Сезонность малярии. Патогенез и клинические проявления малярии
Малярия – это группа инфекционных заболеваний, вызываемым простейшими рода Plasmodium, передающихся к человеку с укусом комаров рода Anopheles («малярийных комаров»), характеризующиеся рецидивирующей лихорадкой, увеличением селезенки и печени, анемией и желтухой.
Заболеваемость малярией, не смотря на все методы борьбы с ней, остается высокой, ежегодно болеет 500 млн. жителей земного шара. Проведенные профилактических мероприятий привели к ликвидации ее на территории многих стран Европы, Северной Америки и бывшем СССР. Но сохраняется неблагополучная ситуация в Западной, Экваториальной и Южной Африке, в Центральной, Южной Америке на полуострове Индостан, в Юго-Восточной, Средней Азии, Кавказе, Океании.
Восприимчивость к малярии 100%. Устойчивость выявлена лишь у лиц с генетическим заболеванием – серповидно-клеточной анемией.
В значительной степени на тяжесть течения влияет дефицит питания, авитаминоз, какие-либо хронические заболевания истощающие организм.
При появлении первых симптомов необходимо обратится к врачу (терапевту, инфекционисту) и своевременно начать лечение противомалярийными препаратами для предупреждения неблагоприятного прогноза для жизни.
Причины болезни
Возбудители малярии – плазмодии относятся к типу простейших (Protozoa), роду Plasmodium. У человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев:
- Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной вивакc-малярии
- Plasmodium ovale – возбудитель трехдневной малярии
- Plasmodium malariae – возбудитель черырехдневной малярии
- Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии
Источником инфекции является больной человек. Основной путь передачи малярии – трансмиссивный (механизм передачи инфекции, при котором возбудитель инфекции находится в кровеносной системе и лимфе, передается при укусах переносчиков). Переносчики - самки комара рода Anopheles.
Возможен и другой путь передачи инфекции, хотя и крайне редкий, это – переливание крови, взятой у больных с малярией. В консервированной крови возбудитель малярии сохраняется до 10 – 14 дней, в замороженной – несколько лет.
Также возможна передача инфекции от матери к плоду.
Плазмодии малярии имеют двух хозяев – комара, в организме которого происходит половой цикл развития (спорогония), и человека, в организме которого осуществляется бесполый цикл развития (шизогония).
Спорогония
При укусе больного человека в желудок комара с кровью попадают женские и мужские половые клетки возбудителя. В результате слияния этих клеток образуется зигота, которая постепенно увеличивается и превращается в подвижную клетку – оокинету. Последняя проникает в слизистую оболочку желудка комара. Из неё образуется неподвижная ооциста, которая содержит много плазмодиев. После разрушение оболочки плазмодии попадают в гемолимфу, а затем в слюнные железы комара где сохраняются в течении 40 – 50 дней.
Шизогония
Дальнейшее развитие малярийного плазмодия происходит в организме человека, куда плазмодии проникают со слюной комара при кровососании. Состоит из двух стадий:
- Тканевая стадия продолжается 8 – 15 дней (в зависимости от возбудителя) - попав в кровяное русло, плазмодии достигают клеток печени, там активно делятся, растут, разрушают клетку и выходят в кровяное русло.
- Эритроцитарная: в кровяном русле плазмодии внедряются в эритроциты, там он дозревает, делятся. Затем разрушая эритроцит, выходят в кровяное русло в свою очередь, опять внедряются в здоровые эритроциты.
Классификация
В зависимости от возбудителя:
- Plasmodium vivax;
- Plasmodium ovale;
- Plasmodium malariae;
- Plasmodium falciparum.
В зависимости от периода болезни:
- первичная малярия;
- ранние рецидивы малярии (до 6 месяцев после первичного приступа);
- отдаленные рецидивы;
- период латенции (скрытой) малярии.
В зависимости от тяжести заболевания:
- легкое течение;
- среднетяжелое течение;
- тяжелое течение;
- очень тяжелое течение (злокачественная форма).
Симптомы малярии
Для всех видов малярии характерно циклическое течение. В болезни выделяют следующие периоды:
- инкубационный период;
- первичная атака;
- период ремиссии (безлихорадочный период);
- ближайшие рецидивы;
- латентный период (отсутствует при тропической малярии);
- отдаленный рецидив (повторная атака) – отсутствует при тропической малярии.
Инкубационный период
Длительность зависит от количества плазмодиев попавших в организм человека и вида малярии. Выделяют 2 стадии:
Начало заболевания острое, однако возможен продромальный период (период заболевания, который протекает между инкубационным периодом и собственно болезнью) в виде слабости, познабливания, температуры до 37,7°С. Длительность этого периода от 3 до 5 дней.
Типичные приступ малярии проходит в три стадии:
- Озноб – потрясающий, внезапный. Кожа становится сероватой, губы – синими. Возникает головная боль, тошнота, боли в пояснице, одышка, учащение сердцебиения. Температура сохраняется нормальной. Длительность этой стадии 2 – 3 часа.
- Жар – сменяет озноб, температура за 10 – 30 минут достигает 40 – 41°С. Беспокоит головная боль, тошнота, жажда. У некоторых больных появляется бред. Эта стадия длится при вивакс-малярии 3 – 5 часов, при черырехдневной – до 4 – 8 часов, при тропической – до 24 – 26 часов.
- Пот – обильный, больные буквально залиты им, черты лица заостряются, пульс замедляется. Температура падает практически до нормальных цифр.
Длительность всего приступа малярии зависит от возбудителя и колеблется в пределах от 6 – 12 часов до 24 – 28 часов. За этим следует период апирексии (промежуток между двумя приступами лихорадки) длительностью 48 – 72 часа. После приступа самочувствие значительно улучшается, вплоть до очередного приступа.
Анемия – нарастает с числом приступов. Появляется желтушность кожных покровов, увеличение селезенки и печени.
Период ремиссии
Ближайшие рецидивы
Латентный период
Длится от 6 до 11 месяцев при малярии вивакс и овале, до нескольких лет при четырехдневной малярии. Больные чувствуют себя совершенно здоровыми и в дальнейшем не связывают новую волну заболевания (отдаленный рецидив) с перенесенной малярией.
Отдаленный рецидив
Наступает также вследствие активации дремлющих форм в печени. Без адекватной терапии болезнь может тянуться годами, повторяя все вышеописанные периоды.
Диагностика малярии
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ (общий билирубин, печеночные трансаминазы (АЛТ, АСТ), тимоловая проба, сахар крови, общий белок и его фракции, креатинин, азот, показатели системы свертывания крови).
- Инструментальные методы (рентген легких, электрокардиограмма, исследование глазного дна, люмбальная пункция – анализ спинномозговой жидкости).
Специфическая диагностика
- Исследование толстой капли крови под микроскопом. Метод позволяет лишь определить есть малярийные плазмодии в данной крови или нет.
- Исследования тонкой капли крови – препарат окрашивают и фиксируют, в отличии от предыдущего, тут можно выявить уже групповую принадлежность возбудителя.
ДНК-зонды:
Полимеразная цепная реакция ПЦР, чувствительна к ДНК плазмодия, наиболее дорогостоящий и точный метод диагностики заболевания.
Серологические методы:
- РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции)
- РНГА (реакция непрямой гемагглютинации).
Лечение малярии
Больные малярией и лица даже при малейшем подозрении на наличие малярии подлежат срочной госпитализации в инфекционное отделение, где проходят обследование и получают курс специфической терапии, оставаясь в стационаре до полного освобождения от плазмодиев.
Медикаментозное лечение
Противомалярийные препараты:
Естественные препараты:
- хинин (алкалоид, содержится в коре хинного дерева),
- производные из растения хингасу (артемизин – курс лечения 5 дней по 1200мг 1 раз в сутки).
Синтетические препараты:
- производные 4-аминохинолинахлорохина (делагил, плаквенил)
- производные 8-аминохинолина (примахин, радохин)
- антифолиевые препараты (пириметамин)
- сульфаниламидные препараты
- антибиотики (тетроциклины, макролиды)
- мефлохин (хинолин-метанол)
Комбинированные препараты:
- фансидар 1 таблетка содержит 500мг сульфометаперазина и 25мг пириметамина;
По механизму действия выделяют:
При трехдневной малярии (вивакс и овале) и четырехдневной:
Делагил :
- 2-е – 3-и сутки 0,5г 1 раз в сутки.
Курс лечения 3 дня.
Примахин назначают одновременно с делагилом.
- При назначении 0,027г (3 таблетки) 2 раза в сутки курс лечения 7 дней;
- при назначении 0,027г 1 раз в сутки длительность курса лечения 14 дней.
