Узи плечевого сплетения. Показания к проведению МРТ плечевого сплетения

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы впервые начало применяться для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия . С началом использования этого метода стали понятными его неоспоримые преимущества по сравнению с другими способами диагностики. Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются "золотым стандартом" для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений . В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения.

Внедрение ультразвуковой сонографии в клиническую практику позволило с успехом восполнить пробелы в диагностике заболеваний периферических нервов. В настоящей статье представлен опыт ультразвукового исследования периферических нервов верхней и нижней конечностей, накопленный в нашей клинике.

Ультразвуковая анатомия периферических нервов в норме

Для ультразвуковых исследований используются датчики с частотой 7-17 МГц, но в некоторых случаях необходимо применение трансдьюсеров с более низкой частотой - 3-5 МГц. В процессе сканирования оценивают анатомическую целость нервного ствола, его структуру, четкость контуров нерва и состояние окружающих тканей. Все перечисленные пункты выше нужно обязательно отражать в протоколе исследования. В случае выявления патологических изменений в структуре нерва указывают вид повреждения (полное или частичное), зону и степень компрессии нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва и причину сдавления). При обнаружении объемного образования описывают его размеры и структуру, контуры, взаимоотношение с окружающими мягкими тканями, наличие или отсутствие кровотока.

Ультразвуковое исследование периферических нервов целесообразно начинать с поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на протяжении .

Изображение нерва имеет ряд характерных признаков. В поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой ("соль - перец", "медовые соты") . В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы - "электрический кабель" . Толщина периферических нервов вариабельна и составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для седалищного нерва.

Залогом успешного проведения ультразвукового обследования служит хорошее знание анатомии исследуемой области.

Основными нервными стволами, доступными ультразвуковому исследованию на верхней конечности, являются лучевой, срединный и локтевой нервы.

Лучевой нерв представляет собой самую большую ветвь задней порции плечевого сплетения. Визуализацию нерва осуществляют на задней и латеральной поверхностях плеча, где он сопровождает плечевую артерию. В средней трети плеча лучевой нерв огибает плечевую кость и непосредственно прилегает к ней в спиральном канале (рис. 1).

Рис. 1. Поперечная сонограмма лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне спирального канала плечевой кости (длинные стрелки - контур плечевой кости).

Именно со спирального канала целесообразнее всего начинать процесс сканирования лучевого нерва. Как правило, для этого используются датчики с частотой 9-17 МГц, и исследование проводится преимущественно в поперечной проекции. Далее, тотчас кпереди от латерального надмыщелка плеча, n. radialis делится на чувствительную (или поверхностную) и двигательную (глубокую) ветви и задний межкостный нерв (рис. 2).

Рис. 2. Поперечная сонограмма на уровне дистального отдела плеча. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви (стрелки).

Поверхностная ветвь проходит по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождается лучевой артерией и веной. В этом месте нерв наиболее доступен ультразвуковому исследованию, но только при условии использования датчиков высокой частоты (свыше 15 МГц), так как диаметр этой ветви очень мал.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит непосредственно в супинаторе, здесь нерв также доступен визуализации из-за разницы сонографической структуры между ним и окружающей его мышцей.

В дистальном отделе на разгибательной поверхности предплечья n. radialis (его поверхностная ветвь) заканчивается делением на 5 дорсальных пальцевых нервов. Ультразвуковое исследование пальцевых нервов можно осуществить только с использованием датчиков высокой частоты, но даже в этом случае получить отчетливое сонографическое изображение этих структур удается нечасто.

Срединный нерв формируется из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. На плече n. medianus располагается в медиальной бороздке двуглавой мышцы кпереди от плечевой артерии. Срединный нерв является самым крупным нервом верхней конечности, поэтому его визуализация не представляет сложностей, однако легче всего можно получить ультразвуковое изображение нерва в области карпального канала, где он расположен поверхностно, а также на уровне локтевого сустава. В последнем случае в качестве маркера целесообразно использовать сосудистый пучок. В области локтевого сустава срединный нерв располагается медиальнее по отношению к более глубоко расположенным плечевой артерии и вене (рис. 3).

Рис. 3. Срединный нерв на уровне локтевого сустава в поперечной проекции (короткие стрелки). Рядом визуализируется плечевая артерия (длинная стрелка).

В проксимальном отделе предплечья нерв обычно проходит между двумя головками круглого пронатора. В области лучезапястного сустава срединный нерв располагается под сухожилием длинной ладонной мышцы и между сухожилиями сгибателей, проходя под удерживателем сгибателей на кисть через так называемый карпальный канал. Общие ладонные пальцевые нервы (их насчитывают три) образуются путем разветвления основного ствола срединного нерва на уровне дистального конца удерживателя сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью медиального пучка плечевого сплетения. На плече n. ulnaris ветвей не дает. В области локтевого сустава нерв проходит через кубитальный канал, сформированный медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком. Здесь локтевой нерв прилегает непосредственно к кости и сверху покрыт только фасцией и кожей. При ультразвуковом исследовании области локтевого сустава следует обратить внимание на то, чтобы рука пациента располагалась свободно и не была согнутой. Это важно, поскольку при сгибании локтевого сустава до 90 диаметр нерва уменьшается за счет его растяжения.

На предплечье n. ulnaris обычно располагается между двумя головками локтевого сгибателя запястья, а в дистальном отделе предплечья нерв лежит между сухожилием локтевого сгибателя запястья медиально и латерально от локтевой артерии и вены. На кисть локтевой нерв попадает через канал локтевого нерва, называемый каналом Гийона. При прохождении через канал локтевой нерв сопровождается одноименными артерией и веной. В дистальном отделе канала Гийона нерв делится на глубокую моторную ветвь и поверхностную чувствительную, и именно поверхностную ветвь продолжает сопровождать локтевая артерия, что позволяет легче ориентироваться при ультразвуковом исследовании.

