Мускулни релаксанти: класификация, механизъм на действие, препарати. Невромускулна блокада

Както и . История на употребата на мускулни релаксанти в световната практика
Класификация на лекарствата, използвани в анестезиологията ( и , и )

Класификация на мускулните релаксанти

Съвременната класификация на мускулните релаксанти се основава на механизма на действие и продължителността на клиничния ефект.
Класификация мускулни релаксанти продължителност на действие:

1. Дългодействащи мускулни релаксанти (повече от 50 минути):

1. Мускулни релаксанти със средно действие (20-50 минути): ,

1. Мускулни релаксанти кратко действие(15–20 мин.):

1. Мускулни релаксанти с ултракъсо действие (по-малко от 10 минути):

Класификация на мускулните релаксанти според механизма на действие (опция за прекъсване рефлексна дъгана нервно-мускулния възел):

1. Деполяризиращмускулни релаксанти (причиняват удължаване на фазата на деполяризация от няколко милисекунди до 5-6 минути или повече):
2. Недеполяризиращмускулни релаксанти (предотвратяват появата на фаза на деполяризация):

Клинична употреба на мускулни релаксанти в анестезиологията

Клинична употреба на мускулни релаксанти до голяма степен зависи от квалификацията на анестезиолога. Понастоящем в общата хирургия се предпочитат мускулните релаксанти със средна и кратка продължителност на действие, поради тяхната висока контролируемост и предсказуемост на клиничния ефект. Клинични приложение на ардуан (дългодействащ мускулен релаксант) всяка година намаляващ .

За трахеална интубация когато в планирана клинична ситуация се използват всички горепосочени мускулни релаксанти. Въпреки това, ако се предвижда технически трудна интубация на трахеята (), за предпочитане е да се използва мускулен релаксант с ултракъсо действие (). Комбинацията от esmeron и неговия селектив може да замени listenone.

Нимбекс

Нимбекс(Нимбекс; цизатракуриум безилат; цизатракуриум безилат) - недеполяризиращ мускулен релаксант средна продължителност действия. След първоначалната доза 0,1–0,15 mg/kg миоплегия възниква по време на 2–5 мин , може да се извърши трахеална интубация на 2-3 минути . Продължителността на клиничния ефект се запазва 45–55 мин . Препоръчва се фракционна терапия за поддържане на миоплегия. приложение на нимбекс 0,02–0,05 mg/kg или инфузия 1-2 mcg/kg/мин . Повтаря се болус дози нимбекс осигуряват клинично ефективна миоплегия за 20–30 мин.
Важно е да се отбележи, че основната част на нимбекса (около 80%) претърпява спонтанно биоразграждане чрез механизма на самоунищожение по неензимен начин ( Елиминиране на Хофман ), а 20% от непроменения мускулен релаксант се екскретира в урината.

Есмерон

Есмерон (Есмерон; рокурониев бромид; рокурониев бромид) - средна продължителност на действие . След стандартна индукционна доза 0,6 mg/kg комфортни условияза трахеална интубация настъпват след 1 минута, продължителността на действие е 30–40 мин . За амбулаторни операции с кратка продължителност в дози 0,3–0,45 mg/kg рокурониевият бромид осигурява началото на миоплегия в рамките на 2 минути, а клиничната продължителност е средно 14 и 20 мин съответно. Увеличаването на индукционната доза до 0,9–1 mg/kg позволява трахеалната интубация да се извърши в рамките на 45–60 с , обаче това води до увеличаване на клиничната продължителност действия преди 50–70 мин . Използването на тази методологична техника е препоръчително само в случаите, когато очакваната продължителност на операцията надвишава 40 минути . След назначаването на началната доза esmeron е възможно по-нататъшно поддържане на миоплегия чрез дискретно приложение на лекарството в доза от 0,15–0,3 mg/kg на всеки 15-20 минути в зависимост от вида, продължителността на анестезията и операцията. Тактика на вливане използване на esmeron със скорост 5-12 mcg/kg/мин оправдани за дългосрочни хирургични интервенции.

Есмерон има най-много бързо времеот всички налични в момента недеполяризиращи мускулни релаксанти. Максималният ефект на доза от 0,25-0,5 mg / kg в мускулите на ларинкса се развива след 1,5 минути.

Тракриум

Тракриум(тракриум; атракурия безилат; атракуриум безилат) - недеполяризиращ мускулен релаксант средна продължителностдействия. За трахеална интубация препоръчителната доза е 0,5–0,6 mg/kg . миоплегия възниква по-късно 2–2,5 мин , докато продължителността на клиничния ефект не надвишава 30–35 мин . По-нататък поддържане на миоплегия възможно с помощта на фракционни инжекции на лекарството в доза 0,1–0,2 mg/kg на всеки 15–30 минути или като инфузия със скорост 5–9 mcg/kg/мин . Продължителност на възстановяването не зависи от продължителносттаинфузииили многократността на въвеждането на trakrium . Дълбочина и продължителност на миоплегията може да се увеличи с респираторна и метаболитна ацидоза, хипотермия. Обратният ефект се наблюдава при респираторна и метаболитна алкалоза. Фармакокинетичният профил на Trakrium е практически не се променя при нарушена чернодробна и бъбречна функция следователно не е необходимо да се коригира дозата на лекарството при тази категория пациенти. Trakrium практически не засяга пряко сърдечно-съдовата система . Промените в хемодинамичните параметри при употребата на този мускулен релаксант се дължат на неговите хистаминогенни свойства. В допълнение, хистамин-освобождаващият ефект на trakrium може да предизвика бронхоспазъм .

Много важно че елиминирането на trakrium се извършва по два начина: 45% спонтанно биоразграждане на Hofmann , част от лекарството се метаболизира от белодробни естерази. Бъбречната екскреция при пациенти без хепаторенална патология може да достигне 40%.

Мивакрон

Мивакрон(мивакрон; мивакуриев хлорид; мивакуриев хлорид) - недеполяризиращ мускулен релаксант с кратко действие . Препоръчителни дози за трахеална интубация при възрастни пациенти са 0,15–0,25 mg/kg . Клиничният ефект се развива в рамките на 2-3 минути и продължава 15-20 минути. Поддържане на миоплегия по време на анестезия се извършва фракционно според 0,05–0,1 mg/kg на всеки 15 минути или инфузия в доза 3–15 mcg/kg/мин . Времето за постигане на максимален ефект зависи от дозата и възрастта на пациента и е: при възрастни 2-5 минути с въвеждане на 0,1-0,25 mg / kg и при пациенти с чернодробна и бъбречна недостатъчност 2–2,5 минути след приложение на 0,15 mg/kg при пациенти над 68 години - 5 минути след приложение на 0,1 mg/kg. Клиничната продължителност на действие на mivacron е 2 пъти по-малка от тази на trakrium. Време за възстановяване на нервно-мускулната проводимост два пъти по-малко от всеки мускулен релаксант средна продължителност на действие (nimbex, esmeron, trakrium), не зависи от дозата или продължителността на интравенозната инфузия. Многократното приложение на поддържащи дози не води до развитие на тахифилаксия. странични ефекти на mivacron , като хипотония, тахикардия, еритема, уртикария и бронхоспазъм се дължат на неговите хистаминогенни свойства.

Ардуан

Ардуан(Ардуан; пикурониев бромид; пикурониев бромид) - дългодействащ недеполяризиращ мускулен релаксант.

След първоначалната доза ардуана 0,07–0,1 mg/kg трахеалната интубация може да се извърши за 3-4 минути. За по-нататък поддържане на мускулна релаксация препоръчва се да се използват дози от 25-30% от оригинала (0,01-0,015 mg / kg), което позволява продължете действието на ардуан до 30-40 минути .
Понастоящем arduan се използва все по-рядко в анестезиологичната практика поради сложната предсказуемост на клиничния ефект и в резултат на това честата необходимост от декураризация на етапа на събуждане на пациента.

слушай

слушай(суксаметониев хлорид; листенон; суксаметониев хлорид) - деполяризиращ мускулен релаксант с кратко действие . След въведението слушай в доза 1-1,5 mg/kg създават се комфортни условия за трахеална интубация в рамките на 1 минута и продължете 4–6 мин .

Листенон рядко се използва в плановата анестезиология. , предвид големия брой странични ефекти като хиперкалиемия, хиперсаливация, повишено вътрестомашно налягане, анафилактични реакции, следоперативна миалгия, злокачествена хипертермия и др. listenone остава незаменим в спешна анестезиология и реанимация.

Странични ефекти на мускулните релаксанти

Значителна роля играят мускулните релаксанти по честота нежелани реакциипо време на обща анестезия. Комитет по сигурността лекарстваВеликобритания съобщи това 10% странични ефекти на лекарствата и 7% от смъртните случаи свързани с мускулни релаксанти . Оценява се честотата на анафилактични и анафилактоидни реакции, развиващи се по време на анестезия от 1:1000 до 1:25000 анестезия, с леталност 5% . Въз основа на ретроспективно проучване в Франция през 2000-те се стигна до заключението, че най общи причини анафилаксия са мускулни релаксанти (58%) , латекс (16%) и антибиотици (15%).
Напоследък има голям интерес възможност за използванесугамадекс в допълнение към стандартите лечение на анафилаксия причинени от Есмерон. Това е провокирано от хипотезата, че циклохектрин-сугамадекс капсулира рокуроний и следователно пречи на взаимодействието на рокурониеви алергенни групи с IgE, мастни клетки и базофили. Молекулярни модели и експерименти in vivo , но, непотвърдено тази теория. Сагамадекс проявява самостоятелно анафилаксия и в момента е не се препоръчва при лечение на анафилаксия, дължаща се на рокуроний.

Антагонисти на мускулните релаксанти в анестезиологията

Мускулни релаксанти антагонисти - прозерин и Брайдан който се различават един от друг по своя механизъм на действие.
Прозерин - инхибитор на холинестераза (антихолинестеразно лекарство), допринася за увеличаване на полуживота на ацетилхолин, което води до натрупване на този медиатор във всички холинергични синапси и възстановяване на нервно-мускулната проводимост.
Брайдан - модифициран гама-циклодестрин, който селективно се свързва с молекули на аминостероидни мускулни релаксанти, образувайки стабилен неактивен комплекс сугамадекс + мускулен релаксант. В резултат на това концентрацията на мускулния релаксант в кръвта намалява, а след това в нервно-мускулния синапс, и има бързо възстановяване на нервно-мускулната проводимост. За разлика от антихолинестеразните лекарства, сугамадекс не повлиява холинергичната активност.

Отпускането на скелетните мускули може да бъде причинено от регионална анестезия, високи дози инхалаторни анестетици и невромускулни блокиращи лекарства (общото им име е мускулни релаксанти).През 1942 г. Харолд Грифит публикува резултатите от използването на пречистен екстракт от кураре (отрова, използвана от южноамериканските индианци върху върхове на стрели) за анестезия. Мускулните релаксанти бързо се превърнаха в неразделна част от лекарствения арсенал на анестезиолога. Както отбеляза Грифит, мускулните релаксанти причиняват релаксация на скелетната мускулатура, а не анестезия. С други думи, мускулните релаксанти не водят до загуба на съзнание, амнезия и аналгезия.Тази глава описва принципите на нервно-мускулното предаване и представя механизмите на действие, структурата, пътищата на елиминиране, дозите и страничните ефекти на някои мускулни релаксанти.

^ нервно-мускулно предаване

Мястото, където двигателен неврон влиза в контакт с мускулна клетка, се нарича нервно-мускулен синапс(фиг. 9-1). Клетъчните мембрани на двигателен неврон и мускулна клетка са разделени от тясна междина (20 nm) - синаптична цепнатина.Когато потенциалът на действие деполяризира края на двигателния неврон, калциевите йони навлизат в цитоплазмата на нерва отвън, което причинява сливане синаптични везикули с пресинаптична крайна мембранаи освобождаването на съдържащия се в тях ацетилхолин в синаптичната цепнатина.

Ориз. 9-1.нервно-мускулна връзка

Молекулите на ацетилхолин дифундират през синаптичната цепнатина и взаимодействат с никотин-чувствителни холинергични рецептори(n-холинергични рецептори) на специализирана част от мембраната на мускулната клетка - крайна плоча на скелетния мускул.

Всеки холинергичен рецептор се състои от пет протеинови субединици, две от които (α-субединици) са еднакви и са в състояние да свързват ацетилхолинови молекули (една α-субединица - едно място на свързване). Ако и двете места на свързване са заети от две молекули ацетилхолин, тогава конформацията на субединиците се променя, което води до краткотрайно (за 1 ms) отваряне на йонния канал, преминаващ през дебелината на рецептора (фиг. 9-2). ).

През отворения канал започват да текат катиони (натрий и калций - отвън в клетката, калий - от клетката навън), което причинява появата потенциал на крайната плоча. Съдържанието на един синаптичен везикул - квант ацетилхолин - причинява потенциал на миниатюрна крайна плоча(1 квант - 10 000 молекули ацетилхолин). Ако достатъчно рецептори са заети от ацетилхолин, тогава общият потенциал на крайната пластина става достатъчно мощен, за да деполяризира постсинаптичната мембрана около синапса. Натриевите канали в тази част на мембраната на мускулната клетка се отварят под въздействието на потенциална разлика (за разлика от каналите в рецепторите на крайните пластини, които се отварят при взаимодействие с ацетилхолин). възникващи потенциал за действиесе разпространява по мембраната на мускулната клетка и Т-тубулната система, което предизвиква отваряне на натриеви канали и освобождаване на калциеви йони от цистерните на саркоплазмения ретикулум. Освободеният калций медиира взаимодействието на контрактилните протеини актин и миозин, което води до свиване на мускулните влакна. Количеството освободен ацетилхолин обикновено далеч надвишава минимума, необходим за развитието на потенциал за действие. Някои заболявания нарушават процеса на нервно-мускулно предаване: при миастеничен синдром на Eaton-Lambert се освобождават недостатъчни количества ацетилхолин, при миастения гравис (миастения земно притегляне) намален брой холинергични рецептори.