При тропической:
Делагил :
- 1-е сутки 1г, через 6 часов еще 0,5.
- 2-е – 5-е сутки 0,5г 1 раз в сутки утром.
Фансидар назначают только при устойчивости плазмодия к делагилу (3 таблетки одновременно).
Примахин назначают одновременно с делагилом по 0,027г 1 раз в сутки в течении 5 дней или однократно в дозе 0,03 – 0,04.
Симптоматическая терапия
- при симптомах обезвоживания внутривенные инфузии 5% глюкозы, реополиглюкина;
- при снижении давления – адреналин 1 мл 0,1% раствора или мезатон;
- жаропонижающие;
- при анемии – препараты железа, фоливая кислота, переливание эритроцитарной массы;
- гормональная терапия – гидрокортизон в дозе 125 – 250 мг.
Диета
Пища делится на пять приемов, подается вся в измельченном виде.
- протертые супы из круп, овощные на воде, молочные супы;
- отварное мясо нежирных сортов птица (курица, перепела), рыба (судак, хек);
- кисломолочные продукты;
- каши (гречневая, рисовая, пшенная);
- хлеб белый, черный в виде сухарей;
- фрукты (яблоки, абрикос, слива) в сыром, запеченном, отварном виде;
- овощи в сыром и отварном виде (морковь, свекла, огурцы, кабачки, капуста, болгарский перец, картофель);
- варенье из некислых сортов ягод и фруктов, мед, сахар и поваренную соль нужно ограничить;
- овощные, фруктовые соки в неограниченном количестве;
- растительное и оливковое масло (при поражении плазмодиями малярии желчного пузыря, протекающего по гипокинетическому типу (с застойными явлениями желчи) рекомендуется повысить количество растительного жира, что бы стимулировать отток желчи в двенадцатиперстную кишку).
Продукты, которые следует исключить:
- жирные сорта мяса, рыбы, птицы, шпиг;
- грибы;
- бобовые (фасоль, спаржа, бобы);
- шпинат, щавель, лук;
- сдобные изделия;
- жареные, острые, копченые, соленые продукты;
- пряности, уксус;
- консервы;
- какао, шоколад, мороженое;
- газированные напитки;
- алкогольные напитки;
- сливочное масло, кремы.
Осложнения малярии
- Малярийная кома
- Малярийный алгид – сосудистый шок, вследствие массивного выброса плазмодиев из разрушенных эритроцитов. Осложнение в большинстве случаев заканчивается смерью. Основные критерии – резкое снижение температуры ниже 36,6°С, падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст., ускоренное сердцебиение, бледность, анурия (больной перестает мочится)
- Острый внутрисосудистый гемолиз (распад, разрушение эритроцитов)
- Острая почечная недостаточность
- Отек легких
- Анемия
- Разрыв селезенки вследствие её резкого увеличения
- Спонтанная кровоточивость слизистой оболочки носа, десен, желудка.
От малярии ежегодно умирают 1,5 – 3 млн. человек. Самая опасная тропическая малярия, на её долю от общего количества летальных исходов от малярии приходится 95%.
Профилактика
Уничтожение комаров и мест их выплода (осушение болот).
Обследование на малярию лиц с лихорадкой не установленной причины в течении 5 дней.
Лицам, выезжающим в эндемические районы назначается химиопрофилактика, которую назначают за 1 неделю до выезда, продолжают в течении всего периода пребывания в этом регионе и еще в течении 1 месяца после возвращения домой. Обычно это делагил (0,5г 1 раз в неделю), если регион эндемичен по тропической лихорадке к делагилу назначают фансидар, 1 таблетка раз в 10 – 14 дней.
Яркая клиническая картина малярии обусловлена триадой симптомов: озноб, жар, потоотделение, последовательная смена которых характеризует малярийный приступ (пароксизм). Приступы малярии наблюдаются при всех ее видах с некоторыми клиническими нюансами. Различают четыре клинические формы малярии: трехдневную, тропическую, четырехдневную и овале-малярию.
