Хронический миелоидный лейкоз: лечение и прогноз. Сколько живут с хроническим миелолейкозом, и как влияет на продолжительность жизни стадия протекания болезни Миелолейкоз идиопатическая форма

Мазок крови пациента с хроническим миелолейкозом

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — злокачественное новообразование кроветворной ткани, сопровождающееся прогрессирующей пролиферацией незрелых гранулоцитов. Заболевание изначально обладает вялотекущим характером, постепенно перетекая в стадию обострения с выраженной симптоматикой и образованием системных нарушений. Является одной из самых опасных и инвалидизирующих болезней.

ХМЛ — первое онкологическое заболевание, у которого определена связь между развитием канцерогенеза и мутацией в гене. Характерная аномалия основана на транслокации 9-й и 22-й хромосом, то есть участки данных хромосом меняются местами, образуя аберрантную хромосому. Выявлена мутировавшая хромосома исследователями из Филадельфии, поэтому она получила название филадельфийская или Ph-хромосома.

Изучение Ph-хромосомы и её влияния позволило разработать новое средство для подавления онкологических процессов, благодаря которому продолжительность жизни пациентов значительно увеличилась. Однако болезнь до сих пор остаётся неизлечимой. Число первичных ХМЛ диагностируется у 1,5:100 000 населения в год, пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет, 30% ХМЛ выявляется у лиц старше 60 лет, у детей заболевание диагностируется менее чем в 5% случаев.

Причины развития

Негативное воздействие на кроветворение оказывают ядохимикаты

Заболевание известно науке с 1811 года, но до сих пор факторы, провоцирующие мутацию в гене, определить не удалось. Существует ряд причин, способствующих развитию патологии:

• радиоактивное облучение, в том числе при лучевой терапии;
• химиотерапия иных онкологических заболеваний;
• ряд генетических заболеваний, характеризующихся хромосомной аномалией (например, синдром Дауна);
• взаимодействие с химическими соединениями (нефтепродукты, пестициды).

Патогенез хронического миелолейкоза

Патогенез хронического миелолейкоза

Гибридный ген BCR-ABL 1, образованный в результате транслокации хромосом, продуцирует синтез белка BCR-ABL. Данный белок представляет собой тирозинкиназу, которая в норме способствует передаче сигнальных импульсов для роста клетки. Созданная путём мутации тирозинкиназа становится активным фактором пролиферации клеток, они начинают делиться и распространяться уже независимо от факторов роста. Происходит процесс создания клонов мутировавшей клетки.

Бесконтрольное деление сопровождается нарушением апоптоза — запрограммированной гибели клеток. Также гибридная тирозинкиназа подавляет естественные функции восстановления в молекулах ДНК, создавая предпосылки для последующих мутаций, что усугубляет патологический процесс.

Размножающиеся клетки являются незрелыми, бластными предшественниками полноценных элементов крови. Постепенно бластные клетки вытесняют функциональные эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Добавляются нарушения и в других хромосомах, что запускает ускоренный процесс разрушения организма в целом.

Стадии хронического миелолейкоза

Бластный криз — одна из стадий миелолейкоза

1. Хроническая — < 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
2. Прогрессирующая (акселерация) — 15 — 29 % бластных клеток. Ускоренный процесс распространения незрелых клеток сокращает медиану продолжительности жизни до года. Развивается тромбоцитопения, растёт число лейкоцитов, появляются признаки резистентности к терапии. На данной стадии патология выявляется у 10-12% больных. Опухолевые клетки начинают подавлять здоровые, теряют связь с микроокружением, активно перемещаются из костного мозга в кровеносное русло. Начинают зарождаться последующие мутации в хромосомах.
3. Бластный криз — > 30% бластных клеток. Стадия характеризуется агрессивным характером мутировавших клеток, состояние пациента резко ухудшается. Дополнительные аномалии как в гене BCR-ABL, так и в геноме в целом, провоцируют цепь патологических реакций, которые уже практически не поддаются лечению. На этом этапе могут поражаться ткани внутренних органов, кожные покровы и слизистые оболочки, миелоидные клетки преобразовываются в саркому.

Симптомы и признаки

Геморрагический синдром

Признаки ХМЛ становятся заметны ближе к прогрессирующей стадии.

• Симптомы опухолевой интоксикации: снижение массы тела, быстрая утомляемость, волнообразное повышение температуры, кожный зуд, тошнота, суставные боли.
• Симптомы опухолевой пролиферации — увеличение селезёнки и печени, боль в левом подреберье, поражение кожных покровов.
• Анемический синдром — головокружение, выраженная бледность, учащённое сердцебиение, чувство нехватки воздуха.
• Геморрагический синдром — склонность к кровоточивости слизистых оболочек, сыпь в виде красных точек, длительное кровотечение при незначительных порезах.

Диагностика заболевания

Один из методов диагностики заболевания — рентгенологический

Диагностика ХМЛ включает:

• Первичный осмотр пациента с изучением анамнеза, жалоб, а также исследование при помощи пальпации размеров селезёнки и печени.
• Общий анализ крови выявляет число и характеристики форменных элементов крови.
• Биохимический анализ проводится для определения уровня билирубина, электролитов, глюкозы, ЛДГ, АСТ, АЛТ.
• Гистологическое исследование костного мозга определяет скопления бластных клеток.
• Цитогенетический анализ выявляет транслокацию хромосом.
• На 3-й стадии проводится иммунофенотипирование для идентификации бластных клеток.
• Метод генного секвенирования применяется для выявления генных мутаций.
• Проводится УЗИ внутренних органов, в первую очередь селезёнки и печени.
• Дополнительно назначают рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию, ИФА на маркеры различных заболеваний, коагулограмму и другие исследования.

Лечение

Основа лечения — ингибиторы тирозинкиназы

Терапия ХМЛ в настоящее время основана на применении ингибиторов тирозинкиназы. Средство I поколения иматиниб блокирует деятельность гибридной тирозинкиназы, проникая в «карман» белка BCR-ABL. Создание иматиниба совершило прорыв в лечении ХМЛ благодаря своей эффективности. Однако нередко у пациентов возникает устойчивость к препарату, что привело к созданию ингибиторов II поколения. Сочетание с другими методами лечения позволяет достичь высоких показателей в улучшении качества и продолжительности жизни.

