Tnm классификация злокачественных новообразований седьмой пересмотр. Классификация TNM: принципы систематизирования и ее виды

При лечении пациентов с раком щитовидной железы очень важно соблюсти преемственность в работе различных медицинских учреждений. Если говорить проще - врачам как-то необходимо передавать друг другу информацию о болезни пациента, при этом мало просто написать в диагнозе "Папиллярный рак щитовидной железы", необходимо отметить ряд наиболее важных параметров опухоли. Именно по этим отличительным чертам врачи следующего звена будут планировать лечение пациента.

Понятно, что описывать все особенности опухоли словами долго и малоэффективно. Представьте себе подобный "словесный" диагноз (например, "Папиллярная карцинома щитовидной железы, у которой опухолевый узел имел размер 3 см, прорастал в капсулу щитовидной железы, отмечались метастазы опухоли в лимфоузлы паратрахеальной группы, а углубленное обследование не выявило метастазов в другие органы"). Словесное формулирование диагноза неизбежно приведет в одних случаях к появлению в диагнозе ненужных сведений, а в других - к пропуску описания действительно важных параметров опухоли.

Проблема грамотного формулирования диагноза также важна при проведении статистических исследований. Не секрет, что врачи всего мира регулярно обмениваются статистической информацией для того, чтобы правильно оценивать эффективность методов лечения и, как результат, шире использовать методы с доказанной эффективностью и исключать из своего лечебного арсенала методы, не доказавшие своей полезности для пациентов. В подобном международном сотрудничестве очень важно "говорить на одном языке" - т.е. иметь возможность стандартного описания болезни, которое будет понятно врачу в любой стране на нашей планете. Именно поэтому врачам во всем мире пришлось разработать систему классификации рака щитовидной железы, которая учитывала бы основные параметры этого заболевания, наиболее важные для лечения пациента.

Из нескольких предложенных классификации самой популярной и надежной оказалась система стадий TNM, разработанная Американским объединенным противораковым комитетом (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC). В основу классификации рака щитовидной железы по системе TNM были положены два параметра: распространенность опухоли и возраст пациента.

Распространенность опухоли кодируется следующим образом:

"Т" (от латинского tumor - опухоль) - описывает распространенность первичной опухоли;

"N" (от латинского nodus - узел) - описывает пораженность опухолью регионарных лимфоузлов, т.е. узлов, собирающих лимфу из региона расположения опухоли;

"M" (от латинского metastasis - метастаз) - описывает наличие отдаленных метастазов опухоли, т.е. новых очагов опухоли, появившихся в отдаленных участках человеческого тела, вне регионарных лимфоузлов.
В настоящее время действует классификация TNM 6-й редакции, принятая в 2002 году. Теперь давайте посмотрим на саму классификацию.

Распространенность первичной опухоли

T0 — первичная опухоль в ткани щитовидной железы при операции не обнаружена

T1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы

Иногда может использоваться дополнение:
T1a — опухоль 1 см или менее,
Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см

T2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы (т.е. не прорастающая в капсулу железы)

T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы щитовидной железы (например, прорастание в короткие мышцы или прилежащую жировую клетчатку). Таким образом, даже небольшие опухоли щитовидной железы, прорастающие в ее капсулу, стадируются как Т3

T4 — опухоли в данной стадии делятся на две подстадии:

T4a — опухоль любого размера, прорастающая капсулу щитовидной железы с инвазией в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв

T4b — опухоль, прорастающая предпозвоночную фасцию, сонную артерию или загрудинные сосуды.

