Повышение температуры при ректовагинальном свище. Прямокишечно-влагалищный свищ (ректовагинальный свищ) - причины, признаки, лечение

В гинекологии понятие «ректовагинальный свищ», который также называют фистулой, относят к патологическим изменениям, не существующим в норме. Редко фистула носит врожденный характер, но в большинстве случаев свищ относят к приобретенным заболеваниям с разнообразным видом причин возникновения при единственной методике лечения – хирургической.

Ректовагинальный свищ: что это такое

С точки зрения медицинской терминологии, свищом называют канал в перегородке, соединяющей полости органов между собой или с пространством внешней среды. В гинекологии узкий канал, вскрытый изнутри эпителием, является повреждением прямокишечно-влагалищной перегородки. Результат развития патологического состояния – образование прохода из влагалища в пространство прямой кишки.

Следствием неприродного просвета между камерами становится отхождение каловых масс со слизью и газами через влагалище.

Заболевание сопровождают боли по зоне промежности, болезненность при половом акте, дизурические расстройства.

Что известно о врожденной патологии

Описание заболевания включено в 10-ю версию МКБ, представляющую собой перечень Международной Классификации Болезней. Описание врожденного ректовагинального свища входит в цепочку классов врожденных аномалий женских половых органов – 5 позиция, номер Q52.2. Протокол содержит полную информацию для медицинских работников о заболевании женской половой сферы.

Факторы, провоцирующие появление болезни

Обнаружение ректовагинальных свищей у взрослых считается довольно редким явлением, в МКБ-10 его код N82.3. Врожденный дефект у детей женского пола успешно устраняют в детском возрасте оперативным путем.

Причины приобретенной патологии следующие:

родовые травмы – механический разрыв перегородки из-за прохождения плода крупного размера, некоторых акушерских манипуляций;
затяжной родовой процесс с отмиранием мягких тканей по причине прижатия к тазовой кости головка малыша, что приводит к недостатку питания и влаги;
воспаление инфицированных ранок, как результата послеродовых разрывов, даже при правильном их сшивании, что замедляет заживление дефектов после родов;
травмирование прямой кишки при повреждении перегородки во время операций по резекции опухолей либо по ходу полового акта анальным способом;
воспалительные заболевания кишечника и мочеполовых органов, прорыв во влагалище гнойных масс, осложнения после болезни Крона, а также дивертикулеза.

Послеродовой тип ректовагинального свища чаще отличается простым строением – расположение дефектов в прямой кишке и вагине аналогичное. Более сложную форму имеют фистулы травматической природы, образовавшиеся по причине колита либо на почве острой формы парапроктита. В этом случае вскрытие воспаленной клетчатки прямой кишки происходит во влагалище, вызывая повреждение барьера свищом разветвленной структуры с камерами гнойного экссудата.

На фото ректовагинальный свищ

Условия формирования свищевого устья

В свете структуры органов (влагалище и прямая кишка) их расположенные по соседству стенки плотно соприкасаются между собой по протяженной траектории. Внутривлагалищное давление значительно меньше внутрикишечного. Это приводит к выпадению слизистой оболочки стенок прямой кишки в полость вагины через ректовагинальное сообщение, возникшее по любой из причин.

Результатом выворота кишечника становится выброс в пространство вагины кишечного содержимого.

Временно образовавшийся свищ через 7-8 дней превращается в постоянную проблему, оборачивающуюся срастанием слизистых оболочек прямой кишки со стенками влагалища по месту дефекта.

Классификация

Типы ректовагинальных каналов в межполосной перегородке принято классифицировать по месту расположения свищевой трубки в пространстве прямой кишки относительно linea pectinea (ануса):

высокий тип – устье свища над отверстием заднего прохода на 60 мм и более;
средний тип – канал свища локализуется выше ануса на 60 мм, но не ниже 30 мм;
низкий тип – вход в трубку обнаруживается ниже 30 мм под задним проходом.

Большая часть дефектов отличается губовидной структурой. Отверстия классических видов свищей совпадают в обеих полостях, имея короткий и прямой канал. Иную топографо-анатомическую картину имеют разветвленные свищи, формирующиеся в ректальной области. Фистулы трубчатой структуры опоясаны гнойными сумками либо затеками, инфицирующими окружающую клетчатку.

Симптоматика патологического состояния

Выраженность признаков, сигнализирующих об образовании ректовагинального свища, зависит от размеров и места локализации межполосного канала. Основным и самым неприятным симптомом женской патологии пациентки называют эвакуацию через влагалище каловых масс с гноем из прямой кишки. Самым распространенным признаком болезни считается неконтролируемое вагинальное отхождение газов (кишечных).

Другие симптомы ректовагинального свища таковы:

воспаление беспокоит женщину болями по зоне промежности, особенно при интимной близости, заставляя отказываться от сексуальных контактов;
появление сопутствующего свища () вызывает наполнение влагалища мочой, принося большие неудобства пациентке;
не менее изнурительны дизурические расстройства вместе с неприятным запахом испражнений даже при качественной гигиене.

Молодым женщинам подобные симптомы приносят физические и моральные страдания, ухудшая интимную жизнь и семейные отношения, развитие психоневрологических расстройств. Присутствие постоянного очага инфекции в полости влагалища учащает обострения воспалительных процессов в женских половых путях (кольпит), а также заболеваний мочевыводящей системы.

Особенности методов диагностики

Если гинеколог подозревает формирование ректовагинального свища, по ходу опроса пациентки врач выясняет развитие клинической картины с уточнением количества и типа заболеваний, числа родов, наличия операций.

Для диагностики свищевой патологии потребуется комплекс информативных обследований:

Осмотр на гинекологическом кресле с использованием системы зеркал позволяет визуализировать заднюю стенку влагалища для обнаружения канала. По ходу мануального исследования выявляют сам свищ и рубцы в его окружении.
Способ двуручного обследования пространства вагинального и прямой кишки дополняет гинекологический осмотр. Это возможность обнаружения соустья в плоскости передней прямокишечной стенки, соединяющего кишку с влагалищем.
Методом ректороманоскопии продолжают детальный обзор слизистой оболочки внутри прямой кишки в поисках ректовагинального свищевого отверстия. Применение эндоскопа позволяет установить диаметр и направление трубки, взять биоптат.
Наиболее информативной считается фистулография, особенно при формировании трубчатых свищей. Благодаря насыщению фистулы контрастным веществом удается обнаружить на снимках точное количество трубок, а также затеканий и полостей.

В случае разветвления свищевых ходов при выраженном рубцевании тканей могут потребоваться результаты дополнительных методик диагностики. Во время ректального УЗИ обследования определяют вероятность наружных или внутренних повреждений толстой кишки. Современная диагностика методом колоноскопии позволяет оценить состояние толстого кишечника на всем его протяжении, давление в его просвете замеряют во время манометрии.