Выбор препарата и доза определяются в зависимости от стадии ХМЛ и риска побочных эффектов. Обычно лечение начинается с приёма иматиниба в дозировке 400 мг/день при начальной стадии, 600 мг/день при последующих стадиях, затем дозу могут увеличивать или снижать. Различные аберрации в генах обусловливают низкую чувствительность к препаратам, поэтому пациенту могут менять одни ингибиторы на другие.

Трансплантация костного мозга

Терапия препаратами интерферона назначается обычно в 1-й стадии ХМЛ, так как не обладает эффективностью при последующих.

Для уменьшения массы опухоли и при отсутствии результата в лечении ингибиторами проводится химиотерапия. В стадии бластного криза используется полихимиотерапия аналогично лечению острого лейкоза.

Лучевая терапия может быть назначена в случае выраженной спленомегалии. При риске разрыва селезёнки проводят спленэктомию.

На сегодняшний день продолжаются исследования для создания ещё более совершенного препарата. Российскими учёными при помощи фонда «Сколково» проводятся клинические испытания ингибитора III поколения, который должен превзойти предыдущие по своей эффективности.

Профилактика и прогноз

Прогноз заболевания определяет врач

Причина образования ХМЛ не установлена, поэтому профилактикой являются меры по избеганию контактов с канцерогенными веществами, воздействия радиоактивного облучения.

Прогноз определяется стадией и тяжестью болезни. Одна из прогностических моделей (Kantarjian H.M.) включает факторы:

• преклонный возраст пациента при постановке диагноза;
• концентрация бластных клеток в крови ≥ 3%, в костном мозге ≥ 5%;
• концентрация базофилов ≥ 7%;
• концентрация тромбоцитов ≥ 700*10 9/л;
• выраженная спленомегалия.

Данная модель разработана для начальной фазы ХМЛ, если в наличии ≥ 3 признаков, прогноз неблагоприятный, последующие фазы рассматриваются как «всегда неблагоприятные». Однако каждый случай ХМЛ индивидуален, известны пациенты с продолжительностью жизни более 30 лет в хронической стадии. В среднем при своевременно начатом лечении ингибиторами тирозинкиназы 70-80% больных живут более 10 лет. При переходе болезни в прогрессирующую фазу выживаемость снижается в 3 — 4 раза, при бластном кризе по-прежнему составляет до 6 месяцев.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - миелопролиферативное хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенное образование грануло-цитов (преимущественно нейтрофилов, а также промиелоцитов, миелоци-тов, метамиелоцитов), являющихся субстратом опухоли. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бластный криз, характе­ризующийся появлением большого количества бластных клеток, рефрак-терностью к терапии и заканчивающийся летально.

Этиология и патогенез. Причиной патологического роста клеток счита­ется мутация клетки-предшественницы миелопоэза (частично детермини­рованная полипотентная клетка). Это доказывается обнаружением у боль­ных ХМЛ специфического маркера - патологической Ph-хромосомы (фи­ладельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного ростков. Ph-хромосома является частым клеточным мар­кером, подтверждающим происхождение всего патологического клона кле­ток при ХМЛ от одной материнской. Несмотря на то что лейкозными яв­ляются все три ростка костного мозга, в развернутой стадии ХМЛ наблю­дается безграничный рост, как правило, одного ростка - гранулоцитарно-го. Существенно повышается в костном мозге продукция мегакариоцитов, в периферической крови - тромбоцитов.

По мере течения болезни моноклоновая стадия сменяется поликлоно-вой, что доказывается появлением клеток с различным неправильным на­бором хромосом. В этом проявляется закон опухолевой прогрессии, кото­рому подчиняется данный лейкоз.

ХМЛ чаще наблюдается у взрослых в возрасте 30-70 лет; отмечается небольшое преобладание мужчин. ХМЛ - наиболее распространенный и всех лейкозов, на него приходится 20 % гемобластозов у взрослых лиц-

Классификация. Как отмечалось, заболевание закономерно проходит своем развитии две стадии - моноклоновую и поликлоновую. Этому с °° ветствуют три стадии хронического миелолейкоза в клиническом отоор жении.

Стадия I - начальная - миелоидная пролиферация костного мо
га + небольшие изменения в крови без явлений интоксикации (в периф
рической крови отмечается до 1-3 % бластов). ^е

Стадия II - развернутая - выраженные клинико-гематологиче ^ проявления (интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увел

е печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга + изме- нИ иЯ в крови). В периферической крови до 10 % бластов. 116 Стадия Ш - терминальная (соответствует развитию поликлоновой пухоли) - рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, исто-° ение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические из­менения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, л омбопитопения). Для терминальной стадии ХМЛ характерно развитие

I называемых бластных кризов - появление в периферической крови йгастных клеток (до 30-90 %), в связи с чем заболевание приобретает чер-ы острого лейкоза. Чаще всего в костном мозге и периферической крови й стный К р ИЗ характеризуется появлением миелобластов, однако могут встретиться и недифференцируемые бластные клетки. При кариологиче-ском исследовании выявляется поликлоновость патологических клеток. Одновременно происходит значительное угнетение тромбоцитопоэза, раз­вивается геморрагический синдром. Встречается также лимфобластный ва­риант бластного криза (в костном мозге и периферической крови появля­ется большое количество лимфобластов).

Клиническая картина. Клинические проявления ХМЛ могут выражаться большими синдромами.

Миелопролиферативный синдром, в основе которого лежит миелоидная пролиферация костного мозга, включает:

а) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями лейкоз­
ных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость,
снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), ос-
салгии;

б) увеличение печени и селезенки;

в) лейкемические инфильтраты в коже;

г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
Синдром, обусловленный осложнениями:

а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие наруше­
ния прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза);

б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные
поражения кожи и подкожной жировой клетчатки), обусловленные резким
снижением активности иммунитета;

в) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада
гранулоцитов).

