Боковой резцовый путь. Сагиттальные движения в нижней челюсти

При сагиттальных движениях нижняя челюсть перемещается вперед и назад. Вперед она движется вследствие двустороннего сокращения наружных крыловидных мышц, прикрепленных к суставной головке и сумке. Расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку, равно 0,75-1 см. Однако при акте жевания суставной путь равен только 2-3 мм. Что касается зубных рядов, то движению нижней челюсти вперед препятствуют верхние фронтальные зубы, перекрывающие нижние фронтальные обычно на 2-3 мм.

Это перекрытие преодолевается следующим образом: режущие края нижних зубов скользят по небным поверхностям верхних зубов до встречи их с режущими краями верхних зубов. Ввиду того что небные поверхности верхних зубов представляют собой наклонную плоскость, нижняя челюсть, двигаясь по этой наклонной плоскости, производит одновременно движения не только вперед, но и вниз, и, таким образом, происходит выдвижение вперед нижней челюсти.

При сагиттальных движениях (вперед и назад) так же, как и при вертикальных, происходит вращение и скольжение суставной головки. Эти движения отличаются друг от друга только тем, что при вертикальных движениях преобладает вращение, а при сагиттальных - скольжение.

Движение спереди назад происходит вследствие сокращения опускателей и задней доли височных мышц. В результате этой работы мышц суставная головка проделывает обратный путь из выдвинутого положения в исходное, т. е. в состояние центральной окклюзии. Движение спереди назад еще иногда возможно при движении суставной головки из состояния центральной окклюзии назад.

Это движение происходит также в результате тяги опускателей и горизонтальных пучков височного мускула, оно весьма незначительно, возможно в пределах 1-2 мм и наблюдается главным образом у стариков вследствие разболтанности элементов сустава. В области зубов движение назад происходит следующим образом: нижние зубы скользят по небным поверхностям верхних передних зубов кверху и кзади и приходят, таким образом, в исходное положение.

Таким образом, при сагиттальных движениях происходят движения в обоих сочленениях: в суставном и зубном. Можно мысленно провести плоскость в мезио-дистальном направлении через щечные бугры нижних первых премоляров и дисталь-ные бугры нижних зубов мудрости (а если последних нет, то через ди-стальные бугры нижних вторых моляров). Эта плоскость в ортопедической стоматологии и носит название окклюзионной, или протетической.

Если мысленно провести еще линию по суставному бугорку и продолжить ее до пересечения с окклюзионной плоскостью, то образуется воображаемый угол сагиттального суставного пути. Этот путь у разных людей строго индивидуален и равен в среднем 33°.

При мысленном проведении вертикальной линии по небной поверхности верхнего переднего зуба и продолжении ее до пересечения с окклюзионной плоскостью образуется воображаемый угол сагиттального резцового пути. Он в среднем равен 40°. Величина углов сагиттального суставного и резцового путей определяет наклон суставного бугорка и глубину перекрытия верхними фронтальными зубами нижних.

Трансверзальные движения.

При трансверзальных движениях происходят также перемещения в височном и зубном сочленениях, различные на разных сторонах: на стороне, на которой происходит сокращение мышцы, и на противоположной стороне. Первая называется балансирующей, вторая - рабочей. Трансверзальное движение происходит вследствие сокращения наружного крыловидного мускула на балансирующей стороне.

Неподвижная точка прикрепления наружного крыловидного мускула расположена впереди и кнутри от подвижной точки. Кроме того, суставной бугорок является наклонной плоскостью. При одностороннем сокращении наружного крыловидного мускула суставная головка на балансирующей стороне движется по суставному бугорку вперед, вниз и внутрь. При перемещении суставной головки внутрь направление нового пути головки образует с направлением сагиттального пути угол, равный в среднем 15-17° (угол Бенета).

На рабочей стороне суставная головка , почти не выходя из суставной ямки, вращается вокруг своей вертикальной оси. В этом случае суставная головка на рабочей стороне является центром, вокруг которого вращается головка на балансирующей стороне, и нижняя челюсть перемещается поэтому не только вперед, но и в противоположную сторону.

Все сказанное только схематически изображает трансверзальное движение. Такое положение не наблюдается в. действительности по следующим причинам: наружная крыловидная мышца действует не изолированно, ибо во всяком движении отмечается комплексное действие всей жевательной мускулатуры, которое происходит следующим образом. При боковых движениях еще до сокращения агониста - наружной крыловидной мышцы - на балансирующей стороне начинает сокращаться наружная крыловидная мышца на рабочей стороне, а затем после вступления в действие она, постепенно расслабляясь и вновь напрягаясь, замедляет перемещение нижней челюсти и придает действию агониста четкость и плавность.

Но двустороннее сокращение наружных крыловидных мышц вызывает выдвижение нижней челюсти вперед. Этому движению вперед препятствует действие сокращающихся опускателей. Сокращение последних могло бы вызвать опускание нижней челюсти, но их работа тормозится вступающими в действие поднимателями.

Трансверзальное движение поэтому представляет собой не простое, а сложное явление. В результате комплексного действия жевательной мускулатуры обе головки могут одновременно выдвинуться вперед или назад, но никогда не бывает так, чтобы одна двигалась вперед, а положение другой оставалось неизмененным в суставной ямке. Поэтому воображаемый центр, вокруг которого движется головка на балансирующей стороне, в действительности никогда не находится в головке на рабочей стороне, а всегда расположен между обеими головками или вне головок, т. е. существует, по мнению некоторых авторов, функциональный, а не анатомический центр.

Таковы изменения положения суставной головки при трансверзальном движении нижней челюсти в суставе. При трансверзальных движениях происходят также изменения во взаимоотношениях между зубными рядами: нижняя челюсть поочередно перемещается то в одну, то в другую сторону. В результате возникают кривые линии, которые, пересекаясь, образуют углы. Воображаемый угол, образуемый при перемещении центральных резцов, называется готическим углом, или углом трансверзального резцового пути.

