Ларингоскопия гортани как делается. Исследование гортани

1. Как уже было сказано , бывают обстоятельства, при которых непрямая ларингоскопия не может быть выполнена (у очень маленьких детей) или должна быть выполнена настолько быстро, что она не может дать ясного представления о состоянии гортани. Это относится в первую очередь к детям раннего возраста, особенно к детям, страдающим папилломатозом гортани. Удаление папиллом при помощи метода прямой ларингоскопии, тем более повторное, представляет ряд неоценимых преимуществ перед методом непрямой ларингоскопии. При помощи прямой ларингоскопии папилломы удалять легче и они могут быть удалены в большем количестве вследствие лучшей обозримости гортани.
При прямой ларингоскопии можно увидеть, а следовательно, и диагностировать наличие папиллом и в трахее.

2. При помощи прямой ларингоскопии можно не только увидеть инородное тело в гортани или в верхней части трахеи, но и удалить его. Ряд эндоскопистов (Зимонт, Тихомиров, Ярославский и др.) рекомендуют удалять так называемые баллотирующие, т. е. подвижные, инородные тела в трахее при помощи прямой ларингоскопии, бронхоскопию же производить только лишь в случае неудачи удаления инородного тела при помощи прямой ларингоскопии. Зимонт считает, что прямая ларингоскопия может почти полностью заменить бронхоскопию.
3. Прямая ларингоскопия исключает необходимость применения или сокращает количество небезразличной в раннем возрасте трахеобронхоскопии.

4. Прямая ларингоскопия значительно сократила количество трахеотомий, производимых в раннем возрасте по поводу инородных тел гортани или трахеи.
5. Прямая ларингоскопия значительно облегчает производство биопсии для выяснения характера новообразования, особенно при так называемом лежачем, не поднимающемся при фонации надгортаннике, закрывающем переднюю часть гортани.

6. Прямая ларингоскопия облегчает производство операций на ротовом и гортанном отделах глотки.
7. При расстройствах дыхания во время различных оперативных вмешательств прямая ларингоскопия позволяет ввести в трахею под контролем зрения катетер, через который можно вводить в дыхательные пути кислород.

8. Зимонт при помощи прямой ларингоскопии вскрывает заглоточные абсцессы при лежачем положении ребенка. При таком способе в полной мере исключается возможность попадания гноя в дыхательные пути.

9. Прямая ларингоскопия может быть применена для рассечения и иссечения рубцов из подсвязочного пространства. С. Джексон пользовался при этом гальванокаустическим ножом.

10. Прямую ларингоскопию применяют для оперативного лечения туберкулеза гортани.
11. Джексон применил прямую ларингоскопию для оказания срочной помощи при асфиксии во время общего наркоза. Джексон отмечает, что вдувание кислорода непосредственно в трахею быстро восстанавливает нормальное дыхание.

12. Прямую ларингоскопию можно применить при удалении инородных тел из верхнего отдела пищевода, особенно у маленьких детей, у которых эзофагоскопия может вызвать рефлекторно внезапную остановку дыхания (А. Фельдман).

Противопоказаниями для прямой ларингоскопии являются язвенные процессы надгортанника, ротоглоточной полости, резко выраженная аневризма аорты, декомпенсированный порок сердца, большие отеки, выраженный артериосклероз, гипертония.
Для детей противопоказанием является резкое стенотическое дыхание. Впрочем, такое дыхание является противопоказанием для прямой ларингоскопии и у взрослых.

ЛАРИНГОСКОПИЯ (греч. larynx, laryng гортань + skopeo - наблюдать, исследовать) - метод осмотра гортани . Различают три вида Л.- непрямую, или зеркальную, прямую и ретроградную.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия разработана певцом и учителем пения Гарсиа (М. Garcia, 1854) для изучения физиологии голоса певцов. В мед. практику непрямая Л. введена Тюрком (L. Turck, 1866) и И. Чермаком (1863). Ее производят с помощью специального гортанного зеркала (выпускают различных диаметров - 8, 12, 15, 21, 25 и 27 мм). Для освещения используют лобный осветитель или (чаще) лобный рефлектор, отражающий свет лампы. Исследование удобнее производить в затемненном помещении. Источник света (если используют лобный рефлектор) находится со стороны правого уха обследуемого. Врач сидит напротив пациента. Предложив пациенту открыть рот и высунуть язык, врач удерживает его I и III пальцами левой руки, а II фиксирует верхние резцы или губу обследуемого. Наведя свет, отраженный от лобного рефлектора, на область мягкого неба, врач правой рукой вводит через рот в ротовую часть глотки предварительно подогретое (во избежание запотевания) гортанное зеркало. Ручку зеркала держат как писчее перо. Стержень зеркала должен находиться у левого угла рта обследуемого, чтобы не закрывать поле зрения. Зеркало устанавливают т. о., чтобы отраженные от него лучи света попадали в гортань (рис. 1). При этом в зеркале видно изображение гортани. По указанию врача обследуемый произносит звук «И» или «Э», гортань несколько приподнимается и становится более доступной для осмотра. В части случаев приходится несколько оттеснять тыльной поверхностью зеркала мягкое небо и язычок к" задней стенке глотки. Следует избегать прикосновения зеркала К задней и боковым стенкам глотки, а также корню языка во избежание возникновения рвотного рефлекса. Производить Л. непосредственно после приема пищи пе рекомендуется. Если все же возникает рвотный рефлекс, препятствующий проведению Л., применяют поверхностное обезболивание - смазывание ротовой и гортанной части глотки и верхнего отдела гортани 3-5% р-ром кокаина, 1 - 2% р-ром дикаина или 2% р-ром пиромекаина. Лучше, однако, произвести пульверизацию этими же препаратами.

В части случаев (при свернутом, ригидном, запрокинутом надгортаннике, коротком толстом языке) приходится прибегать к оттягиванию надгортанника кпереди - к корню языка. Это производят под поверхностной анестезией, с помощью специального инструмента - держателя надгортанника или гортанного зонда с навернутой на его конец ватой. При этом язык фиксирует или сам обследуемый, или помощник врача.

Следует учитывать, что при непрямой Л. получают «полуобратное» изображение гортани. Правая и левая половины сохраняют свои места. Надгортанник (образующий переднюю часть гортани) представляется в гортанном зеркале расположенным сзади. Задние отделы гортани (напр., черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство) представляются расположенными спереди.

Иногда для детального осмотра гортани врачу и больному приходится занимать и другие положения. Так, при недостаточно хорошей обозримости задних отделов гортани, во время Л. обследуемый должен стоять, наклонив голову вперед и вниз. Врач при этом сидит на стуле или стоит на коленях. При недостаточно хорошей обозримости передних отделов врач стоя осматривает гортань сидящего перед ним пациента.