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обу­словливает достаточно полиморфную клиническую картину. Можно на­блюдать больных, не предъявляющих никаких жалоб и вполне трудоспо­собных, и больных с тяжелыми поражениями внутренних органов, исто­щенных, полностью потерявших трудоспособность.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии болезни боль­ные могут не предъявлять жалоб, и заболевание будет диагностировано на последующих этапах. Жалобы общего характера (слабость, потливость, нижение массы тела) могут быть при самых разных заболеваниях, поэто­му рассматривать их на I этапе как специфические для ХМЛ нельзя. Лишь озже, при выявлении других симптомов, указывающих на ХМЛ, они мо-Ут быть интерпретированы как выражение миелопролиферативного син-

1яжесть и боли в области левого и правого подреберий обычно объяс­нится увеличением селезенки и печени. В сочетании с жалобами общего Pj* KTe pa и болями в костях они могут ориентировать врача на миелопро- вд феративное заболевание.

В терминальной стадии болезни часть жалоб может быть обусловле
возникновением осложнений: гнойно-воспалительных, геморрагически
диатеза, мочекислого диатеза. г °

На I этапе можно получить сведения об изменениях гемограммы и гт водившемся ранее лечении (цитостатические препараты). Следовательн " если в поле зрения врача попадает больной, которому уже ставили диагн°" ХМЛ, последующий диагностический поиск значительно упрощается. Ва* 3 но выяснить у больных сведения о проводившемся лечении и неэффектщГ ности препаратов, до данного момента улучшающих общее состояние сни" жавших количество лейкоцитов. Такая информация позволит предполо" жить переход в поликлоновую (терминальную) стадию болезни.

На II этапе диагностического поиска возможно получение сведений, по­зволяющих высказать предположение: 1) о характере патологического про­цесса, т.е. существе самого заболевания; 2) о стадии заболевания; 3) о воз­можных осложнениях.

В развернутой и терминальной стадиях выявляются признаки, в суще­ственной мере подтверждающие предположение о ХМЛ: бледность кожных покровов (обусловлена нарастающей анемизацией), кожные геморрагии и инфильтраты (более характерны для терминальной стадии ХМЛ). Сущест­венным признаком является спленомегалия (без увеличения лимфатиче­ских узлов), сочетающаяся с увеличением печени, что при соответствую­щих жалобах и анамнезе может быть расценено как проявление миелопро-лиферативного синдрома.

При развитии осложнений, например инфаркте селезенки, отмечается резкая болезненность ее при пальпации, шум трения брюшины над селе­зенкой. Постепенно селезенка становится плотной (ее масса составляет 6-9 кг, спускается нижним полюсом в малый таз).

Наиболее важные данные для диагноза ХМЛ получают на III этапе ди­агностического поиска.

В I стадии болезни в периферической крови выявляют лейкоцитоз (бо­лее 50 10 9 /л с нейтрофилезом (гранулоциты всех стадий созревания - мие-лоциты, юные, палочкоядерные), эозинофильно-базофильную ассоциацию. Количество тромбоцитов не изменено (иногда немного увеличено). Иногда выявляется небольшое количество бластов - до 1-3 %. Костный мозг бо­гат клеточными элементами с преобладанием элементов гранулоцитарного ряда. Количество эозинофилов, базофилов, гранулоцитов может быть уве­личено.

Во II стадии количество лейкоцитов составляет 50-500 10 9 /л, увеличено содержание незрелых форм (промиелоциты составляют 20-30 %), бласты составляют до 10 %, тромбоциты снижены или увеличены. В костном мозге отмечается выраженная многоклеточность, в лейкограмме сдвиг влево резко выражен, увеличено содержание промиелоцитов, бластов - около 10 %

В III стадии количество лейкоцитов невелико (до 50 10 9 /л), много не­зрелых форм, бласты составляют более 10 %, среди них встречаются урод­ливые формы. Количество тромбоцитов снижено. В костном мозге содер­жание бластов увеличено, эритропоэз и тромбоцитопоэз угнетены.

Функциональные свойства лейкоцитов и содержание в них ферменто
изменены: снижена активность щелочной фосфатазы нейтрофилов, на Р у в
шена способность к фагоцитозу. При пункции увеличенной селезеНК |У ь1Х
развернутой стадии болезни обнаруживается преобладание миелоид
клеток (что в норме никогда не встречается). й.

Данный этап оказывается решающим в идентификации бластного Р _ за: нарастание количества бластных клеток в костном мозге и перифер

0 й крови (суммарное количество бластов и промиелоцитов равно 20 % с1С £ллее тогда как вне бластного криза это количество обычно не превы­шает 10-15 %)-

Сиинтиграфия костей помогает обнаружить увеличение плацдарма кро-творения (исследование производят при неясном диагнозе; оно не явля­йся обязательным для всех больных ХМЛ).

Диагностика. Выявление ХМЛ в развернутой стадии болезни не пред-тавляет трудностей и основывается на характерных данных анализа крови, С ультатах иссле дования костного мозга, увеличении печени и селезенки. ^ Диагностическими критериями заболевания являются: . лейкоцитоз более 20-10 9 /л;

Появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (мие-
лобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты, ме-

тамиелоциты);

Миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограммы

и трепанобиопсии);

Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее

Обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетках;

Расширение «плацдарма» кроветворения (по данным сцинтиграфии

Увеличение размеров селезенки и печени.
Дифференциальная диагностика. ХМЛ следует дифференцировать от так

называемых лейкемоидных реакций, которые могут возникать при ряде за­болеваний (туберкулез, рак, различные инфекции, почечная недостаточ­ность и пр.). По определению А.И. Воробьева, лейкемоидная реак­ция - это «изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирую­щиеся в ту опухоль, на которую они похожи». При лейкемоиднои реакции наблюдается высокий лейкоцитоз, в периферической крови появляются незрелые нейтрофилы, однако базофильно-эозинофильная ассоциация не обнаруживается. Дифференциальный диагноз основывается на выявлении основного заболевания (рак, туберкулез и пр.), а также на повышении ак­тивности щелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее снижения при ХМЛ). При стернальной пункции для лейкемоиднои реакции характерно увеличение содержания миелоцитов, однако Ph-хромосома никогда не об­наруживается.

