Лечение сахарного диабета различных типов: средства и методы. Описание сахарного диабета второго типа: признаки и профилактика Сахарный диабет 2 типа лечится

Сахарный диабет первого и второго типа занимает первое место по частоте встречаемости среди всех эндокринологических болезней. Наиболее часто встречаемой разновидностью является сахарный диабет типа 2. На его долю приходится примерно 90% случаев заболеваний. СД несет множество осложнений, совокупность которых через некоторый период времени может привести к летальному исходу. Медицина уделяет большое значение изучению болезни, а особого внимания заслуживает лечение сахарного диабета 2 типа.

В чем суть проблемы

Заболевание встречается очень часто, но многие не понимают его сути, а потому задаются вопросом, что это такое сахарный диабет 2 типа, его симптомы и лечение. Он подразумевает под собой нормальный или повышенный уровень инсулина, но невозможность клеток реагировать на него, вследствие чего уровень глюкозы в крови повышается. Возникновение нарушения восприятия инсулина происходит из-за снижения чувствительности тканей к нему. Болезнь развивается поэтапно, а потому выделяют стадии сахарного диабета 2 типа:

• Предиабет.
• Скрытая форма.
• Явная форма.

При пререцепторной инсулинорезистентности устанавливают нарушение последовательности аминокислот в гормоне поджелудочной железы. Это является причиной снижения его биологической активности. Одновременно повышается выработка проинсулина, активность которого минимальна, а при радионуклидном исследовании он определяется вместе с инсулином, что дает ложное впечатление о гиперинсулинемии.

При рецепторной инсулинорезистентности нарушается прием сигнала от гормона, но его структура и активность нормальные. Это является причиной нарушения регулирования уровня сахара крови, а органы-мишени (печень, жировая ткань и мышцы) не способны выполнять свои функции. Эта форма встречается более чем в 50% случаев.

Пострецепторная инсулинорезистентность развивается при нарушении утилизации глюкозы в клетках. Это происходит при патологических изменениях ферментативной внутриклеточной активности.

Наиболее часто изменения касаются тирозинкиназы, пируватдегидрогеназы, а также нарушения количества транспортеров глюкозы.

Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 степени возникает по многим причинам. Одни практически всегда приводят к возникновению заболевания, другие же только усиливают действие главных факторов. Этиология сахарного диабета 2 типа:

• Наследственная предрасположенность.
• Возраст от 40 лет.
• Ожирение и другие нарушения обмена.
• Избыточное употребление высокоуглеводной пищи.

У людей старше 40 лет повышается шанс заболевания

Дополнительные причины возникновения заболевания крайне редко приводят к СД 2 типа, однако являются сильным стимулятором первичных факторов. Наиболее часто встречаются курение, алкоголизм, недостаточная физическая активность, а также сопутствующие болезни. Перечисленные причины не сразу приводят к признакам заболевания, а потому человеку важно вовремя обратиться к врачу для получения соответствующего лечения.

Проявление явных признаков

На начальных этапах СД 2-го типа может никак не проявляться, что связано с относительной недостаточностью инсулина, так как частично он выполняет свою функцию. Однако с течением времени процесс приобретает более тяжелый характер, и симптомы сахарного диабета 2 типа становятся более явными. О сахарном диабете говорят следующие признаки:

• Общая и мышечная слабость. Возникновение симптома обусловлено из-за недостаточного поступления глюкозы в клетки.
• Жажда. Выраженность жажды напрямую зависит от уровня гликемии. Больные могут выпивать более 4 литров воды в сутки.
• Сухость во рту. Возникновение симптома происходит из-за жажды и гипосаливации.
• Полиурия. Признак ярко выражен днем и ночью, а у детей может быть причиной недержания мочи.
• Повышенный аппетит отмечается не всегда. Симптом отсутствует при ярко выраженном кетоацидозе.
• Уменьшение массы тела.
• Зуд. Особенно сильно симптом выражен у женщин в области гениталий.
• Онемение.
• Длительная регенерация кожи после повреждения.

Вышеназванные симптомы диабета встречаются у каждого заболевшего человека. Однако доказано появление еще множества дополнительных признаков заболевания всех систем организма. Частое возникновение гнойных и грибковых болезней кожи. Развивается ксантоматоз кожи, рубеоз, липоидный некробиоз кожи. Ногти становятся ломкими, желтоватого оттенка, а также приобретают исчерченность.

При диабете человека постоянно преследует чувство жажды

Со стороны органов пищеварения регистрируются множественные патологические признаки. Например, в ротовой полости наблюдают признаки прогрессирующего кариеса, парадонтоза, гингивита, стоматита и других воспалительных заболеваний. Больные отмечают у себя симптомы язвы и хронического гастрита и дуоденита. Снижается моторная функция желудка, возникают диарея, стеаторея. Жировой гепатоз встречается более чем у 80% больных сахарным диабетом 2-го типа. Могут быть холецистит, образование камней, дискинезия желчного пузыря.

СД 2 типа влияет и на органы сердечно-сосудистой системы. Заболевание стимулирует быстрое развитие признаков атеросклероза, диабетической кардиомиопатии, а ИБС протекает в более тяжелой форме и с многочисленными осложнениями. Инфаркт миокарда является причиной смерти у 35-45% больных СД 2 типа. Артериальная гипертензия встречается у 50% пациентов.

При диабете 2 типа отмечают признаки поражения органов дыхания. Вследствие нарушения реактивности организма часты острые и хронические бронхиты. У больных повышена вероятность возникновения туберкулеза и пневмонии.

2 тип СД сопровождается воспалением мочеполовых органов в 4 раза чаще обычного. Часто пациенты жалуются на признаки цистита и пиелонефрита. Женщины после 50 лет и мужчины с аденомой предстательной железы имеют дополнительный риск возникновения патологических процессов.

Три варианта терапии

Многие диабетики задают вопрос врачу: можно ли вылечить сахарный диабет 2 типа? Нет, диабет 2 типа всегда будет сопровождать своего владельца. Современное лечение сахарного диабета делится на медикаментозное и немедикаментозное, причем основная роль принадлежит второму виду терапии. Так как при диабете 2 типа клетки плохо воспринимают инсулин, то для лечения его используют крайне редко, т. е. только в случае неэффективности пероральных противодиабетических препаратов. В лечении используется одновременное применение инсулина короткого и длительного времени. Есть три варианта введения:

• Инъекция 1 раз в день. Назначают пожилым людям с легкой формой течения. Оптимальным считается сочетание гормона короткого и среднего или длительного времени действия.
• Инъекция 2 раза в день. Предпочтительна у пациентов с нормированным трудом и питанием. Применяют препарат короткой и средней продолжительности.
• Многократные инъекции. Применяется у людей с тяжелой формой и ненормированным графиком. Введение короткого инсулина производят предварительно перед приемом пищи, а на ночь назначается длительный по времени.

При лечении сахарного диабета используется инсулин короткого и длительного времени

Но во всех случаях медикаментозное лечение начинается не с инсулина, а с пероральных противодиабетических средств. Несмотря на название, некоторые средства этой группы назначаются подкожно. В связи с высокой распространенностью болезни врачи все время ищут новые методы лечения диабета 2 типа, разрабатывают оптимальные стандарты. Как лечить сахарный диабет 2 типа:

1. Стимуляторы секреции инсулина.
2. Бигуаниды.
3. Производные тиазолидиндиона.
4. Ингибиторы альфа-гликозидазы.
5. Ингибиторы дипептидил пептидазы.
6. Секвестранты желчных кислот.
7. Агонисты рецепторов полипептида-1.

Самыми лучшими препаратами являются производные сульфанилмочевины, входящие в группу стимуляторов секреции гормона, и бигуаниды. Однако не стоит преувеличивать значение медикаментозной терапии. Без надлежащей диеты никакие таблетки не помогут в поддержании уровня сахара на должном уровне.

• Стимуляторы секреции инсулина

Они разделяются на производные сульфанилмочевины, меглитиниды и производные д-фенилаланина. Первые классифицируются на первое (Толбутамид, Хлорпропамид) и второе (Глибенкламид, Глимепирил, Глипизид) поколение. Второе поколение в лечении используют чаще из-за лучшего эффекта и малой вероятности появления побочных эффектов. Побочные проявления встречаются в 5% случаев: увеличение массы тела, аллергические симптомы, диспепсические расстройства, нарушение функции печени и почек, введение в гипогликемическое состояние.

Меглитиниды (Репаглинид) при сахарном диабете 2 типа применяют как дополнение к другим препаратам. Они быстро устраняют признаки гипергликемии, но работают не более 8 часов. При этом заболевании среди побочных проявлений преобладает гипогликемия.

Производные д-фенилаланина (Натеглинид) принимают при признаках гипергликемии из-за приема пищи. Таблетки обладают очень быстрым эффектом, что отличает их от остальных препаратов наименьшим риском гипогликемии при диабете. Натеглинид дополнительно тормозит выделение глюкагона.

Производные д-фенилаланина обладают очень быстрым эффектом

• Бигуаниды

Предпочтительнее стимуляторов секреции инсулина, т. к. не вызывают симптомы гипогликемии. Группа состоит из множества таблеток, но на практике используется только Метформин. Такое ограничение в лечении сахарного диабета 2-го типа вызвано тем, что прием всех остальных лекарств часто осложняется лактоацидозом. Лечение диабета 2 типа бигуанидами происходит за счет снижения образованию глюкозы, уменьшения ее всасывания в ЖКТ и усиления утилизации скелетными мышцами. Применяется как самостоятельный препарат, так и в комплексе с другими ЛС. Метформин заслужил особенно положительные отзывы врачей в лечении СД 2 типа у людей с ожирением. Среди побочных эффектов наиболее часто встречаются тошнота и рвота, металлический привкус, диарея и признаки В12-дефицитной анемии.

• Производные тиазолидиндиона

Новое в лечении сахарного диабета 2 типа – открытие тиазолидиндиона. Они снижают инсулинорезистентность тканей и повышают ее использование мышцами и липидами. Новейшие Пиоглитазон и Розиглитазон – единственные препараты для лечения диабета 2 типа этой группы. Они противопоказаны при уровне печеночных трансаминаз в 3 раза больше нормы и беременности. Таблетками этой группы можно вылечить сахарный диабет 2 типа на стадии предиабета. Возникновение отеков часто сопровождает прием препаратов.

• Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Акарбоза и Миглитол блокируют работу фермента кишечника, расщепляющего полисахариды. Подобное действие не дает значительно вырасти уровню глюкозы после приема пищи и является профилактикой симптомов гипогликемии. Препараты выводятся с мочой, а потому противопоказаны для лечения сахарного диабета 2 типа при нарушении функции почек.

• Ингибиторы дипептидил пептидазы IV

При лечении сахарного диабета 2-го типа Вилдаглиптином, Ситаглиптином и другими препаратами этой группы происходит повышенная выработка и высвобождение инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Используют в качестве одиночной и комплексной терапии. Препараты в некоторых случаях являются причиной развития инфекций верхних дыхательных путей, панкреатита и головной боли.

• Секвестранты желчных кислот

Единственный представитель – Колесевелам. Препарат идет только в дополнении к другим ЛС, а действие его направлено против всасывания глюкозы. Прием Колесевелама – причина запоров и метеоризма, а также нарушения всасывания других препаратов, что нельзя допускать при комплексной терапии.

• Агонисты рецепторов полипептида-1

Лечение проводят только Экзенатидом и Лираглутидом. Снижают уровень глюкозы крови и стимулируют липолиз. Монотерапия не проводится. Прием препаратов осложняется возникновением диспепсических нарушений, а самым опасным осложнением является некротизирующий панкреатит.

• Дополнительная помощь

Препараты АСД 2 (антисептика-стимулятора Дорогова) при сахарном диабете принимаются без рецепта лечащего врача на начальных этапах. В середине 20 века лекарство показывало хороший результат в снижении уровня глюкозы крови. Но по каким-то причинам в настоящее время препарат перестали применять у людей, но сохранили прием у животных.Также можно дополнять основное лечение содой. Бикарбонат натрия применяют для снижения кислотности крови, которая всегда сопутствует СД 2 типа. Это помогает поддерживать КОС на нормальном уровне, что необходимо для работы всех органов.

Диетический рацион

Диетическое питание играет самую важную роль в лечении сахарного диабета второго типа. Оно направлено на ограничение количества углеводов, которые делятся на быстрые (через непродолжительный период после приема пищи вызывают резкий подъем уровня гликемии) и медленные (расщепляются и всасываются длительное время, что не дает значительно повысить уровень глюкозы крови). Из рациона питания обязательно исключаются сладости, виноград и изюм. В ограниченном количестве допускаются продукты с высоким содержанием крахмала и клетчатки. Вредные привычки стоит исключить из образа жизни.

Очень важную роль в лечении диабета играет нормализация питания

Но не стоит диабетикам расстраиваться, ведь есть много продуктов, потребление которых практически не ограничивается. Сюда входят все виды мяса и рыбы, несладкие молочные продукты, овощи (морковь, капуста, редька, огурцы и помидоры, сельдерей, свекла и другие), фрукты (вишня, яблоки, лесные ягоды и другие), яйца и грибы. Из алкоголя разрешено только сухое вино и несладкие настойки, но в объеме не более 100 г.

Второй тип сахарного диабета является самым часто встречаемым эндокринологическим заболеванием. Это связано со многими факторами, главными из которых можно считать наследственную предрасположенность и неправильное питание.

Он несет в себе системные патологические процессы, нарушая функцию всех органов. Особенный отпечаток накладывается на сердечно-сосудистую систему.

Каждому человеку важно знать причины сахарного диабета 2 типа в целях профилактики и своевременного обращения к врачу. Чем раньше больной приходит на прием, тем больше шансов на успешное лечение. А в некоторых случаях есть вероятность диагностировать болезнь на стадии предиабета, что является самым лучшим вариантом.

Чтобы в лечении сахарного диабета 2-го типа добиться максимальных результатов, необходимо применить комплексный подход. Он предполагает прием препаратов, соблюдение медицинской диеты и регулярные физической нагрузки. На помощь также придут народные средства.

Фармацевтические препараты

Лекарственные препараты, применяемые при лечении СД 2 типа, оказывают следующие действия:

• Стимулируют выработку инсулина. В обычных количествах инсулин уже не справляется с распределением глюкозы крови по основным ее потребителям - печени, мышцам, жировой ткани. Поэтому поджелудочной железе приходится увеличивать производство инсулина. Со временем вырабатывающие инсулин клетки истощаются, и его секреция снижается - болезнь вступает в ту стадию, когда необходимо введение инсулина путем инъекций;
• Снижают резистентность (устойчивость) тканей организма к инсулину.
• Тормозят производство глюкозы или ее всасывание из ЖКТ.
• Корректируют соотношение в крови различных липидов.

Лекарственная терапия СД 2 типа базируется не на дополнительном введении инсулина, а на приеме препаратов, увеличивающих чувствительность периферических тканей к инсулину, и лекарств, снижающих уровень сахара в крови путем оптимизации ее липидного профиля или блокировки усвоения углеводов из пищи.

В современной стандартной схеме лечения СД 2 типа применяют следующие группы препаратов:

1. Производные сульфонилмочевины . С одной стороны, лекарства этой группы активизируют выработку инсулина, а с другой – понижают инсулинорезистентность тканей .
2. Метформин – повышает чувствительность тканей организма к инсулину, на фоне чего снижается вес больного, улучшается липидный состав крови.
3. Производные тиазолидинона – снижают уровень сахара и нормализуют соотношение липидов в крови.
4. Ингибиторы альфа-глюкозидазы – блокируют усвоение углеводов в ЖКТ.
5. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – увеличивают чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к сахару.
6. Инкретины – увеличивают сахарозависимую выработку инсулина и уменьшают чрезмерную секрецию глюкагона.

В начале лечения обычно применяется один препарат, при отсутствии эффекта переходят к комплексной терапии несколькими лекарственными средствами, а если заболевание прогрессирует, вводят инсулинотерапию. При грамотном лечении диабета 2 типа уколы инсулина можно будет отменить со временем, сохранив функцию поджелудочной на нормальном уровне.

Низкоуглеводная диета - важная часть лечения

Соблюдение низкоуглеводной диеты в лечении диабета 2 типа врачи по значимости ставят выше приема лекарственных препаратов. На начальных этапах заболевания или на так называемой стадии преддиабета (уже выявлена инсулинорезистентность тканей организма, но сахар крови по утрам еще близок к норме), нормализовать состояние можно только за счет диеты.

Диета предполагает следующие правила:

1. Картофель если не исключить из рациона, то минимизировать. Перед приготовлением выдерживать в воде.
2. Следить за количеством в рационе моркови, свёклы , бобовых.
3. Без ограничений можно есть разные виды капусты, овощи семейства тыквенных и листовые зеленые, болгарский перец, баклажаны.
4. Фрукты и ягоды кроме бананов, инжира, хурмы и винограда, можно есть по 1-2 штуки в день.
5. Из круп стоит предпочесть перловую, овсяную, кукурузную, гречневую.
6. Жиры - растительные.
7. Вместо сахара использовать подсластители на основе фруктозы или сорбита (очень умеренно), а лучше - сахарозаменители из стевии .
8. Соль придется ограничить до минимума.
9. Предпочтительно есть хлеб из цельнозерновой муки или с отрубями (см. также – как выбрать хлеб при диабете).

Крайне нежелательно употреблять:

• Жирные сорта рыбы (осетр, кета, лосось, форель, угорь). Это касается и мяса (свинина, утка, гусь, жирная говядина).
• Колбасы и сыры с высокой жирностью.
• Рис и манку.
• Газированные напитки, пакетированные соки.
• Сдобу, сладости (даже те, что продаются в отделе для диабетиков).

Алкоголь и курение - под запретом. Почему? Ответ .

Существует номерная медицинская диета, разработанная для больных диабетом - номер 9. Она предполагает дробное питание (5-6 раз в день), а также все способы готовки, кроме жарки. Рацион составляется таким образом:

• Белки – 80-90 г (55% животные).
• Жиры – 70-80 г (30% растительные).
• Углеводы – 300-350 г.

Вот примерное меню диеты стол №9 на день:

1. На завтрак – 200 г творога малой жирностью с разрешенными фруктами.
2. Перекус – 1 апельсин или грейпфрут.
3. Обед – овощной суп с ломтиком хлеба из отрубей, отварная говядина.
4. Перекус – 150 г овощного салата.
5. Ужин – нежирная рыбка на пару с овощным гарниром.
6. За 2-3 часа до сна – стакан молока.

Подробнее о правилах питания при диабете 2-го типа – .

Физическая активность как метод борьбы с диабетом 2 типа

Ежедневная физическая активность – способ повысить расход глюкозы и снизить резистентность тканей к инсулину. Механизм этого терапевтического метода прост: работающие мышцы нуждаются в питании (глюкозе) и поэтому естественным образом повышают свою чувствительность к инсулину. То же самое происходит и в печени, так как израсходовавшие свои энергетические резервы мышцы «требуют» у печени запасенный ею гликоген, а она нуждается в пополнении запаса.

Таким образом, повышение двигательной активности, а если быть более точными - восстановление нормальной для человека двигательной активности - нормализует и углеводный обмен в тканях.

Больным диабетом 2 типа очень важно ввести в ежедневную практику ходьбу, плаванье, езду на велосипеде, йогу , гимнастику или другие виды посильных физических нагрузок 30-60 минут в день.

Народные средства против диабета 2 типа

Народная медицина не позволит полностью вылечить диабет, но она помогает поддержать уровень сахара в пределах здоровой нормы:

• Гречневая крупа. Молодая сырая гречка заливается 1 л прокисшего молока и оставляется на ночь. Утром нужно съесть в качестве завтрака. Можно употреблять каждый 2-й день или реже.
• Семена льна. Взять 2 ст. л. семян, тщательно перемолоть и залить 0,5 л кипяченой воды. Поставить на газ, довести до кипения и продержать 5-7 минут. Употреблять по утрам натощак в течение 60 дней.
• Чистотел . В пол-литровую банку добавляется сухая трава, пока не заполнит четверть объема. Затем она заливается до краев кипятком. Настаивается несколько часов. 100 мл отвара ежедневно принимается за 15-20 минут до приемов пищи 3 раза. Когда весь настой будет выпит, нужно сделать перерыв в 15 дней. За год лечение можно проводить 3 раза.
• Бобы белой фасоли . Залить в стакан фильтрованную воду и добавить 15 бобов. Оставить на ночь, а с утра съесть натощак. Несколько приемов в неделю будет достаточно.

Новое в лечении диабета 2 типа

Поскольку основной причиной резистентности периферических тканей к инсулину является их ожирение, логично направить лечение именно по пути снижения жировой массы. Это можно делать не только с помощью общего похудения, но и применяя лекарственные методы уменьшения количества жировых клеток, прежде всего, в печени.

В настоящее время на животных тестируется метод митохондриального разобщения . Разработанный учеными препарат никлозамид этаноламина способствует уничтожению избытка жирных кислот и сахара. Если испытания окажутся успешными, новый метод сделает революцию в лечении диабета 2 типа.

Еще одно перспективное направление - лечение стволовыми клетками . Разработчики метода считают, что выращенные на основе клеточного материала пациента стволовые клетки при введении их в организм направятся к наиболее истощенным органам и заместят собой поврежденные ткани. В случае диабета произойдет обновление состава бета-клеток поджелудочной железы и, соответственно, нормализация глюкозозависимой секреции инсулина и его усвоения тканями.

Еще одна сфера, в которой ученые ищут решение проблемы сахарного диабета - нормализация углеводного обмена за счет обогащения рациона больного растительной клетчаткой . В данном случае новое - это хорошо забытое старое. Нерациональное питание, бедное свежими растительными продуктами, приводит к ожирению тканей и сахарному диабету. А значит, нужно оптимизировать состав питания, пусть даже не за счет продуктов, а с помощью содержащих клетчатку препаратов.

Уже сегодня на рынке достаточно БАДов с растительной целлюлозой, которые уменьшают усвоение углеводов, прочищают ЖКТ, снижают аппетит. И хоть это нельзя назвать полноценным лекарственным средством для лечения диабета второго типа, клетчатка наряду с другими методами повышает эффективность борьбы с болезнью.

Кроме того, каждый диабетек, должен знать правила профилактики диабета второго типа .

Особенности лечения у мужчин, женщин и детей

Вышеперечисленные методы лечения подходят для всех больных сахарным диабетом, но при этом выделяют некоторые особенности для мужчин, женщин и детей.

Мужчины

Сахарный диабет второго типа у мужчин наносит существенный удар по репродуктивной системе:

• В семенной жидкости значительно снижается количество живых сперматозоидов, что приводит к бесплодию.
• Повышенный сахар крови приводит к уменьшению уровня тестостерона, что сказывается на либидо.
• Резко снижается кровоснабжение органов половой системы, что приводит к частичной или полной импотенции.

Поэтому, лечение сахарного диабета 2 типа у мужчин предполагает также комплекс терапевтических мер по минимизации вышеописанных последствий заболевания . Если больной выполняет все рекомендации врача как относительно лечения диабета, так и по симптоматическому лечению половой дисфункции, качество его жизни во всех отношениях сохраняется на достаточно высоком уровне.

Женщины

На течение сахарного диабета 2 типа у женщин существенное влияние оказывает гормональный фон, а точнее его колебания, связанные с менструальным циклом, беременностями, менопаузой.

Так, содержание сахара в крови повышается за несколько дней до менструации и снижается с ее началом. Та же картина, только более масштабно, наблюдается во время беременности - сахар значительно повышается во второй половине беременности и уменьшается после родов. Уровень глюкозы во время менопаузы четкому прогнозу не поддается - он меняется непредсказуемо, как и гормональный фон вообще в этот период.

На этом фоне при лечении диабета у женщин особое внимание уделяется регулярному самоконтролю глюкозы в крови, а также здоровью психологического состояния. При неврозах настоятельно рекомендованы травяные настои.

Детей

У детей диабет 2 типа проявляется и лечится так же, как у взрослых. Особенное внимание уделяется ранней диагностике, без медикаментозных методов терапии диабета . Поскольку любые лекарственные препараты имеют побочные эффекты и отражаются на неокрепшем детском организме более негативно, чем на взрослом.

Видео: Безлекарственное лечение диабета 2 типа

Наряду со стандартными способами лечения сахарного диабета 2 типа сегодня широко предлагаются разнообразные авторские методики.Об одном из таких методов пойдет речь в следующем видео:

В следующей статье мы подробно поговорим о диагнозе сахарный диабет второго типа . Объясним причины появления, симптоматику, другие методы лечения и профилактику при осложнениях.

Лечение сахарного диабета 2 типа - тема множества исследований последних лет. Медицина и фармакология активно ищут новые методы борьбы с заболеванием. Пока они разрабатываются, сегодня лечение представляет собой комплексную программу, которая предполагает правильное питание, активный образ жизни и в крайних случаях прием медикаментов.

Хроническая гипергликемия, нарушение метаболизма, неправильная работа поджелудочной железы - негативные проявления опасной эндокринной патологии. Сахарный диабет 2 типа чаще развивается в возрасте 35 лет и старше. Основная причина - генетическая предрасположенность. Есть немало факторов, повышающих риск поражения поджелудочной железы и увеличения концентрации глюкозы в крови.

Рост частоты случаев тяжелого хронического заболевания заставляет многих искать сведения об эндокринной патологии в интернете. Нередко информация изложена сухо, с обилием сложных, не всегда понятных, терминов. После прочтения этой статьи будет проще разобраться, почему развивается сахарный диабет 2 типа, что это такое, как вовремя распознать негативные процессы. В материале есть много полезных рекомендаций по правилам питания, подбору лекарств, общему режиму.

Что это такое простым языком

Второй тип сахарного диабета еще называют инсулиннезависимым: пациент не нуждается в ежедневных инъекциях инсулина, частично сохранена способность поджелудочной железы к продуцированию важного гормона. У многих пациентов инсулин вырабатывается в достаточном количестве, но ткани не воспринимают важное вещество, происходит сбой метаболизма. На фоне нарушений нет правильного распределения энергии и поглощения глюкозы, избыток вещества поступает в кровь, что негативно влияет на все процессы в организме.

Тяжелая эндокринная патология развивается при нарушении работы поджелудочной. сочетается со сниженной способностью тканей впитывать и утилизировать глюкозу. На фоне негативных процессов происходит активное привлечение организмом других источников энергии - свободных жирных кислот и аминокислот.

Пациенты жалуются на жажду, подергивание мышц, общую слабость, учащенное мочеиспускание, пересыхание слизистых, грибковые инфекции. Без комплексной терапии может наступить летальный исход.

Причины развития

В большинстве случаев диабет 2 типа формируется при генетической предрасположенности, но не обязательно в 100% случаев развивается тяжелое заболевание. Если человек не курит, не злоупотребляет алкоголем, сохраняет психоэмоциональное равновесие, не переутомляется, правильно питается, постоянно следит за весом, занимается физкультурой, то риск патологических изменений резко снижается.

Толчок к обменным нарушениям дают негативные факторы :

• неправильное питание, провоцирующее набор лишних килограммов;
• гиподинамия;
• хронические патологии;
• частые стрессы;
• избыток в меню простых углеводов, сахара, дефицит растительных волокон;
• хроническая усталость.

Клиническая картина

У диабетиков анализ капиллярной крови показывает повышенный уровень глюкозы и HbA 1c (гликолизированного ). Эндокринная патология имеет специфические симптомы, на которые нужно обратить внимание. Если есть один-два признака, то нужно срочно обратиться к эндокринологу. При выявлении трех - пяти и более симптомов нельзя откладывать обследование: патология прогрессирует, уровень глюкозы может дойти до критических отметок.

Основные проявления диабета:

• беспричинная жажда;
• резкое изменение веса на фоне обычного рациона;
• нарушение водного и липидного обмена, сухость эпидермиса и слизистых;
• нестерпимый кожный зуд;
• на фоне обильного питья развивается учащенное мочеиспускание;
• дефицит секрета провоцирует пересыхание и трещины слизистых, что создает благоприятную почву для бактериальных, вирусных и грибковых инфекций;
• даже маленькая ранка или язвочка долго заживает, несмотря на применение качественных мазей, дезинфицирующих составов;
• резко повышается аппетит, пациенту сложно удержаться от переедания. Нередко человек худеет, несмотря на увеличенный объем пищи;
• ухудшается общее состояние, появляется апатия, слабость;
• возникает судорожный синдром;
• перед глазами периодически появляются «мушки».

Особенности клинической картины у представителей обоих полов:

• первый признак нарушения обменных процессов у женщин - развитие ожирения, у лиц мужского пола страдают внутренние органы, особенно репродуктивной системы;
• характерные симптомы у мужчин: снижение либидо, импотенция на фоне нейропатии, ухудшение качества эякулята, отсутствие оргазма, инфаркт, повышенный риск инсульта. Мужчина жалуется на общую слабость, снижение работоспособности, неумеренный аппетит, резкое колебание массы тела. Развивается алопеция, потливость, немеют и отекают конечности, ощущается покалывание в кончиках пальцев;
• симптомы диабета у женщин: зуд и жжение слизистой влагалища, развитие кандидоза, набор лишних килограммов, нарушение зрения, особенно, после 50 лет. Часто пациентки жалуются на появление желтых наростов на теле, судороги, «пелену» перед глазами. Опасно развитие , особенно при избыточной массе тела.

Диабет имеет более тяжелое течение у мужчин: патологический процесс охватывает многие внутренние органы. Еще один фактор, влияющий на качество жизни при диабете - нарушение мужчинами правил, установленных эндокринологом, нежелание отказываться от алкоголя и курения. Женщины более дисциплинированны, что позволяет им проще переносить проявления болезни, которые уменьшаются при грамотной терапии. Нужно знать: без ежедневного измерения уровня глюкозы, строгой , учета при составлении меню, упражнений и приема препаратов прогресса не бывает.

Эффективные методы лечение

Основа лечения сахарного диабета 2 типа - правильное питание и умеренная физическая нагрузка. Исследования подтверждают, что соблюдение диеты и регулярное выполнение упражнений помогают многим пациентам держать уровень глюкозы в пределах нормы. Ожирение диагностируют более чем у половины больных. Если лишних килограммов нет, то нужно получать гипогликемические составы и гормон инсулин.

Лекарственные средства добавляют при низкой эффективности диеты и физических нагрузок. Нельзя ставить прием препаратов на первое место в лечении диабета, надеяться на силу лекарств, если больной не придерживается правил питания или отказывается заниматься лечебной физкультурой.

Важно! Для каждого пациента эндокринолог подбирает оптимальное сочетание медикаментов, направляет к диетологу для составления меню и в кабинет ЛФК для изучения комплекса упражнений. Если лечение проходит успешно, то уровень глюкозы натощак будет от 3,3 до 5, 5 или 6,0 ммоль/литр, значения после приема пищи - не более 7,8 ммоль/л. Если не удается достичь указанных показателей, то нужно скорректировать дозу препаратов либо пересмотреть рацион для исключения продуктов с ГИ выше 65 единиц.

