Панкреатодуоденальная резекция (Техника операции). Панкреатодуоденальная резекция

В настоящее время описано множество различных вариантов панкреатодуоденальных резекций (ПДР), которые по существу мало чем отличаются друг от друга. Их отличие заключено в некоторых технических подходах, а также в вариантах формирования межорганных соустий.

По нашему мнению, овладевая техникой ПДР, хирург должен досконально изучить и представлять последовательность каждого этапа этой сложнейшей операции.

Как и любая операция ПДР должна выполняться из адекватного хирургического доступа. Наиболее удобным следует считать поперечный, или же типа "Мерседес". В других случаях может быть использована широкая срединная лапаротомия.

Наиболее ответственным для исхода всего хирургического вмешательства является ревизия. Только после нее становится ясным, по какому пути пойдет операция. Будет ли она радикальной или завершится одним из вариантов паллиативного пособия.

Ревизия должна включать в себя следующие последовательные действия:

1. Тщательная пальпация обеих долей печени. Подозрительные узлы посылаются на срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного роста радикальная операция невозможна.

2. Пальпация головки поджелудочной железы (спереди и со стороны малой кривизны желудка).

3. Растягивание мезоколон у поперечно-ободочной кишки. Пальпация нижнего края поджелудочной железы вдоль корня мезоколон. Необходимо обращать внимание на состояние мезентериальных сосудов и лежащего от них справа крючковидного отростка поджелудочной железы. "Раковый пучок" в этом месте свидетельствует о неоперабельности.

4. Пальпация остальной брюшной полости и малого таза.

5. Мобилизация сзади 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру до аорты. Для этого мобилизуется правый толстокишечный изгиб и отводится в каудальном направлении. Мобилизация 2-го и 3-го отрезков 12-перстной кишки производится тупо пальцем, частично после рассечения аваскуляризированных связок между 12-перстной кишкой и передней стенкой нижней полой вены сзади и продолжением мезоколон внизу.

6. Пальпация печеночно-двенадцатиперстной связки позволяет уточнить - достигает ли опухоль верхней границы головки поджелудочной железы, или же по связке опухоль распространяется вверх к воротам печени. Все подозрительные лимфоузлы отправляются для срочного гистологического исследования.

7. Вскрытие сальниковой сумки для ревизии шейки тела и хвоста поджелудочной железы. Доступ к сальниковой сумке осуществляется путем рассечения аваскулярной части большого сальника до середины поперечно ободочной кишки. Через этот доступ окончательно контролируется состояние мезентериальных сосудов.

По завершении этапа ревизии и окончательного решения о возможности выполнения радикальной операции переходят к этапу резекции. Последняя включает в себя следующие действия.

1. Холецистэктомия и пересечение печеночного протока.

Основанием для холецистэктомии служит большая радикальность вмешательства, а также профилактика образования желчных камней после выпадения механизма регуляции фатерова соска при удалении 12-перстной кишки. Последовательность действий при этом должна быть следующей. Желчный пузырь вылущивается из своего ложа субсерозно.

После пересечения пузырной артерии пузырь висит только на пузырном протоке. Тупая и острая препаровка желчных путей открывает за ними воротную вену. Только теперь можно удалить желчный пузырь и исследовать лимфатические пути, лежащие латеральнее воротной вены и желчными путями. На этом этапе проводится лимфодиссекция, простирающаяся до ворот печени. Здесь следует постоянно помнить о возможном наличии добавочной правой печеночной артерии, которая, как правило, проходит скрыто и правее желчных путей.

Непосредственно проксимальнее устья пузырного протока выделяют общий желчный проток, который пересекают, фиксируя его проксимальный конец на мягком зажиме, а дистальный наглухо перевязывают.

2. Препаровка в области печеночно-двенадцатиперстной связки.

Брюшина связки надсекается ближе к печени. Вначале пальпаторно идентифицируется, а затем тупым и острым путем выделяется собственно печеночная артерия, которая проходит, как правило, медиальнее холедоха. Последовательно идентифицируются правая и левая печеночные артерии. После этого иссекается лимфатическая ткань, лежащая между воротами печени и поджелудочной железой. На месте сильного изгиба общей печеночной артерии и печени находят отхождение короткой и сильной желудочно-двенадцатиперстной артерии, которую в этом месте перевязывают и пересекают. Окончательная скелетизация общей печеночной артерии в медиальном направлении завершает этот этап операции.

3. Препаровка между воротной веной и шейкой поджелудочной железы.

Это один из сложных и технически тонких этапов операции. Он опасен возможностью возникновения массивного венозного кровотечения, возникающего вследствие разрыва венозных ветвей, впадающих в портальную систему. Они находятся строго медиально (коронарная вена желудка, селезеночная вена, нижняя брыжеечная вена) или латерально (малые вены головки поджелудочной железы и 12-перстной кишки). Во избежание травмы указанных вен препаровка в области задней поверхности шейки поджелудочной железы должна осуществляться с обязательным соблюдением следующего правила. Продвигаясь вверх нужно строго придерживаться передней поверхности вначале верхней брыжеечной, а затем воротной вены. Как правило, здесь не проходит никаких ответвлений. Препаровку предпочтительнее осуществлять указательным пальцем. Если же кровотечение, несмотря на все меры предосторожности, возникло, то остановку его следует осуществлять тампонадой полосками марли. Попытка прямой остановки кровотечения с помощью шва или лигатуры является процедурой, в этом "тоннели", практически безнадежной и опасной.

Следует еще раз подчеркнуть, что данный этап операции является по существу ключевым, поэтому многие хирурги рассматривают его как часть диагностического этапа в определении операбельности опухоли. С этим, в определенной мере, можно согласиться и при наличии сомнений выполнять его перед манипуляциями на гепатодуоденальной связке. Обнаруженное локальное прорастание опухоли в крупные сосуды при наличии опыта в сосудистой хирургии не является основанием в отказе и выполнении радикального вмешательства.

4. Резекция желудка.

Обычно всегда выполняется резекция почти половины дистального отдела желудка. Линия резекции проходит косо кверху до уровня "гусиной лапки". Пересечение желудка всегда должно осуществляться с помощью сшивающих аппаратов. Последними могут быть аппараты типа УО или УЖ-100. На этом этапе за желудком находится только поджелудочная железа с уже мобилизованной шейкой ее.

5. Резекция поджелудочной железы.

Поджелудочная железа дистальнее зоны поражения пересекается обычным или лазерным скальпелем. Последнее предпочтительнее из-за возможности более полной остановки крово- и ферментоистечения. Возникшее кровотечение из более крупных сосудов легко останавливается прошиванием их.

Использование механического шва или же мягко-эластичных зажимов не всегда оправданно из-за опасности травмы железы и развития в дальнейшем травматического панкреатита.

При раке головки поджелудочной железы участок из места резекции ее подвергается срочному гистологическому исследованию с целью выявления инфильтрирующего роста опухоли.

6. Перевязка ретропанкреатических сосудов.

На этом этапе в руках хирурга в едином блоке находятся желчный пузырь, холедох, дистальная часть желудка, правая половина сальника,12-перстная кишка и удаляемая часть поджелудочной железы. Весь препарат фиксируется лишь частично на дистальной части 12-перстной кишки, на начальном отрезке тощей и сосудах ретропанкреатического пространства, впадающих в воротную и верхнебрыжеечные вены. Для завершения данного этапа операции производится окончательная мобилизация 12-перстной кишки. С этой целью пересекаются бессосудистые спайки между третьим отделом 12-перстной кишки и началом мезоколон вплоть до клювовидного отростка. Затем, подтягивая препарат вправо, тщательно перевязывают и пересекают многочисленные ретропанкреатические вены.

7. Пересечение тощей кишки.

После перевязки ретропанкреатических вен и мобилизации крючковидного отростка остается перевязать короткие верхние тощекишечные сосуды, которые продолжают удерживать препарат. С этой целью вначале пересекается связка Трейца. Намечается линия предполагаемого пересечения тощей кишки. Последнее осуществляется с помощью сшивающего аппарата. Проксимальная культя тощей кишки передвигается за корень брыжейки слева направо в верхнюю часть брюшной полости. Натянутые тощекишечные сосуды, удерживающие мобилизованный блок органов без каких-либо сложностей, перевязываются и пересекаются. Полностью мобилизованный препарат удаляется из брюшной полости. Как видно, данная методика позволяет не только произвести лимфодесекцию, но и получить препарат в блоке, что полностью отвечает современным требованиям оперативной онкологии. Предлагаемая нами методика оперирования обеспечивает центростремительную препаровку вокруг опухоли, которой в процессе операции практически не касаются.

По завершении удаления панкреатодуоденального комплекса переходим к не менее сложному и ответственному этапу – реконструктивному этапу панкреатодуоденальной резекции.

Как известно, впервые идею ПДР предложил А. Codivilla в 1898г., а окончательно эта операция утвердилась после работ A. Whipple (1935г.), который начал систематически выполнять ее в клинической практике. В настоящее время известно более сотни вариантов ее восстановительного этапа, отличающиеся друг от друга способами обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, порядком наложения анастомозов.

Учитывая вышеизложенное, мы остановимся на методике реконструктивного этапа, который предложил C. Child (1944г.). Эта схема наиболее простая в выполнении. Она включает в себя следующие последовательности в наложении анастомозов. Первым накладывается панкреатоеюнальный анастомоз, следующий - билиодигестивный и, наконец, гастро-еюноанастомоз. Такой порядок снижает опасность забрасывания желчи и желудочного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза и протоки поджелудочной железы, что, в конечном итоге, предупреждает возникновение панкреонекроза, снижает вероятность недостаточности швов этого уязвимого соустья.

Методика панкреатоеюностомии включает в себя несколько этапов. Первый - подведение петли тощей кишки к анастомозируемым органам. Оно может быть осуществлено как позади брыжеечных сосудов, так и впереди их. При опухолевой инфильтрации крючковидного отростка и тем более при инфильтрации верхней брыжеечной вены, т. е., когда можно ожидать локального рецидива у корня брыжейки, тощую кишку нужно проводить не сзади, а спереди мезентериальных сосудов. Панкреатоеюнальный анастомоз может быть сформирован в виде телескопического конец-в-конец или же 2х-рядного анастомоза конец-в-бок. В качестве примера приводим описание техники первого варианта анастомоза. Сначала задние стенки культи поджелудочной железы и тощей кишки сшиваются между собой шелковыми нитями, отступая от краев на 2-2,5 см. После этого электроножом срезается ушитый ранее механическим швом закрытый конец тощей кишки. Слизистая кишки должна срезаться коротко, чтобы она не ложилась впереди Вирсунгова протока. Затем накладывается второй внутренний ряд швов на заднюю губу анастомоза. В обратной последовательности формируется передняя губа анастомоза. В результате этого достигается телескопический эффект, обеспечивающий высокую надежность анастомоза.