На нижней конечности при ультразвуковом сканировании можно без труда идентифицировать седалищный нерв и его ветви. В зарубежной литературе описывается также сонографическое исследование бедренного нерва. Необходимо отметить, что визуализация этого периферического нерва затруднена и лучшим акустическим окном является паховая область, где нерв сопровождает бедренные артерию и вену.

Седалищный нерв - самый большой из периферических нервов в организме человека. Фактически он состоит из двух крупных стволов: кнаружи находится общий малоберцовый нерв, медиально - большеберцовый нерв. Седалищный нерв выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей.

Уже в ягодичной области нерв доступен визуализации, необходимо только правильно определиться с частотой используемого датчика: при достаточной мышечной массе целесообразно применять датчики с частотой 2-5 МГц, если мышечная масса в ягодичной области не выражена, можно использовать датчики с большей частотой - 5-9 МГц. В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей (рис. 4).

Рис. 4. Седалищный нерв (продольная проекция, панорамное сканирование) в средней трети бедра (стрелки).

В дистальных отделах бедра, чаще в верхнем углу подколенной ямки, нерв делится на две ветви: более толстую медиальную - большеберцовый нерв и более тонкую латеральную - общий малоберцовый нерв. Именно с этой области лучше всего начинать ультразвуковое исследование седалищного нерва и его ветвей.

Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола, спускается латерально под двуглавой мышцей бедра к головке бедренной кости. В области головки малоберцовой кости нерв располагается поверхностно, прикрыт только фасцией и кожей, здесь он также хорошо доступен визуализации (рис. 5).

Рис. 5. Продольная сонограмма общего малоберцового нерва (стрелки) на уровне головки малоберцовой кости (F).

Далее общий малоберцовый нерв проникает в толщу проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы и делится на две свои конечные ветви - поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Визуализация конечных ветвей общего малоберцового нерва затруднена из-за их малого диаметра и отсутствия анатомических маркеров при их прохождении в толще мышц голени. Поверхностный малоберцовый нерв делится на конечные ветви (тыльные ветви стопы) на латеральной поверхности нижней трети голени. Глубокий малоберцовый нерв переходит на переднюю поверхность голени и здесь, располагаясь латерально, сопровождает передние малоберцовые сосуды. На тыл стопы нерв попадает под нижним удерживателем разгибателей и под сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь он делится на концевые ветви. Для визуализации общего малоберцового нерва и его ветвей удобнее использовать датчики с частотой 9-17 МГц.

Большеберцовый нерв по своему направлению является продолжением седалищного нерва. В подколенной ямке нерв располагается над подколенными веной и артерией и несколько кнаружи от них (рис. 6).

Рис. 6. Сонограммы большеберцового нерва в подколенной ямке (стрелки). Визуализируется подколенный сосудистый пучок - вена (V) и артерия (A).

а) Продольная сонограмма.

б) Поперечная сонограмма.

На голень большеберцовый нерв попадает между головками икроножной мышцы и сопровождает задние большеберцовые сосуды, проходя под камбаловидной мышцей. На стопу большеберцовый нерв попадает через так называемый "тарзальный канал" или медиальный лодыжковый канал, образованный медиально внутренней лодыжкой, латерально фасцией удерживателем сгибателей. Этот фиброзный туннель по строению сходен с карпальным каналом на кисти. На выходе из тарзального канала нерв делится на конечные ветви - медиальный и боковой подошвенные нервы. Большеберцовый нерв лучше всего исследовать в подколенной ямке и проксимальных отделах голени, а также на уровне внутренней лодыжки (рис. 7). В средней трети голени нерв располагается достаточно глубоко и его изображение трудно дифференцировать от окружающих тканей.

Рис. 7. Поперечная сонограмма большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки (стрелки). Визуализируются заднебольшеберцовые вены (V) и артерия (A).

На голени большеберцовый нерв дает кожные и мышечные ветви. Из всех ветвей чаще всего доступен визуализации икроножный (суральный) нерв (рис. 8). Он располагается кнаружи от малой подкожной вены и сопровождает ее до латеральной лодыжки, где делится на конечные кожные ветви.

Рис. 8. Суральный нерв (стрелки). Ппроекции на уровне средней трети голени.

а) Продольная проекция.

б) Поперечная проекция.

Для исследования большеберцового нерва и его ветвей используются датчики с частотой до 9-17 МГц.

Ультразвуковая диагностика заболеваний периферических нервов

Повреждения нервов

Травматические повреждения нервов могут быть разделены на две большие группы: повреждение с полным или частичным нарушением анатомической целости нерва и повреждение внутренней структуры нервного ствола при сохранении целости наружной оболочки нерва. Ультразвуковая картина при повреждениях нервов имеет характерные признаки в зависимости от вида повреждения и является общей для любого периферического нерва. Причины нарушения целости нервного ствола могут быть различными. В нашей практике мы чаще всего встречаемся с последствиями травм: пересечение нерва в результате резаной раны, повреждение отломками кости или ущемление нерва между ними при переломах со смещением, сдавление нерва рубцовой тканью или костной мозолью. Кроме этого, может произойти ятрогенное повреждение нерва при закрытой или открытой репозиции отломков с последующей фиксацией их пластиной, при оперативном вмешательстве на прилежащих непосредственно к нервному стволу мягких тканях.