Если врач подозревает, что причиной ректовагинального свища могли стать сопутствующие патологии (болезнь Крона, опухоль, дивертикулез и др.), необходимо провести дифференциальную диагностику совместно с проктологом и онкологом.

Как лечить патологию?

Избавиться от ректовагинального свища можно только путем хирургического вмешательства. Если с момента повреждения ректально-вагинальной перегородки прошло не более 18 часов, целостность перегородки восстанавливают ушиванием раны при одновременном иссечении ее краев. Лечение полностью сформированных свищей довольно сложная.

При множестве разработанных методик, чаще всего от дефекта тканей избавляют следующие операции:

Название оперативного вмешательства	Краткие сведения о сути хирургического процесса
Аллотрансплантация	Рубцовую ткань иссекают вместе со свищевым соустьем. В качестве заплаты используют собственную ткань пациентки либо коллагеновый аналог.
Использование пробок	Устье свищевого канала закрывают обтуратором из коллагеновых волокон. Биологическую пробку фиксируют швами в просвете прямой кишки.
Применение титановых клипс	Ориентируясь на прогрессивные технологии, стенки свища в прямокишечно-влагалищной перегородке сдавливают при помощи титановой клипсы, не причиняющей боль.

По случаю имеющегося гнойного воспаления оперативное вмешательство откладывается на 2-3 месяца для угасания воспалительного процесса. Для удаления каловых масс на переднюю часть брюшной стенки накладывают колостому, формируя хирургическим методом искусственный задний проход. Таким образом, нижние отделы кишечника выключаются, излечивается местное воспаление, а свищи часто рассасываются самостоятельно без проведения операции.

В чем опасность

Как и после любого хирургического вмешательство, после операции по удалению ректовагинальной фистулы могут быть осложнения. В зависимости от вида манипуляции частота появления рецидивирующего свища колеблется в пределах 10-30 %. На ожидание стойкого результата отводится 3-4 месяца, в противном случае необходимо проведение повторного радикального вмешательства. При достижении положительного итога женщина может планировать беременность, приготовившись к кесаревому сечению.

Меры профилактической защиты от ректовагинальных свищей несложные – важно вовремя и до конца вылечивать гинекологические заболевания, выявленные в ходе регулярных осмотров. Также следует уделить особое внимание терапии воспаленного кишечника под контролем проктолога. Отсутствие свищей в толще ректовагинальной перегородки исключает появление гнойных очагов.
Лечение ректовагинального свища методом установки пробки:

Ректовагинальный свищ - свищ между просветами прямой кишки и влагалища.

В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. В таких случаях свищи отличаются своеобразными топографо-анатомическими формами и способами лечения, осуществляемыми педиатрами.

Причины возникновения ректовагинального свища

Причины возникновения ректовагинальных свищей достаточно разнообразны. Наиболее частые из них - патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности после родов, послеродовые травмы) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения.

Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов. Различные несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение, родовспомогательные операции могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы, поднимающий задний проход (леватора), и разрывом жома прямой кишки. В этих ситуациях выполняется неотложное оперативное вмешательство, при этом примерно у каждой десятой пациентки развиваются воспалительные осложнения в области операции, чаще всего это несостоятельность швов на стенке кишки.

Симптомы дефекта швов появляются на 3-5-й день послеоперационного периода и проявляются выделением газов и калового содержимого из влагалища. В такой ситуации невольно возникает желание срочно вновь ушить дефект. Такие действия являются грубой ошибкой, так как заживление ушитой гнойной раны невозможно ни при каких условиях, а повторная несостоятельность швов лишь увеличивает ее размер. Подобный ход патологического процесса развивается при послеродовом и послеоперационном свищах. В результате они носят губовидный характер, при этом дефекты в обоих органах совпадают по высоте.

Отсутствие свищевого хода имеет чрезвычайно важное практическое значение - в ректовагинальной перегородке никогда не обнаруживаются гнойные полости или затеки. Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки. Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, при болезни Крона, дивертикулёзе толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии).

Иные топографо-анатомические особенности выявляются при травмах (по типу «падения на кол»), фистулах на почве колита или острого парапроктита. У трети подобных пациенток определяется трубчатый свищ, ход при этом нередко разветвленный, с наличием осумкованных гнойных полостей или затеков в окружающей клетчатке.

Симптомы ректовагинального свища и его клиническое течение

В зависимости от размера и локализации ректовагинального свища, симптоматика этого заболевания может быть разной -от минимальных проявлений до выраженных. Наиболее частым проявлением ректовагинальных свищей является выделение из влагалища кишечных газов и кала. Кроме того, могут отмечаться и гнойные выделения из влагалища. Наличие постоянной инфекции в области влагалища характеризуется частыми обострениями воспалительных заболеваний со стороны половых путей (кольпит) и особенно мочевыводящих путей.

Другим симптомом, характерным для ректовагинального свища, является боль во время сексуального контакта, что связано обычно с наличием воспалительного процесса. Для ректовагинальных свищей характерно также недержание кала. При наличии сопутствующего везиковагинального свища (сообщения между влагалищем и мочевым пузырем) может отмечаться выделение мочи во влагалище. Естественно, такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь.

Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером. Поэтому еще одним из постоянных проявлений ректовагинальных свищей являются различные психоневрологические расстройства. Присоединение других воспалительных заболеваний мочеполовой сферы еще больше осложняет течение заболевание.

Классификация и типы ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи условно подразделяются на:

низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
среднего уровня (от 3 до 6 см от края заднего прохода);
высокие (6 см и выше от края заднего прохода).

Диагностика ректовагинального свища

Удобнее всего определять высоту ректовагинального свища по свищевому отверстию в стенке влагалища. Длина влагалищной трубки около 9 см, задняя стенка доступна осмотру в зеркалах практически до свода, таким образом можно увидеть само соустье и выделения из свища. А поскольку в подавляющем большинстве случаев отверстие в стенке кишки и влагалища совпадают, о высоте свища можно судить по локализации свищевого отверстия во влагалище. При губовидных соустьях их строение и локализация уточняются при помощи пальцевого исследования прямой кишки и осмотра влагалища в зеркалах с использованием при этом пуговчатого зонда.

