Особенности состава и применения фермента гиалуронидазы в косметологии. Все о гиалуронидазе

Светлана Крюкова, к.м.н., врач-дерматовенеролог, косметолог, сертифицированный преподаватель, ведущий специалист УМЦ ГК

Инъекционные процедуры, несмотря на их болезненность и неоднозначные отзывы в средствах массовой информации, не утрачивают популярности уже в течение многих лет. Не случайно на контурную пластику, биоревитализацию и мезотерапию приходится львиная доля услуг в терапевтической косметологии, так как именно эти методы позволяют получить наиболее быстрые и видимые результаты при решении целого комплекса эстетических проблем.

Самым популярным компонентом в препаратах для внутрикожного введения является гиалуроновая кислота (ГК) - вещество, которое естественным образом присутствует в коже человека и считается наиболее физиологичным и безопасным агентом. Как известно, производители препаратов ГК поначалу использовали сырье животного происхождения - петушиные гребни, пуповину млекопитающих и даже человека. Такая гиалуроновая кислота применяется и в наши дни, но становится все менее востребованной из-за выраженных антигенных свойств и высокого риска осложнений. Современные биотехнологические методы позволяют использовать гораздо более безопасную неживотную, или биотехнологическую ГК, полученную путем бактериальной ферментации стрептококками.

В эстетической медицине внутрикожное введение ГК применяется уже более 15 лет. Это достаточно большой срок, чтобы оценить плюсы и минусы различных методов.
К плюсам, несомненно, относится очень быстрый и видимый результат, физиологичность, незначительное количество противопоказаний, минимальный риск развития побочных эффектов и осложнений, в том числе аллергических реакций (последнее касается препаратов на основе ГК неживотного происхождения). Многочисленные научные исследования объективно подтверждают эффективность ГК для решения разнообразных эстетических проблем.
К минусам можно отнести довольно-таки беспечное отношение многих пациентов и врачей к этим «универсальным методам омоложения и коррекции эстетических недостатков», что зачастую приводит к их применению без объективных на то причин, просто в угоду моде и желанию пациента. Очень жаль, что многие специалисты принимают решение пациента выполнить процедуру как руководство к действию, не раздумывая.
Сбывается ли мечта таких пациентов о вечной молодости и красоте? И каковы отдаленные последствия злоупотребления процедурами инъекционного введения ГК? Это вопросы, которые все чаще поднимаются на научных мероприятиях, посвященных проблемам дерматологии и косметологии, как в России, так и за рубежом.

За последние пять-семь лет в лексикон специалистов уже прочно вошло выражение «пожиратель гиалуроновой кислоты» для определения людей с повышенной активностью эндогенной гиалуронидазы, у которых инъекционное введение даже стабилизированной ГК не дает пролонгированных результатов. Сначала высказывалось предположение о некоем генетическом сбое в ферментной системе организма, из-за чего и повышается продукция гиалуронидазы. Однако было замечено, что подавляющее большинство таких пациентов в своей жизни неоднократно прибегали к терапии гиалуроновой кислотой. В их случае гиперстимуляция кожи привела к истощению собственных резервов самовосстановления и саморегуляции, поэтому очень быстро появились выраженные признаки раннего старения.
Таким образом, феномен «пожирателя гиалуроновой кислоты» можно отнести к приобретенному патологическому состоянию ятрогенного характера. Чтобы разобраться с этим явлением, необходимо рассмотреть особенности физиологического функционирования кожи на клеточном уровне.

Роль гиалуроновой кислоты в функционировании соединительной ткани
Наша кожа отнюдь не является автономной структурой: все органы постоянно находятся в тесном взаимодействии. В любом из них есть специализированные клетки, выполняющие свойственные ему функции (в печени — гепатоциты, в мозге — нейроны, в крови — эритроциты и лейкоциты и др.). Между этими клетками находится соединительная ткань, которая составляет около 85% нашего организма и может быть в различных агрегатных состояниях — твердом (кость), жидком (кровь, лимфа, спинно-мозговая жидкость), гелеобразном (хрящ, межклеточное вещество). В человеческом организме соединительную ткань можно рассматривать как единую систему с принципом обратной связи, которая реализует взаимодействие между другими тканями (эпителиальной, мышечной, нервной и др.). Одним из органов, где соединительная ткань представлена наиболее широко, является кожа, а точнее — такие ее структуры, как базальная мембрана, дермальный слой и гиподерма.
Основное отличие соединительной ткани от всех других тканей организма состоит в развитости межклеточного матрикса при относительно малом количестве клеточных образований. Межклеточный матрикс построен из молекул протеогликанов и гликозаминогликанов (в том числе гиалуроновой кислоты) и волокон коллагена, эластина.

Как все живое на Земле, матрикс подчиняется определенным биоритмам. Основным в восстановлении соединительной ткани является ежедневное ритмическое чередование реакций ацидоза и алкалоза, которые происходят в условиях кислотно-щелочного баланса. Аденогипофизарно-надпочечниковая ось посредством гормональной индукции вмешивается в кислотно-щелочное равновесие, инициируя закисление матрикса в три часа утра, которое сменяется защелачиванием после 15 часов.
Ацидоз - фаза физиологического воспаления, во время которой преобладает активность симпатической нервной системы и гормонов адреналина и тироксина, они стимулируют активность гиалуронидазы, которая разрушает молекулы гликозаминогликанов, протеогликанов и коллагена, делая основное вещество более жидким, тем самым ускоряя обменные процессы, направленные на обезвреживание и элиминацию токсических веществ.
Алкалоз - фаза восстановления — совпадает с активностью парасимпатической нервной системы. Во время этой фазы активизируются ферменты с синтетической направленностью, восстанавливающие разрушенные в фазу ацидоза компоненты матрикса. От нормального протекания ацидоза и алкалоза и своевременного их чередования зависит «чистота» соединительной ткани и, соответственно, жизнь, здоровье и красота человека.

На уровне матрикса смена фаз происходит при взаимодействии фермента гиалуронидазы и гликозаминогликанов, важнейший из которых — гиалуроновая кислота. Половина всей ГК в организме человека сосредоточена в коже, где она расположена в дерме между волокнами коллагена и эластина, а также в клетках рогового слоя — корнеоцитах. Гиалуроновая кислота имеет гораздо большую длину молекулы, чем другие гликозаминогликаны, она единственный представитель этого семейства, не связанный с сульфатной группой. По сравнению с другими гликозаминогликанами ГК обладает также и наиболее выраженными гидрофильными свойствами.

В среднем у человека до 40 лет содержание ГК в тканях остается достаточно стабильным, а затем начинает неуклонно снижаться, так как снижается количество фибробластов и их синтетическая активность в отношении продукции гликозаминогликанов. Процесс ускоряют негативные факторы, которые вызывают окислительный стресс на уровне кожи: курение, УФ-облучение, неконтролируемый прием медикаментов, нерациональное питание и т. п. Именно они в немалой степени способствуют изменению самой структуры молекул ГК, которые полимеризуются и теряют способность отдавать молекулы воды при сохраненной способности к их связыванию.

С возрастом у человека ГК в коже концентрируется в основном глубоко в дермальном слое, поэтому на стыке дермы и гиподермы возникает застой жидкости - межклеточный отек, который визуально проявляется пастозностью и отечностью. Более поверхностные слои кожи, напротив, в таких условиях лишаются необходимой влаги, что приводит к выраженной обезвоженности (так называемой возрастной сухости), истончению кожи, появлению морщин, нарушению пигментного обмена. Полимеризация молекул ГК затрудняет их деградацию и обновление. Разрушается ГК при помощи фермента гиалуронидазы. Синтез и катаболизм в норме происходят очень быстро: фактически 70 ГК разрушается и синтезируется каждые 24 часа, а при полимеризации ее молекул скорость обновления снижается в десятки раз.

С возрастом и/или под действием негативного внешнего воздействия гликозаминогликаны и протеогликаны матрикса частично замещаются дефектными молекулами, не способными в полной мере выполнять свои физиологические функции. Это приводит к повышенной выработке гиалуронидазы, которая должна восстановить их нормальную структуру, но при этом возрастает агрессивность самого фермента. Следует отметить, что в таких условиях синтез гиалуронидазы в разных участках кожи происходит неравномерно, нарушаются биологические ритмы матрикса и появляются «холодные» и «горячие» участки.
В «холодных» участках выработка гиалуронидазы снижена, в результате чего продлевается фаза алкалоза, клинически это проявляется фиброзно-гранулематозными образованиями. В «горячих» синтез гиалуронидазы повышен, что ведет к переходу физиологического базового воспаления в патологическое, быстро распространяющееся и на межклеточный, и на внутриклеточный матрикс, и на сосудистые образования кожи и пр.

