Топографическая анатомия кисти. Послойная топография области кисти
Пособие знакомит с методикой проведения основных операций, рассматривается взаимное расположение органов и тканей в различных частях тела. Для студентов высших медицинских учебных заведений.
ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ
1. Границы. Кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см. выше шиловидного отростка луча. Области кисти – запястье, пясть, пальцы. Лучевым и локтевым краями она разделяется на ладонную и тыльную области. Внешние ориентиры – шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, кожные складки запястья, борозды и складки ладони, ладонно-пальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев.
2. Ладонная область . На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. У локтевого края ладони проксимально – гороховидная кость. Латеральнее ее находится сосудисто-нервный пучок. Средняя лучезапястная складка служит проекционной линией лучезапястного сустава. Между двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев находится треугольня ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Она соответствует расположению ладонного апоневроза. Проксимальная треть продольной кожной складки, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза – запретная зона Канавела , здесь проходит двигательная ветвь мышц срединного нерва I пальца. Напротив межпальцевых складок три возвышения – подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий II–IV пальцев. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Кожа толстая, малоподвижная. В подкожном слое, у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы. У латерального края запястья проходит r. palmaris superficialis a. radialis. Фасция является утолщением дистального отдела фасции предплечья. Вблизи гороховидной кости фасция образует канал, где проходит сосудисто-нервный пучок. Удерживатель сухожилий сгибателей – связка, состоящая из поперечных волокон, перекинутых в форме моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Связка натянута между ладьевидной и трапециевидной костями с одной стороны, гороховидной и крючковидной костями с другой. В этом месте формируется канал запястья, через который проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв. Передняя стенка канала – поверхностный листок связки, задняя – кости запястья и глубокий листок связки. Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и Vпальцев покрыты тонкой пластинкой, а на ладонной впадине она представлена ладонным апоневрозом.
Продольные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II и V пальцев. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называют комиссуральными отверстиями . От продольных пучков апоневроза к глубоким поперечным пястным связкам, проксимально под апоневроз, идут вертикальные сухожильные перегородки, образующие фиброзные межпястные каналы, где находятся червеобразные мышцы. Выделяют две фасциальные межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная – идет вертикально вглубь, затем, горизонтально образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к V пястной кости. Медиальная – прикрепляется к V пястной кости. Фасциальные ложа - латеральное, срединное и медиальное. Латеральное , спереди – собственная фасция; сзади – глубокая фасция и I пястная кость; медиально – латеральная межмышечная перегородка; латерально – за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем расположены мышцы I пальца – m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis. Медиальное , спереди и медиально – собственная фасция, прикрепленная к V пястной кости, сзади – V пястной костью, латерально – медиальной межмышечной перегородкой. В нем расположенны мышцы V пальца: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Срединное : спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая фасция, латерально и медиально – одноименными межмышечными перегородками. В нем расположенны сухожилия сгибателей, делящие его на две щели: подапоневротическую и подсухожильную, в которых находятся поверхностная и глубокая артериальные дуги. Сухожилия сгибателей II–V пальцев находятся в общем синовиальном влагалище от пространства Пирогова до середины пястных костей. Сухожилие V пальца далее лежит в отдельном синовиальном влагалище и заканчивается у основания дистальной фаланги.
3. Область тыла кисти : В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка – анатомическая табакерка . В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2–3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8–10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней – поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей . Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов . В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство , где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые – к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.
Кисть (manus) – дистальная часть верхней конечности.
Граница кисти
Область верхней конечности, расположенная дистальнее плоскости, проведенной через верхушки шиловидных отростков костей предплечья.
Кисть подразделяют на три части: область запястья (carpus ), дистальнее которой находится область пясти (meta carpus) и пальцы (digiti manus ) .
На кисти различают ладонную поверхность (palma manus ) и тыльную (dorsum manus ) . Боковые отделы ладони имеют вид возвышений образованных мышцами большого пальца (thenar ) и мизинца (hypothenar ) . Средний отдел ладонной впадины содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы.
С лучевой стороны на тыле кисти, при отведенном большом пальце, определяется треугольной формы углубление, называемое «анатомической табакеркой» .
Границами являются
с лучевой стороны сухожилия m . abductor pollicis longus и m . extensor pollicis brevis ,
с локтевой – сухожилие m. extensor pollicis longus .