Важно отметить, что все недиффернцированные карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия T4, независимо от их размера. Для этих карцином стадирование несколько отличается:

T4a — недифференированная карцинома, расположенная в пределах щитовидной железы — хирургически резектабельная (т.е. полностью удаляемая при операции)

T4b — недифференцированная карцинома, распространяющаяся за пределы щитовидной железы — хирургически нерезектабельная (т.е. хирургически полностью неудалимая)

Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи

NX — наличие регионарных метастазов невозможно оценить

N0 — отсутствие регионарных метастазов

N1 — наличие регионарных метастазов

N1a — метастазы в VI зону лимфооттока (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы)

N1b — метастазы в боковые шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в загрудинные лимфоузлы

Отдаленные метастазы

MX — наличие отдаленных метастазов невозможно оценить

M0 — отсутствие отдаленных метастазов

M1 — наличие отдаленных метастазов

На основании изучения параметров опухоли по системе TNM проводится стадирование опухоли, т.е. определение прогноза по ее лечению. Всего стадий существует четыре, от I (самой благоприятной) до IV (самой неблагоприятной). Учитывая различные свойства опухолей щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного рака - с одной стороны, анапластического - с другой), стадирование для различных форм рака щитовидной железы проводится по разным правилам.

Возраст до 45 лет
	Любая стадия T Любая стадия T	Любая стадия N Любая стадия N
Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы Возраст 45 лет и старше
Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC	Любая стадия T	Любая стадия N Любая стадия N
Медуллярный рак щитовидной железы
Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC	Любая стадия T	Любая стадия N Любая стадия N
Анапластический рак щитовидной железы (разделение по возрасту не используется)
Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC	Любая стадия T	Любая стадия N Любая стадия N Любая стадия N

Заканчивая описание классификации TNM, следует отметить, что определение стадии по этой системе является обязательным для всех стационаров, проводящих операции на щитовидной железе. Врач, оперировавший пациента с раком щитовидной железы, обязан в выписном эпикризе указать стадию заболевания и описание опухоли по системе TNM. Без TNM-данных заключительный диагноз является неполным, поскольку на его основе невозможно будет планировать дальнейшее лечение.

Стадирование – это способ описания локализации патологии, факта и направления ее распространения и степени поражения других участков тела. Стадия рака определяется на основании результатов , поэтому окончательный диагноз ставится, как правило, по завершении всех обследований и анализов. Зная стадию рака, могут решить, какой метод лечения оптимален для пациента, а также вычислить его прогноз, то есть вероятность выздоровления. Описания стадий варьируются в зависимости от конкретного типа рака.

Навигация по статье

Система стадирования TNM

Один из инструментов, применяемых врачами для описания стадии рака, называется системой TNM (Tumor-Node-Metastasis) . Специалисты используют результаты анализов и диагностические снимки, чтобы ответить на следующие вопросы:

Опухоль (T) : Насколько велика первичная опухоль? Где она расположена?
Узел (N) : Распространился ли рак в лимфатические узлы? Если да, то где именно – и сколько лимфатических узлов поражено?
Метастазы (M) : Образовал ли рак метастазы в других частях тела? Если да, то где и сколько?

Комбинированные результаты помогают определить стадию заболевания индивидуально для каждого пациента. Всего существует 5 стадий : стадия 0 (нулевая) и стадии I-IV. Стадия обобщенно описывает состояние пациента, позволяя врачам планировать оптимальное лечение.

Ниже мы приведем подробное описание всех составляющих системы TNM в отношении и гипофарингеального рака (онкологического заболевания гортанной части глотки).

Опухоль (T)

При использовании системы TNM обозначение «T», сопровождающееся буквой или цифрой (от 0 до 4), применяется для описания размера и локализации опухоли. Некоторые стадии подразделяются на более мелкие группы, позволяя описать новообразование еще подробнее. Ниже представлена конкретная информация о стадиях опухоли, разделенная по типам рака (рак гортани и рак гортанной части глотки).

Опухоли гортани:

TX : Невозможно оценить свойства первичной опухоли.
T0 : Признаки патологического новообразования отсутствуют.
Tis : Это стадия под названием «карцинома (рак) in situ». Это ранний период развития рака, когда злокачественные клетки находятся только в одном слое ткани.

Описывая опухоли от T1 до T4, врачи подразделяют гортань на три области: голосовую щель, преддверие полости гортани и подголосовую полость.

Опухоль голосовой щели:

T1 : Рак ограничен пределами голосовых связок, но не влияет на их движение.
T1a : Опухоль находится только в правой или левой голосовой складке.
T1b : Опухоль находится в обеих голосовых складках.
T2 : Рак распространился в преддверие полости гортани и/или подголосовую полость. Стадия T2 также описывает опухоль, влияющую на движение голосовой складки, не парализуя ее.
T3 : Рак ограничен пределами гортани и парализовал по меньшей мере одну из голосовых связок.
T4 : Рак распространился за пределы гортани.
T4a : Патология распространилась в щитовидный хрящ и/или в ткань за пределами гортани.

Опухоль преддверия полости гортани:

T1 : Опухоль находится в единственном участке над голосовыми связками, который не влияет на движение голосовых связок.
T2 : Рак возник в преддверии полости гортани, однако распространился в слизистые оболочки других областей, например – у основания языка.
T3 : Рак ограничен пределами гортани с вовлечением голосовых связок и/или распространился в окружающие ткани.
T4 : Заболевание распространилось за пределы гортани.
T4a : Раковая опухоль проросла через щитовидный хрящ и/или ткань за пределами гортани.
T4b : Патология распространилась в область перед позвоночником (превертебральное пространство), область грудной клетки или стенки артерий.

Опухоль подголосовой полости:

T1 : Рак ограничен пределами подголосовой полости.
T2 : Рак распространился на голосовые связки и может влиять на их движение.
T3 : Опухоль ограничена пределами гортани и влияет на движение голосовых связок.
T4 : Опухоль распространилась за пределы гортани.
T4a : Рак распространился в перстневидный хрящ (хрящ в форме кольца у нижнего сегмента гортани) либо в щитовидный хрящ и/или ткань за пределами гортани.
T4b : Рак распространился в область перед позвоночником, область грудной клетки или стенки артерий.

Опухоль гортанной части глотки:

T1 : Размер опухоли не превышает 2 см; патология ограничена единственным участком в нижнем сегменте горла.
T2 : Рак охватил более одного участка в нижнем сегменте горла, но не добрался до голосового аппарата, либо размер опухоли составляет от 2 до 4 см.
T3 : Размер опухоли составляет более 4 см, либо рак распространился в гортань.
T4a : Рак распространился в ближайшие структуры, например в щитовидную железу, в артерии, доставляющие кровь к головному мозгу, или в пищевод.
T4b : Опухоль распространилась в предпозвоночные фасции (пространство перед позвоночником), стенки артерий или средостенные структуры (медиастинальные, то есть относящиеся к области грудной клетки).

Узел (N)

Буква «N» в системе стадирования TNM обозначает лимфатические узлы – крошечные фасолевидные органы, помогающие бороться с инфекциями. Лимфатические узлы в области головы и шеи называются регионарными. Лимфоузлы, расположенные в других участках организма, называются отдаленными. Так как в области головы и шеи находится множество лимфоузлов, тщательная оценка их состояния является важным этапом стадирования.

При опухолях гортани и гортанной части глотки:

NX : Невозможно оценить состояние регионарных лимфоузлов.
N0 : В регионарных лимфоузлах отсутствуют признаки рака.
N1 : Рак распространился в единственный лимфатический узел на той же стороне, на которой находится первичная опухоль, и размер участка злокачественной ткани в таком лимфоузле не превышает 3 см.
N2 : Описывает одно из следующих состояний:
N2a : Рак распространился в единственный лимфатический узел на той же стороне, на которой находится первичная опухоль, и размер участка злокачественной ткани составляет более трех, но менее шести сантиметров.
N2b : Рак распространился в более, чем один лимфоузел на стороне первичного новообразования, но ни один из местных метастазов не превышает размером шести сантиметров.
N2c : Рак распространился в более чем один лимфоузел с обеих сторон тела, но ни один из местных метастазов не превышает размером 6 см.
N3 : Размер метастазов в лимфатических узлах превышает 6 см.

