Магнитно - резонансная томография височных костей. Рентгеноанатомический анализ височной кости Отогенный абсцесс мозга

25.01.2017

Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее, соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса - вогнутая.

Анализ височной кости на рентгенограммах в основных и дополнительных обзорных проекциях черепа представлен в соответствующих разделах.

Косая проекция. Правильность укладки на прицельной рентгенограмме в косой проекции (рис. 49) контролируют по совпадению наружного и внутреннего слуховых отверстий исследуемой стороны.

Определяется проекционно-укороченная каменистая часть исследуемой стороны. Спереди и несколько ниже ее проецирует­ся височно-нижнечелюстной сустав (44), сзади - сосцевидный отросток (21).

Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее (15), соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса (20).- вогнутая.

Рис. 49. Рентгенограмма и схема височной кости в косой проекции (по Шюллеру). 15 - передняя поверхность каменистой части височной кости; 16 - угол Чителли; 19 - наружное и внутреннее слуховые отверстия; 20 - борозда сигмовидного синуса; 21 - сосцевидный отросток; 44 - височно-нижнечелюстной сустав; 45 - «ядро» костного лабиринта: 46 - верхушка каменистой части. Воздухоносные ячейки; 47 - сосцевидная пещера; 48 - сосцевидные ячейки; 49 - барабанные ячейки

В месте перехода передней поверхности в заднюю образуется острый угол, являющийся проекцией наружного отдела верхнего края каменистой части височной кости (угол Чителли - 16). Верхушка каменистой части (46)распознается с трудом, так как проекционно совпадает с височно-нижнечелюстным суставом.

Последний, как располагающийся ближе к кассете, дает четкое изображение (44). Хорошо прослеживаются его головка, впадина и суставная щель между ними (рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава рассмотрена ниже). Центральный отдел каменистой части височной кости дает интенсивную тень, обусловленную плотным костным веществом, окружающим элементы внутреннего уха и получившим, как указывалось выше, название «яд­ра» костного лабиринта (45). При правильной укладке в центральном отделе «ядра» костного лабиринта проецируется круглой формы просветление, представ­ляющее суммарное изображение наружного и внутреннего слуховых проходов (19), а также барабанной полости. Вокруг «ядра» костного лабиринта проеци­руются воздухоносные ячейки, расположенные преимущественно в верхнезаднем отделе каменистой части височной кости. Наиболее крупная воздухоносная ячейка лежит непосредственно за «ядром» костного лабиринта и носит назва­ние сосцевидной пещеры (47). Кзади и книзу от «ядра» лабиринта располагает­ся сосцевидный отросток (21).

Рис. 50. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Варианты пневматизации сосцевидного отростка:

а - пневматизированный; б - частично пневматизированный;в -не пневматизированный (склерозированный). Одиночными стрелками указано дугообразное возвышение, двойными - барабанная крыша.

Варианты пневматизации височной кости наиболее полно можно проанали­зировать на рентгенограмме в косой проекции (рис. 50). Большое разнообра­зие пневматизации сосцевидного отростка и других отделов височной кости затрудняет ее оценку. Для характеристики степени пневматизации височной кости разработаны различные классификационные схемы. Наибольшее рас­пространение в нашей стране получило предложенное Д. Г. Рохлиным деление по степени пневматизации сосцевидных отростков. Различают полностью пневматизированные (а), частично пневматизированные (б) и не пневматизированные (склерозированные), сосцевидные отростки. Считают, что сте­пень пневматизации зависит от особенностей развития сосцевидного отростка.

Возрастные особенности. Сосцевидный отросток формируется внутриутробно. На первом году жизни развивается пневматизация надбарабанного кармана и сосцевидной пещеры путем врастания в них слизистой оболочки, покрываю­щей стенки барабанной полости. В дальнейшем разрастание слизистой обо­лочки распространяется и на костномозговые полости губчатого вещества сос­цевидного отростка и прилежащих к нему других отделов височной кости, превращая их в воздухоносные ячейки. В норме к 5 годам сосцевидный отросток уже пневматизораван.

Рис. 51. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру).

Варианты положения борозды сигмовидного синуса и луковицы яремной вены:
а - предлежание синуса; б - латеропозиция синуса; в - высокое стояние луковицы яремной вены.

Стрелками указано расстояние между наружным слуховым отверстием и передним контуром борозды сигмовидного синуса, тройной стрелкой обозначен канал сосцевидной вены-выпускника, тремя стрелками - яремная яма при высоком стоянии луковицы яремной вены.

Однако развитие его пневматических полостей продолжается в течение всей жизни человека. Возникновение воспалительного процесса среднего уха в раннем детском возрасте тормозит развитие пневматизации сосцевидного отростка. Поэтому в настоящее время считают, что полностью пневматизированный отросток отображает нормальный процесс развития пневматизации,а частично пневматизированный и не пневматизированный свидетельствуют о нарушении его течения. Рентгенологическое определение пневматической структуры сосцевидного отростка имеет клиническое значение. Так, в пневматизированных отростках отмечено острое течение воспалительных процессов по типу эмпиемы, а в не пневматизированных - хроническое.

На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции рентгенолог имеет возможность сделать сравнительный анализ структуры, прозрачности, а следовательно, и пневматизации ячеек височной кости правой и левой стороны. Нечеткость расположенных между ячейками перегородок и затенение ячеек характерны для острого воспалительного процесса.

При изучении вариантов строения каменистой части височной кости для отоларингологической клиники важен анализ ее передней (15) и задней поверхностей. Как указывалось выше, передний выпуклый контур каменистой части обусловлен изображением дугообразного возвышения (рис. 50 б, в; указано одиночной стрелкой), которое обычно проекционно совпадает с контуром барабанной крыши. При значител ном развитии дугообразного возвышения оно не совпадает с проекцией барабанной крыши (обозначено одиночными
стрелками) и образует дополнительный контур, расположенный выше и параллельно контуру барабанной крыши (обозначено двойной стрелкой, рис. 50б). В норме расстояние между барабанной крышей и верхним краем наружного слухового прохода составляет 4- 5 мм. Определение отклонений этого расстояния от среднего варианта нормы имеет значение при составлении плана оперативного вмешательства.

Для определения отклонений от обычного расположения борозды сигмовидного синуса и яремной ямы не­обходим анализ контура задней поверхности каменистой части височной кости. Борозда сигмовидного си­нуса может дать лентовидное равномерное просветление шириной 8-10 мм, расположенное позади каменистой части (см. рис. 49). Это просветление четко выявляется при не полностью пневматизированном сосце­видном отростке. При выраженной пневматизации отростка просветление, обусловленное бороздой сигмо­видного синуса, четко не дифференцируется на фоне сосцевидных ячеек.

Независимо от пневматизации отростка задняя поверхность каменистой части четко контурируется; в на­ружном отделе она является передней стенкой борозды сигмовидного синуса. Глубокая, вдающаяся в камени­стую часть борозда сигмовидного синуса дает на ее фоне дополнительный интенсивный контур.

При планировании операции на сосцевидном отростке необходимо уточнит минимальное расстояние от барабанной полости до передней стенки борозды сигмовидного синуса. На рентгенограмме височной кости в косой проекции барабанная полость проекционно совпадает с наружным слуховым отверстием, поэтому расстояние измеряется между задним контуром последнего и передним контуром борозды; обычно оно дости­гает 12- 14 мм (рис. 51). Расстояние менее 10 мм расценивается как предлежание синуса (рис. 51 а). Хирург должен учитывать предлежание синуса из-за опасности его повреждения при операции и возможности распро­странения инфекции со среднего уха, осложняющегося развитием синус-тромбоза.

Менее достоверные данные могут быть получены с помощью рентгенологического метода исследования при определении другого варианта положения борозды сигмовидного синуса - латеропозиции (рис. 51б). Под лате-ропозицией синуса понимают значительное внедрение его борозды в боковую стенку черепа. Глубокая бо­розда на рентгенограмме дает более отчетливое лентовидное просветление, однако степень его, как и при средних вариантах глубины борозды, может быть уменьшена суммацией с резко пневматизированными бара­банными и сосцевидными ячейками. Кроме того, клиническое и анатомо-рентгенологическое понятие латеро- позиции не полностью совпадает. Клиницисты под латеропозицией синуса подразумевают два варианта: пер­вый, когда глубокая борозда приводит к значительному истончению кости соответственно дну борозды, вто­рой, когда плоская мелкая борозда расположена на кости малой толщины. При этих вариантах, из которых тол ко первый рассматривается анатомами и рентгенологами как латеропозиция, опасность прободения дна борозды синуса при операции одинакова. Поэтому оба указанных варианта в отоларингологии расценивают­ся как латеропозиция синуса.

Рис. 52. Схематическая зарисовка распила височной кости (а). Рентгенограмма (б) и схема (в) височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу).

19 - наружный слуховой проход; 21 - сосцевидный отросток; 23 - верхний край каменистой части височной кости; 24- отверстие и канал внутреннего слухового прохода; 24а - лицевой нерв; 24б- преддверно-улитковый нерв: 37 - каменисто-затылочный синхондроз; 45 - «ядро» костного лабиринта; 46 - верхушка каменистой части височной кости; 47 - сосцевидная пещера; 54 -барабанная полость со слуховыми косточками; 55 - барабанная крыша; 56 - дугообразное возвышение; 57 - тройничное вдавление; 58 - полукружные каналы; 58а - передний;, 58б-латеральный; 59 - улитка; 60 - сонный канал; 60а - вертикальная часть сонного канала; 61 -слуховая труба. Канал лицевого нерва обозначен штриховыми линиями, преддверье - обозначено звездочкой.

На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции нередко определяется канал сосцевидной вены-выпускника (рис. 51 а;обозначен тройной стрелкой), имеющий вид изогнутого с четкими, интенсивными контурами лентовидного просветления. Внутреннее отверстие канала сосцевидной вены-выпускника обычно обнаруживается в средней трети борозды сигмовидного синуса. Возможно и более высокое расположение внутреннего отверстия на границе с бороздой поперечного синуса. Это необходимо учитывать при планировании операций, так как высоко расположенный канал сосцевидной вены-выпускника может
попасть в операционное поле, в связи с чем возможно его ранение.

Наружное сосцевидное отверстие канала сосцевидной вены-выпускника,открывающееся у основания сосцевидного отростка или в области затылочно-сосцевидного шва, выявляется на рентгенограммах менее четко.

На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции при высоком стоянии луковицы яремной вены яремная яма, в которой она залегает, определяется в виде просветления с четким выпуклым верхним контуром, расположенным под проекцией слуховых проходов (рис. 51 в). Высокое стояние луковицы яремной вены учитывается хирургом при планировании операции.

В этой же проекции отчетливо дифференцируется височно-­нижнечелюстной сустав.