Один из наиболее распространенных видов онкологии, имеет достаточно плохой прогноз. На момент постановки диагноза часто оказывается, что уже есть вторичные очаги опухоли, поразившие другие органы. Это происходит, поскольку данный вид рака часто разрастается задолго до того, как вызовет какие-либо симптомы. Таким пациентам не проводится операция по удалению первичной опухоли.

Минимально-инвазивные техники, применяемые клиникой Ассута, позволяют провести лечение с незначительной травматизацией тканей при оперативном вмешательстве. К минимуму сводится кровопотеря, отмечается быстрое восстановление пациентов. Вас обслуживают ведущие эксперты хирурги, чьи имена известны во всем мире. Мы предлагаем:

• Высокий уровень комфорта.
• Доступные цены на услуги.
• Инновационное оборудование в операционных блоках, палатах интенсивной терапии, восстановительных боксах.

Читайте отзывы пациентов о лечении в Ассуте, приезжайте к нам, рекомендуйте нас родственникам и близким людям.

Получить консультацию

Хирургия рекомендуется в качестве потенциально лечебной меры, если опухоль четко локализована в границах поджелудочной железы. Этот вид лечения обсуждается с врачом, чтобы рассмотреть, насколько он является жизнеспособным вариантом. Тип хирургического вмешательства определяется на основе расположения новообразования. Когда опухоль находится в головке поджелудочной железы или в отверстии панкреатического протока, выполняется операция Уиппла, если злокачественный процесс поразил тело или хвост железы – проводится хирургическое вмешательство, известное, как дистальная резекция поджелудочной железы (пакреатэктомия).

Выполняет в большом количестве данные виды операций. Команды хирургов включают также высокопрофессиональных гастроэнтерологов, специалистов по генетике, медсестер и др., чтобы обеспечить лучшую и наиболее полную медицинскую помощь пациентам.

Операция Уиппла (другое название панкреатодуоденальная резекция) была впервые описана в 1930 году Алланом Уипплом. В 60-х годах смертность после нее была очень высокой.

Сегодня она является абсолютно безопасным хирургическим вмешательством. В израильских центрах высокоспециализированной медицинской помощи, где выполняется большое количество этих процедур, показатель смертности составляет менее 4%. Согласно исследованиям, достижение хороших результатов напрямую определяется опытом медицинского учреждения и непосредственно опытом хирурга.

Что представляет собой операция Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства выполняется удаление головки поджелудочной железы, части желчного протока, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях резецируют часть желудка (привратник). После этого оставшийся сегмент железы, желчного протока соединяют с кишечником. Процедура в среднем занимает порядка шести часов. После этого большинство пациентов остаются в клинике в течение одной - двух недель.

Лапароскопическая операция Уиппла

Может быть использован минимально инвазивный или лапароскопический подход, на выбор его влияет фактор расположения опухоли. Данный вид хирургии рекомендуется при ампулярном раке. Лапароскопическая процедура выполняется через разрезы небольшого размера в брюшной полости. Операция производится с помощью специальной медицинской техники. Обычные хирургические вмешательства требуют полостного, длинного разреза, открытия брюшной полости. Посредством минимально инвазивного подхода уменьшаются кровопотери и риск инфицирования.

Хирурги – онкологи в Ассуте определят, является ли пациент кандидатом для лапароскопической операции. Они предлагают лучшие варианты с учетом индивидуальных потребностей каждого больного.

Обратиться к врачам клиники

Когда проводится операция Уиппла?

Показания к панкреатодуоденальной резекции:

1. Рак головки поджелудочной железы.
2. Рак двенадцатиперстной кишки.
3. Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
4. Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Иногда к этому виду хирургии обращаются при расстройствах доброкачественной природы – хроническом панкреатите, доброкачественных опухолях железы.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная , прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Каковы итоги панкреатодуоденальной резекции?

За последние 15 лет в Ассуте были достигнуты отличные результаты после этой операции, показатель смертности составляет менее 5%. Исследования американских ученых показывают, что исход операции напрямую зависит от опыта больницы и хирурга, выполняющего оперативное вмешательство. В клиниках, где проводится большой объем этих процедур, уровень смертности составляет менее пяти процентов. Хирургическая литература называет следующие цифры: в больницах, которые выполняют редко данный вид оперативного вмешательства, отмечается гораздо более высокий уровень осложнений, показатель смертности достигает 15-20%.

Улучшит ли выживаемость панкреатодуоденальная резекция?

Общая выживаемость при аденокарциноме поджелудочной железы после этой операции составляет около 20% в течение пяти лет. Если нет метастаз в лимфатических узлах, показатель выживаемости достигает 40%. У больных при данном диагнозе, которые проходят лечение посредством химиотерапии, выживаемость составляет менее 5%.

Требуется ли дальнейшее лечение после панкреатодуоденальной резекции?

После этой операции рекомендуется проведение химиотерапии и радиотерапии. Исследования ученых из университета Джона Хопкинса показывают, что терапия цитостатическими средствами и облучение после хирургии при аденокарциноме поджелудочной железы повышает выживаемость на 10%.

Задать вопрос

Какова вероятность диабета после операции Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства удаляется головка поджелудочной железы – часть органа. Ткани железы производят инсулин, необходимый для контроля уровня сахара в крови. Резекция железы приводит к уменьшению синтеза инсулина, возникает риск развития диабета.

Как показывает опыт, у пациентов с аномальным уровнем глюкозы до операции, наблюдается высокая вероятность развития данного заболевания. У больных с нормальным содержанием сахара и отсутствием хронического панкреатита отмечается низкий риск возникновения диабета.

Что можно употреблять в пищу после панкреатодуоденальной резекции?

После операции нет ограничений в рационе питания. У некоторых пациентов может отмечаться непереносимость очень сладкой пищи, и, возможно, придется прекратить ее употреблять.

Измениться ли жизнь после хирургии?

Несколько измениться образ жизни после операции Уиппла, в допустимых пределах. Большинство пациентов возвращается к обычной жизнедеятельности.

В процессе одного из исследований американских ученых производилась оценка качества жизни. Люди, прошедшие данную операцию отвечали на вопросы, касающиеся физических способностей, психологических проблем, социальных вопросов, функциональных возможностей и инвалидности. Данный опрос был также проведен среди группы лиц здоровых людей и группы людей, которые перенесли лапароскопическое удаление желчного пузыря. Максимально возможное количество балов составило 100%. Были получены следующие результаты

Таким образом, данные итоги показывают о незначительном изменении образа жизни.

Какие осложнения вероятнее всего произойдут сразу же после операции?

Этот вид хирургии является сложной операцией с высоким риском осложнений, если хирург, выполняющий ее, имеет ограниченный опыт. Если врач обладает большим опытом в проведении данного хирургического вмешательства, частота осложнений очень низкая.

Потенциальные проблемы:

1. Свищ поджелудочной железы. После удаления опухоли железу соединяют с кишечником. Поджелудочная железа является очень мягким органом, и в некоторых случаях шов плохо заживает. Если это происходит, наблюдается утечка панкреатического сока. Обычно хирург во время операции размещает дренажный катетер в брюшной полости, с его помощью устраняется любая утечка. Почти у всех больных, у кого развивается этот побочный эффект, он проходит самостоятельно. В очень редких случаях требуется повторная операция.
2. Гастропарез (паралич желудка). В первые 5-6 дней после хирургического вмешательства устанавливаются капельницы, пока не восстановиться работа кишечника. После возобновления его функций врач будет переводить пациента с внутривенного питания на обычный рацион.
3. У 25% больных наблюдается паралич желудка после операции, такое состояние может длиться от 4 до 6 недель, пока не завершиться процесс адаптации к произошедшим изменениям, и орган не начнет нормально функционировать. Возможны проблемы с питанием. Вероятно, возникнет необходимость в энтеральном питании, с помощью трубки, которая была размещена хирургом во время операции в кишечнике. У большей части пациентов работа желудка восстанавливается через четыре – шесть недель после хирургии.

Каковы потенциальные долгосрочные осложнения после панкреатодуоденальной резекции?

• Мальабсорбция. Поджелудочная железа производит ферменты, необходимые для процесса пищеварения. Когда производиться удаление части органа, может уменьшиться синтез этих ферментов. Больные жалуются на возникновение диареи при употреблении очень жирной пищи. Продолжительное лечение с помощью препаратов, содержащих ферменты, как правило, облегчает состояние.
• Изменения в рационе. После этой операции в клинике Ассута обычно рекомендуют принимать пищу маленькими порциями, перекусывать между приемами пищи, что обеспечит лучшее усвоение и сведет к минимуму ощущение переполненности желудка.
• Потеря веса. Обычно пациенты теряют от 5 до 10% массы тела после операции по сравнению с массой тела до болезни. Как правило, состояние быстро нормализуется, большинство пациентов после утраты небольшого количества веса способны поддерживать нормальную массу.

Подать заявку на лечение

В историческом обзоре приводятся в хронологической последовательности этапы рождения и эволюции панкреатодуоденальной резекции. Описаны первые опыты проведения данного вмешательства корифеями хирургии XIX-XX веков.

Панкреатодуоденальная резекция. Первые шаги в покорении вершины.

М.А. Евсеев

Pancreatoduodenal resection. The first steps in conquest of the top.

Светлой памяти хирурга Геннадия Алексеевича Старченко посвящается.

Панкреатодуоденальная резекция в любых вариантах и условиях выполнения уже многие десятилетия остается для большинства хирургов объективно одним из самых технически сложных оперативных вмешательств, а субъективно - одной из сверкающих вершин хирургического мастерства. Вершины, манящей своей высотой и риском хирургов молодых и никогда не отпускающей своим притяжением хирургов зрелых, уже не раз покорявших ее.

Молодым докторам известно из книг и рассказов, а зрелые знают не понаслышке, что именно панкреатодуоденальная резекция в каждом из своих этапов содержит более чем значительное число потенциальных рисков, при неблагоприятном стечении обстоятельств трансформирующихся в весьма трагические последствия. Не многие из оперативных вмешательств требуют от хирурга одновременного опыта диссекции патологически измененных тканей при различных вариантах анатомии, навыков контроля массивных кровотечений, шва структур пищеварительной трубки и сосудистого шва при уверенном и прецизионном их исполнении.

Являясь во многом знаковым оперативным вмешательством, панкреатодуоденальная резекция обладает не менее одиозной историей. Историей, полной побед и поражений, возвышенного оптимизма и драматического неверия. Целая эпоха личностей и событий открывается нам при изучении рождения и эволюции этой хирургической операции. Эпоха, символами которой стали такие имена как F . Trendelenburg , A . Codivilla , W . Halsted , W . Kausch , A . Whipple .

ВЕКТОРЫ ДВИЖЕНИЯ

Принято считать, что современная история панкреатодуоденальной резекции берет свое начало со второй половины XIX века. В то самое время, когда хирурги зачастую являлись пионерами не только в сфере собственно оперативного искусства, но и в таких областях как физиология и патология.

