Сравнительная перкуссия. Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.

Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки). Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук. Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина его проникновения. Однако всякий раз, приступая к сравнительной перкуссии, следует оценить степень толщины грудной стенки и наносить перкуторные удары соответствующей силы. Нужно помнить, что даже самый сильный удар не проникает глубже 6-7 см. Сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются как в глубину, так и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому при перкуссии колеблются ткани не только под пальцем-плессиметром, но и расположенные по бокам от него. Вся эта область называется перкуторной сферой. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям и поэтому перкуторная сфера при перкуссии по ребру расширяется.

Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности.

Рис. 29. Сравнительная перкуссия легких:
а - пальцем по пальцу;
б, в - методами соответственно Яновского и Образцова;
г - положение пальца-плессиметра при перкуссии верхушек легких;
д - перкуссия по ключице;
е - положение пальцев при перкуссии легких спереди;
ж - перкуссия по подмышечным линиям;
з - положение пальцев при перкуссии легких сзади;
и, к, л - перкуссия соответственно над-, меж- и подлопаточных областей по лопаточным линиям.

Сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди (рис. 29, г). Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице.

Пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице (непосредственная перкуссия по Яновскому или Образцову; рис. 29, д).

При перкуссии легких ниже ключицы (рис. 29, е) палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравнивают с обеих сторон до уровня III ребра. Далее перкутируют только по правой окологрудинной линии (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков, т. е. III, IV, V межреберий.

Если левая граница сердца смещена кнаружи, сравнительную перкуссию грудной клетки по срединно-ключичной линии проводят так же, как по окологрудинной.

При проведении сравнительной перкуссии по подмышечным линиям (рис. 29, ж) больному предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову; по лопаточной и околопозвоночной - скрестить руки на груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.

При перкуссии над- и подлопаточных областей палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, т. е. горизонтально, межлопаточных-вертикально (рис. 29, з, и, к, л).

При проведении сравнительной перкуссии целесообразно наносить удары разной силы для обнаружения патологических участков на различной глубине: вначале перкутируют тихо, чтобы выявить поверхностные очаги, а затем более громко - для выявления глубоко расположенных очагов.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым, что зависит от массы или толщины легочного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:

1) над правой верхушкой - за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;

2) над верхними долями легких благодаря меньшей толщине ее альвеолярной ткани по сравнению с нижними;

3) в правой подмышечной области, поскольку рядом располагается печень, снижающая громкость и продолжительность звука, а слева к диафрагме прилегает желудок, дно которого заполнено воздухом, дающим при перкуссии громкий тимпанический звук. Это так называемое пространство Траубе . Оно ограничено справа нижним краем левой доли печени и отчасти нижним краем тупости сердца, сверху - нижним краем левого легкого, слева - передним краем селезенки, снизу - левой реберной дугой. Пространство Траубе отсутствует при левостороннем экссудативном плеврите, при котором плевральный синус заполнен экссудатом. Поэтому перкуторный удар в таком случае не доходит до газового пузыря желудка. Пространство Траубе может уменьшиться за счет изменений в органах, образующих его границы.

При патологических состояниях перкуторный легочный звук может становиться тупым или притупленным. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, образовании в каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости жидкостью или другой плотной средой.

Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными массами (экссудатом - при воспалении легкого, транссудатом - при отеке, кровью - при инфаркте легкого), при рубцевании легких, спадении их - ателектазе (при закупорке приводящего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части легкого - обтурационный ателектаз - либо при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью или расширенным сердцем - компрессионный ателектаз - в той его стадии, когда воздух в альвеолах отсутствует).

Образование в легких какой-то другой безвоздушной ткани наблюдается при опухолях, вытесняющих легочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью. Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре опухоли.

Притупление перкуторного звука определяется также при воспалении или отеке тканей грудной стенки (подкожная клетчатка, мышцы и т. д.).

Тимпанический звук или тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при больших бронхоэктазах (расширении бронхов), скоплении в плевральной полости воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда напряжение альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический оттенок перкуторного звука обусловливается главным образом колебаниями воздуха в альвеолах.

В зависимости от изменения тембра легочного перкуторного звука различают несколько его разновидностей: коробочный, металлический, шум треснувшего горшка.

Коробочный звук громкий, с тимпаническим оттенком. Название получил из-за сходства со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что отмечается при эмфиземе легких.

Металлический звук напоминает звук при ударе по металлическому сосуду. Возникает при перкуссии над большой поверхностно располагающейся гладкостенной полостью, содержащей воздух (над каверной).

Шум треснувшего горшка прерывистый дребезжащий. Возникает при вытеснении воздуха из полости через узкое щелевидное отверстие. Выслушивается над большой каверной, сообщающейся с бронхом узким отверстием.

Для исследования легких в зависимости от поставленной цели при-меняют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают сравнительной перкуссией.