По дну этого углубления, образованного ладьевидной и большой многоугольной костями проходит (с ладонной поверхности на тыльную) лучевая артерия (a . radialis ) , которую в случае кровотечения можно прижать к ладьевидной кости.
Запястье
сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1см. проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей,
снизу – линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки (соответствует дистальным поперечным складкам запястья).
Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области.
Костную основу составляют восемь костей запястья расположенных в два ряда. Проксимальный ряд с лучевой стороны – ладьевидная (os scaphoideum ) , полулунная (os lunatum ) , трехгранная (os triquetrum ) и гороховидная (os pisiforme ) ;
дистальный ряд – кость-трапеция (os trapezium ) , трапециевидная (os trapezoideum ) , головчатая (os capitatum ) и крючковидная (os hamatum ) .
Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав.
2.2 Топографическая анатомия лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea).
Лучезапястный сустав образован суставной поверхностью лучевой кости , которая сочленяется с ладьевидной и полулунной костями. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и недостаток кости восполняется хрящом – fibrocartilago triangularis , который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости.
Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена следующими связками:
сзади тыльная лучезапястная (lig . radiocarpeum dorsale ),
спереди ладонная лучезапястная (lig . radiocarpeum palmare )
ладонная локтезапястная (lig . ulnocarpeum palmare ) ,
латерально лучевая коллатеральная(lig . collaterale carpi radiale ) ,
медиально локтевая коллатеральная (lig . collaterale carpi ulnare ).
Слабые места лучезапястного сустава:
синовиальный мешковидный заворот (recessus saccifomis)
хрящ – fibrocartilago triangularis
Кровоснабжение: rete carpi palmare et dorsale , образованные ветвями лучевой, локтевой и межкостными артериями.
Иннервация: ветви лучевого, локтевого, переднего и заднего межкостных нервов.
Проекция сустава:
Спереди сустав проецируется на проксимальную ладонную кожную складку запястья.
Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет.
Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое количество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо.
Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических капилляров , особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти.
Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти.
Костно-фиброзные каналы
Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами.
В образовании костно-фиброзные каналов участвуют также продольные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг.
Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании.
Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.
Синовиальные оболочки
Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой:
1) Париетальный листок – перитендиний (peritendineum) – выстилает фиброзный канал изнутри.
2) Висцеральный листок (эпитенон – epitenon ) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний – mesotendineum ). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный.
При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются синовиальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может наступить некроз сухожилия.
Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия :
ü сухожилие поверхностного сгибателя, расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги;
ü сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги.
Кровоснабжение
На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артериальную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами.
Венозный отток
Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл.
Иннервация
Иннервация пальцев осуществляется:
на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов,
на тыльной – лучевого и локтевого.
Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.
Лимфоотток
Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществляться в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов.
Топография сосудисто-нервных образований кисти
Кровоснабжение
Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)
Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.
Формируется , в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris) , которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis) .
Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes) , которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitales palmares propriae) .
Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.
Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)
Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.
Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.
От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeae palmares ), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes ). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.
Проекция глубокой ладонной артериальной дуги
Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.
Тыльная артериальная сеть запястья
В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии.
Кровоснабжение большого пальца кисти
Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princeps pollicis) , которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis ).
На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalis dorsalis prima) , которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев.
Иннервация
Ладонная поверхность кисти
Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы(n.n.digitales palmares communes) , которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares propria) . Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца.
Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца.
Запретная зона» кисти, ее границы, анатомическое обоснование
По выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца.
Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции.
Проекция «запретной зоны» кисти по Канавелу
«Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar ).
Глава 3
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОБЛАСТИ БЕДРА,
ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
3.1 Топография ягодичной области (regio glutealis)
Границы области:
верхняя – подвздошный гребень;
нижняя – ягодичная складка;
медиальная – срединная линия крестца и копчика;
латеральная – условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.
Послойная топография
1) Кожа.
2) Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. clunium superiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn. clunium medii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. clunium inferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части подкожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхностный и глубокий слои. Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis) .
3) Ягодичная фасция (fascia glutea) . В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочисленные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли.
4) Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя:
ü поверхностный слой мышц составляет большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) ;
ü средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная (m. gluteus medius) , грушевидная (m. piriformis) , верхняя близнецовая (m. gemellus superior) , внутренняя запирательная (m. obturatorius internus), нижняя близнецовая (m. gemellus inferior) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) ;
ü глубокий слой представлен двумя мышцами: вверху малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) , внизу наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus) .
