Резекция кишки у мелких животных. Полная или частичная

Отвечает Howard В. Seim, III, D.V.M.

1. Что такое инвагинация?

Инвагинация возникает в результате сильного сокращения стенки кишечника и вдавливания сегмента кишки в просвет соседнего расслабленного сегмента. Вдавленный сегмент называется инвагинатом, покрывающий сегмент - частью кишки, в которую внедрен инвагинат.

2. Какова причина инвагинации?

Таковая неизвестна. Инвагинацию считают симптомом, а не первичным расстройством. Она обычно связана с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как парвовирусная инфекция, тяжелая глистная инвазия или кишечная непроходимость (например, инородное тело, опухоль).

3. В каком возрасте чаще всего диагностируется инвагинация? Какой сегмент кишки поражается наиболее часто?

Инвагинация, как правило, отмечается у животных в возрасте до 1 года в месте перехода подвздошной кишки в слепую. У более взрослых животных инвагинации связаны преимущественно с инородным телом кишечника или опухолью стенки кишки и могут возникать в любом сегменте кишечника.

4. Перечислите основные клинические симптомы и показатели физикального обследования у животных с инвагинацией.

2. Боль в животе. Инвагинация является странгуляционной формой обструкции. С увеличением степени ущемления кишки и продолжительности обструкции болевой синдром нарастает.

3. Мелена или кровянистый стул. При сильном сдавлении стенки инвагината нарушается защитный барьер слизистой оболочки, происходит кровотечение в просвет кишечника. Инвагинация в верхних отделах кишечника (например, в тощей кишке) может вызвать мелену; инвагинация в нижних отделах кишечника (например, в илео-цекальном) может стать причиной кровянистого стула.

4. Пальпируемое образование в брюшной полости. Инвагинат образует легко прощупываемое образование в брюшной полости - продолговатой формы, подвижное и умеренно болезненное (степень болезненности зависит от степени ущемления кишки). У молодых животных мышцы брюшной стенки относительно слаборазвиты, что позволяет проводить глубокую пальпацию брюшной полости.

5. Какую патологию можно предполагать у животных, у которых характерные клинические симптомы инвагинации то появляются, то исчезают?

6. Как подтвердить диагноз инвагинации?

Окончательный диагноз инвагинации ставится на основании клинических симптомов и результатов физикального осмотра в сочетании с данными обзорной и контрастной рентгенографии брюшной полости и ультразвукового исследования. На обзорной рентгенограмме проксимальнее места инвагинации обнаруживаются наполненные жидкостью и газом петли тонкого кишечника, а также тень инвагината. Контрастная рентгенография (с введением бария перорально или с помощью клизмы) выявляет сдавление контраста в участке инвагинации. Ультразвуковое исследование позволяет "увидеть" инвагинированную кишку.

7. Клизмы с барием часто применяются в лечении инвагинации у людей. Эффективны ли они у кошек и собак?

Нет. Клизмы с бариевой взвесью используются в диагностических целях и редко оказывают лечебное воздействие.

8. Как проводят предоперационную подготовку пациентов с инвагинацией?

Предоперационное лечение определяется клинической картиной, данными объективного осмотра и результатами лабораторных исследований.

* Животным с сильной болью в животе, профузной рвотой и кровянистым, слизистым стулом (т. е. с полной кишечной непроходимостью) выполняют интенсивную инфузионную терапию (шоковую дозу), вводят глюкозу, кортикостероиды или флюниксина меглумин, антибиотики. Хирургическое вмешательство осуществляют сразу же после введения жидкости и медикаментозных препаратов и стабилизации гемодинамики.
* Животных с умеренно выраженными симптомами после восполнения объема доставляют в операционную незамедлительно.

9. Как проводят расправление инвагината?

При попытке расправления инвагината фиксируют наружную кишку и выдавливают инвагинат (подобно тому, как выдавливают сосиску из оболочки). Процедуру выполняют очень осторожно, поскольку вытягивание грозит нарушением мезентериального кровоснабжения инвагината.

Расправление инвагината во время операции

10. Если устранить инвагинацию без серозно-мышечных разрывов не представляется возможным, что следует предпринять?

