Ваготомия. Ваготомия желудка: показания и возможные осложнения операции Риск и осложнения

Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ -трансумбиликальныи разрез. У большинства пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка. Если операционное поле все же недостаточно широкое, можно резецировать мечевидный отросток, стараясь при этом не повредить перикард и плевру. Когда брюшина вскрыта, вводят большой постоянный ретрактор Balfour или подобный ему. Чтобы поднять передненижнюю часть грудной клетки для лучшего обзора пищеводно-диафрагмальной зоны, необходим также верхний ручной ретрактор. Перед ревизией брюшной полости для выявления сопутствующей патологии необходимо найти имеющиеся сращения большого сальника, чтобы разъединить их и избежать тракции, которая может привести к кровотечению из капсулы селезенки.

Затем производят ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы установить локализацию язвы , ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассистент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, как показано на рисунке. Для того чтобы сделать эту тракцию равномерной, удобно по большой кривизне разместить назогастральный зонд Levine, чтобы ассистент мог захватить его одновременно с желудком. Затем рассекают брюшину над пищеводно-желудочным переходом и методом тупого разделения тканей освобождают абдоминальный отдел пищевода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать.

Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждающего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифицируют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке диафрагмы. При обнаружении этого нерва нужно быть очень внимательным, чтобы не пропустить его, что иногда случается. Считают, что степень вероятности нахождения заднего блуждающего нерва зависит от опыта хирурга. Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых случаях имеет вид сплетения.

Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний - влево, задний - вправо для лучшей экспозиции. Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой. Некоторые хирурги полагают, что эти лигатуры не нужны, однако после пересечения без предварительного лигирования может наблюдаться кровотечение из сопровождающих нервы кровеносных сосудов.

Пищевод в нижней своей части оттянут вниз и влево резиновой петлей. Сегмент заднего блуждающего нереа длиной 3-4 см, разошедшиеся культи которого на рисунке не видны, резецирован. Сегмент переднего блуждающего нерва, длиной 3-4 см, концы которого видны на иллюстрации, также иссечен между лигатурами. После того как стволы блуждающего нерва пересечены, необходимо найти имеющиеся ветви этих стволов, направленные кжелудку. Эти ветви могут быть причиной неполной ваготомии, приводя к неудаче операции. Ветвь переднего ствола может иннервировать переднюю стенку фундального отдела желудка (передний криминальный нерв Grassi). Сзади может быть еще один нерв, а иногда две ветви заднего блуждающего нерва (задний криминальный нерв Grassi). Если, если не найти и не пересечь эти ветви, стволовая ваготомия может оказаться неэффективной.

Необходимо также найти тонкие веточки блуждающего нерва , которые могут соприкасаться с продольным мышечным слоем пищевода. Эти небольшие веточки следует выделить мягкими крючками для ретракции нерва таким образом, чтобы их можно было пересечь, как показано на рисунке.

Селективная ваготомия

На иллюстрации темной полосой показан уровень пересечения блуждающих нервов при селективной ваготомии. Нервы пересекают после того, как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (иногда-две печеночные ветви), а задний-чревную ветвь.

Пересечение блуждающих нервов на этом уровне предупреждает развитие функциональных нарушений других органов брюшной полости, получающих парасимпатическую иннервацию: развитие диареи, образование желчных камней и т.д. С другой стороны, селективная ваготомия приводит к выраженным изменениям моторики, что делает дренирующую операцию обязательной.

Для выполнения этой операции применяют такой же разрез, как при стволовой ваготомии, с предосторожностями, описанными ранее. Второй ассистент осуществляет тракцию желудка вместе с зондом Levine, расположенным по внутренней стороне большой кривизны, вниз и влево. Тракцию следует осуществлять нежно, во избежание разрыва сосудов желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной связок, особенно, если последняя короткая, так как можно разорвать капсулу селезенки и тогда потребуется произвести спленэктомию. Следует избегать выполнения спленэктомии, так как в случае рецидива язвы и необходимости повторной операции (резекции желудка) перевязка коротких сосудов может привести к недостаточности кровоснабжения культи желудка. Такой вариант развития событий наиболее вероятен в случае отхождения нижней диафрагмальнои артерии от левой желудочной, или венечной, артерии. При тракции желудка, осуществляемой ассистентом, можно увидеть передний ствол блуждающего нерва и его печеночную ветвь. Пищеводно-диафрагмальную брюшину рассекают, и передний ствол блуждающего нерва, захваченный крючком для ретракции нерва, сдвигают влево, как показано на иллюстрации. Затем находят печеночную ветвь или ветви и оттягивают их вверх крючками"для ретракции нерва во избежание пересечения.

Сегмент переднего ствола блуждающего нерва длиной 3-4 см удален между лигатурами ниже печеночной ветви. Ветвь переднего ствола блуждающего нерва, идущая к передней стенке фундального отдела (передний криминальный нерв Grassi) также может быть видна. Затем пересекают все ткани, расположенные между передним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Находят задний ствол блуждающего нерза после отхождения чревной ветви. Иногда при осуществлении тракции заднего блуждающего нерва чрезная ветзь может ощущаться как струна гитары или банджо.

Передний блуждащии нерв пересечен ниже печеночных ветвей. Чтобы стало возможным резецировать сегмент заднего ствола блуждающего нерва ниже чревного нерва, необходимо перевязать левую желудочную артерию на ее изгибе. Затем резецируют сегмент заднего ствола блуждающего нерва длиной 3 см. С помощью тракции крючком для ретракции нерва задний криминальный нерв Grassi выведен так, чтобы его можно было пересечь.

После того, как пересечены блуждающие нервы ниже печеночной и чревной ветвей, а также передний и задний криминальные нервы, освобождают около 5-6 см дистального отдела пищевода в поисках очень тонких ветвей блуждающего нерва, которые иногда очень плотно прилегают к продольному мышечному слою пищевода. Эти небольшие нервы поднимают тонким крючком так, чтобы их можно было пересечь. Не следует использовать электроскальпель, так как это может привести к некрозу или даже перфорации стенки пищевода.

Ваготомия представляет собой хирургическую операцию в области желудка, которая заключается в пересечении отдельных ветвей или всего блуждающего нерва. Применяется представленный тип вмешательства для терапии в отношении язвы желудка, 12-перстной кишки. Существует несколько разновидностей ваготомии, у каждой из которых свои функции.

Суть операции

Итак, как уже было отмечено ранее, ваготомия – это вид хирургической операции, которая применяется для лечения определенных состояний и болезней желудка. В первую очередь, специалисты обращают внимание на возможность исключения язвы желудка и 12-перстной кишки. Кроме этого, речь идет об избавлении от рефлюкс-эзофагита и других проблемных состояний пищевода. Ваготомия, как операция, подразумевает под собой пересечение блуждающего нерва или нескольких его ветвей, которые осуществляют стимуляцию секреции соляной кислоты в области желудка.

Масштабы вмешательства каждый раз определяются в индивидуальном порядке специалистом и зависят от некоторых особенностей состояния больного. В частности, определяющими характеристиками может оказаться возраст, наличие воспалительных и других заболеваний желудка. В некоторых случаях именно ваготомия является единственным способом избавиться от тех или иных заболеваний.

Главной целью ваготомии следует считать уменьшение выработки кислотных компонентов в области желудка. Помимо этого, именно представленное вмешательство обеспечивает быстрое и редко рецидивирующее заживление желудочных язв и тех, которые относятся к 12-перстной кишке.

Также, как отмечают специалисты, именно ваготомия дает возможность уменьшить влияние кислоты на слизистую оболочку пищевода по причине уменьшения степени кислотности содержимого в области желудка.

Учитывая все это, можно не сомневаться в том, почему именно представленный тип хирургического вмешательства является одним из наиболее востребованных на сегодняшний день. Необходимо учитывать еще и то, что существуют определенные разновидности операции, которые применяются в зависимости от диагноза, имеющегося заболевания желудка. Более подробно о классификации, с которой ассоциируется ваготомия, будет рассказано далее.

Основные виды ваготомии

Виды операции классифицируются в зависимости от алгоритма вмешательства, в соответствии с этим ваготомия может быть трех типов: стволовая, селективная и селективная проксимальная. Стволовая операция подразумевает пересечение стволов блуждающего нерва. Это осуществляется непосредственно над областью диафрагмы вплоть до разветвления стволов. Стволовая ваготомия в таком случае провоцирует денервацию всех органов брюшины, снимая воспаленнность и другие отрицательные симптомы желудка.

У данного типа хирургического вмешательства имеется существенный недостаток. Он заключается в том, что пересечение чревной и печеночной ветви лишает некоторые внутренние органы (к ним относится поджелудочная железа, печень, кишечник) специфической иннервации. Это, в свою очередь, сказывается на формировании специфического синдрома, а именно постваготомических последствий, которые дестабилизируют деятельность желудка.

Следующий тип операции – это селективная ваготомия, которая пересекает абсолютно все желудочные ветви, связанные с блуждающим нервом. Специалисты обращают внимание на следующие особенности данного типа вмешательства:

1. сохранение ветвей, которые идут к печени и области солнечного сплетения;
2. выполнение операции приходится исключительно на область ниже пищеводного отдела диафрагмы;
3. применяется, по сравнению с остальными методиками, достаточно часто, обеспечивая максимально продолжительное сохранение и функционирование областей желудка.

Именно селективный тип ваготомии дает возможность сохранить нормальное функционирование вагусного нерва. Далее хотелось бы обратить внимание на третий тип хирургического вмешательства, а именно на селективную проксимальную ваготомию.

В рамках вмешательства осуществляется пересечение исключительно таких ветвей блуждающего нерва, которые проходят к верхним отсекам желудка.

Указанный вариант оценивается специалистами на сегодняшний день как один из наиболее предпочтительных. Это объясняется тем, что именно с его помощью получается сохранить не только максимальную форму, но и функции, связанные с желудком. Необходимо обратить внимание на то, что операция может осуществляться двумя способами: механическое рассечение специальными инструментами и медикаментозно-термическое пересечение.

Кроме этого, ваготомия иногда сопутствует другим разновидностям хирургического вмешательства. Происходит это, в подавляющем большинстве случаев, при терапии язвенного заболевания, 12-перстной кишки. Традиционно операция сопровождается дренированием области желудка или проходит при сопровождении фундопликации. Говоря обо всех особенностях ваготомии, нельзя не обратить внимания на то, с какими осложнениями она может ассоциироваться.

Осложнения после операции

У определенного количества пациентов, несмотря на осуществление ваготомии, выработка кислоты и пепсина через определенный промежуток времени восстанавливаются . Следствием этого оказывается то, что язвенное заболевание рецидивирует. В целом, не менее чем у 4 % тех, кто подвергся операции, идентифицируют серьезнейшие моторные и эвакуаторные нарушения, которые связаны с функционированием желудка. К тому же, именно это сказывается на развитии диареи в тяжелой форме.

Подобные процессы могут оказаться настолько агрессивными, что иногда требуется дополнительное хирургическое вмешательство. У некоторого количества пациентов после осуществления одной из разновидностей операции, а именно стволового типа, спустя два-три года идентифицируют конкременты (камни) в области желчного пузыря.

Осложнения, которые формируются после проведения ваготомии, во многом определяются самим алгоритмом операции.

Как уже отмечалось ранее, при проведении рассечения вагусного нерва происходит нарушение парасимпатической иннервации. Это связано не просто с производством кислоты в области желудка, но и сказывается на поражении остальных его частей. К тому же могут быть задействованы другие органы брюшной полости.

У значительного количества больных, которые перенесли ваготомию, формировался так называемый «постваготомический синдром». Он сопряжен с развивающимися нарушениями эвакуаторной функции по отношению к содержимому желудка. Впоследствии это провоцирует достаточно тяжелые последствия, в некоторых случаях даже может приводить к смерти.

Таким образом, ваготомия желудка является важнейшей операцией, позволяющей сохранить нормальную работу желудка и избавиться от определенных патологических изменений. В то же время, вмешательство может провоцировать осложнения, а в некоторых случаях отмечается рецидив состояния. В связи с этим рекомендуется соблюдать все рекомендации специалиста и вовремя обращаться к врачу.

Важно!

КАК ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИТЬ РИСК ЗАБОЛЕТЬ РАКОМ?

Лимит времени: 0

Навигация (только номера заданий)

0 из 9 заданий окончено

Информация

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается...

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Результаты

Время вышло

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни - лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов - гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты - вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

1. С ответом
2. С отметкой о просмотре

Задание 1 из 9

Можно ли предотвратить рак?

1. Задание 2 из 9

   Как влияет курение на развитие рака?

2. Задание 3 из 9

   Влияет ли лишний вес на развитие рака?