Вследствие усиления агрессивности гиалуронидазы возникает феномен «пожирателя гиалуроновой кислоты», при котором аллопатическая терапия препаратами ГК не просто неэффективна, — она приводит к еще большей активации эндогенной гиалуронидазы и проявлению у нее аутоагрессивных свойств. Каждая новая доза экзогенно введенной ГК только «распаляет аппетит» гиалуронидазы, и когда полученная порция заканчивается, фермент начинает разрушать собственные молекулы вне зависимости от их важности для организма.
Введение внутрикожно аллопатических форм гиалуронидазы временно переключает «холодные» участки в фазу воспаления, облегчая выведение накопившихся токсичных веществ и восстановление нормальной структуры тканей, но при этом (в соответствии с законом доз Арндта-Шульца) подавляется активность эндогенной гиалуронидазы, что в конечном итоге через некоторое время приводит к еще большему блокированию воспалительной фазы, и, следовательно, накоплению новых токсинов.

Новая стратегия биоревитализации
Регуляция механизма действия гиалуронидазы - одна из важнейших целей истинной биоревитализации. Осуществить эту задачу без вреда для организма могут помочь сверхмалые, то есть гомеопатические, дозы гиалуронидазы и гиалуроновой кислоты. Гомеопатизированные препараты относятся к средствам биологической медицины, учитывающей целостность процессов в организме человека. Вещества в гомеопатизированном виде действуют в соответствии с принципом подобия, оптимизируя синтез и работу подобного себе вещества.
Так, для гомеопатизированной гиалуронидазы точкой приложения терапевтического действия будет эндогенная гиалуронидаза, а для гомеопатизированной ГК - эндогенная ГК. Совершенно очевидно, что оптимальным способом доставки этих веществ будет служить метод мезотерапии, так как в этом случае игла является проводником препаратов в место их воздействия — соединительно-тканный матрикс. Этот вид терапии получил название биологической мезотерапии, или гомеомезотерапии. Учитывая тот факт, что матрикс - целостная система организма, то, воздействуя на матрикс дермы, мы сможем добиться терапевтического эффекта на уровне организма в целом.

Еще основатель мезотерапии М. Пистор писал: «Действие мезодермального происхождения на ткани настолько значительное, что этому способу терапии следует дать общее наименование - мезотерапия» (La Presse medicale, 1958 г.).
Сверхмалые (гомеопатические) дозы веществ помогают активизировать собственные резервы организма, то есть проводить не заместительную, а регулирующую терапию. Она гораздо более физиологична, нежели заместительная и подавляющая, так как не противоречит основным биологическим процессам, а поддерживает их. Более того, регуляция физиологических процессов в матриксе - это и хорошая подготовка, и дополнение к использованию классических аллопатических методик инъекционного применения ГК. Существуют разработанные комплексные методики биоревитализации, включающие в себя гомеомезотерапию сверхмалыми дозами ГК и гиалуронидазы, классическую мезотерапию аллопатическими дозами неживотной гиалуроновой кислоты биотехнологического происхождения.

Гомеомезотерапия проводится в начале курса терапии в количестве 1-2 сеансов, этого достаточно для запуска процессов саногенеза и регуляции агрессивности гиалуронидазы, затем эти процедуры чередуют с введением аллопатических форм ГК. Эффект такой комбинированной терапии максимально стоек и продолжителен, позволяет сократить количество сеансов классической аллопатической биоревитализации. Это, с одной стороны, экономит расходы пациента, так как препараты для классической биревитализации достаточно дороги, с другой - сохраняет его эмоциональное здоровье, ведь процедуры довольно травматичны и болезненны.
И, конечно, не стоит забывать о том, что старение кожи - не самостоятельный процесс, а отражение общего старения организма, поэтому коррекция образа жизни и питания должна быть обязательным компонентом любой терапии.

Что такое ботулинический токсин? Ботулинический токсин представляет собой бактерию, которая блокирует высвобождение ацетилхолина, субстанции ответственной за трансмиссию электрических импульсов и...

  • Ботулинический токсин может быть безопасным дополнительным методом лечения для многих других косметических процедур, направленных на омоложение лица. Дополнительное использование ботулинического...
  • Желание человека быть отличным от других, выделиться, заявить о себе существует столь же давно, сколь и само человечество. И искусство......
  • Введение мезотерапевтических препаратов с помощью дермороллера Елена Румянцева, к.м.н., врач-дерматолог, косметолог, научный консультант отдела медицинской эстетики Мезотерапевтическое введение препаратов остается......
  • Нестандартный взгляд на использование инъекционных препаратов гиалуроновой кислоты Инъекционные процедуры, несмотря на их болезненность и неоднозначные отзывы в средствах массовой......

    • Не всегда процедура мезотерапии проходит корректно. В случае ошибок косметолога или несоблюдения правил реабилитационного периода могут появиться выпуклости, впадины, гранулемы или фиброобразования, которые делают лицо малопривлекательным и асимметричным. Как же быть в такой неприятной ситуации? Обратиться за помощью к косметологу, который предложит несколько вариантов: докоррекцию или выведение филлеров специальными препаратами. Например, можно убрать филлер лидазой, стоимость процедуры в Москве отечественным препаратом вполне доступная.

    Препараты для выведения филлеров

    Мезотерапия, позволяющая откорректировать овал лица, устранить морщинки и придать коже нужный оттенок, не всегда проходит успешно. Иногда может понадобиться частичное или полное выведение коктейлей, вводимых под кожу.

    Результат после инвазивного вмешательства нужно оценивать спустя 7–10 дней. Дело в том, что именно в эти сроки сходит отечность и гематомы, которые визуально могут делать лицо асимметричным и рельефным. Если же по истечении этого срока негативные симптомы не прошли, стоит обратиться в компетентную клинику для выведения филлера.

    Филлеры на базе гиалуроновой кислоты полностью или частично растворяются за несколько дней. Для этого нужно в определенную область вколоть один из следующих ферментов:

    • Гиалуронидазу;
    • Лонгидазу;
    • Лидазу и Лидазу М;
    • Ронидазу.

    Кожные покровы после процедуры приобретут былую форму. Осуществить коррекцию участка кожи при помощи гиалуроновой кислоты можно через неделю.

    Самыми неблагоприятными гелями, которые нет возможности разрушить, являются филлеры на основе силикона и полиакриламида. К ним относятся: жидкий силикон, Профил, Биопластик, Формакрил, СилСкин и многие другие. Подобные гели длительного действия запрещены во многих странах Европы и США из-за высокого риска осложнений. Чтобы вывести их из организма, придется прибегнуть к пластическому вмешательству.

    Противопоказания к введению гиалуронидазы и аналогичных ферментов

    Будьте осторожны с коррекцией введенных филлеров, ведь для инвазивного способа устранения мезококтейлей также существует целый перечень противопоказаний. Среди них:

    • обострение хронических болезней;
    • ОРВИ и любые другие простудные заболевания;
    • индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
    • гематомы в планируемой области иглоукалывания;
    • беременность и ГВ;
    • злокачественные опухоли, независимо от места их локализации;
    • аутоиммунные заболевания, которые приводят к проблемам с соединительной тканью.

    В правильно выбранной клинике эстетической красоты или кабинете косметолога перед коррекцией обязательно проведут опрос на предмет противопоказаний, а также попросят принести медицинскую карту для того, чтобы узнать анамнез.

    Некоторые риски

    Гиалуронидаза - это настоящее спасение для косметологов. Если пациенту не нравятся слишком пухлые губы или не к лицу очень выраженные скулы, то такие малопривлекательные проявления можно скорректировать при помощи фермента.

    Но не все так просто. Неправильно сделанный прокол или перебор с гиалуронидазой могут привести к неприятным последствиям.

    На форумах можно встретить некоторые «страшилки» по поводу подобных инъекций. Самый распространенный миф - гиалуронидаза способна растворить не только филлер, но и собственные ткани, приводя к рельефам и выемкам на коже.

    На самом же деле такие негативные последствия являются проявлением фиброза или экспериментальной методики, когда фермент комбинируют с дипроспаном для усиления эффекта. Если вдруг описанные выемки появились в местах инъекций, их следует заполнить филлером повторно.

    При введении инъекций существует риск вывести не только штучно размещенный под кожей филлер, но и убрать собственную гиалуроновую кислоту. Подобный процесс способен сказаться на качестве кожных покровов, приводя к их сухости. Утрата кожей влаги - кратковременный процесс. В скором времени организм начнет самостоятельно вырабатывать нужное количество жидкости для клеток эпидермиса, и обмен веществ снова придет в норму.