Эндокринолог дает диабетику памятку с правилами, которые необходимо строго соблюдать:

• Предупреждать простуды, в период эпидемий гриппа и ОРВИ реже ходить в общественные места, где скапливается много людей. Ослабленному организму сложнее бороться с вирусами и опасными бактериями.
• Ежедневно делать комплекс ЛФК, предложенный врачом. Умеренная нагрузка снижает потребность в инсулине, позволяет контролировать массу тела.
• Приобрести глюкометр - простой прибор для домашнего применения. Важно измерять уровень глюкозы на протяжении дня, в периоды, указанные эндокринологом. Знание показателей глюкозы позволяет вовремя корректировать рацион при помощи отказа от определенных продуктов или включения в меню полезных наименований. Пациенты отмечают: при соблюдении диеты и правил приготовления пищи для диабетиков, сахар в крови не поднимается выше оптимальных показателей, любые нарушения провоцируют скачок уровня глюкозы.
• Следить за гигиеной ног, избегать некачественной, дешевой обуви, чаще менять носки и колготы, чтобы не допустить грибкового поражения тканей. Диабетическая стопа - трудноподдающееся лечению, опасное осложнение, с которым тяжело справиться на фоне проблем с метаболизмом. Долго незаживающая рана трансформируется в язву, в тяжелых случаях возможно развитие гангрены.

Диета и правила питания

Диета при сахарном диабете 2 типа — важный элемент терапии. Необходимо исключить продукты, повышающие концентрацию сахара в крови. Для диабетиков разработаны таблицы с указанием гликемического индекса всех видов пищи.

Нельзя употреблять:

• простые углеводы;
• белый хлеб, сухарики;
• молочный шоколад;
• сдобу;
• сухофрукты;
• жирное молоко;
• жареный картофель;
• животные жиры;
• копчености;
• сладости;
• газированные напитки;
• пиццу;
• фаст-фуд;
• пиво;
• консервы;
• торты;
• крепкий кофе;
• маргарин;
• соки из пакетов;
• шоколадные конфеты и батончики;
• жареную пищу;
• копчености;
• манную кашу.

Узнайте о характерных симптомах и эффективных методах лечения у кормящих матерей.

О гормонах паращитовидной железы у женщин, о симптомах заболеваний органа и методах их лечения написано странице.

Перейдите по адресу и прочтите о причинах и способах лечения синдрома мультифолликулярных яичников.

Полезные наименования:

• овощи в сыром виде;
• несладкие фрукты;
• цитрусовые;
• черный шоколад (немного);
• нежирные кисломолочные продукты;
• растительные масла;
• зелень: все виды;
• большинство ягод;
• черный хлеб;
• отруби;
• каши на воде;
• овощные супы;
• нежирная рыба и мясо;
• индюшатина, курятина;
• морепродукты;
• морская капуста;
• зеленый чай;
• свежеотжатые соки.

Лекарственные препараты

Все лекарственные средства для диабетиков делятся на несколько категорий:

• устраняют нечувствительность тканей к инсулину;
• стимулируют функционирование поджелудочной железы;
• мешают всасыванию глюкозы в кишечнике и удаляют вещество с мочой;
• смешанного действия;
• нормализуют соотношение липидных фракций в крови.

Основные группы и наименования:

• Бигуаниды. Метформин.
• Ингибиторы фермента дипептидилпептидиазы 4. Препарат Ситаглиптин.
• Производные сульфонилмочевины. Хлорпропамид, Глиперимид, Глибенкламид.
• Инкретины. ГПП - 1 (глюкагоноподобный пептид - 1).
• Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Миглитол, Акарбоза.

Возможные осложнения

При отсутствии грамотного лечения, недисциплинированности пациента состояние больного ухудшается. Высокие показатели сахара в крови негативно влияют на организм.

Диабетики часто страдают на фоне тяжелых осложнений:

• диабетическая ринопатия;
• артериальная гипертензия;
• нарушение липидного обмена;
• диабетическая стопа;
• тяжелая форма ожирения;
• грибковые инфекции;
• долго незаживающие язвы;
• сердечная аритмия;
• нарушение водно-солевого баланса на фоне обезвоживания при учащенном мочеиспускании;
• нарушение работы почек при усиленном приеме жидкости на фоне постоянной жажды.

При отсутствии лечения, сверхвысоком уровне глюкозы в крови возможен гипергликемический криз и летальный исход. Не стоит беспечно относиться к информации о тяжелых последствиях гипергликемии: смертность от диабета находится на высоком уровне в странах, где пациенты не уделяют внимания своему здоровью.

Как избежать развития сахарного диабета? Только внимание к сигналам организма в сочетании с профилактическими мерами дает положительный результат.

Эндокринологи советуют:

• рационально питаться, обязательно употреблять продукты, богатые клетчаткой;
• предупреждать накопление лишних килограммов;
• выполнять гимнастические упражнения, но не перегружать организм непосильными тренировками;
• каждый год после 35-40 лет сдавать кровь на сахар. Этот вид анализов обязателен для людей, в роду которых есть пациенты с диабетом;
• избегать стрессовых ситуаций, хронической усталости, переедания, употребления копченостей, жареной пищи, крепкого кофе и спиртных напитков. Перечисленные факторы нарушают метаболизм, повышают вероятность эндокринных патологий.

Первые признаки развития сахарного диабета - повод для углубленного обследования под руководством эндокринолога. При подтверждении диагноза нужно приобрести домашний глюкометр, скорректировать рацион, настроиться на выполнение рекомендаций врача. Всегда важно помнить об опасных осложнениях при диабете.

Больше полезной информации о том, что такое сахарный диабет 2 типа, узнайте из следующего ролика:

Сахарный диабет (СД) 2-го типа – распространенное неинфекционное хроническое заболевание. Оно поражает как мужчин, так и женщин, чаще всего в возрасте старше 40 лет. Опасность диабета 2 типа многими недооценивается, а некоторые больные, по сути, просто не информированы о том, что они подвержены недугу. А те из больных, кто осведомлен о своей патологии, нередко не знают, что это такое – сахарный диабет, чем он грозит, и не подозревают о его опасности. В результате сахарный диабет 2 типа может принимать тяжелые формы и приводить к угрожающим жизни состояниям. Между тем адекватное лечение и правильное питание при сахарном диабете 2 типа способно остановить развитие болезни.

Причины

При возникновении у человека сахарного диабета причины этого факта могут быть разнообразными. Ко второму типу заболевания нередко приводят:

• неправильный рацион;
• недостаток физической активности;
• лишний вес;
• наследственность;
• стрессы;
• самолечение лекарственными препаратами, например, глюкокортикостероидами.

По сути, нередко имеет место не одна предпосылка, а целый комплекс причин.

Если рассматривать возникновение заболевания с точки зрения патогенеза, то сахарный диабет 2 типа вызывается относительным недостатком в крови инсулина. Так называется состояние, когда белок инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой, становится недоступным для рецепторов инсулина, расположенных на клеточных мембранах. В результате клетки лишаются возможности усвоить сахар (глюкозу), что приводит к недостатку снабжения клеток глюкозой, а также, что не менее опасно, к накоплению глюкозы в крови и ее отложению в различных тканях. По этому критерию инсулиннезависимый сахарный диабет отличается от СД 1-го типа, при котором поджелудочная железа вырабатывает недостаточно инсулина.

Симптомы

Признаки болезни во многом зависят от стадии заболевания. На первых этапах больной может не ощущать серьезного недомогания, за исключением повышенной утомляемости, сухости во рту, повышенной жажды и аппетита. Такое состояние обычно списывается на неправильный рацион, синдром хронической усталости, стрессы. Однако на самом деле причиной является скрытая патология. По мере развития заболевания симптомы могут включать:

• плохую заживляемость ран,
• ослабление иммунитета,
• боли и отеки в конечностях,
• головные боли,
• дерматиты.

Однако нередко пациенты не истолковывают правильно даже набор подобных симптомов, и диабет беспрепятственно развивается до тех пор, пока не достигнет трудноизлечимых стадий или не приведет к угрожающим жизни состояниям.

Сахарный диабет 2 типа, лечение

По сути, не существует достаточно эффективных методов, увеличивающих усвояемость глюкозы клетками, поэтому основной упор в лечении делается на снижении концентрации сахара в крови. Кроме того, усилия должны быть направлены на снижение лишнего веса пациента, приведение его в норму, поскольку обилие жировой ткани играет важную роль в патогенезе диабета.

Основной фактор, влияющий на вероятность развитие осложнений при СД 2 типа –нарушение липидного обмена. Отличающееся от нормы избыточное количество холестерина может привести к развитию ангиопатий.

Методы лечения

Сахарный диабет 2 типа – заболевание, требующее длительной и упорной терапии. По сути, все применяемые методики делятся на три группы:

• прием препаратов,
• диета,
• изменение образа жизни.

Эффективное лечение сахарного диабета 2 типа подразумевает борьбу не только с самим сахарным диабетом, но и с сопутствующими заболеваниями, такими как:

• ожирение,
• гипертония,
• ангиопатия,
• нейропатия,
• депрессии.

Сахарный диабет типа 2 лечится в амбулаторных условиях и на дому. Госпитализации подлежат лишь пациенты с гипергликемической и гиперосмолярной комами, кетоацидозом, тяжелыми формами нейропатий и ангиопатий, инсультами.

Препараты против сахарного диабета

По сути, все медицинские препараты делятся на две основные группы – те, которые влияют на выработку инсулина, и те, которые этого не делают.

Основной препарат второй группы – метформин из класса бигуанидов. Этот препарат наиболее часто назначается при СД 2 типа. Не влияя на клетки поджелудочной железы, он поддерживает глюкозу в крови на уровне нормы. Препарат не грозит критически низким снижением уровня глюкозы. Также метформин сжигает жиры и уменьшает аппетит, что приводит к снижению лишнего веса пациента. Однако передозировка препарата может быть опасна, так как может возникнуть тяжелое патологическое состояние с высоким процентом летальности – лактатацидоз.

Типичные представители другой группы препаратов, влияющих на выработку инсулина –производные сульфанилмочевины. Они напрямую стимулируют бета-клетки поджелудочной железы, в результате чего те производят инсулин в увеличенных количествах. Однако передозировка этими препаратами грозит больному гипокликемическим кризом. Производные сульфанилмочевины обычно принимаются совместно с метформином.

Существуют и другие типы препаратов. К классу препаратов, усиливающих выработку инсулина в зависимости от концентрации глюкозы, относятся инкретиномиметики (агонисты ГПП-1) и ингибиторы ДПП-4. Это новые препараты, и пока что они стоят достаточно дорого. Они подавляют синтез сахароповышающего гормона глюкагона, усиливают действие инкретинов – гормонов ЖКТ, повышающих выработку инсулина.