Субстрат-специфичен ензим ацетилхолинестеразабързо хидролизира ацетилхолина до оцетна киселина и холин. Молекулите на този ензим (наричан още специфиченили вярно, холинестераза)фиксирани в крайната плоча в непосредствена близост до холинергичните рецептори. В крайна сметка йонните канали се затварят, което води до реполяризация на крайната плоча. Когато разпространението на акционния потенциал спре, йонните канали в мембраната на мускулните влакна също се затварят. Калцият се връща обратно в саркоплазмения ретикулум и мускулните влакна се отпускат.

Ориз. 9-2. Свързването на ацетилхолин с рецептора на крайната пластина на скелетните мускули отваря канала и индуцира йонен ток

^ Деполяризиращ и недеполяризиращ блок

Мускулните релаксанти се разделят на два класа: деполяризиращи и недеполяризиращи (Таблица 9-1). Това подразделение отразява разликите в механизма на действие, в отговор на стимулация на периферните нерви и в последващото възстановяване на нервно-мускулната проводимост.

^ Механизъм на действие

Деполяризиращи мускулни релаксантиструктура, наподобяваща ацетилхолин, взаимодействат с n-холинергичните рецептори и предизвикват акционния потенциал на мускулната клетка. Въпреки това, за разлика от ацетилхолин, деполяризиращи мускулни релаксанти не е хидролизиранацетилхолинестераза, като концентрацията им в синаптичната цепнатина не намалява дълго време, което причинява продължителна деполяризация на крайната ламина.

Продължителната деполяризация на крайната пластина води до мускулна релаксация. Мускулната релаксация се случва, както следва: както беше споменато по-рано, мощен потенциал на крайната плоча е в състояние да деполяризира постсинаптичната мембрана около синапса. Последващото отваряне на натриевите канали обаче е краткотрайно. След първоначално възбуждане и отваряне каналите се затварят. Освен това натриевите канали не могат да се отворят отново, докато не настъпи крайна ламинарна реполяризация. На свой ред, реполяризацията на крайната пластина е невъзможна, докато деполяризиращият мускулен релаксант е свързан с холинергичните рецептори. Тъй като каналите в мембраната около синапса са затворени, потенциалът за действие изсъхва и мембраната на мускулната клетка се реполяризира, което причинява мускулна релаксация. Тази блокада на нервно-мускулната проводимост се нарича I фаза на деполяризиращия блок.

^ ТАБЛИЦА 9-1. Деполяризиращо и

Деполяризиращи мускулни релаксанти	Недеполяризиращи мускулни релаксанти
кратко действие	Дълго действие
Сукцинилхолин	тубокурарин
Декаметоний	Метокурин
	Доксакуриум
	панкуроний
	Пипекуроний
	Галамин
	средна продължителност
	Атракуриум
	векуроний
	Рокуроний
	кратко действие
	Мивакуриум

Недеполяризиращите мускулни релаксанти също се свързват с холинергичните рецептори, но това не води до конформационни промени, които да доведат до отваряне на канала. Тъй като в този случай ацетилхолинът не взаимодейства с рецепторите, потенциалът на крайната плоча не възниква.

^ И така, деполяризиращите мускулни релаксанти действат като агонисти на холинергичните рецептори, а недеполяризиращите - като конкурентни антагонисти. Тази основна разлика в механизма на действие обяснява разликата в ефекта на лекарствата върху организма при някои заболявания. Например, хроничното намаляване на освобождаването на ацетилхолин (с травматична мускулна денервация) стимулира компенсаторно увеличаване на холинергичните рецептори на крайните пластини на скелетните мускули. Това потенцира ефекта на деполяризиращите мускулни релаксанти (повишаваща регулация - повече рецептори се деполяризират), но отслабва ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти (трябва да се блокират повече рецептори). Намаляването на броя на холинергичните рецептори (например понижена регулация при миастения гравис), напротив, отслабва ефекта на деполяризиращите мускулни релаксанти и потенцира ефекта на недеполяризиращите.

^ Отговор на стимулация периферен нерв

Мониторингът на невромускулното предаване чрез стимулиране на периферния нерв и записване на предизвикания мускулен отговор беше обсъден в гл. 6. За стимулация се използват електрически супрамаксимални импулси с квадратна форма. Широко използвани са четири начина на стимулация. Тетанична стимулация:непрекъсната поредица от импулси с честота 50-100 Hz, прилагани за 5 s.

^ Единичен стимул: единичен импулс с продължителност 0,2 mc.

Серия от четири импулса (наименование на английски - train of four, съкратено TOF; по-нататък ще се използва общоприетият термин "режим TOF"): серия от четири импулса с продължителност 0,2 mc всеки, приложени за 2 s (честота 2 Hz).

^ Стимулация в режим на двойна светкавица

(ADV):серия от три къси (0,2 mc) импулса с интервал от 20 mc (честота 50 Hz), след това пауза от 750 mc, след което се повтарят два (RTDV 3.2) или три (RTDV 3.3) импулса, подобно на начални (фиг. 6-35).

затихване,т.е. постепенно намаляване на предизвикания мускулен отговор с продължителна или повтаряща се нервна стимулация, характерно за действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти (Таблица 9-2). Отслабването се обяснява с факта, че недеполяризиращите мускулни релаксанти намаляват количеството наличен ацетилхолин, който може да бъде освободен при нервна стимулация (блокиране на мобилизацията на ацетилхолин). Пълното възстановяване на нервно-мускулната проводимост ясно корелира с липсата на затихване. Тъй като затихването се открива по-добре с тетанична стимулация и двойна флаш стимулация, отколкото с TOF и повтарящи се единични стимули, първите два режима са за предпочитане да се използват за оценка на полезността от възстановяването на нервно-мускулната проводимост в края на анестезията.

Способността на тетаничната стимулация да засили отговора на единичен импулс се нарича посттетанично облекчение. Посттетаничното облекчение може да се дължи на компенсаторно увеличаване на мобилизацията на ацетилхолин след тетанична стимулация.

За разлика от недеполяризиращия блок за

Фаза I на деполяризиращия блок е нехарактерно отслабена по време на тетанична стимулация и в режим TOF и не настъпва посттетанично облекчение. Ако обаче дозата на деполяризиращия мускулен релаксант е прекалено висока, качеството на блока се променя - той започва да прилича на недеполяризиращ. Това явление е наименувано

Фаза II на деполяризиращия блок и може да се обясни с йонни и конформационни промени, които настъпват по време на продължителна деполяризация на мускулната клетка.

^ ТАБЛИЦА 9-2. Предизвикани мускулни реакции към електрическа стимулация на периферен нерв: Характеризиране на деполяризиращ (азиI лфаза) и недеполяризиращи блокове

Възстановяване на нервно-мускулната проводимост

Деполяризиращите мускулни релаксанти не взаимодействат с ацетилхолинестеразата. От областта на нервно-мускулния синапс те навлизат в кръвния поток, след което се подлагат на хидролиза в плазмата и черния дроб под действието на друг ензим, псевдохолин естераза (синоними - неспецифична холинестераза, плазмена холинестераза).Този процес протича много бързо, което е благоприятно: няма специфични антидоти за деполяризиращия блок.

С изключение на мивакуриум, недеполяризиращите мускулни релаксанти не се хидролизират нито от ацетилхолинестераза, нито от псевдохолинестераза. При недеполяризиращ блок възстановяването на нервно-мускулната проводимост се дължи на преразпределение, частично метаболитно разграждане и екскреция на недеполяризиращи мускулни релаксанти или може да бъде причинено от излагане на специфични антидоти - инхибитори на ацетилхолинестеразата (глава 10). Тъй като инхибиторите на ацетилхолинестеразата увеличават количеството наличен ацетилхолин в невромускулните синапси, което се конкурира с деполяризиращите релаксанти, те не са в състояние да елиминират деполяризиращия блок. В действителност, чрез увеличаване на концентрацията на наличния ацетилхолин в невромускулната връзка и намаляване на плазмената псевдохолинестеразна активност, инхибиторите на ацетилхолинестеразата увеличават продължителността на деполяризиращия блок.

^ Деполяризиращи мускулни релаксанти

Сукцинилхолин (Дитилин)

Сукцинилхолинът е единственият недеполяризиращ мускулен релаксант, използван в момента в клиниката.

Структура

Мускулните релаксанти потискат нервно-мускулната проводимост поради сходството им с ацетилхолина. И така, всички мускулни релаксанти са кватернерни амониеви съединения.Сукцинилхолин (синоними - суксаметоний и диацетилхолин) се състои от две взаимосвързани молекули ацетилхолин (фиг. 9-3). Структурното сходство с ацетилхолина обяснява механизма на действие, страничните ефекти и метаболизма на сукцинилхолина. Поради структурно сходство, алергията към един мускулен релаксант показва висок риск от кръстосана алергия към други мускулни релаксанти.

^ Метаболизъм и екскреция

Трайната популярност на сукцинилхолина се дължи на бързото начало на действие (30-60 секунди) и кратката продължителност на ефекта (обикновено
След навлизане в кръвообращението, по-голямата част от сукцинилхолин под въздействието на псевдохолинестераза бързо се хидролизира до сукцинилмонохолин. Тази реакция е толкова ефективна, че само част от сукцинилхолина достига нервно-мускулната връзка. След намаляване на концентрацията на лекарството в кръвния серум, молекулите на сукцинилхолин започват да дифундират от комплекса с холинергичните рецептори в кръвния поток и невромускулната проводимост се възстановява.

Действието на лекарството се удължава с увеличаване на дозите и метаболитни нарушения. Метаболизмът на сукцинилхолин се нарушава от хипотермия, както и от ниска концентрация или наследствен дефект в псевдохолинестеразата. Хипотермията забавя хидролизата. Серумната концентрация на псевдохолинестераза (измерена в U/L) може да намалее по време на бременност, чернодробно заболяване и под въздействието на определени лекарства (Таблица 9-3).

При 2% от пациентите един алел на псевдохолинестеразния ген е нормален, вторият е патологичен (хетерозиготен дефект в псевдохолинестеразния ген), което донякъде удължава ефекта на лекарството (до 20-30 минути). При 1 пациент от 3000 и двата алела на гена на псевдохолинестеразата са патологични (хомозиготен дефект в гена на псевдохолинестеразата), в резултат на което активността на псевдохолинестеразата намалява 100 пъти в сравнение с нормата. За разлика от намалената концентрация и хетерозиготния дефект на псевдохолинестеразата, когато продължителността на невромускулния блок се увеличава само 2-3 пъти, с хомозиготен дефект, невромускулният блок след инжектиране на сукцинилхолин продължава много дълго време (до 6-8 часа).От патологичните псевдохолинестеразни гени най-често се среща дибукаиновият вариант.

Дибукаинът е локален анестетик, който инхибира активността на нормалната псевдохолинестераза с 80%, активността на псевдохолинестеразата при хетерозиготен дефект с 60% и при хомозиготен дефект с 20%. Процентът на инхибиране на активността на псевдохолинестеразата се нарича дибукаиново число. Числото на дибукаин е право пропорционално на функционална дейностпсевдохолинестераза и не зависи от нейната концентрация. Следователно, за да се определи активността на псевдохолинестеразата в лабораторни изследвания, концентрацията на ензима се измерва в единици / l (вторичен фактор, определящ активността) и се определя неговата качествена полезност - числото на дибукаин (основният фактор, определящ активността). При продължителна парализа на скелетните мускули, която настъпва след прилагане на сукцинилхолин при пациенти с патологична псевдохолинестераза (синоним на атипична псевдохолинестераза), трябва да се извърши механична вентилация, докато се възстанови нервно-мускулната проводимост. В някои страни (но не и в САЩ) се използват термично обработени препарати от човешка плазмена холинестераза. Въпреки че може да се използва прясно замразена плазма, рискът от инфекция обикновено надвишава ползата от трансфузията.

Ориз. 9-3.Химическа структура на мускулните релаксанти

^ Взаимодействие с лекарства

Различни лекарства могат да повлияят на действието на мускулните релаксанти (Таблица 9-4). По отношение на сукцинилхолина особено важно е взаимодействието с две групи лекарства.

^ А. Ацетилхолинестеразни инхибитори. Въпреки че ацетилхолинестеразните инхибитори елиминират недеполяризиращия блок, те значително удължаватазфаза на деполяризиращия блок.Това явление се обяснява с два механизма. Първо, инхибирането на ацетилхолинестеразата води до повишаване на концентрацията на ацетилхолин в нервния терминал, което допълнително стимулира деполяризацията. Второ, тези лекарства инхибират активността на псевдохолинестеразата, което предотвратява хидролизата на сукцинилхолин. Фосфорните органични съединения, например, предизвикват необратимо инхибиране на ацетилхолинестеразата, което удължава действието на сукцинилхолина с 20-30 минути.

^ ТАБЛИЦА 9-3.Лекарства, които намаляват серумната концентрация на псевдохолинестераза

^ Лекарство	Описание
ехотиофат	Необратим инхибитор на ацетилхолинестераза, използван за лечение на глаукома
неостигмин, пиридостигмин	Обратими ацетилхолинестеразни инхибитори
Хексафлуорениум	Рядко използван недеполяризиращ мускулен релаксант
Фенелзин	Инхибитор на моноаминооксидазата
Циклофосфамид, мехлоретамин	Противоракови лекарства
триметафан	Лекарство за контролирана хипотония

^ Б. Недеполяризиращи мускулни релаксанти. Въвеждането на недеполяризиращи мускулни релаксанти в ниски дози преди инжектирането на сукцинилхолин предотвратява развитието на първата фаза на деполяризиращия блок. Недеполяризиращите мускулни релаксанти се свързват с холинергичните рецептори, което частично елиминира деполяризацията, причинена от сукцинилхолин. Изключение прави панкуроний, който засилва действието на сукцинилхолин поради инхибирането на псевдохолинестеразата. Ако дозата на сукцинилхолин е достатъчно висока за развитието на фаза II на деполяризиращия блок, тогава предварителното приложение на недеполяризиращ мускулен релаксант в ниска доза потенцира мускулната релаксация. По същия начин, след приложение на сукцинилхолин в доза, която позволява трахеална интубация, необходимостта от недеполяризиращи мускулни релаксанти остава намалена за 30 минути.

Дозировка

Поради бързото му начало и кратка продължителност на действие, много анестезиолози смятат сукцинилхолин за мускулен релаксант на избор при рутинна трахеална интубация при възрастни. Въпреки че roku-ronium започва да действа почти толкова бързо, колкото сукцинилхолин, той причинява по-дълъг блок. При възрастни дозата сукцинилхолин, необходима за трахеална интубация, е 1-1,5 mg/kg интравенозно. Периодично приложение на сукцинилхолин в ниски дози (10 mg) или дългосрочно капково въвеждане(1 g на 500-1000 ml разтвор), титриран по ефект, се използва при някои хирургични интервенции, които изискват краткотрайна, но изразена мускулна релаксация (например при ендоскопия на УНГ органи). Метиленовото синьо често се добавя към разтвора на сукцинилхолин, за да се избегне объркване с други инфузионни течности. За да се предотврати предозиране на лекарството и развитие на фаза II деполяризиращ блок, трябва да се извършва постоянно наблюдение на нервно-мускулната проводимост чрез стимулация на периферните нерви. Поддържането на мускулна релаксация със сукцинилхолин загуби предишната си популярност с появата на мивакуриум, краткодействащ, недеполяризиращ мускулен релаксант.

^ ТАБЛИЦА 9-4.Взаимодействие на мускулни релаксанти с други лекарства: потенциране (+) и инхибиране (-) на нервно-мускулния блок

^ Лекарство	Деполяризиращ блок	Недеполяризиращ блок	Коментари
антибиотици	+	+	Стрептомицин, колистин, полимиксин, тетрациклин, линкомицин, клиндамицин, бацитрацин
Антиконвулсанти	?	-	Фенитоин, карбамазепин
Антиаритмични	+	+	Хинидин, лидокаин, калциеви антагонисти, прокаинамид
Хипотензивен	+	+	Триметафан, нитроглицерин (влияе само на панкуроний)
Инхибитори на ацетилхолинестеразата	+		Неостигмин, пиридостигмин, хедрофониум
Дантролен	?	+	Използва се за лечение на злокачествена хипертермия (съдържа кватернерна амониева група)
Фуроземид			Бифазен дозозависим ефект
	+	+
1-4 mg/kg	-	-
Инхалационни анестетици	+	+	Изофлуран и енфлуран са по-силни от халотана; халотан - по-силен от азотния оксид
Кетамин	?	+
Местни анестетици	+	+
литиев карбонат	+	?	Забавя началото и увеличава продължителността на действие на сукцинилхолина; описан е единственият случай на удължаване на недеполяризиращ блок
Магнезиев сулфат	+	+	Използва се за лечение на прееклампсия и еклампсия на бременността

Тъй като сукцинилхолинът не е разтворим в липиди, разпределението му е ограничено до извънклетъчното пространство. Делът на извънклетъчното пространство на килограм телесно тегло е по-голям при новородени и кърмачета, отколкото при възрастни. Следователно дозата на сукцинилхолин при деца е по-висока в сравнение с тази при възрастни. При / m приложение на сукцинилхолин при деца, дори доза от 4-5 mg / kg не винаги постига пълна мускулна релаксация.

^

Сукцинилхолинът е относително безопасно лекарство - при условие, че многото му странични ефекти са ясно разбрани и избегнати. Сукцинилхолинът е противопоказан при деца и юноши поради висок рискрабдомиолиза, хиперкалиемия и сърдечен арест при деца с неразпозната миопатия.

А. Сърдечно-съдова система. Тъй като структурата на всички мускулни релаксанти е подобна на структурата на ацетилхолина, не е изненадващо, че те също взаимодействат с холинергичните рецептори извън нервно-мускулния синапс. Ацетилхолинът е невротрансмитер в цялата парасимпатикова нервна система и част от симпатиковата нервна система (симпатикови ганглии, надбъбречна медула и потни жлези).

Сукцинилхолинът стимулира не само n-холинергичните рецептори на нервно-мускулния синапс - той стимулира всички холинергични рецептори. Стимулирането на n-холинергичните рецептори на парасимпатиковите и симпатиковите ганглии, както и мускарин-чувствителните холинергични рецептори (m-холинергични рецептори) на синоатриалния възел в сърцето води до увеличаване или намаляване кръвно наляганеи сърдечната честота.

Сукцинилмонохолин (метаболит на сукцинилхолин) стимулира м-холинергичните рецептори на синоатриалния възел, което причинява брадикардия. Въпреки че децата са особено податливи на този ефект, възрастните също развиват брадикардия след втора доза сукцинилхолин. Атропинът се прилага за предотвратяване на брадикардия: във всички възрастови групи непременнопреди инжектирането на втората доза сукцинилхолин, а при деца често преди първата инжекция. Дози атропин: при деца - 0,02 mg / kg IV, при възрастни - 0,4 mg IV. Понякога сукцинилхолинът причинява възлова брадикардия и вентрикуларен ектопичен ритъм.

^ B. Фацикулации.С въвеждането на сукцинилхолин, началото на мускулната релаксация се сигнализира от контракциите на видимите за окото моторни единици, които се наричат ​​фасцикулации. Фасцикулациите могат да бъдат предотвратени чрез предварително приложение на ниска доза недеполяризиращ мускулен релаксант. Тъй като това взаимодействие предотвратява развитието на фаза I деполяризиращ блок, са необходими високи дози сукцинилхолин (1,5 mg/kg).

^ Б. Хиперкалиемия. С въвеждането на сукцинилхолин деполяризацията води до факта, че калият се освобождава от здрави мускули в количество, достатъчно за повишаване на концентрацията му в серума с 0,5 meq / l. При нормална концентрация на калий това явление няма клинично значение, но при някои състояния (изгаряния, обширни травми, някои неврологични заболявания и др. - Таблица 9-5), получената хиперкалиемия може да бъде животозастрашаваща.Последващият сърдечен арест често е рефрактерен на стандартните мерки за реанимация: калций, инсулин, глюкоза, бикарбонат, катионобменен каучук, дантролен и дори изкуствено кръвообращение са необходими за намаляване на концентрацията на калий и елиминиране на метаболитната ацидоза. Ако нараняването причини денервация (например при пълно напречно разкъсване на гръбначния мозък, много мускулни групи претърпяват денервация.- Забележка. пер.),след това се образуват холинергични рецептори върху мускулни мембрани извън нервно-мускулния синапс, което, когато се прилага сукцинилхолин, причинява всеобхватна мускулна деполяризация и мощно освобождаване на калий в кръвния поток. Предварително приложение на недеполяризиращ мускулен релаксант непричинява значително предотвратяване на освобождаването на калий и неелиминира заплахите

животозастрашаващи усложнения. Рискът от хиперкалиемия достига пик на 7-10-ия ден след нараняване, но точното време на рисковия период не е известно.

^ Ж. Мускулна болка.Сукцинилхолинът повишава честотата на миалгията при постоперативен период. Оплакванията от миалгия се появяват най-често при млади жени след амбулаторни хирургични интервенции. По време на бременност, както и в детска и напреднала възраст рискът от миалгия намалява. Данните за ефекта от предварителното приложение на недеполяризиращи мускулни релаксанти върху мускулната болка са противоречиви.

^ D. Повишено налягане в кухината на стомаха. Фасцикулацията на мускулите на коремната стена повишава налягането в лумена на стомаха, което от своя страна води до повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер. Следователно тези два ефекта са взаимно изключващи се и изглежда сукцинилхолинът не повишава риска от стомашен рефлукс и белодробна аспирация. Предварителното приложение на недеполяризиращ мускулен релаксант предотвратява както повишаване на налягането в стомашния лумен, така и компенсаторно повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер.

^ Д. Повишено вътреочно налягане. Мускулите на очната ябълка се различават от останалите набраздени мускули по това, че съдържат много крайни пластини на всяка клетка. Приложението на сукцинилхолин предизвиква продължителна деполяризация на мембраната и свиване на мускулите на очната ябълка, което повишава вътреочното налягане и може да увреди увреденото око. Предварителното приложение на недеполяризиращ мускулен релаксант не винаги предотвратява повишаването на вътреочното налягане.

^ Ж. Злокачествена хипертермия. Сукцинилхолинът е мощен тригер (провокативен фактор) на злокачествена хипертермия, хиперметаболитно заболяване на скелетните мускули. Ранен симптом на злокачествена хипертермия често е парадоксално свиване на челюстните мускули след прилагане на сукцинилхолин (вижте Case Study, гл. 44).

^ ТАБЛИЦА 9-5.Състояния, при които съществува висок риск от развитие на хиперкалиемия, свързана с употребата на сукцинилхолин

• 
  изгаряния
• 
  Голяма травма
• 
  Тежка интраабдоминална инфекция
• 
  нараняване на гръбначния мозък
• 
  Енцефалит
• 
  Удар
• 
  Синдром на Guillain-Barré
• 
  Тежка форма на болестта на Паркинсон
• 
  Тетанус
• 
  Продължителна неподвижност
• 
  Разкъсване на артериална аневризма на мозъка
• 
  полиневропатия
• 
  Затворена черепно-мозъчна травма
• 
  Удавяне
• 
  Хеморагичен шокс метаболитна ацидоза
• 
  Миопатии (напр. дистрофия на Дюшен)

3. Генерализирани контракции.При миотония приложението на сукцинилхолин може да причини миоклонус.

^ I. Продължителна парализа на скелетната мускулатура. Както беше отбелязано по-рано, при ниска концентрация на нормална псевдохолинестераза, приложението на сукцинилхолин причинява умерено удължаване на деполяризиращия блок. След прилагане на сукцинилхолин при пациенти с патологична псевдохолинестераза настъпва продължителна парализа на скелетната мускулатура. При липса на адекватна дихателна подкрепа, това усложнение е сериозна опасност.

^ К. Повишено вътречерепно налягане. При някои пациенти сукцинилхолинът предизвиква активиране на ЕЕГ, умерено повишаване на церебралния кръвен поток и вътречерепно налягане. Поддържане на проходимост респираторен тракти IVL в режим на хипервентилация отслабва повишаването на вътречерепното налягане. Повишаването на вътречерепното налягане може също да бъде предотвратено чрез предварително приложение на недеполяризиращ мускулен релаксант и инжектиране на лидокаин (1,5–2 mg/kg) 2–3 минути преди интубация. Трахеалната интубация се увеличава вътречерепно наляганемного по-силен от сукцинилхолина.

^ Недеполяризиращи мускулни релаксанти

Фармакологични характеристики

В момента се произвеждат доста недеполяризиращи лекарства (Таблици 9-6). Изборът на недеполяризиращ мускулен релаксант зависи от индивидуалните свойства на лекарството, които до голяма степен се определят от неговата структура. Например, стероидните съединения имат ваголитичен ефект (т.е. потискат функцията на блуждаещия нерв), а бензохинолините освобождават хистамин от мастоцитите.

^ А. Влияние върху вегетативната нервна система. Недеполяризиращите мускулни релаксанти в клинични дози имат различен ефект върху n- и m-холинергичните рецептори. Тубокураринът и в по-малка степен метокуринът блокират автономните ганглии, което намалява учестяването на сърдечната честота и контрактилитета на миокарда, медиирано от симпатиковата нервна система при артериална хипотония и други видове оперативен стрес. Панкуроний и галамин, напротив, блокират м-холинергичните рецептори на синоатриалния възел, което причинява тахикардия.

^ ТАБЛИЦА 9-6.Фармакология на недеполяризиращи мускулни релаксанти

Миорелак-сант	Метаболизъм	^ Главен път елиминиране	Начало на действието		Продължителност	Освобождаване на хистамин	Блокада на блуждаещия нерв	^ Относителна мощност 1	Относително цена 2
тубокурарин	Незначителен	бъбреци		++	+++	+++	О	1	ниско
Метокурин	Незначителен	бъбреци		++	+++	++	О	2	Среден
Атракуриум	+++	Незначителен		++	++	+	О	1	Високо
Мивакуриум	+++	Незначителен		++	+	+	О	2,5	Среден
Доксакуриум	Незначителен	бъбреци		+	+++	О	О	12	Високо
панкуроний	+	бъбреци		++	+++	О	++	5	ниско
Пипекуроний	+	бъбреци		++	+++	О	О	6	Високо
векуроний	+	Жлъчка		++	++	О	О	5	Високо
Рокуроний	Незначителен	Жлъчка		+++	++	О	+	1	Високо

Забележка.Начало на действие: + - бавно; ++ - умерено бърз; +++ - бързо.

