Топографическая анатомия шеи. Элементы топографии шеи Шейные треугольники
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШЕИ, TRIGONUM COLLI LATERALE
Границы образованы: сзади - передним краем трапециевидной, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сходящихся вверху на сосцевидном отростке, снизу - ключицей (рис. 99).
Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, которая образуется вследствие того, что мышцы, ограничивающие латеральный треугольник шеи, прикрепляются поверхностно к грудине и ключице, а лестничные мышцы, образующие дно этого треугольника, прикрепляются к I и II ребрам.
Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрывает только передне-нижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке латерального треугольника шеи идут чувствительные ветви шейного сплетения nn. supraclaviculares medialis, intermedius и lateralis, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, иногда в ее фасциальном футляре, поднимается вверх малый затылочный нерв, п. occipitalis minor. В подкожной клетчатке иногда обнаруживаются поверхностные лимфатические узлы шеи, сопровождающие наружную яремную вену.
В латеральном треугольнике шеи выше m. omohyoi-deus имеются две- вторая и пятая-фасции шеи (lamina superficialis и lamina prevertebralis fasciae cervicalis), причем вторая фасция, образовав футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переходит на трапециевидную мышцу, охватывая ее со всех сторон. Пятая фасия шеи покрывает мышцы глубокого слоя, переходя на стволы шейного и плечевого сплетений.
Ниже m. omohyoideus кзади от второй находится третья фасция шеи (lamina pretrachealis fasciae cervicalis), a за ней - пятая фасция, образующая здесь футляры лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, и влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения.
Сосуды, нервы. В trigonum omotrapezoideum в клетчатке между второй и пятой фасциями проходит добавочный нерв, п. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. В промежутке между передней и средней лестничными мышцами, spatium interscalenum, под пятой фасцией шеи формируются шейное и плечевое сплетения - plexus cervicalis et plexus brachialis.
В trigonum omoclavicularis, ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, проходят III отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от сосуда.
Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка, который может служить ориентиром при обнаружении артерии. В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. trajis-9 Оперативная хирургия
Латеральный треугольник шеи.
1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - п. auricularis magnus; 3 - п. transversus colli; 4 - plexus brachialis; 5 - п. phrenicus; 6 - т. omohyoideus; 7 - v. jugularis interna; 8 - a. et v. cervicalis superficialis; 9 - m. scalenus anterior; 10 - truncus subclavius lympha-ticus; 11 - v. jugularis externa; 12 - a. et v. suprascapularis; 13 - a. subclavia; 14- m. omohyoideus; 15 - a. et v. transversa colli; 16 -n. thoracicus; 17 - r. trapezius; 18 - m. scalenus medius; 19 - m. scalenus posterior; 20 - n. accessorius; 21 - m. levator scapulae et splenius; 22 - n. occipitalis minor.
versa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы поверх стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.
Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia, которая перегибается через I ребро кнутри от артерии и проходит через предлестничный промежуток -впереди m. scalenus anterior.
В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и другими фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичной вены она доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации.
Лимфатические узлы. В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная - надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латерального треугольника шеи, но и от молочной железы, а также и от органов грудной полости, а слева - и от органов, расположенных ниже диафрагмы.
Шея человека относительно небольшая область, имеющая цилиндрическую форму и отграниченная от головы линией, проходящей по основанию нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу. Нижняя граница шеи соответствует яремной вырезке грудины, ключицам, и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.
Шея делится условной фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки шейных позвонков, на переднюю и заднюю области. Это деление имеет анатомическое обоснование, поскольку к поперечным отросткам шейных позвонков прикрепляются листки и отроги шейных фасций. В задней области шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.
В передней области шеи залегают жизненно важные органы (трахея, пищевод, щитовидная железа) и сосудисто-нервные образования и, именно, здесь чаще всего производятся хирургические вмешательства. Расположение многочисленных органов и крупных сосудов в тесном соседстве друг с другом определяет необходимость выделения «зон хирургического риска». Сложность их топографии требует от хирурга соблюдения особой осторожности при выполнении оперативных вмешательств. Костно-хрящевые выступы и мышцы шеи являются основными ориентирами, способствующими определению проекции органов и сосудов на переднюю поверхность шеи и помогающими хирургу при выборе доступа, выделении объекта операции и осуществлении оперативных приемов.
Костные ориентиры, как правило, хорошо заметны при внешнем осмотре области или легко прощупываются (нижняя челюсть, подъязычная кость, щитовидный хрящ гортани, яремная вырезка грудины, верхние края ключиц). Поверхностные мышцы шеи четко контурируются под кожей, более глубокие, могут быть выделены интраоперационно. Проходящие в различных направлениях мышцы перекрещиваются друг с другом, образуя треугольники, каждый из которых может служить в качестве ориентира для определения локализации соответствующих анатомических объектов. Направления мышц, образуемые их краями треугольники и линии, проведенные через костные выступы, позволяют построить своеобразную «координатную сетку», вполне удобную для практического применения, например при выборе хирургического доступа. Ориентирами, помогающими находить органы или сосуды в том или ином слое в глубине операционной раны, являются фасции шеи.
Рис. 50 Треугольники шеи. 1 – поднижнечелюстной треугольник; 2 – подбородочный треугольник; 3 – сонный треугольник; 4 – лопаточно-трахеальный; 5 – лопаточно-ключичный; 6 – лопаточно- трапециевидный.
Фасции и клетчаточные пространства шеи, их клиническое значение
Контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы позволяют легко определить границы одноименной области, делящей переднюю область шеи на медиальный и латеральный треугольники (рис. 50). Медиальный треугольник образован срединной линией, основанием нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; латеральный треугольник – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхним краем ключицы и краем трапециевидной мышцы. В латеральном треугольнике выделяют лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники. Термины образованы из наименования лопаточно-подъязычной мышцы, образующей одну из сторон треугольника, и названия мышцы, которая участвует в формировании только одного из треугольников.
Горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи делится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы надподъязычной области, по существу, являются дном полости рта. В надподъязычной области выделяют три треугольника: непарный подбородочный, стороны которого образованы подъязычной костью и двумя передними брюшками двубрюшных мышц; парный поднижнечелюстной треугольник, сформированный основанием нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшных мышц. В подподъязычной области выделяют лопаточно-трахеальный и сонный треугольник.
Практическое значение треугольников шеи очевидно – в каждом из них проецируются, те или иные, важные в хирургическом отношении элементы. Однако использование названных треугольников позволяет ориентироваться только в двухмерном (планиметрическом) пространстве, а хирургу необходимо четко представлять положение органа или сосуда в трехмерном пространстве. Этому способствует знание расположения фасций. Фасции на шее хорошо развиты и довольно многочисленны. Вследствие сложности их строения, наличия многочисленных отрогов и перегородок, мышечных вместилищ и т.п., в различных руководствах топография фасций шеи освещается по-разному. Согласно международной анатомической номенклатуре (PNA ) на шее различают одну фасцию, которая расщепляется на четыре листка или пластинки: поверхностную, предтрахеальную, предпозвоночную пластинки и сонное влагалище (рис. 51).
Рис. 51. Классификация фасций шеи.
Чаще топографоанатомами используется классификация фасций академика В.Н. Шевкуненко, которая основана на генетическом подходе к их изучению. Фасции по происхождению делятся на соединительно-тканные, образовавшиеся в результате уплотнения клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов; мышечные, образующиеся на месте редуцированных мышц; целомические, которые формируются из внутренней выстилки зародышевой полости. В соответствии с такой классификацией В.Н. Шевкуненко различает на шее пять самостоятельных фасций, которые для удобства изложения он предложил именовать по порядковому номеру: первая фасция шеи (поверхностная фасция), вторая фасция шеи {поверхностный листок собственной фасции), третья фасция шеи {глубокий листок собственной фасции), четвертая фасция шеи, имеющая париетальный и висцеральный листки (внутришейная фасция), пятая фасция шеи (предпозвоночная фасция) (рис. 52).
Первая
и третья фасции имеют мышечное
происхождение, вторая и пятая –
соединительно-тканное, а четвертая
фасция (внутришейная) –
целомического происхождения.
Поверхностная фасция, или первая фасция, представляет часть поверхностной фасции тела. Она располагается глубже подкожной жировой клетчатки и в переднебоковых отделах образует футляр для подкожной мышцы, продолжаясь вместе с ее волокнами на лицо, а внизу – в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую клетчатку на многочисленные ячейки, в связи с чем в этой зоне возможно развитие карбункулов с обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц.
Рис. 52. Фасции шеи на горизонтальном и сагиттальном срезах (схема). 1 – поверхностная фасция; 2 – поверхностный листок собственной фасции шеи; 3 – трапециевидная мышца; 4 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 – лопаточно-ключичный апоневроз (Рише); 6 – сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв); 7 – лопаточно-подъязычная мышца; 8 – внутришейная фасция; 9 – предпозвоночная фасция; 10 – пищевод; 11 – подкожная мышца шеи; 12 – щитовидная железа; 13 – трахея; 14 – грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы. А: 1 – грудина; 2 – поверхностная фасция; 3 – собственная фасция; 4 – надгрудинное межапоневротическое пространство; 5 – лопаточно-ключичный апоневроз; 6 – превисцеральное клетчаточное пространство; 7 – перешеек щитовидной железы; 8 – внутришейная фасция; 9 – щитовидный хрящ; 10 – надгортанник; 11 – подъязычная кость; 12 – язык; 13 – нижняя челюсть; 14 – пищевод.
Поверхностный листок собственной фасции шеи, или вторая фасция, в виде плотного листка окружает всю шею и образует фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу для поднижнечелюстной слюнной железы. Внизу она прикрепляется к грудине и ключице, вверху – к нижней челюсти, а с боков – фронтально идущими отрогами прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делит шею на два отдела передний и задний. Это имеет важное практическое значение, так как плотная фасциальная пластинка изолирует гнойные процессы либо только в переднем, либо в заднем отделах шеи. Такие же отроги связывают эту фасцию с предпозвоночной фасцией и влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, также прикрепляющихся к поперечным отросткам шейных позвонков.
Глубокий листок собственной фасции шеи, или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции (или паруса) и натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу и называется также лопаточно-ключичным апоневрозом (апоневроз Рише). По боковым границам третья фасция образует влагалище для лопаточно-подъязычных мышц, а вблизи срединной линии шеи вторая и третья фасция (а иногда и четвертая), срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2-3 мм. Опорная роль белой линии шеи для анатомических образований, расположенных по срединной линии, совершенно очевидна.
Внутришейная фасция, или четвертая фасция по Шевкуненко, имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками шейных позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва. В вертикальном направлении внутришейная фасция продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция.
Предпозвоночная фасция, или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Она хорошо развита и образует костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху фасция прикрепляется в области глоточного бугорка затылочной кости на наружном основании черепа, а внизу постепенно истончаясь, доходит до III-IV грудных позвонков. В боковой области шеи эта фасция образует футляры для лестничных мышц, а также фасциальные влагалища для расположенных там сосудисто-нервных образований (подключичная артерия, вена и стволы плечевого сплетения). В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв и расположен шейный отдел симпатического ствола.
