Миорелаксанты (препараты): классификация, названия и отзывы. Нейромышечная блокада

А так же . История применения миорелаксантов в мировой практике
Классификация препаратов, используемых в анестезиологии ( и , и )

Классификация миорелаксантов

Современная классификация миорелаксантов основана на механизме действия и продолжительности клинического эффекта.
Классификация миорелаксантов по длительности действия:

  1. Миорелаксанты длительного действия (более 50 мин) :
  1. Миорелаксанты средней продолжительности действия (20–50 мин) : ,
  1. Миорелаксанты короткого действия (15–20 мин):
  1. Миорелаксанты ультракороткого действия (менее 10 мин) :

Классификация миорелаксантов по механизму действия (вариант прерывания рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе):

  1. Деполяризующие миорелаксанты (вызывают удлинение фазы деполяризации от нескольких миллисекунд до 5–6 мин и более):
  2. Недеполяризующие миорелаксанты (предупреждают возникновение фазы деполяризации): ,

Клиническое применение миорелаксантов в анестезиологии

Клиническое применение миорелаксантов в большей степени зависит от квалификации анестезиолога. В настоящее время, в общей хирургии предпочтение отдается миорелаксантам средней и короткой продолжительности действия, ввиду их высокой управляемости и предсказуемости клинического эффекта. Клиническое применение ардуана (миорелаксанта длительного действия) с каждым годом снижается .

Для интубации трахеи при в плановой клинической ситуации применяются все выше перечисленные миорелаксанты. Однако, если прогнозируется технически сложная интубация трахеи () предпочтительнее использовать миорелаксант ультракороткого действия (). Комбинация эсмерона и его селективного может заменить листенон.

Нимбекс

Нимбекс (Nimbex; цисатракурия бесилат; cisatracurium besylate ) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия. После введения начальной дозы 0,1–0,15 мг/кг миоплегия наступает в течение 2–5 мин , интубация трахеи может быть выполнена на 2–3 минуте . Длительность клинического эффекта сохраняется 45–55 мин . Для поддержания миоплегии рекомендуются фракционное введение нимбекса 0,02–0,05 мг/кг или инфузионное 1–2 мкг/кг/мин . Повторные болюсные дозы нимбекса обеспечивают клинически эффективную миоплегию в течение 20–30 мин.
Важно отметить, что основная часть нимбекса (около 80%) подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения неферментным путем (элиминация Хофманна ), а 20% неизмененного миорелаксанта выводится с мочой.

Эсмерон

Эсмерон (Esmeron ; рокурония бромид; rocuronium bromide) - средней продолжительности действия . После введения стандартной индукционной дозы 0,6 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи возникают через 1 минуту, длительность действия при этом составляет 30–40 мин . При амбулаторных операциях короткой продолжительности в дозах 0,3–0,45 мг/кг рокурония бромид обеспечивает наступление миоплегии в течение 2 мин, а клиническая продолжительность составляет в среднем 14 и 20 мин соответственно. Увеличение индукционной дозы до 0,9–1 мг/кг позволяет выполнить интубацию трахеи в течение 45–60 с , однако это приводит к увеличению клинической продолжительности действия до 50–70 мин . Использование этого методического приема целесообразно лишь в тех случаях, когда предполагаемая продолжительность оперативного вмешательства превышает 40 мин . После назначения первоначальной дозы эсмерона дальнейшее поддержание миоплегии возможно путем дискретного введения препарата в дозе 0,15–0,3 мг/кг каждые 15–20 мин в зависимости от вида, длительности анестезии и операции. Инфузионная тактика использования эсмерона со скоростью 5–12 мкг/кг/мин оправдана при длительных оперативных вмешательствах.

У эсмерона самое быстрое время начала из всех недеполяризующих миорелаксантов, доступных в настоящее время. Максимальный эффект дозы 0,25–0,5 мг/кг в мышцах гортани развивается после 1,5 мин.

Тракриум

Тракриум (Tracrium; атракурия бесилат; atracurium besylate ) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия . Для интубации трахеи рекомендуемая доза составляет 0,5–0,6 мг/кг . Миоплегия возникает спустя 2–2,5 мин , при этом длительность клинического эффекта не превышает 30–35 мин . Дальнейшее поддержание миоплегии возможно с помощью дробных введений препарата в дозе 0,1–0,2 мг/кг каждые 15–30 мин или в виде инфузии со скоростью 5–9 мкг/кг/мин . Длительность восстановления не зависит от продолжительности инфузии или кратности введения тракриума. Глубина и продолжительность миоплегии могут увеличиваться при дыхательном и метаболическом ацидозе, гипотермии. Обратный эффект наблюдают при дыхательном и метаболическом алкалозе. Фармакокинетический профиль тракриума практически не изменяется при нарушении функции печени и почек , поэтому нет необходимости в коррекции дозы препарата у этой категории больных. Тракриум практически не оказывает прямого влияния на сердечно-сосудистую систему . Изменения показателей гемодинамики при использовании этого миорелаксанта обусловлены его гистаминогенными свойствами. Кроме того, гистаминолиберирующий эффект тракриума может вызвать бронхоспазм .

Очень важно , что элиминация тракриума осуществляется двумя путями: 45% спонтанная биодеградация Хофманна , часть препарата метаболизируется эстеразами легких. Почечная экскреция у пациентов без гепаторенальной патологии может достигать 40%.

Мивакрон

Мивакрон (Mivacron; мивакурия хлорид; mivacurium chloride ) - недеполяризующий миорелаксант короткого действия . Рекомендуемые дозы для интубации трахеи у взрослых пациентов составляют 0,15–0,25 мг/кг . Клинический эффект развивается в течение 2–3 мин и длится 15–20 мин. Поддержание миоплегии в ходе анестезии осуществляют дробно по 0,05–0,1 мг/кг каждые 15 мин или инфузионно в дозе 3–15 мкг/кг/мин . Время достижения максимального эффекта зависит от дозы и возраста пациента и составляет: у взрослых 2–5 мин при введении 0,1–0,25 мг/кг, а у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью 2–2,5 мин после введения 0,15 мг/кг, у пациентов старше 68 лет - 5 мин после введения 0,1 мг/кг. Клиническая длительность действия мивакрона в 2 раза меньше, чем у тракриума. Время восстановления нервно-мышечной проводимости в два раза меньше, чем у любого миорелаксанта средней продолжительности действия (нимбекс, эсмерон, тракриум), не зависит от дозы или продолжительности внутривенной инфузии. Повторное введение поддерживающих доз не приводит к развитию тахифилаксии. Побочные эффекты мивакрона , такие как гипотония, тахикардия, эритема, крапивница и бронхоспазм обусловлены его гистаминогенными свойствами.

Ардуан

Ардуан (Arduan; пипекурония бромид; pipecuronium bromide ) - недеполяризующий миорелаксант длительного действия.

После введения начальной дозы ардуана 0,07–0,1 мг/кг интубация трахеи может быть выполнена через 3–4 мин. Для дальнейшего поддержания миорелаксации рекомендуется использовать дозы, составляющие 25–30% от первоначальной (0,01–0,015 мг/кг), что позволяет продолжить действие ардуана до 30–40 мин .
В настоящее время ардуан все реже используется в анестезиологической практике из-за сложной предсказуемости клинического эффекта и, как следствие, частой потребности в проведении декураризации на этапе пробуждения пациента.

Листенон

Листенон (суксаметония хлорид; lysthenon; suxamethonium chloride) - деполяризующий миорелаксант ультракороткого действия . После введения листенона в дозе 1–1,5 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи у создаются в течение 1 минуты и продолжаются 4–6 мин .

Листенон используется редко в плановой анестезиологии , учитывая большое количество побочных эффектов , таких как гиперкалиемия, гиперсаливация, повышение внутрижелудочного давления, анафилактические реакции, послеоперационная миалгия, злокачественная гипертермия и др. Однако, листенон остается незаменимым в экстренной анестезиологии и реаниматологии.

Побочные эффекты миорелаксантов

Миорелаксанты играют заметную роль в частоте побочных реакций во время общей анестезии. Комитет безопасности лекарственных средств Великобритании сообщил, что 10% лекарственных побочных реакций и 7% смертей связаны с миорелаксантами . Частота анафилактических и анафилактоидных реакций, развивающихся во время анестезии, оценивается от 1:1000 до 1:25000 анестезий, с летальностью 5% . На основании ретроспективного исследования во Франции в 2000-х годах был сделан вывод, что наиболее частыми причинами анафилаксии являются миорелаксанты (58%) , латекс (16%) и антибиотики (15%).
В последнее время, большой интерес вызвала возможность использования сугаммадекса в дополнение к стандартам лечения анафилаксии , вызванной эсмероном. Это было вызвано гипотезой о том, что циклогекстрин-сугаммадекс инкапсулирует рокуроний и поэтому препятствует взаимодействию аллергенных групп рокурония с IgE, тучными клетками и базофилами. Молекулярные модели и эксперименты in vivo , однако, не подтвердили эту теорию. Сагаммадекс сам по себе проявляет анафилаксию и в настоящее время не рекомендуется при лечении анафилаксии, вызванной рокуронием.

