Лапароцентез при кишечной непроходимости асцит. Асцит - методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз

Рис. 20. Техника пункции брюшной полости при асците.

Рис. 21. Выбор места пункции брюшной полости при асците.

Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения

Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установления патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости (при подозрении на разрыв диафрагмы).

Противопоказания , спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).

Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубки - канюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубка-канюля должны составлять одно целое, d =4-6 мм.

Набор для лапароцентеза содержит:

хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический

Иглодержатель

Троакар
Техника выполнения : предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента.

1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины.

2. Обработка кожи (спирт, йод).

3. В точке прокола делается анестезия 0,5-1,0% р-ром новокаина.

4. Кожный разрез скальпелем 5-10 мм

5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

6. Медленно, по решительно прокалываем брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).

7. Вынимается стилет.

8. При необходимости в трубочку вставляется «шарящий катетер» от одноразовой системы.

9. Канюля троакара вынимается из брюшной полости.

10. Обработка краев раны, шов на кожу, асептическая повязка

Рис. 22. Точка прокола передней брюшной стенки при лапароцентезе

(цифрой «1» отмечена точка прокола передней брюшной стенки; заштрихована проекция круглой связки печени).

Подбор всех необходимых инструментов для лапаротомии

Лапаротомия – хирургическая операция, рассечение брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, под общим или местным обезболиванием. Обработка операционного поля 2-х кратно хлоргексидином.

Рис. 23. Схема разрезов передней брюшной стенки при лапаротомии.

Для рассечения тканей необходимо: скальпель, можно электро, ультразвуковые или лазерные ножницы.

Для сшивания: иглодержатель, иглы, нити.

Для обработки: йод, спирт, хлоргексидин, асептические повязки.

Для гемостаза: пинцеты, зажимы (мягкие, жесткие).

Для раздвигания тканей: различные расширители и крючки, брюшные зеркала.

Для фиксации материала: цапки.

Хирургический набор для лапаротомии включает:

Лезвия для скальпеля стерильные
рукоятка скальпеля стандартная
хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический
иглодержатель

Щипцы анатомические прямые

Щипцы анатомические изогнутые

Зажим для салфеток

Зажим для тампона прямой

Ретрактор

Пуговчатый зонд

Отсасывающая трубка

Гемостатические зажимы

Также во время лапаротомии можно использовать набор «Мини-ассистент» (см. рис. 24).

Рис. 24. Набор «Мини-ассистент».

Биопсия, показания, виды проведения. Подбор всего необходимого для биопсии , порядок ее выполнения

Определение: биопсия (от Греческого «βίος» – жизнь и «όψη» – смотрю) – это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с последующим их микроскопическим исследованием.

Виды биопсии:

Эксцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.

Инцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.

Аспирационная биопсия – в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор столбика ткани.

Контактная – отпечаток из раны на предметное стекло.

Цели и задачи биопсии: Биопсия является наиболее достоверным методом исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Она обязательно входит в диагностический минимум, особенно при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняет другие методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, иммунологические . Биопсии во многих случаях, косвенно определяет объём оперативного вмешательства, и в первую очередь у онкологических больных.

Показания к проведению биопсии : биопсия выполняется для уточнения или подтверждения диагноза, при сложностях и трудностях его установления, для решения вопросов хирургического и терапевтического плана – лечения больных.

Методика выполнения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях, или оперативном вмешательстве.

Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используется пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем УЗИ или других не инвазивных методов. Полученный материал (столбик ткани) направляется на цитологическое исследование. Существует возможность биопсии и более глубоко расположенных органов – печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой.

Оснащение и инструменты : для проведения цитологической биопсии может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины, шприц с хорошо притертым поршнем (10, 20 граммов). Для гистологической биопсии в настоящее время широко применяются специальные биопсийные пистолеты со сменными иглами или одноразовые иглы-автоматы. Также можно производить и интраоперационную биопсию, когда не возможно изъятие всего образования хирургическим путём. В практике часто применяется еще контактная биопсия, когда предметное стекло прикладывается непосредственно к ране и полученный оттиск исследуется под микроскопом.

Рис. 25. Инструменты для проведения биопсии и основные этапы ее выполнения.

Рис. 26. Техника выполнения биопсии.

Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, показания, техника выполнения, оснащение

Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу – правильно избранный способ обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев (вскрытие панарициев, некрэктомии, ампутации дистальных фаланг пальцев). Этот вид анестезии обеспечивает обескровливание и полный обезболивающий эффект в течении всей операции.

Оснащение: резиновый жгут или жгут-тесемка, 5 граммовый шприц с инъекционной иглой для внутримышечной инъекции, анестетик (р-р новокаина 1,0%-2,0%, реже тримикаина или лидокаина), спирт, йод для обработки кожи.

Подготовка: больного укладывают на операционный стол, руку помещают на подставку, тщательный туалет и асептическая обработка кисти.

Техника: Вкол иглы делают ниже жгута на тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца и с одновременной инъекцией анестетика подвигают ее к ладонно-боковой поверхности, куда вводят 5 мл 1,0%-2,0% р-ра новокаина или лидокаина. Аналогичную манипуляцию выполняют с другой стороны фаланги пальца. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду тыльного и ладонного нервов соответствующей стороны пальца. Анестезия наступает через 5-10 минут.

Рис. 27. Методика выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.

Лечение сепсиса

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную , грибковую).

Сепсис является неотложной клинической проблемой, требующей экстренных действий по подавлению инфекции и поддержанию жизненно важных показателей гемодинамики, дыхания, функции кровообращения.

Лечение сепсиса направлено как на очаг гнойного воспаления, так и на повышение защитных сил организма. Лечебные мероприятия могут быть минимальными при небольших входных воротах инфекции: уколах, парезах, царапинах.

Основные направления интенсивной терапии:

Полноценная хирургическая санация очага инфекции

Адекватная антимикробная терапия

Гемодинамическая поддержка

Респираторная поддержка

Кортикостероиды: «малые дозы» мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин (IgG + IgM ) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект

Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) Профилактика образования стресс-язв ЖКТ (блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек)

Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)

Нутритивная поддержка

Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. В ожидании результатов посева гемокультуры, проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс, так называемой эмпирической антибактериальной терапии.

Табл 2.

Схема эмпирической антибактериальной терапии

Критерии продолжительности антибактериальной терапии

Положительная динамика основных симптомов инфекции

Отсутствие признаков системной воспалительной реакции

Нормализация функции ЖКТ

Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы

Отрицательная гемокультура

Разрыв селезенки. Диагностика, неотложная помощь

Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано с такими факторами, как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы.

Разрывы селезенки делятся на одномоментные и двухмоментные.

Одномоментный – разрыв паренхимы и капсулы селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость Двухмоментный – разрыв паренхимы с кровотечением под капсулу (последняя целая).

Причины: травма, ранение, реже спонтанны разрыв (при увеличенной селезенке - её заболеваниях).

Диагностика: Клиника, данные рентгенисследования, УЗИ, а также лапароцентез или лапароскопия, реже корформативная лапаротомия, внутрибрюшное кровотечение, изменения со стороны пульса, А/Д, симптомы острого живота, анализ крови.

Неотложная помощь : экстренная операция при одномоментном повреждении и срочная - при двухмоментном.

Объем оперативного пособия зависит от класса разрыва. 1 класс - тампонада, или ушивание, II класс – резекция и удаление, при III , IY - спленэктомия с обязательной подсадкой аутотрансплантанта.

Рис. 28. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 – Т-образный разрез; 2 – углообразный разрез; 3 – верхний срединный разрез; 4 – косой разрез (Черни, Кер); 5 – параректальный разрез; б – косой разрез (Шпренгель).

Наложение швов на рану селезенки

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Рис. 29. Тампонада раны селезенки сальником на ножке.

Резекция селезенки

Лапароцентез – это вид диагностического хирургического вмешательства, которое заключается в откачивании жидкости из брюшной полости. Для осуществления манипуляции в области брюшины делают прокол, через который вводится троакар – специальное устройство для выкачки лишнего содержимого.

Что такое

Лапароцентез представляет собой процедуру, которая назначается с целью выяснить, какого рода жидкость присутствует в брюшной полости. Пункция выполняется методом прокалывания стенки брюшины.

Предпочтительным местом для выполнения манипуляции является стационар. Для проведения лапароцентеза на дому, чтобы содержимое откачивалось постоянно, пациенту устанавливают постоянный перитонеальный катетер.

Виды

Выделяют несколько разновидностей данного оперативного вмешательства.

При асците

Может осуществляться в амбулаторных условиях. Троакар вводят таким же способом, как и при выполнении стандартной процедуры.

Диагностический

Этот вид лапароцентеза относится к наиболее информативным и применяется в том случае, когда возникает необходимость выявить первичный перитонит у больных с диагностированной почечной недостаточностью в хронической форме или при развитии цирроза печени.

Как правило, выявление перитонита происходит после того, как будет получена пункция с последующим лабораторным исследованием. В большинстве случаев анализ показывает повышение концентрации лейкоцитов более, чем на 300 на один миллилитр жидкости, а также сдвиг лейкоцитарной формулы на 30 процентов.

Лапароцентез в целях диагностики также может назначаться при наличии острого болевого синдрома, или если есть подозрение на появление перитонита вторичного типа бактериальной природы происхождения.

В большинстве случаев применяется именно диагностический лапароцентез, когда проявленной симптоматики недостаточно, чтобы поставить окончательный диагноз.

При выборе техники выполнения процедуры необходимо принимать во внимание общее состояние пациента и индивидуальные особенности его организма.

Показания

В качестве диагностики манипуляция назначается, если необходимо исследовать полый орган брюшины на наличии перфорации его стенок. Такое состояние часто возникает на фоне язвенной болезни желудка, дивертикула тонкого кишечника или при язве двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, показаниями к парацентезу являются травмы брюшной полости закрытого типа, в особенности если пациент находится в бессознательном состоянии, травмирование живота и грудины, чтобы исключить патологические процессы, затрагивающие мышечную ткань диафрагмы.

Также процедура проводится в том случае, когда нужно выявить истинную причину развития кровотечения и определить пораженный орган. Лапароцентез может проводиться при разрыве или повреждении кисты.

Лапароцентез при асците представляет собой лечебное мероприятие, которое заключается в удалении жидкости посредством прокола живота и введения в полость специального приспособления.

Парацентез может проводиться только в строгом соответствии с показаниями, когда другие диагностические методы не дают должного результата, или их применение не представляется возможным.

Противопоказания

Если у пациента отмечаются массивные травмы, то основная задача процедуры состоит в спасении его жизни. В таких ситуациях абсолютные ограничения к хирургическому вмешательству отсутствуют.

Однако, специалисты выделяют несколько относительных состояний, при которых процедура не может быть выполнена. К наиболее распространенным из них относят:

• повышенное газообразование;
• период вынашивания ребенка;
• нарушение свертываемости кровяной жидкости;
• развитие спаечных процессов;
• воспаление передней стенки брюшины;
• грыжу.

Если отмечается хотя бы одна из вышеуказанных патологий, то операция откладывается до полного ее устранения, поскольку в таком случае риск травмирования органов малого таза увеличивается в несколько раз. На фоне этого могут начать развиваться некоторые осложнения в послеоперационном периоде.

Подготовка

Чтобы процедура парацентеза прошла успешно, к ней необходимо правильно подготовиться.

В первую очередь пациент должен пройти ряд диагностических обследований, которое включает анализ мочи и крови, коагулограмму, ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгенографию. Обязательно требуется консультация терапевта и других специалистов.

