Оказание помощи при ранении грудной клетки. Повреждения плевры и легких

Повреждения плевры и легких подразделяются на закрытые и открытые. Закрытыми называются повреждения, происшедшие без нарушения целости кожных покровов, открытыми - повреждения, сопровождающиеся нарушением их целости, т. е. ранения.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЕНИЯ) ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ

Ранения плевры и легких - один из видов проникающих повреждений груди. В мирное время ранения эти редки. В военное время количество их очень сильно возрастает. Среди огнестрельных ранений груди различают касательные, часто сопровождающиеся переломом ребер, сквозные и слепые. Эти повреждения весьма сложны и своеобразны и требуют особого рассмотрения.

Плевра редко ранится изолированно. Изолированное повреждение плевры возможно при касательных ранениях или при ранениях запасных плевральных пространств (синусов) во время выдоха, пока они свободны от легких. Ранения плевры почти всегда сочетаются с ранением легкого.

Ранениям плевры и легких присущи некоторые своеобразные явления: скопление крови в полости плевры - гемоторакс, вхождение в плевральную полость воздуха - пневмоторакс и инфильтрация воздухом околораневой клетчатки - тревматическая эмфизема.

1. Гемоторакс (haemothorax ) . Источником кровотечения в полость плевры обычно служат легочные сосуды, реже сосуды грудной стенки (межреберные, a. mammaria interna ) и диафрагмальные и еще реже большие сосуды средостения и сердца.

Количество изливающейся в плевральную полость крови прежде всего зависит от калибра поврежденного сосуда. Отрицательное давление в труд ной полости, оказывая присасывающее действие, поддерживает кровотечение. Объем гемоторакса, кроме того, увеличивается за счет сопутствующей асептической экссудации (гемоплеврит). Большой гемоторакс в количестве 1 000-1 500 мл сильно сдавливает легкое и отодвигает в противоположную сторону средостение с заключенными в неморганами. Последнее ведет к значительному затруднению кровообращения и дыхания и иногда заканчивается смертью (рис. 78). Что касается ближайшей судьбы крови, излившейся в полость плевры, то, по наблюдениям Б. Э. Линберга и других советских хирургов, проведенным во время Великой Отечественной войны, кровь в полости плевры долго остается жидкой.

Кровь, излившаяся в полость плевры, спустя 5 часов теряет способность свертываться. На этом факте основана проба, выясняющая, приостановилось ли кровотечение в плевральную полость. Если жидкая кровь гемоторакса, полученная проколом спустя более 5 часов после ранения, не свертывается, то кровотечение можно считать приостановившимся. Если же кровь свертывается, то кровотечение продолжается.

В дальнейшем жидкая часть крови рассасывается, свертки организуются и полость плевры облитерируется или же гемоторакс инфицируется, и развивается наиболее тяжелое осложнение гемоторакса - эмпиема плевры. Микробы проникают в полость плевры через наружную рану или со стороны легкого из поврежденного бронха. Особенно часто микробы заносятся инородным телом. Поэтому инфицированный гемоторакс является обычным спутником слепых ранений легкого. Возможно также гематогенное поступление инфекции из имеющегося в организме гнойного очага.

Клиническая картина гемоторакса. Симптомами гемоторакса являются признаки внутреннего кровотечения, тупой звук при постукивании, перемещение тупости сердца вследствие смещения средостения, расширение нижней части и сглаживание межреберных промежутков соответствующей половины грудной клетки, исчезновение или ослабление дыхательных шумов при выслушивании, отсутствие голосового дрожания. Необильный гемоторакс в количестве 150-200 мл, умещающийся в запасном плевральном пространстве, постукиванием не определяется, а распознается рентгенологически. При значительных гемотораксах у больного отмечается бледность с синюшным оттенком, анемия, затруднения дыхания и пр.

Скопление крови в плевральной полости в связи с экссудацией первоначально в течение нескольких дней увеличивается, а затем, вследствие рассасывания, постепенно уменьшается.

Распознавание гемоторакса завершается пробным проколом и рентгенологическим исследованием.

Быстрое повышение уровня притупления в течение первого или второго дня после ранения, особенно сопровождающееся побледнением больного и учащением и ослаблением пульса, указывает на возобновление кровотечения. Всасывание неинфицированного гемоторакса продолжается около трех педель и дольше и сопровождается умеренным повышением температуры.

При нагноении гемоторакса в связи с воспалительной экссудацией повышается уровень притупления, поднимается температура и лейкоцитоз, ускоряется РОЭ и ухудшается общее состояние. Диагноз нагноения ставят на основании данных пробного прокола.

В сомнительных случаях для отличия асептического гемоторакса от инфицированного может служить проба Н. Н. Петрова. В пробирку вливают некоторое количество крови из плевральной полости, полученной при проколе, и разбавляют пятикратным количеством дестиллированной воды. В неинфицированной крови через 5 минут происходит полный гемолиз и жидкость становится прозрачной. Если же в крови есть гной, жидкость остается мутной, с хлопьевидным осадком. В этом отношении может помочь также определение количественного соотношения содержащихся в добытой крови лейкоцитов и эритроцитов. Нормальное соотношение равно 1: 600-1: 800. Соотношение 1: 100 и ниже говорит за нагноение.

2. Пневмоторакс (pneumothorax ) образуется вследствие вхождения в плевральную полость, имеющую до вскрытия отрицательное давление воздуха. Раневое отверстие, пропускающее воздух, может располагаться в наружной стенке груди или в бронхе. Сообразное этим различают пневмоторакс, открытый наружу и открытый внутрь. При свободной плевральной полости, если в нее входит достаточное количество воздуха, легкое спадается полностью. В тех же случаях, когда между плевральными листками есть сращения, легкое спадается частично. Если проникающее раневое отверстие находится в пределах сращений, пневмоторакс не образуется.

Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

Закрытым пневмотораксом называется скопление воздуха в полости плевры, не имеющее или, точнее, потерявшее сообщение с наружным пространством или бронхом, так как раневой канал закрылся. При открытом пневмотораксе сообщение плевральной полости с наружным пространством, вследствие продолжающегося зияния раневого канала, остается. Клапанным пневмотораксом называется открытый внутрь (в бронх) пневмоторакс с таким расположением и формой раневого канала, при котором воздух, поступающий в плевральную полость при вдыхании, не может выйти обратно при выдыхании (рис. 79). Раневой канал в грудной стенке при этом закрыт.

Закрытый пневмоторакс не вызывает сколько-нибудь значительного расстройства дыхания, так как спадение одного легкого достаточно компенсируется усиленной деятельностью другого и одышка почти не ощущается. В течение нескольких дней содержащийся в полости плевры воздух и вызванный вхождением воздуха выпот всасываются без остатка.

Открытый наружу пневмоторакс с большим, превышающим просвет главного бронха раневым отверстием вызывает сильнейшую одышку, синюшность и обычно упадок сердечной деятельности. В происхождении одышки играет роль несколько факторов. Первым является выпадение дыхательной функции спавшегося легкого. Однако этот фактор не является главным. Пример закрытого пневмоторакса показывает, что спадение одного легкого достаточно компенсируется усиленной деятельностью другого. Более существенную роль играет второй фактор - смещение в здоровую сторону средостения, которое вызывает перегиб и сдавление больших кровеносных сосудов средостения и этим затрудняет кровообращение. Еще большее влияние оказывают дыхательные колебания средостения, которое выпячивается то в сторону пневмоторакса - при вдохе, то в противоположную - при выдохе. Колебательные движения средостения вызывают рефлекторное раздражение нервных узлов и сплетений средостения, которое может вызвать шок.

Третьим фактором является маятникообразное перемещение содержащего повышенное количество углекислоты воздуха из одного легкого в другое, препятствующее притоку свежего воздуха извне. Выдыхаемый из не-спавшегося легкого «испорченный» воздух попадает частично в спавшееся легкое, а при вдыхании поступает обратно в здоровое легкое.

Воздух, входящий при открытом пневмотораксе в плевральную полость в большом количестве и непрерывно обменивающийся, оказывает на плевру неблагоприятное влияние, подвергая ее охлаждению и раздражая нервные окончания в плевре и нервные центры корня легкого, что может послужить причиной плеврального шока.

При широком раневом канале вместе с входящим воздухом и заносимой им пылью и брызгами крови с поверхности кожи в полость плевры неизбежно проникают микробы. При узком раневом канале поступление воздуха в полость плевры сопровождается свистящим звуком («сосущий пневмоторакс»).

Пневмоторакс, открытый наружу, с небольшим раневым отверстием в грудной стенке (диаметром меньше половины главного бронха) по степени нарушения дыхательной функции приближается к закрытому пневмотораксу и притом тем больше, чем меньше раневое отверстие.

Открытый в бронх пневмоторакс часто бывает клапанным. Клапанный (напряженный) пневмоторакс представляет особенно тяжелую разновидность пневмоторакса. Происходящее при клапанном пневмотораксе прогрессивное скопление воздуха в плевральной полости, по-видимому, вызывается не столько образованием в раневом канале клапана, сколько тем, что узкий раневой канал, вследствие расправления легкого, раскрывается во время вдоха и спадается при выдохе и таким образом обратный выход воздуха становится невозможным (см. рис. 79). Количество воздуха в полости плевры, проникающее с каждым вдохом, быстро достигает максимума. Воздух сильно сдавливает легкое и смещает средостение. При этом средостение и расположенные в нем большие сосуды перегибаются и сдавливаются с особой силой. Кроме того, резко ослабевает или прекращается присасывательная деятельность грудной полости, имеющая большое значение для кровообращения. В результате нарушается кровообращение и дыхание и наступает сильнейшая, быстро прогрессирующая одышка, иногда кончающаяся задушением раненого.

Правосторонний пневмоторакс переносится тяжелее левостороннего. Как показали эксперименты и клинические наблюдения, двусторонний пневмоторакс не безусловно смертелен.

Клиническая картина пневмоторакса. Симптомами пневмоторакса являются: чувство стеснения в груди, одышка разной силы в зависимости от формы пневмоторакса, бледность и синюшность лица в тяжелых случаях, особенно при клапанной форме, высокий тимпанический звук при постукивании, смещение сердечной тупости в здоровую сторону, отсутствие голосового дрожания, большая просвечиваемость больной стороны при рентгенологическом исследовании.

В громадном большинстве случаев гемоторакс и пневмоторакс сочетаются. При гемопневмотораксе в нижнем отделе грудной клетки постукивание дает тупой звук, в верхнем - тимпанический. Сотрясение грудной клетки вызывает плеск (о лечении пневмоторакса см. ниже).

3. Травматическая эмфизема часто сопровождает ранения плевры и легких. Обычно воздух инфильтрирует подкожную клетчатку, и тогда эмфизема называется подкожной. Реже воздух проникает в клетчатку средостения, и тогда эмфизема называется медиастинальной.

В подкожную клетчатку грудной стенки воздух поступает почти исключительно из пораженного легкого, крайне редко через рану грудной клетки и то в незначительном количестве. В первом случае при свободной полости плевры появлению подкожной эмфиземы предшествует пневмоторакс и воздух проникает в подкожную клетчатку через отверстие в пристеночном листке плевры.

