Алгоритм действий медсестры на пляже. Основные алгоритмы практических навыков при работе палатной медицинской сестры
Алгоритм действий участковой терапевтической медицинской сестры,
медицинской сестры общей практики на приеме
Цель: выполнение сестринских обязанностей при проведении приема врача терапевта и врача общей практики
Алгоритм действий:
1.Прийти на прием за 30 мин до начала приема
2.Подготовить кабинет до врачебного приема к работе:
Прокварцевать кабинет
Проветрить помещение
Принести амбулаторные карты, анализы
Принести дезинфекционные растворы
Обработать дезинфекционным раствором рабочий стол, пеленальный стол, весы, ростомер
Подготовить шпатели, термометры, тонометр
3.Подготовить кабинет приема врача терапевта и врача общей практики
Обработать кушетку дезинфекционным раствором
Подготовить бланки направлений на диагностические обследования
Подготовить медицинскую документацию для проведения приема
4. Дифференцировать пациентов по состоянию здоровья: оценить состояние пациентов, по показаниям направлять к врачу вне очереди
5. Приветствовать пациента, установить доверительные отношения
6. Зарегистрировать пациента в журнал регистрации амбулаторных больных по приказу МЗ РК
7. Ознакомить и дать больному заполнить типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки
8. Ознакомить и дать больному заполнить информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки
9. Сверить данные удостоверений личности пациентов с поквартирной картой. При отсутствии прописки по данному адресу объяснить правила прикрепления к Поликлинике
10. Сверить данные удостоверений личности с поквартирной картой
11. Сверить данные пациента по паспорту участка. При отсутствии прописки по данному адресу объяснить пациенту правила прикрепления к Поликлинике
12. Непосредственно перед осмотром пациента вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску
13. Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациента
Измерить АД, ЧСС, ЧДД
Провести антропометрические исследования (рост, вес)
14. Направить пациента в смотровой кабинет, доврачебный кабинет, на флюорографическое обследование
16. Назначить дату повторного осмотра
19. Выписать пациенту по назначению врача направления на диагностические обследования и консультации специалистов
20. Объяснить пациенту правила подготовки к проведению диагностических исследований
21. Заполнить статистические талоны
22. Заполнить диспансерный журнал при взятии больного на диспансерный учет, карту диспансерного наблюдения форма №030/у
23. Объяснить пациенту, как правильно выполнять назначения врача
24. У женщины осмотреть молочные железы, оценить лактацию
25. Ознакомить пациента с графиком работы участкового терапевта и врача общей практики
АЛГОРИТМЫ МАНИПУЛЯЦИЙ ПО ОСНОВАМ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПО ОСД
ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА № 1/18
Цель: Измерить пациенту рост и зарегистрировать в температурном листе.
Показания:
Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.
Оснащение:
Температурный лист.
Возможные проблемы пациента:
Пациент возбужден.
У пациента тяжелое состояние или он с физическим ущербом (слепой, нет конечности) и т. д.
Продезинфицируйте клеенку в соответствии с действующими приказами и положите на ростомер.
Поставьте пациента спиной к стойке, чтобы он касался ее затылком, лопатками, ягодицами и пятками.
Наклоните голову, чтобы наружный угол глаза был на уровни верхнего края козелка уха.
Опустите планку на голову и отметьте рост в соответствии с делениями на стойке ростомера.
Зарегистрируйте данные роста в температурном листе.
Получены данные о росте, результаты занесены в температурный лист.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА № 2/19
Цель: Измерить пациенту вес и зарегистрировать в температурном листе.
Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.
Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.
Возможные проблемы пациента:
Пациент возбужден.
Негативно настроен к вмешательству.
Тяжелое состояние.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
Проверьте исправность весов.
Постелите на площадку весов чистую клеенку.
Откройте затвор весов и уравновесьте их с помощью большой и малой гири.
Закройте затвор.
Помогите пациенту встать на середину площадки весов (без обуви).
Откройте затвор.
Уравновесьте вес пациента с помощью гирь.
Закройте затвор.
Помогите пациенту сойти с весов.
Зафиксируйте результаты в истории болезни.
Обработайте клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Оценка достигнутых результатов: Получены данные о весе и результаты занесены в температурный лист.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действии медицинской сестры.
ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ № 3/20
Показания:
Оценка физического состояния пациента.
Заболевания органов дыхания.
Назначение врача и др.
Противопоказания: Нет.
Оснащение.
Температурный лист.
Часы с секундной стрелкой или секундомер.
Возможные проблемы пациента: Психоэмоциональные (возбуждение и т.д.)
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
Вымойте руки.
Приготовьте часы с секундомером или секундомер.
Вымойте руки.
Попросите пациента лечь удобно, чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности грудной клетки.
Возьмите руку пациента, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы пациент думал, что вы исследуете его пульс.
Смотрите на грудную клетку: вы увидите, как она поднимается и опускается.
Если вам не удается увидеть движение грудной клетки, положите свою руку на грудную клетку пациента, и вы почувствуете эти движения.
Подсчитайте частоту за 1 минуту (только количество вдохов).
По окончании процедуры помогите пациенту сесть удобнее, уберите все лишнее.
Зарегистрируйте данные измерения в температурном листе пациента.