Также существует препарат, препятствующие всасыванию глюкозы в ЖКТ – акарбоза. Это средство не влияет на выработку инсулина. Акарбоза часто назначается в профилактических целях, для предотвращения заболевания СД.

Есть также медицинские средства, усиливающие выведение глюкозы с мочой, и средства, повышающие чувствительность клеток к глюкозе.

Медицинский инсулин при терапии сахарного диабета типа 2 используется редко. Чаще всего он применяется при неэффективности терапии прочими препаратами, при декомпенсированной форме сахарного диабета, когда поджелудочная железа истощена и не может вырабатывать достаточно инсулина.

Диабет 2 типа также нередко сопровождается сопутствующими заболеваниями:

• ангиопатиями,
• депрессиями,
• нейропатиями,
• гипертонией,
• нарушениями липидного обмена.

Если обнаружены подобные заболевания, то назначаются препараты для их терапии.

Разновидности препаратов для терапии сахарного диабета типа 2

Диета

Сутью изменения рациона при СД является регуляция поступающих в ЖКТ нутриентов. Необходимое питание должно определяться эндокринологом индивидуально для каждого пациента с учетом тяжести диабета, сопутствующих заболеваний, возраста, образа жизни и т.д.

Существует несколько разновидностей диет, применяемых при инсулиннезависимом СД (стол №9, низкоуглеводный рацион, и т.д.). Все они хорошо зарекомендовали себя и отличаются друг от друга лишь некоторыми деталями. Но они сходятся в основном принципе – нормы потребления углеводов при заболевании должны быть строго ограничены. В первую очередь это касается продуктов, содержащих «быстрые» углеводы, то есть углеводы, которые очень быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Быстрые углеводы содержатся в рафинированном сахаре, вареньях, кондитерских изделиях, шоколаде, мороженом, десертах, выпечных сдобных изделиях. Помимо снижения количества углеводов, необходимо стремиться к снижению веса тела, поскольку повышенный вес – это фактор, отягощающий течение заболевания.

Прочие указания

Рекомендуется увеличить потребление воды, чтобы восполнить потерю жидкости при учащенном мочеиспускании, нередко сопутствующем сахарному диабету. Вместе с этим необходимо полностью отказаться от сладких напитков – колы, лимонада, кваса, соков и чая с сахаром. По сути, можно пить лишь напитки, не содержащие сахаров – минеральную и простую воду, несладкие чай и кофе. Необходимо помнить о том, что вредным может быть и употребление алкоголя – из-за того, что алкоголь нарушает метаболизм глюкозы.

Питание должно быть регулярным – не менее 3 раз в день, а лучше всего – 5-6 раз в день. Не следует садиться за обеденный стол сразу после физических упражнений.

Как следить за концентрацией глюкозы в крови

Сутью терапии СД является самоконтроль со стороны пациента. При СД 2 типа уровень сахара должен находиться в пределах нормы, или близко к ней. Поэтому больному необходимо контролировать свой уровень сахара самостоятельно, чтобы избежать его критических повышений. Для этого желательно завести дневник, в котором будут записываться значения концентрации глюкозы в крови. Делать замеры глюкозы можно специальными портативными аппаратами-глюкометрами, снабженными тестовыми полосками. Процедуру замера желательно выполнять каждый день. Оптимальное время для измерения – раннее утро. Перед процедурой запрещается принимать какую-либо пищу. Если есть возможность, то процедуру можно повторять несколько раз в день и определять уровень сахара не только утром натощак, но и после еды, перед сном, и т.д. Зная график изменения глюкозы в крови, пациент сможет оперативно корректировать свою диету и образ жизни, так, чтобы показатель глюкозы находился бы в состоянии нормы.

Однако наличие глюкометра не избавляет пациента от необходимости регулярно проверять кровь на уровень сахара в амбулатории, так как значения, получаемые в лаборатории, имеют более высокую точность.

Не так уж трудно контролировать уровень сахара при потреблении продуктов питания – ведь на большинстве продуктов, покупаемых в магазине, указывается их энергетическая ценность и количество содержащихся в них углеводов. Существуют диабетические аналоги обычных продуктов питания, в которых углеводы заменены низкокалорийными подсластителями (сорбит, ксилит, аспартам).

Уровень сахара при анализе крови натощак

Фрукты и овощи

Можно ли употреблять при СД второго типа фрукты и ягоды? Предпочтение следует отдать овощам, которые содержат большое количество неперевариваемой, однако полезной для пищеварения, клетчатки и меньше сахаров. Однако многие овощи, например, картофель, свекла и морковь, содержат большое количество крахмала, поэтому их употребление необходимо ограничить. Фрукты можно употреблять в умеренных количествах, и только те, которые не содержат очень большое количество углеводов. Среди фруктов рекордсменами по содержанию углеводов являются бананы, за ними идут виноград и дыни. Их употреблять не рекомендуется, так как они способны повысить уровень сахара.

Народные средства

Народные средства подразумевают прием отваров лекарственных трав. Подобная терапия может не только снизить уровень глюкозы в крови, но и уменьшить аппетит, снизить лишний вес. Однако народные средства можно принимать лишь в дополнение к приему лекарств и по согласованию с лечащим врачом.

Физические упражнения

Вспомогательный метод терапии – физические упражнения. При выполнении физических упражнений умеренной интенсивности организм сжигает большое количество глюкозы. Приходит в норму обмен веществ, укрепляется сердечно-сосудистая система. Заниматься физическими упражнениями необходимо каждый день. Однако упражнения не должны быть изнурительными, поскольку так можно добиться только противоположного эффекта. При сильной усталости увеличивается аппетит, и обильная еда может свести на нет все положительное влияние физических нагрузок. Усталость провоцирует стресс и выброс гормонов надпочечников, что увеличивает содержание глюкозы в крови. Поэтому рекомендуется подбирать вид физических нагрузок, который бы подходил спортивной форме пациента – простая зарядка, занятия с гантелями или прогулки, бег трусцой, плаванье, езда на велосипеде.

Энергетические затраты при различных видах деятельности

Прогноз

При тяжелых случаях, когда сахарный диабет 2 типа достигает этапа декомпенсации, то уже, как правило, невозможно вернуть болезнь вспять и вернуть показатели глюкозы в состояние нормы – из-за истощения ресурсов поджелудочной железы и организма в целом. Поэтому сахарный диабет 2 типа в подобной ситуации является неизлечимой болезнью. Однако правильное лечение диабета 2 типа позволяет продлить жизнь пациента на многие годы. На начальном этапе сахарного диабета 2-й разновидности возможен контроль концентрации глюкозы в крови и поддержание ее в допустимых пределах лишь при помощи изменения рациона и образа жизни, увеличения физических нагрузок. В результате больной может прожить многие десятилетия и не сталкиваться с какими-либо осложнениями диабета.

М.И.Балаболкин, В.М.Креминская, Е.М.Клебанова
Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им И.М.Сеченова, Москва

Сахарный диабет (СД) типа 2 является гетерогенным заболеванием, развитие которого обусловлено наличием инсулинорезистентности и нарушением секреции инсулина b-клетками островков поджелудочной железы. Становится понятным, что и терапия СД типа 2 не может быть такой унифицированной, как это имеет место при СД типа 1.

Целью лечения СД типа 2 является достижение компенсации диабета на протяжении длительного времени, т.е. показателей содержания глюкозы в плазме крови, которые являются практически идентичными, наблюдаемыми у здорового человека на протяжении суток. Однако качественные и количественные показатели компенсации СД неоднократно пересматривались, исходя из проводимых исследований, устанавливающих зависимость развития поздних сосудистых осложнений диабета от состояния углеводного обмена. Динамика количественных показателей компенсации СД представлена в табл. 1.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что строгая и длительная компенсация углеводного обмена уменьшает частоту осложнений СД. Это убедительно показано результатами исследований DCCT (1993) и UKPDS (1998). Поддержание гликемии, близкой к нормальным показателям, за период наблюдения (около 10 лет) позволило осуществить у больных СД типа 1 первичную профилактику ретинопатии на 76%; вторичную профилактику ретинопатии - на 54%; профилактику нейропатии - на 60%; добиться исчезновения микроальбуминурии - на 39% и альбуминурии - на 54%. Такие же эффекты могут быть достигнуты и при СД типа 2, поскольку механизмы, лежащие в основе развития осложнений, вероятно, одни и те же. Так, установлено, что интенсивная сахароснижающая терапия снижает риск развития инфаркта миокарда на 16%. Поэтому, как и прежде, основной задачей лечения СД является достижение его компенсации на протяжении длительного времени, что сопряжено с большими трудностями. Главным образом это связано с тем, что лечение СД обычно назначается не с момента нарушения углеводного обмена, выявляемого только с помощью проведения различных нагрузочных тестов (глюкозотолерантный тест и др.), а лишь при появлении выраженных клинических признаков диабета, свидетельствующих в свою очередь о развитии сосудистых и других изменений в тканях и органах.

Таблица 2.
Критерии компенсации сахарного диабета типа 2

Таблица 3.
Критерии состояния липидного обмена у больных сахарным диабетом типа 2

Так, анализ клинических проявлений СД, выявляемых при его манифестации у взрослых лиц, показывает высокую частоту наличия у них поздних сосудистых осложнений, развитие которых происходит при длительности нарушений углеводного обмена 5-7 лет. Проведенное нами изучение частоты сосудистых осложнений при СД типа 2 показывает, что у 44% больных с впервые диагностированным СД выявляется одно или два (ретинопатия, нефропатия, макроангиопатия и др.) сосудистых осложнения СД.

Основная роль в патогенезе сосудистых осложнений СД принадлежит гипергликемии, а при СД типа 2 и нарушению липидного обмена. Европейское бюро Международной Федерации диабетологов и Европейское бюро ВОЗ в 1998г. предложили критерии компенсации обмена веществ у больных СД типа 2, которые представлены в табл. 2.

При СД типа 2 нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. В этой связи при рассмотрении компенсации метаболических процессов следует учитывать и показатели состояния липидного обмена, которые в той или иной степени коррелируют с риском развития сосудистых осложнений диабета (табл. 3).

Адекватность терапии СД остается самым актуальным вопросом, так как установлено, что гипергликемия является пусковым моментом многих патогенетических механизмов, способствующих развитию сосудистых осложнений.

Строгой компенсацией диабета, т.е. поддержанием нормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, удается задержать или отсрочить время появления поздних осложнений СД.

Лечение СД типа 2

Лечение СД типа 2 комплексное, и его компонентами являются: диета; дозированная физическая нагрузка; обучение больных и самоконтроль диабета; медикаментозная терапия (пероральные сахароснижающие препараты в качестве монотерапии, комбинированной терапии пероральными препаратами - лекарства с различными механизмами действия, комбинированной терапии пероральных сахароснижающих препаратов с инсулином или применение только инсулинотерапии); профилактика и лечение поздних осложнений СД.