Прикладное значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточные пространства и щели, в которых может развиваться нагноительный процесс и которые будут описаны ниже, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями. При проникающих ранениях груди для профилактики плевропульмонального шока нередко прибегают к вагосимпатической блокаде на шее, техника выполнения которой предполагает знание хирургической анатомии четвертой и пятой фасций по отношению к блуждающему нерву и симпатическому стволу. Кроме того, следует напомнить, что фасции шеи прочно связаны со стенками вен, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что, вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки, может возникнуть воздушная эмболия.
В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства на шеи делят на две группы: замкнутые и незамкнутые.
К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся надгрудинное межапоневротическое пространство, футляр поднижнечелюстной железы и футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. К незамкнутым клетчаточным пространствам относят: превисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное, сонное влагалище, клетчаточное пространство боковой области шеи.
Надгрудинное межапоневротическое пространство – срединное клетчаточное пространство в подподъязычной области шеи, образованное второй и третьей фасциями шеи, прикрепляющимися к наружному и внутреннему краям рукоятки грудины (рис. 53). Это пространство содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу, по бокам сообщается с парным слепым мешком (карманы Грубера), лежащим позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В слепом мешке находятся конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узлы. При наличии гноя в этом пространстве наблюдается «воспалительный воротник». Дренирование надгрудинного межапоневротического пространства может быть осуществлено продольным или поперечным разрезом непосредственно над верхним краем рукоятки грудины.
Рис. 53. Надгрудинное клетчаточное пространство. 1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 – трапециевидная мышца; 3 – лопаточно-подъязычная мышца; 4 – ключица; 5 – слепой мешок Грубера; 6 – подгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство.
Футляр
поднижнечелюстной железы
–
фасциальное
вместилище, образованное расщеплением
второй фасции шеи, один из листков
которой прикрепляется к основанию
челюсти, второй –
к челюстно-подъязычной линии. Этот
футляр содержит поднижнечелюстную
слюнную железу, поднижнечелюстные
лимфатические узлы, лицевую артерию и
вену. Гнойные процессы (лимфадениты)
обычно не распространяются в смежные
области из-за плотности стенок фасциального
футляра. Однако следует иметь в виду,
что в заднем отделе футляра имеется
слабое место, вследствие чего при
задержке оперативного вмешательства
прорыв гноя происходит в глубокое
окологлоточное клетчаточное пространство.
Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы также образован расщеплением второй фасции шеи. Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра, характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей. Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в некротическую форму.
Превисцеральное клетчаточное пространство расположено между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции (рис. 54). Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название претрахеальной клетчаточной щели. В этом пространстве, кроме клетчатки, находятся непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические узлы и в 5-10% случаев низшая щитовидная артерия.
Флегмоны превисцерального клетчаточного пространства наблюдаются как следствие ранения или повреждения гортани и трахеи (например, переломы хрящей), а также воспалительных процессов в щитовидной железе. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клеточная щель отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи. При гнойных процессах эта перегородка не может служить серьезным препятствием для распространения гноя в переднее средостение (развивается передний медиастинит). При проведении трахеостомии и негерметичном введении канюли в трахею в превисцеральное пространство может поступать воздух (эмфизема средостения).
Рис. 54. Клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (указаны стрелками). 1 – надгрудинное межапоневротическое пространство; 2 – превисцеральное клетчаточное пространство; 3 – ретротрахеальное клетчаточное пространство; 4 – ретровисцеральное клетчаточное пространство; 5 – предпозвоночное клетчаточное пространство;
Ретровисцеральное клетчаточное пространство находится между висцеральным листком четвертой фасции, окружающим глотку и пищевод, и предпозвоночной фасцией. Это пространство свободно сообщается сверху с заглоточным пространством, а снизу – с задним средостением. При ранении пищевода или прободении его стенки инородным телом инфекция проникает в ретровисцеральное пространство и, может спуститься в заднее средостение, с развитием заднего медиастинита. Гной, скапливающийся в пре- и ретровисцеральных клетчаточных пространствах, может перфорировать трахею, глотку, пищевод.
Предпозвоночное клетчаточное пространство – глубокое костно-фиброзное пространство, расположенное между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией. В этом пространстве лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. Абсцессы, развивающиеся под предпозвоночной фасцией, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы) и могут распространяться вниз в позадиплевральную клетчатку. Разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникать в боковую область шеи и далее по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения достигать подмышечной впадины.
Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Этот фасциальный футляр содержит лимфатические узлы и доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка обычно наблюдаются при переходе инфекции с соседних отделов шеи, чаще по лимфатическим сосудам, при этом распространение гноя происходит вверх и вниз по ходу сосудов и нервов. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов с последующим кровотечением.
Клетчаточное пространство боковой области шеи заключено между поверхностным листком собственной фасции и предпозвоночной фасцией, т.е. между второй и пятой фасциями по Шевкуненко (четвертой фасции в боковой области шеи нет, а третья находится лишь в пределах лопаточно-ключичного треугольника). Медиально это пространство ограничено сонным влагалищем, а латерально – краем трапециевидной мышцы. От подмышечной ямки оно отделено многочисленными перемычками, связывающими в области ключицы вторую фасцию шеи с пятой. Помимо жировой клетчатки, в боковом пространстве шеи находятся лимфатические узлы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, по ходу которых это пространство сообщается с лопаточной и подмышечной областями и с глубокими отделами передней области шеи.
Пятая фасция шеи образует фасциальные влагалища вокруг подключичной артерии и плечевого сплетения. Окруженный фасциальным футляром подключичный сосудисто-нервный пучок проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области. Следует напомнить, что подключичная вена отделена от артерии передней лестничной мышцей. Флегмоны паравазальной клетчатки по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения могут осложняться затеками в подмышечную впадину.
