Подобрать инструменты и ушить рану тонкой (толстой) кишкиУшивание ран кишечника. Ушивание раны тонкой кишки

По ходу различных гинекологических операций нередко возникает необходимость в срочном производстве тех или иных общехирургических вмешательств . Необходимость в этом может возникнуть в случае диагностической ошибки, в результате которой вместо предполагавшегося гинекологического заболевания при ревизии органов таза и брюшной полости обнаружено хирургическое, например острый аппендицит. Наличие паралитической непроходимости (на почве перитонита) во время гинекологической операции или после нее вынуждает выполнить тот или иной вид энтеростомии.

Тесные топографоанатомические взаимоотношения между внутренними половыми органами, с одной стороны, и кишечником и мочевыводящими путями - с другой, в некоторых случаях ведут к случайным повреждениям этих органов во время гинекологических операций, что вынуждает хирурга-гинеколога к вмешательству на кишечнике или мочевыводящих путях.

При повреждении тонкой кишки без вскрытия ее просвета необходимо по возможности извлечь поврежденную петлю кишки из брюшной полости, обложить ее салфетками и заперитонизировать поврежденный участок кишки серо-серозными (серозно-мышечными) швами с частичным захватыванием мышечной (но не слизистой!) оболочки. Швы лучше накладывать узловатые, тонким шелком.

При повреждении тонкой кишки со вскрытием просвета необходимо прикрыть (завернуть) поврежденную петлю кишки салфеткой, извлечь ее (если это возможно) из брюшной полости, загрязненную салфетку удалить и обложить чистыми. Небольшую колотую рану достаточно ушить кисетным, восьмиобразным или Z-образным серозно-мышечным швом, а при завязывании такого шва место повреждения погрузить пинцетом в просвет кишки. Раны больших размеров ушивают двухрядным швом в поперечном к длиннику кишки направлении, чтобы не сузить ее просвет. Для этого сначала по краям раны накладывают швы-держалки (лучше серозно-мышечные, несколько отступя от краев раны в поперечном направлении). При необходимости края раны экономно иссекают. Затем накладывают первый ряд непрерывного вворачивающего кетгутового шва через все слои стенки кишки. Смена салфеток, перчаток и инструментов. Второй ряд - узловатые шелковые серозно-мышечные швы. Проверка проходимости кишки.

Ушивание ран кишечника . а - кисетный шов; б - восьмиобразный шов (слева) и узловые швы (справа).

Резекция кишки производится при значительном или множественном ее повреждении, в тех случаях, когда невозможно ограничиться простым наложением шва, а также при распространении патологического процесса (опухолевого, воспалительного), требующего удаления определенной части кишки. В первом случае (повреждение) резекцию кишки необходимо производить, как только ранение замечено; во втором случае (опухоль, воспалительный процесс) резекцию кишки выполняют в. конце операции, на заключительном ее этапе.

Существуют различные технические приемы рассечения брыжейки и наложения анастомоза. Восстановление непрерывности кишечника производится наложением межкишечного анастомоза по одному из следующих способов: конец в конец, бок в бок и конец в бок. Чаще всего применяется анастомоз конец в конец, являющийся наиболее физиологичным и более простым по технике его выполнения.

Техника резекции тонкой кишки . Петля кишки, подлежащая резекции, выводится в рану и изолируется марлевыми салфетками. Устанавливают границы резекции в пределах здоровых тканей и приступают к отделению резецируемого участка кишки от брыжейки. Для этого при резекции небольшого участка кишки сосудистые зажимы накладывают на брыжейку поэтапно вблизи стенки кишки; брыжейку рассекают между зажимами и перевязывают шелком. При более обширной резекции кишки необходимо клиновидное иссечение брыжейки. Технически это удобно выполнить, используя марлевые держалки; последние проводят через проделанные в брыжейке у стенки кишки отверстия, в местах предполагаемого ее пересечения. Натягивая марлевые держалки при расправленной петле кишки, рассекают в виде клина сначала только брюшинный листок брыжейки; затем обнажают сосуды, которые пересекают между зажимами и перевязывают; необходимо строго следить за сохранением кровоснабжения остающихся участков кишки. Для этого полезно перед пересечением крупного сосуда временно пережать его. Содержимое кишки пальцами осторожно вытесняют в соседние петли; отступя 10-15 см от места предполагаемого пересечения, на остающиеся участки кишки накладывают мягкие эластические кишечные жомы, а на удаляемый участок - прямые раздавливающие жомы или большие зажимы Ко-хера.

При наложении анастомоза конец в конец раздавливающие зажимы лучше накладывать косо, как это изображено на рисунке, чтобы после рассечения кишки по инструменту на остающемся участке имел место «недостаток» кишечной стенки со свободного (противобрыжеечного) края его. Этим достигается, во-первых, лучшее кровоснабжение стенки кишки в области будущего анастомоза, во-вторых, большая ширина просвета дает меньшую возможность возникновения рубцового сужения анастомоза.

Ушивание ран кишечника . в - наложение скорняжного шва; г - наложение серозно-мышечных швов поверх скорняжного шва.

Тонким шелком накладывают серозно-мышечные швы-держалки по свободному и брыжеечному краям остающихся участков кишки и косо пересекают кишку между раздавливающими зажимами и держалками, ближе к инструменту; препарат удаляют. Осушают просветы кишки и связывают швы-держалки между собой. Затем накладывают или узловатый шелковый серо-серозный, или непрерывный кет-гутовый шов через все слои стенок кишки, причем всегда обычно начинают с задних губ анастомоза. Далее кетгутовым швом переходят на передние губы Стенки передних губ анастомоза прокалывают или в той же последовательности, что и задние (изнутри - кнаружи, снаружи - внутрь), или используя вворачивающий (скорняжный) шов Шмидена (изнутри - кнаружи, изнутри - кнаружи). Концы нитей связывают и отсекают. Этот ряд швов должен быть механически герметичным (особенно следят за герметичностью в углах, т, е. при переходе с задних губ на передние). Вместе с тем он не должен нарушать кровоснабжения кишечной стенки в области анастомоза. Чтобы не сузить просвет кишки, на брыжеечном и свободном краях его, а иногда и между ними, рекомендуется сделать узел-захлестку. После смены инструментов, салфеток и перчаток приступают к наложению второго ряда (этажа) узловатых серозно-мышечных швов тонким шелком на переднюю и заднюю полуокружности. Снимаются мягкие зажимы и ушивается отверстие в брыжейке; это лучше делать с обеих сторон, захватывая в шов только брюшинные листки. Проверяется проходимость анастомоза.

При наложении анастомоза бок в бок после перевязки и рассечения брыжейки раздавливают кишечную стенку зажимом (например, Кохера) и в пережатом месте перевязывают крепким кетгутом. Отступя примерно на 1-1,5 см в сторону остающейся петли кишки с каждой стороны, накладывают по кисетному серозно-мышечному шву тонким шелком. Производят резекцию, а культи приводящей и отводящей петли после смазывания их йодом погружают в кисетный шов.

После надежного ушивания обеих культей и смены салфеток, инструментов и перчаток содержимое приводящего и отводящего концов кишки перемещают и отграничивают мягкими эластическими кишечными жомами. Концы кишки прикладывают друг к другу изоперистальтически и, отступя от каждой культи на 2-3 см, на протяжении 8 см соединяют их узловатыми шелковыми швами (серозно-мышечны-ми - первый чистый шов); на расстоянии 0,75 см по обе стороны от наложенных швов вскрывают просвет обеих кишечных петель таким образом, чтобы разрез не доходил примерно на 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Непрерывным кетгутовым обвивным швом, проникающим через все слои кишечной стенки, сшивают внутренние края получившихся отверстий или задние губы (первый грязный шов). Шов начинают соединением углов обоих отверстий и, завязав узел, оставляют начало нитки необрезанным и достаточно длинным (на рис. не показано). После ушивания этих губ шов закрепляют узлом и накладывают вворачивающий шов Шмидена на наружные края отверстия или передние губы (второй грязный шов). Дойдя до начала этого шва, конец кетгутовой нити двойным узлом связывают с ее началом.

На этом инфицированный (грязный) этап операции заканчивается, после чего производится повторная смена инструментов, салфетоки перчаток. Сняв с кишечных петель кишечные жомы, по другую сторону анастомоза шелком накладывают второй ряд узловатых серозно-мышечных швов (второй чистый шов). Швы накладывают отступя на 0,75 см от второго грязного шва. Обе культи во избежание их втягивания фиксируют несколькими швами к стенке кишки. Отверстие в брыжейке ушивается и проверяется проходимость анастомоза.

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения, при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые раны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытых висцеральной брюшиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отличие от ран тонкой кишки - с последующим наложением двух рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушивания трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: первый ряд - непрерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются второй и третий ряды серозно-мышечных швов. Линию шва целесообразно, кроме того, перитонизировать (сальником на ножке, жировыми подвесками, париетальной брюшиной).

В тех случаях, когда отверстий несколько и они располагаются на небольшом по протяженности участке , целесообразно произвести резекцию толстой кишки с последующим наложением разгрузочного свища (колостомии) и использованием трехрядного шва.

Применениие трехрядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения первого ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко подслизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после отторжения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (второй) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для защиты этого второго ряда швов и отграничения его от брюшной полости необходим третий ряд швов - серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).

Попутно следует упомянуть, что отдельные авторы применяют при резекции тонкой и даже толстой кишки однорядный внутриузелковый шов (В. П. Матешук и Е. Я. Сабуров, 1962).

. а - вскрытие просвета тонкой кишки в центре кисетного шва; б - введение в тонкую кишку резиновой трубки.

При обширных, а также высоко расположенных внебрюшинных ранах прямой кишки , нанесенных со стороны просвета, тактика может быть различной. А. М. Аминев (1965) предлагает следующие два варианта.

Рассечение сфинктера и стенки кишки до копчика сзади и до канала раны вверх; затем следует удаление копчика и широкое раскрытие кишки. Тщательная обработка (иссечение загрязненных краев и дна) и наложение трехэтажного шва на рану с последующим восстановлением рассеченной кишки и сфинктера.

Наружный (парасакральный) доступ к месту ранения кишки , обработка (иссечение) раны с последующим трехэтажным зашиванием ее. Дренаж или мазевой тампон; наружная рана ушиваемся до дренажа. Вопрос о наложении противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку решается индивидуально.

. в, г - выведение наружного конца резиновой трубки через прокол брюшной стенки и фиксация резинового кольца к коже.

При обширных повреждениях прямой кишки (внутри- и внебрюшинных) целесообразно выполнить наложение искусственного заднего прохода на сигмовидную кишку. В послеоперационном периоде не следует применять клизмы и газоотводные трубки, которыми можно нарушить первичное склеивание краев раны.

Говоря об операциях на кишечнике , необходимо напомнить о механическом шве, который получил широкое распространение в хирургии брюшной полости. С помощью многочисленных сшивающих аппаратов удается быстро и асептично наложить анастомозы различных типов.

В заключение следует подчеркнуть , что из всех слоев кишечника наибольшей механической прочностью обладает подслизистый слой, поэтому швы через все слои (в том числе и через слизистую оболочку) не прочнее, чем швы только серозно-мышечно-подслизистые; прошивание подслизистого слоя увеличивает прочность серозно-мышечных швов в 2-3 раза, а прошивание и слизистой оболочки не увеличивает прочность швов из-за прорезывания слизистой (Н. П. Райкевич, 1963).

В послеоперационном периоде не следует применять клизмы и газоотводные трубки, которыми можно нарушить первичное склеивание краев раны.

5986 0

Закрытие просвета полых органов требуется при их ранении, проведении операционных вмешательств, различных патологических процессах.

Для закрытия раны кишки или мочевого пузыря нужно наложить не менее двух этажей швов. При зашивании кишки - 1-й этаж представляет собой сквозные (инфицированные) швы (рис. 20.42); 2-й - непроникающие (серозно-мышечные) (рис. 20.43). Первый этаж предназначен для прочного удержания сближенных краев раны. Его можно накладывать, захватывая все слои. Второй этаж должен укрыть этот шов брюшиной и дополнить герметичность закрытия с помощью хорошего соприкосновения подогнутых серозных оболочек. При выборе шва для первого этажа учитывают величину дефекта стенки и характер патологического процесса.

Рис. 20.42 Первый ряд швов при зашивании рапы мочевого пузыря

Рис. 20.43 Второй ряд швов при зашивании раны мочевого пузыря

Для восстановления целостности стенки мочевого пузыря швы первого этажа накладывают на мышечную оболочку, не захватывая слизистой. Игнорирование этого условия может привести к образованию в просвете мочевого пузыря камней (инкрустация хирургических нитей солями мочи).

При линейных разрезах стенки кишки или желудка в качестве 1-го этажа швов, как правило, используют один из сквозных вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля, Жобера, Пирогова, Баришевского-Матешука и др.). Он обеспечивает гемостаз и соприкосновение серозных оболочек.

Зашивание раны кишки производят следующим образом. Предположим, что имеется косая рана на тонкой кишке. Если такую рану просто зашить по длине, то, очевидно, получится некоторое сужение просвета кишки, что вовсе не желательно. Во избежание этого, продольную рану превращают в поперечную. Для этого стенку кишки захватывают зажимами в точках, обозначенных на рисунке крестиком (рис. 20.44), и растягивают рану в поперечном направлении (рис. 20.45).

Зажимы заменяют узловатыми швами (рис. 20.46). Накладывают глубокий этаж шва. Здесь хирург, по своему усмотрению, может наложить узловатый или непрерывный шов. Не существенно, будет ли этот шов проникать через слизистую кишки. Главное, чтобы он был гемостатичным и захватил достаточное количество подслизистой клетчатки. Иными словами, шов должен быть настолько прочен, чтобы мог удерживать края раны до тех пор, пока серозные листки, соединенные следующим этажом швов, успеют хорошо слипнуться.

Рис. 20.46 Фиксация краев раны узловыми швами

Подойдя к противоположному концу раны, непрерывный шов закрепляют отдельным узловатым швом, концы нитей которого заменяют второй зажим. Теперь ассистент может удерживать концы раны за оба конечных шва.

Зашитая рана хорошо протирается антисептиком, после чего преступают к наложению следующего этажа швов. Они предназначены для сближения серозных поверхностей кишки вдоль зашитой раны. Как правило, накладывают узловые швы. Добиться того, чтобы они были действительно серозно-серозные или серозно-мышечные, довольно трудно. Когда не захвачена клетчатка, швы очень легко прорезаются. Завязать их почти невозможно. Стенка кишки настолько тонка, что шов, захватывающий кроме мышечной ткани еще и часть клетчатки, прошивают не глубже, чем шов, захватывающий только мышечный слой. Не подлежит сомнению, что многие швы, которые считаются серозно-мышечными, на самом деле содержат и клетчатку, хотя хирург и убежден, что она в шве отсутствует.

После обрезания концов ниток шов еще раз протирают антисептиком. Уже через 5-6 часов соприкасающиеся поверхности серозных листков оказываются слипшимися. Это происходит вследствие образования фибринозного экссудата в форме ложной оболочки. Он не только склеивает рану, но и совершенно укрывает узлы и концы ниток. С течением времени экссудат организуется и превращается в соединительную ткань. Нитки, которыми зашита кишка, могут иногда инкапсулироваться, но обычно они проваливаются в просвет кишки и выделяются организмом, как инородное тело.

Рассасывающиеся швы, конечно, рассасываются, но те из них, которые проходят насквозь в просвет кишки, возможно, выделяются из организма совершенно так же, как и нерассасывающиеся. Скорняжный шов (непрерывный) отделяется труднее. Поэтому следует избегать наложения на кишки непрерывных швов через всю толщу стенки. При зашивании раны накладывают швы узловые.

Уже на 18-й день после операции скорняжный шов, проходящий через все слои на желудке, и даже место его наложения отыскать оказалось очень трудно, в чем была возможность убедиться на вскрытии. Причем никакого утолщения в области шва не прощупывалось. Только разрез скальпелем передавал ощущение перерезаемой нитки.
Еще раз хотим напомнить, что удачное зашивание кишки достигается хорошим герметическим соединением раны и минимальным количеством качественно наложенных швов, завязанных достаточно туго, но без ишемии и прорезания ткани. Если эти условия удалось выполнить, то уже через два-три дня соединение тканей может быть настолько прочным, что нет основания опасаться назначения легкого слабительного.

Опасность послабляющего эффекта появляется на 7-е сутки и сохраняется до 10-12-х суток. Считается, что спустя 15 суток после операции опасность расхождения кишечных швов при использовании слабительных миновала совершенно. Применение клизм, не доходящих до места зашивания, едва ли можно считать противопоказанием вообще, если делать их осторожно, не используя слишком большого количества жидкости.

При обширных повреждениях кишки, а также при резекции ее петель необходимо позаботиться о том, чтобы ее содержимое не вытекало во время зашивания. Для этого выше и ниже поврежденного места накладываются зажимы, сдавливающие просвет кишечника.

Нычик А.3.

Техника ушивания ран тонкой кишки

Доступ - срединная лапаротомия.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют не-

рассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через се-розный и мышечный слои кишечной стенки.

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно 2-х-рядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва - непрерывный сквозной шов. Чаще всего, накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену кетгу-товой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края ра-ны, расстояние между стежками - 0,5 см.

Второй ряд - узловые асептические перитонизирующие серозно-мышечные швы Ламбера.

Техника ушивания ран толстой кишки

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые ра-ны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытые висцеральной брю-шиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отли-чие от ран тонкой кишки - с последующим наложением 2-х рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушива-ния трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: 1-й ряд - не-прерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются 2-й и 3-й ряды се-розно-мышечных швов. Линию шва целесообразно перитонизировать (саль-ником на ножке, жировыми привесками, париетальной брюшиной).

Применение 3-х-рядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения 1-го ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко под-слизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после оттор-жения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (2-й) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для за-щиты этого 2-го ряда швов и отграничения его от брюшной полости необхо-дим 3-й ряд швов - серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).

2.8 Показания и техника выполнения резекции тонкой кишки

Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного от-резка этой кишки. Чаще всего ее производят по поводу опухоли, ущемлен-ных грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоро-вых тканей: проксимально на 30–40 см и дистально на 15–20 см от резеци-руемого участка кишки.

Этапы резекции тонкой кишки:

􀀹нижнесрединная лапаротомия;

􀀹ревизия брюшной полости;

􀀹мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пере-сечения кишки);

􀀹резекция кишки;

􀀹формирование межкишечного анастомоза.

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают от-верстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в про-свет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимального, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназна-ченной для резекции, накладывают 2 кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное поло-жение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в ее околокишечной зо-не. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дис-тального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.

Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того, что только при такой ориен-тации обеспечивается васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краев пересеченной брыжейки.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙФедеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра топографической анатомии и
оперативной хирургии
Техника ушивания ран тонкой и толстой
кишки.
Преподаватель: Пяльченкова Наталья Олеговна
Работу подготовила:
Семакина Виктория Николаевна
Студентка 4 курса, 422 группы
Тюмень, 2017г.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее
ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка,
тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия
обусловлено общностью анатомического строения стенки этих
органов и технических приемов на основе биологических законов
заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

В стенке органов пищеварительного канала различают четыре основные
оболочки: слизистую, подслизистую основу, мышечную, серозную.
Оболочки объединены в два футляра: наружный, включающий мышечную и
серозную оболочки, и внутренний, состоящий из подслизистой основы и
слизистой оболочки
I - внутренний, слизисто-подслизистый футляр; II - наружный,
мышечно-серозный футляр; 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая
основа; 3 - мышечная оболочка; 4 - серозная оболочка (висцеральная

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга, при этом в
разных органах в различной степени.
При ранении или пересечении тонкой и толстой кишки оба футляра сочетано
расходятся приблизительно в равной степени.
Именно по этому с учетом футлярного строения на толстой и тонкой кишках
(учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить
строго перпендикулярно к краю разреза.
Надо также учитывать, что механическая прочность подслизистого слоя
составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата,
остальные же слои выдерживают только 30% механической нагрузки. И поэтому
большей механической прочностью будут отличаться швы, выполненные с
захватом подслизистого слоя.

Обезболивание: общее
обезболивание.
Положение больного: лежа на
спине.
Оперативный доступ: нижняя
срединная лапаротомия.
После вскрытия брюшной полости и
отграничения раны брюшной
стенки салфетками извлекают
поврежденную петлю тонкой
кишки. На приводящий и
отводящий концы кишки
накладывают мягкие кишечные
жомы Дуайена.

