MALT-лимфомы. MALT-лимфома: причины возникновения, патогенез, классификация, клиническая картина Клинические аспекты мalt-лимфом

Экстрадодальные лимфомы слизистой оболочки (MALT-лимфомы) представляют собой группу низкосортных лимфом, которые характеризуются неспецифическим клиническим течением и уникальными патологическими и молекулярными особенностями. Они возникают в контексте хронической лимфоидной пролиферации в самых разных местах слизистой оболочки. Большинство MALT-лимфом обнаруживаются в желудке (70%); Другие опухолевые участки включают легкие (14%), глазную аднеку (12%), щитовидную железу (4%) и тонкую кишку (1%).

MALT-лимфомы впервые были признаны дискретной сущностью в 1994 году по пересмотренной классификации европейско-американской лимфомы (REAL). В более поздней системе классификации ВОЗ MALT-лимфомы сгруппированы с селезеночными и узловыми лимфомами маргинальной зоны на основе нормального клеточного аналога, что эти три B-клеточных новообразования имеют общее (B-клетка маргинальной зоны), несмотря на то, что они являются морфологически, фенотипически и генотипически отличными заболеваниями. Узловые и экстранодальные лимфомы маргинальной зоны также значительно различаются в зависимости от их клинического поведения. В отличие от своих узловых аналогов MALT-лимфомы характеризуются относительно благоприятным прогнозом, поздним распространением и более высокими показателями выживаемости.

MALT-лимфомы также отличаются как от селезеночной, так и от узловой лимфомы маргинальной зоны, поскольку они обычно возникают на участках, которые обычно лишены организованной лимфоидной ткани. Лимфоидная ткань, из которой возникают лимфоматозные клоны, скорее приобретается в условиях хронической инфекции или аутоиммунного расстройства. В случае лимфомы желудка персистирующая инфекция бактерий Helicobacter pylori, приводящая к хроническому локальному воспалительному ответу, теперь однозначно признана фоном, в котором может развиться этот тип лимфомы. MALT-лимфомы составляют приблизительно 8% всех неходжкинских лимфом; Они представляют собой третий наиболее распространенный подтип после диффузной большой В-клетки и фолликулярной лимфомы. Частота всех лимфом увеличилась на 80% в Соединенных Штатах в течение последних 20 лет, и аналогичные статистические данные были зарегистрированы в европейских странах. Интересно, что это увеличение, по-видимому, выше в экстранодальном, чем в узловых формах и особенно высоко в желудочно-кишечном тракте (GI). Однако, поскольку диагностические процедуры значительно улучшились за тот же период, реальное увеличение заболеваемости MALT-лимфомой является неопределенным. В желудке лимфомы представляют собой вторую наиболее распространенную злокачественность с 5% случаев, после аденокарциномы. Среди гистологических типов MALT-лимфомы и диффузных больших В-клеточных лимфом наиболее распространены в желудке (приблизительно 60% и 40% соответственно), тогда как мантийные, фолликулярные и Т-клеточные лимфомы редко наблюдаются (<1% каждый), хотя лимфома MALT-лимфома трансформироваться в диффузную большую В-клеточную лимфому, и часто диагностируются смешанные формы, неясно, получены ли все диффузные большие В-клеточные лимфомы из предыдущей MALT-лимфомы или могут ли они также возникать de novo. В прошлом благоприятный клинический ход MALT-лимфомы часто приводил к их описанию как «псевдолимфомы». Однако некоторые характеристики подтверждают их истинную неопластическую природу, а именно:

  • Моноклональное происхождение опухолей в большинстве случаев;
  • Наличие характерных хромосомных аберраций;
  • Их потенциал для превращения в высокосортную диффузную большую В-клеточную лимфому;
  • Их (низкая) склонность к распространению на лимфатические узлы, селезенку и другие участки.

Среди всех злокачественных новообразований лимфома желудка встречается очень редко, составляя всего 1-3% от их числа, характеризуется медленным ростом и меньшей агрессивностью, чем раковые опухоли.

Отличие лимфомы от рака желудка в том, что это такая опухоль, что растет не из эпителия слизистой оболочки, а из клеток лимфоидной ткани, расположенной в толще самой желудочной стенки. Эта ткань представлена лимфатическими узлами и сосудами, которые находятся повсеместно и выполняют защитную функцию.

Не все лимфомы безобидны, некоторые их виды отличаются быстрым ростом и распространением метастазов. Поэтому очень важны раннее выявление и своевременное лечение патологии.