Топография надгрушевидного ( foramen suprapiriforme) и подгрушевидного отверстий ( foramen infrapiriforme) , основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области
Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus) .
Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.
Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца.
Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы ) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) с одноименными венами и нервом (n. gluteus superior) . Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость.
Проекция верхнего ягодичного СНП: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошную кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия.
Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки )
выходят: седалищный нерв (n. ischiadicus) , нижние ягодичные артерия (a. glutea inferior), вена и нерв (n. gluteus inferior) , внутренняя половая артерия и вена (a. et v. pudendae internae) , половой нерв (n. pudendus) , задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) .
Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв.
Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.
Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков
В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: поверхностное – между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся),
глубокое – замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в котором заключены средняя и малая ягодичные мышцы.
Пути распространения гнойных затеков:
1) Через подгрушевидное отверстие по ходу сосудисто-нервных пучков с клетчаткой среднего этажа полости малого таза.
2) Через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;
3) С задним фасциальным ложем бедра по ходу седалищного нерва.
4) По направлению кпереди клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии.
3.2 Топография тазобедренного сустава (articulatio coxae)
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris) . Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrum acetabulare) .
Капсула и связочный аппарат
Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава.
Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками.
Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости (lig capitis femoris) .
В толще суставной сумки залегает круговая зона – zona orbicularis , она охватывает в виде петли шейку бедренной кости.
Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) , лобково-бедренная (lig. pubofemorale) , седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale) .
Кровоснабжение
Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава.
Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии.
Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы).
Слабые места
Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреплена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи.
Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передневерхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона) . Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра.
Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава).
Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea (переднее слабое место сустава).
Проекция
Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона).
Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т.о. определяется проекция тазобедренного сустава .
Точки пункции
Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности.
При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии.
При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости.
3.3 Общая характеристика области бедра (femur)
Границы:
ü спереди и сверху – паховая связка;
ü сзади и сверху – ягодичная складка;
ü нижняя – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца (4см) выше уровня основания надколенника.
Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний.
Мышцы бедра представлены 3 группами: передней (разгибатели), задней (сгибатели) и медиальной (приводящие мышцы).
Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками (медиальной, латеральной, задней), которые отходят от широкой фасции бедра и крепятся к бедренной кости.
Таким образом, каждая мышечная группа заключена в отдельное фасциальное ложе.
Переднее ложе с разгибателями и медиальное с приводящими мышцами относится к передней поверхности бедра, заднее ложе – к задней поверхности.
3.4 Топография передней поверхности бедра (regio femoris anterior)
Границы:
ü сверху – паховая связка;
ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;
ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.
Послойная топография:
1) Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralis n. genitofemoralis) , передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutanei anteriores) , латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis) , кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus nervi obturatorii) .
2) Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бедренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) , поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis) , наружные половые артерии (aa. pudendae externae) .
3) Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) .
4) Широкая фасция бедра (fascia lata) . В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены). В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы – подкожная щель (hiatus saphenus) . Отверстие прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa) – через нее проходит много лимфатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие. Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму – серповидный край (margo falciformis) . Верхнюю часть его называют верхним рогом (cornu superius) , нижнюю – нижним рогом (cornu inferius) . Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог – с глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу.
5) Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) – состоит из 4 головок – прямая мышца бедра (m. rectus femoris) , латеральная (m. vastus lateralis) , медиальная (m. vastus medialis) и промежуточная (m. vastus intermedius) широкие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius) . Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus) , длинная и короткая приводящие (m. adductor longus et m. adductor brevis) , большая приводящая (m. adductor magnus) и тонкая мышцы (m. gracilis) .
6) Бедренная кость (femur) .
На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, приводящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже).
Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти.
Скелет : фаланги дистальные, средние, проксимальные.
Суставы : пястно-фаланговые и межфаланговые.
Мышцы : сгибатели и разгибатели в виде сухожилий, отдельно мышцы возвышения 1го и 5го пальцев. Сухожильные влагалища 1го и 5го пальцев длиннее, что создает возможность для распространения гноя в пространство Пирогова-Парона.
Каждый палец имеет по 4 артерии.
Иннервация по типу UMRU.
Сгибатели пальцев имеют разные крепления сухожилий к фалангам пальцев.
Паронихии : применяют исходя из локализации клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Вкрывать нужно до непораженного локтевого ложе.
Подкожный панариций : овальные, дугообразные, линейно-боковые разрезы. Иссекают некротизированные участки, раскрывая гнойный очаг на все протяжении с подкожножтровой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.
При тендовагините по боковой поверхности 1го или 5го пальцев до их проксимального конца возвышения. При затеках в пространство Пирогова делают разрез со стороны предплечья по Канавеллу.
Ампутация : лоскут вскрывают с ладонной стороны, а рубец остается на тыле. Разрез ведут с тыльной поверхности на ладонную, после рассечения кости и сустава их откраивают от ладонного лоскута.
Экзартикуляция: при вычленении пальцев применяют однолоскутный метод, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности: для 3го и 4го это тыльная поверхность, для 2го это локтевая и тыльная, для 1го это тыльная и лучевая.
Хирургическая анатомия плечевого сплетения, его отделы, ветви. Иннервация кожи и групповая иннервация мышц верхней конечности. Оперативные доступы к магистральным нервам верхней конечности. Операции на нервах: шов нерва, невролиз.
Плечевое сплетение образовано ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви с 4й и 1й грудной ветви с/м нервов. Формируются 3 ствола: верхний, нижний, средний. После выхода из межлестничного пространства делятся на надключичную и подключичную части, в которой делятся на медиальный, латеральный, задний пучки.
От латерального пучка: мышечно-кожный нерв и лат-я ножка срединного нерва.
От медиального пучка: медиальный грудной, медиальный корешок срединного нерва, локтевой, медиальный кожный нерв плеча и предплечья.
От заднего пучка: подлопаточный нерв, грудоспинной, лучевой, подмышечный.
От надключичной: длинный грудной нерв.
Лучевой – все разгибатели предплечья, локтевой – все сгибатели на плече по типу UMRU, мышечно-кожный – передняя грудная мышца, задняя группа из кожных нервов плеча.
Оперативные доступы по проекционным линиям в сосудисто-нервных пучках.
Лучевой нерв выделяется на противоположной стороне предплечья от локтевого нерва: на плече по краю широчайшей мышцы, далее косо и вниз от медиальной борозды бицепса. Локтевой от мыщелка до гороховидной кости и рядом с a. brachialis, срединный также и посередине предплечья; подмышечный – по заднему краю дельтовидной мышцы или из подмышечной области позади сосудистонервного пучкана подлопаточной мышце.
Шов нерва:
Точное сопоставление иссеченных пучков без травматизации. Края сшивают в момент Плановой ХО с целью создания благоприятных условий для заживления.
Эпиневральный шов: сшивание эпиневрия с сопоставлением периневрия и волокон ствола при помощи узловых швов показан при повреждении пальцевых нервов или после иссечения пристеночной невромы.
Периневральный шов: восстановление нерва путем сшивания периневрия, создаются оптимальные условия для регенерации нерва, нити накладываются отдельно на каждый пучок, восстановление начинается с глубоко лежащих задних пучков.
Невролиз: операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление, после тупого повреждения или ущемления или перелома кости. Иссекают в пределах здоровых тканей под микроскопом с сохранением целостности пучков.
Топография ягодичной области. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. Пути распространения гематом и гнойных процессов. Разрезы при флегмонах ягодичной области.
Границы :Ограничена гребнем подвздошной кости, ягодичной складкой, линией, соединяющей переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, крестцом и копчиком.
Ориентиры: передняя и задние верхние седалищные ости, подвздошный гребень, крестец, копчик, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости.
Послойная анатомия : кожа толстая, плотная, с большим количеством сальных и полтовых желез, жировые отложения хорошо выражены, имеется подкожная вертелная сумка, верний нерв ягодицы, нижний нерв ягодицы, средние нервы ягодицы, ветви верхних и нижних ягодичных артерий и вен. Далее поверхностная фасция. Ягодичная фасция образует футляр большой ягодичноймышцы. Далее большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции, слой жировой клетчатки сообщается со средним этажом малого таза,- седалищнопрямокишечной ямкой, задним фасциальным ложем бедра (над большим вертелом располагается сумка большой ягодичной мышцы). Далее средняя ягодичная мышца, грушевидная, верхняя близнецовая, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышца, малая ягодичная и наружная запирательная, подвздошная и седалищная.