Когда в области ранения имеются плевральные сращения, воздух попадает в подкожную клетчатку непосредственно из легкого, минуя полость плевры. Обычно подкожная эмфизема занимает небольшой участок вокруг раны и быстро исчезает, но иногда, особенно при клапанном пневмотораксе, подкожная эмфизема достигает больших размеров, захватывает значительную часть туловища, распространяется на шею и лицо, оставаясь в то же время поверхностной (рис. 80). Нарастающая травматическая эмфизема обычно развивается при клапанном пневмотораксе.

При инфильтрации глубокой клетчатки, расположенной вдоль бронхов и подплеврально, воздух проникает в клетчатку средостения и сдавливает заключающиеся в нем органы, в первую очередь большие вены, и вызывает глубокое нарушение дыхания и кровообращения, иногда заканчивающееся смертью. При эмфиземе средостения воздух, распространяясь по претрахеальной клетчатке, появляется на основании шеи, в яремной и надключичной ямке.

Травматическая эмфизема легко распознается по характерному хрусту, крепитации, ощущаемой при надавливании на кожу. Значительное содержание воздуха в подкожной клетчатке можно обнаружить постукиванием, которое дает тимпанический оттенок, а также рентгенографически.

За подкожную эмфизему иногда принимают анаэробную газовую флегмону. При газовой флегмоне, помимо крепитации, имеется бронзовая окраска кожи и очень тяжелое общее состояние. Кроме того, газовая инфекция развивается не сразу после ранения. Подкожная эмфизема сама по себе почти не влияет на общее состояние больного, даже если распространяется на весьма большое протяжение. При медиастинальной эмфиземе имеется умеренная крепитация в яремной и надключичной ямке, тимпанический звук на грудине при постукивании и пятнистое просветление тени на рентгеновском снимке грудины.

При ранениях легких воздух, содержащийся в грудной полости и находящийся под давлением, иногда проникает в поврежденные вены легкого, а оттуда в сосуды большого круга кровообращения. При вертикальном положении больного воздух может попасть в мелкие мозговые артерии и вызвать воздушную эмболию мозга. Клинически эмболия мозга проявляется внезапной потерей сознания, которая или проходит, или заканчивается смертью. В зависимости от расположения эмболов, могут наблюдаться те или другие очаговые мозговые симптомы.

Колото-резаные раны грудной стенки и легких дают гладкий раневой канал, который быстро и легко заживает, если не был поврежден значительного калибра бронх или большой кровеносный сосуд. Огнестрельные пулевые ранения на известных расстояниях и ранения мелкими осколками разрывных снарядов также дают узкий, легко заживающий раневой канал.

Пулевые ранения на близком расстоянии, ранения крупными пулями, разрывными пулями или крупными осколками разрывных снарядов дают более обширные, более сложные и поэтому труднее заживающие раны. В раневом канале нередко содержатся инородные тела (пули, осколки снаряда, кусочки одежды и пр.).

Общая клиническая картина ранений плевры и легких слагается из симптомов общего и местного характера.

К явлениям общего характера относятся: кашель, бледность слизистых оболочек и кожных покровов, похолодание конечностей, частый и малый пульс, поверхностное дыхание, т. е. явления шока и острого малокровия. Поскольку эти симптомы вызваны шоком, они преходящи и в большинстве случаев через 3-4 часа исчезают. Дальнейшее продолжение или усиление их говорит за внутреннее кровотечение. В отличие от острого малокровия для шока характерно повышенное содержание эритроцитов в крови.

К местным явлениям, кроме раны, относится гемоторакс, пневмоторакс, травматическая эмфизема, а при повреждении легкого - и кровохаркание. Симптоматология гемоторакса, пневмоторакса и травматической эмфиземы изложена выше. Что касается самой раны, то первостепенное значение имеет расположение входного и выходного (если оно имеется) отверстия и характер ранения. Расположение раневых отверстий ориентирует в отношении области повреждения.

При маленьком раневом отверстии и узком раневом канале щель в грудной стенке спадается, плевральная полость замыкается и в ней остается гемоторакс большей или меньшей величины, а также закрытый, вскоре исчезающий пневмоторакс. Одышка невелика или ее нет. Она более значительна лишь при обильном гемотораксе. При узком, но зияющем раневом отверстии воздух со свистом присасывается в полость плевры и образуется открытый пневмоторакс, который вызывает значительную одышку.

При широком раневом канале в грудной стенке воздух, смешанный с пенистой кровью, при дыхании то с шумом входит в полость плевры, внося инфекцию, то с шумом выбрасывается наружу. Широко открытый пневмоторакс сопровождается сильнейшей одышкой.

Основным симптомом ранения легкого является кровохаркание, которое может быть единственным клиническим симптомом повреждения легкого. Отсутствие кровохаркания не доказывает отсутствия ранения легкого. То же относится к пневмотораксу. Кровохаркание обычно продолжается 4-10 дней, а при наличии в легком инородного тела нередко значительно дольше. Дыхательные движения грудной клетки на стороне ранения ограничены, мышцы живота на той же стороне в связи с повреждением или раздражением межреберных нервов рефлекторно напряжены.

При слепых ранениях обязательно рентгеноскопическое исследование для обнаружения и определения расположения инородных тел. Запрещается исследовать рану зондом или пальцем, так как при этом в неинфицированную рану легко занести инфекцию, а непроникающую рану сделать проникающей

Ранения легкого иногда осложняются вторичным кровотечением, которое может стать смертельным, а также вторичным пневмотораксом, который образуется вследствие вторичного открытия замкнутого ранее оперативным путем раневого канала. Более поздним, частым и опасным осложнением проникающих ран груди является инфекция в форме эмпиемы плевры, нагноения по ходу раневого канала, легочного абсцесса, редко гангрены легкого, позднее бронхиальных свищей.