Он в среднем равен 120°. Одновременно с этим вследствие перемещения нижней челюсти по направлению к рабочей стороне происходят изменения во взаимоотношениях жевательных зубов. На балансирующей стороне происходит смыкание разноименных бугров (нижние щечные смыкаются с верхними небными), а на рабочей стороне - смыкание эдноименных бугров (щечные - со щечными и язычные - с небными).

А. Я. Катц правильно оспаривает это положение и на основании своих клинических исследований доказывает, что смыкание бугров происходит лишь на рабочей стороне, причем только между щечными буграми. Что касается остальных бугров, то щечные бугры нижних зубов устанавливаются на балансирующей стороне против небных бугров верхних зубов, не смыкаясь, а на рабочей стороне смыкаются только щечные бугры, между язычными буграми смыкания не наблюдается.

Движе­ние нижней челюсти вперед осуществляется в основ­ном за счет двустороннего сокращения латератьных крыловидных мышц и может быть разделено на две фазы: в первой - диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорка, а затем во второй фазе присоединяется шарнир­ное движение вокруг поперечной оси, проходящей через головки. Это движение осуществляется одно­временно в обоих суставах.

Рис. 35. При открывании рта каждый нижний зуб описывает определенную кривую линию

Расстояние, которое проходит при этом сустав­ная головка, носит название сагиттального сустав­ного пути. Этот путь характеризуется определенным углом, который образуется пересечением линии, являющейся продолжением сагиттального сустав­ного пути с окклюзией ной (протетической) плос­костью. Под последней понимают плоскость, про­ходящую через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры последних моляров (рис. 36). Угол сагиттального суставного пути индивидуален и колеблется в пределах от 20 до 40°, но его средняя величина по данным Гизи, составляет 33°.

Рис. 36. Угол сагиттального суставного пути: а - окклюзионная плоскость.

Такой комбинированный характер движения нижней челюсти имеется только у человека. Вели­чина угла зависит от наклона, степени развития суставного бугорка и величины перекрытия верхни­ми передними зубами нижних передних. При глубо­ком их перекрытии будет преобладать вращение головки, при малом перекрытии -скольжение. При прямом прикусе движения будут в основном сколь­зящими. Продвижение нижней челюсти вперед при ортогнатическом прикусе возможно в том случае, если резцы нижней челюсти выйдут из перекрытия, то есть сначала должно произойти опускание ниж­ней челюсти. Это движение сопровождается сколь­жением нижних резцов по небной поверхности верхних до прямого смыкания, то есть до передней окклюзии. Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении его с окклюзионной (протетической) плоскостью образуется угол, носящий название угла сагиттального резцового пути (рис. 37 и 33).

Рис. 37. Угол сагиттального резцового пути

Он также строго, индивидуален, но по данным Гизи, находится в пределах 40-50°. Поскольку при движении нижнечелюстная суставная головка сколь­зит вниз и вперед, то естественно опускается вниз и вперед задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следовательно, при опуска­нии нижней челюсти должно образовываться рассто­яние между жевательными зубами, равное величине резцового перекрытия. Однако, в норме оно не обра­зуется и между жевательными зубами сохраняется контакт. Это возможно благодаря расположению же­вательных зубов по сагиттальной кривой, получившей название окклюзионной кривой Spee (Шпес). Многие ее называют компенсационной (рис. 38, а).

Рис. 38. Окклюэионные кривые: а - сагиттальная Шпее, б - трансверсальная Уилсона.

Поверхность, проходящая через жевательные площадки и режущие края зубов, называется окк-люзионной. В области боковых зубов окклюзион-ная поверхность имеет искривление, направленное своей выпуклостью книзу и получившее название сагиттальной окклюзионной кривой. Окклюзионная кривая отчетливо выявляется после прорезы­вания всех постоянных зубов. Она начинается на задней контактной поверхности первого премоляра и заканчивается на дистальном щечном бугре зуба мудрости. Практически ее устанавливают по уров­ню перекрытия нижних щечных бугров верхними.

Имеются существенные разногласия по вопросу о происхождении сагиттальной окклюзионной кри­вой. Гизи (Gysi) и Шредер (Schroder) связывают ее развитие с передне-задними движениями нижней челюсти. По их мнению, появление искривления окклюзионной поверхности связано с функцио­нальной приспособляемостью зубных рядов. Меха­низм этого явления представлялся в следующем виде. При выдвижении нижней челюсти вперед задний отдел ее опускается и между последними молярами верхней и нижней челюстей лолжен по­явиться просвет. Благодаря же наличию сагитталь­ной кривой эют просвет при выдвижении нижней челюсти вперед закрывается (компенсируется). По этой причине данная кривая была названа ими компенсационной.

Кроме сагиттальной кривой, различают транс-верзальную кривую. Она проходит через жеватель­ные поверхности моляров правой и девой сторон в поперечном направлении. Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вслед­ствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает наличие боковых (трансверсальных) окклюзионных кривых - кривых Уилсона с различным ради­усом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых премоляров (рис. 38,б).

Сагиттальная кривая обеспечивает при выдви­жении нижней челюсти вперед контакты зубных рядов по меньшей мере в трех пунктах: между резцами, между отдельными жевательными зубами с правой и левой сторон. Это явление впервые было отмечено Bonvill и в литературе носит назва­ние грехпунктного контакта Бонвиля (рис. 27,б). При отсутствии кривой жевательные зубы не кон­тактируют и между ними образуется клиновидная щель.

После откусывания пищевой комок под дей­ствием сокращающихся мыши языка поэтапно пе­ремещается к клыкам, премолярам, молярам. Это перемещение осуществляется при вертикальном смещении нижней челюсти из положения цент­ральной окклюзии через опосредованную окклю­зию вновь в центральную. Постепенно пищевой комок разъединяется на части - фаза дробления и растирания пищи. Пищевые комки перемещаются от моляров к премолярам и обратно.

Боковые или трансверзальные движения нижней челюсти осуществляются в основном за счет сокра­щения наружной крыловидной мышцы на стороне, противоположной движению и переднего горизон­тального пучка височной мышцы на стороне, одно­именной с движением. Сокращение этих мышц попеременно с одной и другой сторон создает боковые движения нижней челюсти, способствую­щие растиранию пищи между жевательными повер­хностями моляров. На стороне сократившейся на­ружной крыловидной мышцы человека (балансирующая сторона) нижняя челюсть движет­ся вниз и вперед, а затем отклоняется внутрь, то есть проходит определенный путь, именуемый боковым суставным путем. При отклонении головки к сере­дине образуется угол но отношению к первоначальному направлению движения. Вершина угла будет находиться на суставной головке. Этот угол впер­вые описан Бенетом и назван его именем, средняя величина угла 15-17°(рис. 40).

Рис. 39. Рабочее движение вправо. Показаны вращение суставной головки вокруг вертикальной оси на рабочей стороне и траектория движения суставной головки на балансирующей стороне (сторона сократившейся мышцы).

На другой стороне (рабочая сторона) головка, оставаясь к суставной впадине, совершает враща­тельные движения вокруг своей вертикальной оси (рис. 39, 40).

Рис. 40. Боковое движение нижней челюсти вправо в горизонтальной плоскости. Боковой сдвиг суставной головки (движение Бенета) на балансирующей стороне, Б - угол Бенета.

Суставная головка на рабочей стороне, совер­шая вращательное движение вокруг вертикальной оси, остается в ямке. При вращательном движении наружный полюс головки смещается кзади и может оказывать давление на ткани, находящиеся позади сустава. Внутренний полюс головки перемещается по дистальному скату суставного бугорка, что обус­ловливает неравномерность давления на диск.

При боковых движениях нижняя челюсть пере­мещается в сторону: сначала в одну, затем через центральную окклюзию - в другую. Если графи­чески изобразить эти перемещения зубов, то пере­сечение бокового (трансверзального) резцового пути при движении вправо-влево и наоборот образует угол, называемый углом трансверзального резцового пути или готическим углом (рис. 41, 42).

Рис. 41. Траектория движения срединной точки нижних резцов при правом рабочем (ПР). левом рабочем (ЛР) и выдвигающем вперед (ВВ) движениях нижней челюсти

Этот угол определяет размах боковых движений резиов, его величина 100-110°. Таким образом, при боковом движении нижней челюсти угол Бенета является наименьшим, а готический - наиболь­шим, и любая точка, расположенная на остальных зубах между этими двумя крайними величинами, совершает перемещения с величиной угла более 15-17°, но менее 100-110°.

Рис. 42. (По Gysi)

Значительный интерес для ортопедов представ­ляют соотношения жевательных зубов при боковых перемещениях нижней челюсти. Человек, взяв в рот пищу и откусив, языком передвигает ее в область боковых зубов, при этом щеки несколько втягива­ются внутрь, и пиша вдвигается между боковыми зубами. Принято различать рабочую и балансирую­ щую стороны. На рабочей стороне зубы устанавли­ваются одноименными буграми, а на балансирую­щей - разноименными (рис. 43).

Рис. 43. Смыкание зубов при правой боковой окклюзии: P - рабочая сторона, Б - балансирующая сторона.

Все жевательные движения очень сложны, они осуществляются совместной работой различных мышц. При разжевывании пиши нижняя челюсть описывает приблизительно замкнутый цикл, в кото­ром можно выделить определенные фазы (рис. 44).

Рис. 44. Перемещение нижней челюсти при разжевывании пищи. Поперечный срез, вид спереди (схема по Гизи). а, г - центральная окклюзия; б - смещение вниз и влево; в - левая боковая окклюзия.

Из положения центральной окклюзии (рис. 44, а) происходит сначала легкое открывание рта, нижняя челюсть опускается вниз и вперед; продолжение от­крывания рта является переходом к боковому движе­нию (рис. 44,б) в сторону, противоположную сокра­тившейся мышце. В следующей фазе нижняя челюсть поднимается и щечные бугры нижних зубов на этой же стороне смыкаются с одноименными буфами верхних, образуя рабочую сторону (рис. 44, в). Пища, находящаяся в это время между зубами, сдавливает­ся, а при возврате в центральную окклюзию и смешении в другую сторону растирается. На проти­воположной стороне (батансируюшая на рис. 44, в) зубы смыкаются разноименными буграми. За этой фазой быстро происходит следующая, и зубы со­скальзывают в первоначальное положение, то есть в центральную окклюзию. При этих попеременных движениях и происходит растирание пиши.

Рис. 45. Равносторонний треугольник Бонвиля.

Связь между сагиттальными резцовым и сустав­ным путями и характером окклюзии изучалась многи­ми авторами. Бонвиль на основании своих исследова­ний вывел законы, явившиеся основой построения анатомических артикуляторов.

Наиболее важные из законов:

1) равносторонний треугольник Бонвиля со сто­роной, равной 10 см (рис. 45);

2) характер бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от величины резцового пере­крытия;

3) линия смыкания боковых зубов искривляется в сагиттальном направлении;

4) при движениях нижней челюсти в сторону на рабочей стороне - смыкание одноименными бугра­ми, на балансирующей - разноименными.

Амери­канский инженер-механик Ганау в 1925-26 гг. рас­ширил и углубил эти положения, обосновав их биологически и подчеркнув закономерную, прямо пропорциональную связь между элементами:

1) са­гиттальным суставным путем;

2) резцовым перекры­тием;

3) высотой жевательных бугров,

4) выраженностью кривой Шпее;

5) окклюзионной плоскостью.

Этот комплекс вошел п литературу под названием» артикуляционной пятерки Ганау (рис. 46).

Рис, 46. Звенья артикуляционной цепи по Ганау.

Закономерности, установленные Ганау в виде так называемой «пятерки Ганау», можно выразить в виде нижеследующей формулы.

Пятерка Ганау:

Y - наклон сагиттального суставного пути;

Х - сагиттальный резцовый путь;

Н - высота жевательных бугров;

OS - окклюзионная плоскость;

ОК - окклюзионная кривая.

