Тазовый отдел мочеточника где находится у женщины. Камни в мочеточнике: симптомы у женщин и способы лечения
Мочевыделительная система человека состоит из несколько соединяющихся между собой органов, которые способствуют выводу лишней жидкости из организма. Каждый орган имеет свою функциональную особенность. Моча из почек поступает в по мочеточникам.
Строение и топографическая анатомия мочеточника у женщин несколько отличается от мочеточника у мужчин из-за особенностей расположения органов мочеполовой системы. Из чего состоит мочеточник и как выглядит, рассмотрим далее.
Что это такое, сколько их и где находятся — топография
Орган, который является проводником жидкости из почек в мочевой пузырь, называется мочеточником.
Мочеточник соединяет между собой почки и мочевой пузырь. Он представляет собой двойной орган, который имеет вид двух параллельно расположенных полых трубок. Эти трубки состоят из гладкомышечных тканей и визуально слегка сплющены. По мочеточнику осуществляется прохождение воды из лоханок почки в полость мочевого пузыря.
Функции мочеточника
Мочеточник служит для транспортировки жидкости в мочевой пузырь . Орган обладает моторной автономной спецификой функционирования.
Ритм сокращений обеспечивается пейсмекером, который располагается в верхушке лоханочной части мочеточника. Цикличность, скорость, частота ритма зависит от объема накопления жидкости, положения тела человека, его физической активности, состояния нервной системы, раздражения мочевых путей.
Позыв к сокращению обуславливается концентрацией кальция в волокнистой структуре мочеточника.
Какая система кровоснабжения?
В соответствии с протяженностью органа кровоснабжение (иннервация) мочеточника обеспечивается кровеносными сосудами по всей его длине.
Сосуды концентрируются в наружной оболочке мочевыводящего органа. В начальной части трубки мочеточника артериальные ответвления берут начало от почечных артериальных сплетений, в нижней - от кровоснабжающих сосудов подвздошной артерии (их основу составляют пупочные, маточные и мочепузырные сосуды).
Отток венозной крови производится в вены, одноименные, идущие параллельно с артериальными. В нижней части органа регионарными считаются подвздошные лимфоузлы, в нижнем - поясничные лимфатические узелковые скопления. Иннервацию осуществляют вегетативные нервные скопления тазовой, а также в полости брюшины.
Перистальтика
Движение жидкости внутри мочеточника обеспечивается его перистальтикой, которую обеспечивает пейсмекер (водитель ритма) . Он может быть один или несколько. При этом каждый отдел мочеточника работает автономно.
В момент накопления жидкости в проксимальном отделе лоханки происходит растяжение стенки лоханочно-мочеточниковой части органа, которое дает толчок к перистальтике стенок мочеточника.
Подвижная волна передает импульс по всей длине органа , который обеспечивается сокращением мышечных пучков. Происходит выброс жидкости в трубку мочеточника. Сжатие мышц лоханки замыкает выброс лишней жидкости в мочеточник. Наружные циркулярные мышцы продвигают жидкость по мочеточнику к мочевому пузырю.
Перед выбросом мочи в полость мочевого пузыря сокращения прекращаются, перистальтика стихает.
Давление в парном органе обеспечивает свободное попадание мочи в пузырь . Очередная перистальтическая волна способствует утолщению и укорачиванию интрамурального отдела, а клапаны устья мочеточника препятствуют оттоку мочи обратно.
Перистальтическая волна может возникать от 2 до 5 раз в минуту.
Синхронное действие перистальтических элементов высвобождает почки от лишней жидкости и обеспечивает равномерное ее поступление в мочевой пузырь.
Таким образом, мочеточник является важным органом мочевыделительной системы. Благодаря мочеточнику обеспечивается опорожнение почек от излишней жидкости, работа парного органа напрямую связана с состоянием почек и их функционированием.
Как реально выглядит мочеточник смотрите в видео:
Нажмите для просмотра (впечатлительным не смотреть)
Мочеточник – парный мочевыводящий орган, который служит для отведения мочи в мочевой пузырь.
Строение мочеточника
Мочеточник начинается от суженного участка почечной лоханки, куда стекает образованная в почке моча. Выводной его конец заканчивается в стенке мочевого пузыря. В этом месте слизистая образует складку, препятствующую обратному току мочи. Складка работает как клапан, так как благодаря содержащимся в ней мышечным волокнам может активно закрываться.
Внешне мочеточник имеет вид тонкой трубки, которая имеет наружную оболочку из соединительной ткани, средний мышечный слой, волокна которого переплетаются в разных направлениях, и внутреннюю слизистую оболочку, которая образует продольные складки по всей длине мочеточника.
Часть мочеточника расположена в брюшной полости, а часть – в полости малого таза. По всей длине его отрезки сужения чередуются с расширениями. В среднем поперечник этого органа в брюшной полости составляет от 8 до 15 мм, в малом тазу – до 6 мм. Значительная эластичность позволяет расширяться мочеточнику при затруднении оттока мочи до 8 см, например, если в мочеточнике камни. Самое узкое место – выход из почечной лоханки, и это биологически целесообразно.
Функции мочеточника
Основной функцией мочеточника является своевременное выведение образованной в почках мочи в мочевой пузырь. Сначала заполняется верхний отдел мочеточника, а благодаря сокращениям мышечных волокон в его стенке моча продвигается дальше, в мочевой пузырь, даже в горизонтальном положении человека.
Обследование мочеточников
Начинают обследование со сбора жалоб. Чаще всего пациенты с заболеваниями мочеточников жалуются на болевой синдром. Боли могут быть колющими, ноющими, приступообразными, отдавать вниз живота. Поражение тазового отдела может давать нарушение ритма мочеиспускания – дизурию.
При пальпации живота могут быть напряжение передней его стенки и болезненность по ходу мочеточника. Нижний отрезок этого органа удается прощупать при исследовании через влагалище у женщин или прямую кишку у мужчин.
В анализах мочи при патологии мочеточников могут обнаруживаться лейкоциты и эритроциты. Чаще всего это свидетельство воспалительных изменений или камней в мочеточниках.
Цистоскопия позволяет осмотреть устья мочеточников в мочевом пузыре – их форму, размеры, расположение, наличие в них крови или гнойных выделений. Хромоцистоскопия позволяет определить блок продвижения мочи из-за камня в мочеточнике или повреждения. Уровень повреждения более точно можно определить при катетеризации, к тому же это может стать средством лечения мочеточника при необходимости отведения мочи.
При обзорной урографии мочеточники не видны, но можно заметить в них рентгеноконтрастные конкременты. Ход их виден при исследовании с контрастом – экскреторной урографии. В этих случаях можно также обнаружить бессимптомное удвоение мочеточников. В случае введения контраста из полости мочевого пузыря исследование называется ретроградной уретерографией.
Сократительные возможности исследуют с применением рентгенокинематографии, электроуретерографии. Данные виды обследований позволяют выявить такие нарушения функции мочеточника, гипо- или гиперкинезию, гипер- или атонию.
Болезни мочеточника и подходы к их лечению
Различают врожденную и приобретенную патологию мочеточников. Врожденные заболевания возникают под воздействием повреждающих факторов на плод.
Гипоплазия часто бывает при недоразвитии соответствующей почки. Диаметр мочеточника уменьшается, в некоторых местах он может облитерировать. Сужение, или стеноз, чаще всего образуется в пузырно-мочеточниковом сегменте. В этих случаях возможно оперативное лечение мочеточника с пластикой пораженного сегмента.