Техника ушивания ран тонкой кишки

Оперативный прием.
1. Точечную (колотую) рану закрывают кисетным швом, погружая
место повреждения внутрь шва.
*Непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен
для погружения небольшой культи. Шов накладывают длинной нитью и тонкой
круглой круто изогнутой иглой. В стежок захватывают серозную и мышечную
оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна
длине нити, находящейся на поверхности.
Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи.
При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней
и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться

Техника ушивания ран тонкой кишки

2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/2 диаметра
кишки) используют двухрядный шов по Альберту.
Двухрядный непрерывный: первый ряд накладывают через все слои
сшиваемых концов кишки (обвивной); второй ряд - серозно-мышечный,
погружающий первый ряд

При повреждении менее 2/3 длины окружности полого органа возможно
ушивание раны. При превышении ее следует выполнить резекцию
тонкой кишки.
На кишку накладывают два серозно-мышечных шва-держалки с таким
расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие
располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во
избежание сужения просвета кишки после наложения швов.
Первый ряд краевых узловых швов накладывают через все слои
кетгутом, отступив от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между
швами. Основными задачами этого ряда швов являются сближение краев
раны, гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому
перед наложением второго ряда серо-серозных швов члены
хирургической бригады должны обработать руки, сменить инструменты и
салфетки.
Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд серо-серозных
узловых швов. Расстояние между швами - 2,5 мм. Ушивание раны тонкой
кишки заканчивают проверкой проходимости просвета кишки.

Ушивание ран толстой кишки

Оперативный доступ: срединная (средняя или нижняя)
лапаротомия.
В рану выводят поврежденный участок поперечной ободочной
или сигмовидной кишки. По обеим сторонам от раны кишки
накладывают швы-держалки для удержания кишки в
положении, при котором не происходит вытекания из раны
кишечного содержимого и придания ране направления,
поперечного к длинной оси кишки. Рану ушивают трехрядным
швом, руководствуясь общими правилами наложения
кишечного шва:
- первый ряд - сквозным краевым швом;
- второй ряд - серозно-мышечным швом, обеспечивающим
соприкосновение серозных поверхностей и погружение
краевого шва;
- третий ряд - серозно-мышечным швом для дополнительной
перитонизации предыдущих швов.

10.

Сквозной краевой шов Жобера
Иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стороны
серозной оболочки, выкалывают у края слизистой оболочки.
На другом краю раны эту же нить проводят со стороны
слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и
выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края.
При завязывании узла захватываемый в шов избыток тканей
наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и
соприкосновению их серозных оболочек

11. Трехрядный шов

12. Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка

Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных
анастомозов и их оценка
Наложение анастомоза между 2-мя участками
пищеварительного аппарата - одна из наиболее
распространенных операций в абдоминальной хирургии.
Анастомоз накладывают с целью восстановления
пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В
зависимости от способов соединения приводящего и
отводящего участков пищеварительного аппарата
различают следующие виды анастомозов:
1) анастомоз конец в конец;
2) анастомоз бок в бок;
3) анастомоз конец в бок;
4) анастомоз бок в конец.

13.

Анастомоз конец в конец
прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного
шва Альберта. Первый ряд швов - сквозной непрерывный или
узловой кетгутом, второй - узловые серозно-мышечные швы
Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют
трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов
Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому
широко применяется при различных операциях.

14.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки
сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их
образования свободный конец кишки перевязывают и
погружают в кисетный шов. Культи располагают
изоперистальтически по отношению друг к другу, на
прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают
отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При
этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина
анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и
может свободно регулироваться

15.

Анастомоз конец в бок применяется при соединении
отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра:
при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую
стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с
толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой
стенке толстой.

16.

Анастомоз бок в конец - боковая поверхность более
проксимального органа анастомозируется с концом
более дистально расположенного. Применяется реже
других (гастроэнтероанастомоз по Ру,
илеотрансверзоана-стомоз).

17. Список литературы

Оперативная хирургия: учебное пособие
по мануальным навыкам / под ред. А. А.
Воробьёва, И. И. Кагана. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. - 688 с
Топографическая анатомия и
оперативная хирургия: учебник: в 2 т.
/ Под ред. И. И. Кагана, И. Д.
Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013
Практикум по оперативной хирургии:
учеб. пособие / Ю. М. Лопухин, В. Г.
Владимиров, А. Г. Журавлев. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 400 с