Минимальный инкубационный период при тропической малярии длится 8-14 дней, при четырехдневной - 3-6 недель. При трехдневной малярии, вызываемой PI. vivax (южный штамм), он составляет 7-21 день, при северном штамме (PI. vivax hibemans)-6-14 мес(иногда до одного года и более). При трехдневной овале-малярии его продолжительность - 11-16 дней. У лиц, систематически принимавших с целью профилактики противомалярийные препараты, инкубационный период может удлиняться (B.C. Матковский, А.Я. Лысенко, К.М. Лобан и др.).
Клинические проявления малярии зависят от вида возбудителя, тяжести течения и формы болезни. Наиболее характерным признаком малярии является смена периодов лихорадочных приступов (пароксизмов) и нормальной температуры (апирексии), что характерно для интермиттирующего типа лихорадки. Первое повышение температуры происходит обычно остро среди полного здоровья. Острому началу болезни может предшествовать непродолжительный (1-2 дня, реже 3-5 дней) продромальный период, который чаще отмечается при первичной инфекции и проявляется общим недомоганием, мышечной слабостью, разбитостью, познабливанием, ломотой в мышцах и суставах, снижением аппетита, тошнотой, сонливостью, головной болью, субфебрильной температурой.
Затем наступает типичный пароксизм , при котором озноб, как правило, носит потрясающий характер; больной вынужден лечь в постель, старается тепло укрыться, чтобы согреться. У него стучат зубы, лицо и конечности становятся бледно-синюшными, холодными, хотя температура тела быстро повышается и достигает высоких цифр (39-40°С и выше). Фаза озноба, длящегося от 30-60 мин до 2-3 ч, сопровождается болью в пояснице, мышечной дрожью, иногда рвотой; пульс учащен, дыхание поверхностное. К концу этого периода больной согревается, лицо краснеет, кожа становится горячей, сухой, усиливается головная боль. Наступает вторая фаза малярийного приступа - период жара, длительность которого при трехдневной малярии составляет 6-12 ч, при четырехдневной - 4-5 ч, а при тропической растягивается на 30-40 ч. В этом периоде головная боль усиливается, отмечаются спутанность сознания, бред, возбуждение, одышка, иногда судороги, снижается АД. Через несколько часов жар сменяется фазой обильного потоотделения, температура быстро снижается или резко падает до нормы. Обессиленный после приступа больной засыпает. Общая продолжительность малярийного приступа 6-12 ч, при тропической малярии -до суток и более. Далее наступает период апирексии, в течение 24 или 48 ч в зависимости от продолжительности эритроцитарной шизогонии у разных видов возбудителей.
Малярия - болезнь африканского континента, Южной Америки и Юго-Восточной Азии. Большая часть случаев заражения регистрируется у маленьких детей, проживающих в Западной и Центральной Африке. В этих странах малярия лидирует среди всей инфекционной патологии и является основной причиной нетрудоспособности и смертности населения.
Этиология
Малярийные комары распространены повсеместно. Они размножаются в непроточных, хорошо прогреваемых водоемах, где сохраняются благоприятные условия – повышенная влажность и высокая температура воздуха. Именно поэтому малярию называли раньше «болотной лихорадкой». Малярийные москиты внешне отличаются от других комаров: они немного крупнее, имеют более темную расцветку и поперечные белые полоски на ножках. Их укусы также отличаются от обычных комариных: кусаются малярийные москиты больнее, укушенное место отекает и зудит.
Патогенез
В развитии плазмодия выделяют 2 фазы: спорогонии в организме комара и шизогонии в организме человека.
В более редких случаях имеет место:
- Трансплацентарный путь – от больной матери к ребенку,
- Гемотрансфузионный путь – при переливании крови,
- Заражение через контаминированный медицинский инструментарий.
Инфекция характеризуется высокой восприимчивостью. В наибольшей степени заражению малярией подвержены жители экваториальной и субэкваториальной зон. Малярия является основной причиной смерти маленьких детей, проживающих в эндемичных регионах.
регионы распространения малярии
Заболеваемость регистрируется обычно в осенне-летний период, а в жарких странах – в течение года. Это антропоноз: малярией болеют только люди.
Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, типоспецифический.
Клиника
Малярия имеет острое начало и проявляется лихорадкой, ознобом, недомоганием, слабостью и головной болью. повышается внезапно, больного трясет. В дальнейшем присоединяются диспепсический и болевой синдромы, которые проявляются болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, диареей, гепатоспленомегалией, судорогами.
Виды малярии
Для трехдневной малярии характерно приступообразное течение. Приступ длится 10-12 часов и условно подразделяется на 3 стадии: озноба, жара и апирексии.