3. Задание 4 из 9

   Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

4. Задание 5 из 9

   Как влияет алкоголь на клетки рака?

5. Задание 6 из 9

   Какая капуста помогает бороться с раком?

Ваготомия применяется не во всех случаях – язвы первой фазы могут поддаться консервативному лечению, но все остальные язвы удаляются исключительно хирургическим путем. Консервативное лечение состоит из строгой диеты стола №1, применения препаратов, которые уменьшают кислотопродукцию, репарантов и седативных средств.

Ваготомия представляет собой операцию, которая подразумевает пересечение блуждающего нерва или его части. Эта операция начала применяться с сороковых годов ушедшего столетия, а первые операции в то время проводили на животных. В 1967 году эта процедура выполнялась в клинике, где помимо ваготомии выполнялась пилоропластика – эвакуация содержимого из желудка. Сейчас ваготомия широко используется при лечении язвенной болезни желудка и других заболеваний кишечно-желудочного тракта.

Проведение ваготомии может осуществляться тремя способами:

1. Стволовая ваготомия, которая представляет собой пересечение блуждающего нерва над или под диафрагмой, что позволяет деневрировать не только желудок, но и другие органы брюшной полости, такие как кишечник, печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа.
2. Селективная ваготомия, которая проводится для пересечения всех блуждающих нервов, относящихся к желудку, и сохраняет блуждающие нервы, которые идут к печени, поджелудочной железе и кишечнику. Такой вид ваготомии практикуется довольно редко, что связано с одним недостатком: среди блуждающих нервов печени, кишечника или поджелудочной железы могут проходить ветви нервов желудка.
3. Проксимальная селективная желудочная ваготомия представляет собой операцию по частичному пересечению блуждающих нервов желудка, то есть деневрируются только нужные отделы желудка. При язве желудка ваготомия этого типа давно используется во всех странах мира.

Ваготомия при язве желудка требует от оперирующего врача особых анатомических познаний в работе пищевода и желудочно-кишечного тракта. Этот вид выполнения операции считается намного сложнее стволовой и селективной ваготомии.

Места пересечения блуждающего нерва.

Рассмотрим места пересечения блуждающего нерва при проксимальной ваготомии желудка. Передний блуждающий нерв располагается вдоль абдоминального отдела пищевода, после чего переходит в желудочно-печеночную связку. А задний блуждающий нерв проходит вдоль задней стенки абдоминального отдела пищевода и так же, как и передний блуждающий нерв, входит в желудочно-печеночную связку. Заканчивается он на задней стенке антрального отдела.

Абдоминальный разрез происходит также, как при стволовой и селективной ваготомии. Ассистент должен осуществить тракцию большой кривизны обеими руками вниз и влево. Ассистирующий специалист выполняет тракцию, которая позволяет обнаружить передний блуждающий нерв, который имеет вид белого тяжа, располагающегося по длине желудочно-печеночной связки. Нерв Latarjet в некоторых случаях может иметь четыре терминальные ветви, распространяющиеся на переднюю стенку антрального отдела желудка, немного ниже малой кривизны желудка и представляет собой воронью лапку.

Бывают случаи, когда найти нерв Latarjet приходится очень трудно. Ветви этого нерва нужно пересекать чуть-чуть выше вороньей лапки, чтобы не вызвать неполадки в антральном отделе. В бессосудистой зоне следует аккуратно рассечь желудочно-печеночную вязку ножницами, после чего просунуть указательный палец и выполнить тракцию желудочно-печеночной связки, тем самым отделить нерв Latarjet от связки, отодвигая его от малой кривизны желудка.

Вместо способа, когда желудочно-печеночная связка тракцируется указательным пальцем, можно пользоваться другим методом, который в некоторых случаях оказывает еще большую эффективность. Желудочно-печеночная связка рассекается также, как и в вышеописанном методе, после чего в отверстие просовываются указательный и средний пальцы. Мягкий изогнутый зажим вводится между краем кривизны выше терминальных ветвей. Далее, помогая пальцами, он попадает в малую сальниковую сумку.

Далее конец изогнутого мягкого зажима выводят через желудочно-печеночную связку, после чего захватывают тонкую трубку. После ее следует проводить в обратном направлении и выводить через маленькое отверстие недалеко от края малой кривизны. Ее конец берут зажимом, отделяют вправо и выполняют тракцию, в результате чего отделяется нужный нам нерв Latarjet. Этот метод несколько облегчает перевязку и пересечение ветвей.

На малую кривизну желудка накладываются швы. Это делается для того, чтобы предотвратить возникновение гематом вплоть до развития некрозов и других осложнений в послеоперационном периоде.

Чтобы предотвратить возникновение дефекта между желудочно-печеночной связкой и малой кривизной, связку пришивают к малой кривизне, при этом следя за тем, чтобы нервы или ветви не попадали в шов.

В случае если ваготомия, проводящаяся при язве желудка, потерпела неудачу, многие специалисты связывают это с неполным пересечением блуждающего нерва. Но в случае задержки при эвакуации содержимого из желудка из-за неэффективной дренирующей операции может произойти возрастание желудочной секреции, в последствии чего язва не заживает либо прогрессирует.

Во время выполнения селективной и стволовой ваготомии применяются дренажирующие операции: пилоропластика и гастродуоденостомия.

Первый метод имеет некоторые преимущества перед вторым, а именно:

1. Правильное выполнение этой операции обеспечит превосходное дренажирование желудка.
2. Этот способ гораздо легче, чем второй.
3. Эта процедура сохраняет желудочную целостность, не позволяя смешиваться дуоденальному, панкриатическому и желчному секретам с пищей.
4. Этот метод дает возможность специалисту, проводящему операцию, осмотреть язву, выявить ее степень и размер, а также дает возможность осмотреть слизистую оболочку желудка.
5. Если язва является кровоточащей, то это дает возможность выявить место кровотечения и наложить туда швы.

Ваготомия при язве двенадцатиперстной кишки или желудка является очень эффективной операцией, которая, при качественном ее выполнении, может избавить пациента от вероятных послеоперационных последствий.

Одним из радикальных методов лечения язвы является ваготомия желудка. Эта операция позволяет изолировать желудок и 12-перстную кишку от блуждающего нерва (вагуса), который стимулирует выработку HCl, и влияет на кислотность среды. Во время операции происходит удаление участка нерва (ствола, ветвей), что приводит к снижению выделения желудочного сока, таким образом уменьшается раздражение слизистой оболочки, а это способствует заживлению ран.

Показания

• Неэффективность длительного консервативного лечения недуга.
• Послеоперационные пептические язвы.
• Рефлюкс-эзофагит - дисфункция нижнего пищеводного сфинктера.
• Сочетание воспаления в пищеводе с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Виды и способы проведения

В зависимости от того, какая часть вагуса поддается иссечению, выделяют такие виды ваготомии:

• Стволовая. Рассекают выше диафрагмы оба ствола блуждающих нервов до места их разветвления, что лишает органы ЖКТ иннервации. Метод эффективный, но имеет ряд недостатков, главным из которых является постваготомический синдром, т. к. органы лишаются «питания» из-за удаления ведущих к ним ветвей (печеночная артерия и чревный ствол).
• Селективная. Проводится удаление желудочных ветвей, при этом сохраняются идущие к печени и области солнечного сплетения. В результате денервации желудка, предотвращается нарушение функций кишечника, поджелудочной железы.
• Селективная проксимальная. Представляет собой рассечение волокон нерва, ведущих к верхним отделам ЖКТ. Это щадящий и наиболее популярный среди врачей вид вмешательства. Сохраняется форма желудка и его , поскольку остаются волокна, и не прекращается секреция желудочного сока.

При лапароскопическом методе удаления вагуса операция проводится через небольшие проколы брюшной стенки.

Ваготомия осуществляется двумя способами - открытым и лапароскопическим. При открытом методе удаления вагуса операция выполняется с помощью скальпеля, электрокоагулятором, химическим раствором. При лапароскопии манипуляции над блуждающим нервом проводят через маленькие проколы брюшной стенки, под контролем камеры и при помощи специальных щипцов. А также используют комбинированный метод.

Риск и осложнения

Последствия операции:

• Ранние - проявляются сразу после проведения. Купируются дренажем с помощью зонда.
• Поздние – развиваются со временем, проявляются в виде комплекса симптомов (постваготомический синдром):
  • гастростаз - остановка моторики желудка;
  • постваготомическая дисфагия - нарушение функции глотания;
  • - переход пищи из желудка в кишечник без ее тщательного переваривания;
  • рефлюкс-гастрит - заброс пищи в желудок из кишечника;
  • постваготомическая диарея;
  • рецидивная пептическая язва;
  • желчнокаменная болезнь.