При
ранениях крупных сосудов изливающаяся
кровь отслаивает паравазальную клетчатку
вместе с фасциями, в результате чего
образуется наполненная кровью пульсирующая
гематома, а затем формируется ложная
аневризма. Таким образом, флегмоны шеи,
развивающиеся как в поверхностных, так
и в глубоких клетчаточных пространствах,
представляют серьезную опасность. Они
отличаются, как правило, тяжелой
интоксикацией, вплоть до септического
состояния, а также могут сопровождаться
распространением гнойных затеков по
межфасциальным щелям и клетчаточным
пространствам в соседние анатомические
области (переднее и заднее средостение,
подключичную и подмышечную области и
др.) (рис. 55). Воспалительные инфильтраты
и отек тканей нередко ведут к сдавлению
трахеи, сужению просвета гортани,
развитию удушья. Гнойное расплавление
стенки артерии может явиться причиной
смертельного кровотечения.
Рис. 55. Расположение абсцессов в замкнутых и незамкнутых клетчаточных пространствах шеи (схема). 1 – заглоточный абсцесс; 2 – предпозвоночный абсцесс; 3 – абсцесс в позадиорганном клетчаточном пространстве; 4 – абсцесс в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве; 5 – подкожный абсцесс; 6 – абсцесс в превисцеральном клетчаточном пространстве.
Основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной. Разрез должен выполняться строго послойно, быть атравматичным и, по возможности, косметическим. При выборе направления разреза необходимо учитывать расположение крупных сосудов, ход фасциальных листков, кожных складок. После рассечения поверхностных тканей следует использовать для вскрытия карманов тупоконечные инструменты во избежание повреждения кровеносных сосудов, особенно вен, стенки которых при воспалении становятся рыхлыми, иногда истончаются. Необходимо помнить, что стенки вен шеи связаны с фасциями, поэтому при повреждении вены не спадаются, что способствует воздушной эмболии.
Хирургическая анатомия треугольников шеи
Рис. 56. Топография анатомических образований в поднижнечелюстном и сонном треугольниках. 1 – заднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 – внутренняя сонная артерия; 3 – наружная сонная артерия; 4 – шилоподъязычная мышца; 5 – занижнечелюстная вена; 6 – лицевые артерия и вена; 7 – поднижнечелюстные лимфатические узлы; 8 – подбородочная вена; 9 – поднижнечелюстная железа; 10 – челюстно-подъязычная мышца; 11 – переднее брюшко двубрюшной мышцы; 12 – язычная артерия; 13 – передняя яремная вена; 14 – подъязычная кость; 15 – грудино-подъязычная мышца; 16 – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 17 – щитоподъязычная мышца; 18 – щитоподъязычная мембрана; 19 – щитовидная железа; 20 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 21 – общая сонная артерия; 22 – шейная петля; 23 – верхние щитовидные артерия и вена; 24 – верхний гортанный нерв; 25 – лицевая вена; 26 – глубокие шейные лимфатические узлы; 27 – верхний корешок шейной петли; 28 – блуждающий нерв; 29 – подъязычный нерв; 30 – внутренняя яремная вена; 31 – наружная яремная вена и добавочный нерв; 32 – околоушная железа.
Прикладное значение, описанных выше треугольников шеи, очевидно, поскольку в каждом из них проецируются те или иные важные в хирургическом отношении анатомические объекты, имеющие прямое отношение к деятельности хирурга. Для более детального ознакомления с топографией шеи необходимо рассмотреть отдельно некоторые области.
Надподъязычная область в клинической практике более известна под названием поднижнечелюстной. Область составляют парные поднижнечелюстные треугольники и непарный подбородочный треугольник, ограниченные двубрюшной мышцей. Поскольку мышцы надподъязычной области по существу, являются дном полости рта, функционально эта область связана с областью головы, в частности, с челюстно-лицевой областью. Кожа этой области подвижна, легко растяжима и имеет почти одинаковый цвет с кожей лица. Эти качества кожи, имеющие к тому же волосяной покров, широко используются при пластических операциях на лице.
Поднижнечелюстной треугольник используется для более точной ориентировки в топографии поднижнечелюстной железы и ее выводного протока (рис. 56).
Поднижнечелюстная слюнная железа заполняет промежуток между брюшками двубрюшной мышцы и нижней челюстью. Ложе железы образуют мышцы, формирующие дно поднижнечелюстного треугольника (челюстно-подъязычная и подъязычно-язычная) и нижняя челюсть. Капсула железы образована второй фасцией шеи, разделяющейся на два листка: поверхностный прикрепляется к основанию нижней челюсти, а глубокий к челюстно-подъязычной линии, внизу на уровне подъязычной кости оба листка соединяются. Таким образом, верхняя часть железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти в области поднижнечелюстной ямки. Вокруг железы и в ее толще расположены лимфатические узлы, наличие которых обусловливает необходимость удаления при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы и языка) не только поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и самой слюнной железы. Выводной проток железы (Вартонов) начинается от ее внутренней поверхности и проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычными мышцами и далее под слизистую оболочку дна полости рта, где открывается на подъязычном сосочке. В эту же щель выше протока проникает язычная артерия, а ниже протока – подъязычный нерв в сопровождении язычной вены. Кровеносные сосуды языка и межмышечная щель могут оказаться анатомическим путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного треугольника.
Очень важными в практическом отношении являются взаимоотношения железы с лицевыми сосудами. Лицевые артерия и вена охватывают железу с двух сторон: при этом артерия проходит в ложе железы, примыкая к ее внутренней поверхности, а вена – к наружной. Оба сосуда также могут стать анатомическим путем для перехода затека гноя с шеи на боковую область лица.
Иногда требуется обнажение и перевязка язычной артерии с целью остановки кровотечения при повреждениях языка или как предварительный этап для его удаления (при опухоли). Для нахождения язычной артерии используют в качестве ориентира треугольник Пирогова, границами которого являются сверху и латерально – подъязычный нерв, внизу – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, медиально – край челюстно-подъязычной мышцы. Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей. Язычная артерия находится между подъязычно-язычной мышцей и глубжележащим средним констриктором глотки. За средним констриктором глотки расположена слизистая оболочка глотки, поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, так как можно, через слизистую оболочку, проникнуть в полость глотки и инфицировать операционное поле.
В настоящее время перевязку язычной артерии предпочитают делать не в треугольнике Пирогова, а у места ее отхождения от наружной сонной артерии позади заднего брюшка двубрюшной мышцы.
При локализации гнойного очага в ложе поднижнечелюстной железы разрез проводят параллельно краю нижней челюсти, на 3-4см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и первой фасции шеи хирург проникает в глубь футляра железы тупым способом. Причиной такой флегмоны могут быть кариозные зубы, инфекция из которых проникает в поднижнечелюстные лимфатические узлы. В пределах подбородочного треугольника производятся разрезы при флегмонах дна полости рта с целью отведения гноя и с целью удаления подбородочных лимфатических узлов по поводу злокачественной опухоли языка (губы). Наиболее безопасным в этом треугольнике считается срединный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы.
Латеральный треугольник шеи делится на лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидньгй треугольники.
Лопаточно-ключичный треугольник ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, снизу – ключицей. В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходит наружная яремная вена, впадающая в яремный венозный угол, и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения. Глубже в треугольнике находится предлестничный промежуток, расположенный между передней лестничной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами и содержащий подключичную вену, диафрагмальный нерв и лимфатический проток. Между передней и средней лестничными мышцами, находится межлестничный промежуток, который имеет важное практическое значение, поскольку через него проходит подключичная артерия и плечевое сплетение. Причем, внизу, прилегая к первому ребру, располагается сначала артерия, а над ней – стволы плечевого сплетения. Поэтому, при перевязке подключичной артерии в надключичной ямке, по выходе сосуда из межлестничного промежутка следует внимательно дифференцировать элементы сосудисто-нервного пучка, так как известны случаи ошибочной перевязки вместо артерии одного из стволов плечевого сплетения. Для временной остановки кровотечения из артерий верхней конечности в надключичной ямке можно прижать подключичную артерию к бугорку передней лестничной мышцы на I ребре.
Таким образом, в лопаточно-ключичном треугольнике располагается ряд важных анатомических объектов, на которых осуществляются хирургические вмешательства. Здесь производят доступ к подключичной артерии, однако перевязка ее часто вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности вследствие недостаточного развития коллатерального кровообращения. Анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа производят при операциях на верхней конечности. Для этой цели иглу вводят на один поперечный палец выше середины ключицы (вниз, медиально и назад) до появления боли, которая свидетельствует, что кончик иглы достиг плечевого сплетения. При появлении парестезии вводят 10-20мл 2% раствора новокаина, спустя 20 минут можно производить операцию. Кроме того, в левом лопаточно-ключичном треугольнике проводят перевязку грудного протока по поводу лимфореи, либо его катетеризацию для проведения лимфосорбции.
Лопаточно-трапециевидный треугольник ограничен спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади – краем трапециевидной мышцы, снизу – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В этом треугольнике проводится вагосимпатическая блокада по Вишневскому, которая имеет целью предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной стенки (с наличием пневмоторакса) и сложных операциях на органах грудной полости. При повернутой в противоположную сторону голове, вкол иглы производят на уровне подъязычной кости в месте пересечения заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной. Мышцу, вместе с расположенными под ней сосудами, отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Длинную углу вкалывают по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника, по ходу предпосылая раствор новокаина. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5см, чтобы раствор не попал под предпозвоночную фасцию (распирающие боли) и вводят 40-50мл 0,25% раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием блуждающего нерва и симпатического ствола, а нередко и диафрагмального нерва. Чем выше распространяется раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада нервов. Об эффективности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у больных синдрома Горнера-Клода Бернара (западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры лица на стороне блокады).
Анестезия ветвей шейного сплетения проводится позади середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как в этом месте выходят в подкожную клетчатку основные кожные нервы сплетения: большой ушной нерв, идущий вверх в область наружного уха и сосцевидного отростка; надключичные нервы, иннервирующие нижнелатеральную область шеи; малый затылочный нерв, направляющийся назад и вверх в затылочную область и поперечный нерв шеи – к срединной линии шеи.
Грудино-ключично-сосцевидной области соответствует проекция одноименной мышцы. За грудино-ключично-сосцевидной мышцей в нижней половине области располагается лестнично-позвоночный треугольник, который ограничен медиально длинной мышцей шеи, латерально передней лестничной мышцей, снизу – куполом плевры, а вершиной треугольника является поперечный отросток VI шейного позвонка (сонный бугорок Шассеньяка). Лестнично-позвоночный треугольник содержит отрезок подключичной артерии с началом ее ветвей: щито-шейным стволом, позвоночной и внутренней грудной артериями, позвоночную вену, слева дугу грудного протока, а также парасимпатические и симпатические нервы и симпатические ганглии, связывающие грудную полость с областью шеи. Спереди от образований, лежащих в лестнично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение - нижнюю луковицу внутренней яремной вены и соединяется с подключичной веной с образованием венозного угла. В каждый из венозных углов (Пирогова) впадает ряд лимфатических стволов, а слева грудной проток.
Подподъязычная область делится на сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.
Сонный треугольник ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, снаружи – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и снизу – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах сонного треугольника определяется место выхода главного сосудисто-нервного пучка шеи из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кроме того, в нем расположена бифуркация общей сонной артерии, и здесь от наружной сонной артерии отходят несколько крупных артериальных ветвей. Практическое значение сонного треугольника связано с возможностью пальцевого прижатия сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка при необходимости остановки кровотечения и обнажения в этой зоне, как основного ствола общей сонной артерии, ее бифуркации, так и первых крупных ветвей наружной сонной артерии. С точки зрения клинической анатомии важно знать отношение органов шеи к главному сосудисто-нервному пучку. Боковые доли щитовидной железы прикрывают его почти полностью, а иногда только частично. Края пищевода и трахеи отстоят от сосудисто-нервного пучка на 1,0-1,5см.
Внутри сосудисто-нервного пучка медиально располагается общая сонная артерия. Снаружи от артерии лежит внутренняя яремная вена, имеющая значительно больший диаметр. Между этими сосудами и сзади, в желобке между ними, лежит блуждающий нерв. Верхний корешок подъязычного нерва лежит на передней поверхности общей сонной артерии, по которой спускается до подподъязычных мышц шеи, иннервируя их. В сонном треугольнике производится вынужденная перевязка всех трех сонных артерий при их ранении или, только наружной сонной, как предварительный этап для предупреждения кровотечения при операциях на лице или языке.
Бифуркация общей сонной артерии находится чаще всего на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 48% случаев). Однако нужно знать, что при короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее – ниже. Для идентификации наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: топография артерий «обратна» названию (внутренняя сонная артерия, как правило, располагается кнаружи); от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное лигирование наружной сонной артерии приводит к исчезновению пульсации поверхностной височной и лицевой артерий, что легко определяется при пальпации. Вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30% случаев приводит к летальным исходам, вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения (недостаточность анастомозов в области большого артериального круга мозга), в то же время перевязка наружной сонной артерии более безопасна.
Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху и латерально верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и латерально – грудино-ключично-сосцевидной мышцей и медиально – срединной линией шеи. В пределах треугольника залегает ряд жизненно важных органов: гортань, трахея, щитовидная и паращитовидные железы, сосуды. Здесь проводят следующие оперативные вмешательства: частичное или полное удаление гортани; трахеостомию или коникотомию – рассечение перстнещитовидной связки (ее производят при необходимости срочно вскрыть гортань в условиях отсутствия инструментария, предназначенного для трахеостомии); резекцию щитовидной железы и др.
Шея соединяет голову с туловищем, поддерживает ее и обеспечивает возможность совершения ею движений. Она состоит из костно-мышечной и висцеральной части. Костно-мышечная часть шеи приспособлена к вертикальному положению тела человека.
Висцеральная часть включает верхние дыхательные пути , в том числе гортань, выполняющую роль сфинктера и голосового аппарата; щитовидную железу, каротидное фасциальное влагалище, расположенное по обе стороны от срединной линии, и лимфатические узлы с сетью лимфатических сосудов.
Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, через верхушку сосцевидного отростка до наружного затылочного выступа. С клинической и хирургической точек зрения надподъязычный треугольник рассматривают как часть шеи. Нижней границей шеи является плоскость, проходящая через яремную ямку, ключицы и остистый отросток C7.
Латеральные края трапециевидной мышцы образуют границу с задней частью шеи. Форма шеи и ее пластическая анатомия зависят от конституции индивидуума и его иола. У мужчин пластинки щитовидного хряща, соединяясь под углом, образуют выступ, называемый также адамовым яблоком, и хорошо развиты грудино-ключично-сосцевидные мышцы. У женщин эти анатомические ориентиры менее выражены.
Грудино-ключично-сосцевидные мышцы и края трапециевидной мышцы на каждой стороне, подъязычная кость, пластинки щитовидного хряща и перстневидный хрящ участвуют в формировании профиля шеи, хорошо заметны при осмотре и легко пальпируются.
Увеличение щитовидной железы (зоб) и опухоли легко заметны при осмотре, их также легко удается пальпировать.
Области и важные треугольники шеи :1 - подчелюстной треугольник; 2 -подподбородочный треугольник;
3 и 3а - сонный треугольник; 3б - подподъязычный треугольник;
4 - боковой треугольник шеи, который делят на задний треугольник шеи (4а) и лопаточно-ключичный треугольник (4б);
5 - малая надключичная ямка; 6 - подъязычная кость;
7 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 8 - грудино-ключично-сосцевидная мышца;
9 - задняя шейная область с трапециевидной мышцей.
а Большая часть областей шеи соответствует видимым или пальпируемым .
б Вид сбоку справа.
Области шеи
Из клинических соображений шею делят на медиальную и латеральную области, граница между которыми соответствует грудино-ключично-сосцевидной мышце.
Медиальная область шеи : книзу от подъязычной кости расположены а) верхний сонный треугольник, имеющий важное клиническое значение, с границами, образуемыми передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы, и
б) малый нижний сонный треугольник, границами которого являются передний и задний края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, медиальный край лопаточно-подъязычной мышцы и основание шеи (грудино-ключично-сосцевидная область). Надподъязычный треугольник делят на поднижнечелюстной и подподбородочный треугольники.
Латеральная область шеи нижним брюшком лопаточно-плечевой мышцы делится на два треугольника. Нижний, лопаточно-ключичный треугольник, ограничен лопаточно-подъязычной мышцей, ключицей и внутренней яремной веной. Он соответствует надключичной ямке.
:
1 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 2 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;
4 - общая сонная артерия; 5 - внутренняя яремная вена;
6 - глубокий шейный лимфатический узел; 6а - лимфатический узел яремно-лицевого венозного угла;
7 - блуждающий нерв; 8 - подъязычный нерв; 9 - верхний гортанный сосудисто-нервный пучок;
10 - шейная петля; 11 - нижний полюс околоушной железы; 12 - поднижнечелюстная железа;
13 - лицевые артерия и вена; 14 - подъязычная кость.
Учебное видео топографии и анатомии треугольников шеи
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницыТопографо-анатомически на шее выделяют четыре области: переднюю, груднинно-ключично-сосковой, латеральную и заднюю [выйную]. В пределах этих участков различают ряд мышечных треугольников, которые являются важными ориентирами при оперативных вмешательствах на органах шеи.
Участки шеи
Передний участок шеи , regio cerviccalis anterior - имеет вид треугольника, основание которого обращено кверху. Этот участок ограничен: сверху - основой нижней челюсти; снизу - яремной вырезкой грудины, а по бокам - передними краями правой и левой груднинно-ключично-сосцевидной мышцы. Передняя срединная линия делит эту область шеи на правый и левый медиальные треугольники шеи.Груднинно-ключично-сосковая область , regio stemocleidomastoidea - простирается в виде полосы от сосцевидного отростка (вверху и сзади) до грудинного конца ключицы (снизу и спереди).
Латеральная область шеи , regio cervicis lateralis - имеет вид треугольника, самый острый угол которого обращен вверх. Этот участок расположен между задним краем груднинно-ключично-сосцевидной мышцы спереди и латеральным краем трапециевидной мышцы сзади, снизу ограничен ключицей.
Задняя область шеи [выйная область], regio cervicis posterior - по бокам ограничена латеральными краями трапециевидных мышц; сверху - верхней выйной линией; снизу - поперечной линией, соединяющей правый и левый акромион и проходит через остистый отросток VII . Задняя срединная линия делит эту область шеи на правую и левую части.
Треугольники шеи
Срединная линия, которую проводят от подбородка до яремной вырезки, разделяет переднюю область шеи на правую и левую части, в которых выделяют: передний шейный треугольник и задний шейный треугольник.Передний шейный треугольник , trigonum colli anterius - парный, находится в передней области шеи. Он ограничен нижним краем нижней челюсти, передним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. Верхнее брюшко m. omohyoideus разделяет его на несколько треугольников меньших по размерам.
1. Сонный треугольник , trigonum caroticum - ограничен задним брюшком m. digastricus и верхним брюшком m. omohyoideus и передним краем m. sternocleidomastoideus. В нем проходит совместная сонная артерия, которая здесь подразделяется на внешнюю и внутреннюю сонные артерии, а также внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В пределах этого треугольника осуществляют перевязку наружной сонной артерии для предотвращения кровотечения во время оперативных вмешательств на лице и языке (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, I960).
2. Лопаточно-трахейный треугольник , trigonum omotracheale - ограничен верхним брюшком m. omohyoideus, передне-нижним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. В пределах этого треугольника расположены жизненно важные органы: , сонная артерия и яремная вена. Здесь осуществляют оперативные вмешательства (трахеотомию, струмэктомии, лярингэктомию, перевязку общей сонной артерии и внутренней яремной вены).
3. Поднижнечелюстной треугольник , trigonum submandibular (fossa submandibularis) - ограниченный передним и задним брюшком m. digastricus и нижним краем нижней челюсти. В нем расположены подчелюстные слюнные железы и проходит лицевая артерия и вена, языковый и подъязычный нервы. В пределах этого треугольника осуществляют разрезы при флегмонах дна полости рта , удаляют подчелюстные слюнные железы при новообразованиях и экстирпацию лимфатических узлов при раке языка и губы (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
4. Треугольник Пирогова , trigonum Pirogowi (языковый треугольник, trigonum linguale) - находится в подчелюстном треугольнике. Он ограничен: снизу - сухожилием (заднее брюшко), m. digastricus, спереди - задним краем m. mylohyoideus; сверху - отрезком подъязычного нерва. В его пределах проектируется языковая вена и артерия, что необходимо учитывать в клинической практике. Доступ к языковой артерии осуществляют в этом треугольнике путем разреза волокон подъязычно-языковой мышцы, которые направлены косо-продольно.
Задний шейный треугольник , trigonum cervicale posterius - парный, расположен между задним краем m. stemocleidomastoideus и передним краем трапециевидной мышцы и ключицей. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на меньшие треугольники.
1. Лопаточно-ключичный треугольник , trigonum omoclaviculare - образован: спереди - задним краем m. sternocleidomastoideus-, снизу - ключицей; сзади - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: наружная яремная вена, надлопатковые артерия и вена, слева - грудной проток, а справа - правый лимфатический проток. В этом треугольнике осуществляют надключичную перевязку подключичной артерии и вены, также анестезию плечевого сплетения при операциях на верхней конечности (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
2. Лопаточно-трапециевидный треугольник , trigonum omotrapezoideum, - ограничен: сзади - m. trapezius; спереди - задним краем m. sternocleido-mastoideus; снизу - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: подключичная артерия и ее ветви, поверхностная шейная артерия и поперечная артерия шеи, добавочный нерв, n. accessorius, три длинных пучка и короткие ветви плечевого сплетения и кожные ветви шейного сплетения.
3. Внечелюстная ямка , fossa retromandibular - ограничена: сзади - сосцевидным отростком и m. sternocleidomastoideus; сверху - наружным слуховым проходом, спереди - задним краем ramus mandibulae; присредне - шиловидным отростком и мышцами, которые от него берут начало (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus). Зачелюстная ямка заполнена задним отделом околоушной железы, лицевым и ушно-височным нервом, внешней сонной артерией и зачелюстной веной, v. retromandibular. На шее между лестничными мышцами находятся два промежутка треугольной формы: межлестнечный и передлестнечный:
1) Межлестнечное пространство , spatium interscalenum - ограничено передней и средней лестничной мышцой, а снизу - II ребром. В нем проходит подключичная артерия и плечевое сплетение;
2) Передлестнечное пространство , spatium antesc.alenum - расположено между передней лестничной мышцой сзади и грудинно-щитовидной и груднинно-подъязычными мышцами - спереди. В нем проходят: подключичная вена, надлопаткова артерия и диафрагмальный нерв.
Строение шеи каждого человека подразумевает наличия четырех областей: заднюю, переднюю, латеральную, груднинно-ключично-сосковую. Треугольники шеи находятся в пределах этих областей, а при хирургическом вмешательстве являются главными направляющими.
Шея каждого человека имеет срединную линию, которая берет свое начало у подбородка, а заканчивается яремной выемкой. Таким образом, эта линия разделяет шею на две равные части – правая сторона и левая сторона, которые, в свою очередь, делятся на два треугольника:
- передний;
- задний.
Передний шейный треугольник располагается в передней ее части. Он имеет определенные ограничения – нижняя челюсть, передний край и срединная линия. Верхнее брюшко разделяет этот треугольник еще на несколько более мелких:
Новостная строка ✆
- сонный;
- лопаточно-трахейный;
- поднижечелюстной;
- треугольник Пирогова;
- лопаточно-ключичный;
- внечелюстная ямка.
Класификация
Сонный. На этом участке проходит внутренняя и внешняя сонная артерия, блуждающий нерв, внутренняя яремная вена. Во время проведения хирургического вмешательства на сонной артерии осуществляют ее перевязывание, для того чтобы предотвратить кровотечение.
Лопаточно-трахейный. На этом участке находятся особо важные для человека органы, такие как трахея, гортань, сонная артерия, щитовидка. На этом участке осуществляются такие хирургические вмешательства:
- струмэктомия;
- трахеотомия;
- перевязка сонной артерии;
- лярингэктомия.
Поднижнечелюстной. На этом участке расположены два нерва подъязычный и языковый, артерия. На данном треугольнике проводят хирургические вмешательства при следующих заболеваниях:
- при злокачественной опухоли губы или языка проводят полное удаление лимфатических узлов;
- при появлении новообразований проводят удаление подчелюстных слюнных желез;
- проводят разрез дна полости рта при наличии флегмонов.
Треугольник Пирогова. Данный участок располагается в подчелюстном треугольнике. Для того чтобы врач во время хирургического вмешательства смог добраться до языковой артерии ему сначала необходимо разрезать волокна подъязычно-языковой мышцы, которая расположена косо — продольно.
Задний шейный треугольник находится посередине ключицы и между трапециевидной мышцей. Он, в свою очередь, разделяется на меньшие по размеру треугольники шеи.
Лопаточно-ключичный. На этом участке проходит яремная и надлопаточная вена, артерия. При проведении хирургического вмешательства на этом участке осуществляется перевязка подключичной вены и артерии, а на верхних конечностях осуществляют анестезию плечевого сплетения.
Лопаточно-трапециевидный. На этом участке под ключицей проходит артерия, вена, добавочный нерв, и две шейные артерии: поперечная и поверхностная.
Внечелюстная ямка. Этот участок имеет ушно-височный нерв, зачелюстную вену, внешнюю сонную артерию, лицевой нерв. Также между лестничными мышцами находятся два пространства в виде треугольной формы: передлестнечное и межлестнечное.
Классификация шейных фасций
Фасции шеи находятся в шейной области и отражают топографию органов. Каждые фасции шеи являются своеобразным соединительнотканным остовом, которые расположились по всей ее области и объединяют их. Каждые фасции шеи имеют различное происхождение, одни образовались в результате редуцированных мышц, а другие в результате уплотнения клетчатки, которая окружает все шейные органы. Вследствие чего они имеют разнообразную толщину, плотность и длину. Каждый автор классифицирует их по-разному, поэтому ниже приведены фасции шеи за В. М. Шевкуненко.
Поверхностная. По своему характеру она тонкая, рыхлая. Она расходится из шейного участка на лицо, а также грудную клетку человека.
Собственная. Она укрепляется в нескольких местах, одна ее часть к ключице и грудине, а вторая — к нижней челюсти. В задней части фасции шеи крепятся к отросткам шейных позвонков.
Глубокий и поверхностный листок собственной фасции шеи. Она напоминает форму трапеции и образует специальное пространство для мышц, а спереди фасциальный листок прикрывает гортань, трахею, щитовидную железу. Второй и третий фасциальный листок переходят в один по средней линии, образовывая, таким образом, белую линию.
Поверхностный листок образует на шее своего рода воротник, который окутывает собой полностью нервы и сосуды человека. Эти два листка фасции шеи образуют собой щелевидное пространство. В этом пространстве находятся вены, а также рыхлая клетчатка, их повреждение очень опасно для здоровья человека.
Внутришейная. Окружает такие важные органы, как трахея, глотка, гортань, щитовидная железа, пищевод.
Передпозвоночная. Находится на позвоночнике человека, окутывает длинные мышцы головы. Она начинается от зада черепа и спускается через все горло вниз.
Все предоставленные фасции шеи разнообразны, одни – являют собой редуцированные мышцы, другие фасции шеи являются продуктом уплотнения клетчатки, третье имеют естественное происхождение.
Таким образом, каждый треугольник и фасция в анатомии человека играет определенную и очень важную роль. Все они разной величины и имеют свою определенную, ответственную функцию в анатомии человека, а при хирургическом вмешательстве являются ориентирами. Все фасции шеи имеют прочную связь со стенками вен, что отлично способствует венозному оттоку.