В таком случае выполняют резекцию кишечника с наложением анастомоза. Насильственное выделение спаянного с окружающими тканями ущемленного участка кишки может привести к высвобождению скопившихся эндотоксинов в брюшную полость и системный кровоток. Кроме того, насильственное расправление инвагината чревато перфорацией кишечника с последующим истечением его содержимого в брюшную полость.

11. Если инвагинация успешно расправлена, кишка жизнеспособна, причина инва-гинации не установлена, как нужно закончить операцию?

Выполнить энтеропликацию. Частота рецидива инвагинации довольно высока и составляет 27%. Энтеропликацию проводят путем складчатого сшивания серозно-мышечных слоев двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки (рисунок). Энтеропликация эффективно предотвращает повторное возникновение инвагинации.

Энтеропликация предотвращает повторное возникновение инвагинации

12. Если инвагинация ликвидирована методом расправления, но жизнеспособность кишки сомнительна, что следует сделать?

Основными критериями оценки жизнеспособности тонкого кишечника во время операции являются цвет, перистальтика, пульсация артерий и результаты теста с введением красителя флюоресцеина. Точность оценки жизнеспособности кишки методом внутривенного введения флюоресцеина превышает 95%. Если стенка кишки жизнеспособна, уложите ее на место и закончите операцию как обычно. Если стенка кишки нежизнеспособна, выполните резекцию кишки и наложите анастомоз.

13. Если инвагинация успешно расправлена, но обнаружена опухоль или инородное тело, что нужно предпринять?

Чтобы устранить причину инвагинации, необходимо выполнить энтеротомию (для удаления инородного тела, небольшой опухоли стенки кишечника или взятия биопсии из стенки кишки) или наложить анастомоз (если инородное тело привело к сдавлению или имеется большая муральная опухоль кишечника). Затем проводят энтероплика-цию оставшейся части кишечника для предупреждения рецидива инвагинации.

14. У молодых собак инвагинация чаще всего наблюдается в области илеоцекального соединения. Каковы последствия удаления илеоцекального клапана?

При удалении илеоцекального клапана при резекции кишечника, как правило, развивается синдром мальабсорбции и хронической диареи. Клапан разграничивает бактериальные колонии тонкого и толстого кишечника. В тонком кишечнике бактерий немного, в то время как бактериальная обсемененность толстого кишечника очень высока. При отсутствии клапана бактерии из толстого кишечника проникают в подвздошную кишку. Повышенный рост бактерий в тонком кишечнике приводит к усилению процессов распада желчных кислот и гидроксилирования пищевых жирных кислот, а также образованию бактериальных метаболитов, токсичных для эпителиальных клеток кишечника. Поглотительная способность эпителиальных клеток уменьшается, развивается синдром мальабсорбции. Токсическое воздействие на кишечные ворсинки вызывает воспаление и отек; в просвет кишечника секретируется жидкость, что еще больше нарушает процесс всасывания и обусловливает возникновение хронической диареи. Терапия антибиотиками, вводимыми непосредственно в кишку, подавляет рост бактерий в тонком кишечнике.

15. Какие виды швов применяются для наложения кишечного анастомоза у кошек и собак?

1. Простой непрерывный сопоставляющий шов.
2. Простой узловой сопоставляющий шов.
3. Простой узловой раздавливающий шов.

16. Какие иглы и какой шовный материал рекомендуются для проведения операций на кишечнике?

* Шовный материал: синтетические монофиламентные рассасывающиеся нити, монофиламентные нерассасывающиеся нити и синтетические мультифиламентные рассасывающиеся нити.
* Размер нити для собак: от 3-0 до 4-0; для кошек: от 4-0 до 5-0.
* Иглы: колющие, колюще-режущие или оборотно-режущие.

СПОРНЫЙ ВОПРОС

17. Показана ли энтеропликация животным, у которых причина инвагинации ликвидирована во время операции (например, инородное тело, опухоль)?

За. Частота повторного возникновения инвагинации довольно высока (около 27%), в связи с чем приходится снова прибегать к хирургическому вмешательству, чтобы расправить или резецировать инвагинат. Поэтому для предотвращения рецидива целесообразно выполнить энтеропликацию. Кроме того, энтеропликация не вызывает нежелательных побочных эффектов, таких как диарея, рвота, потеря веса, снижение или отсутствие аппетита.