    Важный момент! В косметологических кругах бытует мнение, что лучше не доколоть препарат, чем переборщить с инъекцией. Именно поэтому введение расщепляющего фермента происходит в малой концентрации и поэтапно, а косметолог контролирует состояние кожных покровов. Узнать о том, как подействовал растворитель, можно по истечении 2 суток.

    Как действуют препараты

    В течение 6–12 месяцев подкожные гели выводятся самостоятельно за счет выработки организмом расщепляющего фермента - гиалуронидазы. Но сроки биодеградации можно существенно сократить, улучшив кровообращение, обменные процессы и введя под кожу специальный фермент.

    Фермент гиалуронидазу получают из семени рогатого скота. Его помещают во флаконы по типу лиофилизата. Активный компонент при проникновении под кожу обеспечивает ослабление гиалуроната - вещества, обеспечивающего прочность соединительной ткани.

    Самым эффективным способом убрать филлер является введение инъекций. Можно также прибегнуть к другим процедурам, которые будут описаны ниже.

    Показания к применению

    Причин, по которым женщины обращаются к специалистам за выведением филлеров, может быть несколько. Среди них:

    • неправильный подбор препарата;
    • индивидуальные особенности организма;
    • введение иглы слишком глубоко или, наоборот, очень поверхностно;
    • нарушение предписаний косметолога в реабилитационный период, к примеру, пребывание на солнце, массаж, чрезмерная физическая активность и прием спиртных напитков;
    • неудовлетворенность результатом.

    Некоторые пациенты полагают, что в скором времени нервности под кожей сгладятся. На самом деле должно пройти 4–12 месяцев с момента процедуры, чтобы остатки филлера исчезли из-под кожи естественным путем.

    Существует другая альтернатива - воспользоваться специальными препаратами, которые помогут вывести мезококтейль наружу.

    Выведение филлеров показано при:

    • асимметрии;
    • конкурировании геля в виде валика;
    • гиперкоррекции, когда кожа деформируется, или вводимый материал начинает просвечивать через нее;
    • неудовлетворенности формой губ, скул или овала лица;
    • сдавливании большим количеством введенного под кожу препарата сосудов;
    • образовании фиброзных узелков и гранулем;
    • дискомфорте от введенного наполнителя;
    • предотвращении некроза.

    Не всегда от филлеров избавляются по причине образования побочных эффектов. Бывают случаи, что женщины просто недовольны результатом. К примеру, во время ликвидации ярко выраженных носогубных складок при наличии округлого лица и пышных щек от природы может сформироваться дополнительный объем, который не придает лицу привлекательности.

    Эффективность

    Инъекции Лидазы и других подобных компонентов действуют быстро - в течение 1–2 суток гиалуроновая кислота должна рассосаться, а лицо приобрести былые формы. Но вы должны понимать, что подобные препараты действуют исключительно на гиалуроновую кислоту.

    Если в состав мезококтейлей входил силикон, полимолочная кислота или коллаген, то, увы, никакого результата не будет. Именно поэтому косметологи с особой осторожностью вводят в эпидермис такие филлеры, как Radiesse и Ellanse. Если будут какие-нибудь огрехи в проведении процедуры, вывести их очень тяжело.

    По поводу гиалуроновой кислоты у каждого специалиста тоже должны быть опасения. Ее плотность напрямую влияет на возможность выведения. Обозначается этот показатель буквой G" (со штрихом). К примеру, для серии препаратов от Ювидерм показатель варьируется в диапазоне 28–139, а для Рестилайн - стартует с 500. Важно знать плотность гиалуроновой кислоты, ведь отталкиваясь от этого значения можно подобрать нужную дозу для коррекции.

    Обзор самых популярных производителей

    В России особой популярностью пользуются ферменты отечественного производства, которые выпускаются под названием:

    • Лидаза, стоимостью от 250 рублей;

    • Лонгидаза, цена на которую стартует с 1400 рублей;

    В одном флаконе Лидазы содержится 64 УЕ (условных единиц гиалуронидазы). Порошок или таблетка растворяются в новокаине (0,5%) или растворе хлорида натрия (0,9%). Для введения при использовании электрофореза порошок сочетают с обычной дистиллированной водой.

    Гиалуронидаза также производится за рубежом. Среди популярных марок косметологи используют:

    • Amphadase 150, стоимостью в 1500 евро;
    • немецкая Hylase Dessau, стоимостью от 30 евро;
    • Vitrase Ovine из США, которое обойдется вам в 600 евро;
    • испанская Inno-tds Hyaluronidase, цена на которую стартует с 200 евро;
    • Liporase или LDRase из Кореи, стоимостью в 95 евро и выше.

    Заграничная гиалуронидаза приобретается в интернете, поскольку в России не сертифицирована. Зачем переплачивать больше, ведь отечественная лидаза наравне с иностранной прекрасно справляется с поставленной задачей.

    Особенности введения препарата

    Гиалуронидазу вводят дозами в те участки, в которых расположен филлер. Косметологи утверждают, что 70% успеха зависит от подготовительных мероприятий.

    Этапы проведения процедуры:

    1. Подготовка. Косметолог осматривает место введения филлера, делает опрос пациента. Специалист определяется с концентрацией препарата и проводит аллергопробу - капельку препарата наносят на ранку в любом участке тела.
    2. Происходит разведение ферментов в стерильном растворе. В некоторых случаях к препарату добавляется анестетик.
    3. Проводится иглоукалывание. Ощущение - не самое приятное. Посетители кабинета часто жалуются на сильные болевые ощущения, даже невзирая на применение обезболивающего.
    4. Как правило, через 30 минут уже виден первый результат. Уход филлера наблюдается на протяжении 1–2 дней. Пациент под наблюдением доктора еще 1 час должен пребывать в клинике (на случай анафилактического шока).
    5. Через неделю-другую нужно посетить кабинет специалиста для осмотра.
    6. Если результат не полностью удовлетворяет косметолога и вас, то немного фермента вводится повторно.

    Реабилитационный период

    После очередного инвазивного вмешательства кожа может отреагировать припухлостями и синяками. Бояться подобных проявлений не стоит, если, конечно, они не задержались на неделю.

    Как и в случае с введением филлера, при уколах ферментов могут возникнуть побочные эффекты:

    • аллергическая реакция в виде отека, зуда и даже анафилактического шока;
    • из-за неправильного расчета дозы можно растворить весь филлер целиком, хотя требовалось не полностью вывести его из организма;
    • отсутствие эффекта, что связано с параллельным приемом антигистаминных и гормональных средств;
    • образование асимметрии и новых неровностей.

    Важный момент! Лидазу нельзя вводить, когда вы принимаете лекарства, содержащие фуросемид, фенитоин и бензодиазепин. Этот вопрос перед выбором препарата должен выяснить ваш косметолог на предварительной консультации.

    Стоимость процедуры в Москве

    Введение гиалуронидазы осуществляется в клинике эстетической красоты или кабинете косметолога Москвы. Перед процедурой рекомендуется поинтересоваться о наличии сертификата в салоне, который дает право на совершение подобных операций.

    Обратите внимание на поведение косметолога: он должен провести опрос пациента и выяснить анамнез. Ампула с ферментом должна вскрываться при вас. Проверьте срок годности содержимого и поинтересуйтесь у врача, сертифицирован ли препарат в России.

    Для устранения филлера при помощи пластической хирургии придется выложить 25–50 тыс. рублей в зависимости от сложности проводимых операций. Инъекции обойдутся вам дешевле. На их стоимость влияет:

    • цена на сам препарат;
    • престижность салона;
    • участок введения;
    • дозировка.

    В целом за выведение гиалуроновой кислоты ферментами зарубежного производства вы заплатите 11–18 тыс. рублей. Если вводить отечественный препарат - Лидазу, Лонгидазу или Лиразу, то стоимость коррекции затянет всего на несколько тысяч рублей.

    Альтернативные варианты по выведению филлеров

    В качестве альтернативы расщеплению препарата в виде уколов ферментов может быть использован:

    1. Электрофорез. Курс, состоящий из 2–10 процедур, совершенно безболезненный. На кожу наносится лидаза, а затем с помощью специального аппарата усиливается ее проникновение в глубокие слои эпидермиса.
    2. Длительные сеансы ультразвука. Благодаря специальному прибору и воздействию при его помощи на определенные участки кожи, можно разбить и вывести присутствующий филлер.
    3. Дарсонваль. Аппаратная методика призвана улучшить микроциркуляцию кожных покровов и обеспечить нормальный микроток. При правильном воздействии на лицо можно устранить нежелательные бугорки и припухлости, а также откорректировать асимметрию лица.
    4. Электрапорация. Воздействие электромагнитных импульсов призвано улучшить проникновение фермента, нанесенного на кожу. Препарат попадает глубоко в слои эпидермиса и выполняет там свою главную функцию - борьбу с филлером.
    5. Микротоки. Как и во всех предыдущих случаях, микроимпульсы способны улучшить микроциркуляцию и обеспечить необходимое проникновение веществ.