Поперечная проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в поперечной проекции (рис. 52б) каменистая часть дает интенсивную неоднородную тень и видна на всем протяжении от верхушки до основания без проекционных наслоений и искажений. По верхнему краю каменистой части височной кости (23) про­слеживается: у основания - уплощение, соответствующее барабанной крыше (55), медиальнее - дугообразное возвышение (56), у верхушки - тройничное вдавление (57). Под барабанной крышей видны барабанные ячейки каменистой части, а еще ниже, при выходе в краеобразующий отдел, под затылочной чешуей располагается сосцевидный отросток с воздухоносными клетками (21). Под дугообразным возвышением отчетливо определяет­ся «ядро» костного лабиринта (45), на фоне которого хорошо прослеживаются линейные просветления двух полукружных каналов (58): переднего (вертикального) и латерального (горизонталь ного), сливающихся в об­ласти преддверия. Медиально и книзу от преддверия имеется просветление спираль ного канала улитки (59), а медиально и кверху прямолинейное лентовидное просветление внутреннего слухового прохода (24), которое не достигает верхушки каменистой части. В области верхушки, ниже внутреннего слухового прохода, рас­положено менее четкое, но более широкое просветление сонного канала (60), а еще ниже - узкое, четко очер­ченное лентовидное просветление каменисто-затылочного синхондроза (37), заканчивающегося у рваного отверстия.

Височно-нижнечелюстной сустав, проецирующийся ниже каменистой части кпереди от сосцевидного отростка, значительно проекционно искажается и поэтому не подлежит рентгеноанатомии.

Рис. 53. Рентгенограмма и схема височной кости в осевой проекции (по Майеру). 15 - передний контур каменистой части височной кости; го - задний контур каменистой части височной кости; 24 - внутренний слуховой проход; 46 - верхушка каменистой части; 47 - сосцевидная пеще­ра; 54 - суммированное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками; во - сонный канал.

Осевая проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в осевой проекции (рис. 53) правильность укладки проверяют по проекционному совпадению изображения барабанной полости с наружным слу­ховым проходом исследуемой стороны. Каменистая часть значительно проекционно удлинена и дает интен­сивную неоднородную тень с четкими контурами на границе средней и задней ямок черепа (15, 20). В области задней ямки черепа определяются лямбдовидный, теменно-сосцевидный и затылочно-сосцевидный швы. В облас­ти основания каменистой части к заднему контуру прилежит лентовидное просветление, обусловленное бо­роздой сигмовидного синуса.

На основание каменистой части проекционно наслаиваются воздухоносные сосцевидные ячейки, под кото­рыми прослеживается более крупное неправильной формы просветление, соответствующее сосцевидной пещере (47).

Книзу и кпереди от сосцевидной пещеры, на уровне «ядра» костного лабиринта дифференцируется неодно­родное просветление овал ной формы с четкими ровными контурами, представляющее собой суммарное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками (54).

В области верхушки каменистой части, ближе к ее переднему контуру, прослеживается продолговатой формы четко очерченное просветление, обусловленное сонным каналом (60). Над ним, ближе к заднему кон­туру, определяется аналогичное просветление, являющееся отображением внутреннего слухового прохода (24). Несколько кпереди от верхушки каменистой части височной кости располагается проекционно увеличенный височно-нижнечелюстной сустав.

Теги: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения, каменистая часть
Начало активности (дата): 25.01.2017 09:54:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения Магнитно-резонансная томография (или ядерная магнитно-резонансная томография), обладая высокой контрастностью изображения мягких тканей, превосходит компьютерную томографию в изучении внутреннего уха и внутреннего слухового прохода, мостомозжечкового угла, экстра- и интракраниальных процессов. Метод магнитно-резонансной томографии не позволяет изучить структуры среднего уха в связи с недостаточным сигналом, получаемым от воздуха и кости, но даёт возможность детально изучить характер патологического субстрата в полостях среднего уха. Таким образом, при исследовании височной кости методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии дополняют друг друга.

Цель .

Цель магнитно-резонансной томографии височных костей - выявить распространение патологического процесса из височной кости интра- или эстракраниально, дифференцировать характер мягкотканных изменений в среднем ухе и на верхушке пирамиды (воспалительные изменения, холестеатома, холестероловая гранулёма, опухоль), выявить изменения в структурах внутреннего уха и внутреннем слуховом проходе.

Показания :
Подозрение на опухоль височной кости или мостомозжечкового угла.
Внутричерепные осложнения острого и хронического среднего отита (эпи-, субдуральный и внутримозговой абсцессы, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит).
Поражение верхушки пирамиды.
Периферический парез лицевого нерва.
Сосудистые мальформации височной кости.
Отбор больных для кохлеарной имплантации.

Противопоказания . Противопоказание - наличие любого ферромагнитного объекта, перемещение которого представляет опасность для пациента (внутричерепные ферромагнитные клипсы, внутриглазные инородные металлические тела, кохлеарный имплантат, металлический протез стремени).

Подготовка к исследованию . Подготовки детям старшего возраста не требуется. Детям первых 3-4 лет жизни исследование выполняют в состоянии медикаментозного сна.

Методика исследования . Изучаемую анатомическую область (голову) располагают в центре магнита, а приёмную радиочастотную катушку - снаружи от исследуемой области. При проведении магнитно-резонансной томографии врач может изменять параметры сканирования и произвольно варьировать контрастность между интересующими тканями, получая таким образом полипозиционные изображения в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях в режимах Т1- и Т2-релаксации. Для дополнительного контрастирования используют препараты на основе гадолиния. При изучении структур внутреннего
уха целесообразно использовать магнитно-резонансную томографию высокого разрешения в режиме Т2 или в режиме Т1 после внутривенного введения контрастного вещества.

Операционные хаарктеристики . По отношению к мягким тканям магнитно-резонансная томография обладает очень высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, что может приводить к гипердиагностике. Так, у детей, не имеющих симптомов заболевания уха, в сосцевидном отростке можно определить гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2, обусловленный утолщённой или отёчной слизистой оболочкой.

Факторы, влияющие на результат . Качество получаемых изображений зависит от физических параметров магнитно-резонансного томографа, движений пациента во время исследования.

Осложнения . Осложнения не встречаются.

Интерпретация результатов . Развитие методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в последние десятилетия качественным образом изменило визуализацию височной кости, открыв принципиально новые возможности в диагностике заболеваний ушей. Однако практическое использование новейших технических достижений возможно только при совместной работе оториноларинголога и рентгенолога, предусматривающей выбор наиболее эффективного диагностического алгоритма в зависимости от клинической картины, развивающейся у каждого конкретного пациента. Интерпретация томограмм неизменённой височной кости, с учётом многочисленных анатомических вариантов, необходима для правильной и своевременной диагностики патологических процессов при различных заболеваниях уха.

При анализе компьютерных томограмм височной кости различные анатомичес¬кие образования оценивают в определённом порядке, используя следующую схему.
Тип строения и степень пневматизации сосцевидного отростка.
Состояние наружного слухового прохода.
Состояние барабанной полости (размеры, форма, пневматизация).
Состояние костного устья слуховой трубы (пневматизация).
Состояние цепи слуховых косточек.
Состояние окон лабиринта.
Состояние структур внутреннего уха.
Состояние внутреннего слухового прохода.
Состояние канала лицевого нерва (расположение, состояние костных стенок).
Особенности расположения внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены и сигмовидного синуса.

Врождённые аномалии височной кости . Среди врождённых аномалий развития органа слуха наиболее часто регистрируют аномалии развития наружного и среднего уха (микротии, атрезии или дисплазии наружного слухового прохода). Основная задача компьютерной томографии при обследовании пациента с подобной аномалией - подробное изучение структур наружного, среднего и внутреннего уха, поскольку вариантов аномального строения височной кости существует очень много. Анализируя результаты компьютерной томографии, основное внимание нужно уделять состоянию следующих анатомических структур височной кости. Анализ результатов компьютерной томографии, отражающий состояние перечисленных выше структур, позволяет использовать балльную систему оценки, с помощью которой определяют возможность и перспективы оперативного вмешательства у конкретного пациента, а также тип корригирующего хирургического лечения. При двустороннем пороке развития результаты компьютерной томографии считаются основанием для выбора предпочтительной стороны хирургического вмешательства. Кроме того, рентгенолог, описывая особенности расположения канала лицевого нерва, крупных сосудов, височно-нижнечелюстного сустава и дна средней черепной ямки, ориентирует хирурга в оценке степени риска предстоящей операции.

Аномалии развития внутреннего уха . Аномалии развития внутреннего уха можно заподозрить при наличии у пациента нейросенсорных нарушений слуха различной степени, вплоть до глухоты. В настоящее время вследствие распространения кохлеарной имплантации оценка структур внутреннего уха методами визуальной диагностики имеет важное значение в отборе потенциальных кандидатов на этот тип хирургического лечения. Компьютерная томография позволяет диагностировать аномалии развития лабиринта, сопровождающиеся изменением его капсулы, что составляет около 20% всех пороков развития внутреннего уха.

Аномалия типа Мишеля характеризуется отсутствием на томограммах структур внутреннего уха при нормально развитом наружном и среднем ухе. Встречается редко. Наиболее часто встречаются аномалии типа Мондини. На компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии они характеризуются неполным разделением завитков улитки, возможным их расширением, а также уменьшением числа завитков. Преддверие и полукружные каналы могут быть недоразвиты или расширены. Часто расширены эндолимфатический проток и мешочек. При общей полости улитки и предлевой височной кости демонстрирует тотальную дверия на компьютерных и магнитаплазию лабиринта.
Гипоплазия улитки проявляется уменьшением размеров и числа завитков.
Дисплазия полукружных каналов хоро¬шо выявляется за счёт изменения их размеров и формы. Аплазия полукружных каналов характеризуется отсутствием одного или нескольких каналов.
Синдром широкого водопровода преддверия характеризуется расширением водопровода преддверия до 1,5-6 мм (в норме до 1,5 мм). Данный синдром - одна из наиболее частых причин врождённой нейросенсорной тугоухости, приобретающая впоследс¬твии флюктуирующий характер. При этом снижение слуха постепенно про-грессирует. Синдром широкого водопровода, как правило, носит двусторонний характер и несколько чаще встречается у девочек. Степень снижения слуха не коррелирует с линейными размерами водопровода. Синдром может встречаться как изолированное заболевание или в сочетании с другими аномалиями внутреннего уха, чаще всего с мальформацией улитки.