Против. Первопричина возникновения инвагинации обнаружена и ликвидирована во время операции. Нецелесообразно прибегать к дополнительному хирургическому вмешательству, необходимость которого доказана лишь для 27% пациентов. Кроме того, энтеропликация увеличивает общее время операции и представляет дополнительный риск для жизни животного, находящегося в тяжелом состоянии.

Резекция прямой кишки

1. Название операции и определение ее

Резекция прямой кишки (от лат. resectio - отсечение, отрезание), хирургическая операция, заключающаяся в удалении части органа или анатомического образования.

Выпадение прямой кишки

Этиология

Выпадение прямой кишки - заболевание преимущественно мелких домашних животных (собак и кошек), при котором прямая кишка выворачивается наружу.

Иногда возникает выпадение только слизистой оболочки, но чаще происходит полное выпадение всех слоев стенки прямой кишки. Заболевание возникает у животных разного возраста, пола, породы, чаще наблюдается у молодых собак и кошек, страдающих диареей на фоне инвазий кишечника, а также другими расстройствами пищеварительного тракта. Обычно пищеварительные нарушения предшествуют выпадению.

Причинами чаще являются проктит, колит, простатит и аденома простаты, патологические роды, грыжа промежности, опухоли и инородные тела прямой кишки, мочекаменная болезнь, тенезмы, возникающие после операций на мочеполовых органах, а также другие заболевания, приводящие к сильным частым позывам.

2. Цель операции

Целью операции является удаление выпавшего и некротизированного участка кишки (если есть).

Показания к операции является неустранимое выпадение прямой кишки. Различают выпадения ануса; выпадения ануса и прямой кишки; выпадения прямой кишки с инвагинацией. Выпадения прямой кишки наружу происходит вследствие растяжения анального сфинктера. Это заболевания наиболее часто встречается у свиней, лошадей и собак.

Показания к резекцию прямой кишки:

При рецидивах заболевания, когда все применявшиеся ранее способы не дали положительных результатов;

Когда имеются противопоказания для вправления выпавшей части прямой кишки (разрыв при вправлении и другие травматические повреждения, сильное загрязнение, некроз);

Когда не удается по каким-либо причинам произвести вправление.

3. Общие сведения о животном

Кот 3 года,

температура 38 С,

слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые,

аппетит, жажда не изменены

Диагноз был поставлен на основе клинических исследований

Лабораторные исследования не проводились.

4. Фиксация животного. Место проведения операции

Животное фиксируют на операционном столе в боковом или спинном положении.

Операция проводится в ветеринарной клинике.

5. Оперативные доступы при полостных операциях

Брюшная и тазовая полости, область анального отверстия.

6. Анатомо-топографические данные

Прямая кишка - это концевой отдел кишечника, занимает большую часть тазовой полости. У лошади и КРС длина ее достигает 20-30 см. Расположена она на уровне срединной линии туловища. Соприкасаясь дорсально с крестцовой костью и тремя хвостовыми позвонками. У самцов под прямой кишкой находится мочевой пузырь, мочеточники, предстательная и куперовы железы, центральный канал: у самок - тело матки и влагалище. На уровне середины таза прямая кишка ампулообразно расширяется, в каудальном направлении постепенно суживается и заканчивается заднепроходным отверстием. Прямая кишка условно делится на два отдела: передний - брюшной и задний - ретроперитонеальный, лежащий позади брюшины и окруженный рыхлой соединительной тканью. У хищных и всеядных она почти полностью одета брюшиной. Передний отдел фиксирован короткой брыжейкой к позвоночнику, задний - соединительной и жировой тканью.

Строение

Прямая кишка - небольшая (около 5 см в длину). Кишка имеет ровные эластичные и толстые стенки с равномерно развитым мышечным слоем. Слизистая собрана в продольные складки, содержит видоизмененные либеркюновы железы и многочисленные слизистые железы, выделяющие большое количество слизи. В начальной части подвешена на короткой брыжейке, в тазовой полости несколько расширяется, образуя ампулу. Под корнем хвоста прямая кишка открывается наружу заднепроходным отверстием.