    Преимуществом всех физиотерапевтических методик является то, что они проходят практически безболезненно и не травмируют дерму. Риски образования отеков и гематом при их использовании стремительно приближаются к нулю. Воздействие различным способом на кожу активирует выработку собственного фермента гиалуронидазы. Единственный недостаток - требуется не одна процедура, чтобы достичь нужного эффекта.

    В случае, когда припухлости или дефекты после мезотерапии или биоревитализации несущественны, рекомендуем заняться спортом, часто посещать баню и сауну, прикладывать к месту уколов горячие компрессы и пить как можно больше теплых напитков, особенно в первую неделю после процедуры.

    Таким образом, инъекции гиалуронидазы, лонгидазы или лидазы могут скорректировать объем филлера, введенного под кожу. Главное, осуществлять процедуру постепенно, подобрав фермент, который способен вывести конкретное вещество. Сеанс не рекомендуется проводить в домашних условиях. Лучше всего осуществлять удаление гиалуроновой кислоты и мезококтейлей на ее основе в кабинете опытного косметолога.

    Полезные видео

    Увеличение губ гиалуроновой кислотой в домашних условиях.

    Врач-косметолог Варвара Зайцева проводит процедуру растворения излишков филера гиалуроновой кислоты.

    Гиалуроновая кислота – это природный полимер, который можно обнаружить в составе многих косметологических средств как наружного применения (маски, кремы, сыворотки, лосьоны), так и инъекционных форм. Стабилизированная с помощью поперечных связей ГК является основой большинства современных филлеров – препаратов, предназначенных для устранения морщин и складок, увеличения объема и изменения формы губ, коррекции зон депрессии и волюметрического моделирования лица и тела. Нестабилизированная гиалуроновая кислота входит в состав препаратов для мезотерапии (биоревитализации), которые при внутрикожном введении способствуют увлажнению кожи и стимуляции метаболических процессов, а также обеспечивают равномерное и пролонгированное поступление и распределение других активных ингредиентов.

    При использовании препаратов нестабилизированной гиалуроновой кислоты в качестве нежелательных явлений и осложнений, связанных с препаратом, могут наблюдаться аллергические реакции, стойкий воспалительный процесс (обычно признаки воспаления разрешаются в течение нескольких часов или дней), ангионевротический отек. Эти реакции являются крайне редкими, и тщательный сбор анамнеза - лучший способ их профилактики.

    Побочные эффекты от применения филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты в основном связаны с гиперкоррекцией, миграцией материала, формированием областей с голубоватым окрашиванием кожи при поверхностном введении препарата (эффект Тиндаля), инфицированием и образованием гранулем, как проявлением реакции на инородное тело. Описаны также случаи местного некроза в результате эмболии/компрессии сосудов и случай легочной эмболии после проведения инъекции в аногенитальной области. Все вышеуказанные побочные эффекты развиваются редко, и практикующие врачи смогли убедиться в том, что гиалуроновые филлеры (если речь идет о качественных препаратах) являются безопасными.

    Одним из важнейших клинических преимуществ филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты является возможность ее ускоренной биодеградации под действием специфического фермента – гиалуронидазы. Полная элиминация введенного материала способствует скорейшему разрешению неблагоприятных реакций. Медицинские препараты гиалуронидазы используются в случаях гиперкоррекции, фиброза и гранулем, сформировавшихся в ответ на введение филлера, а также для декомпрессии кровеносных сосудов и профилактики некроза.

    Гиалуронидаза

    Гиалуронидаза – фермент (точнее группа ферментов), способный расщеплять гиалуроновую кислоту до олигомеров (низкомолекулярных фрагментов) (рис. 1). В организме человека идентифицировано несколько типов гиалуронидазы, как в цитоплазме клеток, так и во внеклеточном матриксе. Согласованная работа этих ферментов способствует поддержанию оптимального баланса ГК в соединительной ткани.

    Рис. 1. Гиалуронидаза отвечает за деполимеризацию гиалуроновой кислоты, способствуя гидролизу гликозидной связи

    Гиалуронидазы синтезируются не только в организме человека – это поистине универсальный фермент. Большинство функций, которые выполняют гиалуронидазы, связаны с их способностью повышать проницаемость тканей за счет снижения вязкости межклеточного матрикса. Высокая активность гиалуронидазы обеспечивает условия, облегчающие проникновение сперматозоидов в яйцеклетку. Гиалуронидаза является компонентом ядовитого секрета некоторых животных, поскольку за счет снижения вязкости межклеточного матрикса тканей и повышения проницаемости капилляров облегчается распространению токсина из места укуса. Это же эффект, «подсмотренный» в природе, активно используется в медицине, когда гиалуронидаза вводится в ткани совместно с препаратами, например, местных анестетиков, способствуя их распространению в тканях при инфильтрационной анестезии.

    Гиалуронидаза в составе секрета слюны пиявок способствует нарушению целостности сосудистой стенки, следствием чего становится капиллярное кровотечение, а именно кровью и питаются пиявки. «Пищеварительные» функции выполняет гиалуронидаза слюны млекопитающих, а также секретируемая бактериями.

    Повышенная активность гиалуронидазы характерна для метастазирующих злокачественных опухолей. Предпринимаются попытки использовать препараты, подавляющие эту активность, в качестве противоопухолевых средств.

    В соответствии с классификацией, составленной Карлом Мейером, гиалуронидазы можно разделить на типы с использованием таких признаков как источник фермента, субстраты, условия, тип катализируемой реакции, образующиеся продукты .

    Тип I - гиалуронидазы тестикулярного типа (гиалуронат-эндо-β-N-ацетилгексозаминидазы). Как правило, именно они входят в состав фармацевтических препаратов.

    Разные подтипы тестикулярной гиалуронидазы содержатся в семенниках и сперме млекопитающих, молоках рыб; в лизосомах клеток разных тканей; в некоторых физиологических жидкостях (сыворотка крови, синовиальная жидкость и др.), а также в слюне и слюнных железах млекопитающих, в пчелином и змеином ядах. Конечными продуктами гидролиза являются тетрасахариды.

    Тестикулярная гиалуронидаза проявляет ферментативную активность в диапазоне рН 4,0-7,0.

    Тип II - гиалуронидаза слюны пиявок (гиалуронат-эндо-β-глюкуронидаза).

    Тип III - микробные гиалуронидазы (гиалуронат-лиазы; элиминирующие гиалуронат-эндо-β-N-ацетилгексозаминидазы), которые продуцируются клостридиями, бактериями рода Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus и др. Конечными продуктами ферментативной реакции являются гекса-, тетра- и дисахариды.

    Медицинские препараты гиалуронидазы

    В медицине используются препараты тестикулярной гиалуронидазы, выделенной из семенников крупного рогатого скота.

    Специфическим субстратом тестикулярной гиалуронидазы являются гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитин, хондроитин сульфат), составляющие основу межклеточного матрикса соединительной ткани. В результате деполимеризации под действием гиалуронидазы гликозаминогликаны теряют вязкость, способность связывать воду, ионы металлов. В результате затрудняется формирование коллагеновых волокон, увеличивается проницаемость тканевых барьеров, облегчается движение жидкости в межклеточном пространстве, улучшается трофика тканей. Клинические последствия этих процессов - повышение эластичности соединительной ткани, уменьшение контрактур и предупреждение их формирования, уменьшение спаечного процесса, уплощении рубцов, ускоренное рассасывание гематом.

    Медицинские показания к применению препаратов гиалуронидазы включают ожоговые, травматические, послеоперационные рубцы (келоидные, гипертрофические); длительно незаживающие раны и язвы; тугоподвижность и контрактуры суставов (после воспалительных процессов, травм), остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит, тяжелые заболевания поясничных дисков; хронический тендовагинит; склеродермию (кожные проявления); гематомы мягких тканей поверхностной локализации; профилактику образования грубого рубцевания пораженных участков роговицы (в офтальмологии). Терапия гиалуронидазой проводится при подготовке к пластическим операциям по коррекции рубцов.

    Еще одна сфера – повышение биодоступности лекарственных препаратов (антибиотиков, цитостатиков, антигистаминных, радиоконтрастных соединений, местных анестетиков и вакцин), которые вводятся подкожно или внутримышечно.