Оценка достигнутых результатов: ЧДД подсчитано, зарегистрировано в температурном листе.
Примечания:
В норме дыхательные движения ритмичные (т.е. повторяются через равные промежутки времени). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту, причем у женщин она на 2-4 дыхания чаще, чем у мужчин. Во время сна дыхание обычно становиться реже (до 14 - 16 уд в минуту), дыхание учащается при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении.
Учащение ЧДД называется тахипноэ; урежение ЧДД - брадипноэ; апноэ - отсутствие дыхания.
Типы дыхания: грудное - у женщин, брюшное - у мужчин, смешанное - у детей.
Проводя подсчет ЧДД, обратите внимание на глубину и ритм дыхания, а также продолжительность вдоха и выдоха, запищите тип дыхания.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА № 4/21
Цель: Исследовать пульс пациента и зафиксировать показания в температурном листе.
Показание:
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.
Назначение врача.
Противопоказания: Нет.
Оснащение.
Температурный лист.
Возможные проблемы пациента:
Негативный настрой к вмешательству.
Наличие физического ущерба.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
Информируйте пациента об исследовании у него пульса, объясните смысл вмешательства.
Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов.
Расположите 1-й палец на тыльной стороне предплечья; 2, 3, 4-й последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии.
Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс
Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.
Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса.
Производите подсчет пульсовых ударов не менее 30 секунд. Полученную цифру умножьте на 2. При наличии аритмичного пульса подсчет производите не менее 1 минуты.
Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.
Оценка достигнутых результатов. Пульс исследован. Данные занесены в температурный лист.
Обучение пациента пли его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания:
Места исследования пульса:
лучевая артерия
бедренная артерия
височная артерия
подколенная артерия
сонная артерия
артерия тыла стопы.
Чаще пульс исследуют на лучевой артерии.
В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60-80 ударов в 1 минуту.
Увеличение частоты пульса (более 90 ударов в минуту) - тахикардия.
Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) - брадикардия.
Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства - 3.
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ № 5/22
Цель: Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии.
Показания: Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах, на Головную боль, слабость, головокружение).
Противопоказания: Врожденные уродства, парез, перелом руки, на стороне удаленной грудной железы.
Оснащение: Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.
Возможные проблемы пациента:
Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится и т.д.).
Эмоциональные (негативизм ко всему) и др.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
Немедленное является обязательным действием для медицинской сестры. От правильности действий зависит жизнь пациента, об этом необходимо помнить. поэтому так важно знать последовательность действий и четко выполнять из при возникшем случае анафилактического шока.
Анафилактический шок – острая системная аллергическая реакция I типа сенсибилизированного организма на повторное введение аллергена, клинически проявляющаяся нарушением гемодинамики с развитием недостаточности кровообращения и тканевой гипоксии во всех жизненно важных органах и угрожающая жизни пациента.
Медицинская помощь оказывается немедленно на месте возникновения анафилактического шока.
Доврачебные мероприятия:
- немедленно прекратить введение лекарственного препарата и вызвать врача через посредника, оставаться с пациентом рядом;
- наложить жгут выше места инъекции на 25 минут (если возможно), каждые 10 минут ослаблять жгут на 1-2 минуты, к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 минут;
- уложить больного в горизонтальное положение (с опущенным головным концом), повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть (во избежание аспирации рвотных масс), удалить съемные зубные протезы;
- обеспечить поступление свежего воздуха и подачу кислорода;
- при остановке дыхания и кровообращения проводить сердечно-лёгочную реанимацию в соотношении 30 компрессий на грудную клетку и 2 искусственных вдоха «изо рта – в рот» или «изо рта – в нос»;
- ввести 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл внутримышечно;
- обколоть место введения лекарственного препарата в 5-6 точках 0,1% раствором адреналина 0,5 мл с 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
- обеспечить внутривенный доступ и начать вводить внутривенно капельно 0,9% раствор натрия хлорида;
- ввести преднизолон 60-150 мг в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно (или дексаметазон 8-32 мг);
Врачебные мероприятия:
- Продолжить введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме не менее 1000 мл для восполнения объема циркулирующей крови, в условиях стационара – 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 500 мл 6% раствора рефортана ГЭК.
- При отсутствии эффекта, сохранении гипотонии повторить введение 0,1% раствора адреналина 0,3-0,5 мл внутримышечно через 5-20 минут после первой инъекции (при сохранении гипотонии инъекции можно повторять через 5-20 минут), в условиях стационара при возможности кардиомониторирования вводить внутривенно в той же дозе.
- При отсутствии эффекта, сохранении гипотонии, после восполнения объема циркулирующей крови, ввести допамин (200 мг допамина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) внутривенно капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин. (не более 15-20 мкг/кг/мин.) 2-11 капель в минуту для достижения систолического АД не менее90 ммрт. ст.
- При развитии брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту) ввести 0,1% раствор атропина 0,5 мл подкожно, при сохраняющейся брадикардии повторить введение в той же дозе через 5-10 минут.
Постоянно контролировать АД, ЧСС, ЧД.
Как можно раньше транспортировать пациента в реанимационное отделение.
Возможно, вам никогда не придется проводить оказание помощи при анафилактическом шоке по той причине, что при вас он не произойдет. Однако медицинская сестра всегда должна быть готова к немедленным действиям согласно приведенного алгоритма.
Алгоритм действий медсестры при анафилактическом шоке
Поскольку анафилактический шок возникает в большинстве случаев при парентеральном введении лекарственных препаратов, первую помощь пациентам надают медсестры манипуляционного кабинета. Действия медсестры при анафилактическом шоке делятся на самостоятельные и действия в присутствии врача.
Сначала нужно немедленно прекратить введение препарата. Если шок наступил во время внутривенной инъекции, иголка должна оставаться в вене для обеспечения адекватного доступа. Шприц или систему следует заменить. Новая система с физиологическим раствором должна быть в каждом манипуляционном кабинете. В случае прогрессирования шока, медсестра должна проводить сердечно-легочную реанимацию в соответствии с действующим протоколом. Важно не забывать о собственной безопасности; применить средства индивидуальной защиты, например, одноразовый прибор для искусственного дыхания.
Предупреждение проникновения аллергена
Если шок развился в ответ на укус насекомого, нужно принять меры, чтобы яд не распространялся по организму потерпевшего:
- - удалить жало, не сжимая его и не пользуясь пинцетом;
- - на место укуса приложить пузырь со льдом или холодный компресс;
- - выше места укуса наложить жгут, но не более чем на 25 минут.
Положение пациента при шоке
Пациент должен лежать на спине с повернутой головой набок. Чтобы облегчить дыхание, освобождают грудную клетку от сжимающей одежды, открыть окно для притока свежего воздуха. При необходимости следует проводить оксигенотерапию, если есть возможность.
Действия медсестры для стабилизации состояния пострадавшего
Нужно продолжить извлечение аллергена из организма в зависимости от способа его проникновения: обколоть место инъекции или укуса 0,01% раствором адреналина, промыть желудок, поставить очистную клизму, если аллерген находится в ЖКТ.
Для оценки риска для здоровья пациента, нужно проводить исследования:
- - проверить состояние показателей АВС;
- - оценить уровень сознания (возбудимость, тревожность, торможение, потеря сознания);
- - обследовать кожу, обратить внимание на её цвет, наличие и характер сыпи;
- - установить тип отдышки;
- - подсчитать количество дыхательных движений;
- - определить характер пульса;
- - измерить артериальное давление;
- - при возможности - сделать ЕКГ.
Медицинская сестра налаживает постоянный венозный доступ и начинает вводить препараты по назначению врача:
- - внутривенно капельно 0,1% раствор адреналина 0,5 мл в 100 мл физиологического раствора;
- - в систему ввести 4-8 мг дексаметазона (120 мг преднизолона);
- - после стабилизации гемодинамики - использовать антигистаминные препараты: супрастин 2% 2-4 мл, димедрол 1% 5 мл;
- - инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл, натрия гидрокарбонат 4%-200 мл.
При дыхательной недостаточности нужно подготовить набор для интубации и ассистировать врачу во время проведения процедуры. Продезинфицировать инструменты, заполнить медицинскую документацию.
После стабилизации состояния пациента, нужно транспортировать его в отделение аллергологии. Наблюдать за основными жизненными показателями до полного излечения. Научить правилам профилактики угрожающих состояний.
Раздел 5. АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Раздел 4. СПИСОК МЕДИКАМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ В ПРОЦЕДУРНЫХ КАБИНЕТАХ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯАНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
- Раствор адреналина 0,1% – 1 мл N 10 амп.
- Физиологический раствор (0,9% р-р натрия хлорида) флаконы 400 мл N 5.
- Глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон) в ампулах N 10.
- Димедрол 1% р-р – 1 мл N 10 амп.
- Эуфиллин 2,4% р-р – 10 мл N 10 амп. или сальбутамол для ингаляций N 1.
- Диазепам 0,5% р-р 5 – 2 мл. – 2 – 3 амп.
- Кислородная маска или S-образный воздуховод для проведения ИВЛ.
- Система для внутривенных инфузий.
- Шприцы 2 мл и 5 мл N 10.
- Жгут.
- Вата, бинт.
- Спирт.
- Сосуд со льдом.
Анафилактический шок – патологическое состояние, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме после повторного внедрения в него аллергена и характеризующаяся острой сосудистой недостаточностью.
Причины : лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, укусы насекомых (пчел, шершней и т.д.).
Чаще всего характеризуется внезапным, бурным началом в течение от 2 секунд до часа, после контакта с аллергеном. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.
Основные клинические симптомы : внезапно появляется беспокойство, чувство страха смерти, депрессия, пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, чувство сдавления в груди, снижение зрения, «пелена» перед глазами, потеря слуха, боли в сердце, тошнота, рвота, боли в животе, позывы на мочеиспускание и дефекацию.
При осмотре: сознание может быть спутанным или отсутствовать. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком (иногда гиперемия). Изо рта пена, могут быть судороги. На коже может быть крапивница, отек век, губ, лица. Зрачки расширены, над легкими коробочный звук, дыхание жесткое, сухие хрипы. Пульс частый, нитевидный, АД снижено, тоны сердца глухие.
Доврачебная помощь при анафилактическом шоке:
Post Views: 11 374
Рассмотрено на заседании ЦМК Утверждаю
______ХАГ и УС _____________ директордың оқу ісі жөніндегі
Хаттама № ____9 ____ орынбасары
Протокол Зам. директора по УР
«_15 __»__05 __ 2015 ж. Хаттама № _________
ЦӘК төрайымы/төрағасы Протокол
Председатель ЦМК «___»________ 2015 ж.
__________ Апраимов А.А. _____________ Артыкова С.Ж.
Задачи по предмету «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» для специальности «Сестринское дело» ГЭК 2015уч.г.
ЗАДАЧА № 1
Беременная О.Н., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 8 недель, ранний гестоз, умеренная рвота.
Тошнота и рвота по утрам появились 2 недели назад, но вскоре рвота участилась до 10 раз в сутки до и после приема пищи. Жалуется на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, похудела на 3 кг. В пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, боится повторения рвоты, на контакты идет, но выражает опасение за исход беременности.
Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. АД 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударов в минуту. Температура тела 37,7° С. Живот правильной формы, участвует в акте дыхание, мягкий, безболезненный.
Задания
2. Объясните беременной, как подготовиться к влагалищному исследованию.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику взятия мазка на степень чистоты влагалища.
Эталоны ответов
1. Проблемы беременной:
Настоящие:
Тошнота,
Головокружение,
Слабость.
Потенциальные :
Невынашивание беременности,
Интоксикация.
Приоритетная:
Краткосрочная цель
Долгосрочная цель
| План | Мотивация |
| 3. Обеспечить обильное питье | |
Оценка. Беременная отмечает урежение и прекращение рвоты. Беременность сохранена. Цель достигнута.
ЗАДАЧА № 2
Беременная 20 лет, поступила в стационар в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт.
Жалобы на тянущие боли внизу живота и в поясничной области. Заболела 2 дня назад, причину заболевания связывает с подъемом тяжести на работе.
Женщина тревожна, беспокоится за дальнейший исход беременности.
Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 120/80. мм рт. ст., пульс - 74 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Задания
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Эталоны ответов
1. Проблемы пациентки:
Настоящие :
Боли внизу живота и поясничной области,
Беспокойство за исход беременности.
Потенциальные:
Кровотечение,
Гибель плода
Приоритетная
Боль внизу живота.
Краткосрочная цель : прекратить боли у беременной
Долгосрочная цель : пролонгировать беременность.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить психический покой | 1 Для уменьшения стрессовых воздействий |
| 2. Создать физический покой | 2. Для снятия тонуса и напряжения матки |
| 3. Провести подготовку к процедуре иглорефлексотерапии | 3. Для рефлекторного воздействия на мышечный слой матки |
| 4. Провести беседу с мужем в целях обеспечения полового покоя | 5. Для снятия тонуса мышечного слоя матки |
| 6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания беременной с высоким содержанием: белка, витаминов и микроэлементов | 6. Для полноценного развития плода и профилактики развития анемии у беременной |
| 7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты | 7. Для профилактики гипоксии плода |
| 8. Наблюдать за состоянием беременной | 8. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
Оценка: Пациентка отмечает уменьшение и прекращение болей. Появляется уверенность в сохранении беременности. Цель достигнута.
ЗАДАЧА № 3
Пациентка 40 лет, находится на стационарном лечении в гинекологическом отделении с диагнозом: хронический неспецифический сальпингит.
Жалобы на зуд в области вульвы и влагалища, бели. Считает, что эти проявления возникли через несколько дней после проведения курса антибиотикотерапии. Беспокойна, нервозна, жалуется на нарушение сна.
Объективно: при осмотре половых органов - гиперемия малых половых губ, слизистой влагалища, творожистые выделения. Следы расчесов в области наружных половых органов.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Обучите пациентку введению влагалищных тампонов.
3. Продемонстрируйте технику влагалищных ванночек.
Эталоны ответов
1. Проблемы пациентки:
Настоящие :
Зуд, бели;
Беспокойство, нервозность;
Нарушение сна.
Потенциальные проблемы:
Риск развития эрозии шейки матки;
Риск рецидива;
Риск инфицирования полового партнера.
Приоритетная проблема:
Зуд и бели в области половых органов.
Краткосрочная цель: уменьшить зуд и бели у пациентки.
Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалоб на зуд и бели к моменту выписки.
Оценка: пациентка отмечает уменьшение зуда и белей. Цель достигнута.
ЗАДАЧА № 4
В приемный покой гинекологического отделения доставили женщину Жалуется на головокружение, слабость, потемнение в глазах, боли внизу живота, с иррадиацией в задний проход, задержку менструации на 4 нед. Нарушенная внематочная беременность. Объективно: состояние тяжелое, лицо бледное, холодный пот, АД - 80/50 мм рт. ст., пульс100 уд/мин.
Задания
1. Определите и обоснуйте состояние пациентки. Сестринский диагноз?
Эталоны ответов
1. Диагноз: Нарушенная внематочная беременность. Геморрагический шок. В результате остро прервавшейся внематочной беременности у женщины возникло внутреннее кровотечение.
а). имеется головокружение, слабость, потемнение в глазах;
б). АД - 80/50 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин.; имеется бледность лица, холодный пот.