Продължителност на действие: + - лекарство с кратко действие; ++ - лекарство със средна продължителност на действие;

+++ - лекарство с продължително действие.

Освобождаване на хистамин: O - липсва; + - незначителен; ++ - средна интензивност; +++ - значително.

Блокада на блуждаещия нерв: O - липсва; + - незначителен; ++ - средна степен.

2 Въз основа на средната цена на едро за 1 ml от лекарството, която не във всички случаи отразява силата и продължителността на действие.

Мощен ваголитичен ефект на галамина (ограничен до холинергичните рецептори на сърцето.- ^ Когамеч. прев.)значително стеснява клиничното му приложение. Когато се използват в препоръчителните дози, атракуриум, мивакуриум, доксакуриум, векуроний и пипекурониум нямат значителен ефект върху автономната нервна система.

^ Б. Освобождаване на хистамин. Освобождаването на хистамин от мастоцитите може да причини бронхоспазъм, еритема на кожата и хипотония поради периферна вазодилатация. Степента на освобождаване на хистамин в низходящ ред е представена както следва: тубо-курарин > метокурин > атракуриум и мивакуриум. Бавната скорост на приложение и предшестващата употреба на Н1- и Н2-блокери елиминират тези странични ефекти.

^ Б. Чернодробен клирънс. Само панкуроний и векуроний се метаболизират екстензивно в черния дроб. Основният път на екскреция на векуроний и рокуроний е чрез жлъчката. Чернодробната недостатъчност удължава действието на панкуроний и рокуроний, но има по-слаб ефект върху векурония. Атракуриумът и мивакуриумът претърпяват екстензивен екстрахепатален метаболизъм.

^ D. Бъбречна екскреция. Елиминирането на метокурин и галамин е почти изцяло зависимо от бъбречната екскреция, така че тези лекарства са противопоказани при бъбречна недостатъчност. Метокуринът и галаминът обаче са йонизирани и могат да бъдат отстранени чрез хемодиализа. Тубокурарин, доксакуриум, панкуроний, векуроний и пипекурониум се екскретират само частично през бъбреците, така че бъбречната недостатъчност удължава тяхното действие. Елиминирането на атракуриум и мивакуриум не зависи от бъбречната функция.

^ D. Възможност за приложение за трахеална интубация. Само рокуроний причинява нервно-мускулна блокада толкова бързо, колкото сукцинилхолин. Развитието на ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти може да се ускори чрез използването им във високи или насищащи дози. Въпреки че високата доза ускорява началото на мускулната релаксация, в същото време тя изостря страничните ефекти и увеличава продължителността на действие. Например, с въвеждането на панкуроний в доза от 0,15 mg / kg, е възможно да се интубира трахеята след 90 секунди, но това води до тежка артериална хипертония и тахикардия, а продължителността на необратимия блок може да надвиши 45 минути.

Появата на лекарства със средно действие (атракуриум, векуроний, рокуроний) и лекарства с кратко действие (мивакуриум) доведе до широкото въвеждане на мускулни релаксанти в две дози, като се използва натоварваща доза. Теоретично въвеждането на 10-15% от стандартната доза за интубация 5 минути преди въвеждането в анестезия причинява блокада на значителен брой n-холинергични рецептори, така че последващото инжектиране на останалата доза бързо предизвиква мускулна релаксация. Натоварващата доза обикновено не причинява клинично значима парализа на скелетните мускули, тъй като изисква 75-80% блокада на рецепторите (невромускулна граница на безопасност). Въпреки това, в някои случаи натоварващата доза блокира достатъчно голямо числорецептори, което води до диспнея и дисфагия.В този случай пациентът трябва да бъде успокоен и да се извърши бързо въвеждане в анестезия. При дихателна недостатъчностнатоварващата доза може значително да увреди дихателната функция и да намали количеството на оксихемоглобина. Натоварващата доза позволява интубация на трахеята 60 секунди след основната доза рокуроний и 90 секунди след основната доза други мускулни релаксанти със средно действие. Рокуроний- това е недеполяризиращият мускулен релаксант на избор за бърза последователна индукция, тъй като бързо предизвиква мускулна релаксация, няма значителни странични ефекти дори при високи дози и има умерена продължителност на действие.

^ E. Фацикулации.За предотвратяване на фасцикулации се прилага 10-15% от стандартната доза недеполяризиращ мускулен релаксант за интубация (прекуриране) 5 минути преди сукцинилхолин. За тази цел могат да се използват по-голямата част от недеполяризиращите мускулни релаксанти, най-ефективният от които е тубо-кураринът. Тъй като недеполяризиращите мускулни релаксанти са фаза I антагонисти на деполяризиращия блок, дозата на сукцинилхолин трябва да бъде висока (1,5 mg/kg).

^ Ж. Потенциращ ефект на инхалаторните анестетици. Инхалационните анестетици намаляват нуждата от недеполяризиращи мускулни релаксанти с поне 15%. Степента на постсинаптично потенциране зависи както от използвания анестетик (изофлуран, севофлуран, десфлуран и енфлуран > халотан > азотен оксид/кислород/опиат), така и от използвания мускулен релаксант (тубокурарин и панкуроний > векуроний и атракуриум).

^ 3. Потенциращ ефект на други недеполяризиращи мускулни релаксанти: комбинацията от някои недеполяризиращи мускулни релаксанти (например, тубокурарин и панкуроний) причинява не адитивен, а потенциращ ефект. Допълнително предимство на някои комбинации е

Наблюдава се намаляване на страничните ефекти: например панкурониумът отслабва хипотензивния ефект на тубокурарина. Липсата на потенциране при взаимодействието на мускулни релаксанти с подобна структура (например векуроний и панкуроний) доведе до теорията, че потенцирането се получава в резултат на незначителни разлики в механизма на действие.

^ Влияние на някои параметри върху фармакологичните свойства на недеполяризиращите мускулни релаксанти

Температура.Хипотермията удължава нервно-мускулния блок поради инхибиране на метаболизма (напр. мивакуриум, атракуриум) и бавно отделяне (напр. тубокурарин, метокурин, панкуроний).

^ Б. Киселинно-базов баланс. Респираторната ацидоза потенцира действието на повечето недеполяризиращи мускулни релаксанти и инхибира възстановяването на нервно-мускулната проводимост от ацетилхолинестеразните инхибитори. Следователно хиповентилацията в следоперативния период предотвратява пълното възстановяване на нервно-мускулната проводимост. Въздействието на други киселинно-алкални нарушения е противоречиво поради съпътстващи промени в рН на извънклетъчната течност, вътреклетъчното рН, концентрациите на електролити и структурни разлики между мускулните релаксанти (напр. моно- и бис-кватернерни амониеви съединения; стероидни релаксанти и бензохинолини).

^ Б. Електролитни нарушения. Хипокалиемията и хипокалцемията потенцират недеполяризиращия блок. Ефектът от хиперкалцемията е непредсказуем. Хипермагнезиемията, която може да възникне по време на лечението на прееклампсия с магнезиев сулфат, потенцира недеполяризиращия блок поради конкуренцията с калций в крайните пластини на скелетните мускули.

^ G. Възраст.Новородените имат повишена чувствителност към мускулни релаксанти поради незрялост на нервно-мускулните връзки. Тази свръхчувствителност обаче не води непременно до намаляване на нуждата от мускулни релаксанти - голямото извънклетъчно пространство при новородени увеличава обема на разпределение.

^ Г. Взаимодействие с лекарства. Както вече беше отбелязано, много лекарства потенцират недеполяризиращия блок (Таблица 9-4). Взаимодействието се осъществява на различни нива: пресинаптични структури, постсинаптични холинергични рецептори, мембрани на мускулни клетки.

^ Д. Придружаващи заболявания. Болестите на нервната система и мускулите оказват силно влияние върху действието на мускулните релаксанти (Таблица 9-7). Чернодробната цироза и хроничната бъбречна недостатъчност често увеличават обема на разпределение и намаляват плазмената концентрация на водоразтворими лекарства като мускулни релаксанти. В същото време се увеличава продължителността на действие на лекарствата, чийто метаболизъм зависи от чернодробната и бъбречната екскреция. По този начин при чернодробна цироза и хронична бъбречна недостатъчност е препоръчително да се използва по-висока начална (натоварваща) доза мускулен релаксант и по-ниска поддържаща доза (в сравнение със стандартните условия).

^ G. Реакцията на различни мускулни групи. Началото на мускулната релаксация и нейната продължителност варират в широки граници различни групимускули. Тази променливост може да се дължи на неравномерен кръвен поток, различно разстояниедо големи съдове, неравномерен състав на влакната. Освен това относителната чувствителност на мускулните групи варира при различните мускулни релаксанти. С въвеждането на недеполяризиращи мускулни релаксанти в диафрагмата, мускулите на ларинкса и в кръговия мускул на окото, мускулната релаксация възниква и изчезва по-бързо, отколкото в мускулите палецчетки. В този случай диафрагмата може да се свие дори при пълна липса на реакция на абдукторния мускул на палеца към стимулация на лакътния нерв (като допълнителна гаранция за безопасност, тази функция дезориентира анестезиолога). Мускулите на глотиса могат да бъдат устойчиви на действието на мускулни релаксанти, което често се наблюдава по време на ларингоскопия.

Много фактори влияят върху продължителността и дълбочината на мускулната релаксация, следователно, за да се оцени ефектът на мускулните релаксанти, е необходимо да се наблюдава нервно-мускулната проводимост.Препоръчителните дози, включително посочените в тази глава, са ориентировъчни и изискват коригиране в зависимост от индивидуалната чувствителност.

тубокурарин

Структура

Тубокураринът (d-тубокурарин) е монокватернерно амониево съединение, съдържащо третична аминогрупа (фиг. 9-3). Кватернерната амониева група имитира положително заредената част от молекулата на ацетилхолина и следователно е отговорна за свързването с рецептора, докато голямата пръстеновидна част на молекулата на тубокурарина предотвратява стимулацията на рецептора.

^ ТАБЛИЦА 9-7. Заболявания, при които реакцията към мускулните релаксанти се променя

болест	Реакция към деполяризиращи мускулни релаксанти	^ Отговор на недеполяризиращи мускулни релаксанти
Амиотрофична латерална склероза	Контрактура	Свръхчувствителност
Автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, полимиозит, дерматомиозит)	Свръхчувствителност	Свръхчувствителност
изгаряния	Хиперкалиемия	Отслабване на ефекта
Церебрална парализа	Незначителен Свръхчувствителност	Отслабване на ефекта
Фамилна периодична парализа (хиперкалиемия)	Миотония и хиперкалиемия	Свръхчувствителност?
Синдром на Guillain-Barré	Хиперкалиемия	Свръхчувствителност
хемиплегия	Хиперкалиемия	Отслабване на ефекта На засегнатата страна
Мускулна денервация (нараняване на периферен нерв)	Хиперкалиемия и контрактура	Нормална реакция Или отслабване на ефекта
Мускулна дистрофия (Дюшен)	Хиперкалиемия И злокачествена хипертермия	Свръхчувствителност
Миастения гравис (миастения земно притегляне)	Отслабване на ефекта И тенденцията за развитие на I фаза	Свръхчувствителност
миастеничен синдром	Свръхчувствителност	Свръхчувствителност
Миотония (дистрофична, вродена, парамиотония)	Генерализиран Мускулни контракции	Нормална реакция Или свръхчувствителност
тежък хронична инфекция (тетанус, ботулизъм)	Хиперкалиемия	Отслабване на ефекта

^ Метаболизъм и екскреция

Тубокураринът не се метаболизира екстензивно. Елиминирането става главно през бъбреците (50% от лекарството се екскретира през първите 24 часа) и в по-малка степен с жлъчката (10%). Наличието на бъбречна недостатъчност удължава действието на лекарството.

Дозировка

Необходимата доза тубокурарин за интубация е 0,5-0,6 mg/kg, прилага се бавно в продължение на 3 минути. Интраоперативната релаксация се постига с натоварваща доза от 0,15 mg/kg, която се заменя с фракционна инжекция от 0,05 mg/kg. При телесно тегло от 70 kg това съответства на натоварваща доза от 9 mg, след което се прилагат 3 mg от лекарството на всеки 20-30 минути.

При деца необходимостта от натоварваща доза не е по-малка, докато интервалите между прилагането на поддържащите дози от лекарството са по-дълги. Чувствителността на новородените към тубокурарин е значителна

Варира. Тубокурарин се освобождава при 3 mg в 1 ml разтвор. Да се ​​съхранява на стайна температура.

^ Странични ефекти и особености на приложението

Възникват главно поради освобождаването на хистамин. Ефектът на тубокурарин върху автономните ганглии играе второстепенна роля.

^ Б. Бронхоспазъм.Причинява се от освобождаването на хистамин. Тубокурарин не трябва да се използва при бронхиална астма.

Метокурин

Структура

Метокуринът е бискватернерно производно на тубокурарина, известен също като диметилтубокурарин. Сходството на много фармакологични характеристики и странични ефекти на тубокурарин и метокурин се дължи на структурна аналогия.

^ Метаболизъм и екскреция

Подобно на тубокурарина, метокуринът не се метаболизира и се екскретира предимно чрез

Бъбреци (50% от лекарството през първите 24 часа). Наличието на бъбречна недостатъчност удължава действието на лекарството. Екскрецията с жлъчката играе второстепенна роля (
Дозировка

Интубацията е възможна с въвеждането на лекарството в доза от 0,3 mg / kg. Бавното приложение в продължение на 1-2 минути минимизира страничните ефекти. Натоварващата доза за интраоперативна мускулна релаксация е 0,08 mg/kg, поддържащата доза е 0,03 mg/kg.

Характеристиките на употребата на тубокурарин в педиатрията се отнасят и за употребата на метокурин. Независимо от възрастта, силата на метокурина е 2 пъти по-висока от тази на тубокурарина.

^ Странични ефекти и особености на приложението

Въвеждането на метокурин в дози, еквивалентни на тези на тубокурарин, предизвиква освобождаване на половината количество хистамин. Въпреки това, при въвеждането на високи дози се появяват артериална хипотония, тахикардия, бронхоспазъм и алергични реакции. Алергията към йод (което е, например, с алергия към риба) е противопоказание за употреба, тъй като лекарството съдържа йод.

^ Структура на атракуриум

Съставът на атракуриума, който е типичен за всички мускулни релаксанти, включва кватернерна амониева група. В същото време бензохинолиновата структура на атракуриума осигурява метаболизма на лекарството.

^ Метаболизъм и екскреция

Метаболизмът на атракуриума е толкова интензивен, че неговата фармакокинетика не зависи от състоянието на чернодробната и бъбречната функция: по-малко от 10% от лекарството се екскретира непроменено в урината и жлъчката. Метаболизмът се осигурява от два независими процеса.

^ А. Хидролиза на естерната връзка. Този процес се катализира от неспецифични естерази, а ацетилхолинестеразата и псевдохолинестеразата не са свързани с него.

^ Б. Елиминиране на Хофман. При физиологично рН и телесна температура атракуриумът претърпява спонтанно неензимно химично разграждане.

Дозировка

Необходимата доза за интубация е 0,5 mg/kg, приложена за 30-60 секунди. Натоварващата доза за интраоперативна мускулна релаксация е 0,25 mg/kg, поддържащата доза е 0,1 mg/kg на всеки 10-20 минути. Инфузията в доза от 5-10 mcg / (kg x min) е пълен заместител на фракционното приложение.

Въпреки че необходимостта от лекарството зависи малко от възрастта на пациента, продължителността на действие на атракуриума при деца все още е по-малка от тази при възрастни.

Атракуриумът се произвежда под формата на разтвори, съдържащи 10 mg на 1 ml. Лекарството трябва да се съхранява в хладилник при температура 2-8 0 C, тъй като всеки месец на съхранение при стайна температура намалява силата му с 5-10%.

^ Странични ефекти и клинична употреба

В сравнение с тубокурарин и метокурин, атракуриумът освобождава хистамин в по-малка степен.

А. Артериална хипотония и тахикардия.Страничните ефекти по отношение на кръвоносната система са редки, при условие че дозата на лекарството не надвишава 0,5 mg / kg. Атракуриумът също може да причини преходно намаляване на периферното съдово съпротивление и повишаване сърдечен индекснезависимо от освобождаването на хистамин. Бавната скорост на инжектиране намалява тежестта на тези нежелани реакции.

^ Б. Бронхоспазъм.Атракуриум не трябва да се използва при бронхиална астма. Освен това, атракуриумът може да причини тежък бронхоспазъм, дори ако няма анамнеза за бронхиална астма.

^ B. Лауданозин токсичност. Лауданозин е метаболитен продукт на атракуриум в резултат на елиминирането на Hoffman. Лауданозинът възбужда централната нервна система, което увеличава нуждата от анестетици (повишава МАК) и дори провокира конвулсии. Тежестта на тези ефекти в по-голямата част от случаите не достига клинично значение; изключения възникват при използване на прекомерно висока обща доза от лекарството или при чернодробна недостатъчност (лауданозин се метаболизира в черния дроб).

^ D. Чувствителност към телесна температура и pH. Хипотермията и ацидозата инхибират елиминирането на Hoffman, което удължава действието на атракуриума.

Г. Химическа несъвместимост.Ако атракуриумът се приложи в система за интравенозна инфузия, съдържаща алкален разтвор (напр. тиопентал), той се утаява като киселина.

^ Структура на цизатракуриум

Цизатракуриум е нов недеполяризиращ релаксант, който е изомер на атракуриума. В момента това лекарство се тества.

^ Метаболизъм и екскреция

При физиологично рН и телесна температура цизатракуриумът, подобно на атракуриума, се подлага на елиминиране по Hoffman. В резултат на тази реакция се образуват метаболити (монокватернерен акрилат и лауданозин), които не предизвикват нервно-мускулен блок. Неспецифичните естерази не участват в метаболизма на цизатракуриум. Наличието на бъбречна и чернодробна недостатъчност не влияе върху метаболизма и елиминирането на цизатракуриум.

Дозировка

Дозата за интубация е 0,1-0,15 mg/kg, приложена за 2 минути, което води до нервно-мускулна блокада със средно действие. Инфузията в доза от 1-2 mcg / (kg x min) ви позволява да поддържате интраоперативна миорелаксация. По този начин цизатракуриумът е еднакво ефективен като векуроний.

Cisatracurium трябва да се съхранява в хладилник при температура 2-8 0 C. След изваждане от хладилника и съхраняване на стайна температура, лекарството трябва да се използва в рамките на 21 дни.

^ Странични ефекти и особености на приложението

Cisatracurium, за разлика от atracurium, не предизвиква персистиращо дозозависимо повишаване на плазмените нива на хистамин. Cisatracurium не повлиява сърдечната честота, кръвното налягане и вегетативната нервна система дори при доза, превишаваща LD 95 8 пъти.

Токсичността на лауданозин, чувствителността към телесната температура и pH и химичната несъвместимост, характерни за атракуриума, са еднакво характерни за цизатракуриума.

^ Структура на мивакуриум

Мивакуриум е бензохинолиново производно.

Метаболизъм и екскреция

Мивакуриумът, подобно на сукцинилхолина, се хидролизира от псевдохолинестераза.Истинската холинестераза участва изключително малко в метаболизма на мивакуриум. Следователно, ако концентрацията на псевдохолинестеразата е намалена (Таблица 9-3) или е атипичен вариант, тогава продължителността на действие на мивакуриума ще се увеличи значително. При хетерозиготен дефектен псевдохолинестеразен ген блокът продължава 2-3 пъти по-дълго от обикновено, при хомозиготен може да продължи часове. Тъй като при хомозиготния дефект псевдохолинестеразата не метаболизира мивакуриум, продължителността на невромускулния блок става подобна на тази при въвеждането на дългодействащи мускулни релаксанти.За разлика от сукцинилхолина, инхибиторите на ацетилхолинестеразата елиминират миопаралитичния ефект на мивакуриум при наличие на поне слаб мускулен отговор на нервна стимулация. Въпреки факта, че метаболизмът на мивакуриум не зависи пряко от състоянието на чернодробната или бъбречната функция, продължителността на неговото действие при наличие на чернодробна или бъбречна недостатъчност се увеличава поради намаляване на концентрацията на псевдохолинестераза в плазмата.

Дозировка

Необходимата доза за интубация е 0,15-0,2 mg/kg. Инфузията в начална доза от 4-10 mcg / (kg x min) позволява интраоперативна мускулна релаксация. Точната доза зависи от плазмената концентрация на псевдохолинестераза. По отношение на телесното тегло децата се нуждаят от по-високи дози от лекарството, отколкото възрастните (по отношение на телесната повърхност дозите са еднакви).

^ Странични ефекти и особености на приложението

Мивакуриум освобождава хистамин, количествено подобен на атракуриум. Бавното приложение на лекарството (в рамките на 1 минута) позволява да се сведе до минимум артериалната хипотония и тахикардия поради освобождаването на хистамин. Въпреки това, ако дозата на мивакуриум надвишава 0,15 mg / kg, тогава при сърдечни заболявания дори бавното приложение на лекарството не предотвратява рязък спадкръвно налягане. Началото на действие на мивакуриума е подобно на това на атракуриума (2-3 минути). Основното предимство на мивакуриума е неговата кратка продължителност на действие (20-30 минути), което е 2-3 пъти по-дълго от фаза I на сукцинилхолиновия блок, но 2 пъти по-кратко от продължителността на действие на атракуриум, векуроний и рокуроний. При деца лекарството започва да действа по-бързо и продължителността на действие е по-кратка, отколкото при възрастни. Мивакуриум може да се съхранява при стайна температура 18 месеца.

Доксакуриум

Структура

Доксакуриумът е бензохинолиново съединение, подобно по структура на мивакуриума и атракуриума.

^ Метаболизъм и екскреция

Този мощен дългодействащ мускулен релаксант се хидролизира само леко от плазмената холинестераза. Както при другите дългодействащи мускулни релаксанти, основният път на елиминиране е през бъбреците. При наличие на бъбречно заболяване продължителността на действие на доксакуриум се увеличава. Жлъчната екскреция не играе съществена роля в елиминирането на доксакуриум.

Дозировка

Необходимата доза за интубация е 0,05 mg/kg. Интубацията може да се извърши 5 минути след инжектирането. Натоварващата доза за интраоперативна мускулна релаксация е 0,02 mg/kg, поддържащите фракционни дози са 0,005 mg/kg. Дозите на доксакуриум при деца и възрастни хора по отношение на телесното тегло са подобни на посочените по-горе, въпреки че в напреднала възраст доксакуриумът действа по-дълго.

^ Странични ефекти и особености на приложението

Doxacurium не освобождава хистамин и не повлиява кръвообращението. Той започва да действа малко по-бавно от други недеполяризиращи дългодействащи мускулни релаксанти (след 4-6 минути), докато продължителността на ефекта е подобна на тази на панкурониум (60-90 минути).

панкуроний

Структура

Панкурониумът се състои от стероиден пръстен, към който са прикрепени две модифицирани ацетилхолинови молекули (бис-кватернерно амониево съединение). Панкурониумът се свързва с холинергичния рецептор, но не го стимулира.

^ Метаболизъм и екскреция

За разлика от тубокурарин и метокурин, панкурониумът се метаболизира до известна степен.

Mu в черния дроб (деацетилиране). Метаболитният продукт има и миопаралитичен ефект. Екскрецията се осъществява главно чрез бъбреците (40%), в по-малка степен с жлъчката (10%). Естествено, при наличие на бъбречна недостатъчност, елиминирането на панкурония се забавя и нервно-мускулният блок се удължава. При цироза на черния дроб, поради увеличен обем на разпределение, е необходимо да се увеличи началната доза, но поддържащата доза се намалява поради ниския клирънс.

Дозировка

Ефективността на панкурония е наполовина от тази на доксакуриума. 2-3 минути след приложението на панкурониум в доза 0,08-0,12 mg/kg може да се интубира трахеята. Натоварващата доза за интраоперативна мускулна релаксация е 0,04 mg/kg, поддържащата доза е 0,01 mg/kg на всеки 20-40 минути.

При децата нуждите от панкуроний са малко по-високи.

Панкурониум се освобождава под формата на разтвор, 1 ml от който съдържа 1-2 mg от лекарството. Панкуроний трябва да се съхранява в хладилник при температура 2-8 0 С.

^ Странични ефекти и особености на приложението

А. Артериална хипертония и тахикардия.Ефектът на панкурония върху кръвообращението се дължи на блокадата на блуждаещия нерв и освобождаването на катехоламини от окончанията на адренергичните нерви.Панкурониум трябва да се използва с повишено внимание в случаите, когато развитието на тахикардия е повишен рисков фактор (ИБС, хипертрофична кардиомиопатия).

^ Б. Аритмии.Увеличаването на атриовентрикуларната проводимост и освобождаването на катехоламини увеличават вероятността от камерни аритмии при рискови пациенти. Рискът от аритмия е особено висок при комбинацията от панкуроний, трициклични антидепресанти и халотан.

^ Б. Алергични реакции. При свръхчувствителност към бромиди може да възникне алергия към панкуроний (панкурониев бромид).

векуроний

Структура

Vecuronium е панкуроний без кватернерна метилова група (т.е. това е монокватернерно амониево съединение). Лека структурна разлика намалява тежестта на страничните ефекти, без да засяга ефикасността.

^ Метаболизъм и екскреция

В малка степен метаболизмът на векуроний се извършва в черния дроб. Vecuronium се екскретира главно с жлъчката, в по-малка степен през бъбреците (25%). Vecuronium се препоръчва да се използва при бъбречна недостатъчност, въпреки че понякога това състояние удължава ефекта на лекарството. Кратката продължителност на действие на векуроний се обяснява с по-краткия полуживот на елиминиране и по-бързия клирънс в сравнение с панкурониума. Дългосрочната употреба на векуроний в интензивни отделения причинява продължителен невромускулен блок (до няколко дни) при пациенти, вероятно поради натрупване на 3-хидрокси метаболита или поради развитие на полиневропатия. Рисковите фактори включват жена, бъбречна недостатъчност, продължителна употреба на кортикостероиди и сепсис. Действието на векурония се удължава при СПИН. При продължителна употреба се развива толерантност към лекарството.