Кровоснабжение: из ветвей внутренней и наружной подвздошной артерий, из внутренней подвздошной, верхняя и нижняя ягодичные артерии, запирательная, бедренная артерии.
Иннервация: верхний и нижний ягодичный нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв.
Пути распространения гематом и гнойных процессов : в седлищнопрямокишечную ямку, средний этаж малого таза и с задним фасциальным ложем бедра.
Разрезы при флегмонах :
Вдоль ягодичной складки;
По латеральному краю большой ягодичной мышцы и напрягателю широкой фасции бедра.
Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти." 2017, 2018.
Область кисти - дистальный отдел свободной верхней конечности. В ее состав входят три части: запястье, пясть и пальцы кисти.
Область запястья отделяется от предплечья круговой линией, проведенной на один поперечный палец выше шиловидного отростка лучевой кости. Границей с ладонью является линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного отростка лучевой кости (соответствует дистальной поперечной складке запястья). Вертикальными линиями, идущими через шиловидный отросток лучевой и локтевой костей, передняя область запястья отделяется от задней области.
Границами пясти являются: проксимально - циркулярная линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного отростка лучевой кости; дистально - пальцеладонные складки и головки пястных костей. Передняя поверхность пясти называется ладонной областью {ладонью), задняя - тылом кисты.
Послойное строение передней области запястья
Кожа тонкая, подвижная. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. Средняя складка служит проекционной линией суставной щели лучезапястного сустава. Кожа иннервируется конечными ветвями латерального и медиального кожного нервов предплечья. Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно.
Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. У латерального края гороховидной кости в результате расщепления собственной фасции образуется канал локтевого нерва (локтевой канал запястья ), канал Гюйона (Guyon). В нем находится локтевой сосудисто-нервный пучок. Входящая в состав пучка локтевая артерия и сопровождающие ее вены лежат поверхностно и с латеральной стороны относительно локтевого нерва. После выхода из канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Под собственной фасцией с локтевой стороны располагается сухожилие локтевого сгибателя запястья (прикрепляется к гороховидной кости и основанию 5-й пястной кости), а по средней линии области проходят ладонная ветвь срединного нерва и сухожилие длинной ладонной мышцы, переходящее на кисти в ладонный апоневроз.
Удерживатель мышц-сгибателей - мощная связка, состоящая из прочных поперечных фиброзных волокон, которые с лучевой стороны прикрепляются к ладьевидной кости и кости-трапеции, а с локтевой стороны - к гороховидной и крючковидной костям. По средней линии со связкой срастаются собственная фасция и сухожилие длинной ладонной мышцы. Между удерживателем мышц-сгибателей и костями запястья образуется канал (туннель) запястья, через который проходят срединный нерв и сухожилия мышц-сгибателей пальцев, покрытые синовиальными влагалищами. Медиальную часть туннеля занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. С латеральной стороны от них располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, а более поверхностно - срединный нерв.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти заключено в одноименном синовиальном влагалище. Его проксимальный слепой конец находится в пространстве Пирогова - Парона, поднимаясь на 2 см выше удерживателя мышц- сгибателей. Пройдя через канал запястья, влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти лежит в области тенара между головками короткого сгибателя большого пальца кисти и заканчивается у основания дистальной фаланги первого пальца. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев находятся в общем влагалище сухожилий сгибателей. Проксимальный конец этого влагалища поднимается на 3-4 см выше удерживателя мышц-сгибателей, а дистальный конец по ходу сухожилий достигает уровня середины пястных костей. Вдоль сухожилий, идущих к 5-му пальцу, общее влагалище достигает основания его дистальной фаланги. В 10 % случаев общее влагалище сухожилий сгибателей и влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти сообщаются между собой, чем объясняется возможность формирования так называемой перекрестной (К-образной) флегмоны при воспалении одного из них. Все влагалища не замкнуты с латеральной стороны. В этом месте к сухожилиям подходят кровеносные сосуды.
Пучки фиброзных волокон, составляющие удерживатель мышц-сгибателей, в латеральном отделе запястья расслаиваются и образуют небольшой фиброзный канала-лучевой канал запястья. В нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья , окруженное синовиальным влагалищем.
Костную основу области составляют кости запястья , лежащие в два ряда:
- проксимальный (с лучевой стороны в локтевую) - ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости;
- дистальный - кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости.