Спкя, что это такое? симптомы в гинекологии, беременность и лечение. Инсулинорезистентность и синдром поликистозных яичников: что это? Как диагностируется СПЯ

СПКЯ – это сложный, многофакторный синдром, включающий изменение нормальной структуры яичников, гормональную дисфункцию и эндокринное бесплодие. Неправильно считать СПКЯ исключительно гинекологической патологией, так как истоки его формирования находятся за пределами половой системы – в коре головного мозга, его первые клинические признаки всегда следуют за системными нейрообменными нарушениями. При СПКЯ изменяется правильное строение и соотношение тканей в яичниках, в итоге фолликулы не достигают необходимой зрелости и начинают обратное развитие (атрезия).

Диагноз СПКЯ фигурирует у 11% молодых женщин, большинство (70%) из них обращается к специалистам по поводу бесплодия.

Чаще СПКЯ диагностируется у юных девушек во время активного полового созревания (пубертате). Если симптомы СПКЯ соотносятся с первыми менструациями, заболевание считается первичным. Нечасто у взрослых пациенток диагностируется вторичный СПКЯ, он возникает после периода нормальной менструальной функции.

Механизм формирования СПКЯ очень сложен и тесно связан со строением и функциями яичников. Яичник – это парный женский орган, по сути являющийся гормональной железой. Можно сказать, что именно благодаря яичникам женщина является женщиной. Выделяют три самых значимых функции яичников:

1. Вегетативную функцию, обеспечивающую превращение половых органов в период созревания в женские. Также данная функция отвечает за женский фенотип – присущий женщине внешний вид.

2. Генеративную (детородную), суть которой сводится к воспроизводству способных к оплодотворению яйцеклеток. Генеративная деятельность яичников позволяет женщине зачать, выносить и произвести на свет новую жизнь.

3. Гормональную функцию. Яичники на протяжении жизни постоянно синтезируют половые гормоны – эстрогены и прогестерон, с их помощью формируется нормальный менструальный цикл и осуществляется тесная связь со всеми звеньями эндокринной системы организма.

Каждый яичник внешне напоминает косточку персика размером 3-4/2-2,5 см и толщиною 1-1,5 см. Правый яичник несколько больше левого и соответственно тяжелее. Наружная оболочка (белочная) яичника призвана защищать его от любого негативного внешнего воздействия, поэтому сформирована плотной соединительной тканью. Под белочной оболочкой в корковом веществе яичника происходит зарождение и созревание половых клеток. Незрелые яйцеклетки находятся в фолликулах – своеобразных «пузырьках», имеющих наружную капсулу и заполненных прозрачной фолликулярной жидкостью. Для «взросления» яйцеклетке требуется около 14 дней (первая, фолликулярная, фаза менструального цикла), весь этот период сопровождается секрецией эстрогенов. Затем, по истечении срока формирования, фолликул перемещается к поверхности яичника, разрывается (овуляция) и выпускает яйцеклетку в брюшную полость, где и происходит оплодотворение. Из остатков разрушенного фолликула образуется временная гормональная структура – желтое тело, отвечающее за выработку прогестерона. Если оплодотворение яйцеклетки не происходит, она разрушается, а желтое тело живет еще 10-12 дней (вторая, лютеиновая, фаза цикла), а затем наступает менструальное кровотечение.

Все вышеописанные процессы в яичниках происходят в регулярном, циклическом ритме и продолжаются вплоть до менопаузы. Высшими регулирующими гормональную функцию яичников структурами являются гипофиз и гипоталамус. Гормоны гипофиза влияют на функцию яичников. Так, в первую фазу цикла, в гипофизе синтезируется фолликулостимулирующий (ФСГ), а во вторую – лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. В фолликулярную фазу ФСГ контролирует процессы развития яйцеклетки, а за формирование желтого тела во вторую фазу цикла отвечает ЛГ. В середине цикла симметричный максимальный выброс ФСГ и ЛГ «запускает» овуляцию.

При СПКЯ в результате изменения строения яичников нарушается механизм физиологической овуляции, извращается менструальный цикл. Фолликулы не достигают должной зрелости, а начинают накапливать жидкость, превращаясь в мелкие кисты.

Так как функция яичников интегрирована в работу всего организма, СПКЯ практически всегда сопровождает обменные и эндокринные нарушения. Помимо бесплодия и гормональной дисфункции, заболевание может проявляться и другими, негинекологическими, симптомами: , изменением эмоциональной сферы.

Диагноз СПКЯ должен быть подтвержден лабораторными и инструментальными исследованиями, так как заболевание имеет симптомы, схожие со многими эндокринными и гормональными патологиями.

Лечить СПКЯ очень сложно. Успех консервативной терапии зависит от степени поражения яичников и сопутствующих нейро-обменно-эндокринных нарушений. К хирургическим методикам чаще обращаются для лечения бесплодия, если все прочие способы терапии не увенчались успехом.

Причины СПКЯ

СПКЯ остается одним из малоизученных недугов. Так как данный синдром формируется при участии практически всех важных систем организма, его причина может быть связана с дисфункцией эндокринной, обменной, нервной или половой систем, и поэтому, достоверно определить источник формировании патологии яичников при СПКЯ невероятно сложно.

СПКЯ в своем развитии преодолевает несколько уровней. Патологический процесс начинает формироваться в структурах центральной нервной системы и постепенно «спускается» к яичникам. На каждом уровне происходят определенные нарушения, а именно:

1. Уровень гипоталамуса. Ритмичный выброс биологически активных веществ, связанных с работой гипофиза, искажается, и гипоталамус «отдает неправильные приказы» гипофизу.

2. Гипофизальный уровень. Получая неверные команды от гипоталамуса, передняя доля гипофиза начинает синтезировать ФСГ и ЛГ в ациклическом режиме. Секреция ЛГ уже не зависит от фазы цикла, гормон начинает вырабатываться монотонно, поэтому его концентрация в крови остается постоянно увеличенной, а цифры ФСГ соответствуют физиологической норме либо несколько снижены. В результате необходимое для нормального двухфазного овуляторного цикла соотношение ФСГ/ЛГ деформируется, и процессы созревания фолликулов искажаются.

3. Яичниковый уровень. Что же происходит в яичниках, когда к ним попадает избыток ЛГ? В тканях здорового яичника ЛГ, помимо участия в образовании желтого тела, провоцирует синтез андрогенов. Когда их концентрация приближается к границам физиологической нормы, яичники, согласно механизму обратной связи, «сообщают» о ней головному мозгу, чтобы гипофиз отреагировал выработкой ФСГ. При участии фолликулостимулирующего гормона яичники избавляются от излишков ЛГ, метаболизируя их в эстрогены.

При СПКЯ концентрации ЛГ настолько высоки, что яичники не справляются с их утилизацией, в итоге андрогенов становится слишком много. Андрогены вмешиваются в процесс фолликулогенеза и становятся причиной разрастания (гиперплазии) тканей яичника. Фолликулы, не достигнув необходимой зрелости, длительно пребывают в несозревшем состоянии (персистируют), а затем подвергаются обратному развитию и накапливают жидкость (кистозная атрезия).

Кистозная атрезия фолликулов является своеобразным диагностическим маркером СПКЯ, она присутствует у всех пациенток с этим синдромом и является причиной хронической овуляции, приводящей к бесплодию.

Чаще СПКЯ манифестирует в подростковом возрасте. Нарушение ритмичной деятельности гипоталамуса в период полового формирования может привести к увеличению концентрации гормона роста, который стимулирует синтез ЛГ, а значит, провоцирует . Избыток андрогенов негативно отражается на половом созревании и становится причиной появления «мужских» черт во внешности девушки.

Вторичный СПКЯ связан с метаболическими нарушениями у пациенток с предшествующей нормальной менструальной функцией. Среди причин его появления чаще фигурируют осложненные и/или , многочисленные аборты, психоэмоциональные потрясения, травмы головного мозга, тяжелые инфекции, интоксикации.

В формировании СПКЯ бывают «виновны» и эндокринные нарушения. Одной из разновидностей синдрома является СПКЯ (первичный либо вторичный) на фоне выраженного ожирения. При ожирении в организме (не в яичниках) образуется избыток андрогенов.

Источником избытка андрогенов могут быть и надпочечники, у половины пациенток с СПКЯ диагностируется надпочечниковая дисфункция и, как следствие, повышенное содержание андрогенов.

У 40-70% пациенток СПКЯ развивается на почве инсулинорезистентности (устойчивости к инсулину) и гиперинсулинемии. Инсулин, являясь гормоном поджелудочной железы, отвечает за метаболизм сахара в организме. В увеличенных концентрациях он усиливает секрецию андрогенов.

Главное, пагубное, воздействие андрогенов на яичники состоит в формировании стойкой ановуляции. Бесплодие всегда сопровождает выраженный СПКЯ. Под воздействием андрогенов оболочка яичника утолщается и становится чрезвычайно плотной, что не позволяет яйцеклетке «прорваться» наружу. В итоге после каждого менструального цикла под наружной оболочкой в яичнике остается не разрушенный фолликул, накопивший жидкость и превратившийся в кисту. Чем дольше у пациентки имеется СПКЯ, тем больше выражена кистозная трансформация яичников. Беременность после СПКЯ возможна не всегда, ее вероятность напрямую зависит от характера структурных нарушений в яичниках и наличия неблагоприятного фона.

Симптомы и признаки СПКЯ

Клиническая картина СПКЯ отличается значительным разнообразием, так как заболевание не ограничивается только гинекологической сферой.

Первичный СПКЯ заявляет о себе в начале периода полового созревания. Менструации обычно приходят своевременно (12-13 лет), но цикл неустойчивый. Как правило, с течением времени менструальные нарушения усугубляются. Сначала менструации нерегулярные с интервалом, превышающим 35 дней и незначительной кровопотерей, а затем задержки становятся более продолжительными (до полугода) и могут закончиться полным отсутствием месячных ().

Женщины со вторичным СПКЯ нарушений становления менструальной функции не отмечают. Нередко появлению у них первых симптомов болезни предшествует период нормальной менструальной и детородной функции.

В зависимости от локализации СПКЯ возможно выделить три клинические формы болезни:

1. Типичная (яичниковая) форма СПКЯ. Проявляется различными видами менструальных нарушений:

— непродолжительные и редкие месячные () у 70% заболевших;

— первичное или вторичное длительное (более полугода) отсутствие менструаций, вторичная аменорея (30%), как правило, выявляется у нелеченых пациенток 30 и более лет в сочетание с ожирением, а у женщин с нормальным весом она отмечается с юности.

— гипоменструальный синдром: редкие, короткие и скудные месячные.

Вторым по значимости симптомом является по причине стойкой ановуляции.

При внешнем осмотре отмечается правильное, «женское», телосложение. Ведущим симптомом является двустороннее увеличение яичников и их уплотнение при пальпации. Лабораторное обследование подтверждает отсутствие овуляции и значительное снижение концентрации эстрогенов.

2. СПКЯ надпочечникового происхождения.

При осмотре хорошо видны признаки вирилизации. Вирилизм является следствием нарушения работы гипофиза и характеризуется появлением в облике больной черт, присущих мужчине: уменьшение размеров таза и наличие широких плеч, плохо развитые молочные железы, «жирные» волосы (жировая ), гирсутизм (рост волос на предплечьях, лице и голенях).

Первичное поражение гормонального аппарата яичников в сочетание с гиперандрогенией всегда сопровождается проявлениями гипертрихоза – усиленному росту отдельных «стержневых» волос в зоне сосков, подбородка, шеи и бедер.

Менструальная дисфункция проявляется олигоменореей. Крайне редко при этой форме СПКЯ может наступить беременность, однако практически всегда заканчивается ранним самопроизвольным прерыванием.

3. СПКЯ при нейроэндокринном синдроме (центральное происхождение).

Патологический процесс стартует в гипоталамусе, где под влиянием внешних или внутренних провоцирующих факторов происходят сложные метаболические сдвиги, влияющие на секрецию ЛГ в гипофизе. Данную форму СПКЯ характеризуют:

— Менструации стартуют в 12-13 лет, имеют неустойчивый характер. В последующем появляется олигоменорея и дисфункциональные кровотечения на фоне .

— Диэнцефальные (гипоталамические) нарушения. Появляются психоэмоциональные расстройства (плаксивость, раздражительность, плохой сон), повышенный аппетит, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.

— Ожирение 3-4 степени. Избыточные жировые отложения локализуются в области плечевого пояса, на груди и нижней половине живота. На коже появляются специфические, похожие на послеродовые, полосы растяжения (стрии), их цвет варьирует от розового до белого.

— Вторичное бесплодие из-за стойкой хронической ановуляции.

— ликвидация бесплодия, если пациентка заинтересована в материнстве.

Первоначально практически всегда выбирается более щадящий, консервативный, метод терапии. Его конечной целью является восстановление нормальной работы яичников, а если пациентка заинтересована в материнстве – ликвидация бесплодия.

Консервативная терапия СПКЯ имеет высокие шансы на успех только в том случае, если предварительно проводится коррекция имеющихся нейрообменно-эндокринных нарушений.

Лечение СПКЯ начинают с коррекции массы тела, чтобы привести к норме показатели углеводного и жирового обмена. Подбирается индивидуальный способ питания в сочетании с физическими нагрузками. К сожалению, пациентки часто не соглашаются выполнять рекомендации, а в случае согласия не всегда «идут до конца», поэтому этот этап терапии становится более продолжительным.

Значительные нарушения углеводного обмена корректируются медикаментозно препаратами, снижающими уровень глюкозы в крови. К таковым относится Метформин. Лекарство рекомендуется принимать не более двух недель. Препарат тормозит всасывание глюкозы в пищеварительном тракте и влияет на синтез глюкозы печенью. После короткого курса приема Метформина уровень глюкозы в крови значительно снижается. Данный препарат не только борется с инсулинорезистентностью, но и значительно снижает риск развития вторичных сердечно-сосудистых патологий.

Метаболические нарушения корректируют также с помощью антиоксидантов (Метионин, Аскорбиновая кислота, липоевая кислота и подобные) и витаминотерапии.

После приведения обменных процессов к физиологической норме приступают к консервативному лечению яичниковой дисфункции. Второй этап терапии посвящен восстановлению двухфазного менструального цикла. В случае отсутствия у пациентки желания забеременеть, для терапии СПКЯ используются оральные контрацептивы с антиандрогенным действием. Желательно назначать препараты с невысоким содержанием эстрогенов (Ярина, Диане – 35, Джес, Жанин). Если уровень андрогенов у пациентки слишком высокий, гормональную терапию усиливают антиандрогенами (Андрокур, Верошпирон). На фоне снижения андрогенного влияния у пациенток уменьшаются проявления гирсутизма, исчезают акне.

Значительное улучшение внешних данных на фоне снижения веса и гормональной терапии оказывает благоприятное действие на психоэмоциональное состояние пациенток и помогает в лечении. Женщины начинают верить в успех терапии, их настроение улучшается, возрастает уровень доверия к лечащему врачу.

Любой, даже самый непродолжительный, прием гормональных средств требует тщательного контроля путем лабораторного мониторинга и ультразвукового исследования.

Второй этап лечения считается успешно завершенным, если контрольное обследование подтвердило:

— восстановление нормального ЛГ/ФСГ;

— отсутствие гиперандрогении;

— двухфазный менструальный цикл (не обязательно овуляторный);

— уменьшение размеров яичников.

Следующий этап консервативного лечения требуется исключительно пациенткам с бесплодием, желающим реализовать генеративную функцию. Цель терапии – восстановить овуляцию путем искусственной стимуляции. Для этой цели используется препарат Кломифен. Считается, что на фоне его приема не позднее трехмесячного срока овуляция должна восстановиться. Успех проводимой терапии оценивается с помощью лабораторного и ультразвукового исследования.

Если по истечении трехмесячного срока желаемого эффекта от Кломифена не наблюдается, приходиться решать вопрос о хирургическом лечении бесплодия. По сути оно аналогично гормональной терапии бесплодия, так как преследует ту же цель – простимулировать овуляцию.

Операция выполняется лапароскопически. Чаще для лечения СПКЯ прибегают к трем оперативным методикам:

— Клиновидная резекция тканей яичника. Рекомендована для значительно увеличенных яичников. Чрезмерно большой яичник вырабатывает много андрогенов, которые препятствуют овуляции. Если разросшуюся ткань резецировать, количество андрогенов снизится, и наступит овуляция. Нередко приходится удалять до 2/3 объема яичниковой ткани.

— Эндотермокоагуляция – точечное «прижигание» нежелательных зон яичника. Выполняется на яичниках небольшого объема.

— Декортикация яичника. Значительно склерозированная и утолщенная оболочка яичника удаляется, а кистозноизмененные фолликулы прокалываются.

Чаще выбор метода операции при СПКЯ происходит непосредственно во время лапароскопии, когда визуально оцениваются все патологические изменения яичников и фаллопиевых труб. Иногда во время операции на яичниках параллельно проводится рассечение спаек или восстанавливается проходимость фаллопиевых труб.

При благоприятном исходе овуляция восстанавливается спустя полгода или год. Если этого не происходит, лечение бесплодия считается бесперспективным.

Следует обратить внимание пациенток на тот факт, что СПКЯ полностью вылечить невозможно, равно как невозможно навсегда избавить женщину от бесплодия. Как правило, восстановление полноценного овуляторного цикла носит непостоянный характер и проводится лишь для того, чтобы временно восстановить способность к зачатию. Спустя пять лет СПКЯ обычно рецидивирует, поэтому пациентки с данным недугом должны проходить курсы противорецидивной терапии и регулярно обследоваться.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)— патология структуры и функции яичников, основными критериями которой являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. Частота СПКЯ в структуре эндокринного бесплодия достигает 75%.

Симптомы синдрома поликистозных яичников

Нарушение менструального цикла по типу олиго-, аменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, то и нарушения цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции — 12-13 лет (в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при адреногенитальном синдроме, когда менархе запаздывает). Примерно у 10-15% пациенток нарушения менструального цикла имеют характер дисфункциональных маточных кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндометрия, фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочных желез, а также проблем с беременностью.

Ановуляторное бесплодие. Бесплодие имеет первичный характер в отличие от надпочечниковой гиперандрогении, при которой возможна беременность и характерно ее невынашивание.

Гирсутизм различной степени выраженности развивается постепенно с периода менархе, в отличие от адреногенитального синдрома, когда гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников в период адренархе.

Превышение массы тела отмечается примерно у 70% женщин и соответствует II-III степени ожирения. Ожирение чаще имеет универсальный характер, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бедра (ОТ/ОБ) менее 0,85, характеризующее женский тип ожирения. Соотношение ОТ/ОБ более 0,85 характеризует кушингоидный (мужской) тип ожирения и встречается реже.

Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место фиброзно-кистозная мастопатия, развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.

В последние годы, когда начали изучать особенности метаболизма при СПКЯ , было установлено, что часто имеют место инсулинорезистентностъ и компенсаторная гиперинсулинемия — нарушения углеводного и жирового обмена по диабетоидному типу. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса (холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП). Это, в свою очередь, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний во втором-третьем десятилетии жизни, т. е. в возрастных периодах, которым эти заболевания не свойственны.

Причины синдрома поликистозных яичников

Единого мнения о причинах развития заболевания до сих пор не существует.

СПКЯ является многофакторной патологией, возможно, генетически детерминированной, в патогенезе которой действуют центральные механизмы регуляции гонадотропной функции гипофиза с пубертатного периода, местные яичниковые факторы, экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения, определяющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Структурные изменения яичников при этой патологии хорошо изучены и характеризуются:

гиперплазией клеток теки с участками лютеинизации;

наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-8 мм, расположенных под капсулой в виде «ожерелья»;

утолщением капсулы яичников.

Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ. В современной клинике диагноз можно поставить без гормональных исследований, хотя они тоже имеют характерные особенности.

Диагноз поликистозных яичников может быть установлен при трансвагинальном УЗИ, так как описаны четкие критерии эхоскопической картины: объем яичников более 9 см 3 , гиперплазированная строма составляет 25% объема, более десяти атретичных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Объем яичников определяется по формуле: V = 0,523 (L х Sx Н) см3, где V , L , S , Н — соответственно объем, длина, ширина и толщина яичника; 0,523 — постоянный коэффициент. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы и характерное расположение фолликулов помогают дифференцировать поликистозные яичники от нормальных (на 5-7-й день цикла) или мультифолликулярных. Последние характерны для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема КОК. Мультифолликулярные яичники характеризуются при УЗИ небольшим числом фолликулов диаметром 4-10 мм, расположенных по всему яичнику, обычной картиной стромы и, главное, нормальным объемом яичников (4-8 см 3).

Таким образом, УЗИ является неинвазивным, высокоинформативным методом, который можно считать «золотым стандартом» в диагностике СПКЯ.

Гормональная характеристика СПКЯ . Критериями диагностики являются: повышение уровня ЛГ, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП.

После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции).

Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для адреногенитального синдрома. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.

Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП.

В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определяется сахар крови сначала натощак, затем — в течение 2 ч после приема 75 г глюкозы. Если через 2 ч уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т. е. об инсулинрезистентности, что требует соответствующего лечения.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.

Критериями для постановки диагноза СПКЯ являются:

Своевременный возраст менархе;
нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем большинстве случаев по типу олигоменореи;
гирсутизм и ожирение с периода менархе у более 50% женщин;
первичное бесплодие;
хроническая ановуляция;
увеличение объема яичников за счет стромы по данным трансвагинальной эхографии;
повышение уровня Т;
увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ > 2,5.

Этапы лечения синдрома поликистозных яичников

Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобами на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов.

При СПКЯ с ожирением и с нормальной массой тела последовательность терапевтических мер различна.

При наличии ожирения:

Первый этап терапии — нормализация массы тела. Снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета при СПКЯ предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день, из них 52% приходится на углеводы, 16% — на белки и 32% — на жиры, причем насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 общего количества жира. Важным компонентом диеты является ограничение острой и соленой пищи, жидкости. Очень хороший эффект отмечается при использовании разгрузочных дней, голодание не рекомендуется в связи с расходом белка в процессе глюконеогенеза. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но и повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное, необходимо убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела, как первого этапа в лечении СПКЯ .
Второй этап терапии — медикаментозное лечение метаболических нарушений (инсулинорезистентности и гиперинсулинемии) в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок. Препаратом, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин. Метформин приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани; нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и ЛПНП. Препарат назначается по 1000-1500 мг в сутки в течение 3-6 месяцев под контролем глюкозотолерантного теста.
Третий этап терапии - стимуляция овуляции после нормализации массы тела и при СПКЯ при нормальной массе тела. Стимуляция овуляции проводится после исключения трубного и мужского факторов бесплодия.

Терапевтические методы стимуляции овуляции при СПКЯ

После нормализации массы тела и при СПКЯ при нормальной массе тела показана стимуляция овуляции. Стимуляция овуляции проводится после исключения трубного и мужского факторов бесплодия.

Большинство врачей начинают индукцию овуляции с применения «Кломифена». Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции с использованием эстроген-гестагенных препаратов, основанный на ребаунд-эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. При отсутствии эффекта от терапии эстроген-гестагенами и «Кломифеном» рекомендуется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции.

«Кломифен» относится к нестероидным синтетическим эстрогенам. Механизм его действия основан на блокаде рецепторов эстрадиола. После отмены «Кломифена» по механизму обратной связи происходит усиление секреции ГнРГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яичнике. Таким образом, «Кломифен» не стимулирует яичники непосредственно, а оказывает воздействие через гипоталамо-гипофизарную систему. Стимуляция овуляции «Кломифеном» начинается с 5-го по 9-й день менструального цикла, по 50 мг в день. При таком режиме повышение уровня гонадртропинов, индуцированное препаратом, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначение может стимулировать развитие множества фолликулов и увеличивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции по данным УЗИ и базальной температуры дозу «Кломифена» можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, до достижения 200 мг в день. Однако многие клиницисты полагают, что если нет эффекта при назначении 100-150 мг «Кломифена», дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к препарату.

Критериями эффективности стимуляции овуляции служат:

Восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14 дней;
уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 5 нг/мл и более, преовуляторный пик ЛГ;
УЗИ-признаки овуляции на 13-15-й день цикла:
наличие доминантного фолликула диаметром не менее 18 мм;
толщина эндометрия не менее 8-10 мм.

При наличии этих показателей рекомендуется введение овуляторной дозы 7500-10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина — чХГ («Профази», «Хорагон», «Прегнил»), после чего овуляция отмечается через 36-48 ч. При лечении «Кломифеном» следует учитывать, что он обладает антиэстрогенными свойствами, уменьшает количество цервикальной слизи («сухая шейка»), что препятствует пенетрации сперматозоидов и тормозит пролиферацию эндометрия и приводит к нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов препарата рекомендуется после окончания приема «Кломифена» принимать натуральные эстрогены в дозе 1-2 мг или их синтетические аналоги («Микрофоллин») с 10-го по 14-й день цикла для повышения проницаемости шеечной слизи и пролиферации эндометрия.

Частота индукции овуляции при лечении «Кломифеном» составляет примерно 60-65%, наступление беременности — в 32-35% случаев, частота многоплодной беременности, в основном двойней, составляет 5-6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов требуется исключение перитонеальных факторов бесплодия при лапароскопии.

При резистентности к «Кломифену» назначают гонадотропные препараты — прямые стимулятороы овуляции. Используется человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ), приготовленный из мочи женщин постменопаузального возраста. Препараты чМГ содержат ЛГ и ФСГ, по 75 МЕ («Пергонал», «Меногон», «Менопур» и др.). При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яичников, а также о высокой стоимости лечения. Лечение синдрома поликистозных яичников должно проводиться только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия. В процессе лечения обязательным является трансвагинальный УЗ-мониторинг фолликулогенеза и состояния эндометрия. Овуляция инициируется путем однократного введения чХГ в дозе 7500-10000 МЕ, когда имеется хотя бы один фолликул диаметром 17 мм. При выявлении более 2 фолликулов диаметром более 16 мм или 4 фолликулов диаметром более 14 мм введение чХГ нежелательно из-за риска наступления многоплодной беременности.

При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, риск многоплодной беременности составляет 10-25%, внематочной — 2,5-6%, самопроизвольные выкидыши в циклах, закончившихся беременностью, достигают 12-30%, синдром гиперстимуляции яичников наблюдается в 5-6% случаев.

Хирургические методы стимуляции овуляции при СПКЯ

Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция яичников) в последние годы проводится лапароскопическим путем, тем самым обеспечивается минимальное инвазивное вмешательство и снижается риск спайкообразования. Кроме того, преимуществом лапароскопической резекции является возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить каутеризацию яичников с помощью различных видов энергии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике; операция менее травматичная и длительная по сравнению с клиновидной резекцией.

В большинстве случаев в послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели — овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения «Кломифена». Как правило, беременность наступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Отсутствие беременности при наличии овуляторных менструальных циклов диктует необходимость исключения трубного фактора бесплодия.

Частота индукции овуляции при любой лапароскопической методике примерно одинакова и составляет 84-89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72% случаев.

Несмотря на достаточно высокий эффект при стимуляции овуляции и наступлении беременности, большинство клиницистов отмечают рецидив клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных («Марвелон», «Фемоден», «Диане», «Мерсилон» и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: «Дюфастон» в дозе 20 мг с 16-го по 25-й день цикла.

Женщинам, не планирующим беременность, после первого этапа стимуляции овуляции «Кломифеном», направленного на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назначение КОК или гестагенов для регуляции цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов.

Техника операции клиновидной резекции яичника

Показания: синдром склерокистозных яичников. При этом яичники увеличены в 2-5 раз, иногда меньше нормальных, покрыты плотной толстой фиброзной оболочкой белесоватого или серого цвета.

Характерными особенностями являются также отсутствие в яичниках желтых тел, очень малое число мелких недозревших фолликулов.

При синдроме склерокистозных яичников, несмотря на их большую массу, во много раз превосходящую массу нормальных яичников, их гормональная функция часто бывает пониженной. Клинически это нередко проявляется нарушением менструальной функции, гипоменструальным синдромом или аменореей. У части больных иногда наблюдается созревание и разрыв фолликулов. В этих случаях детородная функция может быть не нарушена, хотя, как правило, при синдроме склерокистозных яичников наблюдается нарушение менструальной функции и бесплодие.

Общепризнанной методикой оперативного лечения синдрома склерокистозных яичников является краевая клиновидная резекция обоих яичников; рекомендуется иссекать две трети массы каждого яичника.

Техника операции проста. После лапаротомии из брюшной полости выводят сначала один, затем второй яичник. Трубный конец яичника прошивают (берут на «держалку») для удобства манипулирования и приступают к выполнению основной части операции.

Удерживая яичник пальцами левой руки, правой иссекают по свободному краю значительную часть его тканей — от половины до двух третей. Лучше всего это делать скальпелем. Следует помнить, что если лезвие скальпеля будет проникать очень глубоко в направлении ворот яичника, то могут быть повреждены кровеносные сосуды, перевязка которых вызывает развитие ишемии оставшихся тканей яичника. Это незамедлительно отрицательно повлияет на результаты операции. Если ранение яичниковых сосудов во время операции останется незамеченным, в послеоперационный период возникнет внутреннее кровотечение, для остановки которого неизбежно придется произвести релапаротомию и прошивание кровоточащих сосудов. При зашивании яичника не следует стараться тщательно соединять края раны.

Если они немного расходятся в дальнейшем легче будет происходить овуляция.

После туалета брюшной полости приступают к восстановлению целости передней стенки живота послойным сшиванием краев операционной раны и в заключение накладывают асептическую повязку.

Основными моментами операции краевой клиновидной резекции яичника после лапаротомии являются следующие:

Осмотр матки, обоих яичников и маточных труб;
прошивание трубного конца каждого яичника (взятие их на «держалки»);
краевая клиновидная резекция двух третей массы обоих яичников при мелкокистозном их перерождении, обусловленном персистенцией фолликулов, или при склерокистозном перерождении яичников (синдром Штейна-Левенталя);
при обнаружении опухоли во время операции производят иссечение в пределах здоровых тканей;
прокалывание или диатермопунктура персистирующих фолликулов;
восстановление целости яичников наложением непрерывного кетгутового шва или узловатых швов;
туалет брюшной полости;
послойное зашивание операционной раны;
асептическая повязка.

Лечение гиперпластических процессов при СПКЯ

Лечение гиперпластических процессов эндометрия (см. гиперплазия эндометрия , а также статью о ее лечении). Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия при СПКЯ являются показанием к резекции яичников.

Лечение гирсутизма

Лечение гирсутизма является наиболее трудной задачей, что обусловлено не только гиперсекрецией андрогенов, но и их периферическим метаболизмом.

На уровне ткани-мишени, в частности волосяного фолликула, происходит превращение Т в активный дигидротестостерон под влиянием фермента 5α-редуктазы. Немаловажное значение играет повышение фракций свободных андрогенов, что усугубляет клинические проявления гиперандрогении.

Лечение гирсутизма предусматривает блокирование действия андрогенов различными путями:

Торможение синтеза в эндокринных железах;
увеличение концентрации ПССГ, т. е. снижение биологически активных андрогенов;
торможение синтеза дигидротестостерона в ткани-мишени за счет угнетения активности фермента 5α-редуктазы;
блокада рецепторов к андрогенам на уровне волосяного фолликула.

Учитывая роль жировой ткани в синтезе андрогенов, непременным условием при лечении гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела. Показана четкая положительная корреляция между уровнем андрогенов и индексом массы тела. Кроме того, учитывая роль инсулина в гиперандрогении у женщин с СПКЯ , необходима терапия инсулинорезистентности.

Комбинированные оральные контрацептивы широко используются для лечения гирсутизма, особенно при нерезко выраженных формах. Механизм действия КОК основан на подавлении синтеза ЛГ, а также повышении уровня ПССГ, что снижает концентрацию свободных андрогенов. Наиболее эффективны, исходя из клинических исследований, КОК, содержащие дезогестрел, гестоден, норгестимат.