Клапаны мочеточника – это удвоение внутренней оболочки органа в виде складки, они встречаются довольно редко.
Врожденная атония – одна из наиболее тяжелых патологий. Из-за отсутствия сокращений мочеточник очень сильно расширяется. Клинически это может никак не проявляться, но в моче обнаруживается стойкая пиурия.
Приобретенные заболевания в основном являются следствием нарушения проходимости. Это может быть следствием сдавления извне или наличием препятствия в просвете.
Извне сдавления чаще всего производят длительные запоры, перегибы мочеточника, гинекологическая патология, раковые заболевания мочевого пузыря, простаты, шейки матки.
При мочекаменной болезни мелкие камни из лоханки почки могут попадать в мочеточник, нарушая отток мочи. Хирургическая операция уретеролитотомия производится с целью удаления из мочеточника камней, если другие методы оказались неэффективными.
Обструкцию органа могут вызывать кроме камней раковая опухоль, хронический воспалительный процесс (например, при туберкулезе, шистосомозе). Лечение мочеточников будет заключаться в устранении препятствия или удалении мочеточника оперативным путем и дренировании почечной лоханки.
При фиброзном поражении в области забрюшинной клетчатки возникает фиброзный полиуретерит. Мочеточник в этом случае охвачен снаружи фиброзной тканью в виде муфты, которая сдавливает его снаружи. Данную патологию также можно исправить только хирургическим путем.
Устье мочеточника — это составляющее мочевыделительной системы. Для начала давайте разберемся, что такое мочевыделительная система и как она устроена.
Мочевыделительная система – это комплекс органов, которые образуют, собирают и выводят продукты обмена (мочу) из организма.
Теперь перечислим формирующие ее органы по порядку: почки, почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.
Итак, рассмотрим все по порядку, почки находятся в забрюшинной полости, рядом с поясничным отделом позвоночника, имеют форму, походящую на бобы, и выполняют немаловажную роль в организме человека – фильтрация из крови ненужных веществ. Моча накапливается в небольшие чашечки, которые сливаются и образуют почечные лоханки. Они же, в свою очередь, переходят прямо в мочеточники – тонкие трубочки, впадающие в мочевой пузырь. Мочеточники выполняют функцию отвода мочи из почечных лоханок.
Устье мочеточника (на латыни – ostium ureteris) – отверстие, проходящее сквозь стенку мочевого пузыря, которое соединяет мочеточник и мочевой пузырь.
Устье мочеточника находится в средине мочевого пузыря. В районе соединения мочеточника с мочевым пузырем верхняя часть мочеточника формирует складку. Между мочеточниками тоже образована складка, которая является основанием треугольника мочевого пузыря – участок слизистой оболочки без подслизистого слоя (вершина треугольника – внутренняя часть мочеиспускательного канала).
Устья являются анатомическим сужением мочеточников, как результат – здесь чаще всего застряют конкременты (камни). Это вызывает очень неприятные ощущения и приводит к опасным осложнениям и тяжелым последствиям.
Диаметр отверстия устья приблизительно 1 миллиметр. Когда устье мочеточника открывается, оно приобретает форму круглого отверстия похожего на рыбий рот. При введении конического зонда выяснилось, что если максимально раскрыть устья их диаметр в среднем составит: справа – 3,1± 0,1 мм, слева – 3, 2± 0,05 мм.
Устья немного возвышенны имеют 7 основных форм:
- точки;
- воронки;
- треугольника;
- полулунную;
- овала;
- запятой;
- щелевидную
Устья мочеточников построены из большого количества гладкой мускулатуры, которая своими сокращениями не допускает попадания мочи обратно в почку.
Затем моча следует через канал мочеиспускания во внешнюю среду. Мочеиспускательный канал – непарный трубчатый мышечный орган, который выполняет функцию выведения мочи из мочевого пузыря во внешнюю среду.
Заключение
Устье мочеточника – это отдел мочевыводящей системы, который пронизывает мочевой пузырь и соединяет с ним мочеточник, тем самым выполняет функцию продвижения мочи к мочевому пузырю. Устья устроены так, что моча никак не может попасть обратно в почки. Это обусловлено наличием гладких мышечных волокон, которые активно сокращаются. Устья могут иметь различную форму.
Устье является самым узким отделом мочевыводящей системы, поэтому при мочекаменной болезни камни нередко застряют в этом месте и доставляют очень болезненные ощущения. К тому же, это может привести к тяжелым нарушениям и последствиям. Значит, нам обязательно нужно следить за состоянием нашего организма, и если появляются какие-либо подозрительные изменения – немедленно обращаться к специалисту. Желаю здоровья и хорошего настроения, дорогие читатели!
Тонкой трубкой, длинной формы называют мочеточник. Он отходит от лоханки почек, затем непосредственно к мочевому пузырю. Его место расположения – за брюшное пространство, достигает 34 см, минимальное значение показателя – около 24 см. Стоит заметить, что правый, левый мочеточники отличаются по своей длине. Из-за своего расположения правая часть меньше левой.
Особенности строения мочеточников
Благодаря анатомии мочеполовой системы можно проследить мышечный слой в мочеточниках, что способствует нормальному движению мочи к мочевому пузырю. Также этот слой служит защитой от обратного процесса. Внутренняя часть мочеточников выстлана эпителием, с внешней стороны видна оболочка из фасции.
Там, где прослеживается впадина можно заметить гладко мышечные волокна в большом количестве. Они позволяют при своем сокращении не допускать оттока мочи в органы почек обратным путем.
По своему строению мочеточники характеризуются тремя сужениями:
- Переход лоханки к мочеточнику;
- треть средняя, то есть место, что плавно переходит в малый таз;
- третье сужение – это устья.
Образования камней имеют свойство застревать в этих частях. Стоит более детально описать каждое сужение, дать характеристику каждому.
- Этот сегмент называют еще лоханочно — мочеточниковым. Если камень диаметром более двух сантиметров великая вероятность того, что он застрянет именно в этом месте.
- Область при перекрещивании становится уже до 4 мм.
- Этот сегмент называют пузырно — мочеточниковым. Его диаметр становится уже до показателя 1-5 мм. Больше всего камни застревают в этой узкой области.
Место, где камни образовываются, называют почечную лоханку. В этом месте они застревают. Встречаются с одинаковой частотой образования, как в левой, так и в правой стороне мочеточника.
Чаще всего камень в мочеточнике образуется в области почек. Соответственно, состав у них идентичный. Наиболее встречаемые камни состоят из оксалатов кальция.
Факторы отхождения камней
При планировании прохождения действенного курса лечения стоит учитывать два основных фактора: размер и локализацию камней. Если камень по своим размерам не превышает 4 мм, практически всегда (90% случаев), не потребуется оперативное вмешательство, образования сами выйдут из организма. Если диаметр камня достигает 9 мм, тогда столь успешные прогнозы уменьшаются до 50 %. Практически нет шансов на самостоятельный выход из проксимального отдела. Здесь чаще всего понадобится оперативное вмешательство.
Специалисты выделяют характерный термин, что звучит «каменная дорожка». Его значение заключается в совокупности фрагментов камней, что со временем образовались, возможно, застряли, или спровоцировали развитие обструкции мочеточника у мужчин.
4 основных симптома
Характерные симптомы проявляются в тех случаях, когда камень в мочеточнике застревает. Мужчина ощущает сильные боли, колики достаточно интенсивного характера. Дискомфортные ощущения начинаются внезапно, так же быстро заканчиваясь. Такая симптоматика связана с местом локализации камня. Зависимо от этого, выделяют несколько основных симптомов, что характерны для каждого отдела:
- В случаях, когда небольшие камни находятся в чашечке, чаще всего ярко выраженных симптомов не будет. Обнаруживают их присутствие в большинстве случаев случайно во время рентгена, или другого обследования. Такие образования могут спровоцировать развитие инфекционных заболеваний, сильных болей. Если камни достаточно большие, возможна обструкция шейки в области чашечки.
- Если камни находятся в почечной лоханке, они провоцируют обструкцию. Болевые ощущения в этом случае преимущественно сбоку. Если на фоне образований камней развивается инфекционное заболевание, у больного есть вероятность развития пиелонефрита, или сепсиса. При небольших образованиях симптомов не будет.
- В тех случаях, когда камни находятся в проксимальной области мочеточника, наблюдается боль острого характера, начинаются ее проявления достаточно неожиданно. Когда камни проходят, место локализации боли также меняется соответственным образом.
- Если камни находятся в дистальных частях, тогда болевые ощущения сопровождают паховый канал, наружную часть половых органов. Если камни находятся непосредственно в области пузырно — мочеточниковой части, в таких случаях возможны проявления учащенного мочеиспускания.
Есть отдельные симптомы, при наблюдении которых, необходима срочная госпитализация:
- Если у человека одна почка, обнаружено образование камня;
- невыносимая боль, что требует использования анальгетика;
- у пациента наблюдается лихорадка, или лейкоцитоз;
- ощущения тошноты, приступы рвоты, частые их проявления;
- проявления азотемии.
Диагностика
Уретра (мочеиспускательный канал) является важным союзником в диагностике данного проявления. В этом случае учитываются данные, что получены после пальпации, а также дополнительных мер.
Камни в мочеточнике у мужчин диагностируются с помощью пальпации в части уретры, что висит, в промежной части. Ректальное исследование необходимо в тех случаях, когда камни находятся в задних отделениях.
Используют УЗИ мочевого пузыря, что дает возможность обнаружить в уретре акустическую тень. Обязательно назначается анализ мочи, что поможет в определении воспалительного процесса.
Еще один способ заключается во введении металлического бужа в уретру. Возможно ощущение препятствия, небольшого трения.
Для диагностики дифференциального рода используют урографию, уретроскопию.
Камни в простате (предстательной железе)
По данным статистических исследований, около 40% мужчин сталкиваются с таким заболеванием от 8 до 10 лет от диагностики болезни. Причиной возникновения такого заболевания является хронический характер болезней простаты. Этот процесс сопровождается застойными проявлениями в простатическом секрете. Помимо этого, при постоянном переутомлении, стрессовых ситуациях, переохлаждении и наличии пагубных пристрастий, у мужчин начинают образовываться со временем в этом месте камни. Помимо этого выделяют нарушение правил личной гигиены, неактивный образ жизни и половую жизнь нерегулярного характера. Важно также для минимизации возникновения образований проходить обследования на наличие воспалительных заболеваний в мочевыделительной системе.
Тактика действий
Необходимо в первую очередь четко знать размер камня и место его локализации. Если диаметр образований не превышает пяти мм, не стоит волноваться, они выйдут самостоятельным путем. Врач может назначить увеличение объема выпиваемой за день жидкости, в частности чистой воды. Назначают анальгетики.
Нужно раз в две недели проводить обзорные процедуры, урограммы, что показывают динамическое развитие движений камня. Пациенту необходимо процеживать мочу, для сохранения анализа на конкременты. Индивидуально пациент должен прослеживать у себя наличие или отсутствие следующих симптомов:
- Лихорадка;
- инфекционные заболевания в области мочевой системы;
- сильные, острые болевые ощущения;
- не контролированные приступы рвоты, сильное ощущение тошноты.
Лечение
Если на фоне образований начинает свое развитие инфекционное заболевание, тогда необходимо как можно скорее начинать курс лечения. В случаях, когда дискомфортных ощущений, ярко выраженной боли, инфекций нет, тогда врач назначает лечение зависимо от того, как чувствует себя пациент. Если наблюдается полная обструкция, тогда на протяжении суток почка повреждается. В периоде времени до двух недельного срока изменения в органах почек носят необратимый характер. Рекомендуется, как можно раньше обратиться к специалистам за помощью, пройти качественную диагностику и определиться с курсом лечения.
Хирургическое вмешательство
Бывает два вида такого лечения:
- Полное удаление называют простатэктомия;
- удаление участка, где локализовался камень называют резекцией простаты.
Профилактические меры
Для того, чтобы избежать таких проявлений, как образование камней в мочеточнике, достаточно следить за своим здоровьем. Необходимо придерживаться основ здорового образа, вести активную жизнь, следить за питанием и регулярно проходить осмотр. Своевременное обращение убережет вас от возможных осложнений, долгого лечения и оперативного вмешательства.
У пациентов, которые сталкиваются с проблемами мочевыделительной системы, возникает ряд вопросов по болезни. Они хотят знать все аспекты: от особенностей их патологии до вариантов нормы. Рассмотрим строение мочеточника и мочевого пузыря, их функции и размеры.
Строение, расположение и функции мочевого пузыря
Мочевой пузырь является органом для скопления и временного хранения мочи, которая с регулярной периодичностью выводится через мочеиспускательный канал. Его основная роль – хранение и выделение мочи в мочеиспускательный канал.
Объем его колеблется в пределах 500-800 мл и разнится в зависимости от индивидуальных особенностей человека.
Форма и положение по отношению к другим органам и тканям зависят от степени его наполненности мочой и пола пациента.
- Расположение у женщин. Когда мочевой пузырь пуст, то у женщин он лежит в полости малого таза. От прямой кишки его отделяют влагалище и матка. При наполнении мочой он меняет форму и в случаях сильного растяжения доходит до уровня пупка. Широкая часть (дно) направлено к влагалищу, а узкая часть переходит в мочеиспускательный канал. К передней поверхности у женщин прилежит передняя поверхность матки.
- Расположение у мужчин. Пустой мочевой пузырь обнаруживается в полости малого таза, от прямой кишки у мужчин его отделят семенные пузырьки и участок семявыносящего протока. Дно или широкая часть мочевого пузыря у мужчин обращена к прямой кишке. Нижняя часть сращена с предстательной железой, а верхний отдел остается подвижным. К верхней поверхности у мужчин прилежат петли кишечника.
- Расположение у новорожденных. Мочеточник у новорожденных отличается. У новорожденных детей мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого человека. Сразу после рождения он начинает постепенно опускаться вниз, и к полугоду жизни ребенка определяется на уровне верхнего края сращения лобковых костей.
Внутреннее строение и кровоснабжение
Мочевой пузырь состоит из трех слоев: мышечного, слизистого и серозного.
Мышечный слой включает в себя три вида волокон, которые растягиваются и сокращаются при необходимости. Там, где мочевой пузырь переходит в мочеиспускательный канал, мышечный слой образует сфинктер (жом), который сокращается непроизвольно (независимо от желания пациента).
Слизистая оболочка розового цвета и вся покрыта складками. В ней есть небольшие слизистые железы и лимфатические фолликулы.
Кровоснабжается этот орган из верхней и нижней пузырной артерий, которые относятся к бассейну крупных подвздошных артерий. Лимфа оттекает в близлежащие паховые лимфоузлы.
С периодичностью в несколько минут в полость пузыря непроизвольно открываются отверстия мочеточников и выбрасывают небольшое количество мочи. Достигнув определенного положения и размеров, он выполняет свои функции и изгоняет мочу в мочеиспускательный канал, откуда она выводится наружу.
Возможные аномалии
К частым аномалиям развития относят:
- дивертикул. Представляет собой мешкообразное выпячивание стенки. Выделяют одиночный и множественный варианты. В таких дивертикулах застаивается моча, что способствует развитию цистита;
- незаращение и свищи протока, который соединяет мочевой пузырь через пуповину с околоплодными водами при внутриутробном развитии;
- его отсутствие или недоразвитие – встречается редко. Порок, несовместимый с жизнью;
- удвоение. В полости мочевого пузыря находится перегородка, которая делит его на две части, она мешает пузырю полноценно выполнять его функции. Лечение оперативное.
Строение, расположение и задачи мочеточника
Мочеточник берет начало от лоханки почки. Он представляет собой полую трубку диаметром около 4-6 мм и длиной в пределах 300 мм. Его задачей является доставка мочи из почки в мочевой пузырь и препятствие обратному току мочи.
От лоханки почки он идет вниз за брюшиной ко дну стенки мочевого пузыря, через стенку которого проникает в косом направлении.
Диаметр мочеточника зависит от участка, поскольку имеются анатомические сужения:
- сразу после перехода лоханки в мочеточник;
- на границе между его переходом в полость малого таза;
- на всем протяжении в полости малого таза;
- у места вхождения в мочевой пузырь (сужается на 2-3 мм).
Мочеточник у женщин короче на 20-25 мм, чем у мужчин. Он идет вдоль свободного края яичника и проходит у основания широкой связки матки. Проникает в промежуток между влагалищем и мочевым пузырем в косом направлении. В месте перехода образует мышечный сфинктер.
Стенка мочеточника состоит из трех слоев: соединительнотканного, мышечного и слизистого.
У выхода из лоханки есть сфинктер, который препятствует обратному току мочи в почку. А сфинктер в области мочевого пузыря помогает изгнанию мочи.
На рентгенограмме мочеточник похож на длинную узкую тень, которая идет от почки до мочевого пузыря. Размеры и длина его отличаются у пациентов. Контуры гладкие и четкие. Отмечают ряд физиологических искривлений и сужений на рентгене.
Вопросы
Вопрос: Сколько мочи удерживает и вмещает мочевой пузырь?
Ответ: По некоторым данным, до 1-1,5 литра, однако вместимость мочевого пузыря – это индивидуальный показатель.
Вопрос: Сколько мочеточников в норме?
Ответ: У здорового человека два мочеточника – по одному от каждой почки. При аномалиях развития встречаются двойные или тройные мочеточники или отсутствие мочеточника с одной стороны.
Вопрос: Каков диаметр мочеточника в мм и сколько его длина?
Ответ: Средний диаметр мочеточника у здорового человека в пределах 5-6 мм, длина зависит от пола и индивидуального строения, в среднем она составляет 200-300 мм.
aurolog.ru
Название, страна, форма выпуска, ценовой сегмент |
|
Остеохондроз в переводе означает «окостенение хряща» Щелкнув на название, появляется следующее описание: |
|
Работы отделов министерства на март 2007 года I. Раздел (отделы, курируемые заместителем министра |
Полиомиелит – острое вирусное заболевание. Полиовирус поражает спинной мозг и другие отделы нервной |
||
Общий план строения паренхиматозного внутреннего органа. Отделы пищеварительного тракта и особенности |
Методика передней тампонады носа при носовых кровотечениях. Клиническая анатомия наружного носа костный |
||
|
Это рекреационный центр, который расположен в самом центре отеля Резиденции «Крымский Бриз». Все |
Общий план строения позвоночника. Строение и виды суставов. Грудная клетка. Ребра и грудина. Скелет |
|
Брюшной тиф |
Тема: «Брюшной тиф» |
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина
medznate.ru
Расположение по отношению к органам и брюшине
Выход из почки образуется суженым отверстием лоханки. Устье мочеточника располагается внутри мочевого пузыря. Оно проходит насквозь стенку и образует на слизистой оболочке пузыря двухсторонние щелевидные отверстия. В месте впадения из верхней части образуется складка, покрытая слизистой оболочкой.
Принято различать 3 отдела мочеточника.
Брюшной – проходит по забрюшинной клетчатке в задней стенке живота, затем направляется по боковой поверхности к малому тазу, прилегает спереди к большой поясничной мышце. Начальная часть правого мочеточника лежит позади двенадцатиперстной кишки, а ближе к тазовому отделу – за брыжейкой сигмовидной кишки.
Ориентиром для левого – служит задняя стенка изгиба между двенадцатиперстной и тощей кишкой. В зоне перехода в тазовую часть правый мочеточник лежит позади основания брыжейки.
Тазовый – у женщин располагается позади яичника, огибая шейку матки с боковой стороны, идет вдоль широкой связки матки, укладывается между стенкой мочевого пузыря и влагалищем. У мужчин мочеточниковая трубка проходит кнаружи и кпереди от семявыносящего протока, перейдя через него, входит в мочевой пузырь почти под верхним краем семенного пузырька.
Дистальный отдел (наиболее отдаленный от почки) – проходит в толще стенки мочевого пузыря. Он составляет до 1,5 см в длину. Называется интрамуральным.
В клинической практике удобнее делить мочеточник по длине на три равные части:
- верхнюю;
- среднюю;
- нижнюю.
Размеры
У взрослого человека длина мочеточника составляет 28-34 см. Она зависит от роста, определяется высотой расположения почек при их закладке у эмбриона. У женщин длина органа на 2-2,5 см короче, чем у мужчин. Правый мочеточник на один сантиметр короче левого, поскольку локализация правой почки немного ниже.
Просвет трубки неодинаков: сужения чередуются с участками расширения. Наиболее узкие части находятся:
- рядом с лоханкой;
- на границе брюшного и тазового отделов;
- при впадении в мочевой пузырь.
Здесь диаметр мочеточника равен соответственно 2-4 мм и 4-6 мм.
Между суженными участками выделяют сегменты:
- сверху – пиелоуретральный сегмент;
- участок перекреста с подвздошными сосудами;
- нижний – пузырно-мочеточниковый сегмент.
Брюшной и тазовый отделы мочеточника отличаются по просвету:
- в области брюшной стенки он составляет 8-15 мм;
- в тазу – расширение равномерное не более 6 мм.
Однако необходимо отметить, что из-за хорошей эластичности стенки, мочеточник способен расширяться до 8 см в диаметре. Такая возможность помогает выдержать задержку мочи, застойные явления.
Гистологическое строение
Строение мочеточника поддерживается:
- изнутри – слизистой оболочкой;
- в среднем слое – мышечной тканью;
- снаружи – адвентициальной оболочкой и фасцией.
Слизистая состоит из:
- переходного эпителия, расположенного в несколько рядов;
- пластины, содержащей эластические и коллагеновые волокна.
Внутренняя оболочка на всем протяжении образует продольные складки, которые защищают целостность при растяжении. В слизистый слой прорастают мышечные волокна. Они позволяют закрыть просвет от обратного затекания мочи из пузыря.
Мышечный слой образован пучками клеток, идущими в продольном, косом и поперечном направлении. Толщина мышечных клеток различна. Верхняя часть включает два мышечных слоя:
- продольный;
- циркулярный.
Нижняя часть укреплена тремя слоями:
- 2 продольными (внутренним и наружным);
- средним между ними – циркулярным.
Кровоснабжение
Ткани мочеточника получают питание из артериальной крови. Сосуды лежат в адвентициальной (наружной) оболочке и сопровождают его по все длине, проникают вглубь стенки мелкими капиллярами. Артериальные ветки отходят в верхней части от яичниковой артерии у женщин и яичковой у мужчин, а также от почечной артерии.
Средняя треть получает кровь из брюшной аорты, внутренней и общей подвздошной артерий. В нижнем отделе – от разветвлений внутренней подвздошной артерии (маточной, пузырной, пупочной, прямокишечной веток). Сосудистый пучок в брюшной части проходит перед мочеточником, а в малом тазу – за ним.
Венозный кровоток образован одноименными венами, расположенными параллельно с артериями. Из нижнего отдела по ним кровь оттекает в ветви внутренней подвздошной вены, а из верхнего – в яичниковую (яичковую).
Лимфоотток идет по собственным сосудам во внутренние подвздошные и поясничные лимфоузлы.
Особенности иннервации
Функции мочеточников контролируются вегетативной нервной системой через нервные узлы в брюшной и тазовой полости.
Нервные волокна входят в состав мочеточникового, почечного и нижнего подчревного сплетений. К верхней части подходят ветки блуждающего нерва. Нижняя – имеет одну иннервацию с тазовыми органами.
Механизм сокращения
Главная задача мочеточников – проталкивание мочи от лоханки до мочевого пузыря. Эта функция обеспечивается автономной сократительной способностью мышечных клеток. В лоханочно-мочеточниковом сегменте находится водитель ритма (пейсмекер), который и задает необходимый темп сокращений. Ритм может изменяться в зависимости от:
- горизонтального или вертикального положения тела;
- скорости фильтрации и образования мочи;
- «указаний» нервных окончаний;
- состояния и готовности мочевого пузыря и уретры.
Доказано прямое влияние на сократительную функцию мочеточников ионов кальция. От концентрации в клетках гладкой мускулатуры мышечного слоя зависит сила сокращений. Внутри мочеточника создается давление, превышающее аналогичный показатель в лоханке и мочевом пузыре. В верхнем отделе оно равно 40 см вод. ст., ближе к мочевому пузырю – доходит до 60.
Такое давление способно «перекачивать» мочу со скоростью 10 мл в минуту. Общая иннервация мочеточника с прилегающей частью мочевого пузыря создает условия для координации мышечных усилий этих органов. Давление в мочевом пузыре «подстраивается» к мочеточниковому, поэтому в нормальных условиях предупреждается обратный заброс мочи (пузырно-мочеточниковый рефлюкс).
Особенности строения в детском возрасте
У новорожденного ребенка длина мочеточника составляет 5-7 см. Он имеет извитую форму в виде «колен». Только в четырехлетнем возрасте длина растет до 15 см. Внутрипузырная часть также постепенно вырастает с 4-6 мм у грудничков до 10-13 мм к 12 годам.
Мышечный слой в стенке развит слабо. Эластичность снижена из-за тонких коллагеновых волокон. Однако механизм сокращения обеспечивает довольно большую эвакуацию мочи, ритм сокращений постоянно частый.
Врожденными аномалиями развития считаются:
- атрезия – полное отсутствие мочеточниковой трубки или выходных отверстий;
- мегалоуретер – выраженное расширение диаметра по всей длине;
- эктопия – нарушенное расположение или присоединение мочеточника, включает сообщение с кишечником, вхождение в мочеиспускательный канал, минуя мочевой пузырь, соединение с внутренними и наружными половыми органами.
Методы исследования строения мочеточника
Для выявления патологии необходимы способы, выявляющие характерную картину поражения. Для этого применяют:
- выяснение анамнеза болезни, жалоб;
- пальпацию живота;
- рентгенологические исследования;
- инструментальные методики.
Чаще всего патология мочеточников сопровождается симптомами болей. Для них типичны:
- характер – постоянный ноющий или приступообразные колики;
- иррадиация – в поясницу, низ живота, в паховые и наружные половые органы, у детей в область пупка.
По распространению можно судить о локализации патологического процесса:
- если нарушения лежат в верхней трети мочеточника, то боли идут в подвздошную область (в подреберье);
- из среднего отдела – в пах;
- из нижней трети – в наружные половые органы.
Пальпаторно опытный врач определит напряжение мышц в передней брюшной стенке по ходу мочеточника. Для более детальной пальпации нижнего отдела используют бимануальный подход (двуручный). Одна рука двумя пальцами вводится в прямую кишку, влагалище у женщин, другой совершают встречные движения.
Лабораторным путем в анализе мочи находят много лейкоцитов и эритроцитов, что может указывать на поражение в области нижних мочевыделительных путей.
Цистоскопия – путем введения цистоскопа через уретру в мочевой пузырь можно осмотреть отверстия (устья) мочеточников с внутренней стороны. Имеет значение форма, локализация, выделение крови, гноя.
С помощью хромоцистоскопии с предварительным введением в вену красящего вещества сравнивают скорость выделения из каждого отверстия. Таким образом можно заподозрить наличие односторонней закупорки (камнем, гноем, опухолью, сгустком крови).
Катетеризацию мочеточника проводят тончайшим катетером через отверстие в мочевом пузыре до уровня обнаружения препятствия. Аналогичный подход при ретроградной уретеропиелографии позволяет проверить рентгенологическую анатомию мочеточников, наличие проходимости узких мест, извитостей.
Обзорная урограмма не показывает мочеточники, но в случае имеющегося камня (тень конкрементов) по ней можно заподозрить его локализацию.
Наиболее показательна экскреторная урография. Серия снимков после внутривенного введения контраста позволяет проследить ход мочеточников и выявить патологию. Тень имеет вид узкой ленты с четкими, гладкими границами. Врач рентгенолог определяет расположение по отношению к позвонкам. В полости таза наблюдаются 2 изгиба: сначала в боковую сторону, затем на подходе к мочевому пузырю к центру.
Уротомографию проводят при появлении сомнений в значении поражений со стороны соседних органов и тканей. Послойные снимки позволяют отделить их от мочеточника.
Моторику изучают с помощью урокимографии. Метод позволяет выявить сниженный или повышенный тонус мышц стенки. Современные аппараты дают возможность видеть на экране сокращение разных отделов мочеточника, исследовать электрическую активность клеток.
Знание строения и расположения мочеточников необходимы для диагностики заболеваний мочевыделительной системы, сравнительной патологии, сопровождающейся задержкой мочи. Каждое хирургическое вмешательство в оперативной урологии нуждается в учете анатомических, возрастных особенностей, подхода сосудисто-нервных пучков. На медицинском языке они называются топографией.
2pochki.com
Глава 13 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК
Почки - парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Верхнезадняя часть почек соприкасается с поясничной и реберной частью диафрагмы и XII ребром. Остальные отделы лежат на поясничных мышцах и поперечной фасции.
Передняя поверхность правой почки граничит с правым надпочечником, печенью, вертикальной частью петли двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом толстой кишки.
Передняя поверхность левой почки соприкасается с левым надпочечником, селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы и селезеночным изгибом толстой кишки.
Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, задняя - выпрямленная, а внутренняя - вогнутая.
Снаружи почка покрыта тонкой легко отделяющейся фиброзной капсулой, висцеральный листок которой плотно сращен с почкой и дает отростки, содержащие капиллярные щели и направленные в почечную паренхиму. Париетальный листок фиброзной капсулы толщиной около 0,1-0,2 мм окружает почку и в области почечного синуса переходит на почечную ножку. Этот отдел париетального листка фиброзной капсулы называется диафрагмой почки и делит почечный синус на внутри- и внепочечную части. Между висцеральным и париетальным листками фиброзной капсулы имеется узкая щель, заполненная жировой клетчаткой.
Под фиброзной капсулой находится оболочка из гладкой мускулатуры, тесно связанная с почечной паренхимой.
Поверх фиброзной капсулы располагается жировая прослойка. Эта капсула способствует фиксации почек. Инфекция может попасть в жировую капсулу через почечный синус и легко распространиться в ней. Превертебральная фасция позвоночника на уровне почки расщепляется на передний и задний листок. Передний листок располагается спереди от почки, задний - позади. У наружного края почки листки фасции соединяются, образуя фасциальную оболочку почки. Эта капсула у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин -усеченного конуса, широкой стороной направленного вверх. Почку окружает паранефральный жир.
На разрезе в почечной паренхиме макроскопически различают два слоя: наружный корковый слой и внутренний мозговой слой.
Мозговой слой разделен на 10-20 пирамид, основание которых направлено к поверхности почки, а сосочки - в сторону почечного синуса. Сосочки пирамид окружены малыми чашеч-
Пространство между пирамидами заполнено отрогами коркового вещества, которые называются почечными столбами.
В центральном отделе почки располагается почечный синус (почечная пазуха), в котором размещаются почечная лоханка, чашки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на медиальной поверхности почки, называется воротами почки. Спереди и сзади почечные ворота ограничены наплывами почечной паренхимы, называемыми почечными губами.
Полостная система почки состоит из лоханки, больших и малых чашек.
Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного синуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и переходит в мочеточник. Лоханка делится на две большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впадают сосочки пирамид. Строение почки представлено на рис. 13.1.
Рис. 13.1. Строение почки.
1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки; 4 - шейка чашки; 5 - свод чашки; 6 - сосочки пирамид; 7 - пирамида; 8 - мочеточник; 9 - корковое вещество; 10 - синусный жир.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ВЗРОСЛЫХ
На обзорной рентгенограмме почки имеют вид бобовидных образований, интенсивность которых мало отличается от интенсивности печени и поясничных мышц. Структура почек однородная, контуры достаточно четкие. Латеральная поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые, задний и медиальный контуры выпрямленные. Медиальная поверхность почки располагается параллельно контуру поясничных мышц (рис. 13.2).
Размеры почек вариабельны. У взрослого человека продольный размер колеблется от 80 до 130 мм, в среднем составляет 100-120 мм. Длина почки взрослого человека обычно равна высоте трех поясничных позвонков. Поперечный размер составляет от 45 мм до 70 мм, в среднем 50-65 мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к ширине составляет 2:1. Обычно размеры левой почки несколько превышают размеры правой. У мужчин размеры почек больше чем у женщин в среднем на 5 мм.
Верхняя граница почек располагается на уровне Th X [ _ XII , нижняя - Ь пш. Левая почка обычно находится на 10-20 мм выше правой. XII ребро пересекает правую почку на границе верхней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки располагается на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки - на 50 мм. Пример-
Рис. 13.2. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) мочевыводящих путей.
1 - правая почка; 2 - левая почка; 3 - контур поясничных мышц; 4 - поясничные позвонки; 5 - XII ребро; 6 - гребни подвздошных костей; 7 - длинная ось правой почки; 8 - лоханка левой почки; 9 - зона Bazy-Moyrand.
но в 5% случаев расположение почек обратное. У ‘/ 3 пациентов правая и левая почки располагаются на одном уровне.
Продольные оси почек направлены косо, конвергируют под углом, открытым каудально, и располагаются примерно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продольной осью почек и средней линией, составляет 20-24°, причем у мужчин несколько больше, чем у женщин.
Почки обладают физиологической подвижностью. В норме смещаемость почек в зависимости от вдоха и выдоха или горизонтального и вертикального положения человека не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
Чашки, лоханка и мочеточник без искусственного контрастирования не видны. Для их анализа необходимо выполнение выделительной или ретроградной уретеропиелографии. Анализ урограмм затруднен из-за большого количества вариантов строения нормальной чашечно-ло-ханочной системы. Обычно форма правой и левой лоханки бывает одинаковой, хотя иногда строение верхних мочевых путей почек может быть не абсолютно идентичным.
Выделяют три варианта строения лоханки: ампулярный (внепочечный), ветвистый (внутри-почечный) и переходный (смешанный).
Лоханка внепочечного типа характеризуется большой емкостью (до 10-12 мл). Собственно лоханка большая, треугольной формы, значительная часть ее расположена экстраренально, за
Рис. 13.3. Урограмма. Внепочечный вариант строения лоханки.
1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки.
пределами ворот почки. Большие и малые чашки широкие, короткие. Создается впечатление, что малые чашки впадают непосредственно в лоханку под прямым углом (рис. 13.3).
Лоханка внутри почечного типа имеет емкость 1 - 3 мл, не выходит за пределы ворот почки, в передне-заднем направлении сдавлена почечными губами. Хорошо выражено ветвление на длинные и узкие большие и малые чашки (рис. 13.4).
В лоханке смешанного типа хорошо выражена собственно лоханка средних размеров, расположенная частично в почечном синусе, частично экстра-ренально, большие и малые чашки (рис. 13.5).
Для определения типа лоханки необходимо провести на урограмме линию через основание верхней и нижней больших чашек. Если лоханка значительно выступает за пределы этой линии, то можно говорить о внепочечном типе строения.
В норме лоханка не должна выходить за пределы зоны Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена горизонтальными линиями, проходящими через поперечные отростки L, и L, и вертикальной линией, лежащей на 5 см кнаружи от середины позвоночника. Тень самой почки располагается латеральнее данной зоны. Однако наиболее достоверно о расположении почки можно судить по локализации лоханочно-мочеточникового сегмента, который должен располагаться не ниже поперечного отростка L n (см. рис. 13.2, схема 13.2).
Две большие чашки (верхняя и нижняя) соединяют лоханку с малыми чашками. Размеры нижней большой чашки обычно превышают размеры верхней чашки. В большой чашке различают основание (место соединения с лоханкой), шейку (среднюю часть в виде трубки) и вершину или верхушечку, в которую впадает одна или несколько малых чашек.
Рис. 13.4. Урограмма. Внутрипочечный вариант строения лоханки.
1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки.
Рис. 13.5. Урограмма. Смешанный вариант строения лоханки.
1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - верхние маленькие чашки; 4 - средние маленькие чашки; 5 - нижние маленькие чашки; 6 - свод маленькой чашки в боковой проекции; 7 - свод маленькой чашки в ортоградной проекции.
Малые чашки располагаются в два ряда, соответственно передней и задней половинам почки. В каждой малой чашке выделяют основание, отходящее от вершины большой чашки, шейку - самую узкую часть, и свод или форникс, который имеет вид воронки, окружающей сосочек пирамиды. Число малых чашек может быть от 6 до 20, чаще 8- 12. Малая чашка может иметь одну шейку и несколько сводов.
Так как малые чашки в почке располагаются в разных плоскостях, на пиелограмме они могут быть изображены в разных проекциях. Если чашка изображена в боковой проекции, то она имеет традиционную воронкообразную форму. Свод чашки вогнут, контур его подчеркнут, углы свода заострены. Внутренний диаметр свода не превышает 5 мм. Для определения состояния малых чашек предложено использовать шеечно-форникальный индекс (ШФИ), который представляет собой произведение внутреннего диаметра свода чашки на поперечник шейки. В норме ШФИ не должен превышать 24-30. В прямой или ортоградной проекции малая чашка представляет собой окружность с четким, ярко кон-трастированным ободком. Центр окружности контрастирован слабо.
По расположению малые чашки делят на верхние, обращенные к верхнему полюсу почки, нижние, направленные к нижнему полюсу, и средние, своды которых ориентированы к наружной поверхности почки (см. рис. 13.5).
Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы обычно оценивают следующим образом.
1. Вертикальная линия, проведенная через своды средних чашек, в норме отсекает ‘Дпопе-речника почки на уровне ворот.
2. Признак Ходсона: если соединить своды малых чашек, образуется плавная линия, параллельная наружному контуру почки (рис. 13.6).
3. Рено-кортикальный индекс (РКИ) представляет собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. РКИ у детей до 10 лет составляет 0,5-0,55, у подростков - 0,33-0,37. Этот метод ориентировочный, так как индекс в значительной степени зависит от варианта строения лоханки.
Лоханочно-мочеточниковый сегмент - это место перехода лоханки в мочеточник и место первого физиологического изгиба мочеточника. Длина его составляет 10-20 мм, форма зависит от формы лоханки. При внутрипочечном варианте строения лоханки на пиелограмме расположение лоханочно-мочеточникового сегмента определяется с трудом, так как маленькая удлиненная лоханка плавно переходит в мочеточник.
Рис. 13.6. Урограмма. Признак Ходсона.
1 - наружный контур почки; 2 - большие чашки; 3 - лоханка; 4 - своды малых чашек; 5 - линия Ходсона.
Критерии нормального лоханочно-мочеточнико-вого сегмента:
1) ширина его не менее нижележащего отдела мочеточника;
2) лоханочно-мочеточниковый угол (угол, образованный осью лоханки и осью мочеточника) составляет 120-160°;
3) нижний контур лоханки должен плавно переходить в мочеточник, без углов и деформаций (рис. 13.7).
Нормальный мочеточник имеет длину 250-300 мм и делает три изгиба. Непосредственно вблизи лоханки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. Затем направляется вниз, проецируясь на поперечные отростки поясничных позвонков. На уровне мыса таза делает изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, поворачивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым углом. В этом месте тазовая часть мочеточника переходит в пузырную, длиной около 10 мм. В области изгибов имеются три физиологических сужения мочеточника:
1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента;
2) на уровне мыса таза;
3) на уровне копчика.
Из-за цистоидного строения и перистальтики мочеточника ширина его просвета на урограммах неравномерная - от 1 до 5-8 мм. Обычно имеется 3-4 цисто-ида, границы которых примерно совпадают с местами физиологических изгибов. При вьщелительной урогра-фии цистоиды контрастируются поочередно: когда один цистоид сокращен, соседний - расслаблен.
Подвижность почек определяется при сравнении расположения почек на рентгенограммах или урограм-
Рис. 13.7. Урограмма. Нормальные мочеточники.
1 - лоханка; 2 - лоханочно-мочеточниковый сегмент (верхний изгиб мочеточника); 3 -лоханочно-мочеточниковый угол; 4 - изгиб мочеточника на уровне мыса таза; 5 - нижний физиологический изгиб мочеточника.
мах, выполненных при горизонтальном и вертикальном положении пациента либо на вдохе и выдохе. В норме смещение почек не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Величина почек у детей по отношению к размерам и массе тела больше, чем у взрослых. У новорожденного почки занимают более низкое, чем у взрослых, положение - между Th xl | и L v . Правая и левая почка находятся на одном уровне, а их нижние полюсы располагаются ниже гребешка подвздошных костей. Вертикальный размер почки равен высоте 4-5 поясничных позвонков. Почка имеет относительно округлую форму вследствие увеличения поперечного размера. Длинные оси почек почти параллельны позвоночнику, а угол, образованный ими, составляет 9-15°. Из-за незавершенного за время внутриутробного развития поворота почки ротированы лоханкой кпереди. Поясничные мышцы неразвиты и не видны на обзорной рентгенограмме.
Околопочечная клетчатка недостаточно развита, поэтому почки обладают повышенной подвижностью, что проявляется при крике и плаче. Структура почечной паренхимы сохраняет черты
эмбрионального строения. Это проявляется в выраженной дольчатости, придающей контурам почки волнистый характер. Обилие газов в кишечнике новорожденного и низкая плотность почечной паренхимы приводят к тому, что на обзорной рентгенограмме мочевых путей почки обычно не выявляются.
При выделительной урографии лоханка у новорожденного в большинстве случаев имеет внутрипочечное строение, объем ее чрезвычайно мал. Количество чашек варьирует от 8 до 16, уменьшение их количества свидетельствует о недостаточной зрелости почек. Из-за незавершенного поворота создается впечатление
Рис. 13.8. Урограмма ребенка 1 месяца.
1 - правая и левая почки; 2 - длинная ось почек; 3 - поясничные позвонки; 4 - гребень подвздошной кости; 5 - малые чашки; 6 - большие чашки; 7 - лоханка; 8 - мочеточник; 9 - газ в кишке.
центрального расположения лоханки, а верхние и нижние чашки находятся на одной прямой линии вдоль вертикальной оси почки.
Мочеточник отходит от лоханки почти под прямым углом, из-за низкого расположения почки, делает несколько изгибов и представляется расширенным в поясничном отделе (рис. 13.8).
К концу первого года жизни размеры почек увеличиваются примерно вдвое, однако скорость роста тела ребенка превышает темпы роста почек. В связи с этим отмечается относительное уменьшение размеров почек. Длина их равна высоте 3,5-4 поясничных позвонков. Почки несколько поднимаются вверх и располагаются на уровне Th XI -L | v . Завершается поворот почки, исчезает дольчатость ее строения. Почки по-прежнему сохраняют почти вертикальное, параллельное позвоночнику положение. Форма почек становится более вытянутой, приближаясь к бобовидной. С переходом ребенка в вертикальное положение развиваются поясничные мышцы и на обзорной рентгенограмме появляются их контуры. Почечная ткань становится более плотной, что приводит к появлению теней почек на рентгенограмме. Нижний полюс почек располагается на уровне гребня крыла подвздошной кости.
У детей старше 2 лет вертикальный размер почки продолжает увеличиваться и становится равным высоте 3-3,5 поясничных позвонков. Нижние полюсы расходятся, а оси почек образуют с позвоночником угол 10-15°. Нижняя граница почек находится на 10-30 мм выше гребня подвздошной кости.
К 5-7годам почки занимают обычное для взрослых положение, заканчивается формирование структур почечной паренхимы.
С возрастом у большинства детей происходит постепенная трансформация внутрипочечно-го типа лоханок в смешанный и внепочечный.
К14 годам емкость лоханок увеличивается до 6-8 мл, происходит дальнейшая дифференци-ровка малых чашек, формирование больших чашек. Мочеточники растут в длину, располагаются параллельно позвоночнику, ход их выпрямляется, и лишь в тазовом отделе остается дугообразное искривление. Лоханочно-мочеточниковый угол увеличивается до 110-130°.
Структурные изменения мочевыводящей системы завершаются к 10-12 годам, но рост ее заканчивается только с прекращением роста ребенка.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При продольном сканировании почка имеет удлиненно-овальную форму, при поперечном - овоидную, уплощенную в переднезаднем направлении. На срезах, проходящих через ворота почки, форма ее С-образная, с разрывом медиального контура паренхимы на уровне ворот.
При продольном сканировании со стороны спины (сагиттальный срез) длинные оси почек сходятся под углом около 20° к продольной оси тела, открытым каудально. При исследовании со стороны боковой поверхности живота (фронтальный срез) длинная ось почки направлена сверху вниз и сзади кпереди. Размеры почек взрослых варьируют: длина (вертикальный размер) составляет 75-120 мм, ширина на уровне ворот (фронтальный размер) - 45-65 мм, толщина (переднезадний размер) - 35-45 мм. У большинства пациентов длина превышает ширину примерно в два раза, а толщину - в три раза.
На эхограмме почка окружена тонкой (около 1-1,5 мм) гиперэхогенной фиброзной капсулой, поэтому она хорошо дифференцируется от окружающего паранефрального жира, представляющего собой зону повышенной эхогенности и однородной эхоструктуры. У людей пожилого возраста и тучных пациентов паранефральная жировая клетчатка может иметь пониженную эхогенность.
Внутренняя эхоструктура почки неоднородна.
Срединный (центральный) эхокомплекс расположен в среднем отделе почки и соответствует почечному синусу. Он образуется при отражении эхосигнала от расположенных в почечном синусе чашек, лоханки, сосудов, нервов, жировой и фиброзной ткани. При продольном сканировании срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной формы, при поперечном - округлой или овальной формы. Наружный контур срединного эхоком-плекса неровный, зазубренный. Он имеет высокую эхогенность, неоднородную эхоструктуру, что связано с неравномерным отражением эхосигнала от структур почечного синуса.
Чашки видны только при наличии в них мочи. В этом случае они представляют собой анэ-хогенные образования округлой формы с четкими гиперэхогенными стенками, диаметром не более 5 мм. Расположены чашки по периферии срединного эхокомплекса на границе с паренхимой и лучше визуализируются при исследовании в условиях гипергидратации (с водной нагрузкой) или при форсированном фуросемидом диурезе.
Лоханка в норме не визуализируется. Она может быть видна лишь у пациентов с внепочеч-ным вариантом строения чашечно-лоханочной системы. В этом случае она имеет вид жидкостного образования правильной овоидной формы с четкими гиперэхогенными стенками, расположенного в воротах почки. При сканировании во фронтальной плоскости лоханка может иметь веретенообразную или треугольную форму, суживающуюся по направлению к воротам. При поперечном или продольном сканировании в сагиттальной плоскости лоханка имеет вид двух параллельных линейных гиперэхогенных эхосигналов с анэхогенным содержимым между ними. Лоханки обеих почек имеют примерно одинаковое строение и размеры. В норме пере-днезадний размер лоханки не превышает 10-15 мм.
Паренхима почки представляет собой гипоэхогенную зону, окружающую срединный эхокомплекс, и состоит из двух слоев.
Мозговой слой расположен между срединными структурами и корковым веществом и представлен отдельными пирамидами, имеющими вид округлого, овального или конусовидного образования диаметром 5-9 мм. Пирамиды почти анэхогенны, имеют однородную эхоструктуру. От коркового вещества пирамиды отделены гиперэхогенной полоской дугообразных артерий. У людей молодого возраста пирамиды хорошо визуализируются.
Корковый слой находится непосредственно под капсулой почки, распространяется в пространство между пирамидами и представляет собой единое целое. Ткань коры однородна, эхогенность несколько ниже таковой
Рис. 13.9. УЗИ почки. Продольное сканирование со стороны передней брюшной стенки.
1 - печень; 2 - передняя поверхность правой почки; 3 - задняя поверхность почки; 4 - фиброзная капсула; 5 - срединный эхокомплекс (зона почечного синуса); 6 - корковый слой паренхимы; 7 - мозговой слой паренхимы; 8 - дугообразная артерия; 9 - правый надпочечник; 10 - диафрагма.
Рис. 13.10. УЗИ почек. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование со стороны боковой поверхности живота.
1 - латеральная поверхность почки; 2 - медиальная поверхность почки; 3 - передняя поверхность почки; 4 - задняя поверхность почки; 5 - паренхима; 6 - почечный синус; 7 - почечный столб, симулирующий удвоение почки.
печени и селезенки, значительно ниже эхогенности срединного эхокомплекса, но выше эхогенности пирамид (рис. 13.9).
Почечные столбы (отроги коркового вещества) располагаются между пирамидами. Иногда почечные столбы доходят до почечного синуса и внедряются в него, разделяя почечный синус на две части. При этом в отличие от удвоенной почки ее размеры остаются нормальными (рис. 13.10).
Рис. 13.11. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны живота пациента 63 лет.
1 - селезенка; 2 - передняя поверхность почки; 3 - задняя поверхность почки; 4 - фиброзная капсула почки; 5 - паренхима почки; 6 - срединный эхокомплекс.
Рис. 13.12. УЗИ. «Горбатая почка». Продольное сканирование со стороны спины.
1 - заднемедиальная поверхность почки; 2 - пе-реднелатеральная поверхность почки; 3 - выступающая на поверхности почки долька; 4 - ткани почечного синуса, внедряющиеся в выбухающую дольку.
У людей пожилого возраста эхогенность пирамид повышается, вследствие чего они могут не дифференцироваться от коркового слоя (рис. 13.11).
Соотношение толщины паренхимы и поперечника срединного эхокомплекса у обследованных молодого возраста составляет 1,5-2: 1 (см. рис. 13.2), у пациентов пожилого возраста уменьшается до 0,5-1: 1 (см. рис. 13.4). Толщина паренхимы в области боковой поверхности почки составляет 20-25 мм, а в области верхнего и нижнего полюса - более 30 мм. У тучных пациентов пожилого возраста эхогенность пирамид повышается настолько, что они сливаются со срединными структурами. Это создает ложное впечатление об истончении почечной паренхимы. В ряде случаев на наружной поверхности почки (чаще левой) имеется выбухание. Это остатки эмбриональной дольчатости, так называемая горбатая, или дольчатая почка. Ее характерной особенностью является то, что контур срединных структур в области сохранившейся дольки повторяет наружный контур почки, а толщина паренхимы на этом уровне равна толщине паренхимы прилежащих отделов почки (рис. 13.12).
Нормальные мочеточники при эхографии не определяются. Они выявляются только при диаметре 10 мм и более. При продольном сканировании со стороны боковой поверхности брюшной стенки мочеточник определяется как анэхогенная узкая полоска с тонкими, равномерными гиперэхогенными стенками. При поперечном сканировании мочеточник имеет вид округлого анэхогенного образования с четкими высокоэхогенными стенками. Ориентиром для нахождения правого мочеточника является нижняя полая вена, которая отличается от мочеточника изменением ширины просвета при вдохе и выдохе. Ориентиром для нахождения левого мочеточника является аорта, отличающаяся от мочеточника выраженной пульсацией. Нижний отдел мочеточника визуализируется только через наполненный мочевой пузырь.