Ларингоскопическая картина в норме и при некоторых видах патологии. Рис. 1. Гортань в норме: 1 - надгортанник; 2 - вестибулярные складки; 3 - голосовые складки; 4 - черпалонадгортанная складка; 5 - черпаловидный хрящ; 6 - межчерпаловидное пространство; 7 - задняя стенка гортани. Рис. 2. Острый ларингит: резкая гиперемия и инфильтрация надгортанника, вестибулярных и голосовых складок, черпалонадгортанных складок, межчерпаловидного пространства. Рис. 3. Острый эпиглоттит: гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки надгортанника. Рис. 4. Острое воспаление вестибулярных складок: резкая гиперемия и инфильтрация. Рис. 5. Острое воспаление голосовых складок: резкая гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки голосовых складок. Рис. 6. Острое воспаление межчерпаловидного пространства: резкая гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства. Рис. 7. Геморрагический острый ларингит: кровоизлияние в области голосовых складок. Рис. 8. Острый подскладочный (подсвязочный) ларингит: резкая гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки подголосовой области. Рис. 9. Флегмонозный ларингит: абсцесс в области левой черпалонадгортанной складки. Рис. 10. Хронический ларингит: гиперемия и припухание голосовых складок. Рис. 11. Пахидермия голосовых складок: массивное утолщение эпителия в виде грибовидного возвышения на голосовых складках. Рис. 12. Пахидермия межчерпаловидного пространства: утолщение эпителия в межчерпаловидном пространстве. Рис. 13. Певческие узелки гортани: симметрично расположенные точечные возвышения на свободном крае голосовых складок.

В первую очередь при Л. видна (цветн. рис. 1) свободная часть надгортанника, черпалонадгортанные складки, затем черпаловидные хрящи и межчерпаловидная вырезка. Складки преддверия имеют вид валиков, расположенных в сагиттальной плоскости. Голосовые складки находятся под ними, резко выделяясь на фоне окружающих образований своим белым цветом и блестящей поверхностью. Расположенные между складками преддверия и голосовыми складками желудочки гортани рассмотреть при Л. не удается, но при выраженных атрофических процессах можно увидеть входы в эти образования. При осмотре голосовых складок обращают внимание на их цвет, характер поверхности, подвижность, симметричность движений при фонации. Во время вдоха (голосовая щель раскрыта) определяют ширину голосовой щели, осматривают подголосовую полость. Нередко удается осмотреть и верхние отделы трахеи (в отдельных случаях всю трахею, вплоть до бифуркации). При этом видны хрящевые кольца, просвечивающие через слизистую оболочку. У взрослого человека в норме ширина голосовой щели в наиболее широком заднем отделе ок. 8 мм.

Непрямая Л. производится каждому взрослому пациенту и ребенку старшего возраста в ЛОР-стационаре, на амбулаторном приеме, при профилактическом ЛОР-осмотре. Детям младшего возраста произвести непрямую Л. в большинстве случаев не удается.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия (аутоскопия, директоскопия, ортоскопия) введена в практику Кирштейном (A. Kirstein, 1895) и основана на возможности выпрямить угол между осью полости рта и осью гортани при запрокидывании головы обследуемого. Для прямой Л. используют специальные приборы - ларингоскопы.

Ларингоскопы - эндоскопические приборы для осмотра гортани. Использование ларингоскопов началось с 1895 г. Различные авторы называли их аутоскопами, ортоскопами, директоскопами, шпателями для прямой ларингоскопии. В СССР были наиболее распространенными ортоскоп Зимонта, шпатель Тихомирова и универсальный директоскоп Уидрица.

Наиболее удобны для осмотра гортани и различных манипуляций (для удаления инородных тел, введения бронхоскопических трубок и интубационной трубки в трахею) используемые как в нашей стране, так и за рубежом ларингоскопические наборы, имеющие сменные прямые и изогнутые клинки (шпатели) и рукоятку. В СССР такие наборы выпускаются Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 2-4). Они предназначены для проведения ларингоскопии у детей (рис. 2) и взрослых (рис. 3). Наборы для взрослых и универсальный набор отличаются от детского типами и размерами клинков.

Для проведения оперативных вмешательств используются операционные ларингоскопы с устройством для упора на теле больного, что позволяет зафиксировать ларингоскоп и освободить руки врача.

Система освещения в ларингоскопах различна. Ранее в ортоскопах Зимонта и шпателях Тихомирова для освещения использовались рефлекторы. Более удобной явилась система освещения с помощью миниатюрной эндоскопической лампочки накаливания, укрепленной в клинке. В директоскопе Ундрица питание лампочки осуществлялось через трансформатор от обычной электросети. В современных ларингоскопах используется система освещения от сети и аккумуляторов и более удобная - от сухих батарей, помещаемых в рукоятку прибора.

В ряде случаев освещенность от миниатюрной эндоскопической лампочки накаливания недостаточна, в процессе работы может нарушиться электрический контакт и возникнуть искрение, что недопустимо при работе с эфирным наркозом, особенно в барокамерах. Этих недостатков лишены ларингоскопы с автономными источниками освещения и стекловолоконными световодами. При помощи такого освещения на объекте наблюдения может быть создана освещенность любой величины. Существуют различные варианты использования световодов в ларингоскопах. В одних ларингоскопах световод, расположенный в клинке, сочетается с лампой накаливания, питаемой от батареи, расположенной в рукоятке. В других (гл. обр. детских) свет от осветительного устройства передается по световому стекловолоконному кабелю, укрепленному внутри рукоятки клинка, к проксимальному его концу и расположенной здесь призмой направляется на дистальный конец ларингоскопа.

В большинстве ларингоскопов со световодами внутри клинка световод укрепляется таким образом, что его дистальный конец расположен близко к дистальному концу клинка, а проксимальный соединяется со световым кабелем. Ларингоскоп такого типа выпускается в СССР Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 4). Для работы в барокамере применяется аналогичный ларингоскоп (рис. 5). Осветительное устройство помещается вне барокамеры. Свет от него передается по световым кабелям через стекло уплотнительной пробки к ларингоскопу внутри барокамеры.