Аномалии развития внутреннего слухового прохода . Компьютерная томография позволяет детально оценить внутренний слуховой проход, его диаметр, особен¬ности строения дна. Существуют следующие аномалии внутреннего слухового прохода.
Стеноз внутреннего слухового прохода до 1-2 мм при норме 3-4,7 мм в зависимости от возраста.
Идиопатигеское булъбообразное расширение слухового прохода до 6-7 мм может встречаться при Х-сцепленной глухоте. В ряде случаев сопровождается атрофией слухового нерва.
При аномалии развития дна слухового прохода на компьютерной томограмме отмечают расширение внутреннего слухового прохода в области дна, при этом костная стенка между дном и базальным завитком улитки отсутствует. Подобные изменения свидетельствуют о наличии фистулы между арахноидальным пространством головного мозга и перилимфатическим пространством внутреннего уха, что сопровождается повышением давления в лабиринте и симулирует анкилоз стремени. При хирургическом вмешательстве на стремени существует угроза возникновения «gusher» - обильной ликвореи.

Аномалии развития лицевого нерва . Аномальным может быть как ход канала лицевого нерва в височной кости, так и его размеры. Различают полную и парциальную агенезию канала (клинический признак - односторонний парез или паралич VII пары черепных нервов). Результаты компьютерной томографии - исследования свидетельствуют об отсутствии отдельных частей или всего канала.

Сосудистые аномалии . Наиболее часто диагностируют следующие сосудистые аномалии.
Предлежание сигмовидного синуса. На томограмме расстояние между задней стенкой наружного слухового прохода и сигмовидным синусом менее 10 мм.
Высокое расположение луковицы яремной вены. В норме луковица яремной вены лежит непосредственно под нижней стенкой барабанной полости, что отчётливо видно на томограммах. При высоком расположении луковица яремной вены приподнимает дно барабанной полости, перемещая его в гипотимпанум или даже в мезотимпанум. Костное дно барабанной полости может отсутствовать или иметь дегисценции, что позволяет луковице яремной вены пролабировать в барабанную полость. 
Дивертикул луковицы яремной вены - выпячивание, образующее отверстие в пирамиде височной кости вблизи структур внутреннего уха и внутреннего слухового прохода.
Дистопия внутренней сонной артерии. При проведении компьютерной томографии обнаруживают прохождение внутренней сонной артерии через барабанную полость.

Рис. 101. Задняя аксиальная про­ екция черепа.

а - снимок; б - схема.

от верхнечелюстных пазух, а скуловые дуги выходят за контур черепа, проецируясь без суперпозиции теней других анатомических образова­ ний и хорошо прослеживаются на всем протяжении . Эта проекция является оптимальной для их изучения (в горизонтальном сечении).

Хорошо видны структура центральных отделов средней и задней че­ репных ям, так как перекрывающее их просветление воздушного стол­ ба гортаноглотки и тень подъязычной кости в силу значительного от­ даления от пленки ослаблены или совсем исчезают. Это способствует лучшему выявлению клиновидных пазух (6), контуры которых стано­ вятся более отчетливыми, и структуры блюменбахова ската (7). Хоро­ шо выявляются овальные (8) и остистые (9) отверстия. На фоне пира­ мид более отчетливо прослеживаются просветления слухового прохода (10) и барабанной полости с ее деталями. Менее интенсивным стано­ вится изображение шейных позвонков, наслаивающихся на затылочное отверстие (11) и заднюю черепную яму. Вся задняя яма представляет­ ся в широко развернутом виде.

бегают при затруднении разгибания головы для выполнения строго ак­ сиального заднего снимка. На нем выявляются те же анатомические детали. Хорошо выявляются вся затылочная кость и задняя черепная

яма с затылочным отверстием, более свободные от наложения теней шеи и позвонков. В большом затылочном отверстии особенно четко контурируются его задний край и задняя часть ската. На фоне заты­ лочного отверстия проецируется спинка турецкого седла в виде расши­ ренного кверху четырехугольника с вытянутыми углами - задними кли­ новидными отростками (для изучения этих деталей к такому снимку иногда прибегают целенаправленно). Почти параллельно заднему краю затылочного отверстия прослеживается задняя дуга атланта. Выявля­ ются все структурные особенности затылочной кости. Отчетливо видны просветления борозды сагиттального, поперечных и сигмовидных сину­ сов, а на их пересечении - стока синусов. У сагиттального синуса в парасагиттальной области могут прослеживаться более крупные про­ светления боковых лакун и более мелкие - ямок ворсинок.

П и р а м и д ы в и с о ч н ы х к о с т е й выявляются раздельно на снимках во всех основных и дополнительных проекциях, кроме боковой, которая дает суммарное изображение обеих пирамид, накладывающих­ ся друг на друга.

Оптимальными проекциями для изучения пирамид являются прямая задняя обзорная и задняя затылочная; в той и другой проекции могут быть сделаны прицельные снимки, ограниченные только областью пи­ рамид, что дает более четкое изображение. Одномоментные снимки обеих пирамид позволяют получить представление об их форме, рас­ положении и соотношении как между собой, так и с прилежащими от­ делами основания черепа.

На заднем обзорном снимке пирамиды полностью вписываются в изображении проекционно увеличенных глазниц, располагаясь вдоль их поперечного диаметра (см. рис. 98). Их изображения симметричны. Верхние контуры располагаются на одной прямой линии или под не­ большим углом (в пределах 160°), открытым кверху. Уменьшение этого угла или асимметрия расположения пирамид свидетельствует о нару­ шении анатомических взаимоотношений в области задней черепной ямы (см. с. 174). На заднем затылочном снимке (см. рис. 99) пирами­ ды располагаются также симметрично по бокам от большого отвер­ стия затылочной кости, сливаясь с его краями. Их оси идут наискось и в норме сходятся под углом у переднего края затылочного отверстия или несколько кпереди от него. Для изучения всех деталей анатомиче­ ского строения пирамиды височной кости, включающей в себя орган слуха, орган равновесия и ряд" других важных анатомических образо­ ваний, перечисленных снимков недостаточно, и она изучается, как пра­ вило, в трех специальных проекциях - косой, поперечной и продоль­ ной, получивших названия по именам авторов, впервые их предложив­ ших и анатомически обосновавших. Предложенные в дальнейшем мно­ гочисленные модификации этих проекций вносят лишь те или иные (в основном небольшие) проекционные изменения для уточнения конкрет­ ных анатомических деталей.

В основе специальных снимков лежит принцип использования про­ екционных перемещений изображения отдельных деталей в соответст­ вии с их анатомическим расположением по отношению к трем основ­ ным плоскостям черепа - сагиттальной и плоскостям ушной вертикали и физиологической горизонтали, что достигается соответствующей ук­ ладкой головы и направлением центрального луча. Эти соотношения и определяют характер изображения анатомических деталей на сним­ ках, сделанных в каждой проекции.

Рис. 102. Соотношение анатомических деталей правой височной кости с основными пло­ скостями черепа (схема).

а - в плоскости ушной вертикали (вид спереди); б - в плоскости физиологической го­ ризонтали (вид сверху).

На специальных снимках получается изображение височной кости только одной стороны, прилежащей к пленке, поэтому принято делать для сравнения два отдельных снимка обеих сторон в идентичной про­ екции. Анатомические детали височной кости (рис. 102) располагаются в различных плоскостях головы и находятся в разных соотношениях с плоскостями ушной вертикали (УВ) и физиологической горизонтали (ФГ). Наружный и внутренний слуховые проходы находятся в плоско­ сти ушной вертикали, но на разных горизонтальных уровнях: наруж­ ный слуховой проход (1) непосредственно под плоскостью физиологи­ ческой горизонтали, а внутренний (2) - над ней. Барабанная полость (среднее ухо), находящаяся между наружным и внутренним слуховыми проходами и являющаяся непосредственным продолжением наружного прохода, располагается на разных уровнях. Ее верхний отдел (аттик) со всеми слуховыми косточками (3) располагается кверху от физиоло­ гической горизонтали и кзади от ушной вертикали. Ее средний отдел, находящийся на уровне наружного слухового прохода и отделенный от него барабанной перепонкой (4), и нижний отдел, продолжающийся в слуховую трубу (5), располагаются ниже физиологической горизонтали кпереди от ушной вертикали. Выше аттика и позади ушной вертикали располагаются пещера (6) и ее вход (7), которым она соединяется с

почти весь (кроме нижней части улитки) располагается выше плоско­ сти физиологической горизонтали, а плоскость ушной вертикали про­ ходит через него так, что улитка (8) находится кпереди от нее, а пред­ дверие с полукружным каналом - кзади (9). В непосредственной бли­ зости от улитки проходит канал внутренней сонной артерии. Он распо­ лагается (10) ниже физиологической горизонтали и кпереди от ушной

вертикали. Перечисленные соотношения важнейших анатомических де­ талей пирамид с основными плоскостями черепа и являются основой для выполнения специальных снимков.

При специальных снимках голову первоначально укладывают в са­ гиттальной плоскости так, чтобы плоскость физиологической горизон­ тали была перпендикулярна плоскости стола. Затем поворачивают так, чтобы сагиттальная плоскость головы наклонилась к столу под углом, требуемым данной проекцией. Под соответствующими углами направ­ ляется и центральный луч, пересекая в том или ином направлении ось пирамиды. Специальные снимки выполняются узким тубусом и требу­ ют большой точности укладки. Они позволяют изучить не только пира­ миды, но и прилежащие отделы средней и задней черепных ям.

К о с о й с н и м о к п и р а м и д ы по Ш ю л л е р у. Этот снимок вы­ полняется в положении лежа на боку (рис. 103). Пленка располагает­ ся в плоскости стола. Голова лежит, как при боковом снимке. Цент­ ральный луч направляется под углом 25°, открытым краниально, на на­ ружный слуховой проход исследуемой стороны, прилежащей к пленке (см. рис. 103, а), пересекает наискось под углом 45° ось пирамиды (см. рис. 103, б).

Косой снимок пирамиды является как бы прицельным вариантом бокового обзорного снимка черепа. Разница заключается в том, что на боковом снимке обе пирамиды дают суммарное изображение, а на ко­ сом изображение отдаленной от пленки пирамиды отбрасывается книзу.

Исследуемая пирамида, проекционно несколько укороченная, рас­ полагается наискось; ее верхушка перемещается книзу и накладывает­ ся на суставную головку нижней челюсти. Хорошо развертываются сос­ цевидный отросток и вся пневматическая система височной кости, для изучения которой автором и была предложена эта проекция. Плос­ кость ушной вертикали на косом снимке располагается перпендикуляр­ но пленке и в соответствии с этим на снимке (см. рис. 103, в) наруж­ ный и внутренний слуховые проходы и барабанная полость между ни­ ми, расположенные в этой плоскости (см. рис. 102), вписываются друг в друга, образуя округлое, четко очерченное просветление с двойным контуром. Внутреннее - меньшее, с более интенсивно очерченным кон­ туром принадлежит внутреннему слуховому проходу (1). Их совпаде­ ние является критерием точности проекции. При погрешностях в уклад­ ке или в направлении центрального луча просветления наружного и внутреннего слуховых проходов расходятся вверх и вниз или в стороны. Просветления слуховых проходов занимают центральное место на фо­ не очень интенсивной тени, обусловленной плотным костным ядром лабиринта (2). Пирамида имеет форму короткого клина с четко очер­ ченными задним (3) и передним контурами, соединяющимися под острым углом (угол Чителли) (4).

Передний контур - выпуклая волнистая линия, обусловленная ду­ гообразной (полукруглой) возвышенностью (над верхним полукруж­ ным каналом лабиринта), проекционно совпадает с контуром крыши, отображает границу между средней и задней черепной ямами барабан­ ной полости (5). Этот контур отстоит от верхнего края слуховых от­ верстий на 4-5 мм. В части случаев при значительном выстоянии ду­ гообразной возвышенности или глубоком расположении крыши бара­ банной полости образуется удвоенный контур с двумя параллельными линиями (верхняя - дугообразная возвышенность, нижняя - крыша

Рис. 103. Косой снимок правой пирамиды.

а - анатомическое обос­ нование проекции (схе­ ма); б - снимок; в - схема.

барабанной полости). Верхушка пирамиды проекционно совпадает с областью височно-нижнечелюстного сустава, который располагается несколько ниже и кпереди от нее и хорошо выявляется в этой проек­ ции. Четко контурируются суставная головка (6), суставная впадина с суставным бугорком на скуловом отростке (7), височной кости и ду­ гообразной формы просветление рентгеновской суставной щели шири­ ной 3-4 мм (8). Позади суставной впадины может прослеживаться просветление каменисто-барабанной щели (9).

Контур переднего отдела верхушки пирамиды при правильной ук­ ладке пересекает суставную головку (10), но при изменении наклона центрального луча перемещается выше или ниже ее. Косая проекция может быть использована и для функционального исследования суста­ ва при открытом и закрытом рте без изменения положения головы (см. рис. 91, б, в). У верхушки пирамиды располагается поперечно иду­ щее просветление каменисто-затылочного синхондроза, отделяющее ее

очень вариабельна. Выше, примыкая к нему, проецируется большее по размерам, но менее интенсивное просветление яремной ямки (13).

Задний контур пирамиды, несколько дугообразно изогнутый, отде­ ляет пирамиду от сосцевидного отростка и одновременно является кон­ туром сигмовидного синуса (14). Сосцевидный отросток располагает­ ся кзади и книзу от пирамиды. Сверху и снаружи он отделен от темен­ ной и затылочной костей тонкими извилистыми линиями затылочно-сос- цевидного (15) и теменно-сосцевидного (16) швов, соединяющихся вверху почти под прямым углом, вершина которого располагается на стыке с ламбдовидным швом (область астериона) (17). Иногда кпере­ ди от верхушки сосцевидного отростка или на ее фоне, пересекая про­ светление яремного отверстия, может прослеживаться шиловидный от­ росток (при больших его размерах). Позади пирамиды и сосцевидного отростка, в области задней черепной ямы может проецироваться не­ большой отрезок заднего края затылочного отверстия. Отдаленная от пленки пирамида находит отображение в виде изломанной линии, прое­ цирующейся на шейку нижней челюсти (18).

Воздухоносная система височной кости индивидуально очень вариа­ бельна. Ее возникновение относится к внутриутробному периоду. Сли­ зистая оболочка, выстилающая барабанную полость, разрастаясь, об­ разует надбарабанные карман и сосцевидную пещеру. В дальнейшем она внедряется в костномозговые пространства губчатого вещества сосцевидного отростка и прилежащих отделов височной кости, превра­ щая их в воздухоносные ячейки, сообщающиеся через барабанную по­ лость и слуховую трубу с атмосферным воздухом и являющиеся при­ даточными пазухами барабанной полости. К 5 годам этот процесс в ос­ новном заканчивается, но может продолжаться и позже.

Степень пневматизации чрезвычайно разнообразна - от полного ее отсутствия до резчайшей выраженности, когда пневматизирован весь сосцевидный отросток, прилежащие отделы каменистой части височной кости, ее чешуи и скулового отростка. Различают полную пневматизацию (спонгиозно-пневматическое строение височной кости) (рис. 104, а), частичную (спонгиозно-бесклеточное смешанное строение) (рис. 104, б) и отсутствие пневматизации (спонгиозно-компактное, склеротическое строение) (рис. 104, в). Отсутствие пневматизации чаще всего является следствием склеротических процессов. В 20-25% случаев пневматизация правой и левой височных костей различна.

Система воздухоносных ячеек височной кости, сгруппированная во­ круг «ядра» пирамиды, получила отдельные названия в зависимости от локализации (рис. 104, г). Самая крупная и постоянная ячейка - сосцевидная, или барабанная, пещера (антрум) (1) - проецируется не­ посредственно позади интенсивной тени «ядра» (2) между дугообраз­ ным возвышением и сигмовидным синусом. За антрумом, доходя до угла Чителли, располагаются периантральные (3) ячейки, над углом Чителли - угловые (4), а кпереди и книзу от него - ячейки чешуи (5)

и скуловые (6).

В заднем нижнем отделе пирамиды и сосцевидном отростке распо­ лагаются перисинуозные (или маргинальные) ячейки, окружающие сиг­ мовидный синус (7). Перифасциальные ячейки (8) находятся у перед­ него края сосцевидного отростка и нисходящей части канала лицевого

Рис. 104. Пневматизация височной кости.

а, б, в - варианты пневматизации; г - система воздухоносных ячеек (схема).

нерва, перибульбарные (9) - у яремной ямки, перитубарные (10) - у наружного отрезка костного канала слуховой трубы и терминальные (11) (концевые) - в верхушке сосцевидного отростка. Далеко не всег­ да все перечисленные группы ячеек одинаково выражены. Чаще всего хорошо выражены ячейки сосцевидного отростка и периантральной области. В сосцевидном отростке они средней величины, в периантраль­ ной области их размеры обычно меньше.

На косом снимке, кроме пневматической системы височной кости, хорошо выявляются особенности сигмовидного синуса, переходящего в яремную вену, которые изображаются изолированно на каждой сто­ роне, что имеет большое значение для клиники (рис. 105; см. также рис. 103). Борозда сигмовидного венозного синуса, располагаясь поза­ ди пирамиды, дает равномерное, четко очерченное лентовидное просвет-

Рис. 105. Варианты расположения сигмовидного синуса и яремной ямки (схема).

ление (см. рис. 105, а). Оно начинается от вершины пирамиды и дуго­ образно изгибается на уровне угла Чителли кзади, переходя в попереч­ ный синус, который в этой проекции не прослеживается. Ширина про­ светления обычно 8-10 мм (варьирует от 5 до 15 мм). Справа синус чаще всего шире, чем слева, но могут наблюдаться и обратные соотно­ шения.

Варьирует не только ширина, но и расположение синуса. Обычно он находится в таком положении, что расстояние между задним контуром отверстия наружного слухового прохода и передним контуром борозды синуса (h1 ) равняется 12-15 мм и этот контур совпадает с задней гра­ ницей пирамиды. В части случаев борозда синуса перемещается кпере­ ди и располагается на задней поверхности пирамиды. Этот вариант по­ лучил название предлежания синуса. При нем происходит уменьшение расстояния между контурами наружного слухового прохода и синуса (h2 ). Если оно равно 10 мм, это считается симптомом предлежания. При еще большей степени предлежания контур передней стенки синуса может переместиться кпереди от задней границы пирамиды, и тогда здесь будут прослеживаться две параллельные линии (см. рис. 105, а).

Если предлежание синуса, т. е. изменение его положения, довольно отчетливо определяется на косом снимке, то второй вариант - измене­

просветление, обусловливаемое синусом, плохо или вовсе не просле­ живается. Значительное углубление борозды синуса в стенку задней че­ репной ямы с истончением дна стенки, получившее название латеропозиции (бокового положения) синуса, проявляется резким повышением интенсивности ее просветления. Однако эти признаки могут быть неот­ четливыми. Оба варианта сигмовидного синуса - предлежащие и латеропозиция - встречаются как изолированно, так и совместно, и бывают как двусторонними, так и односторонними (чаще справа).

Сигмовидный синус заканчивается у яремного отверстия, рядом с которым находится яремная ямка для луковицы яремной вены. Обыч­ но эта ямка неглубокая и яремная вена располагается на некотором расстоянии от задненижней стенки барабанной полости. На косом снимке яремное отверстие проецируется у конца каменистого затылоч­ ного синхондроза. Ямка дает над ним малоинтенсивное просветление (ниже и сзади отверстия слухового прохода). В части случаев (см. рис. 103, 11, 12, 13) наблюдается углубление этой ямки, которое может достигать дна барабанной полости с высоким расположением лукови­ цы яремной вены. В этих случаях на косом снимке яремная ямка пред­ ставляется в виде вытянутого от основания пирамиды кверху интенсив-

ного просветления с закругленной вершиной, доходящей до заднего края наружного слухового прохода (см. рис. 105, в).

На косом снимке иногда выявляется канал сосцевидного выпускни­ ка. Он в виде изогнутой, четко очерченной полосы просветления шири­ ной 1-3 мм располагается в средней части сосцевидного отростка пер­ пендикулярно сигмовидному синусу. В части случаев выпускник может располагаться наискось, начинаясь от сигмовидного синуса на уровне угла Чителли. Как редкий вариант сосцевидный выпускник может быть очень широким, равняясь по ширине сигмовидному синусу, но от­ личаясь от него расположением. Еще реже выявляются два мелких синуса - каменисто-чешуйчатый в области чешуи, вблизи основания пирамиды и верхний каменистый, проходящий по верхнему гребню пи­ рамиды. Последний может иметь ширину 2-3 мм, подчеркнутый ниж­ ний контур и, достигая сигмовидного синуса у заднего контура основа­ ния пирамид, раздваиваться. Кроме венозных синусов и выпускников, на косом снимке может прослеживаться и рисунок оболочечной арте­ рии (ее задней ветви). Все описанные рентгенологические детали вы­ являются при средней и малой степени пневматизации височной кости. При резко выраженной пневматизации они теряются на фоне воздуш­ ных ячеек и даже контуры пирамиды становятся плохо различными.

П о п е р е ч н ы й с н и м о к п и р а м и д ы по Стенверсу. Этот сни­ мок выполняется в положении лежа на животе (рис. 106). Пленка рас­ полагается в плоскости стола. Голова повернута так, чтобы к пленке прилегали скуловая кость и верхний край глазницы исследуемой сто­ роны. В таком положении сагиттальная плоскость черепа образует с плоскостью стола и пленки угол 45°, открытый кзади. Центральный луч направляется под углом 10-15°, открытым краниально, на сере­ дину между наружным слуховым проходом и наружным краем входа в глазницу, прилежащим к пленке (а). Он пересекает поперечно ось пирамиды.

На поперечном снимке лучше всего выявляется строение внутренне­ го уха, для изучения которого автор и предложил эту проекцию.

Поперечный снимок является дополнительным к прямым обзорному (переднему и заднему) и затылочному снимкам. На поперечном сним­ ке получается изолированное, проекционно не искаженное изображение пирамиды, наиболее полно отображающее ее анатомическую конфигу­ рацию (б, в). Пирамида видна на всем своем протяжении от более уз­ кой верхушки до более широкого основания, заканчивающегося сосце­ видным отростком (1). К нижнему контуру пирамиды (2) примыкает затылочная кость, отделенная от нее в переднем отделе просветлением каменисто-затылочного синхондроза (3), переходящего в области вер­ хушки в рваное отверстие (4).

Кзади интенсивная тень чешуи затылочной кости, в которой хорошо прослеживаются контуры наружной и внутренней пластинки (5), наискось пересекает сосцевидный отросток. Параллельно внутренней плас­ тинке прослеживается лентовидное просветление сигмовидного синуса

(6). Его задняя граница, проекционно совпадает с контуром внутрен­ ней пластинки. За контур наружной пластинки на 12-15 мм выступает верхушка сосцевидного отростка, свободная от суперпозиции теней. Верхний контур пирамиды волнистый. Начиная от основания, он не­ сколько уплощен, что соответствует крыше барабанной полости (7); в середине располагается дугообразное возвышение (8) и у верхушки тройничное вдавление (9). Под дугообразным возвышением находит-

Рис. 106. Поперечный снимок правой пирамиды.

а - анатомическое обоснование проекции; б - снимок; в - схема.

ся плотное «ядро» лабиринта (10), на фоне которого отчетливо просле­ живаются просветления двух полукружных каналов - вертикального (верхнего) (11) и горизонтального (наружного) (12). Задний полу­ кружный канал на снимке не выявляется. Оба канала в своей нижней части соединяются под углом около 30° в небольшое округлое просвет­ ление - преддверие (13). Медиально и книзу преддверие переходит в спиралеобразное просветление улитки (14), а медиально и кверху - в лентовидное, неширокое и короткое (10-15 мм) просветление внут­ реннего слухового прохода с очень четким верхним контуром, которое заканчивается, не доходя до верхушки пирамиды (15). Ниже внутрен­ него слухового прохода у верхушки пирамиды прослеживается более широкое просветление канала сонной артерии (16), а латерально, в средней части пирамиды конусообразной формы - просветление наруж­ ного слухового прохода с четким верхним контуром.

Барабанная полость на этом снимке плохо дифференцируется. Она выявляется на 4-5 мм ниже преддверия в виде небольшого, нечетко

28033 0

Отогенные внутричерепные осложнения обусловлены анатомо-топографической близостью среднего уха к головному мозгу и его сосудистым образованиям. Ухо сообщается с полостью черепа посредством многочисленных сосудистых и нервных каналов, а также «водопроводов» ушного лабиринта, дегисценций и микрощелей, которые при отогенной инфекции служат воротами для проникновения ее в полость черепа (рис. 1).

Рис. 1. Пути распространения инфекции при гнойном среднем отите: а — мастоидит Бецольда: 1 — разрушение верхушки сосцевидного отростка; 2 — абсцедирование ячеек сосцевидного отростка; б — экстрадуральный абсцесс 1 — остеолизис внутренней костной пластинки верхней стенки надбарабанного пространства; 2 — защитная грануляционная ткань; в — тромбоз сигмовидного синуса: 1 — очаг остеолизиса; 2 — зона тромбоза сигмовидного синуса; г — абсцесс мозга: 1 — очаг воспаления в сосцевидном отростке; 2 — абсцесс височной доли; 3 — абсцесс мозжечка

К наиболее часто встречающимся внутричерепным осложнениям относятся: отогенный менингит, экстрадуральный и субдуральный абсцесс, абсцесс височной доли мозга и абсцесс мозжечка, а также тромбофлебит сигмовидного синуса и как его осложнение — сепсис.

Отогенный менингит

Менингит (meningitis otica ; от греч. meninx — мозговая оболочка) — это воспаление мозговых оболочек, которое дифференцируется на три формы в соответствии с тем, какая из трех мозговых оболочек поражена: лептоменингит — воспаление мягкой оболочки, пахименингит — твердой оболочки, арахноидит — паутинной оболочки. По происхождению менингиты делят на первичные и вторичные. Отогенный менингит относится к вторичному воспалению мозговых оболочек, протекающему в большинстве случаев в виде диффузного воспалительного процесса.

Этиология . Возбудителем менингита может быть любой патогенный микроорганизм (стафилококк, стрептококк, диплококк, менингококк, туберкулезная палочка, бледная спирохета и т. п.). Менингиты могут возникать при гриппе, брюшном тифе, бруцеллезе, лептоспирозе, туляремии и др. Что касается отогенного менингита, то чаще всего в качестве этиологического фактора выступают гемолитический, слизистый и пиогенный стрептококк, пневмококк и другая флора, вегетирующая в первичном очаге воспаления.

Патологическая анатомия. Поражение твердой мозговой оболочки может проявляться простым воспалением и отеком, а также наружным и внутренним пахи-менингитом, сопровождающимся спаечным процессом. Мягкая мозговая оболочка в начале воспаления становится ригидной, затем инфильтрируется гнойными полосами, следующими вдоль сосудов. Кора головного мозга также воспаляется и инфильтрируется, желудочки мозга расширяются вследствие гиперпродукции ликвора и нарушения его циркуляции. Воспалительный процесс наиболее выражен по соседству с отогенным очагом, однако он может быстро распространяться на конвексные или базальные мозговые оболочки. Образование спаек блокирует гнойный процесс, в результате чего формируются обширные экстра - или субдуральные абсцессы .

Патогенез. Отогенный менингит чаще всего возникает как осложнение хронического гнойного эпитимпанита в стадии его обострения, при наличии холестеатомы и кариеса кости. Однако так же часто он возникает и как осложнение острого гнойного среднего отита при гипервирулентной флоре, наличии ряда анатомических и других способствующих условий, например в результате интраоперационной травмы твердой мозговой оболочки, при ранениях височной кости с повреждением ее внутреннего кортикального слоя. Отогенный менингит может возникать при петрозите, лабиринтите, тромбофлебите сигмовидного синуса или как осложнение первичного абсцесса мозга.

Различают следующие пути распространения инфекции (в порядке их частоты):

а) костный путь , при котором деструктивный процесс распространяется на заднюю стенку пещеры вблизи сигмовидного синуса, крыши пещеры и барабанной полости, перилабиринтные и периапикальные ячейки пирамиды;

б) лабиринтный путь реализуется в результате лабиринтита, осложнившего острый или хронический гнойный средний отит; к этому пути относятся также и внутренний слуховой проход, водопроводы улитки и преддверия, эндолимфатический мешок;

в) сосудистый путь — венозный, артериальный и лимфатический; чаще всего реализуется венозный путь посредством флебита сигмовидного синуса;

г) перформированные пути — дегисценции в крышах антрума и барабанной полости, пролегающие в каменисто-чешуйчатом шве, костные каналы лицевого и каменистых нервов и веточек барабанного сплетения, необлитерированный скалисто-сосцевидный канал Мура (Mouret); к перформированным путям также следует отнести и линии консолидированных переломов пирамиды, которые обычно срастаются лишь при помощи фиброзной ткани.

Способствующим фактором для отогенного менингита является общее ослабление организма в результате перенесенной интеркуррентной инфекции (вирусные инфекции, детские болезни, иммунодефициные состояния, авитаминоз, алкоголизм, травма головы и уха).

Клиническая картина . Отогенный менингит протекает в три периода — начальный, разгара и терминальный.

Начальный период подкрадывается незаметно и характеризуется нарастанием головной боли, которая становится настолько сильной, что больной кричит от нее (симптом менингитного крика). Иногда болевой синдром сопровождается рвотой центрального генеза, для которой характерно отсутствие предшествующей тошноты и внезапность. Общее состояние ухудшается незначительно, частота пульса повышена и соответствует температуре тела (38-38,5 °С). Психические нарушения проявляются беспокойством и возбуждением. Громкие звуки и яркий свет вызывают раздражение (hyperacusis, photophobia). Могут выявляться симптомы Кницка (болезненность при надавливании на ретромандибулярную область) и Куленкампфа (боли при давлении на заднюю поверхность шеи).

Период разгара характеризуется генерализацией воспалительного процесса с переходом его на вещество мозга (энцефалит) и проявляется рядом субъективных и объективных признаков и воспалительными изменениями спинномозговой жидкости.

Субъективные признаки : сильнейшая диффузная головная боль, обусловленная повышением внутричерепного давления, усиливающаяся при малейших движениях больного. У детей головная боль проявляется так называемым гидроцефальным криком — внезапным вскрикиванием во время сна.

Объективные признаки проявляются общемозговыми и очаговыми симптомами. К общемозговым симптомам относятся (особенно у детей) эпилептиформные припадки, судороги, гиперестезия в отношении болевых, запаховых, световых и звуковых раздражителей, при воздействии которых активизируется «судорожная готовность». При выраженной интоксикации возникают расстройства психики, проявляющиеся оглушенностью, раздражительностью, плаксивостью, замкнутостью, отрешенностью от окружающего мира, иногда делириозно-онейроидными состояниями. У грудных детей в связи с развивающимся отеком мозга и гидроцефалией выпячиваются роднички; при перкуссии головы выявляется характерный «арбузный» звук.

Очаговые симптомы обусловлены поражением мозговой ткани и черепных нервов, находящихся в зоне воспалительного процесса. Весьма часто наблюдается расстройство функции глазодвигательных нервов , проявляющееся косоглазием, иногда полной офтальмоплегией. Могут возникать птоз и анизокория. В 30% случаев при отогенном менингите возникает неврит зрительного нерва .

При переходе инфекционного процесса на вещество спинного мозга возникает картина спинальных двигательных нарушений, например, синдром Броун-Секара — симптомокомплекс при одностороннем поперечном повреждении спинного мозга: спастический паралич мускулатуры с расстройством глубокой чувствительности на стороне поражения и ослаблением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.

Тоническое сокращение мышц — наиболее яркий и типичный признак менингеального синдрома. Ранним и постоянным симптомом менингита является ригидность затылочных мышц , вследствие чего голова запрокинута назад, ее движения затруднены, попытки склонить голову к груди вызывают боль в позвоночнике вследствие натяжения воспаленных мозговых оболочек.

Менингеальный синдром выявляется рядом проб. Так, произвольная попытка больного достать подбородком груди не удается. При пассивном наклоне головы к груди у больного, лежащего на спине, происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах (верхний , или затылочный, симптом Брудзинского ). При пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах у больного, лежащего на спине, непроизвольно сгибается в этих суставах другая конечность (нижний симптом Брудзинского ). Симптом Кернига (I) заключается в том, что после предварительного разгибания ноги в тазобедренном (приведение бедра к животу) и сгибании голени в коленном суставе становится невозможным разгибание этой голени в коленном суставе при сохраненном положения бедра: попытка разгибания голени вызывает резкую боль в шейно-затылочной области из-за натяжения пораженных мозговых оболочек. При остро протекающих менингитах выражен еще один признак менингеального синдрома — «поза легавой собаки »: голова запрокинута назад, туловище находится в положении перерасгибания, ноги приведены к животу. Такая поза чаще всего наблюдается у детей раннего возраста и более всего характерна для эпидемического цереброспинального менингита.

К миотоническим признакам центрального генеза относится и симптом Ласега (симптом подвешивания ): если поднять за подмышки ребенка, больного менингитом, возникает непроизвольное сгибание ног в коленях и приведение бедер к животу, в то время как здоровый ребенок активно двигает ножками как бы шагая по воздуху. Для острого воспалительного процесса мозговых оболочек характерен и ряд других симптомов (Бабинского, Оппенгеймера, Розе — Найлена и др.).

Нарушения чувствительности носят центральный характер и, как правило, сопровождаются гиперестезией или гипестезией кожных покровов. Для острого менингита характерен также и комплекс вегетативных нарушений, который нередко является причиной тяжелого клинического течения болезни и в крайне тяжелых случаях приводит к летальному исходу. Основные проявления вегетативного синдрома касаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Нередко при менингитах задней черепной ямки наблюдаются нарушения глотания, обусловленные поражением каудальной группы черепных нервов (в эту группу входят добавочный, подъязычный, блуждающий и языкоглоточный нервы), и отчасти заторможенное состояние больного.

К вегетативному синдрому при менингите следует отнести и зрачковые нарушения , проявляющиеся то непостоянной анизокорией, то нарушением зрачковой реакции на свет, а также нарушением аккомодации и конвергенции.

В связи с общей интоксикацией организма резко возрастает лабильность вазомоторного аппарата (симптом Труссо): в ответ на прикосновение или прижатие на коже появляются красные и белые пятна или даже мелкоточечные кровоизлияния, свидетельствующие о повышении проницаемости сосудистой стенки.

Изменения спинномозговой жидкости играют решающую роль не только в установлении окончательного диагноза острого менингита, но и в определении его формы, что немаловажно для прогноза и лечения. Изменения в ликворе устанавливают по ряду признаков, таких как давление, клеточный и биохимический состав, цвет, консистенция, наличие определенной микробиоты и др.

Терминальный период характеризуется постепенным нарастанием симптомов периода разгара, ригидность затылочных мышц постепенно переходит в опистотонус, полностью утрачивается сознание, дыхание приобретает характер Чейна — Стокса, пульс 120-140 ударов в минуту, аритмичный. Происходят непроизвольное отхождение кала и мочеиспускание. При нарастании признаков повышения внутричерепного давления смерть наступает через 1,5-2 минуты при остановке дыхания и прекращении сердечной деятельности.

Прогноз . В настоящее время, несмотря на применение высокоэффективных антибиотиков и современных методов хирургического лечения первичного очага, прогноз остается серьезным.

Диагноз и дифференциальный диагноз . Диагноз незатруднителен в периоде разгара болезни; его устанавливают на основании анамнеза, наличия острого или хронического (в стадии обострения) гнойного среднего отита, осложненного холестеатомой, кариесом кости, лабиринтитом и др. Отогенный менингит следует дифференцировать от других форм воспаления мозговых оболочек:

а) туберкулезный менингит , для которого характерно наличие туберкулезной инфекции, более длительное течение, специфические изменения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), в которой отмечается резкое снижение хлоридов и повышение белковых фракций, наличие туберкулезной палочки и большого количества лимфоцитов;

б) сифилитический менингит , для которого характерны и другие специфические признаки сифилиса, прозрачная, не содержащая микрофлоры ЦСЖ, положительные реакции Bordet-Wassermann, Nonne-Appelt и Pandi;

в) эпидемический цереброспинальный менингит , для которого характерны эпидемиологическая обстановка, наличие менингококка в ЦСЖ и в слизи ВДП, более высокая заболеваемость в детском коллективе;

г) пневмококковый менингит, для которого характерно отсутствие отогенного очага инфекции;

д) травматический и токсический (отравления) менингит — по данным анамнеза;

е) лимфоцитарный менингит , при котором отсутствуют отогенный очаг инфекции и гноеродная флора в ЦСЖ, он возникает иногда при остром эпидемическом вирусном паротите;

ж) менингизм — оболочечный синдром, возникающий при токсическом (асептическом) и травматическом раздражении мозговых оболочек вследствие повышения внутричерепного давления, отека головного мозга, черепно-мозговой травмы. Характеризуется головной болью, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига, рвотой и головокружением. В отличие от менингита эти явления менее выражены, в ЦСЖ патологических изменений не выявляется.

Лечение при отогенном менингите делится на консервативное и хирургическое при поддерживающем терапевтическом лечении.

Консервативное лечение заключается в обязательном назначении сульфаниламидов и антибиотиков. Из препаратов сульфаниламидного ряда , к примеру, можно применять сульфален-меглюмин , выпускаемый в ампулах по 5 мл в виде 18,5% раствора для инъекций. Это препарат пролонгированного широкого бактериостатического спектра действия. Применяется при разных формах гнойных инфекций, в том числе при тяжелых септических состояниях, гнойном менингите и менинго-энцефалите, а также для профилактики осложнений бактериальной инфекции в послеоперационном периоде, например после расширенной радикальной операции на ухе, проведенной с обнажением твердой мозговой оболочки или сигмовидного синуса. Препарат назначают внутримышечно или внутривенно струйно или капельно в зависимости от тяжести заболевания. При гнойных менингитах применяют по 1,0 мл один раз в сутки в течение всего курса лечения. Из других сульфаниламидов возможно применение сульфатна , сульфатима-СС и сульфатима-ДС .

Из антибиотиков применяют препараты широкого спектра действия (фторхинолонового ряда, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и т. п.). При менингитах, вызванных синегнойной палочкой, целесообразно применение карбенициллина, полимиксина, гентамицина . Из группы макролидов возможно применение сумамеда , высокоактивного в отношении как грамположительных (стафилококки, стрептококки, пневмококки), так и грам-отрицательных микроорганизмов (энтерококки, кишечная и гемофильная палочки, шигелла, сальмонелла), а также микоплазм, хламидий, легионелл и бактероида.

Для борьбы с токсикозом при всех формах менингита (отогенного гнойного, туберкулезного, эпидемического цереброспинального и др.) назначают обильное питье, а также внутривенное введение глюкозы, водно-солевых и белковых растворов с одновременной дегидратационной терапией (лазикс, диакарб, маннитол и др.), предупреждающей отек мозга.

Хирургическое лечение применяют в зависимости от вида и формы первичного очага инфекции, осложнившегося менингитом.

При остром гнойном среднем отите , когда признаки отогенного менингита проявляются в течение первой недели заболевания или когда острый отит осложнился мастоидитом и затем менингитом, производят широкую тимпанотомию с обнажением мозговых оболочек височной доли и мозжечка. При хроническом гнойном среднем отите (отомастоидит) производят расширенную радикальную операцию с обнажением твердой мозговой оболочки в местах патологически измененной кости.

Для исследования ЦСЖ, снижения давления в субарахноидальном пространстве и предотвращения отека мозга, а также для удаления из этого пространства гноя и токсинов и введения антибиотиков и других лекарственных препаратов производят люмбальную или субокципитальную пункцию, а также по показаниям — пункцию третьего или четвертого желудочка мозга. У ребенка грудного возраста ЦСЖ получают при пункции родничка.

Экстрадуральный абсцесс

Отогенный экстрадуральный абсцесс (см. рис. 1, б) представляется в виде ограниченного гнойного пахименингита, расположенного в области кариозного (остеомиелитного) поражения внутреннего кортикального слоя костной стенки барабанной полости или сосцевидного отростка, граничащего соответственно со средней или задней черепными ямками. Скопление гноя происходит между костью черепа и наружной поверхностью твердой мозговой оболочки; целость ее не нарушена. Экстрадуральный абсцесс в 3/4 случаев развивается как осложнение острого гнойного среднего отита. Способствующими факторами являются хорошо развитая ячеистая система височной кости, наличие перфорированных костных путей (дегисценций), пониженный иммунитет, авитаминоз, аллергия и др. Чаще болеют лица молодого возраста.

Клиническая картина . Экстрадуральный абсцесс может протекать в трех формах: латентной, подострой и острой. Наиболее часто возникает латентная форма , которая маскируется клиническими проявлениями мастоидита или обострения хронического гнойного эпитимпанита. Эта форма нередко обнаруживается во время радикальной операции или мастоидотомии. Подострая форма отличается от латентной появлением приступообразных головных болей на стороне поражения. При этой форме при глубокой пальпации сосцевидной области могут определяться типичные болевые точки.

Острая форма протекает бурно с высокой гектической температурой, иногда приобретающей септический характер, с ознобами, менингеальными симптомами и признаками повышения внутричерепного давления. Именно эта форма часто осложняется генерализованным менингитом и абсцессом мозга.

Диагноз экстрадурального абсцесса устанавливают на основании наличия упорных головных болей, локализованных в височной области, обильных гнойных выделений из уха со зловонным запахом, резко воспалительных изменений в крови, менингеальных симптомов, данных люмбальной пункции и компьютерной томографии.

Дифференцируют экстрадуральный абсцесс с первичным менингитом (отсутствие отита) и абсцессом мозга (наличие очаговых симптомов).

Лечение исключительно хирургическое: расширенная радикальная операция на ухе, максимальное вскрытие ячеек сосцевидного отростка, обнажение твердой мозговой оболочки, выявление абсцесса и его удаление с последующим дренированием его полости. Грануляции на твердой мозговой оболочке не следует удалять, так как они играют защитную роль. При подозрении на субдуральный абсцесс производят пункцию со стороны нормальной твердой мозговой оболочки в направлении предполагаемого субдурального абсцесса (после тщательного удаления гноя, промывания полости экстрадурального абсцесса дезинфицирующими растворами и обеззараживания места прокола 5% настойкой йода). Одновременно проводят консервативное лечение, как при менингите.

Субдуральный абсцесс

Причины возникновения субдурального абсцесса те же, что экстрадурального. Полость абсцесса находится между твердой и паутинной оболочками и мягкой мозговой оболочкой, прилегающей к мозговой ткани. В средней черепной ямке субдуральный абсцесс возникает при поражении верхней стенки надбарабанного углубления. В задней черепной ямке он образуется как осложнение гнойного лабиринтита, антрита или тромбофлебита сигмовидного синуса.

Патоморфология и патогенез . Субдуральный абсцесс представляет собой один или несколько замурованных в спайках межоболочечных гнойников, содержащих зловонный, зеленоватый, сливкообразный гной. Твердая мозговая оболочка над гнойником истончена, утрачивает естественный голубоватый цвет и становится бледно-желтой или желто-зеленой. Мозговая ткань под абсцессом отечна с явлениями местного энцефалита.

Клиническая картина определяется отношением субдурального абсцесса к источнику инфекции, локализацией абсцесса и его распространенностью. Различают общие, мозговые и очаговые симптомы. Общие симптомы : лихорадка, воспалительные изменения в крови, слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита. Мозговые симптомы : упорная постоянная головная боль, преимущественно на стороне абсцесса, тошнота и рвота центрального характера, застойные диски зрительного нерва (повышение внутричерепного давления), менингеальные симптомы и умеренный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.. При выраженных мозговых симптомах наблюдаются оглушенность, помрачение сознания, кома.

Очаговые симптомы обусловлены местным энцефалитом: при его локализации в средней черепной ямке эти симптомы проявляются легкими пирамидными знаками на противоположной стороне (преходящая слабость или вялый парез верхней конечности). При локализации субдурального абсцесса в задней черепной ямке возникают мозжечковые симптомы (ундулирующий нистагм, нарушение координации движений, адиадохокинез и др.). При локализации субдурального абсцесса в области вершины пирамиды возникают симптомы, характерные для синдрома Градениго.

Диагноз . При выраженных мозговых симптомах диагностика весьма затруднительна; способствует диагностике наличие гнойного процесса в среднем ухе. Уточняющий диагноз может быть поставлен лишь при КТ или МРТ. Окончательный топографо-анатомический диагноз устанавливают лишь на операционном столе.

Прогноз серьезный, зависящий от своевременности диагностики, вирулентности флоры, общего состояния и состояния иммунной системы организма, наличия или отсутствия других внутричерепных осложнений.

Лечение исключительно хирургическое путем удаления первичного очага, обнажения твердой мозговой оболочки, ее вскрытия, удаления субдурального абсцесса и нежизнеспособных частей мозговых оболочек, дренирование полости абсцесса и промывание ее растворами антибиотиков с применением их внутримышечно, интралюмбально или субокципитально. Одновременно проводят мероприятия по укреплению общего состояния организма и иммунитета.

Отогенный абсцесс мозга

Локализация отогенного абсцесса мозга чаще всего определяется местоположением воспалительного процесса в системе среднего уха. При антрите и мастоидите, как правило, возникает абсцесс мозжечка, при эпитимпаните — абсцесс височной доли. При распространении инфекции гематогенным путем абсцессы могут возникать и на значительном удалении от первичного очага инфекции. В 80% отогенные абсцессы мозга возникают как осложнения хронического гнойного среднего отита, осложненного холестеатомой и кариесом кости, и составляют 50-60% от числа всех абсцессов головного мозга различного происхождения. Отогенные абсцессы большого мозга встречаются в 5 раз чаще, чем абсцессы мозжечка. Чаще всего эти осложнения встречаются в возрасте 20-30 лет.

К факторам риска у больных хроническим гнойным средним отитом относятся: черепно-мозговая травма, беременность, пневматический тип строения височной кости, предлежание сигмовидного синуса, низкое положение средней черепной ямки, общие инфекции (грипп, пневмония и др.), авитаминоз, иммунодефицитные и дистрофические состояния и т. п.

Клиническая картина . По клиническому течению отогенный абсцесс височной доли является заболеванием трижды «коварным»: в дебюте оно маскируется признаками основного заболевания; второй раз оно вводит в заблуждение своим светлым промежутком (образование плотной защитной капсулы и ликвидация перифокального энцефалита); третья опасность заключается в том, что при продолжаюшемся вялотекущем воспалении в случае возникновения неблагоприятных условий (грипп, ОРЗ, черепно-мозговая травма и др.) процесс вспыхивает с новой силой и нередко завершается летальным исходом, особенно при прорыве гноя в желудочки мозга.

Период выраженных клинических проявлений наступает, как правило, внезапно и характеризуется тремя синдромами: токсическим, мозговым и очаговым.

Токсический синдром проявляется следующими признаками: повышение температуры тела с колебаниями от 37,5 до 40 °С и брадикардией (симптом температурно-пульсовой диссоциации); прекращение гноетечения из уха при нарастании клинических симптомов септического характера; желудочно-кишечные расстройства (запор, отрыжка тухлым); изменения в периферической крови (повышение СОЭ, полинуклеарный лейкоцитоз, нарастающая анемия).

Мозговой синдром определяется нарастанием внутричерепного давления: головная боль с пароксизмами гемикрании, совпадающими с прекращением отореи (дренирование абсцесса). Кризы цефалгии сопровождаются тошнотой и рвотой; брадикардия (40-50 уд/мин при температуре тела 39-40 °С); психические расстройства проявляются либо в форме заторможенности, сонливости, ослабления внимания и памяти при сохранении интеллекта, либо в более глубокой форме со снижением интеллектуальной и мыслительной деятельности, прострацией и др.

У детей могут наблюдаться эпилептиформные припадки; глазные симптомы зависят от размеров абсцесса и степени повышения внутричерепного давления (косоглазие, спонтанный нистагм, анизокория; на глазном дне — застойные диски, венозный стаз, спазм артерий и точечные кровоизлияния); признаки раздражения мозговых оболочек непостоянны и часто ослаблены, однако при сопутствующем гнойном менингите они становятся значительными.

Очаговые симптомы появляются позже и обусловлены распространяющимся перифокальным энцефалитом, отеком и давлением увеличивающимся абсцессом на участки мозга, находящиеся на некотором расстоянии от полости абсцесса. Очаговые симптомы проявляются двигательными, чувствительными расстройствами, нарушениями слуха, речи, обоняния.

Терминальный период наступает при прорыве гноя в желудочки мозга или в субарахноидальное конвекситальное пространство, при сдавлении ствола мозга.

Диагноз острого абсцесса височной доли устанавливают на основании наличия острого или хронического гнойного среднего отита в стадии обострения, внезапного ухудшения общего состояния, появления вышеописанных симптомов и данных МРТ. Клиническая картина хронического абсцесса данной локализации выражена мало. Наблюдается светлый промежуток, который может продолжаться месяцы и годы. Абсцесс может перейти в стадию фиброза с полным выздоровлением. В таких случаях диагноз устанавливают post factum, либо при рентгенографии головного мозга по какой-либо другой причине, либо на аутопсии.

Прогноз серьезен, особенно в острых случаях и у детей, при метастатических абсцессах, локализующихся вблизи желудочков мозга, конвекситального субарахноидального пространства, в стволе мозга, у лиц с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ), при диабете, ослабленных хроническими заболеваниями. При своевременном оперативном лечении и соответствующей медикаментозной терапии выздоровление является наиболее частым исходом заболевания.

Лечение проводят в нескольких направлениях: а) санация первичного очага инфекции и абсцесса путем его дренирования в свежих случаях, когда разрыв несформировавшейся капсулы практически неизбежен, либо при наличии плотной капсулы — путем его экстракапсулярного удаления; б) массивная антимикробная терапия с применением антибиотиков; в) мероприятия, направленные на предотвращение или устранение гидроцефалии и отека мозга, укрепление иммунитета и др.; г) устранение нарушений сердечной и дыхательной функции; обеспечение нормального функционирования пищеварительной и выделительной систем, а также полноценного питания перорально или путем парентерального введения современных питательных коктейлей.

Отогенный тромбофлебит синусов головного мозга. Отогенный сепсис

Пути распространения отогенной инфекции к мозговым венозным синусам определяются их топографическим отношением к анатомическим образованиям среднего и внутреннего уха. Различают флебит сигмовидного синуса, луковицы яремной вены, тромбофлебит кавернозного синуса и флебиты других венозных систем головного мозга. При гнойных заболеваниях среднего уха наиболее часто поражаются сигмовидный синус, затем луковица яремной вены; остальные случаи приходятся на пещеристый и другие венозные синусы головного мозга.

Флебит сигмовидного синуса и луковицы яремной вены (flebitis sinuso-jugularis)

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс в синусе (см. рис. 1, в) может начинаться с пери- или эндофлебита. Перифлебит возникает при проникновении инфекции из пораженной области среднего уха. Цвет стенки синуса становится желто-серым, она покрыта грануляциями и фибринозным налетом, по соседству может быть сформирован гнойник. Эндофлебит возникает чаще всего, когда инфекция проникает в полость синуса через эмиссарий, например через вену сосцевидного отростка , вступающую непосредственно в сигмовидный синус. Сначала образуется пристеночный тромб (париетальный эндофлебит), который увеличивается в обоих направлениях и полностью закупоривает синус (облитерирующий эндофлебит); проникнув в луковицу яремной вены и во внутреннюю яремную вену, может достигать безымянной вены . Тромб может нагнаиваться, что нередко приводит к таким осложнениям, как менингит, абсцесс мозга, септикопиемия, множественные абсцессы легкого и других внутренних органов.

Клиническая картина тромбофлебита сигмовидного синуса складывается из местных и общих симптомов.

Местные симптомы : припухлость в заушной области (симптом Гризингера), болезненность при глубокой пальпации заднего края сосцевидного отростка и места выхода его эмиссариев, болезненность, припухлость и гиперемия кожи по ходу общей яремной вены при распространении флебита на эту вену. При распространении флебита и тромба к верхнему продольному синусу возникают застойные явления в эмиссариях, идущих от вен конвекситальной поверхности головы, расширение и увеличение извитости этих вен на поверхности головы (симптом «головы Медузы»).

Общие симптомы. Начало заболевания внезапное. На фоне острого или обострения хронического гнойного среднего отита возникает сильный озноб с подъемом температуры до 40 °С. После дебюта устанавливается характерная клиническая картина, которая для флебита сигмовидного синуса может протекать в нескольких формах — от латентной и самой легкой до тяжелой септической.

Латентная форма протекает без септицемии при весьма скудных симптомах. Иногда могут проявляться легкие признаки симптома Гризингера, Квеккенштедта. Последний заключается в следующем: у здоровых людей сдавление яремной вены повышает внутричерепное давление, что вызывает учащение капель при люмбальной пункции; при наличии окклюзии сигмовидного синуса (тромбоз, опухоль) учащение капель не наблюдается. В то же время наблюдается положительная проба Стуки: при давлении через брюшную стенку на нижнюю полую вену нарастают давление спинномозговой жидкости и учащение капель при люмбальной пункции.

Пиемическая форма характеризуется септической лихорадкой, сильными ознобами, признаками сепсиса.

Тифоидная форма отличается от предыдущих постоянной высокой температурой тела без выраженных размахов. У больного развивается общее тяжелое состояние с периодической потерей сознания, бессонницей, токсическими расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, обнаруживают увеличение селезенки, множественные внутрикожные кровоизлияния.

Менингеальная форма характеризуется признаками менингита и воспалительными изменениями в СМЖ.

Тромбоз луковицы яремной вены чаще возникает при остром отите у детей. Проявляется болезненной припухлостью и гиперемией кожи в области верхушки сосцевидного отростка и позади угла нижней челюсти. Эти явления могут быть легко приняты за начинающийся мастоидит. При распространении инфекции в направлении рваного отверстия в воспалительный процесс могут вовлекаться находящиеся здесь черепные нервы (языкоглоточный, блуждающий, подъязычный), что проявляется частичными признаками синдрома Верна.

Тромбоз яремной вены проявляется болезненностью в шее на стороне воспаления при поворотах головы, а также отеком клетчатки, окружающей яремную вену, распространяющимся вдоль наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы, наличием в этой области плотного и подвижного тяжа (уплотнение вены и окружающей клетчатки).

Диагноз тромбофлебита сигмовидного синуса не вызывает особых затруднений, если он развивается как следствие воспаления среднего уха, мастоидита и проявляется описанными выше признаками. Дифференциальный диагноз проводят с другими отогенными внутричерепными осложнениями, мастоидитом и его шейными осложнениями, например «шейным» мастоидитом Бецольда (см. рис. 1, а).

Лечение отогенного синустромбоза определяется состоянием первичного очага инфекции, степенью выраженности общего септического синдрома, наличием или отсутствием отдаленных гнойных осложнений. Лечение начинают с экстренной ликвидации первичного очага инфекции. Консервативные мероприятия включают массивную антибиотикотерапию (интравенозную или интраартериальную), нормализацию реологических показателей крови и содержания в ней электролитов, детоксикацию организма, насыщение его витаминами, усиление иммунитета. В тяжелых случаях прибегают к изготовлению и применению антитоксических и антимикробных сывороток, специфических к патогенной микробиоте.

Хирургическое лечение при тромбозе сигмовидного синуса является безотлагательным даже при малейшем подозрении на возникновение данного осложнения. Обнажают и вскрывают сигмовидный синус в пределах его патологических изменений. После вскрытия синуса дальнейший ход оперативного вмешательства диктуется патологическими изменениями синуса и общим состоянием больного. Основная цель оперативного вмешательства — полная ликвидация очага инфекции и предотвращение распространения ее по венозным путям.

Прогноз при ограниченном тромбофлебите сигмовидного синуса и своевременно сделанной операции, а также при эффективном комплексном медикаментозном лечении для жизни благоприятен. Прогноз осторожный и даже сомнительный при септицемии и септикопиемии, особенно при возникновении отдаленных метастатических очагов инфекции во внутренних органах. Нередко такие очаги инфекции приводят к хроническому сепсису, лечение которого может длиться на протяжении многих месяцев.

Лабиринтит

Острый и хронический гнойный отит могут осложняться лабиринтитом — воспалением перепончатых образований внутреннего уха. Лабиринтит протекает в двух формах — серозной и гнойной . Серозная форма при своевременном медикаментозном и хирургическом лечении первичного очага инфекции может претерпеть обратное развитие без заметных функциональных нарушений со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата. Гнойная форма приводит к тотальному выключению этих сенсорных органов и чревата внутричерепными осложнениями. Пути распространения осложнений лежат через эндолимфатический мешок и внутренний слуховой проход.

Клиника острого серозного лабиринтита проявляется бурным меньероподобным синдромом: головокружение, спонтанный нистагм, расстройство равновесия, тошнота, рвота, выраженные вегетативные нарушения, тугоухость и шум в ухе. Специфические вестибулярные реакции сначала направлены в сторону больного уха (головокружение, спонтанный нистагм и др.), но по мере развития воспалительного процесса наступает угнетение причинного лабиринта и вектор этих реакций меняется на противоположный. На высоте клинических проявлений серозного лабиринтита проведение каких-либо вестибулярных диагностических проб невозможно. В тех случаях, когда процесс достигает гнойной фазы и наступает выключение лабиринта без интракраниальных осложнений, вестибулярный синдром идет на убыль, однако вестибулярная функция данного лабиринта остается выключенной, а функция вестибулярного анализатора в целом реализуется за счет оставшегося интактным другого лабиринта и компенсаторной реакции вестибулярных ядер.

При рано развившемся серозном лабиринтите как осложнении острого среднего отита иногда применяют более расширенный, чем обычно, парацентез, что нередко приводит к обратному развитию воспалительного процесса в лабиринте. Однако если возникают признаки выключения лабиринта (перцептивная глухота, спонтанный нистагм в здоровое ухо), предпринимают расширенную радикальную операцию с трепанацией лабиринта (операция Piquet). При гнойном лабиринтите расширенную радикальную операцию дополняют вскрытием переднего и заднего сегментов лабиринта (операции Hautan, Neumann или Gaston). В исключительных случаях при неэффективности антибиотикотерапии прибегают к транслабиринтному вскрытию внутреннего слухового прохода. При посттравматическом гнойном среднем отите и сопутствующем переломе основания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки применяют пластическое закрытие дефекта оболочки аутотрансплантатом из широкой фасции.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Косвенными признаками предлежания сигмовидного синуса могут быть: а) малый сосцевидный отросток; б) выпуклая поверхность сосцевидного отростка; в) близкое расположение сосцевидно-чешуйчатой щели к задней стенке слухового прохода.

Признаком нетипичной позиции твердой мозговой оболочки средней черепной ямки может служить близкое расположение надсосцевидного гребня к верхней костной стенке слухового прохода и надпроходной ости.

Выше приводились данные литературы о том, что чаще встречаются высокие купола луковиц и большие яремные ямки, нежели малые (в своей практике мы находили обратное). Высокая яремная ямка представляет хирургическую опасность. Большая яремная ямка может располагаться спереди и посередине мастоидального отдела канала лицевого нерва или занимать все ретролабиринтное пространство.

Очень широкая яремная ямка может достигать ножки заднего полукружного канала или лежать между ним и твердой мозговой оболочкой. Большая яремная ямка может контактировать с водопроводом преддверия и апертурой улиткового протока, деформировать протоки, моделировать их диаметр и даже изменять их анатомический курс.

С помощью рентгенологических методов исследования можно достоверно измерить ширину яремного отверстия и основания луковицы яремной вены. Однако зачастую лишь на операционном столе можно точно определить положение сигмовидного синуса, расстояние между синусом и луковицей яремной вены, а также высоту стояния луковицы в барабанной полости.

Размеры луковицы яремной вены и дистанция до сигмовидного синуса.

Как определить размеры луковицы яремной вены и расстояние от нее до сигмовидного синуса, мы покажем на полости, где выполнена антромастоидотомия.

От дна средней черепной ямки по центру мастоидальной полости до верхушки отростка проводим основную ось, линию (1). Дистанция (1) равна 35 мм.
По отношению к основной оси (1) восстанавливаем четыре перпендикуляра: линия (2) проходит от нижней стенки слухового прохода; линия (3) - от середины складки сухожилия двубрюшной мышцы; линия (4) - от нижнего основания складки сухожилия двубрюшной мышцы; линия (5) - от верхушки сосцевидного отростка.

Отрезок (2-5) соответствует дистанции от нижней стенки слухового прохода до верхушки отростка и составляет от 20 до 22,5 мм. Перпендикулярные линии, проведенные к основной оси, разделяют дистанцию (2-5) на три отрезка.

В последующем мы установили , что отрезок (2-3) - это расстояние от нижней стенки слухового прохода до вершины луковицы яремной вены. Интервал (2-4) соответствует дистанции от нижней стенки слухового прохода до основания луковицы вены. Дистанция (3-4) показывает высоту луковицы яремной вены. Участок (4-5) равен расстоянию от основания луковицы до верхушки сосцевидного отростка. Как видим, отрезки оказались практически равными и каждый имел длину в среднем до 7,3 мм (колебания 6,7 ± 1.2 мм) (см. рис. 52).

Определить ширину луковицы яремной вены можно по линии (4). Для этого измеряется расстояние от нижнего основания складки сухожилия двубрюшной мышцы до основной оси (1), которое и будет соответствовать ширине основания луковицы. В наших расчетах ширина основания луковицы была равна 10 мм. Точка пересечения линии (4) с осью (1) указывает на место перехода сигмовидного синуса в луковицу яремной вены.

Определить высоту луковицы яремной вены можно по линии (4). Для этого ширину основания луковицы (дистанцию от нижнего основания складки двубрюшной мышцы до основной оси) делим пополам и в центре восстанавливаем перпендикуляр к линии (3). Перпендикулярная линия будет соответствовать высоте луковицы вены.

Длина перпендикулярной линии (Н), или высота луковицы, равна дистанции (3-4). Таким образом, высота луковицы составляет 7,3 мм. Точка пересечения перпендикуляра (Н) с линией (3) соответствует вершине луковицы яремной вены.

Далее определяем расстояние между луковицей яремной вены и синусом. Для этого линию (3) делим на три части: от центра складки двубрюшной мышцы до вершины луковицы (3а), от вершины луковицы до основной оси (3б) и от основной оси до переднего ската сигмовидного синуса (Зв).

Мы получили практически равные отрезки - по 5,5 мм (5 ± 1.3 мм). Как видим, расстояние от передней стенки мас-тоидальной полости до вершины луковицы - 5,5 мм, от вершины луковицы до ската сигмовидного синуса - 11 мм (10 ± 2,2 мм).

Таким образом, дистанция от нижней стенки слухового прохода до вершины луковицы яремной вены, высота самой луковицы и расстояние от основания луковицы до высшей точки верхушки сосцевидного отростка оказались равными и в среднем составили по 7,3 мм.

Представленная математическая модель выполнена нами на сорока сосцевидных отростках длиной 35 мм. Поэтому мы предлагаем обратиться к более обширному статистическому материалу. Это результаты, полученные J. Nadol (1991) и A. Asian (1997) при исследовании тысячи пирамид височной кости.
При длине сосцевидного отростка 35 мм высота луковицы яремной вены составляет 8 ± 2 (мм), от нижней стенки наружного слухового прохода до вершины луковицы - 9±2 (мм).
При длине отростка менее 35 мм высота луковицы яремной вены - 5,3 ± 3 (мм), от нижней стенки наружного слухового прохода до вершины луковицы - 6,6 ± 3,5 (мм).
При длине отростка более 35 мм высота луковицы яремной вены - 6 ± 2,9 (мм), от нижней стенки слухового прохода до вершины луковицы - 8,5 ± 3,7 (мм).