а). вызвать дежурного врача по телефону для подтверждения диагноза и оказания неотложной помощи; лаборанта
б). придать больной горизонтальное положение, опустить головной конец, с целью предупреждения гипоксии мозга; дать кислород
в). положить на низ живота пузырь со льдом, с целью уменьшения кровотечения; катетеризировать вазофиксом локтевую вену, подключить в/в физ р-р, с целью повышения ОЦК.
г). определить АД и пульс, наблюдать за состоянием женщины до прихода врача, с целью контроля состояния.
ЗАДАЧА № 5
К цеховой медицинской сестре обратилась женщина с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез: состоит на учете в женской консультации по поводу беременности. Срок беременности 12 недель.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые, АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный.
Задания
1.Определите и обоснуйте состояние беременной и предварительный сестринский диагноз.
2.Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
Эталоны ответов
1.Беременность 12 нед. Угрожающий выкидыш.
Женщине угрожает прерывание беременности.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
Схваткообразные боли внизу живота;
Мажущие кровянистые выделения.
2. Алгоритм действий медсестры:
Вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной транспортировки в гинекологический стационар;
Уложить беременную на кушетку, с целью создания физического покоя;
Периодически определять пульс, АД, наблюдать за женщиной до прибытия врача, с целью контроля состояния.
ЗАДАЧА № 6
На ФАПе многорожавшая женщина родила живого ребенка весом 4200гр. При родах присутствовала медицинская сестра. Роды произошли быстро. Послед самостоятельно отделился и родился. При осмотре последа дефектов не выявлено. Кровопотеря составила приблизительно 300 мл. Через 15 мин. При очередном наружном массаже матки –матка без четких контуров, периодически расслабляется. Кровопотеря составила 600 мл. Женщина жалуется на слабость, усталость, головокружение. Объективно: кожные покровы бледно-розовые, пульс 94 уд. в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Из половых путей обильные кровянистые выделения.В мерной емкости кровопотеря составила 600 мл.
Задания.
1. Определите и обоснуйте сестринский диагноз и состояние родильницы.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
Эталоны ответов.
1. ДЗ: Ранний послеродовый период. Раннее послеродовое атоническое кровотечение. Геморрагический шок 1 ст.В экстремальной ситуации произошли быстрые роды у многорожавшей женщины крупным плодом, что явилось причиной снижения тонуса матки и кровотечения.
2.Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
Роды произошли вне стационара;
Ранний послеродовый период; снижение тонуса матки
Продолжающие кровянистые выделения из половых путей.
ШИ= 0,9,что говорит о геморрагическом шоке 1 ст и обьеме кровопотери около 700мл.
Алгоритм действий медсестры
Вызвать по рации бригаду скорой помощи, с целью экстренной транспортировки в родильный дом.
Мобилизовать весь мед персонал ФАПа для помощи
Успокоить родильницу, придать удобное положение, дать кислород,начать оказывать неотложную мед. помощь, согласно СОПу при послеродовых кровотечениях, пользуясь укладкой, имеющейся на ФАПе.
Периодически производить наружный массаж матки, наблюдать за выделениями из половых путей.
Наблюдать за состоянием родильницы, периодически определять пульс, АД, с целью контроля состояния. Вести лист наблюдения.
ЗАДАЧА № 7
Беременность 38нед. Жалобы: на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боли в эпигастральной области, однократную рвоту. Состояние беременной тяжелое, АД 170/110, - пульс 85 ударов минуту, ЧДД-19 в/минуту. Родовой деятельности нет, матка невозбудима, сердцебиение плода приглушенное, 140 в/ми, ритмичное, справа ниже пупка.Из половых путей патологических выделений нет. На нижних конечностях отеки.
Задание:
1.Назовите предварительный сестринский диагноз
2.Определите и обоснуйте состояние беременной.
3.Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
4.Неотложная доврачебная помощь
5. Принцип госпитализации.
Эталон ответа:
1.ДЗ : Беременность 38 нед. Тяжелая преэклампсия. Продольное положение плода, 2 позиция, головное предлежание.
2. У беременной неотложное тяжелое состояние, требующее оказание доврачебной медицинской помощи, т.к. увеличивается риск отслойки нормально расположенной плаценты, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивного коагулопатического кровотечения в результате отслойки плаценты, антенатальная асфиксия плода.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное тяжелое состояние : имеются симптомы тяжелой преэклампсии головная боль, мелькание мушек перед глазами, боли в эпигастральной области, однократная рвота., а также тяжелая артериальная гипертензия. АД 170/110.
3.Беременной необходимо оказать неотложную доврачебную помощь.
4.Согласно СОПу, начинают с противосудорожной магнезиальной терапии (профилактика судорог)с дальнейшей гипотензивной терапии(нифидепин для профилактики нарушения мозгового кровообращения).
5.Вызвать скорую помощь. Госпитализация на носилках на 3 уровень, согласно приказу МЗ РК № 325 « О регионализации»
Противосудорожная терапия- магнезиальная терапия-нагрузочная доза 20мл сульфата магния 25% р-ра в/в медленно в течении 10-15 мин. При отсутствии возможности в/ в введения- по 10 мл сульфата магния 25% р-ра в/м с 1мл 2% раствора новокаина. Затем поддерживающая доза магнезиальной терапии- в/в капельное подключить систему: 320мл физиологического р-ра с 80мл 25 % р-ра сульфата магния 11-22 капли в минуту. Катетеризация мочевого пузыря Контролировать состояние беременной (АД, ЧДД, Ps). Оксигенотерапия.