Диета при СД типа 2 должна отвечать следующим требованиям: а) быть физиологической по составу продуктов (около 60% общей калорийности пищи должно приходится на углеводы, 24% - на жиры и 16% - на белки); б) энергетическая ценность пищи должна быть субкалорийной (суточная калорийность около 1600-1800 ккал); в) 4-5-кратный прием пищи в течение суток; г) исключить из питания легкоусвояемые углеводы и заменить их подсластителями или сахарозаменителями; д) пища должна содержать достаточное количество клетчатки или волокон (не менее 25-30 г в день); е) из общего количества жиров около 40-50% должны быть жиры растительного происхождения (1/3 от общего количества жира должна приходится на насыщенные жиры; 1/3 - полуненасыщенные и 1/3 - ненасыщенные жиры).

Многократный (4-5-кратный) прием пищи в течение суток позволяет более адекватно смодулировать взаимоотношения между уровнем инсулина и содержанием глюкозы в крови, приближаясь к тем показателями, которые имеют место у здорового человека на протяжении суток.

Физические нагрузки и лечебная физкультура являются обязательным компонентом терапии больных СД типа 2. Объем физической нагрузки должен быть определен с учетом возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы и компенсации углеводного обмена. Они положительно влияют на течение диабета и способствуют поддержанию стойкой компенсации углеводного обмена при заметном снижении избыточной массы тела. Регулярные занятие физкультурой, независимо от ее объема, способствуют нормализации липидного обмена, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии). У больных диабетом, регулярно занимающихся физкультурой, отмечены стабилизация и даже регресс сосудистых осложнений СД.

Задачей обучения больных СД типа 2 является их мотивация на изменение образа жизни и привычек, которые сопровождали больного на протяжении всей жизни до развития диабета. Это относится в первую очередь к режиму питания (прием почти 50% суточной калорийности пищи приходится на вторую половину дня или ужин), режиму сна и отдыха, к уменьшению гиподинамии за счет регулярных физических нагрузок, к отказу от курения и приема избыточных доз алкоголя и выполнению всех тех мероприятий, которые являются составляющими здорового образа жизни. Самоконтроль СД и достижение его компенсации будет способствовать задержке развития сосудистых осложнений диабета.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия больных СД типа 2 включает: а) применение различных лекарственных препаратов, влияющих на снижение абсорбции углеводов в желудочно-кишечном тракте (акарбоза и др.); б) бигуанидов (метформина); в) глитазонов или сенситайзеров инсулина (пиоглитазон); г) применение препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: сульфонилмочевинных препаратов II генерации: глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон и сульфонилмочевинных препаратов III генерации (глимепирид), а также препаратов, производных аминокислот, -репаглинид и натеглинид, которые являются регуляторами постпрандиальной гипергликемии или стимуляторами секреции инсулина короткого действия. В тех случаях, когда не удается достичь компенсации СД с помощью пероральных сахароснижающих препаратов (у больных СД типа 2 с выраженным дефектом b-клеток островков поджелудочной железы), то рекомендуется применение комбинированной терапии (пероральная сахароснижающая терапия + инсулинотерапия, чаще препаратами средней продолжительности действия на ночь или 2 раза в день).

Сульфонилмочевинные препараты представляют основную группу лекарств, применяемых для лечения СД типа 2. Эти препараты относятся к секретогенам инсулина, и основное их сахароснижающее действие связано со стимуляцией образования и высвобождения инсулина из островков поджелудочной железы. В последние годы полностью расшифрован механизм действия препаратов сульфонилмочевины на стимуляцию секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы. Эти препараты связываются с соответствующими рецепторами, локализованными на мембранах b-клеток, изменяют активность К-АТФазы, способствуют закрытию калиевых каналов (КАТФ-зависимые каналы) и повышение отношения уровней АТФ/АДФ в цитоплазме, что приводит к деполяризации мембраны. Это в свою очередь способствует открытию вольтажзависимых Са2+-каналов, повышению уровня цитозольного кальция и стимуляции Са2+-зависимого экзоцитоза секреторных гранул, в результате которого происходит высвобождение содержимого секреторной гранулы в межклеточную жидкость и кровь. Последний этап секреции инсулина находится под контролем кальций/кальмодулинзависимой протеинкиназы II. Таким образом, мишенью действия препаратов сульфонилмочевины являются АТФ-чувствительные калиевые каналы, которые состоят из рецептора к сульфонилмочевине [белок с молекулярной массой 140-кДа (SUR)] и специфического белка - (KIR6.2).

Однако все препараты производные сульфонилмочевины 2-го поколения имеют определенные недостатки большей или меньшей степени выраженности, которые не позволяют во всех случаях добиться стойкой компенсации диабета и нормализации показателей углеводного обмена как на протяжении длительного времени, так и на протяжении суток. Последнее связано с тем, что пик действия любого препарата сульфонилмочевины и повышение постабсорбционной гипергликемии не совпадают по времени. Это приводит, с одной стороны, к недостаточному снижению уровня глюкозы в крови в течение длительного времени, а с другой - к развитию гипогликемии различной степени выраженности в последующие после приема пищи часы, особенно в случае ее недостаточного количества или пропуска приема пищи. Эпизоды гипогликемии чаще встречаются у больных пожилого возраста в результате нарушения схемы применения сахароснижающих препаратов за счет ухудшения памяти. Например, при 2-3-кратном приеме глибенкламида больные часто забывают, принимали ли они препарат утром. Чтобы компенсировать возможное отсутствие приема препарата перед завтраком, пациент принимает перед ужином двойную дозу, что приводит к развитию гипогликемии в ночное время.

Изучение молекулярных механизмов действия сульфонилмочевинных препаратов позволило получить данные, проливающие свет на процессы взаимодействия различных стимуляторов секреции инсулина и показавшие, что секретогены инсулина, несмотря на идентичный окончательный эффект, проявляющийся в усилении секреции и высвобождения инсулина из b-клеток, осуществляют это действие через вовлечение в соответствующий процесс различных белковых и сигнальных молекул.

АТФ-чувствительные калиевые каналы являются первичными структурами, взаимодействующими с различными секретогенами инсулина. АТФ-чувствительные калиевые каналы представляют собой комплекс, включающий рецептор 1 к сульфонилмочевине [белок с молекулярной массой 140 000 (SUR1) и специфический белок - так называемый внутренний очиститель калиевых каналов или ректифицирующая субъединица KIR6.2. Ген, кодирующий рецептор SUR1, локализуется на хромосоме 11р15.1 и относится к семейству АТФ-связывающих кассетных белков (АВС-белки), имеющий 17 трансмембранных доменов (TMД), в которых имеются два нуклеотидсвязывющих участка - NBF-1 и NBF-2, специфически комплексирующиеся с Mg2+ АДФ/АТФ. АТФ-чувствительные каналы представляют собой как бы два белка - SUR1 и KIR6.2, которые коэкспрессируются вместе. Локус KIR6.2 располагается внутри гена SUR1, т.е. на той же 11р15.1 хромосоме.

Таким образом, АТФ-чувствительные калиевые каналы "собираются-конструируются" из двух различных субъединиц: рецептора сульфонилмочевины, который принадлежит к семейству АТФ-связывающих кассет, и субъединиц калиевых каналов (KIR6x), образуя поры и регуляторную субъединицу. Клонированы три изоформы рецептора сульфонилмочевины: SUR1 - высокоаффинный рецептор и SUR2, SUR2В - низкоаффинные рецепторы. Структурно калиевые каналы в различных тканях неодинаковы по составляющим субъединицам. Так, в b-клетках островков поджелудочной железы и глюкозочувствительных нейронах гипоталамуса они состоят из SUR1/KIR6.2; в мышце сердца - из SUR2A/KIR6.2 и в гладкомышечных клетках сосудов - из SUR2B/KIR6.1 (или KIR6.2). Показано, что способность различных препаратов (глибенкламид, глипизид, толбутамид и меглитинид) ингибировать калиевые каналы (SUR1/KIR6.2 и SUR2B/KIR6.2) была в 3-6 раз выше, чем их аффинность к комплексированию с этими рецепторами. Для закрытия калиевого канала необходимо связывание одного из четырех сульфонилмочевинных связывающих мест на "канальном комплексе", который представлен октометрической структурой (SUR/KIR6x)4.

Ключом к пониманию механизма действия различных препаратов сульфонилмочевины явились исследования, в которых было показано, что последние компексируются с определенными участками ТМД. Так, глибенкламид комплексируется с участком 1-5 ТМД, а толбутамид - с 12-17 ТМД, что свидетельствует о модульно структурной и функциональной организации АТФ-чувствительных калиевых каналов. Глибенкламид в результате конформационных изменений нарушает взаимодействие между NBF 1 и 2 SUR1 на участках ТМД 12-17 и особенно ТМД 1-5. Это в свою очередь вызывает перемещение комплекса ТМД2KIR6.2, который находится в непосредственном контакте с ТМД 1-5 SUR1, чтобы вызвать состояние "закрытых калиевых каналов". Такой механизм требует интактности аминотерминального конца KIR6.2. Таким образом, связывание сульфонилмочевины с SUR1 определенно вызывает скрытое уменьшение необходимой прочности связи между SUR1 и KIR6.2, которое требуется для сохранения KIR6.2 хотя бы частично в открытом состоянии.

Открытие и закрытие АТФ-чувствительных калиевых каналов, а следовательно, инициация секреции инсулина и ее ингибирование обеспечивается комплексированием АТФ с различными субъединицами калиевых каналов. Связывание АТФ с карбокситерминальным доменом KIR6.2 стабилизирует диссоциацию SUR1 и KIR6.2, вызванную глибенкламидом, и способствует закрытию калиевых каналов. Комплексирование АТФ с NBF-1 и Mg2+ АДФ с NBF-2 на SUR1 вызывает открытие калиевых каналов.

Несмотря на то что глибенкламид и глимепирид оказывают стимулируюшее влияние на секрецию инсулина посредством закрытия АТФ-чувствительных калиевых каналов, механизм этого влияния имеет определенные отличия. Установлено, что у глимепирида константы скорости ассоциации в 2,2-3 раза, а скорости диссоциации в 8-10 раз выше, чем у глибенкламида. Эти данные свидетельствуют о том, что сродство глимепирида к рецептору сульфонилмочевины в 2-3 раза ниже, чем у глибенкламида. Помимо этого, глибенкламид, комплексируется с полипептидом рецептора, имеющим молекулярную массу 140 кДа, тогда как глимепирид с полипептидом того же рецептора, но имеющего молекулярную массу 65 кДа, который обозначен как SURX. Проведенные дополнительные исследования показали, что глибенкламид, помимо основного комплексирования с полипептидом 140 кДа, также специфически комплексируется с белками с молекулярной массой 40 и 65 кДа, что позволило высказать предположение о том, что глибенкламид также может комплексироваться с белком SURX, хотя аффинность к такому компексированию у него значительно ниже, чем у глимепирида. Все перечисленное позволяет считать, что белки-мишени рецептора к сульфонилмочевине для глибенкламида и глимепирида различны: для глибенкламида - SUR1, для глимепирида - SURX. Оба белка взаимодействуют друг с другом и контролируют через KIR6.2 открытие и закрытие калиевых каналов, а следовательно, процессы синтеза и высвобождения инсулина в b-клетке поджелудочной железы.

Со времени применения препаратов сульфонилмочевины для лечения СД типа 2 не прекращаются дискуссии о внепанкреатическом (периферическом) действии препаратов сульфонилмочевины. В лаборатории, руководимой G.Muller, в течение многих лет проводятся исследования в этом направлении. Изучая in vitro и in vivo влияние глимепирида, глипизида, глибенкламида и гликлазида на максимальное снижение уровня глюкозы крови и минимальное увеличение секреции инсулина в течение 36 ч после приема перечисленных препаратов, было установлено, что глимепирид в дозе 90 мкг/кг вызывал максимальное снижение содержания глюкозы в крови при минимальной секреции инсулина; глипизид в дозе 180 мкг/кг обладал самой низкой сахароснижающей активностью и вызывал максимальное увеличение секреции инсулина; глибенкламид в дозе 90 мкг/кг и гликлазид в дозе 1,8 мг/кг занимали промежуточное положение между двумя экстремальными показателями. Кривые динамики концентрации инсулина и глюкозы в крови при применении указанных препаратов сульфонилмочевины были практически идентичными. Однако при определении коэффициента (среднее увеличение уровня инсулина в плазме к среднему снижению содержания глюкозы в крови) эти показатели оказались неодинаковыми (глимепирид - 0,03; гликлазид - 0,07; глипизид - 0,11 и глибенкламид - 0,16). Это различие было следствием более низкой секреции инсулина: у глимепирида средний уровень инсулина в плазме 0,6 мкЕД/мл, у гликлазида - 1,3; у глипизида - 1,6 и глибенкламида - 3,3 мкЕД/мл (G.Muller, 2000).Наименьшее стимулирующее влияние глимепирида на секрецию инсулина обеспечивает меньший риск развития гипогликемии.

Результаты этих исследований показывают, что препараты сульфонилмочевины имеют в той или иной степени выраженности периферический эффект, но этот эффект более выражен у глимепирида. Периферическое действие глимепирида обусловлено активированием транслокации ГЛЮТ-4 (в меньшей степени ГЛЮТ-2) и увеличением синтеза жира и гликогена в жировой и мышечной тканях соответственно. В плазматической мембране адипоцитов под влиянием глимепирида количество ГЛЮТ-4 в 3-3,5 раза, а инсулина - в 7-8 раз выше. Кроме того, глимепирид вызывает дефосфорилирирование ГЛЮТ-4, что является облигатным условием стимуляции ключевых ферментов липогенеза (глицерин-3-фосфатацилтрансфераза) и гликогенеза (гликогенсинтетаза). Глимепирид, как и глибенкламид, повышает коэффициент активности гликогенсинтетазы до 45-50% от максимального эффекта инсулина. Одновременно активность глицерин-3-фосфатацилтрансферазы увеличивается до 35-40% от максимального влияния инсулина. Глимепирид угнетает активность протеинкиназы А и липолиз посредством активации цАМФ-специфической фосфодиэстеразы.

Наиболее эффективным препаратом из группы сульфонилмочевинных препаратов является глибенкламид, который был внедрен в клиническую практику в 1969 г. Биологический период полураспада составляет 5 ч, а длительность гипогликемического действия - до 24 ч. Метаболизм препарата происходит в основном в печени путем превращения в два неактивных метаболита, один из которых экскретируется с мочой, а второй выделяется через желудочно-кишечный тракт. Суточная доза составляет 1,25-20 мг (максимальная суточная доза - 20-25 мг), которую назначают в 2, реже в 3 приема за 30-60 мин до еды. Глибенкламид обладает наиболее выраженным сахароснижающим действием среди всей группы сульфонилмочевинных препаратов, и в этой связи он по праву считается "золотым стандартом". На отечественном рынке глибенкламид представлен в таблетках по 5; 3,5; и 1,75 мг. Причем две последние лекарственные формы представляют собой микронизированную форму, что позволяет при более низкой дозе препарата поддерживать его терапевтическую концентрацию в крови, т.е. при меньшей дозе препарата удается достичь более высокой эффективности его действия. Если биодоступность глибенкламида в таблетках по 5 мг составляет 29-69%, то его микронизированных форм - 100%. Глибенкламид (5 мг) рекомендуется принимать за 30-40 мин до приема пищи, а его микронизированные формы - за 7-8 мин. Максимум действия микронизированного глибенкламида почти полностью совпадает с постабсорбционной гипергликемией, поэтому у больных, получающих микронизированные формы препарата, значительно реже наблюдаются гипогликемические состояния, а если и развиваются, то протекают в легкой форме.

Глипизид применяется для лечения СД типа 2 с 1971 г. и по силе гипогликемического действия почти соответствует глибенкламиду. Он быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биологический период полураспада в плазме составляет 2-4 ч, гипогликемическое действие продолжается 6-12 ч, а его ретардная форма обладает длительностью действия 24 ч.

Вместе с этим получены лекарственные формы известных препаратов (гликлазида и глипизида), обладающие пролонгированным действием. Пролонгирование действия этих препаратов обусловлено использованием технологий, позволяющих замедление всасывания препарата из кишечника.

Гликлазид предложен в качестве сахароснижающего препарата в 1970 г. Гликлазид является также препаратом II поколения, его суточная доза составляет 30–120 мг (выпускается в таблетках по 30 мг). Проведенные нами исследования показали, что при лечении гликлазидом у больных отмечалось достоверное снижение агрегации тромбоцитов, значительное увеличение индекса относительной дезагрегации, увеличение гепариновой и фибринолитической активности, повышение толерантности к гепарину, что позволяло говорить о нормализующем влиянии гликлазида на функциональное состояние кровяных пластинок. Отмечена достоверная тенденция к улучшению агрегационной функции эритроцитов, а также уменьшение вязкости крови при малых напряжениях сдвига. Плазменно-коагуляционные факторы свертывания крови, фибринолиз, показатели белкового и липидного обмена также имели тенденцию к нормализации. Он стабилизирует течение микроангиопатии и даже вызывает в некоторых случаях обратное развитие.

Гликвидон является также производным сульфонилмочевины, и его также относят к препаратам второй генерации. Однако, как и гликлазид, по своим характеристикам он не полностью обладает всеми характеристиками, предъявляемыми к этой группе. Препарат выпускается в таблетках по 30 мг, и суточная доза составляет 30-120 мг. Отличие гликвидона от препаратов этой группы в том, что 95% принятого внутрь лекарства выделяется через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% - через почки, тогда как почти 100% хлорпропамида и 50% глибенкламида экскретируется с мочой. Сахароснижающее действие гликвидона слабее по сравнению с перечисленными препаратами.

Помимо этого, к большому удовлетворению эндокринологов во второй половине 90-х годов для лечения СД типа 2 был предложен глимепирид. Это первый препарат сульфонилмочевины, обладающий пролонгированным действием и низкой терапевтической дозой (1-4 мг в сутки) по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины. Эти отличия позволили отнести глимепирид к III поколению препаратов сульфонилмочевины.

Глимепирид – первый препарат сульфонилмочевины, обладающий пролонгированным действием и низкой терапевтической дозой (1–4 мг в сутки) по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины. Эти отличия позволили отнести его к третьему поколению (генерации) препаратов сульфонилмочевины. Период полураспада глимепирида более длительный (более 5 часов), чем у других препаратов этой группы, что и обеспечивает его терапевтическую эффективность в течение суток. Препарат назначается один раз в день в дозе 1–4 мг, максимально рекомендованная доза – 6 мг. Глимепирид полностью метаболизируется в печени до метаболически неактивных продуктов.

В течение многих лет различными фармацевтическими фирмами проводятся исследования по поиску новых пероральных сахароснижающих препаратов. Одной из таких разработок является синтез нового перорального сахароснижающего вещества - репаглинида , являющегося производным бензойной кислоты. Репаглинид структурно относится к меглитиниду, у которого присутствует несульфомочевинная определенная часть молекулы глибенкламида и подобно сульфомочевинным препаратам стимулирует секрецию инсулина механизмом, описанным для сульфонилмочевинных препаратов.

Бигуаниды. Ко второй группе пероральных сахароснижающих препаратов относятся бигуаниды, которые представлены фенэтилбигуанидом (фенформин), N,N- диметилбигуанидом (метформин) и L-бутилбигуанидом (буформин).

Различие химического строения названных препаратов мало отражается и на их фармакодинамическом эффекте, обусловливая лишь незначительное отличие в проявлении гипогликемизирующей активности каждого из них. Однако метформин не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде, тогда как фенформин только на 50% экскретируется в неизмененном виде, а остальная часть метаболизируется в печени. Эти препараты не изменяют секрецию инсулина и не дают эффекта в его отсутствие. Бигуаниды увеличивают в присутствии инсулина периферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез, повышают утилизацию глюкозы кишечником, что проявляется снижением уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника; а также снижают повышенное содержание инсулина в сыворотке крови у больных, страдающих ожирением и СД типа 2. Длительное их применение положительно влияет на липидный обмен (снижение уровня холестерина, триглицеридов). Бигуаниды увеличивают количество ГЛЮТ-4, что проявляется в улучшении транспорта глюкозы через мембрану клетки. Именно этим эффектом объясняется потенцирующее их влияние на действие инсулина. Местом действия бигуанидов, вероятно, является также митохондриальная мембрана. Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина, т.е. веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Ввиду того что при действии бигуанидов количество увеличивающегося лактата превышает образование пирувата, это может являться основой для развития молочно-кислого ацидоза (лактат-ацидоз).

В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин. Период полураспада метформина составляет 1,5-3 ч. Препарат выпускается в таблетках по 0,5 и 0,85 г. Терапевтические дозы 1-2 г в сутки (максимум до 2,55-3 г в день).

Сахароснижающее действие метформина обусловлено несколькими механизмами. Снижение уровня глюкозы в крови, оттекающей от печени, свидетельствует об уменьшении как скорости, так и общего количества глюкозы, продуцирующейся печенью, что является следствием ингибирования глюконеогенеза посредством угнетения окисления липидов. Под влиянием метформина повышается утилизация глюкозы на периферии вследствие активирования пострецепторных механизмов действия инсулина и в частности тирозинкиназы и фосфотирозин фосфатазы. Кроме того, периферические эффекты действия метформина опосредуются и его специфическим влиянием на синтез и пул глюкозных транспортеров в клетке. . Повышается утилизация глюкозы слизистой кишечника. Количество глюкозных транспортеров (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-3 и ГЛЮТ-4) увеличивается под воздействием метформина в плазматической мембране как адипоцитов, так и моноцитов. Повышается транспорт глюкозы в эндотелии и гладких мышцах сосудов, а также в мышце сердца. Именно этим влиянием объясняется снижение инсулинорезистентности у больных СД типа 2 под влиянием метформина. Повышение чувствительности к инсулину при этом не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой. При этом на фоне уменьшения инсулинорезистентности снижается базальный уровень инсулина в сыворотке крови. У больных, находящихся на лечении метформином, наблюдается снижение массы тела, в противоположность тому, что может иметь место при передозировке сульфонилмочевинных препаратов и инсулина. Причем снижение массы тела происходит преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин способствует снижению липидов в сыворотке крови. При этом уменьшается концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и, возможно, повышается уровень липопротеидов высокой плотности, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатии.

В последние годы установлено, что под влиянием метформина повышается фибринолиз, который снижен у больных СД типа 2 и является дополнительным фактором тромбообразования и сосудистых осложнений диабета. Основным механизмом действия метформина на повышение фибринолиза является снижение уровня ингибитора активатора плазминогена-1, что имеет место у больных СД типа 2 вне зависимости от его дозы. Помимо снижения активности ингибитора активатора плазминогена-1, метформин уменьшает также и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке in vitro и скорость атерогенеза у животных.

Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже нормального ее уровня, вот почему при лечении больных СД этим препаратом отсутствуют гипогликемические состояния.

Выше отмечалось, что сульфонилмочевинные препараты стимулируют секрецию инсулина, а метформин способствует утилизации глюкозы периферическими тканями, т.е. препараты, воздействуя на различные механизмы, способствуют лучшей компенсации диабета. Комбинированная терапия сульфонилмочевинными препаратами и метформином применяется давно и с хорошим эффектом. Поэтому некоторые фирмы уже освоили производство препаратов комбинированного действия.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза) – это третья группа пероральных сахароснижающих препаратов, которые широко применяются для лечения диабета в последние 8-10 лет с целью снижения всасывания из кишечника углеводов и основное действие которых связано с угнетением активности ферментов, участвующих в переваривании углеводов. Известно, что углеводы пищи, более 60% которых представлены крахмалом, в желудочно-кишечном тракте сначала гидролизуются специфическими ферментами (гликозидазами: бета-глюкуронидаза, бета-глюкозаминидаза, альфа-глюкозидаза и др.) и затем распадаются до моносахаридов. Последние абсорбируются через слизистую оболочку кишечника и поступают в центральное кровообращение. В последнее время показано, что помимо основного действия - ингибирование глюкозидаз, ингибиторы альфа-глюкозидаз улучшают периферическое использование глюкозы посредством увеличения экспрессии гена ГЛЮТ-4. Препарат хорошо переносится больными и может применяться для лечения больных СД типа 2 в том случае, когда не удается достичь компенсации углеводного обмена только на диете и адекватной физической нагрузке.

Обычные дозы акарбозы составляют от 50 мг в день с постепенным повышением до 50 мг 3 раза в день, а затем до 100 мг 3 раза в день. В этом случае удается избежать таких нежелательных явлений, как дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, метеоризм, жидкий стул. Препарат необходимо принимать с первым глотком пищи (т.е. во время еды). При монотерапии акарбозой отсутствует гипогликемия.

Потенциаторы (или сенситайзеры) действия инсулина повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. К препаратам этой группы относятся глитазоны или тиазолидинедионы – пиоглитазон и розигдитазон.

Алгоритм лечения СД типа 2

Таким образом, современный алгоритм лечения СД типа 2 включает: диетототерапию, изменение образа жизни (регулярная физическая нагрузка, отказ от курения, обучение больного), а при отсутствии эффекта - дополнительное применение акарбозы. При наличии ожирения могут быть рекомендованы аноректики. В случае недостаточного эффекта от приема акарбозы при избыточной массе тела (идеальная масса тела 30 кг/м 2 и более) комбинированное лечение с метформином или с препаратами сульфонилмочевины (при идеальной массе тела до 30 кг/м 2). В этих случаях возможна комбинация метформина с сульфомочевинными препаратами (в случае избыточной массы). Сенситайзеры инсулина (пиоглитазон, обычно по 30 мг 1 раз в день) могут применяться в виде монотерапии или в сочетании с сульфонилмочевинными препаратами и метформином. Все перечисленные пероральные сахароснижающие препараты можно использовать в качестве монотерапии или в их комбинации.

При неудовлетворительном эффекте от проводимого лечения в дальнейшем показана инсулинотерапия. Критериями для назначения инсулинотерапии при СД типа 2 являются: отсутствие компенсации СД при использовании диетотерапии в сочетании с ингибиторами глюкозидаз, бигуанидами, сенситайзерами инсулина или секретогенами инсулина (сульфонилмочевинными и препаратами, производными аминокислот) и так называемая вторичная инсулинорезистентность к пероральным препаратам.

По данным различных авторов, вторичная резистентность к сульфонилмочевинным препаратам встречается у 5-20% больных, страдающих СД, и связана со снижением остаточной секреции инсулина. Вторичная резистентность к пероральным препаратам через 1 год от начала заболевания выявляется у 4,1% больных, а через 3 года - у 11,4%.

Изучение патогенеза вторичной резистентности к пероральным препаратам позволило установить различные ее механизмы. У части больных вторичная резистентность к сахароснижающим пероральным препаратам протекает со сниженной остаточной секрецией инсулина и С- пептида, тогда как антитела к клеточным антигенам островков поджелудочной железы отсутствуют. Исходя из особенностей клинического течения болезни, этих больных можно разделить на 2 группы: 1) больные СД типа 2 с временной инсулинопотребностью; 2) больные с постоянной потребностью в инсулине или даже с инсулинзависимостью (LADA-подтип).

Первую группу составляют больные с диабетом длительностью 10 лет и более и имеющие избыточную массу тела. Для компенсации углеводного обмена рекомендуется в этих случаях две лечебные тактики. Первая - полный перевод больных на инсулинотерапию в течение небольшого времени (2,5-4 мес). Этого времени бывает достаточно для снятия глюкозотоксичности и липотоксичности с восстановлением чувствительности бета-клеток к препаратам сульфонилмочевины и восстановления резервных возможностей островков поджелудочной железы. Обязательным условием для снятия глюкозотоксичности является достижение полной компенсации СД в период проведения инсулинотерапии. В дальнейшем больных вновь переводят на пероральную терапию с хорошими или удовлетворительными результатами компенсации.

Вторая тактика заключается в проведении комбинированной терапии инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами. Для лечения больных СД типа 2 со вторичной резистентностью к пероральным препаратам обе тактики лечения нами применяются в течение 10-12 лет. Мы использовали комбинированную терапию инсулином в суточной дозе, как правило, не более 30 ЕД. в сутки (обычно инсулин средней продолжительности действия). Более целесообразно инсулин назначать на ночь, т.е. в 22 или 23 ч. Начало действия такого препарата инсулина приходиться на утренние часа или на тот период, когда имеет место избыточное образование глюкозы печенью. Результатом этого является значительное снижение гликемии натощак. В некоторых случаях необходимо двукратное введение указанных препаратов инсулина (утром и в 22-23 ч). В течение дня для поддержания сахароснижающего эффекта рекомендуется прием сульфонилмочевинных препаратов (глимепирид в дозе 2–3 мг в сутки, глибенкламид в дозе 10-15 мг в сутки или гликлазид в дозе 60-180 мг в сутки). Инсулинотерапию рекомендуется начинать с 10-12 ЕД. и увеличивать по 2-4. через каждые 3-4 дня до тех пор, пока гликемия натощак не снизится до 5-6,8 ммоль/л. Определение гликемии в течение дня необходимо хотя бы 1 раз в неделю в период подбора доз сахароснижающих препаратов (инсулина и пероральных препаратов). Крайне необходимо помимо определения гликемии натощак иметь данные о содержании глюкозы в крови перед обедом и ужином, а также через 1 ч после приема пищи.

В тех случаях, когда больным требуется инсулинотерапия, последнюю можно проводить в режиме многократных инъекций или более часто в режиме двукратных инъекций. В последнем случае хорошие результаты получены нами при использовании препаратов инсулина комбинированного действия. Препараты инсулина комбинированного действия вводят перед завтраком и перед ужином.

Помимо этого режим двукратного введения может быть использован при применении препаратов инсулина короткого и средней продолжительности действия. При этом перед завтраком необходимо применять инсулин короткого и средней продолжительности действия, перед ужином - препарат инсулина короткого действия и перед сном (в 22 или 23 ч) - инсулин средней продолжительности действия. Соотношение препарата инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия утром 1:3 (25% и 75%), а вечером – 1:2 или даже 1:1. Режим многократных инъекций инсулина, который необходим для контроля СД типа 1, применялся и для лечения больных СД типа 2. В этих случаях в качестве инсулина базального действия можно использовать как инсулины средней продолжительности действия, так и препараты инсулина длительного действия. Однако преимущества режима многократных инъекций перед режимом двукратного введения инсулина практически нет.

Что касается дозы инсулина, то для компенсации диабета типа 2 требуется суточная доза из расчета 0,6-0,8 ЕД на 1 кг массы тела. В некоторых случаях дозу препарата приходится увеличивать до 0,9-1,0 ЕД на 1 кг и даже больше. Это объясняется инсулинорезистентностью, столь характерной для СД типа 2. При достижении компенсации диабета в таких случаях инсулинопотребность уменьшается и соответственно снижаются дозы инсулина, необходимого для поддержания компенсации диабета.

Достижение компенсации сахарного СД 2 является обязательным условием профилактики сосудистых осложнений, ранней инвалидизации и повышенной летальности при этом заболевании.