По международной классификации болезней МКБ 10 лимфома внутренних органов имеет код С85.7, в отличие от рака желудка, у которого общий код С16.

В патогенезе лимфомы ведущую роль играет безудержное деление клеток лимфоцитов, которые не успевают вызревать и приобретают атипичные злокачественные свойства. Их скопления образуют утолщения в стенке желудка, вызывая нарушение перистальтики, секреторной функции, болевые ощущения. Это и есть то, что называют лимфоидной инфильтрацией желудка. Часть лимфоцитов отделяется от инфильтрата, по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы и внутренние органы, образуя метастазы.

Точная причина лимфомы, как и других злокачественных опухолей, не установлена. Однако многолетняя практика дает основание выделить факторы, играющие большую роль в развитии заболевания:

  1. Инфицирование желудка хеликобактером пилори – он выявляется у 95% больных.
  2. Ослабление иммунной системы – после тяжелых заболеваний, лучевой терапии, химиотерапии, у ВИЧ-инфицированных.
  3. Аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит, волчанка, болезнь Крона, язвенный колит, псориаз и многие другие.
  4. Длительный прием иммунодепрессантов (при лечении аллергии, аутоиммунных нарушений, после пересадки органов).
  5. Воздействие токсических веществ — медикаментов, промышленных факторов, алкоголя, табачного дыма.
  6. Влияние неблагоприятной экологической обстановки – химические выбросы, загазованность, радиационный фон.
  7. Наследственная предрасположенность.

У мужчин заболевание диагностируется в 3 раза чаще, в большинстве случаев в возрасте после 50 лет.


Виды, формы и стадии развития лимфомы

В зависимости от клеточного состава и степени злокачественности выделяют несколько видов опухоли:

  • мальт-лимфома;
  • бета-клеточная;
  • псевдолимфома.

Мальт-лимфома желудка

Мальтома или мальт-лимфома развивается в желудке из лимфоидной ткани, расположенной в слизистой оболочке. MALT (mucosa associated lymphoid tissue) в переводе с английского означает лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой.

Такая опухоль образует множество фолликулярных разрастаний в толщине слизистой оболочки. Чаще всего она низкой злокачественности, но бывают и агрессивные формы, прорастающие до мышечного слоя желудка.

Бета-клеточная лимфома

Высоко злокачественная форма опухоли, рано дающая метастазы в лимфатические узлы, внутренние органы. Часто образуется в результате трансформации MALT-формы при отсутствии лечения.

Псевдолимфома

Является пограничной опухолью между доброкачественной и злокачественной. Представляет собой лимфоидную инфильтрацию стенки желудка без распространения за его пределы, но может перерастать в злокачественную форму. Многие ее рассматривают как начальную стадию агрессивных лимфом.

Выделяют 4 клинических стадии развития заболевания:

Симптомы лимфомы желудка

Заболевание не имеет никаких специфических симптомов. Так же, как и при раке желудка, характерен длительный скрытый период, когда периодически возникают проявления, характерные для гастрита, язвенной болезни: боли в эпигастрии после еды, тошнота, изжога.

Когда опухоль достигает больших размеров, появляются метастазы, характерны такие симптомы:

  • постоянные ноющие боли в животе;
  • чувство тяжести и переполнения в желудке;
  • отрыжка, рвота после еды;
  • снижение аппетита, быстрая потеря веса;
  • отвращение к пище, особенно к мясным блюдам;
  • бледность кожи, общая слабость, вялость;
  • потливость, особенно в ночное время;
  • повышение температуры тела.

Возможны желудочные кровотечения, если опухоль прорастает в подслизистый и мышечный слои, разрушает сосуды. При этом может быть примесь крови в рвотных массах, или они могут напоминать по виду кофейную гущу. Другим проявлением внутреннего кровотечения в просвет желудка является черный дегтеобразный стул. Перечисленные признаки возникают уже в запущенной форме болезни, когда нарушено пищеварение и имеются симптомы общей интоксикации.


Диагностика лимфомы желудка

Малейшее неблагополучие со стороны желудка является показанием к дополнительному обследованию, для этого назначают:

  • рентгеноскопию с бариевым контрастом, на которой видны изменения просвета, инфильтрация и ригидность стенки, нарушение перистальтики;
  • фиброгастродуоденоскопию – осмотр видеозондом изнутри с возможностью обнаружить в желудке лимфоидные фолликулы, инфильтрацию стенки, сделать фото патологического участка, взять образец ткани на гистологию, материал для микробиологического исследования на хеликобактер;
  • ультразвуковое исследование – эндосонография с введением датчика аппарата через зонд в желудок, позволяет определить глубину распространения инфильтрата в стенке желудка и за его пределами;
  • томографические исследования (компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томография) – для определения распространенности опухолевого процесса на окружающие желудок ткани и органы.

В обязательном порядке проводят лабораторное исследование. Кроме общеклинических и биохимических анализов проводят современные иммунологические пробы, тесты на наличие специфических онкомаркеров.


Способы лечения лимфомы желудка

В онкологии соблюдается принцип комбинированного лечения злокачественных опухолей, и лимфома желудка не является исключением. Лечебная программа включает:

  1. Комплексную антихеликобактерную терапию.
  2. Химиотерапию.
  3. Радиотерапию.
  4. Хирургическое удаление опухоли.

Антихеликобактерная терапия назначается, когда фолликулы не выходят за пределы слизистой оболочки, а степень злокачественности не высокая, и не выявлены метастазы. Назначают комбинации из 3-4 препаратов по специальным схемам, которые включают антибиотик широкого спектра действия, Метронидазол, антацидные препараты. Как правило, так лечат псевдолимфомы.

Химиотерапевтическое лечение назначается в случае, если не эффективен антихеликобактерный курс, а также во всех других случаях заболевания, начиная со 2-й стадии. Проводят обычно 2 курса: неадьювантный – перед операцией для уменьшения роста опухоли, и адьювантный – после оперативного лечения для воздействия на возможно оставшиеся в тканях атипичные лимфоидные клетки. Схемы химиотерапевтических препаратов подбирают индивидуально для каждого больного.


Радиотерапия назначается в комбинации с химиотерапией при высоко злокачественных формах. Она может проводиться как до операции, так и после нее. Применяется также новая методика интраоперационного облучения (IntraBeam), когда наконечник-облучатель оставляют на некоторое время в ране после удаления опухоли для абластики (уничтожения оставшихся лимфомных клеток).

Хирургическое лечение показано во всех случаях лимфом, объем операции зависит от стадии – от резекции желудка до полного его удаления. Исключение составляет небольшая псевдолимфома, поддающаяся консервативному лечению.

Полезное видео

Что важно знать о заболевании можно узнать из этого видео.

Особенности питания при лимфоме желудка

Специфика диеты при лимфоме заключается в том, что она должна способствовать восстановлению защитных сил организма, повышению иммунитета, с учетом химиотерапии и лучевого лечения. В то же время пища не должна раздражать и перегружать желудок, не нарушать процесс пищеварения.

Следует исключить из рациона животные жиры, острые, копченые, консервированные, жареные блюда, газированные напитки, алкоголь. Рекомендованы белые сорта мяса в отварном виде, молочные продукты, крупяные каши, яйца, все морепродукты, свежие и тушеные овощи, зелень, фрукты и ягоды, соки, мед и другие продукты пчеловодства.

Если выполнена операция резекции или удаления желудка, подробные диетические рекомендации должен дать лечащий врач.

Мальтома желудка и двенадцатиперстной кишки (В-клеточная MALT /mucous-associated lymphoid tissue/ лимфома низкой степени злокачественности) - злокачественная низкодифференцированная В-клеточная опухоль, локализующаяся в подслизистом слое. Относится к неходжкинским лимфомам.

Встречается относительно редко, составляя 1–5 % всех злокачественных новообразований желудка.

У женщин встречается несколько чаще. Возрастной пик заболеваемости приходится на седьмое-восьмое десятилетие жизни (средний возраст - 65 лет), хотя могут обнаруживаться в любом возрасте, в т.ч. у детей и подростков.

Доказанным причинным фактором MALT-лимфомы является Helicobacter pylori (НР) - более 90 % мальтом ассоциировано с НР. Появление лимфоидной ткани в желудке обусловлено постоянной антигенной стимуляцией продуктами НР-инфекции. Ассоциированная со слизистой оболочкой желудка лимфоидная ткань (MALT) в конечном итоге формируется в MALT-лимфомы низкой и высокой степени. MALT-лимфомы являются результатом моноклональной Т-зависимой пролиферации неопластических В-лимфоцитов, которые могут инфильтрировать желудочные железы. В двенадцатиперстной кишке мальтома возникает редко. Ее связь с НР-инфекцией еще не установлена, также как и влияние успешной эрадикации НР на течение заболевания.