При бимануальном исследовании определяется степень рубцового и воспалительного перипроцессов. Некоторые затруднения могут возникнуть при высоком околошеечном расположении дефекта. Более объемными могут быть исследования при трубчатых свищах. Они включают в себя пробу с красителем (смесь метиленового синего с перекисью водорода 1:1), фистулографию с использованием водорастворимых контрастных средств. Целесообразнее вводить препараты через наружное отверстие, внутреннее верифицируется с помощью ректального зеркала, ректороманоскопа или сигмоскопа. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Диагностика сопутствующей степени недостаточности анального сфинктера и объема его рубцового поражения включает обязательное определение ректоанального рефлекса и ректальное пальцевое исследование.

Наиболее объективную информацию дают патофизиологические исследования (сфинктерометрия, электромиография, манометрия), так как клиническая оценка степени недержания отдельных компонентов кишечного содержимого маскируется их выделением из влагалища. Всем больным выполняется ректороманоскопия, при необходимости проведения дифференциальной диагностики -видеоколоноскопия и ирригоскопия. С целью обнаружения всех ходов и отрогов ректовагинального свища, его внутреннего отверстия в нашей клинике широко применяется трансректальное УЗИ (ТрУЗИ).

Дифференциальная диагностика ректовагинального свища

Необходимость дифференциальной диагностики ректовагинального свища возникает в тех случаях, когда есть подозрение, что ректовагинальный свищ является осложнением какого-то заболевания. Свищ может образоваться вследствие прорастания в стенку влагалища злокачественной опухоли. Пальцевое и эндоскопическое исследования обязательно должны быть дополнены цитологическим или гистологическим. Ирриго- и колоноскопия позволяют исключить такие заболевания, как болезнь Крона, дивертикулёз, дающие осложнения с образованием ректовагинального свища.

При болезни Крона свищи могут быть множественными. Любой необычный на глаз вид дефекта (полиповидные образования в стенке или выраженное разрастание грануляций) должен настораживать. В этих случаях производится биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. Свищи, образовавшиеся вследствие осложненного течения какого-то заболевания, не могут быть объектом самостоятельной операции, они ликвидируются, если это удается, в ходе радикального вмешательства по поводу основного заболевания.

Задать вопрос специалисту

Ректовагинальный свищ - симптомы и лечение

Что такое ректовагинальный свищ? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Ректовагинальный свищ (от лат. rectum - прямая кишка + лат. vagina - влагалище) - патологическое соустье (фистула), образующееся между просветом прямой кишки и влагалищем.

В подавляющем большинстве случаев ректовагинальный свищ является приобретённым заболеванием, однако в медицинской практике встречаются и врождённые формы данного заболевания. Врождённые ректовагинальные свищи, как правило, диагностируются и успешно излечиваются в раннем детском возрасте. Подробного освещения требуют вопросы диагностики и лечения приобретённых ректовагинальных свищей у взрослых пациенток, о чём и пойдёт речь ниже.

Говоря о распространённости данной патологии, необходимо отметить, что в России пациенты с ректовагинальными свищами на данный момент являются «многопрофильными», т.е. могут проходить лечение в гинекологических, колопроктологических или общехирургических стационарах. Однако часть пациентов с данной патологией вообще не обращается за медицинской помощью. Исходя из этого, получение достоверных статистических данных о распространённости патологии является затруднительным.

Самая часто встречающаяся причина заболевания - травма органов малого таза и промежности, полученная во время родов . К травмирующим факторам относятся:

роды крупным плодом;
затяжные роды;
стремительные роды;
акушерское пособие в родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и другое);
длительный безводный промежуток;
неправильное акушерское пособие;
разрывы промежности;
неправильное ушивание разрывов промежности;
неправильное выполнение эпизиотомии;
инфицирование послеоперационных ран промежности и влагалища.

На долю этих факторов приходится до 90% причин появления ректовагинальных свищей. Известно, что травма промежности с последующим развитием прямокишечно-влагалищного свища встречается в одном из тысячи случаев родовой дейтельности, протекающей естественным путём.

Также свищи, в том числе и ректовагинальные, являются перианальными осложнениями воспалительных заболеваний кишечника - язвенного колита и болезни Крона.

К другим причинам развития заболевания относятся осложнения при выполнении низких резекций толстой кишки , при проведении лучевой терапии , а также осложнения коррекции опущения тазовых органов с использованием сетчатых имплантов , непосредственно контактирующих с влагалищной стенкой.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ректовагинальный свищ

Наиболее часто ректовагинальные свищи возникают у больных молодого и трудоспособного возраста и вызывают социальную дезадаптацию, ведут к тяжёлым моральным и физическим страданиям пациенток, ухудшают интимную жизнь и взаимоотношения в семье.

Основной симптом наличия ректовагинального свища - выделение содержимого прямой кишки (кала) и гноя через влагалище. Также возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности или в преддверии влагалища.

Постоянное попадание бактерий из прямой кишки во влагалище ведёт к развитию упорных, постоянно рецидивирующих воспалительных заболеваний урогенитального тракта: вагинитов, кольпитов, аднекситов, . Данные осложнения могут проявляться обильными выделениями из влагалища желтовато-зеленоватого цвета с неприятным запахом, болями внизу живота, частым болезненным мочеиспусканием.

При наличии гнойных полостей и затёков возможны также системные проявления воспалительной реакции в виде повышения температуры тела (лихорадки), слабости, ухудшения общего самочувствия.

У ряда пациенток при низких длительно существующих свищах развивается недостаточность сфинктера прямой кишки и недержание кала .

Патогенез ректовагинальный свищ

Патогенез развития и формирования ректовагинальных свищей зависит от этиологической причины заболевания.

Так, нарушение кровоснабжения тканей влагалища, их некроз и последующее отторжение некротизированных тканей с формированием свища происходят в случаях:

родов крупным плодом с длительным безводным промежутком;
при несоответствии размеров головки плода размерам малого таза;
при длительном примыкании головки плода к костному кольцу таза.

Также в результате осложнённых родов могут возникать разрывы тканей промежности, их инфицирование местной флорой и длительное существование этой инфекции, приводящее к формированию свищей. Неадекватное лечение разрывов промежности также способствует персистенции (длительному выживанию) инфекции с формированием абсцессов, гнойных затёков и свищей.

При воспалительных заболеваниях кишечника, в частности болезни Крона, возможно развитие тотального поражения стенки прямой кишки с повреждением всех её слоёв, нарушение целостности кишечной трубки и выход её содержимого вместе с патогенными бактериями в окружающие ткани, в том числе и во влагалище.

При опухолевой этиологии свищей имеет место последовательное прорастание опухолью стенки прямой кишки, её распад и возникновение ректовагинального соустья.

Классификация и стадии развития ректовагинальный свищ

Ректовагинальные свищи классифицируют по этиологическому фактору, то есть по причинам возникновения заболевания :

1. Посттравматические:

2. Перианальные осложнения болезни Крона и язвенного колита ;

3. Осложнения воспалительных заболеваний аноректальной области, в том числе , воспаления Бартолиниевой железы;

4. Опухолевые заболевания с распадом и формированием свищей;

5. После лучевой терапии;

6. Ишемические свищи.