При протезировании больших и полных дефектов зубных рядов, при наличии генерализованной формы патологической стираемости необходимо создание зубных рядов со строго индивидуальной окклюзионной кривизной, соответствующей углу сагиттального суставного пути. Согласно теории Gysi и Hanau, множественные контакты между зубными рядами верхней и нижней челюстей в фазе жевательных движений возможны только при условии их соответствия скату и форме суставного бугорка . Hanau выделяет 5 факторов так называемой артикуляционной пятёрки (articulations guint): 1) наклон суставного пути; 2) глубина компенсационной дуги; 3) наклон протетической плоскости; 4) наклон верхних резцов; 5) высота бугров искусственных зубов, — которые могут изменяться. Эти факторы и до сего дня имеют большое значение . A. Gerber обращает внимание на то, что жевательная поверхность прорезавшихся постоянных зубов формируется постепенно, притираясь во время функционирования и приобретая «суставную» форму, чтобы работать в гармонии с челюстными суставами .

Для определения угла сагиттального суставного пути традиционно применяется графическая запись движения нижней челюсти при помощи лицевой дуги экстраорально. Для закрепления лицевой дуги на нижней челюсти врач монтирует переносную пластинку на восковой валик нижнего прикусного шаблона. Переносная пластинка сконструирована так, что два крепёжных штифта выступают из полости рта (рис. 1). На этих штифтах крепится и фиксируется лицевая дуга. Врач определяет у пациента его боковые суставные точки (наружные слуховые проходы) и закрепляет шарнирную ось. На этих пунктах фиксации настраиваются пишущие наконечники (рис. 2). Регистрационные карты, на которые наносится график, устанавливают между пунктами фиксации и пишущими наконечниками. Во время движения вверх и вниз нижней челюсти пишущие наконечники фиксируют путь движения суставов. Угол наклона (отклонение между суставной линией и носоушной линией) измеряется при помощи угломера.

Рис. 1. Переносная пластинка установлена на прикусном шаблоне

Рис. 2. Пишущие наконечники закреплены на шарнирной оси для осуществления графической записи

Однако этот способ имеет недостатки: 1) не всегда удаётся добиться надёжной фиксации прикусного шаблона; 2) амортизация слизистой оболочки альвеолярного отростка часто даёт искажение истинного положения прикусного шаблона ; 3) необходимо предварительное определение промежуточного прикуса ; фиксация к двум взаимно подвижным субстанциям (нижней челюсти и проекции суставной головки нижней челюсти) не очень удобна и не способствует точности результата.

Модификация лицевой дуги и методика измерения угла сагиттального суставного пути

Л.Г. Спиридонов модифицировал лицевую дугу для определения угла сагиттального суставного пути. Его модель апробирована на практике В.Н. Кожемякиным и И.Н. Лосевым. Она представляет собой пружинистую стальную полосу, скользяще укреплённую в пластиковых фиксаторах-клипсах (рис. 3), что позволяет удлинить или укоротить дугу в зависимости от типа лица. Благодаря пружинистым свойствам дуга плотно прижимается к лицу и, таким образом, не связана с подвижными субстанциями.

Рис. 3. Модифицированная лицевая дуга

Угол сагиттального суставного пути определяется на стадии обследования. Дуга ориентируется на лице своим верхним краем по носоушной линии (рис.4). Затем делается панорамная рентгенограмма. По ней можно изучить состояние зубов, челюстных костей и височно-нижнечелюстных суставов. Для определения угла сагиттального суставного пути на рентгенограмме по суставной поверхности суставного бугорка височной кости проводится линия до пересечения с верхней поверхностью тени лицевой дуги (по тени также можно провести линию). Полученный угол (это и есть угол сагиттального суставного пути) измеряется при помощи угломера (рис. 5).

Рис. 4. Лицевая дуга установлена на лице

Рис. 5. Определение угла сагиттального суставного пути на рентгенограмме

Описанный выше модифицированный способ измерения прост в применении, доступен и не требует дополнительных затрат на изготовление моделей, жёсткого базиса на нижнюю челюсть с прикусным шаблоном, установкой переносной пластинки и регистрационных карт. Метод даёт максимальную информацию о состоянии зубочелюстной системы.

Литература

1. Сапожников А.Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии. — Киев: Здоровье, 1984. — 94 с.

2. Хатова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. — Н. Новгород, 1996. — 272 с.

3. Gerber A. // Dt. zahnarztliche Ztschr. —1966. —Bd 21, N1.— S. 28—39.

4. Gerber A. // Dt. Zahnarztliche Ztschr.—1971. —Bd 26, N2. —S. 119—141.

5. Gysi A. // Hanbuch der Zahnhailkunde. —Bruhn, 1926. —Bd. 3. —S. 167—267.

6. Lehmann G. //Dental labor. — 1982. — V. 11, N 1575. — S. 10.

Современная стоматология. - 2007. - №3. - С. 53-54.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассмат-ривается как нарушение авторских прав.

Этот метод в нашей стране стал применяться в работах Б.Т. Черных и С И. Хмелевского (1973). На жестких базисах верхней и нижней челюстей укрепляют с помощью воска регистрирующие пластинки, причем верхняя металлическая пластинка имеет штифт, а нижняя – слой мягкого воска. Подготовленные таким образом базисы с прикусным устройством вводят в полость рта больного и предлагают ему выполнять всевозможные движения нижней челюстью – вперед, на­зад, в стороны. Через некоторое время на поверхности воска появляется ясно выраженный угол, в пределах вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Далее, поверх нижней пластинки накладывают тонкую, прозрачную пластинку с углублениями. Углубление совмещается с найденной отметкой, соответствующей центральному положению челюсти, и пластинку ук­репляют воском. Больному вновь предлагают закрыть рот таким образом, чтобы опорный штифт попал в отверстие прозрачной пластинки. Затем базисы, соединенные и закрепленные по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей. Описанный способ внутриротовой за­писи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и с помощью которо­го можно изучать особенности окклюзии и артикуляции беззубых больных, био­механику жевательного аппарата в целом.

IV ногие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов.

Частое соответствие между формой лица и центральными резцами впервые установили Hall(1887), Berry (1906), а затем Williams(1907).

В результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас Williams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный и яйцевидный (округлый), которым соответствуют по форме верхние резцы. Установленные Williams закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов. Он выделил 3 типа зубов, свойственных всем расам (рис.19).

Рис. 19. Типы лица и форма зубов (внизу):

а - квадратное; б - коническое; в - овальное.

Зубы первого типа характеризуются параллельными или почти параллельными линиями контрактных поверхностей на протяжении половины или более их длины, начиная от режущего края.

Следующий эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием “триада Нельсона”. Согласно этому автору, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица. Выделяют три типа лица: квадратное, коническое и овальное. С квадратными лицами и их разновидностями гармонируют зубы первого типа. Для конических лиц более удобны зубы второго типа, у которых контактные поверхности имеют направление, противоположное линиям лица. С овальной формой лица гармонируют зубы третьего типа.

Литература

1. Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология. 1984. С. 363-367.

2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988. С. 368-378.

3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. С. 93-120.

4. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб., 1994. С. 352-362.

5. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000. С. 457 - 464

6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов – СПб.: Фолиант, 2002 С. 366-375.

Занятие № 5

Тема занятия : «Биомеханика нижней челюсти».

Цель занятия : изучить основные положения законов артикуляции и возможности их использования при конструировании съемных протезов при полной потере зубов.

Контрольные вопросы

I. Биомеханика нижней челюсти.

II. Вертикальные движения нижней челюсти

III. Сагитальные движения нижней челюсти

IV. Трансверзальные движения нижней челюсти

V. Законы артикуляции Бонвиля, Ганау.

VI. Артикуляционная пятерка Ганау.

I. Биомеханика – наука о движениях че­ловека и животных. Она изучает движение с точки зрения законов механики, свойственных веем без исключения механическим движениям материальных тел. Биомеханика изучает объективные закономерности, выявляемые при ис­следовании.

Изучение движений нижней челюсти позволяет получить представление об их норме, а также выявить нарушение и их проявление на деятельность мышц, суставов, смыкания зубов и состояние пародонта. Законы о движениях нижней челюсти используются при конструировании аппаратов – окклюдаторов. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глотании, смехе и др., но для ортопедической стоматологии наибольшее значение имеют ее жевательные движения. Жевание может совершаться нормально только в том случае, когда зубы нижней и верхней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию). Смыкание зубных рядов является основным свойством жевательных движений.

Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вер­тикальном (вверх и вниз), что соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальном (вперед и назад), трансверзальном (вправо и влево). Каждое движе­ние нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении суставных головок. Различие заключается лишь в том, что при одном движении в суставах преобладают шарнирные движения, а при другом – скользящий.

II.Вертикальные движении нижней челюсти. Вертикальные движения со­вершаются благодаря попеременному действию мышц, опускающих и подни­мающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти совершается при актив­ном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohyoideus и m. digastrikus при условии фиксации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже ее. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, m. masseter, и m. pterygoideus medialis при постепенном расслаблении мышц, опус­кающих нижнюю челюсть.

При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через суставные головки в поперечном направлении, суставные головки скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. При этом в разных отделах сустава имеют место различные движения. В верхнем отделе происходит скольжение диска вместе с суставной головкой вниз и вперед. В нижнем – суставная головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ямкой. Расстояние между верхним и нижним зубными рядами у взрослого человека при максимальном размыкании в среднем равно 4,4 см.

При открывании рта каждый зуб нижней челюсти опускается вниз и, смещаясь назад, описывает концентрическую кривую с общим центром в суставной головке. Поскольку нижняя челюсть при открывании рта опускается вниз и смещается назад, кривые в пространстве будут перемещаться, одновременно будет перемещаться и ось вращения головки нижней челюсти. Если разделить путь, пройденный головкой нижней челюсти относительно ската суставного бугорка (суставной путь), на отдельные отрезки, то каждому отрезку будет соответствовать своя кривая. Таким образом, весь путь, пройденный какой-либо точкой, располагающейся, например, на подбородочном выступе, представит собой не правильную кривую, а ломаную линию, состоящую из множества кривых.

Гизи пытался определить центр вращения нижней челюсти при ее вертикальных движениях. В различные фазы ее движения центр вращения перемещается (рис.20).

Рис. 20. Перемещение нижней челюсти при открывании рта

III.Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, фиксированных в ямках крыловидных отростков и прикрепленных к сус­тавной сумке и суставному диску. Движение нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к скольжению го­ловки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки. Указанные движения осуществляются одновре­менно справа и слева. Наибольшее расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку, равно 0,75-1см. При жевании это расстояние равно 2-3 мм.

Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит название сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется определенным утлом. Он образуется пересече­нием линии, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней, подразумевают плоскость, которая проходит через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры зубов мудрости, а в их отсутствие – через подобные бугры вторых моляров. Угол суставного сагиттального пути, по данным Гизи, в сред­нем равен 33 градуса (рис.21). Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образу­ется угол, который называют углом сагиттального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. По Гизи он равен в среднем 40-50 градусов (рис. 22).

Рис. 21. Угол сагиттального су­ставного пути (схема).

а - окклюзионная плоскость.

Рис.22. Угол сагиттального резцо­вого пути естественных зубов

(а) и искусственных зубов в протезе (б) (схема).

При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках; одна из них расположена на передних зубах, а две - на задних бугорках третьих моляров. Это явление впервые было описано Бонвилем и получило название трехпунктного контакта Бонвиля.

Поскольку при движении нижнечелюстная суставная головка скользит вниз и вперед, то естественно опускается вниз и вперед задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следовательно, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между жевательными зубами, равное величине резцового перекрытия. Это возможно благодаря расположению жевательных зубов по сагитальной кривой, получившей название окклюзионной кривой Шпее. Многие называют ее компенсационной. (рис. 23).

Поверхность, проходящая через жевательные площадки и режущие края зубов, называется окклюзионной. В области боковых зубов окклюзионная поверхность имеет искривление, направлено своей выпуклостью книзу и получившая название сагитальной окклюзиооной кривой. При движении нижней челюсти вперед задний отдел ее опускается и между последними молярами верхней и нижней челюсти должен появиться просвет. Благодаря же наличию сагитальной кривой этот просвет при выдвижении нижней челюсти закрывается (компенсируется), поэтому и названа компенсационной кривой.

Кроме сагитальной кривой, различают трансверзальную кривую. Она проходит через жевательные поверхности моляров правой и левой сторон в поперечном направлении. Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки обуславливает наличие боковых (трансверзальных) окклюзионных кривых- кривых Уилсона с различным радиусом кривизныу каждой симметричной пары зубов.

Рис. 23. Окклюзионные кривые:

а - сагиттальная Шпее; б - трансверсальная Уилсона.

IV.Трансверзальные движения нижней челюсти. Боковые движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево – правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через суставной отросток нижней челюсти. Одновременно головка другой сторо­ны вместе с диском скользит по суставной поверхности бугорка. Если, например, нижняя челюсть перемещается вправо, то на левой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой стороне вращается вокруг вертикальной оси.

Угол трансверзального суставного пути (угол Беннета ) (рис. 24). На стороне сократившейся мышцы суставная головка смещается вниз, вперед и несколько кна­ружи. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии суставного пути. Иначе его называют углом бокового суставного пути . В среднем он равен 17 градусам. На противоположной стороне восходящая ветвь нижней челюсти смещается кнаружи, становясь, таким образом под углом к первоначальному положению.

Рис. 24. Угол Беннетта. Линии, соединяющие резцовую точку с суставными головками, и сами су­ставные головки образуют треугольник Бонвиля.

Угол трансверсального бокового пути («готический угол»).

Трансверзальные движения характеризуются определенными изменения­ми и окклюзионных контактов зубов. Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от суставной головки отстоит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается при пересечении кривых, образуемых перемещением центральных резцов

Рис. 25. Соотношение боковых зубов при боковой окклюзии (сдвиг вправо).

а-рабочая сторона; б-балансирующая сторона.

Этот угол называется углом трансверзального резцового пути , или«готическим углом». Он определяет размах боковых движений резцов и равен 100-110 градусов. Таким образом, при боковом движении нижней челюсти угол Беннета является наименьшим, готический - наибольшим, и любая точка, расположенная на остальных зубах между этими величинами совершает перемещение с величиной угла более 15-17, но менее 100-110.

При боковых движениях челюсти принято различать две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей – разноименны­ми, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных (рис.25).

Наибольший практический интерес для ортопедической стоматологии имеют жевательные движения. При разжевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений. Гизи представил цикличность движений нижней челюсти в виде схемы (рис. 26).

Начальным моментом движения является положение центральной окклюзии. Затем непрерывно следуют одна за другой четыре фазы. В первой фазе челюсть опускается и выдвигается вперед. Во второй - происходит смещение нижней челюсти в сторону. В третьей фазе зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а на балансирующей – разноименными. В четвертой фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии. После окончания жевания челюсть устанавливается в положения относительного покоя.

Связь между сагитальными резцовым и суставным путями и характером окклюзии изучалась многими авторами

Рис. 26. Перемещение нижней челюсти при разжевывании пищи. Поперечный срез, вид спереди (схема по Гизи). а, г - центральная окклюзия; б - смещение вниз и влево; в - левая боковая окклюзия.

V.Бонвиль на основании своих исследований вывел законы, явившееся основой построения анатомических артикуляторов (рис.). Наиболее важные из них:

1) равносторонний треугольник Бонвиля со стороной, равной 10 см.

2) характер бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от величины резцового перекрытия;

3) линия смыкания боковых зубов искривляется в сагитальном направлении;

4) при движениях нижней челюсти в сторону на рабочей стороне – смыкание одноименными буграми, на балансирующей – разноименными.

VI. Американский инженер-механик Ганау расширил и углубил эти понятия, обосновав их биологически и подчеркнув закономерную, прямо пропорциональную связь между элементами:

1) сагитальным суставным путем

2) резцовым перекрытием

3) высотой жевательных бугров

4) выраженностью кривой Шпее

5) окклюзионной плоскостью

Этот комплекс вошел в литературу под названием артикуляционной пятерки Ганау (рис.28).

Единственным критерием, определяющим правильную артикуляцию ис­кусственных зубов, является наличие множественного и беспрепятственного скольжения зубов в фазе жевательных движений. Этот признак, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение жевательного давления, устойчивость зубных протезов, повышение их функциональной ценности, а с другой – предупреждает возникновение патологических изменений в мягких и твердых тканях протезного ложа.

Литература

1. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988. С. 380-386.

2. Сапожников А.Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии. 1984. С. 1-3.

3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. С. 156-158, 162, 165-171.

4. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзий. Ниж. Новгород. С. 54-68.

5.Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000. С. 22-25., 467 - 472.

6. Трезубов В.Н.,Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов –СПб.: Фолиант, 2002 С. 374-378

Занятие № 6

Тема занятия : «Конструирование искусственных зубных рядов»

Цель занятия : Изучить основные теории и методики постановки искусственных зубов при изготовлении полных съемных протезов.

Контрольные вопросы по теме занятия.

I. Основные положения теории балансирования. (суставной) постановки зубов

II. Основные положения сферической теории постановки зубов

III. Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным кривым

IV. Анатомическая постановка зубов по Васильеву.

V. Аппараты воизпроизводящие движения нижней челюсти.

I. Создание правильной артикуляции зубных протезов невозможно без постановления тех элементов, которые в физиологических условиях обеспечивают динамические контакты между зубами. Наибольшее распространение получили методики конструирования искусственных зубных рядов по теориям балансирования и сферической.

Теория балансирования (суставная теория). Основным требованием классической теории балансирования, виднейшими представителями которой являются Гизи и Ганау, есть сохранение множественного контакта между зубны­ми рядами верхней и нижней челюстями в фазе жевательных движений. По Гизи жевательные движения происходят циклически, по “параллелограмму”. Сохранение бугоркового и резцового контактов является важнейшим фактором этой теории, и они считают, что наклон суставного пути дает направление движению нижней челюсти и что на это движение влияют величина и форма суставного бугорка. Согласно требованиям теории Гизи необходимо:

Точное определение суставного пути;

Запись резцового пути;

Определение сагиттальной компенсационной кривой линии;

Определение трансверзальной компенсационной кривой линии;

Учет высоты бугров жевательных зубов.