Топография

Лежит под крестцовыми и частично под первыми хвостовыми позвонками, заканчивается анусом.

Анус

Заднепроходное отверстие окружено двойным мышечным сфинктером. Он образован поперечно-полосатой мускулатурой, второй является продолжением гладкого мышечного слоя прямой кишки. Кроме того, к прямой кишке и заднепроходному отверстию прикрепляется ряд других мышц:

) прямокишечно-хвостовая мышца представлена продольным слоем мускулатуры прямой кишки, который со стенок прямой кишки переходит на первые хвостовые позвонки;

) подниматель ануса берет начало от седалищной ости и идет сбоку от прямой кишки в мышцы ануса;

) подвешивающая связка ануса берет начало от 2-го хвостового позвонка и в виде петли охватывает прямую кишку снизу.

Построена из гладкой мышечной ткани. У самцов переходит в оттягиватель пениса, а у самок оканчивается в половых губах.

Промежностная часть прямой кишки называется анальным каналом. Слизистая оболочка заканчивается близ ануса кольцевой аноректальной линией. От наружных покровов анус отграничен круговой кожноанальной линией. Между ними в виде пояска с продольными складками располагается столбиковая зона.

7. Инструменты, перевязочный материал, медикаменты

Скальпель

Ножницы прямые

Пинцеты хирургические

Иглодержатель

Мандрены

Хирургическая игла изогнутая

Стерилизатор

Стерилизация инструментов проводилась горячим способом:

минут в 1% растворе натрия гидрокарбоната.

Стерилизация перевязочного материала: ватно-марлевые тампоны и салфетки автоклавировались 1 атм 30 минут

Стерилизация хирургических перчаток: автоклав при 1,5 атм 30 минут

Медикаменты

Новокаин 0,5% 10 мл

Преднизолон 0,8 мл

Пофол 10 мл.

8. Профилактика хирургической инфекции

В целях профилактики хирургической инфекции все операции должны проводиться с соблюдением правил асептики и антисептики.

Асептика - способ предупреждения попадания микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, соприкасающихся с раной (на руках хирурга, перевязочном материале и др.), физическими и химическими средствами.

Различают два пути заражения ран: экзогенный и эндогенный.

При экзогенном пути заражения микробы попадают в рану из внешней среды (воздуха, ротовой полости и дыхательных путей хирурга и его ассистентов в процессе работы, при разговоре и кашле, с предметов, используемых при проведении операции и по халатности оставляемых в ране, и т.д.).

При эндогенном пути заражения микробы попадают в рану непосредственно во время операции из очагов, имеющихся в тканях оперируемого участка тела, или заносятся в рану с кровью (гематогенный путь) или лимфой (лимфогенный путь), а также с кожного покрова, слизистых оболочек, из кишечника и дыхательных путей больного животного.

Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с микробами в ране, снижение интоксикации организма, вызванной микробным заражением раны, и повышение защитных сил организма животного.

Различают четыре вида антисептики: механическую, физическую, химическую и биологическую.

) Механическая антисептика играет главную роль в профилактике раневой инфекции. Она заключается в механическом удалении из раны попавших в нее микроорганизмов, сгустков крови, инородных тел, мертвых и инфицированных тканей. Механическая антисептика имеет большую эффективность при обработке свежих ран в первые часы после ранения.

) Физическая антисептика заключается в использовании средств и методов, создающих в ране неблагоприятные условия для развития микроорганизмов и уменьшающих всасывание из раны микробных токсинов и продуктов распада тканей.

) Химическая антисептика заключается в использовании органических и неорганических химических веществ, которые либо убивают бактерии в ране, либо замедляют их развитие и размножение, создавая благоприятные условия для борьбы организма с проникшими в него микробами. К химическим антисептическим средствам относятся вещества, используемые для лечения ран, обработки операционного поля и рук хирурга, для стерилизации инструментов, а также предметов, необходимых для операции.

) Биологическая антисептика заключается в предупреждении развития бактерий в ране путем применения антибиотиков и других средств растительного или животного происхождения (желудочного сока, растительных соков, фитонцидов и др.), а также препаратов, повышающих защитные силы организма (специфических сывороток, вакцин).