Также существует классификация ректовагинальных свищей по уровню расположения свищевого отверстия в прямой кишке:

Высокий свищ - отверстие, расположенное выше linea pectinea , т. е. примерно выше 3-6 см от ануса;
Низкий свищ - отверстие, расположенное ниже linea pectinea и может затрагивать промежность.

Осложнения ректовагинальный свищ

Само по себе длительное существование в организме хронического гнойно-воспалительного процесса, свищевого хода (особенно при наличии гнойных полостей и затёков), а также непроизвольное выделение кала, газов и гноя через влагалище приводит к значительному снижению качества жизни, общего состояния, снижению работоспособности, общей слабости, астенизации (повышенной утомляемости). Часто у больных появляются различные психоневрологические расстройства, депрессивные состояния.

В случае отсутствия своевременной диагностики и квалифицированного лечения, заболевание приводит к развитию следующих состояний:

упорные рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов: кольпит, вагинит, вульвовагинит, аднексит;
упорные рецидивирующие воспалительные заболевания мочевыводящих путей: уретрит, ;
рубцовая деформация промежности, анального канала и влагалища;
распространение гнойно-воспалительного процесса с формированием абсцессов вплоть до пельвиоперитонита (острого воспаления тазовой брюшины);
недостаточность сфинктера прямой кишки, недержание стула и газов различной степени выраженности, развивающиеся вследствие травматических повреждений и рубцовых деформаций.

Диагностика ректовагинальный свищ

Диагностика ректовагинальных свищей начинается с беседы с пациентом, в ходе которой врач выясняет анамнез (историю) заболевания и жизни : акушерский анамнез, количество родов, особенности их протекания, симптомы воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), наличие хирургических вмешательств на органах малого таза, проведение лучевой терапии и т.д. Беседа может помочь составить предположение о причине развития заболевания.

Затем врач выполняет общий осмотр и осмотр на гинекологическом кресле, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки и влагалища , позволяющее установить наличие свищевых отверстий, осуществить оценку их диаметра, ход, расположение и соотношение с соседними анатомическими структурами, наличие гнойных затеков и полостей. Также врач оценивает состояние кожных покровов перианальной и крестцово-копчиковой области, сомкнутость и тонус сфинктера прямой кишки, выжаренность рубцово-воспалительных изменений. После чего выполняется осмотр влагалища и шейки матки в гинекологических зеркалах .

С использованием пуговчатого зонда врач уточняет расположение, протяжённость, ход свищевого тракта, его отношение к анальному сфинктеру, а также характер свищевого хода: трубчатый или губчатый, наличие его ответвлений, гнойных полостей, затёков. Дополнительно проводится проба с красителем , чаще всего раствором бриллиантового зелёного для лучшей визуализации свища.

Затем необходимо выполнение аноскопии или ректороманоскопии - осмотра слизистой прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с дополнительным освещением.

При необходимости врач может назначить дополнительный методы исследования:

1. Колоноскопия. Этот метод особенно важен при установлении наличия воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки. Выполнение оперативного лечения без оценки результатов исследования кишечника невозможно.

2. Проктография и ирригоскопия - рентгенологические методы диагностики, позволяющие чётко визуализировать форму и протяжённость свищевого хода, расположение его отверстий во влагалище и прямой кишке, наличие и распространённость гнойных затёков.

3. Сфинктерометрия - метод оценки состояния сфинктера прямой кишки и его запирательной функции в покое и при натуживании. Данный метод может использоваться для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки.

4. Профилометрия - исследование функции запирательного аппарата прямой кишки.

5. Эндоректальное ультразвуковое исследование - позволяет определить характер свищевого хода, его протяжённость, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затёков. Также данный метод исследования выявляет локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяжённость его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказано, что ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) является эффективным методом определения дефектов внутреннего и наружного сфинктера. Стоит заметить, что ультразвуковая диагностика при свищах прямой кишки не уступает в информативности магнитно-резонансной томографии.

6. Магнитно-резонансная томография малого таза - наряду с эндоректальным ультразвуковым исследованием является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затёков, выявления дополнительных свищевых ходов . Метод позволяет оценить состояние не только кишечника, но и матки, влагалища, мочевого пузыря и уретры; с его помощью можно установить, в чём заключаются особенности топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза. МРТ малого таза может быть использована для индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения прямокишечно-влагалищного свища.

Лечение ректовагинальный свищ

Консервативное лечение

К данному методу терапии относятся: санация прямой кишки и влагалища, воздействие на внутреннюю выстилку свищевого тракта (выскабливание, химическая и термоабляция), ограничение пассажа кишечного содержимого. Однако в настоящее время существуют единичные случаи закрытия ректовагинальных свищей при проведении консервативного лечения. Применение данных методов не обосновано с точки зрения доказательной медицины и может только отсрочить хирургическое вмешательство, тем самым ухудшая его результаты.

Хирургическое лечение

В современной медицине лечение ректовагинальных свищей входит в область профессиональных компетенций врача-колопроктолога. Очень важно, чтобы хирургическое лечение проводилось квалифицированными специалистами в специализированных центрах, так как в противном случае очень высока вероятность рецидива заболевания.

Само по себе существование ректовагинального свища является показанием к хирургическому лечению.

На сегодняшний день существует более 100 различных методов хирургического лечения ректовагинальных свищей. Выбор конкретного метода оперативного лечения зависит от уровня расположения свищевого хода (высокий или низкий свищ), сложности свища (направление и характер свищевого хода, наличие дополнительных ответвлений, гнойных полостей и затёков), а также состояния запирательного аппарата прямой кишки.

Наличие гнойных полостей и затёков требует двухэтапного подхода к лечению. В таком случае на первом этапе выполняется вскрытие, дренирование и санация гнойных полостей, и только после адекватного дренирования и устранения гнойных полостей переходят к выполнению второго этапа - операции, непосредственно направленной на ликвидацию ректовагинального свища.

Наиболее широко в лечении ректовагинальных свищей используются следующие методики:

1. Сегментарная проктопластика или низведение полноценного слизисто-мышечного лоскута - одна из технически сложных, но наиболее радикальных методик устранения свища. Операция подразумевает иссечение свища до свищевого отверстия в прямой кишке. Затем мобилизуется и низводится полноценный слизисто-мышечный лоскут кишки с последующей его фиксацией так, чтобы лоскут перекрывал место расположения внутреннего свищевого отверстия в кишке. Излечение больных происходит в 60-95% наблюдений.