Клинические симптомы MALT-лимфом неспецифичны. При локализации в желудке клинические проявления идентичны симптоматике язвенной болезни или хронического гастрита. Реже пациентов беспокоят повышение температуры, общая слабость, снижение массы тела, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Диагностика

В анамнезе жизни иногда обращает внимание наличие аутоиммунных заболеваний: (болезнь Крона, целиакия).

При проведении ФЭГДС обнаруживают ригидность слизистой оболочки, ее гиперплазию, полиповидные образования, изъязвления, выявляется наличие НР. Дополнительную диагностическую информацию позволяет получить эндоскопическая ультрасонография.

Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка является главным диагностическим методом.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью может выявить образование или локальную инфильтрацию стенки органа.

КТ и МРТ также определяют лимфому и ее распространенность, но результаты этих методов исследования не позволяют отличить злокачественное образование от доброкачественного.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью, раком желудка, лимфомой желудка, другими неходжкинскими лимфомами.

Лечение

Специальной диеты не требуется.

При выявлении доказанного этиологического агента НР проводят эрадикацию. Успешная эрадикация НР-инфекции приводит к регрессии MALT-лимфом желудка в 75 % случаев.

Эффективность оперативного лечения, химиотерапии, лучевой терапии в комплексе и по отдельности не превышает результатов эрадикации НР.

Полная ремиссия достигается в 75 % случаев.

Роль хирургического лечения ограничена. В редких случаях (при неэффективности других методов лечения) проводится частичная или полная гастрэктомия.

Профилактика

Эффективной мерой профилактики развития MALT-лимфомы является устранение этиологического фактора - эрадикация НР. Мероприятия вторичной профилактики не разработаны, пациенты находятся под наблюдением в течение нескольких лет после успешного окончания лечения. Через 3 месяца проводится ФЭГДС с забором биоптатов для морфологической оценки. Повторные обследования рекомендуют осуществлять через 12 и 18 месяцев.

MALT-лимфома - это опухоль, развивающаяся из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (mucosa-associated lymphoid tissue). Впервые описана P.Isaacson и D.Wright в 1983 г. В настоящее время основным постулатом в определении MALTom является факт их возникновения в экстранодальных органах, ассоциированных или не ассоциированных со слизистыми оболочками.
MALT-лимфомы составляют около 7-8% всех неходжкинских лимфом, будучи третьим по счету наиболее распространенным гистологическим вариантом (после диффузной крупноклеточной В-клеточной и фолликулярной лимфом) и является наиболее частой (50-70%) среди неходжкинских лимфомах маргинальной зоны.
Высокая частота развития MALTOM - следствие образования лимфоидной ткани в результате интенсивной иммунной стимуляции. Основной причиной развития MALT-лимфомы является накопление аутореактивной лимфоидной ткани вследствие аутоиммунного или хронического воспалительного процесса, как, например, при инфекции Helicobacter pylori в желудке, Campilobacterjejuni - в двенадцатиперстной кишке, миоэпителиальном сиалоадените (синдроме Шегрена в слюнных железах), тиреоидите Хашимото в щитовидной железе.
MALT-лимфомы обычно развиваются как локальные экстранодальные опухоли с наибольшей частотой первичного поражения желудка - 50%; значительно реже процесс формируется первично в паращитовидной железе - 6%, щитовидной железе - 3% и орбите - 3%, легочной ткани - 12%. MALT-лимфомы желудка ассоциированы с инфицированием Н. pylori, и это позволило разработать оригинальный лечебный подход в виде использования анти-Helicobacter pylori антибактериальной терапии при IE-стадии.
У 1/3 больных МАЕГомы бывают диссеминированы в момент диагностики: выявляются множественное поражение лимфатических узлов, экстранодальные очаги, инфильтрация костного мозга. Различий в биологических параметрах (пол, возраст, частота общих симптомов, изменение общего состояния, уровень ЛДГ) между генерализованными и локальными МАЕГомами нет.
Опухоли обладают благоприятным прогнозом (изначальная генерализация не ухудшает прогноз) и высокой чувствительностью к терапии (независимо от исходного клинического варианта): полная ремиссия достигается у 70% пациентов, расчетная 5- и 10-летняя выживаемость составляет 86 и 80%, медиана безрецидивной выживаемости - 5,5 года. Наиболее значимым неблагоприятным фактором прогноза является наличие одновременно нескольких экстранодальных проявлений болезни.
Лечебная тактика соответствует таковой при других вариантах индолентных лимфом. Эффективна терапия хлорамбуцилом, CHOP, СОР или CVP, мабтерой (монотерапия либо в сочетании с CVP или CHOP). MALT-лимфомы орбиты высокочувствительны к локальной лучевой терапии.