ЗАДАЧА № 8.
Пациентка О.Н., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на задержку менструации в течении 3-х месяцев, тошноту и рвоту до 10 раз в сутки до и после приема пищи. на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, похудела на 3 кг. В пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, боится повторения рвоты, на контакты идет, но выражает опасение за исход беременности. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. АД 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударов в минуту. Температура тела 37,7 С. Живот правильной формы, участвует в акте дыхание, мягкий, безболезненный. Из половых путей патологических выделений нет.
Задания
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2.Диагноз.
Эталоны ответов Диагноз Беременность 12 нед. Рвота средней степени.
1.Проблемы беременной:
Настоящие: рвота, тошнота, головокружение, слабость.
Потенциальные:
Приоритетная: рвота.
Краткосрочная цель : у пациентки в ближайшие дни прекратится рвота, тошнота и обезвоживание организма.
Долгосрочная цель : пациентка не будет предъявлять жалоб на рвоту и тошноту при выписке.
| План | Мотивация |
| 1. Создать беременной полный покой и длительный сон | 1. Для уменьшения стрессовых воздействий на ЦНС |
| 2. Изоляция от пациенток с таким же диагнозом | 2. Для исключения рефлекторного воздействия на рвотные центры |
| 3. Обеспечить обильное питье | 3. Для восполнения объема потерянной жидкости. |
| 4. Провести беседу об особенностях приема пищи (небольшие порции, в холодном виде) | 4. Для усвоения организмом принятой пищи. |
| 5. Провести беседы об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов, микроэлементов. | 5. Для компенсации потери белка и повышение защитных сил организма |
| 6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение дня | 6. Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом |
| 7. Провести беседы о необходимости полоскания рта раствором шалфея, коры дуба | 7. Для уменьшения слюнотечения |
| 8. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки | 8. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
Оценка . Беременная отмечает урежение и прекращение рвоты. Беременность сохранена. Цель достигнута.
ЗАДАЧА № 9.
К цеховой медицинской сестре обратилась женщина с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. Причину заболевания связывает с подъемом тяжести на работе. Женщина тревожна, беспокоится за дальнейший исход беременности Анамнез: состоит на учете по поводу беременности. Срок беременности 12 недель. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, АД - 100/60 мм рт. ст., пульс - 82 уд./ мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный.
Задания:
1.Предварительный сестринский диагноз и обоснуйте.
2.Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
3. Вычислите шоковый индекс. Предположите объем кровопотери.
Эталон ответа.
1. Беременность 12 нед. Аборт в ходу. Геморрагический шок 2 ст. Женщине угрожает прерывание беременности и развитие ДВС-синдрома.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
1)схваткообразные боли внизу живота; обильные кровянистые выделения из половых путей, кожные покровы бледные.
2) АД - 90/60 мм рт. ст., пульс - 90 уд./ мин.ШИ-1.Предположительный объем кровопотери-20% от ОЦК.
3). Проблемы пациентки:
Настоящие:
Схваткообразные боли внизу живота
Беспокойство за исход беременности.
Потенциальные: гибель плода
Приоритетная кровотечение
Краткосрочная цель : вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной транспортировки в гинекологический стационар для остановки кровотечения
Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалоб на кровотечение к моменту выписки.
2.Алгоритм действий медсестры:
1)Вызвать скорую помощь. Успокоить пациентку, уложить на кушетку, с целью психологического и физического покоя.
2)Обеспечить контакт с веной. Подключить в/в систему с 500мл физ. р-ра, с целью поддержания ОЦК и предотвращения спазма сосудов.
3) Обеспечить подачу кислорода через маску, с целью снижения гипоксии головного мозга
4)Вести наблюдение за АД, пульсом, записывая в лист наблюдений.
5) Госпитализация на носилках.
ЗАДАЧА № 10.
Женщина 26 лет на 6-7 недели беременности доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар с жалобами на многократную рвоту (до 15-20 раз в сутки), обильное слюнотечение. Беспокоит общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, плохой сон, раздражительность, слабые боли внизу живота. Отмечает снижение функции мочеиспускания. Объективно: Кожные покровы бледные, отмечается иктеричность склер; в углах рта трещинки, запах ацетона изо рта; АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения.
Задание.
1.Поставьте сестринский диагноз и обоснуйте его.
2.Используйте этапы сестринского процесса. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Эталон ответа. Диагноз: Беременность 6-7 недель. Ранний токсикоз. Чрезмерная рвота. Слюнотечение.
Приоритетные проблемы: рвота
Настоящие: общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, плохой сон, раздражительность
Потенциальные: невынашивание беременности, интоксикация.
ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПЕДИКУЛЕЗА :
1. Надеть на себя дополнительный халат и косынку.
2. Усадить пациента в раздевалке на кушетку покрытой клеенкой.
