Лечение. Хирургическое лечение рака гортани

В 95% случаев опухоли гортани представлены плоскоклеточным раком. Этот вид рака возникает постепенно в результате изменения клеток под воздействием курения и употребления алкоголя. Не все предопухолевые состояния превращаются в истинный рак. Если, например, прекратить курение, то предопухолевые изменения могут исчезнуть.

Тем не менее, в ряде случаев предопухолевые состояния превращаются в рак. Ранняя стадия носит название рака in situ (т.е. в одном месте). В некоторых случаях такой рак может исчезнуть самостоятельно, в некоторых - его можно удалить, например, с помощью лазера. Без лечения рак in situ чаще всего может превратиться в истинный рак со способностью к дальнейшему распространению.

В 2002 году в России число первично выявленных опухолей гортани составило 7001 случай. При этом у 50% больных диагностирована 3 стадия заболевания. Опухоли гортани выявлялись у мужчин в 21 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто рак гортани имели люди в возрасте 65-74 лет. За этот период выявлено 1598 случаев опухолей гортаноглотки.

Предполагается, что в 2004 г. в США будет диагностировано приблизительно 10270 случаев рака гортани, при этом 3830 из них могут умереть. За этот же период будет выявлено около 2500 случаев рака гортаноглотки.

Эти виды рака возникают чаще всего у курильщиков, поэтому у них могут развиться и опухоли в других, близлежащих органах и областях - легких и полости рта. Больным раком гортани и гортаноглотки рекомендуется срочно прекратить курение и употребление алкоголя.

Причины возникновения рака гортани и гортаноглотки и возможность профилактики

Факторы риска

Курение. Большинство больных данным видом рака являются курильщиками. Риск рака гортани и гортаноглотки у курящих людей во много раз превышает риск у некурильщиков. Чем больше курит человек, тем выше у него риск рака.

Употребление алкоголя. У людей, потребляющих алкоголь в большом количестве, риск рака гортани значительно повышен. В случае сочетания курения и употребления алкоголя этот риск повышается еще более значительно.

Диета. Некачественное питание обычно характерно для людей, употребляющих алкоголь. Нехватка витаминов группы В, А и ретиноидов может играть роль в развитии рака гортани и гортаноглотки.

Вирус папилломы человека (HPV). Эти вирусы вызывают бородавки на кистях, стопах и других местах. Некоторые вирусы могут явиться причиной таких бородавок на половых органах. Кроме того, эти вирусы могут в отдельных случаях играть важную роль в развитии рака гортани и гортаноглотки.

Ослабление иммунной системы. Рак гортани и гортаноглотки чаще встречается у людей с ослабленной иммунной системой. Это может быть связано с врожденными заболеваниями, СПИДом и применением препаратов, применяемых при трансплантации органов.

Профессиональные вредности. Контакты с древесной пылью, красками и некоторыми химическими веществами может увеличить риск рака гортани и гортаноглотки.

Пол. У мужчин опухоли гортани встречаются в 4-5 раз чаще, чем у женщин. В прошлые годы мужчины больше курили и употребляли спиртные напитки по сравнению с женщинами. В настоящее время ситуация изменилась, и риск рака гортани у женщин увеличивается.

Возраст. Эти опухоли редко встречаются в молодом возрасте. Большинство больных раком гортани и гортаноглотки находятся в возрасте 60-70 лет.

Раса. Рак гортани и гортаноглотки чаще выявляется среди афроамериканцев, чем у белых.

ВОЗМОЖНА ЛИ ПРОФИЛАКТИКА РАКА ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ?

У большинства людей этот вид рака можно предотвратить. Это возможно при отказе от курения и употребления алкоголя наряду с соблюдением техники безопасности при работе с канцерогенными веществами.

Неправильное питание и недостаток витаминов могут быть связаны с возникновением рака. Лучше правильно и сбалансировано питаться, чем полагаться на таблетированные витамины. Потребление большого количества фруктов и овощей и снижение потребления мясных и жирных продуктов является залогом хорошего здоровья.

Выявление рака гортани и гортаноглотки

У многих больных рак гортани можно обнаружить на ранних стадиях. Опухоли голосовых связок выявляются обычно на ранних стадиях, так как они вызывают осиплость голоса. Необходимо обратиться к врачу, если появились следующие жалобы:

Непроходящая боль в горле
Постоянный кашель
Затруднение глотания или боль при глотании
Непроходящая боль в ухе
Затрудненное дыхание
Похудение
Осиплость голоса на протяжении 2 и более недель
Появление припухлости или опухоли на шее

При подозрении на рак гортани и гортаноглотки больной направляется к специалисту по опухолям области головы и шеи. Гортань и гортаноглотка расположены глубоко, поэтому диагностика представляет определенные трудности. С помощью специального инструмента , представляющего собой гибкую тонкую трубку с осветителем и вводимого через нос или рот, тщательно исследуются полость носа, гортань и гортаноглотка. В случае выявления подозрительного очага или опухоли выполняется биопсия (взятие кусочка ткани для исследования).

Компьютерная томография (КТ) дает возможность определить размеры опухоли и ее распространение по лимфатическим узлам и окружающим тканям.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более детально, чем компьютерная томография, исследовать структуры тела, особенно головной и спинной мозг.

Контрастное исследование пищевода с барием дает возможность получить дополнительную информацию об опухоли.

Биопсия является единственным методом, дающим возможность с уверенностью судить о наличии рака. Биопсия может заключаться во взятии кусочка ткани или пункции опухоли иглой.

Лечение рака гортани и гортаноглотки

При решении вопроса о лечении больных раком гортани учитываются тип опухоли и стадия (степень распространения) заболевания. Кроме того, принимается во внимание возраст больного, его общее состояние, а также мнение пациента.

Применяются три основных метода лечения больных раком гортани и гортаноглотки: операция, облучение и химиотерапия. Иногда используется комбинация из двух или всех трех видов терапии. Если рак, по какой-то причине нельзя излечить полностью, то целью лечения является удаление или уничтожение большей части опухоли. Иногда лечение направлено на облегчение симптомов болезни. Такое лечение называется паллиативным.

Занимает лидирующее место среди всех онкологических заболеваний верхних дыхательных путей, составляя до 10 % случаев всех злокачественных новообразований в целом и до 30 % случаев онкопатологии ЛОР-органов. Злокачественные образования глотки диагностируются гораздо реже – ими страдают примерно 125 человек из 11 000 пациентов онкологических диспансеров. В любом случае и пациент, и врач должны проявлять онконастороженность в отношении данной патологии, не оставляя без внимания даже малейшие симптомы, которые могут оказаться признаками злокачественных заболеваний глотки и гортани.

Признаки, характерные для злокачественных опухолей

Неконтролируемый, стремительный, агрессивный рост с прорастанием в близлежащие органы и разрушением расположенных рядом структур.
Как правило, новообразования имеют неправильную форму, поверхность их бугристая, характерна склонность к изъязвлению поверхности и распаду опухоли.
Метастазирование – распространение опухолевых клеток с кровотоком или током лимфы по организму с последующим оседанием в иных органах и тканях и образованием в этих местах так называемых дочерних опухолей – метастазов.
Поражение регионарных лимфатических узлов – узлы представляют собой увеличенные в размерах, плотные образования, часто болезненные при пальпации, спаянные друг с другом и окружающими тканями.
В результате гистологического исследования опухолевых клеток определяется их атипия – клетки не сходны по структуре с тканью, из которой они произошли, они мало- или недифференцированы.

Эпидемиология злокачественных опухолей глотки и гортани

Как правило, новообразования указанной локализации диагностируются у мужчин пожилого – 60–70 лет – возраста. Однако в части случаев ими страдают и дети, и старики, и женщины. Саркомы глотки более характерны для молодых мужчин, но ввиду того, что одним из главных этиологических факторов данного заболевания является курение, которым в настоящее время не пренебрегают и женщины, частота заболеваемости саркомой глотки лиц женского пола значительно увеличилась. Такая же тенденция наблюдается и в отношении рака гортани – женщины болеют им все чаще. Болезни данной группы в целом более характерны для жителей городов, особенно крупных и промышленных населенных пунктов, поскольку экологическая обстановка в них гораздо менее благоприятная, чем в сельской местности.

Этиология злокачественных опухолей глотки и гортани

Главным провоцирующим фактором в отношении рака гортани специалисты признают курение, как активное, так и пассивное.

Указать достоверную причину развития злокачественных новообразований на сегодняшний день не может никто. Считается, что немаловажную роль играет генетическая предрасположенность к болезням данной группы, которая выльется в заболевание при условии воздействия на организм совокупности провоцирующих факторов, основными из которых являются:

Курение как активное, так и пассивное. В табачном дыме содержится огромное количество канцерогенов и токсических веществ, которые оказывают свое вредоносное действие как местно – на слизистую оболочку горла и гортани, так и на организм в целом. Важно то, что вред от курения наносится не только непосредственно курильщику, но и лицам, его окружающим, которые регулярно вдыхают пары его сигаретного дыма. Следует знать, что имеет значение еще и количество выкуриваемых сигарет и продолжительность курения – специалисты считают, сколько так называемых пачко-лет курит больной (продолжительность курения в годах делят на количество дней, на которые пациенту хватает одной пачки сигарет), и чем это число больше, тем выше вероятность отрицательных последствий, вызванных курением.
Регулярное употребление спиртных напитков. Алкоголь, содержащийся в них, оказывает разрушающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей и является токсическим веществом для организма в целом, снижая резистентность его к неблагоприятным внешним факторам.
Плохая гигиена полости рта. При несоблюдении правил личной гигиены в полости рта увеличивается число патогенных микроорганизмов, которые не только могут вызывать инфекционные заболевания горла, но и снижают местный иммунитет, повышая восприимчивость слизистых оболочек к разрушающему воздействию иных патогенных агентов.
Проживание и работа в условиях неблагоприятной экологической обстановки – асбестовая и угольная пыль, регулярно вдыхаемые человеком, способствуют развитию патологии дыхательных путей, в частности, злокачественных новообразований глотки и гортани.
Длительно протекающие .

Клиническая классификация рака глотки и гортани по системе ТNM

В аббревиатуре TNM буква Т характеризует саму первичную опухоль, N – вовлечение в патологический процесс регионарных (в данном случае шейных) лимфатических узлов, М – метастатическое поражение органов и тканей всего организма.

Существуют особенности данной классификации для каждого из отделов глотки и гортани. Итак…

Т – это первичная опухоль;
Т0 – первичную опухоль определить не удалось;
Тх – данных для оценки первичной опухоли недостаточно;
Тis – «рак на месте» – преинвазивная карцинома.

Саркомы диагностируются, как правило, у лиц молодого возраста. Как и эпителиомы, они рано изъязвляются и поражают регионарные лимфатические узлы.

Симптомы и течение злокачественных опухолей гортаноглотки

В начальном периоде болезни проявлениями опухоли являются:

повышенное слюноотделение;
постоянный сухой кашель (часто рассматривается больным как «кашель курильщика»);
проблемы с глотанием;
периодически возникающие спазмы глотки.

По мере роста опухоли самочувствие больного ухудшается, его может беспокоить:

выраженная общая слабость;
обильное слюноотделение;
затруднения при глотании;
резкое похудение, связанное с отказом от пищи по причине болей при глотании;
внезапно возникающие ночные боли в горле;
проблемы с голосом (осиплость вплоть до афонии);
нарушения дыхания (связаны с переходом опухолевого процесса на гортань).

Симптомы и течение злокачественных опухолей верхнего отдела гортани

Рак этой области гортани диагностируется чаще, чем рак среднего и нижнего ее отделов. На ранних стадиях развития болезни симптоматика его весьма скудна и очень напоминает простое воспаление слизистой оболочки глотки – . То есть больной предъявляет жалобы на сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, покашливание или периодический сухой кашель, неинтенсивные боли в области горла. Несложно догадаться, что с этими симптомами мало какой больной обратится к врачу, а если и обратится, то врач в первую очередь подумает именно про фарингит и назначит терапию от данного заболевания. Примечательно, что боли в горле возникают несколько позднее – до их появления больного в течение нескольких месяцев беспокоит только сухость и першение в области горла.

По мере развития заболевания интенсивность болей увеличивается, они становятся постоянными, иррадиируют в ухо.

Опухоли верхнего отдела гортани, как правило, рано изъязвляются, что проявляется гнилостным запахом изо рта и примесью крови в мокроте.

Также эти опухоли рано метастазируют. Наиболее часто метастазы определяются в лимфатических узлах трахеи и в области корня легкого, реже – в желудке, печени, почках, позвоночнике.

Симптомы и течение злокачественных опухолей среднего отдела гортани

Опухоль данной локализации обычно располагается на передне-верхней поверхности и в области верхнего края голосовых складок. Уже на ранних стадиях новообразование уменьшает подвижность складки, позднее – полностью иммобилизирует ее.

С самого начала болезни пациент предъявляет жалобы на:

изменение тембра голоса;
осиплость голоса;
слабость голоса;
утомляемость при голосовой нагрузке;
охриплость голоса с последующей афонией.

По мере роста опухоль уменьшает просвет гортани, что приводят к проблемам со стороны дыхания – больному трудно сделать вдох и выдох, появляется одышка.

Если опухоль распространяется на верхний отдел гортани, к вышеописанным жалобам присоединяются еще и расстройства глотания – дисфагия.

На поздних стадиях опухоль изъязвляется – появляется запах гнили изо рта больного, кроме того, он отмечает кровянистых характер отделяемой мокроты.

Симптомы и течение злокачественных опухолей нижнего отдела гортани

Данная локализация опухолей диагностируется значительно реже предыдущих.

Симптоматика рака нижнего отдела гортани на ранних стадиях весьма скудна. Одним из первых симптомов является приступообразный , который по мере роста опухоли появляется все чаще и сопровождается затруднениями дыхания сначала во время приступа, затем и вне него.

В случае, когда новообразование прорастает в гортанный нерв, возникает односторонний паралич гортани.

В данной статье мы осветили часть вопросов, касающихся злокачественных опухолей глотки и гортани: вопросы эпидемиологии, причины возникновения новообразований данной группы, особенности злокачественных опухолей , симптомы и характер течения опухолей, локализованных в различных отделах глотки и гортани.

Рак гортани (cancer laryngis)

Опухоли гортани составляют 4,8% злокачественных новообразований всех локализаций. Встречаются они преимущественно у мужчин среднего и особенно пожилого возраста, но бывают и у молодых лиц.

Этиология окончательно не установлена. Однако отрицательная роль раздражающих факторов внешней среды (механических, химических и ряда других) несомненна. Способствующими факторами являются курение и неумеренное потребление алкоголя. Хронические воспалительные процессы в гортани (неспецифические и в известной мере специфические) также содействуют развитию рака.

Патологическая анатомия

Рак гортани в 98% случаев плоскоклеточный, чаще ороговевающий. Реже встречаются бородавчатый плоскоклеточный рак, рак с низкой злокачественностью, без метастазов. Последний состоит из островков и солидных или папилломатозных тяжей высокодифференцированных эпителиальных плоских клеток. Митозы редки.

Патологические критерии злокачественности отсутствуют. Рост скорее отдавливающий, чем инфильтративный, со значительной воспалительной реакцией в окружающей ткани. Макроскопически экзофитное беловатое образование, папилломатозного вида новообразование, преимущественно на голосовых складках. Подвижность голосовой складки не нарушена.

Часто ошибочно диагностируется как доброкачественное образование, что подтверждается биопсией (кусочек обычно содержит поверхностную часть поражения). Позднее наблюдается рецидив с ускорением роста опухоли и ограничением подвижности голосовой складки, при повторной глубокой биопсии выявляются атипичные митозы в глубоких слоях эпителия.

Лимфоэпителиальный рак (лимфоэпителиома)

Мозаика из низкодифференцированных (опухолевых) эпителиальных клеток и лимфоцитов (не опухолевых). Несмотря на радиочувствительность результаты лучевой терапии плохие.

Недифференцированный (анапластический) рак - высокозлокачественная опухоль с ранним метастазированием.

Аденокарцинома состоит из атипичных цилиндрических эпителиальных клеток, образующих железистую структуру. Исходит из желез секретирующих слизь. Радиорезистентна. Прогноз хуже, чем при обычном плоскоклеточном раке.

Аденокистозный рак (цилиндрома) исходит из серомукозных желез. Преимущественно метастазирует в легкие. Лечение комбинированное.

Кроме того, исключительно редко встречаются веретенообразный рак (псевдосаркома), бранхиогенный рак, карциноид, гигантоклеточный рак (анапластическая гигантоклеточная ), мукоэпидермоидный рак, карциносаркома и не которые другие виды рака.

Классификация и стадии

В зависимости от локализации рак гортани подразделяется на рак преддверия (надгортанника, преддверных складок, гортанных желудочков, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок), рак среднего отдела (голосовых складок) и подскладочного отдела гортани. Это деление обусловлено не столько формальным анатомотопографическим признаком, сколько присущими каждой из указанных локализаций анатомоклиническими особенностями.

В преддверии гортани рак (вестибулярный) встречается чаще, чем в других отделах. Преддверие богато лимфатическими сосудами, связанными с соседними образованиями - корень языка, гортаноглотка (грушевидные синусы, позадичерпаловидное и позадиперстневидное пространства) - и регионарными лимфатическими узлами шеи (по ходу внутренней яремной вены, в области деления сонной артерии), поэтому рак этой области нередко распространяется на соседние органы и дает метастазы в лимфатические узлы шеи значительно чаще и раньше, чем рак других отделов гортани.

Кроме того, этот отдел богат рыхлой клетчаткой, способствующей быстрому распространению опухоли и тесно связывающей преддверие с преднадгортанниковым пространством. Последнее, выполненное рыхлой клетчаткой и жировой тканью, ограничено сзади фиксированной частью надгортанника, спереди подъязычнощитовидной мембраной, сверху подъязычнонадгортанниковой мембраной, латерально граничит с грушевидными синусами и сообщается по сторонам ножки (стебля) надгортанника с клетчаткой переднего отдела голосовых складок.

Рак передних отделов преддверия часто распространяется в преднадгортанниковое пространство и вследствие анатомически скрытого его положения очень долго остается нераспознанным. Поэтому там, где показано удаление гортани по поводу рака преддверия, оно всегда должно производиться одним блоком с преднадгортанниковым пространством, что достигается резекцией подъязычной кости.

Рак голосовых складок в связи со скудностью в них лимфатических сосудов и рыхлой клетчатки развивается медленно и метастазы в лимфатические узлы шеи дает поздно. Рак подкладочного отдела гортани встречается реже рака среднего отдела.

Он отличается склонностью к длительному подслизистому (эндофитному) росту, что в связи с плохой обозримостью стенок этого отдела при ларингоскопии является причиной позднего распознавания поражения.

Особенностью подслизистого слоя подскладочного отдела гортани является также наличие более плотной соединительной ткани, коллагеновых волокон, эластической мембраны, что в сочетании с преобладанием здесь инфильтрирующего роста опухоли повышает сопротивляемость рака подскладочного отдела к лучевой терапии. Небольшие размеры подскладочного отдела и конусообразное строение его с вершиной, обращенной в сторону голосовых складок, способствуют частому развитию стеноза при раке.

Метастазирование в шейные лимфатические узлы (преимущественно в паратрахеальную группу лимфатических узлов) при раке этой локализации наблюдается часто.

В зависимости от развития ракового процесса в гортани различают четыре стадии его развития.

Стадия I: опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, не занимающая целиком какой-либо отдел гортани, при сохранившейся подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей. Метастазы не определяются.

Стадия II: опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани также сохранена и метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Стадия III:

опухоль переходит на другие отделы гортани или остается в одном, но вызывает неподвижность соответствующей половины гортани;
опухоль распространяется на соседние органы и регионарные лимфатические узлы, причем конгломераты лимфатических узлов не спаяны с сосудами, нервами и позвоночником.

Стадия IV:

обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, с инфильтрацией подлежащих тканей;
опухоль, прорастающая в соседние органы;
неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов (отечественная классификация, сборник инструкций Министерства здравоохранения СССР, 1980).

В международной классификации рака гортани (утвержденной на VII Международном онкологическом конгрессе в Лондоне) принято обозначение TNM (Т - Tumor - опухоль, N - Nodus - регионарный лимфатический узел, М - Metastasis - отдаленный метастаз).

Первичная опухоль Т в зависимости от распространения в гортани в пределах одной анатомической части или зоны обозначается как T1, T2, ТЗ, а при распространении за пределы гортани - Т4. Регионарные лимфатические узлы: N0 - узлы не прощупываются, N1 - односторонние смещаемые узлы, N2 - односторонние фиксированные узлы, N3 - двусторонние фиксированные узлы.

Симптомы

Рак преддверия - при локализации в области входа в гортань (надгортанник, черпало-надгортанные складки). Ранние симптомы: щекотание, ощущение инородного тела, покашливание, неловкость при глотании, в дальнейшем боль при глотании, иногда отдающая в ухо. При распространении на глотку дисфагия и боль нарастают.

При поражении надгортанника симптомы мало выражены; они появляются главным образом при распространении опухоли на преддверные складки, когда могут возникать болевые ощущения, вначале нерезкая, но постепенно усиливающаяся хрипота и покашливание. Эти симптомы резче выражены при поражении гортанных желудочков.

Рак голосовых складок

Первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирующего характера, нередко в сочетании с кашлем. При распространении на черпаловидную область - покалывание, иногда боль, иррадиирующая в ухо, в более поздней стадии. При ларингоскопии опухоль, вначале чаще всего ограничивающаяся передними 2/3 голосовых складок, затем распространяющаяся и на заднюю их треть. Во II стадии - неподвижность складки.

Рак подскладочного отдела

Довольно длительное бессимптомное течение. Первый симптом - охриплость (возникает при прорастании опухоли в голосовую складку). В более поздней стадии присоединяется затруднение дыхания. Ларингоскопически опухоль обычно определяется лишь тогда, когда она подходит к голосовой складке. Чаще всего к моменту установления диагноза опухоль оказывается очень распространенной.

В позднем периоде развития рака гортани отмечаются дисфония и боль при глотании, иногда резкая, отдающая в уши, попадание пищи в дыхательные пути с рефлекторным мучительным кашлем, прогрессирующее расстройство дыхания вследствие нарастающего стеноза, обильная саливация. Ларингоскопически обычно наблюдаются изъязвления и некроз опухоли, прорастание ее в окружающие органы и ткани.

Описан ряд симптомов указанного прорастания:

Изамбера симптом - увеличение объема хрящевого скелета гортани в поздней стадии рака гортани. Утолщение главным образом щитовидного хряща со сглаживанием его контуров вследствие прорастания хряща опухолью и распиранием его пластинок. При этом часто ограничиваются пассивные и активные движения гортани.
Дюкена симптом - ригидность щитоподъязычной мембраны вследствие прорастания опухоли в клетчатку преднадгортанникового пространства.
Мура симптом - симптом гортанной крепитации. При передвижении гортани в горизонтальном направлении получается ощущение хруста, или крепитации. Это является следствием трения выступов заднего края щитовидного хряща о переднюю поверхность шейных позвонков.

При раке гортани с локализацией в задней перстневидной области или циркулярно растущем раке гортанной части глотки, а также при прорастании рака гортани в глотку и особенно при инфильтрации превертебральной клетчатки (поздние стадии) крепитация исчезает.

Кровотечения из опухоли, перихондрит вследствие вторичной инфекции, иногда с образованием свищей, могут сочетаться с септическим состоянием, инспирационной пневмонией и метастазами в лимфатические узлы шеи.

Диагноз ставят на основании ларингоскопии, иногда ларингостробоскопии (раннее распознавание ограничения подвижности голосовой складки), рентгенологическое исследование, особенно ценного (томография) в распознавании поражения подсвязочного отдела и гортанных желудочков. Решающее значение имеет биопсия. В настоящее время широко применяется цитологическое исследование.

Лечение

Только хирургическое лечение допустимо лишь при I стадии поражения голосовой складки (ларингофиссура с резекцией складки). В остальных случаях проводится лучевая терапия или комбинированное лечение.