Рабочие части ларингоскопов - клинки бывают в форме сплошной трубки или трубки с продольным вырезом, в последнем случае удобнее пользоваться инструментами для манипуляций внутри гортани. Рукоятки ларингоскопов имеют также различную форму. Они бывают прямые круглые у ларингоскопов с батарейным питанием, массивные с упором для указательного пальца, иногда в форме буквы Г, как у ларингоскопа Джексона. На рукоятках операционных ларингоскопов имеется приспособление для крепления грудного упора (рис. 6). Рукоятки диагностических ларингоскопов крепятся к клинку обычно под углом 90°, а операционных - под острым углом.

Для детального осмотра гортанных желудочков используется оптический ларингоскоп - фарингоскоп.

Клинки большинства выпускаемых ларингоскопов изготовляются из латуни с зеркальным никелевым покрытием, поэтому они выдерживают стерилизацию при температуре не выше 120°. Все шире начинают применяться клинки из нержавеющей стали, допускающие любую стерилизацию. Лампочки и световоды не стерилизуются, а дезинфицируются принятыми в СССР холодными способами.

В зарубежной литературе имеются сообщения о пластмассовых клинках одноразового пользования, но серийно они не выпускаются.

Методика прямой ларингоскопии

Прямую Л. по возможности производят натощак. Большей частью применяют поверхностную анестезию слизистой оболочки глотки и гортани (3-5% р-ром кокаина, 1 - 2% р-ром дикаина, 2% р-ром пиромекаина) с соответствующей премедикацией. В некоторых случаях используют кратковременный наркоз. Во время исследования больной обычно лежит на спине с запрокинутой назад головой, реже сидит на стуле. В отдельных случаях пациента укладывают на живот. Во время введения ларингоскопа проксимальная часть клинка (в некоторых приборах имеется специальная пластина) с большой силой опирается на резцы верхней челюсти. Во избежание травмы этих зубов используют различные приспособления - наклеивают на опорную часть клинка полоски липкого пластыря или подкладывают марлевую салфетку, свернутую в несколько слоев. Иногда на верхние резцы надевают разрезанную вдоль резиновую трубку. Лучшим методом, однако, является изготовление индивидуального слепка - предохранителя из твердеющей пластмассы, напр, протакрила. В ряде случаев введение ларингоскопа более легко осуществляется не по средней линии, а сбоку, с угла рта.

Процесс введения клинка ларингоскопа обычно делят на три этапа.

1. Введение клинка ларингоскопа через рот (удобнее при высунутом и зафиксированном языке больного) вдоль корня языка с одновременным запрокидыванием головы обследуемого. Верхняя часть клинка ларингоскопа (или специальная пластина) при этом все сильнее опирается на резцы верхней челюсти. Клинок вводят в нижнюю часть глотки до тех пор, пока в поле зрения не попадут средняя язычно-надгортанная связка и свободная часть надгортанника (рис. 7,а).

2. Рукоятку ларингоскопа слегка приводят к груди так, чтобы конец клинка обогнул край надгортанника. Затем надгортанник концом клинка прижимают к корню языка. С этой целью рукоятку прибора несколько отводят от груди и клинок заводят за свободный край надгортанника. При этом становятся хорошо обозримыми черпаловидные хрящи, межчерпаловидная вырезка, задние отделы вестибулярных и голосовых складок (рис. 7,6).

3. Введение конца клинка ларингоскопа почти до голосовых складок. При этом становятся хорошо обозримыми все отделы гортани (рис. 7,в). Если же обозримость передней комиссуры недостаточна, целесообразно надавить снаружи на область щитовидного хряща.

Ларингоскоп, независимо от его конструкции, обычно вводят правой рукой. После введения и установки ларингоскопа в нужном положении, если возникает необходимость в проведении тех или иных манипуляций в гортани (введение интубационной трубки, удаление доброкачественных новообразований, взятие кусочка ткани для гистол, исследования и т. п.), поступают в зависимости от конструкции ларингоскопа. Так, рукоятку шпателя Тихомирова, директоскопа Ундрица, ларингоскопа, применяемого для интубации, а также бронхоскопов Брюнингса и Мезрина фиксируют левой рукой, оставляя правую свободной для проведения тех или иных манипуляций.

При использовании ортоскопа или аутоскопа специальный рычаг, соединенный с рукояткой, устанавливают на область грудины, фиксируя, т. о., клинок инструмента в нужном положении.

К особым видам прямой Л. относятся подвесная и опорная Л. Подвесная Л. заключается в том, что при прижатии шпателем корня языка используют тяжесть свисающей головы лежащего на спине больного - голова как бы «подвешивается» на шпателе. При опорной Л. давление на корень языка обеспечивается противодавлением рычага, опираю щегося на специальную металлическую стойку или на грудь больного (напр., при использовании ларингоскопа Джексона).

Как правило, прямая Л. создает возможности для значительно более детального осмотра гортани и проведения большого количества оперативных вмешательств, чем непрямая Л.

Ретроградную ларингоскопию производят с помощью маленького носоглоточного зеркала, к-рое вводят (предварительно подогрев) через трахеостому, края к-рой приходится раздвигать. Инструмент при этом обращен зеркальной поверхностью вверх, по направлению к гортани. Для освещения используют лобный осветитель или рефлектор. В тех случаях, когда ретроградную Л. производят на операционном столе непосредственно после вскрытия трахеи, целесообразно наложить на края разреза трахеи (в межхрящевые промежутки) лигатуры из толстого шелка. Зеркало вводят, раздвинув края разреза трахеи с помощью указанных лигатур. В части случаев можно использовать расширитель Труссо. В тех случаях, когда ретроградную Л. производят больному со сформировавшейся трахеостомой, ее края удобно раздвинуть с помощью носового расширителя со средними (40 мм) или длинными (60 мм) губками.

При ретроградной Л. виден верхний отдел трахеи, подголосовая полость и нижняя поверхность голосовых складок.

Микроларингоскопия

Все более широкое распространение получает так наз. микроларингоскопия - осмотр гортани с помощью специального операционного микроскопа (фокусное расстояние 350-400 мм). Осмотр гортани через микроскоп может быть произведен в сочетании с непрямой Л. Врач и обследуемый занимают такое же положение, как и при традиционной непрямой Л. При этом свет на зеркало направляют от осветителя, имеющегося в микроскопе. Изображение гортани в зеркале рассматривают в микроскоп (чаще используют 8- и 12,5-кратное увеличение). Микроларингоскопию производят обычно без анестезии, реже с поверхностным обезболиванием. Этот метод применяют для диагностики и послеоперационного наблюдения за больными.