3. При помощи ватного тампона обработать волосы пациента:
0,15 % карбофос (1 чайная ложка на 0,5 л воды);
0,5 % раствор метилацетофоса пополам с уксусной кислотой;
0,25 % эмульсия дикрезила;
20 % водномыльная суспензия бензилбензоата;
Лосьон « Ниттифор»;
5 % борная мазь;
Мыльно- порошковая эмульсия (состав: 450 мл шампуня + 350 мл керосина + 200 мл теплой воды);
Шампунь « Гринцид», флакон 25 мл;
- « Перфолон», флакон 50 мл.
ЗАПОМНИТЬ!
Детям до 5 лет, беременным и кормящим нельзя использовать фосфорорганические растворы.
4. Покрыть волосы косынкой на 20 мин (лосьон « Ниттифор» - 45 мин);
5. Промыть волосы теплой водой.
6. Ополоснуть 6 % раствором столового уксуса. Вычесать частым гребнем в течение 10 – 15 мин. При наличии плашиц (лобковых вшей) обрабатывают волосы на лобке и в подмышечных впадинах - втирают в кожу 10 % серу или белую ртутную мазь.
7. Белье пациента, халат, косынку медсестры сложить в мешок, поместить в дезинфекционную камеру! В домашних условиях - кипятить в 2 % растворе соды 15 мин, прогладить горячим утюгом с обеих сторон. Верхнюю одежду обработать карбофосом, поместить на 20 мин. в целлофановый пакет, высушить на воздухе.
8. Помещение и предметы после дезинсекции обрабатывают теми же дезинфицирующими растворами.
9. На титульном листе истории болезни в верхнем правом углу делают отметку «Р» красным карандашом (контроль постовой медсестры через 7 дней).
10. Заполнить « Экстренное извещение об инфекционном заболевании» и отправить в районную СЭС по месту жительства пациента. Затем пациент в сопровождении медсестры переходит в ванную для принятия гигиенической ванны или душа.
ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИЕ.
Способ доставки пациента в отделение определяет врач в зависимости от тяжести состояния пациента: на носилках (вручную или на каталке), на кресле – каталке, на руках, пешком.
Наиболее удобный, надежный и щадящий способ транспортировки тяжелобольных пациентов - на каталке.
Перекладывать пациента с кушетки на каталку и обратно удобнее втроем.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ НА КАТАЛКЕ.
1. Поставить каталку перпендикулярно кушетке – головной конец каталки к ножному концу кушетки.
1. Все трое встают около пациента с одной стороны
2. а) один подводит руки под голову и лопатки пациента;
3. б) второй – под таз и верхнюю часть бедер;
4. в) третий – под середину бедер и голени.
5. Подняв пациента, вместе с ним повернуться на 90 градусов в сторону каталки.
6. Уложить пациента на каталку, укройте.
7. Сообщить в отделение о том, что к ним направлен в тяжелом состоянии пациент.
8. Отправить пациента и его медицинскую карту в отделение в сопровождении медработника.
9. В отделении головной конец каталки подвести к ножному концу кровати, втроем поднять пациента и, повернувшись на 90 градусов, положить его на кровать.
10. Если каталки нет, то 2 – 4 человека переносят носилки вручную. Вниз по лестнице нести пациента ногами вперед, причем передний конец слегка приподнят. Вверх по лестнице пациента несут головой вперед.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПАЦИЕНТА НА КРЕСЛЕ – КАТАЛКЕ:
1. Младшая медсестра наклоняет кресло – каталку вперед, наступив на подставку для ног.
2. Попросите пациента встать на подставку для ног, затем, поддерживая пациента, усадите его в кресло.
3. Опустите кресло-каталку в исходное положение.
4. Следите, чтобы при транспортировке руки пациента не выходили за пределы подлокотников кресла – каталки.
П Р И М Е Ч А Н И Е:
ПРИ ЛЮБОМ СПОСОБЕ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИЕСОПРОВОЖДАЮЩИЙ ОБЯЗАН ПЕРЕДАТЬ ПАЦИЕНТА И ЕГО МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ ПАЛАТНОЙ МЕДСЕСТРЕ.
М Ы Т Ь Е Р У К МЕДСЕСТРЫ ДО И ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИЙ.
Мытье рук для сестринского персонала является обязательным требованием как перед выполнением манипуляции, так и после нее.
Последовательность действий:
1. откройте кран и отрегулируйте температуру и струю воды;
2. вымойте с мылом нижнюю треть левого, а затем правого предплечья, смойте мыло водой;
3. вымойте с мылом левую кисть и межпальцевые промежутки, затем правую кисть и межпальцевые промежутки, смойте мыло водой;
4. вымойте с мылом ногтевые фаланги левой, затем правой кисти;
5. закройте кран, не касаясь его пальцами;
6. высушите вначале левую, затем правую руку (желательно использовать для этих целей бумажные полотенца).
СМЕНА БЕЛЬЯ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА
ОСНАЩЕНИЕ: чистое белье, непромокаемый (лучше клеенчатый мешок для
грязного белья, перчатки).
СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:
2. Приподнимите верхнюю половину туловища пациента.
3. Осторожно скатайте грязную рубашку до затылка.
4. Приподнимите обе руки пациента и скатанную у шеи рубашку переведите
5. через голову пациента.