В начале прошлого столетия весьма догматичным было представление о двенадцатиперстной кишке как о жизненно необходимом, так называемом эссенциальном органе. Данное суждение физиологов в сочетании с авторитетным мнением анатомов о технической невозможности удаления части или всей двенадцатиперстной кишки исключало, казалось бы, любые фантазии на тему хирургического удаления опухолей панкреатодуоденальной зоны. Тем не менее неординарность мышления и упорство хирургов, как это случалось не раз, смогли пробить брешь в стене схоластических представлений, и в 1907 году Desjardins и в 1908 году Sauve в анатомическом эксперименте убедительно доказали техническую возможность удаления двенадцатиперстной кишки и сопредельных структур. В свою очередь в качестве контраргумента представлениям физиологов об эссенциальности двенадцатиперстной кишки в 1918 году L . R . Dragstedt представил результаты экспериментов на собаках: оказывается после полного удаления двенадцатиперстной кишки подопытные животные, как это ни странно, остаются живы. Интересно, что после работы L . R . Dragstedt публикации последубыли посвящены различным аспектам удаления лишь части двенадцатиперстной кишки, вплоть до 1937 года, когда А. Brunschwig произвел тотальную дуоденэктомию, но уже не в эксперименте, а в качестве полноценной хирургической операции.

Принципиальным вопросом, стоявшим на повестке дня практически с самого рождения панкреатодуоденальной резекции, был вопрос о судьбе главного панкреатического протока. По аналогии с представлениями об эссенциальности двенадцатиперстной кишки существовало устойчивое мнение о невозможности существования организма без поступления в пищеварительную трубку панкреатического сока. Однако экспериментальными исследованиями конца XIX - начала ХХ века была продемонстрирована вполне удовлетворительная переносимость животными полной перевязки вирсунгова протока. Но, увы, результаты этих экспериментов оказали скорее негативное, чем позитивное действие на прогресс хирургической мысли: на два десятилетия прочно укрепилась идея о безальтернативной целесообразности необратимой окклюзии главного панкреатического протока. Более того, подавляющее большинство хирургов вплоть до 1940-х годов полагали, что попытки соединения просвета двенадцатиперстной или тонкой кишки с вирсунговым протоком заведомо обречены на неудачу вследствие активации панкреатических проферментов дуоденальным или кишечным соком с практически абсолютной неизбежностью несостоятельности такого анастомоза. Дополнительным фактором, ограничивающим возможность формирования панкреатикодуодено- (энтеро-) анастомоза было, по их мнению, отсутствие брюшинного покрова на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Однако данные рассуждения, и сегодня представляющиеся нам вполне логичными, уже и в те далекие времена противоречили данным клинических наблюдений и экспериментов. А эти данные свидетельствовали о том, что лигирование вирсунгова протока в подавляющем большинстве случаев приводит к формированию наружнего панкреатического свища со всеми вытекающими из этого последствиями. Справедливости ради следует заметить, что уже в 1909 году независимо друг от друга R . Coffey и Hans Kehr высказали вполне логичную идею о возможности имплантации культи поджелудочной железы в просвет пересеченной тонкой кишки, что явилось своего рода пророчеством для будущих инвагинационных панкреатоэнтероанастомозов. Только в 1941 году V . Hunt , поборов предубеждения коллег, внедрил панкреатикоэнтеростомию в клиническую практику, резко уменьшив тем самым число наружных панкреатических свищей. К этому же времени относятся и экспериментальные работы, в ходе которых было показано, что панкреатикоэнтероанастомозы потенциально и фактически безопасны. При морфологических исследованиях зоны экспериментального панкреатикоэнтероанастомоза научной группой во главе с A . Whipple было установлено, что область сформированного всего двумя шелковыми швами (!) соустья менее чем за 24 часа полностью покрывается пролиферирующим эпителием панкреатического протока. Тем самым дискуссия о целесообразности лигирования или анастомозирования главного панкреатического протока была прекращена за явным преимуществом последнего.

Весьма непростой задачей, которую пришлось решать пионерам панкреатодуоденальной резекции был выбор оптимального способа обеспечения пассажа желчи в пищеварительную трубку. Первые варианты решения представляли собой самое простое с точки зрения оперативной хирургии решение - формирование холецистогастроанастомоза. Однако уже в первой серии операций, выполненных A. Whipple , один из пациентов умер при явлениях прогрессирующего холангита, холангиогенного сепсиса при стенозировании подобного анастомоза. Данный опыт послужил причиной отказа от формирования анастомозов билиарного тракта с желудком практически с самого начала внедрения панкреатодуоденальной резекции в клиническую практику. В дальнейшем предлагались многочисленные способы формирования билиодигестивных анастомозов, с большим или меньшим успехом препятствовавшие рефлюксу кишечного содержимого в желчные протоки, вплоть до признанной на сегодняшний день «золотым стандартом» гепатикоэнтеростомии на отключенной по Ру петле.

Еще одной проблемой, преследовавшей панкреатодуоденальную резекцию практически с самого начала, была проблема пептических язв гастроэнтероанастомоза. Данное осложнение в течение нескольких десятилетий являлось, увы, неизбежным спутником почти каждой третьей или четвертой панкреатодуоденальной резекции. Строго говоря пептические язвы не являются видоспецифическим осложнением для данного оперативного вмешательства. Однако, поскольку панкреатодуоденальная резекция имела исходно своей составной частью дистальную резекцию желудка, то очевидно, что первая операция неизбежно несет в себе потенциально возможные негативные последствия второй. При этом изначально к факторам развития пептических язв относили способ реконструкции пищеварительной трубки, последовательность анастомозов и даже место формирования анастомоза на культе желудка. Однако с течением времени стало очевидно, что основной причиной развития пептических язв гастроэнтероанастомоза служит так называемая экономная, а по сути - неадекватная по объему удаляемой дистальной части, резекция желудка. На справедливость данного положения весьма категорически указывал еще С.С. Юдин , подчеркивая, что только высокая (более 2/3) резекция желудка может служить наиболее надежным средством профилактики пептических язв гастро-энтероанастомоза.

Представив себе, хотя бы примерно, масштабы решаемых проблем, череду событий и лиц, исторически связанных с рождением и эволюцией панкреатодуоденальной резекции, мы понимаем, что достаточно сложно назвать «то самое» событие, открывшее, по сути, новую эпоху в абдоминальной хирургии. Однако каждый волен расставлять приоритеты сам, и нам остается лишь привести в хронологической последовательности объективные факты хирургической истории - ступени покорения вершины.

СОБЫТИЯ, ЛИЦА И ЭПОНИМЫ

Все случилось не вдруг и не вследствие некоего внезапного озарения или счастливой случайности. Напротив, даже незначительным поступательным движениям в хирургии поджелудочной железы предшествовали долгие годы, а порой и десятилетия поистине диалектического накопления критической массы анатомических, физиологических и экспериментальных исследований. Попытки же использования известного принципа «Sturm und Drang» в отношении поджелудочной железы неизбежно завершались драматическими неудачами, породившими в хирургическом сообществе нового времени весьма характерные максимы типа «Ешь, когда сможешь. Спи, когда сможешь. Но не оперируй поджелудочную железу» или «Господь поместил поджелудочную железу в глубине живота потому, что не желал встречи хирурга с ней».

Действительно, вплоть до конца XIX века поджелудочная железа в плане ее физиологии и патологии оставалась самым малоизученным органом живота. Первым анатомом, описавшим поджелудочную железу как отдельный орган, был древнегреческий ученый Герофилузин , живший в Александрии в третьем веке до нашей эры. Однако свое имя, используемое и по сей день в международной анатомической номенклатуре, поджелудочная железа получила только четырьмя столетиями позднее, когда анатом Руфос из Эфеса, не обнаружив в органе костей и хрящей, первым ввел термин pancreas: "pan" - все, "kreas" - сырая плоть. При этом предложенное название явилось сугубо прикладным, поскольку позволило говорить о поджелудочной железе и брыжеечных лимфатических узлах как о различных анатомических структурах. Не обошел своим вниманием поджелудочную железу и Гален , описавший ее регионарное кровообращение и осторожно предположивший наличие в органе секреторной функции. Однако с легкой руки великого римского анатома в течение последующих шестнадцати веков основополагающей функцией поджелудочной железы было принято считать лишь защиту магистральных сосудов забрюшинного пространства.

Эпоха ренессанса, разрушитель средневековых схоластических догм, оставила свой след и в истории изучения поджелудочной железы. В 1642 году урожденный немец Johann Georg Wirsung , преподаваший в то время анатомию в Падуанском университете, вместе со своими ассистентами Thomas Bartolini и Moritz Hoffmann описал проток поджелудочной железы, впадающий в двенадцатиперстную кишку. Изначально исследователи были убеждены, что проток был создан Творцом исключительно для свободного истекания флегмы из селезенки в кишечник. Однако в поздних своих работах J . Wirsung уже определенно высказывался об экзокринной функции исследуемого органа, по сути характеризуя его именно как железу. Тем не менее, истинное значение открытия J . Wirsung было оценено лишь два века спустя, когда Albrecht Von Haller показал наличие соединения главного панкреатического протока и общего желчного протока при впадении в двенадцатиперстную кишку, Paul Langerhans опубликовал первое описание гистологической структуры поджелудочной железы, а великий Claude Bernard доказал основополагающее значение поджелудочной железы в процессе пищеварения. Именно тогда, в середине XIX века, в знак уважения к научным заслугам J . Wirsung голландец Johannes Van Horne и француз Jean Riolan впервые ввели термин «Wirsungianus - вирсунгов проток».

Начало клинических исследований в отношении патологии поджелудочной железы принято связывать с именем Giovanni-Battista Morgagni , описавшим в 1744 году опухоль головки поджелудочной железы как причину механической желтухи. Любопытно, что уже тогда ученый пришел к заключению, вполне актуальному и в наше время: к моменту появления желтухи опухоль достигает таких размеров и степени инвазии в окружающие структуры, что ее резекция не представляется возможной. Первое микроскопическое описание аденокарциномы поджелудочной железы в 1858 году представил американец Jacob M . Da Costa , а в 1889 году француз L ouis Terrier описал феномен дилатации желчного пузыря у пациентов с опухолью головки поджелудочной железы. Практически одновременно, в 1890 году, швейцарец Ludwig Courvoisier пришел к заключению о том, что при наличии желтухи, обусловленной обструкцией общего желчного протока сокращенный желчный пузырь указывает на наличие холедохолитиаза, а дилатированный желчный пузырь - на опухолевую этиологию желтухи. С этого времени хорошо знакомое нам клиническое проявление опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны носит название триады Курвуазье-Терье. Любопытно, что для опухолей именно головки поджелудочной железы французы Louis Bard и Audrien Pic несколько раньше, в 1888 году, совместно описали характерную клиническую картину, сейчас известную как синдром Бара-Пика, включающую диспепсию, признаки ферментной недостаточности, боли в правом верхнем квадранте живота, желтуху, ахолию, увеличенный желчный пузырь.

Как мы видим к концу XIX века была сформирована достаточно мощная платформа знаний по анатомо-физиологическим особенностям поджелудочной железы и клиническим проявлениям ее патологии. Эта платформа стала, по сути, тем базовым лагерем, без которого невозможно было начать восхождение к вершине панкреатодуоденальной резекции. Вместе с тем исходная сложность анатомо-топографических взаимоотношений панкреатодуоденальной зоны с их непредсказуемостью при развитии патологических процессов, крайняя проблематичность постановки диагноза до операции и отсутствие ресурсов для адекватного ведения пациента до, во время и после операции вполне трезво воспринимались хирургами того времени как недопустимо высокие риски вмешательства. Что говорить, если сам Johann von Mikulicz - Radecki однозначно указывал на необходимость соблюдения в отношении поджелудочной железы принципа noli me tangere. И во многом благодаря безоговорочному авторитету этой яркой звезды из плеяды основателей современной абдоминальной хирургии, вплоть до 80-х годов XIX столетия хирургические вмешательства на поджелудочной железе ограничивались лишь единичными спорадическими попытками пункций или иссечений больших панкреатических кист. Однако справедливости ради следует заметить, что именно в это время был найден практический выход из крайне затруднительной ситуации, в которую попадал любой хирург при лечении пациента с механической желтухой. В 1878 году американский хирург James Sims выполнил первую холецистостомию у пациентки с обструкций общего желчного протока конкрементами. «Смерть абсолютно неизбежна в каждом случае обструкции желчных протоков до тех пор, пока не будет найдена возможность отведения желчи наружу», - писал J . Sims . Достаточно скоро стало очевидным, что наружное желчеотведение принципиально не может являться окончательным решением проблемы механической желтухи. И в 1880 году с целю декомпрессии билиарного тракта Alexander von Winiwarter произвел первое формирование билиодигестивного анастомоза при холедохолитиазе, соединив желчный пузырь с ободочной кишкой. Неизбежное возникновение серьезных осложнений у пациентов, оперированных по данной методике, заставили A . von Winiwarter с течением времени отдать предпочтение анастомозированию желчного пузыря с тонкой кишкой. Однако прошло целых семь лет прежде чем идеей создания внутреннего желчного свища воспользовались для декомпрессии билиарного тракта при опухолевой желтухе. В 1887 году независимо друг от друга Н.Д. Монастырский в России и О. Kappeler в Швейцарии выполнили холецистоэнтеростомию при опухолевом стенозе терминального отдела холедоха. Данное вмешательство относительно легко переносилось пациентами, не являлось технически проблематичным для операторов и поэтому в течение последующего десятилетия воспринималось хирургическим сообществом как наиболее приемлемый вариант операции при опухолях панкреатодуоденальной зоны, даже при осознании абсолютной паллиативности вмешательства.

Однако, как было сказано нашим аргентинским коллегой Ernesto Rafael Guevara de la Serna , почти столетие спустя: «Если вы сможете найти путь без каких-либо препятствий, он, вероятно, никуда не ведет». Время неумолимо шло вперед и всплеск хирургической пассионарности второй половины XIX столетия, ассоциирующийся сегодня с такими именами как Th . Billroth , Th . Kocher , C . Roux , F . Trendelenburg , W . Halsted , склонил чашу весов от пессимистичной паллиативности к поиску радикального решения проблемы опухолей панкреатодуоденальной зоны. Штурм вершины начался. Собственно начало эпохи хирургической панкреатологии принято датировать 1882 годом, когда Friedrich Trendelenburg выполнил первую успешную дистальную резекцию поджелудочной железы. В ходе полуторачасовой операции была удалена массивная веретеноклеточная опухоль, инвазирующая хвост поджелудочной железы, единым блоком с дистальной частью органа. Удаление селезенки изначально запланировано не было, но повреждение ее паренхимы с последующим кровотечением потребовало выполнение спленэктомии. В 1886 году американский хирург Nicolas Senn в монографии «The Surgery of the Pancreas» отметил, что «наиболее благоприятные условия для резекции поджелудочной железы имеются при первичной локализации поражения в хвосте», подчеркнув уже очевидные для большинства хирургов того времени доступность выделения и резекции дистальных отделов органа, отсутствие необходимости панкреатической, билиарной и кишечной реконструкции, объективно меньший риск массивного кровотечения во время вмешательства.

В 1889 году Giuseppe Ruggi произвел первую энуклеацию опухоли головки поджелудочной железы. Пятью годами позднее другой итальянский хирург Domenico Biondi выполнил первую полноценную парциальную резекцию головки поджелудочной железы с оставлением двенадцатиперстной кишки интактной.

Еще четыре года спустя, в 1898 году, William Halsted , вдохновленный работами Emil Th . Kocher о трансдуоденальной холедохолитоэкстракции (1895), впервые выполнил трансдуоденальную папиллэктомию с анастомозированием вирсунгова и общего желчного протоков при опухолевом поражении большого дуоденального сосочка. Подозревая наличие у шестидесятилетней пациентки с механической желтухой обтурирующего конкремента терминального отдела холедоха, W . Halsted изначально предполагал выполнить вмешательство в объеме, предложенном своим швейцарским коллегой, но ревизия билиопанкреатодуоденального комплекса кардинально изменила план операции. «… общий желчный проток был продольно открыт на протяжении 2 сантиметров. Проток был обследован пальцем. Кажется, что маленький, очень твердый камень ощущается на месте ампулы. Чтобы определить природу этого образования, был сделан разрез через стенку двенадцатиперстной кишки. Не обнаружено железистых метастазов. Образование, похожее на камень, оказалось, как мы опасались, карциномой сосочка», - отметил в отчете об операции W. Halsted . «Чтобы увеличить отступ от края опухоли, была иссечена значительная часть стенки двенадцатиперстной кишки часть двенадцатиперстной кишки клиновидной фигурой с вершиной на брыжеечной части. Примерно три четверти дюйма общего желчного протока и несколько более короткая часть панкреатического протока были иссечены». Операция была завершена анастомозированием общего желчного и панкреатического протоков с двенадцатиперстной кишкой и формированием холецистостомы. Спустя три месяца пациентка была повторно оперирована: W. Halsted ликвидировал холецистостому, сформировав холецисто-дуодено- и цистико-дуоденоанастомозы по оригинальной методике. Пациентка была выписана, однако скончалась через восемь месяцев с момента первой операции из-за локального рецидива опухоли.

Заслуженный успех W . Halsted был воспринят хирургическим сообществом викторианской эпохи с заметным энтузиазмом, как закономерное начало очередного этапа в развитии хирургии поджелудочной железы. Можно себе представить смущение многочисленных читателей хирургических журналов зарождающегося нового века, узнавших из запоздавшего почти на десять лет отчета, о том, что всего пятью днями раньше операции W . Halsted итальянским хирургом Alessandro Codivilla было выполнено вмешательство, отражавшее принципиально иной подход к лечению опухолей панкреатодуоденальной зоны и впоследствии получившее название панкреатодуоденальной резекции. Как это нередко бывает, карты неторопливого исторического пасьянса были смешаны одним молодым и смелым экспромтом.

Тридцатисемилетний итальянский хирург Alessandro Codivilla , ученик G . Ruggi , обладавший к тому времени уже значительным опытом дистальных резекций желудка, 7 февраля 1898 года выполнил лапаротомию пациенту с нарушением желудочной эвакуации и подозрением на опухоль антрального отдела желудка seu опухоль головки поджелудочной железы. Интраоперационно была диагностирована «эпителиома головки поджелудочной железы», распространяющаяся на луковицу двенадцатиперстной кишки. Учитывая факт распространения опухоли на стенку двенадцатиперстной кишки, A. Codivilla воздержался от энуклеации и выполнил резекцию en bloc дистальной части желудка, проксимальной части двенадцатиперстной кишки с участком головки поджелудочной железы и терминальной части общего желчного протока. Реконструктивный этап операции включал в себя формирование холецисто-энтероанастомоза на отключенной по Ру петле и гастро-энтероанастомоза. Главный панкреатический проток был лигирован, культя поджелудочной железы закрыта отдельными швами. В послеоперационном периоде отмечалось формирование наружного панкреатического свища в операционную рану. Истечение панкреатического секрета в сочетании с перманентной диареей привели к прогрессирующему истощению пациента и летальному исходу на 21 сутки послеоперационного периода. К сожалению эта первая описанная в литературе панкреатодуоденальная резекция оказалась последней в хирургическом творчестве Alessandro Codivilla , сконцентрировавшем свое внимание в последующие годы сугубо на проблемах ортопедии.

Как ни странно на первый взгляд, но именно хирургии, в значительно большей степени, чем другим областям медицины, свойственен консерватизм. Несмотря на широкий резонанс, операции A . Codivilla и W . Halsted были расценены как нечто эксвизитное: утверждения Johann von Mikulicz - Radecki в отношении принципиальной неоперабельности опухолей панкреатодуоденальной зоны не подвергались сомнению. Однако первые годы наступившего двадцатого столетия принесли целую череду новых фактов, доказывавших возможность и необходимость выполнения панкреатодуоденальной резекции. В 1904 году предложенное Caesar Roux Y-образное выключение из пассажа сегмента тонкой кишки было использовано для формирования билиодигестивного анастомоза и продемонстрировало наилучший вариант профилактики восходящего холангита. Pierre Duval в 1906 году применил при парциальной резекции головки поджелудочной железы прием мобилизации двенадцатиперстной кишки, предложенный тремя годами ранее E . Th . Kocher . В 1907 году был опубликован отчет хирурга из Кенигсберга Oscar Ehrhardt об успешной парциальной панкреатдуоденэктомии, выполненной им «по необходимости». Во время релапаротомии у пациентки, ранее перенесшей гастро-энтеростомию по поводу нерезектабельного рака пилорического отдела желудка с прорастанием в головку поджелудочной железы O. Ehrhardt резецировал антральный и пилорический отделы желудка, луковицу и участок нисходящего отдела ДПК, а также часть головки поджелудочной железы. К сожалению, исход этой операции остался неизвестен.

В это же время Abel Desjardin опубликовал первое анатомическое обоснование формирования инвагинационного панкреато-энтероанастомоза как этапа одномоментной панкреатодуоденальной резекции. Свой вариант техники формирования панкреатико-энтероанастомоза, правда в качестве отсроченного этапа операции, предложил также в анатомическом эксперименте год спустя Louis Sauve , а в 1909 году Robert Coffey представил отчет о серии весьма демонстративных экспериментов на собаках, в ходе которых автор в качестве реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции успешно использовал формирование инвагинационного панкреато-энтероанастомоза.