Антагонисты миорелаксанов в анестезиологии

Антагонисты миорелаксантов - прозерин и брайдан, которые отличаются друг от друга механизмом действия.
П розерин - ингибитор холинэстеразы (антихолинэстеразный препарат), способствующий увеличению времени полувыведения ацетилхолина, что приводит к накоплению этого медиатора во всех холинергических синапсах и восстановлению нейромышечной проводимости.
Брайдан - модифицированный гамма-циклодестрин, который селективно связывается с молекулами аминостероидных миорелаксантов, образуя устойчивый неактивный комплекс сугаммадекс + миорелаксант. В результате снижается концентрация миорелаксанта в крови, а затем в нервно-мышечном синапсе, и происходит быстрое восстановление нейромышечной проводимости. В отличие от антихолинэстеразных препаратов, сугаммадекс не влияет на холинэргическую активность.

Мышечные релаксанты - это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру.

Из этой статьи вы узнаете классификацию мышечных релаксантов, а также о том, как действуют мышечные релаксанты в анестезиологии.

Действие мышечных релаксантов

Как используют мышечные релаксанты препараты?

Прежде всего, они используются для эндотрахеальной интубации. Очень важным эффектом мышечных релаксантов является предотвращение рефлекторной активности всей произвольной мускулатуры. Во время анестезии без применения миорелаксантов мышцы сохраняют достаточный тонус, который может затруднять действия хирурга. Кроме того, использование мышечных релаксантов позволяет анестезиологу проводить наркоз, применяя меньшие дозы анестетиков, что, естественно снижает риск анестезии.

Очень важно, что эти препараты, вызывая полную нейромышечную блокаду, резко уменьшают патологическую импульсацию, идущую от мышц в центральную нервную систему. Следовательно, миорелаксация помогает, наряду с другими компонентами общей анестезии, добиться эффективной защиты больного от операционного стресса.

Кроме того, мышечные релаксанты применяют для предотвращения спазмов мускулатуры при таких заболеваниях, как столбняк, бешенство, эпилептический статус и некупирующиеся судороги любой этиологии.

Классификация мышечных релаксантов

Хорошо известно, что все мышечные релаксанты разделяются на две большие группы в зависимости от механизма их действия: деполяризующие и недеполяризующие (конкурентные). Для того чтобы представить себе механизм их действия, необходимо кратко рассмотреть физиологию нейромышечной передачи.

Физиология нейромышечной передачи

Каждая веточка двигательного нерва заканчивается нервномышечным синапсом. Он представляет собой две мембраны: мембрана нервного окончания (пресинаптическая) и мембрана мышечного волокна (постсинаптическая или моторная концевая пластинка). Между мембранами имеется синаптическая щель размером около 500 ангстрем, заполненная жидкостью с консистенцией геля. Передача импульса с нерва на мышечное волокно осуществляется за счет выделения ацетилхолина, который синтезируется и хранится в пресинаптическом окончании.

В состоянии покоя моторная концевая пластинка находится в поляризованном состоянии - отрицательный электрический заряд на внутренней, а положительный - на наружной поверхности мембраны.

При раздражении двигательного нерва выделяется ацетилхолин, который проходит через пресинаптическую мембрану и вливается в синаптическую щель. Там он взаимодействует с холинергическими рецепторами моторной концевой пластинки.

При соединении ацетилхолина с рецепторами наблюдается резкое изменение проницаемости постсинаптической мембраны, прежде всего для ионов натрия и калия. Результатом этого является деполяризация моторной концевой пластины и возникновение на ней локального потенциала, за которым следует сокращение мышечного волокна.

Ацетилхолин в течение миллисекунд после связывания с холинэргическими рецепторами прекращает свое действие под влиянием холинэстеразы, которая разлагает его на холин и уксусную кислоту. В результате этого постсинаптическая мембрана реполяризуется, а мышечное волокно расслабляется.

Деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты

Механизм действия недеполяризующих мышечных релаксантов заключается в том, что они имеют сродство к ацетилхолиновым рецепторам и конкурируют с ацетилхолином за возможность связывания с ними, препятствуя доступу медиатора к рецепторам. В результате воздействия конкурентных нейромышечных блокаторов постсинаптическая мембрана оказывается в состоянии стойкой поляризации и теряет способность к деполяризации. Соответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению.

Нейромышечную блокаду вызванную недеполяризующими миорелаксантами можно прекратить с помощью введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, неостигмин, галантамин). Они способны блокировать холинэстеразу и, тем самым, предотвращать разрушение ацетилхолина. При этом конкуренция за рецепторы постсинаптической мембраны сдвигается в сторону естественного медиатора и нервномышечная проводимость восстанавливается.

Миопарализующий эффект деполяризующих миорелаксантов связан с тем, что они действуют на постсинаптическую мембрану подобно ацетилхолину, деполяризуя ее и вызывая стимуляцию мышечного волокна. Однако, вследствие того, что они не удаляются немедленно с рецептора и блокируют доступ к нему ацетилхолина, деполяризация оказывается относительно длительной и недостаточной для сохранения мышцы в сокращенном состоянии. Поэтому последняя расслабляется.

Естественно, что использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидотов деполяризующих миорелаксантов будет неэффективным, так как накапливающийся при этом ацетилхолин будет только усиливать деполяризацию концевой мембраны и, следовательно, усиливать, а не уменьшать, степень нейромышечной блокады.

Вторая фаза действия релаксантов

Интересно, что во всех случаях даже однократного введения деполяризующих миорелаксантов, не говоря уже о введении повторных доз, на постсинаптической мембране обнаруживаются изменения той или иной степени выраженности, заключающиеся в том, что деполяризующая блокада сопровождается блокадой недеполяризующего типа. Это так называемая вторая фаза действия (более ранний термин - "двойной блок") данного типа мышечных релаксантов. Механизм второй фазы действия до сих пор неизвестен. Очевидно, что вторая фаза действия может в последующем устраняться антихолинэстеразными препаратами и усиливаться недеполяризующими мышечными релаксантами.

В медицине достаточно часто бывают ситуации, когда необходимо расслабить мышечные волокна. Для этих целей применяют введенные в организм, блокируют нейромышечные импульсы, и поперечнополосатая мускулатура расслабляется.

Лекарства данной группы используют часто в хирургии, для снятия судорог, перед вправлением вывиха сустава и даже при обострениях остеохондроза.

Механизм действия препаратов

При сильных болевых ощущениях в мышцах может возникать спазм, в итоге ограничиваются движения в суставах, что может привести к полной неподвижности. Особенно остро этот вопрос стоит при остеохондрозе. Постоянный спазм мешает правильному функционированию мышечных волокон, и, соответственно, лечение растягивается на неопределенный срок.

Чтобы привести общее самочувствие больного в нормальное состояние, назначают миорелаксанты. Препараты при остеохондрозе вполне способны расслабить мышцы и уменьшить воспалительный процесс.

Учитывая свойства миорелаксантов, можно сказать, что они находят свое применение на любой стадии лечения остеохондроза. Более эффективно при их применении протекают следующие процедуры:

  • Массаж. Расслабленные мышцы наиболее хорошо откликаются на воздействие.
  • Мануальная терапия. Ни для кого не секрет, что воздействие врача тем эффективнее и безопаснее, чем более расслаблены мышцы.
  • Физиотерапевтические процедуры.
  • Усиливается действие обезболивающих препаратов.

Если у вас частенько случаются или вы страдаете остеохондрозом, то не стоит самостоятельно себе прописывать миорелаксанты, препараты этой группы должны назначаться только врачом. Дело в том, что они имеют достаточно обширный список противопоказаний и побочных эффектов, поэтому только доктор может подобрать для вас лекарство.

Классификация миорелаксантов

Разделение препаратов этой группы на различные категории можно рассматривать с разных точек зрения. Если говорить о том, какие бывают миорелаксанты, классификация существует различная. Анализируя механизм воздействия на организм человека, можно различить всего два вида:

  1. Препараты периферического действия.
  2. Центральные миорелаксанты.

Лекарства могут иметь различное по длительности воздействие, в зависимости от этого выделяют:

  • Ультракороткого действия.
  • Короткого.
  • Среднего.
  • Длительного.

Только врач может знать точно, какой препарат вам подойдет лучше в каждом конкретном случае, поэтому не занимайтесь самолечением.

Периферические миорелаксанты

Способны блокировать нервные импульсы, которые проходят к мышечным волокнам. Находят достаточно широкое применение: во время наркоза, при судорогах, при параличе во время столбняка.

Миорелаксанты, препараты периферического действия, можно подразделить на следующие группы:


Все эти лекарства влияют на холинорецепторы в скелетных мышцах, поэтому и эффективны при мышечных спазмах и болях. Действуют они достаточно мягко, что позволяет их использовать при различных хирургических вмешательствах.

Лекарства центрального действия

Миорелаксанты этой группы можно еще подразделить на следующие виды, учитывая их химический состав:

  1. Производные глицерина. Это "Мепротан", "Прендерол", "Изопротан".
  2. На основе бензимидазола - "Флексин".
  3. Смешанные препараты, например "Мидокалм", "Баклофен".

Центральные миорелаксанты способны блокировать рефлексы, имеющие много синапсов в мышечной ткани. Делают это они путем снижения активности вставочных нейронов в спинном мозге. Эти лекарства не только расслабляют, а оказывают более широкое воздействие, с чем связано их применение при лечении различных заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом мускулатуры.

Данные миорелаксанты практически не оказывают влияния на моносинаптические рефлексы, поэтому их можно применять для снятия и при этом не выключать естественное дыхание.

Если вам назначены миорелаксанты (препараты), названия можете встретить такие:

  • "Метакарбамол".
  • "Баклофен".
  • "Толперизон".
  • "Тизанидин" и другие.

Начинать прием препаратов лучше под контролем врача.

Принцип использования миорелаксантов

Если говорить о применении данных препаратов в анестезиологии, то можно отметить следующие принципы:

  1. Использовать миорелаксанты необходимо, только когда пациент находится без сознания.
  2. Применение таких лекарств существенно облегчает искусственную вентиляцию легких.
  3. Снять мышечный тонус еще не самое главное, основная задача - это проведение комплексных мер для осуществления газообмена и поддержания кровообращения.
  4. Если используются миорелаксанты во время анестезии, то это не исключает применение анестетиков.

Когда в медицину прочно вошли препараты этой группы, то можно было смело говорить о начале новой эры в анестезиологии. Их использование позволило одновременно решать несколько задач:

После внедрения в практику таких лекарств анестезиология получила возможность стать самостоятельной отраслью.

Область применения миорелаксантов

Учитывая то, что вещества из этой группы лекарств оказывают обширное воздействие на организм, они находят широкое применение в медицинской практике. Можно перечислить следующие направления:

  1. При лечении неврологических заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом.
  2. Если применять миорелаксанты (препараты), боль в пояснице также отступит.
  3. Перед хирургическим вмешательством в брюшную полость.
  4. Во время проведения сложных диагностических процедур при некоторых заболеваниях.
  5. В процессе электросудорожной терапии.
  6. При проведении анестезиологии без отключения естественного дыхания.
  7. Для профилактики осложнений после травм.
  8. Миорелаксанты (препараты) при остеохондрозе часто назначают пациентам.
  9. Для облегчения процесса восстановления после
  10. Наличие межпозвонковой грыжи также является показанием для приема миорелаксантов.

Несмотря на такой обширный список использования данных препаратов, не стоит их назначать себе самостоятельно, без консультации с врачом.

Побочные эффекты после приема

Если вам назначили миорелаксанты (препараты), боль в пояснице должна обязательно оставить вас в покое, только при приеме данных лекарств могут наблюдаться побочные действия. На некоторые можно и а вот есть и более серьезные, среди них стоит отметить следующие:

  • Снижение концентрации внимания, что наиболее опасно для людей, сидящих за рулем автомобиля.
  • Понижение артериального давления.
  • Повышенная нервная возбудимость.
  • Ночное недержание мочи.
  • Аллергические проявления.
  • Проблемы со стороны ЖКТ.
  • Судорожные состояния.

Особенно часто все эти проявления можно диагностировать при неправильной дозировке препаратов. Особенно это касается антидеполяризующих лекарств. Срочно необходимо прекратить их прием и обратиться к врачу. Обычно назначают внутривенно раствор неостигмина.

Деполяризующие миорелаксанты в этом отношении более безобидны. При их отмене наблюдается нормализация состояния пациента, и использование медикаментов для устранения симптомов не требуется.

Следует с осторожностью принимать те миорелаксанты (препараты), названия которых вам незнакомы. В этом случае лучше проконсультироваться с врачом.

Противопоказания к применению

Прием любых лекарств необходимо начинать только после консультации с доктором, а эти лекарства тем более. У них имеется целый список противопоказаний, среди них можно отметить:

  1. Нельзя принимать их людям, у которых проблемы с почками.
  2. Противопоказан прием беременным женщинам и кормящим матерям.
  3. Психологические расстройства.
  4. Алкоголизм.
  5. Эпилепсия.
  6. Болезнь Паркинсона.
  7. Печеночная недостаточность.
  8. Детский возраст до 1 года.
  9. Язвенная болезнь.
  10. Миастения.
  11. Аллергические реакции на препарат и его составляющие.

Как видим, миорелаксанты (препараты) имеют много противопоказаний, поэтому не стоит еще больше причинять вред своему здоровью и начинать их прием на свой страх и риск.

Требования, предъявляемые к миорелаксантам

Современные препараты должны быть не только эффективными в плане снятия мышечного спазма, но и соответствовать некоторым требованиям:


Одним из таких препаратов, который практически соответствует всем требованиям, является "Мидокалм". Наверное, поэтому он в медицинской практике используется уже более 40 лет, причем не только в нашей стране, но и во многих других.

Среди центральных миорелаксантов он существенно отличается от других в лучшую сторону. Данный препарат воздействует сразу на нескольких уровнях: снимает усиленную импульсацию, подавляет формирование в болевых рецепторах, замедляет проведение гиперактивных рефлексов.

В результате приема препарата не только снижается мышечное напряжение, но и наблюдается его сосудорасширяющее действие. Это, пожалуй, единственное лекарство, которое снимает спазм мышечных волокон, но при этом не вызывает мышечную слабость, а также не взаимодействует с алкоголем.

Остеохондроз и миорелаксанты

Это заболевание достаточно распространено в современном мире. Наш образ жизни постепенно приводит к тому, что появляются боли в спине, на которые мы стараемся не реагировать. Но наступает такой момент, когда боль уже нельзя игнорировать.

Мы обращаемся к врачу за помощью, но драгоценное время зачастую уже упущено. Возникает вопрос: "А можно ли использовать миорелаксанты при заболеваниях опорно-двигательного аппарата?"

Так как одним из симптомов остеохондроза является мышечный спазм, то есть резон говорить об использовании препаратов для расслабления спазмированых мышц. Во время терапии чаще всего применяют следующие лекарственные препараты из группы миорелаксантов.


В терапии обычно не принято принимать несколько препаратов одновременно. Это предусмотрено для того, чтобы можно было сразу выявить побочные эффекты, если таковые будут проявляться, и назначить другое лекарство.

Практически все препараты выпускаются не только в форме таблеток, но есть и инъекции. Чаще всего при сильном спазме и выраженном болевом синдроме для экстренной помощи назначают вторую форму, то есть в виде уколов. Действующее вещество быстрее проникает в кровь и начинает свое лечебное воздействие.

Таблетки обычно не принимают на голодный желудок, чтобы не нанести вреда слизистой оболочке. Запивать надо водой. Как уколы, так и таблетки назначают принимать два раза в день, если нет особых рекомендаций.

Использование миорелаксантов только тогда принесет желаемый эффект, если они применяются в комплексной терапии, обязательно сочетание с физиотерапевтическими процедурами, лечебной гимнастикой, массажем.

Несмотря на их высокую эффективность, принимать данные препараты не стоит без предварительного консультирования с лечащим врачом. Вы не можете самостоятельно определть, какое лекарство подойдет в вашем случае и принесет больший эффект.

Не забывайте, что имеется масса противопоказаний и побочных эффектов, которые также не стоит сбрасывать со счетов. Только грамотное лечение позволит вам навсегда забыть о боли и спазмированных мышцах.

Миорелаксанты (MP) - это лекарства, которые расслабляют поперечнополосатую (произвольную) мускулатуру и применяются для создания искусственной миоплегии в анестезиологии-реаниматологии. В начале своего применения миорелаксантов именовались курареподобными прпаратами. Это связано с тем, что первый миорелаксант - тубокурарина хлорид является основным алкалоидом трубчатого кураре. Первые сведения о кураре проникли в Европу более 400 лет назад после возвращения экспедиции Колумба из Америки, где американские индейцы использовали кураре для смазывания наконечников стрел при стрельбе из лука. В 1935 г. Кинг выделил из кураре его основной естественный алкалоид - тубокурарин. Впервые тубокурарина хлорид был использован в клинике 23 января 1942 г. в Монреальском гомеопатическом госпитале доктором Гарольдом Гриффитом и его резидентом Энидом Джонсоном при операции аппендэктомии 20-летнему водопроводчику. Этот момент явился революционным для анестезиологии. Именно с появления в арсенале медицинских средств миорелаксантов хирургия получила бурное развитие, которое позволило ей достичь сегодняшних высот и проводить оперативные вмешательства на всех органах у больных всех возрастов, начиная с периода новорож-денности. Именно использование миорелаксантов позволило создать концепцию многокомпонентной анестезии, что дало возможность поддерживать на высоком уровне безопасность больного в ходе операции и анестезии. Принято считать, что именно с этого момента анестезиология стала существовать как самостоятельная специальность.

Различий среди миорелаксантов множество, но принципиально их можно сгруппировать по механизму действия, скорости наступления эффекта, длительности действия.

Чаще всего миорелаксанты разделяются в зависимости от механизма их действия на две большие группы: деполяризующие и не деполяризующие, или конкурентные.

По происхождению и химической структуре недеполяризующие релаксанты можно разделить на 4 категории:

  • природного происхождения (тубокурарина хлорид, метокурин, алькуроний - в настоящее время в России не используются);
  • стероиды (панкурония бромид, векурония бромид, пипекурония бромид, рокурония бромид);
  • бензилизохинолины (атракурия безилат, цисатракурия безилат, мивакурия хлорид, доксакурия хлорид);
  • другие (галламин - в настоящее время не применяется).

Более 20 лет назад John Savarese разделил миорелаксанты в зависимости от продолжительности их действия на лекарства длительного действия (начало действия через 4-6 мин после введения, начало восстановления нейромышечного блока (НМБ) через 40-60 мин), средней продолжительности действия (начало действия - 2-3 мин, начало восстановления - 20-30 мин), короткодействующие (начало действия - 1-2 мин, восстановление через 8-10 мин) и ультракороткого действия (начало действия - 40-50 сек, восстановление через 4-6 мин).

Классификация мышечных релаксантов по механизму и длительности действия:

  • деполяризующие релаксанты:
  • ультракороткого действия (суксаметония хлорид);
  • недеполяризующие релаксанты:
  • короткого действия (мивакурия хлорид);
  • средней продолжительности действия (атракурия безилат, векурония бромид, рокурония бромид, цисатракурия безилат);
  • длительного действия (пипекурония бромид, панкурония бромид, тубокурарина хлорид).

Миорелаксанты: место в терапии

В настоящее время можно выделить основные показания к применению MP в анестезиологии (речь не идет о показаниях для их применения в интенсивной терапии):

  • облегчение интубации трахеи;
  • предотвращение рефлекторной активности произвольной мускулатуры в течение операции и наркоза;
  • облегчение проведения ИВЛ;
  • возможность адекватного выполнения хирургических операций (верхнеабдоминальных и торакальных), эндоскопических процедур (бронхоскопии, лапароскопии и др.), манипуляций на костях и связках;
  • создание полной иммобилизации при микрохирургических операциях; предотвращение дрожи при искусственной гипотермии;
  • уменьшение потребности в анестетических агентах. Выбор MP в значительной степени зависит от периода общей анестезии: индукции, поддержания и восстановления.

Индукция

Скорость наступления эффекта и возникающие при этом условия для интубации главным образом служат для определения выбора MP при индукции. Также необходимо учитывать длительность процедуры и требуемую глубину миоплегии, а также статус пациента - анатомические особенности, состояние кровообращения.

Миорелаксанты для индукции должны иметь быстрое начало. Суксаметония хлорид в этом отношении остается непревзойденным, но его применение ограничивают многочисленные побочные эффекты. Во многом ему на смену пришел рокурония бромид - при его использовании интубация трахеи может быть проведена в конце первой минуты. Другие недеполяризующие миорелаксанты (мивакурия хлорид, векурония бромид, атракурия безилат и цисатракурия безилат) позволяют интубировать трахею в течение 2-3 мин, что при соответствующей технике индукции также обеспечивает оптимальные условия для безопасной интубации. Миорелаксанты длительного действия (панкурония бромид и пипекурония бромид) не рационально использовать для интубации.

Поддержание анестезии

При выборе MP для поддержания блока важны такие факторы, как предполагаемая длительность операции и НМБ, его предсказуемость, используемая техника для релаксации.

Последние два фактора в значительной степени определяют управляемость НМБ в течение анестезиологического пособия. Эффект MP не зависит от способа введения (инфузия или болюсы), но при инфузионном введении MP средней длительности обеспечивают гладкую миоплегию и предсказуемость эффекта.

Короткая продолжительность действия мивакурия хлорида используется при хирургических манипуляциях, требующих выключения спонтанного дыхания на короткий срок (например, эндоскопических операциях), особенно в амбулаторных условиях и стационаре одного дня, либо при операциях, когда срок окончания операции трудно предсказуем.

Применение MP средней продолжительности действия (векурония бромид, рокурония бромид, атракурия безилат и цисатракурия безилат) позволяет добиться эффективной миоплегии, особенно при их постоянной инфузии при операциях самой различной продолжительности. Применение длительно действующих MP (тубокурарина хлорид, панкурония бромид и пипекурония бромид) оправдано при длительных операциях, а также в случаях заведомо известного перехода в раннем послеоперационном периоде на продленную ИВЛ.

У пациентов с нарушениями функции печени и почек более рационально использовать миорелаксанты с органонезависимым метаболизмом (атракурия безилат и цисатракурия безилат).

Восстановление

Период восстановления наиболее опасен развитием осложнений в связи с введением MP (остаточная кураризация и рекураризация). Наиболее часто они встречаются после использования длительно действующих MP. Так, частота послеоперационных легочных осложнений у одинаковых групп пациентов при применении длительно действующих MP составила 16,9% в сравнении с MP средней продолжительности действия - 5,4%. Поэтому использование последних обычно сопровождается более гладким периодом восстановления.

Рекураризация, связанная с проведением декураризации неостигмином, также чаще всего необходима при использовании длительных MP. Кроме того, следует отметить, что применение неостигмина само может привести к развитию серьезных побочных явлений.

При использовании MP в настоящее время также приходится учитывать и вопросы стоимости ЛС. Не вдаваясь в подробности разбора фармакоэкономики MP и хорошо понимая, что не только и даже не столько цена определяет истинные затраты при лечении пациентов, следует отметить, что цена ультракороткого ЛС суксаметония хлорида и MP длительного действия существенно ниже, чем миорелаксанты короткой и средней продолжительности действия.

  • интубация трахеи:
    • суксаметония хлорид;
    • рокурония бромид;
  • процедуры неизвестной продолжительности:
    • мивакурия хлорид;
  • очень короткие процедуры (менее 30 мин)
    • операции, где следует избегать использования антихолинэстеразных средств:
    • мивакурия хлорид;
  • операции средней продолжительности (30-60 мин):
    • любой MP средней продолжительности действия;
  • длительные операции (более 60 мин):
    • цисатракурия безилат;
    • один из MP средней продолжительности действия;
  • пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями:
    • векурония бромид или цисатракурия безилат;
  • пациенты с заболеваниями печени и/или почек:
    • цисатракурия безилат;
    • атракурия безилат;
  • в случаях, когда необходимо избежать выброса гистамина (например, при аллергии или бронхиальной астме):
    • цисатракурия безилат;
    • векурония бромид;
    • рокурония бромид.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Для того чтобы представить механизм действия миорелаксантов, необходимо рассмотреть механизм нейромышечной проводимости (НМП), который был детально описан Bowman.

Типичный моторный нейрон включает тело клетки с легко различимым ядром, много дендритов и одиночный миелинизированный аксон. Каждая веточка аксона заканчивается на одном мышечном волокне, образуя нейромышечный синапс. Он представляет собой мембраны нервного окончания и мышечного волокна (пресинаптическая мембрана и моторная концевая пластинка с никотиночувствительными холинорецепторами), разделенные синаптической щелью, заполненной межклеточной жидкостью, по составу приближающейся к плазме крови. Пресинаптическая терминальная мембрана представляет собой нейросекреторный аппарат, в окончаниях которого в саркоплазматических вакуолях диаметром около 50 нм содержится медиатор ацетилхолин (АХ). В свою очередь никотино-чувствительные холинорецепторы постсинаптической мембраны обладают высоким сродством к АХ.

Для синтеза АХ необходимы холин и ацетат. Они попадают в вакуоли из омывающей экстрацеллюлярной жидкости и затем хранятся в митохондриях в виде ацетилкоэнзима-А. Другие молекулы, используемые для синтеза и хранения АХ, синтезируются в теле клетки и транспортируются к окончанию нерва. Главным ферментом, катализирующим синтез АХ в окончании нерва, является холин-О-ацетилтрансфераза. Вакуоли располагаются в треугольных массивах, вершина которых включает утолщенную часть мембраны, известную как активная зона. Места разгрузки вакуолей находятся на любой стороне этих активных зон, выравниваемых точно по противоположным плечам - изогнутостям на постсинаптической мембране. Постсинаптические рецепторы сконцентрированы как раз на этих плечах.

Современное понимание физиологии НМП подтверждает квантовую теорию. В ответ на поступающий нервный импульс реагирующие на напряжение кальциевые каналы открываются, и ионы кальция быстро входят в окончание нерва, соединяясь с кальмодулином. Комплекс кальция и кальмодулина вызывает взаимодействие везикул с мембраной окончания нерва, что, в свою очередь, приводит к выбросу АХ в синаптическую щель.

Быстрая смена возбуждения требует, чтобы нерв увеличил количество АХ (процесс, известный как мобилизация). Мобилизация включает транспорт холина, синтез ацетилкоэнзима-А и движения вакуолей к месту выпуска. При нормальных условиях нервы способны мобилизовать посредник (в данном случае - АХ) достаточно быстро, чтобы заменить тот, который был реализован в результате предыдущей передачи.

Освобожденный АХ пересекает синапс и связывается с холинорецепторами постсинаптической мембраны. Эти рецепторы состоят из 5 субъединиц, 2 из которых (а-субъединицы) способны связывать молекулы АХ и содержат места для его связывания. Образование комплекса АХ и рецептора приводит к конформационным изменениям ассоциированного специфического белка, в результате чего открываются катионные каналы. Через них ионы натрия и кальция двигаются внутрь клетки, а ионы калия из клетки, возникает электрический потенциал, который передается на соседнюю мышечную клетку. Если этот потенциал превышает необходимый порог для смежного мускула, возникает потенциал действия, который проходит через мембрану мышечного волокна и инициализирует процесс сокращения. При этом происходит деполяризация синапса.

Потенциал действия моторной пластинки распространяется вдоль мембраны мышечной клетки и системы так называемых Т-трубочек, в результате чего открываются натриевые каналы и происходит выброс кальция из саркоплазматической сети. Этот высвобожденный кальций вызывает взаимодействие сократительных белков актина и миозина, и происходит сокращение мышечного волокна.

Величина сокращения мускула не зависит от возбуждения нерва и величины потенциала действия (являясь процессом, известным как «все или ничего»), но зависит от количества мышечных волокон, вовлеченных в процесс сокращения. В нормальных условиях количество выбрасываемого АХ и постсинаптических рецепторов значительно превышает порог, необходимый для мышечного сокращения.

АХ в течение нескольких миллисекунд прекращает свое действие в связи с разрушением его ацетилхолинэстеразой (она носит название специфической, или истинной, холинэстеразы) на холин и уксусную кислоту. Ацетилхолинэстераза находится в синаптической щели в складках постсинаптической мембраны и постоянно присутствует в синапсе. После разрушения комплекса рецептора с АХ и биодеградацией последнего под влиянием ацетилхолинэстеразы ионные каналы закрываются, происходит реполяризация постсинаптической мембраны и восстанавливается ее способность к ответу на следующий болюс ацетилхолина. В мышечном волокне с прекращением распространения потенциала действия натриевые каналы в мышечном волокне закрываются, кальций поступает обратно в саркоплазматическую сеть, и мышца расслабляется.

Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов заключается в том, что они имеют сродство к ацетилхолиновым рецепторам и конкурируют за них с АХ (именно поэтому они еще называются конкурентными), препятствуя его доступу к рецепторам. В результате такого воздействия моторная концевая пластинка временно теряет способность к деполяризации, а мышечное волокно к сокращению (поэтому эти миорелаксанты называются недеполяризующими). Так, в присутствии тубокурарина хлорида мобилизация передатчика замедленна, выброс АХ не в состоянии обеспечить темп поступающих команд (стимулов) - в результате мышечный ответ падает или прекращается.

Прекращение НМБ, вызванного недеполяризующими миорелаксантами, может быть ускорено с помощью применения антихолинэстеразных средств (неостигмина метил-сульфата), которые, блокируя холинэстеразу, приводят к накоплению АХ.

Миопаралитический эффект деполяризующих миорелаксантов связан с тем, что они действуют на синапс подобно АХ благодаря структурному сходству с ним, вызывая деполяризацию синапса. Поэтому они и называются деполяризующими. Однако, т.к. деполяризующие миорелаксанты не удаляются с рецептора немедленно и не гидролизуются ацетихолинэстеразой, они блокируют доступ АХ к рецепторам и тем снижают чувствительность концевой пластинки к АХ. Эта относительно устойчивая деполяризация сопровождается расслаблением мышечного волокна. При этом реполяризация концевой пластинки невозможна до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами синапса. Использование антихолинэстеразных средств при таком блоке неэффективно, т.к. накапливающийся АХ только будет усиливать деполяризацию. Деполяризующие миорелаксанты довольно быстро расщепляются псевдохолинэстеразой сыворотки крови, поэтому они не имеют антидотов, кроме свежей крови или свежезамороженной плазмы.

Такой НМБ, основанный на деполяризации синапса, называют первой фазой деполяризующего блока. Однако во всех случаях даже однократного введения деполяризующих миорелаксантов, не говоря уже о введении повторных доз, на концевой пластине обнаруживаются такие изменения, вызванные исходной деполяризующей блокадой, которые затем приводят к развитию блокады недеполяризующего типа. Это так называемая вторая фаза действия (по старой терминологии - «двойной блок») деполяризующих миорелаксантов. Механизм второй фазы действия остается одной из загадок фармакологии. Вторая фаза действия может устраняться антихолинэстеразными ЛС и усугубляться недеполяризующими миорелаксантами.

Для характеристики НМБ при применении миорелаксантов используются такие показатели, как начало действия (время от окончания введения до наступления полного блока), длительность действия (длительность полного блока) и период восстановления (время до восстановления 95% нейромышечной проводимости). Точная оценка приведенных характеристик проводится на основании миографического исследования с электростимуляцией и в значительной степени зависит от дозы миорелаксанта.

Клинически начало действия - это время, через которое может быть проведена интубация трахеи в комфортных условиях; длительность блока - это время, через которое требуется следующая доза введения миорелаксанта для продления эффективной миоплегии; период восстановления - это время, когда может быть выполнена экстубация трахеи и больной будет способен к адекватной самостоятельной вентиляции.

Для суждения о потенции миорелаксанта введена величина «эффективная доза» - ED95, т.е. доза MP, необходимая для 95% подавления сократительной реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на раздражение локтевого нерва. Для интубации трахеи обычно используется 2 или даже 3 ED95.

Фармакологические эффекты деполяризующих мышечных релаксантов

Единственным представителем группы деполяризующих миорелаксантов является суксаметония хлорид. Он также является единственным JIC ультракороткого действия.

Эффективные дозы мышечных релаксантов

Расслабление скелетной мускулатуры является основным фармакологическим эффектом этого ЛС. Миорелаксирующее действие, вызываемое суксаметония хлоридом, характеризуется следующим: и полный НМБ возникает в течение 30- 40 сек. Длительность блокады достаточно коротка, обычно 4-6 мин;

  • первая фаза деполяризующего блока сопровождается судорожными подергиваниями и сокращениями мышц, которые начинаются с момента их введения и затихают приблизительно через 40 сек. Вероятно, этот феномен связан с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий для больного, и поэтому для их предотвращения используются (с большим или меньшим успехом) различные методы предупреждения. Чаще всего это предшествующее введение небольших доз недеполяризующих релаксантов (так называемая прекураризация). Главные отрицательные последствия мышечных фибриляций заключаются в двух следующих особенностях ЛС этой группы:
    • появление у больных послеоперационных мышечных болей;
    • после введения деполяризующих миорелаксантов происходит высвобождение калия, что при исходной гиперкалиемии может привести к серьезным осложнениям, вплоть до остановки сердца;
    • развитие второй фазы действия (развитие недеполяризующего блока) может проявляться непрогнозируемым удлинением блока;
    • чрезмерное удлинение блока также наблюдается при качественной или количественной недостаточности псевдохолинэстеразы - фермента, разрушающего суксаметония хлорид в организме. Такая патология встречается у 1 из 3000 пациентов. Концентрация псевдохолинэстеразы может снижаться при беременности, заболеваниях печени и под воздействием некоторых ЛС (неостигмина метил сульфата, циклофосфамида, мехлорэтамина, триметафана). Помимо влияния на сократимость скелетной мускулатуры суксаметония хлорид вызывает и другие фармакологические эффекты.

Деполяризующие релаксанты могут повышать внутриглазное давление. Поэтому они должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а у больных с проникающими ранениями глаза их применения надо по возможности избегать.

Введение суксаметония хлорида может провоцировать наступление злокачественной гипертермии - острого гиперметаболического синдрома, впервые описанного в 1960 г. Считается, что он развивается вследствие избыточного высвобождения ионов кальция из саркоплазматического ретикулума, что сопровождается ригидностью мышц и усилением теплопродукции. Основой для развития злокачественной гипертермии являются генетические дефекты кальций-освобождающих каналов, имеющие аутосомно-доминантный характер. В качестве непосредственных провоцирующих патологический процесс стимулов могут выступать деполярузующие миорелаксанты типа суксаметония хлорида и некоторые ингаляционные анестетики.

Суксаметония хлорид стимулирует не только Н-холинорецепторы нейромышечного синапса, но и холинорецепторы других органов и тканей. Особенно это проявляется в его влиянии на ССС в виде увеличения или уменьшения АД и ЧСС. Метаболит суксаметония хлорида, сукцинилмонохолин, стимулирует М-холинорецепторы синоатриального узла, что вызывает брадикардию. Иногда суксаметония хлорид вызывает узловую брадикардию и желудочковые эктопические ритмы.

Суксаметония хлорид чаще других миорелаксантов упоминается в литературе в связи с возникновением случаев анафилаксии. Считается, что он может действовать как истинный аллерген и вызывать в организме человека образование антигенов. В частности, наличие IgE-антител (IgE - иммуноглобулины класса Е) к группам четвертичного аммония молекулы суксаметония хлорида уже доказано.

Фармакологические эффекты недеполяризующих мышечных релаксантов

К недеполяризующим относятся миорелаксанты короткого, средней продолжительности и длительного действия. В настоящее время чаще всего в клинической практике используются ЛС стероидного и бензилизохинолинового рядов. Миорелаксирующее действие недеполяризующих миорелаксантов характеризуется следующим:

  • более медленное по сравнению с суксаметония хлоридом наступление НМБ: в течение 1-5 мин в зависимости от вида ЛС и его дозы;
  • значительная продолжительность НМБ, превосходящая длительность действия деполяризующих ЛС. Продолжительность действия составляет от 12 до 60 мин и зависит в значительной степени от вида ЛС;
  • в отличие от деполяризующих блокаторов, введение ЛС недеполяризующего ряда не сопровождается мышечными фибрилляциями и вследствие этого послеоперационными мышечными болями и высвобождением калия;
  • окончание НМБ с его полным восстановлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных ЛС (неостигмина метилсульфата). Этот процесс получил название декураризации - восстановление нейромышечной функции с помощью введения ингибиторов холинэстеразы;
  • одним из недостатков большинства недеполяризующих миорелаксантов является большее или меньшее кумулирование всех ЛС этой группы, что влечет за собой плохо прогнозируемое увеличение длительности блока;
  • другим существенным недостатком этих ЛС является зависимость характеристик вызываемого НМБ от функции печени и/или почек в связи с механизмами их элиминации. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и особенно восстановление НМП могут значительно увеличиться;
  • применение недеполяризующих миорелаксантов может сопровождаться явлениями остаточной кураризации, т.е. продлением НМБ после восстановления НМП. Этот феномен, существенно осложняющий течение анестезии, связан со следующим механизмом.

При восстановлении НМП количество постсинаптических холинергических рецепторов намного превосходит их число, требуемое для восстановления мышечной активности. Так, даже при нормальных показателях респираторной силы, жизненной емкости легких, теста поднятия головы на 5 сек и других классических тестах, указывающих на полное прекращение НМБ, до 70-80% рецепторов может быть еще оккупировано недеполяризующими миорелаксантами, вследствие чего сохранятся возможность повторного развития НМБ. Таким образом, клиническое и молекулярное восстановления НМП не одинаково. Клинически оно может быть 100%, но до 70% рецепторов постсинаптической мембраны при этом оккупировано молекулами MP, и, хотя клинически восстановление полное, его еще нет на молекулярном уровне. При этом миорелаксанты средней длительности значительно быстрее освобождают рецепторы на молекулярном уровне, по сравнению с ЛС длительного действия. Развитие толерантности к действию MP отмечается только при их применении в условиях интенсивной терапии при их длительном (в течение нескольких суток) постоянном введении.

Недеполяризующие миорелаксанты оказывают в организме и другие фармакологические эффекты.

Так же, как и суксаметония хлорид, они способны стимулировать выброс гистамина. Этот эффект может быть связан с двумя основными механизмами. Первый, достаточно редкий, обусловлен развитием иммунологической реакции (анафилактической). При этом антиген - MP связывается со специфическими иммуноглобулинами (Ig), обычно IgE, который фиксирован на поверхности тучных клеток, и стимулирует выделение эндогенных вазоактивных субстанций. Комплементный каскад при этом не вовлекается. Кроме гис-тамина к эндогенным вазоактивным веществам относятся протеазы, окислительные энзимы, аденозин, триптаза и гепарин. Как крайнее проявление в ответ на это развивается анафилактический шок. При этом вызванная этими агентами депрессия миокарда, периферическая вазодилатация, резкое увеличение проницаемости капилляров и спазм коронарной артерии являются причиной глубокой гипотензии и даже остановки сердца. Иммунологическая реакция обычно наблюдается, если ранее этот миорелаксант вводился больному и, следовательно, продукция антител уже стимулирована.

Выброс гистамина при введении недеполяризующих MP главным образом связан со вторым механизмом - прямым химическим влиянием ЛС на тучные клетки без вовлечения во взаимодействие поверхностных Ig (анафилактоидная реакция). Для этого не требуется предварительной сенсибилизации.

Среди всех причин аллергических реакций при общей анестезии MP стоят на 1-м месте: 70% всех аллергических реакций в анестезиологии связано с MP. Большой мультицентровый анализ тяжелых аллергических реакций в анестезиологии во Франции показал, что жизненно опасные реакции происходят с частотой приблизительно от 1: 3500 до 1: 10 000 анестезий (чаще 1: 3500), причем половина из них была вызвана иммунологическими реакциями и половина химическими.

При этом 72% иммунологических реакций наблюдалось у женщин и 28% у мужчин, и 70% этих реакций было связано с введением MP. Чаще всего (в 43% случаев) причиной иммунологических реакций был суксаметония хлорид, 37% случаев было связано с введением векурония бромида, 6,8% - с введением атракурия безилата и 0,13% - панкурония бромида.

Практически все миорелаксанты могут оказывать большее или меньшее влияние на систему кровообращения. Гемодинамические нарушения при применении различных MP могут иметь следующие причины:

  • ганглионарный блок - депрессия распространения импульсов в симпатических ганглиях и вазодилатация артериол с чнижением АД и ЧСС (тубокурарина хлорид);
  • блок мускариновых рецепторов - ваголитическое действие с снижением ЧСС (панкурония бромид, рокурония бромид);
  • вагомиметический эффект - повышение ЧСС и аритмии (суксаметония хлорид);
  • блокада ресинтеза норэпинефрина в симпатических синапсах и миокарде с повышением ЧСС (панкурония бромид, векурония бромид);
  • либерация гистамина (суксаметония хлорид, тубокурарина хлорид, мивакурия хлорид, атракурия безилат).

Фармакокинетика

Все четвертичные аммониевые производные, к которым относятся недеполяризующие миорелаксанты, плохо всасываются в ЖКТ, но достаточно хорошо из мышечной ткани. Быстрый эффект достигается при в/в пути введения, который является основным в анестезиологической практике. Очень редко используется введение суксаметония хлорида в/м или под язык. В этом случае начало его действия удлиняется в 3-4 раза по сравнению с в/в. Из системного кровотока миорелаксанты должны пройти через экстрацеллюлярные пространства к своему месту действия. С этим связана определенная задержка в скорости развития их миопаралитического эффекта, что является определенным ограничением четвертичных аммониевых производных в случае экстренной интубации.

Миорелаксанты быстро распределяются по органам и тканям организма. Так как миорелаксанты оказывают свой эффект преимущественно в области нейромышечных синапсов, при расчете их дозы главное значение имеет мышечная масса, а не общий вес тела. Поэтому у тучных пациентов чаще опасна передозировка, а у худых - недостаточная доза.

Суксаметония хлорид отличается самым быстрым началом действия (1- 1,5 мин), что объясняется его низкой жирорастворимостью. Среди недеполяризующих MP наибольшую скорость развития эффекта имеет рокурония бромид (1-2 мин). Это связано с быстрым достижением равновесия между концентрацией ЛС в плазме и постсинаптическими рецепторами, что и обеспечивает быстрое развитие НМБ.

В организме суксаметония хлорид быстро гидролизуется псевдохолинэстеразой сыворотки крови в холин и янтарную кислоту, с чем связана чрезвычайно короткая продолжительность действия этого ЛС (6-8 мин). Метаболизм нарушается при гипотермии и дефиците псевдохолинэстеразы. Причиной такого дефицита могут быть наследственные факторы: у 2% пациентов одна из двух аллелей гена псевдохолинэстеразы может быть патологической, что удлиняет длительность эффекта до 20-30 мин, а у одного на 3000 встречается нарушение обеих аллелей, в результате чего НМБ может продолжаться до 6-8 ч. Кроме того, снижение активности псевдохолинэстеразы может наблюдаться при заболеваниях печени, беременности, гипотиреодизме, заболеваниях почек и искусственном кровообращении. В этих случаях длительность действия ЛС также увеличивается.

Скорость метаболизма мивакурия хлорида так же, как и суксаметония хлорида, главным образом зависит от активности плазменной холинэстеразы. Именно это позволяет считать, что миорелаксанты не кумулируются в организме. В результате метаболизации образуются четвертичный моноэфир, четвертичный спирт и дикарбоксидная кислота. Только небольшое количество активного ЛС выделяется в неизмененном виде с мочой и желчью. Мивакурия хлорид состоит из трех стереоизомеров: транс-транс и цис-транс, составляющих около 94% его потенции, и цис-цис изомера. Особенности фармакокинетики двух главных изомеров (транс-транс и цис-транс) мивакурия хлорида состоят в том, что они имеют очень высокий клиренс (53 и 92 мл/мин/кг) и низкий объем распределения (0,1 и 0,3 л/кг), благодаря чему Т1/2 этих двух изомеров составляет около 2 мин. Цис-цис изомер, имеющий менее 0,1 от потенции двух других изомеров, имеет низкий объем распределения (0,3 л/кг) и низкий клиренс (только 4,2 мл/мин/кг), в связи с чем его Т1/2 составляет 55 мин, но, как правило, не нарушает характеристики блока.

Векурония бромид в значительной степени метаболизируется в печени с образованием активного метаболита - 5-гид-роксивекурония. Однако даже при многократном введении кумуляция ЛС не наблюдалась. Векурония бромид относится к MP средней продолжительности действия.

Фармакокинетика атракурия безилата уникальна в связи с особенностями его метаболизма: при физиологических условиях (нормальной температуре тела и рН) в организме молекула атракурия безилата подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения без какого-либо участия ферментов, так что Т1/2 составляет около 20 мин. Этот механизм спонтанной биодеградации ЛС известен как элиминация Хофманна. Химическая структура атракурия безилата включает эфирную группу, поэтому около 6% ЛС подвергается эфирному гидролизу. Поскольку элиминация атракурия безилата является в основном органонезависимым процессом, его фармакокинетические показатели мало отличаются у здоровых пациентов и у больных с печеночной или почечной недостаточностью. Так, Т1/2 у здоровых пациентов и больных в терминальной стадии печеночной или почечной недостаточности составляет соответственно 19,9, 22,3 и 20,1 мин.

Следует отметить, что атракурия безилат необходимо хранить при температуре от 2 до 8° С, т.к. при комнатной температуре каждый месяц хранения снижает мощность ЛС в связи с элиминацией Хофманна на 5-10%.

Ни один из образующихся метаболитов не обладает блокирующим нервно-мышечным действием. Вместе с тем один из них - лауданозин при введении его в очень высоких дозах крысам и собакам обладает судорожной активностью. Однако у людей концентрация лауданозина даже при многомесячных инфузиях была в 3 раза ниже пороговой для развития конвульсий. Конвульсивные эффекты лауданозина могут иметь клиническое значение при использовании чрезмерно высоких доз или у пациентов с печеночной недостаточностью, т.к. он подвергается метаболизму в печени.

Цисатракурия безилат является одним из 10 изомеров атракурия (11-цис-11"-цис-изомер). Поэтому в организме цисатракурия безилат также подвергается органонезависимой элиминации Хофманна. Фармакокинетические параметры в основном сходны с таковыми у атракурия безилата. Поскольку это более мощный миорелаксант, чем атракурия безилат, он вводится в меньших дозах, и, следовательно, лауданозин продуцируется в меньшем количестве.

Около 10% панкурония бромида и пи-пекурония бромида метаболизируются в печени. Один из метаболитов панкурония бромида и пипекурония бромида (3-гидроксипанкуроний и 3-гидроксипипекуроний) обладает примерно половинной активностью исходного ЛС. Это может быть одной из причин кумулятивного эффекта этих ЛС и их продолжительного миопаралитического действия.

Процессы элиминации (метаболизм и экскреция) многих MP связаны с функциональным состоянием печени и почек. Тяжелые поражения печени могут задерживать элиминацию таких ЛС, как векурония бромид и рокурония бромид, увеличивая их Т1/2. Почки являются основным путем экскреции панкурония бромида и пипекурония бромида. Имеющиеся заболевания печени и почек следует учитывать и при применении суксаметония хлорида. Средствами выбора при этих заболеваниях являются атракурия безилат и цисатракурия безилат благодаря характерной для них органонезависимой элиминации.

  • пациенты с высоким уровнем калия плазмы и риском сердечных аритмий и остановки сердца;
  • дети.

    • Многие факторы могут оказывать влияние на характеристики НМБ. Помимо этого при многих заболеваниях, особенно нервной системы и мышц, реакция на введение MP также может значительно меняться.

    Назначение MP детям имеет определенные отличия, связанные как с особенностями развития нейромышечного синапса у детей первых месяцев жизни, так и с особенностями фармакокинетики MP (увеличение объема распределения и замедление элиминации ЛС).

    При беременности суксаметония хлорид следует применять с осторожностью, т.к. повторные введения ЛС, а также возможное наличие атипичной псевдохолинэстеразы в плазме плода могут вызвать тяжелое угнетение НМП.

    Применение суксаметония хлорида у больных пожилого возраста не имеет значимых отличий от других возрастных категорий взрослых.

    Переносимость и побочные эффекты

    В целом переносимость MP зависит от таких свойств ЛС, как наличие сердечно-сосудистых эффектов, способность освобождать гистамин или вызывать анафилаксию, способность к кумуляции, возможность прерывания блока.

    Гистаминолиберация и анафилаксия. Считается, что в среднем анестезиолог может встретиться с серьезной гистаминной реакцией раз в году, однако менее серьезные, химически обусловленные выбросом гистамина реакции имеют место очень часто.

    Как правило, реакция на выброс гистамина после введения MP ограничивается кожной реакцией, хотя эти проявления могут быть и значительно более тяжелыми. Обычно эти реакции проявляются покраснением кожи лица и груди, реже уртикарной сыпью. Такие грозные осложнения, как появление тяжелой артериальной гипотензии, развитие ларинго- и бронхоспазма, развиваются редко. Чаще всего они описаны при использовании суксаметония хлорида и тубокурарина хлорида.

    По частоте возникновения гистамин-эффекта нейромышечные блокаторы можно расположить по следующему ранжиру: суксаметония хлорид > тубокурарина хлорид > мивакурия хлорид > атракурия безилат. Далее следуют обладающие приблизительно равной способностью к гистаминолиберации векурония бромид, панкурония бромид, пипекурония бромид, цисатракурия безилат и рокурония бромид. К этому надо добавить, что в основном это касается анафилактоидных реакций. Что касается истинных анафилактических реакций, то они зафиксированы достаточно редко и наиболее опасными являются суксаметония хлорид и векурония бромид.

    Пожалуй, главным для анестезиолога является вопрос, как избежать или ослабить гистамин-эффект при использовании MP. У пациентов с аллергическим анамнезом следует применять миорелаксанты, которые не вызывают значительного выброса гистамина (векурония бромид, рокурония бромид, цисатракурия безилат, панкурония бромид и пипекурония бромид). Для профилактики гистамин-эффекта рекомендуются следующие меры:

    • включение в премедикацию Н1- и Н2-антагонистов, а при необходимости и кортикостероидов;
    • введение MP по возможности в центральную вену;
    • небыстрое введение ЛС;
    • разведение ЛС;
    • промывание системы изотоническим раствором после каждого введения MP;
    • недопущение смешивания MP в одном шприце с другими фармакологическими ЛС.

    Использование этих простых приемов при любой анестезии позволяет резко снизить число случаев гистаминных реакций в клинике даже у пациентов с аллергическим анамнезом.

    Очень редким, мало предсказуемым и опасным для жизни осложнением суксаметония хлорида является злокачественная гипертермия. Она почти в 7 раз чаще встречается у детей, чем у взрослых. Синдром характеризуется быстрым повышением температуры тела, значительным повышением потребления кислорода и продукцией углекислоты. При развитии злокачественной гипертермии рекомендуется провести быстрое охлаждение тела, ингалировать 100% кислород и контролировать ацидоз. Решающее значение для лечения синдрома злокачественной гипертермии имеет применение дантролена. Препарат блокирует высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума, уменьшает мышечный тонус и теплопродукцию. За рубежом в последние два десятилетия было отмечено значительное снижение частоты летальных исходов при развитии злокачественной гипертермии, что связывают с применением дантролена.

    Благоприятные сочетания

    Все ингаляционные анестетики в той или иной степени потенцируют степень НМБ, вызванного как деполяризующими, так и недеполяризующими агентами. Меньше всего этот эффект выражен у динитрогена оксида. Галотан вызывает удлинение блока на 20%, а энфлуран и изофлуран - на 30%. В связи с этим при использовании ингаляционных анестетиков в качестве компонента анестезиологического пособия необходимо соответственно уменьшать дозировку MP как при интубации трахеи (если ингаляционный анестетик применялся для индукции), так и при ведении поддерживающих болюсов или расчете скорости постоянной инфузии MP. При применении ингаляционных анестетиков обычно дозы MP уменьшаются на 20-40%.

    Считается, что использование для анестезии кетамина также вызывает потенцирование действия недеполяризующих MP.

    Таким образом, подобные сочетания позволяют уменьшить дозировки применяемых MP и, следовательно, уменьшить риск возможных побочных эффектов и расход этих средств.

    Сочетания, требующие особого внимания

    Ингибиторы холинэстеразы (неостигмина метилсульфат) применяют для декураризации при использовании недеполяризующих MP, однако они значительно удлиняют первую фазу деполяризующего блока. Поэтому их применение оправдано только при второй фазе деполяризующего блока. Следует отметить, что делать это рекомендуется в исключительных случаях из-за опасности рекураризации. Рекураризация - повторный паралич скелетных мышц, углубление остаточного действия MP под влиянием неблагоприятных факторов после восстановления адекватного самостоятельного дыхания и тонуса скелетных мышц. Наиболее частой причиной рекураризации является именно использование антихолинэстеразных средств.

    Следует отметить, что при применении неостигмина метилсульфата для декура-ризации помимо опасности развития рекураризации также может наблюдаться ряд серьезных побочных эффектов, таких как:

    • брадикардия;
    • увеличение секреции;
    • стимуляция гладкой мускулатуры:
      • кишечная перистальтика;
      • бронхоспазм;
    • тошнота и рвота;
    • центральные эффекты.

    Многие антибиотики могут нарушать механизм НМП и потенцировать НМБ при использовании MP. Самое сильное действие оказывает полимиксин, который блокирует ионные каналы ацетилхолиновых рецепторов. Аминогликозиды снижают чувствительность постсинаптической мембраны к АХ. Тобрамицин может оказывать прямое действие на мышцы. Подобным действием обладают и такие антибиотики, как линкомицин и клиндамицин. В связи с этим следует по возможности избегать назначения вышеперечисленных антибиотиков непосредственно перед оперативным вмешательством или во время него, используя вместо них другие ЛС этой группы.

    Следует учитывать, что НМБ потенцируют следующие ЛС:

    • антиаритмические средства (антагонисты кальция, хинидин, прокаинамид, пропраналол, лидокаин);
    • сердечно-сосудистые средства (нитроглицерин - влияет только на эффекты панкурония бромида);
    • диуретики (фуросемид и, возможно, тиазидные диуретики и маннитол);
    • местные анестетики;
    • магния сульфат и лития карбонат.

    Напротив, в случае длительного предшествующего применения антиконвульсантных ЛС фенитиона или карбамазепина действие недеполяризующих MP ослабевает.

    Нежелательные сочетания

    Так как миорелаксанты являются слабыми кислотами, то при смешивании их со щелочными растворами между ними могут происходить химические взаимодействия. Такое взаимодействие происходит при введении в одном шприце миорелаксанта и гипнотика тиопентала натрия, что часто вызывает тяжелую депрессию кровообращения.

    В связи с этим не следует смешивать миорелаксанты с какими-либо другими лекарствами, за исключением рекомендуемых растворителей. Более того, перед и после введения миорелаксанта необходимо промывать иглу или канюлю нейтральными растворами.

    Миорелаксанты используются при анестезии для блокады нейромышечной передачи и обеспечивают расслабление скелетной мускулатуры. Введение этих препаратов позволяет анестезиологу выполнить интубацию трахеи, облегчает вентиляцию и обеспечивает оптимальные условия для хирургического вмешательства, например, при лапаротомии.

    Основной механизм действия миорелаксантов - предотвращение взаимодействия ацетилхолина с постсинаптическими (никотиновыми) рецепторами на мотонейронах и мышечной мембране.

    Периферические мышечные релаксанты, применяемые в анестезиологии, делятся на деполяризующие и недеполяризующие.

    Деполяризующие миорелаксанты

    Суксаметоний является единственным представителем группы деполяризующих МР, использующимся в современной клинической практике.

    Структурно он представляет собой две соединенных вместе молекулы ацетилхолина (АХ) и действует как агонист никотиновых рецепторов. Суксаметоний связывается с рецептором, что имитирует эффект АХ и ведет к деполяризации мембраны. Процесс деполяризации сопровождается мышечным сокращением, которое быстро развивается и клинически проявляется в виде фасцикуляций (мышечных подергиваний).

    После деполяризации мембраны, для того чтобы она могла повториться, должен произойти сброс мембранного потенциала. До наступления следующей деполяризации скелетная мышца остается в состоянии вялой релаксации.

    При введении внутривенно в дозе 1,0–1,5 мг/кг суксаметоний уже спустя 60 секунд вызывает глубокий нейромышечный блок, что превышает скорость наступления эффекта любого из других доступных МР. Как правило, нейромышечный блок разрешается спонтанно приблизительно через 10 минут.

    Препарат претерпевает быстрый гидролиз при участии псевдохолинэстеразы плазмы с образованием сукцинилмонохолина и холина. Для предупреждения спонтанного гидролиза препарат должен храниться при температуре 4 °C.

    Суксаметоний может быть введен внутримышечно в дозе 3–5 мг/кг, при этом по сравнению с внутривенным введением его эффект развивается значительно позднее. Внутримышечный путь введения обычно используется только у младенцев, когда венозный путь введения недоступен.

    Среди всех миорелаксантов суксаметоний отличается наиболее быстрым наступлением эффекта и наибольшей его предсказуемостью. Кроме того, эффект препарата носит весьма кратковременный характер: восстановление начинается приблизительно с 4-й минуты и завершается к 10-й.

    Такие характеристики делают суксаметоний препаратом выбора при необходимости быстро выполнить интубацию трахеи, например, в экстренных ситуациях, или в случаях, когда на фоне риска аспирации требуется быстрая последовательная индукция. Препарат также будет показан при необходимости в быстром восстановлении нейромышечной функции.

    Суксаметоний может оказывать следующие побочные эффекты :

    • Брадикардия – развивается вследствие стимуляции мускариновых рецепторов синоатриального узла сердца. Брадикардия более характерна для детей и чаще развивается после повторного введения препарата или его использования в высоких дозах.
    • Повышение внутриглазного давления . При использовании суксаметония у пациентов с проникающим ранением глаза существует теоретическая опасность вытекания стекловидного тела.
    • Мышечные боли – встречаются довольно часто, особенно у молодых, физически развитых людей, при ранней активизации после вмешательства. Ни один из методов профилактики не позволяет полностью предупредить мышечные боли. Существуют различные приемы, направленные на снижение частоты этого осложнения, например, прекураризация. Прекураризация заключается в назначении малой дозы недеполяризующего миорелаксанта, по меньшей мере, за три минуты до введения суксаметония.
    • Гиперкалиемия . Введение суксаметониума сопровождается повышением плазменной концентрации калия на величину около 0,5 ммоль/л. При наличии у пациента исходной гиперкалиемии дальнейшее увеличение концентрации калия может сопровождаться риском аритмии и остановки кровообращения.
    • Повышение давления в желудке. При введении суксаметониума возникает повышение давления в просвете желудка. Вместе с тем одновременное повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера будет противостоять изгнанию желудочного содержимого и регургитации.
    • Анафилаксия. Более 50% случаев анафилактических реакций, связанных с использованием миорелаксантов, возникают в результате введения суксаметония.
    • Феномен второй фазы блока может развиться вследствие введения суксаметониума в высокой дозе или в результате повторных введений препарата, когда нервно-мышечный блок начинает напоминать недеполяризующий. Характеризуется продленной блокадой.
    • Продленный блок вследствие сниженной активности холинэстеразы плазмы. Продленный блок может быть связан с наследственными или приобретенными причинами. Наследственные причины продленной блокады в ответ на суксаметониум связаны с образованием атипичной плазменной холинэстеразы.

    Приобретенные причины включают сниженное образование фермента, что может быть следствием заболеваний печени, карциноматоза, беременности, голодания, сердечной и почечной недостаточности, а также ожоговой болезни. Использование ряда препаратов, таких как эфирные местные анестетики, метотрексат, ремифентанил и эсмолол, ведет к снижению активности холинэстеразы плазмы.

    • Злокачественная гипертермия . Суксаметониум является триггером этого крайне опасного состояния, в связи с чем его использование абсолютно противопоказано у пациентов группы риска.

    Недеполяризующие миорелаксанты

    Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты АХ на уровне постсинаптических никотиновых рецепторов. Они связываются с рецептором и препятствуют деполяризации мембраны в ответ на стимуляцию АХ. Связывание антагонистов и рецепторов носит обратимый характер. Нейромышечная блокада начинает развиваться, когда заблокировано 70–80% рецепторов, тогда как для формирования полного блока должно быть занято 90% рецепторов.

    Считается, что недеполяризующие МР также ингибируют пресинаптические рецепторы нейромышечного соединения, препятствуя дальнейшей мобилизацией АХ.

    Недеполяризующие МР не подвержены метаболизму на уровне нейромышечного соединения, поэтому разрешение блока связано с дилюционным убыванием их концентрации, то есть вымыванием с рецепторов. Эти препараты высоко ионизированы и водорастворимы, в связи с чем их объем распределения приближается к объему плазмы и внеклеточной жидкости.

    Миорелаксанты недеполяризующего действия отличаются друг от друга различной длительностью нейромышечного блока, что позволяет разделить их на три группы:

    • Миорелаксанты длительного действия (тубокурарин, панкуроний, алькуроний). Общим для препаратов этой группы является относительно медленное развитие максимального нейромышечного блока (от 3 до 6 мин) после введения миорелаксанта в дозе, достаточной для интубации. Восстановление нейромышечного ответа до 25 % от нормы при их применении наблюдается через 80–120 мин.

    Как правило, недеполяризующие миорелаксанты этой группы требуют последующего введения препаратов, ускоряющих реверсию нейромышечного блока. Все препараты этой группы подвергаются крайне незначительным метаболическим превращениям или не метаболизируются вовсе и экскретируются главным образом через почки в неизмененном виде.

    • Миорелаксанты среднего действия (векуроний, рокуроний, атракурий, цисатракурий). Начало нейромышечного блока после введения препаратов этой группы в интубационной дозе - наступает через 2–2,5 мин. Длительность клинического эффекта - 30–60 мин, а 95 % восстановление ответа на стимуляцию наступает через 45–90 мин.

    У векурония и рокурония средняя продолжительность действия обусловлена наличием двух альтернативных путей элиминации из организма (печень и почки); у атракурия и цисатракурия эта особенность обусловлена тем, что при температуре 37 °С происходит спонтанное разрушение молекулы препарата с уменьшением эффекта релаксации.

    • Миорелаксанты короткого действия (мивакурий и рапакуроний). Эффект после введения мивакурия наступает примерно через 2 мин, а начало действия рапакурония - через 1 мин. Длительность клинического действия у мивакурия составляет 12–20 мин, а 95 % восстановление судорожного ответа наблюдается на 25–35 минуте.

    Рокуроний отличается наиболее быстрым наступлением эффекта среди всех клинически доступных недеполяризующих МР. Длительность действия рокурония лимитируется поглощением препарата печенью и элиминацией с желчью.

    Интубация трахеи возможна через 60–90 с при введении в дозе 0,5–0,6 мг/кг, что позволяет считать его альтернативой СХ при необходимости срочной интубации трахеи. Длительность нейромышечного блока при этом составляет 30 мин, при увеличении дозы длительность блока возрастает до 50–70 мин.

    Для поддержания интраоперационной миорелаксации препарат вводят болюсно в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьирует от 5 до 12 мкг/(кг×мин). Длительность действия рокурония у больных в преклонном возрасте значительно увеличивается.

    При введении в дозе до 1,2 мг/кг рокуроний оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему как у здоровых пациентов, так и у больных с кардиоваскулярной патологией. Указанная доза не приводит к увеличению уровня гистамина в плазме. Имеющиеся указания на то, что он вызывает учащение сердечного ритма, могут быть связаны либо с болезненностью инъекции рокурония, либо с его слабым ваголитическим эффектом.

    В целом рокуроний практически не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему в дозах до 0,6 мг/кг, а в более высоких дозировках (0,9–1,2 мг/кг) приводит к увеличению ЧСС на 10–25 % от исходного уровня вследствие своих ваголитических свойств.

    Главный путь элиминации рокурония - метаболические превращения в печени. Около 10 % препарата выводится через почки. У больных с печеночной недостаточностью (чаще всего при циррозе печени) объем распределения рокурония возрастает и его клиренс может снижаться. Длительность действия рокурония при печеночной патологии увеличивается, поэтому дозировать рокуроний у таких пациентов следует осторожно, с применением тщательного мониторинга нейромышечного блока.

    При почечной недостаточности плазменный клиренс рокурония также снижен, а объем распределения увеличен, однако длительность действия препарата при однократном или повторном его введении в этом случае существенно не изменяется. У пожилых пациентов длительность действия рокурония увеличена.

    Для реверсии нейромышечного блока, вызванного рокуронием используется препарат Sugammadex (BRIDION), который является специфическим химическим антагонистом мышечных релаксантов недеполяризующего типа действия аминостероидной структуры (рокуроний, векуроний. Он селективно связывается с миорелаксантами аминостероидного ряда, что приводит к восстановлению нервно-мышечной передачи. На миорелаксанты бензилизохинолинового ряда (атракурий, цисатракурий) и деполяризующие миорелаксанты он практически не влияет.

    Отмечается возможность полной реверсии блока - даже при глубокой мышечной релаксации - в течение 90 с, последующая возможность повторной интубации трахеи в течение 60 с и отсутствие побочных реакций. Рекомендуемые дозы для немедленного устранения блока - 16 мг/кг, для реверсии глубокого нервно-мышечного блока - 4 мг/кг, неглубокого блока - 2 мг/кг.