Узи плечевого сплетения. Ультразвуковое исследование периферической нервной системы

Это может быть тракционное воздействие, в результате которого могут происходить внутриствольные разрывы плечевого сплетения; ударное воздействие, в результате чего стволы сплетения могут повреждаться между ключицей и первым ребром, компремироваться в результате формирования гематомы и т.д. Наиболее тяжелым видом повреждения являются отрывы корешков, формирующих плечевое сплетение, от спинного мозга. Часто повреждение плечевого сплетения является результатом автодорожных травм и падения с мотоцикла.

Клинически травма плечевого сплетения проявляется в виде частичного или полного паралича мышц руки, расстройств чувствительности и болевого синдрома. Спонтанное восстановление функций после травмы плечевого сплетения возможно в течение первых 3-6 месяцев после травмы на фоне реабилитационного лечения. Отсутствие признаков восстановления чувствительности и двигательных функций в эти сроки является показанием для проведения обследования с целью установления характера и уровня повреждения плечевого сплетения. К основным методикам обследования относят: МРТ и КТ-миелографию шейного отдела спинного мозга, обзорный рентген грудной клетки, стимуляционную электромиографию, УЗИ стволов плечевого сплетения и нервов. МРТ и КТ-миелография позволяют визуализировать возможный отрыв корешков от спинного мозга. При обзорном рентгене грудной клетки можно увидеть односторонний парез диафрагмы, что будет свидетельствовать о повреждении диафрагмального нерва. Стимуляционная электромиография позволяет определить приблизительный уровень повреждения, оценить проводимость по нервным стволоам и признаки их дегенерации. УЗИ стволов сплетения и нервов позволяет оценить характер их повреждения, наличие разрывов и невром.

Выбор методики хирургической реконструкции плечевого сплетения зависит от характера его повреждения. В любом случае обязательно использование микрохирургической техники и интраоперационной стимуляционной электромиографии. В том случае, если нет признаков отрыва корешков от спинного мозга и имеются данные за формирование внутриствольной невромы, то хирургическое лечение сводится к ревизии стволов плечевого сплетения, освобождения их от рубцов (невролиз) и иссечению невромы. Неврома возникает в результате внутриствольного разрыва нервных волоконон и последующего их разнонаправленного разрастания. Проведение нервных сигналов через неврому невозможно. Поэтому в ходе операции она иссекается, а между фасцикулярными пучками стволов сплетения вшиваются вставки - трансплантаты нервных волокон, которые наиболее часто забираются из n.suralis на заднелателальной поверхности голени. В том случае, если повреждение плечевого сплетения происходит на нескольких уровнях: на уровне первичных и вторичных стволов, то
даже адекватная хирургическая реконструкция оставляет немного шансов на восстановление, так как путь для прорастания нервных волокон оказывается слишком длинным. В этом случае применяется методика невротизации периферических нервов, утративших свою функцию, в обход плечевого сплетения. Это позволяет сократить путь прорастания нервных волокон и улучшить результаты восстановления. Суть невротизации заключается в том, что в утративший свою функцию нерв вшивается нерв-донор. Волокна нерва-донора прорастают и восстанавливают нарушенную функцию. В качестве нервов-доноров могут использоваться лареральный и медиальный передний грудной нерв, торакодорзальный нерв, межреберные нервы, спинальная порция добавочного нерва, диафрагмальный нерв, двигательные ветви шейного сплетения. В качестве основных нервов-рецепиентов выступают надлопаточный нерв, мышечно-кожный нерв и подкрыльцовый нерв. В функциональном отношении наибольшее значение имеет восстановление функции мышечно-кожного нерва, так как он обеспечивает сгибание руки в локтевом суставе. Следующим по важности является подкрыльцовый нерв, обеспечивающий отведение руки и надлопаточный нерв, обеспечивающий стабильность плечевого сустава. Восстановление функции срединного и локтевого нервов представляется маловероятным из-за слишком большого пути для прорастания нервных волокон. При отрыве корешков, формирующих плечевое сплетение, от спинного мозга невротизация является единственной методикой реконструкции. Оптимальными сроками для нейрохирургического лечения является 6-9 месяцев после травмы. По прошествии 18 месяцев после травмы результаты хирургического лечения резко падают вследствие развития валлеровской дегенерации нервных волокон.

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы впервые начало применяться для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия . С началом использования этого метода стали понятными его неоспоримые преимущества по сравнению с другими способами диагностики. Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются "золотым стандартом" для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений . В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения.

Внедрение ультразвуковой сонографии в клиническую практику позволило с успехом восполнить пробелы в диагностике заболеваний периферических нервов. В настоящей статье представлен опыт ультразвукового исследования периферических нервов верхней и нижней конечностей, накопленный в нашей клинике.

Ультразвуковая анатомия периферических нервов в норме

Для ультразвуковых исследований используются датчики с частотой 7-17 МГц, но в некоторых случаях необходимо применение трансдьюсеров с более низкой частотой - 3-5 МГц. В процессе сканирования оценивают анатомическую целость нервного ствола, его структуру, четкость контуров нерва и состояние окружающих тканей. Все перечисленные пункты выше нужно обязательно отражать в протоколе исследования. В случае выявления патологических изменений в структуре нерва указывают вид повреждения (полное или частичное), зону и степень компрессии нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва и причину сдавления). При обнаружении объемного образования описывают его размеры и структуру, контуры, взаимоотношение с окружающими мягкими тканями, наличие или отсутствие кровотока.

Ультразвуковое исследование периферических нервов целесообразно начинать с поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на протяжении .

Изображение нерва имеет ряд характерных признаков. В поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой ("соль - перец", "медовые соты") . В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы - "электрический кабель" . Толщина периферических нервов вариабельна и составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для седалищного нерва.

Залогом успешного проведения ультразвукового обследования служит хорошее знание анатомии исследуемой области.

Основными нервными стволами, доступными ультразвуковому исследованию на верхней конечности, являются лучевой, срединный и локтевой нервы.

Лучевой нерв представляет собой самую большую ветвь задней порции плечевого сплетения. Визуализацию нерва осуществляют на задней и латеральной поверхностях плеча, где он сопровождает плечевую артерию. В средней трети плеча лучевой нерв огибает плечевую кость и непосредственно прилегает к ней в спиральном канале (рис. 1).

Рис. 1. Поперечная сонограмма лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне спирального канала плечевой кости (длинные стрелки - контур плечевой кости).

Именно со спирального канала целесообразнее всего начинать процесс сканирования лучевого нерва. Как правило, для этого используются датчики с частотой 9-17 МГц, и исследование проводится преимущественно в поперечной проекции. Далее, тотчас кпереди от латерального надмыщелка плеча, n. radialis делится на чувствительную (или поверхностную) и двигательную (глубокую) ветви и задний межкостный нерв (рис. 2).

Рис. 2. Поперечная сонограмма на уровне дистального отдела плеча. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви (стрелки).

Поверхностная ветвь проходит по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождается лучевой артерией и веной. В этом месте нерв наиболее доступен ультразвуковому исследованию, но только при условии использования датчиков высокой частоты (свыше 15 МГц), так как диаметр этой ветви очень мал.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит непосредственно в супинаторе, здесь нерв также доступен визуализации из-за разницы сонографической структуры между ним и окружающей его мышцей.

В дистальном отделе на разгибательной поверхности предплечья n. radialis (его поверхностная ветвь) заканчивается делением на 5 дорсальных пальцевых нервов. Ультразвуковое исследование пальцевых нервов можно осуществить только с использованием датчиков высокой частоты, но даже в этом случае получить отчетливое сонографическое изображение этих структур удается нечасто.

Срединный нерв формируется из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. На плече n. medianus располагается в медиальной бороздке двуглавой мышцы кпереди от плечевой артерии. Срединный нерв является самым крупным нервом верхней конечности, поэтому его визуализация не представляет сложностей, однако легче всего можно получить ультразвуковое изображение нерва в области карпального канала, где он расположен поверхностно, а также на уровне локтевого сустава. В последнем случае в качестве маркера целесообразно использовать сосудистый пучок. В области локтевого сустава срединный нерв располагается медиальнее по отношению к более глубоко расположенным плечевой артерии и вене (рис. 3).

Рис. 3. Срединный нерв на уровне локтевого сустава в поперечной проекции (короткие стрелки). Рядом визуализируется плечевая артерия (длинная стрелка).

В проксимальном отделе предплечья нерв обычно проходит между двумя головками круглого пронатора. В области лучезапястного сустава срединный нерв располагается под сухожилием длинной ладонной мышцы и между сухожилиями сгибателей, проходя под удерживателем сгибателей на кисть через так называемый карпальный канал. Общие ладонные пальцевые нервы (их насчитывают три) образуются путем разветвления основного ствола срединного нерва на уровне дистального конца удерживателя сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью медиального пучка плечевого сплетения. На плече n. ulnaris ветвей не дает. В области локтевого сустава нерв проходит через кубитальный канал, сформированный медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком. Здесь локтевой нерв прилегает непосредственно к кости и сверху покрыт только фасцией и кожей. При ультразвуковом исследовании области локтевого сустава следует обратить внимание на то, чтобы рука пациента располагалась свободно и не была согнутой. Это важно, поскольку при сгибании локтевого сустава до 90 диаметр нерва уменьшается за счет его растяжения.

На предплечье n. ulnaris обычно располагается между двумя головками локтевого сгибателя запястья, а в дистальном отделе предплечья нерв лежит между сухожилием локтевого сгибателя запястья медиально и латерально от локтевой артерии и вены. На кисть локтевой нерв попадает через канал локтевого нерва, называемый каналом Гийона. При прохождении через канал локтевой нерв сопровождается одноименными артерией и веной. В дистальном отделе канала Гийона нерв делится на глубокую моторную ветвь и поверхностную чувствительную, и именно поверхностную ветвь продолжает сопровождать локтевая артерия, что позволяет легче ориентироваться при ультразвуковом исследовании.

На нижней конечности при ультразвуковом сканировании можно без труда идентифицировать седалищный нерв и его ветви. В зарубежной литературе описывается также сонографическое исследование бедренного нерва. Необходимо отметить, что визуализация этого периферического нерва затруднена и лучшим акустическим окном является паховая область, где нерв сопровождает бедренные артерию и вену.

Седалищный нерв - самый большой из периферических нервов в организме человека. Фактически он состоит из двух крупных стволов: кнаружи находится общий малоберцовый нерв, медиально - большеберцовый нерв. Седалищный нерв выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей.

Уже в ягодичной области нерв доступен визуализации, необходимо только правильно определиться с частотой используемого датчика: при достаточной мышечной массе целесообразно применять датчики с частотой 2-5 МГц, если мышечная масса в ягодичной области не выражена, можно использовать датчики с большей частотой - 5-9 МГц. В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей (рис. 4).

Рис. 4. Седалищный нерв (продольная проекция, панорамное сканирование) в средней трети бедра (стрелки).

В дистальных отделах бедра, чаще в верхнем углу подколенной ямки, нерв делится на две ветви: более толстую медиальную - большеберцовый нерв и более тонкую латеральную - общий малоберцовый нерв. Именно с этой области лучше всего начинать ультразвуковое исследование седалищного нерва и его ветвей.

Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола, спускается латерально под двуглавой мышцей бедра к головке бедренной кости. В области головки малоберцовой кости нерв располагается поверхностно, прикрыт только фасцией и кожей, здесь он также хорошо доступен визуализации (рис. 5).

Рис. 5. Продольная сонограмма общего малоберцового нерва (стрелки) на уровне головки малоберцовой кости (F).

Далее общий малоберцовый нерв проникает в толщу проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы и делится на две свои конечные ветви - поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Визуализация конечных ветвей общего малоберцового нерва затруднена из-за их малого диаметра и отсутствия анатомических маркеров при их прохождении в толще мышц голени. Поверхностный малоберцовый нерв делится на конечные ветви (тыльные ветви стопы) на латеральной поверхности нижней трети голени. Глубокий малоберцовый нерв переходит на переднюю поверхность голени и здесь, располагаясь латерально, сопровождает передние малоберцовые сосуды. На тыл стопы нерв попадает под нижним удерживателем разгибателей и под сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь он делится на концевые ветви. Для визуализации общего малоберцового нерва и его ветвей удобнее использовать датчики с частотой 9-17 МГц.

Большеберцовый нерв по своему направлению является продолжением седалищного нерва. В подколенной ямке нерв располагается над подколенными веной и артерией и несколько кнаружи от них (рис. 6).

Рис. 6. Сонограммы большеберцового нерва в подколенной ямке (стрелки). Визуализируется подколенный сосудистый пучок - вена (V) и артерия (A).

а) Продольная сонограмма.

б) Поперечная сонограмма.

На голень большеберцовый нерв попадает между головками икроножной мышцы и сопровождает задние большеберцовые сосуды, проходя под камбаловидной мышцей. На стопу большеберцовый нерв попадает через так называемый "тарзальный канал" или медиальный лодыжковый канал, образованный медиально внутренней лодыжкой, латерально фасцией удерживателем сгибателей. Этот фиброзный туннель по строению сходен с карпальным каналом на кисти. На выходе из тарзального канала нерв делится на конечные ветви - медиальный и боковой подошвенные нервы. Большеберцовый нерв лучше всего исследовать в подколенной ямке и проксимальных отделах голени, а также на уровне внутренней лодыжки (рис. 7). В средней трети голени нерв располагается достаточно глубоко и его изображение трудно дифференцировать от окружающих тканей.

Рис. 7. Поперечная сонограмма большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки (стрелки). Визуализируются заднебольшеберцовые вены (V) и артерия (A).

На голени большеберцовый нерв дает кожные и мышечные ветви. Из всех ветвей чаще всего доступен визуализации икроножный (суральный) нерв (рис. 8). Он располагается кнаружи от малой подкожной вены и сопровождает ее до латеральной лодыжки, где делится на конечные кожные ветви.

Рис. 8. Суральный нерв (стрелки). Ппроекции на уровне средней трети голени.

а) Продольная проекция.

б) Поперечная проекция.

Для исследования большеберцового нерва и его ветвей используются датчики с частотой до 9-17 МГц.

Ультразвуковая диагностика заболеваний периферических нервов

Повреждения нервов

Травматические повреждения нервов могут быть разделены на две большие группы: повреждение с полным или частичным нарушением анатомической целости нерва и повреждение внутренней структуры нервного ствола при сохранении целости наружной оболочки нерва. Ультразвуковая картина при повреждениях нервов имеет характерные признаки в зависимости от вида повреждения и является общей для любого периферического нерва. Причины нарушения целости нервного ствола могут быть различными. В нашей практике мы чаще всего встречаемся с последствиями травм: пересечение нерва в результате резаной раны, повреждение отломками кости или ущемление нерва между ними при переломах со смещением, сдавление нерва рубцовой тканью или костной мозолью. Кроме этого, может произойти ятрогенное повреждение нерва при закрытой или открытой репозиции отломков с последующей фиксацией их пластиной, при оперативном вмешательстве на прилежащих непосредственно к нервному стволу мягких тканях.

На верхней конечности чаще всего встречаются повреждения лучевого нерва, связанные с переломом плечевой кости, что прежде всего объясняется близким прилеганием нерва к кости при прохождении через спиральный канал плечевой кости. На нижней конечности наиболее уязвимой в этом отношении областью является головка малоберцовой кости, где к ней непосредственно прилегает общий малоберцовый нерв.

Заключение о нарушении анатомической целости нерва может быть сделано на основании визуализации дистального и проксимального концов нерва с отчетливо выявляемым диастазом между ними. При этом в первые дни после травмы разъединенные сегменты нерва, как правило, не изменены и лишь по прошествии некоторого времени (от 1 до 12 мес) чаще всего в проксимальном конце поврежденного нервного ствола формируется посттравматическая неврома (рис. 9). Дистальный конец полностью поврежденного нерва истончается, в некоторых случаях в нем могут образоваться травматические невромы.

Рис. 9. Терминальная посттравматическая неврома локтевого нерва. Стрелкой указан проксимальный конец поврежденного нерва, заканчивающийся овальным гипоэхогенным образованием с четким контуром, - неврома. Продольная сонограмма.

Травматические невромы в зависимости от локализации образования и причины, их вызвавшей (полный или частичный разрыв), делятся на терминальные и внутриствольные. Структура невромы гипоэхогенна и однородна, размер невромы зависит от размера поврежденного нерва и количества вовлеченной в повреждение нервной ткани, образование имеет четкие контуры и аваскулярно. При частичном повреждении целости нерва в поврежденной нервной ткани, как уже указывалось выше, может сформироваться внутриствольная неврома (рис. 10). При этом образование визуализируют непосредственно в нервном стволе, оно имеет такие же ультразвуковые характеристики, как и при полном перерыве ствола, размеры невромы вариабельны и могут достигать нескольких сантиметров в длину. В ультразвуковом заключении необходимо указать диастаз между концами поврежденного нерва и структуру проксимального и дистального концов, размеры невромы, ее локализацию.

Рис. 10. Внутриствольная неврома срединного нерва. Короткие стрелки указывают на проксимальный и дистальный концы поврежденного нерва, гипоэхогенное образование окружено периневрием, имеет четкие контуры - неврома. Продольная сонограмма.

При контузии нерва или его тракции в случае сохранения целости наружной оболочки изменяется внутренняя структура нервного ствола. Происходит утрата дифференцировки на отдельные волокна, нерв становится гипоэхогенным, утолщенным, с нечетким контуром. Перечисленные выше ультразвуковые признаки выявляют непосредственно в месте повреждения, в проксимальном и дистальном направлении нервный ствол, как правило, не изменен. В месте ущемления нервного ствола между костными фрагментами или металлоконструкциями отмечают истончение нерва непосредственно в месте поражения и утрату упорядоченной эхоструктуры (рис. 11). Такую же картину можно увидеть и при сдавлении рубцовой тканью или костной мозолью (при сохранении целости нерва). Проксимальнее места сдавления диаметр нерва увеличивается за счет утолщения отдельных нервных пучков в его составе. При этом ствол имеет нечеткие контуры и структуру пониженной эхогенности. Описанные ультразвуковые признаки обусловлены отеком проксимального по отношению к сдавленному участку сегмента нерва. Дистальнее места повреждения структура нерва может быть не изменена.

Рис. 11. Ущемление глубокой ветви лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне проксимального отдела предплечья костным фрагментом (длинная стрелка). Нерв гипоэхогенной однородной структуры, утолщен, дифференцировка на отдельные волокна отсутствует. Панорамное сканирование.

Синдромы сдавления периферических нервов (туннельные синдромы)

Периферические нервы конечностей могут подвергаться сдавлению в естественных фиброзных каналах, при расположении в толще мышечной ткани и в случае прилегания к кости. На верхней конечности описаны следующие локализации потенциальной компрессии нервных стволов. Для лучевого нерва - это спиральный канал и m. supinator предплечья. Срединный нерв может ущемляться при прохождении между головками круглого пронатора и в карпальном канале. Для локтевого нерва местами вероятного развития туннельного синдрома служат локтевой канал и канал Гийона. На нижней конечности общий малоберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне головки малоберцовой кости, большеберцовый нерв может ущемляться в дистальном отделе при прохождении через тарзальный канал.

Синдром "карпального канала" - наиболее часто встречающийся синдром сдавления периферических нервов. Эта патология имеет характерную клиническую картину и диагностируется без труда. Ультразвуковое исследование помогает подтвердить сдавление срединного нерва в карпальном канале. К основным ультразвуковым признакам этого туннельного синдрома относятся: утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение высоты нерва в дистальном отделе карпального канала, изогнутость удерживателя сгибателей. В проксимальных отделах срединный нерв теряет дифференцировку на волокна, и структура его становится гипоэхогенной (рис. 12). В ряде зарубежных исследований, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики синдрома "карпального канала", подчеркивается необходимость количественной оценки изменений срединного нерва. В нашей практике мы используем два основных критерия: увеличение площади поперечного сечения срединного нерва свыше 0,11 см², измеренной на уровне гороховидной кости, и коэффициент уплощения, определяемый как отношение максимальной ширины нерва к его высоте (значения выше 3,3 принимают за патологические). Появление внутриневральной гиперваскуляризации в месте компрессии срединного нерва при исследовании в режиме цветового кодирования также может свидетельствовать о развитии синдрома "карпального канала".

Рис. 12. Компрессия срединного нерва в карпальном канале. Место сдавления нерва указано светлой стрелкой. Выше места сдавления (темная стрелка) нерв утолщен, контуры его нечеткие, отмечается утолщение отдельных нервных пучков в составе нерва. Продольная сонограмма.

Вторым по распространенности является синдром сдавления локтевого нерва в кубитальном канале. Истинное ущемление в локтевой бороздке происходит при сдавлении нерва рубцовой тканью, костной мозолью, экзостозами или мягкотканными образованиями, такими как организовавшаяся гематома, интраневральные ганглии и внурисуставные ганглии, добавочная локтевая мышца. Внешняя компрессия нерва может развиться при наличии предрасполагающих факторов: мелкой бороздки локтевого нерва, длительного давления на область кубитального канала или подвывих нерва у пациентов, находящихся в коме, или при продолжительном наркозе. Повторяющийся вывих локтевого нерва со смещением его к медиальному надмыщелку плечевой кости может вызвать повреждение нерва или провоцировать постоянную его травматизацию.

Ультразвуковое исследование локтевого нерва при подозрении на сдавление нерва в кубитальном канале начинают в поперечной проекции с дистального отдела плеча. Обычно на этом участке нерв имеет овальную форму, при прохождении через кубитальный канал она становится округлой. Следует еще раз подчеркнуть, что у пациентов могут отмечаться некоторое снижение эхогенности локтевого нерва в этой зоне и небольшое увеличение его размеров без клинических симптомов невропатии. В отличие от здоровых лиц у больных с синдромом кубитального канала увеличение диаметра локтевого нерва находят на уровне медиального мыщелка плеча.

После обследования нерва в кубитальном канале в поперечной и продольной проекциях датчик смещают дистальнее и оценивают структуру нерва в проксимальных отделах предплечья. К основным ультразвуковым признакам синдрома сдавления локтевого нерва в кубитальном канале относят уплощение нерва непосредственно в месте компрессии, утолщение его выше этой зоны, утрату внутренней дифференцировки нерва на отдельные пучки, отек окружающих мягких тканей и гиперваскуляризацию.

При хронической травматизации локтевого нерва в кубитальном канале клинические проявления не отличаются от таковых при сдавлении нерва в этой области, а данные ультразвукового исследования будут иметь другие характерные признаки. Основным из них служит диффузное утолщение нерва на уровне кубитального канала (рис. 13). Кроме того, можно обнаружить увеличение размеров отдельных нервных пучков в составе нерва, размытость контура нерва за счет отека окружающих мягких тканей.

Рис. 13. Невропатия локтевого нерва на уровне кубитального канала. Продольная сонограмма.

Компрессия локтевого нерва в канале Гийона встречается значительно реже, чем синдром "кубитального канала". Основными причинами ущемления локтевого нерва в канале Гийона являются внешнее сдавление различными образованиями: липомой, внутрисуставным ганглием, аневризмой локтевой артерии. Этот вид туннельного синдрома встречается редко, и ультразвуковые признаки сдавления локтевого нерва в канале Гийона совпадают с описанными выше при других компрессионных синдромах.

При исследовании медиального отдела голеностопного сустава необходимо помнить о таком виде патологии, как синдром тарзального канала. Этот вид туннельного синдрома связан со сдавлением большеберцового нерва в тарзальном канале. Тарзальный канал по структуре аналогичен карпальному каналу на кисти. Сухожилия сгибателей и сосудистонервный пучок заключены в довольно тесное пространство между медиальной лодыжкой и удерживателем сгибателей. При повышении давления в этом пространстве происходит компрессия большеберцового нерва, что клинически проявляется болью и парестезиями в медиальном отделе стопы. Ультразвуковая диагностика этого туннельного синдрома основывается на выявлении дополнительных образований в тарзальном канале: это скопление жидкости, внутрисуставной ганглий, что вызывает сдавление и уплощение большеберцового нерва. Выше зоны компрессии отмечается утолщение нервного ствола с ультразвуковыми признаками его отека.

Объемные образования периферических нервов

Шванномы и нейрофибромы - самые распространенные опухоли периферических нервов. Следует отметить, что их ультразвуковые признаки сходны. Выявляют гипоэхогенные образования овальной или веретенообразной формы, ориентированные по длинной оси нерва и дающие эффект дорсального усиления (рис.14). Контуры образования четкие, ровные, иногда можно лоцировать его капсулу. В структуре опухоли при ультразвуковом исследовании могут определяться неоднородность и жидкостные включения. Размеры образований колеблются от 2 до 5 см. В режиме цветового допплера в опухолях, как правило, выявляется обильная васкуляризация. Поскольку, как отмечалось выше, нейрофибромы и шванномы имеют сходные сонографические характеристики, гистологический диагноз в ультразвуковом заключении не указывают, ограничиваясь подробным описанием выявленного образования.

Рис. 14. Нейрофиброма большеберцового нерва на уровне подколенной ямки - образование с четкими контурами, веретенообразной формы, гипоэхогенной структуры.

а) Панорамное сканирование.

б) При цветовом допплеровском картировании в образовании определяется кровоток.

Злокачественные опухоли периферических нервов, как правило, поражают крупные нервные стволы, такие как седалищный нерв или плечевое сплетение. Кроме того, больные со злокачественными опухолями чаще имеют очерченную неврологическую симптоматику по сравнению с пациентами, имеющими доброкачественные опухоли. Такие ультразвуковые признаки, как размеры опухоли более 5 см, нечеткость ее контуров, гетерогенность структуры с наличием кальцинатов и реакция окружающих тканей в виде отека и инфильтрации, вероятнее всего, свидетельствуют о злокачественности процесса. Перечисленные выше характеристики (за исключением указаний на инвазивный рост) не являются специфичными и не позволяют сделать однозначный вывод о природе опухоли.

Неврома Мортона (периневральный фиброз, фокальный травматический неврит подошвенного нерва) является фиброзным утолщением межпальцевого нерва и относится к опухолеподобным поражениям нервных стволов. Преимущественная локализация этой опухоли между 3-й и 4-й плюсневой костью имеет анатомическое обоснование: здесь образуется своего рода нервное сплетение из разветвления общего подошвенного нерва третьего межпальцевого промежутка и ветвями анастомоза от латерального подошвенного нерва. Ультразвуковое обследование межпальцевых пространств между пальцами ног лучше всего вести со стороны подошвенной поверхности, при этом датчик устанавливается в поперечной плоскости на уровне головок плюсневых костей. Опыт проведения наших исследований показывает, что одного поперечного исследования стопы недостаточно, поэтому необходимо также продольное ультразвуковое сканирование в данной области. Для исследований целесообразно использовать датчики с частотой не менее 12 МГц. Нормальное межпальцевое пространство характеризуется наличием эхогенного материала, включающего жир и соединительную ткань. Неврома имеет округлую или веретенообразную форму и гипоэхогенную структуру, определяющуюся в нижней части межплюсневого пространства между головками плюсневых костей (рис. 15). Всегда следует пытаться установить связь с межпальцевым нервом, что сразу повышает специфичность сонографического исследования. Из-за малого размера подошвенных нервов это достигается далеко не всегда. Неврому можно спутать с воспалением в прилежащей плюсневой сумке. Ультразвуковые отличия состоят в том, что плюсневая сумка расположена кпереди от межпальцевого нерва между плюсневыми головками и при воспалении сумки в ней, как правило, присутствует жидкостный компонент. Кроме того, клиническая симптоматика невромы Мортона достаточно характерна для того, чтобы заподозрить именно это заболевание.

Рис. 15. Неврома Мортона. Гипоэхогенное образование (темная стрелка) расположено между головками плюсневых костей (белые стрелки). Продольная сонограмма.

Заключение

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы с каждым годом приобретает все большее значение в клинической практике. Неоспоримыми преимуществами сонографии по сравнению с другими методами визуализации являются относительная дешевизна исследования и возможность повторять его необходимое число раз. В процессе обследования специалист может оценить структуру нервного ствола на протяжении и состояние окружающих тканей, провести ряд динамических проб. Основным минусом ультразвукового метода является субъективность в оценке полученных данных, связанная с различными практическими навыками и опытом специалистов. Надеемся, что настоящая публикация внесет свою скромную лепту во внедрение ультразвуковой неврологии в широкую клиническую практику и поможет врачам лучше ориентироваться в вопросах диагностики заболеваний периферической нервной системы.

Литература

Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US // Radiology. 1988. V. 167. N1. Р. 179-182.
Gruber H., Peer S., Meirer R. et al. Peroneal Nerve Palsy Associated with Knee Luxation: Evaluation by Sonography-Initial Experiences // Am. J. Roentgenol. 2005. V. 185. P. 1119-1125.
Peer S., Bodner G. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System // 2003. Springer. 140 p.
Еськин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р. и др. Эхография нервов, сухожилий и связок // SonoAce International. 2005. Вып. 13. С. 82-94.
Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Radial Nerve Palsy Associated with Humeral Shaft Fracture: Evaluation with US-Initial Experience // Radiology. 2001. V. 219. N3. P. 811-816.
Миронов С.П., Еськин Н.А., Голубев В.Г. и др. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей // Вестник травматологии и ортопедии. 2004. N3. С. 3-4.
Stewart J.D. Peripheral nerve fascicles: anatomy and clinical relevance // Muscle Nerve. 2003. V. 28. N5. P. 525-541.

Данный сайт предназначен для лиц старше 18 лет, содержит ряд фото и видеоматериалов, которые не предназначены к просмотру лицами с неподготовленной психикой.

Материалы сайта имеют ознакомительный характер. Для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения требуется консультация специалиста.

Клиническое обследование
Электромиография
Магнитно-резонансная томография
Рентген

Возможности ультразвуковой диагностики при исследованиях периферических нервов

В последние годы в качестве дополнительного метода инструментальной диагностики при заболеваниях периферических нервов все чаще используется сонография . Появление широкополосных мультичастотных линейных датчиков (от 11,0 до 17,0 МГц) и новейшие разработки программного обеспечения ультразвуковых приборов позволили получить сонографическое изображение нервного ствола и окружающих его анатомических структур с высоким уровнем тканевой дифференцировки.

Нормальный нерв: равномерная толщина, средняя эхогенность, отчетливая дифференциация эпиневрия, периневрия и пучков нервных волокон

Преимущества УЗИ в сравнении с другими методами визуализации:

Простота исполнения и интерпретации данных. Низкая стоимость

Отсутствие воздействующего на организм ионизирующего излучения (в сравнении с КТ и рентгенографией)

Наиболее высокий в сравнении со всеми существующими методами визуализации уровень дифференциации нервного ствола и его волокнистой структуры

Отсутствие ограничений связанных с наличием: металлических имплантов, кардиостимуляторов, клаустрофобии (в сравнении с МРТ)

Способность оценивать в режиме реального времени динамические характеристики движущихся структур

Возможность проведения многократных исследований

Использование допплеровских методик для оценки кровотока

На конечностях доступны для визуализации:

Срединный, Локтевой, Лучевой, Бедренный, Седалищный, Большеберцовый,
Малоберцовый нервы. Плечевое сплетение.

При патологии за счет утолщения нервного ствола и снижения его плотности уровень визуализации возрастает, что позволяет анализировать и более мелкие, недоступные в норме нервы (латеральный кожный нерв бедра, ветви лучевого и малоберцового нервов, межпальцевые и другие нервы).

Липома (пунктирные стрелки) подколенной ямки с компрессией малоберцового нерва (белые стрелки). Утолщение нерва и потеря волокнистой структуры проксимальнее и дистальнее места компрессии

Ганглиевая киста (пунктирная стрелка) в дистальном отделе карпального канала с компрессией срединного нерва (белые стрелки)

Ограничения сонографического метода:

Невозможность визуализации нервных стволов в местах их прохождения под костными структурами (подключичный отдел плечевого сплетения)

Снижение качества визуализации при глубоком расположении нервного ствола, особенно у пациентов с большой массой тела (большеберцовый нерв в средней 1/3 голени, седалищный нерв в ягодичной области)

Диагностические возможности УЗИ:

Определение места компрессии нерва по сочетанию трех признаков:

Уплощение нерва в месте его сдавления.

Для срединного нерва рассчитывается коэффициент уплощения, определяемый как отношение максимальной ширины нерва к его толщине. Значения выше 3,3 принимают за патологические.

Утолщение нерва проксимальнее и дистальнее места компрессии.

Увеличение площади поперечного сечения выше статистического норматива и в сравнении с контралатеральным нервом оценивается как патологическое.

Структурные изменения нерва: снижение эхогенности нерва, утолщение отдельных пучков нервных волокон, позже - потеря волокнистой структуры.

Визуализация причины компрессии нерва с оценкой ее сонографических характеристик (размер, структура, васкуляризация, взаимоотношение с нервным стволом).

Визуализация разрыва нервного ствола . Оценка величины диастаза и состояния концов при полном разрыве нерва.

Выявление интраневральной гиперваскуляризации при воспалении и/или дегенеративных изменениях нерва.

Определение причины хронической ирритации нерва при движении периневральных анатомических структур (сухожилий, мышц, фасций, костных выступов).

Cиндром карпального канала. Уплощение нерва в туннеле (пунктирная стрелка). Отек и утолщение нерва проксимальнее и дистальнее места компрессии
(белые стрелки). Снижение эхогенности.
Потеря волокнистой эхоструктуры.

Хорошо отграниченное образование
(пунктирные стрелки) исходящее из локтевого нерва
(УЗ признаки шваномы)

Причины повреждения нерва доступные для сонографического анализа:

Состояния, предрасполагающие к развитию компрессионного синдрома: чаще это аномальные мышцы и сосуды в туннелях.

Факторы, непосредственно вызывающие острую или хроническую компрессию нерва:

o Интраневральные и периневральные опухоли и кисты

o Синовиты с расширением полости суставов и сухожильных влагалищ

o Патология сосудов (тромбоз, аневризма)

o Утолщение связки или фасции ограничивающей туннель

o Остеофиты

o Периневральный отек или гематома

o Инфильтрация и уплотнение окружающих нерв мягких тканей при ряде заболеваний (эндокринопатии, болезни накопления, миеломная болезнь, подагра и др.)

o Переломы и вывихи костей

o Металлоконструкции

УЗИ плечевого сплетения, то есть комплекса из 4-8 шейных и 1-2 грудных нервов – это процедура, необходимая пациентам, имеющим проблемы с периферическими нервами руки. Патологические состояния нередко развиваются вследствие полученного ранее вывиха либо перелома плеча. Зафиксировать, как выглядит плечевое сплетение на УЗИ, очень важно для дальнейшей постановки диагноза.

Есть несколько показаний для назначения УЗИ нервов , часть из них является абсолютными (при поражении всех структур сплетения), а часть – относительными (сюда относится и профилактический осмотр). К абсолютным показаниям для ультразвукового исследования нервных структур верхней конечности относят:

скованность в руке и снижение её подвижности;
снижение осязательно способности кожи по всей длине руки;
на стороне патологии есть признаки синдрома Горнера , который характеризуется расстройством симпатической нервной системы и сопровождается такими проявлениями, как опущение века, энофтальм и сужение зрачка.

Относительными показаниями к ультразвуковому обследованию становятся симптомы, свидетельствующие о частичном поражении нервов плечевого сплетения:

Болезни, связанные со сбоем в работе нервов верхней части плеча, могут сопровождаться нарушением не только чувствительности данной части руки, но и двигательных её функций.
О поражении в средней части нервного сплетения плеча говорят схожие патологии в области пальцев или кисти в целом.
О сбое в работе нервной системы также говорят двигательные и тактильные расстройства в зоне пальцев рук (от первого до третьего). Этот симптом говорит о поражении нижней части нервных структур плеча.
Дополнительным поводом к назначению УЗИ может стать обнаружение новообразований при пальпации в области ключицы.
Кроме того, при травматических поражениях плеча высока вероятность назначения УЗИ плечевого сплетения для оценки состояния нервной системы.

Что показывает?

Ультразвуковое обследование нервов плечевого сплетения проводится согласно стандартам диагностики периферических нервов. В процессе процедуры врач-сонолог оценивает такие параметры, как:

чёткость нервных контуров;
объём и разветвление нервов в сплетении;
структура волокон каждого нерва;
форма поперечного среза – должна демонстрировать преобладание соединительной ткани перед пучками нервных волокон;
есть ли опухоли;
взаимодействие нервов и прилежащих к ним тканей.

Как делают?

Пациент, планирующий пройти УЗИ плечевого нервного сплетения, не должен проходить никакую специальную подготовку. Если необходимо провести процедуру при имеющейся открытой травме в области ключицы, то с больного будут сняты повязки, а ультразвуковой датчик аппарата доктор обернёт особой пленкой.

Важно! Продезинфицированный полиэтилен защитит пациента от возможного попадания инфекции, не повлияв при этом на результаты исследования.

Видео

Посмотрите, как проходит процедура УЗИ плечевого сплетения. Из видео можно узнать, что смотрит врач и как он передвигает датчик для получения полных данных о состоянии нервов.

Патологии и расшифровка

В ходе анализа полученных данных, врач может составить своё мнение о предварительном диагнозе, имея перед глазами картину УЗИ сплетения, и чаще всего это оказывается одна из следующих патологий:

опухоли в нервных окончаниях (в протоколе исследования будет указана их точная локализация, возможная причина появления и отношение к прилежащим тканям);
воспаление структур плечевого сплетения;
травмы его элементов;
нейропатия, возникшая в результате компрессионного воздействия, то есть сдавления нервов окружающими тканями.

Сколько стоит и где сделать?

Цена УЗИ плечевого сплетения варьируется в диапазоне от 1000 до 2000 р. Разница зависит, конечно, от региона: в Москве и в провинции стоимость будет существенно отличаться. Сделать его можно в любом платном диагностическом центре. Также процедура доступна и в бесплатных лечебных учреждениях при наличии направления от врача.

Данная процедура является обязательной для тех пациентов, которые имеют расстройства нервной системы в области верхней конечности. Очень часто такое патологическое состояние может быть связано с перенесенной ранее травмой плеча, например, вывихом или переломом.

Плечевое сплетение, как анатомическое образование, состоит из нескольких нервных волокон, которые идут от шейного и грудного отделов позвоночника. Всего в нем выделяют три зоны, каждая из которых должна быть внимательно исследована для получения информативного заключения о состоянии плечевого сплетения.

Параметры, определяемые во время УЗИ плечевого сплетения

Ультразвуковое исследование плечевого сплетения выполняется по всем правилами диагностики периферической нервной системы. Во время данной процедуры оцениваются такие параметры:

Толщина нервных стволов сплетения.
Контуры нервов.
Форма поперечного среза.
Структура нервных волокон.
Наличие патологических новообразований.
Отношение нервов к окружающим органам и тканям.

Показания для проведения УЗИ плечевого сплетения

Показания к проведению ультразвуковой диагностики заболеваний и травм плечевого сплетения определяются в зависимости от их локализации. Например, о поражении всех его элементов, могут свидетельствовать такие симптомы, которые и являются показанием для УЗИ:

Нарушение двигательной активности всей верхней конечности.
Расстройства чувствительности по всей поверхности руки.
Симптом Горнера на стороне поражения: сужение зрачка, опущение верхнего века и западение глазного яблока.

Помимо этого, существуют некоторые клинические признаки, которые являются маркерами поражения только отдельных частей плечевого сплетения:

Нарушение двигательной активности и чувствительности на проксимальной части руки в области плеча и локтя. Это свидетельствует о патологическом процессе в верхней части плечевого сплетения.
Аналогичные нарушения в области кисти и пальцев – поражение средней части сплетения.
Двигательные и чувствительные расстройства в зоне первого, второго и третьего пальцев руки с обеих сторон ладони. Этот симптом является признаком поражения нижней трети плечевого сплетения.

Травматические повреждения плеча, а также пальпация патологических образований в подключичной области могут быть дополнительными факторами, которые определяют необходимость проведения ультразвукового исследования плечевого сплетения.

Подготовка и методика проведения

УЗИ плечевого сплетения не требует специальной подготовки. Процедура выполняется в лежачем положении пациента. Если УЗИ проводится на фоне открытого повреждения подключичной области, то с больного снимаются все повязки, защищающие рану, а датчик аппарата обертывается продезинфицированной полиэтиленовой пленкой, которая защищает пациента от инфекции, не искажая результатов исследования.

Заболевания, диагностируемые во время УЗИ плечевого сплетения

Анализ параметров, полученных во время ультразвуковой диагностики плечевого сплетения, позволяет выставить предварительный диагноз:

Новообразования нервных окончаний, их происхождение и распространённость.
Воспаление элементов нервного сплетения.
Травматические повреждения отдельных его составляющих.
Компрессионная нейропатия – сдавление плечевого сплетения окружающими тканями.