2. Иссечение свища в просвет кишки . Операция возможна только при низких интра- и транссфинктерных ректовагинальных свищах и предусматривает иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия. Эффективность - 70-96,6% наблюдений.

3. Иссечение свища с выполнением сфинктеропластики . Выполняется при трансфинктерных и экстрасфинктерных свищах и наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности. Операция подразумевает выполнение иссечения свища в просвет кишки, затем выделение и мобилизацию концов сфинктера и их ушивание. Успешное излечение происходит в 41-100% случаев.

4. транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища). К вариантам операции относится перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. Данная операция выполняется при высоких ректовагинальных свищах, а также при постлучевых свищах и болезни Крона. Методика операции заключается в расщеплении ректовагинальной перегородки и иссечению свищевого отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки ), осуществляется её транспозиция (перемещение) в ректовагинальную перегородку. Эффективность - 50-94% наблюдений.

5. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища . Показания для данного вида хирургического вмешательства такие же, как и для операции Мартиуса. Излечение больных наступает в 50-92% наблюдений.

Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей

Одним из ключевых моментов, связанных с успешным излечением ректовагинальных свищей является ограничение пассажа кишечного содержимого, как среды с высоким содержанием бактерий, в зоне выполнения операции. Обеспечить защиту от инфицирования при рецидивных, ранее оперированных свищах порой возможно только при наложении кишечной стомы. Решение о формировании стомы решается строго индивидуально в каждом случае. Однако, при высоких и сложных ректовагинальных свищах, вне зависимости от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения.

Закрытие стомы производится при заживлении области хирургического вмешательства, что происходит за 2-6 месяцев.

Прогноз. Профилактика

Профилактика возникновения ректовагинального свища сводится к устранению факторов риска его развития:

улучшение качества акушерско-гинекологических пособий, уменьшение частоты послеродовых осложнений, правильное и своевременное лечение данных осложнений в случае их возникновения;
адекватное послеродовое ведение;
своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболеваний кишечника;
правильный подбор дозы лучевой терапии;
проведение лечения колопроктологических заболеваний квалифицированными хирургами в специализированных отделениях и центрах;
улучшение качества хирургической помощи пациентам колопроктологического профиля;
регулярное наблюдение у врача-специалиста.

Операции, связанные с ректовагинальными свищами, требуют не только знания анатомии, физиологии, но и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.

Хирургическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных центрах позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключением являются пациенты, которые страдают болезнью Крона, а также больные с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у такой группы пациентов после первого оперативного вмешательства отмечается в половине наблюдений.

Важно помнить, что эффективность лечения ректовагинального свища и минимизация риска осложнений зависят от своевременного обращения пациента к врачу для диагностики и терапии.

Список литературы

Основы колопроктологии: учеб. пособие / Л. А. Благодарный [и др.] ; под ред. Г. И. Воробьева. - Ростов н/д: Феникс, 2001. - 412 с.
Проценко В.М., Додица А.Н., Мурадов Б.Т. Хирургическое лечение толстокишечновлагалищных свищей. М.: ПК НПО «Союзмединформ». 1993. 14 с.
Homsi R., Daikoku NH., Littlejohn J., Wheeless C.R Jr. Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula. // Obstet Gynecol Surv, 1994. № 49(12). P. 803-808.
Tsang C.B., Rothenberger D.A., Rectovaginal fistulas. Therapeutic options // Surg Clin North Am. 1997. 77(1). P. 95-114.
Saclarides T.J. Rectovaginal fistula // Surg Clin North Am. 2002. № 82(6). P. 1261-1272.
Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P., Khan A.Z., Edwards D.P. Rectovaginal fistula in Crohn"s disease // Dis Colon Rectum. 2007. № 50(12). P. 2215-2222.
Hannaway C.D., Hull T.L. Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohn"s disease // Colorectal Dis. 2008. № 10(8). P. 747-755.
Senatore P.J. Jr. Anovaginal fistulae // Surg Clin North Am. 1994. № 74(6). P. 1361-1375.
Bahadursingh A.M., Longo W.E. Colovaginal fistulas. Etiology and management. J Reprod Med., 2003. № 48(7). P. 489-495.
Kosugi C., Saito N., Kimata Y., Ono M., Sugito M., Ito M., Sato K., Koda K., Miyazaki M. Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery: Incidence and operative repair by gluteal-fold flap repair // Surgery. 2005. № 137(3). P. 329-336.
Matthiessen P., Hansson L., Sjodahl R., Rutegard J. Anastomoticvaginal fistula (AVF) after anterior resection of the rectum for cancer - occurrence and risk factors // Colorectal Dis. 2010. № 12(4). P. 351-357.
Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S., Ito H., Kobayashi K., Kubokawa R. Rectovaginal Fistula after Low Anterior Resection for Rectal Cancer Using a Double Stapling Technique // Case Rep Gastroenterol. 2010. № 4(2). P. 224-228.
Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Int J Colorectal Dis. 2010. № 25(7). P. 843-849.
Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S., Shin U.S., Park J.S., Jung K.Y., Kim T.W., Yoon S.N., Lim S.B., Kim JC. Complications after sphincter-saving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. № 78(1). P. 156-163.
Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H., Devine R.M., Dozois R.R. Does technique of anastomosis play any role in developing late perianal abscess or fistula? // Dis Colon Rectum. 2000. № 43(9). P. 1241-1245.
Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ileal pouch-anal anastomosis-vaginal fistula: a review // Dis Colon Rectum. 2005. № 48(9). P. 1802-1810.
Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D Jr. Postpartum perineal morbidity after fourth-degree perineal repair. Am J Obstet Gynecol, 1993. № 168(2). P. 489-493.

Свищ – патологический канал, сообщение, которое образуется по различным причинам между двумя рядом расположенными полыми органами или полостями. Относительно частая патология. Свищ во влагалище может быть врожденным заболеванием, в этом случае его лечение осуществляется еще в детском возрасте. У взрослых женщин подобные образования чаще всего травматического характера: следствие осложненных родов, оперативных вмешательств, воспалительных процессов прямой кишки и т.п. Как правильно бороться с недугом?

Читайте в этой статье

Причины появления свищей во влагалище

При образовании врожденных свищей у девочек патология начинает проявлять себя после рождения, поэтому замечают ее практически сразу, реже – на 3 — 4 месяце жизни. Как правило, такие свищи достаточно успешно лечатся и впоследствии не дают рецидивов. Причинами образования подобных сообщений являются нарушения в развитии органов желудочно-кишечного тракта и влагалища. На каком-то этапе происходит неполное слияние клеток и протоков, в результате формируются свищи.

Что же касается формирования патологических фистул у женщин репродуктивного периода, они носят приобретенный характер. Этому способствует очень тесное расположение органов малого таза, часто они отделяются друг от друга только с помощью небольшой соединительнотканной перегородки. Влагалище граничит сзади с прямой кишкой. Спереди – с уретрой, мочевым пузырем и мочеточниками. Также к влагалищу могут подходить петли тонкого и толстого кишечника. Между всеми этими частями могут образовываться свищи.

Послеродовые травмы

Это одна из частых причин формирования свищей у молодых девушек. Как правило, роды у них протекают сложно, длительно, с многочисленными разрывами или с применением дополнительных техник (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и т.п.). При этом в большинстве случаев свищи формируются после ушивания задней стенки влагалища и при разрывах 3 и 4 степени промежности.

Патологические соустья после родов могут образоваться и без предшествующих травм. Иногда для их формирования достаточно длительного нахождения плода в одной плоскости. При этом происходит чрезмерное сдавление тканей, их ишемия, а затем некроз и, как итог, свищи.

Факторами риска для формирования травм родовых путей и в последующем патологических фистул являются следующие:

несоответствие размеров таза женщины и параметров ребенка;
крупный и гигантский плод;
первичная или вторичная слабость родовой деятельности;
стремительные роды;
неправильное предлежание плода;
длительный безводный промежуток (плодный пузырь является своеобразной «подушкой» между малышом и органами малого таза у женщины, в результате на них оказывается не такое сильное давление).

Послеродовые свищи достаточно эффективно поддаются лечению. Все дело в особенности строения. Как правило, входное и выходное отверстие находится на одном уровне во влагалище и прямой кишке, поэтому некоторые осложнения развиваются очень редко (такие как затеки, абсцессы ректовагинальной области и т.п.). Это же касается и большинства свищей, которые образуются после оперативных вмешательств.

Совершенно обратная картина при травмах по типу «падения на кол». Здесь свищевой ход имеет множество разветвлений и отклонений, часто образуются затеки, абсцессы и т.п. Они склонны рецидивировать даже после радикального лечения.

Свищи после оперативных вмешательств

Другие операции на органах малого таза могут приводить также к образованию свищевых ходов. К ним относятся:

Вмешательства по поводу пролапса гениталий, недержания мочи. В ходе подобных операций происходит отслоение тканей влагалища от близлежащих структур. А очень тесное расположение часто приводит к случайному травмированию или прошиванию.
Надвлагалищные ампутации матки и экстирпации. Чаще после таких операций свищи развиваются между петлями кишечника и влагалищем у тех женщин, которые страдают болезнью Крона, язвенным колитом и т.п.
После удаления кист влагалища.

Свищи после воспалительных процессов в малом тазу

Различные воспалительные процессы в малом тазу при неадекватном лечении или вообще его отсутствии могут приводить к образованию свищей. Чаще всего это следующие заболевания:

парапроктиты и проктиты,
осложнения анальных трещин,
дивертикулиты и некоторые другие.

Прочие причины появления свищей

Свищи могут образовываться после других патологических состояний. Поэтому при обнаружении подобных ложных ходов также необходимо исключать следующие моменты:

злокачественные опухоли аноректальной области (в том числе прямой кишки);
недавно пройденные курсы лучевой терапии на эту зону;
травмы, полученные при половых контактах (в том числе при изнасиловании);
химические или термические ожоги и т.п.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Свищи классифицируются по месту расположения их выходных отверстий, а также по тому, какие органы или полости участвуют в их образовании.

По тому, на какой высоте на задней стенке влагалища расположены устья, выделяют:

низкие (не более 3 см от преддверия);
средние (на высоте от 3 до 6 см);
высокие (на расстоянии более 6 см).

По тому, какие органы малого таза сообщаются, выделяют:

ректовагинальные – наиболее распространенные, находятся между прямой кишкой и влагалищем;
цистовагинальные – участвует мочевой пузырь;
уретровагинальные – соединяются с уретрой;
уретеровагинальные – сообщаются с мочеточниками;
тонкокишечновагинальные и толстокишечновагинальные – с петлями тонкого и толстого кишечника соответственно.

Смотрите на видео о вагинально-ректальном свище:

Симптомы наличия свища у женщины

Свищи формируются не сразу после родов или каких-то травм. На их образование необходимо время – от 2 — 3 недель до нескольких месяцев. Но некоторые симптомы могут появляться сразу, например, при одновременном дефекте сфинктера прямой кишки женщина будет отмечать полное или частичное недержание каловых масс и газов сразу после травмы.

Все свищи, независимо от их происхождения, имеют приблизительно одинаковую клиническую картину. Основные симптомы следующие:

Выделение газов из влагалища в обычном состоянии или при напряжении. Процесс может сопровождаться какими-то звуками или нет.
Отхождение жидкого кала из влагалища. Твердые массы, как правило, не проходят, так как дефекты в большинстве случаев имеют небольшие размеры. Но и такое не исключено.
Выделения мочи. Это может быть либо периодическое ее подтекание (если свищ расположен высоко), либо постоянное (при низком его нахождении).
Вследствие постоянных выделений у женщины могут формироваться мацерации кожи промежности и внутренней поверхности бедер. В этих местах также может присоединяться инфекция, которая будет усугублять клиническую картину.
Беспокоят постоянные воспалительные процессы во влагалище – кольпиты, и т.п. Возможно даже распространение на полость матки, маточные трубы и яичники с формированием гидросальпингсов, пиосальпингксов и абсцессов. Последние состояния могут сопровождаться повышением температуры тела, появлением слабости, вялости и других симптомов интоксикации. Они требуют хирургического лечения, иногда с удалением матки.
Хронические постоянно рецидивирующие инфекционные процессы в мочевыделительной системе. Это могут быть , пиелонефриты, уретриты и т.д. Все зависит от месторасположения свища, его давности и размеров.
Общей клинической картине может сопутствовать нарушение работы сфинктера прямой кишки с недержанием кала и газов. Особенно часто такое встречается при обширных разрывах и травмах после родов, при расхождении швов и т.п.
Женщина вынуждена ограничивать половую жизнь вследствие всех подобных выделений и воспалительных процессов. Как итог, могут возникать проблемы в семейной жизни.
Наряду со всем возникает психологический диссонанс, который может переходить во всякого рода психические травмы.

В клинической картине заболевания могут преобладать те или другие симптомы. Все зависит от того, как и где расположен свищ, какое содержимое через него проходит.

Диагностика проблемы

Заподозрить подобные состояния можно исходя из жалоб женщины. Также можно контролировать процесс заживления ран после операций и родов, проверяя, не образовались ли свищи.