Лучевая терапия (глубокая рентгенотерапия, рентгенотерапия с применением свинцовой решетки, ротационная рентгенотерапия, телегамма терапия) успешно применяется в I и II стадии рака гортани; иногда лучевая терапия дает эффект даже в III стадии. При распространенных формах поражения (III стадия) чаще все же применяют комбинированное лечение. Существуют три основных варианта последнего. При первом вначале проводят лучевую терапию. Если после первого курса рентгенотерапии опухоль полностью не исчезает или вскоре наступает рецидив на прежнем месте, то обычно последующие курсы рентгенотерапии не дают эффекта. В таких случаях через 4 - 6 нед производят операцию.

Сторонники второго варианта проводят сначала хирургическое лечение с последующей лучевой терапией. Наконец, при третьем варианте первую половину дозы лучевой энергии дают до операции, вторую - после нее.

В зависимости от распространения опухоли или полностью удаляют гортань (ларингэктомия), или производят различные виды частичных резекций (удаление одной голосовой складки, надскладочного отдела гортани, переднего или переднебоковых отделов ее).

Частичные резекции преследуют цель сохранения функции гортани. В последние годы получили развитие реконструктивные операции, направленные на сохранение глотания, дыхания и фонации после полного удаления гортани или большей ее части. При этом одномоменто восстанавливается дыхание через естественные пути. Показанием к реконструктивным операциям является преимущественно рак среднего отдела гортани. После удаления гортани мобилизованная трахея подтягивается кверху и фиксируется к оставшейся части гортани или (после полного удаления гортани) к оставшейся верхней части надгортанника, подъязычной кости (если она сохраняется) и к корню языка.

При сохранении перстневидного хряща последний подшивается к корню языка и т. д. Опухоль по возможности удаляется экономно по отношению к интактным частям гортани. При этих операциях используют для реконструкции оставшиеся части гортаноглотки, слизистой оболочки гортани, хрящей, язык, подъязычную кость.

Функциональные результаты реконструктивных операций пока еще не совсем удовлетворительные. Требуется дальнейшее совершенствование методики операций, как и методики послеоперационной реабилитации голоса, речи и дыхания.

В настоящее время для лечения рака гортани применяется лазер.

При наличии метастазов в шейные лимфатические узлы производят операцию типа Крайла (удаление одним конгломератом шейной клетчатки, внутренней яремной вены, всех глубоких шейных лимфатических узлов, часто вместе с грудиноключичнососцевидной мышцей) с последующим облучением.

Как лучевая терапия, так и хирургическое вмешательство сочетаются с лечением антибиотиками (предупреждающими развитие инфекции, особенно лучевых перихондритов), витаминотерапией. При дисфагии во время лучевой терапии применяют ингаляцию аэрозоля новокаина или рекомендуют полоскание 0,5% раствором новокаина или дают внутрь 5% масляный раствор анестезина.

В настоящее время дополнительно к основным видам лечения или в IV стадии заболевания применяют химиотерапию (циклофосфан, метотрексат, тиофосфамид, сарколизин и др.).

Циклофосфан (эндоксан) дают ежедневно в дозе 200 мг. Общая доза на курс лечения 8 - 14 г. Применяют под строгим контролем гематологической картины (те же требования, что и к приведенным ниже препаратам).

Одновременно проводят и гемотрансфузии (1 раз в неделю по 100 - 125 мл).

Метотрексат (в таблетках по 2,5 мг: для парентерального введения в ампулах по 5мг и 50 мг в растворе - последнее для в/в введения). Курс перорального лечения - 5 дней, по 1 - 2 таблетки 4 раза в день (суточная доза 10 - 20 мг). Повторный курс (аналогичный) через 10 дней. Третий курс через 12 - 14 дней.

При парентеральном введении (в/м или в/в) каждый флакон с 5 мг для инъекции разводят в 2 мл стерильной воды, что дает концентрацию 2,5 мг метотрексата в 1 мл. Лечение проводят под строгим контролем крови. Необходимы уход за полостью рта, стимуляция лейкопоэза.

Бензотэф вводят в/в в дозе 24 мг в 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида 3 раза в неделю. Курс лечения 15 - 20 введений.

Проспидин в отличие от других цитостатических препаратов не оказывает в лечебных дозах выраженного угнетающего действия на кроветворение. Применяют в виде в/в инъекций (разведение в изотоническом растворе натрия хлорида). Разовая доза 60 мг (1 раз в день или через день), курсовая - 1200 мг.

Тиофосфамид (ТиоТЭФ) назначают в дозе 15 - 20 мг через день с постепенным снижением до 10 мг/сут. На курс лечения 180 - 200 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (заканчивают при снижении числа лейкоцитов до 3*10 9 /л и тромбоцитов до 100*10 9 /л). Одновременно применяют гемотрансфузии и средства, стимулирующие лейкопоэз.

Сарколизин. Разовая доза 30 - 50 мг (для детей 0,5 - 0,7 мг/кг). Препарат вводят 1 раз в неделю; на курс лечения 150 - 250 мг. Можно назначать препарат ежедневно по 10 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (те же требования, что и к тиофосфамиду). Для предупреждения снижения аппетита, тошноты, рвоты применяют аминазин в дозе 25 - 50 мг и димедрол в дозе 50 мг за 1 ч до приема препарата, а также витамин В 6 (100 - 200 мг). Используют гемотрансфузии, препараты печени и витамины группы В.

В связи с изменениями крови, обычно возникающими под влиянием химиотерапии (лейколимфопения, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина), последняя проводится под систематическим гематологическим контролем (1 - 2 раза в неделю) и в сочетании с переливаниями крови, лейкоцитной массы.

Об эффективности лечения рака гортани свидетельствуют отдаленные результаты терапии (со сроком 5 лет). При I - II стадии рака гортани лучевая терапия дает излечение в среднем более чем у 70% больных. Приблизительно те же результаты наблюдаются при частичных резекциях гортани.

Комбинированное лечение в III стадии рака преддверия дает 56 - 67% излечения, рака голосовых складок - 63 - 71%, рака подскладочного отдела - 43 - 63% (средние цифры крупных отечественных и зарубежных онкологических учреждений).

При рецидиве - ларингоэктомия, химиотерапия. Лучевая терапия при рецидиве противопоказана, так как она угнетает иммунную клеточную реакцию вокруг опухоли и иногда вызывает анаплазию или саркоматозное превращение с быстрой диссеминацией. Однако некоторые авторы считают, что облучение дает лучшие результаты, чем ларингэктомия.

Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии ее распространения на соседние органы и наличия метастазов. В молодом возрасте прогноз хуже.

Саркома гортани

Саркома гортани встречается исключительно редко. По внешнему виду она напоминает фиброму гортани, иногда ангиому. Чаще саркома встречается у детей и сопровождается быстро наступающим затруднением дыхания вследствие бурного роста.

Прогноз чаще неблагоприятный. При любом методе лечения часто наблюдаются рецидивы. Лечение как и при раке гортани. В отличие от ретикулосаркомы и ангиосаркомы нейросаркома резистентна к лучевой терапии.

Столь же редко, как и саркома, встречаются исключительно злокачественная меланома и плазмоцитома.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Гортаноглотка (нижний отдел глотки) - сложная анатомическая область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Поэтому рак в гортаноглотке вызывает серьезные затруднения дыхания и глотания.

Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки оценки распространенности (стадии) процесса следует еще раз напомнить о принятых в нашей стране клинико-анатомических границах и отделах гортаноглотки.

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.

Анатомические отделы

1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально-внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанных складок черпаловидного и перстневидного хрящей. Книзу грушевидные карманы достигают уровня нижнего края перстневидного хряща. Грушевидные карманы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальная стенка; б) латеральная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной и латеральной стенками).
2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально доходит до задних краев грушевидных карманов.
3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально - до задних краев грушевидных карманов. Задняя стенка гортаноглотки, как и позадиперстневидная область, делится сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая половина, б) левая половина.

Злокачественная опухоль может возникнуть в любом отделе и части гортаноглотки. Однако чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе, позадиперстеневидной области и на задней стенке гортаноглотки. По данным Ю. Л. Гамбурга (1974), первичный рак гортаноглотки локализовался в следующих анатомических областях: медиальная стенка грушевидного синуса (44,7%), передняя стенка грушевидного синуса (16,9%), позадиперстневидная область (16,1%), наружная стенка грушевидного синуса (10%), задняя стенка гортаноглотки (9,2%), шейный отдел пищевода (1,5%), первичная локализация неясна (1,5%).

Таким образом, рак гортаноглотки в 62,6% возникает в грушевидном синусе. Кроме того, в 1,5% первичную локализацию опухоли установить не удается из-за распространенности рака (другие авторы сообщают о значительно большем проценте таких опухолей - 6-10). Ю. K. Гамбург (1974) изучал особенности роста и распространения рака перечисленных локализаций и показал важность этих сведений для оценки клинического течения опухолей.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки более чем в 90% наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака. Микроскопическая структура и разновидности новообразований гортаноглотки изложены в Международной гистологической классификации опухолей гортани, гортаноглотки и трахеи ВОЗ № 19. Этой классификацией руководствуются в настоящее время патологоанатомы. Следует отметить, что существует мнение о менее дифференцированном характере первичного плоскоклеточного рака гортаноглотки по сравнению с гортанным раком.

Частота рака гортаноглотки среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей составляет около 8-10%, а по отношению к раку всех локализаций около 1%. Чаще рак гортани наблюдается у мужчин (примерно в 6 раз) в возрасте 45-65 лет.

Клиническое течение рака гортаноглотки разнообразно. На ранних стадиях развития опухоли обычно отсутствуют какие-либо симптомы. Появляющиеся боли в горле, носящие перемежающий характер, всегда принимают за воспалительный процесс и этим самым затягивают время постановки правильного диагноза. Даже небольшая дисфагия и переодическая боль в горле часто не настораживают не только больного, но и врача. В результате еще на месяц и более откладывается обращение за медицинской помощью, в то время как в этот период опухоль инфильтрирует окружающие ткани. Таким образом, к моменту визита к врачу новообразование достигает значительных размеров. Постепенно опухолевая инфильтрация увеличивается, развиваются изъязвление и отечность окружающих тканей. Боль при глотании усиливается, присоединяется нарушение дыхания и голоса, что является результатом пареза или паралича голосовых складок. Боль в горле, обычно носящая локальный характер, иногда иррадирует в ухо, височную либо затылочную область, что затрудняет правильную и своевременную диагностику заболевания.

Рак грушевидного синуса, позадиперстневидной области и задней стенки гортаноглотки характеризуется в общем одинаковым анамнезом. Однако, как показали исследования Ю. Л. Гамбурга (1974), последовательность развития тех или иных глоточных и гортанных симптомов при различных локализациях рака гортаноглотки не всегда одинакова.

Симптомы рака гортаноглотки становятся выраженными по мере прогрессирования опухоли. В последующем может развиться стеноз гортани, в связи с чем нередко требуется срочная трахеостомия. Нарушается питание, усиливаются процессы распада опухоли и воспаления, появляется зловонный запах изо рта, может возникнуть кровотечение. Чем больше становится первичная опухоль, тем чаще и обширнее развивается регионарное и отдаленное метастазирование.

Рак гортаноглотки при фарингоскопии обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отечность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Довольно часто раку грушевидного синуса сопутствует скопление в нем слюны, затем определяется ригидность стенок синуса.

Часто рак гортаноглотки протекает «скрыто», что дало основание некоторым авторам назвать такие формы «немыми». В этих случаях первичная опухоль не проявляется никакими симптомами и при осмотре глотки не определяется ввиду очень маленьких размеров. Лишь увеличение регионарных лимфатических узлов с одной или двух сторон на шее является первым признаком заболевания, заставляющим обратиться к врачу. Такие формы рака гортаноглотки наблюдаются часто - от 10 до 20%, а по данным Е. L. Frazell и соавт. (1968) - даже в 50% случаев.

При первичном обращении регионарные метастазы на шее с одной или двух сторон наблюдаются часто - в 40-75%. Частота метастазирования зависит от гистологического строения опухоли, формы роста, распространенности процесса, локализации. Например, Ю. Л. Гамбург (1974) отмечает, что чаще всего метастазы наблюдаются при возникновении рака на медиальной стенке грушевидного синуса (56,9%), реже - на передней стенке (31,8%).

Ниже описаны стадии распространенности рака гортаноглотки;

I стадия - опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
II стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
III стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и IIа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, IIа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или смещаемых множественных регионарных метастазов, в том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных несмещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание . Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, т. е. проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Классификационная схема определения распространености рака гортаноглотки по системе TNM, рекомендованная в 1978 г., представлена в следующем виде:

Долечебная классификация TNM

Т - Первичная опухоль
Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т0 Первичная опухоль не определяется
Т1 Опухоль ограничена одной областью
Т2 Опухоль распространяется на соседние области без фиксации половины гортани
ТЗ Опухоль распространяется на соседние области с фиксацией половины гортани
Т4 Опухоль распространяется на кость, хрящ или мягкие ткани
ТХ Определить наличие первичной опухоли не представляется возможным
N - Регионарные лимфатические узлы
N0 Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
N1 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
N2 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон
N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
NX Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
М - Отдаленные метастазы
М0 Отдаленные метастазы не определяются
M1 Определяются отдаленные метастазы
MX Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

рТ - Первичная опухоль
рТ категории являются аналогичными Т категориям
pN - Регионарные лимфатические узлы
pN категории являются аналогичными N категориям
рМ - Отдаленные метастазы
рМ категории являются аналогичными М категориям

Группировка по стадиям
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III
Стадия IV

Заключение

Гортаноглотка

Т1 Ограничена одной областью
Т2 Распространяется на окружающую область, не вызывая ограничения подвижности гортани
Т3 Вызывает неподвижность гортани
Т4 Распространяется на кость/шею и т. д.
N1 Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
N2 Лимфатические узлы подвижные на противоположной стороне или с обеих сторон
N3 Лимфатические узлы неподвижные

Диагностика . При раке гортаноглотки диагностика основывается на знании клинического течения заболевания и использовании инструментальных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Иногда даже опытному врачу трудно обнаружить небольшую опухоль, особенно при сопутствующем отеке слизистой оболочки. Значительно облегчила диагностику рака гортаноглотки разработанная в ВОНЦ методика фиброэндоскопии. Она позволяет при хорошем освещении и в увеличенном виде осмотреть гортаноглотку и опухоль. Кроме этого, одновременно с помощью фиброскопа можно осуществить биопсию. Как показали проведенные в ВОНЦ работы Н. И. Рыбаковой и соавт. (1976) рентгенологические методы исследования, основанные на анализе 258 больных злокачественными опухолями гортаноглотки, являются полноценными при двойном контрастировании и рентгенокинематографии (рис. 252). Все другие методы исследования оказываются малоинформативными, так как контрастная масса довольно быстро проходит область гортаноглотки. При «скрытой» форме раке гортаноглотки и наличии шейных метастазов необходимо исследовать цитологическим методом пунктат узла или осуществить биопсию, если при неоднократных осмотрах больного не выявлена первичная опухоль.

Диагностика рака гортаноглотки пока еще поздняя. В большинстве случаев обращаются больные с III-IV стадией заболевания. Примерно 10-14% составляют больные I-II стадией, почти 70%-III стадии и около 16%-IV стадии. Более половины больных начинают лечение спустя 4-6 мес после начала заболевания.

Лечение . При раке гортаноглотки лечение осуществляется преимущественно комбинированным и лучевым методами. Опыт работы последних 15 лет и анализ литературы показывают, что наиболее эффективен комбинированный метод (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией).

Лучевое лечение рака гортаноглотки показано только при опухолях I-II стадии, однако таких больных практически очень мало. При III стадии лучевая терапия должна рассматриваться как паллиативное мероприятие и применяется при противопоказаниях к операции. Облучение проводится ежедневно с двух боковых противолежащих полей (разовая доза 200 рад - 2 Гр, суммарная очаговая 4500-7000 рад - 45-70 Гр). Методика зависит от того, используется лучевая терапия в плане самостоятельного или комбинированного лечения. В процессе лучевого лечения проводится контроль за состоянием гортани.

Методика хирургического вмешательства в плане комбинированного лечения зависит от распространенности первичного опухолевого процесса и метастазирования. Резекция гортаноглотки может быть осуществлена при раке I стадии. В остальных случаях показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода. В последующем проводится послеоперационная лучевая терапия.

Расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода (или, как некоторые авторы называют эту операцию, циркулярной резекцией гортаноглотки) начинается с трахеостомии, осуществляемой под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому проводится интубационный наркоз. Широкого доступа к гортани и глотке, а также к шейной клетчатке удается достичь с помощью Т-образного разреза кожи (см. рис. 263). После отсепаровки кожных лоскутов пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мобилизуют гортань и верхнюю треть трахеи, для чего пересекают перешеек щитовидной железы, а ее доли отодвигают кнаружи от трахеи. Перевязывают и пересекают сосудисто-нервные пучки гортани с обеих сторон. Затем пересекают трахею в косом направлении на уровне 3-4-го кольца и гортань мобилизуют кверху. Обнажают гортаноглотку и шейный отдел пищевода. Устанавливают размеры опухолевого поражения гортаноглотки и в зависимости от этого пересекают пищевод на уровне или ниже его входа (рис. 253).

Гортань вместе с гортаноглоткой выделяют снизу вверх в блоке с подъязычной костью (рис. 254) и отсекают на уровне язычных ямок. Операцию завершают сшиванием кожных лоскутов над предпозвоночной фасцией и формированием фарингостомы в верхнем отделе шеи. Над рукояткой грудины оформляют трахеостому, а несколько левее и выше - эзофагостому - культю пищевода подшивают к коже (рис. 255). Вопрос об одномоментном хирургическом вмешательстве на шее решают в зависимости от состояния метастазирования и величины метастазов: производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

В послеоперационном периоде показаны антибиотики широкого спектра действия и парентеральное питание в течение 8-10 дней. Затем осуществляют зондовое питание через эзофагостому (жидкая диета или энпиты).