Поскольку в ходе процедуры может потребоваться проведение лапароскопии или лапаротомии, то обязательно осуществляются все подготовительные мероприятия, что и при классической операции.

Перед тем как делать прокол живота, необходимо опустошить мочевой пузырь. Это может быть сделано самостоятельно самим больным или при помощи катетера, когда человек находится без сознания. Чтобы удалить содержимое желудка, используется зонд.

При нахождении пациента в шоковом состоянии предварительно проводят противошоковую терапию. Это необходимо для того, чтобы поддерживать гемодинамику. Также, если есть существенные показания, больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Техника проведения

Перед тем как делать прокол стенки брюшины, больному вводят анестезирующее средство местного действия. Для выполнения техники используются такие инструменты, как троакар, трубка для выведения жидкости зажимы и шприцы.

Содержимое, которое извлекают из брюшной полости, собирают в специальную емкость. Прежде чем отправлять его в лабораторию на бактериологическое исследование, ее помещают в стерильные пробирки.

Врач, который проводит операцию, должен быть в перчатках. Если проводится парацентез при асците, то больного сверху накрывают пленкой или фартуком из клеенки.

Сама тактика выполнения процедуры у хирурга не вызывает никаких сложностей. В качестве обезболивающего средства используется новокаин или лидокаин. Его вводят в мягкие ткани в области живота. Место, где будет производиться прокол, обрабатывают при помощи антисептического раствора.

Пациент занимает сидячее положение, когда пункция проводится, чтобы убрать жидкость, скопившуюся при асците. В остальных ситуациях больной должен лежать на спине.

Прокол делают по средней линии, при этом вниз от пупка отступают на два сантиметра. Прежде чем вводит троакар, делается скальпелем разрез небольшого размера. При этом рассечению подвергаются кожные покровы, клетчатка и мышечная ткань. Все действия должны выполняться с максимальной осторожностью, поскольку есть большой риск повреждения внутренних анатомических структур.

Большинство хирургов предпочитают раздвигать мягкие ткани при помощи тупого способа, что для пациента более безопасно. По мере того как хирургический инструмент будет продвигаться внутрь, важно постоянно устранять кровотечение. Это позволит в дальнейшем избежать получения ложных результатов исследования.

В отверстие в стенке брюшины вставляют троакар, который после этого вводится вращательными движениями в брюшную полость. Наклон его относительно мечевидного отростка должен составлять 45 градусов.

Для создания пространства, по которому будет происходить движение специального троакара, специалист захватывает пупочное кольцо. В результате происходит незначительное поднятие стенки брюшины. Для обеспечения безопасности и облегчения выполнения пункции также используется хирургическая нить. Ее вставляют в область прокола через апоневроз.

При асците

Выполнение лапароцентеза в этом случае может происходить в амбулаторных условиях. Троакар вводят по тому же принципу, который был описан выше. После того как в его полости появляется жидкость, чтобы ее вывести, производится наклон приспособления к заранее приготовленной емкости. Дистальный конец при этом удерживается при помощи пальцев.

Если асцитическое содержимое выводится быстро, этот процесс может сопровождаться колебаниями показателей артериального давления, что может спровоцировать коллапс, поскольку при таком состоянии кровь стремительно проникает в сосуды брюшины, которые ранее сдавливались накопленной жидкостью.

Чтобы предотвратить резкое появление гипотонии, выводить лишнее содержимое необходимо медленными темпами. Как правило, около одного литра в течение пяти минут. При этом важно постоянно контролировать состояние, в котором находится пациент.

В ходе проведения манипуляции ассистент постепенно стягивает живот больного для предотвращения гемодинамического расстройства.

После полного удаления асцитического содержимого троакар извлекают. Разрез зашивают и прикрывают стерильной повязкой.

Как часто можно делать

Количество необходимых процедур будет зависеть от того, какой диагноз был поставлен пациенту. Так, при развитии асцита на фоне онкологического поражения поджелудочной железы часто проводить манипуляцию не рекомендуется. Это объясняется тем, что такое вмешательство может спровоцировать еще более частое скопление жидкости.

Парацентез в качестве лечебного мероприятия назначается при отсутствии положительной динамики после применения медикаментозных препаратов, в результате чего живот разувается, что становится причиной дискомфорта.

Чтобы облегчить состояние больного, назначают данную манипуляцию по мере скопления большого количества лишнего содержимого.

Осложнения

Согласно статистическим данным, последствия после проведенного лапароцентеза, наблюдаются только у 8-10 процентов больных. В большинстве случаев причиной их появления становится несоблюдение правил антисептической обработки, проникновение инфекции в место, где делался прокол.

После того как троакар извлекается из полости, может открыться кровотечение. В ходе хирургического вмешательства не исключаются обмороки пациента. Такое часто случается в том случае, когда кровь начинает резко распределяться по сосудам.

Среди других осложнений также выделяют:

• травмирование кишечных петель, на фоне чего может развиться перитонит;
• повреждение сосудов, что приводит к образованию гематом или обширному кровотечению в полость забрюшинного пространства;
• попадание воздуха, что влечет за собой развитие подкожной эмфиземы;
• появление флегмоны в области передней стенки;
• прокол злокачественной опухоли – в результате онкопроцесс может активизироваться, и начнется стремительное распространение метастазов на рядом расположенные анатомические структуры и системы;
• длительное выделение содержимого в области прокола.

В настоящее время случаи появления осложнений фиксируются крайне редко. В результате лапароцентез стали относить не только к эффективным, но и наиболее безопасным методикам по откачиванию накопленной в брюшине жидкости.

При этом важно не забывать, что во время выполнения процедуры с жидкостью уходит много альбуминов. Такое состояние часто становится причиной недостатка белков. Именно поэтому важно следить, чтобы объем извлеченного выпота соответствовал его природе происхождения, а также состоянию самого пациента.

Вероятность появления осложнений значительно возрастает при несоблюдении правильного питания, при невыполнении требований относительно опустошения мочевого пузыря, а также в том случае, если манипуляции проводились в период вынашивания ребенка.

Реабилитационный период

Поскольку лапароцентез относится к малотравматичным процедурам и не требует введения общей анестезии, то период восстановления не занимает много времени. Снятие швов происходит на 7-10 сутки при условии, что состояние пациента является стабильным и не ухудшается.

Однако, несмотря на это в большинстве случаев специалисты рекомендуют еще какое-то время придерживаться постельного режима, а также других ограничений до тех пор, пока симптоматика асцита полностью не исчезнет.

Чтобы не допустить повторного скопления жидкости, больной должен придерживаться специального диетического питания, которое подразумевает ограничение употребления соли и воды. В день допустимая норма составляет не более одного литра.

В рационе обязательно должны присутствовать белки животного происхождения, мясо белых сортов, кисломолочные продукты и куриные яйца. Важно не допускать употребления острых, жирных, жареных блюд, сладкого и маринадов.

Также под запретом на некоторый период остаются тяжелые физические нагрузки, поскольку они могут спровоцировать расхождение швов.

При постановке катетера на длительный срок, каждые два часа пациент необходимо будет изменять положение тела, что создаст благоприятные условия для улучшения выведения жидкости.

Чтобы заживление раны прошло максимально успешно и за короткое время, важно строго соблюдать все предписания и рекомендации своего лечащего врача. По возможности лучше дать организму несколько дней отдыха.

В случае когда в период реабилитации появляется лихорадка, озноб, повышение температуры тела, отечность стенок брюшины, болезненность, покраснение места пункции, одышка, болевой синдром в области груди, кашель и другие неприятные признаки, необходимо сразу обратиться за консультацией к специалисту.

Лапароцентез относится к наиболее эффективным методикам, позволяющим не только проводить манипуляцию с целью удаления лишней жидкости, но также и в качестве диагностической процедуры, когда проявленной клинической картины бывает недостаточно, чтобы поставит окончательный диагноз.

Данная тактика является малоинвазивной и в некоторых ситуация может проводиться в условиях домашней обстановки. Чтобы не допустить появления последствий, важно соблюдать все рекомендации, которые дает врач не только перед выполнением оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период.

Лапароцентез - прокол пере­дней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения на­личия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими иссле­дованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.

Показания к лапароцентезу

• — Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
• — Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
• — Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
• — Закрытая травма живота и сочетан­ная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и нарко­тического оглушения.
• — Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальге­тика на догоспитальном этапе.
• — Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждения­ми головы, груди и конечностей.
• — Проникающее ранение груди с вероятным ранением ди­афрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показа­ний к экстренной торакотомии.
• — Невозможность исключить трав­матический дефект диафрагмы , рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны груд­ной стенки.
• — Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подо­зрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.

По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудоч­ного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное со­держание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.

Необоснованная диагностическая по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоя­нии больного. у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеопе­рационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.

К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особен­ности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тща­тельное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабиль­ной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартно­го диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез мо­жет быстро подтвердить повреждение органов брюшной поло­сти. Быстрота, несложность, достаточно высокая информатив­ность лапароцентеза, минимальный набор инст­рументов являются его пре­имуществами в случае мас­сового поступления пост­радавших.

Противопоказания к лапароцентезу

— вы­раженный метеоризм, спа­ечная болезнь брюшной полости, послеоперацион­ная вентральная - ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пуп­ка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захваты­вают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку жи­вота для создания в брюшной полости безопасного простран­ства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями - «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологи­ческие примеси. Некоторые отрицательно от­носятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% ра­створа йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с це­лью обнаружения возможного появления крови и экссудата.

Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полос­ти. Диагностический металлический зонд с отверстиями продви­гают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового кана­ла. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неин­формативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особен­но в первые часы после травмы - ложноотрицательный резуль­тат исследования. Спустя 5-6 и более часов после травмы под­желудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отгра­ниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении сле­дует рассматривать как ложноположительный результат. Та­ким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреж­дениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.

Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухо­лей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в час­тности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой пря­мой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.

Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюш­ного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой посте­пенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие - поперечную фасцию и париетальную брюшину - ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3-5 мл раство­ра новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свиде­тельствует о правильном положении иглы. С помощью аппара­та для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300-500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафраг­мой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их то­пографические отношения со смежными органами брюшной полости.

Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фа­тальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опас­ности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1-2 минуты.

Пункцию брюшной полости при асците производят, если в сидячем положении больного уровень свободно перемещающейся жидкости дости­гает пупка или находится выше. Пункцию выполняют с помощью троакара в положении больного сидя. Обязательны соблюдение строгой асептики и местная анестезия места прокола. Точку для пункции выбирают по сред­ней линии, посередине расстояния между пупком и лобком или посередине линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Монро). Кнутри от этой точки прокол брюшной стенки производить не следует во избежание повреждения нижних надчревных сосудов. Пункцию следует делать натощак после опорожнения мочевого пузыря. Для облегчения пункции кожу после анестезии надрезают скальпелем, вводят троакар, извлекают стержень и выпускают жидкость, постепенно, с перерывами в 1-2 минуты, чтобы не вызвать резкого изменения гемо-динамики. Для того чтобы предотвратить истечение жидкости, после извле­чения троакара кожу перед пункцией несколько сдвигают. После пункции можно наложить шов на кожу.

Если истечение жидкости прекращается, что происходит вследствие прикрытия отверстия троакара сальником или петлей кишки, то через троакар вводят резиновый катетер или пуговичный зонд. Закончив выпускание жидкости, троакар извлекают, рану зашивают одним швом и накладывают клеевую повязку.

2. Техника анестезии по Оберсту-Лукашевичу при операциях по поводу панариция

Применяется при размозженных ранах пальцев и при необхо¬димости выполнения операции по поводу панариция.