Метастазы (M)

Буква «M» в системе TNM обозначает факт распространения заболевания в другие части тела, то есть факт образования отдаленных метастазов.

При раке гортани и гипофарингеальном раке:

MX : Невозможно оценить отдаленные метастазы.
M0 : Патология не распространилась в другие участки тела.
M1 : Патология распространилась в другие участки тела.

Обобщенные стадии заболевания

Врачи определяют стадию рака гортани или гипофарингеального рака на основании обобщенных данных по классификации TNM.

Стадия 0 : описывает карциному in situ (Tis) без вовлечения лимфатических узлов (N0) или образования отдаленных метастазов (M0).
Стадия I : описывает небольшую опухоль (T1) без вовлечения лимфатических узлов (N0) или образования отдаленных метастазов (M0).
Стадия II : описывает опухоль, распространившуюся в ближайшие области (T2) без вовлечения лимфатических узлов (N0) или образования отдаленных метастазов (M0).
Стадия III : описывает любую крупную опухоль (T3) вовлечения лимфатических узлов (N0) или образования отдаленных метастазов (M0) – либо небольшую опухоль (T1, T2) с вовлечением лимфатических узлов (N1), но без признаков отдаленных метастазов (M0).
Стадия IVA : описывает любую инвазивную опухоль (T4a) без вовлечения лимфатических узлов (N0) или с вовлечением единственного лимфоузла на той же стороне тела (N1), но без отдаленных метастазов (M0). Эта стадия также описывает любую опухоль (любая T) с более существенным распространением в лимфатические узлы (N2), но без отдаленных метастазов (M0).
Стадия IVB : описывает любой рак (любая T) с обширным поражением лимфатических узлов (N3), но без отдаленных метастазов (M0). При раке гортани эта стадия также описывает опухоль с обширным локальным распространением (T4b), с вовлечением лимфоузлов или без такового (любая N), но без отдаленных метастазов (M0).
Стадия IVC : указывает на признаки образования отдаленных метастазов (любая T, любая N, M1).
Рецидив : рецидивирующий рак – это возвращение патологии после лечения. Если патологический процесс возобновляется, пациенту предстоит пройти серию новых обследований для выяснения степени обширности рецидива. Эти обследования и анализы обычно аналогичны диагностическим мерам, назначаемым в целях постановки первоначального диагноза.

Степень дифференциации (G)

При описании данных типов рака врачи также пользуются понятием «степень дифференциации» (G), указывающим на степень сходства раковых клеток со здоровыми клетками при изучении фрагмента опухоли под микроскопом.

Специалисты сравнивают злокачественную ткань со здоровой тканью. В последней обычно содержится множество клеток различных типов, сгруппированных вместе. Если рак схож со здоровой тканью и содержит различные группы клеток, он называется дифференцированным, или низкозлокачественным. Если раковая ткань сильно отличается от здоровой, опухоль называют низкодифференцированной, или высокозлокачественной. Степень дифференциации новообразования позволяет врачам предугадать, насколько быстро рак будет распространяться. В целом, чем выше степень дифференциации (и, соответственно, чем ниже злокачественность), тем благоприятнее прогноз.

GX : Невозможно установить степень дифференциации.
G1 : Клетки опухоли очень похожи на здоровую ткань (высокая дифференциация).
G2 : Клетки умеренно дифференцированы.
G3 : Клетки опухоли не похожи на здоровую ткань (низкая дифференциация).

Отзыв о лечении рака молочной железы в Израиле

В сентябре 2015 года я почувствовала комок в левой груди. Я не паникер, но я знала, что это может значить. У меня была назначена встреча через месяц с моим акушером-гинекологом, поэтому сначала я подумала, что подожду и поговорю об этом со своим врачом.

У меня была маммография всего шесть месяцев назад. Но после изучения информации в интернете, я поняла, что для безопасности нужно встретиться с врачом раньше.