Предсказание при ранениях плевры и легкого серьезное. Главными причинами смерти являются кровопотеря, асфиксия и инфекция.

Раны с узким, легко спадающимся раневым каналом, лучше противостоящие инфекции, позволяют давать несравнимо более обнадеживающие предсказания, чем широко зияющие раны.

Лечение при ранениях плевры и легких преследует три главные цели: остановку кровотечения, восстановление нормального механизма дыхания и предупреждение инфекции.

Небольшое кровотечение из наружной раны останавливают наложением легкой давящей повязки. При незначительном, «точечном» отверстии в результате ранения мелкокалиберной винтовочной пулей или небольшим осколком снаряда достаточно коллодийной или клеоловой наклейки. Кровотечение из межреберных артерий или a. mammaria interna требует перевязки этих сосудов.

Умеренный гемоторакс (до уровня середины лопатки) не требует немедленного вмешательства. При весьма обильном и особенно прогрессирующем скоплении крови в полости плевры (выше уровня середины лопатки) для ослабления угрожающего жизни чрезмерного внутриплеврального давления медленно отсасывают избыток крови (200-500 мл).

Лишь в случае очень быстрого нарастания гемоторакса в целях остановки угрожающего жизни кровотечения прибегают к широкому вскрытию плевральной полости для обработки раны легкого и перевязки кровоточащих легочных сосудов. Полость плевры вскрывают под местной анестезией. Перед операцией делают ваго-симпатическую блокаду. Это предотвращает опасный для жизни бронхопульмональный шок.

Ваго-симпатическую блокаду производят по Вишневскому, впрыскивая в глубокую шейную клетчатку 30-60 мл 0,25-0,5% раствора новокаина через иглу, вколотую позади грудино-ключично-сосковой мышцы на середине ее протяжения.

Отыскать кровоточащий сосуд легкого удается нечасто. Тогда приходится ограничиваться наложением на рану легкого кровоостанавливающего шва. После этого легкое подводят к ране и фиксируют швом к грудной стенке.

При открытом гемопневмотораксе принципиально показана полная (ранняя или отсроченная) обработка раны грудной стенки и легкого, однако такое вмешательство оправдано только при полной квалификации оператора и осуществимости всего комплекса мероприятий, принятых для сложных внутриплевральных операций.

Кровь, скопившуюся в полости плевры, выводят возможно раньше, так как длительное пребывание большого количества крови в плевральной полости способствует развитию инфекции и образованию слишком мощных воспалительных наслоений, препятствующих расправлению легкого (Б. Э. Линберг, Н. Н. Еланский и др.). Обычно отсасывание начинают с 1-2-го дня после ранения. Отсасывание ведут медленно, до полного опорожнения плевральной полости. Если нужно, откачивание повторяют через 2-3 дня. После отсасывания в полость плевры вводят пенициллин. При большом скоплении в плевральной полости кровяных свертков, препятствующих выведению крови, может быть произведена торакотомия для удаления свертков. Рану зашивают наглухо. Небольшой гемоторакс не требует активного вмешательства.

Нагноившийся гемоторакс лечат, как эмпиему.

Закрытый пневмоторакс проходит сам собой и поэтому лечения не требует. При лечении открытого пневмоторакса стремятся перевести его в несравненно более легкий - закрытый. В качестве первоначальной временной меры прибегают к наложению на отверстие в грудной стенке герметической повязки. Одной из лучших повязок этого рода является черепицеобразная пластырная, поверх которой накладывают обычную марлевую.

Для прочного закрытия отверстия требуется оперативное вмешательство, которое производят неотложно (см. ниже).

При удушающем клапанном пневмотораксе для оказания первой помощи в плевральную полость вводят толстую короткую иглу (иглу для переливания крови) и фиксируют повязкой. Обычно применяют либо короткую дренажную трубку, на свободный конец которой надевают палец тонкой резиновой перчатки с отрезанным концом, либо длинную дренажную трубку, конец которой погружают в расположенный ниже сосуд с дезинфицирующей жидкостью. Если этого недостаточно, дальнейшее удаление воздуха производят постоянным активным отсасыванием при помощи системы двух бутылей (рис. 81) или водоструйного или электрического насоса.

Подкожная эмфизема не требует особого лечения. В случаях очень большого и распространенного развития эмфиземы в крайних случаях производят насечки кожи. При медиастинальной эмфиземе для освобождения средостения от воздуха иногда необходим глубокий разрез выше яремной вырезки и вскрытие претрахеальной клетчатки, являющейся продолжением медиастинальной.

В общем при ранах плевры и легких с узким спавшимся раневым каналом и замкнутой полостью плевры, следовательно, при большинстве ран мирного времени (колотых и ножевых), при узких пулевых ранениях и ранениях мелкими осколками разрывных снарядов в военное время показано консервативное лечение.

При широких ранах груди с открытой полостью плевры, например, при крупнокалиберных или касательных пулевых ранениях, при ранениях большими осколками разрывных снарядов, показано возможно раннее оперативное вмешательство. Оперируют под местной анестезией. Операция состоит в активной хирургической обработке раны и в послойном закрытии отверстия в грудной стенке. Для этого пользуются мышечным лоскутом на ножке, лоскутом надкостницы ребра, подшивают к краям раны легкое (пневмопексия) или диафрагму, мобилизуют соседний отдел грудной клетки, резецируют ребро. Рану легкого обрабатывают редко, обычно лишь при угрожающем кровотечении. Кожу в военной обстановке не зашивают.

Операция переводит открытый пневмоторакс в закрытый, чем восстанавливает нормальный механизм дыхания. Этим же предупреждается инфекция, так как при операции рану очищают и удаляют осколки костей и инородные тела (обрывки ткани, осколки снарядов). Расположение осколков устанавливают предварительным рентгенологическим исследованием.

Для ослабления явлений шока, а также кашля, который может вызвать вторичное кровотечение, подкожно вводят морфин или пантопон. При шоке и остром малокровии больному подкожно или внутривенно вливают физиологический раствор, 5% раствор глюкозы или, лучше, переливают кровь капельным способом. В случаях шока делают также ваго-симпатическую блокаду. Для ослабления плевральной инфекции через сделанное ниже раневого канала небольшое отверстие в грудной стенке вводят в полость плевры дренажную трубку и устанавливают постоянное активное отсасывание накопляющегося выпота. Больные с проникающими ранениями груди нуждаются в полном покое и в госпитализации. Наиболее удобное положение для раненых этого рода - полусидячее.

Степень потери трудоспособности после ранений плевры и легких зависит от развившихся осложнений и оставшихся после них последствий т со стороны органов грудной полости (сращения, смещение сердца и больших сосудов средостения, наличие свищей и деформаций грудной клетки и вызванных ими функциональных нарушений). Большинство больных с такими изменениями зачисляют в инвалиды третьей группы.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОТОРАКСА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

Расстройство дыхания при оперативном пневмотораксе можно в достаточной степени предупредить. Для этого или предварительно накладывают закрытый пневмоторакс, или в процессе операции в плевральную полость через небольшое отверстие в плевре постепенно и дробно вводят воздух, или извлекают легкое в рану и фиксируют его швами к краям раны грудной стенки (пневмопексия). Опыт чресплевральных операций показал, что и в этих предосторожностях нет абсолютной необходимости.

Ушиб легкого обычно появляется в результате травмы грудной клетки. Это закрытое повреждение, которое можно получить из-за удара, сотрясения или же сдавливания легкого. При ушибе легкого в легочной ткани появляются кровоизлияния, также возможны различной степени повреждения бронхов и сосудов.

Иногда вследствие такой травмы в легких могут образоваться полости, заполненные кровью или воздухом. При ушибе легкого висцеральная плевра – оболочка, которая покрывает легкие и грудную клетку, остается неповрежденной.

Симптомы

Симптомы ушиба легкого могут быть различными, но чаще всего это боль в том месте, на которое пришлась травма. Во время глубокого дыхания боль обычно усиливается. Также усиление неприятных ощущений возможно при перемене положения тела, движении, наклонах. Отхаркивание кровью и легочное кровотечение – тоже признаки ушиба легкого, говорящие о повреждении легочной ткани. При ушибе легкого возможна тахикардия и цианоз, т.е. синюшный цвет кожи.

В случае серьезных повреждений у человека, получившего травму, может проявиться дыхательная недостаточность в сильной степени, тяжелый шок, а в некоторых случаях даже синдром «шокового» легкого, выражающийся обычно в тяжелой прогрессирующей одышке, учащенном дыхании, недостатке кислорода в организме. На грудной клетке в месте травмы могут быть видны подкожные кровоизлияния, а также припухлости и отеки.

Затруднить распознавание ушиба легкого могут повреждения ребер и грудной клетки, полученные в процессе травмы. Очень часто человек не может сразу понять, что у него именно ушиб легкого, поскольку первые симптомы появляются не сразу, особенно если ушиб легкого сопровождался лишь небольшими повреждениями.

В течение суток или двух вследствие травмы легкого может появиться пневмония, которая может быть очаговой, с острым воспалительным процессом на определенном участке легкого, либо крупозной, представляющей собой воспаление легочной ткани вследствие инфекции.

Диагностика

Диагностировать ушиб легкого можно несколькими способами:

• При внешнем осмотре (чаще всего ушиб определяют по наличию кровоизлияния в месте травмы грудной клетки)
• С помощью аускультации, т.е. прослушивании звуков при работе органа. Аускультация проводится как без специальных приборов (прикладыванием уха), так и с использованием стетоскопа или фонендоскопа. С помощью этого способа врач может зафиксировать ушиб легких по наличию влажных хрипов в легких – прерывистых звуков, похожих на те, что возникают при пропускании воздуха через жидкость. Влажные хрипы при ушибе легких могут быть как мелкопузырчатыми, которые образуются в мелких бронхах и по звуку напоминают пузырьки воздуха, лопающиеся мгновенно, так и среднепузырчатыми, похожими на лопанье средних пузырей, они образуются в средних бронхах.
• С помощью – на УЗИ при ушибе легкого возникает эхопозитивная тень.
• Методом – в этом случае диагностировать ушиб легкого можно по полиморфному затемнению ткани легкого в той области, на которую пришлось повреждение. Также рентген может показать мелкие и крупные гематомы, между которыми на снимке будут видны просветления. Ушибы легкого также могут также вызывать пневматоцеле – , наполненные воздухом, наличие которых покажет рентгенограмма.
• При – исследовании легких с помощью бронхоскопа, который представляет собой полую трубку с источником света на конце. Эта процедура покажет отек слизистой оболочки бронхов, гиперемию (увеличенное кровенаполнение легочной ткани) или кровяное скопление в просветах бронхиального дерева, если у человека действительно ушиб легкого.

Диагностика ушиба легкого должна обязательно проводится врачом, и ни в коем случае не самостоятельно.

Лечение

Лечение ушиба легкого производится для того, чтобы предупредить легочные кровотечения, и дать очагам кровоизлияний рассосаться, а также для того чтобы провести лечение пневмонии, если она все-таки появилась. Если ушибы легких не тяжелые, и проявляются лишь в легкой форме, пациенту рекомендуется покой в течение нескольких дней, а также прописываются средства для снятия боли и антибиотики для того, чтобы предотвратить пневмонию. В случае легкой травмы полное излечение обычно происходит достаточно быстро – в течение нескольких дней.

Чтобы удалить из легких мокроту и кровь, назначают санационную бронхоскопию – удаление из трахей и бронхов методом отсоса постороннее содержимое и новообразования. Если в легких из-за травмы нарушается газообмен, лечение производится искусственной их вентиляцией. Тяжелые повреждения проходят не ранее, чем через несколько недель.

Также для лечения ушиба легкого применяется физиотерапия.

Последствия

Если травму вовремя не диагностировать и не получить соответствующее лечение, последствия ушиба легкого могут быть очень серьёзными: ушиб может вызвать пневмонию различной степени тяжести, которая в свою очередь может даже привести к летальному исходу. Также очень опасны проколы легкого ребром вследствие травмы – человек, не получивший помощь своевременно, может потерять много крови.

В большинстве случаев, если пострадавший человек обращается к врачу в первые же часы после получения травмы, ушиб легкого проходит без каких-либо неприятных последствий.

Такое повреждение является закрытым, и получить его можно от удара, сдавливания или сотрясения. При самых тяжелых степенях заболевания могут быть повреждены сосуды и бронхи. Очень часто появляются кровоизлияния.

Бывают случаи, когда ушиб легкого обуславливает образование полостей, заполняемых воздухом или кровью. При этом сама оболочка, покрывающая легкие, совершенно не повреждается.

Ушиб легкого: симптомы

Самый первый признак, на котором пациенты акцентируют внимание, - это сильные боли в области легкого. При глубоком вдохе эта боль многократно усиливается. Крайне неприятные ощущения могут появиться при наклонах и в любом другом положении тела.

Если замечено кровяное отхаркивание, то не исключен ушиб легкого. Симптомы, не столь часто встречающиеся, - это тахикардия и синеющая кожа.

Если повреждения были серьезными, то у травмированного человека может быть учащенное дыхание и шок. Очень часто организму не хватает кислорода.

На внешней части грудной клетки часто заметны кровоизлияния, синяки и отеки.

Ушиб легкого может быть определен не сразу. Особенно если повреждены и ребра. Поэтому больной может даже и не понимать степень повреждения.

Замечены случаи пневмонии вследствие травмы легкого. Она может быть как очаговая, так и крупозная.

Причины получения травм

Согласно медицинским сведениям, тяжелый ушиб легких является следствием закрытых травм грудной клетки. Такую травму можно получить, упав с очень большой высоты или ударившись об руль автомобиля во время дорожно-транспортного происшествия. Не исключены взрывы и ножевые ранения. Обычно вместе с ушибом легких страдают также сердце, ребра и сама грудная клетка.

Диагностика

Ушиб легкого можно диагностировать несколькими способами:

1) Во время поверхностного осмотра. Такая процедура заключается в обследовании грудной клетки. Если на ней замечено кровоизлияние, то легкие могут быть травмированы.

2) С помощью УЗИ. Если есть поврежденная зона, то на экране отобразится эхопозитивная тень.

3) Сильный ушиб легкого можно определить во время прослушивания органа. Это можно сделать, просто прислонив ухо или с помощью стетоскопа.

4) Используя рентген, можно определить ушиб благодаря полиморфному затемнению легкого в травмированной области.

5) Обследование легких с помощью прибора бронхоскопа. Это полая трубка со световым источником на конце. Таким образом, можно увидеть отек бронхов или скопления крови.

Неотложная помощь

Если у пострадавшего уже при первом взгляде диагностируется ушиб легкого, лечение нужно оказать незамедлительно. Первая неотложная помощь поможет унять боль, минимизировать последствия и облегчить симптомы.

Для этого приложите холодный компресс на ушибленное место. С этой целью можно использовать замороженную бутылку или пакет со льдом. Прикладывайте такой компресс периодически на несколько минут.

Слишком долго держать компресс не нужно. Это может вызвать обморожение кожи или простудные заболевания.

Обеспечьте пострадавшему полный покой. Желательно разместить его в горизонтальном положении и проследить, чтобы больной двигался как можно меньше. Первое время после травмы лучше всего держать травмированного человека в полусидящем положении. До приезда врача не стоит использовать какие-либо медицинские препараты. Это может только ухудшить положение.

Пневмоторакс

Во время получения травмы грудной клетки у больного может возникнуть два тяжелых состояния. Сюда относятся пневмоторакс и гемоторакс.

Ушиб легкого (симптомы и лечение определяются во время диагностики) - это довольно непростая травма, требующая срочного внимания специалиста.

Пневмоторакс - это накопление воздуха в плевральной области. Такое поражение чаще всего возникает при ножевых ранениях в грудь или во время травмирования грудной клетки. При сложной степени заболевания возникает рана, в которую попадает большое количество воздуха. В этом случае поврежденная часть легкого становится неработоспособной. Самым сложным случаем считается Воздух входит, но обратно выйти не может. Таким образом, с каждый вдохом в полости увеличивается давление.

Такое состояние может вызвать сильный шок. Без проведения срочной операции пострадавший может умереть.

Если у человека есть открытая рана в груди, то в первую очередь нужно провести герметизацию подручными средствами. Можно использовать пакет, клеенку или пленку. По бокам закрепить бинтами, пластырем или скотчем и ждать приезда скорой помощи.

Конечно, такие крайние меры не являются сильнодействующими, но они смогут спасти человеку жизнь до приезда врачей. Если есть возможность, то перед воздухонепроницаемыми нужно положить материалы, впитывающие кровь. Для этого подойдет ткань.

Уже в условиях больницы проводится такое лечение:

Грудную клетку делают снова герметичной и переводят заболевание в закрытую форму.

С помощью электрического вакуума отсасывается воздушный пузырь из плевры.

Давление приходит в норму благодаря дренированию полости.

Проведение пункции полости с воздухом.

Гемоторакс

Данное состояние характеризуется кровоизлиянием в плевральной полости. Такое явление может вызывать серьезную угрозу жизни для человека.

Если размер гематомы слишком большой, то травмированное легкое начинает сдавливать здоровое. То есть травма даже одного легкого выведет из строя оба. Симптомом такого травмирования является частое, но неглубокое дыхание и иногда потеря сознания.

В экстремальных условиях при открытой ране больному нужно положить крововпитывающую повязку и герметизировать рану. Если ранение закрытое, то отлично подойдет холодный компресс. Он сузит сосуды, и количество излившейся крови будет намного меньше.

В больничных условиях свернувшуюся кровь в полости дренируют и освобождают легкое.

Лечение ушиба

Ушиб легкого (симптомы и последствия нами рассматриваются) нужно лечить сразу же. В домашних условиях это может быть холодный компресс.

Если травма незначительная, то достаточно будет полного покоя и обезболивающих препаратов. Боль и одышка могут присутствовать в течение нескольких дней, после чего пройдут.

При ушибах более сильного характера назначают противовоспалительное лечение. Очень часто используют антибиотики, нужные для предотвращения пневмонии.

Процедуру бронхоскопии назначают для отсасывания лишней жидкости из полости легкого. Через несколько дней после травмы назначаются физиотерапевтические процедуры, позволяющие ускорить процесс выздоровления.

Обратите внимание на то, что в ближайшие несколько дней после получения травмы нельзя воздействовать на поврежденное место теплом. Оно только усилит отечность и воспаление.

Предотвращение осложнений

Для избегания осложнений и укрепления дыхательной системы специалисты разработали комплекс специальной дыхательной гимнастики. Выполнять такие упражнения нужно тогда, когда лечение заболевания близится к финалу. Хорошее воздействие оказывает ходьба на свежем воздухе. Особенно это касается прогулок в хвойном лесу. Найдите возможность и отправьтесь в такое место на несколько дней.

Последствия ушиба легкого

Какой бы ни была степень травмы, ее нельзя оставлять без внимания, так как последствия болезни могут быть крайне опасными. Самое распространенное осложнение обычного ушиба легкого - это Данное заболевание очень опасное и довольно часто приводит к летальному исходу.

Чтобы такого не возникло, срочно отправляйтесь в больницу и пройдите диагностику. Вовремя оказанная медицинская помощь станет залогом дальнейшей счастливой жизни. Чаще всего при правильной медицинской помощи любых осложнений можно избежать.

За ножевое ранение статья в УК РФ, прямо предусматривающая уголовную ответственность, отсутствует. Так ли это? Ножевые ранения относятся к телесным повреждениям. Ответы на вопросы об ответственности, которая может наступить за нанесение ножевых ранений, находятся в главе 16 УК РФ «Преступления против жизни и здоровья». Правовая безграмотность способна сыграть злую шутку и даже имея под рукой Уголовный кодекс, определить возможное наказание, а также оценить необходимость немедленного обращения за квалифицированной помощью юриста человеку, далекому от свода уголовных законов страны, не представляется возможным.

Виды телесных повреждений

Телесным повреждением считается нарушение функционирования организма человека, а также причинение вреда или изменение анатомической структуры тела, которые возникли под воздействием разнообразных факторов окружающей среды.

Законодательство классифицирует увечья следующим образом:

• легкие;
• средней тяжести;
• тяжелые.

Так как вред причиняется здоровью, соответственно и степень ответственности определяется пропорционально ущербу, нанесенном ударным посягательством, а не количеством повреждений, площадью поражения, характером предметов, которыми наносились травмы.

С точностью определить характер нанесенного вреда организму человека ни один юрист, какой бы высокой квалификацией он ни обладал, не сможет. Данное право возложено законодательством на такую категорию профессионалов, как судебно-медицинский эксперт, являющийся работником медицинского учреждения или имеющий разрешение на проведение специального исследования и на выполнение услуг медицинского характера.

Для легких увечий характерным является недлительное ухудшение здоровья либо несущественная потеря трудоспособности. Средней тяжести повреждения характеризуются существенной потерей трудоспособности в соотношении меньше одной третьей от общего состояния здоровья, а также длительным по сроку причинением вреда здоровью пострадавшего.

При определении тяжелых увечий законодательство дает перечень конкретных органов человека, травмы которых влекут за собой угрозу жизни потерпевшего, утрату трудоспособности не менее чем на одну треть, абсолютную потерю профпригодности, прекращение тех или иных физических состояний (беременности).

К сожалению, в нашей стране достаточно распространённым видом преступлений, посягающих на жизнь и здоровье человека, являются ножевые ранения.

Чаще всего они происходят на бытовой почве, как следствие злоупотребления алкогольными напитками. При этом для наступления уголовной ответственности признание ножа посредством проведения экспертизы холодным оружием не является необходимым условием.

В зависимости от отношения обвиняемого лица к совершённому им преступлению, деяние квалифицируется как покушение на убийство или нанесение различной степени повреждений.

Чаще всего ответственность за данный вид посягательств на жизнь и здоровье человека наступает по следующим статьям:

1. Нанесение тяжкого ущерба (статья 111 УК РФ).
2. Причинение средней степени повреждений(статья 112 УК РФ).
3. Нанесение лёгких повреждений (статья 115 УК РФ).