Сравнительная перкуссия. Сравнительная перкуссия всегда прово-дится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в дан-ном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком на-носят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межре-берные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участ-ках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным лини-ям и медиальное их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изме-няющий перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонталь-но. При перкуссии межлопаточных областей палёц-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем са-мым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки па-лёц-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкутор-ный звук и в симметричных точках может быть не совеем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большого развития мышц правого плечевого пояса — с дру-гой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с ле-вой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное простран-ство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной обла-сти за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено: уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при: а) пневмосклерозе, фиброзноочаговом туберкулезе легких; б) наличии плев-ральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перку-торного звука будет более отчетливо выражена на высоте вдоха и сла-бее — на выдохе; в) очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участ-ки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения; г) значительном отеке легких, особенно в нижне-боковых отделах, который возникает вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка сердца; д) сдавлении легочной ткани плевральной жид-костью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) полной закупорке крупного бронха опухолью и постепенном рассасывании воз-духа из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз). При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластических элементов легоч-ной ткани, как, например, при комп-рессионном или обтурационном ате-лектазе, то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением лег-ких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое коли-чество жидкости.

Полное отсутствие воздуха в целой доле легкого или части ее (сегменте) наблюдается при:

а) крупозной пнев-монии в стадии уплотнения, когда аль-веолы бывают заполнены воспалитель-ным экссудатом, содержащим фибрин;

б) образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью (мокрота, гной, эхинокок-ковая киста и др), или инородной без-воздушной ткани (опухоль); в) скопле-нии жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь). Перкус-сия над безвоздушными участками лег-кого или над скопившейся в плевраль-ной полости жидкостью будет давать тихий, короткий и высокий звук, кото-рый называют тупым либо, по сходст-ву его со звуком при перкуссии безвоздушных органов и тканей (печень, мышцы), печеночным, или мышечным звуком. Однако абсолютная тупость, совершенно идентичная печеночному звуку, может наблюдаться только при наличии большого количества жидко-сти в плевральной полости.

Увеличение содержания воздуха в легких наблюдается при их эмфиземе. При эмфиземе легких перкуторный звук вследствие повышенной воздуш-ности и снижения эластического напря-жения легочной ткани в отличие от притупленно-тимпанического будет громким, но также с тимпаническим от-тенком. Он напоминает звук, возникающий при ударе по коробке или подушке, поэтому его называют коробочным звуком.

Повышение воздушности легкого на большом участке наступает при образовании в нем гладкостеннои полости, заполненной воздухом и coобщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна). Перкуторный звук над такой полостью будет тимпаническим. Если полость в легком небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки колебания легочной ткани при перкуссионном ударе могут не доходить до полости и тимпанит в таких случаях будет отсутствовать.Такая полость в легком будет выявляться только при рентгеноскопии.

Над очень большой (диаметром 6—8 см) гладкостенной полостью - перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу Такой звук называ-ют металлическим перкуторным зву-ком. Если такая большая полость рас-положена поверхностно, и с бронхом сообщается узким щелевидным отвер стием, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дре-безжащий звук — «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия. Топо-графическая перкуссия применяется для определения 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек, 2) нижних границ; 3) подвижно-сти нижнего края легких.

Верхняя граница легких сзади всегда определяется по^отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ям-ку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины, при этом палец-плессиметр постепенно перестав-ляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральное остистого отростка VII шейного поз-вонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота по-ложения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим ли-ниям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку)—по пе-редней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по ло-паточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу лево-го легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышеч-ным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду расположения сердца нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на меж-реберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при гори-зонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой по-верхности—от подмышечной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре.

Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя грани-ца левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определя-ется По переходу ясного легочного звука в притупленно-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (простран-ство Траубе).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет сле-дующее расположение (табл.1).

Положение нижней границы легких может изменяться в зависимо-сти от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у нормостеников, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у гиперстеников — несколько выше. Нижняя граница легких вре-менно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Таблица 1

Положение нижней границы легких может меняться и при различ-ных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре; диафрагме и органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема: Оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема лег-ких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюш-ных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одно-стороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторон-ним и зависит, во-первых , от сморщивания легкого в результате разрас-тания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к пос-тепенному спадению легкого—ателектазу; во-вторых, при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттес-няют легкое вверх и медиально к его корню; в-третьих, при резком уве-личении печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличении селезенки, на-пример при хроническом миелолейкозе. Двусторонний подъем нижней границы легких может быть при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит), или воздуха—вследствие остро наступившего пробо-дения язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при рез-ком метеоризме.

После исследования положения нижней границы легких при спокой-ном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края лег-ких, притом справа по трем линиям — linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, слева — по двум — linea axyllaris media et linea scapularis.

Подвижность нижнего края левого легкого по среднеключичной ли-нии не определяется ввиду расположения в этой области сердца.

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сна-чала устанавливают нижнюю границу лёгких при нормальном физиологиче-ском дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на об-наруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом про-должают перкуссию, постепенно пере-мещая палец вниз на 1—2 см до по-явления абсолютной тупости, где дермографом по верхнему краю пальца де-лают вторую отметку. Потом больной делает максимальный выдох и на высо-те его задерживает дыхание. Непосред-ственно вслед за выдохом производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относи-тельным притуплением термографом делают третью отметку. Затем измеря-ют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких в среднем составляют 6-8 см (на вдохе и выдохе).