Микроларингоскопию в сочетании с прямой Л. производят как для диагностики, так и для проведения эндоларингеальных хирургических вмешательств, которые в силу тех или иных причин не могут быть произведены под контролем традиционных методов Л. К ним относится удаление распространенных папиллом и других доброкачественных новообразований, имеющих широкое основание, обширных гиперплазированных участков слизистой оболочки. Микроларингоскопия дает возможность более целенаправленно взять кусочек ткани для гистол, исследования, что имеет большое значение для ранней диагностики злокачественных новообразований гортани. Прямую микроларингоскопию, как правило, производят под инсуффляционным или интубационным наркозом. В последнем случае используют самую тонкую интубационную трубку.

Библиография: Антонив В. Ф. и Триантафилиди И. Т. Применение оптики при исследовании и операциях по поводу заболеваний глотки и гортани, Вестн, оторинолар., № 6, с. 29, 1973; Горобец Е. С. и Тюков В. Л. Инжекционная искусственная вентиляция легких при общем обезболивании во время проведения ларингоскопий и эндотрахе-альных хирургических вмешательств, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 4, с. 45, 1977; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 7, 472, М., 1960, библиогр.; Хирургические болезни глотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода, под ред. В. Г. Ермолаева и др., с. 223, М., 1954, библиогр.; С zermak I. N. Der Kehl-kopfspiegel in seine Verwerthung flir Phy-siologie und Medicin, Lpz., 1863; Klein-sasser O. Mikrolaryngoskopie und endo-laryngeale Mikrochirurgie, Stuttgart - N.Y., 1968, Bibliogr.; Lewy R. B. a. Brusca P. A. Difficult direct laryngoscopy, Laryngoscope (St Louis), v. 86, p. 567, 1976; Sauvage J. P. e. a. Notre experience de l’oxygene pulse et de l’anesth6sie generale dans les laryngoscopies directes en suspension, Ann. Ot,o-la-ryng. (Paris), t. 93, p. 577, 1976; Seif-f e r t A. Untersuchungsmethoden des Kehl-korfes, Handb. Hals,- Nasen- u. Ohren-heilk,. hrsg. v. A. Denker u. O. Kahler, Bd 1, S. 762, B. - Miinchen, 1925; T ii г с k L. Klinik der Krankheiten des Kehlkopfes und der Luftrohre, Wien, 1866.

Ю. Б. Преображенский; В. H. Сазонтова (мед. техн.).

Ларингоскоп отражает лучи источника света и одновременно дает зеркальное изображение гортани. Гортанное зеркало отличается от носоглоточного своими размерами - диаметр его 3 см. Зеркало прикреплено к стержню под тупым углом. Для удобства фиксации зеркала стержень его удлиняется соответствующей «гортанной ручкой». Положение ребенка и источника света такое, как при риноскопии.

При зеркальном исследовании гортани необходимо активное участие самого исследуемого; он высовывает язык, который врач удерживает марлевой салфеткой между большим и остальными пальцами левой руки.

Гортанное зеркало подогревают, чтобы оно не запотевало от дыхания, кроме того, прикосновение теплого зеркальца исследуемый переносит легче, чем прикосновение холодного. Зеркало вводят в полость рта с таким расчетом, чтобы тыльная поверхность его соприкасалась с язычком мягкого неба. Вводить зеркало надо осторожно. Прикосновение к дужкам, миндалинам, корню языка, стенке глотки вызывает большей частью рефлекторное глотательное и рвотное движение.

Стержень зеркала надо держать не по срединной линии, а так, чтобы он находился в левом углу рта и не был бы в поле зрения. Ручку ларингоскопа держат в правой руке, как ручку с пером.

При введении зеркала прежде всего замечают четвертую миндалину и надгортанник. Заставляют исследуемого протяжно фонировать «э», в это время надгортанник приподнимается, и в зеркале можно увидеть вход в гортань и истинные голосовые связки белого цвета. При следующем за моментом фонации вдохе можно увидеть переднюю комиссуру и вследствие широкого расхождения голосовых связок переднюю стенку трахеи. Зеркальное изображение называется полуобратным, так как передний отдел гортани в зеркале расположен вверху, задние отделы - внизу, но правая сторона гортани видна справа, левая - слева. Голосовые связки кажутся идущими сверху вниз, на самом же деле они расположены в горизонтальном направлении спереди назад. Таким образом, ларингоскопическую картину можно представить в следующем виде: «сверху» надгортанник и передняя комиссура голосовых связок, «снизу» черпаловидные хрящи, двигающиеся вместе с истинными связками. Во время вдоха между черпаловидными хрящами видно межчерпаловидное пространство. Голосовая щель при вдохе представляется треугольником. Над истинными связками видны ложные в виде двух красных полос. Между истинными и ложными связками видны углубления - вход в морганиевы желудочки, по бокам гортани - черпало-надгортанные складки, кнаружи от них - грушевидные ямки. У корня языка видна четвертая миндалина.

Если в старшем детском возрасте препятствием для ларингоскопии служит боязливость ребенка, гипертрофия миндалин, массивный язык и короткая уздечка языка, то в раннем детском возрасте к этому прибавляется невозможность активного участия ребенка в акте исследования, как, например, высовывание языка, фонация по просьбе исследователя, а также обилие слюны, рефлекторный спазм гортани.

Для ларингоскопирования в раннем возрасте нужна специальная методика: положение ребенка, его фиксация, источник света и положение врача те же, что и при риноскопии. Шпателем оттягивают корень языка кпереди и книзу; при этом надгортанник поднимается и открывается вход в гортань. Вводят небольшое зеркало, устанавливаемое в обычном положении. Вначале отмечается спазм голосовой щели. Зеркало убирать не нужно, так как через несколько секунд наступает глубокий вдох, нужно воспользоваться этим моментом, чтобы разглядеть гортань. Вслед за инспирацией обычно следуют кашлевые толчки с обильным выделением мокроты, заволакивающей зеркало. Надо быстро вывести зеркало изо рта и ввести в рот другое, уже подогретое и подготовленное помощником. При смене двух - трех зеркал обычно удается осмотреть гортань ребенка даже до 1 года.

При необходимости осмотреть заднюю стенку гортани и заднюю стенку трахеи применяют «заднюю ларингоскопию». Ребенка ставят на стул, в то время как врач сидит на низком стуле или стоит на коленях и смотрит снизу вверх в горизонтально введенное и установленное зеркало. Источник света помещают возможно выше. При этом положении изменяется угол направления световых лучей, следовательно меняется и угол их отражения.

Иногда необходимо прибегнуть к методу прямой ларингоскопии (инородное тело , застрявшее между связками, удаление папиллом и т. д.). Для применения этого метода необходимо иметь шпатель Зимонта, Ундрица или Тихомирова, лобную лампу, которая может быть заменена обычным лобным рефлектором и источником света, как при зеркальной ларингоскопии, и низкий стул.