В межприступный период температура тела нормализуется, больные испытывают усталость, разбитость, слабость. Селезенка и печень уплотняются, кожа и склеры становятся субиктеричными. В общем анализе крови обнаруживают эритропению, анемию, лейкопению, тромбоцитопению. На фоне приступов малярии страдают все системы организма: половая, выделительная, кроветворная.
Заболевание характеризуется длительным доброкачественным течением, приступы повторяются через день.
У детей малярия протекает очень тяжело. Клиника патологии у малышей в возрасте до 5 лет отличается своеобразием. Возникают атипичные приступы лихорадки без озноба и потливости. Ребенок бледнеет, его конечности холодеют, появляется общий цианоз, судороги, рвота. В начале болезни температура тела достигает высоких цифр, а затем держится стойкий субфебрилитет. Интоксикация часто сопровождается выраженной диспепсией: поносом, болью в животе. У больных детей развивается анемия и гепатоспленомегалия, на коже появляется геморрагическая или пятнистая сыпь.
Тропическая малярия протекает намного тяжелее. Заболевание характеризуется менее выраженными ознобом и потливостью, но более длительными приступами лихорадки с неправильной лихорадочной кривой. Во время падения температуры тела вновь возникает познабливание, второй подъем и критический спад. На фоне выраженной интоксикации у больных появляются церебральные признаки – головная боль, спутанность сознания, судороги, бессонница, бред, малярийная кома, коллапс. Возможно развитие токсического гепатита, респираторной и почечной патологии с соответствующими симптомами. У детей малярия имеет все характерные черты: лихорадочные пароксизмы, особый характер лихорадки, гепатоспленомегалия.
Диагностика
Диагностика малярии основывается на характерной клинической картине и данных эпиданамнеза.
Лабораторные методы исследования занимают ведущее место в диагностике малярии. Микроскопическое исследование крови больного позволяет определить количество микробов, а также их род и вид. Для этого готовят два типа мазка – тонкий и толстый. Исследование толстой капли крови проводят при подозрении на малярию, для идентификации плазмодия и определения его чувствительности к противомалярийным препаратам. Определить вид возбудителя и стадию его развития позволяет исследование тонкой капли крови.
В общем анализе крови у больных малярией обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитопению; в общем анализе мочи – гемоглобинурию, гематурию.
Быстрым, достоверным и надежным методом лабораторной диагностики малярии является ПЦР. Этот дорогостоящий метод не используют для скрининга, а только в качестве дополнения к основной диагностике.
Серодиагностика имеет вспомогательное значение. Поводят иммуноферментный анализ, в ходе которого определяют наличие специфических антител в крови больного.
Лечение
Всех больных с малярией госпитализируют в инфекционный стационар.
Этиотропное лечение малярии: «Хингамин», «Хинин», «Хлоридин», «Хлорохин», «Акрихин», сульфаниламиды, антибиотики – «Тетрациклин», «Доксициклин».
Кроме этиотропной терапии проводят симптоматическое и патогенетическое лечение, включающее дезинтоксикационные мероприятия, восстановление микроциркуляции, противоотечную терапию, борьбу с гипоксией.
Внутривенно вводят коллоидные, кристаллоидные, сложносолевые растворы, «Реополиглюкин», изотонический физиологический раствор, «Гемодез». Больным назначают «Фуросемид», «Маннитол», «Эуфиллин», проводят оксигенотерапию, гемосорбцию, гемодиализ.
Для лечения осложнений малярии используют глюкокортикостероиды – внутривенно «Преднизолон», «Дексаметазон». По показаниям переливают плазму или эритроцитарную массу.
Больным малярией следует укреплять иммунитет. В ежедневный рацион рекомендуют добавлять орехи, сухофрукты, апельсины, лимоны. Необходимо во время болезни исключить употребление «тяжелой» пищи, а отдавать предпочтение лучше супам, овощным салатам, кашам. Следует пить как можно больше воды. Она понижает температуру тела и выводит токсины из организма больного.
Лица, перенесшие малярию, находятся на диспансерном учете у врача-инфекциониста и в течение 2 лет проходят периодическое обследование на носительство плазмодиев.
Народные средства помогут ускорить процесс выздоровления:
Своевременная диагностика и специфическая терапия сокращают продолжительность болезни и предупреждают развитие тяжелых осложнений.
Профилактика
Профилактические мероприятия заключаются в своевременном выявлении и лечении больных малярией и носителей малярийного плазмодия, проведении эпидемиологического надзора за эндемическими регионами, уничтожении комаров и использовании средств от их укусов.
Прививка от малярии в настоящее время не разработана. Специфическая профилактика малярии заключается в использовании противомалярийных препаратов.
Лица, выезжающие в эндемичные районы, должны пройти курс химиопрофилактики «Хингамином», «Амодиахином», «Хлоридином». Для наибольшей эффективности эти препараты рекомендуют чередовать каждый месяц.
С помощью натуральных или синтетических репеллентов можно защитить себя от укусов комаров. Они бывают коллективными и индивидуальными и выпускаются в виде спрея, крема, геля, карандашей, свечей и спиралей.
Комары боятся запаха томатов, валерианы, табака, масла базилика, аниса, кедра и эвкалипта. Пару капель эфирного масла добавляют в растительное масло и наносят его на открытые участки тела.
Видео: жизненный цикл малярийного плазмодия
Малярия (В50-В54) - длительно протекающая инфекционная болезнь с периодическими приступами лихорадки, увеличением печени, селезенки и прогрессирующей анемией. По МКБ-10 различают:
B50- малярия, вызванная Plasmodium falciparum;
В50.0 - малярия, вызванная Plasmodium falciparum, с церебральными осложнениями (церебральная малярия);
B50.8- другие виды тяжелой и осложненной малярии, вызванной Plasmodium falciparum (тяжелая или осложненная малярия, вызванная Plasmodium falciparum);
B50.9- малярия, вызванная Plasmodium falciparum, неуточненная;
B51- малярия, вызванная Plasmodium vivax;
В51.0 - малярия, вызванная Plasmodium vivax, осложненная разрывом селезенки;
В51.8 - малярия, вызванная Plasmodium vivax, с другими осложнениями;
В51.9 - малярия, вызванная Plasmodium vivax, без осложнений;
B52- малярия, вызванная Plasmodium malariae;
В52.0 - малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией;
B52.8- малярия, вызванная Plasmodium malariae, с другими осложнениями;
B52.9- малярия, вызванная Plasmodium malariae, без осложнений;
B53.0- малярия, вызванная Plasmodium ovale;
B53.1- малярия, вызванная плазмодиями обезьян;
B54- малярия неуточненная.
Этиология. Возбудитель - малярийный плазмодий - относится к типу простейших, классу споровиков, отряду кровеспоровиков, семейству плазмодид, роду плазмодиев. Установлены 4 вида возбудителей малярии человека: P. malariae, вызывающий четырехдневную малярию; P. vivax, вызывающий трехдневную малярию; P. falciparum, возбудитель тропической малярии; P. ovale, вызывающий малярию в тропической Африке по типу трехдневной.
Заболеваемость малярией имеет выраженную летне-осеннюю сезонность, что определяется периодом активности комаров. В зимние месяцы возбудитель сохраняется только в организме человека. Каждый новый сезон начинается с заражения новой популяции комаров и заканчивается с наступлением холодов и началом зимовки комаров.
Малярия до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в развивающихся странах с тропическим климатом. Ежегодно от малярии умирают около 1 млн детей, преимущественно в тропической Африке, где она является одной из основных причин детской смертности. На территории нашей страны регистрируются лишь единичные случаи малярии, преимущественно завозной.
Клиническая картина. Инкубационный период зависит от вида возбудителя и иммунореактивности ребенка. При трехдневной малярии продолжительность инкубационного периода - 1-3 нед, при четырехдневной - 2-5 нед, а при тропической - не более 2 нед. Кроме того, инкубационный период даже при одном и том же виде малярии существенно зависит от климатических условий, профилактического применения химиопрепаратов и др. Так, например, при трехдневной малярии в южных районах инкубационный период короткий - 7-20 дней, а в северных - продолжительный, до 6 мес и более.
Клинические проявления существенно зависят от возраста ребенка. У детей старше 3 лет те же симптомы заболевания, что и у взрослых.
Продромальные явления отмечаются редко (недомогание, головная боль, субфебрильная температура и др.). Обычно болезнь начинается остро, с потрясающего озноба, иногда небольшого повышения температуры тела. Кожа становится холодной, шероховатой на ощупь («гусиная кожа»), особенно холодеют конечности, появляются легкий цианоз пальцев рук, кончика носа, одышка, сильная головная боль, иногда бывают рвота, мышечные боли. Через несколько минут или через 1-2 ч озноб сменяется чувством жара, что совпадает с подъемом температуры тела до высоких цифр (40-41 °С). Кожа сухая, горячая на ощупь, лицо становится красным, появляются жажда, икота, рвота. Больной мечется, возбужден, возможны бредовые явления, потеря сознания, судороги. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижается. Печень и селезенка увеличены и болезненны. Приступ продолжается от 1 до 10-15 ч и заканчивается проливным потом. При этом критически падает температура тела и возникает резкая слабость, которая быстро проходит, и больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Частота и последовательность приступов зависят от вида малярии, сроков заболевания, возраста ребенка и других причин. Чем моложе ребенок, тем чаще отмечается ацикличность приступов. При трехдневной и четырехдневной малярии первые приступы нередко происходят ежедневно, а затем повторяются через несколько суток. В начале болезни приступы могут не иметь строгой периодичности, но потом они повторяются строго с определенной периодичностью.
При длительном течении болезни развивается анемия гемолитического типа, печень и селезенка могут достигать очень больших размеров. Среди других симптомов часто встречаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, возможно появление субиктеричности кожи и склер при неизмененной окраске мочи и кала.
В крови в начале заболевания отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез. На высоте приступа содержание лейкоцитов уменьшается, а в периоде апирексии с большим постоянством обнаруживается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом. СОЭ практически всегда повышена. В тяжелых случаях значительно снижено количество эритроцитов и гемоглобина.
Период поздних рецидивов начинается спустя 5-9 мес и более от начала болезни. Приступы при поздних рецидивах протекают легче, чем при ранних рецидивах и начальном проявлении болезни. Возникновение поздних рецидивов связывают с выходом в кровь из печени тканевых форм малярийных плазмодиев.
Без лечения общая продолжительность болезни при трехдневной малярии - около 2 лет, при тропической - около 1 года, при четырехдневной малярии возбудитель в организме больного может сохраняться многие годы.
Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям малярии относят отек мозга, малярийную кому, острую почечную недостаточность, малярийный алгид, психические расстройства.
Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии у детей 5-12 лет. Она возникает в связи с тяжелыми нарушениями церебральной гемодинамики после заполнения почти всей капиллярной сети эритроцитами, зараженными шизонтами. В клинической картине у таких больных появляются оглушенность, расстройство сознания, судороги, менингеальные симптомы, клонус стоп, исчезают кожные, а затем и сухожильные рефлексы. Нарастают сердечно-сосудистые нарушения, расстройства функции почек, легких и др. Наступает самопроизвольное отхождение мочи и кала. При отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.
Малярийный алгид - редкое осложнение тропической малярии. Возникает коллаптоидное состояние. При этом сознание сохранено, больной безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледны, цианотичны, покрыты холодным потом, пульс нитевидный, артериальное давление и температура тела понижены, сухожильные рефлексы не вызываются; имеют место поносы и явления дегидратации.
Острая почечная недостаточность возникает в связи с интенсивным гемолизом эритроцитов, выраженной гемоглобинурией и нарушением почечной микроциркуляции.
Психические расстройства включает в себя двигательное возбуждение, помрачение сознания, галлюцинации и др. Возникают почти исключительно при тропической малярии.
Отек мозга (или так называемая злокачественная, молниеносная форма малярии) в прошлые годы возникал при трехдневной малярии в средней полосе СССР. Он встречался весной у детей дошкольного возраста и у подростков. На высоте одного из приступов внезапно появляются сильная головная боль, судороги, потеря сознания, пена изо рта и вскоре наступает смерть при явлениях остро развившегося отека и набухания мозга.
Малярия у детей 1-го года жизни. Типичные приступы болезни у детей 1-го года жизни наблюдаются редко. Периодичность приступов не характерна. Озноб отсутствует. Вместо него бывают приступы цианоза, похолодание конечностей, возможны судороги, повторная рвота, менингеальные симптомы. Часто отмечаются беспокойство, отказ от груди, расстройство сна. Нередко с начала болезни температура тела повышается до высоких значений, а в дальнейшем кривая температуры бывает неправильной формы, нередко субфебрильной. Поты не типичны, возможно лишь увлажнение кожи головы и туловища. Аппетит резко снижен вплоть до анорексии, бывают срыгивания, иногда рвота, особенно после еды. У детей 1-го года жизни отмечаются боли в животе и жидкий стул. Упорные диспепсические расстройства могут вызвать дегидратацию. Быстро развивается анемия, увеличиваются печень и селезенка. При частых повторных приступах селезенка может занимать почти всю брюшную полость. При пальпации селезенка обычно болезненна, особенно если развивается периспленит или инфаркт селезенки. Течение малярии нередко тяжелое, с выраженным токсикозом, поражением ЦНС, резко выраженным гепатолиенальным синдромом, дистрофией, тяжелой анемией. Встречается бесприступное течение малярии, когда у ребенка в определенное время появляется икота. При этом ни озноба, ни повышения температуры тела, ни потов не бывает, но всегда наблюдаются увеличение печени и селезенки и прогрессирующая анемия.
Врожденная малярия. Заражение ребенка может произойти внутриутробно через поврежденную плаценту. При инфицировании плода в 1-й половине беременности возможен самопроизвольный выкидыш. При заражении во 2-й половине беременности дети часто рождаются недоношенными, слабыми, с проявлениями внутриутробной гипотрофии и анемии. Болезнь проявляется приступами беспокойства, цианоза, тонико-клоническими судорогами, диспепсическими расстройствами, срыгиваниями. Температурная реакция неправильного типа, лихорадка часто отсутствует. Постоянно отмечаются гепатолиенальный синдром, явления гипохромной анемии, дистрофии. При заражении ребенка во время родов масса тела после рождения нормальная, клинические проявления болезни отсутствуют. Болезнь начинается после инкубационного периода и проявляется теми же клиническими симптомами, что и у детей 1-го года жизни.
Для серологической диагностики используют РИФ, РНГА и реакцию энзиммеченных антител. Чаще других используют РИФ. В качестве антигенов в РИФ берут препараты крови, содержащие много шизонтов. Положительная реакция (в титре 1: 16 и выше) указывает на то, что ребенок болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. РИФ становится положительной на 2-й нед эритроцитарной шизогонии.
Малярию необходимо дифференцировать с бруцеллезом, возвратным тифом, висцеральным лейшманиозом, гемолитической желтухой, лейкозом, сепсисом, туберкулезом, циррозом печени и др. Малярийную кому дифференцируют с коматозными состояниями, возникающими при вирусном гепатите В, брюшном тифе, менингоэнцефалите, реже при гнойном менингите.
Лечение. Используют препараты, действующие как на бесполые эритроцитарные формы плазмодиев (хингамин, акрихин, хлоридин, хинин и др.), так и на половые формы, находящиеся в крови, и тканевые, находящиеся в гепатоцитах (хиноцид, примахин и др.).
Широко используют хингамин (делагил, резохин, хлорохин).
Существуют и другие схемы лечения малярии. В частности, при устойчивости плазмодиев к хингамину назначают хинина сульфат в возрастной дозе для приема в течение 2 нед. Иногда хинин сочетают с сульфаниламидными препаратами (сульфапиридазин, сульфазин и др.).
У детей раннего возраста необходимо проводить общеукрепляющее (иммуноглобулин, поливитамины и др.) и симптоматическое лечение (препараты железа, желчегонные и др.).
Профилактика. Мероприятия по профилактике включают в себя: обезвреживание источника инфекции, уничтожение переносчика, предохранение людей от нападения комаров, рациональное использование индивидуальной химиопрофилактики по строгим показаниям.
В эндемичных по малярии районах широко используется комплекс мероприятий, направленных на борьбу с окрыленными комарами и их личинками. Важное значение имеют тщательное выполнение рекомендаций по защите жилья от залета комаров и использование индивидуальных защитных средств (мази, кремы, защитные сетки и др.).
Дети, выезжающие в эндемичные по малярии страны, должны получать индивидуальную химиопрофилактику хлорохином или фансидаром. Индивидуальную химиопрофилактику начинают за 2-3 дня до прибытия в эндемичную по малярии местность и продолжают в течение всего времени пребывания. Детям назначают 1 возрастную суточную дозу 1 раз в неделю.
Для активной профилактики предложен ряд вакцин, приготовленных на основе аттенуированных штаммов эритроцитарных плазмодиев.