Различают также поверхностную и глубокую антисептику. При поверхностной антисептике антисептические средства применяют на поверхность раны (ее промыванием, орошением, припудриванием, смазыванием и др.). При глубокой антисептике применяют лекарственные препараты парентерально, внутривенно, внутриартериально, а также путем инфильтрации в ткани вокруг раны или воспалительного очага.

Подготовка рук хирурга

Способ Спасокукоцкого-Кочергина: двукратное мытье рук мылом, обработка 0,5% раствором нашатырного спирта в течение 5 минут, протирание тампоном, смоченным 70° этиловым спиртом, смазывание пальцевых мякишей и подногтевых пространств 5% спиртовым раствором йода.

Стерилизация хирургического белья

Утюгом проглаживаем с лицевой и изнаночной стороны + швы.

Скорость проутюживания 2 см/сек

При работе в операционной хирург и ассистент должны быть в колпачках и масках.

В операционной должен соблюдаться режим кварцевания (15 минут)

Подготовка операционного поля

После обезболивания животного осуществили подготовку операционного поля, провели механическую чистку, обмыли фурацелином выпавшую часть кишечника, вокруг анального отверстия обложили стерильными салфетками.

9. Обезболивание

Подготовка. Животное выдерживают на голодном режиме в течение 12-24 ч. Выпавшую часть кишки обмывают и дезинфицируют. Крупным животным назначают низкую сакральную или эпидуральную пояснично-крестцовую анестезию, мелким - поверхностную с применением новокаина, совкаина, дикаина. Операция проводится под общим наркозом, был использован препарат пропофол. Для местного обезболивания используется новокаин 0,5%.

10. Техника проведения операции

Резекцию прямой кишки производят различными способами.

А) Способ Оливкова

.Выпавшую часть кишки прокалывают в косом направлении позади ануса у мелких животных двумя мандренами, у крупных - спицами. Это необходимо делать осторожно, чтобы не повредить геморроидальные сосуды.

.Концы спиц загибают под прямым углом. Убедившись в правильной фиксации двух трубок прямой кишки, отступают на 1 см от мандренов и круговым разрезом ампутируют выпавшую часть кишки. При необходимости кровоточащие геморроидальные сосуды перевязывают, на концы кишки накладывают узловатые швы на расстоянии 0,5 - 0,7 см один от другого, т.е. укол иглы производят снаружи, а выкол - со стороны полости кишки.

.После наложения швов мандрены или спицы удаляют, а оставшуюся часть кишки обрабатывают антисептической присыпкой стрептоцидом. После чего вправляют в полость таза. При сильном напряжении брюшной стенки и частом сокращении желудочно-кишечного тракта возможен разрыв стенки в местах прокола мандренами или наложения шовного материала.

.Б) Удаление кишки при помощи пробирки (способ показан у мелких животных).

.1. В выпавшую часть кишки вставляют пробирку.

.2. Затем острым скальпелем надрезают сверху кишку до стекла и на стенки обоих цилиндров тотчас же накладывают 1-2 стежка узловатого шва, захватывая в него кровоточащие сосуды.

.3. От этого места в циркулярном направлении последовательно чередуют небольшие разрезы с наложением швов на расстоянии 0,4-0,7 мм друг от друга. Мелкие лимфатические узлы, встречающиеся по линии циркулярного разреза, отодвигают внутрь и в шов не нахватывают. При правильном оперировании слизистая оболочка выворачивается наружу и закрывает просветы между швами. Так поступают до полного отделения всей кишки, причем к этому моменту она уже оказывается полностью зашитой.

.В) Способ Фрика наиболее часто применяемый способ резекции. После обработки операционного поля через выпавшую кишку с помощью иглы проводят непосредственно позади ануса крестообразно, под прямым углом, две лигатуры.

.Затем на 1 см кзади от них выпавшую часть кишки отрезают циркулярным разрезом, вводят анатомический пинцет в полость кишки, извлекают ту и другую лигатуру и пересекают. Получается, таким образом, четыре лигатурных петли.

.Каждую петлю завязывают морским узлом и передают ассистенту. Концы этих лигатур растягивают в стороны, чтобы иметь возможность наложить швы между ними дополнительно узловатые швы через всю толщу стенок кишки в необходимом количестве.

.После того как будут достигнуты надежная коаптация и соединение краев, концы лигатур коротко обрезают. Кишка обычно тотчас же возвращается на свое место. Чем больше было удалено прямой кишки, тем быстрее и легче происходит тракция кишки в брюшную полость.

.После операции ежедневно в прямую кишку необходимо вводить йодоформенную мазь. В последние годы операция Фирка подвергалась видоизменениям. Так, в целях устранение опасности инфицирования брюшной полости Шмидт рекомендовал накладывать дополнительные узловатые швы на слизистую оболочку.

.Г) Способ Минкина.

.Минкин видоизменил технику операции. Учитывая то обстоятельство, что извлечение лигатур пинцетом из полости кишки далеко не всегда удается без затруднений, он берет вместо анатомического пинцета пинцет Мишеля и захватывает им в просвете кишечника сначала прямую иглу, с помощью которой проводит лигатуру. После того как игла будет захвачена пинцетом, автор делает выкл. Так как в пинцете имеется желобок, то игла свободно проходит, оставляя в пинцете лигатуру. Операция заканчивается так, как это изложено в способе Фрика.

11. Возможные осложнения, их предупреждения и устранения

) аллергическая реакция на шовный материал

) сужение анального отверстия, из-за неправильного наложения швов

) воспаление швов

) проблемы с дефекацией

12. Послеоперационный уход за животным

Необходимо первое время контролировать рацион, избегать перекармливания животного, содержать в чистом и сухом помещении. Рекомендуется постепенно перевести животное на привычный для него рацион.

Заключение

Операция проведена, успешна, животное выздоровело. Оперативное вмешательство проводили по способу Оливкова. Осложнений по ходу операции не возникало. Отметили что данный способ достаточно прост в проведении, не требующий дополнительной рабочей силы. По данным литературных источникам имеются и другие способы проведения данной операцию, а также модификации известных способов. Опыты авторов показали, что для резекции кишки как по способу Фрика, так и по способу Минкина хирург должен располагать двумя ассистентами, которые должны держать концы лигатуры, чтобы предотвратить тракцию кишки в тазовую полость, с одной стороны, и дать возможность наложить дополнительные узловатые швы - с другой. В любом случае эффективнее профилактировать выпадения прямой кишки у свиней, и не допускать запущения случаев, если это все же произошло, резекцию следует проводить только в тех случаях, когда вправление оказывается невозможным или выпавшая кишка значительно повреждена или некратизирована.

Литература

резекция кишка животное операция

1.Справочник ветеринарного врача / П.П. Достоевский, Н.А. Судаков, В.А. Атамась и др.; Под ред. П.П. Достоевского и Н.А. Судакова. - К.: Урожай, 1990. - 784 с.

2.Частная ветеринарная хирургия / Б.С. Семенов, А.В. Ле-425 бедев, А.Н. Елисеев и др. Под ред. Б.С. Семенова и А.В. Лебедева. - М.: Колос, 1997. - 496 с

Частная хирургия домашних животных. / К.И. Шакалов, И.Е. Поваженко, И.Д. Медведев, В.А. Никаноров. - М. Государственное издательство сельскохозяйственной литературы, 1952, -712 с.

Петраков К.А. «Оперативная хирургия с топографической анатомией»; М. «Колос», 2003.

Вильгельм Брасс «Оперативная хирургия»; М. «Аквариум» 2001.

Гавриш В.Г. «Справочник ветеринарного врача»; Ростов-на-Дону. «Феникс» 2003.

Сайтаниди В.Н. «Краткий справочник ветеринарного врача»; - М. Агропромиздат, 1990

Оперативная хирургия с топографической анатомией животных [Текст]: [учебное пособие для студентов учреждений высшего образования по специальностям «Ветеринарная медицина», «Ветеринарная санитария и экспертиза»] / Э.И. Веремей [и др.]; под ред.: Э.И. Веремей, Б.С. Семенова, 2012. - 574 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.