Одним из первых антиандрогенов был ципротеронацетат («Андрокур»), механизм действия которого основан на блокаде рецепторов андрогенов в ткани-мишени и подавлении гонадотропной секреции. Антиандрогеном также является «Диане-35», сочетающий 2 мг ципротеронацетата с 35 мкг этинилэстрадиола, обладающий еще и контрацептивным эффектом. Усиления антиандрогенного эффекта «Диане» можно добиться дополнительным назначением «Андрокура» — по 25-50 мг с 5-го по 15-й день цикла. Длительность лечения составляет от 6 месяцев до 2 лет и более. Препарат переносится хорошо, из побочных эффектов иногда в начале приема отмечается вялость, пастозность, масталгия, прибавка в весе и снижение либидо.

«Спиронолактон» («Верошпирон») также обладает антиандрогенным эффектом. Блокирует периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках, способствует снижению массы тела. При длительном приеме по 100 мг в день отмечается уменьшение гирсутизма. Побочное действие: слабый диуретический эффект (в первые 5 дней лечения), вялость, сонливость. Длительность лечения — от 6 месяцев до 2 лет и более.

«Флутамид» — нестероидный антиандроген, используемый при лечении рака простаты. Механизм действия основан преимущественно на торможении роста волос путем блокады рецепторов и незначительного подавления синтеза Т. Побочного действия не отмечено. Назначается по 250-500 мг в день в течение 6 месяцев и более. Уже через 3 месяца отмечен выраженный клинический эффект без изменения уровня андрогенов в крови.

Агонисты гонадотропных рилизинговых гормонов («Золадекс», «Диферелин депо», «Бусерелин», «Декапептил») для лечения гирсутизма используются редко. Их можно назначать при высоком уровне ЛГ. Механизм действия основан на блокаде гонадотропной функции гипофиза и, следовательно, ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в клетках теки яичников. Недостатком является появление характерных для климактерического синдрома жалоб, обусловленных резким снижением функции яичников. Эти препараты для лечения гирсутизма используются редко.

Медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно, поэтому широкое распространение получили различные виды эпиляции (электро-, лазерной, химической и механической).

Гиперандрогения и хроническая ановуляция наблюдаются при таких эндокринных нарушениях, как адреногенитальный синдром, нейрообменно-эндокринный синдром, болезнь Кушинга и гиперпролактинемия. При этом в яичниках развиваются морфологические изменения, сходные с синдромом поликистозных яичников, и имеет место гиперандрогения. В подобных случаях речь идет о так называемых вторичных поликистозных яичниках и основным принципом лечения является терапия вышеперечисленных заболеваний.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – наиболее распространённая проблема, связанная с гормональным дисбалансом, хотя проявления этого состояния не всегда одинаковы у разных женщин. Поликистоз яичников – это не одно заболевание, а набор симптомов. Он диагностируется на основе целого ряда признаков, главным из которых является отсутствие регулярной овуляции.

Другие частые симптомы, с которыми сталкиваются женщины при поликистозе яичников, – это потеря волос и гирсутизм (избыточный рост волос на теле и лице). Также при СПКЯ женщины очень часто имеют проблемы с зачатием, так как овуляция случается крайне нерегулярно, что может сказываться и на качестве яйцеклеток. Неспособность к овуляции происходит по причине недостаточного количества эстрадиола и прогестерона. Из-за этого поднимается тестостерон и развиваются вторичные симптомы поликистоза яичников, такие как выпадение волос, акне и бесплодие.

Если у вас диагностировали СПКЯ, определите, от какого именно типа поликистоза вы страдаете. Благодаря этому можно кардинально изменить способ терапии и быстрее добиться успехов в лечении.

Для правильной постановки диагноза «поликистоз яичников», пациентка должна иметь любые два из следующих трёх признаков (в соответствии с установленными критериями, Роттердам, 2003):

Олигоменорея, аменорея (нарушения менструальной функции) или ановуляция (отсутствие регулярной овуляции).
Избыток андрогенов («мужские гормоны») – измеряется с помощью лабораторного тестирования (тестостерон, ДГЭА и андростендион) и на основании симптомов, таких как акне и выпадение волос.
Поликистозные яичники визуализируются с помощью ультразвука: фолликулы растут, но не овулируют («жемчужное ожерелье»).

Главное правило: никогда нельзя ставить или принимать от врача диагноз «синдром поликистозных яичников», основанный только на данных УЗИ. Лучше обратиться к опытному врачу, который сможет правильно диагностировать все симптомы и выявить причину расстройства.

Поликистоз яичников бесполезно лечить, пока не будет установлена первопричина отсутствия овуляции в каждом конкретном случае. Причины поликистоза могут различаться у разных девушек. Поэтому так часто натуральные средства хорошо помогают одной женщине с поликистозом яичников и не подходят другой.

Ниже – краткий обзор четырёх типов СПКЯ, благодаря которому вы сможете предварительно определить, есть ли у вас это нарушение и из-за чего оно возникло.

ТИПЫ СПКЯ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОЛИКИСТОЗА ЯИЧНИКОВ

Инсулинорезистентный поликистоз яичников

Это «классический» и наиболее распространённый вариант. Виновником в развитии этого типа СПКЯ является – организм становится менее чувствительным к инсулину, из-за чего уровни сахара и этого гормона в крови становятся несбалансированными. Высокий инсулин и лептин препятствуют овуляции и стимулируют яичники производить тестостерон.

Что является причиной? Устойчивость к инсулину вызвана ожирением, чрезмерным потреблением сахара и трансжиров, курением, токсинами окружающей среды.

Диагностика . Проверьте уровни инсулина и глюкозы натощак. Также может быть повышен ЛГ (лютеинизирующий гормон) или уровень холестерина. Может присутствовать ожирение. Нормальный вес при резистентности к инсулину может наблюдаться после диеты или при расстройствах пищевого поведения.

Лечение . Первый шаг – избегать большого потребления сахаров. Лучшие добавки при устойчивости к инсулину – это магний, липоевая, альфа-липоевая или R-липоевая кислота, и берберин. ОК не являются средством для лечения этого вида СПКЯ, поскольку они только ухудшают чувствительность к инсулину. Улучшение при этом типе поликистоза яичников начинает проявляться постепенно, примерно спустя полгода лечения.

СПКЯ, связанный с иммунной системой

Это второй тип поликистоза яичников, который возникает из-за хронического воспаления. Воспаление препятствует овуляции и разрушает рецепторы гормонов, стимулируя выработку надпочечниковых андрогенов, таких как ДГЭА-сульфат. Женщины, у которых ранее были иммунные дисфункции и аутоиммунные состояния (в том числе у родственников в семье), более склонны к развитию этого типа СПКЯ. Воспаление, или хроническая активация иммунной системы, может быть результатом стрессов, токсинов окружающей среды, проницаемости кишечника и воспалительных продуктов, таких как глютен или казеин А1.

Причина. Дисфункция иммунной системы вызывает хроническое воспаление, что в конечном итоге приводит к повышенным андрогенам. Обычно в таких случаях аутоиммунные заболевания бывают у кого-то в семье или у самой женщины в анамнезе есть кожные заболевания, рецидивирующие инфекции или боли в суставах. Могут наблюдаться и такие симптомы, как повторяющиеся инфекции и головные боли.

Диагностика . Анализы крови на маркеры воспаления, такие как СРБ (С-реактивный белок), СОЭ, дефицит витамина D, антитела к щитовидной железе (ат. к ТПО) и пищевая чувствительность/аллергии должны быть рассмотрены в первую очередь. Могут наблюдаться отклонения в общем клиническом анализе крови. Также девушка в этом случае может иметь повышенные ДЭА-S04 и надпочечниковые андрогены.

Лечение . Уменьшите стресс и воздействие токсинов из окружающей среды, таких как пестициды и пластмасса. Устраните из рациона «воспалительные» продукты - пшеницу, молочные продукты и сахар. Лечите проницаемость кишечника цинком, берберином и пробиотиками. Принимайте добавки с магнием – они являются противовоспалительным средством и нормализуют гормоны надпочечников. Улучшение происходит медленно и постепенно, в течение 6-9 месяцев.

Поликистоз яичников после приёма гормональных контрацептивов

Этот тип поликистоза является одним из наиболее частых и в какой-то степени более лёгким для лечения. По крайней мере, его проще диагностировать, и причина его возникновения довольно очевидная. К тому же такой поликистоз гораздо лучше и быстрее поддаётся лечению с помощью натуральных средств. Возникает он после применения оральных контрацептивов. Противозачаточные таблетки подавляют овуляцию. у большинства женщин организм возвращается к нормальной работе примерно в течение первых шести месяцев, но у некоторых этот период затягивается на годы и требует лечения.

Это второй по распространённости тип СПКЯ. И так как есть причина, по которой он возникает, то он должен быть обратим.

Что является причиной? После длительного приёма таблеток и вынужденного «отдыха» организму сложно перезапустить собственный процесс производства эстрогенов и прогестерона.

Диагностика . Часто бывает так, что девушка имела регулярные месячные до приёма КОК, а таблетки были ей назначены для контрацепции или борьбы с прыщами. У таких женщин также может быть повышен уровень ЛГ (лютеинизирующего гормона) и, возможно, пролактин.

Лечение . Если ЛГ повышен, то лучше всего применить натуральное лечение травами, такими как пион и солодка. Если пролактин высокий, то хорошо помогает трава . Однако не следует принимать витекс, если ЛГ в крови повышен! Витекс стимулирует ЛГ, поэтому ситуация с СПКЯ может только ухудшиться. Из-за этого многие женщины с поликистозом яичников после витекса чувствуют себя ещё хуже. Не принимайте его, если лютеинизирующий гормон у вас крови и так высокий.

И пион, и витекс работают на оси гипофиз-яичники и являются мощными травами. Их не рекомендуется использовать слишком рано утром или поздно вечером. Не принимайте их, если у вас ещё не закончился период полового созревания или вы только прекращаете пить ОК. Подождите хотя бы 3-4 месяца после отмены таблеток. Не используйте пион или витекс дольше 10-12 недель подряд. Они не должны так долго приниматься. Если они подходят вам, то начнут работать достаточно быстро (в течение 3-4 месяцев). Далее после отмены их приёма месячные должны оставаться регулярными. Не принимать солодку, если у вас высокое кровяное давление. Лучше всего перед началом лечения проконсультироваться у опытного врача.

Поликистоз яичников, связанный с плохой экологией и внешними обстоятельствами, или СПКЯ неясной этиологии

В этом случае важно найти точную причину, из-за которой возник поликистоз яичников. Нужно выяснить, какие продукты, препараты или привычки повлияли на гормональный фон и овуляцию. Обычно в этом случае есть какая-то одна причина, которая блокирует её. После того как она найдена, СПКЯ обычно проходит в течение 3-4 месяцев. Общие скрытые причины поликистоза чаще всего включают в себя:

слишком много сои в рационе, потому что она является и антиэстрогеном и может блокировать овуляцию у некоторых женщин (небольшое её количество не вредит);
заболевания щитовидной железы, так как яичникам необходим гормон T3;
вегетарианская диета, потому что она вызывает дефицит цинка;
йодный дефицит - йод необходим яичникам;
искусственные подсластители, так как они ухудшают чувствительность к инсулину и лептину;
слишком мало крахмала в рационе, так как гормональная система нуждается в низкоуглеводной диете.

Если причина будет найдена правильно, лечение должно быстро помочь восстановить работу эндокринной системы.

Причина. У таких женщин есть повышенная чувствительность, поэтому даже выбор продуктов питания может влиять на способность организма к овуляции. Есть девушки, у которых восстанавливается овуляции после отказа от всех соевых продуктов или от подсластителей. Также важно исключить заболевания щитовидной железы, поскольку гипотиреоз может нарушить нормальную овуляцию.

Синдром поликистозных яичников – гинекологическое заболевание, при котором возникают множественные кистообразные опухоли доброкачественного характера. Они могут локализоваться как внутри, так и снаружи яичников. В подавляющем большинстве случаев развитию болезни способствуют нарушения функционирования нейроэндокринной системы. Однако клиницисты выделяют и другие предрасполагающие факторы.

Главным признаком недуга является то, что в женском организме повышается концентрация мужских половых гормонов, чем и объясняется появление волосяного покрова в нетипичных местах, и отсутствие менструации.

Для подтверждения диагноза, помимо манипуляций первичной диагностики, потребуется широкий спектр лабораторно-инструментальных обследований. Терапия основывается на консервативных методиках, однако единственным способом лечения выступает хирургическая операция.

Этиология

Прежде всего, необходимо учитывать, что поликистоз яичников может носить первичный и приобретённый характер. В первом случае недуг бывает либо врождённым, либо развивается при становлении менструальной функции. У представительниц женского пола в зрелом возрасте синдром зачастую формируется на фоне других патологий.

Причины синдрома поликистозных яичников представлены:

неправильной работой гипофиза или гипоталамуса – именно эти внутренние органы отвечают за работоспособность надпочечников и яичников;
дисфункцией коры надпочечников, что приводит к повышенной секреции мужских половых гормонов в женском организме;
нарушениями работы яичников;
патологиями поджелудочной железы, в частности активная выработка этим органом инсулина и нечувствительность к такому веществу.

Помимо этого, есть группа предрасполагающих факторов, значительно увеличивающих вероятность диагностирования такого заболевания. К ним стоит отнести:

наличие у женщины какой-либо стадии ожирения;
протекание недугов инфекционной природы;
продолжительное влияние стрессовых ситуаций;
длительное переохлаждение организма;
резкая смена климата;
присутствие в личном анамнезе психических травм;
неблагоприятную экологическую обстановку;
чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте;
генетическую предрасположенность;
протекание .

Каждый из вышеуказанных факторов может привести к тому, что произойдёт остановка развития или созревания фолликулов, а также увеличатся объёмы и уплотнятся капсулы поражённых органов. Это заканчивается тем, что недозревшие фолликулы трансформируются во множественные кисты, которые могут быть как единичными, так и множественными, локализоваться по отдельности или срастаться между собой.

Классификация

Единственное разделение синдрома поликистозных яичников заключается в существовании нескольких механизмов развития. Таким образом, болезнь бывает:

первичной – к такой категории относится не только врождённый поликистоз, но и те ситуации, при которых изменения в половых железах первичны в отношении к гормональным расстройствам. Это означает, что изначально нарушена структура таких органов женской половой системы, а на этом фоне развивается их дисфункция;
вторичной - в таких ситуациях на первый план выходит неправильное функционирование составляющих нейроэндокринной системы.

Симптоматика

Синдром поликистозных яичников выражается в довольно специфической симптоматической картине, которую невозможно игнорировать. Это даёт возможность представительницам женского пола самостоятельно заподозрить у себя развитие подобного заболевания.

Наиболее специфические признаки поликистоза яичников:

нарушение менструального цикла – сюда стоит отнести не только нерегулярность месячных, но и их полное отсутствие, которое не связано с наступлением климакса. Иногда отсутствие менструации чередуется с обильными маточными кровотечениями, возникающие на фоне патологического разрастания слизистого слоя, покрывающего матку;
возникновение , прыщей и других проявлений акне;
повышенная сальность желез и кожного покрова, в том числе волосистой части головы;
лишняя масса тела – в случаях развития синдрома поликистозных яичников такое проявление выступает не только в качестве провоцирующего фактора, но и в виде одного из наиболее характерных симптомов. При этом наблюдается резкое возрастание веса, примерно на пятнадцать килограмм. Жировая ткань может распределяться по универсальному или мужскому типу. В первом случае – жир рассредоточивается равномерно по всему телу, во втором – скапливается только в области брюшины;
появление волос в непредназначенных для этого местах женского тела. Речь идёт о груди и животе, зоне над верхней губой и подбородке, голенях и бёдрах, а также промежности;
постоянное ощущение болезненности внизу живота – симптом имеет умеренный характер и нередко иррадиирует в область таза или поясницы;
длительно не наступающая беременность;
маскулинизация – по сути, это «омужествление», т. е. женщина приобретает мужской тип телосложения и черты лица;
по андрогенному типу – при этом происходит облысение или сильное выпадение волос, которое характерно для представителей мужского пола. Залысины зачастую локализуются на макушке и по боковым сторонам лба;
появление ;
возникновение стрий, представляющих собой полосы растяжения. Они в зачастую поражают область живота и ягодиц, бёдер и груди. Происходит это на фоне быстрого увеличения индекса массы тела и гормонального дисбаланса.

Вышеуказанные симптомы синдрома поликистозных яичников могут дополняться:

длительными периодами присутствия признаков, характерных для предменструального синдрома. К таковым стоит отнести отёчность нижних конечностей, частые перепады настроения, боли в животе и пояснице, чувствительность молочных желез и др.
развитием депрессивного состояния;
агрессивностью и нервозностью;
сонливостью и ;
вялостью и снижением работоспособности;
затуманенностью мышления.

Диагностика

Несмотря на то что СПКЯ обладает довольно специфической симптоматикой, для подтверждения диагноза необходимо проведение большого количества разнообразных лабораторно-инструментальных обследований. Однако им обязательно должны предшествовать манипуляции первичной диагностики, выполняемые лично гинекологом, среди них:

изучение истории болезни и жизненного анамнеза пациентки – это даст возможность установить наиболее характерную причину, повлиявшую на формирование синдрома поликистозных яичников;
тщательный физикальный и гинекологический осмотр. В первом случае клиницист оценивает внешний вид женщины – её телосложение, состояние кожи и волос. Во втором – для установления факта увеличения и уплотнения яичников с обеих сторон;
детальный опрос больной – на предмет первого времени появления и степени выраженности симптоматики. При этом также учитывается информация касательно того, сколько времени у женщины не наступает беременность при условии намеренных попыток зачатия.

Лабораторные исследования ограничиваются осуществлением общеклинического и биохимического анализа крови – для установления уровня гормонов таких органов, как яичники, гипофиз и надпочечники.

Инструментальная диагностика предполагает осуществление:

УЗИ внутренних органов, составляющих полость малого таза;
КТ и МРТ – для исключения поражения яичников злокачественными или доброкачественными новообразованиями;
диагностической лапароскопии – для подтверждения факта двустороннего кистозного поражения таких органов женской половой системы.

В дополнение могут понадобиться консультации эндокринолога или гинеколога-эндокринолога.

Из этого следует, что синдром поликистозных яичников подтверждается в случаях присутствия у пациентки минимум двух из следующих факторов:

нарушение функционирования яичников, что выражается в отсутствии менструации и длительно не наступающей беременности;
изменение внешнего вида по мужскому типу;
наличие специфических признаков, характерных для такой болезни, на снимках, полученных в результате инструментальных диагностических процедур.

Лечение

Ликвидация синдрома поликистозных яичников проводится как консервативными, так и хирургическими методами.

К первым способам терапии стоит отнести:

приём гормональных препаратов – для приведения в норму гормонального фона;
физиотерапевтические процедуры, в частности фонофорез, акупунктура, лазерная терапия и фитотерапия;
соблюдение щадящего рациона – показано лишь в тех случаях, когда недуг развился на фоне ожирения;
применение витаминных комплексов и общеукрепляющих медикаментов.

Диета при синдроме поликистозных яичников предполагает соблюдение таких правил:

снижение суточной калорийности блюд до 1200–1800 килокалорий;
частое и дробное потребление пищи;
обогащение меню белковыми продуктами, а также свежими овощами и фруктами;
сведение к минимуму углеводов;
полное исключение из рациона жиров и спиртных напитков;
обильный питьевой режим;
осуществление три раза в неделю разгрузочных дней;
приготовление блюд путём варки и пропаривания, тушения и запекания.

Вылечить синдром поликистозных яичников можно только лишь путём проведения хирургической операции. В настоящее время, в гинекологии обращаются к лапароскопической клиновидной резекции. После вмешательства беременность наступает у 65% из всего числа пациенток с подобным диагнозом. Стоит отметить, что планирование беременности лучше всего проводить спустя полгода с момента операбельного лечения.

Возможные осложнения

Отсутствие терапии поликистоза яичников или самостоятельное лечение народными средствами, что недопустимо при таком недуге, может стать причиной развития таких осложнений:

невозможность забеременеть;
онкологическое поражение эндометрия;
ожирение;
развитие , который развивается на фоне инсулинорезистентности;
нарушение процесса свёртывания крови;
развитие патологий со стороны сердечно-сосудистой системы.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития СПКЯ следует соблюдать такие меры профилактики:

полностью отказаться от вредных привычек;
удерживать массу тела в пределах нормы;
своевременное и полноценное лечение любых патологий женской репродуктивной системы;
тщательное планирование и подготовка к беременности;
по возможности избегание эмоционального и физического перенапряжения;
регулярное, раз в три месяца, посещение гинеколога.

Синдром поликистозных яичников неизлечим, отчего основной целью терапии является создание благоприятных условий для беременности.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Способность женщины к зачатию во многом зависит от того, как функционируют ее яичники, в которых каждый менструальный цикл должна созревать яйцеклетка.

Стабильная работа женских половых желез обеспечивает регулярную менструацию и овуляцию, но часть женщин вынуждены бороться с диагнозом СПКЯ, который не только становится серьезным препятствием для беременности, но и провоцирует появление других эндокринных патологий.

Что это такое? СПКЯ - это заболевание расшифровывается как синдром поликистозных яичников и предполагает наличие множества мелких фолликулов, которые значительно увеличивают объем женской половой железы.

Клиническая картина на УЗИ

При ультразвуковом исследовании обнаруживаются множественные фолликулы до 10 мм в диаметре. Они локализуются по краю яичника и по своему расположению напоминают ожерелье.

При замерах параметров этого репродуктивного органа выясняется, что его ширина больше 30 мм, длина – больше 37 мм, а толщина – больше 22 мм. В целом объем поликистозного яичника превышает 10 см3. Капсула фолликула часто бывает утолщена, что препятствует ее разрыву во время пика ЛГ перед овуляцией.

Симптомы СПКЯ (синдрома поликистозных яичников)

Признаки дисфункции яичников и наличие поликистоза будут заметны каждой женщине, так как эта патология не может протекать бессимптомно. Для более полного представления клинической картины врач, помимо результатов УЗИ, учтет еще и жалобы пациентки.

Среди симптомов синдрома поликистозных яичников можно выделить следующие:

Бесплодие – является следствием отсутствия овуляций. Они могут не происходить совсем, либо быть очень редко: 2-3 раза в год. Невозможность зачать ребенка может быть обусловлена еще и тем, что доминантный фолликул при СПКЯ имеет свойство либо регрессировать, либо перерастать в фолликулярную кисту.

Последний вариант встречается намного чаще, потому что капсула фолликула при таком диагнозе значительно утолщена.

Большие задержки менструации – связаны либо с ановуляторными циклами, либо с удлинением первой фазы цикла, когда из множества антральных фолликулов долгое время не выделяется доминантный.

Высокий уровень тестостерона – образуется в результате дисфункции яичников и коры надпочечников, которые начинают продуцировать слишком большое количество андрогенов. Превышение нормы этих гормонов замедляют созревание яйцеклетки, препятствуют увеличению слоя эндометрия и обуславливают утолщение капсулы доминантного фолликула.

Кроме того, увеличение уровня андрогенов сказывается и на внешнем облике женщины в виде появления гирсутизма и ожирения по мужскому типу.

Регулярные боли в малом тазу – имеют ноющий характер и появляются из-за того, что увеличенные яичники сдавливают органы малого таза.

Болевые ощущения могут быть интенсивными ближе к середине цикла, когда множественные фолликулы в яичниках начинают увеличиваться и превышать объем 10 см3.

Болевые ощущения в груди – на протяжении всего цикла молочные железы бывают чувствительными, иногда в них ощущается покалывание, чувство набухания. В норме эти симптомы могут присутствовать у женщины за несколько дней до менструации, но при поликистозе яичников они постоянны.

СПКЯ в гинекологии считается одной из самых главных . И если, например, при непроходимости маточных труб может помочь ЭКО, то в случае с дисфункцией яичников даже зачатие в пробирке часто становится невозможным: либо не удается стимулировать суперовуляцию, либо неправильное продуцирование гормонов убьет уже прикрепившийся в матке подсаженный эмбрион.

Типы поликистозных яичников

Гинекологи, опираясь на результаты ультразвукового исследования, выделяют 2 типа поликистоза: диффузный и периферический. Они имеют разные признаки и по-разному сказываются на самочувствии пациенток.

Диффузное расположение фолликулов (I тип поликистоза) – предполагает, что фолликулы не имеют определенного местоположения в яичнике и рассеяны в строме.

У таких пациенток часто бывает нормальная масса тела, слабые проявления гирсутизма, вторичная аменорея и невосприимчивость к препарату Кломифен (стимулирует овуляцию). У 10 – 12% женщин с I типом поликистоза яичники способны регулярно овулировать.

Периферийное расположение фолликулов (II поликистоза) – является более распространенным, в акушерской практике считается классическим СПКЯ.

Фолликулы расположены по краю стромы, имеют вид ожерелья. Такие пациентки часто страдают ожирением, имеют в анамнезе беременности, которые оканчивались выкидышами на ранних сроках.

Периодически у женщин даже наблюдаются овуляции, но почти всегда при этом диагностируется недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).

Определить тип поликистоза возможно только с помощью УЗИ. Схема лечения СПКЯ должна прописываться только после изучения локализации фолликулов в яичниках и частоты овуляций.

Чтобы определить насколько сильно поликистоз яичников способен повлиять на процесс вынашивания ребенка, нужно иметь ввиду два основных воздействия, которые подобная патология производит на репродуктивную сферу:

Повышенный уровень андрогенов;
Наличие тонкого эндометрия.

И то, и другое представляет опасность для эмбриона. Высокий тестостерон способен спровоцировать выкидыш как на ранних, так и на поздних сроках беременности.

Поэтому женщине прописывают специальную гормональную терапию и рекомендуют постоянный мониторинг концентрации уровня андрогенов в крови.

Тонкий эндометрий может явиться препятствием для имплантации плодного яйца и причиной его отслойки в первые 3-4 недели беременности. Слизистый слой матки, имеющий малую толщину, не всегда способен в достаточной мере питать зародыш и создать для него хорошую сеть кровеносных сосудов.

Диагностика СПКЯ

В настоящее время в мире принято диагностировать поликистоз яичников, если врач обнаруживает два из трех нижеперечисленных симптомов:

Олигоменорея (редкие месячные) - возникает при СПКЯ на фоне ановуляций. Подтверждается результатами фолликулометрии, которая проводится на протяжении 7-8 месяцев.
Гиперандрогения – возникает при СПКЯ из-за дисфункции яичников и коры надпочечников. Подтверждается анализами крови на андрогены (тестостерон и дегидротестостерон).
Эхографические признаки поликистозных яичников – предполагают оценку результатов ультразвуковой диагностики. Причем, эта диагностика должна быть проведена как минимум дважды за цикл: в начале и в конце.

Наличие двух из трех состояний дает повод поставить диагноз СПКЯ, если у женщины исключаются какие-либо другие причины, по которым мог сформироваться поликистоз.

Лечение СПКЯ (синдрома поликистозных яичников)

Дисфункция яичников довольно сложно поддается терапии. Ведь работать приходится над восстановлением нормального функционирования не только женских половых желез, но и всей эндокринной системы.

В противном случае лечение СПКЯ принесет лишь временный эффект. Поэтому перед гинекологом-эндокринологом стоят следующие задачи, требующие последовательного решения:

Нормализация обмена веществ и массы тела пациентки;
Восстановление регулярных менструаций на фоне овуляторных циклов;
Восстановление структуры эндометрия в матке;
Борьба с гирсутизмом,

Ранее врачами для лечения поликистоза, помимо назначения препаратов, активно использовалось оперативное лечение. Но со временем стало понятно, что операции не всегда возможны, и гинекологи сосредоточились на совершенствовании медикаментозной терапии. В настоящее время для борьбы с СПКЯ используются как методы консервативного лечения, так и методы хирургии.

Медикаментозная терапия СПКЯ

1 этап лечения : нормализация обмена веществ и массы тела

Чем лучше организм сможет усваивать пищу, тем меньше будет проблем с избыточной массой тела – именно от нее страдают многие пациентки с СПКЯ. Для этого могут быть назначены следующие препараты:

Сибутрамин – действие направлено на усиление чувства насыщения, в результате которого больная избавляется от постоянного желания употреблять пищу. Прием препарата противопоказан больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, даже в том случае, если они имели место быть раньше.
Орлистат – препятствует всасыванию жиров. Это положительным образом сказывается на процессе похудения.

Нормализация массы тела заставляет гипофиз и гипоталамус работать по-новому, продуцировать гормоны в необходимой концентрации, либо позволять организму быть восприимчивым к дальнейшему лечению.

2 этап лечения: восстановление менструаций, циклов овуляции

После того, как организм перестал быть отягощенным избыточной массой появляется возможность наладить функции эндокринных желез. Для восстановления овуляций при СПКЯ применяют препараты:

Кломифен – препарат в течение длительного времени доказывает свою эффективность, и терапия с его участием активно используется гинекологами по сей день. Однако нужно учесть, что восприимчивыми к нему являются лишь представительницы классического (второго) типа СПКЯ.
Препараты ХГЧ – вводятся в том случае, если пациентка имеет первый тип синдрома поликистозных яичников, а также в ситуациях, когда УЗИ констатирует утолщенную капсулу фолликула, целостность которой не может нарушиться без специальной стимуляции. Препараты ХГЧ вводят внутримышечно, когда доминантный фолликул достиг размеров 18 мм.
Синтетические аналоги прогестерона – прописываются для поддержания второй фазы менструального цикла.
Пурегон (аналог - ГоналФ) – препарат фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), назначается пациенткам с кломифенрезистентностью. Особенность этих препаратов в том, что на фоне их приема отмечено наименьшее количество случаев возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

3 этап лечения : восстановление структуры эндометрия

Выбор препаратов будет зависеть от успешности проведения 1 этапа лечения СПКЯ, который предполагал понижение массы тела пациентки.

Эстрогенгестагены – назначаются пациенткам, которые не имеют избыточного веса. Это могут быть препараты КОК (комбинированных оральных контрацептивов): Жанин, Новинет, Регулон.
Прогестагены – назначаются пациенткам, масса тела которых выше нормы. Среди них можно выделить Дюфастон, Мегестрон, Медроксипрогестерон-ЛЭНС, Утрожестан. Важно, чтобы выбирались такие прогестагеновые препараты, которые не обладают андрогенной активностью.

4 этап лечения : борьба с гирсутизмом

Последний этап лечения СПКЯ часто проводится одновременно с восстановлением структуры эндометрия, он также предполагает прием КОК с антиандрогенным действием.

Дексаметазон – регулирует деятельность коры надпочечников, обладает сильным антиандрогенным действием. Дозировку должен назначать только врач. Надо учитывать, что при внезапной отмене высоких доз дексаметазона выработка андрогенов может усилиться.
Диане-35 – контрацептивы. Для лечения гирсутизма применяются 21 день по 1 драже в сутки. Обладает выраженным антиандрогенным действием.
Кортизол – стероидный гормон, регулирующий работу коры надпочечников. Сам гормон начинает активно секретироваться корой надпочечников при появлении стрессовых ситуаций.

Хирургическое лечение синдрома поликистозных яичников

Используется, в основном, для пациенток, которые имеют кломифенрезистентность. В этом случае не удается провести стимуляцию овуляции медикаментами, поэтому женщинам проводится лапароскопия.

Во время оперативного вмешательства осуществляется клиновидная резекция яичника, а также каутеризация (разрушение стромы яичника). Однако чаще всего при лечении СПКЯ применяются консервативные методы, и даже оперативное вмешательство дополняется назначением препаратов Кломифена.

При грамотном подходе к лечению синдрома поликистозных яичников этот диагноз не является приговором. Соответствующая терапия даст, по крайней мере, временный эффект и на несколько месяцев поможет стабилизировать состояние репродуктивной системы, чтобы произошло зачатие.