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задержать ды-хание, применяют другой способ определения подвижности нижнего края легких. После первой отметки, указывающей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, посте-пенно перемещая палец вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — тихим и более высоким. Наконец, достигают такой точки, над которой перкуторный звук стано-вится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней границей при максимальном вдохе. Затем в та-кой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюда-ется при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег-ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массив-ном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или обли-терации плевральных листков.

При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т. е. подвиж-ность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку ниж-ний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см. При патоло-гических состояниях, например плевральных сращениях, смещение ниж-него края легких может быть резко ограниченным.

В зависимости от цели исследования различают топографическую и сравнительную перкуссию.

Топографическую перкуссию применяют с целью определения границ легких, сердца, печени, селезенки и других органов (с последующей оценкой их размеров), соблюдая определенные правила расположения пальца-плессиметра и направления перкуссии: обычно перкутируют в направлении от ясного звука к тупому.

Сравнительную перкуссию выполняют сильными или тихими, но одинаковыми по силе ударами над симметричными участками грудной клетки с целью выявления патологических образований в грудной полости.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.

К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным.

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости: тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного.

При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса.

Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет позвоночник, другой -- нижний край здорового легкого.

Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук; ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне.

Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой -- прямая, соединяющая вершину линии Соколова Эллиса-Дамуазо с позвоночником; зона тимпанического звука (зона Шкода) располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см.

В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность, и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

Техника сравнительной перкуссии легких: средняя фаланга среднего пальца левой руки (палец-плессиметр) плотно прикладывается к поверхности грудной клетки. Соседние пальцы отставлены. Удары наносятся средним пальцем правой руки (палец-молоточек). При нанесении удара правая рука движется только в лучезапястном суставе. Удары должны быть короткими, отрывистыми, одинаковой силы. Необходимо помнить, что исследование осуществляется в строго симметричных участках, при этом положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов должны быть одинаковыми. Обычно используется перкуссия средней силы, но при необходимости исследования глубоких отделов легких пользуются сильной перкуссией (сфера проникновения звука зависит от силы удара).

Выполнение этих условий необходимо для того, чтобы звуковые колебания во всех исследуемых участках были одинаковыми. Только в этом случае получаемый звук целиком зависит от плотности перкутируемой ткани. Кроме того, только при этих условиях ограничивается площадь распространения звука по поверхности тела, что позволяет определять наименьшие участки измененной воздушности легких. При громкой перкуссии звук распространяется глубже и по большей поверхности, при тихой – на меньшую глубину и площадь.

Разница звучания громких звуков воспринимается ухом хуже, а тихих – лучше. Поэтому во всех сомнительных случаях оценки перкуторного звука исследование необходимо повторить, используя тихую перкуссию.

Целью сравнительной перкуссии является выявление значительных изменений физических свойств легких путем сравнения звука над симметричными участками легких, где он в норме приблизительно одинаков. Вначале проводится глубокая перкуссия (сфера перкуторного звука распространяется на глубину 5–7 см), а затем, при необходимости, поверхностная (глубина исследования – до 3–5 см).

Исходное положение – больной стоит, опустив руки вдоль туловища.

Таблица 1

Точки сравнительной перкуссии спереди

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При исследовании больного со строгим постельным режимом (лежа на спине) перкуссия проводится только по передней и боковым поверхностям грудной клетки. Исследование всегда начинают со здоровой стороны. Точки сравнительной перкуссии передних, боковых и задних поверхностей грудной клетки представлены в таблицах 1, 2, 3 и рисунках 3, 4, 5.

Рис. 3. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра спереди

Таблица 2

Точки сравнительной перкуссии на боковых поверхностях

Перед исследованием пациента просят положить руки на голову (затылок), локти развести в стороны.

Ниже V межреберья сравнительную перкуссию над боковыми поверхностями не проводят, так как в норме здесь над симметричными участками звук различен (близкое расположение печени справа и газового пузыря желудка и кишечника слева) (рис. 4).

Рис.4. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра
над боковой поверхностью легких

Таблица 3

Точки сравнительной перкуссии сзади

Перед исследованием пациенту предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся латерально и увеличивается доступ для исследования легких.

При необходимости количество точек сравнительной перкуссии сзади может быть произвольно увеличено (рис. 5).

Формулировка заключения: при проведении сравнительной перкуссии над передними (боковыми, задними) отделами легких звук ясный, легочный, одинаковый в симметричных участках.

Рис. 5. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра сзади

Притупление (укорочение) лёгочного звука вплоть до абсолютной тупости наблюдается при уплотнении лёгкого (например, пневмония, туберкулез легких, инфаркт легкого и др.), скоплении жидкости в плевральной полости (гасит проведение звука), при ателектазе, полости, заполненной жидким содержимым.

Изменение перкуторного звука над обоими легкими в сторону тимпанического (коробочного) наблюдается при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), односторонний тимпанит, иногда локальный, характерен для скопления газа в плевральной полости или полостных образований в легочной ткани (пневмоторакс, каверна, абсцесс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при сочетании понижения эластичности участка легких (тимпанический компонент) и наличия уплотнения в легких (обусловливает притупление). Такие условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), при неполном ателектазе легких.

У крупных здоровых животных звук, получаемый на грудной клетке, называется атимпаническим, или легочным. Этот звук продолжительный, громкий и низкий, высоту которого наше ухо уловить не в состоянии. У мелких животных при перкуссии грудной клетки получается звук с характерным тоном, высота которого может быть определена по камертону. Этот звук называется тимпаническим.

Область распространения атимпанического звука на трудной клетке крупных животных получила название поля перкуссии легкого. Поле перкуссии дает представление только о части легкого, доступного для исследования, и совершенно не соответствует топографическим границам легкого. Дело втом, что в передней части грудной клетки поле перкуссии значительно сокращается мощным слоем мускулатуры, которая покрывает грудную клетку до четвертого ребра и линии анконеусов. Все, что скрыто под слоем мышц плеча и лопатки, недоступно для исследования. Правда, отведением ноги вперед это поле можно несколько увеличить, особенно у крупного рогатого скота, у которого обнажается при отведении четвертое и отчасти третье межреберье. Поле перкуссии у животных уменьшено по сравнению с размерами легкого по крайней мере на одну треть.

У лошади поле перкуссии имеет форму прямоугольного треугольника, передней границей которого является линия анконеусов, верхняя граница проходит параллельно остистым отросткам на расстоянии приблизительно ширины ладони в сторону грудной клетки. Задняя граница начинается от места соединения 17-го ребра с позвоночником, идет вниз и вперед, пересекая линию маклока по 16-му межреберью, линию седалищного бугра по 14-му, линию лопатко-плечевого сустава по 10-му межреберью и заканчивается в пятом меж-реберье-области относительного сердечного притупления.

У крупного рогатого скота поле перкуссии значительно меньше, соответственно меньшему количеству ребер. Передняя и верхняя границы определяются так же, как и у лошади, задняя граница начинается от 12-го ребра, идет вниз и вперед, пересекает линию лопатко-плечевого сустава по восьмому межреберью и заканчивается в четвертом межреберье, в области относительного притупления сердца.

У нежирного крупного рогатого скота, кроме того, вследствие своеобразной формы и положения лопатки, имеется возможность исследовать посредством перкуссии область первых трех реберных промежутков. Это поле перкуссии имеет различную форму и величину. У хорошо откормленных быков пред-лопаточное поле перкуссии располагается непосредственно над плечевым суставом и впереди лопатки, шириной в 2-3 пальца. Звук, получаемый при перкуссии, атимпанический с значительным притуплением. У тощих и плохо сложенных коров поле это имеет форму клюва птицы и значительно шире, охватывая первый, второй и третий межреберья. Это дополнительная область спереди охватывает плечевой сустав, острой вершиной опускается до яремного желоба, а широким основанием поднимается почти до гребня лопатки. В узкой части впереди и снизу плечевого сустава эта область не больше 2-3 см ширины, а в верхней достигает 6-8 см. Перкуссия этой области у рогатого скота, особенно тощего, дает довольно громкий атимпанический звук.

У мелких жвачных нормальное перкуссионное поле такое же, как и крупного рогатого скота. Отличие состоит лишь в том, что даже у умеренно откормленных животных торокальное пале перкуссии сливается с предлопаточным. У мелких жвачных представляется возможным производить перкуссию в области лопатки, за исключением ее самой верхней части. В этой области получается значительное притупление. С целью устранения этого притупления лучше перкутировать по грудной клетке с отведением ноги назад и вперед.

У свиньи поле перкуссии грудной клетки во многом зависит от состояния упитанности животного. У хорошо упитанных животных поле перкуссии меньше за счет опускания верхней и смещения назад передней границы, а перкуссионный звук становится притупленным.

Задняя граница перкуссионного поля у свиньи начинается от 11-го ребра, пересекает межреберье на линии подвздошной кости, девятое на линии седалищного бугра и седьмое на линии плечевого сустава, переходит затем в четвертом межреберье в нижнюю границу легких.

Верхняя граница легких у взрослых свиней проходит приблизительно на 3-4 пальца от позвоночника.

У хорошо упитанных свиней перкуссионный звук более притуплённый, чем у животных малоупитанных и истощенных. У поросят звук при перкуссии получается тимпанический со значительным притуплением, а у взрослых свиней, напротив,-атимпанический.

У собак задняя граница легких лежит сбоку от позвоночника в 12-м, а на линии угла подвздошной кости в 11-м межреберье, затем идет наклонно вперед и вниз и на линии бугра седалищной кости пересекает 10-е, а на линии плечевого сустава восьмое межреберье, достигая нижней границы в шестом межреберье. Передняя граница идет параллельно гребню лопатки и у самого позвоночника переходит в верхнюю границу.

Оттенок перкуссионного звука меняется в зависимости от величины тела, строения грудной клетки и возраста животного.

С целью определения границ легких, с помощью перкуссии находят те точки, где атимпанический звук легкого, содержащего воздух, граничит с тупым или притуплённым звуком безвоздушной ткани. Затем эти точки соединяются линией, которая и является границей легкого. С одной стороны этой линии будет атимпанический звук легкого, а с другой-притупленный или тупой звук органов, не содержащих воздуха. Значительную трудность представляет определение границ между органами, содержащими воздух, один из которых дает атимпанический звук, а второй-тимпанический или звуки, однородные по характеру. При известном навыке можно, однако, получить достаточно точные данные, сравнивая силу звука и его оттенки.

Для определения границ легкого применяется слабая перкуссия с задержкой молоточка на плессиметре.

Перкуссия начинается от середины грудной клетки и проводится спереди назад до тех пор, пока не обнаружатся качественные изменения звука атимпа-нического в притуплённый или тупой за счет органов брюшной полости. Отме-тив место изменения звука, замечают его и приступают к определению границы в другом месте. Границы, определенные на линии маклока, седалищного бугра в лопатко-плечевого сустава, соединяются вместе, давая представление о задней границе легкого. Полученные результаты проверяют сравнением звука вдоль границы и, сопоставляя с нормальными показателями того или иного животного, судят о том, нормальная граница или же имеются какие-либо отклонения.

Отклонения могут быть двух видов. В одном случае топографическая пер-куссия дает указания на увеличение перкуссионного поля за счет смещения границ кзади и в другом-уменьшение поля перкуссии, когда задняя граница смещена кпереди. Смещение в том и другом направлении определяется подсчетом количества межреберий. Расширение поля перкуссии является следствием увеличения объема легкого или скопления воздуха в грудной полости (пневмоторакс).

При альвеолярной и интерстициальной эмфиземе легких отмечается смещение задней границы и уменьшения зоны абсолютной тупости сердца. Легкое при этих заболеваниях, увеличиваясь в объеме, смещается кзади, отодвигая диафрагму в брюшную полость, а спереди острая верхушка легкого вклинивается между сердцем и грудной стенкой.

Особенно значительные смещения задней границы отмечаются при острой альвеолярной эмфиземе. Задняя граница при этом заболевании нередко идет по ходу реберной дуги, а абсолютная тупость сердца или уменьшается, или исчезает совсем.

Хроническая альвеолярная эмфизема дает незначительное смещение границ-сантиметров на 5-7. Зона абсолютной тупости или остается неизменной, или же изменяется незначительно. Это объясняется гипертрофией правого желудочка сердца.

При обострении картина меняется, в этом случае границы могут смещаться очень значительно, как и при острой эмфиземе. Пневмоторакс увеличивает зону атимпанического звука на больной стороне. Степень смещения границы атим-панического звука в этом случае зависит от величины поражения и формы заболевания. Наиболее значительное смещение границ отмечается при клапанном пневмотораксе. Задняя граница проходит вдоль линии прикрепления диафрагмы или отходит даже дальше назад. Здоровое легкое вследствие развития альвеолярной эмфиземы увеличивается в объеме и также увеличивает поле перкуссии.

Уменьшение поля перкуссии может быть в случаях, когда задняя граница смещается вперед, а в области сердца оттесняется назад и вверх.

Смещение легкого в области сердца возможно при гипертрофии и расширении сердца, а также при перикардитах и околосердечных водянках. Смещение задней границы легкого вперед встречается особенно часто. У различных, животных степень выраженности смещения неодинакова и зависит от характера заболевания и степени его выраженности.

Быстро исчезающие смещения отмечаются при метеоризме органов, расположенных в брюшной полости; у крупного рогатого скота-при метеоризме рубца, у лошади-при метеоризме желудка и кишечника. Одностороннее смещение наблюдается при заболевании печени, при условии увеличения ее в объеме. Смещение границ в этом случае будет стойким и обнаруживается на протяжении длительного времени. Значительное смещение границ легкого отмечаются при потере воздушности края легкого и может быть односторонним и двусторонним.

Патологические изменения перкуссионного звука. При патологических процессах перкуссионный звук качественно значительно изменяется. Большое практическое значение имеет появление на грудной клетке тимпанического, тупого и притуплённого звука и металлического оттенка.

Звуки тупой и притуплённый появляются в тех случаях, когда легкое теряет свою воздушность, или когда количество заключенного в альвеолах воздуха уменьшается. Такое изменение степени воздушности зависит как от причин, лежащих в самом легком, так и от экстрапульмональных причин.

По Мареку, притуплённый звук возникает в результате значительного ослабления второго и третьего компонентов атимпанического звука. Они содержат некоторые элементы звука резонанса и звука грудной клетки. Выпадение того и другого элемента при перкуссии делает звук тупым.

К причинам, лежащим в самом легком, относится инфильтрация легкого: а) при крупозном воспалении легких в стадии гепатизации, когда воздух вытесняется из альвеол экссудатом; б) при катарральной пневмонии, где воспаление идет маленькими очажками в отличие от крупозной пневмонии; в) при туберкулезе и сапе в виде очагов различной величины; г) при абсцессах легкого;

Д) при новообразованиях легкого, когда они достигают известной величины;

Е) при отеке нижних долей легкого.

Наиболее частой причиной появления тупого и притуплённого звука является воспаление легких, которое встречается сравнительно часто у всех видов животных. В зависимости от фазы развития процесса при крупозной пневмонии можно отметить последовательное изменение перкуссионного звука на грудной клетке. В фазе активной гиперемии легкого атимпанический звук здорового легкого сменяется тимпаническим, который затем сменяется притуплением, переходящим в абсолютную тупость в стадии гепатизации. По мере рассасывания экссудата и появления воздуха в альвеолах перкуссионный звук становится сначала притуплённым, а затем тимпаническим, переходящим при выздоровлении в атимпанический.

Изменение перкуссионного звука имеет практическое значение, так как дает возможность следить за течением воспалительного процесса. Чаще приходится наблюдать односторонний процесс в легких, но не исключена возможность появления и двусторонней пневмонии. При одностороннем процессе изменение перкуссионного звука отмечается на стороне поражения и может быть то справа, то слева. При двустороннем поражении звук изменяется с обеих сторон грудной клетки, но неравномерно. Сравнение по межреберьям и ребрам может дать совпадение в виде исключения. Это находит объяснение в том, что процесс развивается неодинаково. В то время как в одном легком процесс в стадии прилива, в другом в это время имеется стадия гепатизации. Соответственно имеется не только разница в перкуссионном звуке, но и неодинаковые границы. В то время как на одной стороне притупление только лишь намечается, соответственно локализации процесса, в нижнезадних отрезках легкого, в области нижнего треугольника, на другой стороне, при разлитой пневмонии (лобарной) абсолютная тупость охватывает значительные отделы легочной ткани.

Таким образом, при крупозном воспалении легкого отмечаются смена перкуссионного звука в зависимости от стадии развития процесса, и неодинаковые по форме и величине области распространения притуплённого и тупого звука на грудной клетке животных.

В одних случаях область притуплённого и тупого звука при крупозной пневмонии имеет сверху дугообразную линию, в других-ломаную с выпуклостью, обращенной к периферии. В ряде случаев граница притупления имеет направление снизу и спереди-кверху и назад.

Кроме спорадических фэрм развития крупозной пневмонии у всех видов животных, можно отметить появление крупозного воспаления легких на почве специфических инфекций, таких, как кантагиозная плевропневмония лошадей, чума свиней.

Пневмонии, возникающие вследствие неудачного проглатывания, попадания инородных тел в легкие, метастатические и гипостатические распространяются, как правило, на большие участки легкого и создают обширные зоны притупления. Что касается отека легких, то значительная зона притупления отмечается только в случаях, когда альвеолы значительного участка легкого заполнены транссудатом. Умеренное заполнение альвеол транссудатом незначительно понижает воздушность легкого или совершенно не отражается на перкуссионном звуке или же изменяет его в сторону тимпаничности.

При катаральной пневмонии отмечаются фокусные притупления различной степени выраженности. Фокусы выявляются только в том случае, если они располагаются поверхностно и когда они достигают известной величины. Это объясняется тем, что перкуссионный звук, в направлении удара, проникает в грудную клетку на глубину не больше чем 5-7 см. Если у собаки, имеющей узкую грудную клетку, при помощи перкуссии можно обнаружить фокусы величиной с грецкий орех, то у лошади распознаются только такие фокусы, которые имеют величины не менее кулака взрослого человека, а у крупного рогатого скота-ладони.

При наличии небольших сравнительно очажков перкуссионный удар создает резонанс в здоровой ткани, окружающей фокус, и незначительное притупление поглощается сильным атимпаническим звуком здорового легкого. При выявлении фокусов имеет значение сила удара перкуссионным молоточком. При слабой перкуссии колебательные движения возникают только в поверхностных слоях легкого, содержащих воздух, и дают атимпанический звук. При сильной перкуссии колебательные движения возникают в частях легкого, лежащих в глубине, и, если встречают на своем пути воспалительный фокус, то возникающий звук становится притуплённым. Меняя силу удара, можно выявлять фокусы, лежащие в глубине легкого.

При катаральной пневмонии, кроме фокусных поражений, можно иногда встретить значительные инфильтраты, которые образуются путем слияния отдельных фокусов. Такого рода пневмонии, захватывающие от четверти до всей доли легкого, можно встретить при гриппе лошадей, паратифе телят, энзоотической пневмонии поросят и чуме собак.

Туберкулезные, сапные поражения и опухоли легкого распознаются перкуссией только при условии их поверхностного расположения и значительной величины. Незначительные поражения легкого и малая величина опухолей не распознаются совершенно, так же как не выявляются поражения и более значительные, но расположенные в глубине легочной ткани. Из опухолей легкого у животных встречаются карциномы, саркомы и меляно-саркомы.

Следствием легочно-глистной болезни, туберкулеза крупного рогатого скота, легочного сапа или кантагиозной плевропневмонии лошадей, чумы и энзоотической пневмонии у свиней является развитие хронических индура-тивных процессов в паренхиме легкого, для которых характерно разрастание соединительной ткани и сдавливание ею легочных альвеол, с последующей атрофией легочной ткани. Хронические индурации дают стойкие притупления, которые сохраняются на протяжении всей жизни животного.

Экстрапульмональные причины притупления:

1. Плевритический выпот, который скапливается в свободных плевральных полостях.

2. Гидро-и гемоторакс, появление транссудата или крови в плевральной полости.

3. Опухоли с локализацией на плевре.

Характерным для экстрапульмональных процессов является то, что притупление сверху вниз переходит в абсолютную тупость, а по направлению кверху от притупления-в зону тимпанического звука, который образуется вследствие сдавливания легкого жидкостью.

При скоплении жидкости в плевральной полости легкое сокращается благодаря эластичности и выходит из слоя экссудата. При тяжелых поражениях, когда количество экссудата поднимается выше линии лопатко-плечевого сустава, нижние отделы легкого остаются погруженными в жидкости. Вследствие сдавливания участков, погруженных в жидкость, легкое спадается и альвеолы становятся безвоздушными, что приводит впоследствии к спленизации легкого.

Большая емкость грудной клетки у крупных животных и ладьеобразная форма грудной кости позволяют скапливаться значительным массам экссудата и делают недоступным для выявления его перкуссией. Если учесть массивность грудной кости, которая создает значительную полосу абсолютной тупости, то станет понятным, что перкуссией могут выявляться только громадные скопления экссудата. Поднимаясь над линией реберных скреплений, постепенно скапливающийся экссудат создает притупление звука, переходящего в абсолютную тупость. Скопление жидкости в грудной полости животных, по закону тяжести, располагается в нижних отделах, в силу чего область распространения абсолютного тупого звука ограничивается горизонтальной линией. У лошади верхняя граница тупости при экссудативном плеврите может идти не горизонтально, а назад и вверх в направлении расположения диафрагмы.

Большая подвижность плевритических экссудатов широко используется для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов от пневмоний. Для этой цели практически изменяют положение тела в пространстве и отмечают положение горизонтальной линии притупления по отношению грудной клетки. Если у стоящего животного тупость обнаруживается внизу и имеет горизонтальную линию, то при исследовании на боку у лежащего животного тупость распространяется на всю грудную клетку. При поворачивании мелких животных на спину тупость перемещается на верхнюю треть грудной клетки. Приподнимание переда или зада крупных животных соответственно изменяет положение горизонтальной линии притупления, которая в том и другом случае остается параллельной плоскости пола.

Жидкость при экссудативном плеврите рассасывается очень медленно, а потому условия для возникновения тупого звука остаются все время неизменными. Этим и можно объяснить то, что при экссудативном плеврите тупой звук при перкуссии представляет исключительно стойкий признак. Абсолютная тупость может обнаруживаться у животных в течение нескольких недель и даже месяцев, и только по верхней границе притупления представляется возможным судить о том, уменьшается количество экссудата или оно остается неизменным.

Наличие экссудата в грудной полости создает повышенное сопротивление тканей перкуссионному удару. Это сопротивление лучше определяется пальпацией, а потому легче распознается при дигитальной перкуссии. Сопротивление тканей при экссудативном плеврите, абсолютная тупость с горизонтальной линией притупления, изменение горизонтальной линии в связи с положением животного и стойкость притупления на определенном отрезке времени дают возможность дифференцировать экссудативный плеврит от пневмонии, которая имеет много общего по клинической картине с плевритом.

Кроме воспалительной жидкости, в плевральную полость может выпотевать серозная жидкость-транссудат и чистая кровь. В первом случае говорят о грудной водянке, а во втором-о гемотораксе. Кровь может изливаться в грудную полость при разрыве аневризмы, повреждении крупного кровеносного сосуда. Гидро-и гемоторакс у животных выявляется только в случаях, когда жидкость собирается в значительном количестве. Чаще это отмечается при болезнях сердца у собак. При гемотораксе горизонтальная линия притупления остается неизменной при любом положении тела больного.

Форма и величина притупления при опухолях плевры зависит от конфигурации опухолей, ее величины, иногда и от экссудата, который сопутствует опухоли.

При диагносцировании заболеваний плевры и легких необходимо учитывать патологические изменения грудной стенки. Они не только уменьшают звукопроводность грудной стенки, но и затрудняют возникновение колебательных движений. Это может быть при воспалительных и застойных отеках, а также утолщениях костальной плевры.

Тимпанический звук (Tympan-барабан) получается при перкуссии легкого, потерявшего свою эластичность, а также при наличии в легком полостей с гладкими стенками и содержащих воздух. Следовательно обнаружение тимпанического звука на грудной клетке крупных животных является показателем, во всех без исключения случаях, какого-либо патологического процесса.

Тимпанический звук состоит из основного тона и известного количества обертонов. Он настолько приближается к музыкальному тону, что его можно повторить голосом и обозначить его высоту. Звук дает тем большую высоту, чем короче воздушный столб, приводимый перкуссией в сотрясение.

На характер перкуссионного звука нормального легкого оказывает влияние не только напряжение легочной ткани, но и влияние на легкое грудной клетки. В пользу этого говорит факт появления звука, близкого к тимпаниче-скому, при недоразвитии грудной клетки, когда легкое покрыто тонким слоем наружных покровов, в то время как на симметричной, правильно развитой стороне имеется нормальный атимпанический звук. В этом случае выпадает или ослабляется звук, даваемый грудной клеткой.

При нарушении эластичности легочной ткани тимпанический звук будет превалировать над звуком, который получается при колебании грудной стенки. Это условие создается при следующих патологических процессах:

А. Крупозной пневмонии в стадии гиперемии, когда легочные альвеолы наполнены одновременно воздухом и жидкостью. Вытеснение воздуха приво дит к появлению тупого звука, а вытеснение жидкости-к переходу тимпаниче ского звука в атимпанический.

У мелких животных пневмоторакс всегда сопровождается появлением при перкуссии тимпанического звука. У крупных животных тимпанический звук возникает лишь при закрытых пневмотораксах. Появление тимпанического звука при открытых пневмотораксах возможно только в том случае, если грудная полость сообщается с внешним воздухом при помощи широкого отверстия.

Б. Тимпанический звук появляется при сдавливании легкого нетолстым слоем плевритического экссудата и в случае скопления жидкости в плевральной полости с приподниманием легкого несколько выше экссудата. В том и другом случае эластичность легочной ткани несколько понижается и создаются условия для возникновения тимпанического звука.

В. Тимпанический звук отмечается при наличии в легком бронхоэктазий и каверн. У лошади бронхоэктазий являются следствием бронхопневмонии и диффузных бронхитов, у крупного рогатого скота они возникают при перилневмонии и диктиокаулезе. Каверны появляются при распаде легочной ткани при механической и крупозной пневмонии, абсцессах, а у крупного рогатого скота при туберкулезе и перипневмонии. Тимпанический звук при перкуссии выявляется только в случаях, если каверны и бронхоэктазий располагаются
не дальше 3-5 см от поверхности грудной стенки, имеют достаточную величину и содержат воздух.

Над гладкостенными кавернами механизм возникновения тимпанического звука несколько другой. При наличии полостей, имеющих гладкие стенки, тимпанический звук возникает вследствие вибрации из стенок. Для этого необходимо, чтобы они были достаточно эластичны и чтобы полость была не меньше грецкого ореха.

Г. Такие же условия для возникновения тимпанического звука имеются при диафрагмальных грыжах, когда кишечные петли выпадают в грудную полость. Это возможно в случаях разрыва диафрагмы. У лошадей спонтанный разрыв возможен при сильном физическом напряжении и во время прыжков через препятствия. Для случаев диафрагмальных грыж характерно периодическое изменение силы и высоты тимпанического звука.

Коробочный звук напоминает по своему характеру звук, который получается при поколачивании по пустой коробке. Коробочный звук на грудной клетке животных встречается при значительном уменьшении напряжения легких, например при эмфиземе легких. Коробочный звук является переходным между тимпаническим и атимпаническим.

Металлический звук, напоминающий звон металлической пластинки, выявляется перкуссией при некоторых патологических состояниях. Разница в происхождении тимпанического, атимпанического и металлического звука, по Р. Гейгелю, заключается в том, что непрерывные колебания обусловливают возникновение тимпанического звука, прерывистые-атимпанического, а еще большая степень прерывистости колебаний-металлический звук.

По мнению Марека, для образования металлического звука необходимо иметь замкнутую или с незначительным отверстием шаровидную полость с с гладкими стенками. Полость должна лежать вблизи грудной клетки и иметь диаметр не меньше 4-5 см и значительное напряжение стенок. Кроме того, металлический звук может возникнуть при скоплении воздуха в плевральной полости или в полости перикарда при условии известного напряжения.

Металлический звук является всегда показателем патологии, если он не обязан своим происхождением погрешностям техники перкуссии. Металлический оттенок получается в случаях, если перкуссионный молоточек падает на плессиметр не отвесно, а косо. Причиной возникновения металлического звука может быть и неплотно привернутая головка молоточка. Эти факторы должны быть учтены и устранены с тем, чтобы не сделать ошибочного вывода в отношении полученных результатов.

Звук треснувшего горшка по характеру напоминает звук, который получается при постукивании по стенке треснувшего горшка. Шум этот возникает вследствие толчкообразного вытеснения воздуха через щелевидное отверстие.

При патологических условиях шум треснувшего горшка отмечается при кавернах, сообщающихся узким щелевидным отверстием с бронхом, а иногда при расслаблении и частичной инфильтрации легочной ткани. Сила и ясность-шума зависят от величины щели, через которую проходит воздух, и силы, с которой производится перкуссия. У животных частой причиной возникновения шума треснувшего горшка является неплотное прижатие плессиметра, когда между плессиметром и кожей образуется щелевидное отверстие, заполненное шерстью с прослойками воздуха.