Выбор метода исследования во многом будет зависеть от того, какие органы задействованы в патологическом процессе. Основные диагностические манипуляции следующие:

Гинекологический осмотр. Изучение задней стенки влагалища – несложная процедура, при этом четко можно установить месторасположение свища.
Ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью специальных инструментов.
При необходимости – колоноскопия (полное исследование кишечника специальной техникой) или ирригоскопия (контрастирование с помощью выпитой внутрь бариевой взвеси и последующем рентгеновским воздействием). Проводятся для исключения болезни Крона, язвенного колита и т.п. Перфорации кишечника в местах их расположения очагов могут непосредственно приводить к образованию свищей.
Фистулография — «окрашивание» свищевых ходов специальными контрастными растворами. Процедура помогает выявить все ходы и направления патологических сообщений.
Цистоскопия – исследование мочевого пузыря и уретры. При необходимости выполняется урография и другие подобные.
При подозрении на несостоятельность сфинктера прямой кишки проводится аноректальная манометрия, электромиография, сфинктерометрия и т.п.

Перечень обследования может изменяться, дополняться в зависимости от клинической картины заболевания и сопутствующих симптомов.

Операция – единственная возможность вылечить свищ

Консервативные мероприятия не приведут к закрытию свищевых ходов в 95% случаев. Единственное радикальное лечение – операция. Причем объем, методика и этапы могут значительно отличаться в зависимости от расположения свища и его вида. Точно также используются различные доступы для вмешательства:

влагалищный,
прямокишечный,
промежностный,
абдоминальный и другие.

Могут применяться следующие варианты оперативного лечения:

Одноэтапная операция. При этом выбранном пути сразу удаляется свищевой ход и всевозможные условия для его рецидива. Параллельно может проводиться леваторо- и сфинктеропластика (при несостоятельности мышц, замыкающих задний проход). Данные операции в большинстве случаев имеют неклассическое исполнение, иногда необходимо проводить аутотрансплантацию – заимствование лоскутов тканей для закрытия дефектов.
Двухэтапные операции. Выполняются, если водное или выходное отверстие свищевого хода имеет явные признаки воспаления, есть характерные для этого грануляции – разрастание тканей. В подобных ситуациях изначально проводится выведение колостомы. Суть метода заключается в том, что кишечная петля отсекается на определенном уровне и ее выводное отверстие прикрепляется к передней брюшной стенке. Таким образом кишечные массы не будут выходить через прямую кишку, а станут двигаться по колостоме в специальный резервуар, который крепится на передней брюшной стенке.
Через 2 — 3 месяца воспаление в месте свища проходит на фоне лечения, можно проводить необходимые оперативные вмешательства. После этого дается еще определенное время для заживления. Как только появляется возможность, колостома удаляется, вновь восстанавливается обычный пассаж кишечного содержимого.

Когда можно вернуться к нормальной жизни после лечения

То, когда женщина сможет вести свой обычный образ жизни, во многом зависит от метода лечения, которое она получила. Минимальные срок – 2 — 3 недели, максимальный – до года . В последнем случае речь идет об установке колостомы. Подобное лечение предусматривает как минимум три серьезные операции, в промежутках между которыми женщина может вести достаточно активный образ жизни.

Профилактика повторного появления свищей

Следует своевременно лечить любые воспалительные заболевания влагалища, мочевыделительной системы и прямой кишки.
Необходимо соблюдать диету, богатую пищевыми волокнами для регулярного стула. Хронические запоры будут усугублять разницу давления в прямой кишке и влагалище, провоцируя рецидив свищей.
После оперативного лечения разрешается даже планировать беременность, но метод родоразрешения – только кесарево сечение, так как при естественных высок риск разрыва рубцов и рецидива заболевания.
Следует проводить профилактику слабости мышц тазового дна, например, упражнениями Кегеля.
Необходимо лечить сопутствующие заболевания (болезнь Крона и т.п.), которые могут приводить к образованию свищей, иногда в другом месте.

Влагалищно-прямокишечные и другие виды свищей – неприятные и во многом меняющие образ жизни женщины и ее психологическое состояние заболевания. Правильный настрой на роды, четкое соблюдение всех рекомендаций во время них и грамотное ушивание ран – основа профилактики недуга. Также следует своевременно обращаться за медицинской помощью при возникновении проблем с прямой кишкой, органами мочевыделения. Во многом это помогает предотвратить образование патологических соустий.

Хирургическая проктология - SURGERY.SU

Ректовагинальная фистула (свищ) – это, в большинстве своем, приобретенная патология. Гораздо реже такие свищи могут быть врожденными. Врожденными свищами занимаются главным образом педиатры и детские хирурги. Ректовагинальный свищ – это патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем. При этом содержимое прямой кишки – кал и газы – может попадать во влагалище. Чаще всего причиной ректовагинального свища является травма во время родов, осложнения после оперативных вмешательств в этой зоне, опухолевые и воспалительные заболевания прямой кишки. Риск возникновения ректовагинального свища при обычных родах составляет 0,1%.

Симптоматика ректовагинальных свищей сопровождается часто эмоциональным стрессом, а также вызывает физический дискомфорт. Хотя порой женщине бывает крайне неловко начать разговор с врачом об этой патологии, очень важно провести тщательное обследование. В некоторых случаях (правда редко) такие свищи могут закрыться сами по себе, но, в основном, требуется хирургическое вмешательство.

Причины ректовагинальных фистул

В настоящее время различают множество причин образования ректовагинальных свищей. Самой частой причиной этой патологии являются роды, причем патологические. К таким родам относятся:

Затяжные роды
Длительный безводный промежуток (когда между отхождением вод и рождением плода прошло много времени)
Разрывы промежности

Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов. Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки.

Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии). Длительный безводный промежуток также может стать причиной образования ректовагинального свища, что связано с тем, что при отхождении вод головка плода спускается и прижимает стенку влагалища к костному кольцу таза. В этом месте нарушается кровообращение, происходит некроз тканей и образуется свищ. Однако, чаще всего причины образования ректовагинального свища бывают иными, и как уже сказано, это – патологические роды.

При несоответствии родовых путей размерам плода, когда сам плод расположен неправильно, а также некоторых родовспомогательных операциях может произойти травмирование родовых путей. При этом повреждаются стенки влагалища и прямой кишки, а также связочно-мышечный аппарат прямой кишки. В таких случаях проводится обычно неотложная операция. Такие операции могут осложняться воспалительным процессом в области вмешательства (почти в 10% случаев). Среди таких осложнений чаще всего встречается несостоятельность швов на стенке кишки (то есть, их расхождение). Такое осложнение обычно дает знать о себе на 3-5-е сутки после операции – из влагалища появляется содержимое прямой кишки – кал и кишечные газы.

Обычно в этом случае невольно появляется желание срочно ушить этот дефект. Но это является ошибкой, так как ушивание гнойной раны, тем более в таком соседстве, как прямая кишка, чревато обязательной повторной несостоятельностью новых швов. Как известно, стенка влагалища очень тесно соприкасается со стенкой прямой кишки, причем на всем своем протяжении. Давление в прямой кишке значительно выше, чем во влагалище. Поэтому если между кишкой и влагалищем образовалось сообщение, именно кишечное содержимое попадает во влагалище, а никак не наоборот.

При образовании такого свища через неделю он уже становится «постоянным» за счет того, что по его краям срастаются стенки влагалища и слизистой оболочки прямой кишки. Окончательное «созревание» ректовагинального свища происходит через 3-4 месяца после стихания воспаления в окружающих тканях. Для ректовагинальных свищей, возникших на фоне заболеваний прямой кишки, например, парапроктита или колита, отмечаются несколько иные особенности. В трети случаев таких свищей сообщение между кишкой и влагалищем имеется трубчатый характер, при этом ход свища может быть разветвленным, с гнойными затеками и карманами.

Проявления ректовагинальных фистул

В зависимости от размера и локализации свища, симптоматика этого заболевания может быть разной: от минимальных проявлений до выраженных.

Наиболее частым проявлением ректовагинальных свищей является выделение из влагалища кишечных газов и кала. Кроме того, могут отмечаться и гнойные вделения из влагалища

Наличие постоянной инфекции в области влагалища характеризуется частыми обострениями воспалительных заболеваний со стороны половых путей (кольпит) и особенно мочевыводящих путей

Другим симптомом, характерным для ректовагинального свища, является боль во время сексуального контакта, что связано обычно с наличием воспалительного процесса

Для ректовагинальных свищей характернo также недержание кала

При наличии сопутствующего везиковагинального свища (сообщения между влагалищем и мочевым пузырем) может отмечаться выделение мочи во влагалище

Естественно, такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь. Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером. Поэтому еще одним из постоянных проявлений ректовагинальных свищей являются различные психоневрологические расстройства. Присоединение других воспалительных заболеваний мочеполовой сферы еще больше осложняет течение заболевание.

Классификация и типы ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи можно разделить на:

низкие (на расстоянии 3 см от края ануса)
среднего уровня (от 3 до 6 см от края ануса)
высокие (6 см и выше от края ануса).

Среди методов диагностики ректовагинальных фистул применяются:

клинический осмотр
вагинальный осмотр в зеркалах
фистулография
ректороманоскопия
контрастные рентгенографические методы исследования.

Прежде всего, врач собирает анамнез: опрашивает пациентку насчет прошедших родов, их характере, тяжести, количестве, о перенесенных оперативных вмешательствах в области таза, не переносила ли женщина лучевую терапию, а также наличие заболеваний кишечника. Клинический осмотр заключается в осмотре влагалища в зеркалах. Осмотр проводится практически до свода. При наличии свища между влагалищем и прямой кишкой можно отметить наличие самого отверстия и выделений из него (кишечного содержимого). Обязательно проведение пальцевого вагинального исследования, которое позволяет оценить наличие рубцовых изменений в области свища.

Фистулография с использованием водорастворимых контрастных средств и пробы с красящими веществами. Обычно при красящих пробах в отверстие со стороны влагалища вводится красящее вещество, после чего проводится осмотр просвета прямой кишки с помощью ректальных зеркал или ректоскопа. Рентгеновские методы диагностики заключаются во введении рентгеноконтрастных веществ в свищ и дальнейшим выполнением рентгеновского снимка.

Для оценки степени сопутствующей недостаточности анального сфинктера, а также объема рубцового поражения сфинктера проводится обязательное определение ректоанального рефлекса и пальцевое ректальное исследование. В некоторых случаях прибегают к инструментальным методам исследования, таким как сфинктерометрия, электромиография или манометрия.

Обязательным в диагностике ректовагинальных свищей является ректороманоскопия, а в случае необходимости - колоно- и ирригоскопия.

Лечение ректовагинальной фистулы

Лечение ректовагинальных свищей – только хирургическое. При травматическом повреждении ректовагинальной перегородки в течение первых 18 часов можно провести ушивание образовавшегося сообщения с минимальным риском гнойных осложнений. При этом края свища иссекаются, рана обрабатывается, а затем проводится ушивание стенки прямой кишки и мышц-леваторов. После этого ушивается дефект в стенке влагалища.

Сложнее приходится при уже давно сформировавшихся свищах. При этом методика хирургического вмешательства зависит от конкретной ситуации. При этом важно принимать во внимание такие факторы, как причина возникновения ректовагинального свища, его локализация, расстояние от края заднего прохода, взаимоотношение свища с мышечным аппаратом прямой кишки, выраженность рубцовых изменений, функциональное состояние анального сфинктера.

Отметим, что при рубцовом процессе в области свища обычно вначале накладывается колостома – на стенку живота выводится участок толстой кишки. Это делается с целью устранить наличие каловых масс в области предполагаемого оперативного вмешательства. Операция после наложения колостомы делается через 2-3 месяца.

Сегодня среди хирургических методов лечения ректовагинальных свищей используются три вида доступа: влагалищный, промежностный, ректальный.

При низких ректовагинальных свищах (когда отверстие свища расположено ниже 3 см от края ануса) хирургический доступ зависит от причины заболевания. Если причина свища - острый парапроктит, то применяется только ректальный доступ, так как требуется устранить не только сам свищ, но и его причину – нагноившуюся анальную крипту.

В остальных случаях обычно проводится операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. В случае дефекта анального сфинктера операция должна дополняться его коррекцией. Для этого проводится сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластики.

В половине случаев ректовагинальных свищей они находятся на среднем уровне (отверстие свища находится на расстоянии 3-6 см от края ануса). Лечение таких свищей можно проводить как промежностным, так и влагалищным доступом. Суть операции сводится в иссечении свища, причем при промежностном доступе для этого проводится полулунный разрез на промежности, а при влагалищном та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После того, как иссечены рубцовая ткань и свищ, дефект в стенке кишки ушивается.

В случае обширного рубцового процесса устранение свища и ушивание дефектов в прямой кишке и влагалища проводится через т.н. лапаротомный доступ, то есть для этого проводится разрез в стенке живота.

В послеоперационном периоде очень важна задержка стула, чтобы дать ранам зажить без инфекционно-воспалительных осложнений. Для этого назначается особая диета с большим количеством жидкой пищи, бедной растительной клетчаткой.

Некоторые врачи считают, что женщине, перенесшей ранее операцию по поводу ректовагинального свища, рекомендуется при следующей беременности рожать ребенке с помощью кесарева сечения.