Дозировка

Vecuronium е еднакво ефективен като pancuronium. Необходимата доза за интубация е 0,08-0,12 mg/kg. Натоварващата доза за интраоперативна мускулна релаксация е 0,04 mg/kg, поддържащата доза е 0,01 mg/kg на всеки 15-20 минути. Инфузията в доза от 1-2 mcg / (kg x min) също ви позволява да постигнете добра релаксация.

Възрастта не влияе на изискванията за натоварваща доза, докато интервалите между поддържащите дози при новородени и кърмачета трябва да са по-дълги. Продължителността на действие на векуроний се увеличава при току-що родили жени поради промени в чернодробния кръвен поток и абсорбцията на лекарството от черния дроб.

Vecuronium е опакован под формата на прах от 10 mg, който се разтваря във вода без консерванти непосредствено преди приложение. Разреденият препарат може да се използва в рамките на 24 часа.

^ Странични ефекти и особености на приложението

А. Кръвообръщение.Дори в доза от 0,28 mg/kg векуроний не повлиява кръвообращението.

Б. Чернодробна недостатъчност.Въпреки че елиминирането на векуроний се определя от жлъчната екскреция, наличието на чернодробна недостатъчност не увеличава значително продължителността на действие на лекарството, при условие че дозата не надвишава 0,15 mg / kg. В анхепаталната фаза на чернодробната трансплантация необходимостта от векуроний е намалена.

Пипекуроний

Структура

Пипекуроний е бикватернерно амониево съединение със стероидна структура, много подобна на панкурония.

^ Метаболизъм и екскреция

Както при другите дългодействащи недеполяризиращи мускулни релаксанти, метаболизмът играе второстепенна роля в елиминирането на пипекуроний. Елиминирането се определя от екскрецията, която се осъществява главно през бъбреците (70%) и жлъчката (20%). Продължителността на действие се увеличава при пациенти с бъбречна, но не и чернодробна недостатъчност.

Дозировка

Пипекуроний е малко по-мощен от панкуроний. Необходимата доза за интубация е 0,06-0,1 mg/kg. Дозите за интраоперативно поддържане на мускулна релаксация са с 20% по-ниски от тези на панкуроний. При кърмачета необходимостта от лекарството по отношение на килограм телесно тегло е по-висока, отколкото при по-големи деца и възрастни. Старостта има малък или никакъв ефект върху фармакологичния профил на пипекурониум.

^ Странични ефекти и особености на приложението

Основното предимство на пипекурония пред панкурония е липсата на страничен ефектза кръвообращението. Пипекуроний не предизвиква освобождаване на хистамин. Началото и продължителността на действие на тези лекарства са подобни.

Рокуроний

Структура

Този монокватернерен стероиден аналог на векуроний е синтезиран по такъв начин, че да осигури бързо начало на действие.

^ Метаболизъм и екскреция

Рокурониумът не се метаболизира и се елиминира главно в жлъчката и в по-малка степен през бъбреците. Продължителността на действие се увеличава при пациенти с чернодробна недостатъчност, докато наличието на бъбречна недостатъчност не влияе значително върху фармакокинетиката на лекарството.

Дозировка

Ефективността на рокуроний е по-ниска от тази на другите стероидни мускулни релаксанти (ефективността е обратно пропорционална на скоростта на настъпване на ефекта). Необходимата доза за интубация е 0,45-0,6 mg/kg. За поддържане на интраоперативна мускулна релаксация лекарството се прилага като болус в доза от 0,15 mg / kg. Инфузионната доза варира от 5 до 12 mcg/(kg x min). Продължителността на действие на рокуроний при пациенти в напреднала възраст е значително увеличена.

^ Странични ефекти и особености на приложението

Рокуроний (в доза 0,9-1,2 mg/kg)- това е единственият недеполяризиращ мускулен релаксант, който започва да действа толкова бързо, колкото сукцинилхолин, което го прави предпочитаното лекарство за бърза последователна индукция.Средната продължителност на действие на рокуроний е подобна на тази на векуроний и атракуриум. Рокурониумът дава малко по-изразен ваголитичен ефект от панкурония.

^ Казус: забавено събуждане след обща анестезия

Мъж на 72 години претърпя трансуретрална резекция простататапод обща анестезия. 20 минути след края на операцията пациентът все още не е възстановил спонтанното си дишане и съзнание.

^ Какъв е стандартният диагностичен подход в тази ситуация?

Необходимо е да се проучи анамнезата, включително използваните лекарства, да се проведе физическо и лабораторни изследванияи анализирайте извършената анестезия.

^ Какви заболявания увеличават риска от забавено възстановяване на съзнанието и нервно-мускулната проводимост?

При артериална хипертония се нарушава авторегулацията на мозъчния кръвоток, което намалява толерантността на мозъка към епизоди на хипотония. При чернодробни заболявания чернодробният метаболизъм на лекарствата и отделянето им с жлъчката се намаляват, което увеличава продължителността

действието на тези лекарства. Намаляването на концентрацията на албумин в кръвния серум увеличава свободната (и съответно активната) фракция на лекарството. Чернодробна енцефалопатияпричинява смущения в съзнанието. При бъбречно заболяване се нарушава екскрецията на много лекарства. Уремията се отразява и на нивото на съзнанието. Диабетсвързано с риск от хипогликемия и хиперосмоларна хипергликемична некетоацидотична кома. Шумове отгоре каротидни артерии в комбинация със симптоми на церебрална исхемия,както и анамнеза за инсулт повишават риска от интраоперативни мозъчно-съдови инциденти. Интракардиален шунт, особено при деца с рожденни дефектисърце, може да причини парадоксална въздушна емболия: въздушни мехурчета през дефекти идват от венозна системав артериите, включително артериите на мозъка. Парадоксалната въздушна емболия може да причини трайно увреждане на мозъка. Тежкият хипотиреоидизъм променя лекарствения метаболизъм и в редки случаи причинява микседемна кома.

^ Колко стеснено е диагностичното търсене при наличие на анамнеза за неусложнена предишна обща анестезия?

Неусложнена предишна обща анестезия, по време на която е използван сукцинилхолин, позволява да се изключи вроден дефект на псевдохолин естераза. Намаляването на концентрацията на нормалната псевдохолинестераза не причинява постоперативна апнея, освен при изключително краткосрочни интервенции. Злокачествената хипертермия обикновено не причинява забавено събуждане, въпреки че удължава хипнотичния ефект на анестетиците. Неусложнена предишна обща анестезия неизключете злокачествена хипертермия. Анамнеза за забавено събуждане след анестезия може да показва свръхчувствителност към анестетици (напр. при възрастни хора).

^ Могат ли лекарствата, приемани от болния у дома, да повлияят на събуждането?

Лекарства, които понижават MAC (като резерпин или метилдопа), повишават риска от предозиране на анестетици. Острото алкохолно отравяне инхибира метаболизма на барбитуратите и независимо от това дава седация. Лекарства, които намаляват чернодробната

Кръвният поток (например циметидин) забавя чернодробния метаболизъм. Лекарства за лечение на паркинсонизъм и трициклични антидепресанти, даващи централен антихолинергичен ефект, потенцират индуцираната от скополамин седация. Успокоителнилекарства с продължително действие, като бензодиазепини, бавно събуждане.

^ Влияе ли техниката на анестезия на скоростта на събуждане?

Техниката на премедикация може да има ефект върху събуждането. Употребата на антихолинергици (с изключение на гликопиролат, който не прониква през кръвно-мозъчната бариера), опиоиди и седативи особено забавя възстановяването на съзнанието в следоперативния период. Ниският сърдечен дебит забавя абсорбцията на лекарството при интрамускулно приложение.

Техниката на поддържане на анестезията също влияе върху скоростта на събуждане. Употребата на комбинация от азотен оксид с опиоиди (напр. фентанил) се свързва с бързо начало раносимптоми на събуждане, като отваряне на очите или следване на устни инструкции. Скоростта на пълно събуждане обаче е приблизително същата като при инхалационна анестезия, и за комбинацията от азотен оксид с опиоиди.

Честа причина за постоперативна апнея е хипервентилация по време на операция. Тъй като инхалационните анестетици повишават прага на апнея (така наречената максимална стойност на PaCO 2, при която пациентът все още не е започнал да диша сам), се препоръчва умерена следоперативна хиповентилация за стимулиране на дихателния център. Тежката интраоперативна хипо- или хипертония повишава риска от хипоксия и мозъчен оток.

Хипотермията понижава MAC, инхибира възстановяването на нервно-мускулната проводимост и инхибира метаболизма на лекарството. Артериалната хипоксия и тежката хиперкапния (PaCO 2 > 70 mm Hg) причиняват нарушение на съзнанието.

Някои хирургични интервенции (напр. каротидна ендартеректомия, кардиопулмонарен байпас, мозъчна хирургия) се комбинират с повишен рискпостоперативен неврологичен дефицит. Дилуционна хипонатриемия често възниква след трансуретрална резекция на простатата поради абсорбция на иригационния разтвор.

^ Какви симптоми може да разкрие физическият преглед?

Диаметърът на зеницата не винаги е адекватен показател. Въпреки това, ако се изключи употребата на антихолинергици и ганглиоблокери (триметафан), тогава широките фиксирани зеници са заплашителен симптом. Отговор на болезнен стимул (например принудително удължаване долна челюст) ви позволява да разграничите потискането на съзнанието от мускулната релаксация. Същата цел е и стимулацията на периферния нерв.

^ Какви лабораторни и инструментални методи на изследване могат да бъдат препоръчани?

Препоръчително е да се изследват газовете в артериалната кръв и серумните електролити, особено натрий. Консултант невролог може да назначи компютърна томография на мозъка.

^ Какво лечение трябва да се приложи?

Необходимо е да продължите IVL. В зависимост от предполагаемата причина за забавеното събуждане се използват налоксон, флумазенил, физостигмин, доксапрам или аминофилин.

^ Избрана литература

Беван Д. Р., Беван Дж. К., Донати Ф. Мускулни релаксанти в клиничната анестезия.Годишник на Мосби, 1988 г.

Кац Р. Л. (ред.). Мускулни релаксанти: основни и клинични аспекти. Grune & Stratton, 1985 г.

Martyn J.A.J., White D.A., Gronert G.A., Jaffe R.S., Ward J.M. Регулиране нагоре и надолу на ацетилхолиновите рецептори на скелетните мускули. Анестезиология, 1992; 76: 822. Точна и изчерпателна характеристика на влиянието на заболяванията върху броя на холинергичните рецептори в скелетните мускули и върху действието на мускулните релаксанти.

Партридж, Б. Л. (ред.). Напредък в използването на мускулни релаксанти. Saunders, 1993. Преглед съвременни изследванияпосветен на фармакологията на мускулните релаксанти.

Smith N.T., Corbascio A.N. Лекарствени взаимодействия при анестезия. Lea & Febriger, 1986. Взаимодействия между мускулни релаксанти и други лекарства.

Стански Д. Р., Уоткинс У. Д. ^ Разпределение на лекарствата при анестезия. Grune & Stratton, 1985. Принципи на фармакокинетиката, включително приложение към мускулни релаксанти.

Мускулни релаксанти- лекарства, предназначени за отпускане на набраздената мускулатура. Важно свойство на мускулните релаксанти е способността им да предотвратяват рефлексната активност на всички доброволни мускули. Този имот има голямо значениев хирургията и анестезиологията, тъй като мускулният тонус често пречи на създаването на оптимални условия за хирургична интервенция и интубация.

Класификация на мускулните релаксанти

Всички мускулни релаксанти могат да бъдат разделени на деполяризиращи и недеполяризиращи. Освен това от клинична гледна точка е препоръчително мускулните релаксанти да се разделят на лекарства с ултракъсо действие (действащи 5-7 минути), краткодействащи (продължителност на действие по-малко от 20 минути), средна продължителност (по-малко от 40 минути). ) и мускулни релаксанти с продължително действие (повече от 40 минути).

Към деполяризиращи мускулни релаксантивключват суксаметониеви препарати - листенон, дитилин, сукцинилхолин. Те са мускулни релаксанти с ултракратко действие и се различават един от друг само в солта, която е част от състава.

Към недеполяризиращи мускулни релаксантикраткодействащите включват мивакуриум. Недеполяризиращи миорелаксанти със средна продължителност са атракуриум, векуроний, рокуроний, цизатракуриум. Дългодействащите недеполяризиращи мускулни релаксанти са пипекуроний, панкуроний и тубокурарин.

Механизъм на действие на деполяризиращите мускулни релаксанти

Структурата на деполяризиращите мускулни релаксанти е подобна на молекулата на ацетилхолин. Когато взаимодействат с Н-холинергичните рецептори, суксаметониевите препарати предизвикват потенциал на действие на мускулна клетка. По този начин, подобно на ацетилхолина, деполяризиращите мускулни релаксанти причиняват деполяризация и стимулация на мускулните влакна. Ацетилхолинестеразата обаче не действа върху суксаметониевите препарати, в резултат на което концентрацията им в синаптичната цепнатина се увеличава. Това води до продължителна деполяризация на крайната пластина и мускулна релаксация.

Разрушаването на деполяризиращите мускулни релаксанти се извършва от плазмената холинестераза.

Суксаметониеви препарати

При въвеждането на суксаметониеви препарати се получава пълна невромускулна блокада в рамките на 30-40 секунди, което им позволява да се използват за трахеална интубация. Продължителността на нервно-мускулния блок е от 4 до 6 минути. Това време може да се увеличи с количествена или качествена недостатъчност на плазмената холинестераза. Честотата на недостатъчност е 1:3000.