Перед выполнением манипулящш следует попросить больного в положении стоя поднять руку на 1-2 мин вверх с целью обескровливания

Положение пострадавшего на спине, рука отведена под углом 90е к туловищу и улажена на подставку.На основание пальца накладывают жгут.

1. Наложение жгута необязательно, если к раствору новокаина добавлен адреналин.

2. Не следует применять адреналин вместе с раствором новокаина при наложенном жгута.

3. При наложенном жгуте объем введенного раствора не должен превышать 4 мл из-за опасности развития компрессионной ишемии.

Для удобства выполнения анестезии и профилактики возможных осложнений жгут должен быть наложен тотчас после введения новокаина.

Техника анестезии предполагает последовательное обезболивание кожи, подкожной жировой клетчатки и собственных пальцевых нервов (тыльных и ладонных). Точка вкола иглы находится у основания проксимальной фаланги. Игла направляется под углом 90е к поверхности кожи с тыльной поверхности пальца к ладонной. В упрощенном варианте возможно введение иглы в межпальцевые промежутки. Рекомендуется применять 1% раствор новокаина по 2- 3 мл с каждой стороны.

На основании пальца делают два укола по бокам с тыльной поверхности пальца и нагнетают 1% раствор новокаина (10-15 мл), проводят иглу по направлению к ладонной поверхности; затем на основание пальца накладывают жгутик (стерильный резиновый катетер). Анестезия наступает через 5-10 минут. Жгут снимают после разреза.

Есть у пункции свои противопоказания: лапароцентез при асците нельзя проводить, если у больного наблюдается спаечный процесс органов, расположенных в брюшной полости, при сильно выраженном метеоризме, при наличии вероятности повреждения стенки кишечника, опухолей, развитии гнойных процессов в описываемой области.

Как и любая другая операция, лапароцентез (прокол) проходит в несколько этапов. Больного сначала подготавливают к процедуре: необходимо почистить кишечник и опорожнить мочевой пузырь. Если диагноз подтверждается, операция по удалению асцита проводится под местной анестезией с применением одного инструмента – троакара, у которого конец сильно заострен. В комплекте к нему идет полихлорвиниловая трубка, при помощи которой осуществляется пункция асцита и специальный зажим.

Техника выполнения лапароцентеза при асците

Когда производится удаление асцита (парацентез), больной обычно сидит, при других хирургических операциях с использованием эндоскопического оборудования больного укладывают в положение, лежа на спине.

• Разрез (прокол) делается на линии живота на расстоянии в 2-3 см от линии пупка. Предварительно хирург обмазывает место прокола антисептиками.
• Затем он производит послойную инфильтрацию тканей возле места прокола растворами ледокаина 2% или новокаина 1%.
• После обезболивания скальпелем производится рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышцы брюшины, прокол (парацентез) должен обеспечить насечку диаметром несколько шире, чем диаметр инструмента, используемого при проведении лапароцентеза, но не протыкать кожу насквозь. Задача хирурга – сделать дозированный разрез-прокол, который затрагивает только верхние слои кожи.
• Чтобы случайно вслепую не повредить трубкой-катетером кишечник, лапароцентез и пункция проводятся с использованием УЗИ или специальных насадок - приспособлений, позволяющих сделать безопасный канал, свободный от петель кишки.
• Берется в руки троакар, и уже им совершается окончательный - прокол брюшной полости при асците вращательными движениями. Троакар внешне похож на стилет. Внутри него есть пространство, куда вставляется полихлорвиниловая трубка, при помощи которой производится пункция.
• Если троакар был вставлен правильно, жидкость должна вытекать струей. Когда струйка потекла после прокола, трубку можно проткнуть вовнутрь еще на 2-3 см. Это делается для того чтобы конец полихлорвиниловой трубки не сместился в сторону мягких тканей во время длительной откачки асцитической жидкости.
• Посредством трубки сначала производится пункция, а потом удаляется лишняя вода (откачка происходит очень медленно, примерно литр за пять минут, ориентируясь на состояние больного во время операции). Сегодня лапароцентез брюшной полости при асците позволяет удалять до 10 литров единовременно.
• Чтобы резко не упало давление внутри живота, ассистент хирурга одновременно с парацентезом постоянно стягивает живот больного тонким полотенцем.
• Когда эвакуация асцита заканчивается, на прокол и рану накладывается тугая повязка, операция заканчивается, пациента укладывают на правый бок и дают ему немного полежать. Целесообразно также хорошо затянуть живот большой марлевой повязкой. Это поможет сохранить внутриутробное давление.

Последствия прокола при асците

Как показывает практика, диагностический парацентез при асците и откачивание жидкости при нем уже не раз доказал свою высокую эффективность. Но само проведение процедуры парацентеза (прокола) может сопровождаться серьезными осложнениями. Чего стоит опасаться:

• Несоблюдение правил антисептики приводит к развитию флегмоны брюшной стенки – опасного заболевания, при котором нередко происходит сепсис.
• Когда производится неправильный прокол, возможно повреждение больших и малых сосудов, и даже органов живота.
• Опасна и медиастинальная эмфизема (накопление воздуха в тканях), поэтому удаление жидкости при асците должен производить опытный хирург, имеющий опыт работы с эндоскопическим оборудованием.

Стоит отметить, что любой прокол при асците может иметь опасные последствия. До его проведения никто не знает со стопроцентной точностью, какова причина скопления ультрафильтрата. Существуют и менее травматичные нехирургические способы вывода жидкости при асците. Это прием мочегонных препаратов или средств народной медицины. Но заниматься самолечением, в данном случае нельзя. Очень часто является постоянным спутником некоторых онкологических заболеваний, поэтому становится такой важной пункция брюшной полости при асците.

Когда дренаж ультрафильтрата не предусмотрен, прокол при асците не делается. В стационаре для диагностики используется щадящий катетер. При помощи него обычным шприцем производится забор жидкости. Если она в шприц не идет, то брюшная полость обкалывается изотоническим раствором хлорида натрия, а потом попытка снова повторяется. Забор позволяет получить такое количество материала, которого хватит для определения всех диагностических показателей. При помощи лапароцентеза (прокола) сегодня можно производить визуальный осмотр брюшной полости. В этом случае через троакар необходимо ввести специальный эндоскопический аппарат, который называется лапароскоп.

В настоящее время лапароцентез позволяет добиваться хороших результатов. Это единственный метод помощи при напряженном асците, тогда, когда у больного наблюдаются серьезные дыхательные нарушения и угроза разрыва пупочной грыжи. Возможно многократное применение лапароцентеза (прокола) при асците, тогда, когда нужно удалить большое количество жидкости (больше 10 литров).

Как показывает практика, одно медикаментозное лечение не показывает необходимых результатов, в некоторых случаях лапароцентез при асците помогает значительно облегчить состояние больного, а значит, увеличить шансы на выздоровление.

дренаж при асците

Подскажите, пожалуйста, как поступить. У моей мамы рак желудка, не оперировалась, прошла 6 курсов по схеме Xelox, асцит, 2 раза уже делали лапарацентез. Я понимаю, что прогнозы очень плохие, но недавно мне сказали, что в Европе есть практика установки дренажа при асците по схеме Редон, чтобы не делать каждый раз при откачке проколы. Возможно ли это у нас в России и к кому с этим можно обратиться?может кто-то с этим сталкивался уже. Заранее спасибо.

Регистрация: 16.10.2003 Сообщений: 4,520

Почему только в Европе? Или имеется в виду - только в Европе дренажная трубка Редона? Тогда, наверно, да. Дренажей Редона воочию ни разу не видел. Брюшную полость дренировали другими различными трубками, в том числе и даже трубками от обычной капельной системы. Установить дренаж могут в любом абдоминальном отделении любого онкодиспансера. Это несложно. Вопрос в другом - все ли консервативные меры исчерпали? В частности, применялись ли мочегонные, если да - какие и в какой дозировке?

Регистрация: 24.08.2010 Сообщений: 23

Дело в том, что мы из Саратова. В июле мама поступила в реанимацию с критическим объемом асцита, ей тяжело было дышать, потому что до этого на консультациях нам говорили терпите сколько возможно, потом будем откачивать. Следующая откачка была спустя 5 недель. Сейчас асцит снова нарастает, срок сокращается. Две откачки проводили с помощью обычной 1,5 литровой бутылки и трубки из живота. Хирурги в операционной сливали где-то 4-5 литров, остатки сливала я с мамой в палате в течение 2 дней. Потом нас выписывали. Скажите, это так обычно делается?

Я не медик, извините, если что-то некорректно пишу, но меня интересует именно постоянный дренаж, или возможно это катетер, который вшивается под кожу, а сама емкость для откачки присоединяется когда наступает критический объем. Моя подруга медик в Швейцарии, работает с онкобольными, она рассказывает, что у них такая система Редона обычная практика.

Здесь на мои вопросы об установке постоянного дренажа хирурги широко раскрывают глаза и говорят, что никогда такого не делали да и зачем.

Мама пьет триампур по 2 таблетки в день. О каких еще консервативных мерах Вы говорите? Спасибо.

Способ устранения асцита

Владельцы патента RU:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Осуществляют лапароцентез. Прокол троакаром с трубкой 25 см производят в точке McBurney. Трубку располагают под угломо. Продвигают трубку параллельно Пупартовой связке по боковому каналу брюшной полости к полости малого таза. Муфту троакара фиксируют к коже брюшной стенки. На проксимальный конец трубки троакара одевают и фиксируют дренажную трубкусм. Регулируют аспирацию зажимом 1-2 дня. Способ позволяет устранять асцит путем наружного фракционного регулируемого аспирационного дренирования при асците. Обеспечивает полноту удаления жидкости и предупреждает осложнения. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и терапии, и предназначено для устранения асцита различного происхождения путем операции лапароцентеза и проведения продленного, фракционного наружного, регулируемого аспирационного дренирования брюшной полости, обеспечивающего полноту удаления асцитической жидкости и предупреждение осложнений.

Известен способ устранения асцита путем чрескожной пункции брюшной стенки специальной иглой с мандреном [БМЭ т.12, издание третье. М.: «Советская энциклопедия», с.]. Пункция брюшной полости проводится в точке по средней линии живота на 3-5 см ниже пупка. После проникновения иглы в брюшную полость, конец иглы размещается сразу под брюшиной во избежание травмы внутренних органов. После удаления мандрена из просвета пункционной иглы вытекание асцитической жидкости осуществляется путем ее наружного свободного оттока через просвет иглы.

Недостатком данного способа является малая эффективность, обусловленная тем, что небольшой диаметр просвета иглы не позволяет быстро эвакуировать достаточное для декомпрессии количество жидкости.

Манипуляция занимает продолжительное время с участием и под контролем врача. При этом фракционность оттока достигается ручным перекрытием наружного отверстия просвета иглы пальцем врача, проводящего пункцию. Фракционность удаления жидкости из брюшной полости необходима для предупреждения осложнений, связанных с быстрым ее удалением особенно в случаях напряженного асцита и выраженным компрессионным синдромом, вызывающим дыхательную недостаточность.

В данном способе пункция брюшной полости проводится по средней линии живота на 3-5 см ниже пупка при помощи троакара после предварительного небольшого разреза кожи и апоневроза. При этом больной находится в положении сидя, с целью обеспечения лучшей дыхательной экскурсии легких и диафрагмы.

При этом после удаления определенного количества асцитической жидкости ее уровень в брюшной полости снижается, а также за счет декомпрессии снижается внутрибрюшное давление. Уровень жидкости перестает достигать уровня расположения иглы в брюшной полости и свободный отток экссудата прекращается, что не обеспечивает в дальнейшем полноты эвакуации накопленной асцитической жидкости. Баланс достижения полноты эвакуации асцита и скорости эвакуации нельзя осуществить одновременно за сеанс пункции, и ее приходится неоднократно повторять.

Известен способ устранения асцита, включающий проведение лапароцентеза с помощью троакара с трубкой, который вводят через брюшную стенку в полость малого таза, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого (Пат. РФ №, кл. А61М 27/00, 2012).

В данном способе просвет трубки троакара, через который происходит наружный свободный отток асцитической жидкости, имеет больший на порядок внутренний диаметр по сравнению с диаметром просвета пункционной иглы, что обеспечивает быстрый отток жидкости.

Однако после извлечения стилета из просвета трубки троакара может наступить быстрая декомпрессия органов живота и питающих их сосудов, особенно венозных.

Такое дренирование не всегда желательно и может давать осложнение. Быстрая декомпрессия вызывает несоответствие объема сосудистого русла и объема циркулирующей крови, что в свою очередь ведет к резкому падению артериального давления вплоть до угнетения и остановки кровообращения с летальным исходом.

В данном способе пункция брюшной полости проводится по средней линии живота на 1-2 см ниже пупка при помощи троакара после предварительного небольшого разреза кожи и апоневроза.

Однако заведения трубки троакара данным образом бывает затруднено из-за анатомических особенностей данной области. В отличии от известного решения предложено заводить трубку троакара через прокол брюшной стенки в точке Mc-Burney, которая проецируется на боковой канал брюшной полости. Это обеспечивает более безопасное введение трубки, т.к. ее продвижение происходит по ходу анатомического бокового канала живота, который продолжается в подвздошной области и опускается в малый таз, что делает продвижение трубки более безопасным, беспрепятственным, а саму процедуру менее травматичной.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на снижение травматичности, повышение безопасности и эффективности удаления асцитической жидкости из брюшной полости за счет создания контролируемого и регулируемого полуавтоматического режима. Это позволяет избежать появление осложнений связанных с быстрым отведением асцитической жидкости из полости малого таза.

Эта задача достигается тем, что в способе устранения асцита, включающем проведение лапароцентеза с помощью троакара с трубкой, которую вводят через брюшную стенку в полость малого таза, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого, предложено трубку троакара вводить через прокол в точке Mc-Burney перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенки в подвздошной области справа или слева, затем трубку устанавливать параллельно Пупартовой связке и осуществлять поступательное перемещение ее по боковому каналу брюшной полости, вдоль связки в сторону малого таза до размещения дистального конца трубки в полости малого таза, а для аспирации жидкости образовывать дренажный канал, для чего на проксимальный конец троакара соосно с трубкой надевать дополнительную дренажную трубку с зажимом, длина которой должна составлять 3-5 L, где L - длина троакара с трубкой и через нее осуществлять непрерывную, регулируемую аспирацию патологического содержимого в течение 1-2 дней.

На фиг.1 и 2 показаны схемы проведения операций.

Способ осуществляют следующим образом.

Операция проводится в условиях перевязочной или малой операционной под местным обезболиванием. Общее обезболивание требуется в случае непереносимости местных анестетиков. В отличие от известного решения прокол троакаром брюшной стенки проводится в точке Mc-Burney 1 перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенки 2 в подвздошной области (справа или слева) в зависимости от наличия или отсутствия препятствий и противопоказаний. После этого извлекают стилет 3 из трубки 4 троакара 5, наружный просвет трубки 4 перекрывают пальцем оператора для препятствия оттока экссудата.

Трубку троакара разворачивают под углом 25-30° по отношению к брюшной стенке 2, дистальный конец 6 направляют параллельно Пупартовой связке с одновременным медленным осторожным продвижением в сторону малого таза. Такое продвижение способствует прилеганию трубки троакара к боковому каналу брюшной полости, вдоль связки в сторону малого таза. После этого образуют дренажный канал. Для чего на проксимальный конец троакара надевают дополнительную дренажную трубку 7 с зажимом 8, опускают ее свободный конец 9 ниже уровня расположения больного. Для этого длина дополнительной дренажной трубки составляет 5-7 L (см), где L - длина троакара с трубкой (20-25 см.) Благодаря этому создается дренажная система для оттока асцитической жидкости из брюшной полости. Зажим 8 регулирует подачу жидкости при инфузии, а также используется в качестве регулятора оттока асцитической жидкости. После продвижения трубки 4 троакара 5 до ограничительной муфты 10, которая препятствует проваливанию трубки в брюшную полость, трубка 4 в данном положении фиксируется к коже брюшной стенки подшиванием лигатурой 11, 12. Это не позволяет ей в дальнейшем смещаться относительно тканей брюшной стенки. Одновременно этой же лигатурой фиксируется конец системы соединенной с трубкой троакара с натяжением лигатуры между ограничительной муфтой 10 трубки и системой. Такая фиксация предупреждает самопроизвольное разъединение системы и трубки троакара при полуавтоматическом режиме работы дренажной системы. Трубка при таком расположении и соединенная с системой инфузии выполняет функцию аспирации брюшной полости. Для предупреждения отклонения трубки троакара при сокращении мышц брюшной стенки при движении больного наружный конец трубки троакара дополнительно прижимается к брюшной стенке наложением повязки, которая фиксируется к брюшной стенке пластырем.

Работа дренажной системы происходит следующим образом. После того как система сформирована, производится продленное фракционное выведение асцитической жидкости из брюшной полости путем открытия зажима 8 на дополнительной трубке 7, с контролем состояния и самочувствия пациента и забором экссудата для клинико-лабораторного исследования. В дальнейшем данные сеансы фракционного отведения асцитической жидкости повторяются в течение 1-2 суток до полного устранения асцита. Регулирование объема фракций проводится вручную самим пациентом или персоналом. Аспирация экссудата происходит в автоматическом режиме. Введенная в брюшную полость трубка 4 троакара направляет и аспирирует асцитическую жидкость, поступающую из полости таза, куда она стекает из верхних отделов, в положении больного - лежа с приподнятой головой. Таким продленным в течение нескольких суток полуавтоматическом режиме достигается постепенность, контролируемость и регулируемость дренажного механизма по устранению асцита. Это позволяет избежать осложнений связанных с быстрым отведением асцитической жидкости из брюшной полости. После ликвидации асцита трубка троакара извлекается из брюшной полости, канал после дренирования закрывается за счет смыкания стенок вследствие сокращения мыщц и фасций брюшной стенки, дренирование прекращается.

Данным способом успешно пролечено 34 взрослых пациента, ни у одного больного не было осложений, связанных с быстрой эвакуацией асцитической жидкости из брюшной полости. Во всех случаях улучшалось состояние больного, и достигалась полнота устранения асцита на более длительный период по сравнению с традиционной операцией.

Конкретный пример выполнения способа

Больной А., диагноз алкогольный цирроз печени, с объемом асцитической жидкости более 30 литров. Проведена операция лапароцентеза, при этом троакар с трубкой ввели через прокол в точке Mc-Burney перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенке в подвздошной области справа, затем установили его под углом 25-30° по отношению к брюшной стенке параллельно Пупартовой связке, продвинули по боковому каналу брюшной полости вдоль связки в сторону малого таза, разместили дистальный конец трубки в полости малого таза. Для аспирации жидкости образовали дренажный канал. При этом на проксимальный конец троакара надели дренажную трубку с зажимом и опустили ее свободный конец ниже уровня расположения больного, длина дренажной трубки составляет 7Lсм, где L - длина троакара с трубкой 25 см. Непрерывную регулируемую аспирацию патологического содержимого осуществляли в течение 2 дней. После ликвидации асцита трубка троакара извлечена, дренирование прекращено.

Использование постепенного устранения асцита в течение 1-2 суток за счет полуавтоматического режима контроля и регулирования дренажного механизма позволяет избежать осложнения, связанные с быстрым отведением асцитической жидкости из брюшной полости.

Способ устранения асцита путем проведения лапароцентеза, включающий прокол брюшной стенки с помощью троакара со стилетом, извлечение стилета и образование дренажного канала для аспирации патологического содержимого, при этом прокол производят в точке McBurney перпендикулярно брюшной стенке в подвздошной области и используют дренажную трубкусм для непрерывной аспирации, регулируют аспирацию зажимом, при этом аспирацию проводят в течение 1-2 дней, отличающийся тем, что для образования дренажного канала используют трубку троакара, которую вводят под углом 25-30° через прокол в брюшной стенке, устанавливают параллельно Пупартовой связке и перемещают по боковому каналу брюшной полости вдоль связки до размещения дистального конца трубки троакара в полости малого таза и ограничительной муфты, препятствующей проваливанию трубки, у брюшной стенки, затем фиксируют муфту троакара к коже брюшной стенки с помощью лигатур, на проксимальный конец трубки троакара надевают и фиксируют дренажную трубку с зажимом и осуществляют непрерывную регулируемую аспирацию патологического содержимого.

Миниинвазивное лечение асцита

Миниинвазивное лечение асцита

(дренирование брюшной полости под контролем УЗИ)

Асцит - это патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости. Асцит никогда не бывает самостоятельным заболеванием. Это всегда проявление какой-то другой болезни. К основным причинам появления асцита относятся:

Бывают и более редкие причины, например полисерозиты на фоне синдрома гиперстимуляции яичников при подготовке к проведению ЭКО и т.д.

Клинически асцит проявляется существенным увеличением в объеме живота. При этом появляются тянущие боли в животе. При накоплении большого объема жидкости появляется одышка (чувство нехватки воздуха), особенно в положении лежа. При «напряженном» асците одышка становится столь существенна, что пациент не может длительно находится в положении лежа и вынужден даже спать сидя.

Такая ситуация требует немедленной госпитализации и лечения в стационаре.

Диагностика асцита не вызывает серьезных затруднений. Как правило диагноз ставиться на основании жалоб и клинической картины. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости.

В комплексе лечения асцита основная роль отводится компенсации основного заболевания, приведшего к появлению данного состояния. Кроме того существует ряд лекарственных средств (например мочегонные препараты), которые до определенного момента позволяют уменьшить количество накапливаемой жидкости в брюшной полости и/или замедлить скорость ее накопления.

В ситуации, когда имеет место «напряженный» асцит, либо консервативные мероприятия не дают ожидаемого эффекта и жидкость продолжает стремительно накапливаться в брюшной полости, ставятся показания к ее удалению. Такая процедура называется лапароцентез. Раньше лапароцентез выполнялся методом пункции брюшной полости специальным троакаром и одномоментной эвакуацией максимального объема асцитической жидкости. Однако одномоментное удаление большого количества жидкости из организма часто осложняется резким снижением артериального давления, головокружением, коллапсом (обморочным состоянием). В связи с чем за один сеанс лапароцентеза не рекомендуется удалять более 10 л жидкости, хотя бывают асциты гораздо большего объема.

В нашей клинике к настоящему моменту полностью отказались от выполнения троакарного лапароцентеза в пользу дренирования брюшной полости под ультразвуковой навигацией.

Процедура выполняется с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Как правило дренирование брюшной полости по поводу асцита не требует наркоза и выполняется под местной анестезией. При помощи УЗИ определяется место наибольшего скопления жидкости в брюшной полости и максимально безопасная точка для введения дренажа (тонкой пластиковой трубочки). После делается надрез до 3 мм, через который производится установка дренажа. Дренаж подшивается к коже. Снаружи к дренажу прикрепляется краник, позволяющий открывать и закрывать просвет трубки, и мешок для сбора жидкости. Краник устанавливается для того, чтобы выпускать не всю жидкость сразу и постепенно порциями. Дренаж оставляется на несколько дней, до того момента пока не прекращается поступление жидкости из живота. После дренаж безболезненно извлекается. Такое лечение асцита гораздо более безопасно и комфортно для пациента. Кроме того, установка дренажа под контролем УЗИ позволяет избежать таких опасных осложнений как повреждение кишки или крупного кровеносного сосуда в брюшной полости. Особенно это касается пациентов, у которых ранее была операция на органах брюшной полости и образовались спайки в животе. Эта процедура является методом выбора при повторных лапароцентезах.

Волгоград

Хирургическое лечение асцита

Хирургическое лечение асцита имеет полуторовековую историю. Одним из основоположников хирургического метода коррекции асцита по праву считается Тальма. Широкую известность получила история, описываемая примерно следующим образом.

Однажды, оперируя больного по поводу предполагаемой «абдоминальной катастрофы», Тальма интраоперационно обнаружил наличие цирротически изменённой печени и большое количество асцита. Объём вмешательства был ограничен эксплорацией (простая ревизия брюшной полости без возможности что-то радикально изменить). Во время ушивания брюшной стенки (согласно легенде) он случайно подшил в рану прядь большого сальника. Каково же было изумление оператора, когда ему довелось наблюдать в последующем не только тот факт, что пациент выжил после такой операции, но и практически полностью избавился от асцита. Это положило начало активных научных поисков с последующим предложением разнообразных способов купирования асцитического синдрома посредством применения разнообразных «дренирующих», «анастомозирующих» операций с использованием сальника (оментонефро-диафрагмо-рено-гепатопексия).

Кальк предложил иссекать заднепариетальную брюшину в области треугольника Пти. По его замыслу асцитическая жидкость поступает в образованные отверстия и всасывается сосудами забрюшинной клетчатки, мышц, подкожной клетчатки.

По Рюоту формируется соустье между брюшной полостью и кровеносной системой. Асцитическая жидкость отводится в большую подкожную вену, отпрепарированный участок которой (центральный конец) проводят под кожей над пупартовой связкой и вшивают в отверстие в париетальной брюшине.

ЛеВин разработал способ перитонео-венозного шунтирования (ПВШ): используется искусственный силиконовый шунт со специальным клапаном, который открывается при накапливании определённого количества асцита. Концы шунта соединяют брюшную полость с большой подкожной веной на бедре. Существует небольшая группа больных с ЦП (чаще алкогольной этиологии) и резистентным асцитом, которым может быть выполнена подобная операция с использованием специальных клапанов двух типов: Le Vinn и Denver. Второй из названных клапанов получил наибольшее распространение в США и Западной Европе. Эффективность клапана в отдельных наблюдениях столь велика, что при соблюдении диеты, применении специализированной питательной поддержки и полном отказе от алкоголя удаётся добиться полного исчезновения асцита и значительного улучшения функции печени.

Небезинтересна и операция Крюсби, заменившая обычный лапароцентез, когда удаляется механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Все вышеизложенные способы сугубо паллиативны, самостоятельно малоэффективны, механистичны, по сути, и в большинстве своём (не затрудняю Вас обширным списком, имеющим сугубо историческую ценность) не имеют сегодня сколь либо серьёзных показаний к применению. Однако использование части из их на определённых этапах хирургической коррекции, особенно в комплексе с другими операциями как составная часть таковых вполне допустимо. В известной степени период «ренессанса» вышеописанных вмешательств в настоящее время объясняется возможностью исполнения их в «малоинвазивном» варианте, то есть как дополнение к проводимой диагностической лапароскопии.

Исходя из концепции портально-лимфатической гипертензии (Д.Л. Пиковский, Б.В. Алексеев,1982), патогенетически обоснованным способом коррекции асцитического синдрома является один из вариантов операции, которая бы привела к улучшению лимфатического оттока от печени. Одним из способов коррекции несостоятельного печёночного лимфооттока, обусловленного постсинусоидальной внутрипечёночной блокадой, развивающейся при ЦП, является наружное дренирование грудного лимфатического протока на шее.

1. Arcus ductus thoracici
2. Nodi lymphatici
3. Truncus jugularis
4. Truncus subclavius
5. V. subclavia
6. V. jugularis interna sinistra
7. Ductus thoracicus

Операция выполняется под местным обезболиванием с применением медикаментозной седации. Поперечным разрезом параллельно и на 1см выше левой ключицы рассекаются кожа, клетчатка, поверхностная фасция, m.platysma, тупо раздвигаются ножки m.sternoclaidomastoideus, из сосудисто-нервного пучка (n.vagus, a.carotis communis, v.jugularis interna) выделяется и берётся на турникет левая внутренняя яремная вена. Затем в жировой клетчатке, расположенной в области венозного угла, который формирует яремная и подключичная вены, отыскивают терминальный отдел ГЛП. При наличии портально-лимфатической гипертензии его ствол (или стволы) расширены до 5-8 мм и более. Варианты анатомического строения терминального отдела ГЛП весьма многочисленны.

Выделяют моно-би-три- и т.д. - магистральный тип, дельтовидный, древовидный, рассыпной. Типичным является наличие одного основного ствола, в который впадают притоки, собирающие лимфу от правой половины шеи, головы, руки. Месторасположение устья ГЛП также подвержено нестабильности. Чаще всего проток впадает в венозную систему большого круга непосредственно в зоне венозного угла по его задней поверхности. Отпрепарировав терминальный отдел ГЛП, его также «подтягивают» турникетом-лигатурой. Временное пережатие просвета протока с прекращением лимфотока упрощает манипуляции. По передней стенке вскрывают просвет ГЛП, из которого под давлением струйно начинает истекать лимфа. В этот момент легко определить параметры центральной лимфодинамики. Возможен не только подсчёт дебита лимфы и её качественных характеристик, но и измерение давления, которое при синдроме портально-лимфатической гипертензии коррелирует с венозным давлением в системе воротной вены. В имеющееся отверстие проводится тонкая дренажная трубка на глубину 5-10мм, которая фиксируется кисетным швом атравматической нитью 5-8/0. Дренаж выводится из раны через контрапертуру, фиксируется к коже. Рана послойно ушивается. Таким способом достигается максимальная декомпрессия лимфатической системы, что должно приводить к значительному улучшению функционального состояния печени и постепенному купированию асцитического синдрома. Операция не лишена недостатков. С одним из них - невосполнимой потерей лимфы, научились бороться посредством метода лимфосорбции (-фильтрации). Очищенную лимфу частично или полностью возвращают в венозное русло. Однако в сегодняшних экономических условиях далеко не каждое лечебное учреждение России, обладающее возможностями и опытом операций на ГЛП, может позволить себе такую «роскошь», так как методика не только сложна технологически, но и достаточно дорогостояща. Другой недостаток - чрезмерно быстрая декомпрессия печёночной паренхимы может привести к совершенно нежелательному эффекту - развитию и прогрессированию острой печёночной недостаточности. Поэтому очень важно корригировать ситуацию и при необходимости ограничивать дебит лимфы по дренажу (временное пережатие, подъём уровня дистального конца трубки). Но нельзя нивелировать следующий недостаток - эффективность операции ограничена временем стояния дренажа, которое не может быть очень длительным, чаще всего оно ограничивается каким-то этапом (3-7сут), на котором решаются «острые» задачи по купированию напряжённого асцита, пищеводно-желудочного кровотечения, прогрессирующего холестаза. Кроме того, завершение дренирования при наличии лимфатической гипертензии требует обязательного оперативного закрытия дефекта стенки протока после удаления дренажной трубки, иначе развивается неуправляемая лимфоррея и больной постепенно впадает в состояние необратимой печёночно-клеточной комы.

Гораздо более привлекательным выглядит вариант внутренней декомпрессии грудного протока посредством формирования лимфовенозного анастомоза между терминальным отделом ГЛП и левой внутренней яремной веной. Методы наружного и внутреннего дренирования не только не взаимоисключаемы, но применимы последовательно совместно. Например, при наличии высокотоксичной лимфы, которая имеется у больных с тяжёлой гепатаргией, внутреннее дренирование не показано. Увеличение сброса токсических продуктов в центральный кровоток может привести к непоправимым последствиям для пациента. Однако по мере снижения показателей токсичности лимфы (уменьшение содержания молекул билирубина, аммиака, молекул средней массы, нормализация парамецийного теста) противопоказания к выполнению ЛВА исчезают. Поэтому логическим завершением первого этапа хирургической коррекции - наружного дренирования грудного протока, является внутреннее дренирование посредством наложения лимфовенозного соустья. Техника операции на этапах доступа и препаровки сосудов не отличается от уже изложенной выше при наружном дренировании. Затем сегмент вены, в области впадения её в v.subclavia, на протяжении 3-4см пережимается сосудистыми зажимами. Вскрывается просвет вены, по длине соответствующий разрезу на грудном протоке и наиболее приближённый к нему для удобства формирования соустья. Анастомоз формируется атравматической нерассасывающейся нитью (или нитью, обладающей длительным периодом «биодеградации») 5-6/0 (пролен, полисорб, викрил). Стандартным вариантом ЛВА считается латеро-латеральный.

Реже используются другие способы (из них чаще других термино-латеральный, то есть конец пересечённого ГЛП в бок яремной вены). После снятия зажимов с венозного ствола контролируется герметичность сформированного соустья (контроль гемолимфостаза). При достижении его операция заканчивается ушиванием операционной раны. Технически ЛВА, как видно из описания хода операций, сложнее наружного дренирования, но не настолько, чтобы это являлось серьёзным препятствием для хирурга, имеющего достаточный опыт в хирургии грудного протока. Преимуществом внутреннего дренирования является одноэтапность, закрытость (асептика), несопоставимая по длительности патогенетическая эффективность.

Результаты использования ЛВА в лечении асцитического синдрома зависят напрямую от правильно обоснованных показаний к его выполнению. При отборе-дифференциации пациентов, страдающих ЦП, которым предполагается операция на ГЛП, необходимо выявить прямые или косвенные признаки СПЛГ. Доказано, что в терминальной фазе ЦП (морфологически соответствующей атрофии паренхимы, клинически - «сморщенная», маленькая печень) лимфатический компонент гипертензии уже отсутствует, таким образом, наложение ЛВА бесперспективно. В установлении показаний определяющее значение имеет не только общеклиническое, но и комплексное лабораторно-инструментальное (включая комплексное УЗИ с дуплексным цветным картированием, прямую визуализацию при лапароскопии с последующим морфологическим исследованием биоптата из паренхимы печени). Технически правильно выполненная операция внутреннего декомпрессионного дренирования ГЛП по правильным показаниям у больных ЦП, осложнённым асцитом, является эффективным способом хирургической коррекции данной патологии. Сочетание её с консервативными способами лечения асцита, правильное планирование этапов последовательного хирургического лечения в зависимости от изменения клинической ситуации является задачей сложной, требующей высокой врачебной квалификации, взаимодействия различных (хирург, инфекционист, гастроэнтеролог) специалистов и индивидуального подхода в составлении тактических схем лечения каждого конкретного пациента.

В заключении необходимо подчеркнуть, что проблема лечения больных ЦП вообще, а пациентов с ЦП, осложнённым асцитом в частности, далека от своего разрешения. Неудовлетворённость получаемыми результатами является серьёзным стимулом к продолжению научных изысканий по этой тематике, продолжению накопления опыта и серьёзному анализу сведений, относящихся к улучшению диагностики синдрома, развитию новых методик консервативного и хирургического лечения.

Асцит брюшной полости: причины, лечение, прогноз

Асцит (водянка живота) может возникать как следствие многих заболеваний, в большинстве же случаев является одним из осложнений цирроза печени. Такое состояние всегда свидетельствует о серьезных нарушениях в работе внутренних органов или целых систем и несет опасность для здоровья и жизни человека.

Асцит брюшной полости – это симптоматическое явление, при котором в брюшной полости наблюдается скопление жидкости (транссудата). Ошибочно считать его отдельным заболеванием – это лишь проявление тех или иных проблем со здоровьем.

Брюшная полость вмещает в себя селезенку, желчный пузырь, часть кишечника, желудок, печень. Она замкнута и отграничена брюшиной – оболочкой, состоящей из двух слоев – внутреннего, прилегающего к названным органам, и внешнего, прикрепленного к стенкам живота.

Задача брюшины в том, чтобы фиксировать находящиеся в ней органы и принимать участие в регуляции метаболизма. Она обильно снабжена сосудами, обеспечивающими обмен веществ через кровь и лимфу.

У здорового человека между двумя слоями брюшины присутствует определенный объем жидкости, которая не накапливается, а постоянно всасывается в мелкие лимфатические сосуды, освобождая место для поступления новой.

Транссудат в брюшине начинает накапливаться, если повышена скорость его образования либо замедлено его всасывание в лимфу. Прогрессирование основной патологии постепенно повышает его объем и он начинает давить на внутренние органы, развивается асцит, а протекание основного заболевания усугубляется.

Возможные причины асцита брюшной полости:

• цирроз печени;
• туберкулез;
• перитонит;
• сдавление воротной вены;
• болезнь Бадда-Киари;
• некоторые детские болезни;
• кровотечение;
• панкреатит;
• злокачественная опухоль печени;
• анасарка;
• беременность и патологии внутриутробного развития;
• сердечная недостаточность;
• эндометриоз.

В группу риска входят лица с алкогольной и наркотической зависимостью, с диагнозом хронического гепатита, жители регионов с высоким уровнем заболеваемости этой патологией. Влиять на накопление транссудата могут ожирение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет II типа.

Асцит брюшной полости при онкологии, прогноз

При раке злокачественные клетки размножаются бесконтрольно. Если при метастазировании они попадают печень, то это провоцирует сдавливание ее синусоидов (пространств между группами клеток, заполненных кровью) и возрастанию давления в воротной вене и ближайших к ней сосудах.

В результате отток крови и лимфы из брюшины замедляется и возникает асцит брюшной полости при онкологии. Сколько живут в таком состоянии? Лишь половина пациентов с водянкой, получивших своевременную ее терапию, остается жить в течение двух лет. Высокая смертность обусловлена стремительным развитием осложнений водянки, среди которых:

• гидроторакс;
• дыхательная недостаточность;
• непроходимость кишечника;
• образование и защемление пупочной грыжи;
• перитонит;
• гепаторенальный синдром;
• выпадение прямой кишки.

Чаще остальных раковых заболеваний причиной асцита становятся:

Прогноз при развитии онкологического асцита ухудшается в пожилом возрасте, при значительном количестве метастазов и почечной недостаточности.

Симптомы асцита, фото - клинические проявления

фото асцита брюшной полости

Водянка может развиваться постепенно, на протяжении 1-3 месяцев и даже полугода и более, или спонтанно, например, при тромбозе портальной вены. Первые признаки асцита брюшной полости появляются после скопления 1000 мл жидкости и более, среди них:

1. Боль и чувство распирания в животе;
2. Метеоризм и отрыжка;
3. Увеличение веса тела и объема живота;
4. Изжога;
5. Отечность ног, у мужчин иногда – мошонки;
6. Одышка и тахикардия при ходьбе;
7. Трудности при попытке сделать наклон туловища.

Если человек стоит, то живот принимает шарообразную форму, а в горизонтальном положении он расплывается. Кожа со временем покрывается светлыми стриями (растяжками), а пупок по мере накопления в брюшной полости жидкости выпирает наружу.

При возросшем давлении в воротной вене по бокам и впереди живота расширяются, становясь заметными, подкожные вены – этот симптом получил название «голова медузы».

Такие симптомы асцита брюшной полости, как желтуха, тошнота и рвота появляются при портальной гипертензии из-за блокады подпеченочных сосудов.

При туберкулезе человек быстро худеет, ощущает головные боли, сильную слабость, пульс становится частым. Живот увеличивается очень быстро при нарушенном оттоке лимфы, и медленно, если причиной асцита послужила белковая недостаточность. В последнем случае выражены отеки, которые также имеют место при сердечной, печеночной и почечной недостаточности.

Увеличение температуры тела не является прямым признаком асцита и имеет место лишь при некоторых болезнях, вызывающих водянку:

Если асцит развивается из-за микседемы, то температура, напротив, падает ниже нормы – до 35°C. Это обусловлено недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы, влияющих на интенсивность метаболизма и выделение организмом тепла.

Диагностика

При первичном осмотре врач проводит перкуссию – постукивает по животу и анализирует возникающие при этом звуки. При асците звук над жидкостью притупляется, а легкие удары по стенке живота с одной стороны образуют волны, которые можно почувствовать, приложив ладонь с другой стороны брюшины (флюктуация).

В диагностике асцита брюшной полости используются УЗИ и компьютерная томография – эти методы определяют объем скопившейся жидкости и основную причину развития водянки.

Список анализов при асците:

• Крови – общий и биохимический – могут показать повышение билирубина и азотистых продуктов распада, гипопротеинемию, высокую СОЭ;
• Мочи – общий – выявляет в зависимости от причины водянки наличие белка, эритроцитов, повышение плотности мочи;
• Жидкости, полученной с помощью пункции брюшной полости – она прозрачная, белесая или с незначительной примесью крови, ее реакция никогда не бывает кислой – она нейтральная или слабощелочная;
• Проба Ривольта – помогает отличить транссудат от воспалительного отделяемого – экссудата с помощью качественной химической реакции на белок.

Взятую из брюшной полости жидкость также исследуют на наличие патогенных микроорганизмов и раковых клеток.

Лечение асцита брюшной полости, препараты

При асците брюшной полости лечение состоит в устранении патологии, вызвавшей водянку. Общими мерами терапии являются:

1. Диета с ограниченным содержанием соли (не более 2 г в день) или полным ее отсутствием, при циррозе – снижение потребляемой жидкости;
2. Прием медикаментов в зависимости от заболевания и во всех случаях – мочегонных средств – Верошпирона, Фуросемида, – в сочетании с препаратами калия (Аспаркам, оротат калия);
3. Наблюдение за снижением массы тела – при успешном лечении потеря составляет 500 г в сутки.

Тактика лечения при разных заболеваниях:

• При сердечной недостаточности показан прием диуретиков, сосудорасширяющих средств, а также ингибиторов АПФ. В этом случае назначается диета №10 или 10а – с уменьшением воды и соли. Применяют сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин) и другие препараты для стимуляции сократительной деятельности миокарда.
• Строгий постельный режим и диета №7 (вплоть до исключения соли) показаны при патологиях почек, которым сопутствует нефротический синдром – при амилоидозе, гломерулонефрите). При этом объем выпитой за сутки жидкости не должен превышать количество выделенной мочи более, чем на 300 мл.
• Водянка новорожденных из-за скрытой кровопотери лечится посредством переливания крови и плазмы. Экссудативная энтеропатия также предусматривает применение глюкокортикостероидных средств и диуретиков.
• При нарушениях в белковом обмене показаны мочегонные средства, меню с оптимальным содержанием белка, а уменьшить при этом потери протеина с мочой помогают ингибиторы АПФ, переливания альбумина.

Если объем транссудата значителен - производится дренирование полости брюшины и медленное, во избежание развития коллапса, удаление из нее скопленной жидкости. Процедура называется лапароцентез и проводится под местным обезболиванием.

Хирургическое вмешательство показано при асците, возникшем из-за портальной гипертензии. Распространены два типа операций:

• Внутрипеченочное трансъюгулярное шунтирование, при котором искусственным путем сообщаются воротная и печеночная вены;
• Операция Кальба – иссечение брюшины и мышц в области поясницы, в результате чего транссудат начинает впитывать подкожная жировая клетчатка. Эффективна эта процедура в 1/3 случаев, а результат держится не более полугода.

При запущенном циррозе и других тяжелых патологиях печени проводится операция по пересадке печени.

Каков прогноз?

Прогноз при асците напрямую зависит от причины накопления жидкости и своевременности и эффективности лечения. В половине случаев при отсутствии эффекта от диуретиков наступает летальный исход. К неблагоприятным факторам также относят:

• пожилой возраст – 60 и более лет;
• гипотонию;
• сахарный диабет;
• рак печени;
• бактериальный перитонит;
• уровень альбумина в крови менее 30 г/л;
• снижение клубочковой фильтрации почек.

Опасность асцита также в том, что являясь симптомом, следствием основного заболевания, он, в свою очередь, усугубляет его течение.

Асцит. Методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз

Диагностика асцита

Перкуссия живота при асците

Пальпация живота при асците

• Увеличение печени. Может быть признаком цирроза или рака печени. Печень при этом плотная, поверхность ее бугристая, неровная.
• Увеличение селезенки. У здоровых людей селезенка не пальпируется. Ее увеличение может быть признаком прогрессирующей портальной гипертензии (при циррозе или раке), метастазирования опухоли или гемолитических анемий (при которых клетки крови разрушаются в селезенке).
• Признаки воспаления брюшины (перитонита). Основным симптомом, указывающим на наличие воспалительного процесса в брюшной полости, является симптом Щеткина-Блюмберга. Для его выявления пациент ложится на спину и сгибает ноги в коленях, а врач медленно надавливает пальцами на переднюю брюшную стенку, после чего резко убирает руку. Появляющиеся при этом сильнейшие острые боли свидетельствуют в пользу перитонита.

При выраженном асците передняя брюшная стенка будет напряженной, твердой, болезненной, поэтому выявить выше перечисленные симптомы будет невозможно.

Симптом флюктуации при асците

Анализы при асците

Назначается с целью оценки общего состояния пациента и выявления различных отклонений, встречающихся при тех или иных заболеваниях. Так, например, у больных с циррозом печени и спленомегалией (увеличением селезенки) может отмечаться снижение концентрации эритроцитов (красных клеток крови), гемоглобина (дыхательного пигмента, транспортирующего кислород в организме), лейкоцитов (клеток иммунной системы) и тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих остановку кровотечений). Объясняется это тем, что клетки крови задерживаются и разрушаются в увеличенной селезенке.

При данном исследовании оценивается количество различных веществ в крови, что позволяет судить о функциональной активности определенных органов.

Исследование мочи позволяет выявить отклонения в работе мочевыделительной системы. В нормальных условиях через почки ежедневно профильтровывается более 180 литров жидкости, однако около 99% из данного объема всасывается обратно в кровоток. На начальной стадии почечной недостаточности концентрационная и всасывающая функция почек может нарушаться, в результате чего будет выделяться большее количество менее плотной мочи (в норме удельный вес мочи колеблется в пределах от 1010 до 1022). При терминальной стадии заболевания удельный вес мочи может быть в норме или даже слегка повышенным, однако общее количество выделяемой в сутки мочи значительно снижается.

Особую ценность данное исследование имеет при бактериальном и туберкулезном перитоните. Суть его заключается в заборе различного биологического материала (крови, асцитической жидкости, слюны) и выделении из него патогенных микроорганизмов, которые могли бы стать причиной развития инфекционно-воспалительного процесса. Это позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить те антибиотики, которые лучше всего подойдут для лечения инфекции у данного пациента (чувствительность различных бактерий к антибактериальным препаратам различная, что можно определить в лабораторных условиях).

При биопсии производится прижизненное удаление небольшого фрагмента печеночной ткани пациента с целью его исследования в лаборатории под микроскопом. Это исследование позволяет подтвердить диагноз цирроза более чем в 90% случаев. При раке печени биопсия может оказаться неинформативной, так как никто не может гарантировать, что раковые клетки окажутся именно в том участке печеночной ткани, который будет исследован.

УЗИ при асците

• Свободную жидкость в брюшной полости – определяется даже небольшое ее количество (несколько сотен миллилитров).
• Жидкость в плевральной полости и в полости перикарда – при системных воспалительных заболеваниях и опухолях.
• Увеличение печени – при циррозе, раке, тромбозе печеночных вен.
• Увеличение селезенки – при повышении давления в системе воротной вены (портальной гипертензии) и при гемолитических анемиях (сопровождающихся разрушением клеток крови).
• Расширение воротной вены – при портальной гипертензии.
• Расширение нижней полой вены – при сердечной недостаточности и застое крови в венах нижней части тела.
• Нарушение структуры почек – при почечной недостаточности.
• Нарушение структуры поджелудочной железы – при панкреатите.
• Аномалии развития плода.
• Опухоль и ее метастазы.

МРТ при асците

Другие инструментальные исследования при асците

• Электрокардиографию (ЭКГ). Данное исследование позволяет оценить электрическую активность сердца, выявить признаки увеличения сердечной мышцы, нарушение ритма сердечных сокращений и другие патологии.
• Эхокардиографию (ЭхоКГ). При данном исследовании оценивается характер сердечных сокращений при каждой систоле и диастоле, а также производится оценка структурных нарушений сердечной мышцы.
• Рентгенологическое исследование.Рентген грудной клетки назначается всем пациентам при подозрении на асцит. Это простое исследование позволяет исключить инфекционные заболевания легких, плеврит. Рентгенография брюшной полости позволяет выявить увеличение печени, наличие кишечной непроходимости или перфорацию (прободение) кишечника и выход части газов в брюшную полость.
• Допплерографию. Это исследование основано на принципе УЗИ с применением эффекта Доплера. Суть его заключается в том, что при ультразвуковом исследовании приближающиеся и отделяющиеся объекты (в частности кровь в кровеносных сосудах) будут отражать звуковые волны по-разному. По результатам данного исследования можно оценить характер кровотока по воротной вене и другим кровеносным сосудам, можно выявить наличие тромбов в печеночных венах и определить другие возможные нарушения.

Лапароцентез (прокол) при асците

• При нарушении свертывающей системы крови, так как при этом повышается риск кровотечения во время проведения исследования.
• При инфицировании кожи в области переднебоковой стенки живота, так как во время прокола возможно занесение инфекции в брюшную полость.
• При кишечной непроходимости (высок риск прободения иглой раздутых петель кишечника, что приведет к выходу каловых масс в брюшную полость и развитию калового перитонита).
• При подозрении на наличие опухоли вблизи места прокола (повреждение опухоли иглой может спровоцировать метастазирование и распространение опухолевых клеток по всему организму).

Также стоит отметить, что в третьем триместре беременности лапароцентез проводиться только по строгим показаниям и под контролем ультразвукового аппарата, помогающего контролировать глубину введения иглы и ее расположение по отношению к другим органам и к плоду.

Подготовка к процедуре заключается в опустошении мочевого пузыря (при необходимости в него может быть установлен специальный катетер), желудка (вплоть до промывания через зонд) и кишечника. Сама процедура выполняется под местным обезболиванием (то есть пациент при этом находится в сознании), поэтому особо чувствительным и эмоциональным пациентам можно назначить легкие успокоительные препараты.

Пациент принимает полусидячее или лежачее (на спине) положение. Непосредственно перед началом пункции его укрывают стерильными простынями таким образом, чтобы свободным осталась только область передней брюшной стенки, через которую будет осуществляться прокол. Это позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

В зависимости от характера и состава различают два вида асцитической жидкости - транссудат и экссудат. Это крайне важно для дальнейшей диагностики, так как механизмы образования этих жидкостей различны.

Стадии асцита

• Транзиторным. В данном случае в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости, которая может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.
• Умеренным. При умеренном асците в брюшной полости может скапливаться до 4 литров асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка (чувство нехватки воздуха). Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.
• Напряженным. В данном случае количество асцитической жидкости может превышать 10 – 15 литров. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно-важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения.

Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит. Данный диагноз выставляется в том случае, если на фоне проводимого лечения количество жидкости в брюшной полости продолжает увеличиваться. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятный.

Лечение асцита

Мочегонные средства (диуретики) при асците

Механизм лечебного действия

Способ применения и дозы

Способствует выведению натрия и жидкости через почки.

Внутривенно по 20 – 40 мг 2 раза в сутки. При неэффективности доза может быть увеличена.

Осмотическое мочегонное средство. Повышает осмотическое давление плазмы крови, способствуя переходу жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло.

Назначается по 200 мг внутривенно. Применять препарат следует одновременно с фуросемидом, так как их действие комбинируется - маннитол выводит жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло, а фуросемид – из сосудистого русла через почки.

Мочегонное средство, которое предотвращает чрезмерное выведение калия из организма (что наблюдается при использовании фуросемида ).

Принимать внутрь по 100 – 400 мг в сутки (в зависимости от уровня калия в крови ).

Важно помнить, что скорость выведения асцитической жидкости не должна превышать 400 мл в сутки (именно столько может всасывать брюшина в сосудистое русло). При более интенсивном выведении жидкости (что может наблюдаться при неправильном и неконтролируемом приеме мочегонных средств) может развиться обезвоживание организма.

Другие медикаменты, применяемые при асците

• Средства, укрепляющие сосудистую стенку (диосмин, витамины С, Р). Расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки являются одними из основных элементов в развитии асцита. Применение препаратов, которые могут снизить проницаемость сосудов и повысить их устойчивость перед лицом различных патогенных факторов (повышенного внутрисосудистого давления, медиаторов воспаления и так далее) может значительно замедлить прогрессирование асцита.
• Средства, влияющие на систему крови (>полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Введение данных препаратов в системный кровоток способствует удерживанию жидкости в сосудистом русле, препятствуя ее переходу в межклеточное пространство и в брюшную полость.
• Альбумин (белок).Альбумин является основным белком, обеспечивающим онкотическое давление крови (которое удерживает жидкость в сосудистом русле и не дает ей переходить в межклеточное пространство). При циррозе или раке печени, а также при нефротическом синдроме количество белка в крови может значительно снижаться, что нужно компенсировать внутривенным введением альбуминов.
• Антибиотики. Назначаются при бактериальном или туберкулезном перитоните.

Диета при асците

• Ограничение потребления соли. Избыточное потребление соли способствует переходу жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство, то есть приводит к развитию отеков и асцита. Вот почему таким пациентам рекомендуется исключить из рациона соль в чистом виде, а соленую пищу принимать в ограниченном количестве.
• Ограничение потребления жидкости. Больным с умеренным или напряженным асцитом не рекомендуется принимать более 500 – 1000 мл жидкости (в чистом виде) в сутки, так как это может способствовать прогрессированию заболевания и ухудшению общего самочувствия.
• Достаточное потребление белков. Как уже говорилось, белковая недостаточность может стать причиной развития отеков. Вот почему в ежедневный рацион пациента с асцитом должны входить белки животного происхождения (содержащиеся в мясе, яйцах). Однако стоит помнить, что при циррозе печени избыточное потребление белковой пищи может стать причиной интоксикации организма (так как нарушается обезвреживающая функция печени), поэтому в данном случае лучше согласовать диету с лечащим врачом.
• Ограничение потребления жиров. Это правило особенно важно при асците, вызванном панкреатитом. Дело в том, что потребление жирной пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе, что может привести к обострению панкреатита.

Что следует полностью исключить из рациона?

• нежирные сорта мяса (индейку, кролика );
• нежирные сорта рыбы (судака, треску, леща );
• обезжиренный творог;
• обезжиренный кефир;
• овощи;
• фрукты;
• зелень;
• пшеничную крупу;
• кисель;
• компот.

• соль в чистом виде;
• жирные сорта мяса;
• жареную пищу;
• копчености;
• специи;
• алкоголь;
• кофе.

Физические упражнения при асците

Лечебный лапароцентез (лечебная пункция) при асците

Лечение асцита народными методами

• Настой петрушки. 40 грамм измельченной зеленой травы и корней петрушки нужно залить 1 литром кипятка и настаивать при комнатной температуре в течение 12 часов. Принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день (перед едой).
• Отвар из стручков фасоли. 2 столовых ложки измельченных стручков фасоли нужно залить литром воды, довести до кипения и кипятить на водяной бане в течение 20 – 30 минут. После этого охладить и принимать внутрь по 2 столовых ложки 4 – 5 раз в день перед едой.
• Отвар из листьев мать-и-мачехи. 1 столовую ложку измельченных листьев мать-и-мачехи залить 1 стаканом (200 мл) воды, довести до кипения и кипятить в течение 10 минут. Охладить, процедить и принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в сутки.
• Настойку пустырника. 1 столовую ложку измельченных листьев пустырника нужно поместить в стеклянную банку и залить 100 мл 70% спирта, после чего настаивать в темном месте при комнатной температуре в течение 3 – 5 дней. Принимать настойку следует трижды в день перед едой по 30 капель, разбавляемых в небольшом количестве кипяченой воды.
• Абрикосовый компот. Обладает не только мочегонным, но и калийсберегающим действием, что крайне важно при длительном применении мочегонных трав и препаратов. Компот лучше готовить из сушеных абрикосов, 300 – 400 грамм которых заливают 2 – 3 литрами воды и кипятят в течение 15 – 20 минут. Важно помнить, что при напряженном асците количество потребляемой жидкости должно быть ограниченным, поэтому не рекомендуется принимать более 200 – 300 мл компота в сутки.

Когда нужна операция при асците?

• При раке печени. Удаление пораженной опухолью части печени может приостановить прогрессирование патологического процесса (при отсутствии метастазов в отдаленных органах).
• При пороках сердца. Коррекция клапанного порока сердца (замена поврежденного клапана искусственным) может привести к полному выздоровлению пациента, нормализации функции сердца и рассасыванию асцитической жидкости.
• При онкологии брюшной полости. Своевременное удаление опухоли, сдавливающей кровеносные сосуды системы воротной вены, может привести к полному излечению пациента.
• При перитоните. Бактериальный перитонит является показанием к хирургическому лечению. Брюшная полость вскрывается, очищается от гнойных масс и промывается растворами антисептиков.
• При хилезном асците. Если проникновение лимфы в брюшную полость обусловлено повреждением крупного лимфатического сосуда данной области, его ушивание во время хирургической операции может привести к полному выздоровлению пациента.

Хирургическое лечение асцита не выполняется при декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности. В данном случае пациент просто не переживет наркоз и само оперативное вмешательство, поэтому перед операцией обычно назначается курс мочегонных препаратов, а при необходимости – лечебная пункция и удаление части асцитической жидкости. Также определенные трудности могут возникнуть при оперировании пациента с напряженным асцитом, так как одномоментное удаление большого объема жидкости может привести к развитию осложнений и смерти.

Лечение асцита при циррозе печени

• Гепатопротекторы (аллохол, урсодезоксихолевую кислоту) – препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени и защищающие их от повреждения различными токсинами.
• Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив, эссенциале) – восстанавливают поврежденные клетки и повышают их устойчивость при воздействии токсических факторов.
• Флавоноиды (гепабене, карсил) – нейтрализуют свободные радикалы кислорода и другие токсические вещества, образующиеся в печени при прогрессировании цирроза.
• Препараты аминокислот (гептрал, гепасол А) – покрывают потребность печени и всего организма в аминокислотах, необходимых для нормального роста и обновления всех тканей и органов.
• Противовирусные средства (пегасис, рибавирин) – назначаются при вирусном гепатите В или С.
• Витамины (А, В12, Д, К) – данные витамины образуются или депонируются (хранятся) в печени, а при развитии цирроза их концентрация в крови может значительно снижаться, что приведет к развитию ряда осложнений.
• Диетотерапию – рекомендуется исключить из рациона продукты, которые увеличивают нагрузку на печень (в частности жирную и жареную пищу, любые виды алкогольных напитков, чай, кофе).
• Пересадку печени – единственный метод, позволяющий радикально решить проблему цирроза. Однако стоит помнить, что даже после успешной пересадки следует выявить и устранить причину возникновения заболевания, так как в противном случае цирроз может поразить и новую (пересаженную) печень.

Лечение асцита при онкологии

• Химиотерапия.Химиотерапия является основным методом лечения канцероматоза брюшины, при котором опухолевые клетки поражают оба листка серозной оболочки брюшной полости. Назначаются химические препараты (метотрексат, азатиоприн, цисплатин), которые нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым приводя к уничтожению опухоли. Основной проблемой при этом является тот факт, что данные средства нарушают также деление нормальных клеток во всем организме. В результате этого в период лечения у пациента могут выпадать волосы, могут появляться язвы желудка и кишечника, может развиться апластическая анемия (недостаток красных клеток крови вследствие нарушения процесса их образования в красном костном мозге).
• Лучевая терапия. Суть данного метода заключается в высокоточном воздействии радиацией на опухолевую ткань, что приводит к гибели опухолевых клеток и уменьшению размеров новообразования.
• Хирургическое лечение. Заключается в удалении опухоли посредством хирургической операции. Данный метод особенно эффективен при доброкачественных опухолях либо в том случае, когда причиной асцита является сдавливание кровеносных или лимфатических сосудов растущей опухолью (ее удаление может привести к полному выздоровлению пациента).

Лечение асцита при сердечной недостаточности

• Мочегонные препараты. Уменьшают объем циркулирующей крови, снижая нагрузку на сердце и давление в венах нижней части тела, тем самым предотвращая дальнейшее развитие асцита. Назначать их следует осторожно, под контролем артериального давления, чтобы не спровоцировать обезвоживание организма.
• Препараты, понижающие артериальное давление (рамиприл, лозартан). При повышенном артериальном давлении (АД) сердечной мышце нужно выполнять большую работу, выбрасывая кровь в аорту во время сокращения. Нормализация давления уменьшает нагрузку на сердце, тем самым способствуя устранению венозного застоя и отеков.
• Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин). Данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений, что способствует устранению застоя в венах нижней части туловища. Принимать их следует осторожно, так как в случае передозировки может наступить смерть.
• Бессолевую диету. Потребление большого количества соли приводит к задержке жидкости в организме, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце. Вот почему пациентам с сердечной недостаточностью не рекомендуется принимать более 3 – 5 грамм соли в сутки (включая соль, используемую при приготовлении различных блюд).
• Ограничение приема жидкости (не более 1 – 1,5 литров в сутки).
• Соблюдение режима дня. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, пациентам рекомендуется умеренная физическая активность (ходьба, утренняя гимнастика, плавание, занятия йогой).

Лечение асцита при почечной недостаточности

• Мочегонные препараты. На начальных стадиях заболевания могут оказывать положительное действие, однако при терминальной стадии почечной недостаточности малоэффективны. Объясняется это тем, что механизм действия мочегонных препаратов заключается в регуляции (то есть в усилении) выделительной функции почечной ткани. При последней стадии заболевания количество функциональной почечной ткани крайне мало, что и обуславливает отсутствие эффекта при назначении мочегонных средств.
• Препараты, снижающие артериальное давление. При почечной недостаточности происходит нарушение кровоснабжения оставшейся функциональной почечной ткани, вследствие чего активируется ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержание почечного кровотока на адекватном уровне. Одним из таких механизмов является увеличение артериального давления. Однако повышение АД не улучшает состояния почек, а наоборот, способствует прогрессированию патологического процесса, развитию отеков и асцита. Вот почему нормализация показателей АД является важным этапом лечения, позволяющим замедлить скорость образования асцитической жидкости.
• Гемодиализ. Во время данной процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, в котором происходит ее очищение от побочных продуктов обмена веществ и других токсинов, после чего она возвращается обратно в кровеносное русло. Гемодиализ и другие методы очищения крови (плазмаферез, перитонеальный диализ, гемосорбция) являются последним эффективным способом продления жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.
• Пересадку почки. Радикальный метод лечения, при котором пациенту пересаживают донорскую почку. Если операция пройдет успешно и трансплантат приживется в организме хозяина, новая почка может в полном объеме выполнять выделительную функцию, обеспечивая нормальное качество и продолжительность жизни пациента.

Последствия и осложнения асцита

Данное состояние возникает в результате проникновения чужеродных бактерий в брюшную полость, что приводит к воспалению брюшины. Развитию данного осложнения способствует застой асцитической жидкости, нарушение моторики сдавленных кишечных петель, а также расширение и повышение проницаемости сосудов в системе воротной вены. Также важную роль в развитии инфекционных осложнений играет снижение общих защитных сил организма в результате прогрессирования основной патологии, ставшей причиной асцита (почечной, сердечной или печеночной недостаточности, опухоли и так далее).

Скапливание большого количества жидкости в брюшной полости приводит к сдавливанию расположенных там органов и кровеносных сосудов (артерий и вен), нарушая ток крови по ним. В результате этого сердцу требуется выполнять большую работу, чтобы перекачивать кровь по сосудам.

Данным термином обозначается скапливание жидкости в грудной клетке. Развитию гидроторакса при асците способствует повышение давления асцитической жидкости, в результате чего жидкость из кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости может переходить в сосуды диафрагмы и грудной клетки. При прогрессировании заболевания количество свободной жидкости в грудной клетке будет увеличиваться, что приведет к сдавливанию легкого на стороне поражения (или обоих легких при двустороннем гидротораксе) и нарушению дыхания.

Развитию данного состояния может способствовать подъем и ограничение экскурсии диафрагмы в результате повышения давления в брюшной полости, а также прогрессирование гидроторакса. В отсутствии своевременного лечения дыхательная недостаточность приведет к выраженному снижению концентрации кислорода в крови, что может проявляться одышкой, синюшностью кожных покровов и нарушением сознания, вплоть до его утраты.

Диафрагмальной грыжей называется выпячивание органа или ткани через дефект в диафрагме либо через ее пищеводное отверстие. Причиной этого является выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Причиной образования пупочной грыжи также является повышенное давление в брюшной полости. Передняя брюшная стенка почти на всем своем протяжении покрыта мышцами. Исключение составляет пупочная область и срединная линия живота, где данные мышцы сходятся вместе и формируют так называемый апоневроз передней брюшной стенки. Состоит данный апоневроз из сухожильной ткани, которая является «слабым местом» брюшной стенки (именно здесь чаще всего отмечается выпячивание грыжевого мешка). Лечения заболевания также хирургическое (производится вправление грыжи и ушивание грыжевых ворот).

Развивается в результате сдавливания петель кишечника асцитической жидкостью, что обычно встречается при напряженном, рефрактерном асците. Нарушение проходимости кишечника приводит к скапливанию каловых масс выше места сдавливания и усиленной перистальтике (моторной активности) кишечника в данной области, что сопровождается выраженными приступообразными болями в животе. Если в течение нескольких часов кишечная непроходимость не разрешается, наступает паралич кишечника, расширение и повышение проницаемости кишечной стенки. В результате этого многочисленные бактерии (являющиеся постоянными обитателями толстого кишечника) проникают в кровь, вызывая развитие грозных, опасных для жизни пациента осложнений.

Прогноз при асците

Сколько живут люди с асцитом?

• Выраженностью асцита. Транзиторный (слабовыраженный) асцит не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, в то время как напряженный асцит, сопровождающийся скапливанием в брюшной полости десятков литров жидкости, может привести к развитию острой сердечной или дыхательной недостаточности и смерти пациента в течение часов или дней.
• Временем начала лечения. Если асцит выявлен на ранних стадиях развития, когда функции жизненно-важных органов не нарушены (или нарушены незначительно), устранение основного заболевания может привести к полному излечению пациента. В то же время, при длительно прогрессирующем асците может произойти поражение многих органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), что приведет к смерти пациента.
• Основным заболеванием. Это, пожалуй, основной фактор, определяющий выживаемость пациентов с асцитом. Дело в том, что даже при проведении самого современного лечения благоприятный исход маловероятен, если у пациента имеется недостаточность сразу нескольких органов. Так, например, при декомпенсированном циррозе печени (когда функция органа практически полностью нарушена) шансы пациента на выживание в течение 5 лет после установки диагноза составляют менее 20%, а при декомпенсированной сердечной недостаточности – менее 10%. Более благоприятен прогноз при хронической почечной недостаточности, так как пациенты, находящиеся на гемодиализе и соблюдающие все предписания врача, могут прожить десятки лет и более.

Профилактика асцита

• Своевременное лечение заболеваний печени. Развитию цирроза печени всегда предшествует длительное воспаление печеночной ткани (гепатит). Крайне важно вовремя установить причину данного заболевания и устранить ее (провести противовирусное лечение, отказаться от употребления алкоголя, начать принимать здоровую пищу и так далее). Это позволит приостановить прогрессирование патологического процесса и сохранить жизнеспособной большую часть печеночной ткани, что обеспечит пациенту полноценную жизнь в течение долгих лет.

• Своевременное лечение врожденных пороков сердца. На современном этапе развития операцию по замене поврежденного сердечного клапана или закрытию дефекта в стенках сердечной мышцы можно провести в раннем детском возрасте, что позволит ребенку нормально расти и развиваться и избавит его от сердечной недостаточности в будущем.
• Своевременное лечение заболеваний почек. Хотя гемодиализ может компенсировать выделительную функцию почки, он не в состоянии обеспечить целый ряд других функций данного органа. Вот почему гораздо легче вовремя и полноценно лечить различные инфекционные заболевания мочевыделительной системы, такие как цистит (воспаление мочевого пузыря), гломерулонефрит (воспаление почечной ткани), пиелонефрит (воспаление почечных лоханок), чем потом проводить на гемодиализе по 2 – 3 часа дважды в неделю на протяжении всей оставшейся жизни.
• Соблюдение диеты при панкреатите. При хроническом панкреатите спровоцировать обострение заболевания и разрушение ткани поджелудочной железы может прием большого количества алкоголя, сладостей, острой, копченой или жареной пищи. Однако следует понять, что такие пациенты не должны полностью исключать из рациона вышеперечисленные продукты. 1 конфета или 1 съеденный кусочек копченой колбасы в день не спровоцирует обострение панкреатита, поэтому больным крайне важно умеренно питаться и не переедать (особенно перед сном).
• Выполнение плановых УЗИ во время беременности. Беременным женщинам рекомендуется выполнять минимум три УЗИ в период вынашивания плода. Первое из них проводится в период от 10 до 14 недели беременности. К этому времени происходит закладка всех органов и тканей плода, что позволяет выявить грубые аномалии развития. Второе УЗИ выполняется на 18 – 22 неделе беременности. Оно также позволяет выявить различные аномалии развития и при необходимости поднять вопрос о прерывании беременности. Третье исследование выполняется на 30 – 34 неделе с целью выявления аномалий развития или положения плода. Прерывание беременности на таком сроке невозможно, однако врачи могут выявить ту или иную патологию и начать ее лечение сразу после рождения ребенка, что значительно повысит его шансы на выживание.