На верхней конечности чаще всего встречаются повреждения лучевого нерва, связанные с переломом плечевой кости, что прежде всего объясняется близким прилеганием нерва к кости при прохождении через спиральный канал плечевой кости. На нижней конечности наиболее уязвимой в этом отношении областью является головка малоберцовой кости, где к ней непосредственно прилегает общий малоберцовый нерв.

Заключение о нарушении анатомической целости нерва может быть сделано на основании визуализации дистального и проксимального концов нерва с отчетливо выявляемым диастазом между ними. При этом в первые дни после травмы разъединенные сегменты нерва, как правило, не изменены и лишь по прошествии некоторого времени (от 1 до 12 мес) чаще всего в проксимальном конце поврежденного нервного ствола формируется посттравматическая неврома (рис. 9). Дистальный конец полностью поврежденного нерва истончается, в некоторых случаях в нем могут образоваться травматические невромы.

Рис. 9. Терминальная посттравматическая неврома локтевого нерва. Стрелкой указан проксимальный конец поврежденного нерва, заканчивающийся овальным гипоэхогенным образованием с четким контуром, - неврома. Продольная сонограмма.

Травматические невромы в зависимости от локализации образования и причины, их вызвавшей (полный или частичный разрыв), делятся на терминальные и внутриствольные. Структура невромы гипоэхогенна и однородна, размер невромы зависит от размера поврежденного нерва и количества вовлеченной в повреждение нервной ткани, образование имеет четкие контуры и аваскулярно. При частичном повреждении целости нерва в поврежденной нервной ткани, как уже указывалось выше, может сформироваться внутриствольная неврома (рис. 10). При этом образование визуализируют непосредственно в нервном стволе, оно имеет такие же ультразвуковые характеристики, как и при полном перерыве ствола, размеры невромы вариабельны и могут достигать нескольких сантиметров в длину. В ультразвуковом заключении необходимо указать диастаз между концами поврежденного нерва и структуру проксимального и дистального концов, размеры невромы, ее локализацию.

Рис. 10. Внутриствольная неврома срединного нерва. Короткие стрелки указывают на проксимальный и дистальный концы поврежденного нерва, гипоэхогенное образование окружено периневрием, имеет четкие контуры - неврома. Продольная сонограмма.

При контузии нерва или его тракции в случае сохранения целости наружной оболочки изменяется внутренняя структура нервного ствола. Происходит утрата дифференцировки на отдельные волокна, нерв становится гипоэхогенным, утолщенным, с нечетким контуром. Перечисленные выше ультразвуковые признаки выявляют непосредственно в месте повреждения, в проксимальном и дистальном направлении нервный ствол, как правило, не изменен. В месте ущемления нервного ствола между костными фрагментами или металлоконструкциями отмечают истончение нерва непосредственно в месте поражения и утрату упорядоченной эхоструктуры (рис. 11). Такую же картину можно увидеть и при сдавлении рубцовой тканью или костной мозолью (при сохранении целости нерва). Проксимальнее места сдавления диаметр нерва увеличивается за счет утолщения отдельных нервных пучков в его составе. При этом ствол имеет нечеткие контуры и структуру пониженной эхогенности. Описанные ультразвуковые признаки обусловлены отеком проксимального по отношению к сдавленному участку сегмента нерва. Дистальнее места повреждения структура нерва может быть не изменена.

Рис. 11. Ущемление глубокой ветви лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне проксимального отдела предплечья костным фрагментом (длинная стрелка). Нерв гипоэхогенной однородной структуры, утолщен, дифференцировка на отдельные волокна отсутствует. Панорамное сканирование.

Синдромы сдавления периферических нервов (туннельные синдромы)

Периферические нервы конечностей могут подвергаться сдавлению в естественных фиброзных каналах, при расположении в толще мышечной ткани и в случае прилегания к кости. На верхней конечности описаны следующие локализации потенциальной компрессии нервных стволов. Для лучевого нерва - это спиральный канал и m. supinator предплечья. Срединный нерв может ущемляться при прохождении между головками круглого пронатора и в карпальном канале. Для локтевого нерва местами вероятного развития туннельного синдрома служат локтевой канал и канал Гийона. На нижней конечности общий малоберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне головки малоберцовой кости, большеберцовый нерв может ущемляться в дистальном отделе при прохождении через тарзальный канал.

Синдром "карпального канала" - наиболее часто встречающийся синдром сдавления периферических нервов. Эта патология имеет характерную клиническую картину и диагностируется без труда. Ультразвуковое исследование помогает подтвердить сдавление срединного нерва в карпальном канале. К основным ультразвуковым признакам этого туннельного синдрома относятся: утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение высоты нерва в дистальном отделе карпального канала, изогнутость удерживателя сгибателей. В проксимальных отделах срединный нерв теряет дифференцировку на волокна, и структура его становится гипоэхогенной (рис. 12). В ряде зарубежных исследований, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики синдрома "карпального канала", подчеркивается необходимость количественной оценки изменений срединного нерва. В нашей практике мы используем два основных критерия: увеличение площади поперечного сечения срединного нерва свыше 0,11 см², измеренной на уровне гороховидной кости, и коэффициент уплощения, определяемый как отношение максимальной ширины нерва к его высоте (значения выше 3,3 принимают за патологические). Появление внутриневральной гиперваскуляризации в месте компрессии срединного нерва при исследовании в режиме цветового кодирования также может свидетельствовать о развитии синдрома "карпального канала".

Рис. 12. Компрессия срединного нерва в карпальном канале. Место сдавления нерва указано светлой стрелкой. Выше места сдавления (темная стрелка) нерв утолщен, контуры его нечеткие, отмечается утолщение отдельных нервных пучков в составе нерва. Продольная сонограмма.