Прямую ларингоскопию у детей старшего возраста производят под местным обезболиванием; у детей младшего возраста можно производить исследование без анестезии, но все же лучше под общим наркозом в лежачем положении на спине.

Ребенок при прямой ларингоскопии должен сидеть или лежать; рот должен быть раскрыт, язык высунут и захвачен врачом через марлевую салфетку. Принцип метода основан на том, что угол, образуемый ротовой и гортанной полостью, может быть выпрямлен движениями головы - запрокидывание ее несколько кзади.

Первый момент ларингоскопии заключается в том, чтобы продвинуть шпатель по срединной линии к корню языка до надгортанника. Во второй момент заводят шпатель за край надгортанника, как через порог, отдавливая его к языку; в то же самое время необходимо при отдавливании языка отклонить немного голову ребенка назад - тогда видны не только голосовые связки, движения черпаловидных хрящей и задняя стенка гортани, но и трахея.

При исследовании ребенка в лежачем положении выпрямление ротоглоточного угла достигается свешиванием головы через край операционного стола.

Слизь, мешающую исследованию, отсасывают при помощи насоса.

После описанного исследования ребенок должен остаться под врачебным наблюдением при соблюдении пищевого и голосового режима (жидкая холодная пища, молчание) 1-2 дня.

Ларингоскопия используется для глубокой диагностики и лечения отделов горла. Ее проводит опытный врач-отоларинголог для помощи пациентам с проблемами в области голосовых связок, трахеи, носоглотки. Во время осмотра доктор использует специальные инструменты, которые вводятся в горло. Ввиду пугающего вида этой процедуры, больные часто боятся ее и откладывают. Давайте подробно разберемся, как это происходит, чтобы избавиться от ненужных страхов.

Описание и виды процедуры

Когда врач говорит, что нужна ларингоскопия, он объясняет пациенту, как она будет проходить. При этом для успешного завершения этой манипуляции нужно, чтобы больной был расслаблен и спокоен. Но доктор главной задачей ставит избавление от болезни, поэтому ничего страшного в этом процессе он не видит. В отличие от пациента, которому такая перспектива не кажется приятной. Хороший ЛОР быстро успокоит своего подопечного и объяснит, что боятся нужно последствий затянутого недуга, а не минутного обследования. Но не в каждом хорошем отоларингологе можно встретить хорошего психолога. Поэтому давайте разбираться сами.

То, как именно будет проходить процедура зависит от целей врача. Ларингоскопия может назначаться для обследования или лечения. Диагностика проходит быстро и не требует особых подготовок. Для лечения нужно больше времени и манипуляций, но это совершенно не значит, что лечебная ларингоскопия будет проходить больно и страшно. Для решения сложных медицинских задач всегда используют наркоз или обезболивание, в этом случае тоже.

Если доктору нужно детально осмотреть ротовую полость или ротоглотку, он будет пользоваться специальным зеркалом на длинной ручке. Это зеркало вводится в горло и отражает состояние слизистой. В медицине такой способ диагностики называется – непрямая ларингоскопия, она подходит для неглубокого осмотра, но действия медика при этом сильно ограничены. Ее используют при профосмотрах и плановых приемах для детей и взрослых. Эта методика известна очень давно и схема ее проведения не менялась на протяжение почти двух веков. В кругах современных медиков ее считают раритетом, но в государственных медучреждениях применяют преимущественно ее.

Для решения более серьезных задач такой метод не годится. Например, его очень сложно проводить для маленьких детей или для удаления новообразований в горле. В таких случаях показана прямая ларингоскопия. Ее проводят с помощью гибкого или жесткого фиброларингоскопа. Это устройство выглядит, как тонкий гибкий шланг или жесткая трубка на ручке с оптической системой и освещением. Такой инструмент вводят глубоко в гортань или трахею для осмотра. Прямой метод также позволяет взять биоматериал для биопсии, удалить полипы, извлечь инородные тела. В случае использования гибкого фиброларингоскопа вводят местную анестезию, жесткую всегда проводят под общим наркозом в операционной.

В некоторых случаях необходим осмотр носоглотки, сделать это через ротовую полость невозможно, поэтому инструмент вводят через нос. Такая процедура называется – ретроградная ларингоскопия. При этом тоже показано местное обезболивание, поэтому пациент не ощущает сильного дискомфорта. Прибор передает изображение на экран с многократным увеличением, поэтому доктор может рассмотреть детально все нужные области. Методика прямой ларингоскопии считается самой информативной и малотравматичной. Поэтому пугаться ее не стоит.

В каких случаях назначается ларингоскопия

Непрямая методика назначается в целях профилактического осмотра или конкретных жалоб. При этом ЛОР по симптоматике может сразу определить, какой именно вид диагностики нужен. Как правило, в поликлиниках при простых задачах применяется гортанное зеркало, то есть непрямая ларингоскопия. В современных клиниках используют фиброларингоскоп или эндоскоп, то есть прямую методику.

Такую процедуру назначают при:

• кровяных выделениях во время кашля;
• болях при глотании;
• блях в ушах;
• нарушениях дыхания через нос или рот;
• ощущениях инородного тела в горле;
• травмах дыхательных путей;
• потеря или изменение голоса с невыясненными причинами.

Прямой способ позволяет взять материалы для анализов и исследований, удалить посторонние предметы, опухоли, папилломы и полипы. Ларингоскопия считается основным методом вычисления рака горла на всех стадиях. Направить на такую процедуру может другой лечащий врач, например после КТ или МРТ головы и шеи. Также любой пациент может пройти профилактический осмотр, чтобы убедиться в своем здоровье.

Противопоказания к исследованию

Такая диагностика и лечение может быть показана не всем больным. Непрямая ларингоскопия крайне редко применяется маленьким детям, поскольку контролировать процесс в таком случае очень сложно. Однако и у прямого метода есть свои противопоказания. Ее не назначают на фоне таких проблем:

• поражение шейных позвонков;
• сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, аневризма аорты, порок сердца);
• сильные кровотечения из глотки;
• во время беременности;
• стенотическое дыхание;
• острые воспаления слизистой оболочки, отделов горла;
• эпилепсия.

Поскольку прямую ларингоскопия проводят с обезболиванием или наркозом, очень важно перед сеансом выяснить наличие аллергии у пациента на медицинские препараты. Также относительным противопоказанием считается повышенная чувствительность, которая сильно затрудняет обследование. В таком случаем могут назначить другие виды диагностики, например компьютерную томографию.

Где можно пройти такую процедуру и сколько это стоит

По назначению доктора или просто в целях профилактического осмотра сначала стоит узнать, где можно сделать ларингоскопию. Непрямую проводят во всех государственных медицинских учреждениях. Для этого нужно просто найти кабинет ЛОРа. Прямую чаще всего можно найти в частных клиниках. Если требуется серьезное вмешательство, к примеру, удаление опухоли, лучше не экономить. Дорогое оборудование в частных учреждениях позволяет провести сеанс не только быстро и комфортно, с его помощью получают более точную информацию, которую могут «не доглядеть» при осмотре с зеркалами. Найти такую клинику в своем городе очень просто, в этом поможет интернет. При поиске сайта можно сразу записаться на прием, если указан телефон или форма для онлайн записи. Сегодня, чтобы лучше ознакомится с процессом, можно поискать в интернете фото и видео, хотя зачастую они только отталкивают больных, несмотря на то, что по сути не несут никакого вреда.

Чтобы выбрать лучшую клинику и успокоить себя, на сайтах можно прочесть отзывы пациентов. Также отклики часто оставляют на городских форумах, здесь же можно прочесть, как делают ларингоскопию, больно или нет, советуют хорошего врача. Цена на ларингоскопию индивидуальна в каждом случае. Непрямую могут сделать бесплатно или за минимальную стоимость в государственных поликлиниках, непрямая ригидная или гибкая обойдется чуть дороже. В среднем такая услуга в частной клинике обойдется в 20-40 долларов, если нужно просто обследование. Цена лечения может быть установлена только в самой клинике после диагностики.

Подготовка к процедуре

Если правильно подготовиться, прием пройдет быстрее и проще. Как правило, обычная непрямая ларингоскопия не требует особых подготовок, для нее рекомендуют только воздержаться от пищи за 4 часа до сеанса и меньше пить. Это нужно для того, чтобы сократить уровень рвотного рефлекса. Если планируется прямой метод, нужна более кропотливая подготовка. Пациенту могут быть назначены дополнительные обследования такие, как компьютерная томография или бариевое исследование гортани и пищевода.

Помимо этого в целях сокращения рисков больному стоит сдать анализ крови за неделю до планируемой процедуры. Обязательно проверяют уровень свертываемости, проводят аллергопробы на медицинские препараты. Также доктор предупреждает обследуемого о запрете на некоторые виды лекарств, например Аспирин и поливитамины, которые снижают свертываемость. Если назначается прямая ригидная ларингоскопия, значит потребуется общий наркоз. За 7-8 часов до начала сеанса запрещено пить и есть. В день проведения процедуры доктору нужно рассказать, если принимались какие-то лекарства, так как компоненты в них могут непредсказуемо влиять на наркоз.

Как это будет происходить

В зависимости от целей доктора, будет назначена прямая или зеркальная ларингоскопия. Как правило, о прямой пациент знает заранее, чтобы было время подготовиться. А зеркальная проводится сразу по прибытию в кабинет ЛОРа для быстрого осмотра. Проходят они по-разному.

Непрямая методика

Сначала доктор выслушает жалобы, если ни есть, изучить историю болезни. Если у посетителя есть протезы зубов, их снимают перед обследованием. Затем ЛОР и пациент садятся на стулья друг напротив друга. При этом в кабинете будет еще один медработник для помощи. У доктора на голове закрепляется рефлектор – круглый отражатель. Подготавливается зеркало, его немного нагревают для того, чтобы при осмотре оно не запотело. Горячим оно не будет, его доводят до температуры тела.

После подготовки инструментов, пациент широко раскрывает рот, и вытягивает язык как можно дальше. ЛОР прихватывает язык на марлю или стерильную салфетку, его нужно будет придерживать для лучшего обзора. Иногда врач может попросить обследуемого самого удерживать язык, чтобы у медика были свободны обе руки. Затем специалист настраивает правильно свет так, чтобы освещалась ротоглотка у обследуемого. Медленно, не прикасаясь к корню языка, доктор вводит зеркало в горло. Зеркальце находится по углом в 120 градусов, что дает возможность осмотреть ротовую полость, ротоглотку, голосовые связки. Для облегчения исследования доктор просит произнести гласные звуки: и, э, длительное а.

Если полученной информации недостаточно, после небольшого перерыва процесс повторяется. За один ввод зеркальца проходит не больше 10 секунд. Как правило, достаточного одного-двух осмотров. На основе увиденных данных ЛОР делает заключение о здоровье своего подопечного или назначает лечение. Иногда специалист приходит к выводу, что зеркального обследования недостаточно. В таком случае назначается прямой метод.

Прямая методика

Это чуть более сложный процесс, но он дает врачу больше информации и возможность манипуляций. Его могут назначить маленькому ребенку, к примеру для извлечения застрявших предметов. Проводят такой сеанс под местной анестезией, для этого в горло распыляют специальный спрей, который быстро обезболивает. Чаще всего пациент ложится на кушетку и запрокидывает назад голову. В горло вводится гибкий ларингоскоп с источником света и оптикой. Иногда требуется введение фиброларингоскопа через нос, в этом случае тоже используют анестетик в виде капель.

Доктор проводит осмотр и делает заключение. Процесс занимает не более 7-8 минут.

Прямая жесткая ларингоскопия проходит исключительно в условиях операционной. Она нужна для хирургических манипуляций, удаления новообразований, забора биоматериала и т. д. Пациент при этом не ощущает ничего, так как находится под наркозом.

Реабилитация и осложнения

Перед ларингоскопией можно узнать заранее, как она переносится. После зеркальной проверки особой реабилитации не нужно. Иногда при давлении на заднюю стенку глотки наступают небольшие приступы тошноты, которые быстро проходят. Ригидная или гибкая диагностика может сопровождаться осложнениями, хоть и наблюдается такое редко. При использовании гибкого шланга тоже могут наступать приступы рвотных рефлексов, но в большинстве случаев они притупляются под действие анестетиков. После процедуры от локального обезболивания создается ощущение отекшего горла, немного затрудняется глотание. Эти симптомы проходят после того, как действие препаратов закончится.

Ригидная ларингоскопия – процесс немного сложнее. Во время самого вмешательства ничего не ощущается, но побочные эффекты могут наступать после этого. К примеру, в редких случаях отзывы больных отмечают боль в горле, охрипший голос, затруднения при глотании. Такие последствия должны исчезнуть через 1-2 дня. Если проводился забор биоматериала, в течение суток после этого периодически выделяется кровь. Это не страшно, если длится не более суток. Кровотечения из горла и постоянный привкус железа во рту на протяжение 2-3 дней – повод срочно обратиться к ЛОРу.

После проведения обследования или лечения, особенно ригидного способа, пациентам рекомендуется отказаться от питья и еды пока не пройдет действие анестетиков. Курильщикам обязательно нужно воздержаться от никотина еще 8-12 часов. Если есть осложнения, например кровотечения, курить можно только с разрешения доктора. После восстановления всех функций советуют выпить небольшими глотками теплой , и только потом есть.

Частые вопросы

Как проходит ларингоскопия: больно или нет

Обезболивание полностью решает вопрос о боли во время этого процесса. В крайнем случае может быть просто неприятно от рвотных позывов, но даже они блокируются под действием локальной анестезии. После биопсии и ригидного вмешательства могут быть боли в горле, которые проходят через пару дней.

Сколько длится эта процедура

Обычный осмотр с помощью зеркал или гибкого ларингоскопа займет не больше 10 минут. При этом все обследование проходит в несколько этапов по 5-10 секунд. Операция занимает от 15 до 60 минут.

Нужен ли дополнительный осмотр после ларингоскопии

Нужен, если это назначил доктор. Также обязательно посетить ЛОРа нужно, если есть длительные побочные явления: кровотечения, сильные боли, севший голос. Поводом для беспокойства служит симптоматика, которая не проходит 3-4 дня.

Чем ее можно заменить

Если нужна просто диагностика, можно воспользоваться эндоскопическим осмотром. Он проходит практически так же и его стоимость немногим отличается. Более комфортным вариантом обследования для пациента считается компьютерная томография, однако не стоит забывать, что при этом обследуемый получает дозу облучения. К тому же для диагностирования органов уха, горла и носа самым информативными остаются ларингоскопия и эндоскопия.

В 1854 г. испанский певец Гарсия (сын) Мануэль Патрисио Родригес (1805-1906) изобрел ларингоскоп для непрямой ларингоскопии. За это изобретение в 1855 г. он был удостоен степени доктора медицины. Следует, однако, отметить, что метод непрямой ларингоскопии был известен из более ранних публикаций, начиная с 1743 г. (глотоскоп акушера Levert). Затем Dozzini (Франкфурт, 1807), Sem (Женева, 1827), Вabingston (Лондон, 1829) сообщали об аналогичных устройствах, действующих на принципе перископа и позволяющих осматривать в зеркальном отображении внутреннее пространство гортани. В 1836 н в 1838 г. лионский хирург Вaums продемонстрировал гортанное зеркало, которое в точности соответствует современному. Затем в 1840 Liston использовал зеркало, похожее на стоматологическое, которое он применил при осмотре гортани при заболевании, вызвавшем ее отек. Широкое внедрение в медицинскую практику ларингоскопа Гарсия обязано невропатологу Венского госпиталя L.Turck (1856). В 1858 г. профессор физиологии из Пешта (Венгрия) Schrotter впервые использовал для непрямой ларингоскопии искусственное освещение и круглое вогнутое зеркало с отверстием посредине (рефлектор Шреттера) с приспособленным к нему жестким вертикальным оголовием Крамера. Ранее для освещения гортани и глотки использовали солнечный свет, отраженный зеркалом.

Современная техника непрямой ларингоскопии ничем не отличается от той, которая применялась 150 лет назад.

Используют плоские гортанные зеркала различного диаметра, прикрепленные к узкому штоку, вставляемому в специальную рукоятку с винтовым фиксатором. Чтобы избежать запотевания зеркала, его обычно подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением тыльной металлической поверхности к коже тыльной поверхности собственной кисти. Непрямую ларингоскопию проводят обычно в положении сидя с несколько отклоненным вперед туловищем обследуемого и слегка отклоненной кзади головой. При наличии съемных зубных протезов их извлекают. Техника непрямой ларингоскопии требует определенных навыков и соответствующей тренировки. Суть методики заключается в следующем. Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее пером, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой кисти захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же кисти приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора зевной области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее подогретое зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. Во избежание отражения язычка мягкого неба в зеркале, что является помехой для обозрения гортани, его необходимо полностью прикрыть зеркалом. В момент введения зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована так, чтобы она образовала с осью полости рта угол 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него в полость гортани, освещает ее и соответствующие анатомические образования. Для осмотра всех структур гортани угол зеркала с помощью манипуляции рукояткой меняют так, чтобы последовательно осмотреть межчерпаловидное пространство, черпала, складки преддверия, голосовые складки, грушевидные синусы и т. д. Иногда удается осмотреть подскладочное пространство и заднюю поверхность двух-трех колец трахеи. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звука «и» и «э». При произнесении этих звуков происходит сокращение мышц мягкого неба, а высовывание языка способствует подъему надгортанника и открытию для обзора надгортанного пространства. В это же время возникает фонаторное смыкание голосовых складок. Осмотр гортани не должен продолжаться более 5-10 с, повторный осмотр проводят после небольшой паузы.

Иногда осмотр гортани при непрямой ларингоскопии вызывает существенные затруднения. К препятствующим факторам относятся инфантильный малоподвижный надгортанник, заслоняющий вход в гортань; резко выраженный (неукротимый) рвотный рефлекс, наблюдаемый чаще всего у курильщиков, алкоголиков, невропатов; толстый «непокорный» язык и короткая его уздечка; коматозное или сопорозное состояние обследуемого и ряд других причин. Препятствием для осмотра гортани является контрактура височно-нижнечелюстного сустава, наступающая при паратонзиллярном абсцессе или его артрозоартрите, а также при паротите, флегмоне полости рта, переломе нижней челюсти или при тризме, обусловленном некоторыми заболеваниями ЦНС. Самым частым препятствием к непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают в качестве отвлекающего момента производить в уме обратный счет двузначных чисел или, сцепив кисти согнутыми пальцами, тянуть их изо всех сил, или предлагают обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врач должен иметь свободными обе руки для проведения некоторых манипуляций внутри гортани, например удаление фибромы на голосовой складке.

При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки. Предпочтение следует отдавать смазыванию, а не аэрозольному распылению анестетика, так как при последнем возникает анестезия, распространяющаяся на слизистую оболочку полости рта и гортань, что может вызвать спазм последней. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.

Картина гортани при непрямой ларингоскопии

Картина гортани при непрямой ларингоскопии весьма характерна, и поскольку она является результатом зеркального отображения истинной картины, и зеркало располагается под углом в 45° к горизонтальной плоскости (принцип перископа), отображаемое располагается в вертикальной плоскости. При таком расположении отображаемой эндоскопической картины в верхней части зеркала видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпала и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.

Поскольку при непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, т. е. монокулярно (в чем легко убедиться при его закрытии), то все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными и как бы в профиль. Сверху, т. е. фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной, затем бледно-розовый надгортанник, свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок - tubеrculum cpiglotticum, образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации. Во время спокойного дыхания просвет гортани имеет вид равнобедренного треугольника, боковые стороны которого представлены голосовыми складками, вершина как бы упирается в надгортанник и часто им прикрыта. Надгортанник является препятствием для осмотра передней стенки гортани. Для преодоления этого препятствия применяют положение Тюрка, при котором осматриваемый запрокидывает голову, а врач проводит непрямую ларингоскопию стоя, как бы сверху вниз. Для лучшего обзора задних отделов гортани применяют положение Киллиана, при котором врач осматривает гортань снизу (стоя на одном колене перед больным), а больной наклоняет голову книзу.

В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся, во время глубокого вдоха голосовые складки расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримы верхние кольца трахеи, а иногда даже киль трахеи. В некоторых случаях голосовые складки имеют тускло-красноватый оттенок с мелкой сосудистой сетью. У лиц худых, астенического склада с выраженным кадыком все внутренние элементы гортани выделяются более отчетливо, хорошо дифференцируются границы между фиброзной и хрящевой тканями.

В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны складки преддверия, розовые и более массивные. Они отделены от голосовых складок пространствами, лучше просматривающимися у худых лиц. Эти пространства представляют собой входы в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство, являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений, покрытых розовой слизистой оболочки. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки, которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочки, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами; это - рожковидные хрящи; латеральнее от них располагаются клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани применяют положение Киллиана, при котором осматриваемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх либо становясь перед больным на одно колено, либо больной принимает положение стоя.

При непрямой ларингоскопии видны и некоторые другие анатомические образования. Так, над надгортанником, фактически впереди него, видны ямки надгортанника, образованные латеральной язычно-надгортанной складкой и разделенные медиальной язычно-надгортанной складкой. Боковые части надгортанника соединяются со стенками глотки при помощи глоточно-надгортанных складок, которые прикрывают вход в грушевидные синусы гортанной части глотки. Во время расширения голосовой щели возникает уменьшение объема этих синусов, во время сужения голосовой щели их объем увеличивается. Указанный феномен возникает за счет сокращения межчерпаловидных и черпалонадгортанных мышц. Ему придают большое диагностическое значение, поскольку его отсутствие, особенно на одной стороне, является наиболее ранним признаком опухолевой инфильтрации указанных мышц или начинающегося нейрогенного поражения их.

Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от курения, принятия алкоголя, воздействия профвредностей. У гипотрофичных (астеников) лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников - розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без каких-либо выраженных признаков заболевания этого органа.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее се строение в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Метод введен в практику М.Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Он основан на применении жесткого директоскопа, введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.

, , , , , , ,

Показания к проведению прямой ларингоскопии

Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии, поскольку непрямая ларингоскопия у детей практически невыполнима. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя. Прямая ларингоскопия применяется при необходимости осмотра труднодоступных для обозрения при непрямой ларингоскопии отделов гортани - ее желудочков, комиссуры, передней стенки гортани между комиссурой и надгортанником, подскладочного пространства. Прямая ларингоскопия позволяет проводить различные эндоларингеальные диагностические манипуляции, а также для введения в гортань и трахею интубационной трубки при наркозе или интубации при экстренной необходимости ИВЛ.

Противопоказания к проведению

Прямая ларингоскопия противопоказана при резком стенотическом дыхании, тяжелых изменениях сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, выраженная гипертоническая болезнь и стенокардия), эпилепсии с низким порогом судорожной готовности, при поражениях шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, при аневризме аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.

, , ,

Техника проведения прямой ларингоскопии

Большое значения для эффективного про ведения прямой ларингоскопии имеет индивидуальный подбор соответствующей модели ларингоскопа (Джексона, Ундрица, Брюнингса Мезрина, Зимонта и др.), что определяете) многими критериями - целью вмешательств: (диагностического или оперативного), положением больного, в котором предполагается проводить ларингоскопию, его возрастом, анатомическими особенностями челюстно-лицевом и шейной областей и характером заболевания. Исследование проводят натощак, за исключением экстренных случаев. У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии, у детей младшего возраста - под наркозом, старшего возраста - либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедром или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).

Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Она может быть проведена в положении сидя, лежа на спине, реже в положение на боку или на животе. Наиболее удобным положением для больного и врача являете» положение лежа. Оно менее утомительно для больного, предотвращает затекание слюны в трахею и бронхи, а при наличии инородного тела предотвращает его проникновение в более глубокие отделы нижних дыхательных путей. Прямую ларингоскопию проводят с соблюдением правил асептики.

Процедура состоит из трех этапов:

1. продвижение шпателя к надгортаннику;
2. проведение его через край надгортанника в направлении к входу в гортань;
3. продвижение его по задней повершен надгортанника к голосовым складкам.

Первый этап может быть проведен в три вариантах:

1. при высунутом языке, который удерживается посредством марлевой салфетки либо помощником врача, либо самим обследующий;
2. при обычном положении языка в полости рта;
3. при введении шпателя со стороны угла рта.

При всех вариантах прямой ларингоскопии верхнюю губу отодвигают кверху. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу н проведением шпателя к краю надгортанника.

На втором этапе конец шпателя слегка приподнимают, заводят его за край надгортанника и продвигают его на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. При этом шпатель давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным). Правильность направления продвижения шпателя подтверждается появлением в поле трения кзади от черпаловидных хрящей отходящих от них под углом белесоватых голосовых складок.

При подходе к третьему этапу голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали снаружи, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. третью позицию - направление стрелок) и, придерживаясь средней линии, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) по соответственно продольной оси гортани в положении обследуемого лежа). И в том, а в другом случае конец шпателя направляют по средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.

К особым видам прямой ларингоскопии относится так называемая подвесная ларингоскопия, предложенная Киллианом, примером которой может служить методика Зейферта. В настоящее время принцип Зейферта применяется, когда давление на корень языка (главное условие проведения шпателя в гортань) обеспечивается противодавлением рычага, опирающегося на специальную металлическую стойку или на грудь обследуемого.

Главным преимуществом способа Зейферта является освобождение обеих рук врача, что особенно важно при длительных и сложных эндоларингеальных хирургических вмешательствах.

Современные зарубежные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеального вмешательства. Эти комплексы снабжены техническими средствами для инфекционной ИВЛ, инжекционного наркоза и специальной видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и телевизионного экрана.