    Широкое применение инъекций гиалуроновой кислоты в эстетической медицине обусловило расширение показаний для использования гиалуронидазы: как уже упоминалось выше, гиалуронидаза успешно применяется в терапии нежелательных явлений и осложнений инъекционной пластики, когда необходимо быстро элиминировать введенный препарат.

    При этом надо помнить о специфичности этого фермента: нет смысла рассчитывать, что гиалуронидаза сможет оказать «экстренную помощь» при введении избыточного количества полимолочной кислоты, коллагена, силикона, гидроксиапатита кальция или в случае иммунных реакций на данные соединения.

    Противопоказания для использования гиалуронидазы включают индивидуальную гиперчувствительность, острые воспалительные и инфекционные заболевания, недавние кровоизлияния, злокачественные новообразования. При беременности и кормлении грудью используется только по особым показаниям.

    Поскольку гиалуронидаза улучшает всасывание лекарственных препаратов, вводимых подкожно или внутримышечно, ее следует с осторожностью применять в комбинации с другими лекарственными средствами, так как возможно непрогнозируемое повышение абсорбции и усиление системного действия.

    У пациентов, получающих большие дозы салицилатов, кортизона, АКТГ, эстрогенов или антигистаминных препаратов, может быть снижена эффективность действия гиалуронидазы.

    Гиалуронидаза, как правило, выпускается в лиофилизированной форме. Активность препарата обозначается в международных единицах (МЕ). Перед применением порошок гиалуронидазы разводится стерильным физиологическим раствором. Препараты не содержат консервантов, поэтому подлежат немедленному использованию после разведения.

    При внутрикожном введении гиалуронидаза действует в течение 48 часов.

    Аллергия на гиалуронидазу

    Как в момент инъекции, так и некоторое время после нее в месте введения гиалуронидазы может отмечаться болезненность (поэтому иногда для разведения гиалуронидазы используются растворы местных анестетиков) (рис. 2). У 25% пациентов наблюдаются местные реакции в виде гиперемии кожи и отечности . Эти реакции разрешаются самопроизвольно в течение через 48–72 ч.


    Рис. 2. Инъекция гиалуронидазы: разметка области введения (А), инъекция препарата (В)

    При передозировке отмечаются озноб, тошнота, рвота, головокружение, тахикардия, снижение артериального давления, в крайне редких случаях - фибрилляция желудочков. В эстетической медицине используются низкие дозы препарата, исключающие проявления передозировки.

    Не стоит забывать, что гиалуронидаза – белковый препарат, а потому обладает антигенными свойствами.

    Описан случай развития анафилаксии после эпидурального введения гиалуронидазы . Реакции немедленного типа (типа I) проявляются главным образом в виде отека, сыпи, зуда, боли, угнетения дыхания, тошноты, рвоты и гипотензии. Как правило, такие симптомы развиваются после внутрисосудистого введения, и были отмечены после инъекций гиалуронидазы и химиотерапевтического препарата при лечении онкологической патологии. Клинические симптомы аллергических реакций эффективно устраняются инъекциями кортикостероидов, адреналина и антигистаминных средств. При симптомах гипотонии следует незамедлительно использовать сосудосуживающие препараты.

    После повторной внутридермальной инъекции гиалуронидазы возможно возникновение транзиторной аллергической реакции замедленного типа (в течение 24 часов), и это достаточно распространенное явление. Такая реакция проявляется образованием крупных эритематозых отечных папул или пузырей, сопровождающихся зудом, однако самопроизвольно разрешающихся в течение нескольких дней даже при отсутствии лечения. Местное нанесение кортикостероидной мази в активной фазе процесса способствует более быстрому восстановлению. В таких случаях следует исключить повторные инъекции гиалуроновой кислоты.

    У большинства пациентов гиперчувствительность формируется после, по меньшей мере, одной инъекции в прошлом, что предрасполагает к развитию сенсибилизации и появлению клинических симптомов при последующих инъекциях. Тем не менее, существует вероятность, что во время первой инъекции может развиться аллергическая реакция любого типа, в связи с чем требуется проведение аллергопробы перед любой инъекцией гиалуронидазы.

    Внутрикожные пробы - точные и чувствительные - играют важную роль при оценке возможного риска развития аллергической реакции на гиалуронидазу. Проведение такой пробы не представляет сложности: 1500 МЕ (стандартная дозировка фермента в зарубежных препаратах. – Прим. редактора) гиалуронидазы растворяют в 8-10 мл физиологического раствора. Затем 0,1 мл раствора (в российских рекомендациях – 0,02 мл раствора. – Прим. редактора ) вводят внутрикожно в области предплечья. В течение часа пациент находится под наблюдением врача. Любая реакция (зуд, опухание, покраснение) на участке инъекции гиалуроновой кислоты свидетельствует о том, что пациенту противопоказано лечение гиалуронидазой из-за индивидуальной гиперчувствительности.

    Проанализируем клинический опыт использования гиалуронидазы в эстетической медицине.

    Гиалуронидаза в лечении целлюлита и фиброза после липосакции

    Клинический опыт в этой области одного из авторов статьи (Ф. Депре) насчитывает около 35 лет.

    Действительно, в течение долгого времени гиалуронидаза использовалась в терапии фиброзной формы целлюлита. Для этого 1500 МЕ фермента разводили 8-10 мл физиологического раствора и вводили глубоко под кожу (на глубину не менее 1 см) в области фиброза. За одну процедуру рекомендовалось инъецировать не более 3000 МЕ гиалуронидазы; курс лечения включал 1-2 процедуры, которые проводились раз в неделю. В настоящее время препараты гиалуронидазы при лечении целлюлита используются редко, так как разработаны более эффективные комплексные препараты, в том числе адиполитического действия на основе комплекса дезоксихолата натрия с фосфатидилхолином.

    По опыту авторов, раннее применение препаратов гиалуронидазы позволяет уменьшить фиброз и посттравматический отек после липосакции в области грудной железы (при гинекомастии у мужчин) и в субментальной области («второй» подбородок). Эти процедуры часто приводят к выраженному фиброзу, который редуцируется очень медленно, иногда в течение нескольких лет. Своевременные инъекции гиалуронидазы позволяют в значительной степени снизить или полностью устранить послеоперационный фиброз в течение короткого промежутка времени. Однократного применения 500 МЕ гиалуронидазы (1500 МЕ разводят в 9 мл физиологического раствора; вводят 3 мл раствора, веерообразно) достаточно для уменьшения фиброза в субментальной области. В завершении процедуры проводится легкий массаж для лучшего распространения препарата. И уже во время массажа можно заметить уменьшение плотности фиброзных образований.

    Коррекция последствий избыточного введения стабилизированной гиалуроновой кислоты

    Применение гиалуронидазы устраняет симптомы гиперкоррекции или технически неправильного введения филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, например, при слишком поверхностном инъецировании, миграции препарата, введении плотного препарата в тонкую кожу (рис. 3).


    Рис. 3. Папулы после интрадермального введения стабилизированной гиалуроновой кислоты в области лба

    Временной интервал между инъекцией гиалуроновой кислоты и гиалуронидазы не играет особой роли. Однако необходимо оценить объем вводимого раствора и концентрацию в нем гиалуронидазы для удаления именно избытка экзогенной гиалуроновой кислоты. В данном вопросе отсутствуют точные стандарты, однако известно, что в некоторых филлерах стабилизированная гиалуроновая кислота менее чувствительны к гиалуронидазе, чем в других .

    В случае визуализирующихся папул (или тяжей) поверхностно введенных препаратов одна микроинъекция (буквально «на кончике иглы») гиалуронидазы (1500 МЕ препарата разводят в 4 мл физиологического раствора) непосредственно в центр папулы быстро устраняет проблему.

    Достаточно часто мы наблюдаем последствия гиперкоррекции в периорбитальной области, когда филлер вводится с целью разглаживания «гусиных лапок» или уменьшения степени выраженности подглазничной борозды. При этом визуально отмечаются «отек» или выбухание препарата.

    К нам обратилась пациентка с характерной клинической картиной гиперкоррекции в подглазничной области (рис. 4 А). После проведения теста на гиперчувствительность была введена гиалуронидаза (1500 МЕ препарат разведено в 4 мл физиологического раствора) в три точки в области нижнего века (с каждой стороны по 0,1 мл раствора) с использованием линейно-ретроградной техники. Препарат вводился в области инъецирования филлера, причем достаточно глубоко. После такой процедуры могут наблюдаться небольшие гематомы и преходящая отечность.

    После инъекции гиалуронидазы пациент должен в течение часа находиться под наблюдением лечащего врача, после чего проводится осмотр и оценивается результат. Как правило, контрольный осмотр осуществляется на 3-й день. В описываемом выше случае мы наблюдали возвращение тканей к исходному состоянию, к сожалению, с морщинами и депрессией под глазами (рис. 4 В). Последующее повторное введение стабилизированной гиалуроновой кислоты может быть рекомендовано спустя 2 недели после инъекций гиалуронидазы. Повторная коррекция депрессии подглазничной области должна выполняться с учетом предыдущего негативного опыта.


    Рис. 4. Визуализация филлера, инъецированного в избыточном объеме при коррекции подглазничной борозды (А). Филлер на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты был введен 2 года назад. Коррекцию этого нежелательного явления провели с помощью инъекций гиалуронидазы (В)

    В литературе описаны случаи гиперкоррекции при проведении объемной пластики губ . Мы лишь однажды столкнулись с такой проблемой, консультируя пациентку нашего коллеги. Инъекция гиалуронидазы позволила быстро исправить ситуацию без каких-либо побочных эффектов.

    Применение гиалуронидазы для профилактики некроза

    Некрозы, развивающиеся вследствие эмболии сосудов введенной в них стабилизированной гиалуроновой кислотой, относятся к наиболее серьезным осложнениям инъекционной пластики. И если раньше мы говорили о единичных случаях таких осложнений, то теперь, по мере стремительного роста популярности метода, с сосудистыми осложнениями приходится сталкиваться чаще. И связаны они могут быть не с незнанием анатомии, а с атипичным расположением сосуда у конкретного пациента.

    По данным литературы, при раннем введении в проблемную зону гиалуронидазы создается возможность ограничить последствия ишемии и уменьшить риск развития некроза. К сожалению, инъекция гиалуронидазы, проведенная по истечении 24 часов после развития ишемии, не оказывает желаемого эффекта . Kim с коллегами провели ряд экспериментов: в ушную артерию кроликов делали инъекции гиалуроновой кислоты; затем через 4 и 24 часа проводили инъекцию гиалуронидазы. Поздняя инъекция не вызывала уменьшение очага некроза, тогда как проведенная через 4 часа позволяла в значительной степени уменьшить площадь некроза кожи. Таким образом, на практике при появлении симптомов ишемии или подозрении на нее в области введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты необходимо незамедлительно ввести в проблемную зону гиалуронидазу .

    Эффект Тиндаля

    Поверхностные инъекции гиалуроновой кислоты может придавать кожному покрову различные оттенки, отличные от естественного цвета, причем как над областью введения филлера, так и вокруг нее. В случае, показанном на рис. 5 А, кожа в области внутреннего угла глаза имела явный голубой оттенок. Филлер на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты был введен в эту область несколькими месяцами ранее, пациентка говорила о своем удовлетворении результатом за исключением изменения цвета кожи, что и стало мотивом для проведения коррекционной терапии. Гиалуронидазу вводили очень поверхностно, прослеживая за тем, чтобы препарат попал точно в область имплантации. Фермент (1500 МЕ) разводили в 4 мл физиологического раствора и после внутрикожной аллергической пробы вводили по 0,2 мл тремя линиями ретроградным путем. Таким образом, суммарная доза гиалуронидазы составила 75 МЕ с каждой стороны. На рис. 5 В показан результат, наблюдаемый через 30 минут после проведенной терапии.

    В случае необходимости, возможно проведение повторной процедуры ферментативного гидролиза, но не ранее чем через 2-3 недели.

    Если же пациент выскажет пожелание насчет проведения инъекционной пластики, то такую процедуру следует назначать не ранее чем через 1-3 недели после инъекции гиалуронидазы.


    Рис. 5. Эффект Тиндаля (А) и его коррекция инъекциями гиалуронидазы (В)

    Возможности использования гиалуронидазы в терапии гранулем

    Несмотря на высокую биосовместимость препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты с покровными тканями полностью исключить риск развития реакции на инородное тело нельзя. Частота подобных реакций, безусловно, связана с качеством препаратов.

    Реакция гиперчувствительности замедленного типа (тип IV) развивается, в том числе, и в виде гранулем. Гранулема представляет собой скопление мононуклеарных элементов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, образующееся в результате хронического пролиферативного процесса, а также как реакция на экзогенные субстанции и (или) инфекцию. После введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты в гистологических образцах преобладают гистиоциты и гигантские клетки инородных тел.

    Формирование гранулем часто происходит на фоне отчетливых симптомов воспаления (покраснение, отек, боль, локальная гипертермия), которые сохраняются в течение длительного периода времени. Со временем гранулемы (единичные или множественные) могут естественным образом рассасываться или же требуется их активное лечение, наиболее радикальный вариант которого сводится к удалению препарата, вызвавшего иммунную реакцию.

    К нам на консультацию обратилась пациентка, которой была проведена объемная коррекция скуловой области филлером на основе стабилизированной гиалуроновой кислотой с хорошим эстетическим результатом без нежелательных явлений и осложнений. Спустя 2 месяца после инъекционной пластики ей была назначена процедура радиочастотного лифтинга, подразумевающая глубокое прогревание кожи. Через неделю после радиотермического воздействия развилась воспалительная реакция с выраженным отеком, ограниченным инфильтратом в скуловой области, болезненным при пальпации (рис. 6 А). Клинический диагноз – гранулема инородного тела (такой диагноз может являться только предположительным. Для его верификации требуется гистологическое подтверждение. – Прим. редактора ). После трех последовательных инъекций гиалуронидазы внешний вид пациентки полностью восстановился, симптомы воспаления купировались (рис. 6 В). Рецидивов формирования гранулем не было.


    Рис. 6. Гранулема после введения препарата на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты и последующего локального термического воздействия в этой же области (А). Результат лечения с помощью трех инъекций гиалуронидазы (В)

    Заключение

    Препараты на основе гиалуроновой кислоты (стабилизированной и нестабилизированной) широко используются в эстетической медицине. Безопасность применения таких препаратов подтверждена многочисленными исследованиями, однако полностью исключить побочные эффекты нельзя. Зачастую они связаны с самим присутствием материала, и рациональная терапия в таких случаях предусматривает его удаление. При использовании препаратов гиалуроновой кислоты у нас в руках есть отличный инструмент для ускорения биодеградации - фермент гиалуронидаза.

    Применение гиалуронидазы – простой вид лечения, дающий незамедлительные результаты при устранении избыточного объема введенного препарата или в случае его инъекции на неадекватной глубине. С помощью гиалуронидазы удается успешно лечить гранулемы инородных тел и очаги фиброза различного происхождения.

    Препараты гиалуронидазы следует включить в арсенал средств для успешного устранения побочных эффектов, связанных с применением филлеров на основе гиалуроновой кислоты . Внутрикожные пробы позволяют исключить риск развития аллергических реакций.

    Е.А. Раннева
    кандидат медицинских наук, дерматолог клиники Hera (Empuriabrava, Испания), научный консультант компании Aesthetic Dermal SL (Испания-Россия)

    Ф. Депре (Ph. Deprez)
    доктор медицины, главный врач клиники Hera (Empuriabrava, Испания), директор компании Skin Rebirth SL (Испания)

    1. Meyer K. Hyaluronidases. The Enzimes. 1971; 5: 307-320.
    2. Soparkar C.N.S., Patrinely J.R., Skibell B.C., Tower R.N. Hyaluronidase and Restylane. Arch Facial Plast Surg. 2007; 9, 4: 299-300.
    3. Lee H.K., Choi E.J., Lee P.B., Nahm F.S. Anaphylactic shock caused by the epidurally-administered hyaluronidase. Korean J Pain. 2011; 24, 4: 221–225.
    4. Fabi S.G., Goldman M.P. Hand Rejuvenation: A Review and Our Experience. Dermatol Surg. 2012; 38, 7, Pt 2: 1112-1127.
    5. Andre P., Levy P. Hyaluronidase offers an efficacious treatment for unaesthetic hyaluronic acid overcorrection. J Cosmet Dermatol. 2007; 6, 3: 159–162.
    6. Dayan S.H., Arkins J.P., Mathison C.C. Management of impending necrosis associated with soft tissue filler injections. J Drugs Dermatol. 2011; 10, 9: 1007–1012.
    7. Kim T.W., Lee J.H., Yoon K.B., Yoon D.M. Allergic reactions to hyaluronidase in pain management - A report of three cases. Korean J Anesthesiol. 2011; 60, 1: 57–59.
    8. Glaich A.S., Cohen J.L., Goldberh .LH. Injection necrosis of the glabella: protocol for prevention and treatment after use of dermal fillers. Dermatol Surg. 2006; 32, 2: 276–281.
    9. Hirsch R.J., Lupo M., Cohen J.C., Duffy D. Delayed Presentation of Impending Necrosis Following Soft Tissue Augmentation with Hyaluronic Acid and Succsessful Management with Hyaluronidase. J Drug Dermatol. 2007; 6, 3: 325-328.
    10. Kim D.W., Yoon E.S., Ji Y.H., Park S.H., Lee B.I., Dhong E.S. Vascular complications of hyaluronic acid fillers and the role of hyaluronidase in management. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011; 64, 12: 1590–1595.
    11. Hirsch R.J., Brody H.J., Carruthers J.D. Hyaluronidase in the office: a necessity for every dermasurgeon that injects hyaluronic acid. J Cosmet Laser Ther. 2007; 9, 3: 182–185.
    12. Soparkar C.N., Patrinely J.R., Tschen J. Erasing restylane. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 20, 4: 317–318.

    В настоящее время данный препарат выпускается в нескольких формах:

    • лиофилизат для приготовления раствора, для инъекций и местного применения;
    • лиофилизат для приготовления раствора, для местного и наружного применения;
    • порошок для наружного применения.

    Также Лидаза выпускается в форме свечей, но не в промышленном масштабе, а по специальному рецепту специалиста, который пациент должен принести в аптеку.

    Фармакологическое действие

    Вязкость гиалуроновой кислоты восстанавливается по мере уменьшения концентрации гиалуронидазы .

    Показания к применению

    Лидаза назначается для лечения многих заболеваний, а также специфической симптоматики. В перечень показаний к применению данного препарата входят:

    • различного характера происхождения (послеоперационные, травматические или ожоговые);
    • тугоподвижность суставов;
    • язвы , период заживления которых затянулся;
    • контрактуры суставов, возникающие после травм или воспалений;
    • хронический тендовагинит;
    • анкилозирующий спондилоартрит;
    • болезни, затрагивающие поясничные отделы позвоночника;
    • кожные заболевания, в том числе склеродермия;
    • гифема;
    • гематома мягких тканей поверхностной локализации;
    • воспаление верхних дыхательных путей, сопровождающееся обструкцией;
    • неврит, плексит;
    • гемофтальм.

    Противопоказания

    Данный лекарственный препарат имеет ряд противопоказаний. Специалисты не рекомендуют назначать ферментный препарат при:

    • к его составляющим веществам;
    • предшествующем кровоизлиянии ;
    • острых интеркуррентных заболеваниях;
    • острых инфекционно-воспалительных заболеваниях;
    • детском возрасте до 18 лет.

    При ингаляционном введении Лидазы в список противопоказаний входят:

    • непрекращающееся кровотечение;
    • регулярное кровохаркание;
    • во всех формах;
    • дыхательная недостаточность;
    • легочное кровотечение;
    • кровоизлияние в .

    Побочные действия

    Как правило Лидаза переносится хорошо даже при сложных формах заболеваний и высокой чувствительности пациентов. В особо редких случаях может возникнуть и проявиться в виде кожных поражений .

    Лидаза, инструкция по применению (Способ и дозировка)

    Лидаза назначается к применению в виде уколов по следующим схемам:

    При лечении рубцовых поражений препарат вводится внутримышечно или подкожно. В первом случае укол ставится максимально близко к месту поражения, во втором – непосредственно под рубец. Дозировка – 1 мл (64 УЕ гиалуронидазы ) раз в день на протяжении 10-20 дней. Если рубцовые поражения не глубокие, то уколы можно ставить через день.

    Офтальмологические заболевания лечатся методом электрофореза с Лидазой, а также путем закапывания 0.1% — го раствора в глаза. При этом в комплексе применяется антибиотик.

    Травматические поражения нервных сплетений и периферических нервов лечатся путем подкожного введения препарата в область поражения в дозировке 64 УЕ активного вещества с раствором курсом максимум 15 уколов. Процедуры делаются через день.

    При туберкулезе и других заболеваниях дыхательных путей Лидаза М назначается в виде ингаляций или инъекций. В тяжелых случаях уколы и ингаляции назначаются в комплексе. Ингаляции назначаются ежедневно на протяжении 25 дней по одному разу в дозировке 320 УЕ активного вещества (5 мл препарата). Если эффект от лечения не достигнут, назначается повторный курс через 1.5-2 месяца.

    В гинекологии Лидаза назначается в виде уколов и свечей. Свечи с Лидазой не производятся в масштабном объеме и заказываются по рецепту врача в аптеках. Вводятся свечи во влагалище по 1 суппозитории в сутки через каждые два дня на третий. Курс лечения 10 введений.

    Лидазу также назначают в виде раствора, которым пропитываются повязки. Раствор готовится с использованием кипяченной воды, 10 мл 9% раствора хлорида натрия (стерильного) и Лидазы в дозе 64 УЕ. Все перечисленные составляющие смешиваются в стерильной емкости, куда далее помещается опять же, стерильная повязка, которую предварительно нужно сложить в пять слоев. После того, как повязка хорошо пропитается раствором, ее накладывают на участок поражения, сверху кладут вощеную бумагу и фиксируют сухой повязкой.

    При использовании электрофореза с Лидазой на рубцы или фонофореза с Лидазой раствор готовиться в 60 мл воды (дистиллированной) куда добавляют 300 МЕ препарата и примерно 3 капли раствора 0.1% кислоты хлороводородной. Так же Лидазу разводят буферным раствором. С анода вводится препарат непосредственно на пораженный участок. Продолжительность процедуры составляет от 20 до 30 минут. Для достижения максимального эффекта от лечения специалисты советуют делать до 20 процедур.

    Передозировка

    В некоторых случаях при лечении данным препаратом может случиться передозировка, которая проявляется в виде следующих симптомов.

    Контурная пластика считается безопасной процедурой с предсказуемым результатом. Но иногда все случается совсем не так, как хотелось. Возможно, у косметолога дрогнула рука и он ввел препарат не туда и не в том количестве, возможно, организм воспринял инъекции в штыки, а может, вам просто оказались не к лицу новые пухлые губки - в таких случаях хочется вернуть все, как было, причем в самые короткие сроки!

    Долгое время у пациентов, недовольных результатами «уколов красоты», был только один выход - ждать 6-12 месяцев пока наполнитель естественным образом рассеется. Но не так давно у косметологов появился новый инструмент для исправления ошибок - гиалуронидаза, которая в РФ выпускается под марками «Лидаза», «Лонгидаза» и др. Это особый фермент, который позволяет во много раз ускорить рассасывание и вывод гиалуроновой кислоты (ГК) из области неудачной коррекции.

    Как действует это средство и какие филлеры можно убрать с его помощью? Есть ли побочные эффекты и в какую сумму обойдется такая процедура? Читайте в подробном обзоре сайт:

    Как это работает?

    В медицине, в том числе и эстетической, используются препараты на основе тестикулярной гиалуронидазы, выделенной из семенников крупного рогатого скота, иногда свиней или овец. Звучит не особо привлекательно, но проблемы пациентов такой экстракт решает очень эффективно. В косметологии он изначально применялся как средство для борьбы с целлюлитным фиброзом. Теперь же самая значимая его функция - ускоренная биодеградация гиалуроновой кислоты.

    Если не вдаваться в подробное описание химических процессов, принцип действия такой: биологическая активность введенного фермента приводит к разрушению молекулярных связей ГК, ее длинные олигомеры фрагментируется на более короткие отрезки, которые затем легко выводятся из организма естественным путем. В результате, если косметолог не напутает с дозировкой и местом уколов, уже через 48 часов все последствия неудачной контурной пластики будут устранены.

    Как выбрать правильный препарат

    Самое востребованное средство на основе гиалуронидазы на российском рынке - «Лидаза», которая уже довольно давно и успешно используются в дерматологии, гинекологии, хирургии, а с недавнего времени стала бестселлером и в косметологии. Чуть менее популярны еще два ее аналога - «Лонгидаза» и «Лираза». Это тот редкий случай, когда косметические продукты отечественного производства оказались известнее аналогичных брендов иностранного происхождения.

    Препарат
         		Рег. №
         		Цена, руб.
    Лонгидаза ЛС-000764 от 1400
    Лидаза Р N000820/01 от 250
    Лираза Р №000841/01-2001 от 1300

    За границей гиалуронидазу тоже выпускают. Примеры препаратов:

    В России ни один из них официально не зарегистрирован - впрочем, для частного использования их можно заказать через интернет. Но, судя по отзывам, большого смысла в этом нет, поскольку отечественные средства прекрасно справляются со своей задачей, а стоят в разы дешевле.

    Какие косметологические проблемы решают «Лидаза» и ее аналоги?

    Ферментные препараты, разрушающие ГК, нужны в следующих случаях:

    • избыточное и/или неравномерное введение геля при контурной пластике - если после процедуры на лице появились бугры, неровности, асимметрия (в том числе, при мимике);
    • слишком поверхностные инъекции на участках с тонкой кожей - в этом случае гиалуроновая кислота будет просвечивать, давая голубоватый оттенок;
    • появление гранулем;
    • субъективный дискомфорт от наполнителя - ощущение инородного тела.

    Разберем подробнее самые распространенные показания:

    • Устранение гиперкоррекции. Излишний объем инъекционного геля может лишить черты лица естественности, исказить их, мигрировав в соседние зоны. Особенно заметна эта проблема в периорбитальной области, когда ГК вводится с целью разглаживания «гусиных лапок», устранения или . Вместо омоложения пациентка получает «отек» или выбухание препарата. Лидаза способна либо убрать излишки ГК, либо полностью вывести весь филлер - все зависит от пожелания пациентки и правильно подобранной дозировки.
    • Эффект Тиндаля. Если гиалуроновый наполнитель ввести поверхностно или в чрезмерном количестве, он, во-первых, начинает выпирать заметным бугром, а во-вторых - просвечивать характерным голубым оттенком. Эта проблема называется эффектом Тиндаля и чаще всего возникает при коррекции области под глазами, где кожа особо тонкая и нежная. В этом случае гиалуронидазу вводят также поверхностно, точно в зону имплантированной ГК. Выравнивание кожи и устранение синевы заметно уже в течение получаса после процедуры.
    • Лечение гранулем. Иногда наш организм воспринимает филлер как враждебный ему объект и включает «защитный режим». В ходе иммунной реакции появляется гранулема - опухолевидное образование, которое может сопровождаться симптомами воспаления. Лидаза разбивает полимер гиалуроновой кислоты на короткие фрагменты, которые наш иммуннитет уже не воспринимает враждебно. Воспалительный процесс быстро заканчивается, уплотнение исчезает.
    • Предотвращение некроза. Это состояние считается одним из самых серьезных осложнений после контурной пластики. Оно развивается из-за того, что введенный инъекционный гель пережимает сосуд и блокирует кровоток к тканям, которые в результате начинают отмирать. Основные симптомы - побеление кожи в зоне уколов, ее болезненность или онемение. Ситуация требует немедленного введения средств на основе гиалуронидазы: она разрушит гиалуроновую кислоту, восстановит кровоток и значительно уменьшит пораженный некрозом участок. Главное здесь - поторопиться, поскольку чем дольше времени прошло с начала развития ишемии, тем более опасными могут быть ее последствия.
    Фото до и после инъекций Лидазы (гиалуронидазы). Коррекция верхней губы:

    Устранение неправильно введенного филлера из под глаз:

    На что еще важно обратить внимание?

    Инъекции Лидазы или ее аналогов приводят к быстрому рассасыванию стабилизированной ГК. Вместе с тем, на другие используемые в контурной пластике компоненты - например, силикон, коллаген или полимолочная кислота, они не окажут никакого действия. Поэтому такие «стойкие» гели, как и косметологи всегда вводят с особой осторожностью: если что-то пойдет не так, вывести их из организма будет крайне затруднительно.

    Но даже с гиалуроновой кислотой могут быть проблемы - большое значение имеют ее плотность и прочность, которые обозначаются совокупным показателем G" (G-штрих ). Чем выше G-штрих, тем устойчивее филлер и тем сложнее его разбить. При этом, даже у схожих по действию препаратов он может отличаться в разы:

    • например, для линейки Ювидерм Ультра G" составляет от 28 до 139, а для Рестилайна - уже более 500.

    Именно поэтому косметологу нужно знать, какой конкретно гель и в каком количестве был использован для контурной пластики. Так ему легче подобрать правильную дозировку для проведения коррекции.

    Как проходит процедура

    Введение гаилуронидазы представляет собой несколько последовательных инъекций, их количество зависит от площади обрабатываемой зоны и количества филлера, который необходимо удалить. При этом 70% успеха заключается в подготовительной работе:

    • осмотр пациента, сбор информации об объеме и виде ранее введенных инъекционных гелей;
    • вычисление необходимого объема и концентрации фермента;
    • проведение аллергопробы - небольшое количество препарата наносится на царапинку на коже, чтобы убедиться в отсутствии побочных реакций.

    Далее врач разводит нужное количество Лидазы, Лонгидазы или иного выбранного средства в стерильным физиологическим растворе, иногда - с добавлением обезболивающего, и проводит уколы в области, требующие коррекции. Ощущения не из приятных: пациенты часто жалуются на повышенную болезненность, даже несмотря на применение анестетика. Но оно того стоит, поскольку результаты будут более чем выраженными:

    • Уменьшение объема ранее введенной гиалуроновой кислоты будет заметно в течение 1-2 дней. Часто первый эффект виден уже через 30 минут после процедуры.
    • Контрольный осмотр пациента проводится через 1-2 недели, когда отеки и опухание полностью исчезнут. Если результат все еще недостаточный, на этом этапе вводится еще немного фермента.
    • Новый сеанс контурной пластики можно планировать не ранее, чем спустя 2-3 недели.

    Противопоказания, возможные осложнения и побочные эффекты

    Гиалуронидазу можно было бы считать спасением для косметологов и их пациентов. Получились слишком надутые губы, не понравились новые скулы, филлер мешает, контурирует или вообще пополз куда-то не туда - один-два укола все исправят. Если бы не одно «но» - риск проявления осложнений и побочных эффектов. Самые частые из них:

    • Аллергия: Поскольку речь идет о препарате на основе животного белка, нежелательные иммунные реакции случаются не так уж и редко, даже несмотря на обязательное проведение аллергопробы. Их интенсивность может быть очень серьезной - от отека в области инъекции и зуда до анафилактического шока. Частые симптомы: температура, тошнота, сложности с дыханием. Именно поэтому пациент после введения Лидазы, Лонгидазы и т.п. должен как минимум час находиться под наблюдением врача в клинике, а также внимательно выслушать и хорошо запомнить все указания косметолога на случай возникновения отсроченных аллергических реакций.
    • Гиперкоррекция. Расчет правильной дозы - ювелирная работа. Нетрудно переборщить и растворить весь филлер полностью, хотя пациентке нужна была лишь незначительная коррекция его количества. Кроме того, даже опытные косметологи не могут предугадать, как гиалуронидаза поведет себя в организме конкретного пациента.
    • Нежелательное взаимодействие с иными препаратами: прием антигистаминных и гормональных средств снижает эффективность любого из средств на основе гиалуронидазы. А у «Лонгидазы» есть дополнительное ограничение: ее не следует принимать одновременно с лекарствами, содержащими фуросемид, бензодиазепины, фенитоин.

    Главное - не переборщить
    • Самое большое количество страшилок на форумах основано на рассказах о том, как гиалуронидаза «съедает» собственные ткани, оставляя на лице заметные ямы и провалы. И, к сожалению, судя по отзывам, подобные дефекты держатся очень долго, иногда в течение 1,5-2 лет. В то же время, многие косметологи утверждают, что ни «Лидаза», ни «Лонгидаза» не способны «разъесть» ткани. А перечисленные в отзывах «пострадавших» последствия - либо проявление фиброзных процессов, образующих края «ямы», либо результаты экспериментальной техники, когда для усиления эффекта гиалуронидазу смешивают с дипроспаном. Закрыть эти неровности можно с помощью вторичной коррекции филлерами.
    • Еще один теоретический риск от уколов гиалуронидазы - вывод из организма не только филлера, но и собственных запасов гиалуроновой кислоты. Это может сказаться на качестве кожи (она становится суше ), но через некоторое время уровень ГК восстанавливается естественным образом.
    • В любом случае, у специалистов бытует мнение, что препарат лучше не доколоть, чем переколоть. Эксперты советуют вводить совсем слабые концентрации фермента, разбивая коррекцию на несколько этапов. Таким образом, удается провести процедуру надежнее и безопаснее для пациента.

    Препараты гиалуронидазы - Лидаза, Лонгидаза и др. - очень эффективны для рассасывания гиалуроновых филлеров. В этом и их плюс, и их минус. В руках дилетанта они могут принести больше вреда, чем пользы. Чтобы снизить риск аллергии, чтобы коррекция не обернулась новыми проблемами, доверяйте проведение процедуры только профессиональному косметологу, имеющему практический опыт такой работы.