Отзыв о лечении рака поджелудочной железы в Израиле

За пять лет до того, как мне поставили диагноз, я тренировалась четыре раза в неделю и была в отличной форме. Друзья заметили, что я сильно похудела , но я просто думала, что это связано с моим активным образом жизни. В это время у меня постоянно были проблемы с желудком. Мои врачи рекомендовали безрецептурные препараты.

В течение месяца у меня также была постоянная диарея. Мои врачи не нашли ничего плохого.

Отзыв о лечении рака шейки матки в Израиле

В начале 2016 года я воспользовалась советом врача и сделала колоноскопию. Я никогда этого не делала до этого. Мой доктор показал мужу, и мне изображение толстой кишки. На изображении были видны два полипа. Врач указал на первое место на моей толстой кишке, заверив нас, что беспокоиться не о чем. Затем он указал на другое место и сказал нам, что, по его мнению, есть подозрение на рак. Во время процедуры он сделал биопсию, и ткань была проанализирована.

Отзыв о лечении рака простаты в Израиле

В 2011 году у меня начался кислотный рефлюкс. Это было неудобно и тревожно, поэтому я пошел к нашему семейному врачу для обследования. Во время визита он спросил меня, когда я в последний раз проверял свой антиген пса, рутинный тест, который многие мужчины делают, чтобы проверить возможные признаки рака простаты. Прошло около трех лет с тех пор, как я делал этот тест, поэтому он добавил его к моему визиту в тот день.

Врач получил результаты моего анализа крови, и он увидел, что мой уровень лейкоцитов был чрезвычайно повышен . Врач и другие, кто видел эти результаты, были встревожены и попросили гинеколога по вызову приехать ко мне сразу же.

Отзыв о лечении рака легких в Израиле

Около трех лет я боролся с прерывистым кашлем . Он появлялся зимой и исчезал к весне, а потом я забывал о нем. Но осенью 2014 года это произошло раньше. В октябре моя жена позвонила местному пульмонологу. Первая встреча нам назначили через три месяца.

В онкоцентре Ихилов мы встретились с торакальным хирургом. Решили полностью удалить узелок.

Стоимость диагностики рака гортани в Израиле бесплатно .

Нами также гарантируется полное соблюдение врачебного этикета в плане неразглашения информации.

> TNM классификация

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КЛИНИКЕ УРОЛОГИИ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ >>>

Классификация Международного противоракового союза по системе TNM .

Представленная ниже классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточный рак предстательной железы классифицируют как опухоль уретры.

Т — первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.
Т1а - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.
Т1b - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.
Т1с - опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).
Т2 - опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу.
Т2а - опухоль поражает половину одной доли или меньше.
Т2b - опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.
T2c - опухоль поражает обе доли.
Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с.
Т3 - опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.
Т3а - опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее).
Т3b - опухоль распространяется на семенной пузырек (и).
Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3.
Т4 - несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (но не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.

N — регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы.

МX - определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
М0 - признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
М1 - отдаленные метастазы.
M1a - поражение нерегионарных лимфоузлов.
M1b - поражение костей.
M1c - другие локализации отдаленных метастазов.

pTNM Патогистологическая классификация.

В зависимости от сочетания критериев T, N, M и G определяется стадия заболевания:

Резюме

	Предстательная железа
Т1	Не пальпируемая, не визуализируемая
Т1а	<=5%
Т1b	>5%
Т1с	Игольная биопсия
Т2	Ограничена предстательной железой
Т2а	<=половины одной доли
Т2b	>половины одной доли
T2c	Обе доли
T3	За пределы капсулы предстательной железы
Т3а	За пределы капсулы
Т3b	Семенной пузырек(и)
T4	Несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.
N1	Регионарный лимфатический узел(ы)
М1а	Нерегионарный лимфатический узел(ы)
М1b	Кость(и)
M1c	Другая(ие) локализация(и)

Материал подготовил

5745 0

Современные подходы к лечению злокачественных новообразований предполагают планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса, гистологической формы и ряда других прогностических факторов.

Для этого необходимо классифицировать по разным критериям опухолевый процесс, что позволяет оптимизировать, а также оценивать эффективность лечения каждого конкретного больного в сравнительном аспекте, независимо от того, в какой стране он лечился.

Поскольку опухолевые процессы исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям, то исчерпать в какой либо классификации все варианты злокачественного роста чрезвычайно трудно.

Клиническая классификация злокачественных опухолей

Как показывает клинический опыт, среди многочисленных факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространения новообразования к моменту установления диагноза.

Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли и ее переход на соседние анатомические структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Именно суммарная характеристика этих компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, положена в основу двух параллельно существующая классификация злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (TNM).

Классификация опухолевого процесса по стадиям

Принятая в республике и во многих других странах классификация по стадиям базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме.

В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии:

0 стадия.

Ее еще называют carcinoma in silu. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии - преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения.

I стадия.

Относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1 см, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов и метастазов в другие органы.

II стадия.

Характерны большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования, прорастающая подлежащие ткани органа без выхода за его пределы, без регионарных или при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов. Отдаленных метастазов нет.

III стадия.

Диаметр первичной опухоли более 5 см, или распространение ее за пределы пораженного органа, но без прорастания соседних структур, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы; или наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов даже при минимальных размерах опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

IV стадия.

Основными признаками являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических, эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и различных видов биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями.

Как правило, разделение на стадии построено на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах.

Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими узлами или без них.

Представленная в общем виде система классификации по стадиям широко используется в онкологической практике. Однако ей присущ ряд недостатков. Это, прежде всего, неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.

Кроме этого, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, поэтому в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом.

TNM классификация злокачественных новообразований

Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения.

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и/или данными хирургического вмешательства.

В наибольшей степени этим условиям соответствует международная TNM-классификация.

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Система TNM была разработана Денуа в период с 1943 по 1952 гг. С 1953 г. происходит постоянное совершенствование этой классификации, что находит отражение в ее периодических пересмотрах.

В настоящее время действует 6-е издание (2002) классификации TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом.

Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.

Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены:

Т - размер и местное распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждый из этих трех критериев имеет соответствующую градацию в виде цифры, указывающей на степень распространенности злокачественного процесса: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; М0, М1.

Эффективность системы в «кратности обозначения» степени распространения злокачественной опухоли. Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 категории TNM.

В сомнительных случаях, или когда невозможно более точно описать опухоль, применяются еще ряд дополнительных обозначений (Т0, ТХ, TIs; NX, N0; MX), что значительно увеличивает емкость характеристики опухолевого процесса и его объективность.

Общие правила применения классификации TNM для всех локализаций опухолей:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно;

2. При каждой локализации описываются две классификации:

А) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии, хирургического методов исследования и ряда других дополнительных методов;

Б) патологическая классификация или pTNM (постхирургическая, патогистологическая классификация), основанная на данных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при xnpypi ичоском вмешательстве или исследовании операционного материала.

При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов.

Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

3. После определения TNM и/или pTpNpM категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.

4. Если есть сомнения в правильности определения категорий Т, N, М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную).

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(3) или Т2(5) При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.

6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации:

Т - первичная опухоль:
ТХ - оценить размеры и местное распространение опухопи не представляется возможным;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные.

М - о тдаленные метастазы:

MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.

PN - регионарные лимфатические узлы:
pNX - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pN0 - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение. Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел.

Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли. Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN. как. например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу

РМ - отдаленные метастазы:

РМХ - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМ0 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка (G).

Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отмечена следующим образом:

GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли

Примечание: Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4. низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов, использование которых, однако, не является обязательным.

Среди них различают следующие:

R - обозначают рецидивы опухоли (например, rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
а - указывает на установление TNM после аутопсии.
m - обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

LX - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.

Символ V описывает инвазию венозных сосудов:

VX - инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
V0 - инвазии венозных сосудов нет;
V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание: Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просеете сосуда классифицируют как V2.

С-фактор или уровень надежности.

Отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.

Градации С-фактора:

С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);

С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография (КТ) , ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) , сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) , эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);

С3 - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала, pTNM эквивалентна С4;

С5 - данные получены после вскрытия. Например, конкретный случай можно описать так: T2C2N1C3M0C1, т.е. клиническая классификация TNM до лечения сформулирована с разной степенью надежности (С1, С2, С3).

R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза:

RX - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Таким образом, классификация по клиническим стадиям и по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. В формулировке онкологического диагноза обязательно указывается стадия опухолевого роста и ее расшифровка по системе TNM .

Важно помнить, что установленная больному после радикального лечения степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, TNM) в последующем не изменяется независимо от исхода заболевания (выздоровление, рецидив, генерализация процесса) и является категорией пожизненной.

Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Главная задача клинициста - планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.

Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 г. В 1954 г. Международный противораковый союз основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций». В период с 1954 по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г. эти брошюры были объединены в книгу Livre de Poche, изданную и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский. Последующие издания содержали классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубликованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997) издание классификации одобрено всеми национальными комитетами TNM. После завершения работы над последним вариантом классификации TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокачественных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г. опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.

Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:

Т - размер и распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса:

ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, M1

Краткость обозначения степени распространения злокачественной опухоли и общность правил, используемых для всех локализаций солидных опухолей, обеспечивают эффективность применения Международной классификации. Можно выделить общие правила, применимые для опухолей всех локализаций:

В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, случаи без морфологического подтверждения описываются особо.
В каждом случае описываются две классификации: клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургических и других методах исследования; морфологическая (постхирургическая классификация), обозначаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
После определения категорий Т, N, М и/или рТ, pN, рМ может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и опенки отдаленных результатов лечения.
Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это правило относится и к группировке по стадиям.
В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Клиническая классификация TNM использует общие принципы:

Т - первичная опухоль:
Тх - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
ТО - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
T1, T2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,

М - отдаленные метастазы:

Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

Легкие - PUL
Костный мозг - MAR
Кости - OSS
Плевра - PLE
Печень - HEP
Брюшина - PER
Головной мозг - BRA
Надпочечники - ADR
Лимфоузлы - LYM
Кожа - SKI
Другие - ОТН

Патогистологическая классификация pTNM во всех случаях использует следующие общие принципы:

рТ - первичная опухоль:
рТх - первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
pT1, pT2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли.
pN - регионарные лимфатические узлы:
pNx - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение.

Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел. Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли.

Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу.

рМ - отдаленные метастазы:
рМх - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМО - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Гистологическая дифференцировка - G

Дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.

Примечание. Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4, низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов.

Так, в случаях, когда классификация определяется во время или после применения различных методов лечения, категории TNM или pTNM помечают символом «у» (например, yT2NlM0 или pyTlaN2bM0).

Рецидивы опухоли показывают символом г (например, r T1N1aMO или r pT1aN0M0).

Символ а указывает на установление TNM после аутопсии.

Символ m обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

Lx - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
Vx - инвазия венозных сосудов не может быть, выявлена;
V0 - инвазии венозных сосудов нет;
V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание. Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просвете сосуда классифицируют как V2.

Информативно также применение С-фактора, или уровня надежности, который отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. С-фактор подразделяют на:

С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);
С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ангиография, УЗИ, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);
СЗ - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала; С5 - данные получены после вскрытия.

Например, конкретный случай можно описать так: Т2С2 N1C1 М0С2. Таким образом, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.

Наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения обозначается символом R. R-символ является также фактором прогноза:

Rx - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Использование всех перечисленных дополнительных символов не является обязательным.

Таким образом, классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две how long does viagra last степени для М составляют 24 категории TNM. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения этих категорий в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы выделяют такие стадии:

0 стадия - carcinoma in situ;
1 стадия - опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы;
II стадия - опухоль несколько больших размеров (2-5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
III стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
IV стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы.