Люмбальная пункция между какими позвонками. Подготовка пациента и инструментария к люмбальной пункции

Люмбальная пункция — это метод забора спинномозоговой жидкости из позвоночного канала. В головном мозге человека вырабатывается спиномозговая жидкость (ликвор). Содержимое ее меняется при многих патологических процессах в организме. Анализ ликвора, получаемый с помощью люмбальной пункции служит важным фактором для окончательной установки диагноза и назначения правильного лечения заболевания.

ЛП впервые описана Квинке более 100 лет назад. Этот метод дает незаменимую информацию для диагностики заболеваний, как центральной нервной системы, так и ряда других системных заболеваний.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

• Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной.
• Подозрение на асептический менингит.
• Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует компьютерная или магнитно-резонансная томографии.
• Подозрение на онкопатологию оболочек головного и спинного мозга (лептоменингеальные метастазы, канцероматоз, нейролейкоз).
• Первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Важна клеточная характеристика (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).
• Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии.
• Диагностика нормотензивной гидроцефалии.
• Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

• Септическая эмболия сосудов.
• Демиелинизирующие процессы.
• Воспалительные полинейропатии.
• Паранеопластические синдромы.
• Системная красная волчанка.
• Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия.

NB! В связи с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографий проведение ЛП в качестве диагностической процедуры, не показано при опухолях головного и спинного мозга.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

• Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения или наличие вентрикулита требует при бактериальных менингитах эндолюмбальное введение антибиотиков.
• Грибковые менингиты (кандидозный, кокцидиоидомикозный, криптококковый, гистоплазмоидный) требуют эндолюмбального введения амфоторецина В.
• Химиотерапия нейролейкоза, лептоменингеальной лимфомы.
• Химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, в том числе метастазов рака.
• В настоящее время остаются спорными, и требуют дальнейшего изучения показания для ЛП в следующих ситуациях:
• При арахноидитах, радикулопатиях, ликвореях с введением воздуха, озона или кислорода.
• При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.
• При воспалительных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, радикулит, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.
• При спастических состояниях в мышцах конечностей с введением баклофена.
• При болевом послеоперационном синдроме с введением морфина.
• При внутричерепной гипертензии можно уменьшить ее путем выведения части ликвора и тем самым добиться временного облегчения состояния (это допустимо, только если исключены внутричерепные объемные процессы, объемные процессы позвоночного канала, вызывающие нарушение ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

• ЛП противопоказана, если есть признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии. Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет производить ЛП. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм.
• Окклюзионная форма гидроцефалии.
• Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции.
• Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство.
• Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови. Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови.

NB! В случае нейроинфекции противопоказания утрачивают силу, так как идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам определяют прогноз для жизни больного.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

1. Лежа на боку. Это положение чаще используется и наиболее удобно. Ноги согнуты и приведены к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. Проводится люмбальная пункция в присутствии медицинской сестры. После введения иглы положение больного может быть изменено.

2. Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии.

На пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L4 — L5 (линия Якоби). Обязательно сразу пропальпируйте промежутки L3 — L4, а также нижележащий L5 — S1.

Обработка поля: 3% р-ром иода, 70% р-ром этилового спирта, от центра к периферии.

Обезболивание. Достаточно 4 — 6 миллилитров 2% раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу предполагаемого прокола (предпочтительнее лидокаин). Местная анестезия проводится и больным с выраженным дефицитом сознания, так как небольшая боль может вызвать неадекватную двигательную реакцию. Прежде чем пунктировать, еще раз сориентируйтесь и проверьте исправность иглы, особенно если она многоразовая. Убедитесь в том, что мандрен легко вынимается, и что он подходит к данной игле. Пункционную иглу держат в положении писчего пера. Направление — перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младшего возраста. А у взрослых, с учетом нависания остистых позвонков, с небольшим наклоном. При прохождении через твердую мозговую оболочку появляется ощущение «провала”, что свидетельствует о правильном положении иглы. Ощущение провала может не появится, если используются одноразовые острые иглы. В этом случае проверить положение иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен. Но не вынимайте мандрен сразу на всю длину.

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА

Неверно выбрано направление пункции и вы не попали в позвоночный канал. Еще раз пропальпируйте остистые отростки и проверьте насколько правильно лежит больной. Пунктируйте повторно, при этом можно поменять уровень.

Игла уперлась в тело позвонка. Потяните иглу на 0,5 – 1,0 см.

Просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга. Чуть поверните иглу вокруг своей оси и потяните на 2-3 мм.

Вы уверены что попали в сак, но у больного выраженная ликворная гипотензия. Попросите больного покашлять или пусть помощник надавит на живот (по аналогии с пробой Cтукея). Если это не помогает, то приподнимите головной конец каталки или посадите больного. Все эти действия повышают ликворное давление в саке.

У многократно пунктируемых больных, особенно когда вводились химиопрепараты, в месте проколов может развиться спаечный процесс. В таких случаях требуется терпение от больного и врача. Приходится менять направление иглы и уровень прокола, используя как L5-S1, L4-L5, L3-L4, так и L2-L3 уровень. Чтобы уменьшить спаечный процесс, после эндолюмбального введения химиопрепаратов вводится 20-30 мг. преднизолона.

Крайне редкая причина – опухоль позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор невозможно. Это ошибка врача, который не оценил симптоматику.

Далеко зашедший гнойный процесс. Ликвор не достигает сака, а гной такой консистенции, что не поступает в тонкую пункционную иглу. В таких случаях можно выбрать иглу толще, а у младенцев пунктировать боковой желудочек через большой родничок.

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ КРОВИ В ИГЛЕ

При попытке пунктировать вы не достигли сака, повредили сосуд и в иглу поступает только кровь. Измените направление пункции или выберите другой уровень.

Вы попали в сак и повредили небольшой сосуд. В этом случае вместе с ликвором Вы получите примесь путевой крови. Это алая прожилка в струе ликвора, примесь путевой крови быстро уменьшается, иногда до полного исчезновения после того, как вытечет 4-5 мл. ликвора. Смените пробирку и наберите ликвор без примеси крови.

У больного субарахноидальное кровоизлияние. Первые порции ликвора так же могут быть более интенсивно окрашены, но значительной разницы не будет. При повторных пункциях изменения в ликворе будут сохраняться. Признаком санации ликвора является смена красного и розового цвета на желтый (ксантохромия). Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений. Следует дождаться результатов лабораторного исследования.

Не следует забывать и о том, что гнойное содержимое может иметь сходство со сгустками крови. Если есть подозрение на нейроинфекцию, всегда отправляйте содержимое на посев.

Получив ликвор, измерьте ликворное давление. Для этого игла соединяется со стеклянным столбиком диаметром 1 — 2 мм. Ориентировочно давление можно оценить по скорости вытекания ликвора. 60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению. Помните, что в положении сидя давление в 2 — 2,5 раза выше. Затем возьмите 2 мл ликвора на исследование и, если необходимо, — на посев. Удалите иглу. На минуту прижмите к месту прокола шарик со спиртом, а затем сухой стерильный шарик прикрепите пластырем на 1 сутки.

РЕЖИМ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Некоторые исследователи считают, что постельный режим не предотвращает развитие постпункционного синдрома, и поэтому сразу после ЛП можно ходить. Однако большинство авторов делают вывод о необходимости постельного режима, а дискутируется его длительность и положение больного. В институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко принята методика при которой постельный режим выдерживается 3-4 часа. Больной находится в горизонтальном положении ничком (лежа на животе). Здесь уместно напомнить о внутричерепной гипотензии. Она чаще наблюдается у пожилых и у больных с длительной интоксикацией. Характерны общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, шум в голове), в сочетании с вегетативной реакцией имеют характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Важно создать покой, опустить головной конец, дать обильное теплое питье и (или) внутривенно капельно ввести плазмозаменители.

Что такое пункция? И какие могут быть последствия?

Пункция- это когда прокалывают какой то орган или сосуд, с целью диагностики или лечения.

Здоровье, быт, увлечения, отношения

Пункция при инсульте

Спинномозговая пункция представляет собой введение в субарахноидальное пространство спинного мозга иглы для лечебных или диагностических целей. В качестве диагностической меры спинномозговую пункцию следует проводить во время лабораторных исследований цереброспинальной жидкости для того, чтобы измерить давление, а также для того, чтобы определить проходимость субарахноидального пространства спинного мозга. Спинномозговая пункция позволяет точно диагностировать интенсивность и само субарахноидальное кровоизлияние, выявить воспаление мозговых оболочек, уточнить характер инсульта. По увеличенному давлению в субарахноидальном пространстве предположительно судят о внутричерепном давлении.

Спинномозговую пункцию с лечебной целью применяют для того, чтобы извлечь гнойную или кровянистую цереброспинальную жидкость (до десяти-двадцати мл), а также чтобы ввести антисептики, антибиотики и иные лекарства, главным образом при гнойно-воспалительных болезнях спинного и головного мозга. Чаще всего спинномозговую пункцию проводят тогда, когда больной лежит на боку с согнутыми ногами, которые приведены к животу. Пункцию обычно берут в промежутках между отростками LIV-LV или LIII-LIV. При этом ориентируются на остистый отросток LIV, который можно прощупать на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Следует строго соблюдать правила асептики: сначала кожа обрабатывается йодом, после чего ее протирают спиртом. В том месте, где делается пункция, проводят анестезию, вводя ее внутрикожно тонкой иглой, а потом и подкожно – три-пять мл двух процентного раствора новокаина. Специальная игла с мандреном (ее длина десять сантиметров, а толщина до одного миллиметра) для спинномозговой пункции направляется внутрь в сагиттальной плоскости и немного кверху, затем преодолевается кожа, подкожная клетчатка, прокалывается межосистая желтая связка, эпидуральная жировая клетчатка, паутинная или твердая мозговая оболочка. После того как появится ощущение, что игла провалилась, из нее извлекают мандрен и убеждаются в том, что через канал иглы поступает цереброспинальная жидкость. К павильону иглы присоединяют Г-образную стеклянную трубку для того, чтобы измерить давление цереброспинальной жидкости. Затем цереброспинальную жидкость берут для проведения анализа. Ее выводят медленно, скорость истечения регулируют при помощи мандрена, который вставляют в просвет иглы. Если существуют подозрения на внутричерепной объемный процесс, извлекают только один-два мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей, проведение спинномозговой пункции является почти безболезненной процедурой. После проведения пункции прописывается постельный режим в течение двух суток. Первый два часа пациент должен лежать без подушки.

Показания к проведению спинномозговой пункции: менингит, спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, возникшее из-за разрывов артериовенозных и артериальных аневризм, миелит, цистицеркоз, черепно-мозговая травма, заболевания центральной нервной системы.

Люмбальная пункция - это специальная диагностическая или лечебная процедура, в процессе которой врач берет для исследования спинномозговую жидкость. Благодаря этому можно судить о проблемах, происходящих в головном и спинном мозге, точно определять причины того или иного заболевания. В данной статье подробно разберем, что такое люмбальная пункция, показания и противопоказания к ее осуществлению, а также методику проведения.

Техника проведения

Итак, как же осуществляется поясничный прокол, или, по-другому, люмбальная пункция? Техника проведения заключается в следующем: пациент лежит на боку или сидит, сильно наклонившись вперед. Участок спины дезинфицируют и местно обезболивают, после чего в пространство между 3-м и 4-м или между 2-м и 3-м поясничными позвонками вводится длинная игла для сбора небольшого количества цереброспинальной жидкости (примерно 5-10 мл).

Вся процедура занимает не более 15 минут. Далее собранный материал исследуется на содержание в нем глюкозы, белков, других клеток и веществ. Возможно проведение посева с целью выявления инфекции.

После люмбальной пункции некоторое время следует оставаться в лежачем положении. Пациенту предлагается пить много жидкости. Спустя час можно вставать и заниматься своими делами. Однако в ближайшие 2-3 дня рекомендуется больше отдыхать, не перегружать организм.

Цель процедуры

Проведение люмбальной пункции может преследовать две цели: лечебную или диагностическую.

В лечебных целях процедуру выполняют для выведения наружу ликвора и нормализации его циркуляции; для контроля состояний, связанных с гидроцефалией; для санации ликвора при менингите. Кроме того, при помощи люмбальной пункции возможно введение лекарственных препаратов, например, антисептиков, антибиотиков и других.

В целях диагностики прокол делают для исследования спинномозговой жидкости. После сбора ликвора проводят его анализ, то есть определяют цвет, прозрачность, состав, изучают биохимические свойства, осуществляют микробиологические тесты и посев. Во время самой процедуры измеряют ликворное давление, проходимость спинного мозга, делают компрессионные тесты.

Помимо вышеперечисленного, люмбальная пункция позволяет вводить в оболочку спинного мозга обезболивающие средства при эпидуральной анестезии, а также рентгеноконтрастные вещества при некоторых особых рентгенологических исследованиях для определения межпозвоночной грыжи.

Как подготовиться к процедуре?

Подготовка к люмбальной пункции заключается в обязательном опорожнении мочевого пузыря. Кроме того, следует заранее сообщить врачу, если вы: постоянно принимаете какие-либо препараты; имеете аллергию на лекарственные средства; беременны или кормите грудью; страдаете нарушением свертываемости крови или пьете таблетки, разжижающие кровь ("Аспирин", "Гепарин" и т. д.).

Показания к проведению прокола

Для проведения данной процедуре существуют абсолютные и относительные показания. К первым относится подозрение на инфекцию в центральной нервной системе. Это может быть менингит, вентрикулит, энцефалит.

Также показанием является поражение оболочек спинного и головного мозга вследствие онкологического заболевания; гидроцефалия; диагностика и выявление ликворных фистул; изучение субарахноидального кровоизлияния в том случае, если нет возможности провести компьютерную томографию.

Относительные показания к исследованию: лихорадка неясного происхождения у детей до 2 лет; эмболия сосудов; воспалительные невропатические синдромы; красная волчанка; димиелинизирующие процессы.

Противопоказания

Если у пациента есть объемные образования или признаки отека головного мозга, гидроцефалии, внутричерепной гипертензии, то есть некоторый риск осевого вклинения при проведении процедуры, причем опасность увеличивается при введении толстой иглы или взятии большого количества спинномозговой жидкости. При таких состояниях пункцию делают в крайних случаях, когда нет возможности заменить ее другим исследованием. Количество выводимого ликвора должно быть минимальным.

Менее значительными противопоказаниями считаются инфекционные процессы в области крестца и поясницы, нарушение свертывания крови, прием антикоагулянтов. С осторожностью поясничной прокол осуществляют при подозрении на разорвавшуюся аневризму сосудов мозга и кровоизлияние, а также при блокаде субарахноидального пространства в спинном мозге.

Побочные эффекты

Самым частым последствием проведения люмбальной пункции являются головные боли. Им подвержены до 50% пациентов. В большинстве случаев боль возникает через 2-3 дня после процедуры, широко варьируется по степени тяжести, усиливается, когда человек сидит или стоит, но при этом уменьшается в положении лежа. Кроме того, головные боли могут сопровождаться тошнотой, звоном в ушах, ухудшением зрения и головокружением.

Как правило, особого лечения не требуется. Боль является терпимой, нейтрализуется приемом обычных обезболивающих препаратов и проходит сама собой через несколько дней. Важный момент заключается в том, что для ее устранения не следует принимать "Аспирин", поскольку он представляет собой антикоагулянт, разжижающий кровь, что нежелательно после пункции.

Срочного обращения к врачу требуют следующие состояния: появление сильной лихорадки и озноба, ощущение стянутости в районе шеи. Все это может быть признаком инфицирования и воспаления оболочек спинного мозга.

Возможные осложнения

Люмбальная пункция, как и остальные инвазивные вмешательства в организм, может нести риск инфицирования. Однако он очень мал и составляет примерно 0, 0001%. Если у пациента присутствуют воспалительные заболевания кожи в предполагаемом месте прокола, пункцию не проводят, так как это значительно повышает риск занесения инфекции.

Кровотечение возможно в случае, когда кровь скапливается в эпидуральном пространстве. Возникает так называемая эпидуральная гематома.

Крайне редко возникает сдавление или смещение ствола головного мозга. Это может произойти при повышенном или имеющейся опухоли в мозге. Во избежание подобного осложнения перед проколом пациенту делают компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Особенности проведения у детей

Люмбальная пункция у детей применяется при неопластических заболеваниях, а также для подтверждения менингита, энцефалита, кровоизлияний и диагностике дегенеративных и сосудистых изменений.

У новорожденных люмбальная пункция возможна в вертикальном положении, поскольку в положении лежа у малышей часто снижается вентиляция и нарушается перфузия, что может привести к остановке дыхания.

Поясничный прокол врач, как правило, осуществляет с ассистентом, который успокаивает и отвлекает ребенка, а также держит в неподвижном состоянии в момент входа иглы.

Повторными пункциями лечат после геморрагии или менингита у детей до 2-летнего возраста.

Что влияет на результаты?

Во время проведения процедуры очень важно находиться в неподвижном положении, так как в противном случае тяжело получить правильный результат.

Кроме того, правильное осуществление прокола затрудняется, если пациент страдает ожирением, обезвоживанием организма, артритом.

Итак, в статье было рассмотрено такое лечебно-диагностическое мероприятие, как люмбальная пункция, показания и противопоказания к ее осуществлению. В настоящее время данная процедура является очень информативным методом изучения процессов, происходящих не только в спинном мозге, но и в других системах организма. При соблюдении всех правил проведения и грамотном подходе врача риски осложнений после прокола сведены к минимуму.

Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?

Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.

Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия , когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.

Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.

Для чего берут пункцию

Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:

• инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
• сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
• субарахноидальное кровотечение;
• абсцесс органов ЦНС;
• ишемический, геморрагический инсульт;
• черепно-мозговую травму;
• демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
• доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
• др. неврологические заболевания.

Исследование спинномозговой жидкости дает возможность быстро диагностировать тяжелые заболевания головного и спинного мозга

Противопоказания

Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.

Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.

Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.

С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).

При опухолях головного мозга проводить люмбальную пункцию можно только по жизненным показаниям, так как высок риск развития дислокации мозговых структур

Этап подготовки

Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.

Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора

Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.

Методика проведения пункции

Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.

Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.

После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.

Так выглядит игла для спинномозговой пункции

Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.

После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.

Прокол выполняют между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками

Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.

Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.

В зависимости от полученных результатов исследования спинномозговой жидкости, врач может распознать заболевание и назначить соответствующее лечение

Последствия и возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.

У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.

Постпункционная головная боль

Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.

Травматические осложнения

Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.

Геморрагические осложнения

Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.

Дислокационные осложнения

Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).

Инфекционные осложнения

Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.

Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) - введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника - чаще всего производится с диагностической целью для исследования состава СМЖ. В норме СМЖ совершенно прозрачна. Форменные элементы содержатся в крайне незначительном количестве - лимфоциты (0...3)х10 /л СМЖ; по данным некоторых авторов, цитоз до (5...6)х10 /л также должен считаться нормой. Концентрация белка равна 0,2-0,3 г/л. Известное диагностическое значение имеют и биохимические исследования СМЖ. Так, содержание сахара не превышает обычно 2,75 ммоль/л, т. е. в 2 раза меньше, чем в крови; концентрация хлоридов колеблется в пределах 169,2-225,6 ммоль/л и т. п. Большую ценность могут представить результаты бактериологического исследования СМЖ.

Для бактериоскопического и бактериологического исследования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто- или стафилококка или же при выявлении микобактерии туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других инфекционных заболеваниях.

Для люмбальной пункции необходимо иметь под рукой 5% спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам, иглы для люмбальной пункции Тюфье или Бира. Лучше пользоваться гибкими, неломающимися и нержавеющими иридиево-платиновыми иглами. Необходимы также водяной манометр для определения давления СМЖ, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприц и иглы должны быть хорошо подогнаны и простерилизованы. Предварительно надо проверить, чтобы из иглы для люмбальной пункции свободно вынимался мандрен и его срез точно совпадал со срезом иглы.

Больного укладывают на ровную (жесткую) кровать или, лучше,- на высокую кушетку. Во избежание бокового выгибания позвоночника под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его наклонена к груди, ноги согнуты в коленях, бедра приведены к животу, живот втянут, спина выгнута.

Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков - в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги. Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом положении пациента удерживает помощник.

Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между стистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно производить и на один промежуток выше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную корочку», а затем вводят 5-6 мл раствора по ходу будущего прокола на глубину 3-4 см.

Приступая к проколу , предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей - перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых - слегка под углом, открытым в каудальном направлении.

Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».

Когда отверстие иглы , по расчету, находится в просвете дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда в просвете иглы показывается капля СМЖ.

Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1-1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба. По нашим наблюдениям, в норме давление СМЖ при люм-бальной пункции колеблется в пределах 100-200 мм вод. ст., если его измеряют в положении лежа, и 200-300 мм вод. ст.- в положении сидя. Ориентировочно определяют давление СМЖ по скорости ее вытекания из иглы (в норме 60-70 кап/мин). Однако такой метод не является точным.
Проходимость подпаутинного пространства проверяют с помощью специальных приемов.

Люмбальная пункция.

Любмальная пункция (ЛП) , или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения для диагностики, а также с лечебной целью.

Субарахноидальное пространство. Анатомия.

Субарахноидальное пространство: анатомия. Источник изображения: present5.com

Субарахноидальное пространство представляет собой ограниченное место, окружающее спинной мозг и находящееся между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочками, заполненное ликвором, или спинномозговой жидкостью (СМЖ).

У взрослых людей в этом пространстве содержится около 130 мл ликвора, причем в сутки его секретируется примерно пол-литра, а значит полностью СМЖ обновляется почти 5 раз в сутки.

Функции спинномозговой жидкости (ликвора).

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

• предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
• обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
• поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
• экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
• оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Диагностическая люмбальная пункция.

С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)

Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства.

Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как , полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.

Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.

Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.

Лечебная люмбальная пункция.

С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).

Показания к проведению спинномозговой (люмбальной) пункции.

Абсолютные показания:

• подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы (ЦНС)- менингит, например;
• онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;
• нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);
• ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;
• субарахноидальные (подпаутинные) , когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).

Относительные показания:

• повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;
• наличие эмболии сосудов инфекционного характера;
• процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);
• полиневропатии воспалительного генеза;
• паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);
• системная красная волчанка.

Противопоказания к проведению люмбальной (спинномозговой) пункции.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• наличие объемных образований ГМ;
• окклюзионная гидроцефалия;
• признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);

Относительными противопоказаниями считаются:

• наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов (аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния над или под твердую (дуральную) мозговую оболочку;

Люмбальная пункция при менингите.

Люмбальная пункция играет решающее значение в постановке точного диагноза. Только этот диагностический метод позволяет установить инфекционное воспаление твердых мозговых оболочек, а это в свою очередь, будет являться залогом вовремя проводимого лечения и снижения риска тяжелых последствий и осложнений, нередко приводящих к смерти. Полученный с помощью ЛП ликвор отправляется на лабораторное исследование, в котором можно выявить типичные изменения его состава инфекционного-воспалительного характера.

Алгоритм и техника выполнения люмбальной (спинномозговой) пункции.

Техника выполнения люмбальной пункции.

ЛП выполняется либо в сидячем (рис.1), либо в лежачем (рис.2) положении, причем последнее используется чаще.

Стандартом является положение пациента лежа левом на боку, наклоняя голову вперед и сгибая ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Пациента просят наклонить голову вперед и притянуть колени к животу.

Известно, что нижний отдел СМ, или конус располагается у взрослых лиц между средними отделами первого и второго поясничных позвонков. Поэтому ЛП проводится между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, то есть пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка, либо линия, проходящая через самые высоко стоящие точки подвздошных гребней, что соответствует промежутку между четвертым и пятым поясничными позвонками (линия Якоби).

Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры.

1. Перед началом процедуры необходимо получить подписанное согласие от пациента (а в случае его бессознательного состояния – от родственников) в письменной форме на ее проведение.
2. Доктор производит обработку рук и ногтевого ложа мылом, а затем антисептиком по всем стандартам. Надевает стерильный халат, фартук, маску, перчатки.
3. После этого, часть кожного покрова на участке предполагаемого прокола трижды обрабатывается антисептическим раствором.
4. Обезболивается внутрикожным и подкожным введением местного анестетика (раствор новокаина) с образованием «лимонной корочки».
5. Затем в сагиттальной плоскости (наподобие «стрелы», сзади наперед, как бы разделяя человека на правую и левую половины) параллельно остистым отросткам между четвертым и пятым поясничными позвонками производится прокол при помощи специальной (пункционной) иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы или создания жесткости предмету эластичного характера при его продвижении), учитывая, что срез иглы необходимо направить параллельно длиннику тела. Когда игла продвигается через желтые связки и дуральную оболочку, ощущается «провал». Достоверным критерием попадания иглы в САП является вытекание ликвора, небольшое количество которого для выполнения диагностических манипуляций (объемом около 2,0-3,0 мл) необходимо собрать в стерильную пробирку.
6. После всего, аккуратно извлечь иглу, обработать антисептиком место прокола и наложить стерильную повязку.
7. В случае, когда при выполнении спинномозговой пункции возникают корешковые боли, необходимо оттянуть иглу , а затем проводить ее, наклоняя в сторону противоположной ноги.
8. Когда игла уперлась в тело позвонка, ее нужно оттянуть на 1 см.
9. Если СМЖ получить не удается вследствие пониженного давления в ликворной системе, пациента просят покашлять, приподнять голову, применяют компрессионные пробы.
10. Рекомендовать пациенту постельный режим с соблюдением отдыха на несколько часов, с достаточным употреблением жидкости.