6. Затем снимите рукава. Если у пациента повреждена рука, то рубашку сначала
7. снимите со здоровой руки, а затем с больной.
8. Положите грязную рубашку в клеенчатый мешок.
9. Одевают пациента в обратном порядке: вначале оденьте рукава (сначала на
10. больную руку, затем на здоровую, если одна рука повреждена), потом
11. перекиньте рубашку через голову и расправьте под телом пациента.
З А П О М Н И Т Е! Смена белья у пациента производится не реже 1 раза в 7 – 10 дней, у тяжелобольного пациента – по мере загрязнения. Для смены белья у тяжелобольного пациента необходимо пригласить 1 – 2 помощников.
СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ.
Сменить постельное белье тяжелобольному пациенту можно двумя способами:
1 способ – применяют в том случае, если пациенту разрешено поворачиваться в постели.
А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:
1. Вымойте руки, наденьте перчатки.
2. Раскройте пациента, приподнимите его голову и уберите подушку.
3. Подвиньте пациента к краю кровати и осторожно поверните его на бок.
4. Грязную простыню скатайте по всей длине по направлению к пациенту
5. На освободившейся части постели расстелите чистую простыню.
6. Осторожно поверните пациента на спину, а затем на другой бок так, чтобы он оказался на чистой простыне.
7. С освободившейся части уберите грязную простыню и положите ее в клеенчатый мешок.
8. Расправьте на освободившейся части чистую простыню, края которой подверните под матрац.
9. Пациента положите на спину.
10. Под голову положите подушку, при необходимости предварительно сменив на ней наволочку.
11. При загрязнении смените пододеяльник, укройте пациента.
12. Снимите перчатки, вымойте руки.
2 способ – применяют в тех случаях, когда пациенту запрещены активные движения в постели.
А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:
1. Вымойте руки, наденьте перчатки.
2. Чистую простыню полностью скатайте в поперечном направлении.
3. Раскройте пациента, осторожно приподнимите верхнюю часть туловища пациента, уберите подушку.
4. Быстро скатайте грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы, а на освободившуюся часть расстелите чистую простыню.
5. На чистую простыню положите подушку и опустите на нее пациента.
6. Приподнимите таз, а затем ноги пациента, сдвиньте грязную простыню, продолжая на освободившемся месте расправлять чистую. Опустите таз и ноги пациента, заправьте края простыни под матрац.
7. Грязную простыню положите в клеенчатый мешок.
8. Укройте пациента.
9. Снимите перчатки, вымойте руки.
ПОДАЧА СУДНА ПАЦИЕНТУ
О С Н А Щ Е Н И Е: судно, клеенка, ширма, перчатки.
А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:
1. Наденьте перчатки.
3. Ополосните судно теплой водой, оставив в нем немного воды.
4. Левую руку подведите под крестец сбоку, помогая пациенту приподнять таз, при этом ноги у пациента должны быть согнуты в коленях.
5. Подложите под таз пациента клеенку.
6. Правой рукой подведите судно под ягодицы пациента, чтобы промежность оказалась над отверстием судна.
7. Прикройте пациента одеялом и оставьте на некоторое время его одного.
8. По окончании дефекации правой рукой извлеките судно, помогая при этом левой рукой пациенту приподнять таз.
9. Осмотрев содержимое судна, вылейте его в унитаз, судно ополосните горячей водой. При наличии патологических примесей (слизи, крови и так далее), оставьте содержимое судна до осмотра врачом.
10. Подмойте пациента, сменив предварительно перчатки и подставив чистое судно.
12. Судно продезинфицируйте.
13. Накройте судно клеенкой и поставьте на скамеечку под кровать пациента или поместите в специально выдвигающееся устройство функциональной кровати.
14. Уберите ширму.
15. Снимите перчатки, вымойте руки.
Иногда описанный выше метод подачи судна использовать невозможно, так как некоторые тяжелобольные пациенты не могут приподниматься в данной ситуации можно поступить следующим образом.
А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:
1. Наденьте перчатки.
2. Отгородите пациента ширмой.
3. Поверните пациента слегка набок, при этом ноги у пациента согнуты в коленях.
4. Подведите судно под ягодицы пациента.
5. Поверните пациента на спину так, чтобы его промежность оказалась над отверстием судна.
6. Укройте пациента и оставьте его одного.
7. По окончании дефекации поверните пациента слегка набок.
8. Уберите судно.
9. Осмотрев содержимое судна, вылейте его в унитаз. Ополосните судно горячей водой.
10. Сменив перчатки и подставив чистое судно, подмойте пациента.
11. После выполнения манипуляции уберите судно и клеенку.
12. Продезинфицируйте судно.
13. Уберите ширму.
14. Снимите перчатки, вымойте руки.
П Р И М Е Ч А Н И Е:
Кроме эмалированного судна широко используют и резиновое. Резиновое судно применяют для ослабленных пациентов, при наличии пролежней, при недержании мочи и кала. Не следует туго надувать судно, так как оно будет оказывать значительное давление на крестец. Надувной валик резинового судна (то есть ту часть судна, которая будет соприкасаться с пациентом) необходимо покрыть пеленкой. Мужчинам одновременно с судном подают и мочеприемник.