В 1 ампуле (1 мл) препарата содержится:

действующее вещество: дексаметазона натрия фосфат 4,4 мг (что соответствует 4,0 мг дексаметазона фосфата);

вспомогательные вещества: метилпарагидроксибензоат 1,5 мг, пропилпарагидроксибензоат 0,2 мг, натрия дисульфит 1,0 мг, динатрия эдетат 1,0 мг, натрия гидроксид до pH 7,0-8,5, вода для инъекций до 1,0 мл.

Прозрачный, от бесцветного до светло-желтого цвета раствор.

Дексаметазон - синтетический гормон коры надпочечников, глюкокортикостероид (ГКС), метилированное производное фторпреднизолона. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие.

Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами глюкокортикостероидов с образованием комплекса, проникающего в ядро клетки и стимулирующего синтез матричной рибонуклеиновой кислоты, последняя индуцирует образование белков, в том числе липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и подавляет синтез эндоперекисей, простагландинов, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др.

Влияние на белковый обмен: уменьшает количество белка в плазме (за счет глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает синтез альбуминов в печени и почках; усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.

Влияние на липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяет жир (накопление жира происходит преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии.

Влияние на углеводный обмен : увеличивает абсорбцию углеводов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, что приводит к повышению поступления глюкозы из печени в кровь; повышает активность фосфоенолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, что приводит к активации глюконеогенеза.

Влияние на водно-электролитный обмен: задерживает натрий и воду в организме, стимулирует выведение калия (минералокортикоидная активность), снижает абсорбцию кальция из ЖКТ, "вымывает" кальция из костей, повышает выведение кальция почками.

Противовоспалительное действие связано с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортина и уменьшением количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).

Противоаллергическое действие развивается в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, снижения количества Т- и В-лимфоцитов, тучных клеток, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.

При хронической обструктивной болезни легких действие основывается главным образом на торможении воспалительных процессов, угнетении развития или предупреждении отека слизистых оболочек, торможении эозинофильной инфильтрации подслизистого слоя эпителия бронхов, отложении в слизистой оболочке бронхов циркулирующих иммунных комплексов, а также торможении эрозирования и десквамации слизистой оболочки. Повышает чувствительность бета-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам, снижает вязкость секретов бронхов за счет угнетения или сокращения его продукции.

Противошоковое и антитоксическое действие связано с повышением артериального давления (АД) (за счет увеличения концентрации циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также вазоконстрикции), снижением проницаемости сосудистой стенки, мембранопротекторными свойствами, активацией ферментов печени, участвующих в метаболизме эндо- и ксенобиотиков.

Иммунодепрессивное действие обусловлено торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина-1 и интерлейкина-2, гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Подавляет синтез и высвобождение гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ) и вторично - синтез эндогенных ГКС. Угнетает секрецию тиреотропного гормона и фолликулостимулирующего гормона. Подавляет высвобождение бета-липотропина, но не снижает содержание циркулирующего бета-эндорфина.

Тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани.

Повышает возбудимость центральной нервной системы.

Снижает количество лимфоцитов и эозинофилов, увеличивает - эритроцитов (путем стимуляции выработки эритропоэтинов).

Особенность действия - значительное ингибирование функции гипофиза и практически полное отсутствие минералокортикоидной активности. Дозы 1-1,5 мг/сут угнетают кору надпочечников; биологический период полувыведения (Т 1/ 2) - 32-72 ч (продолжительность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).

Абсорбция

Максимальная концентрация дексаметазона в плазме крови достигается уже через 5 мин после внутривенного введения и через 1 ч после внутримышечного введения.

Распределение

Связь с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) - 77%. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Период полувыведения (Т 1/ 2) из плазмы составляет 190 мин.

Метаболизм

Метаболизируется в печени. Небольшое количество дексаметазона метаболизируется в почках и других органах.

Выведение

До 65% дозы выводится почками в течение 24 ч, небольшое количество дексаметазона проникает в грудное молоко.

Заместительная терапия при надпочечниковой недостаточности (в комбинации с натрия хлоридом и /или минералокортикостероидами): острая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона, двусторонняя адреналэктомия); относительная надпочечниковая недостаточность, развивающаяся после отмены лечения ГКС; первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников.

Симптоматическая и патогенетическая терапия других заболеваний, требующих введения быстродействующего ГКС, а также в случаях, когда пероральный прием препарата невозможен:

- эндокринные заболевания: врожденная гиперплазия коры надпочечников, подострый тиреоидит;

Шок (ожоговый, травматический, операционный, токсический) - при неэффективности сосудосуживающих средств, плазмозамещающих препаратов и другой симптоматической терапии;

Отек головного мозга (только после подтверждения симптомов повышения внутричерепного давления результатами магнитно-резонансной или компьютерной томографии, обусловленный опухолью головного мозга, черепно-мозговой травме, нейрохирургическом вмешательстве, кровоизлиянии в мозг, энцефалите, менингите, лучевом поражении);

Астматический статус; тяжелый бронхоспазм (обострение бронхиальной астмы);

- тяжелые аллергические реакции, анафилактический шок;

- ревматические заболевания;

Системные заболевания соединительной ткани; острые тяжелые дерматозы;

Злокачественные заболевания: паллиативное лечение лейкоза и лимфомы у взрослых пациентов; острая лейкемия у детей; гиперкальциемия у пациентов, страдающих злокачественными опухолями, при невозможности перорального лечения;

Заболевания крови: острые гемолитические анемии, агранулоцитоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых;

В офтальмологической практике (субконъюнктивальное, ретробульбарное или парабульбарное введение): аллергический конъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит без повреждения эпителия, ирит, иридоциклит, блефарит, блефароконъюнктивит, склерит, эписклерит, воспалительный процесс после травм глаза и оперативных вмешательств, симпатическая офтальмия, иммуносупрессивное лечение после трансплантации роговицы;

Локальное применение (в область патологического образования): келоиды, дискоидная красная волчанка, кольцевидная гранулема;

Отравление прижигающими жидкостями (необходимость уменьшения воспалительных явлений и предупреждение рубцовых сужений при отравлении прижигающими жидкостями).

Для кратковременного применения по "жизненным" показаниям единственным противопоказанием является гиперчувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата;

- системные микозы;

- период грудного вскармливания;

- одновременное применение живых и ослабленных вакцин с иммуносупрессивными дозами препарата.

С осторожностью препарат следует назначать при следующих заболеваниях/ состояниях/ факторах риска:

Период вакцинации (8 недель до и 2 недели после вакцинации), лимфаденит после прививки БЦЖ. Иммунодефицитные состояния (в том числе СПИД или ВИЧ-инфицирование).

Заболевания ЖКТ: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва, недавно созданный анастомоз кишечника, язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), в том числе недавно перенесенный инфаркт миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и вследствие этого - разрыв сердечной мышцы), декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия, гиперлипидемия.

Эндокринные заболевания - сахарный диабет (в том числе нарушение толерантности к углеводам), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение III - IV степени.

Тяжелая хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, нефроуролитиаз.

Гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ее возникновению.

Печеночная недостаточность.

Системный остеопороз, миастения gravis , полиомиелит (за исключением формы бульбарного энцефалита), эпилепсия, "стероидная" миопатия.

Острый психоз, тяжелые аффективные расстройства (в т.ч. в анамнезе, особенно "стероидный" психоз).

Открыто- и закрытоугольная глаукома, герпес глаз (риск перфорации роговицы).

Беременность.

Пожилые пациенты - в связи с высоким риском развития остеопороза и артериальной гипертензии.

У детей в период роста препарат должен применяться только по абсолютным показаниям и под особо тщательным наблюдением лечащего врача.

Дексаметазон проникает через плаценту и может достигать высоких концентраций в организме плода. Во время беременности (особенно в первом триместре) или у женщин, планирующих беременность, прием препарата показан в том случае, если ожидаемый лечебный эффект от применения препарата превышает риск отрицательного влияния на организм матери или плода. ГКС следует назначить при беременности только по абсолютным показаниям. При длительной терапии в период беременности не исключена возможность нарушения роста плода. В случае применения в конце беременности существует опасность возникновения атрофии коры надпочечников у плода, что может потребовать проведения заместительной терапии у новорожденного.

Небольшое количество дексаметазона проникает в грудное молоко.

Если необходимо проводить лечение препаратом во время грудного вскармливания, кормление грудью следует прекратить, поскольку это может привести к задержке роста ребёнка и уменьшению секреции его эндогенных кортикостероидов.

Режим дозирования является индивидуальным и зависит от показаний, состояния больного и его реакции на терапию.

Препарат вводят внутривенно (в/в) медленно струйно или капельно (при острых и неотложных состояниях); внутримышечно (в/м); возможно также локальное (в патологическое образование) и субконъюктивальное, ретробульбарное или парабульбарное введение .

С целью приготовления раствора для в/в инфузии следует использовать изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы (декстрозы).

Препарат вводят в/в и в/м в дозе 0,5-24 мг/сут в 2 приема (эквивалентна 1/3-1/2 пероральной дозы) максимально коротким курсом в минимальной эффективной дозе, лечение отменяют постепенно. Длительное лечение должно проводиться в дозе, не превышающей 0.5 мг/сут. В/м в одно и то же место вводят не более 2 мл раствора.

При шоке вводят строго в/в болюсно в дозе 2-6 мг/кг. При необходимости повторные дозы вводят каждые 2 - 6 ч либо в виде длительной в/в инфузии в дозе 3 мг/кг/сут. Лечение дексаметазоном должно проводиться в составе комплексной терапии шока. Применение фармакологических доз допустимо только при угрожающих жизни состояниях, и, как правило, это время не превышает 48 - 72 ч.

При отеке головного мозга начальную дозу 10 мг вводят в/в, затем по 4 мг каждые 6 ч до купирования симптоматики (обычно в течение 12-24 ч). По истечении 2-4 дней дозу снижают и применение препарата постепенно прекращают в течение 5-7 дней. Пациентам со злокачественными новообразованиями может потребоваться поддерживающее лечение - по 2 мг в/м или в/в 2-3 раза в сутки.

При остром отеке головного мозга проводят краткосрочную интенсивную терапию: взрослым нагрузочная доза составляет 50 мг в/в, затем на 1-3 день вводят по 8 мг каждые 2 ч, на 4-й день - 4 мг каждые 2 ч, на 5-8 день - по 4 мг каждые 4 ч, далее суточную дозу снижают на 4 мг/сут до полной ее отмены. Детям с массой тела более 35 кг нагрузочная доза составляет 25 мг в/в, затем на 1-3 день вводят по 4 мг каждые 2 ч, на 4-й день - 4 мг каждые 4 ч, на 5-8 день - по 4 мг каждые 6 ч, далее суточную дозу снижают на 2 мг/сут до полной ее отмены. Детям с массой тела менее 35 кг нагрузочная доза составляет 20 мг в/в, затем на 1 -3 день вводят по 4 мг каждые 3 ч, на 4-й день - 4 мг каждые 6 ч, на 5-8 день - по 2 мг каждые 6 ч, далее суточную дозу снижают на 1 мг/сут до полной её отмены.

При острых самоограничивающихся аллергических реакциях или обострении хронических аллергических заболеваний комбинируют парентеральное и пероральное применение дексаметазона: 1-й день - в/в 4-8 мг, 2-3 день - внутрь 1 мг 2 раза в сутки, 4-5 день - внутрь 0,5 мг 2 раза в сутки, 6-7 день - внутрь 0,5 мг однократно. На 8-й день оценивают эффективность терапии.

При неотложных состояниях применяют в более высоких дозах: начальная доза составляет 4-20 мг, которую повторяют до достижения необходимого эффекта, общая суточная доза редко превышает 80 мг. После достижения терапевтического эффекта препарат вводят по 2-4 мг по необходимости с последующей постепенной отменой препарата. Для поддержания длительного эффекта препарат вводят каждые 3-4 ч или в виде длительной капельной инфузии. После купирования острых состояний пациента переводят на прием препарата внутрь.

Дозы препарата для детей (в/м):

Доза препарата при проведении заместительной терапии (при недостаточности коры надпочечников) составляет 0,0233 мг/кг массы тела или 0,67 мг/м 2 площади поверхности тела, разделенная на 3 дозы, каждый 3-й день или 0,00776-0,01165 мг/кг массы тела или 0,233-0,335 мг/м 2 площади поверхности тела ежедневно.

Длительное применение высоких доз препарата требует постепенного снижения дозы с целью предотвращения развития острой недостаточности коры надпочечников.

Частота развития и выраженность побочных эффектов зависят от длительности применения и величины используемой дозы.

Нарушения со стороны эндокринной системы : снижение толерантности к глюкозе, "стероидный" сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, "стероидные" стрии), задержка полового развития у детей.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта : тошнота, рвота, панкреатит, "стероидная" язва желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение или снижение аппетита, метеоризм, икота, боли в животе, чувство дискомфорта в эпигастральной области. В редких случаях - повышение активности "печеночных" трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Нарушения со стороны сердца : аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца), развитие (у предрасположенных пациентов) или усугубления тяжести ХСН, изменения электрокардиограммы, характерные для гипокалиемии. У пациентов с острым и подострым инфарктом миокарда - распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы.

Нарушения со стороны сосудов : повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы, при в/в введении: "приливы" крови к лицу, васкулит, увеличение ломкости капилляров.

Нарушения со стороны психики : делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя, нервозность или беспокойство, бессонница, эмоциональная лабильность, склонность к суициду.

Нарушения со стороны нервной системы : повышение внутричерепного давления, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги.

Нарушения со стороны органа зрения : внезапная потеря зрения (при парентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин, кожи головы возможно отложение кристаллов препарата в сосудах глаза), задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм, хемоз, птоз, мидриаз, перфорация роговицы, центральная серозная хориоретинопатия.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания : повышенное выведение кальция, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенное потоотделение, гиперхолестеринемия, эпидуральный липоматоз.

Обусловленные минералокортикоидной активностью - задержка жидкости и натрия (периферические отеки), гипернатриемия, гипокалиемический синдром (гипокалиемия, аритмия, миалгия или спазм мышц, необычная слабость и утомляемость).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани : замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко - патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, "стероидная" миопатия, снижение мышечной массы (атрофия).

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей : лейкоцитурия.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей : замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, "стероидные" угри, "стероидные" стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов.

Нарушения со стороны иммунной системы : генерализованные (кожная сыпь, зуд кожи, анафилактический шок), местные аллергические реакции.

Общие расстройства и нарушения в месте введения : развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация), синдром "отмены".

Местные при парентеральном введении : жжение, онемение, боль, парестезии и инфекции в месте введения; редко - некроз окружающих тканей, образование рубцов в месте инъекции; атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (особенно опасно введение в дельтовидную мышцу).

При в/в введении : аритмии, "приливы" крови к лицу, судороги.

Симптомы : повышение артериального давления, отеки (периферические), пептическая язва, гипергликемия, нарушение сознания.

Лечение : симптоматическое, специфического антидота нет.

Дексаметазон фармацевтически несовместим с другими лекарственными средствами (ЛС) (может образовывать нерастворимые соединения) . Его рекомендуется вводить отдельно от других препаратов (в/в болюсно, либо через др. капельницу, как второй раствор). При смешивании раствора дексаметазона с гепарином образуется осадок. повышает токсичность сердечных гликозидов (из-за возникающей гипокалиемии повышается риск развития аритмий).

Ускоряет выведение ацетилсацилиловой кислоты, снижает содержание ее метаболитов в крови (при отмене дексаметазона концентрация салицилатов в крови увеличивается и возрастает риск развития побочных явлений).

При одновременном применении с живыми противовирусными вакцинами и на фоне др. видов иммунизаций увеличивает риск активации вирусов и развития инфекций.

Увеличивает метаболизм изониазида, мексилетина (особенно у "быстрых ацетиляторов"), что приводит к снижению их плазменных концентраций.

Увеличивает риск развития гепатотоксического действия парацетамола (индукция ферментов печени и образования токсичного метаболита парацетамола).

Повышает (при длительной терапии) содержание фолиевой кислоты.

Гипокалиемия, вызываемая дексаметазоном, может увеличивать выраженность и длительность мышечной блокады на фоне миорелаксантов.

В высоких дозах снижает эффект соматропина.

Дексаметазон снижает действие гипогликемических ЛС; усиливает антикоагулянтное действие производных кумарина.

Ослабляет влияние витамина D на всасывание кальция в просвете кишечника. и паратгормон препятствуют развитию остеопатии, вызываемой дексаметазоном.

Уменьшает концентрацию празиквантела в крови.

Циклоспорин (угнетает метаболизм) и (снижает клиренс) увеличивают токсичность.

Тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, другие ГКС и амфотерицин В повышают риск развития гипокалиемии, натрий-содержащие ЛС - отеков и повышения АД.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и повышают опасность развития изъязвления слизистой оболочки ЖКТ и кровотечения, в комбинации с НПВП для лечения артрита возможно снижение дозы ГКС из-за суммации терапевтического эффекта.

У пациентов с сахарным диабетом следует контролировать концентрации глюкозы в крови и при необходимости корригировать дозы гипогликемических препаратов.

Дексаметазон может повышать восприимчивость или маскировать симптомы инфекционных заболеваний. Ветряная оспа, корь и др. инфекции могут протекать более тяжело и даже приводить к летальному исходу у неиммунизированных лиц. Иммуносупрессия чаще развивается при длительном применении дексаметазона, но может возникнуть и при кратковременном лечении.

Детям, которые в период лечения находились в контакте с больными корью или ветряной оспой, профилактически назначают специфические иммуноглобулины. У детей во время длительного лечения препаратом необходимо тщательное наблюдение за динамикой роста и развития.

При применении дексаметазона существует риск развития тяжёлых анафилактических реакций, брадикардии.

На фоне терапии препаратом повышается риск активации стронгилоидоза.

Дозу дексаметазона необходимо временно увеличить при стрессовых ситуациях во время терапии (оперативное вмешательство, травма). Временное повышение дозы препарата при стрессовых ситуациях необходимо как до, так и после стресса.

Во время терапии препаратом необходим тщательный контроль за состоянием пациентов с хронической сердечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, травмами и язвенными поражениями роговицы, глаукомой.

Возможно ухудшение течения миастении.

Прием препарата может маскировать симптомы "раздражения брюшины" у пациентов с перфорацией стенки желудка или кишечника.

На фоне применения ГКС возможно изменение подвижности и числа сперматозоидов.

В период лечения необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и другими механизмами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Раствор для инъекций, 4 мг/мл.

По 1,0 мл препарата в ампулы темного стекла. По 25 ампул в ячеистую картонную решетку, по 1 решетке вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

По 5 ампул в пластиковый поддон, по 5 поддонов вместе с инструкцией по применению в картонную пачку. Дата обновления информации:   22.04.2017 Иллюстрированные инструкции

Онкологическая практика дает основание разделить методы оказания лечебной помощи больным со злокачественными новообразованиями на радикальные, паллиативные и симптоматические.

Паллиативное лечение в основном подразумевает получение временного противоопухолевого эффекта. Рано или поздно, когда другие методы исчерпаны, единственно возможным способом оказания помощи больному являются симптоматические мероприятия.

По классификации Всемирной организации здравоохранения, паллиативная помощь - это направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных .

Одним из принципов паллиативной помощи является повышение качества жизни пациента и возможность оказать положительное влияние на течение заболевания. В потоке стремительного развития паллиативного направления в мировом здравоохранении постепенно усовершенствовалась и паллиативная терапия в онкологии. Целью паллиативной терапии в онкологии является не только улучшение качества, но и, что еще важнее, - продление жизни больного. Паллиативная терапия - это совокупность специфических лечебных мероприятий, направленных на уменьшение выраженности или временное приостановление клинических симптомов запущенного злокачественного процесса.

Все основные методы лечения в онкологии - хирургия, химио-, гормоно-, иммуно-, радиотерапия - могут быть применены в качестве паллиативной помощи .

Паллиативные хирургические операции в соответствии с их целями можно условно разделить на две группы:

• циторедуктивные - направлены на уменьшение объема новообразования или удаление единичных отдаленных метастазов;
• симптоматические - хирургические вмешательства с целью предупреждения развития жизненно опасных осложнений, а также восстановления жизненно важных функций - дыхания, питания, отведения мочи, содержимого кишечника и т.п.

Паллиативную лучевую терапию в основном применяют для снижения темпа роста опухоли при ряде клинических симптомов - явлений компрессии жизненно важных органов, деструктивном поражений костной системы, а также для достижения длительного регионарного контроля при некоторых видах местно-распространенных опухолей или метастазов . В около 34–50% случаев радиотерапию проводят именно с паллиативной целью.

Основная роль в паллиативном лечении больных онкологического профиля принадлежит лекарственному лечению, характер которого в большей мере лечебный, чем симптоматический, что позволяет продлить жизнь больных на месяцы или даже годы. Клинические испытания демонстрируют определенное улучшение качества жизни и выживаемости с помощью паллиативной химиотерапии (ХТ) при метастатическом раке грудной железы, яичника, легкого, метастатическом колоректальном раке и неходжкинских лимфомах (НХЛ) .

Новые разработанные режимы паллиативной ХТ в настоящее время направлены не на излечение больного, а на уменьшение выраженности симптомов при сохранении качества жизни пациента. Некоторые специалисты относят к паллиативной ХТ так называемую ХТ спасения (salvage chemotherapy), что неверно, поскольку такой вид лечения представляет собой интенсивную ХТ при резистентных, но не запущенных формах злокачественных процессов и преследует цель полного излечения . Само понятие интенсивной ХТ противоречит принципу паллиативной ХТ - поддержания качества жизни больного. При паллиативном лечении именно непосредственные объективные и субъективные эффекты лечения имеют первостепенное значение. Полихимио­терапия (ПХТ) может продолжаться неопределенно долго, пока позволяет общее состояние больного и опухоль остается чувствительной к лечению.

Еще одним важным вопросом ПХТ является выбор методов лечения. В паллиативном режиме не все средства оправдывают цели, то есть стандартная ХТ, применяемая в куративном лечении, не всегда подходит в качестве паллиативной ПХТ. В частности, речь идет о выборе режимов проведения лечения. Различия куративной и паллиативной терапии касаются требований к ожидаемой токсичности ХТ и удобству ее проведения . Высокая токсичность терапии, по принципу максимально переносимой дозы в минимальный промежуток времени (maximum tollerated dose), допустима при курабельных опухолях и не может быть оправдана при лечении распространенных процессов.

Трудность паллиативной терапии состоит в обеспечении баланса между качеством и длительностью жизни. Задача в том, что одна цель частично противоречит другой: для продления жизни больного необходима эффективная ХТ, которая, в свою очередь, обладая ощутимыми побочными действиями, отрицательно сказывается на качестве жизни больного в течение лечения. Фактически, пациент избавляется от симптомов заболевания ценой побочных эффектов ХТ. В то же время продолжительность жизни находится в прямой зависимости от длительности лечения.

Следовательно, ключевыми вопросами при выборе лечебной тактики являются следующие :

• каково влияние онкологического заболевания на продолжительность и качество жизни больного?
• способен ли пациент перенести ХТ?
• каково соотношение пользы и вреда от противоопухолевой терапии?

То есть, побочные симптомы ХТ не должны отягощать пациента больше, чем симптомы самого заболевания.

К сожалению, в настоящее время не существует единых стандартных критериев отбора больных онкологического профиля для паллиативной ХТ. Отсутствие четких условий отбора при назначении ПХТ заставляет врачей в большей степени ориентироваться на собственный опыт и немногочисленные данные международных исследований в этой области . На практике довольно сложно справиться с подобного рода задачами. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к больному. Порой трудно определить, до какой поры продолжать специфическое лечение, когда перейти на симптоматическое. Возможно, больной сам вправе решать, что ему важнее - качество жизни или ее длительность.

Удобство проведения лечения не имеет большого значения при операбельных формах рака и выступает важным фактом при распространенных поражениях, требующих длительного применения противоопухолевых препаратов.

Общее состояние больного определяет возможности ХТ. Больным в терминальном состоянии с огромной массой опухолевой ткани, значительным нарушением функции жизненно важных органов ХТ может принести скорее вред, чем облегчение . При предварительной оценке возможных осложнений ХТ, конечно же, важно оценить текущее состояние того органа или системы, на которую будет направлен основной токсический удар.

В настоящее время при большинстве опухолей обсуждается не целесообразность и эффективность ХТ, а детали ее использования (показания к назначению конкретного противоопухолевого агента или их комбинаций, методика введения, дозы). Именно в деталях, методике использования химиопрепаратов заключается главная практическая проблема ХТ .

К основным принципам проведения паллиативного химиотерапевтического лечения, имеющим практическое значение, относят :

• подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;
• выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых побочных явлений;
• учет факторов, требующих коррекции доз и режимов, во избежание тяжелых осложнений ХТ.

В последние годы в области лечения злокачественной лимфомы достигнут большой прогресс. Ныне удается добиться стойкой ремиссии или даже выздоровления у многих пациентов. Но существует потребность в эффективной и нетоксичной паллиативной ХТ для лечения пациентов с НХЛ и лимфомой Ходжкина (ЛХ), у которых развивается рецидив после терапии 1-й или 2-й линии; в плохом соматическом состоянии; у которых рецидив возникает после высокодозной ХТ с аутологичной трансплантацией стволовых клеток периферической крови. В качестве паллиативной ХТ пытались применять препараты разных групп, в различных дозах и режимах введения, как монотерапию и в комбинации с другими химиопрепаратами.

В начале 1990-х годов в Университете Флориды (University of Florida), Гейнсвилл, США, разработали протокол с применением таблетированных форм химиопрепаратов для использования ПХТ в лечении рефрактерной/рецидивирующей ЛХ. Этот протокол основан на более ранней европейской схеме CEP, но, так как преднимустин был недоступен в США, его заменили на циклофосфамид и преднизолон. Полученный протокол, CCEP, с успехом использован не только при терапии рефрактерной и рецидивной формы ЛХ. В эту схему входят следующие препараты: циклофосфамид 100 мг внутрь в 1-й, 10-й день, ломустин (CCNU) 80 мг/м 2 внутрь, этопозид 100 мг/м 2 в 1-й, 5-й день внутрь, преднизолон 60 мг/м 2 в 1-й, 14-й день внутрь. Следующий курс начинался на 28-й день .

Разработано еще несколько схем паллиативной ХТ, в которых не все препараты применяются перорально. Режим CCEP (с прокарбазином вместо преднизона) с 6-недельными интервалами был использован у больных со СПИДом и НХЛ. Общая частота ответа составила 61%, среди которых у 39% пациентов зафиксирован полный ответ (ПО). Однако смертность, связанная с лечением, была достаточно высокой и составила 11%. Наиболее частым и серьезным осложнением терапии была миелосупрессия. Такое же исследование, проведенное в странах Африки, в котором изучали эти препараты, показало сходные результаты: общий ответ составил 78% с общей выживаемостью 12,3 мес. 33% из этих пациентов с ВИЧ-ассоциированной НХЛ прожили более 5 лет .

Другой протокол, РЕРС, в котором использовали прокарбазин вместо ломустина (CCNU), проводили в виде метрономной терапии. Общий ответ составил 69%, в том числе 36% ПО и 33% частичных ответов (ЧО). О смертях, связанных с терапией, не сообщалось, хотя миелосупрессия была существенной .

17 пациентов с НХЛ получали пероральную монохимиотерапию препаратом трофосфамид в дозе 50 мг 3 раза в сутки. Средний возраст пациентов составил 62 года (диапазон: 45–78 лет). Большинство пациентов до этого получили несколько линий комбинированной ХТ . Общий ответ (полная и частичная ремиссия) составил 53% (95% доверительный интервал 29–77), средняя продолжительность ответа - 7 мес. Перекрестная резистентность между трофосфамидом и хлорамбуцилом не отмечена. У 16 пациентов зафиксирована гематологическая токсичность I–III степени. Среди других побочных эффектов возникали тошнота легкой или умеренной степени, нейротоксичность, облысение и усталость, которые не требовали коррекции дозы.

Целекоксиб в высоких дозах и циклофосфамид в низких дозах в метрономном режиме зарекомендовали себя в качестве эффективной и безопасной терапии пациентов с рецидивными и рефрактерными агрессивными НХЛ. Циклофосфамид в низких дозах (50 мг р.о. ежедневно) и целекоксиб в высоких дозах (400 мг р.о. 2 раза в сутки) у взрослых пациентов с рецидивными и рефрактерными агрессивными НХЛ оценивали в многоцентровом проспективном исследовании II фазы с вовлечением 35 больных, средний возраст которых составил 62 года. Пациенты с рецидивом заболевания (63%) были предварительно существенно пролечены (в среднем получили 3 режима предыду­щей терапии) и относились к группе высокого риска (International Prognostic Index >2). У 34% был рецидив после ауто­логичной трансплантации стволовых клеток периферической крови. Медиана наблюдения составила 8,4 мес. Общий уровень ответа достиг 37% (2 ПО и 9 ЧО). Медиана общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования составила 14,4 и 4,7 мес соответственно. Медиана продолжительности ответа - 8,2 мес. Среди наиболее частого проявления токсичности отмечена кожная сыпь. Миелосупрессию и гастроинтестинальные побочные эффекты наблюдали редко .

Винбластин в монорежиме применяли в терапии при рецидиве ЛХ после аутологичной трансплантации костного мозга. Провели ретроспективный анализ лечения 17 пациентов, у которых отмечена прогрессия после аутологичной трансплантации костного мозга. Пациенты получали винбластин в дозе 4–6 мг/м 2 1 раз в 1–2 нед. Терапия продолжалась до получения подтверждения прогрессии. Средний возраст больных составил 31 год, статус по ECOG 2, в качестве предшествующей терапии пациенты получили в среднем 3 линии лечения. У 12 (71%) пациентов были распространенные стадии заболевания. 10 (59%) больных достигли объективного ответа на терапию, среди которых 2 (12%) - полного и 8 (47%) - частичного. 2 пациентов без измеряемых очагов заболевания достигли клинического улучшения на протяжении более чем 6 мес, и еще у 1 больного стабилизация процесса длилась 18 мес. Медиана наблюдения составила 20,4 мес, средняя выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость составили 8,3 и 38,8 мес соответственно. 2 пациентов, достигших ПО, оставались в ремиссии 4,6 и 9 лет. Монотерапия винбластином хорошо переносилась. Только 3% курсов сопровождались лихорадкой и нейтропенией, не отмечено кумулятивной или хронической токсичности. Таким образом, винбластин может быть эффективно использован для проведения паллиативной терапии с низкой токсичностью у пациентов с рецидивом ЛХ после аутологичной трансплантации костного мозга .

Схемы ХТ, содержащие ломустин (CCNU), при лечении прогрессирующей ЛХ в поздних стадиях показали достаточно хорошие результаты. Scotland and Newcastle Lymphoma Group (SNLG) провели исследование с участием пациентов с рецидивом и рефрактерными формами ЛХ, которые не хотели при дальнейшем лечении получать внутривенные (в/в) инъекции. Режим PECC, содержащий ломустин, этопозид, хлорамбуцил и преднизолон, повторяли с 6-недельным интервалом до получения максимального ответа или развития цитопении. Режим оценивали у 15 пациентов, из них 12 (80%) получали предварительно интенсивное лечение, у 11 (73%) выявлены экстранодальные очаги, и у большинства был плохой соматический статус. Частота ПО составила 54% и общего ответа - 86%. 3 пациента с ПО получили в последующем аутологичную трансплантацию стволовых клеток и не имели признаков заболевания. Поэтому исследователи сделали вывод, что режим PECC можно рекомендовать как эффективную схему паллиативной ПХТ. Дозы должны быть модифицированы следующим образом: ломустин (CCNU) 80 мг/м 2 в 1-й день (максимально 160 мг/сут), этопозид 150 мг/м 2 в 1–3-й день, хлорамбуцил 15 мг/м 2 в 1–4-й день (максимально 30 мг/сут); следует поменять кортикостероид на дексаметазон 6 мг/м 2 в 1–5-й день. При проведении такого курса ПХТ необходимо осуществлять строгий гематологический мониторинг .

Преднизолон, этопозид, прокарбазин и циклофосфамид (курс ПХТ по схеме PEP-C) применяют в качестве низкодозной метрономной терапии. Метрономная ХТ потенциально менее токсичная, но достаточно эффективная стратегия лечения. В исследовании 75 пациентов с лимфомой получали курс ПХТ по схеме PEP-C. 80% больных ранее уже проходили предшествующую терапию. Программа лечения предусматривала прием внутрь: преднизолон 20 мг после завтрака, циклофосфамид 50 мг после обеда, этопозид 50 мг после ужина и прокарбазин 50 мг на ночь в сочетании с антиэметиками. Терапия продолжалась до снижения уровня лейкоцитов <3,0 10 9 /л. Дозы были постоянными и не модифицировались. У 69% пациентов достигнут объективный ответ после применения PEP-C, ПО - у 36% и у 33% - ЧО. Пациенты с индолентными лимфомами имели лучший уровень общего и ПО, чем те пациенты, у которых лимфома была агрессивной. В целом, лечение переносилось хорошо. Метрономная терапия с низкими дозами оральных химиотерапевтических средств, вводимых в комбинации для непрерывного длительного лечения с минимальными интервалами, представляет собой новую, активную, легко переносимую опцию для лечения пациентов с рецедивирующей, особенно индолентной, лимфомой .

ПХТ с использованием преднизолона, этопозида, циклофосфамида, прокарбазина (PEP-C) является эффективным курсом также и для ослабленных больных с агрессивной лимфомой. С учетом того, что интенсивная ХТ не может применяться у ослабленных пациентов с агрессивной лимфомой в 1-й линии или при рецидиве, проведено ретроспективное исследование, в котором анализировали эффективность и переносимость курса ПХТ по схеме PEP-C, применяемой с паллиативной целью, с или без ритуксимаба (R). 7 пациентов с лимфомой (средний возраст 77 лет, диапазон 69–82 года, 6 мужчин, 1 женщина) получали курс ПХТ по схеме PEP-C. Среди них 2 больных имели лимфому из клеток мантии, 4 - диффузную В-крупноклеточную лимфому и 1 - ангиоиммунобластную лимфому. Ответ на лечение и токсичность контролировали с использованием критериев Common Toxicity Criteria of U.S. National Cancer Institute (CTC NCI). Препараты назначали в соответствии с протоколом до достижения уровня лейкоцитов не ниже 3,0 10 9 /л. 3 пациента получили лечение по схеме PEP-C в качестве 1-й линии терапии; еще 3 - в качестве терапии рецидива после инициального лечения по схеме R-CHOP, CHOР. Средняя длительность терапии составила в среднем 246 дней (диапазон 30–553 дней). 1 пациент был исключен из исследования после 3 дней терапии и не включен в анализ. ПО получен у 4 (66%) пациентов, у 1 (17%) - ЧО и у 1 (17%) наблюдалась прогрессия заболевания. Медиана общей выживаемости составила 333 (диапазон 50–601) дня, а выживаемость без прогрессирования - 312 (диапазон 30–569) дней. Токсичность, как правило, не была выражена, но часто отмечали усталость, вирус Herpes zoster -ассоциированные язвы, анемию, цитомегаловирусный ретинит и нейтропению. Таким образом, сделан вывод о том, что терапия по схеме PEP-C удовлетворительно переносится ослабленными пациентами с агрессивными лимфомами и улучшает как продолжительность, так и качество жизни .

ХТ в таблетированной форме удобна для применения пациентами в амбулаторных условиях. Пероральный прием не требует никаких затрат на расходные материалы для в/в введения, участия медицинского работника, позволяет избежать осложнений при обеспечении в/в доступа, при этом нет необходимости в титровании дозы. Противоопухолевый эффект может быть удовлетворительным, миелосупрессия и другая токсичность - приемлемой, а качество жизни пациентов может улучшиться.

Ниже приведена сводная таблица химиотерапевтических агентов, которые в настоящее время применяют при назначении ХТ с паллиативной целью больным с НХЛ, ЛХ и множественной миеломой. Их назначение всегда требует знания диагноза, наличия сопутствующих заболеваний, анамнеза болезни, предыдущей терапии и токсичности и понимания цели лечения. В таблице перечислены возможные дозы и режимы введения химиотерапевтических препаратов, но каждый выбор должен быть индивидуализирован с подбором дозы и режима введения. При необходимости снижения дозы препаратов при развитии токсичности решение принимается индивидуально. При проведении паллиативной ХТ в большинстве случаев необходимо корректировать стандартные режимы ХТ, подстраивая их под функциональное состояние органов/систем и возраст пациента, а также переносимость лечения .
Таблица. Схемы паллиативной химиотерапии для рефрактерных форм и рецидивов ЛХ, НХЛ и множественной миеломы

Коррекция режимов ХТ возможна некоторыми способами:

• редукция курсовых доз химиопрепаратов (вплоть до отмены препарата);
• разделение применения разных химиопрепаратов на разные дни (в случаях, когда данная схема подразумевает одномоментное применение разных препаратов);
• раздробление однодневной дозы химиопрепарата на несколько дней;
• удлинение межкурсовых интервалов лечения;
• замена цитостатика менее токсичным аналогом.

При проведении стандартной ХТ редукция доз химиопрепаратов производится только по строгим показаниям во избежание серьезных осложнений . При паллиативной ХТ редукция доз должна применяться более широко, ее цель - предотвратить не только функциональные осложнения, но также ухудшения самочувствия больного. В то же время недопустимо применение излишней редукции доз химиопрепаратов, поскольку это резко снизит эффективность лечения, делая его нецелесообразным.

Лучевая терапия - эффективная опция, позволяющая уменьшить проявление симптомов заболевания и осуществлять локальный контроль. Локальную лучевую терапию используют с паллиативной целью при угрозе патологических переломов в опорных частях скелета на крупные очаги поражения (позвоночник, кости таза, бедренные, мало- и большеберцовые, плечевые кости), даже при отсутствии болевого синдрома; при наличии патологических переломов (при переломах длинных трубчатых костей требуется предварительная иммобилизация); при неврологической симптоматике, связанной со сдавлением опухолью спинного мозга или его корешков; с обезболивающей целью при наличии выраженного болевого синдрома (III, C). Локальная лучевая терапия также может быть назначена отдельным больным с первично-резистентным течением заболевания .

По данным различных авторов, нет единого мнения о суммарных очаговых дозах лучевой терапии. Обычно применяют малые дозы - 10–30 Гр. В последние годы все чаще используют режим с подведением одной крупной фракции в дозе 8 Гр, так как увеличение суммарной дозы (до 30–50 Гр) не приводит к улучшению результатов лечения, может быть причиной длительной миелосупрессии, что не позволит продолжить ХТ.

Лучевую терапию в паллиативных целях целесообразно рассмотреть в следующих случаях:

• индолентные лимфомы III и IV стадии с наличием большой опухолевой массы локально;
• рецидивирующие или первично-рефрактерные НХЛ, любые стадии, преимущественно местно-распространенные, когда невозможно проведение интенсивной терапии в связи с возрастом, плохим ответом на ХТ или резистентностью к ней;
• рецидив после аутологичной/аллогенной трансплантации костного мозга;
• локализованные ВИЧ-ассоци­­ированные лимфомы, когда не показана ХТ. В тех случаях, когда рассматривается лучевая терапия, важно определить ее цель. Разница состоит в том, что в одних случаях возможно увеличить длительность контроля заболевания, в других - просто облегчить симптомы. Решение основывается обычно на клинической ситуации, локализации заболевания, размерах очага, распространенности и ожидаемой длительности жизни.

Лучевая терапия с целью локального контроля нередко требует отбора пациентов с локализованными рецидивами или рефрактерными формами. В этой ситуации, если толерантность тканей позволяет, доза может составлять 30–40 Гр (10–20 фракций более 2–4 нед). В случае быстрого прогрессирования заболевания дозу повышают до 35–40 Гр путем применения 20–30 фракций в течение 2–3 нед в зависимости от толерантности нормальных тканей. Допустимо использовать режимы 20 Гр 5 фракциями в течение 1 нед и 25–30 Гр 10–12 фракциями за 2 нед, а также 12–16 Гр 2 фракциями.

При индолентных лимфомах хороший результат достигается при использовании небольших доз лучевой терапии, например 4 Гр 2 фракциями. Это объясняется смертью клеток вследствие апоптоза. У таких пациентов уровень ответа составляет 90%.

Произведена оценка ответа на низкодозовую лучевую терапию у пациентов с НХЛ (LD-IF-RT) (2 фракции по 2 Гр). В исследование включены 33 пациента с запущенными стадиями или рецидивами индолентных НХЛ, которые получали лучевую терапию. Среднее время наблюдения составило 14 мес. Общий ответ зафиксирован в 95% случаев. У 84% пациентов отмечен ПО, ЧО - у 12% и у 5% - прогрессирование заболевания. Уровень ПО при локализации опухолевого образования на голове и шее был значительно выше, чем в области таза и паховых зонах (95% против 64%, p = 0,04). ПО также значительно выше в группе больных с размером опухоли ≤40 мм по сравнению с >40 мм (90% против 56%, p = 0,04). У 10 (30%) больных зафиксировано прогрессирование в среднем через 9 мес. 16 (48%) пациентов получили системное лечение в среднем через 8 мес. 14 (42%) пациентам не требовалось дополнительного лечения.

Таким образом, в настоящее время не существует общепринятых протоколов и определенных критериев проведения паллиативной ХТ у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями. Клинические онкологические руководства практически не содержат подробной информации о методиках коррекции режимов ХТ при паллиативном лечении. Труднейшей задачей в паллиативной ХТ является выбор оптимальной тактики лечения - проведение эффективной терапии с избежанием токсических последствий. Определенных критериев и методик по модифицированию режимов паллиативной ХТ не существует.

Все вышесказанное указывает на необходимость проведения исследований, посвященных изучению и совершенствованию протоколов паллиативной ХТ у больных с лимфомами.

Объект и методы исследования

В отделении онкогематологии Национального института рака в период с августа 2011 г. по ноябрь 2015 г. проведено ­изучение эффективности и токсичности ПХТ по схеме РЕРС. Группу исследования составили 70 пациентов, которые получали терапию по схеме РЕРС с паллиативной целью. Показанием к назначению паллиативной терапии были: первично-рефрактерная форма или рецидив ЛХ либо НХЛ после 2-й или 3-й линии терапии при недостаточной эффективности и невозможности дальнейшего лечения, с нерадикальной целью.

Пациенты принимали ежедневно внутрь 4 препарата: преднизолон в дозе 20 мг, циклофосфамид в дозе 50 мг, этопозид в дозе 50 мг, прокарбазин в дозе 50 мг, - до снижения уровня лейкоцитов <3 10 9 /л. При снижении содержания лейкоцитов <3 г/л прием препаратов прекращали до восстановления уровня лейкоцитов >3 г/л и возобновляли в ежедневном режиме или через день либо в фракционированном режиме (5 дней в неделю, 2 дня перерыв) в зависимости от индивидуальной переносимости. Ежедневная доза препаратов всегда оставалась постоянной, возможно было только изменение количества дней в неделю, в которые принимались препараты.

Результаты

Средний возраст больных составил 46,85 ± 4,3 года (колебался от 19 до 74 лет), 38 мужчин, 32 женщины. 25 больных группы имели ЛХ и 45 - НХЛ (из них В-крупноклеточную - 35 больных, НХЛ мантийной зоны - 3, НХЛ из малых лимфоцитов - 2, Т-лимфобластную - 3, Т-клеточную периферическую - 1, анапластическую - 1). У 37 больных был рецидив, количество рецидивов колебалось от 1 до 5 (в среднем 1,69±0,90), 43 имели рефрактерное течение заболевания. В качестве терапии 2–3-й линии пациенты получали курсы ПХТ по схеме DHAP, GVP, GEMOX, ICE, MINE. До начала паллиативной терапии пациенты в среднем получили 2,03±0,62 линии терапии (от 1 до 5 линий salvage-терапии).

Ответ на терапию оценивали у 46 больных. Анализ эффективности лечения с использованием данной схемы показал, что общий ответ составил 36,96% (n=17), в том числе ПО достигнут у 6,52% (n=3), ЧО - у 30,44% (n=14), стабилизация заболевания наблюдалась у 39,13% (n=18) пациентов. У всех больных отмечено субъективное улучшение общего состояния. Прогрессия заболевания во время терапии без видимого позитивного ответа зафиксирована у 23,91% пациентов (n=11).

Продолжительность терапии по схеме РЕРС колебалась от 1 до 15 мес. Средняя длительность лечения составила 5,15±2,01 мес (3–20 мес). В настоящее время продолжают терапию 20 больных.

Анализ токсичности показал удовлетворительную переносимость этого курса терапии. Негематологическая токсичность (II–III степени по шкале CTC NCI v.4.02) возникала редко - у 19 (27,14%) пациентов. Инфекционные осложнения отмечены у 3 (4,28%) больных. Гематологическая токсичность в виде нейтропении III–IV степени развивалась у 27 (38,57%), нейтропения I–II степени - у 12 (17,14%) пациентов. Анемия III степени на фоне терапии возникла у 5 (7,14%), анемия II степени - у 23 (32,85%) больных. Тромбоцитопения III степени отмечена у 3 (4,28%) пациентов. Геморрагического синдрома не было. Энтеропатия зафиксирована у 2 (2,86%) пациентов.

22 (31,43%) больных продолжают принимать терапию, 48 (68,57) пациентов умерли вследствие прогрессирования заболевания.

Выводы

Таким образом, курс ПХТ по схеме PEPC является эффективным методом лечения пациентов крайне неблагоприятной группы с рецидивирующей и рефрактерной формой НХЛ и ЛХ и имеет приемлемый профиль токсичности.

Список использованной литературы

1. Шахнович Е.Б. (2008) Паллиативная и поддерживающая терапия онкологических пациентов: перспективы развития. Школа клинициста, 16: 17 с.

2. Cherny N.I., Catane R., Kosmidis P. (2003) ESMO takes a stand on supportive and palliative care. Ann. Oncol., 14(9): 1335–1337.

3. Sepulveda C., Marlin A. (2002) Palliative Care: the World Health Organization’s global perspective. J. Pain Symptom Manag., 24: 91–96.

4. Кузнецова В.В., Летягина В.П. (2007) Опухоли женской репродуктивной системы. Под ред.: М.И. Давыдова. Москва: Медицинское информационное агентство, 376 с.

5. Хомяков В.М. (2007) Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке. Автореф. …. дисс. канд. мед. наук, Москва.

6. Jeong-Ok Lee, Dae-Young Kim (2009) Palliative chemotherapy for patients with recurrent hepatocellular carcinoma after liver transplantation. J. Gastroenterol. Hepatol., 24(5): 800–805.

7.

8. Онкология: Национальное руководство (2008) Под ред.: М.И. Давыдова, В.И. Чиссова. Геотар-Медиа, Москва, 1060 с.

9. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Голубев А.В. (2003) Современные подходы к лечению больных с местно-распространенным и метастатическим немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). В сб.: Новое в терапии рака легкого. Под ред.: Н.И. Переводчиковой. Москва.

10. Alvarez P.M, Rubio G.O. (2009) Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev., 7(4): CD001990.

11. D’Addario G., Früh M. (2014) Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21 (5): v116–v119.

12. Nolte W., Ramadori G. (2001) New aspects in the palliative treatment of metastatic colorectal carcinoma. Colo-Proctology, 6: 322–332

13. Roszkowski K., Pluzanska A. (2000) A multicenter, randomized, phase III study of docetaxel plus best supportive care versus best supportive care in chemotherapy-naive patients with metastatic or non-resectable localized non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 27(3): 145–157.

14. Sorensen M., Felip E. (2013) Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 20(4): iv71–iv72.

15. Moon Y.W., Rha S.Y. (2010) Outcomes of multiple salvage chemotherapy for advanced gastric cancer: implications for clinical practice and trial design. Cancer Chemother. Pharmacol., 11.

16. Colombo N., Peiretti M. (2013) Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21(5): v23–v30.

17. Lokich J., Anderson N. (1998) Carboplatin versus cisplatin in solid tumors: An analysis of the literature. Ann. Oncol., 9(1): 13–21.

18. Бесова Н.С. (2006) Возможности химиотерапии пожилых больных. Трудный пациент, 11.

19. Переводчикова Н.И. и др. (2005) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Практическая медицина, Москва, 699 с.

20. Поддубная И.В. (1998) Лекарственная терапия злокачественных опухолей (современное состояние и перспективы). Русский Мед. Журн. (http://rmj.ru/articles_2145.htm).

21. Miller A.M., Moreb J., Killeen R.B. (1991) All-oral chemotherapy in refractory Hodgkin’s disease. Lancet, 337: 1408.

22. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. et al. (1986) CCNU, etoposide and prednimustine (CEP) in refractory Hodgkin’s disease. Sem. Onc., 13(suppl. 1): 23–26.

23. Remick S.C., McSharry J.J., Wolf B.C. et al. (1993) Novel oral combination chemotherapy in the treatment of intermediate-grade and high-grade AIDS-related non-Hodgkin’s lymphoma. J. Clin. Oncol., 11: 1691–1702

24. Mwanda W.O., Orem J., Fu P. et al. (2009) Dose-modified oral chemotherapy in the treatment of AIDS-related non-Hodgkin’s lymphoma in East Africa. J. Clin. Oncol., 27(21): 3480–3488.

25. Henderson O., Arbuthnot C. (2008) Palliative chemotherapy using prednisolone, etoposide, procarbazine and cyclophosphamide (pep-c) is effective and tolerable in frail patients with aggressive lymphoma. Borg. Cancer, 112 (10): 2228–2232.

26. Salminen E., Nikkanen V., Lindholm L. (1997) Palliative chemotherapy in non-Hodgkin’s lymphoma oncology, 54: 108–111.

27. BCCA Protocol Summary for Lymphoma Palliative Chemotherapy (http://www.bccancer.bc.ca/legal.htm).

28. Coleman M., Ruan J., Furman R.R. et al. (2007) Oral combination chemotherapy for refractory/relapsed lymphoma with the PEP-C (C3) regimen (daily prednisone, etoposide, procarbazine, cyclophosphamide): low dose continuous metronomic multidrug therapy. Proc. Am. Soc. Clin. Onc., 25: 457s (abst 8064).

29. Coleman M., Martin P., Ruan J. et al. (2007) Prednisone, etoposide, procarbazine and cyclophosphamide (PEP-C) oral chemotherapy regimen for recurring/refractory lymphoma: Low-dose metronomic multidrug therapy. Cancer, 112(10): 2228–2232.

30. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. et al. (1986) CCNU, etoposide and prednimustine (CEP) in refractory Hodgkin’s disease. Sem. Onc., 1: 23–25.

31. Lennard A.L., Carey P.J., Jackson G.H., Proctor S.J. (1990) An effective oral combination in advanced relapsed Hodgkin’s disease prednisolone, etoposide chlorambucil and CCNU. Cancer Chemother. Pharmacol., 26: 301–305.

32. Little R., Wittes R.E., Longo D.L., Wilson W.H. (1998) Vinblastine for recurrent Hodgkin’s disease following autologous bone marrow transplant. JCO, 16(2): 584–588.

33. Wong Kam Hung (2007) Palliative radiotherapy and palliative chemotherapy. 4 th Hong Kong Palliative Care Symposium: HKSPM Newsletter, 1–2: 12–14.

34. Chan E.K., Fung S., Gospodarowicz M. et al. (2011) Palliation by low-dose local radiation therapy for indolent non-Hodgkin lymphoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 81(5): 781–786.

35. Goda J.S., Massey C., Kuruvilla J. et al. (2012) Role of salvage radiation therapy for patients with relapsed or refractory Hodgkin lymphoma who failed autologous stem cell transplant. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.; 84(3): 329–335.

Паліативна хіміотерапія при лікуванні пацієнтів із рефрактерними та рецидивними формами неходжкінських лімфом і лімфоми Ходжкіна

І.А. Крячок, І.Б. Титоренко, Т.В. Кадникова, Я.В. Пастушенко, О.М. Алексік, К.С. Філоненко, Є.В. Кущевий, К.О. Ульянченко, Т.В. Скрипець

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Основна роль у паліативному лікуванні хворих онкологічного профілю належить лікарській терапії, характер якої більшою мірою лікувальний, аніж симптоматичний, що дозволяє продовжити життя пацієнтів на місяці чи навіть роки. Клінічні дослідження демонструють певне поліпшення якості життя і виживаності за допомогою паліативної хіміотерапії при неходжкінських лімфомах і лімфомі Ходжкіна. У відділенні онкогематології Національного інституту раку проведено вивчення ефективності та токсичності поліхіміотерапії за схемою РЕРС у пацієнтів із рефрактерною формою та рецидивом лімфоми Ходжкіна і неходжкінських лімфом, які отримували терапію з паліативною метою.

Ключові слова: неходжкінська лімфома, лімфома Ходжкіна, рецидив, первинно-рефрактерна форма, хіміотерапія, паліативна терапія.

Palliative chemotherapy in patients with refractory and relapsed non-Hodgkin’s lymphomas and Hodgkin’s lymphoma

I.A. Kriachok, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, Y.V. Pastushenko, O.M. Aleksik, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevy, K.O. Ulianchenko, T.V. Skrypets

National Cancer Institute, Kyiv

Summary. The main role of palliative treatment in cancer patients belongs to drug therapy which is more therapeutic than symptomatic and allows to prolong the life of patients for months or even years. Clinical trials show a certain improvements in the quality of life and survival with the help of palliative chemotherapy for non-Hodgkin’s and Hodgkin’s lymphomas. In the hematology department of the National Cancer Institute was studied the toxicity and efficacy of PEPC chemotherapy in patients with relapsed and refractory Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma who were treated with palliative purpose.

Key words: non-Hodgkin’s lymphoma, Hodgkin’s lymphoma, relapse, refractory, chemotherapy, palliative treatment.

Адрес:
Титоренко Ирина Борисовна
03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43
Национальный институт рака
E-mail: [email protected]

Лимфома – это патология, требующая незамедлительного лечения. Для купирования опухоли применяют комбинированную методику, в которой основную роль занимает химиотерапия. При лечении лимфомы применяют различные варианты химиотерапии с применением определенных препаратов.

Лимфома представляет собой образование злокачественного характера, поражающее клетки лимфатической жидкости. В результате прогрессирующего снижения лимфоцитов, патология получает быстрое развитие. Для лимфомы характерно многообразное проявление. Одним из методов лечения патологии является химиотерапия.

Химиотерапия – представляет собой лечение злокачественных образований, путем внедрения в организм сильных токсинов и ядов , активных в отношении онкологических клеток. Используемые средства представлены в виде специальных медикаментозных препаратов. Данная терапия может проводиться как до хирургического вмешательства, так и после.

Препараты

Для химиотерапии используют только сильнодействующие препараты, способные привести к гибели раковых клеток или снижению интенсивности их распространения. Дозировки и комбинация средств подбирается индивидуально в зависимости от степени злокачественного поражения, возраста пациента, сопутствующих патологий.

Терапия проводится циклично. Каждый цикл составляет несколько недель. Всего проводится до 8 циклов с интервалом для восстановления, продолжительностью от 2 до 3 недель.

Наиболее эффективными препаратами, которые на данный момент используют для химиотерапии, считают следующие:

Хлорамбуцил. Относится к препаратам алкилирующей группы. Обладает цитостатическим, противоопухолевым и иммунодепрессивным действием. Воздействует на патологические ткани за счет связывания нуклеопротеидами ядер клетки. После его введения образуются высокоактивные радикалы этиленимония. За счет их повышенной токсичности происходит угнетение раковых клеток.

Отличается избирательным действием, преимущественно в отношении лимфоидной ткани. После первого введения препарата в организм, положительный эффект наблюдается уже через 4 дня. Хлорамбуцил может назначаться только через 5 недель после лучевой терапии или лечения системных патологий. Дозировка и схема подбирается строго в индивидуальном порядке.

Мабтера. В данном препарате в качестве основного компонента выступает ритуксимаб. Это вещество обладает выраженным иммунодепрессивным действием и содержит антитела моноклонального типа, активных по отношению к раковому образованию.

Антитела напрямую связываются с антигеном лимфоцитов, различной степени зрелости. После связывания, ограничивается поступление вещества во внеклеточное пространство, что снижает интенсивность осложнений, характерных для данного типа лечения.

Особо эффективен препарат при низкораковых, химиоустойчивых и рецидивирующих опухолях. Чаще всего Мабтера назначается при лимфоме фолликулярного типа. Для приготовления раствора смешивают до 4 мг средства с декстрозой или натрия хлоридом.

Флударабин – антиметаболитик, устойчивый к дезаминированию аденозиндезаминазой. После введения, флударабин, в течение 2 минут метаболизируется до трифосфата в активной форме, который блокирует процессы синтезы ДНК и белка.

Способствует активизации фрагментации ДНК. В основном средство используют при лимфомах с невысоким индексом злокачественности. Препарат предназначен для медленного инфузионного или внутривенного введения в течение 5 дней, через каждые 28 суток.

Циклофосфан , где действующим веществом является циклофосфамид. Он оказывает действие на нуклеопротеиды ядер клеток и воздействует на цепочку ДНК, за счет образования радикалов высокой степени активности. Оказывает выраженный угнетающий эффект как на уже образовавшиеся клетки рака, так и на формирующиеся.

Применяется для лечения неходжкинской лимфомы 3 степени. Клиническое действие начинает проявляться через 3 недели после введения. Препарат не может быть сразу назначен после лучевой терапии и терапии патологий системного характера.

Митоксантрон – обладает выраженным противоопухолевым эффектом, который достигается за счет блокировки топоизомеразы и процессов репликации. Основным показанием для его использования служит гормональноустойчивая лимфома разных степеней развития, в том числе и в 4 стадии.

Препарат вводят 1 раз в месяц в дозировке в 30 мг. При повторной химиотерапии дозировка уменьшается до 12 мг. Отличается длительным ретенционным периодом, который продолжается около 48 часов.

Винкристин. Противоопухолевый препарат на основе алкалоида, который имеет растительное происхождение. Основное вещество было выделено из барвинка розового. Препарат способен остановить митотическое деление раковых клеток на стадиях метафаз. Активное вещество способно на 90% связываться с пораженными тканями.

Средство применяется при лимфоме неходжкинского типа, путем введения 1 раз в неделю количество инъекций и дозировка определяется врачом. Между инъекциями должен быть интервал не менее недели. Препарат не требует медленного введения.

Доксорубицин – антибиотик с противоопухолевым и армокологическим действием. Он активно подавляет процессы синтезы РНК и ДНК. Средство приводит к расщеплению патологических клеток, за счет образования радикалов свободного типа. Также, наблюдается нарушений большинства функций клеток.

Отличается низкой избирательной действенностью и высокой активностью против рака. Обладает выраженным канцерогенным действием и тератогенным эффектом. Дозировка назначается индивидуально. В курс включается 1 введение. Перерыв между каждым курсом должен составлять не менее 3 недель.

Этопозид – средство растительного происхождения, активно подавляющее рост и распространение раковых клеток. Назначается при осложненных лимфомах на последних стадиях развития. Препарат предназначен для медленного введения в дозировке до 100 мг в течение 5 суток или через день.

Интервал между курсами составляет 4 недели или до момента восстановления периферических показателей крови.

Цисплатин – цитостатический аппарат алкилирующего и противоопухолевого действия, направленный на подавление биосинтеза нуклеиновой кислоты, благодаря чему происходит гибель раковых клеток.

Препарат назначают для регрессии первичных опухолей, а также метастазов. Но при длительном применении, цисплатин может вызывать раковые поражения вторичного типа. Препарат назначается однократно в 7 дней, на протяжении 3 недель. Лечение включает в себя 4 курса с интервалами в 3 недели.

Цитарабин – относится к группе антиметаболитов. Представляет собой антагонист метаболитов структурного типа, относящегося к пиримидиновому ряду. Терапевтическое действие оказывает за счет угнетения нуклеиновой кислоты.

Обладает направленным действием, оказывая противораковое воздействие в основном в тканях и жидкостях лимфатической системы. Схема лечения данным препаратом, подбирается в зависимости от клинической картины патологии и возраста пациента.

Кроме медикаментов противоракового действия, совместно с ними могут назначаться гормональные средства. Чаще всего для этого применяют Дексаметазон или Преднизолон.

Методы

Методы химиотерапии для лечения лимфомы подбираются исходя из клинической картины, где особое внимание уделяют степени вовлечения окружающих тканей, возрастной категории пациента, наличию дополнительных патологий общего типа, осложняющих терапию.

С учетом всех данных, врачом может быть предложена терапия, проводимая интратекальным или внутривенным методом.

Интратекальная

Данная методика представляет собой введение медикаментов в жидкость спинного мозга и окружающую головной. Для этого используют средства с цитотоксических и противораковым действием. После попадания препарата в жидкости, он разносится по всему организму, достигая пораженных клеток.

Показаниями для интратекального метода являются:

• лимфомы, распространяющиеся на нервную систему;
• лейкемия;
• опухоли в области субарахноидального пространства.

Данная процедура позволяет доставить действующие вещества, в места, недоступные для кровотока.

Вся процедура в чем-то схожа со спинномозговой пункцией и проходит следующим образом:

1. В зависимости от ситуации, пациенту вводится общий или местный наркоз , после чего приступают к введению препарата.
2. Для инъекции применяют специальную тонкую иглу удлиненной формы, которые вводят в позвоночный канал.
3. Осуществляется люмбальная пункция.
4. Затем вводится медикамент.
5. В случае если пациенту предстоит провести несколько введений с небольшим интервалом, устанавливается специальный катетер. Это освободит пациента, от регулярных новых проколов. Катетер удаляют только после проведения полного курса химиотерапии.

При таком методе, интервал между курсами составляет 2 недели.

Внутривенная

Внутривенная терапия подразумевает введение средств для химиолечения, непосредственно в кровоток, с помощью капельниц или инъекций.

Данная процедура совершенно безболезненна. Время проведения будет зависеть от препарата. Для некоторых медикаментов требуется кратковременное введение за 30 минут , а другие должны вводиться от 60 минут до 24 часов.

Введение препаратов внутривенным методом проводится с помощью специальных устройств:

1. Канюля – представляет собой удлиненную эластичную трубочку небольшого размера, которая устанавливается в вену, на предплечье или тыльной поверхности ладони. Устройство водится вену с помощью металлического штифта, который затем удаляется. Канюля фиксируется в вене до окончания курса терапии.
2. Порт – это металлический или пластиковый диск миниатюрного размера, помещаемый под кожу. Он соединяется с основной веной в грудном отделе с помощью катетера. Для подачи лекарства, катетер вводится в порт и фиксируется там на весь курс терапии.

Преимуществом использования данных средств является минимизация травмирования кожных покровов и других тканей. Но при этом часто наблюдается инфицирование области введения приспособлений, из-за недостаточного качества гигиены.

Осложнения

При лечении лимфомы ядовитыми препаратами, токсичное действие оказывается не только на область поражения раком, но и на весь организм. Вследствие этого, химиотерапия всегда отягощается осложнениями моментального и отсроченного типа, к которым относятся:

1. Нарушение структуры слизистой оболочки пищевого тракта. Действие токсинов может привести к образованию стоматита, язв горла, желудка, нарушению его секреции.
2. Медикаменты приводят к отмиранию волосяных фолликул , вследствие чего начинается усиленное выпадение волос, вплоть до облысения.
3. Постоянное появление синяков, гематом, кровотечений, так как токсины приводят к временной дисфункции печени и хрупкости сосудов.
4. Тошнота или рвота – наступают от переизбытка токсинов в организме.
5. Нарушение детородных функций , которые могут восстановиться через длительный период.
6. Периодически может повышаться температура.

Тактика лечения первичных неходжкинских лимфом ЦНС определяется исходным статусом по шкале Карновского (более или менее 40%), клиренсом креатинина (более или менее 50). У больных в возрасте более 60 лет химиотерапия при первичной лимфоме ЦНС является предпочтительным методом лечения, поскольку лучевая терапия (или химиолучевая терапия) усиливает непосредственные и отдаленные нейротоксические эффекты.

При исходно низком статусе по шкале Карновского (менее 40%) и клиренсом креатинина менее 50 мл/мин) больным показана краниальная лучевая терапия (СОД 40 Гр) с возможным локальным облучением остаточной опухоли до 45-46 Гр. При выявлении клеток лимфомы в спинномозговой жидкости проводятся еженедельное интратекальное введение метотрексата в дозе 15 мг (не менее 6 введений). При выявлении патологических очагов по данным МРТ (с контрастным усилением) рассматривается вопрос о возможности локального спинального облучения.

При статусе по шкале Карновского более 40% и клиренсе креатинина более 50 мл/мин больным проводится химиотерапия. При клинической эффективности режимов химиотерапии последующая лучевая терапия больным не проводится.

328.1. Протокол Bonn (режим интратекального введения адаптирован). 6 курсов химиотерапии (A-B-C-A-B-C), интервал между курсами 2 недели (лечение начинают на 21 день от начала предыдущего курса).

328.1.1. Цикл А:

ифосфамид 800 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин 2-5 дни;

месна 200 мг/м2 внутривенно струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида);

328.1.2. Цикл В:

дексаметазон10 мг/м2 внутрь 2-5 дни;

винкристин 2 мг внутривенно струйно 1-й день;

метотрексат 5000 мг/м2 внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день (доза метотрексата может быть редуцирована до 3000 мг/м2 у пациентов старше 64 лет);

кальция фолинат 30 мг/м2 внутривенно струйно на 34, 42, 48, 54, 60 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения);

циклофосфамид 200 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин 2-5 дни;

метотрексат (7,5 мг), преднизолон (5 мг), цитарабин (20 мг) интратекально 1,5 дни.

326.1.3. Цикл С:

дексаметазон 20 мг/м2 внутрь 3-7 дни;

винкристин 2 мг внутривенно струйно 1-й день;

цитарабин 3000 мг/м2 внутривенно в течение 3-х часов 1-2 дни (всего 2 дозы);

метотрексат (7,5 мг), преднизолон (5 мг), цитарабин (20 мг) интратекально 3,7 дни.

Химиотерапия проводится на фоне гидратации (не менее 1,5 л/м2). При введении метотрексата помимо гипергидратации (инфузионная терапия 2 л/м2 в/в, прегидратация 6-8 ч) проводится ощелачивание мочи под контролем рН, который должен быть на уровне?7,4 в течение всего периода введения и выведения препарата. Скорость инфузии метотрексата: в течение первых 30 мин скорость 0,5 г/м2, затем 4,5 г/м2 вводятся в течение 23,5 ч. Через 34 ч от начала введения метотрексата начинается введение антидота – кальция фолината в дозе 30 мг/м2 (на 10-й, 18-й, 24-й, 30-й и 42-й ч от завершения введения метотрексата). Доза кальция фолината корригируется в зависимости от скорости выведения метотрексата (уровень метотрексата в сыворотке крови, см. схему назначения антидота). При выраженной нейропатии возможна отмена винкристина. За 30 минут до начала каждого введения цитарабина в дозе 3 г/м2 (блок С) внутривенно струйно ввести пиридоксина гидрохлорид 150 мг/м2, в дни введения циторабина, в указанной выше дозе, обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами (6 раз в день) и физиологическим раствором в виде глазных капель (6 раз в день), которые чередуются с каплями с кортикостероидами.

328.2. При невозможности проведения протокола Bonn в связи с клиническим состоянием больного рекомендуется схема BMPD.

Схема BMPD:

кармустин 80 мг/м2 внутривенно в течение 1-2 ч в 1-й день;

метотрексат 1500 мг/м2 внутривенная 24-часовая инфузия во 2-й день;

кальция фолинат 30 мг/м2 внутривенно струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения);

прокарбазин 100 мг/м2 внутрь 1-8 дни;

дексаметазон 24 мг внутрь за 3 приема 1-14 дни;

метотрексат 15 мг интратекально 1-й день.

Интервал между курсами 21 день. Проводится 6 курсов. При отсутствии частичного эффекта от проведения 3-х курсов химиотерапии BMPD рекомендовано проведение химиолучевой терапии по индивидуальной программе.

Химиотерапия проводится на фоне гидратации (не менее 1,5 л/м2). При введении метотрексата помимо гипергидратации (инфузионная терапия 2 л/м2 в/в, прегидратация 6-8 ч) проводится ощелачивание мочи под контролем рН, который должен быть на уровне?7,4 в течение всего периода введения и выведения препарата. Скорость инфузии метотрексата: в течение первых 30 мин скорость 0,15 г/м2, затем 1,35 г/м2 вводится в течение 23,5 ч. Через 42 ч от начала введения метотрексата начинается введение антидота – кальция фолината в дозе 15 мг/м2 каждые 6 ч. Доза кальция фолината корригируется в зависимости от скорости выведения метотрексата (уровень метотрексата в сыворотке крови) (рисунок 19).

Опухоли, возникающие в области грудной клетки (средостения) разделяют на доброкачественные и злокачественные . К последним относят лимфомы – новообразования, которые появляются из лимфатической ткани. Их обычно находят у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Лимфома средостения – опасное заболевание, возникающее в области грудной клетки. Оно имеет несколько разновидностей, отличающихся особенностями течения.

Лимфомы делят на несколько подвидов :

• Первичные. Лимфома развивается из ткани лимфоузла, который находится во внутригрудной (медиастинальной) системе лимфоузлов.
• Вторичные. Их другое название – метастатические. Лимфома начинает расти после проникновения в зону внутригрудных лимфоузлов дефектных, патологических клеток, появившихся вне грудной зоны.