В конце прошлого столетия Бонвиль отмечал 3-пунктный контакт как кардинальный признак физиологической артикуляции зубных рядов.

При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зубах, а две – на дистальных буграх третьих моляров. Одни авторы рассматривают полноценный жевательный аппарат только с точки зрения этого контакта как в качественном, так и в количественном отношении. Другие счита­ют, что только при протезировании беззубых челюстей нужно соблюдать в точ­ности принципы артикуляционного равновесия и законы множественности контактов для получения максимальности эффективности протезов. Ганау анализирует систему артикуляции и особенно подчеркивает различие между положением протезов в артикуляторе и во рту, обусловленное отсутствием упругости тканей.

Все эти факторы, могут изменяться. Существует обратная зависимость величин.

Так, например, увеличение глубины компенсационной кривой изменяет наклон резцов и наоборот.

А.И. Певзнер (1934) и другие авторы критикуют теории Гизи и Ганау, считая, что пищевой комок между зубами при откусывании и при пережевывании разобщает зубные ряды и этим нарушает балансирование как раз в тот момент, когда потребность в нем наиболее велика. В этом кроется основной недостаток методики конструирования искусственных зубных рядов в соответствии с теории ей балансирования.

Конструирование рациональных протезов для беззубых челюстей представляет сложную биомеханическую задачу, а ее решение должно быть построено в соответствии с законами механики. Это значит, что в основу постановки искусственных зубов должны быть положены требования, удовлетворяющие суще­ствующие принципы биостатики и биодинамики жевательного аппарата.

Анатомическая постановка зубов по Гизи заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм нижней верхней губы.

Во второй своей модификации, так называемой “ступенчатой” постановке, Гизи предлагал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти. Применяя “ступенчатую” постановку Гизи преследовал цель увеличить стабилизацию про­теза для нижней челюсти.

Третья, наиболее распространенная постановка зубов по Гизи, заключается в установлении жевательных зубов по так называемой “уравнительной” плос­кости. Уравнительная плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной плоскости и плоскости альвеолярного отростка. Согласно этой методике, боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый моляр касается плоскости только щечным бугром, остальные бугры и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с верхними. Учитывая, что клыки находятся на повороте, Гизи рекомендовал устанавливать их без контакта с антагонистами.

Принципы постановки зубов по Ганау . Методика Ганау построена в соответствии с принципами артикуляции, изложенными в теории Гизи главным из которых является принцип, определяющий главенствующую роль височно-нижнечелюстного сустава в движении нижней челюсти.

Установленная Ганау взаимосвязь между 5 артикуляционными факторами суммирована им в виде 10 законов.

1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.

2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии.

3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.

4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.

5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.

6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.

7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.

8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов.

9. С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров.

10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.

Для обеспечениявсех перечисленных моментов в их взаимной связи необ­ходимо, как полагал Ганау, применять индивидуальный артикулятор.

По методике Ганау, при установке бокового зуба необходимо проверять степень индивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные равномерные контакты между зубами в состоянии центральной окклюзии (создание уравнове­шенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множественный контакт на рабочей и балансирующей стороне (создание уравновешенной, “сбалансированной” артикуляции зубов).

II.Сферическая теория. Общим требованием многочисленных теорий артикуля­ции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубными рядами в фазе жевательных движений. С точки зрения выпол­нения этого общего требования наиболее правильной следует принять сфериче­скую теорию артикуляции, разработанную в
1918 г. Monsson и базируется на положении Шпее о сагитальном искривлении зубных рядов. Согласно теории Monson щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии проведенные по длинным осям жевательных зубов, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа, в области crista galli. Автор сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно было осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности (рис. 29).

Рис 29. Сагиттальное искривление зубных рядов.

Сферическая теория артикуляции наиболее полно отражает сферические свойства строения зубочелюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращательные движения нижней челюсти. Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает:

1. артикуляционное равновесие в фазе не жевательных движений (Гизи);

2. свободу движений (Ганау, Hyltebrandt);

3. фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получе­нием функционального оттиска под жевательным давлением (Гизи, Келлер, Румпель);

4. образование безбугорковой жевательной поверхности, исключающей образование сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабилизацию протезов.

Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, использования частичных протезов, при наличии естественных одиночных зубов, изготовлении шин при пародонтозе, для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной че­люсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории прежде всего отмечают, что по сферическим поверхностям легче производить постановку искусственных зубов.

В результате проведенных клинических исследований установлено, что поверхностное контактирование между прикусными валиками при различных перетирающих движениях нижней челюсти возможно, если окклюзионным поверхно­стям валиков придать сферическую форму, причем для каждого больного суще­ствует целый ряд диапазонов сферических поверхностей, обеспечивающих кон­такты между валиками. В качестве средней определена сферическая поверхность радиусом, равным 9 см.

Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых валиках и определе­ния правильной протетической сферической поверхности предложено специальное устройство, состоящее из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовых съемных формирующих пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность различных радиусов.

Рис. 30 Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере:

1 - боковая часть внутриротовой пластинки; 2 - передняя часть внутриротовой пластинки; 3 - внеротовая дуга.

Наличие площадки во фронтальном участке формирующей пластинки позволяет про­изводить формирование валиков в соответствии с направлением протетической плоскости.

Применение прикусных шаблонов со сферическими окклюзионными поверхностями позволяет проверить контакты между валиками на этапе определения центрального соотношения челюстей и использовать выверенные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, не требующих коррекции (рис. 30).

Методика постановки . После определения высоты нижней трети в состоянии покоя общепринятым способом к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний прикуской валик срезают на толщину пластинки и на нем также уста­навливают постановочную пластинку. Расстановку верхних искусственных зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими краями касались пластинки (исключение составляют ). Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним зубам (рис. 31,32,33).

Рис. 31 Сферические поверхности Монсона

в нерабочем состоянии и на моделях.

