Пальпация и перкуссия почек. Перкуссия почек

При пальпации правой почки: левая находится на пояснице, а правая - на животе. При глубоком дыхании больного животом верхняя рука на выдохе постепенно погружается вглубь, двигаясь параллельно позвоночнику и стремясь достигнуть задней брюшной стенки. Нижняя рука одновременно приподнимает мышцы поясничной области вверх.

При пальпации создается впечатление соприкосновения правой и левой рук. После того как пришло ощущение соприкосновения рук (если при этом почка не пальпируется), необходимо попросить больного глубоко вдохнуть - почка при этом опускается, и если она доступна пальпации, ощущается ее плотная консистенция. При этом почка безболезненна. В случае наличия увеличенной почки или ее резкого опущения следует использовать метод баллотирования (метод Гюйона).

Существует метод пальпации почки стоя, предложенный С. П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, умеренно наклонившись вперед. Врач проводит манипуляцию сидя на стуле, при этом мышцы живота пациента должны быть расслаблены.-Болезненность при пальпации почек или области их расположения характерна для воспалительного поражения, но может наблюдаться и при остро возникающем растяжении капсулы иной природы - например, за счет отека паренхимы почек при остром гломерулонефрите (ОГН) или при закупорке мочеточника камнем.

Однако у большинства больных почку пропальпировать не удается. Обычно она прощупывается только у выраженных астеников при ее опущении, у резко и быстро похудевших лиц, у многорожавших женщин (астеничного телосложения). Если почка пальпируется отчетливо, следует рассмотреть вопрос об опущении или дистонии почки (это состояние, когда почка в процессе эмбрионального развития не поднялась полностью из малого таза). В случае отчетливого прощупывания органа следует его оценка. Обычно почка безболезненна, поверхность ее ровная, гладкая, бобовидной формы, упругоэластичная. Если почка увеличена, она легко пальпируется, и тогда необходимо выяснить причины увеличения (поликистоз, опухоль и др.).

Мочеточниковые точки определяют путем надавливания в области спины и живота, они бывают болезненны при воспалительных процессах в лоханке и мочеточниках.

Пальпация мочевого пузыря(МП) возможна только при заполнении его мочой или при наличии в нем опухолевого процесса. В заполненном состоянии МП пальпаторно определяется в виде овального образования, дно которого находится на том или ином уровне выше лонного сочленения, что зависит от степени его наполнения. Последнее определяет и положение правой руки исследователя. Поэтому пальпацию МП принято предварять его перкуссией.

При воспалительном поражении мочевого пузыря пальпация органа или области его расположения болезненна. При опухоли МП пальпаторно определяется плотное безболезненное, иногда бугристое образование.

Перкуссия при исследовании почек не применяется вследствие глубокого расположения органов.
Над лобком можно определить переполненный мочевой пузырь, что подтверждается наличием притупления. Перкуссия МП производится вдоль белой линии живота в направлении от пупка к лонному сочленению. При достижении дна мочевого пузыря вместо тимпанического звука определяется тупой.

Лабораторные и инструментальные методы исследования органов мочевыделения. После проведения объективного исследования почек и мочеточников, а также других систем у органов переходят к лабораторной и инструментальной диагностике, которую осуществляют в следующей последовательности:

1. выполнение анализа мочи, в спорных случаях проведение нескольких аналогичных анализов - для убеждения в их достоверности;
2. проведение основных функциональных тестов;
3. рентгенологическое исследование;
4. ультразвуковая диагностика;
5. проведение радиологического исследования с использованием препаратов, выделяемых преимущественно почками, но меченных изотопами (осуществляется в случае необходимости);
6. выполнение биопсии почки, проведение световой, электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии - для уточнения диагноза и выбора тактики лечения (осуществляются по мере необходимости).

При лабораторном исследовании почек необходимо помнить об основных элементах их функционирования. При патологических крайностях они могут проявляться в форме определенных симптомов.

При исследовании мочеполовой системы вначале осматривают поясничную область, затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых болевых точек, поколачивание по области почек и аускультацню почечных артерий. После этого исследуют мочевой пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).

Осмотр поясничной области у больных с гнойным воспалением околопочечной жировой клетчатки (паранефрит) позволяет выявить над пораженной почкой припухлость и покраснение кожи. Пальпация измененной области при этом резко болезненна. Больные с паранефритом иногда принимают вынужденное положение - нога на стороне поражения согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Локальный рост волос на пояснице обычно указывает на наличие врожденного незаращения дужки поясничного или крестцового позвонка (spina bifida), которое может сочетаться с аномалией развития мочеполовой системы. При заболеваниях почек больные для облегчения болей иногда изгибают туловище в сторону поражения, в то время как при остром радикулите - в противоположную сторону.

Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне ХI-ХП грудных и I-II поясничных позвонков. При этом XII ребро проходит примерно по середине почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной подвижностью.

Oбычно проводится в положении больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Используют метод глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания.

На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки (рис. 67).

При значительном опущении почки (нефроптоз) нижний полюс ее или вся почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох "животом", не напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними.

Врач, ощутив соприкосновение с почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке, на которую одновременно оказывает давление снизу левой рукой, затем, скользя вниз по поверхности почки, производит ее ощупывание. Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного чувство дурноты.

Нащупав почку, определяют ее форму, размеры, консистентщю, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом можно выявить также симптом "баллотирования": легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и, наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки спереди.

При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра (рис. 68). Пальпацию проводят так же, как уже было описано.

В норме почки, как правило, не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации, главным образом, при нефроптозе, патологической подвижности ("блуждающая почка") или при увеличении размеров органа не менее чем в полтора-два раз. Однако у астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой почки. Нефроптоз, как и "блуждающая почка", может быть одно- или двусторонним. Почки при этом лучше всего пальпируются в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем.

Врач проводит пальпацию, сидя на стуле перед больным (рис. 69). Методика пальпации такая же, как при исследовании в положении лежа на спине. Если почки не изменены, они округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны.

Увеличение размеров одной из почек чаще всего вызвано ее опухолевым поражением или водянкой (гидронефроз). При раке почки (гипернефрома) поверхность ее бугристая, консистенция повышенной плотности, тогда как при гидронефрозе почка с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, иногда флюктуирует при пальпации.

Причиной увеличения одновременно обеих почек обычно является их кистозное перерождение (поликистоз почек). В этом случае при пальпации почек определяется неровность их поверхности и мягкоэластическая консистенция. В ряде случаев возникает необходимость отличить выраженное увеличение левой почки от спленомегалии . При этом следует учитывать, что для почки характерно более глубокое и медиальное расположение, она имеет специфическую бобовидную форму с выемкой по середине внутреннего края, легко смещается вверх и способна баллотировать при пальпации. Кроме того, перкуторно над почкой определяется тимпанит, т. к. она лежит забрюшинно и прикрыта кишкой. В отличие от селезенки, увеличенную почку легче пальпировать при вертикальном положении больного.

При асците, выраженном ожирении и метеоризме часто бывает трудно проникнуть пальпирующей рукой в глубину брюшной полости для ощупывания почек. В этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации .

Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Исходное положение рук врача такое же, как при глубокой пальпации почек. Пальцами правой руки он совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз. Можно также использовать толчкообразные движения пальцев левой руки по поясничной области в направлении пальпирующей правой руки. Значительно увеличенную или опущенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить к передней брюшной стенке и прощупать.

Применяется с целью выявления болезненности в проекции обеих почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине.

Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Вначале пальпируют почечные точки, расположенные непосредственно подреберными дугами у переднего конца X ребра, а затем верхние и нижние мочеточниковые точки, которые находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота, соответственно, с пупочной и гребешковой линиями (рис. 70а).

Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины (рис. 70б).

Болезненность при пальпации почечных и мочеточниковьгх точек обычно свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.

Проводят поочередно с обеих сторон также с целью выявления болезненности в проекции почек.

Исследование проводят в положении больного стоя или сидя. Врач встает позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области XII ребра и наносит по ее тыльной поверхности короткие отрывистые, но не очень сильные, удары ульнарным краем правой кисти (рис. 71).

Возникновение при этом болезненности наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом. Однако данный симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается также при поясничном миозите и радикулите.

Имеет важное значение для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии. Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с обеих сторон. При аускультации почечных артерий спереди больной лежит на спине. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего больного просят сделать вдох, затем полный выдох и задержать дыхание. Плавно надавливая на брюшную стенку стетоскопом, погружают его в глубь живота и проводят выслушивание.

Аускультацию почечных артерий сзади проводят в положении больного сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно под XII ребром вблизи его свободного края. Выявление в указанных точках систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.

Мочевой пузырь

Расположен в полости малого таза, поэтому становится доступным для исследования только при резко выраженном его переполнении вследствие задержки мочи. В этом случае при положении больного лежа на спине в надлобковой области визуально определяется выбухание передней брюшной стенки, а при пальпации - округлое, эластическое, флюктуирующее образование, над которым при перкуссии отмечается тупой звук.

Методика пальпации мочевого пузыря аналогична методике пальпации толстой кишки: ладонь кладут продольно в надлобковой области в месте выбухания передней брюшной стенки. При этом пальцы должны быть направлены в сторону пупка. Кожную складку смещают перед пальцами и на выдохе производят ощупывание (рис. 72).

При перкуссии палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на передней срединной линии и была перпендикулярна ей. Применяя тихие перкуторные удары, перкуссию ведут по этой линии в направлении лобка (рис. 73). На границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой. При перемене положения больного верхняя граница тупости над мочевым пузырем не изменяется.

Чтобы у женщин отличить мочевой пузырь от увеличенной матки (беременность, опухоль), необходимо выпустить мочу и повторно провести пальпацию и перкуссию.

У мужчин вначале исследуют визуально, определяя форму и размеры полового членаи мошонки, состояние их кожных покровов. Мошонку осматривают при горизонтальном и вертикальном положении больного. Проверяют возможность раскрытия препуциального мешка, осматривают головку полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала и слизистую оболочку крайней плоти.

После этого пальпируют кавернозные тела полового члена и мочеиспускательный канал, определяя их консистенцию и наличие болезненности. Завершают исследование пальпацией содержимого мошонки. В частности, определяют размеры, форму, характер поверхности и консистенцию яичек, после чего ощупывают придатки яичек и семенные канатики. Важно также сопоставить соответствие степени развития наружных половых органов и возраста больного.

Значительное уплотнение кавернозных тел полового члена, а иногда и искривление его формы (болезнь Пейрони) может быть проявлением системного склерозирующего процесса. Стойкая болезненная эрекция полового члена, не связанная с половым влечением (приапизм), иногда наблюдается при поражениях головного и спинного мозга, лейкозах, некоторых отравлениях и инфекциях.

В ряде случаев не удается раскрыть препуциальный мешок и обнажить головку полового члена вследствие врожденного или рубцового сужения крайней плоти (фимоз). Однако необходимо помнить, что именно в этом отделе полового члена наиболее часто локализуются различные патологические изменения, в том числе сифилитического, туберкулезного и опухолевого происхождения.

Слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры свидетельствуют об уретрите, а серозно-кровянистые выделения в сочетании с пальпаторно выявляемым уплотнением по ходу уретры чаще всего наблюдаются при раке мочеиспускательного канала. При наличии у больного опухоли почки иногда выявляется значительное расширение вен мошонки на соответствующей стороне.

Увеличение размеров полового члена и мошонки в объеме вследствие отека кожи, нередко бывает при развитии анасарки у больных нефритом и застойной сердечной недостаточностью. В этом случае отечная кожа становится прозрачной, студенистой на ощупь. Водянка оболочек яичек (гидроцеле), как правило, также сопровождается увеличением объема мошонки. Кожа ее, однако, не изменена, мошонка при ощупывании имеет мягкоэластическую консистенцию, флюктуирует, яички и их придатки не прощупываются. Гидроцеле чаще всего вызвано воспалением или опухолью яичек и их придатков.

При травмах и геморрагических диатезах может возникать кровоизлияние в полость оболочек яичек (гематоцеле), что сопровождается увеличением объема мошонки и появлением красновато-синюшной окраски ее. При пахово-мошоночной грыже, варикозном расширении вен семенного канатика либо водянке его оболочек (фуникулоцеле) отмечается ограниченная мягкоэластическая припухлость в верхней части соответствующей половины мошонки. Для выяснения причины появления такой припухлости осматривают мошонку и пальпируют паховый канал при различных положениях больного.

При воспалительном поражении яичек (орхит) наблюдаются увеличение их размеров и выраженная пальпаторная болезненность, однако поверхность яичек остается гладкой. Орхит может быть одно- или двусторонним.

Увеличение, значительное уплотнение и бугристость поверхности одного из яичек характерны для опухолевого его поражения. Опухоли яичка, как правило, бывают злокачественными (семинома) и отличаются ранним метастазированием. Увеличение размеров придатков яичек также может быть вызвано воспалительным процессом (эпидидимит) либо, реже, опухолевым поражением. Эпидидимит обычно сопровождается выраженной болью, отеком оболочек яичек и гиперемией кожи мошонки. В случае, если увеличение придатка яичка обусловлено развитием кисты, пальпируется округлое образования мягкоэластической консистенции, при этом яичко и сам придаток хорошо дифференцируются.

Возникновение в мошонке массивных плотных бугристых инфильтратов с образованием гнойных свищей обычно вызвано туберкулезным или грибковым (актиномикоз) поражением. У некоторых больных можно отметить отсутствие в мошонке одного или обоих яичек (крипторхизм). В этом случае следует искать яичко в паховом канале при вертикальном и горизонтальном положении больного.

Общее недоразвитие наружных половых органов (гипогенитализм) указывает на нарушение полового созревания и может наблюдаться при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, нарушении инкреторной функции яичек, некоторых генетических дефектах развития (синдром Клайнфелтера). Гипогенитализм часто сочетается с женским типом телосложения и оволосения, наличием гинекомастии и тонкого голоса.

Несоответствующее возрасту преждевременное половое развитие у детей и подростков обычно вызвано опухолевым поражением шишковидной железы (эпифиза), яичек или надпочечников.

Специальное исследование половых органов проводят уролог и дерматовенеролог, а при выявлении грыжи показан осмотр хирурга. У женщин половые органы исследует гинеколог.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса

Одной из главных диагностических процедур при почечных болезнях является пальпация . Это мануальный способ обследования, при котором специалист ощупывает область почек и на основании таких показателей, как плотность, консистенция и положение почки может сделать первичные выводы о возможном заболевании.

Это старый метод диагностики почечных заболеваний, но он не позволяет поставить точный диагноз и используется только при первичном осмотре для определения дальнейшего направления обследования.

Отличие от перкуссии

Пальпация (или пальпирование) – метод, при котором выполняется ощупывание области почек.

Наряду с пальпацией может применяться и способ перкуссии, но он выполняет другие задачи. Перкуссия – это простукивание области почек, которое актуально при необходимости определить наличие новообразований или уплотнений в почках, при этом в случае появления таких патологических уплотнений звук будет глухим и плотным.

Если новообразования отсутствуют, но у пациента имеются патологии, приводящие к скоплению в почках жидкости – звук будет более гулким. Также перкуссия позволяет точно узнать, располагается ли опухоль на самом органе или в непосредственной близости от него в брюшной полости.

В отличие от перкуссии пальпация отличается широким диапазоном применения и позволяет выявить не только нарушения в патологическом органе, но и определить его местоположение (смещение почек является отклонением от нормы, которое говорит о возможных заболеваниях и травмах).

В целом пальпирование используется для:

• определения направления, в котором смещена почка;
• определения ее подвижности или неподвижности;
• выявления размеров почки;
• получения информации о консистенции и форме органа.

Общие правила пальпации предписывают проведение обследования, когда пациент находится в лежачем расслабленном положении .

Врач при этом использует одну руку, как опору, заведя ее за поясницу пациента в области обследуемой почки. Вторая рука медленно заводится в брюшную полость, и если никаких патологий нет – специалист может нащупать орган обеими руками, не причиняя пациенту при этом никаких болезненных ощущений.

Виды пальпации

Пальпирование может быть поверхностным или глубоким.

В первом случае производится поверхностное прощупывание области почек, что позволяет обнаружить уплотнения, располагающиеся близко к поверхности кожи, а также ценить мышечный тонус и определить показатели влажности, плотности, температуры и чувствительности кожных покровов.

Непосредственного контакта через кожу с самим органом при этом нет, и специалист не оказывает давления на брюшную полость.

Для более детального обследования применяется метод глубокой пальпации , когда врач задействует либо несколько пальцев, либо всю кисть, оказывая на тело ощутимое физическое давление. Пальпация глубокого типа в свою очередь делится на следующие типы:

1. Глубокий скользящий. В этом случае преследуется цель прижать орган к задней стенке и детально обследовать всю его поверхность.
2. Бимануальный. В этом случая одна из рук специалиста используется не только как опора, будучи заведенной за поясницу пациента, но и участвует в обследовании, удерживая почку в необходимом положении.
3. Толчкообразный (баллотирующий). На опущенный к брюшной стенке орган оказывается толчкообразное давление пальцем одной руки, в то время как вторая рука ощупывает этот орган.

Этот способ не используется для обследования почек и применяется только при необходимости прощупать печень или селезенку.

Техника проведения и нормальные показатели

В зависимости от предполагаемого диагноза и анатомических особенностей пациента могут применяться разные техники пальпации .

По Боткину

При нарушениях положения почки используется метод пальпации по Боткину, при этом люди с умеренной массой тела могут обследоваться стоя, а при избыточном весе прощупывание почки по этому методу возможно только если человек лежит.

В ходе обследования пациент стоит перед врачом и немного нагибается вперед. Специалист, сидя перед обследуемым на стуле, заводит левую руку за его поясницу, а полусогнутыми пальцами правой руки прощупывает область нахождения почки с передней стороны брюшины.

Пациенту необходимо полностью расслабить мышцы живота и сделать глубокий выдох, и в это время специалист правой рукой продавливает брюшину, после чего пациент вдыхает и пальцы врача продвигаются еще, получая доступ к почке.

Таким способом можно диагностировать опущение органа () и его опухание из-за давления скопившейся жидкости (гидронефроз).

В первом случае пальпация проходит безболезненно, размер почки не изменяется, а сам орган остается эластичным и мягким. При гидронефрозе проявляются болезненные ощущения в силу усиления чувствительности органа, но боль обычно терпимая. На ощупь патологический орган очень плотный и хорошо прощупывается.

При обоих заболеваниях поверхность почки ровная и гладкая, но если структура поверхности нарушена (обнаруживаются бугорки, неровности и впадины) – это свидетельствует о развитии опухолей и новообразований.

По методу Образцова-Стражеско

Второй вариант пальпации – по методу Образцова-Стражеско, относится к глубокой скользящей пальпации. Этот способ предполагает последовательное ощупывание всех органов, расположенных в области почек, а также частично – кишечника. Рука специалиста «скользит» по внутренней полости, перемещаясь от органа к органу.

Такое обследование проводится по определенному алгоритму :

1. Пациент ложится на спину и вытягивает руки вдоль тела.
2. Врач вводит пальцы правой руки в брюшную область пациента, как при методе Боткина.
3. Далее обследование проводится путем скольжения кончиков пальцев от органа к органу по направлению к задней стенке.

С точки зрения нефрологии такой метод наиболее эффективен при определении степени опущения почек , и в данном случае такая патология может быть выражена в одной из трех степеней.

При нефроптозе первой степени специалист может нащупать только нижнюю часть органа. При второй степени может прощупываться весь орган и даже обладать при этом подвижностью, но при движении почка не заходит за линию позвоночника: это характерно для нефроптоза третьей степени.

По Гленару

Намного реже встречается метод пальпации по Гленару. Такое обследование выполняется в следующей последовательности:

1. Пациент ложится на спину, а врач обхватывает бок пациента одной рукой так, чтобы большой палец упирался в область подреберья, а другие четыре пальца ложились на поясницу с задней стороны.
2. Большой палец второй руки врач помещает рядом с первым в области подреберья.
3. Пациента просят сделать глубокий вдох, вследствие чего почка перемещается как раз к месту, на котором находятся большие пальцы врача.
4. В этот момент специалист осуществляет легкое надавливание пальцами, нащупывая орган.

Такой метод используется для первичного диагностирования новообразований, а также позволяет определить увеличение почки .

Пальпация, несмотря на доступность методики, может применяться только для первичного диагностирования.

И лишь квалифицированными врачами, которые хорошо знают анатомическое строение обследуемой области и могут на ощупь определить, есть ли в том или ином случае патологические изменения органов.

Вне зависимости от результатов такого обследования для окончательной постановки диагноза и назначения соответствующего лечения пациенту впоследствии обязательно следует пройти инструментальную диагностику .

Как проводят пальпацию почек в состоянии лежа — смотрите видео:

Любая диагностика заболевания начинается с осмотра больного и проведения объективных методов обследования, таких как пальпация, перкуссия и аускультация. Они незаменимы для постановки окончательного диагноза, также как и тщательно собранные жалобы болезни.

Если у пациента имеются подозрения на болезни органов мочевыделительной системы, то, в первую очередь, ему проводится пальпация почек и мочевого пузыря, а только потом врач назначает лабораторно-инструментальные методы исследования.

Анатомия почек

Прежде чем приступить к прицельному обследованию органа, необходимо точно представлять его топическое расположение в человеческом теле, только тогда можно судить о каких-либо нарушениях (например, их опущение с одной или двух сторон).

Почки представляют собой жизненно важный орган, он является парным образованием, в основные задачи которого входит процесс формирования и выведения мочи. Именно благодаря им организм «избавляется» от ненужных и вредных продуктов обменных процессов, шлаков и токсинов.

Анатомически они расположены по задней поверхности брюшной полости по разные стороны от позвоночника (справа и слева). Орган занимает пространство от XII грудного до II поясничного позвонка, однако правая почка, как правило, располагается ниже левой, что связано с близким расположением печени, к которой она прилегает верхним полюсом.

Верхний полюс достигает уровня XI ребра, а нижний ее край не доходит до подвздошной кости примерно 4-5 см.

В норме почечная поверхность гладкая и ровная на всем протяжении, что объясняется наличием плотной капсулы (фиброзной оболочки). Имеется мощный связочный аппарат, благодаря которому происходит фиксация органа в анатомическом ложе.

На правую почку давит печень, поэтому она ниже на 1-1,5 см, чем правая

Техника пальпации почек

Пальпаторное исследование в медицине бывает двух видов:

• поверхностное (благодаря ему врач определяет точки наибольшей болевой чувствительности, а также производит предварительную оценку общего состояния больного);
• глубокое (позволяет специалисту непосредственно исследовать необходимый орган, определить его основные характеристики, локализацию, размеры и т.д.).

Поверхностная пальпация всегда должна предшествовать глубокому обследованию, так как при некоторых состояния резкое и интенсивное надавливание на почки может вызвать сильный приступ боли и ухудшить состояние больного. Ее проведение заключается в равномерном и мягком ощупывании передней брюшной стенки, без глубокого погружения.

Оцениваются следующие критерии:

• температурная реакция, влажность кожных покровов, точки болевой чувствительности;
• наличие инфильтратов или уплотнений на поверхности брюшной стенки (под кожей);
• выраженность защитного мышечного напряжения

Поверхностная пальпация производится всей поверхностью ладони (по или против часовой стрелки), все движения должны быть плавными и бережными

Наибольшее значение для диагностики имеет глубокая пальпация почек, которая может проводиться в двух положениях больного: горизонтальном и вертикальном.

Глубокая пальпация почек в положении лежа

После того как пациент примет горизонтальное положение на кушетке или другой твердой поверхности, его просят максимально расслабиться и не напрягать мышцы передней брюшной стенки.

Ниже представлен алгоритм пальпаторного исследования:

• врач занимает положение справа от пациента, после чего левая рука подводится под правую поясничную область обследуемого;
• правой рукой специалист начинает медленно погружаться в брюшную полость соответствующей стороны (при этом пальцы должны быть слегка согнуты в фалангах);
• на каждом выдохе больного врач производит более глубокое погружение, пытаясь достигнуть задней стенки брюшной полости (движение идет по направлению к левой руке, которая лежит под поясницей);
• если у пациента отсутствует увеличение почки, то возможен практически полный контакт обеих рук, особенно если речь идет о больных с небольшой массой тела и отсутствием выраженной жировой прослойке на передней поверхности живота;
• прослойке на передней поверхности живота;
• когда наблюдается увеличение размеров почки, ее нижний край или весь орган можно легко определить кончиками пальцев (на этом этапе очень важно выполнять пальпацию очень бережно, чтобы не спровоцировать приступ сильной боли);
• благодаря пальцевому обследованию врач может определить примерные размеры увеличенной почки, ее форму, консистенцию, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности;
• после того как пальпация справа будет окончена, подведенную под поясничную область руку продвигаю дальше, пока она не достигнет левой части спины (проекция левой почки), техника дальнейшего исследование аналогична предыдущему.

Глубокая пальпация почек в положении стоя

Желательно проводить обследование больного не только в положении лежа, но и стоя. Для этого пациента просят встать на ноги, выпрямиться и завести обе руки за голову. Врач усаживается перед больным на стул и проводит пальпаторное исследование, ход которого описан выше.

Существует множество обучающих видео, которые наглядно показывают и объясняют все этапы пальпации (их легко можно найти в любой поисковой системе интернета).

Если у врача нет возможности исследовать почки пациента в горизонтальном положении, он должен приступить к пальпации почек в положении стоя

Состояния, при которых можно пропальпировать почки

Определить почки при пальпации можно в следующих ситуациях:

• астеническое телосложение человека или выраженная худоба (полное отсутствие жировой прослойки), в результате чего нижний край органа легко определяется методом глубокой пальпации;
• опущение почек разной степени выраженности (одно или двусторонний нефроптоз), при котором почки частично или полностью смещаются из их анатомического ложа, вплоть до опускания в полость малого таза;
• значительное увеличение размеров органа возможно при ряде заболеваниях.

К таким состояниям относятся:

• кистозная болезнь почек (происходит замещение нормальных тканей множественными кистами разных размеров);
• гидронефроз (длительные застойные явления приводят к резкому расширению чашечно-лоханочного аппарата, при этом наблюдается прогрессирующая атрофия здоровых тканей);
• объемные образования в почках (например, абсцесс) или онкологические процессы доброкачественного или злокачественного происхождения.

Благодаря правильно произведенной пальпации, врач способен определить опущение почек еще на ранних этапах развития болезни (нефроптоз 1 степени)

Заключение

Как уже говорилось выше, в обычном состоянии почки здорового человека не пальпируются, однако существуют индивидуальные особенности строения человеческого тела, его конституция и другие факторы, которые определяют физиологическое положение органа.

При появлении каких-либо неприятных или болевых ощущений со стороны органов мочевыделительной системы, необходимо обратиться за помощью к врачу, а не заниматься самодиагностикой. Только квалифицированный специалист способен правильно провести пальпацию, а также другие методики объективного обследования.

Выявление почечных патологий у пациента начинается с опроса, визуального осмотра, прослушивания органа (аускультация), а так же перкуссии и пальпации брюшной полости. Осмотр непосредственно «вручную» проходит исключительно при перкуссии (выстукивание) и пальпации (ощупывание).

Пальпация почек

Пальпирование относится к одной из самых давних метод и позволяет сделать первичные выводы о состоянии здоровья внутренних органов. В норме пальпация не вызывает болезненных ощущений при отсутствии патологий.

Виды

Существует 2 типа пальпации почек: прощупывание поверхностное (не требующее сильного надавливания вглубь тела) и глубокое. В процессе выполнения диагностики больной должен находился в положении лежа на спине. К исключениям можно отнести школу Образцова – осмотр выполняют и горизонтально, и в вертикальном положении пациента (стоя,сидя).

Поверхностная

Осмотр ориентируется на легкое ощупывание для первичных выводов о состоянии почек. Выпрямленные руки врача одновременно выполняют симметричное поглаживание для ощупывания тела (без давления).

Поверхностная пальпация позволяет определить:

1. Чувствительность (наличие боли), температуру, уровень влажности и плотность кожи пациента.
2. Уплотнения и инфильтраты под кожным покровом.
3. Тонус брюшных мышц и уровень их напряжения.

Глубокая

Для более точного обследования почек применяется прощупывание глубокого типа. Пальпацию выполняют несколькими пальцами (или одним) с давлением вглубь тела пациента.

Глубокий тип пальпирования определяет такие виды:

1. Бимануальный – ощупывание при помощи двух рук считается наиболее оптимальным методом для диагностики почек. Выполняется следующим образом: левая рука удерживает орган в удобном положении, а правая рука пальпирует почку. Руки двигаются навстречу друг другу.
2. Скользящий – последовательное медленное прощупывание почек и других внутренних органов. Орган, прижатый к задней стенке, ощупывается несколькими пальцами врача.

Существует также третий вид глубокой пальпации – толчкообразный, однако к нему прибегают для диагностики почек. Применяется для обследования печени и селезенки.

Применение бимануальной техники пальпации почки

Благодаря глубокой пальпации можно диагностировать такие болезни как:

• Нефроптоз — опущение почки.
• Опухоль.
• – аномальное расположение (смещение) почки.
• – увеличение полостей органов.
• Поликистоз – кисты в почках.

Пальпация внутренних органов может проходить в положении лежа (на боку, на спине), в коленно-локтевом положении, сидя, а также стоя.

Техники выполнения

По Образцову-Стражеско

Первой в списке техник выполнения пальпации стоит наиболее распространенная методика по Образцову-Стражеско – глубокая скользящая пальпация. До открытия Василия Парменовича Образцова считалось, что прощупать можно исключительно серьезные изменения внутренних органов. Василий Парменович доказал, что пропальпировать брюшную полость можно у здорового пациента, а не только у больного.

Техника по Образцову имеет название методическая, поскольку она выполняется последовательно: начинается осмотр с сигмовидной кишки, далее слепая кишка, подвздошная (терминальный отдел) и поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник, отделы печени, селезенка и поджелудочная железа.

Врач монотонно выполняет проникновение до задней стенки брюшной полости и прощупывает орган, скользя по ней. Больной в процессе пальпации находится в положении лежа на спине (горизонтально), конечности вытянуты вдоль тела.

Правила выполнения техники:

1. Слегка сгибаем пальцы на правой руке и начинаем ощупывать необходимый орган. Обратим внимание, что для выполнения пальпации нужно детально знать месторасположение конкретного органа.
2. Далее формируем кожную складку.
3. Кончики пальцев (или одного пальца) скользят по органу в брюшной полости по направлению к задней стенке.

Благодаря глубокой методической скользящей пальпации возможно выяснить консистенцию (плотность), размер, уровень болезненности органа.
На видео техника выполнения пальпации почек по Образцову-Стражеско:

По Боткину

Сергей Петрович Боткин впервые предложил проводить бинумальное прощупывание почек не в лежачем, а в стоячем (или сидячем) положении тела пациента. Метод применим только для пациентов с нормальным или умеренным весом, а также у детей – у полных людей в вертикальном положении увеличенная брюшная стенка нависает. Особенное значение методика по Боткину имеет при нефроптозе (блуждающая почка или, проще говоря, – смещение органа в области таза).

В вертикальном положении опущение почки происходит под действием ее тяжести, что позволяет врачу более точно определить аномалию – избыточная подвижность обтекаемого органа, скользящего между пальцами.
На видео пальпация почек по Боткину:

По Гленару

Технику пальпирования по Гленару используют гораздо реже двух выше описанных методик.

Проведение диагностики проходит следующим образом:

1. Пациента укладывают в лежачее положение (на спину).
2. Левая рука врача обхватывает бок пациента таким образом, чтобы большой палец проходит в подреберье, а другие пальцы в поясничной области, сзади.
3. Вторая рука помещается в подреберье, как бы продолжая большой палец левой руки.
4. Пациент делает глубокий вдох, благодаря чему правая или левая почка передвигается нижней частью к большому пальцу левой руки.
5. Почку захватывают и она под давлением движется вверх к подреберью.
6. Пальцы правой руки выполняют скользящую пальпацию передней поверхности органа.

Метод Гленара, как и по Боткину, эффективен для определения наличия или отсутствия нефроптоза у пациента, а также выявления опухолей или увеличения почки.

Техника пальпации почек по Гленару

По Гюйону

Еще одна модификация техники Образцова-Стражеско – тело также располагается горизонтально, но различие состоит в том, что левая рука больного медленно двигается к правой руке. Методика используется для диагностики заболеваний у детей, и пальпация применяется только одним пальцем руки (это связано с небольшими размерами органов пациента).

Пальпирование по Гюйону имеет название баллотирование почки и позволяет пропальпировать почку, когда ни один из других методов не подходит. Выполняется таким образом: сгибая пальцы, врач продвигает почку толчкообразными движениями вперед.

Перкуссия

Использование перкуссии дает возможность дифференцировать наличие опухолей (злокачественные, доброкачественные). Если глубокое и поверхностное прощупывание отличается поглаживанием и надавливанием, то перкуссия представляет собой постукивание (или поколачивание).

При наличии уплотнений или новообразований врач в процессе простукивания заметит перкуторный звук, похожий на постукивания по коробке.

Иногда при перкуссии можно прослушать тимпанический звук — это означает, что присутствует образование жидкости или прочие отклонения от нормы. Самостоятельно выполнять перкуссию не рекомендуется – простукивание почек требует большого опыта и соответствующих умений.
Видео о перкуссии почек:

Диагностическое значение

Применяют пальпацию проникающего типа для диагностирования болезненности в мочеточниках и почках. Процедура проводится в обязательном порядке, если у пациента возникли боль, отеки, кровь при мочеиспускании или болезненное мочеиспускание, песок в моче и прочие жалобы.

После пальпации необходимо пройти ряд действий для составления диагноза:

• Общий анализ мочи.
• Рентген почек.
• Ультразвук органов.
• Радиологическое обследование.
• Биопсия почек, иммунофлюоресцентная, световая и электронная микроскопия.

Пальпация брюшной полости является неотъемлемой частью диагностирования почечных заболеваний, но более точное представление о состоянии пациента возможно только после проведения анализов и рентгена.