Понякога деполяризиращите релаксанти могат да причинят втората фаза на блока - недеполяризиращ блок. Тогава действието на суксаметониеви препарати придобива непредвидим ефект и продължителност.

Странични ефекти на суксаметониевите препарати

При използване на суксаметониеви препарати трябва да се има предвид техният висок хистаминов ефект.

Странични ефекти на деполяризиращите мускулни релаксантивърху сърдечно-съдовата система се изразява в ритъмни нарушения, колебания в кръвното налягане и сърдечната честота. Освен това суксаметониевите препарати често причиняват брадикардия.

Друг страничен ефект, присъщ на всички деполяризиращи миорелаксанти, са фасцикулациите, по наличието на които се съди за началото на действието на лекарството. Ако появата на фасцикулации е нежелателна, тогава преди въвеждането на суксаметоний трябва да се извърши прекурареза. Това е името на метода за въвеждане на недеполяризиращ мускулен релаксант (например 1 mg аркурон) 5 минути преди прилагането на суксаметоний, за да се предотвратят страничните ефекти на последния.

Ужасен страничен ефект при употребата на суксаметониеви препарати е хиперкалиемията. Ако първоначалното ниво на калий е нормално, тогава този страничен ефект няма клинично значение. При състояния, придружени от повишаване на нивото на калий в кръвта (изгаряния, обширни наранявания, миопатия, тетанус, остра чревна непроходимост), употребата на деполяризиращи мускулни релаксанти може да бъде животозастрашаваща.

Често срещан страничен ефект на суксаметониеви препарати е мускулната болка в следоперативния период.

Повишаването на налягането в стомашната кухина, причинено от мускулни релаксанти от групата на деполяризиращите лекарства, не повишава риска от стомашен рефлукс и белодробна аспирация.

Сукцинилхолинът повишава вътреочното налягане, което може да ограничи употребата му при офталмологични операции при липса на прекуриране.

Ултракъсите мускулни релаксанти повишават церебралния кръвен поток и вътречерепното налягане, което също може да бъде предотвратено чрез прекуриране.

Деполяризиращите мускулни релаксанти могат да причинят злокачествена хипертермия.

Въвеждането на суксаметоний при миотония е опасно - това може да провокира генерализирани контракции (миоклонус).

Типичен представител на най-разпространените в страните от ОНД мускулни релаксанти е дитилинът.

Дитилин се предлага в ампули от 2 ml като 2% разтвор. При интравенозно приложение ефектът се развива след 60 секунди и продължава 5-10 минути, при интрамускулно инжектиране мускулната релаксация се развива след 2-4 минути и продължава 5-10 минути.

Дитилин се използва успешно за трахеална интубация, по време на бронхо- и езофагоскопия, за краткосрочни операции.

Механизмът на действие на неполяризиращите мускулни релаксанти

Молекулите на недеполяризиращите мускулни релаксанти се конкурират с молекулата на ацетилхолин за правото да се свържат с рецептора. Когато мускулният релаксант се свърже с рецептора, последният губи чувствителност към ацетилхолина, постсинаптичната мембрана е в състояние на поляризация и деполяризация не настъпва. По този начин недеполяризиращите мускулни релаксанти по отношение на холин рецепторите могат да бъдат наречени конкурентни антагонисти.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти не се разрушават нито от ацетилхолинестеразата, нито от холинестеразата в кръвта.

Мивакуриум- мускулен релаксант, действащ до 20 минути. Употребата му е ограничена поради сравнително честия страничен ефект на освобождаване на хистамин. В допълнение, зависимостта на неговия метаболизъм от псевдохолинестеразата не позволява пълна декураризация с антихолинестеразни лекарства.

След като се появи на пазара, мивакуриумът не оправда очакванията на производителите, въпреки че все още трябва да се прибягва до него при определени условия.

Атракуриум (тракриум)- мускулен релаксант със средна продължителност на действие. Предлага се в ампули от 2,5 и 5 ml. В 1 ml - 10 mg от активното вещество.

Trakrium се използва като компонент на обща анестезия за трахеална интубация. Действието му е особено полезно при хирургични интервенции и за улесняване на апаратната вентилация.

При възрастни trakrium се използва в размер на 0,3-0,6 mg / kg. Ако е необходимо допълнително приложение на мускулен релаксант, дозата трябва да се изчисли в размер на 0,1-0,2 mg / kg.

Деца на възраст от две години атракуриум се предписват в същите дози като възрастните. При деца под две години се използва мускулен релаксант в размер на 0,3-0,4 mg / kg на фона на анестезия с халотан.

Възстановяването на проводимостта след невромускулна блокада, причинена от атракуриум, настъпва след около 35 минути.

Страничните ефекти от употребата на Trakrium могат да бъдат:

• преходно понижение на кръвното налягане;
• кожна хиперемия;
• бронхоспазъм;
• много рядко - анафилактични реакции.

Верокуроний- недеполяризиращ мускулен релаксант със стероидна структура. Verocuronium има малък ефект върху освобождаването на хистамин и е кардиостабилен.

Цизатракуриум (Нимбекс), който е стереоизомер на атракуриума, е три пъти по-мощен, въпреки че времето на настъпване на ефекта и неговата продължителност са приблизително същите като тези на атракуриума.

Cisatracurium се предлага под формата на ампули от 2,5 и 5 ml от 2 и 5 mg.

Както при всички мускулни релаксанти, индикациите за употребата на цизатракуриум са трахеална интубация, поддържане на мускулна релаксация и механична вентилация.

Нимбекс се използва за трахеална интубация в доза 0,15 mg/kg, поддържаща доза е 0,1 mg/kg.

Рокуроний (есмерон)- недеполяризиращ мускулен релаксант със средна продължителност на действие, положителна чертакоето е скоростта на настъпване на ефекта. В допълнение, минималното освобождаване на хистамин и незначителните сърдечно-съдови ефекти са направили рокуроний много популярно лекарство в анестезиологията.

Esmeron се предлага в бутилки от 5 ml, 10 ml и 25 ml. 1 ml съдържа 10 mg рокурониев бромид.

Дозата на рокуроний за трахеална интубация е 0,3-0,6 mg/kg, поддържащата доза е 0,15 mg/kg.

Пипекуроний (ардуан, аркурон)се отнася до дългодействащи недеполяризиращи мускулни релаксанти.

Arduan се предлага в ампули от 2 ml (1 ml съдържа 4 mg пипекурониев бромид).

При възрастни пипекуроний се използва в размер на 0,07-0,08 mg / kg, при деца - 0,08-0,09 mg / kg. Ефектът на лекарството продължава 50-70 минути.

от странични ефектитрябва да се отбележи брадикардия, хипотония, рядко - анафилактични реакции.

Панкурина (павулон)- предлага се в ампули за интравенозно приложение от 2 ml (1 ml съдържа 2 mg панкурониев бромид).

При възрастни и деца на възраст от четири седмици панкурониумът се използва в доза от 0,08-0,1 mg / kg. Лекарството предизвиква добра мускулна релаксация за трахеална интубация за 90-120 секунди.

Страничните ефекти от сърдечно-съдовата система, причинени от панкурониум, са леко повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане.

тубокураринсе предлага под формата на 1% разтвор в ампули от 1,5 ml.

Понастоящем тубокураринът практически не се използва поради причинените от него артериална хипотония и тахикардия, което е следствие от повишеното освобождаване на хистамин.

Мускулните релаксанти или мускулните релаксанти са лекарства, които причиняват отпускане на набраздените мускули.

Класификация на мускулните релаксанти.

Общоприета е класификацията, в която мускулните релаксанти се разделят на централни и периферни. Механизмът на действие на тези две групи се различава по степента на въздействие върху синапсите. Централните мускулни релаксанти засягат гръбначния стълб и гръбначните синапси продълговатия мозък. И периферни - директно към синапсите, които предават възбуждане на мускула. В допълнение към горните групи съществува класификация, която разделя мускулните релаксанти в зависимост от естеството на въздействието.

Централните мускулни релаксанти не се използват широко в анестезиологичната практика. Но лекарствата с периферно действие се използват активно за отпускане на скелетните мускули.

Разпределете:

• деполяризиращи мускулни релаксанти;
• антидеполяризиращи мускулни релаксанти.

Съществува и класификация според продължителността на действие:

• ултракъси - действат 5-7 минути;
• кратко - по-малко от 20 минути;
• средно - по-малко от 40 минути;
• продължително действие - повече от 40 минути.

Ultrashort са деполяризиращи мускулни релаксанти: листенон, сукцинилхолин, дитилин. Кратко, средно и дългодействащите лекарства са предимно недеполяризиращи мускулни релаксанти. Кратко действие: мивакуриум. Средно действие: атракуриум, рокуроний, цизатракуриум. Дългодействащи: тубокурорин, орфенадрин, пипекуроний, баклофен.

Механизмът на действие на мускулните релаксанти.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти се наричат ​​още недеполяризиращи или конкурентни. Това наименование напълно характеризира техния механизъм на действие. Мускулните релаксанти от недеполяризиращ тип се конкурират с ацетилхолина в синаптичното пространство. Те са тропични към едни и същи рецептори. Но ацетилхолинът се разрушава за няколко милисекунди под въздействието на холинестеразата. Следователно, той не може да се конкурира с мускулните релаксанти. В резултат на това действие ацетилхолинът не е в състояние да действа върху постсинаптичната мембрана и да предизвика процеса на деполяризация. Веригата на провеждане на нервно-мускулния импулс се прекъсва. Мускулът не е възбуден. За да се спре блокадата и да се възстанови проводимостта, трябва да се прилагат антихолинестеразни лекарства, като неостигмин или неостигмин. Тези вещества ще унищожат холинестеразата, ацетилхолинът няма да се разпадне и ще може да се конкурира с мускулните релаксанти. Предпочитание ще се даде на естествените лиганди.

Механизмът на действие на деполяризиращите мускулни релаксанти е да се създаде устойчив деполяризиращ ефект, който продължава около 6 часа. Деполяризираната постсинаптична мембрана не може да приема и провежда нервни импулси, веригата за предаване на сигнала към мускула е прекъсната. В тази ситуация използването на антихолинестеразни лекарства като антидот ще бъде погрешно, тъй като натрупаният ацетилхолин ще предизвика допълнителна деполяризация и ще увеличи невромускулната блокада. Деполяризиращите релаксанти са предимно с ултракъсо действие.

Понякога мускулните релаксанти комбинират действията на деполяризиращи и конкурентни групи. Механизмът на това явление е неизвестен. Предполага се, че антидеполяризиращите мускулни релаксанти имат последействие, при което мускулната мембрана придобива стабилна деполяризация и за известно време става нечувствителна. По правило това са лекарства с по-дълго действие.

Използването на мускулни релаксанти.

Първите мускулни релаксанти са алкалоидите на някои растения или кураре. Тогава се появиха техните синтетични двойници. Не е напълно правилно да наричаме всички мускулни релаксанти курареподобни вещества, тъй като механизмът на действие на някои синтетични наркотициразличен от този на алкалоидите.

Основната област на приложение на мускулните релаксанти е анестезиологията. Понастоящем клинична практикане може без тях. Изобретяването на тези вещества направи огромен скок в областта на анестезиологията. Мускулните релаксанти позволиха да се намали дълбочината на анестезията, да се контролира по-добре функционирането на телесните системи и да се създадат условия за въвеждане на ендотрахеална анестезия. За повечето операции основното условие е добра релаксациянабраздени мускули.

Ефектът на мускулните релаксанти върху функционирането на телесните системи зависи от селективността на ефекта върху рецепторите. колкото по-селективно е лекарството, толкова по-малко странични ефекти от органите, които причинява.

В анестезиологията се използват следните миорелаксанти: сукцинилхолин, дитилин, листенон, мивакуриум, цизатракуриум, рокуроний, атракуриум, тубокурарин, мивакуриум, пипекуроний и др.

В допълнение към анестезиологията, мускулните релаксанти са намерили приложение в травматологията и ортопедията за мускулна релаксация по време на намаляване на дислокация, фрактура, както и при лечение на заболявания на гърба, лигаментния апарат.

Странични ефекти на релаксанти.

От страна на сърдечно-съдовата система, мускулните релаксанти могат да причинят увеличаване на сърдечната честота и повишаване на налягането. Сукцинилхолинът има двоен ефект. Ако дозата е малка, предизвиква брадикардия и хипотония, ако е голяма - обратни ефекти.

Релаксаторите от деполяризиращ тип могат да доведат до хиперкалиемия, ако нивото на калий на пациента първоначално е повишено. Това явление се среща при пациенти с изгаряния, тежки наранявания, чревна непроходимост, тетанус.

В следоперативния период нежелани ефектиса продължителна мускулна слабост и болка. Това се дължи на продължаващата деполяризация. Дълго възстановяване дихателна функцияможе да бъде свързано както с действието на мускулните релаксанти, така и с хипервентилация, обструкция на дихателните пътища или предозиране на декураризиращи лекарства (неостигмин).

Сукцинилхолинът е в състояние да повиши налягането във вентрикулите на мозъка, вътре в окото, в черепа. Следователно използването му в съответните операции е ограничено.

Мускулните релаксанти от деполяризиращ тип, в комбинация с лекарства за обща анестезия, могат да причинят злокачествено повишаване на телесната температура. Това е животозастрашаващо състояние, което е трудно да се спре.

Основните наименования на лекарствата и техните дози.

Тубокурарин.Дозата тубокурарин, използвана за анестезия, е 0,5-0,6 mg/kg. Лекарството трябва да се прилага бавно, в продължение на 3 минути. По време на операцията се прилагат частично поддържащи дози от 0,05 mg/kg. Това вещество е естествен алкалоид на кураре. Има тенденция да намалява налягането големи дозипричинява значителна хипотония. Антидотът на Tubocurarine е Prozerin.

Дитилин.Това лекарство принадлежи към деполяризиращия тип релаксанти. Има кратко, но силно действие. Създава добре контролирана мускулна релаксация. Основни странични ефекти: продължителна апнея, повишаване на кръвното налягане. Няма специфичен антидот. Лекарствата имат подобен ефект слушай, сукцинилхолин, мускулен релаксант.

Диплацв. Неполяризиращ мускулен релаксант. Продължителност около 30 минути. Достатъчната доза за една операция е 450-700 mg. Не са наблюдавани значителни странични ефекти при употребата му.

Пипекуроний.Дозата за анестезия е 0,02 mg/kg. Действа дълго време, за 1,5 часа. За разлика от други лекарства, той е по-селективен и не засяга сърдечно-съдовата система.

Есмерон(рокуроний). Доза за интубация 0,45-0,6 mg/kg. Валиден до 70 минути. Болус дози по време на операция 0,15 mg/kg.

панкуроний. Известен като Павулон. Достатъчната доза за анестезия е 0,08-0,1 mg/kg. Прилага се поддържаща доза от 0,01-0,02 mg/kg на всеки 40 минути. Има множество странични ефекти от страна на сърдечно-съдовата система, тъй като е неселективно лекарство. Може да причини аритмия, хипертония, тахикардия. Повлиява значително вътреочното налягане. Може да се използва за операции цезарово сечениезащото не преминава добре през плацентата.

Всички тези лекарства се използват изключително от анестезиолози-реаниматори при наличие на специализирана дихателна апаратура!

Мускулните релаксанти се използват при анестезия, за да блокират нервно-мускулното предаване и да осигурят релаксация на скелетната мускулатура. Въвеждането на тези лекарства позволява на анестезиолога да извърши трахеална интубация, улеснява вентилацията и осигурява оптимални условия за хирургична интервенция, като лапаротомия.

Основният механизъм на действие на мускулните релаксанти е да се предотврати взаимодействието на ацетилхолин с постсинаптичните (никотиновите) рецептори на моторните неврони и мускулната мембрана.

Периферните мускулни релаксанти, използвани в анестезиологията, се делят на деполяризиращи и недеполяризиращи.

Деполяризиращи мускулни релаксанти

Suxamethonium е единственият представител на групата на деполяризиращите MR, използвани в съвременната клинична практика.

Структурно, това са две молекули ацетилхолин (ACh), свързани заедно и действа като агонист на никотиновия рецептор. Suxamethonium се свързва с рецептора, което имитира ефекта на ACh и води до деполяризация на мембраната. Процесът на деполяризация е придружен от мускулна контракция, която се развива бързо и се проявява клинично под формата на фасцикулации (мускулни потрепвания).

След мембранната деполяризация, за да се повтори, трябва да настъпи нулиране на мембранния потенциал. До настъпването на следващата деполяризация скелетният мускул остава в състояние на отпусната релаксация.

Когато се прилага интравенозно в доза от 1,0–1,5 mg/kg, suxamethonium причинява дълбок невромускулен блок вече след 60 секунди, което надвишава началото на ефекта на всеки друг наличен MR. Обикновено невромускулният блокаж преминава спонтанно за около 10 минути.

Лекарството претърпява бърза хидролиза с участието на плазмена псевдохолинестераза с образуването на сукцинилмонохолин и холин. За да се предотврати спонтанна хидролиза, лекарството трябва да се съхранява при 4 ° C.

Суксаметоний може да се прилага интрамускулно в доза от 3-5 mg/kg, докато в сравнение с венозно приложениеефектът му се развива много по-късно. Интрамускулният път на приложение обикновено се използва само при кърмачета, когато венозният път не е наличен.

Сред всички мускулни релаксанти суксаметоният има най-бързо начало на ефекта и най-голяма предвидимост. Освен това ефектът на лекарството е много краткотраен: възстановяването започва приблизително от 4-та минута и завършва до 10-та.

Такива характеристики правят суксаметоний лекарството по избор, когато е необходимо бързо да се извърши трахеална интубация, например при извънредни ситуации, или в случаите, когато е необходима бърза последователна индукция поради риск от аспирация. Лекарството също ще бъде показано, ако е необходимо за бързо възстановяване на нервно-мускулната функция.

Суксаметоний може да има следното странични ефекти:

• Брадикардия- развива се поради стимулиране на мускариновите рецептори в синоатриалния възел на сърцето. Брадикардията е по-честа при деца и често се развива след многократно приложение на лекарството или употребата му във високи дози.

• Повишено вътреочно налягане. Когато суксаметоний се използва при пациенти с проникващо нараняване на окото, съществува теоретичен риск от изтичане на стъкловидното тяло.

• Болка в мускулите- са доста чести, особено при млади хора, физически развити хора, с ранно активиране след интервенцията. Нито един от методите за превенция не предотвратява напълно мускулната болка. Има различни техники, насочени към намаляване на честотата на това усложнение, например прекуриране. Прекурирането се състои от прилагане на ниска доза недеполяризиращ мускулен релаксант най-малко три минути преди прилагането на суксаметоний.

• Хиперкалиемия. Въвеждането на суксаметоний е придружено от повишаване на плазмената концентрация на калий с около 0,5 mmol / l. Ако пациентът има първоначална хиперкалиемия, по-нататъшното повишаване на концентрацията на калий може да бъде придружено от риск от аритмия и спиране на кръвообращението.

• Повишено налягане в стомаха.С въвеждането на суксаметоний се наблюдава повишаване на налягането в лумена на стомаха. Въпреки това, едновременното повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер ще устои на изхвърлянето на стомашно съдържимо и регургитацията.

• Анафилаксия.Повече от 50% от случаите на анафилактични реакции, свързани с употребата на мускулни релаксанти, са резултат от приложението на суксаметоний.

• Феноменът на втората фаза блокможе да се развие поради въвеждането на суксаметоний във висока доза или в резултат на многократни инжекции на лекарството, когато невромускулният блок започва да прилича на недеполяризиращ. Характеризира се с продължителна блокада.

• Продължителен блок поради намалена плазмена активност на холинестераза.Продължителният блок може да се дължи на наследствени или придобити причини. наследствени причинипродължителна блокада в отговор на суксаметоний са свързани с образуването на атипична плазмена холинестераза.

Придобитите причини включват намалено производство на ензима, което може да е резултат от чернодробно заболяване, карциноматоза, бременност, глад, сърдечна и бъбречна недостатъчност и изгаряне. Употребата на редица лекарства, като етерични локални анестетици, метотрексат, ремифентанил и есмолол, води до намаляване на активността на холинестеразата в плазмата.

• Злокачествена хипертермия. Суксаметоният е отключващ фактор за това изключително опасно състояние, поради което приложението му е абсолютно противопоказано при рискови пациенти.

Недеполяризиращи мускулни релаксанти

Недеполяризиращите мускулни релаксанти действат като конкурентни антагонисти на ACh на нивото на постсинаптичните никотинови рецептори. Те се свързват с рецептора и предотвратяват деполяризацията на мембраната в отговор на ACh стимулация. Свързването на антагонисти и рецептори е обратимо. Нервно-мускулната блокада започва да се развива, когато 70-80% от рецепторите са блокирани, докато 90% от рецепторите трябва да бъдат заети, за да се образува пълен блок.

Смята се, че недеполяризиращите MR също инхибират пресинаптичните рецептори на нервно-мускулната връзка, предотвратявайки по-нататъшното мобилизиране на ACh.

Недеполяризиращите MRs не са обект на метаболизъм на нивото на нервно-мускулната връзка, така че разделянето на блока е свързано с разреждане на концентрацията им, т.е. измиване от рецепторите. Тези лекарства са силно йонизирани и водоразтворими, поради което техният обем на разпределение се доближава до обема на плазмата и извънклетъчната течност.

Мускулните релаксанти с недеполяризиращо действие се различават един от друг по различната продължителност на невромускулния блок, което им позволява да бъдат разделени на три групи:

• Дългодействащи мускулни релаксанти(тубокурарин, панкурониум, алкурониум). Общото за лекарствата от тази група е сравнително бавното развитие на максималния невромускулен блок (от 3 до 6 минути) след въвеждането на мускулен релаксант в доза, достатъчна за интубация. Възстановяването на нервно-мускулния отговор до 25% от нормата с тяхната употреба се наблюдава след 80-120 минути.

Като правило, недеполяризиращите мускулни релаксанти от тази група изискват последващо приложение на лекарства, които ускоряват обръщането на нервно-мускулния блок. Всички лекарства от тази група претърпяват изключително ниски метаболитни трансформации или изобщо не се метаболизират и се екскретират главно през бъбреците в непроменен вид.

• Мускулни релаксанти с междинно действие(векуроний, рокуроний, атракуриум, цизатракуриум). Началото на нервно-мускулния блок след въвеждането на лекарства от тази група в интубационна доза настъпва след 2-2,5 минути. Продължителността на клиничния ефект е 30-60 минути, а 95% възстановяване на отговора на стимулация настъпва след 45-90 минути.

Векуроний и рокуроний средна продължителностдействието се дължи на наличието на два алтернативни начина на елиминиране от тялото (черен дроб и бъбреци); при атракуриум и цизатракуриум тази характеристика се дължи на факта, че при температура от 37 °C настъпва спонтанно разрушаване на лекарствената молекула с намаляване на релаксиращия ефект.

• Краткодействащи мускулни релаксанти(мивакуриум и рапакороний). Ефектът след въвеждането на мивакуриум настъпва след около 2 минути, а началото на действие на рапакурониум - след 1 минута. Продължителността на клиничното действие на мивакуриум е 12-20 минути, а 95% възстановяване на конвулсивния отговор се наблюдава след 25-35 минути.

Рокуронийима най-бързо начало на ефект сред всички клинично налични недеполяризиращи MR. Продължителността на действие на рокурония е ограничена от абсорбцията на лекарството от черния дроб и елиминирането му с жлъчката.

Трахеалната интубация е възможна след 60–90 s, когато се прилага в доза от 0,5–0,6 mg/kg, което ни позволява да я считаме за алтернатива на CX, ако е необходима спешна трахеална интубация. Продължителността на невромускулния блок в този случай е 30 минути, с увеличаване на дозата продължителността на блока се увеличава до 50-70 минути.

За поддържане на интраоперативна мускулна релаксация лекарството се прилага като болус в доза от 0,15 mg / kg. Инфузионната доза варира от 5 до 12 µg/(kg×min). Продължителността на действие на рокуроний при пациенти в напреднала възраст е значително увеличена.

Когато се прилага в доза до 1,2 mg/kg, рокуроний има минимален ефект върху сърдечно-съдовата система както при здрави пациенти, така и при пациенти със сърдечно-съдова патология. Посочената доза не води до повишаване на плазмените нива на хистамин. Налични индикации, че предизвиква повишаване сърдечен ритъм, може да бъде свързано или с болезнено инжектиране на рокуроний, или със слабия му ваголитичен ефект.

Като цяло рокуроний практически няма отрицателен ефект върху сърдечно-съдовата система в дози до 0,6 mg/kg, а при по-високи дози (0,9-1,2 mg/kg) води до повишаване на сърдечната честота с 10-25% от изходното ниво поради неговите ваголитични свойства.

Основният път на елиминиране на рокуроний е метаболитната трансформация в черния дроб. Около 10% от лекарството се екскретира през бъбреците. При пациенти с чернодробна недостатъчност (най-често с чернодробна цироза) обемът на разпределение на рокуроний се увеличава и клирънсът му може да намалее. Продължителността на действие на рокуроний при чернодробна патология е удължена, поради което дозирането на рокуроний при такива пациенти трябва да се извършва внимателно, като се прилага внимателно проследяване на невромускулния блок.

При бъбречна недостатъчност плазменият клирънс на рокуроний също се намалява и обемът на разпределение се увеличава, но продължителността на действието на лекарството при еднократно или многократно приложение в този случай не се променя значително. При пациенти в напреднала възраст продължителността на действие на рокуроний се увеличава.

Лекарството се използва за обръщане на невромускулния блок, причинен от рокуроний. Сугамадекс(BRIDION), който е специфичен химичен антагонист на мускулни релаксанти с недеполяризиращ тип действие на аминостероидна структура (рокуроний, векуроний. Селективно се свързва с мускулни релаксанти от аминостероидната серия, което води до възстановяване на нервно-мускулната трансмисия. За мускулните релаксанти от серията бензилизохинолин (атракуриум, цизатракуриум) и деполяризиращите мускулни релаксанти практически няма ефект.

Отбелязана е възможността за пълно обръщане на блока - дори при дълбока мускулна релаксация - в рамките на 90 s, последваща възможност за повторна интубация на трахеята в рамките на 60 s и липса на нежелани реакции. Препоръчваните дози за незабавно елиминиране на блока са 16 mg/kg, за обръщане на дълбок невромускулен блок 4 mg/kg и за плитък блок 2 mg/kg.