Осложнения, которые формируются после проведения ваготомии, во многом определяются самим алгоритмом операции.

При стволовом виде операции не исключена вероятность возникновения рецидива заболевания.

В основном такие проблемы появляются у пациентов, которым проводили стволовую ваготомию. При таком методе лечения язвы высока вероятность возникновения рецидива болезни. У определенного процента пациентов после операции, через определенный промежуток времени секреция HCl и восстанавливается, и слизистая оболочка вновь повреждается.

Многие авторы пишут о ваготомии как вмешательстве про­стом и безопасном. Однако было бы большой ошибкой считать ваготомию в сочетании с дренирующей операцией или без нее операцией, лишенной осложнений. Мы здесь не имеем в виду те осложнения, которые могут встретиться при любой операции. В настоящей работе изучались не только широко известные, но и "более редкие осложнения, наблюдавшиеся во время вагото­мии, в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции. Кроме того, изучались операционная ле­тальность и течение раннего послеоперационного периода.

Осложнения во время операции

Из осложнений, наблюдавшихся при выполнении ваготомии и дренирующей операции на желудке, наибольшего внимания заслуживают повреждения пищевода, желудка и селезенки, а также некоторые более редкие осложнения, такие как кро­вотечение в околопищеводную клетчатку, пневмоторакс, по­вреждение грудного лимфатического протока, желчных прото­ков, некроз желудка.

Повреждения пищевода во время поисков и пересечения блуждающих нервов относятся к наиболее опасным осложне­ниям. Оставаясь иногда незамеченными, они приводят к гибели больных более чем в 70 % случаев, если вскоре не производится повторное хирургическое вмешательство. Только ранняя рела-паротомия, ушивание отверстия в стенке пищевода и дрениро­вание брюшной полости, а если необходимо-то и средостения, снижают число летальных исходов до 20 % .

Такое осложнение наблюдается, по сводной статистике R. Postlethwaitи соавт. (1969), в 0,54% случаев. На 4414 опе­раций эти авторы нашли описание 24 осложнений, среди кото­рых в 3 случаях диагноз перфорации пищевода не был постав­лен и больные погибли от медиастинита и перитонита, а 21 больной подвергнут повторному хирургическому вмеша­тельству, после которого все больные выздоровели. О 5 таких больных с перфорацией пищевода, наступившей во время ваго­томии, с одним летальным исходом сообщили L. WirthlinиR. Malt (1972).В отечественной литературе о перфорации пи­щевода во время ваготомии сообщали Ю. М. Панцырев и соавт. (1970), В. Ф. Жупан и В. Н. Сацукевич (1972). Среди наших 2003 больных, подвергшихся ваготомии, повреждение пищевода наблюдалось у 3 (0,14%). Чаще всего повреждение пищевода во время ваготомии связано с малым опытом хирурга, грубой техникой оперирования или трудностями поиска блуждающих нервов, обусловленными тучностью больного, недостаточным освещением операционного поля, а также при поисках веточек блуждающих нервов в мышечном слое стенки пищевода, чего, по нашему мнению, делать никогда не следует. Кроме того, пер­форации могут способствовать и некоторые заболевания пище­вода, такие как язвенный эзофагит и дивертикулит. Приводим наше наблюдение.

Больной, 41 года, 24.10.69 г. подвергся нами стволовой поддиафрагмаль-ной ваготомии с пилоропластикой по Финнею по поводу язвы двенадцати­перстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. При поиске блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода обнаружен плотный воспали­тельный инфильтрат. При выделении пищевода из этого инфильтрата просвет его вскрылся, и в нем обнаружена больших размеров язва, дно которой оста­лось на правой ножке диафрагмы. Отверстие в стенке пищевода было ушито двухрядными швами, выполнена стволовая ваготомия. Околопищеводная клетчатка дренирована трубчатым дренажем, произведена пилоропластика по Финнею. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдение в течение 6 лет не обнаружило патологических изменений желудка и пище­вода. Происхождение хронической язвы пищевода в данном случае обуслов­лено, вероятно, желудочным стазом на почве язвенного стеноза двенадцати­перстной кишки и рефлюкс-эзофагитом. Подобное наблюдение, но с леталь­ным исходом, описано R. McBurney (1969).

Избежать повреждения пищевода во время ваготомии можно путем исключения грубых манипуляций, производимых «вслепую», путем постоянного визуального контроля за ходом операции и оттеснения пищевода лопаточкой Буяльского или специальными инструментами, описанными в гл. 1, при выде­лении заднего блуждающего нерва. При этом конец диссектора

не должен направляться в сторону пищевода.

Повреждение желудка во время ваготомии относится к ред­ким осложнениям. В литературе описаны единичные наблюде­ния .Такое осложнение случается при грубом скелетировании малой кривизны желудка во время выполнения селективной ваготомии, чрезмерном потя­гивании за желудок. В нашей практике повреждение желудка

наблюдалось в одном случае.

Больная, 48 лет, подверглась стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки 20.09.67 г. Поиски блуждающих нервов были крайне затруднены из-за тучности больной. Сразу после операции внезапно появился цианоз и наступила остановка ды­хания. Был констатирован двухсторонний пневмоторакс. Произведена сроч­ная пункция плевральных полостей и интубация трахеи. Вскоре стала быстро нарастать подкожная эмфизема на грудной стенке, шее и лице. Отмечено взду­тие живота, а в брюшной полости стал определяться в большом количестве газ. Произведена релапаротомия, признаков повреждения плевры и диафрагмы Не обнаружено, но установлена перфорация желудка в кардиальном отделе на малой кривизне. Это отверстие ушито. Причина пневмоторакса так и оста­лась неизвестной. На 5-е сутки после операции развился тяжелый острый пси­хоз, однако в течение последующих 3 нед больная поправилась, и наблюдение за ней на протяжении 8 лет показало, что она здорова, хотя в желудочном соке остается высокий уровень свободной соляной кислоты.

После различных видов селективной ваготомии в результате недостаточной перитонизации скелетированной малой кривизны желудка возможны некроз и перфорация его стенки. Такие осложнения встречаются в 0,18% случаев . С введением в клиническую практику так называемой расширенной селективной проксимальной вагото­мии наблюдались случаи омертвения почти всего желудка.

Не случайно первоначальный вариант этой операции, преду­сматривающий, наряду со скелетированием малой кривизны желудка от его угла до пищевода, пересечение желудочно-обо-дочной и желудочно-селезеночной связок, претерпел изменения, направленные на сохранение кровоснабжения антрального и кардиального отделов желудка со стороны его большой кри­визны [Кузин М. И. и др., 1980].

Повреждение селезенки. Одним из осложнений ваготомии, связанным с поиском блуждающих нервов, является поврежде­ние селезенки, которое, по сборной статистике L. Wirthlin, R. Malt (1972),наблюдается в 2,7% случаев и в большинстве своем требует спленэктом ии. В нашей практике такое ослож­нение наблюдалось у 4 (0,2%) больных, из них сохранить селезенку удалось у 1. По нашему убеждению, повреждение се­лезенки во время ваготомии бывает обусловлено резким натя­жением селезеночно-желудочной связки, вследствие чего проис­ходит надрыв ее капсулы. Возникновению этого осложнения способствует в некоторых случаях заведение марлевых тампо­нов в левое подреберье, которые ограничивают подвижность селезенки и создают- как бы противотягу при тракции за боль­шую кривизну желудка. Единственным способом предупрежде­ния повреждения селезенки при операциях на желудке явля­ется не только осторожное потягивание за него, но, что самое главное,-это потягивание должно приходиться на малую кри­визну, а не на большую, где прикрепляется желудочно-селезе-ночная связка. Кроме этого, нужно как можно реже во время манипуляций на желудке заводить тампоны к воротам селезенки.

Из других осложнений, связанных с поиском блуждающих нервов, необходимо отметить повреждение лимфатических про­токов. Так, J. Musgrove (1972)описал случай повреждения аберрантного лимфатического сосуда, идущего по ходу перед­него блуждающего нерва. У больного сформировался наруж­ный свищ, потребовавший повторного хирургического вмеша­тельства. A. Clain (1971), W.Сох и соавт. (1966) описали повреждение грудного лимфатического протока во время вагото­мии. Сначала оно не было замечено, а затем через несколько дней после операции у больных стала накапливаться жидкость в брюшной полости, оказавшаяся при пункции лимфой. При по­вторной операции место повреждения протока было ушито, и больные выздоровели.

Редким осложнением поддиафрагмальной ваготомии явля­ется пневмоторакс. В литературе такое осложнение описано неоднократно .Наше наблюдение, описанное выше, подтверждает возможность такого осложне­ния. Наиболее вероятной причиной пневмоторакса следует счи­тать чрезмерное выделение пищевода из средостения, что мо­жет привести к повреждению плевры. Нельзя также исключить и того, что возникновение пневмоторакса связано с буллезной эмфиземой легких и разрывом пузырей во время проведения интубационного наркоза. В этих случаях данное осложнение по своему происхождению не имеет отношения к ваготомии.

Значительно чаще отмечается повреждение желчных прото­ков. С этим осложнением можно встретиться в тех случаях, когда в треугольной связке печени проходит желчный проток, а связка пересекается для мобилизации левой доли печени, как это делают некоторые хирурги для облегчения поисков блуж­дающих нервов. У 2 наших больных именно при такой ситуа­ции был поврежден желчный проток в треугольной связке. По­началу это осложнение не было замечено, но к концу операции обнаружено скопление желчи в брюшной полости. Поврежден­ный проток был прошит и перевязан лигатурой. Возможность такого осложнения заставила нас отказаться от мобилизации левой доли печени, тем более, что, как мы потом в этом твердо убедились, в таком приеме оперирования нет никакой необхо­димости.

Повреждение внепеченочных желчных протоков возможно при выполнении дренирующей операции в случаях, когда при­ходится иметь дело с пенетрацией язвы в них или при проши-вании низкой залуковичной язвы, осложненной кровотечением. С таким осложнением нам пришлось однажды встретиться. Приводим это наблюдение.

Больной, 58 лет, 30.06.87 г. подвергся стволовой ваготомии с пилоропла-стикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и кровотечением (рис. 17, а). Пилоропластика затруднена из-за пенетрации язвы в желчный пузырь и печеночно-дуоденаль-ную связку и большого воспалительного инфильтрата. На 2-й день после опе­рации появилась желтуха, которая постепенно нарастала. Одновременно раз­вивалась механическая непроходимость выходного отдела желудка. При чрескожной чреспеченочной холангиографии обнаружены расширение общего желчного протока до 1,5 см и обрыв его тени у двенадцатиперстной кишки (рис. 17,6), заполнение желчного пузыря контрастирующим веществом через резко расширенный его проток. Во время повторной операции (04.08.87 г.) установлена почти полная непроходимость выходного отдела желудка за счет спаечного процесса и воспалительного инфильтрата. Ductus choledochusвблизи стенки двенадцатиперстной кишки прошит и перевязан лигатурой, которую снять не удалось. рН-метрия слизистой оболочки желудка показала высокую кислую секрецию (рН 1,5),. Желчный пузырь резко увеличен и напряжен. Про­изведена холецистоеюностомия с межкишечным соустьем по Ру. Устранение желудочной непроходимости путем простого гастроеюноанастомоза из-за вы­сокой кислотности и опасности развития пептической язвы тощей кищки про­тивопоказано, и потому выполнена резекция дистальных "/з желудка по Гоф­мейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение без осложнений. При ис­следовании желудочной секреции установлена ахлоргидрия. При обследовании через 1 и 2 года после операции патологических изменений не выявлено, в желудке сохраняется анацидное состояние.

Ошибка хирурга во время выполнения первой операции со­стояла в том, что при наличии резкого воспалительного про­цесса в области язвы и подпеченочном пространстве произво­дилось выделение начальной части двенадцатиперстной кишки для выполнения пилоропластики вместо того, чтобы ограни­читься простой и безопасной операцией-гастроеюностомией на короткой петле. Во вмешательстве на самой -язве не было никакой необходимости, так как больной оперирован через не­сколько дней после остановки кровотечения.

Наконец, нельзя не упомянуть о кровотечении в околопище­водную клетчатку из артерий стенки пищевода или сосудов, сопровождающих блуждающие нервы. Описаны даже случаи смертельйых кровотечений .Об одном собственном наблю­дении, касающемся кровотечения в околопищеводную клет­чатку с образованием больших размеров гематомы, мы сооб­щим в разделе, посвященном дисфагии.