Плевральная пункция пневмотораксе техника выполнения. Пункция плевральной полости: виды, показания и противопоказания, алгоритм и техника

Показания: 1) удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и (или) лечебной целью; 2) удаление воздуха при пневмотораксе; 3) введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс) и медикаментов.

Оснащение: длинные иглы (8-10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним; шприцы емкостью 5 и 20 мл; короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей; кровоостанавливающие зажимы (2 шт.) без зубцов; отсасывающий аппарат; раствор йода и спирта.

Техника проведения манипуляции заключается в следующем. Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной); за 20-30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

При проведении манипуляции больного усаживают на стул спиной к врачу, лицом к спинке стула (на нее можно положить небольшую подушку, чтобы больному было удобно класть руки, согнутые в локтевых суставах). Если позволяет состояние больного, он грудную клетку должен слегка наклонить в здоровую сторону (при этом расширяются межреберья на стороне пункции). Руку на стороне пункции больной должен положить на голову или на противоположное плечо. На стороне поражения проводят предоперационную обработку кожи йодом и спиртом (участок 15-20 х 15-20 см) и определяют место предполагаемого прокола.

Плевральные пункции чаще проводят в седьмом или восьмом межреберье по задней подмышечной линии (при более высоком проколе эвакуировать жидкость полностью невозможно, а при более низком - возникает опасность попадания в брюшную полость и повреждения соответствующих органов), по верхнему краю нижележащего ребра , чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю верхнего ребра.

В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки определяют верхний край нижнего ребра и точно над ребром выполняют местную анестезию кожи и подкожной клетчатки (на глубину 1-1,5 см). Пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой кровоостанавливающим зажимом, располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки и коротким движением вводят в плевральную полость, прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межреберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость обычно легко определяется - он ощущается как «провал» в полость.

После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц емкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

Затем резиновую трубку подсоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. Одновременно ведут наблюдение за состоянием больного. Нельзя допускать стремительного извлечения содержимого плевральной полости во избежание быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллаптоидное состояние). Для предупреждения этих явлений трубку периодически пережимают зажимом. Одномоментно удаляют до 1,5 л экссудата. Если состояние больного позволяет, можно удалить и большее количество жидкости. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое лекарство. Его вводят путем прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав ее зажимом, или непосредственно в резиновую трубку.

В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Больного в палату «доставляют на каталке.

Пункцию при пневмотораксе производят спереди, во втором-третьем межреберье, по срединно-ключичной линии. Больной при этом лежит на спине. Анестезию кожи производят по верхнему краю III ребра. Для такой пункции предварительно готовят одноразовую систему для внутривенных вливаний. В системе отрезают трубку сразу после капельницы и опускают конец трубки в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.

Иглой, надетой на шприц, проводят пункцию плевральной полости по вышеописанной методике. После прокола плевры в шприц начинает поступать воздух. Шприц снимают, а иглу тотчас же соединяют с канюлей подготовленной системы. Воздух начинает бурно выделяться через слой жидкости во флаконе, что наглядно видно по всплывающим пузырькам. Во время вдоха больного количество пузырьков увеличивается, при выдохе - уменьшается.

Когда выделение воздуха прекращается, иглу отсоединяют от системы и вновь соединяют со шприцем. Поршень шприца оттягивают на себя, набирая в него воздух, и быстро извлекают иглу из плевральной полости.

После проведения плевральной пункции и удаления жидкости или воздуха целесообразно выполнить контрольную рентгеноскопию органов грудной клетки.

Возможные осложнения: прокол паренхимы легкого, повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, попадание иглы в брюшную полость, ранение внутрибрюшных органов.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Плевральная пункция представляет собой довольно простое с технической точки зрения вмешательство на грудной стенке, которое несет как диагностическую цель, так и лечебную. Простота метода сочетается с его высокой информативностью, но не исключает возможности осложнений и требует тщательного соблюдения всех правил его проведения.

Пункция грудной полости может быть выполнена в условиях медицинского учреждения или вне его при оказании неотложной помощи, но только высококвалифицированным персоналом. В зависимости от цели и причины выбирается уровень проведения манипуляции, а другим обязательным условием считается соблюдение алгоритма манипуляции, правил асептики и антисептики для профилактики инфекционных осложнений.

Показания и противопоказания к плевральной пункции

Пункция плевральной полости выполняется в двух случаях: для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся накоплением аномального содержимого между плевральными листками, и в терапевтических целях, когда пациент нуждается во введении каких-либо препаратов прямо в полость плевры.

Диагностическая пункция показана при:

• Возможном экссудате или транссудате между плевральными листками;
• Подозрении на гемоторакс, гнойное воспаление плевральных листков, хилоторакс;
• Заборе содержимого для бактериологического, цитологического анализа;
• Подозрении на опухолевый рост в серозной оболочке, легком, мягких тканях грудной стенки, ребрах - пункционная биопсия.

Терапевтическая пункция несет в себе лечебную цель, показаниями к ней являются:

1. Извлечение содержимого - кровь, воздух, гной и др.;
2. Дренирование абсцесса легкого, расположенного близко к грудной стенке;
3. Введение антибактериальных или противоопухолевых препаратов, лаваж полости при отдельных видах воспаления.

Плевральные полости представляют собой замкнутые пространства, расположенные в грудной клетке снаружи от легких. Они ограничены листками серозной выстилки - плевры, окутывающей легкие и покрывающей внутреннюю поверхность грудной стенки. Плевра образует замкнутое пространство, вмещающее в себя органы дыхания. У здорового человека в плевральных полостях содержится небольшой объем жидкости, которая препятствует трению листков плевры друг о друга, при движении легкого они легко скользят, не вызывая никакого беспокойства у здоровых людей.

При многих патологических состояниях изменяется состав, количество содержимого плевральных полостей, и тогда возникает необходимость в его удалении либо исследовании. Скопление избытка серозной жидкости именуют гидротораксом , а формирующийся при этом выпот - транссудат . Он близок по составу к нормальному содержимому полости, но количество его может значительно превышать норму, достигая нескольких литров.

Различные травмы, опухоли, туберкулез могут стать причиной кровотечения, когда кровь устремляется в плевральную полость, приводя к гемотораксу . Это явление тоже требует своевременной диагностики и эвакуации содержимого.

Открытые ранения грудной клетки, разрыв крупных эмфизематозных булл создают условия для проникновения в полость плевры воздуха - пневмоторакс . Особенно опасен так называемый клапанный механизм его развития, когда при вдохе воздух засасывается внутрь, а при выдохе не выходит наружу вследствие механического препятствия. С каждым вдохом воздуха становится все больше, а состояние пациента стремительно ухудшается.

Опасность увеличения объема жидкого содержимого или появления воздуха состоит в том, что легкое сдавливается и спадается, при этом резко нарушается не только кровоток в малом круге кровообращения, где быстро нарастает давление, но и работа миокарда, поэтому в числе главных осложнений таких состояний - и дыхательная, и сердечная недостаточность.

И если при постепенном накоплении транссудата при хронической сердечной недостаточности изменения сосудистого русла и сердца нарастают медленно, давая шанс врачу определиться с диагнозом и тактикой, то при клапанном пневмотораксе патология прогрессирует так быстро, что времени на принятие решения минимум, а единственный способ спасти жизнь пострадавшего - пунктировать плевральную полость.

Некоторые заболевания самого легкого также могут стать поводом к плевральной пункции. К примеру, абсцесс (ограниченный очаг гнойного воспаления), близко расположенный к плевре и не дренирующийся через бронх, может быть вскрыт и опустошен путем пункции.

Важное назначение прокола грудной стенки - забор материала для исследования. Использование даже самых современных методов диагностики не всегда дает ответ на вопросы о сути патологии, а уточнить, к примеру, вид опухоли и степень ее дифференцировки и вовсе невозможно без пункции с последующей биопсией.

Наконец, лечебная плевральная пункция проводится для введения лекарственных средств. Преимущество ее состоит в том, что препараты поступают сразу же в очаг поражения, местно реализуя свое действие, что приводит к более быстрому эффекту и меньшему числу побочных реакций. Таким путем могут быть введены антибиотики при гнойном воспалении, цитостатики при неоплазиях легкого и самой плевры.

Плевральная пункция, назначенная как диагностическая процедура, может одновременно стать лечебной, если в ее ходе врач удалит аномальное содержимое (кровь, гной).

В части случаев прокол грудной стенки может быть противопоказан, когда высок риск серьезных осложнений после или во время его проведения:

Стоит отметить, что эти противопоказания к пункции плевральной полости можно считать относительными, так как при угрожающих жизни состояниях (клапанный пневмоторакс, например), процедура в любом случае будет проведена ради спасения жизни больного.

Техника прокола

Поскольку пункция - инвазивный способ лечения, связанный с проникновением в полость тела, то большое значение имеет соблюдение мероприятий по профилактике инфицирования - обработка места прокола, использование стерильного инструментария и т. д.

Осторожность должен соблюдать и персонал, ведь попадание инфицированного содержимого в глаза, на кожные микротравмы рук может привести к заражению инфекционными заболеваниями (гепатит, ВИЧ-инфекция и другие). Врач и медсестра, проводящие процедуру, должны обработать руки антисептиками, использовать при работе средства индивидуальной защиты - перчатки, очки, спецодежду.

Подготовка пациента к проколу грудной стенки проста, ведь манипуляция не требует общего наркоза и не сопровождается большой операционной травмой. Если пункция планируется в условиях лечебного учреждения, то проводится контрольное рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы уточнить характер и объем содержимого в плевральной полости. По показаниям проводится УЗИ.

Непосредственно перед манипуляцией необходимо измерить уровень артериального давления и пульс у пациента, так как их колебания могут быть причиной обморока или гипертонического криза. В обоих случаях плановую процедуру могут отложить. При неконтролируемом сильном кашле назначаются противокашлевые препараты, так как кашель может нарушить ход иглы, приведя к серьезным последствиям. При беспокойстве и боли показаны успокоительные средства, транквилизаторы, анальгетики. Пациент во время пункции должен быть спокоен и неподвижен.

Выполнение пункции плевральной полости может потребоваться в срочном порядке, вне лечебного учреждения, когда пострадавшему оказывает помощь врач бригады «скорой». В этом случае по понятным причинам не проводятся никакие инструментальные обследования, а диагноз выставляется исключительно на основании клиники, перкуссии (выстукивания), аускультации. Чаще всего такие ситуации случаются при клапанном пневмотораксе, когда промедление может стоит жизни.

Многие пациенты, которым предстоит пунктировать грудную клетку, испытывают страх перед вмешательством, поэтому чрезвычайно важно психологически подготовить больного и успокоить. Для этого врач поясняет суть процедуры, показания к ней, уточняет метод обезболивания, а пациент, в свою очередь, дает письменное согласие на вмешательство.

Плевральная пункция может быть произведена в операционной, процедурном кабинете или даже палате, если больной не может ходить или его транспортировка нежелательна. Пациент находится в сознании, принимает лежачее или сидячее положение в зависимости от конкретной клинической ситуации. При проведении прокола используются хирургические инструменты:

1. Пинцет;
2. Зажим;
3. Шприцы;
4. Иглы для введения анестетика и дренирования.

При эвакуации выпота медсестра готовит емкость объемом 2 литра. Взятый для бактериологического анализа материал помещается в стерильные пробирки, а ткани для гистологического анализа - в обычные нестерильные флаконы.

Плевральная пункция проводится при сидячем положении пунктируемого, который несколько наклоняется вперед, опираясь на руки, чтобы содержимое из задне-диафрагмальной области переместилось в нижние части полости. Прокол грудной стенки при жидком выпоте осуществляется в 7-8 межреберном промежутке по задней подмышечной либо лопаточной линиям. Если выпот осумкован, то есть ограничен спаянными листками плевры, то место пунктирования определяют исходя из данных рентгенографии или УЗИ, а возможно и с помощью перкуссии.

Техника проведения плевральной пункции включает несколько этапов:

• Местное обезболивание.
• Продвижение иглы вглубь тканей по мере инфильтрации их анестетиком.
• Смена иглы на пункционную, взятие небольшого количества экссудата для визуальной оценки.
• Смена шприца на одноразовую систему и удаление жидкости.

Для местной анестезии традиционно используется новокаин, причем лучше, чтобы шриц, с помощью которого он вводится, был небольшого объема, поскольку увеличение диаметра поршня делает прокол более болезненным. Особенно актуален этот подход при пунктировании детей.

Место прокола обрабатывается раствором антисептика (йод двукратно, затем этиловый спирт) и высушивается стерильной салфеткой, затем врач берет шприц с иглой и приступает к проколу. Постепенно направляя иглу в кожу, клетчатку, мышечную ткань добиваются инфильтрации их раствором новокаина и обезболивания. Пункционная игла должна вводиться в строго намеченном промежутке, по верхнему краю нижележащего ребра, так как введение ее под нижней частью чревато травмой нерва или межреберной артерии, проявляющейся обильным плохо останавливающимся кровотечением.

Когда игла движется в мягких тканях, врач чувствует упругость и их сопротивление, но в момент проникновения в плевральную полость он ощутит провал в пустое пространство. Появление воздушных пузырьков или плеврального содержимого служит моментом прекращения введения иглы вглубь. При достижении иглой свободного пространства полости тела, хирург оттягивает поршень шприца в противоположном направлении и берет выпот для визуальной оценки. Это может быть кровь, гной, лимфа и др.

После определения характера содержимого, тонкая игла от шприца извлекается, меняется на многоразовую, большего диаметра, к которой присоединяют шланг электроотсоса, а затем новая игла вводится в плевральную полость по тому же пути сквозь уже обезболенные ткани. С помощью электрического отсоса извлекается весь объем содержимого плевральной полости. Возможен и другой подход, когда врач сразу пунктирует толстой иглой, а меняет только шприц на специальную систему для дренирования.

При небольшом объеме экссудата нет необходимости в использовании электроотсоса, а выпот может быть удален при помощи шприца, но между ним и иголкой помещается резиновая трубка, которую необходимо пережимать всякий раз, как врач наберет полный шприц и отсоединит для опорожнения.

Когда цель пункции достигнута, врач быстрым движением руки вынимает иглу, а затем обрабатывает место прокола антисептиком и укрывает стерильной салфеткой или пластырем.

Если в полости плевры содержится кровь, то ее удаляют целиком, иную жидкость извлекают в объеме до 1 литра, так как в противном случае возможно смещение органов средостения и серьезные расстройства гемодинамики вплоть до коллапса.

После выполнения плевральной пункции пациент транспортируется в палату, где еще сутки должен находиться под контролем специалиста, а встать ему разрешат через 2-3 часа. Такие симптомы как тахикардия, снижение артериального давления, одышка, потеря сознания, кровотечение могут говорить о нарушении техники манипуляции и развитии осложнений.

Видео: техника проведения плевральной пункции

Особенности пункции при разных видах выпота

кровь в плевральной полости при гемотораксе

Пункция плевральной полости при гемотораксе, то есть скоплении крови, имеет некоторые особенности, хотя и проводится по описанному выше алгоритму. Так, для определения, остановилось кровотечение или нет, показан тест Ревилуа-Грегуара : образование сгустков в полученной кровянистой жидкости говорит о продолжающемся кровотечении. Это важно для определения дальнейшей тактики лечения.

Жидкая кровь без свертков характеризует остановившееся кровотечение либо кровоизлияние, которое произошло давно. В плевральной полости кровь быстро лишается белка фибрина, который нужен для тромбообразования, чем и объясняется это явление.

Пункция при пневмотораксе проводится при лежачем положении пациента, на здоровой стороне тела с приподнятой и отведенной за голову рукой, но можно его и усадить. Место прокола выбирают в верхней части грудной клетки - во втором межреберном промежутке по средней ключичной линии при сидячем положении и в 5-6 межреберье по средней подмышечной, когда пациент лежит. Плевральная пункция для извлечения воздуха не требует обезболивания.

При гидротораксе пункция проводится так же, как и в случае с любой другой жидкостью, но медленное накопление относительно небольшого количества транссудата не является поводом к процедуре. К примеру, пациенты с застойной сердечной недостаточностью, у которых отмечено нарастание со временем количества плеврального выпота, могут обойтись без пункции грудной стенки. Такой гидроторакс не представляет непосредственной угрозы жизни.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

Дренирование плевральной полости по Бюлау - это способ ее очищения от патологического содержимого путем создания постоянного оттока по принципу сообщающихся сосудов. Показаниями к установке дренажа считаются пневмоторакс, когда никакие другие методы не принесли положительного эффекта, напряженный пневмоторакс, гнойное воспаление плевры после перенесенной травмы.

Точку введения дренажа смазывают йодом, при скоплении газа прокол лежит во 2-3 межреберье по средней ключичной линии, а при наличии жидкого содержимого его производят по задней подмышечной линии в 5-6 межреберном промежутке. Для получения разреза до полутора сантиметров в длину кожу рассекают скальпелем, а сквозь полученное отверстие вводят троакар. Удалив внутреннюю часть троакара, врач помещает в полую наружную часть дренажную трубку с отверстиями на конце, через которые будет удаляться патологическое содержимое.

В случае, когда нет возможности использовать троакар, вместо него берется зажим, с помощью которого раздвигают межреберные мышцы и вводят в отверстие резиновую дренажную трубку. Для исключения движения и выскальзывания дренажа, его фиксируют к коже шелковыми нитями. Периферическая часть дренажа опускается в емкость с фурацилином.

Чтобы обеспечить отток жидкости и, в то же время, не допустить попадания воздуха в полость плевры, на дистальный конец трубки надевается резиновый клапан, который можно изготовить из фрагмента хирургической перчатки. Действуя по принципу сообщающихся сосудов, дренажная система помогает удалить кровь, гной и другой выпот.

В конце дренирования на рану накладывается стерильный лейкопластырь, и больной отправляется в палату под наблюдение. Описанная техника дренирования получила название пассивной аспирации по Бюлау, который в свое время предложил использовать троакар для помещения трубки внутрь грудной полости.

Когда из плевральной полости эвакуирован жидкий выпот, врач измеряет его объем и соотносит с данными рентгенографии или УЗИ до манипуляции. Поскольку пункция может осложниться попаданием воздуха в полость плевры при нарушении техники процедуры, то после нее проводят контрольное рентгенологическое исследование, позволяющее исключить неблагоприятные последствия. Возникновение кашля после пункции не всегда служит признаком пневмоторакса, а может говорить о расправлении легкого, которое уже ничем не сдавлено.

При проколе грудной стенки важно соблюдать точный алгоритм действий, так как с виду простая операция при нарушении техники может обернуться серьезными осложнениями. Наиболее опасными из них являются кровотечения и травмы легкого, которые могут повлечь напряженный пневмоторакс, требующий немедленного устранения ввиду риска для жизни.

Видео: дренирование плевральной полости по Бюлау

Возможные осложнения

Осложнения после плевральной пункции редки. Среди них наиболее вероятны:

1. Пневмоторакс при поступлении воздуха через иглу либо травмировании легкого;
2. Кровоизлияние в полость плевры или стенку грудной клетки (чаще всего при прохождении иглы сквозь межреберную артерию);
3. Воздушная эмболия;
4. Гипотензия и обмороки при введении анестетиков либо в качестве реакции на саму процедуру у чувствительных лиц;
5. Инфицирование при несоблюдении соответствующих профилактических мер;
6. Повреждение пункционной иглой внутренних органов (селезенки, печени, диафрагмы, сердца).

При неаккуратных действиях специалиста возможно повреждение не только межреберных артерий, но и крупных сосудов средостения и даже сердца, которое чревато гемотораксом и гемоперикардом. Вскрытие просвета эмфизематозной буллы или попадание воздуха при введении иглы приводит к подкожной эмфиземе. Для профилактики осложнений, в том числе тех, которые могут быть нанесены рукой врача, и разработан алгоритм действий, который следует неукоснительно соблюдать любому врачу, взявшемуся за пункцию.

Пункция плевральной полости (иначе – плевральная пункция) – это высокоинформативная диагностическая и эффективная лечебная манипуляция. Суть ее заключается в прокалывании тканей грудной клетки вплоть до плевры с последующим исследованием содержимого плевральной полости и эвакуацией (удалением) его.

О том, в каких случаях показано проведение этой процедуры, когда она, напротив, не рекомендуется, а также о методике прокола пойдет речь в нашей статье.

Показания, противопоказания

Показаниями к пункции плевральной полости являются наличие в ней большого объема жидкости или воздуха.

С целью диагностики пункцию плевральной полости проводят при:

• наличии в ней воспалительной жидкости – транссудата или экссудата;
• скоплении в полости плевры крови – гемотораксе;
• скоплении в полости плевры лимфатической жидкости – хилотораксе;
• наличии в ней гнойных масс – эмпиеме;
• наличии в ней воздуха – .

Чтобы определить, остановилось ли кровотечение в полости плевры, проводят пробу-пункцию Ревилуа-Грегуара – наблюдают за полученной из полости кровью, и если она образует сгустки, значит, кровотечение все еще продолжается.

Эта манипуляция незаменима во многих отраслях медицины:

• пульмонологии (при различной природы, и плевры и так далее);
• ревматологии (при и других системных заболеваниях соединительной ткани);
• кардиологии (при );
• травматологии (при и других травмах грудной клетки);
• онкологии (многие злокачественные новообразования метастазируют именно в плевру).

В большинстве случаев пункцию диагностическую сочетают с пункцией лечебной – эвакуируют из плевральной полости патологическую жидкость или воздух, промывают ее раствором антисептика или антибиотика. Эта манипуляция помогает облегчить состояние больного, а зачастую и спасти ему жизнь (например, при напряженном пневмотораксе).

Не проводят пункцию, если листки плевральной полости спаяны друг с другом, то есть имеет место ее облитерация.

Нужна ли подготовка

Какие-то особые подготовительные мероприятия к пункции полости плевры не требуются. Перед процедурой пациенту проводят рентгенографию органов грудной клетки или УЗИ. Это необходимо для того, чтобы окончательно убедиться в необходимости манипуляции, определить границы жидкости.

Максимально безопасной для пациента пункция будет при условии его спокойного поведения и равномерного дыхания. Именно поэтому если больного беспокоит сильный кашель либо он испытывает интенсивную боль, ему будет рекомендован прием обезболивающих и/или противокашлевых лекарственных средств. Это значительно снизит вероятность развития осложнений во время процедуры.

Проводят плевральную пункцию в условиях процедурного кабинета, перевязочной. Если состояние больного тяжелое и ему не рекомендовано передвигаться, осуществляют прокол непосредственно в палате.

Методика

Во время манипуляции пациент находится в положении сидя на стуле лицом к его спинке, на которую он опирается руками, либо лицом к столу (тогда руками он опирается на него). При пневмотораксе больной может расположиться лежа на здоровом боку, а верхнюю руку отвести за голову.

Область прокола обкладывают стерильными пеленками, кожу обрабатывают растворами антисептиков.

Крайне важно правильно определиться с местом прокола. Так, если в полости плевры имеется воздух, пункцию проводят во 2-м межреберье по среднеключичной линии (если больной сидит) либо в 5-6-м межреберье по линии средней подмышечной (если он лежит). Если между листками плевры подозревается наличие жидкости, прокол выполняют по задней подмышечной или даже лопаточной линии на уровне 7-9-го межреберья. Больной при этом должен сидеть. В случае, когда такое положение невозможно, пунктируют между этими двумя линиями ближе к задней подмышечной.

В случае, когда имеет место ограниченное скопление жидкости в плевральной полости, врач определяет точку прокола самостоятельно путем перкуссии (там, где перкуторный звук укоротился, и расположена верхняя граница жидкости) с обязательным учетом данных рентгенографии.

Прежде чем проводить непосредственно пункцию, ткани в области воздействия необходимо обезболить. Для этого применяют инфильтрационную анестезию – постепенно в ткани вводят раствор анестетика (как правило, применяют раствор новокаина 0.5 %). Врач надевает на шприц резиновую трубку длиной примерно 10 см, на нее – длинную иглу диаметром не менее 1 мм, набирает в шприц анестетик, левой рукой фиксирует кожу в месте будущего прокола, слегка оттягивая ее книзу по ребру, правой же – вводит иглу в ткани сразу над верхним краем ребра. Медленно продвигая иглу вглубь, он нажимает на поршень, посылая впереди иглы препарат для обезболивания. Так он попадает в кожу, подкожную клетчатку, мышцы, межреберные нервы и листок париетальной плевры. Когда игла прокалывает этот листок и попадает в место назначения – плевральную полость, врач ощущает провал, а у пациента возникает боль.

Важно осуществлять прокол именно по верхнему краю ребра, поскольку по нижнему его краю проходят межреберный сосуд и нерв, повредить которые крайне нежелательно.

Когда игла «провалилась» в полость, врач потягивает поршень шприца на себя и наблюдает, как в него поступает содержимое полости. При этом визуально он может оценить его характер и уже на этом этапе сделать определенные выводы в плане диагностики.

Следующий этап – эвакуация содержимого. Когда шприц заполняется жидкостью, трубку пережимают (чтобы в полость плевры не попал воздух), шприц отсоединяют и опорожняют, затем присоединяют снова и повторяют эти действия до полного опорожнения полости. Если объем жидкости велик, используют электроотсос. Существуют специальные одноразовые наборы для плевральной пункции.

Жидкость собирают в стерильные пробирки с целью последующего исследования ее в условиях диагностической лаборатории.

Когда жидкость эвакуирована, плевральную полость промывают растворами антисептиков, вводят туда антибактериальный препарат.

По окончании этих манипуляций врач решительным движением руки вынимает иглу, обрабатывает место прокола йодсодержащим препаратом, заклеивает пластырем. После этого пациента на каталке увозят в палату, и там он находится в положении лежа еще 2-3 часа.

В процессе всей процедуры рядом с врачом работает медицинская сестра. Она внимательно наблюдает за состоянием обследуемого – следит за частотой его дыхания и пульса, измеряет артериальное давление. При обнаружении недопустимых изменений медсестра сообщает о них врачу и пункцию прекращают.

Осложнения

Если пункционная игла травмирует межреберную артерию, разовьется гемоторакс, а в случае ранения ею одного из органов брюшной полости - возникнет кровотечение в брюшную полость.

Плевральная пункция – достаточно серьезная манипуляция, в процессе выполнения которой возможно развитие ряда осложнений. Как правило, они случаются при несоблюдении врачом правил асептики, техники прокола либо в случае неправильного поведения пациента в процессе процедуры (например, резкие движения).

Итак, возможные осложнения:

• ранение ткани легкого (воздух из альвеол попадает в плевральную полость – развивается пневмоторакс);
• ранение сосудов (при повреждении межреберной артерии кровь изливается в ту же полость плевры – развивается гемоторакс);
• ранение диафрагмы с проникновением пункционной иглы в брюшную полость (при этом можно ранить печень, почку, кишечник, что приведет к внутреннему кровотечению или перитониту);
• и потеря пациентом сознания (как реакция на анестетик либо на сам прокол);
• инфицирование плевральной полости (если не соблюдены правила асептики).

К какому врачу обратиться

Обычно плевральную пункцию проводит врач-пульмонолог. Однако она используется в практике травматологов, кардиологов, ревматологов, фтизиатров и онкологов. Врач любой из этих специальностей должен уметь выполнять такую манипуляцию с учетом данных УЗИ плевры или рентгенографии органов грудной клетки.

Заключение

Плевральная пункция – важная диагностическая и лечебная манипуляция, показаниями к которой служат наличие между листками плевры воздуха или патологической жидкости – экссудата, транссудата, гнойных масс, крови или лимфы. В зависимости от клинического случая выполняют ее планово либо в качестве экстренной помощи пострадавшему.

Жидкость, полученную в процессе процедуры, собирают в стерильные пробирки и затем исследуют в лаборатории (определяют ее клеточный состав, наличие того или иного возбудителя инфекции, чувствительность его к антибактериальным препаратам и так далее).

В отдельных случаях при проведении пункции развиваются осложнения, которые требуют прекращения манипуляции и оказания больному неотложной помощи. Чтобы их избежать, врачу следует объяснить пациенту важность процедуры, его действия во время нее, а также строго соблюдать технику прокола и правила асептики.

В терапевтических целях пункция плевральной полости при пневмотораксе проводится в случае необходимости удаления воздуха изнутри.

Пневмотораксом принято называть постепенное скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения грудной клетки и легких, а также развития патологических процессов в них. Возникновение пневмоторакса влечет за собой выраженные расстройства системы дыхания и кровообращения, что, в свою очередь, может послужить причиной шока и гибели больного, особенно при несвоевременном оказании медицинской помощи.

Показания к проведению плевроцентеза

Данную манипуляцию осуществляют для удаления воздуха из полости плевры при пневмотораксе или скопившейся жидкости различного характера. Пункцию полости плевры (плевроцентез или торакоцентез) проводят для диагностики и лечения некоторых патологических состояний. В целях диагностики определяется:

• характер жидкости, скопившейся в полости плевры;
• наличие крови, лимфы, гноя и других примесей;
• морфологический состав плевральной жидкости.

Смысл торакоцентеза, проводимого с терапевтической целью, заключается:

• в аспирации воздуха из плевральной полости при пневмотораксе;
• в выкачивании выпота различного генеза;
• в локальном введении медикаментов.

По форме соединения полости плевры, которая содержит воздух, с окружающей средой различают:

• закрытый;
• открытый;
• клапанный (напряженный) пневмоторакс.

Эти формы, а также объем скопившегося воздуха в полости плевры, являются определяющими при разработке тактики терапии данной патологии. Варианты лечения пневмоторакса могут быть следующими:

• проведение наблюдения и кислородотерапии;
• применение простой аспирации накопившегося воздуха;
• установка дренажной системы;
• хирургическое лечение.

Аспирация воздуха из полости плевры может проводиться активным (электровакуумным) и пассивным (по Бюлау) методами. Простая аспирация показана больным без выраженных нарушений дыхания и моложе 50 лет. Если после удаления 4 л воздуха повышения сопротивления в системе не происходит, то решением проблемы является установка дренажной трубки. Дренирование полости плевры часто представляется методом выбора при травматических пневмотораксах. При выборе такого способа терапии отмечается высокий процент расправления легкого. При отсутствии данного эффекта после дренирования полости плевры в течение 5-7 дней и при наличии некоторых видов пневмоторакса проводят хирургическое лечение.

Пневмоторакс относится к числу неотложных состояний. Больные с данной патологией подлежат обязательной госпитализации.

Техника проведения плевральной пункции

Осуществление плевральной пункции требует хорошего обезболивания, наличия необходимых инструментов; процедура должна проводиться своевременно и в определенном месте. Плевроцентез, проводимый в случае необходимости аспирации воздуха, состоит из последующих этапов:

1. Определяется место пункции во втором, третьем межреберье по среднеключичной линии на пораженной стороне.
2. Выбор удобной для проведения манипуляции позы больного: положение на спине с приподнятой головой.
3. Проведение анестезии в месте предполагаемого прокола с использованием раствора новокаина и соблюдением всех правил асептики.
4. Подготавливается система для внутривенных инфузий, у которой отрезается часть трубки, а один конец опускается во флакон с любым раствором.
5. Использование для пункции длинной иглы с широким просветом, надетой на шприц, которую плавно продвигают вглубь по верхнему краю нижележащего ребра для предотвращения повреждения нервов и сосудов, расположенных на нижней стороне ребер.
6. Проникновение иглы в плевральную полость сопровождается ощущением провала, и воздух начнет поступать в шприц. Сняв его, иглу присоединяют к канюле готовой для этого системы. Воздух будет выделяться через жидкость, находящуюся во флаконе.
7. После выхода воздуха из легкого шприц снова соединяют с иглой. Медленно подтягивая поршень, проверяют наличие остаточного воздуха, а затем быстро удаляют иглу из плевральной полости.
8. После окончания выполнения плевроцентеза и аспирации воздуха делается обязательный рентгенологический контроль.

При напряженном пневмотораксе для предупреждения быстрого расправления легкого и развития шоковой реакции у пациента в полость плевры устанавливают дренаж для пассивной аспирации по Бюлау.

Пункция плевральной полости при гидротораксе проходит немного иначе:

1. По возможности пациент должен находиться сидя, с наклоном туловища вперед или лежа на здоровом боку.
2. Место прокола для откачивания жидкости определяется рентгенологически и обычно располагается в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии.

При массивном гидротораксе, сопровождающемся выраженной дыхательной недостаточностью, рекомендовано медленное удаление содержимого во время пункции.

Проведение пункции может сопровождаться осложнениями вследствие небрежного выполнения манипуляции или неправильного определения места прокола. При возникновении осложнений надо сразу извлечь иглу из полости плевры и принять все необходимые меры для их устранения. Профилактика осложнений должна включать в себя возможность наиболее точного указания места пункции и строгое соблюдение техники ее проведения. Эта манипуляция должна проводиться врачом, хорошо владеющим данным методом.

В этом видео говорится о плевральной пункции:

Больные, которым была сделана плевральная пункция по поводу пневмоторакса, в течение 1,5 месяца должны избегать физических нагрузок, воздушных перелетов, прыжков с парашютом, занятий дайвингом и отказаться от курения. Все пациенты, перенесшие торакоцентез, должны соблюдать указанные рекомендации, чтобы избежать рецидивов пневмоторакса, и проходить регулярное медицинское обследование.

Плевральная полость находится между одноимёнными листками. Относится к органам дыхания, так как непосредственно соприкасается с лёгкими. В норме там находится небольшое количество жидкости, которая обеспечивает физиологический акт дыхания. В ряде случаев в этой полости может скапливаться патологическое содержимое. Его берут на исследование с целью определения характера и вида заболевания.

Определение понятия

Для большего понимания данного вопроса следует ввести определённые понятия. Плевральная пункция – это процедура, которая помогает забрать часть жидкости из этой области . В ряде случаев её проводят не только с диагностической целью, но и при появлении гидроторакса. Последние определяется как скопление патологической жидкости в плевральной полости.

Следует отметить, что собирание жидкости в этой области не является нормальным процессом. Зачастую оно говорит о наличии серьёзного заболевания. Итак, скапливаться она может по нескольким причинам:

1. Новообразование плевры.
2. Туберкулёз.
3. Отеки, вызванные нарушением в работе сердца.

Также жидкость скапливается при остром состоянии. Речь идёт о развитии гидроторакса. Обычно это проявляется затруднением дыхания, нарушением нормальной экскурсии грудной клетки. Определить, необходимо ли проведение плевральной пункции человеку, можно с помощью УЗИ или рентгенографии. Также в случае острого состояния может хватать одной клинической картины. При этом на помощь врачу приходят навыки перкуссии и аускультации лёгких.

Когда прибегают к пункции

Проводят плевральную пункцию только в условиях стационара. В редких случаях такое может понадобиться в экстренных условиях, когда развиваются острые состояния. Основные показания к проведению:

1. Плевриты. Такое состояние сопровождается развитием воспалительной реакции в плевральных листках. В результате в полость может выделяться некое количество экссудата. Обычно он представлен воспалительными элементами. В этом случае проводиться диагностическая пункция.
2. Кровотечения в области плевры. Появляется при раке лёгкого. В результате полость заполняется кровяными элементами, это приводит к выраженному и быстрому нарушению дыхания. Проводится с целью диагностики и спасения жизни человека.
3. Эмпиема. Такая патология сопровождается скоплением гноя. Может возникать по различным причинам. Чаще всего условием становится инфекция, попавшая гематогенным или иным путём. Проводится с целью диагностики и облечения состояния.
4. Транссудат при отёках. Здесь речь идёт о несостоятельности работы сердца. В результате возникает отёк и выход жидкости в полость.

Также к такой процедуре прибегают при появлении гидроторакса. Такое состояние является острым и требующим быстрой и оперативной помощи.

Как проводят

Делать подготовку пациента к плевральной пункции нет необходимости. В ряде случаев проводится УЗИ или иной метод исследования. Сама манипуляция осуществляется в стационарных условиях. При тяжёлом состоянии пациента непосредственно возле его палаты. Необходимо соблюдать основную методику. Важно, чтобы больной человек чувствовал себя максимально расслаблено. Учитывают:

1. Общее состояние.
2. Наличие кашля или затруднение дыхания.
3. Присутствие болевых ощущений.

При необходимости могут дать противокашлевые или обезболивающие препараты. Это заметно снизит риск формирования осложнений при манипуляции. Рассмотрим саму технику проведения пункции в области лёгких и плевры.

Что понадобится

Для диагностической манипуляции необходимо небольшое количество инструмента. К нему относят иглу, шприц, обезболивающие, переходник, трубку. В ряде случаев после процедуры могут поставить дренаж, который способствует оттоку жидкости из полости.

Порядок проведения пункции

Плевральная пункция проводится с учётом её особенностей. Алгоритм немного сложный.

1. Больной должен находиться в положении сидя. При этом его рука отводится в сторону, сгибается в локте и выступает в качестве опоры.
2. В такой позе вводится игла размером около 9 см.
3. Проводится изначально пункция рёберно диафрагмального плеврального синуса.

Само место укола располагается по линии лопатки или подмышки . В медицине выделены эти условные границы для успешного проведения ряда манипуляций. Иглу вводят в области 7 и 8 межреберья. Если сам экссудат уже успел осумковаться, то место будущей пункции определяют путём проведения УЗИ или рентгена. Уже на основании этих данных делают манипуляцию.

Шаг за шагом

Пункция плевральной полости - это процедура, которую проводят, соблюдая общий алгоритм или технику. Следует отметить, что при проведении манипуляции существует определённая методика. Она включает в себя:

1. Перед самим уколом проводится обезболивание.
2. Затем делают саму пункцию по определённой технике.

Рассмотрим пошагово, как проводится данная диагностическая манипуляция.

Шаг 1

В отдельный шприц набирается некоторое количество новокаина. Рекомендуется использовать 0,5%. Изначально следует взять двухграммовый шприц. Заполнить его полностью обезболивающим раствором.

Следует учитывать, что маленькая площадь поршня делает первый шаг менее болезненным. Это необходимо брать во внимание в случае пункции у детей.

Шаг 2

Далее намечаем необходимое место укола. Лёгким движением вводим иглу и одновременно надавливаем на поршень шприца. Вводить следует сверху. То есть после выбора нужного межреберья иглу вводят у верхнего края. Если начинать манипуляцию с нижнего, то есть риск повреждения артерии. Такое состояние может осложниться развитием кровотечения.

Шаг 3

При введении иглы возникает чувство некого сопротивления. Оно обусловлено фасцией. Затем по мере продвижения и попадания в плевральную полость формируется ощущение лёгкости. Сопротивление пропадает, что говорит о попадании иглы в необходимую часть.

Шаг 4

После этого следует осторожно отводить поршень назад. В этот момент в полость шприца поступает жидкость. Уже на этом этапе врач может оценить, какое содержимое внутри. По внешнему виду ясно, кровь это, гной или хиллез.

Шаг 5

Последний этап самый сложный. Необходимо заменить иглу на более толстую. Для этого вытаскивают шприц и повторно вводят с другой иглой. Вторая – шире по диаметру. К ней через переходник присоединяется отсос или ставится дренаж. Все будет зависеть от причины проведения пункции.

Пункция как средство лечения

Нередко заболевание, которое привело к скоплению жидкости, может стать причиной проведения лечебной пункции. Техника не отличается, но только есть свои особенности. В первую очередь это относится к введению в полость медикаментозных средств. Зачастую с этой целью используют антибиотики. Также в эту область могут доставлять антисептические средства. Это способствует нормализации состояния пациента и его скорейшему выздоровлению.

Пункция и гидроторакс

Проведение пункции плевральной полости при гидротораксе проходит по аналогичному алгоритму. Только отличается скоростью проведения, так как это состояние угрожает жизни больного. Обычно гидроторакс развивается быстро. Пациенту резко становится плохо, заметно ухудшается дыхание, затрудняются вдох и выдох.

В этом состоянии необходимо быстро проводить пункцию. Для быстрой реакции важно помнить основные моменты в технике. К ним относят:

1. Основное место прокола между 7 и 8 межреберьем.
2. Иглу следует вводить ближе к верхнему краю.

Чем опасна

Такая манипуляция должна проводиться исключительно профессионалами . По этой причине следует учитывать, что при несоблюдении ряда требований могут развиться серьёзные последствия для здоровья. Основные правила:

1. Соблюдение простой асептики и антисептики.
2. Строгое следование технике.
3. Неправильная подготовка больного. Речь идёт об игнорировании кашля или боли.

Основные осложнения будут связаны именно с этими аспектами. Рассмотрим основные из них. К ним относят:

1. Повреждение самого лёгкого. Одно из тяжёлых осложнений. В этом случае воздух быстро поступает в полость и возникает пневмоторакс. В жизни такая ситуация может возникать только при ушибе или ДТП.
2. Ранение кровеносного сосуда. Соответственно в этом варианте развивается кровотечение. Такой вид достаточно тяжело остановить, поэтому он может быстро стать угрожающим для жизни.
3. Повреждение самой диафрагмы. Возникает только в казусных ситуациях. К примеру, это низкий профессионализм со стороны врача или резкие движения со стороны пациента во время пункции. В этом случае игла попадает в брюшную полость.
4. Резкое падение АД может быть следствием аллергии на новокаин. По этой причине перед проведением манипуляции уточняют наличие или отсутствие непереносимости.
5. Попадание инфекции. Происходит по вине медицинского персонала. Нарушены правила асептики. Зачастую такое осложнение быстро даёт о себе знать.

Несмотря на ряд серьёзных осложнений, пункция – одна из важных процедур. Она является диагностикой и лечением одновременно. Большинство состояний без такой манипуляции не предоставляется возможным обнаружить, а значит, помочь пациенту.