Лечение. Основная задача лечения любого гемобластоза (в том числе и ХМЛ) - ликвидация или подавление роста патологического клона клеток. Однако применительно к хроническим лейкозам это не означает, что лю­бого больного, у которого обнаруживается заболевание системы крови, сразу же нужно активно лечить цитостатическими препаратами, подавляю­щими опухолевый рост.

В начальной стадии болезни (при хорошем самочувствии, но несо­
мненных изменениях в периферической крови и костном мозге) необходи­
мы общеукрепляющая терапия, правильное питание, соблюдение режима

РУда и отдыха (очень важно избегать инсоляции). Больной должен нахо­диться под наблюдением врача; периодически (1 раз в 3-6 мес) необходи­мо исследовать периферическую кровь.

При появлении симптомов прогрессирования болезни необходимо
Роводить цитостатическую терапию, при этом объем такого лечения зави-
ит от стадии заболевания. При появлении отчетливых симптомов опухо-
евого роста (увеличение размеров селезенки, печени, а также повышение

количества лейкоцитов по сравнению с предшествующим периодом бот ни) проводят так называемую первично-сдерживающую терапию. Обыч^ лечение начинают при содержании лейкоцитов 50-70-10 9 /л. Амбулатоп ° применяют гидроксимочевину (гидреа) в невысоких дозах (при обязател ном гематологическом контроле); после достижения клинической и/и гематологической ремиссии решается вопрос о поддерживающей терапии

В развернутой стадии болезни объем химиотерапии зависит «группы риска», определяемой наличием неблагоприятных признаков- ° Т

1) лейкоцитоз более 20010 9 /л, бластов более 3 %, сумма бластов и пп 0 миелоцитов в крови более 20 %, количество базофилов в крови более 10%"■

2) снижение гемоглобина до уровня менее 90 г/л;

3) тромбоцитоз более 500 10 9 /л или тромбоцитопения менее 100 10 9 /л-

4) спленомегалия (селезенка пальпируется на 10 см ниже реберной дуги и более);

5) гепатомегалия (печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги и более).

Низкий риск - наличие одного признака; промежуточный риск - на­личие 2-3 признаков; высокий риск - наличие 4 признаков и более. При низком и промежуточном риске изначально показана монохимиотерапия при высоком риске с самого начала рекомендуется полихимиотерапия.

В развернутой стадии проводится курсовая химиотерапия. Используют гидреа, но в больших дозах (ежедневно 2-3 приема) под гематологическим контролем: при снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов дозу пре­парата уменьшают, а при содержании лейкоцитов 10-20 10 9 /л и тромбоци­тов 100-10 9 /л препарат отменяют. Если ранее эффективные препараты не оказывают действия в течение 3-4 нед, то следует провести курс лечения другим цитостатиком. Так, если гидреа оказывается неэффективной, то на­значают миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол.

После курсовой химиотерапии проводится поддерживающая терапия по схеме, близкой к схеме первично-сдерживающей терапии. Применя­ют препараты, оказавшие терапевтический эффект при курсовой химиоте­рапии.

Полихимиотерапия проводится курсами при высокой степени риска, а также в терминальной стадии ХМЛ; при бластном кризе - в объеме, со­ответствующем терапии при ОЛ. Используют препараты, оказывающие ци-тостатическое действие на пролиферирующие элементы (цитозар, мето-трексат, винкристин, противоопухолевый антибиотик рубомицина гидро­хлорид). Курсы полихимиотерапии короткие (5-14 дней с перерывами в 7-10 дней).

В настоящее время появились принципиально новые методы лече­
ния ХМЛ - цитокин а-интерферон (а-ИФН). Дело в том, что в процессе
миелоидной пролиферации мегакариоциты и тромбоциты выделяют боль­
шое количество ростовых факторов, которые сами по себе способствуют
дальнейшей пролиферации мутантных полипотентных и олигопотентны
стволовых клеток, а кроме того, и стромальных клеток. Все это ведет
дальнейшему прогрессированию болезни, а также развитию фиброзных и
менений в костном мозге. Между тем доказано, что а-ИФН по своему хи
мическому строению и функциональным свойствам является антагонист
ростовых факторов; он выделяет субстанции, которые тормозят стимул
рующее действие мегакариоцитов на кроветворение и обладают антипро-
феративной активностью по отношению к родоначальным клеткам кро ^
творения; кроме того, а-ИФН стимулирует противоопухолевый иммунй ^
Следовательно, создаются условия для сохранения нормального крове

ия, при этом а-ИФН не обладает цитостатическим действием, что яв-Р еН тсЯ " весьма привлекательным свойством, так как отсутствует депрессив- лЯ е влияние на нормальные клетки костного мозга. Н ° На практике используют рекомбинантный а-ИФН - реаферон, или

т пон «А», который вводится внутримышечно или подкожно в дозах йН 2 до 9 МИ/м 2 в день (по данным разных авторов) в течение 2-6 мес /f МИ = 1 ° 00 °°0 Е Д)" позволяющий добиться гематологической ремис-

и v многих больных. При лечении этим препаратом возможно появление "типпоподобного» синдрома - повышение температуры, головная боль, "омота в мышцах, общее плохое самочувствие, однако прием парацетамола ^пирует эти явления.

Интрон «А» иногда комбинируют с цитостатическим препаратом - гидреа или цитозин-арабинозидом (цитозаром), что позволяет улучшить пезультаты лечения; 5-летняя выживаемость при лечении интроном «А» 32-89 мес (у 50 % больных), тогда как при лечении миелосаном этот по­казатель равен 44-48 мес.

Весьма существенно, что при лечении а-ИФН может наступить не только гематологическая, но и цитогенетическая ремиссия, когда в клетках крови и костного мозга Ph-хромосома вообще не определяется, что позво­ляет говорить не столько о ремиссии, сколько о полном выздоровлении от

В настоящее время основным «событием» в лечении ХМЛ является но­вый препарат - блокатор мутантной тирозинкиназы (белок р210) - гливек (STI-571). Препарат назначают в дозе 400 мг/м 2 в течение 28 дней. При бластном кризе ХМЛ доза составляет 600 мг/(м 2 -сут). Применение препа­рата приводит к полной ремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона. В настоящее время гливек является препаратом выбора при ХМЛ.

При значительном увеличении селезенки иногда осуществляют об­лучение рентгеновскими лучами, что приводит к уменьшению ее размеров.

При гнойно-воспалительных осложнениях проводят антибиотикоте-рапию.

Гемотрансфузии при ХМЛ показаны при выраженном анемическом синдроме, не поддающемся цитостатической терапии, или лечении препа­ратами железа при железодефицитном ее происхождении. Больных ХМЛ ставят на диспансерный учет, проводят периодические осмотры с обяза­тельным гематологическим контролем.

Прогноз. Длительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3-5 лет, у некоторых больных достигает 7-8 лет. Продолжительность жизни после бластного криза редко превышает 12 мес. Использование интрана А существенно изменяет прогноз заболевания к лучшему.

Профилактика. Мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении обострений болезни (поддерживающая терапия, исклю­чение инсоляции, простудных заболеваний и пр.).

Злокачественные клетки могут поразить любую систему, орган, ткань организма, в том числе, кровь. При развитии опухолевых процессов миелоидного ростка крови, сопровождаемого интенсивным размножением изменённых белых кровяных клеток, диагностируется болезнь, называемая миелоидным лейкозом (миелолейкозом).

Что такое миелолейкоз

Заболевание представляет собой один из подтипов лейкемии (рака крови). Развитие миелолейкоза сопровождается злокачественным перерождением незрелых лимфоцитов (бластов) в красном костном мозге. В результате распространения по организму мутировавших лимфоцитов поражается сердечно-сосудистая, лимфатическая, мочевыделительная, другие системы.

Классификация (виды)

Профильные медицинские специалисты выделяют миелоидный лейкоз (код по МКБ-10 – C92), протекающий в атипичной форме, миелоидную саркому, хронический, острый (промиелоцитарный, миеломоноцитарный, с 11q23-аномалией, с многолинейной дисплазией), другой миелоидный лейкоз, не уточнённые патологические формы.

Острая и хроническая стадии прогрессирующего миелолейкоза (в отличие от множества других недугов) не трансформируются друг в друга.

Острый миелоидный лейкоз

Острый миелолейкоз характеризуется стремительным развитием, активным (избыточным) ростом бластных незрелых кровяных клеток.

Выделяют следующие стадии остро протекающего миелолейкоза:

• Начальную. Во многих случаях протекает бессимптомно, обнаруживаясь при проведении биохимии крови. Симптоматика проявляется обострением хронических заболеваний.
• Развёрнутую. Характеризуется выраженной симптоматикой, периодами ремиссий и обострений. При эффективно организованном лечении наблюдается полная ремиссия. Запущенные формы миелолейкоза переходят в более тяжёлые стадии.
• Терминальную. Сопровождается дестабилизацией процесса кроветворения.

Хронический миелоидный лейкоз

Хронический миелолейкоз (при описании используется аббревиатура ХМЛ) сопровождается интенсивным ростом лейкоцитарных клеток, замещением здоровых тканей костного мозга соединительной тканью. Миелолейкоз обнаруживается преимущественно в пожилом возрасте. При обследованиях диагностируют одну из стадий:

• Доброкачественную. Сопровождается повышением концентрации лейкоцитов без ухудшения самочувствия.
• Акселеративную. Обнаруживаются признаки заболевания, число лейкоцитов продолжает расти.
• Бластный криз. Проявляется резким ухудшением состояния здоровья, низкой чувствительностью к лечению.

Если в ходе анализа клинической картины невозможно точно определить характер прогрессирующей патологии, ставится диагноз «не уточнённый миелолейкоз» или «другой миелоидный лейкоз».

Причины развития заболевания

Миелоидный лейкоз – одна из болезней, характеризующихся не до конца изученными механизмами развития. Медицинские специалисты, изучая потенциальные причины, спровоцировавшие хронический или острый миелоидный лейкоз, используют термин «фактор риска».

Повышение вероятности развития миелолейкоза обуславливается:

• Наследственными (генетическими) особенностями.
• Осложненным течением синдромов Блума, Дауна.
• Отрицательными последствиями влияния ионизирующего излучения.
• Прохождением курсов лучевой терапии.
• Длительным применением некоторых типов лекарственных препаратов.
• Перенесёнными аутоиммунными, раковыми, инфекционными болезнями.
• Тяжёлыми формами туберкулеза, ВИЧ, тромбоцитопении.
• Контактами с ароматическими органическими растворителями.
• Загрязнённостью экологии.

Среди факторов, провоцирующих миелоидный лейкоз у детей, выделяют генетические болезни (мутации), а также особенности течения периода беременности. Онкологическое заболевание крови у малыша может развиваться вследствие пагубного влияния радиационного, других видов излучения на женщин в период беременности, отравления, табакокурения, других вредных привычек, тяжёлых болезней матери.

Симптомы

Преобладающие симптомы, проявляющиеся при миелолейкозе, определяются стадией (степенью тяжести) заболевания.

Проявления на начальной стадии

Доброкачественный миелоидный лейкоз на начальной стадии не сопровождается выраженной симптоматикой и нередко обнаруживается случайно, в ходе сопутствующего диагностирования.

Симптомы акселеративной стадии

Акселеративная стадия проявляется:

• Потерей аппетита.
• Похудением.
• Повышенной температурой.
• Упадком сил.
• Одышкой.
• Учащёнными кровотечениями.
• Побледнением кожи.
• Гематомами.
• Обострениями воспалительных заболеваний носоглотки.
• Нагноениями повреждений кожных покровов (царапин, ран).
• Болезненными ощущениями в ногах, позвоночнике.
• Вынужденной ограниченностью двигательной активности, изменениями походки.
• Увеличением небных миндалин.
• Припухлостью десен.
• Повышением , концентрации мочевой кислоты в крови.

Симптомы терминальной стадии

Для терминальной стадии миелолейкоза характерно стремительное развитие симптоматики, ухудшение самочувствия, развитие необратимых патологических процессов.

Симптоматика миелолейкоза дополняется:

• Многочисленными кровоизлияниями.
• Интенсификацией потоотделения.
• Стремительной потерей веса.
• Ноющими костными, суставными болями различной интенсивности.
• Повышением температуры до 38-39 градусов.
• Ознобом.
• Увеличением селезёнки, печени.
• Частыми обострениями инфекционных недугов.
• Анемией, снижением , появлением миелоцитов, миелобластов в крови.
• Формированием некротических зон на слизистых оболочках.
• Увеличением лимфоузлов.
• Сбоями в функционировании зрительной системы.
• Головными болями.

Терминальная стадия миелолейкоза сопровождается бластным кризом, повышенным риском смертельного исхода.

Особенности течения хронического миелолейкоза

Хроническая стадия имеет наибольшую продолжительность (в среднем – около 3-4 лет) среди всех стадий недуга. Клиническая картина миелолейкоза преимущественно размыта и не вызывает опасений у пациента. С течением времени заболевания симптомы усугубляются, совпадая с проявлениями острой формы.

Ключевая особенность хронического миелоидного лейкоза заключается в более низкой скорости развития симптоматики и осложнений по сравнению со стремительно прогрессирующей острой формой.

Как проводится диагностика

Первичная диагностика миелолейкоза включает осмотр, анализ анамнеза, оценку размеров печени, селезёнки, лимфоузлов при помощи пальпации. Для того чтобы максимально тщательно изучить клиническую картину и назначить эффективную терапию, в профильных медучреждениях проводят:

• Развёрнутые исследования крови (миелоидный лейкоз у взрослых и детей сопровождается повышением концентрации лейкоцитов, появлением бластов в крови, показатели эритроцитов, тромбоцитов снижаются).
• Биопсию костного мозга. В ходе манипуляции через кожные покровы в костный мозг вводится полая игла, производится забор биоматериала с последующим микроскопическим исследованием.
• Спинномозговую пункцию.
• Рентгенографическое обследование грудной клетки.
• Генетические исследования крови, костного мозга, лимфатических узлов.
• ПЦР-тест.
• Иммунологические обследования.
• Сцинтиграфию‎ костей скелета.
• Томографию (компьютерную, магнитно-резонансную).

При необходимости перечень диагностических мероприятий расширяется.

Лечение

Терапия миелолейкоза, назначаемая после подтверждения диагноза, проводится в стационаре медицинского учреждения. Методы лечения могут быть разными. Принимаются во внимание результаты предыдущих этапов лечения (если оно проводилось).

Лечение хронического миелоидного лейкоза включает:

• Индукционную, медикаментозную терапию.
• Трансплантацию стволовых клеток.
• Противорецидивные мероприятия.

Индукционная терапия

Проводимые процедуры способствуют уничтожению (прекращению роста) онкологических клеток. Цитотоксические, цитостатические средства вводятся в спинномозговую жидкость, очаги, где сконцентрирована основная масса онкоклеток. Для усиления эффекта применяют полихимиотерапию (введение группы химиопрепаратов).

Положительные результаты индукционной терапии миелолейкоза наблюдаются после прохождения нескольких лечебных курсов.

Дополнительные методы медикаментозной терапии

Специфическое лечение мышьяковым триоксидом, ATRA (транс-ретиноевой кислотой) используют при выявлении острого промиелоцитарного лейкоза. С целью остановки роста и деления лейкемических клеток применяют моноклональные антитела.

Пересадка стволовых клеток

Трансплантация отвечающих за кроветворение стволовых клеток – действенный метод терапии миелолейкоза, способствующий восстановлению нормального функционирования костного мозга, иммунной системы. Пересадку проводят:

• Аутологичным способом. Клеточный забор осуществляется у пациента в ремиссионный период. Замороженные, обработанные клетки вводятся после химиотерапии.
• Аллогенным способом. Клетки пересаживаются от доноров-родственников.

ВАЖНО! Вопрос проведения лучевой терапии миелолейкоза рассматривается только при подтверждении распространения раковых клеток на спинной, головной мозг.

Противорецидивные мероприятия

Цель противорецидивных мероприятий – закрепление результатов химиотерапии, устранение остаточной симптоматики миелолейкоза, снижение вероятности повторных обострений (рецидивов).

В рамках противорецидивного курса применяют препараты, способствующие улучшению кровообращения. Проводятся поддерживающие химиотерапевтические курсы со сниженной дозировкой действующих веществ. Продолжительность противорецидивного лечения миелолейкоза определяется индивидуально: от нескольких месяцев до 1-2 лет.

Для оценки результативности применяемых лечебных схем, контроля динамики проводятся периодические обследования, направленные на выявление раковых клеток, определение степени поражения тканей миелолейкозом.

Осложнения от терапии

Осложнения от химиотерапии

Пациентам с диагнозом «острый миелоидный лейкоз» в рамках лечебных курсов вводятся препараты, наносящие ущерб здоровым тканям и органам, поэтому риск осложнений находится на неизбежно высоком уровне.

К перечню часто обнаруживаемых побочных эффектов медикаментозной терапии миелолейкоза относят:

• Уничтожение здоровых клеток вместе с онкоклетками.
• Ослабление иммунитета.
• Общее недомогание.
• Ухудшение состояния волос, кожных покровов, облысение.
• Потерю аппетита.
• Нарушение функционирования пищеварительной системы.
• Анемию.
• Повышенный риск кровотечений.
• Сердечно-сосудистые обострения.
• Воспалительные болезни полости рта.
• Искажения вкусовых ощущений.
• Дестабилизацию функционирования репродуктивной системы (менструальные нарушения у женщин, прекращение выработки спермы у мужчин).

Преимущественное большинство осложнений лечения миелолейкоза самоустраняется после завершения химиотерапии (или в перерывах между курсами). Некоторые подвиды сильнодействующих медикаментов могут спровоцировать бесплодие и другие необратимые последствия.

Осложнения после трансплантации костного мозга

После проведения процедуры трансплантации повышается риск:

• Развития кровотечений.
• Распространения инфекции по организму.
• Отторжения трансплантата (может произойти в любой момент времени, даже через несколько лет после пересадки).

Во избежание осложнений миелолейкоза необходимо осуществлять постоянный мониторинг состояния пациентов.

Особенности питания

Несмотря на ухудшение аппетита, наблюдающееся при хроническом и остром миелоидном лейкозе, необходимо придерживаться предписанного специалистом режима питания.

Для восстановления сил, удовлетворения потребностей организма, угнетенного миелобластным (миелоидным) лейкозом, предотвращения неблагоприятных последствий интенсивной терапии белокровия, необходима сбалансированная диета.

При миелолейкозе и других формах лейкемии рекомендуется дополнять :

• Продуктами, богатыми витамином C, микроэлементами.
• Зеленью, овощами, ягодами.
• Рисовой, гречневой, пшеничной кашей.
• Морской рыбой.
• Молочными продуктами (нежирным пастеризованным молоком, творогом).
• Мясом кролика, субпродуктами (почками, языком, печенью).
• Прополисом, медом.
• Травяным, зелёным чаем (оказывает антиоксидантное действие).
• Оливковым маслом.

Для недопущения перегрузок пищеварительного тракта и других систем при миелолейкозе из меню исключают:

• Алкоголь.
• Продукты, содержащие трансжиры.
• Фастфуд.
• Копчёные, жареные, изобилующие солью блюда.
• Кофе.
• Сдобу, кондитерские изделия.
• Продукты, способствующие разжижению крови (лимон, калину, клюкву, какао, чеснок, орегано, имбирь, паприку, карри).

При миелолейкозе необходимо контролировать объём потребления белковой пищи (не более 2 г. в сутки на 1 кг. массы тела), поддерживать водный баланс (от 2-2,5 л. жидкости в сутки).

Прогноз продолжительности жизни

Миелолейкоз – болезнь, сопровождаемая повышенным риском летального исхода. Продолжительность жизни при остром или хроническом миелоидном лейкозе определяется:

• Стадией, на которой был обнаружен миелолейкоз и начато лечение.
• Возрастными особенностями, состоянием здоровья.
• Уровнем лейкоцитов.
• Чувствительностью к химической терапии.
• Интенсивностью поражения головного мозга.
• Продолжительностью периода ремиссии.

При своевременном проведении лечения, отсутствии симптомов осложнений ОМЛ прогноз жизни при остром миелоидном лейкозе благоприятен: вероятность пятилетней выживаемости составляет порядка 70%. В случае наличия осложнений показатель снижается до 15%. В детском возрасте вероятность выживаемости достигает 90%. Если терапия миелолейкоза не проводится, показатель даже 1-летней выживаемости находится на низкой отметке.

Хроническая стадия миелолейкоза, при которой проводятся систематические лечебные мероприятия, характеризуется благоприятным прогнозом. У большинства пациентов продолжительность жизни после своевременной идентификации миелолейкоза превышает 20 лет.

Пожалуйста, оставьте свой отзыв о статье, используя форму в нижней части страницы.

Цель лечения хронического миелоидного лейкоза - удаление всех патологических клеток, содержащих BCR-ABL ген, который является причиной избыточного образования клеток крови. В большинстве случаев невозможно устранить все лейкозные клетки, но можно добиться долгосрочной ремиссии заболевания.

Таргетные препараты
Таргетные препараты воздействуют на специфические молекулярные механизмы роста и деления злокачественных клеток. «Мишенью» препаратов, использующихся для лечения хронического миелоидного лейкоза, является белок, кодируемый геном BCR-ABL, - тирозинкиназа. Таргетные препараты, блокирующие действие тирозинкиназы:

• Иматиниб (Гливек)
• Дазатиниб (Спрайсел)
• Нилотиниб (Тасигна)
• Бозутиниб (Бозулиф)
• Омаксетин (Синрибо)

Таргетные препараты являются в большинстве случаев препаратами первой линии. Если ответа на лечение одним таргетным препаратом не наступает, врач может назначить другой препарат или иные виды лечения. Побочными эффектами являются отеки, тошнота, мышечные судороги, сыпь на коже, слабость, диарея.
Врачи не установили, когда прекращение приема таргетных препаратов безопасно, поэтому большинство пациентов продолжает принимать их, даже когда по результатам анализов крови обнаруживается стойкая ремиссия.

Трансплантация костного мозга
Трансплантация костного мозга дает единственный шанс на окончательное излечение хронического миелогенного лейкоза, однако она остается методом резерва для пациентов, которым не помогли другие виды лечения, поскольку связана с высоким риском развития серьезных осложнений. При трансплантации используются высокие дозы химиотерапевтических препаратов для уничтожения собственного костного мозга пациента. Затем клетки крови от донора или ваши собственный, заранее заготовленные, вводятся внутривенно.

Химиотерапия
Химиотерапию обычно сочетают с другими видами лечения. Обычно химиотерапевтические препараты для лечения хронического миелоидного лейкоза принимают внутрь в виде таблеток. Побочные эффекты зависят от конкретного препарата.

Биологическая терапия
Биологическая терапия предполагает вовлечение иммунной системы в борьбу с онкологическим заболеванием. Для этого используются препараты интерферонов - синтетические аналоги веществ, вырабатывающихся иммунной системой организма. Интерфероны могут помочь замедлить размножение лейкозных клеток. Интерфероны показаны в тех случаях, когда другие методы лечения не работают или пациент не может принимать препараты, например, в связи с беременностью. Побочные эффекты интерферонов включают слабость, лихорадку, гриппоподобные симптомы и потерю веса.