Каждая из описанных статей содержит в преамбуле квалифицирующий признак, который влечёт более высокое наказание. Для совершения преступления используется оружие либо предметы, играющие роль оружия.

Обычный бытовой нож не обладает признаками холодного оружия. Толщина, длина клинка и рукоятки не предусмотрены для нанесения укола. Несмотря на это, нож выступает в роли оружия.

Не обладая надлежащими знаниями в области медицины очень сложно определить характер повреждений и возможные последствия их нанесения для жизни и здоровья пострадавшего. При этом ответственность, наступающая за нанесение тяжёлых и средней тяжести увечий, произошедших под воздействием аффекта (статья 113 УК РФ) или при превышении границ необходимой обороны (ст. 114 УК РФ). Ответственность существенно отличается от той, что наступает за те же действия, которые привели к смерти пострадавшего (статьи 105, 107, 108, 109 УК РФ).

Например, ранение человека в брюшную полость, даже если оно не сопровождается обильным кровотечением, может завершиться летальным исходом, если задеты жизненно важные внутренние органы. При этом без специального осмотра квалифицированным специалистом потерпевшего, определить какие именно органы задеты и к каким последствиям это приведёт, невозможно.

На первый взгляд, лёгкое проникающее ранение ноги, сопровождающееся значительной кровопотерей, без оказания медицинской помощи может привести к смерти пострадавшего. При этом виновный будет нести ответственность за предумышленное убийство или убийство по неосторожности.

Порядок подачи заявления в полицию

Законодательно порядок подачи заявления в полицию регулируется статьёй 141 УПК РФ.

Оно может подаваться в следующих формах:

• устной;
• письменной.

Поданные вышеописанными формами заявления являются равносильными. Устная форма предполагает обязательное занесение данных в протокол со слов заявителя, а в случае отсутствия такой возможности, рапорта должностного лица правоохранительного органа. Устные заявления также называются сообщениями о преступлениях. В обеих формах обязательным условием принятия является наличие установочных данных заявляющего.

Анонимные сообщения не рассматриваются в качестве основания для возбуждения уголовного дела. Заявления подлежат обязательной регистрации в установленном законодательством порядке. Максимальным сроком их рассмотрения для принятия правового решения является период, равный 30 дням.

Результатом рассмотрения правоохранительным органом может быть:

1. Возбуждение уголовного дела.
2. Вынесение постановления об отказе от возбуждения при отсутствии состава преступления.
3. Передача сообщения по подследственности либо в суд.

Не следует забывать о том факте, что в обязанность врача, оказывающего медицинскую помощь пострадавшему, входит оповещение компетентных органов обо всех «криминальных» травмах: огнестрельных, ножевых ранениях, побоях и так далее.

Соответственно, не имея намерений заявлять о случившемся правонарушении, избежать общения с правоохранителями по поводу характера полученных травм не удастся. При этом для возбуждения уголовного дела по факту причинения тяжких или средней степени тяжести телесных повреждений наличие заявления потерпевшего не требуется.

Производство по данным преступлениям ведётся в публичном порядке вне зависимости от пожелания пострадавшего.

В санкциях статей, предусматривающих наказание за нанесение ущерба жизни и здоровью, приведены следующие виды:

Ответственность перечислена от наиболее мягкой, наступающей за причинение лёгких телесных повреждений, до наиболее суровой, указанной дополнительными частями статьи 111 УК РФ.

Не стоит также забывать и о том, что органами досудебного расследования и непосредственно судом, при принятии решения о выборе меры пресечения, будут взяты во внимание смягчающие и отягчающие обстоятельства.

Помимо указанных в статье 61 УК РФ смягчающих обстоятельств, при назначении наказания будет учитываться также примирение обвиняемого с потерпевшим, в этом случае приветствуется письменное заявление пострадавшего об отсутствии претензий к лицу, пребывающему под следствием.

В случае квалификации ножевого ранения тяжкой или средней тяжести преступления, уголовное производство будет продолжено по факту получения лицом тяжёлых или средней степени тяжести телесных повреждений, вне зависимости от желания пострадавшего.

В случае вовлечения в уголовный процесс в качестве обвиняемого влиятельного человека, либо обладающего определёнными материальными благами. Нередкими являются так называемые случаи «затягивания» процессуальных действий на стадии досудебного разбирательства или непосредственно при рассмотрении преступления в судебном порядке.

В таком случае наиболее действенными способами ускорения являются:

• привлечение к процессу средств массовой информации;
• обжалование действий сотрудников полиции в органы прокуратуры (Генеральную прокуратуру либо территориальное представительство).

Существует также порядок ходатайств в органы высшей инстанции, на которые законодательством возложена функция контроля за действиями учреждений первой инстанции, но данная практика может оказаться малоэффективной по причине заинтересованности и слаженности действий представителей правоохранительной системы с целью получения выгоды.

Исходя из характера преступлений, наносящих вред жизни и здоровью человека, учитывая стороны, замешанные в данных правонарушениях, наиболее важными универсальными рекомендациями как для потерпевшего, так и для обвиняемого будут:

• немедленное обращение за квалифицированной правовой помощью;
• привлечение к проведению судебно-медицинской экспертизы независимого эксперта;
• совершение на досудебной стадии всех необходимых действий, которые могут быть учтены как смягчающие либо отягчающие обстоятельства при назначении наказания.

Если будет доказан умысел при нанесении ножевого ранения и содеянное получит квалификацию покушения на убийство, примирения сторон для прекращения судебного производства будет недостаточно, в какой бы форме оно ни произошло. Стоит заметить, что состояние алкогольного опьянения будет принято судом как отягчающее обстоятельство.