И, наконец, как результат 11-летнего периода анатомических, экспериментальных и клинических исследований в 1909 году уроженцем Восточной Пруссии Walther Carl Eduard Kausch , по иронии судьбы - зятем J . von Mikulicz - Radecki , была выполнена первая успешная гастропанкреатодуоденальная резекция. В свои сорок два года W . Kausch был уже известен в хирургическом сообществе более чем полусотней публикаций по проблемам абдоминальной хирургии, в том числе и монографией «Функциональные результаты операций на желудке».

Сорокадевятилетний пациент, поступивший в июне 1909 года в берлинскую Auguste-Viktoria-Krankenhaus с явлениями длительной механической желтухи, очевидно опухолевого генеза, был настолько истощен, что W . Kausch с целью минимизации операционного риска принял решение о необходимости двухэтапного хирургического лечения. В качестве первого этапа пациенту была произведена холецито-энтеростомия на петле с брауновским соустьем, что позволило нивелировать явления желтухи. «При эксплорации я обнаружил бобовидную опухоль папиллы при трансдуоденальной пальпации, которая очевидно не являлась желчным камнем. Не было признаков метастазирования. Была выполнена холецисто-энтеростомия», - писал в своем отчете W. Kausch .

Спустя два месяца вторым этапом была произведена дистальная резекция желудка, удаление проксимальной части двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части общего желчного протока единым блоком. В качестве реконструктивного варианта вмешательства W . Kausch избрал формирование инвагинационного панкреатико-дуоденоанастомоза и позадиободочного гастроэнтероанастомоза. «Сращения от первой операции добавили трудностей. После кохеризации я удостоверился в резектабельности. Будучи убежден в резектабельности опухоли, я начал с гастро-энтеростомии, закрыл привратник, резецировал двенадцатиперстную кишку и часть головки поджелудочной железы размером с грецкий орех, лигировал холедох, сшил отсеченный конец двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой», - завершил свой отчет W . Kausch .

Пациент был выписан через два месяца после операции и прожил еще семь месяцев, скончавшись в конечном итоге от прогрессирующего холангита. Нетрудно заметить насколько разительно операция W . Kausch отличалась как от вмешательства, выполненного A . Codivilla , так и от вмешательства W . Halsted и сходных с ним по объему операций W . Koerte , B . Riedel , A . Mayo - Robson , W . Mayo , В.Ц. Томашевича и В.И. Добротворского. Прежде всего, операция немецкого хирурга была запланированным вмешательством, сознательно разделенным на два этапа при полном осознании величины и факторов операционного риска. По сути W . Kausch был первым хирургом, доказавшим целесообразность билиарной декомпрессии в качестве подготовки перед радикальной операцией при опухолях периампулярной зоны. В законченном виде вмешательство W . Kausch представляло собой не только радикальное удаление опухоли, но и полноценную реконструкцию пищеварительной трубки с успешным решением вопроса «ахиллесовой пяты» панкреатодуоденальной резекции - анастомозирования панкреатического протока с кишечной трубкой. Данные обстоятельства позволяют считать именно W . Kausch автором первой успешной панкреатодуоденальной резекции, а его имя - эпонимическим названием этой операции. К сожалению, методике панкреатодуоденальной резекции не дано было получить дальнейшее развитие в руках самого автора: W. Kausch , сломленный чередой личных трагедий, был вынужден оставить хирургическую практику.

В истории покорения вершины вновь наступил период затишья, на этот раз - двадцатипятилетний. За это время в литературе лишь трижды встречалось упоминание об успешных радикальных операциях по поводу периампулярных опухолей. В 1914 году G . Hirschel впервые выполнил одномоментную панкреатодуоденальную резекцию, а в 1922 году O . Tenani повторил двухэтапный ее вариант. В 1913 году русский хирург Иван Иванович Греков произвел субтотальную панкреатэктомию с «оставлением полоски паренхимы железы шириной 1 см вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки» по поводу местнораспространенного опухолевого процесса в теле и хвосте железы.

Несмотря на значительный прогресс в техническом аспекте выполнения панкреатодуоденальной резекции, объективные на то время трудности своевременной диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны и периоперационного ведения пациентов служили серьезными препятствиями даже для самых горячих оптимистов и приверженцев идеи радикальных операций. В 1911 г. американским хирургом Bertram M. Bernheim была предпринята первая попытка осмотра брюшной полости цистоскопом для диагностики опухолевого поражения гепатопанкреатодуоденальной зоны. Однако идея B. Bernheim слишком сильно опередила свое время. В большинстве случаев хирурги сталкивались с уже весьма распространенным опухолевым процессом и, не решаясь на рискованную резекцию в условиях весьма ограниченных ресурсов по выхаживанию пациентов, ограничивались либо сугубо эксплорацией, либо формированием билиодигестивных анастомозов. Лишь изредка в литературе появлялись сообщения об очередной трансдуоденальной резекции периампулярной опухоли, как правило - с малоутешительным результатом. Тема панкреатодуоденальной резекции была отложена ad meliora tempora.

Тем не менее, весьма значимыми вехами для последующих штурмов вершины явились в первые десятилетия ХХ века работы Ottorini Tenani и Lester R. Dragstedt . В 1918 году O. Tenani предложил принципиально новый вариант билиодигестивного анастомоза - соединение общего желчного (печеночного) протока с тонкой кишкой вместо применявшейся в то время повсеместно холецистоэнтеростомии. Было замечено, что формирование холедохо (гепатико)-энтероанастомоза в сочетании с выключением сегмента тонкой кишки по методу C . Roux резко уменьшило число случаев послеоперационного холангита. Кроме этого O. Tenani явился пионером пред- и интраоперационных гемотрансфузий и первым хирургом, доказавшим необходимость целенаправленной инфузионной и нутритивной подготовки пациентов к объемным оперативным вмешательствам. В свою очередь Lester R. Dragstedt в серии наглядных экспериментов по тотальной дуоденэктомии у собак, датируемых 1918 годом, доказал отсутствие неких эссенциальных свойств двенадцатиперстной кишки: никаких нарушений жизненно важных функций и необратимых расстройств пищеварения после полного удаления этой части пищеварительной трубки у животных не возникало. В 1929 году, после описания двумя годами ранее R . Wider морфологического субстрата и клинической симптоматики инсулин-продуцирующих опухолей, американский хирург Roscoe Graham выполнил первую энуклеацию инсулиномы, тем самым продемонстрировав принципиальную возможность диагностики опухолей поджелудочной железы еще до оперативного вмешательства.

Начало «лучших времен» для панкреатодуоденальной резекции в первой половине ХХ столетия неразрывно связывают с именем Allen Oldfather Whipple и с 1934 годом, когда эта операция уже навсегда вернулась в клинику. В 1935 году хирурги из Нью-Йорка - A. Whipple, W . Parsons и C . Mullins - опубликовали работу под названием «Лечение карциномы фатерова сосочка», в которой представили двухэтапную технику радикальной резекции периампулярных опухолей. A. Whipple , основавший в начале 1930-х междисциплинарную рабочую группу по изучению заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы, был уже широко известен как автор трудов по патологии, клинике и лечению опухолей поджелудочной железы (до сих пор классическим является описание клинической симптоматики инсулиномы - «триада Whipple»). Не менее широко был известен А. Whipple как решительный противник трансдуоденального удаления периампулярных опухолей, считавший перспективными при данной патологии лишь радикальные резекции панкреатодуоденального комплекса.

В своем отчете 1935 года А. Whipple , W . Parsons и C . Mullins обобщили опыт трех панкреатодуоденальных резекций, в первых двух случаях (1934 год) сопровождавшихся летальными исходами. Все три операции имели общие черты. На первом этапе формировались различные варианты билиодигестивных анастомозов для разрешения желтухи: холедоходуоденостомия с холецистостомией или холецистогастростомия. На втором этапе проводилась собственно резекция панкреатодуоденального комплекса, но также в различном объеме и с различными вариантами реконструкции.

У первой пациентки была выполнена гемициркулярная резекция стенки двенадцатиперстной кишки с частью головки поджелудочной железы и дистальной частью холедоха; культя поджелудочной железы была подшита к дефекту в стенке двенадцатиперстной кишки. Летальный исход после первой операции наступил в течение первых тридцати часов вследствие несостоятельности сформированных кетгутом анастомозов и перитонита.

У второго пациента после выполнения парциальной дуоденэктомии и резекции головки поджелудочной железы последняя была ушита, а оставшиеся участки двенадцатиперстной кишки соединены между собой. Возникновение стойкого нарушения желудочной эвакуации потребовало выполнения третьей операции - гастро-энтеростомии. Летальный исход наступил спустя полгода при явлениях холангита с развитием холангиогенных абсцессов печени.

У третьего пациента были произведены практически полное удаление двенадцатиперстной кишки, формирование гастро-энтероанастомоза и ушивание культи поджелудочной железы. В раннем послеоперационном периоде пациент был подвергнут релапаротомии по поводу парапанкреатического абцесса, трансформировавшегося в наружный панкреатический свищ. С течением времени свищ закрылся, пациент был выписан и прожил более двух лет, скончавшись от метастатического поражения печени.

Мы видим, как далеки были эти первые операции, выполненные A . Whipple от вмешательства, которое сегодня принято называть «the Whipple’s procedure». Тем не менее, мы отдаем сегодня дань уважения мужеству хирурга, представившему на суд коллег свой весьма неутешительный отчет и при этом непреклонно продолжавшего поиски новых путей к покорению вершины. В 1938 году A. Whipple для предупреждения послеоперационного холангита использовал Ру-петлю тонкой кишки при формировании билиодигестивного анастомоза, а в 1940 году незапланированно выполнил свою первую одномоментную панкреатодуоденальную резекцию.

Нетрудно заметить одну общую черту всех первых панкреатодуоденальных резекций - операций A . Codivilla , W . Kausch , A . Whipple - обязательное сохранение дистальной части двенадцатиперстной кишки. Химера технической невозможности и непереносимости для организма пациента тотальной дуоденэктомии достаточно прочно обосновалась в умах хирургов начала двадцатого века. Лишь благодаря выполненной в 1937 году Alexander Brunschwig анатомической резекции поджелудочной железы на уровне перешейка с тотальной дуоденэктомией вопрос о возможности проведения полноценной панкреатодуоденальной резекции был закрыт.

Как уже обсуждалось выше решение вопроса о судьбе остающейся после резекции головки большей части поджелудочной железы было крайне сложным и при этом принципиально важным. Упорные попытки копирования техники ушивания культи с модели дистальной резекции железы на панкреатодуоденальную резекцию оказались неприемлемыми, как минимум, по причине почти неизбежного развития парапанкреатических абсцессов и наружных панкреатических свищей. С другой стороны, горький опыт первых неудач и аргументированные сомнения заставляли хирургов снова и снова отказываться от попыток формирования панкреатико-энтероанастомозов еще весьма длительное время. Так, A. Whipple , лишь спустя восемь лет после первой операции, в 1942 году, выполнил панкреатодуоденальную резекцию с двухрядным панкреатико-энтероанастомозом «конец в бок».

Свой окончательный вид с классическим формированием панкреатико-энтероанастомоза, гастро-энтероанастомоза и холедохо-энтероанастомоза на одной кишечной петле Whipple’s procedure получила после двенадцати лет эволюции. Всего за время своей хирургической карьеры A. Whipple было выполнено 37 панкреатодуоденальных резекций с послеоперационной летальностью в 33%. В 1946 году была опубликована статья A. Whipple «Observations on radical surgery for lesions of the pancreas», в которой он обобщил собственный опыт выполнения панкреатодуоденальных резекций и представил оптимальный с его точки зрения вариант выполнения данного вмешательства. Принципиальное значение при выполнении панкреатодуоденальной резекции, с точки зрения A. Whipple , имеют: 1) полное удаление двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, 2) восстановление пассажа панкреатического сока в кишечную трубку формированием панкреатико-энтероанастомоза, 3) предпочтение формирования гепатико-энтероанастомоза формированию холецисто-энтероанастомоза с целью профилактики послеоперационного холангита.

В настоящее время известно более двухсот модификаций панкреатодуоденальной резекции. Тем не менее как в профессиональной литературе, так и в доступных для пациентов источниках в качестве названия вмешательства прочно укрепился эпоним «операция Whipple (Whipple’s procedure)». Справедливо ли это? Ведь первым хирургом, выполнившим панкреатодуоденальную резекцию, пусть и экспромтом, был A. Codivilla . А первым хирургом, запланировавшим и выполнившим по предварительному плану билиарную декомпрессию, а затем панкреатодуоденальную резекцию, является W . Kausch . К слову, в немецкоговорящих странах фамилия Kausch и сегодня служит непременным эпонимом для обозначения панкреатодуоденальной резекции… но в обязательном сочетании с фамилией Whipple (Kausch - Whipple - Operation). Почему же все-таки Whipple?

Именно Allen Oldfather Whipple , как руководитель созданной им междисциплинарной рабочей группы по изучению патологии, клиники и хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны, является пионером в обосновании и клиническом внедрении системного подхода в диагностике и лечении периампулярных опухолей. Именно A . Whipple был первым, кто решительно отстаивал необходимость резекции панкреатодуоденального комплекса и порочность парциальных резекций головки поджелудочной железы, сегментарных резекций двенадцатиперстной кишки и локальных резекций большого дуоденального сосочка при злокачественных новообразованиях данной области. Наконец именно A. Whipple принадлежит приоритет в формулировке трех вышеприведенных классических постулатов панкреатодуоденальной резекции. Полтора десятилетия упорного и целенаправленного движения в одной из самых сложных областей хирургии, способного стать примером несгибаемой воли и профессионального мужества, и его результаты, не потерявшие своей актуальности и по сей день, дают нам полное основание называть панкреатодуоденальную резекцию «операцией Whipple». Тем не менее, имя A. Whipple стало достоянием уже уходящей эпохи, а история покорения вершины продолжалась.

В 1946 году J. Waugh и W . Cladett описали первую панкреатодуоденальную резекцию, выполненную по всем канонам онкохирургии, c одномоментным удалением антрального отдела желудка, общего желчного протока, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы единым блоком. Очевидно, что при уже определенном основном векторе движения дальнейшие исследования имели своей целью улучшение непосредственных и отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции, поскольку в течение достаточно короткого времени стало очевидным, что как непосредственные, так и отдаленные результаты операции остаются, увы, мало впечатляющими. Резектабельность вследствие местного распространения опухоли не превышает десяти процентов, послеоперационная летальность остается на уровне и выше двадцати процентов, а пятилетняя выживаемость вследствие локального рецидива или диссеминации составляет не более пяти процентов. В этой связи с целью повышения хирургического радикализма в 1942 году впервые было предложено и выполнено оперативное вмешательство в объеме тотальной панкреатдуоденэктомии. 19 июня 1942 года Eugene Watson Rockey первым произвел полное удаление поджелудочной железы по поводу аденокарциномы тела и головки. Первый опыт оказался неудачным - пациент скончался в ближайшем послеоперационном периоде. 14 июля того же года James Taggart Pristley выполнил тотальную панкреатэктомию при мотивированном подозрении на наличие инсулиномы. В ткани удаленной поджелудочной железы действительно была обнаружена искомая опухоль размерами 8 × 5 × 5 мм. После операции пациентка прожила еще двадцать девять лет. Детальный анализ результатов тотальной панкреатдуоденэктомии позволил заключить, что количество локальных рецидивов опухоли после операции такого объема сопоставимо со стандартной панкреатодуоденальной резекцией, а число ранних послеоперационных осложнений и риск возникновения сахарного диабета после тотальной панкреатдуоденэктомии оказываются принципиально выше.

Следующим шагом в преодолении барьера нерезектабельности опухолей поджелудочной железы явилось освоение резекции магистральных сосудов при вовлечении их в опухолевый процесс. В 1951 году George Eugene Moore первым выполнил резекцию верхней брыжеечной вены при аденнокарциноме головки поджелудочной железы, а годом позже William Vincent McDermott после панкреатодуоденальной резекции с резекцией верхней брыжеечной вены en bloc впервые сформировал портокавальный анастомоз. Тринадцать лет спустя Bernard Sigel сообщил о своем опыте замещения дефекта воротной вены после резекции головки поджелудочной железы венозным аутотрансплантатом.

И, наконец, своего рода вершиной онкологического радикализма при опухолях пакреатодуоденальной зоны стала операция регионарной панкреатэктомии, предложенная Joseph Gerald Fortner в 1973 году. В оригинальном описании регионарная панкреатэктомия проводится в двух вариантах. При первом выполняется тотальная панкреатэктомия с резекцией панкреатического сегмента воротной вены с сосудистым анастомозом, расширенной лимфаденэктомией в воротах печени, в области чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. При втором варианте оперативное вмешательство дополняется резекцией верхней брыжеечной артерии, печеночной артерии или чревного ствола, иссечением фасции Герота, лимфаденэктомией в воротах правой почки, по ходу нижней полой вены и аорты. В отчете J. Fortner , охватывавшем опыт шестидесяти одной регионарной панкреатэктомии, приводились весьма впечатляющие данные о продолжительности вмешательства от восьми до двадцати девяти (!) часов, средней интраоперационной кровопотере в шесть литров и средней длительности послеоперационной госпитализации в сорок один день. При этом к моменту выписки в живых оставались лишь двадцать девять процентов из числа всех оперированных пациентов. Приведенные J. Fortner результаты заставили серьезно задуматься даже самых решительных хирургов-радикалов, а сам вопрос о целесообразности выполнения регионарной панкреатэктомии остается открытым и по сей день.

Помимо вопросов онкологического радикализма в период становления резекционной хирургии периампулярных опухолей достаточно остро стояли проблемы гастроэнтерологических последствий операции. Как указывалось выше, в стандартном варианте панкреатодуоденальная резекция, имея своей составной частью дистальную резекцию желудка, в полной мере несет на себе все риски развития постгастрорезекционных синдромов. Действительно, пептические язвы гастро-энтероанастомозов и, реже, демпинг-синдром были, как казалось, неизбежными спутниками операции. С целью улучшения функциональных результатов вмешательства 11 февраля 1937 года Alexander Brunschwig произвел первую анатомическую пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию. В 1944 году Kenneth Watson подробно описал принципиально иной для того времени вариант реконструкции пищеварительной трубки, который, кстати, касался и объема резекции. В оригинальном исполнении автора данное вмешательство выполнялось в два этапа. Двенадцатиперстная кишка пересекалась на дюйм дистальнее привратника с последующим формированием дуодено-энтероанастомоза «конец в конец». Несмотря на теоретическую обоснованность операции, она не получала должного признания вплоть до 1978 года, когда была «реинкарнирована» усилиями L . William Traverso и William P . Longmire .

Этими событиями, очевидно, заканчивается эпоха первых шагов покорения вершины панкреатодуоденальной резекции, эпоха ее рождения и доказательства права на жизнь в хирургической клинике. Впоследствии будут новые периоды разочарований и взлетов, времена малоинвазивного паллиатива и онкологического сверхрадикализма, эпоха лапароскопических технологий и робототехники. Впрочем, этим событиям, также уже ставшим историей, еще только предстоит быть подвергнутым безжалостному анализу потомков. Но все же: «Лучшее, что нам дает история, — это возбуждаемый ею энтузиазм». Энтузиазм для покорения новых вершин.

Литература.

Кубышкин В.А., Козлов И.А., Алиханов Р.Б. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением желудка при раке периампулярной зоны и головки поджелудочной железы. ХИРУРГИЯ, 6, 2001, с. 55-58.

Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Ю., Калашник Р.С. Хирургические операции на печени, желчных путях и поджелудочной железе. Часть III . Хирургия поджелудочной железы. АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2015, том 20, №2 .

Патютко Ю.И., Котельников А.Г. "Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Руководство для врачей". М., 2007.

Alexakis N., Halloran C., Raraty M., Ghaneh P. Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg 2004; 91: 1410-27.

Brunschwig A. Resection of head of pancreas and duodenum for carcinoma-pancreatoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet (1937) 65:681-685.

Cameron J.L. William Stewart Halsted. Our surgical heritage. Ann Surg (1997) 225:445-458.

Cameron J.L., Riall T.S., Coleman J.A., Belcher K.A. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg, 2006; 244: 10-15.

Chandrakanth A., Mashaal D., Ravipati L. History of pancreaticoduodenectomy: early misconceptions, initial milestones and the pioneers. HPB, 2011, 13, 377-384.

consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 244:10-15.

Desjardins A. Technique de la Pancréatectomie. Rev chir (1907) 35:945-

Dragstedt L.R., Dragstedt C., McClintock J.T., Chase C.S. Extirpation of the duodenum. Am J Physiolo (1918) 46:584-590.

Griffin J.F., Poruk K., Wolfgang Ch. Pancreatic cancer surgery: past, present, and future. Chin J Cancer Res 2015;27(4):332-348.

Halsted W.S. Contributions to the surgery of the bile passages, especially of the common bile-duct. Boston Med Surg J (1899) 141:645-654.

Hirschel G. Die Resektion des Duodenums mit der Papille wegen Karzinoms. Munchen Med Wochenschr (1914) 61:1728-1729.

Howard J.M. Historical Aspects and the Future of Pancreatoduodenectomy. F. Hanyu et al. (eds.), Pancreatoduodenectomy. Springer-Verlag Tokyo, 1997.

Howard J.M., Heiss W. History of the pancreas. Kluwer Academic/Plenum Publishers; 2002.

Hunt V.C. Surgical Management of Carcinoma of the Ampulla of Vater and of the Periampullary Portion of the Duodenum. Ann Surg (1941) 114:570-602.

Johna S., Schein M., editors. The memoirs of Allen Oldfather Whipple. tfm Publishing Ltd; 2003.

Kausch W. Das Carcinom der Papilla duodeni und seine radikale Entfernung. Beitrage zur Klinische Chirurgie (1912) 78:439-486.

Kehr H. Die gut- und bösartigen Neubildungen der Gallenblase und der Gallengänge unter besonderer Berücksichtigung eigener Erfahrungen (Das Karzinom der Papilla Vateri). Ergebn d Chir u Orth (1914) 8:471-624.

O’Sullivan A. Whipple pancreaticoduodenectomy: a historical comment. Grand Rounds Vol 7 DOI: 10.1102/1470-5206.2007.L0001. 2007.

Owens F.M. The problem of peptic ulcer following pancreatectomy. (1948) Ann Surg 128:15-20.

Peters J.H., Carey L.C. Historical review of pancreaticoduodenectomy.Am J Surg. 1991 Feb;161(2):219-25.

Sauve L. Des pancréatectomies et spécialement de la pancréatectomie céphalique. Rev chir (1908) 37:113-152 and 335-85.

Schnelldorfer T., Adams D.B., Warshaw A.L., Lillemoe K.D., Sarr M.G. Forgotten pioneers of pancreatic surgery: beyond the favorite few. Ann Surg (2008) 247:191-202.

Schnelldorfer T., Sarr M.G. Alessandro Codivilla and the First Pancreatoduodenectomy. Arch Surg . 2009;144(12):1179-1184. doi :10.1001/ archsurg .2009.219

Tenani O. Contributo alla chirurgia della papilla del Vater. Policlinico (1922) 29:291-300.

Toneto M.G., Itaqui Lopes M.H. Historical evolution of the surgical treatment of pancreatic cancer English version of the article “Evolução histórica do tratamento cirúrgico do cancer de pâncreas” (Sci Med. 2014;24(2):193-201).

Traverso L.W., Longmire Jr. W.P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy a follow-up evaluation. Ann Surg 1980; 192: 306-10.

Trimble I.R., Parsons J.W., Sherman C.P. A one-stage operation for the cure of carcinoma of the ampulla of Vater and of the head of the pancreas. Surg Gynecol Obstet (1941) 73:711-722.

Whipple A.O. A reminiscence: pancreaticduodenectomy. Rev Surg (1963) 20:221-225.

Whipple A.O. Observations on radical surgery for lesions of the pancreas. Surg Gynecol Obstet (1946) 82:623-631.

Whipple A.O. Pancreaticoduodenectomy for Islet carcinoma - a five year follow-up. Ann Surg (1945 ) 121: 847-52.

Whipple A.O., Parsons W.B., Mullins C.R. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg (1935 ) 102: 763-79.

Техника операции. Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии.

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железыx. Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену.

Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация правого изгиба ободочной кишки

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Схема подходов к поджелудочной железе Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются редко. Чаще наблюдаются комбинированные ранения железы и других органов брюшной полости. Такие повреждения требуют срочного оперативного вмешательства. Брюшную полость обычно вскрывают верхним срединным разрезом и подходят к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку. При наличии кровотечения из раны поджелудочной железы отдельные кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Нередко…

Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание кишки к задней стенке культи железы Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки. После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья. Подшивание задней губы…

Оперативному лечению подлежат деструктивные формы панкреатитов, осложнившиеся абсцессом или некрозом поджелудочной железы. Для уменьшения отека железы производят рассечение ее капсулы по Керте (Korte). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают переднюю поверхность поджелудочной железы. Рану расширяют зеркалами и брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Капсулу железы рассекают в продольном направлении и…

Основное осложнение панкреатодуоденальной резекции - несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (5–40%), в связи с чем разработано большое количество различных методик реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, однако, ни одна из них не является физиологической. Предложена авторская модификация панкреатодуоденальной резекции - физиологическая реконструкция (была применена у 14 больных), 10 больных составили контрольную группу, в которой выполняли стандартную панкреатодуоденальную резекцию. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза была зарегистрирована у 1 (7%) пациента основной группы и 3 (30%) - контрольной. В обеих группах не было послеоперационной летальности. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила соответственно 14,2 и 19,5 сут. Разработанная модификация реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции показала свою начальную эффективность.

Введение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Whipple, является стандартом лечения злокачественных и доброкачественных новообразований головки поджелудочной железы, периампулярной зоны, дистальных отделов общего желчного протока .

«Классическая» операция Whipple, впервые описанная в 1935 г., подразу­мевает дистальную резекцию желудка, холецистэктомию с резекцией общего желчного протока, удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки с последующим реконструктивным этапом: панкреатоеюностомия, гепатикоеюностомия и гастроеюностомия . На протяжении всей истории развития хирургии поджелудочной железы основной причиной летальности и главной неразрешимой проблемой остается несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза . Общая летальность после ПДР составляет 3–20% в зависимости от опыта клиники , однако, количество осложнений даже в специализированных центрах остается значительным - 18–54% . Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза - одно из наиболее распространенных осложнений ПДР (5–40%), наряду с такими осложнениями, как эрозивные кровотечения, стрессорные язвы, несостоятельность билиодигестивного анастомоза, острый холангит, которые являются причинами летальности пациентов в ранний послеоперационный период . При неэффективности консервативной терапии несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза приводит к развитию осложнений, требующих срочной релапаротомии (разлитой перитонит, септический шок, кровотечение). Релапаротомии по поводу осложнений ПДР сопровождаются летальностью от 40 до 80% .

Основным патогенетическим механизмом развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза является местно-деструктивное действие активированных ферментов поджелудочной железы в зоне линии шва. Дальнейшее просачивание панкреатического секрета и скопление в зоне культи поджелудочной железы приводит к образованию обширных очагов воспаления с последующим развитием зон некроза как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих органах .

При выполнении стандартных методик реконструктивного этапа ПДР активация протеолитических ферментов поджелудочной железы является следствием нарушения физиологической последовательности продвижения пищевого комка, а также пассажа желчи и панкреатического сока. Смешение вышеуказанных сред и воздействие их в зонах швов сформированных анастомозов является основной причиной осложнений. В настоящее время существует более 200 различных модификаций операции Whipple, касающихся как реконструктивного этапа в целом, так и методик формирования каждого из анастомозов. Консенсус относительно выбора оптимального способа реконструкции пока не достигнут .

С целью повысить надежность панкреатоеюноанастомоза путем минимализации воздействия таких агрессивных сред, как желчь и желудочный сок, на ткань поджелудочной железы, а также снизить риск других осложнений, связанных с нарушением последовательности пассажа пищеварительных соков, нами была разработана методика физиологической реконструкции при ПДР.

ОБЪЕКТ и методы исследования

Исследование проводили с января 2009 г. по декабрь 2010 г. Всего в исследование были включены 24 пациента, которым выполнялась ПДР. Участники были рандомизированы на две группы. В группе стандартного лечения реконструктивный этап проводили последовательно на одной петле согласно методике Whipple. Новый метод был применен у 14 пациентов (8 мужчин, 6 женщин, средний возраст - 59,4 года; возрастной интервал - 37–76 лет) (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Характеристика пациентов и факторы риска

Таблица 2. Показания к панкреатодуоденальной резекции

Реконструктивный этап ПДР согласно разработанной методики проводился следующим образом (рис. 1 и 2):

• панкреатоеюноанастомоз по прин­ци­пу проток-мукоза (конец в бок) отдельными швами, внутренний ряд швов нитью пролен 4–0 по Blumgart , на отдельной изолированной петле тонкой кишки длиной 50 см от связки Трейца позадиободочно, без стентирования панкреатического протока. Второй ряд швов - серозная оболочка кишки с капсулой поджелудочной железы (пролен 4–0);
• гастроэнтеро- и гепатикоеюноанастомоз формировались на второй петле тонкой кишки на расстоянии 40 см друг от друга впередиободочно (конец в бок), двухрядным и однорядным швами соответственно (рис. 3 и 4).
• гепатикоеюноанастомоз «отключали» от гастроэнтероанастомоза путем формирования межкишечного соустья с заглушкой приводящей петли. Дистальнее гепатикоеюноанастомоза на 50 см «включали» в пассаж петлю кишки от панкреатоеюноанастомоза по Ру.

Рис. 1. Анастомоз Blumgart : единичные циркулярные швы изнутри панкреатического протока сквозь всю толщу поджелудочной железы

Рис. 2. Анастомоз Blumgart: вид операционного поля

Рис. 3. Методика изолированной реконструкции: П - поджелудочная железа; Ж - желудок; 1Т - первая петля тонкого кишечника; 2Т - вторая петля тонкого кишечника; ЛШ - линия шва заглушки приводящей петли

Рис. 4. Методика изолированной реконструкции - окончательный вид: 1 - гепатикоеюноанастомоз; 2 - панкреатоеюноанастомоз; 3 - гастроэнтероанастомоз

Результаты

Среднее время операции составило 6,40±1,20 ч в основной и 6,10±1,10 ч - в контрольной группе. Значительная продолжительность операций в обеих группах обусловлена тем, что более чем у половины пациентов выполнялись реконструктивные операции, в том числе комбинированные с резекциями сосудов портальной системы, также стандартом для всех операций являлась региональная, аорто-кавальная лимфодиссекция, мезодуоденумэктомия. Доля осложнений была меньше в основной группе (табл. 3). Основным осложнением была несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (7% в основной группе и 30% - в контрольной), с последующим формированием абсцессов брюшной полости. Необходимость в выполнении релапаротомии в основной группе возникла у 1, в контрольной группе - у 2 пациентов. В обеих группах не зарегистрировано послеоперационной летальности. Пациентов начинали поить с первых суток операции. На 4-е сутки проводилось исследование пассажа контрастного препарата по желудочно-кишечному тракту. С 4-х суток начинали питаться адаптированными пищевыми смесями, на 8-е сутки пациентов переводили на стандартную диету. Медиана после­операционного пребывания в стационаре пациентов основной группы составила 14,2 (9–22) дня, контрольной группы - 19,5 (8–32) дня. Осложнения - см. табл. 3.

Таблица 3. Осложнения

Медиана последующего наблюдения составила 8,9 мес. В процессе последующего наблюдения все пациенты основной группы не отмечали тошноты, рвоты, изжоги, эпигастральной боли, отрыжки после приема пищи. Все пациенты контрольной группы отмечали от 1 до 2 из вышеперечисленных жалоб.

Обсуждение

Внутриклеточная активация ферментов обусловлена развитием панкреатита в послеоперационный период, пусковым механизмом которого является травма поджелудочной железы в процессе мобилизации, на этапе резекции, а также при формировании панкреатодигестивного анастомоза . В ранний послеоперационный период развитие панкреатита обусловлено активацией проформ ферментов поджелудочной железы вследствие нарушения физиологии секреции панкреатического сока, рефлюкса содержимого анастомозированной кишки в панкреатический проток (основные факторы агрессии - желчь, энтерокиназа, низкий pH) .

Факторы предрасположенности к развитию несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза в литературе были разделены на насколько групп: антропоморфные факторы (возраст, пол, конституция и т.п.), анатомо-­физиологические факторы (консистенция поджелудочной железы, ширина панкреатического протока, интенсивность секреции поджелудочной железы), дооперационные (степень механической желтухи, использование билиарных стентов либо методики наружного дренирования желчных протоков), хирургические факторы (последовательность реконструкции, техника формирования анастомоза, методы дренирования брюшной полости, использование стентов панкреатического протока) и послеоперационные (назначение аналогов соматостатина, сроки извлечения дренажей и назогастрального зонда, начало энтерального питания). Согласно вышеперечисленным группам факторов на сегодняшний день установлено, что наибольшую роль в развитии несостоятельности играют анатомо-физиологические факторы . Антропоморфные факторы практически не связаны с риском несостоятельности, остается неясной и продолжается оценка основных - хирургических факторов, методик предоперационной подготовки и послеоперационной терапии .

За более чем 75-летнюю историю применения ПДР были разработаны различные хирургические способы повышения надежности панкреатодигестивного анастомоза. Среди методов реконструкции после ПДР в настоящее время можно выделить два наиболее распространенных: панкреатоеюностомия и панкреатогастростомия .

Классический вариант реконструкции подразумевает последовательное формирование панкрэтоеюно- и гепатикоеюноанастомозов на одной петле позадиободочно, далее гастроэнтероанастомоза впередиободочно. Второй распространенный вариант реконструкции - панкреатогастростомия с формированием гепатикоеюно- и гастроэнтероанастомозов на одной петле. В рандомизированных исследованиях оба типа реконструкции не показали отличий как по количеству послеоперационных осложнений, так и по характеристикам технического выполнения .

На наш взгляд, недостатками данных методик формирования панкреатодигес­тивного анастомоза является агрессивное воздействие желчи и желудочного сока на ткань поджелудочной железы в ранние послеоперационные сроки. Удаление двенадцатиперстной кишки с ампулой во время ПДР и последующая реконструкция со свободным впадением панкреатического протока обусловливает беспрепятственное проникновение желчи либо желудочного сока (в зависимости от типа реконструкции) в культю поджелудочной железы.

Механизм развития желчного рефлюкс-панкреатита изучается более 100 лет и на сегодняшний день представлен большим количеством клинических и экспериментальных исследований . Наибольшего внимания заслуживают следующие работы:

• G.J. Wang и cоавторы в эксперименте доказали деструктивное действие желчных кислот (тауролитохолиевой, таурохолиевой и тауродезоксихолиевой) на ацинарные клетки поджелудочной железы путем смены распределения ионов кальция с апикальной на базальную . Ранее установлено, что внутриклеточное распределение ионов кальция напрямую связано с регуляцией секреции панкреатических ферментов . Согласно данным других исследователей подобные анормально длительные повышения концентрации кальция в ацинарных клетках поджелудочной железы приводят к внутриклеточной активации трипсиногена в трипсин - критичес­кому моменту в индукции острого панкреа­тита .
• T. Nakamura и соавторы установили, что желчь активирует А 2 -фосфорилазу, фермент поджелудочной железы, приводящий к развитию панкреатита .
• A.D. McCutcheon на модели закрытой дуоденальной петли у собак в 100% случаев отмечал развитие острого панкреатита как следствие рефлюкса желчи и дуоденального содержимого в панкреатический проток .

Таким образом, методика изоляции панкреатоеюноанастомоза от попадания желчи и желудочного содержимого является достаточно обоснованной с патофизиологической точки зрения. Дополнительным преимуществом разработанной операции является предотвращение попадания желчи и панкреатичес­кого сока в культю желудка (в отличие от других методик реконструкции). Изолированное формирование анастомозов препятствует развитию щелочных рефлюкс гастрита и эзофагита, которые могут быть связаны со значительными осложнениями в отдаленные после­операционные сроки . Следует также принимать во внимание то, что в группу распространенных осложнений ПДР входит замедление эвакуации пищи из культи желудка (ЗЭП), что значительно снижает качество жизни пациентов. При классических методах реконструкции ЗЭП может возникать у 15–40% пациентов . Одним из механизмов данного осложнения является раздражающее воздействие желчи на слизистую оболочку культи желудка. Согласно полученным результатам (в основной группе - отсутствие клиники ЗЭП как в ранние, так и в поздние сроки после операции) разработанная методика предупреждает развитие второго по частоте осложнения ПДР, повышая качество жизни пациентов.

Выводы

Предложенная модификация реконструктивного этапа ПДР показала свою эффективность - снижение частоты послеоперационных осложнений, необходимости выполнения релапаротомий, позволила улучшить качество жизни пациентов за счет устранения послеоперационного застоя пищи в культе желудка.

Разработанный метод физиологической реконструкции является патофизиологически обоснованным, поскольку восстанавливает природный путь пассажа пищевого комка, предотвращает перекрестные рефлюксы желчи, панкреатического сока, желудочного содержимого.

Литература

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus preserving pancreatoduodenectomy: an overview. Br. J. Surg., 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Historical review of pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg., 161: 219–225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Surgical treatment of chronic pancreatitis: an overview. Br. J. Surg., 74: 661–667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pancreatoduodenectomy in the management of chronic pancreatitis. Arch. Surg., 122: 416–420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Is pancreaticoduodenectomy with mesentericoportal venous resection safe and worthwhile? Am. J. Surg., 182(2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) Current management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Surgery, 140(4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Nationwide questionnaire survey of the contemporary surgical management of pancreatic cancer in the United Kingdom & Ireland. Int. J. Surg, 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Reappraisal of a method of reconstruction after pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology, 52: 1077–1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Pancreatic anastomoses after pancreaticoduodenectomy: do we need further studies? World J. Surg., 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternative reconstruction after pancreaticoduodenectomy. World J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy. Arch. Surg., 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg., 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Delayed massive haemorrhage after pancreatic and biliary surgery. Br. J. Surg., 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy. J. Am. Coll. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J. Am. Coll. Surg.,199(2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Use of octreotide for the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis. Can. J. Surg., 50(6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy: a 20-year experience in 516 patients. Arch. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. еt al. (2006) Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 244(6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Prevention of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg., 183(1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Completion pancreatectomy for surgical complications after pancreaticoduodenectomy. Br. J. Surg., 83(2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) The unsolved problem of fistula after left pancreatectomy: the benefit of cautious drain management. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. et al. (2000) Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann. Surg., 232: 786–795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Does pancreatic duct stenting decrease the rate of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J. Gastrointest Surg.,10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 221(6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Roux-en-Y reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Arch. Surg., 143(12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Biliopancreatic reflux-pathophysiology and clinical implications. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 16(1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Role ofsomatostatin and somatostatin analogues inthetreatment ofgastrointestinaldiseases: prevention of complications after pancreatic surgery. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) A technic for pancreatoduodenal resection. Surg. Clin. North. Am., 28: 761–775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Surgery of the Liver, Biliaru Tract, and Pancreas. 4 th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 р.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: results of a comparative study. Ann. Surg., 242(6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Endoscopic biliary drainage before pancreaticoduodenectomy for periampullary malignancies. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) A preoperative biliary stent is associated with increased complications after pancreatoduodenectomy. Arch. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Nasogastric intubation and elective abdominal surgery. Br. J. Surg.,79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Is intra-abdominal drainage necessary after pancreaticoduodenectomy? J. Gastrointest Surg., 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) The efficacy of the prophylactic use of octreotide after a pancreaticoduodenectomy. Yonsei Med. J., 46(6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Problems of reconstruction during pancreatoduodenectomy. Dig. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. et al. (1996) Pancreatic juice output after pancreatoduodenectomy in relation to pancreatic consistency, duct size, and leakage. Surgery, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Pancreatic fistula after pancreatectomy: evolving definitions, preventive strategies and modern management. World J. Gastroenterol., 14(38): 5789–5796.
• 45. Opie E.L. (1901) The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) Pancreatic exocrine secretion in acute experimental pancreatitis. Gastroenterology, 99(4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Bile-induced pancreatitis. Eur Surg Res., 24(1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) Biliary pancreatic reflux-induced acute pancreatitis-myth or possibility? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329–335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. et al. (2009) Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis. World J. Gastroenterol., 15(12): 1427–1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereological analysis of the guinea pig pancreas. I. Analytical model and quantitative description of nonstimulated pancreatic exocrine cells. J. Cell. Biol.,61(2): 269–287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracellular signaling mechanisms activated by cholecystokinin-regulating synthesis and secretion of digestive enzymes in pancreatic acinar cells. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic acinar cells. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) The role of intracellular calcium signaling in premature protease activation and the onset of pancreatitis. Am. J. Pathol., 157(1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pancre- aticobiliary maljunction-associated pancreatitis: an experimental study on the activation of pancreatic phospholipase A 2 . World J. Surg., 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) A fresh approach to the pathogenesis of pancreatitis. Gut, 9(3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Small bowel transit and gastric emptying after biliodigestive anastomosis using the uncut jejunal loop. Am. J. Surg., 186: 747–751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a «P» loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surg., 9(4): 223–227.

Модифікація реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції - методика фізіологічної реконструкції

І.Б. Щепотін, А.В. Лукашенко, О.О. Колеснік, О.В. Васильєв, Д.О. Розумій, В.В. Приймак, В.В. Шептицький, А.І. Зелінський

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Основним ускладненням панкреатодуоденальної резекції є неспроможність панкреатодигестивного анастомозу (5–40%), у зв’язку з чим розроблено велику кількість різноманітних методик реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції, проте жодна з них не є фізіологічною. Запропонована авторська модифікація панкреатодуоденальної резекції - фізіологічна реконструкція (була застосована у 14 хворих), 10 хворих становили контрольну групу, в якій проводилась стандартна панкреатодуоденальна резекція. Неспроможність панкреатоєюноанастомозу була зареєстрована в 1 (7%) хворого основної групи та в 3 (30%) - контрольної. В обох групах не було післяопераційної летальності. Середній час перебування в стаціонарі становив відповідно 14,2 та 19,5 діб. Наведена модифікація реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції показала свою початкову ефективність.

Ключові слова: рак підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція, неспроможність панкреатоєюноанастомозу.

Modification of the reconstruction
after pancreaticoduodenectomy - physiologic reconstruction

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

National Cancer Institute, Kyiv

Summary. Pancreatic anastomotic failure remains among the most common (5–40%) and potentially lethal postoperative complications after pancreaticoduodenectomy. Despite a large number of reconstructive methods after pancreaticoduodenectomy, none of them are physiological. We develop a new reconstructive method - physiological reconstruction. A trial involving 24 patients who underwent pancreatic head resections. Reconstruction by an original technique was performed in 14 patients. Our method was associated with reduction of the incidence of pancreatic anastomotic leak, (7% vs 30%) and average hospital stay (14.2 days vs 19.5). First results of the developed method are promising.

Key words: pancreatic cancer, pancreaticodudenectomy, anastomotic failure.