Вторым по распространенности является синдром сдавления локтевого нерва в кубитальном канале. Истинное ущемление в локтевой бороздке происходит при сдавлении нерва рубцовой тканью, костной мозолью, экзостозами или мягкотканными образованиями, такими как организовавшаяся гематома, интраневральные ганглии и внурисуставные ганглии, добавочная локтевая мышца. Внешняя компрессия нерва может развиться при наличии предрасполагающих факторов: мелкой бороздки локтевого нерва, длительного давления на область кубитального канала или подвывих нерва у пациентов, находящихся в коме, или при продолжительном наркозе. Повторяющийся вывих локтевого нерва со смещением его к медиальному надмыщелку плечевой кости может вызвать повреждение нерва или провоцировать постоянную его травматизацию.

Ультразвуковое исследование локтевого нерва при подозрении на сдавление нерва в кубитальном канале начинают в поперечной проекции с дистального отдела плеча. Обычно на этом участке нерв имеет овальную форму, при прохождении через кубитальный канал она становится округлой. Следует еще раз подчеркнуть, что у пациентов могут отмечаться некоторое снижение эхогенности локтевого нерва в этой зоне и небольшое увеличение его размеров без клинических симптомов невропатии. В отличие от здоровых лиц у больных с синдромом кубитального канала увеличение диаметра локтевого нерва находят на уровне медиального мыщелка плеча.

После обследования нерва в кубитальном канале в поперечной и продольной проекциях датчик смещают дистальнее и оценивают структуру нерва в проксимальных отделах предплечья. К основным ультразвуковым признакам синдрома сдавления локтевого нерва в кубитальном канале относят уплощение нерва непосредственно в месте компрессии, утолщение его выше этой зоны, утрату внутренней дифференцировки нерва на отдельные пучки, отек окружающих мягких тканей и гиперваскуляризацию.

При хронической травматизации локтевого нерва в кубитальном канале клинические проявления не отличаются от таковых при сдавлении нерва в этой области, а данные ультразвукового исследования будут иметь другие характерные признаки. Основным из них служит диффузное утолщение нерва на уровне кубитального канала (рис. 13). Кроме того, можно обнаружить увеличение размеров отдельных нервных пучков в составе нерва, размытость контура нерва за счет отека окружающих мягких тканей.

Рис. 13. Невропатия локтевого нерва на уровне кубитального канала. Продольная сонограмма.

Компрессия локтевого нерва в канале Гийона встречается значительно реже, чем синдром "кубитального канала". Основными причинами ущемления локтевого нерва в канале Гийона являются внешнее сдавление различными образованиями: липомой, внутрисуставным ганглием, аневризмой локтевой артерии. Этот вид туннельного синдрома встречается редко, и ультразвуковые признаки сдавления локтевого нерва в канале Гийона совпадают с описанными выше при других компрессионных синдромах.

При исследовании медиального отдела голеностопного сустава необходимо помнить о таком виде патологии, как синдром тарзального канала. Этот вид туннельного синдрома связан со сдавлением большеберцового нерва в тарзальном канале. Тарзальный канал по структуре аналогичен карпальному каналу на кисти. Сухожилия сгибателей и сосудистонервный пучок заключены в довольно тесное пространство между медиальной лодыжкой и удерживателем сгибателей. При повышении давления в этом пространстве происходит компрессия большеберцового нерва, что клинически проявляется болью и парестезиями в медиальном отделе стопы. Ультразвуковая диагностика этого туннельного синдрома основывается на выявлении дополнительных образований в тарзальном канале: это скопление жидкости, внутрисуставной ганглий, что вызывает сдавление и уплощение большеберцового нерва. Выше зоны компрессии отмечается утолщение нервного ствола с ультразвуковыми признаками его отека.

Объемные образования периферических нервов

Шванномы и нейрофибромы - самые распространенные опухоли периферических нервов. Следует отметить, что их ультразвуковые признаки сходны. Выявляют гипоэхогенные образования овальной или веретенообразной формы, ориентированные по длинной оси нерва и дающие эффект дорсального усиления (рис.14). Контуры образования четкие, ровные, иногда можно лоцировать его капсулу. В структуре опухоли при ультразвуковом исследовании могут определяться неоднородность и жидкостные включения. Размеры образований колеблются от 2 до 5 см. В режиме цветового допплера в опухолях, как правило, выявляется обильная васкуляризация. Поскольку, как отмечалось выше, нейрофибромы и шванномы имеют сходные сонографические характеристики, гистологический диагноз в ультразвуковом заключении не указывают, ограничиваясь подробным описанием выявленного образования.

Рис. 14. Нейрофиброма большеберцового нерва на уровне подколенной ямки - образование с четкими контурами, веретенообразной формы, гипоэхогенной структуры.

а) Панорамное сканирование.

б) При цветовом допплеровском картировании в образовании определяется кровоток.

Злокачественные опухоли периферических нервов, как правило, поражают крупные нервные стволы, такие как седалищный нерв или плечевое сплетение. Кроме того, больные со злокачественными опухолями чаще имеют очерченную неврологическую симптоматику по сравнению с пациентами, имеющими доброкачественные опухоли. Такие ультразвуковые признаки, как размеры опухоли более 5 см, нечеткость ее контуров, гетерогенность структуры с наличием кальцинатов и реакция окружающих тканей в виде отека и инфильтрации, вероятнее всего, свидетельствуют о злокачественности процесса. Перечисленные выше характеристики (за исключением указаний на инвазивный рост) не являются специфичными и не позволяют сделать однозначный вывод о природе опухоли.

Неврома Мортона (периневральный фиброз, фокальный травматический неврит подошвенного нерва) является фиброзным утолщением межпальцевого нерва и относится к опухолеподобным поражениям нервных стволов. Преимущественная локализация этой опухоли между 3-й и 4-й плюсневой костью имеет анатомическое обоснование: здесь образуется своего рода нервное сплетение из разветвления общего подошвенного нерва третьего межпальцевого промежутка и ветвями анастомоза от латерального подошвенного нерва. Ультразвуковое обследование межпальцевых пространств между пальцами ног лучше всего вести со стороны подошвенной поверхности, при этом датчик устанавливается в поперечной плоскости на уровне головок плюсневых костей. Опыт проведения наших исследований показывает, что одного поперечного исследования стопы недостаточно, поэтому необходимо также продольное ультразвуковое сканирование в данной области. Для исследований целесообразно использовать датчики с частотой не менее 12 МГц. Нормальное межпальцевое пространство характеризуется наличием эхогенного материала, включающего жир и соединительную ткань. Неврома имеет округлую или веретенообразную форму и гипоэхогенную структуру, определяющуюся в нижней части межплюсневого пространства между головками плюсневых костей (рис. 15). Всегда следует пытаться установить связь с межпальцевым нервом, что сразу повышает специфичность сонографического исследования. Из-за малого размера подошвенных нервов это достигается далеко не всегда. Неврому можно спутать с воспалением в прилежащей плюсневой сумке. Ультразвуковые отличия состоят в том, что плюсневая сумка расположена кпереди от межпальцевого нерва между плюсневыми головками и при воспалении сумки в ней, как правило, присутствует жидкостный компонент. Кроме того, клиническая симптоматика невромы Мортона достаточно характерна для того, чтобы заподозрить именно это заболевание.

Рис. 15. Неврома Мортона. Гипоэхогенное образование (темная стрелка) расположено между головками плюсневых костей (белые стрелки). Продольная сонограмма.

Заключение

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы с каждым годом приобретает все большее значение в клинической практике. Неоспоримыми преимуществами сонографии по сравнению с другими методами визуализации являются относительная дешевизна исследования и возможность повторять его необходимое число раз. В процессе обследования специалист может оценить структуру нервного ствола на протяжении и состояние окружающих тканей, провести ряд динамических проб. Основным минусом ультразвукового метода является субъективность в оценке полученных данных, связанная с различными практическими навыками и опытом специалистов. Надеемся, что настоящая публикация внесет свою скромную лепту во внедрение ультразвуковой неврологии в широкую клиническую практику и поможет врачам лучше ориентироваться в вопросах диагностики заболеваний периферической нервной системы.

Литература

Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US // Radiology. 1988. V. 167. N1. Р. 179-182.
Gruber H., Peer S., Meirer R. et al. Peroneal Nerve Palsy Associated with Knee Luxation: Evaluation by Sonography-Initial Experiences // Am. J. Roentgenol. 2005. V. 185. P. 1119-1125.
Peer S., Bodner G. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System // 2003. Springer. 140 p.
Еськин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р. и др. Эхография нервов, сухожилий и связок // SonoAce International. 2005. Вып. 13. С. 82-94.
Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Radial Nerve Palsy Associated with Humeral Shaft Fracture: Evaluation with US-Initial Experience // Radiology. 2001. V. 219. N3. P. 811-816.
Миронов С.П., Еськин Н.А., Голубев В.Г. и др. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей // Вестник травматологии и ортопедии. 2004. N3. С. 3-4.
Stewart J.D. Peripheral nerve fascicles: anatomy and clinical relevance // Muscle Nerve. 2003. V. 28. N5. P. 525-541.

Сегодня МРТ плечевого сплетения - единственный информативный, безопасный и высокоточный метод диагностирования патологий трех крупных нервов. Когда они здоровы, пациент не чувствует дискомфорта в области лопатки, предплечья и плеча. Но при поражениях волокон больной страдает от серьезных дисфункций. Нередко нарушается работа локтя, запястья и пальцев. В зависимости от характера и распространенности заболевания мышцы полностью лишаются двигательной функции или поражаются частично.

Показания к проведению МРТ плечевого сплетения

Природа нарушений работоспособности плечевого сплетения весьма разнообразна. Самыми распространенными причинами являются родовые травмы, а также повреждения, приобретенные в результате падений, ДТП. Показания к проведению МРТ плечевого сплетения следующие:

Если у пациента наблюдается компрессионный синдром плеча, нервные волокна могут поражаться с различной степенью тяжести. Нередко выявляются следующие синдромы:

малой грудной мышцы;
передней лестничной мышцы;
реберно-ключичный;
сдавливание лямками рюкзака, ремнями безопасности.

Самостоятельное лечение болезней плечевого сплетения не приводит к положительному результату, лишь усугубляя положение. Поэтому при появлении первых симптомов необходимо обратиться к семейному врачу, неврологу или хирургу. К главным проявлениям поражений относят:

покалывание в кистях, предплечьях;
отечность, припухлость плеча;
дискомфорт, боль при попытке сжать пальцы в кулак;
обездвиженная рука, ее пассивное свисание;
скованность движений верхних конечностей.

Что показывает томография?

МРТ плечевого сплетения помогает специалистам максимально точно указать причину проблемы. К тому же это безопасный метод, исключающий лучевую нагрузку. Благодаря томографии доктор обнаруживает и дает полноценную характеристику:

опухолям и метастазам;
моторной нейропатии;
механическому повреждению тканей;
нейрофиброме;
разрыву нервных корешков;
плечевой плексопатии.

Полученные снимки - надежная основа для назначения схемы лечения. В зависимости от характера и степени развития заболевания могут понадобиться физиотерапия, лечебная гимнастика. При запущенных патологиях прибегают к хирургическому вмешательству.

Данная процедура является обязательной для тех пациентов, которые имеют расстройства нервной системы в области верхней конечности. Очень часто такое патологическое состояние может быть связано с перенесенной ранее травмой плеча, например, вывихом или переломом.

Плечевое сплетение, как анатомическое образование, состоит из нескольких нервных волокон, которые идут от шейного и грудного отделов позвоночника. Всего в нем выделяют три зоны, каждая из которых должна быть внимательно исследована для получения информативного заключения о состоянии плечевого сплетения.

Параметры, определяемые во время УЗИ плечевого сплетения

Ультразвуковое исследование плечевого сплетения выполняется по всем правилами диагностики периферической нервной системы. Во время данной процедуры оцениваются такие параметры:

Толщина нервных стволов сплетения.
Контуры нервов.
Форма поперечного среза.
Структура нервных волокон.
Наличие патологических новообразований.
Отношение нервов к окружающим органам и тканям.

Показания для проведения УЗИ плечевого сплетения

Показания к проведению ультразвуковой диагностики заболеваний и травм плечевого сплетения определяются в зависимости от их локализации. Например, о поражении всех его элементов, могут свидетельствовать такие симптомы, которые и являются показанием для УЗИ:

Нарушение двигательной активности всей верхней конечности.
Расстройства чувствительности по всей поверхности руки.
Симптом Горнера на стороне поражения: сужение зрачка, опущение верхнего века и западение глазного яблока.

Помимо этого, существуют некоторые клинические признаки, которые являются маркерами поражения только отдельных частей плечевого сплетения:

Нарушение двигательной активности и чувствительности на проксимальной части руки в области плеча и локтя. Это свидетельствует о патологическом процессе в верхней части плечевого сплетения.
Аналогичные нарушения в области кисти и пальцев – поражение средней части сплетения.
Двигательные и чувствительные расстройства в зоне первого, второго и третьего пальцев руки с обеих сторон ладони. Этот симптом является признаком поражения нижней трети плечевого сплетения.

Травматические повреждения плеча, а также пальпация патологических образований в подключичной области могут быть дополнительными факторами, которые определяют необходимость проведения ультразвукового исследования плечевого сплетения.

Подготовка и методика проведения

УЗИ плечевого сплетения не требует специальной подготовки. Процедура выполняется в лежачем положении пациента. Если УЗИ проводится на фоне открытого повреждения подключичной области, то с больного снимаются все повязки, защищающие рану, а датчик аппарата обертывается продезинфицированной полиэтиленовой пленкой, которая защищает пациента от инфекции, не искажая результатов исследования.

Заболевания, диагностируемые во время УЗИ плечевого сплетения

Анализ параметров, полученных во время ультразвуковой диагностики плечевого сплетения, позволяет выставить предварительный диагноз:

Новообразования нервных окончаний, их происхождение и распространённость.
Воспаление элементов нервного сплетения.
Травматические повреждения отдельных его составляющих.
Компрессионная нейропатия – сдавление плечевого сплетения окружающими тканями.

Локтевой нерв начинается с пучка плечевого сплетения, а заканчивается возле кисти. Защемление такого нерва в локтевом суставе провоцирует уменьшение его функций, что приводит к слабой подвижности руки и пальцев. Такая болезнь называется нейропатией локтевого нерва. Обычно этому заболеванию подвержены люди, которые в силу своей работы или привычки опираются рукой на твердую поверхность.

Учитывая, что самым распространенным заболеванием локтевого нерва является невропатия, то следует рассмотреть ее причины возникновения. Невропатия (неврит) — это воспаление локтевого нерва, к которому предрасположены люди, работающие в офисе либо в цеху на станке. Такая статистика связанная с тем, что именно у людей этих профессий происходит упор рукой на твердую поверхность. Конечно, существуют и другие факторы, влияющие на возникновение этого неприятного заболевания, среди которых:

инфекционные заболевания;
травмы руки;
отравление алкоголем;
переохлаждение;
маленькое содержание минеральных веществ в организме;
привычка опираться локтем на стол;
постоянная работа с инструментами;
частые сгибательные движения руки.

Конечно, неврит локтевого нерва довольно часто встречается в современном мире. Основной причиной его возникновения является работа. Часто сотрудники офисов и заводов жалуются на это заболевание, ведь ощущать симптомы вечером после работы довольно неприятно.

Невропатия локтевого нерва может быть связана и с его повреждением. Такое чаще всего происходит при переломе и вывихе костей плеча и предплечья. Одной из опасных причин может быть, когда этого нерв передавлен опухолью, такое состояние требует хирургического вмешательства.

Любая из причин возникновения этого заболевания является достаточно опасной для здоровья человека. Даже если причина болезни не является патологическим процессом, она может достаточно быстро развиваться, при этом вызывая новые симптомы. Поэтому обнаружив даже малейший намек на невропатию, необходимо проконсультироваться с опытным специалистом, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Когда происходит поражение локтевого нерва, может наблюдаться нарушение его функций. Такие нарушения проявляются чувствительными и двигательными расстройствами. При этом чувствительные расстройства проявляются первыми. Исключением является перелом, в этом случае нарушения возникают одновременно. Существуют конкретные признаки, которые помогут определить начало этого заболевания. К ним относятся:

Частичное или полное онемение рук на незначительное время. Такой симптом создает неприятные ощущения и часто сопровождается судорогой в руках. Заболевание больше всего проявляется на пальцах, что приводит к их напряжению и в результате онемению.
Уменьшение работоспособности пальцев рук и кисти в целом. Любая работа руками может сопровождаться ноющей болью.
Изменение пальцев на руках. Пальцы станут выглядеть неестественно согнутыми в разные стороны, особенно это заметно по мизинцу, который наклонен в сторону. При этом пальцы невозможно сомкнуть в кулак.
Изменение цветового оттенка кожного покрова пальцев.
Свисание кисти.

Симптомы этого заболевания могут указывать и на место, где конкретно произошло повреждение. Повреждение в средней трети плеча проявляются теми же вышеперечисленными симптомами, однако при этом сохранена функция разгибательных мышц. При повреждении верхней трети плеча симптомы сохраняются такие же, но больше нарушены функции именно мышц-разгибателей, что проявляется висячей кистью. А повреждения верхней трети плеча вызывает низкую чувствительность тыльной стороны кисти, и особенно выделяется боль в области большого пальца. Для того чтобы убедиться в точности предполагаемого диагноза, пациенту предоставляют комплекс заданий:

Необходимо развести пальцы в разные стороны, если он не может выполнить задание, то это один из признаков данной болезни.
Повернув ладони кверху и распрямив пальцы, следует положить на них лист бумаги. Неврит не позволит сделать такое задание.
Руку требуется положить на твердую поверхность и поцарапать стол мизинцем. Обычно люди, у которых есть невралгия локтевого нерва, не могут этого сделать.

Наличие таких симптомов говорит о том, что произошло явное повреждение локтевого нерва. И если своевременно не обратиться за помощью, они могут вызывать множество проблем у больного. Поэтому нужно как можно быстрей обратиться за медицинской помощью к опытным специалистам, которые помогут решить эту проблему.

Еще одной распространенной проблемой, связанной с локтевым нервом, является синдром кубитального канала. Такой синдром спровоцирован сдавливанием нерва именно в кубитальном канале. Причин этого нарушения достаточно много. Они могут быть связанны и с занятием спортом, когда выполняются множество движений руками, поднятия штанги. К причинам можно отнести и внешние факторы, один из которых — привычка класть локоть на бортик автомобиля, ну и, конечно, сильный ушиб локтя. Среди симптомов такого недуга выделяют следующие:

явные боли в локтевой области;
жжение;
покалывание;
подергивание пальцев;
затруднение сгибаний пальцев.

Особенностью проявления этих симптомов является то, что они поначалу проявляют себя только в вечернее и ночное время. Ну а потом проявляют себя постоянно, при этом могут вызывать сильный дискомфорт и неприятные ощущения. Постепенно пропадает чувствительность мизинца и безымянного пальца, после чего могут возникать нарушения двигательной активности, что сопровождается сильной болью. Проверить точность предположения этого заболевания можно с помощью того же комплекса заданий. Этот синдром опасен своим быстрым проявлением боли, которая доставляет ужасные ощущения, поэтому требует строчного осмотра врача.

Когда локтевой нерв сдавливается в области прохождения канала в запястье руки, это свидетельствует о наличии синдрома канала Гийона. Он имеет сходства и с невропатией, и с синдромом кубильного канала, однако имеет и свои особые черты. Это заболевание имеет ряд причин возникновения. Такое состояние может происходить:

При сильных нагрузках на запястье, которые спровоцированы хватательными и вращательными движениями. Чаще всего наблюдается у людей, что работают руками, к примеру, на фабрике.
Из-за травмы, которая провоцирует отек и давление на локтевой нерв. Или в результате раздражения, что тоже может вызвать синдром Гийона.
В результате перелома крючковидной кости, который может повредить локтевой нерв из-за того, что он окажется проткнутым фрагментами кости.

Симптомы этого заболевания достаточно схожи с невропатией локтевого нерва, но при этом имеют свои особенности проявления. Первой из них является то, что этот синдром вызывает сильные ноющие боли в области лучезапястного сустава и ладонной поверхности руки. При этом тыльная сторона руки не испытывает таких проявлений боли и не теряет чувствительность. Синдром Гийона сопровождается и двигательными нарушениями, такими как неполное сгибание пальцев и трудности в их разведении.

Конечно, все проявления заболеваний локтевого нерва имеют некоторую схожесть, что вызывает затруднения в диагностировании. Поэтому при выявлении данных симптомов или при затруднении выполнения вышеперечисленных заданий следует обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Невропатия, как и любое другое заболевание, имеет свои неприятные симптомы, при появлении которых люди обращаются к врачу. Именно врач производит правильную диагностику, после которой назначается лечение. При подозрении на невропатию врач проводит неврологический осмотр больного. Он производится с применением пробы поколачивания. Это позволяет предположить наличие заболевания.

Часто применяются тесты Фромана, которые предполагают выполнения определенных заданий, связанных с движением рук. По результатам этих тестов врач может определить наличие данной болезни. Эти тесты достаточно давно используют в диагностировании заболевания. При этом они всегда дают очень точный результат.

Среди основных методов выявлений этого заболевания можно выделить рентгенологическое исследование, благодаря которому есть возможность выявить всевозможные дефекты кости, которые могут быть возможными причинами продавливания локтевого нерва. Ультразвуковое исследование тоже позволяет увидеть все структурные изменения и выявить области, в которых пережат канал.

Одним из самых точных методов выявлений неврита локтевого нерва является электронейромиография, она дает возможность увидеть уровень поражения всех нервных волокон.

Не стоит бояться похода к врачу и тем более заниматься самолечением, что, скорее всего, вызовет только усложнения неврита. В диагностике неврита нет ничего сложного или опасного. Все процедуры происходят достаточно быстро, при этом сразу выявляются нарушения, которые спровоцировали болезнь. После полной диагностики врач создает уже полную клиническую картину и назначает правильный курс лечения. Благодаря ему уменьшится проявления всех этих неприятных симптомов.

В международной классификации болезней МКБ 10 поражение локтевого нерва стоит под кодом G56.2. Серьезность этого заболевания достаточно высокая, поэтому требует помощи квалифицированного специалиста. Лечение неврита назначается в зависимости от того, что именно стало его причиной.

Когда причиной является перелом кости с повреждениями волокон, то, скорее всего, необходимо произвести операцию, которая поможет восстановить этот нерв. Достаточно опасными являются переломы с полными разрывами волокон. Восстановление таких повреждений производят с помощью сшивания. Для заживления потребуется около 6 месяцев.

Если причиной неврита стало длительное передавливание локтевого нерва, то сперва применяются методы консервативного лечения, которые направлены на восстановление целостности нерва. Довольно часто применяются специальные фиксирующие аппараты, благодаря которым рука фиксируется в необходимом положении и уменьшается ее двигательная активность. Однако этот метод лечения не совсем универсальный, ведь фиксация руки в одном положении доставит множество бытовых неудобств. Поэтому такие аппараты одевают пациенту на ночь.

Для уменьшения воспаления в дополнение с фиксирующими аппаратами назначаются медикаментозные средства. Они обладают противовоспалительными свойствами и уменьшают болезненный синдром. Иногда воспалительный процесс слишком сильный, а медикаменты не справляются, тогда назначают специальные инъекции.

При лечении локтевого неврита часто используют физиотерапию. К ней в этом случае можно отнести массаж, лечебную физкультуру, ультразвук и электрофорез. Такой метод достаточно эффективен и при правильном подходе дает быстрый результат.

К сожалению, пациенты с таким заболеванием не всегда торопятся обращаться вовремя.

Иногда бывает, что невропатия доходит до необратимых процессов, в таком случае необходимо хирургическое вмешательство.

При проведении операции хирург освобождает локтевой нерв от сдавливания. Конечно, не сразу, но больной чувствует улучшение состояния, а после восстановления к рукам возвращаются все прежние навыки.

Таким образом, способ лечения выбирает врач после необходимых исследований. Чаще всего применяют консервативный метод. Результат лечения зависит не только от врача, но и от того, какие усилия прикладывает к этому больной.

УЗИ плечевого сплетения, то есть комплекса из 4-8 шейных и 1-2 грудных нервов – это процедура, необходимая пациентам, имеющим проблемы с периферическими нервами руки. Патологические состояния нередко развиваются вследствие полученного ранее вывиха либо перелома плеча. Зафиксировать, как выглядит плечевое сплетение на УЗИ, очень важно для дальнейшей постановки диагноза.

Есть несколько показаний для назначения УЗИ нервов , часть из них является абсолютными (при поражении всех структур сплетения), а часть – относительными (сюда относится и профилактический осмотр). К абсолютным показаниям для ультразвукового исследования нервных структур верхней конечности относят:

скованность в руке и снижение её подвижности;
снижение осязательно способности кожи по всей длине руки;
на стороне патологии есть признаки синдрома Горнера , который характеризуется расстройством симпатической нервной системы и сопровождается такими проявлениями, как опущение века, энофтальм и сужение зрачка.

Относительными показаниями к ультразвуковому обследованию становятся симптомы, свидетельствующие о частичном поражении нервов плечевого сплетения:

Болезни, связанные со сбоем в работе нервов верхней части плеча, могут сопровождаться нарушением не только чувствительности данной части руки, но и двигательных её функций.
О поражении в средней части нервного сплетения плеча говорят схожие патологии в области пальцев или кисти в целом.
О сбое в работе нервной системы также говорят двигательные и тактильные расстройства в зоне пальцев рук (от первого до третьего). Этот симптом говорит о поражении нижней части нервных структур плеча.
Дополнительным поводом к назначению УЗИ может стать обнаружение новообразований при пальпации в области ключицы.
Кроме того, при травматических поражениях плеча высока вероятность назначения УЗИ плечевого сплетения для оценки состояния нервной системы.

Что показывает?

Ультразвуковое обследование нервов плечевого сплетения проводится согласно стандартам диагностики периферических нервов. В процессе процедуры врач-сонолог оценивает такие параметры, как:

чёткость нервных контуров;
объём и разветвление нервов в сплетении;
структура волокон каждого нерва;
форма поперечного среза – должна демонстрировать преобладание соединительной ткани перед пучками нервных волокон;
есть ли опухоли;
взаимодействие нервов и прилежащих к ним тканей.

Как делают?

Пациент, планирующий пройти УЗИ плечевого нервного сплетения, не должен проходить никакую специальную подготовку. Если необходимо провести процедуру при имеющейся открытой травме в области ключицы, то с больного будут сняты повязки, а ультразвуковой датчик аппарата доктор обернёт особой пленкой.

Важно! Продезинфицированный полиэтилен защитит пациента от возможного попадания инфекции, не повлияв при этом на результаты исследования.

Видео

Посмотрите, как проходит процедура УЗИ плечевого сплетения. Из видео можно узнать, что смотрит врач и как он передвигает датчик для получения полных данных о состоянии нервов.

Патологии и расшифровка

В ходе анализа полученных данных, врач может составить своё мнение о предварительном диагнозе, имея перед глазами картину УЗИ сплетения, и чаще всего это оказывается одна из следующих патологий:

опухоли в нервных окончаниях (в протоколе исследования будет указана их точная локализация, возможная причина появления и отношение к прилежащим тканям);
воспаление структур плечевого сплетения;
травмы его элементов;
нейропатия, возникшая в результате компрессионного воздействия, то есть сдавления нервов окружающими тканями.

Сколько стоит и где сделать?

Цена УЗИ плечевого сплетения варьируется в диапазоне от 1000 до 2000 р. Разница зависит, конечно, от региона: в Москве и в провинции стоимость будет существенно отличаться. Сделать его можно в любом платном диагностическом центре. Также процедура доступна и в бесплатных лечебных учреждениях при наличии направления от врача.