«Качественная помощь умирающему человеку — это профилактика покоя в обществе. Психологическая помощь неизлечимо больным и их близким

Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности». Что же происходит при приближении смерти?

В какой-то мере ответ на вопрос мы получаем в беседах с больными раком:

заново оцениваются приоритеты жизни – теряют значение всякие мелочи;
возникает чувство освобождения – не делается то, чего не хочется делать, т.е. теряют силу долженствования ("обязан", "необходимо" и т.п.);
усиливается сиюминутное ощущение жизни;
обостряется значимость элементарных жизненных событий (смена времен года, дождь, листопад и т.п.);
общение с любимыми людьми становится более глубоким;
уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает желание рисковать.

Все эти изменения свидетельствуют об увеличении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет конкретные требования к тем, кто находится рядом с ним, – к близким, врачам, психологам. У больного возникают очень важные для него вопросы, которые он задает окружающим. Один из таких вопросов – "Скоро ли я умру?". Не существует единственно правильного ответа на этот вопрос, хотя можно говорить о более или менее универсальных принципах. Требуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего, неплохо посоветовать ему привести в порядок жизненные дела (последние желания, завещание и т.п.). Можно не говорить пациенту прямо, что, возможно, он вскоре умрет: «Каждый должен быть готов к самому худшему, особенно тяжелобольной». Некоторые люди не склонны думать о завершении своих земных дел, потому что им кажется, что решение подобных проблем открывает дверь смерти. С ними можно обсудить проблему страха перед смертью .

Вопрос об откровенности с неизлечимо больным представляется одним из самых трудных. Существуют самые разные мнения на этот счет. Одни думают, что пациенту надо сказать всю правду, другие подчеркивают необходимость бережного отношения к тяжелобольному и ничего не говорят ему о приближающейся смерти, третьи считают, что следует вести себя так, как хочет пациент. Конечно, больной имеет право знать правду о своем реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что «право знать» отнюдь не тождественно «обязанности знать».

Право знания не равносильно выбору знания. Свобода пациента будет реальной только при ориентации на его желание обладать подлинным знанием. Тяжелобольной человек может и не желать знать что-либо конкретное о приближающейся смерти, и окружающие обязаны уважать его выбор. Очень часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, и тогда даже лучше, если он меньше знает.

Когда пациент категорически требует сказать, сколько ему осталось жить, представляя самые разные, нередко достаточно рациональные аргументы, окружающие должны стараться понять, почувствовать, что скрыто за этими словами. Часто безоглядная смелость является мнимой. Требуя высказать все до конца, пациент не очень представляет свою реакцию на жестокую правду. Иногда нетрудно заметить, что его требование носит скорее формальный характер, и он вовсе не желает получить точный ответ, поскольку это лишает его надежды.

Последовательность реакций неизлечимо больных людей на приближающуюся смерть описывает модель Kubler-Ross:

Отрицание. При посещении разных врачей пациенты прежде всего надеются на отрицание диагноза. Действительное положение вещей скрывается как от семьи, так и от себя. Отрицание дает возможность увидеть несуществующий шанс, делает человека слепым к любым признакам смертельной опасности.
Злоба. Она чаще всего выражается вопросами: «Почему я?», «Почему это случилось со мной?», «Почему меня не услышал Бог?» и т.п.
Компромисс. На этой стадии стремятся как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, отказываясь от разных удовольствий, и т.п.
Депрессия. Поняв неизбежность своего положения, постепенно теряют интерес к окружающему миру, испытывают грусть, горечь.
Адаптация. Смирение понимается как готовность спокойно встретить смерть.

Прохождение отдельных стадий у разных людей значительно различается. Следует отметить, что через все эти стадии проходят и члены семьи, узнав о неизлечимой болезни близкого человека. Важнейшей стадией преодоления страха смерти, по мнению ряда авторов, является отрицание. Отрицание действует подобно морфию – не устраняя причины заболевания, оно уменьшает боль. Отрицание облегчает душевные страдания за счет сокрытия реальности. Действие защитного механизма происходит бессознательно, его интенсивность и характер не у всех одинаковы. Иногда некомпетентный доктор пытается бороться с психологической защитой пациентов, высмеивая абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечимой болезнью порой усматривают признаки выздоровления, начинают строить далеко идущие планы и т.п.). На самом деле проявляется совершенно естественная и обоснованная реакция умирающего на страх смерти. «Развенчание» искаженной картины болезни уместно при других заболеваниях (например, отрицание болезни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни).

С помощью отрицания создается иллюзия, что все обстоит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что пациент действительно не знает о приближении смерти. Скорее можно думать, что он выбирает незнание или, иначе говоря, предпочитает оставаться в неведении. На бессознательном уровне пациент чувствует, какова ситуация в действительности, но склонен игнорировать ее. Следует отметить, что использование отрицания бывает успешным, т.е. выполняет свои функции только тогда, когда никто из окружающих людей не использует этот механизм защиты.

Обычно же близкие умирающего, а иногда даже врачи, склонны игнорировать истинное положение дел, потому что тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить. Тем самым они мешают пациенту воспользоваться механизмом отрицания. Когда окружающие начинают говорить о том, что все будет хорошо и пациент выздоровеет, тревожность у пациентов увеличивается, и часто такие «игры» близких становятся для него признаком полной безнадежности его состояния.

В заключение перечислим несколько важных принципов, которые следует учитывать в работе с умирающим человеком:

Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночку» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.
Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.
На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.
Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.
Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровывать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.
Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.
Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, – это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

Людям, которые общаются с умирающим и его близкими, тоже необходима существенная помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

Если вы столкнулись с подобной жизненной ситуацией и не знаете, как найти из нее выход, как вести себя, где найти ресурсы и внутренние силы – позвоните в нашу Службу психологической помощи по бесплатному круглосуточному номеру 8-800 100-0191 , и квалифицированные психологи помогут вам найти ответ.

Цитируется по: «Основы психологического консультирования»,
Р. Кочюнас

Страх смерти. Психологическая помощь умирающим

Введение

психоаналитический страх умирающий

Причина и корни страха смерти биологически и культурально детерминированы. С точки зрения сохранения человеческого рода, страх смерти способствует уменьшению случаев неоправданного риска и преждевременной смерти. По мнению J. Hinton (1872) - это часть человеческой конституции, необходимая для существования индивида. С одной стороны, страх смерти - генетически детерминированный инстинкт, а с другой - плод религиозного и культурального мировоззрения.

Показательно формирование страха смерти у греческого философа Эпикура, описание которой мы находим у А. Меня(1992).

Сын бедного афинского переселенца, Эпикур провел детство на острове Самос, родине Пифагора. Его мать была заклинательницей злых духов. С детства Эпикур сопровождал мать, когда она ходила по домам, воюя с демонами. Все детство его сопровождал ужас от постоянной близости чего-то зловещего и страх смерти. Впоследствии, став известным философом, Эпикур писал: Если бы нас нисколько не беспокоили подозрения о смерти, о том, что она имеет к нам какое-то отношение, а также непонимание границ страданий и страстей, то мы не имели бы надобности в изучении природы (Письма и фрагменты. 4,11).

Эпикур прожил долгую жизнь(341-271 г. до н.э.), наполненную болезнями и страхами. Он писал о том, что для обретения спокойствия человек не должен думать о смерти. Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как пока мы существуем, смерть еще отсутствует; когда же она приходит, мы уже не существуем.

Для того чтобы исцелить мир от страхов, Эпикур предложил четверичное лекарство - тетрафармакон:

Не надо бояться богов

Не надо бояться смерти

Можно переносить страдания

Можно достичь счастья.

1. Страх смерти в психоаналитической теории, экзистенциальном направлении философии

Психологические аспекты истоков формирования как патологического, так и непатологического страха смерти изучались многими психиатрами, психологами и психотерапевтами. Наиболее интересны и имеют большое значение для терапии страха смерти и умирания следующие концепции.

З. Фрейд (в научных трудах до 1920 г.) интерпретировал страх смерти как производное от тревожности, связанной с разлукой или страхом кастрации, которые связаны с предэдиповыми и эдиповыми стадиями развития либидо.

С 1920 г. он радикально изменил свои взгляды и изложил их в книге Очерки психоанализа (1938). Помимо инстинкта любви (Эроса), Фрейд ввел понятие инстинкта смерти (Танатоса). По его мнению, борьба между этими силами и лежит в основе психической деятельности человека. Этой точки зрения Фрейд придерживался до конца жизни. Проблемы танатологии были чрезвычайно актуальны для ученого. Из воспоминаний современников, коллег и биографов известно, что он сам страдал танатофобией. Современный индийский философ Бхагаван Шри Раджнеш в своих Размышлениях об изречениях Иисуса пишет: …когда кто-нибудь как-нибудь упоминал о смерти, Фрейд начинал дрожать. Дважды он даже терял сознание и падал со стула только потому, что кто-то говорил о мумиях в Египте. В другой раз Юнг тоже говорил о смерти и трупах, и вдруг Фрейд задрожал, упал и потерял сознание. Если смерть так страшна для Фрейда, что тогда говорить о его учениках? И почему смерть вызывает такой страх?. В своих произведениях он неоднократно возвращался к этой теме. Его размышления отражены в следующих трудах: Тотем и табу, Мы и смерть, По ту сторону принципа наслаждения, Я и оно, Мысли на случай о войне и смерти, Очерк психоанализа и других.

Последователь Фрейда, Отто Феникел, основываясь на данных психоаналитической литературы, отрицал наличие феномена нормального страха смерти и утверждал, что этот страх скрывает другие подсознательные идеи: страх утраты любви или кастрации, страх перед собственным возбуждением (особенно перед сексуальным оргазмом), страх быть наказанным за пожелание смерти другому.

Карл Густав Юнг, один из лучших учеников З. Фрейда, всеми признанный наследный принц психоанализа, впоследствии стал одним из знаменитых отступников психоаналитической теории. В психологическом эссе О психологии бессознательного он выразил несогласие с концепцией Фрейда о существовании основных инстинктов - Эроса и Танатоса. Обладая энциклопедическими знаниями мистических традиций, он придавал большое значение духовным аспектам человеческого существования. Совместно со своими учениками Юнг тщательно исследовал психологический смысл и символическое выражение смерти в различных культурах. Он пришел к выводу, что в подсознании мощно представлены мотивы, связанные со смертью, а инстинкт смерти (как и другие инстинкты) имеют не биологическую, а символическую природу.

В разработанной Юнгом психологии индивидуальности в качестве доминирующей силы первой половины жизни рассматривается сексуальность, а второй - проблема приближения смерти. Юнг считал естественным размышления о смерти во второй половине жизни, проявления же повышенной озабоченности этой темой в молодости расценивал как психопатологический феномен.

Проблема страха смерти является центральной в экзистенциальном направлении философии, являющимся базисом экзистенциально-гуманистической психотерапии, которая берет свое начало в философии Серена Киркегора, Мартина Хайдеггера и феноменологии Эдмунда Гуссерля. Наиболее полно мировоззренческая позиция экзистенционалистов отражена в работе М. Хайдеггера Бытие и время (1927). Согласно его концепции, в каждой минуте человеческой жизни неуловимо присутствует осознание собственной бренности и конечности бытия. Хайдеггер пишет: Жизнь - это бытие, обращенное к смерти. Осознание смертности трактуется им как основа подлинного существования, открывающего смысл бытия и освобождающего от иллюзий, сопровождающих человека.

С. Киркегор, изучая проблему страхов человека, выделил два принципиально различных вида:

Страх-боязнь - вызывается конкретным обстоятельством, предметом, человеком

Страх-тоска - неопределенный, диффузный метафизический страх, предметом которого является ничто. Он порожден осознанием человеком своей конечности и беззащитности перед фактом смерти.

По мнению М. Хайдеггера, через страх для человека раскрывается последняя из возможностей его экзистенции - смерть.

В экзистенциальном анализе Виктора Франкла, логотерапии, центральное место занимает не проблема конечности бытия, а проблема смысла жизни. На разработку его теории решающее влияние оказал его личный, трагический опыт пребывания в концентрационном лагере. Основной тезис концепции постулирует, что человек стремится обрести смысл и ощущает экзистенциальный вакуум, если это стремление остается нереализованным. Для каждого человека смысл уникален и неповторим и базируется на жизненных ценностях.

В. Франкл выделяет три группы ценностей:

Ценность творчества, основным путем реализации которого является труд.

Ценность переживания, наиболее значимой из которой является любовь.

Ценности отношения, которые Франкл подразделяет на триаду: осмысленное отношение к боли, вине и смерти. Выделение этих ценностей очень значимо при работе с умирающими больными и суицидентами.

Помимо различных мировоззренческих подходов к проблеме смерти, для психиатров очень важным является клинический феномен, известный как танатофобия - навязчивый страх смерти, возрастная динамика формирования которого изложена в теории Э. Эриксона о психосоциальных стадиях развития.

Отношение к смерти в зависимости от стадии психосоциального развития по Э. Эриксону

На первой стадии психосоциального развития (рождение - 1 год) уже возможен первый важный психологический кризис, обусловленный недостаточным материнским уходом и отвержением ребенка. Материнская депривация лежит в основе базального недоверия, которое в дальнейшем потенцирует развитие страха, подозрительности, аффективных расстройств.

На второй стадии психосоциального развития (1 -3 года) психологический кризис сопровождается появлением чувства стыда и сомнения, что в дальнейшем потенцирует формирование неуверенности в себе, тревожной мнительности, страхов, обсессивно-компульсивного симптомокомплекса.

На третьей стадии психосоциального развития (3 -6 лет) психологический кризис сопровождается формированием чувства вины, покинутости и никчемности, что впоследствии может стать причиной зависимого поведения, импотенции или фригидности, расстройств личности.оздатель концепции родовой травмы О. Rank (1952) говорил о том, что тревога сопровождает человека с момента его рождения и обусловлена страхом смерти, связанным с переживанием отрыва плода от матери во время рождения. R. J.Kastenbaum (1981) отмечал, что даже очень маленькие дети испытывают душевный дискомфорт, связанный со смертью и часто родители даже не подозревают об этом. Иного мнения придерживался R. Furman (1964), который настаивал на том, что только в возрасте 2-3 лет может возникнуть понятие о смерти, так как в этот период появляются элементы символического мышления и примитивный уровень оценок реальности..H. Nagy (1948), изучив сочинения и рисунки почти 4 тысяч детей Будапешта, а также проведя индивидуальные психотерапевтические и диагностические беседы с каждым из них, выявила, что дети до 5 лет рассматривают смерть не как финал, а как сон или отъезд. Жизнь и смерть для этих детей не исключали друг друга. В последующих исследованиях она выявила особенность, поразившую ее: дети говорили о смерти как о разделении, о некоем рубеже. Исследования М.С. McIntire (1972), проведенные четверть века спустя, подтвердили выявленную особенность: только 20% 5-6 летних детей думают, что их умершие животные оживут и только 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у умерших животных. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями (J.E. Alexander, 1965; T.B. Hagglund, 1967; J. Hinton,1967; S. Wolff, 1973). .M. Miller (1971) отмечает, что для ребенка дошкольного возраста понятие смерть отождествляется с потерей матери и это часто является причиной их неосознанных страхов и тревоги. Страх смерти родителей у психически здоровых дошкольников наблюдался у 53% мальчиков и у 61% девочек. Страх своей смерти отмечался у 47% мальчиков и 70% девочек (А.И. Захаров, 1988).

Как правило, воспоминания о тяжелом заболевании, грозящем смертельным исходом в этом возрасте, остаются у ребенка на всю жизнь и играют значительную роль в его дальнейшей судьбе. Так, один из великих отступников венской психоаналитической школы, психиатр, психолог и психотерапевт Альфред Адлер (1870 - 1937), создатель индивидуальной психологии писал о том, что в возрасте 5 лет он чуть не умер и в дальнейшем его решение стать врачом, т.е. человеком, борющимся со смертью, было обусловлено именно этими воспоминаниями. Кроме того, пережитое событие нашло свое отражение и в его научном мировоззрении. В невозможности контролировать время наступления смерти или предотвратить ее он видел глубинную основу комплекса неполноценности.

Дети школьного возраста, или 4 стадии по Э. Эриксону (6-12 лет) приобретают в школе знания и навыки межличностного общения, определяющие их личную значимость и достоинство. Кризис этого возрастного периода сопровождается появлением чувства неполноценности или некомпетентности, чаще всего коррелирующей с успеваемостью ребенка. В дальнейшем эти дети могут утратить уверенность в себе, способность эффективно трудиться и поддерживать человеческие контакты.

Психологические исследования показали, что дети этого возраста интересуются проблемой смерти и уже достаточно подготовлены к разговору о ней. В словарный текст было включено слово мертвый, и это слово было адекватно воспринято подавляющим большинством детей. Лишь 2 из 91 ребенка умышленно обошли его. Однако, если дети 5,5-7,5 лет считали смерть маловероятной лично для себя, то в возрасте 7,5-8,5 лет они признают ее возможность и для себя лично, хотя возраст предполагаемого ее наступления варьировал в пределах от через несколько лет до 300 лет..P. Koocher (1971) исследовал представления неверующих детей 6-15 лет, касающиеся их предполагаемого состоянии после смерти. Разброс ответов на вопрос, что случится, когда ты умрешь?, распределился следующим образом: 52% ответили, что их закопают, 21% , что они попадут на небо, буду жить и после смерти, подвергнусь Божьей каре, 19% организуют похороны, 7% посчитали, что они заснут, 4% -перевоплотятся, 3% -кремируют. Вера в личное или всеобщее бессмертие души после смерти была выявлена у 65% верующих детей 8 - 12 лет (M.C. McIntire, 1972).

У детей младшего школьного возраста резко возрастает распространенность страха смерти родителей (у 98% мальчиков и 97% психически здоровых девочек 9 лет), который наблюдается уже практически у всех 15 летних мальчиков и 12 летних девочек. Что касается страха своей собственной смерти, то в школьном возрасте он встречается довольно часто (до50%), хотя реже у девочек (Д.Н. Исаев, 1992).

Подростковый период (12-18 лет), или пятая стадия психосоциального развития, традиционно считается наиболее уязвимым для стрессовых ситуаций и для возникновения кризисных состояний. Э. Эриксон выделяет этот возрастной период как очень важный в психосоциальном развитии и считает патогномоничным для него развитие кризиса идентичности, или ролевое смещение, которое проявляется в трех основных сферах поведения:

проблема выбора карьеры;

выбор референтной группы и членство в ней (реакция группирования со сверстниками по А.Е. Личко);

употребление алкоголя и наркотиков, которое может временно ослабить эмоциональные стрессы и позволяет испытать чувство временного преодоления недостаточной идентичности (E.N. Erikson,1963).

Представление о смерти у подростков, как об универсальном и неизбежном конце человеческой жизни приближается к таковому у взрослых. Ж. Пиаже писал, что именно с момента постижения идеи смерти ребенок становится агностиком, то есть у него появляется присущий взрослому способ мировосприятия. Хотя, признавая интеллектуально смерть для других, они фактически на эмоциональном уровне отрицают ее для себя. У подростков преобладает романтическое отношение к смерти. Часто они трактуют ее как иной способ существования.

Среди 13-16летних 20% верили в сохранение сознания после смерти, 60% - в существование души и только 20% - в смерть как прекращение физической и духовной жизни.

А. Maurer (1966) провел анкетирование700 старшеклассников и на вопрос Что тебе приходит на ум, когда ты думаешь о смерти? выявил следующие ответы: осознание, отвергание, любопытство, презрение и отчаяние. Как уже отмечалось ранее, страх собственной смерти и смерти родителей наблюдается у подавляющего большинства подростков.

В молодости (или ранней зрелости по Э. Эриксону - 20-25 лет)

По миновании подросткового возраста, мысли о смерти все реже посещают молодых людей, и они очень редко задумываются о ней. 90% студентов сказали, что они редко думают о собственной кончине, в личностном отношении она для них мало значима (J.Hinton,1972).

Неожиданными оказались мысли современной отечественной молодежи о смерти. По данным С.Б. Борисова (1995), исследовавшего студенток педагогического института Подмосковья, 70% респондентов в той или иной форме признают бытие души после физической смерти, из них 40 % верят в реинкарнацию, т.е. переселение души в другое тело. Однозначно отвергают бытие души после смерти всего 9% интервьюируемых.

Зрелый возраст

В эту пору жизни возрастает частота депрессий, суицидов, неврозов, зависимых форм поведения. Смерть сверстников побуждает к размышлениям о конечности собственной жизни. По данным различных психологических и социологических исследований, тема смерти актуальна для 30%-70% лиц этого возраста. Неверующие сорокалетние понимают смерть как конец жизни, ее финал, однако даже они считают себя чуть-чуть бессмертнее других. Для этого периода также характерно чувство разочарования в профессиональной карьере и семейной жизни.

Пожилые люди (стадия поздней зрелости по Э. Эриксону). Исследованиями геронтологов установлено, что физическое и психическое старение зависит от личностных особенностей человека и от того, как он прожил свою жизнь. Г. Руффин (1967) условно выделяет три вида старости: счастливую, несчастливую и психопатологическую. Ю.И. Полищук (1994) исследовал методом случайной выборки 75 человек в возрасте от 73 до 92 лет. По данным полученных исследований в этой группе преобладали лица, чье состояние квалифицировалось как несчастливая старость - 71%; 21% составили лица с так называемой психопатологической старостью и 8% переживали счастливую старость.

Страх смерти включает несколько компонентов: страх конечности жизни, страх мучений в конце жизни, страх бытовых проблем, связанных с кончиной (например, организация похорон).

Отношение профессиональных медиков к проблеме курации умирающих больных резко изменилось в 60-е годы после выхода книги Германа Фейфеля Значение смерти (1957). В 1968 году в Нью-Йорке была создана организация Фонд танатологии, которую возглавил Остин Кучер. В эту организацию вошли помимо медиков писатели, философы, священники и другие специалисты, интересующиеся вопросами танатологии. В 1967 году в Англии доктор Сесилия Сандерс, работающая с онкологическими больными в приюте св. Христофора, основала первый хоспис современного типа. Главным направлением деятельности персонала этого хосписа было стремление сделать все, чтобы пациент полноценно, не испытывая боли, прожил остаток жизни, примирился со своей судьбой и не был одинок и не понят. Слово хоспис означает странноприимный дом. Эти дома существовали при монастырях уже несколько веков и служили пристанищем для заболевших пилигримов, шедших в Святую Землю на поклонение(Saunders,1990).

В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Кодекс прав пациента, где было зафиксировано право пациента на смерть с достоинством. В 1988 году английский журналист Виктор Зорза, автор книги Путь к смерти. Жить до конца, ставшей своего рода манифестом хосписного движения, приехал в СССР и организовал благотворительное общество Хоспис. Первый хоспис был организован в Санкт-Петербурге. Анализируя данные 3-летнего опыта работы главный врач этого хосписа А.В. Гнездилов (1994) констатирует, что помимо методов паллиативной медицины, ориентированных в основном на купирование болевого синдрома, очень важна психологическая и духовная поддержка пациентов, так как более 60% из них имеют психические нарушения.

3. Психологическая помощь умирающим

Среди психотерапевтических методов работы с умирающими больными логотерапия В. Франкла является наиболее адекватным методом. Основной тезис учения В. Франкла сводится к следующему: жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоятельствах; смысл жизни всегда может быть создан оживлением трех экзистенциалов человеческого существования - духовности, свободы и ответственности, - даже при фатальном заболевании на пороге смерти. Преодоление экзистенциального вакуума и преображение трагической триады страдание-вина-смерть происходит через наполнение жизни смыслом.

Основные направления деятельности психиатра и медицинского психолога с умирающими больными должны быть сосредоточены на следующих проблемах:

Купирование психопатологической симптоматики и расстройств поведения. Чаще всего у этих больных отмечается реактивная депрессия, неврозоподобные состояния, возможны интоксикационные психозы и состояния, сопровождающиеся нарушением сознания, органический психосиндром, а также поведенческие расстройства в виде аутоагрессивных и агрессивных тенденций. Купировать психотические состояния целесообразно психотропными препаратами. При необходимости можно давать больному анксиолитики и антидепрессанты.

Психологическая поддержка и психотерапевтическая помощь

Чаще всего умирающие больные нуждаются в психотерапевтической помощи, направленной на уменьшение страха умирания и так называемой смертельной тревоги, которые часто возникают или обостряются в претерминальной стадии (чаще у неверующих). Смертельная тревога сопровождается выраженными вегетативными проявлениями и синдромами отчуждения, аннигиляции и пребывания в опасности.

Синдром отчуждения характеризуется чувством одиночества, изоляции от окружающего мира и дереализацией. Несмотря на то, что пациенты общаются с окружающими, они как бы находятся уже в другой реальности, им чужды обыденные разговоры и проблемы.

Синдром аннигиляции выражается в страхе перед наступлением ничто, когда Мир будет жить и развиваться, а умирающий исчезнет. Пациенты чувствуют себя обезличенными, не проявляют свою индивидуальность, у них снижается самооценка, они замыкаются в себе.

Синдром пребывания в опасности включает в себя переживание неустранимой опасности для жизни с радикалом агрессии, которая обусловлена осознанием собственной уязвимости и конечности, а также невозможностью что-либо изменить. Танатологи относят этот синдром к деструктивным, так как больные переносят ответственность за свои чувства на окружающих и часто проявляют раздражительность и злобность по отношению к персоналу и близким, в которых они видят врагов. По мнению психодинамически ориентированных психиатров умирающий человек находится на вершине деструктивности, практически теряя разницу между понятием убивать и быть убитым.

Духовная поддержка пациента

Она должна осуществляться не только медицинским персоналом, но и при желании пациента представителями религиозных конфессий. Христианство учит, что смысл жизни заключается в том, чтобы к ее концу стать лучше, чем был. Последняя болезнь может дать человеку эту возможность. Врачи, занимающиеся тяжелобольными, отмечали, что фатальное заболевание часто меняет мировоззрение пациента, а иногда и его характер. Э. Кюблер-Росс совместно со своими сотрудниками издала сборник статей посвященных этой теме, который был назван Смерть - последняя стадия роста. В нем были опубликованы истории духовного преображения людей на пороге смерти. У человека, понявшего, что жизнь подходит к концу, остается две возможности - пассивно поджидать смерть или полностью использовать оставшееся время для личностного роста. Об этой возможности необходимо говорить с пациентом, используя как психотерапевтические приемы, так и примеры из литературы и жизни замечательных людей. Интересно, что сама Элизабет Кюблер-Росс, один из классиков танатологии пишет, что счастлива была бы умереть от рака, так как она хотела бы испытать духовный рост личности, который приносит с собой последняя болезнь.

Психологическая поддержка родственников больного

Прежде всего, необходимо помнить, что родственники умирающего также нуждаются в информации, советах и поддержке. Часто они испытывают острую потребность разделить с кем-либо свои чувства и мысли. Врач должен помочь им понять причины недовольства, раздражительности, гневливости и других негативных реакций больного, которые часто причиняют страдания родным. Кроме того, необходимо помнить о том, что свыше 40% родственников после смерти близкого человека сами заболевают, поэтому превентивные психологические меры по предупреждению развития психических и поведенческих расстройств также крайне необходимы.

Р. Конечный, М. Боухал (1983) приводят описание тех психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его па более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он "списан со счета"". В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами "до свидания завтра"». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание - это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, «партнерское» поведение, связанное с «умением слушать». С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Существует представление о том, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий.

Следует отметить также, что при умирании больного необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на других пациентов. В любом случае требование обеспечить возможность достойного человеческого умирания справедлива для всех без исключения больных. Особенно в подобных исключительных обстоятельствах важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.

По мнению П.И. Сидорова, А.В. Парнякова (2000), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и родственников больных, а также всех тех, кто занимается уходом. Одновременно, по мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях - врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Маргарет Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. В том случае, если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть, если, разумеется, подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.

Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных, с его точки зрения, принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям:

1) Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.

2) Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.

) На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.

) Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.

) Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.

) Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т. п.

) Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, - это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

) Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.

Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

Заключение

Важный вклад в понимание умирающего человека внесла психолог и врач Э. Кюблер-Росс своей книгой Интервью с умирающими. На основании своего многолетнего опыта общения с умирающими в одной из клиник Чикаго она описывает, как умирающие на различных этапах умирания примиряются с фактом своей скорой смерти. Э. Кюблер-Росс различает пять этапов умирания, которые у разных людей могут иметь различную длительность и интенсивность. Если мы не покидаем умирающих в одиночестве, если мы прислушиваемся к их надеждам, больные быстро проходят все пять этапов... Иногда один из этапов может быть пропущен, иногда больной возвращается назад (Кюблер-Росс 1971). На основании опыта Э. Кюблер-Росс В. Беккер дает впечатляющее описание долгого и трудного пути умирающего и его сопровождающих через различные этапы умирания.

Нежелание больного и его близких признать близость смерти. Когда смертельно больной узнает о своем диагнозе или постепенно осознает правду о своем положении, он проходит через этап шока, который характеризуется нежеланием признавать реальность. Он реагирует на тяжелую реальность иллюзией здоровья и хорошего самочувствия: Нет, нет, это не касается меня! Это происходит не со мной, со мной такого быть не может. Такая реакция помогает больному притупить шок, вызванный известием о предстоящем конце, и постепенно привыкнуть к сложившемуся положению. На более поздней стадии отказ признать реальность заменяется изоляцией чувств. На этом этапе больной говорит о своем здоровье и болезни, о своей смерти и бессмертии так, как будто эмоционально это его совершенно не затрагивает.

Шок переживает не только умирающий, но и его близкие. Они осознают, что их слова мало значат, их ожидания нереальны и что они сами склонны закрывать глаза перед лицом смерти. Они также вовлекаются в нежелание больного признавать реальность, и это укрепляет их потребность в отрыве от действительности. Часто бывает так, что близкие больного все еще держатся за отрицание реальности, в то время как сам больной уже начинает готовиться к ней. Умирающие понимают эти потребности своих близких и часто делают вид, что не признают реальности, хотя на самом деле уже начинают сознательно смиряться с ней. Некоторые способны вынести встречу с умирающим лишь при том условии, что полностью отстраняются от него.

Эти наблюдения показывают, как важно, чтобы тот, кто хочет помочь умирающему, сам ясно понимал свое собственное отношение к умиранию и смерти.

Эмоции, протест. За этапом отказа признавать реальность следует этап эмоций. Умирающего охватывает бурный поток чувств. Он приходит в состояние гнева и ярости: Гнев может обратиться на близкого человека, врача, медицинскую сестру, священника и даже на Бога. Он вспыхивает по самым незначительным поводам и часто никак не спровоцирован теми, против кого направлен. Часто умирающий даже не в состоянии выразить свой гнев, так как ему мешает привычка к внешнему и внутреннему контролю. Внешний контроль осуществляют лица, сопровождающие умирающего, поскольку они не допускают негативных эмоций, предпочитая иметь дело с дружелюбными и послушными пациентами. Многие имеют также сильный внутренний контроль, направленный против негативных эмоций, поскольку считают их недостойными христианина, и не решаются выразить свой гнев.

На этом этапе особенно тяжело приходится тем сопровождающим, кто слишком личностно воспринимает вспышки гнева умирающего. Если вы не в состоянии воспринять вопрос Почему это должно было случиться со мной? как выражение муки и страха больного, вам приходится искать на него другой, все объясняющий ответ, и вы не можете его найти. Место сочувственного восприятия больного заменяют тогда многочисленные слова, которые не достигают больного в его страданиях и мешают ему выразить свои чувства. Если же сопровождающий, напротив, проникается чувствами больного так глубоко, что едва сохраняет способность поддерживать дистанцию между ним и собой, то поток чувств больного становится еще сильнее, пока он не утонет в нем. На этом этапе умирающие нуждаются в сопровождающих, которые готовы выслушивать их и иногда также переносить их беспричинный гнев, так как знают, что такое отношение помогает умирающему в те минуты, когда подавить свой гнев он не может. Если сопровождающий понимает чувства больного и свои собственные, он может помочь больному избежать депрессии.

Переговоры о продолжении жизни. После стадии отрицания реальности и последующего этапа взрыва эмоций следует этап переговоров. Подобно тому, как ребенок в ответ на отказ в выполнении его просьбы сначала бурно протестует, а затем пытается обойти этот отказ с помощью ловких маневров, так и умирающие торгуются об отсрочке - например, с Богом. В качестве платы они могут предложить отдать свою жизнь Богу, например, посвятить оставшиеся годы своей жизни службе в церкви. В любом случае такие попытки переговоров очень естественны для человека и вполне нормальны.

Подобно тому, как для умирающего этап переговоров может закончиться духовной и религиозной распродажей, так и многие сопровождающие тоже ощущают свое духовное банкротство. Ответы, даваемые ими на важнейшие вопросы, оказываются непригодными не только для умирающего, но и для них самих. Если они участвуют в торговле, затеянной умирающим, то они подвергаются опасности усилить иллюзии больного, в то же время лишив его понимающего слушателя. Вместе с тем борьба с надеждой умирающего на какой-либо выход из ситуации полезна ему лишь тогда, когда она помогает ему перейти к следующему этапу.

Надежда; негативная и позитивная депрессия. Этап переговоров редко длится долго, поскольку развитие болезни и характер обращения с больным дают ему понять, в каком положении он находится. На это понимание он может реагировать реалистической надеждой или сомнением. Надежда в этом случае связана не с улучшением или развитием сложившегося положения, а с процессом умирания и жизнью после смерти. Речь идет о таких проблемах, как отказ от искусственного продления жизни любой ценой, надежда на освобождение от боли или возможность чувствовать в свой смертный час рядом с собой близкого человека. Если умирающий на этапе переговоров осознавал себя банкротом в области духа и веры, то единственной оставшейся ему реакцией является отчаяние, которое может проявиться, либо как горечь стоика, либо как депрессивное состояние. Встречается две формы депрессии. Первая форма депрессии является реакцией больного на переносимые им потери, а именно изменения, постигшие его в результате болезни, неспособность исправить совершенные им ранее ошибки, беспомощность, невозможность выполнять и далее свои обязанности, например, по отношению к семье. Другая форма депрессии связана с угрозой потери жизни и любимых людей. Она служит подготовке к окончательному приятию больным своей судьбы и является частью предсмертного труда умирающего. Эта, вторая, форма депрессии, в отличие от первой, обычно протекает очень спокойно, если больному есть о чем рассказать, что обсудить и привести в порядок.

Если сопровождающему удается быть с больным на этой стадии его духовного развития, то для него открываются различные возможности в борьбе против депрессии. При этом необходимо, чтобы сопровождающий контролировал свои собственные депрессивные проявления. На этом этапе умирающий открыто ищет человеческой близости сопровождающего, чтобы убедиться, что ни теперь, ни в будущем он не будет оставлен в одиночестве. Умирающий стоит теперь перед лицом важнейших вопросов о прошлом и будущем. Сопровождающий может помочь ему разрешить семейные проблемы и урегулировать экономические и финансовые вопросы. Он может задуматься над вопросом о смысле жизни и молиться вместе с умирающим.

Приятие и прощание. На последнем этапе, этапе согласия со своей судьбой, умирающий предельно утомлен и слаб. Если он сумел выразить свои чувства и выполнить свой предсмертный труд, то у него возрастает потребность в покое и сне. Он достиг определенной степени покоя и хладнокровия, и круг его интересов сужается. Он может с одобрением сказать: Да, вот и пришел мой последний час. Интеллектуальное проникновение в смерть соединяется с эмоциональной готовностью принять смерть. Если же отчаяние принесло умирающему чувства разочарованности и беспомощности, то он приветствует свою смерть как конец отчаяния и одиночества.

Список использованной литературы

1.Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании / Э. Кюблер-Росс. - М.: София, 2001. - 110 с.

2.Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний / С.Л. Соловьева. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. - 128 с.

3.Юрьева Л.Н. Кризисные состояния / Л.Н. Юрьева. - Днепропетровск: Арт-Пресс, 1998. - 155 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

В мае 2015 года вышло два приказа Министерства здравоохранения РФ об утверждении “Порядка оказания паллиативной помощи взрослым и детям”. Целью паллиативной помощи, как говорится в документах, является “улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые приводят к преждевременной смерти”, а основной целью - “эффективное и своевременное избавление от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания”. Оказывается паллиативная помощь медицинскими организациями, а в основе ее лежат принципы соблюдения “этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения к пациенту и его родственникам со стороны медицинских и иных работников”. Паллиативная помощь может оказываться амбулаторно, в том числе на дому, или стационарно. В каждом регионе должны быть созданы паллиативные койки в стационарах из расчета 100 коек на 1 млн живущих в регионе граждан. Сегодня паллиативные отделения в стационарах уже создаются, но совершенно не развивается амбулаторное звено паллиативной помощи.

“Паллиативную помощь нельзя симулировать - она либо есть, либо ее нет”

Правительством приняты положения, определяющие порядок оказания паллиативной помощи в стране. Почему государство выделяет деньги на паллиатив, в то время как в целом в медицине расходы сокращаются?

Паллиативные пациенты - это люди, которых нельзя вылечить, люди, которые уходят из жизни. Это онкологические больные, пациенты с рассеянным склерозом на последней стадии, больные с мышечной дистрофией, с сердечной недостаточностью, тяжелой болезнью Альцгеймера. Люди, которые уже не могут жить без профессиональной помощи, и эта посторонняя помощь способна существенно улучшить качество их жизни. Это может быть самая разная помощь: вывезти человека на улицу погулять, помыть его, покормить, сделать обезболивающий укол, научить семью пользоваться необходимой аппаратурой, снять неприятные симптомы болезни, психологически поддержать пациента и его семью в самое трудное время - в период расставания. Паллиативная помощь - это своего рода философия, тут пациент, его внутренний мир и переживания важнее медицинского результата. Качественная и своевременная паллиативная помощь позволяет человеку уйти из жизни достойно и без мучений. Но кроме непосредственной помощи больному, высокоразвитая система паллиативной помощи серьезно помогает обществу и в итоге - государству. Профессиональная паллиативная помощь умирающему больному - это также помощь его родственникам и знакомым. При болезни такого взрослого помощь получают до 12 человек, а если болеет ребенок - то до 30. Родственники, знакомые, друзья семьи, родители детей в школе или детском саду - все они испытывают страх, панику, ужас.

Вы имеете в виду психологическую помощь?

Ее тоже, но не только. Это и профилактическая помощь, медицинская. Одно дело, когда человек умирает в мучениях, а все вокруг из-за собственной беспомощности испытывают чувство вины, а потом годами боятся такого же мучительного ухода. А другое дело, когда семья получает помощь, а значит, определенные знания и положительный опыт, тогда они уже меньше боятся болезни. Они не будут страдать от длительной депрессии. Они останутся полноценными работниками. Они не побоятся сами пойти к врачу в профилактических целях. Они не запустят свою болезнь и вовремя обратятся за помощью. Вот почему это так полезно в государственном масштабе. Кроме того, качественная помощь умирающему человеку - это профилактика покоя в обществе. Академик Лихачев говорил: “Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы”. Если человек умер достойно, был обезболен, получил профессиональную помощь и уход, если его друзья, коллеги и родственники видели, что он окружен заботой и ушел без мучений, то все эти люди не будут ненавидеть государство за то, что оно бросает самых беспомощных и плюет на самых беззащитных. В конечном счете эти люди останутся лояльными гражданами. Я надеюсь, государство это понимает. Во всяком случае, это понял Минздрав.

А если они поняли это так, что в профилактику покоя можно не вкладывать много денег? Ведь во всех сферах сокращают расходы, а паллиатив - это дешево.

Тогда профилактики покоя не будет. Паллиативную помощь нельзя симулировать - она либо есть, либо ее нет. В Великобритании просчитана вся экономика: сколько людей не берут больничные, чтобы ухаживать за своими паллиативными близкими; сколько людей вовремя пройдут обследование, а не дотянут до третьей-четвертой стадии рака, и их дешевле обследовать и профилактировать, чем потом лечить запущенную онкологию. Развивать паллиативную помощь в государственном масштабе - крайне выгодно. Но и цена ошибки тут очень высока. Можно построить все так, что люди будут уходить без боли, грязи и унижений. А можно выделить деньги, заявить, что система построена, а на самом деле люди по-прежнему будут умирать в мучениях, и нелояльных и униженных граждан будет становиться больше. Вот сейчас ситуация странная: вроде бы, что-то сдвинулось с мертвой точки, приняты хорошие законы, выпущены нормативные акты, а на местах, там, где пациент один на один с медициной, все по-прежнему непросто.

“Настоящий паллиативный больной по-прежнему загибается у себя дома”

Какие ошибки могут быть совершены при создании системы паллиативной помощи?

Во многих странах паллиативная медицина начинала развиваться именно в период экономического кризиса. Из медицины уходят деньги, а паллиативная помощь стоит дешево. И то же самое переживаем сейчас мы. У нас по всей стране идет сокращение терапевтических коек, эндокринологических, кардиологических - и открываются паллиативные. Врачи, которые учились, чтобы работать кардиологами, хирургами, неврологами, сейчас должны переучиваться для работы в паллиативе. У них выбора нет - или соглашаться, или терять работу. Они должны пройти курс переподготовки в 72 или 144 часа, чтобы получить сертификат специалиста по паллиативной помощи. Если в медицинском учреждении есть сертифицированные специалисты, то оно получит лицензию на оказание паллиативной помощи. И учреждение очень хочет эту лицензию получить. Но чего хотят врачи, никого не волнует. Многие проходят это обучение формально - получил сертификат и забыл.

Почему больнице выгодно иметь такую лицензию?

Потому что паллиативная помощь не финансируется из Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), как другая медицинская помощь. Она финансируется из бюджета субъекта федерации. Каждый регион обязан выделить средства на финансирование определенных видов медицинской помощи: туберкулез, психиатрия, паллиатив. И это правильно, потому что, если такую помощь переложить на фонды ОМС, они разорятся. И в большинстве стран мира это так устроено. Но к чему сегодня, в условиях кризиса и оптимизации, это приводит? К тому, что паллиативные койки становятся выгодными для руководителя медучреждения. Вот, например, в кардиологическом или хирургическом отделении главврач должен обеспечить постоянную смену пациентов, должен их эффективно и быстро обследовать, лечить и выписывать - так, чтобы контролеры от ОМС не нашли никаких нарушений. Это трудные деньги, с этим может справиться успешный менеджер, но редко - профессиональный врач. А в паллиативной медицине не надо крутиться - тебе просто дают бюджетные деньги за выполнение госзадания. Государство говорит главврачу: ты на своих койках должен за год “пролечить” сто человек, и за это я даю тебе столько денег. На паллиативной койке пациент лежит столько, сколько ему нужно. Или сколько врач считает нужным, чтобы выполнить госзаказ. Сегодня паллиативная койка государству стоит 1708 рублей в сутки, а в 2017 году будет стоить 1861 рубль 80 копеек в сутки. Ниже этой цифры ни один регион не имеет права упасть. И это живые деньги, которые больница получает без каких-то особых проблем для себя. Врач понимает: эти койки для него - жировая прослойка. Но как ему сделать так, чтобы они “работали” каждый день? Надо “наполнить” их людьми. Но тут другая проблема: во многих субъектах сегодня очень формально исполняют распоряжение Минздрава открыть паллиативные койки из расчета 100 коек на 1 млн человек. Региональные чиновники делают расчет, находят одну-две большие больницы в регионе, закрывают там несколько профильных отделений, а на их месте создают все эти паллиативные койки по нормативу. И человек, который умирает в глухой деревне километрах в двухстах от регионального центра, так и остается умирать у себя дома: он не поедет в эту больницу, потому что далеко и его родственники не смогут туда ездить. Ну не поедет паллиативный больной из Ельца умирать в больницу в Липецк! А его койка в больнице, на которую государство уже выделило деньги, останется пустой. Но главврачу-то надо, чтобы она не пустовала, а “работала”. Поэтому он положит на нее другого, “непрофильного” пациента. Как он будет вообще подходить к таким пациентам? Он будет стараться на них тратить минимум, долго их не выписывать, класть наиболее стабильных, наименее тяжелых, и это дезавуирует всю идею паллиативной помощи. Анализируя сегодня отчеты из регионов, мы видим, что на паллиативных койках лежат по 80 дней люди не паллиативного профиля. Как мы узнаем, что это не паллиативные пациенты? Потому что летальность в отделении остается очень низкой - 5-6%. Это значит, место паллиативного пациента занимают непрофильные пациенты: люди, которые попали “по знакомству”, или социальные пациенты - одинокие старики, например, или бездомные. А настоящий паллиативный больной по-прежнему загибается у себя дома. В таком случае - лучше никакого хосписа, чем плохой хоспис.

Значит, одна из главных ошибок - попытка открывать паллиативные койки централизованно? А нельзя ли открывать, например, по десять паллиативных коек в каждом небольшом городе?

Вы меня спрашиваете? Это было бы прекрасно! Главный принцип паллиативной помощи как раз в этом и заключается - в территориальной доступности. Если регион большой, а людей там живет мало, то открывать в региональном центре 100 паллиативных коек бессмысленно - больные туда не поедут. Но главврач этой больницы вынужден “заселять” эти койки непрофильными пациентами, иначе он не получит деньги.

И какой же выход?

Единственный правильный путь - это развитие амбулаторного звена. Понимаете, никто не хочет умирать в больнице, все хотят умирать в своей постели дома. Это нормальное человеческое желание. Есть люди, которые просят о госпитализации, потому что они в своей постели не получают должной помощи. Это от отчаяния, от боли, от непрофессионализма окружающих, от чувства беспомощности и вины перед родственниками. И развивать паллиативную помощь надо из этой точки. Если человек в своей постели получит помощь, обезболивание, поддержку, то ему не надо никуда ехать.

Если пациенту стало хуже, дома не получается проводить какие-то манипуляции, если он одинок, не обезболен на дому - то его положили в стационар. Стабилизировалось состояние, подобрали схему обезболивания, родственники отдохнули и научились уходу за пролежнями - отправили домой. Это очень правильно с точки зрения семьи и пациента, потому что помощь на дому - это помощь всей семье сразу. И этот путь не просто более человечный, он еще и более дешевый. Только организовать это намного труднее: труднее отчитаться, труднее не ошибиться и почти невозможно соврать.

Сейчас каждый регион должен очень серьезно подойти к оценке своих потребностей. Нужно понять, каковы цифры заболеваемости и смертности в этом конкретном субъекте РФ - и по детям, и по взрослым. Каждый регион должен оценить также свою площадь, плотность населения, количество и соотношение городских и сельских жителей, доступность каждой медицинской точки. Исходя из этих параметров и взяв за основу “Порядок оказания паллиативной помощи”, регион должен разработать свою политику оказания паллиативной помощи. Закон дает возможность выстраивать систему паллиативной помощи каждому региону под себя, под свои потребности. Вот есть Москва, на маленькой площади - огромное количество жителей. И тут вполне оправданно наличие большого количества хосписов и паллиативных отделений на много коек в больницах. А есть, например, Республика Тыва, и понятно, что при такой плотности населения бессмысленно строить там хосписы - все равно людям будет трудно туда добираться. Значит, в Тыве нужно разработать правила для бригад скорой помощи по транспортировке опиоидных анальгетиков, потому что географические особенности этой территории требуют, чтобы опиаты доставлялись к паллиативному пациенту домой. А там, где плотность населения чуть выше, можно говорить о создании профессиональных мобильных бригад паллиативной помощи. Такие бригады могут существовать, например, при кабинетах паллиативной помощи в поликлиниках. По новому законодательству, выездные медицинские службы имеют право выписывать рецепты на опиоидные анальгетики своим пациентам. И выездные службы могут быть организованы при любой медицинской организации - при кабинетах в поликлиниках, при любом фельдшерско-акушерском пункте. Это все как раз регулируется “Порядком оказания паллиативной помощи”.

Выездные мобильные бригады в стране уже есть?

Есть, но очень мало. В регионах их по пальцам можно пересчитать. Даже не все хосписы Москвы имеют качественные выездные службы. Есть две мобильные паллиативные бригады при негосударственных паллиативных учреждениях.

Почему их практически нет в государственной системе?

В нормативных документах написано, что паллиативная помощь может оказываться и стационарно, и амбулаторно. Но я не знаю, как убедить местные органы власти развивать именно амбулаторное звено паллиативной помощи. Как доказать, что человеку нужно уходить из жизни дома, а не на больничной койке. Эта койка тоже нужна, но на краткое время и в экстренных случаях. Но сегодня регионам легче разом открыть 200 коек в одном месте, чтобы отчитаться. И не важно, что там некому работать и что о человеческом достоинстве на этих койках никто не думает.

А на выездную службу деньги дает государство?

Это ключевой вопрос. В государстве нет механизма выделения средств на выездную службу, хотя она зафиксирована в “Порядке оказания паллиативной помощи” как приоритетный вид помощи, а в федеральном законе N323 “Об основах охраны здоровья граждан” написано, что паллиативная помощь должна оказываться по территориальному принципу. Территориальный принцип - это совсем не обязательно койки, это оказание помощи по месту проживания. Но в документе, который называется “Программа государственных гарантий” и в котором зафиксирован минимально возможный уровень стоимости паллиативной помощи, есть только один критерий - стоимость койки. Все ориентируются именно на этот документ. Так вот, в Программу госгарантий необходимо внести изменения: посчитать и вписать туда стоимость посещения пациента на дому врачом и медицинской сестрой. И тогда будет понятно, что за стационарную паллиативную помощь медучреждение получит одну сумму, а за амбулаторную - другую.

Какое количество людей обслуживают мобильные бригады в Первом Московском хосписе?

У нас в хосписе 30 коек, а на дому мы наблюдаем примерно 320 пациентов. В день у сотрудников выездной службы - до 70 выездов. Визиты осуществляют медсестры, социальные работники и врачи. Соотношение пациентов на выездной службе и стационарных должно быть 10 к 1. То есть если у вас в хосписе или отделении 30 коек, то дома нужно обслуживать единовременно не менее 300 человек.

“Во всем мире врач по паллиативной помощи - это специальность”

Почему, если еще весной на федеральном уровне приняты порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, в регионах система до сих пор не работает или работает формально? Разве Минздрав не может проконтролировать исполнение своих приказов на местах?

Региональные департаменты и министерства здравоохранения подчиняются напрямую не федеральному ведомству, а губернаторам. Так что это вопрос к губернаторам. И если в каждом регионе губернатор не обратит внимание на развитие паллиативной помощи, а будет только радостно принимать отчетность от подчиненных, то получится именно то, что мы сейчас имеем в некоторых субъектах: врачи съездили на курсы повышения квалификации, сертификаты привезли, учреждения получили лицензии на оказание паллиативной помощи, койки открыли, деньги пошли, а как и кому эта помощь оказывается - уже не важно.

В Московской области еще в августе паллиативная помощь была никому не нужна и не интересна, и мы забирали оттуда паллиативных детей, чтобы они умирали в Москве, без боли. Уже в сентябре губернатор области обратил внимание на проблему и поручил областному Минздраву заняться этим вопросом. Министр здравоохранения Нина Суслонова сформировала рабочую группу, туда пригласили и главного специалиста Минздрава РФ по паллиативной помощи Диану Невзорову, и наш фонд. Они очень открыты, ездили в детский хоспис в Петербург, вместе с министром приезжали в наш детский хоспис. В Первом Московском хосписе они провели почти целый день, смотрели, обсуждали. Они уходить не хотели, им было интересно. Меня это поразило, вот такой подход к работе. И они очень хорошо стартовали. Они начали с главного - разработали очень хорошую концепцию оказания паллиативной помощи, и власти региона уже выделили деньги на ее реализацию. Такой документ, кстати, нужен и на федеральном уровне.

Чем вам понравилась эта концепция?

В ней зафиксированы и территориальный принцип, и возможность круглосуточных посещений паллиативного пациента, и необходимость организации досуга пациента, и необходимость совместного пребывания детей с мамами, и первоочередность обезболивания, и обязательность работы выездной службы на дому, и даже необходимость выделения транспорта для работы выездных бригад. Концепция еще не прошла юридического согласования в правительстве Мособласти, но я очень надеюсь, что все эти важные аспекты в ней останутся.

Но если в Программе госгарантий не закреплена стоимость работы выездных бригад, как регион будет создавать такие бригады?

Если субъект хочет организовать выездную службу, он это сделает. “Порядок оказания паллиативной помощи” предполагает вариативность и дает региону относительную свободу действий. В Программе госгарантий закреплен минимум стоимости паллиативной койки, но если регион хочет, он может заложить бо льшую сумму. И на выездную службу паллиативной помощи регион сам может заложить какие-то деньги. Каждый губернатор должен понять для себя важность развития выездной паллиативной помощи, особенно в тяжелых условиях экономического кризиса, когда у людей и так стресс, а еще и близкие болеют, и все вместе это создает очаг недовольства, нестабильности и напряженности.

В системе паллиативной помощи нет профессиональных врачей - как надо их учить и где их учат?

Сегодня ни в медучилищах, ни в вузах не учат врачей по паллиативной помощи. Кроме вот этих 144 часов переподготовки, ничего нет. А мы в фонде “Вера” считаем, что каждый студент с первого курса до выбора специализации уже должен получить представление о паллиативной помощи. Любой врач, независимо от профиля, сталкивается с тем, что на каком-то этапе кто-то из его пациентов умирает. И поэтому с самого начала каждого врача надо приучать к тому, что смерть - это продолжение жизни, и задача врача заключается в том, чтобы лечить ровно столько, сколько нужно, чтобы помочь. А когда лечить заболевание уже не нужно - нужно оказывать человеку паллиативную помощь, а не бросать его один на один с болью и горем.

А за 144 часа врача нельзя научить каким-то основам паллиативной помощи?

Если у врача нет заинтересованности, то нельзя. Сейчас потребность в специалистах по паллиативной медицине растет во всем мире. В Польше, например, есть потрясающая программа поддержки медицинского персонала, который решает перепрофилироваться в паллиатив. Там предусмотрены и оплата проезда к месту учебы, и ежедневный бонус в размере €25, и льготы с банковскими займами для покупки жилья по месту будущей работы в паллиативной сфере. Там создаются условия для того, чтобы стимулировать персонал менять специализацию. У нас эти условия не создаются, у врача нет стимула проходить переподготовку. У нас вузов, которые обучают паллиативной помощи, крайне мало, и вся страна посылает людей в Москву учиться. А заодно к нам в фонд обращаются главврачи: помогите с гостиницей, с билетами, денег нет. В результате что выходит? Специалисты из других регионов не могут безвылазно просидеть на кафедре 144 часа. Они приезжают в первый день, отмечаются, договариваются, уезжают и приезжают в конце за сертификатом. Это учеба? Что этот врач сможет дать своему пациенту? Наконец, что такое 144 часа? Во всем мире врач по паллиативной помощи - это специальность. Такая же, как врач-терапевт, врач-кардиолог.

Значит, еще нужны изменения в федеральные образовательные стандарты для студентов медицинских вузов?

Да, я считаю, что такие изменения нужно вносить, и прежде всего по лечебному делу и педиатрии. Чтобы каждый будущий доктор с самого начала приобретал необходимые базовые знания. Вообще нам очень нужна стратегия развития паллиативной помощи, в которой все это должно быть записано. Для развития паллиативной помощи важны следующие компоненты: политическая воля (та самая государственная стратегия, план действий), система подготовки кадров (образовательные государственные стандарты по паллиативной помощи) и доступность необходимых лекарственных препаратов (прежде всего опиоидных обезболивающих). Эти три аспекта во всем мире являются основой для выстраивания эффективной системы паллиативной помощи. Но такой стратегии на государственном уровне пока нет, хотя мы давно говорим о том, что ее надо написать.

В последнее время темы умирания и смерти рассматриваются в многочисленных книгах, научных работах, журналах, передачах радио и телевидения. Так в документальном фильме "Еще 16 дней..." рассказывается об одной из пяти лондонских клиник для умирающих, хосписе Святого Христофора. В этой клинике со времени ее открытия в 1967 г. умерли 1600 пациентов. Людям, которых привозят сюда, остается жить только 16 дней - отсюда название фильма. Это больные, которым уже не может быть оказана врачебная помощь. Врачи, сестры, духовные лица и добровольные помощники, сотрудничающие в клинике, стремятся помочь умирающим: облегчить им умирание, освободить их от боли и страха смерти. Выполнение этой трудной задачи требует большого самопожертвования, терпения и любви. Зрители фильма переживают мирную смерть тяжелобольного - умирающего не в одиночестве, а, напротив, в окружении жены и детей. Члены семьи дают умирающему чувство, что он не оставлен в одиночестве; они помогают ему выстоять в этой жизненной ситуации. Фильм показывает, что помощь при умирании есть последняя помощь в жизни: свою жизнь люди проживают вместе, так же они должны и проводить умирающего в его смерть. Умирающий должен иметь возможность выразить свои чувства; он должен знать, что его не оставили одного. Если члены его семьи и лица, ухаживающие за ним, отказываются помогать ему, понимать его и вместе с ним преодолевать его беспокойство и страх, то они могут оставить больного в полном одиночестве. Умирающий может с глубоким разочарованием заметить, что его начали считать мертвым раньше, чем он в действительности умрет.
Помочь умирающему часто не удается потому, что даже стремящийся к этому человек не обладает необходимыми предпосылками, которые позволили бы ему быть рядом с умирающим на этом тяжелом этапе его жизни. Уже в школе и затем в христианских общинах следовало бы поэтому постоянно стремиться подготовить людей к оказанию подобной помощи. Важными предпосылками для этого являются:
- наблюдение, что умирающие (кроме тех, кто умирает мгновенной смертью), примиряются с фактом своей смерти на различных стадиях умирания;
- способность вникнуть в мир чувств умирающего и прислушаться к нему, а также
- готовность следить за собственным поведением при общении с больным.
В данной главе предлагаются избранные тексты, содержащие указания, которые могут помочь при сопровождении умирающего.

Умирание

Важный вклад в понимание умирающего человека внесла психолог и врач Э. Кюблер-Росс своей книгой "Интервью с умирающими". На основании своего многолетнего опыта общения с умирающими в одной из клиник Чикаго она описывает, как умирающие на различных этапах умирания примиряются с фактом своей скорой смерти. Э. Кюблер-Росс различает пять этапов умирания, которые у разных людей могут иметь различную длительность и интенсивность. "Если мы не покидаем умирающих в одиночестве, если мы прислушиваемся к их надеждам, больные быстро проходят все пять этапов... Иногда один из этапов может быть пропущен, иногда больной возвращается назад"(Кюблер-Росс 1971). На основании опыта Э. Кюблер-Росс В. Беккер дает впечатляющее описание долгого и трудного пути умирающего и его сопровождающих через различные этапы умирания.
1. Нежелание больного и его близких признать близость смерти Когда смертельно больной узнает о своем диагнозе или постепенно осознает правду о своем положении, он проходит через этап шока, который характеризуется нежеланием признавать реальность. Он реагирует на тяжелую реальность иллюзией здоровья и хорошего самочувствия: "Нет, нет, это не касается меня! Это происходит не со мной, со мной такого быть не может." Такая реакция помогает больному притупить шок, вызванный известием о предстоящем конце, и постепенно привыкнуть к сложившемуся положению. На более поздней стадии отказ признать реальность заменяется "изоляцией" чувств. На этом этапе больной говорит о своем здоровье и болезни, о своей смерти и бессмертии так, как будто эмоционально это его совершенно не затрагивает.
Шок переживает не только умирающий, но и его близкие. Они осознают, что их слова мало значат, их ожидания нереальны и что они сами склонны закрывать глаза перед лицом смерти. Они также вовлекаются в нежелание больного признавать реальность, и это укрепляет их потребность в отрыве от действительности. Часто бывает так, что близкие больного все еще держатся за отрицание реальности, в то время как сам больной уже начинает готовиться к ней. Умирающие понимают эти потребности своих близких и часто делают вид, что не признают реальности, хотя на самом деле уже начинают сознательно смиряться с ней. Некоторые способны вынести встречу с умирающим лишь при том условии, что полностью отстраняются от него.
Эти наблюдения показывают, как важно, чтобы тот, кто хочет помочь умирающему, сам ясно понимал свое собственное отношение к умиранию и смерти.
2. Эмоции, протест За этапом отказа признавать реальность следует этап эмоций. Умирающего охватывает бурный поток чувств. Он приходит в состояние гнева и ярости: "Почему это должно было случиться со мной?" Гнев может обратиться на близкого человека, врача, медицинскую сестру, священника и даже на Бога. Он вспыхивает по самым незначительным поводам и часто никак не спровоцирован теми, против кого направлен. Часто умирающий даже не в состоянии выразить свой гнев, так как ему мешает привычка к внешнему и внутреннему контролю. Внешний контроль осуществляют лица, сопровождающие умирающего, поскольку они не допускают негативных эмоций, предпочитая иметь дело с дружелюбными и послушными пациентами. Многие имеют также сильный внутренний контроль, направленный против негативных эмоций, поскольку считают их недостойными христианина, и не решаются выразить свой гнев. На этом этапе особенно тяжело приходится тем сопровождающим, кто слишком личностно воспринимает вспышки гнева умирающего. Если вы не в состоянии воспринять вопрос "Почему это должно было случиться со мной?" как выражение муки и страха больного, вам приходится искать на него другой, все объясняющий ответ, и вы не можете его найти. Место сочувственного восприятия больного заменяют тогда многочисленные слова, которые не достигают больного в его страданиях и мешают ему выразить свои чувства. Если же сопровождающий, напротив, проникается чувствами больного так глубоко, что едва сохраняет способность поддерживать дистанцию между ним и собой, то поток чувств больного становится еще сильнее, пока он не утонет в нем. На этом этапе умирающие нуждаются в сопровождающих, которые готовы выслушивать их и иногда также переносить их беспричинный гнев, так как знают, что такое отношение помогает умирающему в те минуты, когда подавить свой гнев он не может. Если сопровождающий понимает чувства больного и свои собственные, он может помочь больному избежать депрессии.
3. Переговоры о продолжении жизни После стадии отрицания реальности и последующего этапа взрыва эмоций следует этап переговоров. Подобно тому, как ребенок в ответ на отказ в выполнении его просьбы сначала бурно протестует, а затем пытается обойти этот отказ с помощью ловких маневров, так и умирающие торгуются об отсрочке - например, с Богом. В качестве платы они могут предложить отдать свою жизнь Богу, например, посвятить оставшиеся годы свой жизни службе в церкви. В любом случае такие попытки переговоров очень естественны для человека и вполне нормальны. Подобно тому, как для умирающего этап переговоров может закончиться духовной и религиозной "распродажей", так и многие сопровождающие тоже ощущают свое духовное банкротство. Ответы, даваемые ими на важнейшие вопросы, оказываются непригодными не только для умирающего, но и для них самих. Если они участвуют в торговле, затеянной умирающим, то они подвергаются опасности усилить иллюзии больного, в то же время лишив его понимающего слушателя. Вместе с тем борьба с надеждой умирающего на какой-либо выход из ситуации полезна ему лишь тогда, когда она помогает ему перейти к следующему этапу.
4. Надежда; негативная и позитивная депрессия Этап переговоров редко длится долго, поскольку развитие болезни и характер обращения с больным дают ему понять, в каком положении он находится. На это понимание он может реагировать реалистической надеждой или сомнением. Надежда в этом случае связана не с улучшением или развитием сложившегося положения, а с процессом умирания и жизнью после смерти. Речь идет о таких проблемах, как отказ от искусственного продления жизни любой ценой, надежда на освобождение от боли или возможность чувствовать в свой смертный час рядом с собой близкого человека. Если умирающий на этапе переговоров осознавал себя банкротом в области духа и веры, то единственной оставшейся ему реакцией является отчаяние, которое может проявиться либо как горечь стоика, либо как депрессивное состояние. Встречается две формы депрессии. Первая форма депрессии является реакцией больного на переносимые им потери, а именно изменения, постигшие его в результате болезни, неспособность исправить совершенные им ранее ошибки, беспомощность, невозможность выполнять и далее свои обязанности, например, по отношению к семье. Другая форма депрессии связана с угрозой потери жизни и любимых людей. Она служит подготовке к окончательному приятию больным своей судьбы и является частью предсмертного труда умирающего. Эта, вторая, форма депрессии, в отличие от первой, обычно протекает очень спокойно, если больному есть о чем рассказать, что обсудить и привести в порядок.
Если сопровождающему удается быть с больным на этой стадии его духовного развития, то для него открываются различные возможности в борьбе против депрессии. При этом необходимо, чтобы сопровождающий контролировал свои собственные депрессивные проявления. На этом этапе умирающий открыто ищет человеческой близости сопровождающего, чтобы убедиться, что ни теперь, ни в будущем он не будет оставлен в одиночестве. Умирающий стоит теперь перед лицом важнейших вопросов о прошлом и будущем. Сопровождающий может помочь ему разрешить семейные проблемы и урегулировать экономические и финансовые вопросы. Он может задуматься над вопросом о смысле жизни и молиться вместе с умирающим.
5. Приятие и прощание На последнем этапе, этапе согласия со своей судьбой, умирающий предельно утомлен и слаб. Если он сумел выразить свои чувства и выполнить свой предсмертный труд, то у него возрастает потребность в покое и сне. Он достиг определенной степени покоя и хладнокровия, и круг его интересов сужается. Он может с одобрением сказать: "Да, вот и пришел мой последний час". Интеллектуальное проникновение в смерть соединяется с эмоциональной готовностью принять смерть. Если же отчаяние принесло умирающему чувства разочарованности и беспомощности, то он приветствует свою смерть как конец отчаяния и одиночества.

Поддержка умирающего

Когда в жизнь человека входит смерть одного из его близких, большинство людей испытывают беспомощность и отчаяние. Как можно помочь умирающему? Достаточно ли помощи врача и квалифицированного ухода медицинской сестры? Какую роль играет при этом вера? Как человек, называющий себя христианином, может помочь другому человеку умереть достойно? Информация по этим вопросам содержится в книге митрополита Антония Сурожского "Жизнь, болезнь, смерть", М., 1995.

Формы помощи умирающему

Одна из первых форм помощи умирающему состоит в хорошем уходе за ним. При этом имеется в виду не только профессиональная и техническая сторона дела.
Наряду с профессионализмом речь идет о человеческих аспектах такого ухода. Нередко от тех, кто ухаживает за больными, приходится слышать, что они хотели бы посвятить этой стороне дела больше времени и внимания, но времени на это у них не хватает... Человеческие аспекты ухода чаще по-настоящему воплощаются именно тогда, когда больной находится у себя дома, хотя домашний уход может быть не столь профессиональным. Нехватка профессионализма в этом случае компенсируется: как заметила Э. Кюблер-Росс (1970), "пара ложек давно знакомого домашнего супа может быть полезней для больного, чем инъекция в больнице... "
- Второй способ помощи умирающему состоит в преодолении физических страданий и боли.
С помощью медикаментов врач может преодолеть или значительно ослабить практически любую боль, и это очень важно для больного...
- Еще более мучительными, чем физическая боль, могут быть эмоциональные страдания, вызванные предстоящим прощанием и расставанием с любимыми людьми. Поэтому очень важной формой помощи умирающему является попытка в возможно большей степени уловить и принять на себя эти страдания, создавая вокруг умирающего атмосферу дружелюбия и сердечности. Менее правильной является такая форма помощи умирающему, когда его "защищают", скрывая от него печальную правду о его состоянии.
- Четвертая форма помощи состоит в назначении врачем психотропных (успокоительных или возбуждающих) средств. Их применение позволяет в дальнейшем перейти к действительно глубокому, внутреннему преодолению эмоциональных проблем, перед которыми больной стоит на последнем этапе своей жизни. Бывает, что помощь умирающему требует отказа от попыток продлить его жизнь на еще некоторое время. В некоторых случаях процесс умирания длится очень долго, так долго, что возникает опасность, что больной будет уже не в состоянии справиться с таким положением из-за утомительности процесса. В такой ситуации может оказаться вполне этичным (нравственным) взять на себя ответственность и отказаться от борьбы с одним из периодически возникающих смертельно опасных осложнений в ходе болезни, следствием чего будет приближение смерти больного. Как мы еще увидим, в интересах больного может быть разрешено и даже сочтено необходимым дать больному умереть от одного из таких осложнений. Применение пассивной эвтаназии (а речь идет именно о ней) в определенных случаях может считаться одной из форм помощи умирающему.

Психологическая поддержка умирающего как оптимальная форма помощи состоит в том, что:
1. с больным говорят о смертельном характере его болезни и связанных с этим чувствах неуверенности, страха, упрямства, одиночества и скорби;
2. создаются такие взаимоотношения с больным, при которых с ним ведется честный, открытый разговор, благодаря которому мы оказываемся в состоянии помочь больному на личностном, прежде всего эмоциональном уровне справиться со своим умиранием и умереть своей собственной смертью;
Многие придерживаются мнения, что если больной пытается обойти проблему своей смерти, то его отчуждение и глубокое одиночество усиливаются.
Такой взгляд подробно разработан в "Смерти Ивана Ильича" Л. Н. Толстого. Больные часто ощущают себя отчужденными от семьи, если семья не говорит им правды - правды, которая придаст им мужества. Такие врачи, как Вайсман и Хакетт из Гарвардского университета считают, что человеческая близость и тепло - единственное лекарство для умирающего, поскольку умирание - труд, который совершается в одиночестве. Всем этим мы вовсе не хотим сказать, что врач должен в откровенной форме заявить больному, что он болен смертельной, неизлечимой болезнью и что он будет "освобожден" в течение месяца. У правды много лиц; каждое из них выступает тогда, когда оно нужно. Правда при таких обстоятельствах не должна лишать больного последнего луча надежды. Надежда на улучшение никогда не исчезает совсем, даже тогда, когда излечение невозможно... Правда и надежда не исключают друг друга... Вайсман и Хакетт считают, что больной, даже не узнавая ничего нового, часто замечает, что его семья неискренна с ним, вследствие чего ему приходится затрачивать значительную часть своей энергии на защиту чувств своих близких, вместо того чтобы положиться на их поддержку. Если знания о смерти полностью отстранены от больного, это лишает его наполненных смыслом отношений к себе самому, к своей семье и другим людям, которые что-либо значат для него.
Если больной не знает правды и не разделяет это знание с другими людьми, посещающими его, у него не может возникнуть с ними чувства общности. Большинству из нас уже приходилось переживать ситуации, в которых умирающий больной не знал правду о своем состоянии и наши отношения к нему могли иметь только поверхностный характер.
Л. Н. Толстой поднял эту проблему в "Смерти Ивана Ильича": "Главное мучение Ивана Ильича была ложь - ... то, что не хотели признаться в том, что все знали и он знал, а хотели лгать над ним по случаю его ужасного положения и его самого заставляли принимать участие в этой лжи... И жить так на краю погибели надо было одному, без одного человека, который бы понял и пожалел его."

Проблема: Правда у кровати больного

Х. Кр. Пайпер отмечает, что вопрос о правде у кровати больного связан не с основами и догмами, а является проблемой общения, связи между умирающим и сопровождающими. По Пайперу, речь идет не о том, имеем ли мы право сказать больному "это", а о том, как мы вместе с ним можем нести бремя нашей судьбы (судьбы умирающего и связанной с ней нашей собственной). Такое "общение" и такая "солидарность" (близость) с больным врача, медицинской сестры, духовника и близких могут помочь ему также и по мнению М. К. Бауерса, что подтверждает следующий пример из его книги. Когда одного тяжелобольного посещал священник, произошел следующий разговор: "Господин священник, я знаю, что я тяжело болен, но я должен знать, насколько тяжело. Ни от кого здесь я не могу получить никакого прямого ответа. Если я умру, я должен знать об этом. Эта битва с тенями просто ужасна. Вы не стали бы мне лгать, господин священник?"
Священник ответил:" Да, вы очень тяжело больны. Но вопрос, который вы поставили, это вопрос медицины, ответить на который я не в состоянии. Но я знаю, как важен для вас ответ на него. Я попытаюсь поговорить об этом с доктором В." Священник нашел врача в больнице и рассказал ему о своем разговоре с больным. Врач подумал некоторое время и сказал: "Будет лучше, если мы вместе поговорим с господином Т. Пойдемте к нему."
У постели больного доктор В. открыто сослался на свой разговор со священником и на вопрос больного. Потом он сказал: "Я не говорил с вами подробно о возможном исходе вашей болезни потому, что в вашей болезни много непонятного для меня. У вас затяжное воспаление почек, которое не поддается никаким обычным средствам лечения. Однако у вас довольно хорошая кровь, а сердце очень хорошо справляется с дополнительной нагрузкой. В такой ситуации могут произойти разные непредвиденные случайности, которые изменят развитие болезни в том или ином направлении. Мы делаем все, что можем, для разрешения этих проблем и боремся против инфекции всеми известными нам способами. Я сказал вам все, что знаю, и обещаю немедленно поставить вас в известность, если в вашем состоянии произойдут какие-либо существенные изменения. Однако до этого вы и ваш священник также можете оказать нам помощь, мы действительно нуждаемся в вас. Всегда спрашивайте меня обо всем, о чем хотите, и я всегда дам вам такой честный ответ, какой только смогу, согласны? Хорошо, что вы обратились с вашим вопросом. Я буду чаще заглядывать к вам." После того как врач ушел, больной сказал священнику: "Какое облегчение знать, как обстоят дела на самом деле. Просто ужасно, когда ничего не знаешь, а только лежишь и все время думаешь. Человек имеет право знать, что с ним происходит, разве нет?" Затем больной и священник поговорили еще некоторое время, после чего священник произнес короткую молитву за врача и за высвобождение всех целебных сил больного. Пациент заснул, и с этого момента началось постепенное ослабление воспаления. Вполне возможно, что этому способствовало освобождение больного от страха после того, как он узнал правду о своем состоянии.

Смерть

Смерть – последний камень в здании личности.

Многие исследователи отмечают тесную взаимосвязь жизни и смерти. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец жизни более приемлем, более спокойно воспринимается. Другая ситуация, если смерть настигает в момент, когда человек полон сил и планов для активной, творческой деятельности.

Психологические и этические особенности общения с умирающим пациентом.

Как правило, умирающий человек испытывает физические страдания. Гиппократ утверждал, что если человек, у которого больно тело, не страдает, значит, у него больна еще и психика.

обеспечение соматического ухода (устранение болей и вегетативных расстройств),

психологический комфорт, покой (священник, друзья, родственники).

Качество паллиативной помощи, физического и психологического ухода за умирающим больным во многом зависит от медицинских работников – врачей и медицинских сестер.

В современной практике здравоохранения встречаются два основных подхода:

1) психологическая и физиологическая индивидуализация больного, отношение к нему как к личности, которой необходимо чуткое понимание и сопереживание;

2) деперсонализация больного, отношение как биологическому организму, измененному патологическими процессами, за которым следует ухаживать, обслуживать на высшем техническом уровне, снижающем до минимума риск осложнений или неудач.

Просьбы умирающего человека принято выполнять, даже если это сократит оставшиеся часы его жизни.

Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его.

Прощаясь с больным «до завтра», человек дает надежду, вселяет уверенность, что завтра для больного наступит, что жизнь продолжается.

На стадии умирания у человека особенно проявляется потребность в близости к родным, близким людям, людям вообще. Они испытывают удовольствие, даже в тяжелых состояниях, от музыки, любимых фильмов – того, что нравилось в предыдущие годы жизни.

Свет, темнота, шум и др. – все это может мешать больному и должно учитываться при уходе.

Единого, универсального рецепта поведения с умирающим больным не существует. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного. Важнейшими качествами, которые должны проявляться в общении должны быть тактичность, внимательность, милосердие. Необходимо следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринимать те или иные слова, чьи-то высказывания.

Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающим является стремление помочь всеми силами тому, чтобы человек высказался: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.

Целесообразно ли любой ценой поддерживать в умирающем человеке жизнь?

Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его мировоззрения и других факторов.

В стационарах современных больниц должно уделяться большое внимание вопросу размещения умирающих больных в палате. Смерть человека является огромным потрясением для остальных больных, она несет в себе опасность «психического заражения».

Неожиданная смерть соседа по палате является более сильным психологическим потрясением, чем предполагаемая, произошедшая на фоне тяжелого, стабильно ухудшающегося состояния больного. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом окружающих людей.

Смерть больного в палате связана с различными административными мероприятиями, которые только усугубляют напряженность в палате. Каждый человек, оказавшийся включенным в эту ситуацию, начинает размышлять о смерти вообще и собственной смерти в частности. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих.

Из воспоминаний митрополита Антония Сурожского

Из рассказа Л.Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича»

Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего умирающего человека гениально описан Л.Н. Толстым в рассказе «Смерть Ивана Ильича».

Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но били не исчезали, и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Болезнь захватывает его целиком, он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается «усилием воображения поймать эту блуждающую почку», о которой говорил врач, и «остановить, укрепить ее». Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к тому, «как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль»… Но, конечно, разочаровывается и в этом. «Раз знакомая дама рассказала про исцеление иконами». «Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял действительность факта». Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел?» - сказал он себе. Он пробует искать спасения в работе, но не помогает даже его большой опыт, «и товарищи и подчиненные с удивлением и огорчением видели, что он, такой блестящий, тонкий судья, путался, делал ошибки». Избавиться от боли было невозможно, «она проникала через все, и ничто не могло заслонить ее».

Жена, отношения с которой полны напряженности и трений, его самого обвиняет во всем: «Отношение Прасковьи Федоровны было такое к болезни мужа, что в болезни этой виноват Иван Ильич»… В начале, отрицая наличие заболевания, отказываясь признать его, но, не имея возможности избавиться от боли, Иван Ильич становится раздражительным, причиняет много неприятностей окружающим. Позднее сами окружающие не принимают во внимание его болезни, ведут себя так, словно все в наибольшем порядке. Однако постепенно Иван Ильич признает, что «не в слепой кишке, не в почке дело, а в жизни и… смерти». С прогрессированием процесса (из описания можно сделать вывод, что речь идет, очевидно, о злокачественной опухоли), он все чаще ищет убежища в прошлом, все чаще возвращается к впечатлениям детских лет, перед ним постоянно всплывают воспоминания, впечатления прошлого. Иван Ильич ест сливы и вспоминает тотчас о тех сливах, что ел в детстве, и вкус тех слив наполняет его рот. Глядя на сафьян дивана, он вспоминает о сафьяновом портфеле отца, разорванном в детстве, о наказании, и о пирожках, которые принесла мать. Толстой мастерски изображает многочисленные проявления регрессии личности во время заболевания, в том числе и воспоминания детских лет, и желание больного, чтобы с ним нянчились, чтобы его пожалели, как ребенка. Буфетный мужик Герасим – единственный человек, кто испытывает к нему чувство, подобное жалости к ребенку, он самоотверженно ухаживает за барином. И это единственное утешение больного. «Ему хотелось, чтобы его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что он важный член, что у него седеющая борода, и что потому это невозможно, но ему все-таки хотелось бы этого. И в отношениях с Герасимом было что-то близкое этому, и потому отношения с Герасимом утешали его. Ивану Ильичу хочется плакать, хочется, чтоб его ласкали и плакали над ним, и вот приходит товарищ, член Шебек, и вместо того, чтобы плакать и ласкаться, Иван Ильич делает серьезное, строгое, глубокомысленное лицо и по инерции говорит свое мнение о значении кассационного решения и упорно настаивает на нем». Боль и страдания нарастают: «Все то же. То капля надежды блеснет, то взбушуется море отчаяния, и все боль, все боль, все тоска и все одно и то же»… Больного мучают ужасные сны: «Ему казалось, что его с болью суют куда-то в узкий черный мешок и глубокий, и все дальше просовывают и не могут просунуть. И это ужасное для него дело совершается со страданием. И он и боится, и хочет провалиться туда, и борется, и помогает. И вот вдруг он оборвался, и упал, и очнулся». Агония длится три дня. Три дня он, не переставая, кричит от мук. Он чувствует, насколько в тягость окружающим, жалеет их, и своими последними словами выражает эту жалость. В конце концов, побеждает смерть, страдалец сдается. Гениальный писатель выражает это удивительной оговоркой умирающего: «Он хотел сказать еще «прости», но сказал «пропусти»…

Психологические аспекты паллиативного ухода.

В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Современная паллиативная помощь нацелена на то, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, т.е. на то, чтобы пациент получал не только медикаментозную помощь, но и комплекс мер социальной и психологической поддержки.

Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово «pallium» означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.

Понятие «паллиативное лечение» не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем. Различные формы организации паллиативной медицины – это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку.

Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве. Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют право сказать умирающему: «Мы поможем тебе пройти через ЭТО».

Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления – это пациент, который осуществляет свое право на достойную смерть в соответствии с современными представлениями о паллиативной помощи.

Хоспис – это учреждение, в котором умирающие больные получают медицинскую и психологическую помощь, которая облегчает им жизнь перед близкой смертью от неизлечимого заболевания.

Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются:

Различные современные варианты эффективной анальгезии,

Воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти,

для чего используются медикаментозные, психотерапевтические и духовные

средства,

Доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и

друзьями, с миром искусства и литературы.

Медицинские работники, оказывая медицинскую помощь умирающему пациенту, в том числе паллиативную, испытывают большие эмоционально-психологические нагрузки.

Ряд исследований показал, что у медсестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем, они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. Часть медсестер вместе со своими больными надеется, верит, ждет, что произойдет «чудо» и все-таки больной не умрет (38%).

«Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособной смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: «Ну, почему же люди должны умирать!?» - вот отрывок из написанного одной из сестер.

Часть сестер пытается отстранить от себя страхи, как только больного коснется дыхание смерти (23%). Рационально мыслящие перекладывают ответственность на самих больных: «Только они сами виноваты в своей смерти («зачем столько пил?», «почему не соблюдал предписаний врача?») (12%). Часть сестер вообще не задумывается над этим вопросом, страха смерти не испытывают (27%).

У медицинских сестер, занятых помощью и уходом за умирающими пациентами быстрее возникает синдром эмоционального выгорания.

В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященному паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности».

Могущество медицины часто отступает перед болезнью и, сталкиваясь с такими случаями, у медицинских работников появляется сломленность, подавленность, чувство бесполезности прилагаемых усилий. Особенно явны уныние и подавленность у работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические отделения и пр.).

Письменные работы медсестер (100 опрошенных) показали, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина – ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи.

Р. и В. Зорза в своей книге «Путь к смерти. Жить до конца» приводят слова одной из медсестер хосписа: «Я получаю много радости от того, что я помогаю больным; я стараюсь, чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего, несчастного, а потом он засыпает спокойный, умиротво-ренный – так приятно это видеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль своих трудов».

Врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на «бытии», чем на «деятельности», и на отношениях с окружающими и с Богом. Когда остается совсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую, спокойную смерть.

Используйте молчание и «язык тела» как средства общения: смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени касайтесь его руки.

В разговоре прислушивайтесь к таким мотивам, как страх, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Способствуйте раскрытию этих состояний.

Предпринимайте практические действия в ответ на услышанное.

Используйте прикосновения. Психологи установили, что человеческое прикоснове-ние – это мощный фактор, изменяющий практически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяного давления, до ощущения самоуважения и изменения внутреннего ощущения формы тела.

- «присутствие», т.е. нахождение рядом с больным имеет мощный психологический эффект, даже когда у вас нечего ему сказать. Родственники или друзья могут просто тихо сидеть в комнате, даже не обязательно близко к кровати больного. Больные часто говорят, что это успокаивает и умиротворяет, когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо. «Даже когда я иду Долиной Смерти, я не убоюсь, потому что ты со мной».

2Р.Моуди. Жизнь после жизни. Исследование феномена продолжения жизни после смерти тела: Пер.с англ./Предисл. Д-ра Э.Кублер-Росс. – М.: «Физкультура и спорт», СП «Интерконтакт», 1990, с.11.

3Митрополит Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смертъ. - М., 1995.

«Качественная помощь умирающему человеку — это профилактика покоя в обществе. Психологическая помощь неизлечимо больным и их близким

Репетиторство

Умирание

Поддержка умирающего

Смерть

Последние

Это нужно знать