Клинические исследования
В клинических испытаниях изучаются новейшие методы лечения заболеваний или новые способы использования существующих методов лечения. Участие в клинических испытаниях может дать вам возможность попробовать последнюю лечение, но не может гарантировать излечение. Поговорите со своим врачом о том, какие клинические испытания доступны для вас. Обсудите «за» и «против» участия в клинических исследованиях.

Образ жизни и народные средства
Многим людям приходится жить с хроническим миелоидным лейкозом в течение многих лет. Многим придется продолжать лечение иматинибом неопределенный срок. Иногда вы будете чувствовать себя больным, даже если не выглядите таковым. Иногда вы будете уставать от своего заболевания. Приведенные здесь советы помогут вам настроиться на лучшее и справиться с заболеванием:

• Обсудите с врачом возможные побочные эффекты заболевания . Мощные препараты для лечения лейкоза могут вызывать различные побочные эффекты, но вы не обязательно должны терпеть это. С побочными эффектами зачастую можно справиться с помощью других лекарственных препаратов.
• Не прекращать лечение самостоятельно . Если у вас возникли какие-либо побочные эффекты, такие как сыпь на коже или выраженная слабость, не прекращайте лечение без консультации со специалистом. Также не прекращайте принимать свои лекарства, если вы чувствуете себя лучше, и думаете, что заболевание излечено. Если вы прекратите принимать лекарства, ваше заболевание может быстро и неожиданно вернуться, даже если вы находитесь состоянии ремиссии.
• Обратитесь за помощью, если вам трудно справляться с заболеванием . Хроническое заболевание является источником стресса и эмоциональных перегрузок. Расскажите своему врачу о ваших чувствах. Попросите направление к психотерапевту или другому специалисту, с которым вы можете поговорить.

Альтернативная медицина
Ни один из методов альтернативной медицины не может вылечить хронический миелоидный лейкоз, но они могут помочь вам справляться со стрессом и побочными эффектами лечения. Обсудите с врачом такие методы, как:

• Акупунктура
• Ароматерапия
• Массаж
• Медитация
• Техники релаксации

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, ХМЛ) – болезнь, при которой наблюдается избыточное образование гранулоцитов в костном мозге и повышенное накопление в крови как самих этих клеток, так и их предшественников. Слово «хронический» в названии болезни означает, что процесс развивается сравнительно медленно, в отличие от острого лейкоза, а «миелоидный» означает, что в процесс вовлечены клетки миелоидной (а не лимфоидной) линии кроветворения .

Филадельфийская хромосома может встречаться не только при ХМЛ, но и в некоторых случаях острого лимфобластного лейкоза . Поэтому диагноз ХМЛ ставится на основании не только ее наличия, но и других клинических и лабораторных проявлений, описанных выше.

Лечение

Для лечения ХМЛ в хронической фазе традиционно используется ряд лекарств, которые тормозят развитие болезни, хотя и не приводят к излечению. Так, бусульфан и гидроксимочевина (гидреа) позволяют в течение некоторого времени контролировать уровень лейкоцитов крови , а использование альфа-интерферона (иногда в комбинации с цитарабином) в случае успеха существенно замедляет развитие болезни. Определенное клиническое значение эти лекарства сохранили до сих пор, но сейчас есть намного более действенные современные препараты.

Специфическим средством, позволяющим целенаправленно «нейтрализовать» результат генетической поломки в клетках при ХМЛ, является иматиниб (гливек); этот препарат существенно эффективнее более ранних средств и лучше переносится. Иматиниб позволяет резко увеличить продолжительность и повысить качество жизни больных. Большинство больных должны принимать гливек постоянно с момента установления диагноза: прекращение лечения связано с риском рецидива , даже если уже была достигнута клинико-гематологическая ремиссия .

Лечение гливеком проводится амбулаторно, лекарство принимается в виде таблеток. Ответ на лечение оценивается на нескольких уровнях: гематологический (нормализация клинического анализа крови), цитогенетический (исчезновение или резкое уменьшение количества клеток, где цитогенетическим анализом обнаруживается ) и молекулярно-генетический (исчезновение или резкое уменьшение количества клеток, где при проведении полимеразной цепной реакции удается обнаружить ).

Именно гливек является основой современной терапии ХМЛ. Постоянно разрабатываются также новые мощные лекарства для больных с непереносимостью или неэффективностью терапии иматинибом. В настоящее время существуют препараты дазатиниб (спрайсел) и нилотиниб (тасигна), которые способны помочь значительной части таких больных.

Сложен вопрос о лечении в фазе бластного криза, так как болезнь на этой стадии уже плохо поддается терапии. Возможны различные варианты, включая как вышеперечисленные лекарства, так и, например, использование подходов, аналогичных терапии индукции при остром лейкозе.

Кроме лекарственной терапии ХМЛ, могут понадобиться также вспомогательные процедуры. Так, при очень высоком уровне лейкоцитов, когда их агрегация внутри сосудов и повышенная вязкость крови препятствуют нормальному кровоснабжению внутренних органов, может применяться частичное удаление этих клеток с помощью процедуры афереза (лейкафереза).

К сожалению, как уже упоминалось, в ходе терапии гливеком и другими лекарственными препаратами часть клеток с генетической поломкой может сохраняться в костном мозге (минимальная остаточная болезнь), а это означает, что полное излечение не достигнуто. Поэтому молодым пациентам с ХМЛ при наличии совместимого донора , особенно родственного, в ряде случаев бывает показана трансплантация костного мозга – несмотря на риски, связанные с этой процедурой. В случае успеха трансплантация приводит к полному излечению ХМЛ.

Прогноз

Прогноз при ХМЛ зависит от возраста больного, количества бластных клеток , ответа на терапию и других факторов. В целом новые лекарства, такие как иматиниб, позволяют на много лет увеличивать продолжительность жизни большинства пациентов при существенном повышении ее качества.

При аллогенной трансплантации костного мозга есть существенный риск посттрансплантационных осложнений (реакция «трансплантат против хозяина» , токсическое воздействие химиотерапии на внутренние органы, инфекционные и другие проблемы), но в случае успеха наступает полное выздоровление.