Через 1,5-3 мес после радикальной операции необходимо выполнить пластическую операцию - создание искусственной глотки и верхней части шейного отдела пищевода. Предложено много методик, использующих для пластики ткани или органы самого больного, или искусственный материал. В большинстве случаев осуществляют пластику местными тканями или используют один или несколько стебельчатых или спиральных лоскутов. Алло- или ксенопластические материалы не получили одобрения клиницистов из-за частых осложнений. При создании трубки, соединяющей глотку с пищеводом, необходимо учитывать многие обстоятельства. Размеры дефекта глотки, пищевода и состояние кожных покровов шеи определяют показания к выбору метода пластической операции. При рубцово измененной коже шеи после экстирпации гортаноглотки наиболее целесообразно использовать филатовский стебель. Хорошая смещаемость кожных покровов шеи обычно располагает к пластике местными тканями. Таких способов описано много. Например, С. Е. Silver (1976) предлагает при экстирпации гортаноглотки делать разрез кожи, как показано на рис. 256, и в первом этапе закрывать этим лоскутом операционную рану; затем во втором этапе формировать кожную трубку между глоткой и пищеводом, а снаружи рану закрывать грудино-плечевым кожным лоскутом (рис. 257).

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят главным образом от распространенности процесса и методики лечения. Наихудшие результаты - после использования только лучевой терапии: 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 19%.

Рандомизированные исследования в клинике Y. Cachin (Онкологический институт им. Густава Русси) показали, что при предоперационном облучении рака гортаноглотки и радикальной операции пятилетняя выживаемость составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационным облучением - 56%. Авторы обращают внимание на большое число осложнений после комбинированного лечения с предоперационным облучением. По данным различных авторов и крупных научных центров, излечение рака гортаноглотки (операция+облучение) достигается в среднем в 30%. При отсутствии регионарных метастазов (что наблюдается очень редко) этот показатель достигает 50%. Однако многие авторы, изучив различные методы лечения рака гортаноглотки, сообщают о худших результатах лечения: выздоровление отмечается в 10-28%. Таким образом, по-прежнему в проблеме лечения рака гортаноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и метод лечения.

Выделяют следующие анатомические области и части гортаноглотки :

1.Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща) — простирается от уровня черпаловидного хряща и складок до нижней границы перстневидного хряща, формирует переднюю стенку гортаноглотки.
2.Грушевидный синус — простирается от глоточно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящом, медиально — поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами.
3.Задняя стенка глотки — простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.

В структуре злокачественных опухолей глотки рак гортаноглотки составляет 17-25%. Наиболее часто опухоли развиваются в одном из грушевидных синусов (60-80%), реже — на задней стенке (9,2-25%) и в позадиперстневидной области (4-16%). Более чем в 90% случаев опухоли представлены различными видами плоскоклеточного рака. Рак гортаноглотки метастазирует в глубокие яремные, шейные и паратрахеальные лимфатические Узлы, поражение которых диагностируется у 42-90% первично обратившихся больных. Отдаленное метастазирование преимущественно в легкие (7,7%).

Международная гистологическая классификация рака гортаноглотки является общей с таковой опухолей гортани.

Международная классификация по системе TNM

Классификация относится только к раку. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинразивная карцинома,
Т1 — опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении,
Т2 — опухоль выходит за пределы одной анатомической части ротоглотки, или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани, или превышает 2 см в наибольшем измерении,
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани,
Т4 — опухоль прорастает прилежащие структуры (т.е. щитовидный/перстневидный хрящ, сонную артерию, мягкие ткани шеи, предпозвоночные фасции/мышцы, щитовидную железу) и/или пищевод.

N/pN — регионарные лимфатические узлы:
N/pNx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
M1 — отдаленные метастазы.

Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2N0М0
Стадия III Т1-2N1М0
Т3N0-1М0
Стадия IVA Т4N0-1М0
Стадия IVB Любая ТN2-3М0
Стадия IVC Любая Т Любая NM1

Клиника. На ранних стадиях рака гортаноглотки специфические симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования заболевания появляются специфические глоточные и гортанные симптомы. К глоточным симптомам относятся першение, ощущение инородного тела в глотке, боли при глотании, поперхивание пищей, задержка пищи, обильная саливация. Гортанные симптомы характеризуются охриплостью, кашлем иногда с кровянистой мокротой, стенозом гортани. При фарингоскопии опухоли гортаноглотки обычно имеют вид плоского инфильтрата с изъязвлением или бугристого новообразования. Крайне затруднительна диагностика небольших опухолей грушевидного синуса. Гиперемированная отечная слизистая оболочка грушевидного синуса часто суживает или полностью закрывает его просвет и осложняет осмотр. Сужение синуса особенно сильно выражено при распространении процесса на гортань и неподвижности ее половины. Косвенными признаками рака грушевидного синуса являются скопление в нем слюны и ригидность стенок кармана. Часто первичную опухоль гортаноглотки не удается обнаружить при осмотре ввиду ее малых размеров (немая форма), и единственным симптомом заболевания бывает метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (10-50%).

Диагностика злокачественных опухолей гортаноглотки основана на совокупности данных анамнеза, исследования шейных лимфатических узлов (УЗИ + пункция), результатов инструментального (фаринго- и ларингоскопия), рентгенологического и гистологического исследований. Оценить местное распространение опухоли на соседние структуры помогает компьютерная и ЯМР-томография. В клинический минимум обследования следует включать рентгенографию органов грудной клетки.

Лечение преимущественно комбинированное (операция + лучевая терапия). При I стадии методами выбора являются лучевое лечение (65-70 Гр) и резекция гортаноглотки. Во II-III стадии лечение начинают с радикального хирургического вмешательства и шейной лимфаденэктомии (фасциально-футлярная лимфаденэктомия или операция Крайла). Радикальным хирургическим вмешательством является расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода и ларингэктомией. Техника хирургического вмешательства в основном аналогична технике экстирпации гортани. Отличительная его особенность — пересечение пищевода (уровень пересечения определяют после установления размеров опухолевого поражения). Операцию заканчивают формированием постоянной трахеостомы. Непрерывность верхних отделов пищеварительного тракта восстанавливают одномоментно или через 2-3 мес после завершения специального лечения. С этой целью используют местные ткани и регионарные кожно-мышечные лоскуты на питающей сосудистой ножке. На втором этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 40 Гр. При ограниченном раке грушевидного синуса, средних и верхних отделов латеральной и задних стенок, черпало- и глоточно-надгортанных складок выполняют резекцию гортаноглотки, которая может осуществляться с удалением части гортани. В IV стадии, если невозможно выполнить радикальное хирургическое вмешательство, применяют паллиативное лучевое лечение (70 Гр). Рецидивы опухоли лечат хирургически и комбинированно.