Для повышения качества протезирования больных при полном отсутствии зубов необходимы индивидуальные параметры жевательного аппарата и, прежде всего, запись движений нижней челюсти, по которой можно конструировать искусственные ряды с окклюзионными поверхностями, соответствующими функциональным особенностям височно-нижнечелюстных суставов и мышц.

III.Постановка по индивидуальным окклюзионным поверхностям.

Анатомическая постановка зубов по Ефрону-Катцу-Гельфанду предусматривает создания индивидуальной окклюзионной поверхности с использованием феномена Христенсена. Названный феномен заключается в следующем: если после определения обычным путем центрального соотношения челюстей пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед, то в области жевательных зубов образуется просвет клиновидной формы. Это сагитальный феномен. При перемещении нижней челюсти в сторону возникает просвет такой же формы между валиками на противоположной стороне. Это разобщение названо трансверзальным феноменом Христенсена (рис.34).

Рис. Постановка зубов по 3. П. Гельфанду и А. Я. Катцу:

а - прикусные валики в положении центральной окклюзии; б - соотношение прикусных валиков при передней окклюзии; в-в клиновидный просвет, образовавшийся между валиками при передней окклюзии, помещен восковой вкладыш; г - образование окклюзионной кривой (обозначена пунктиром); д - постановка зубов по нижнему окклюзионному валику.

IV.Анатомическая постановка зубов по Васильеву.

При постановке искусственных зубов окклюзионную кривую можно воспроизвести не только в артикуляторе, но и в оклюдаторе.

После загипсовки моделей в оклюдатор, к окклюзионной поверхности верхнего валика приклеивают пластинку из стекла. Затем стекло необходимо перевести на нижний окклюзионный валик. Для этого срезают нижний окклюзионный валик на толщину стекла, ориентируясь по стержню высоты оклюдатора. Стекло приклеивают расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику. На верхнюю челюсть изготавливают новый восковой базис и приступают к постановке искусственных зубов верхней челюсти.

Верхние резцы ставят по обе стороны центральной линии так, чтобы режущими краями они касались поверхности стекла. По отношению к альвеолярному отростку резцы и клыки располагают так, что 2/3 их толщины лежит кнаружи от середины альвеолярного отростка. Боковые резцы ставят с медиальным наклоном режущего края к центральному резцу и небольшим поворотом медиального угла кпереди. Режущий край их отстоит от поверхности стекла на 0,5 мм. Клык должен касаться поверхности стекла, его также ставят с небольшим наклоном режущего края к средней линии. Мезиально-губная поверхность клыков является продолжением резцов, а дистально-губная поверхность – началом линии боковых зубов. Первый премоляр устанавливают так, чтобы касался поверхности стекла щечным бугром, небный бугор отстоит от него на 1мм. Второй премоляр касается поверхности стекла обоими буграми. Первый моляр касается стекла только медиальным небным бугорком, медиальный щечный отстоит на 0,5 мм., дистальный небный на 1мм., а дистальный щечный на 1,5мм. Второй моляр ставят так, что все его бугры не касаются поверхности стекла. Для устойчивости протезов во время их функции обязательным правилом является установка жевательных зубов строго по середины альвеолярного отростка. Этого правила придерживаются и при постановке нижних передних и боковых зубов.

Постановку нижних зубов осуществляют по верхним в следующей последовательности: вначале вторые премоляры, затем моляры и первые премоляры, последними – передние зубы. Вследствие такой постановки образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые.

V. Артикуляторы – это приборы, которые воспроизводят взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей. Они построены по типу височно-нижнечелюстного сочленения. Сустав артикулятора связывает между собой верхнюю и нижнюю рамы и обеспечивает различные движения рам по отноше­нию друг к другу. (рис. 35)

Типичными артикуляторами являются артикуляторы Гизи и Хайта. Эти универсальные артикуляторы состоят из следующих основных частей: нижней и верхней рам; аппарата суставного сочленения, позволяющего устанавливать угол сагиттального и бокового резцового пути, угол сагиттального суставного пути, указатели средней линии и пластинки окклюзионной плоскости. Каждый артикулятор имеет три точки опоры: две в области суставов и одну на резцовой площадке. Расстояние между суставными и каждым суставом, и острием указателя средней линии равно 10 см, что соответствует среднему расстоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой (медиальные углы резцов нижней челюсти у человека). Наличие равных расстояний между указанными пунктами, расположенными по типу равностороннего треугольника, отмечено Бонвилем. Этот равносторонний треугольник именуют треугольником Бонвиля.

Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и в зависимости от особенностей устройства суставных механизмов (2-й тип).

К первому типу относятся средне-анатомические, полурегулируемые и полностью регулируемые артикуляторы, ко второму типу – дуговые и бездуговые артикуляторы.

Рис. 35. Артикуляторы:

а - Бонвиля; б - Сорокина: в - Гизи «Симплекс»; г - Хайта; д - Гизи; е - Ганау; 1 - верхняя рама; 2 - окклюзионная площадка; 3 - штифт межальвеолярной высоты; 4 - резцовая площадка, 5 - нижняя рама: 6 - «сустав» артикулятора; 7 - равносторонний треугольник Бонвиля; 8 - указатель средней линии.

Средне-анатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челю­стей. Регулируемые артик

Термин «артикуляция» подразумевает различные движения в височно-нижнечелюстном суставе и определяет всевозможные положе-

Рис. 4.31. Зубные ряды верхней и нижней челюстей

Рис. 4.32. Зубные дуги:

1 - зубная

2 - альвеолярная

3 - базальная

Рис. 4.33. Плоскости движения нижней челюсти:

1 - фронтальная

2 - сагиттальная

3 - трансверзальная

ния нижней челюсти по отношению к верхней. Все движения нижней челюсти происходят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной (вертикальной), сагиттальной и трансверзальной (горизонтальной) (рис. 4.33).

«Окклюзия» - частный вид артикуляции, характеризуется смыканием зубов верхней и нижней челюсти при различных движениях последней.

Окклюзионная плоскость проходит от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугра второго (третьего) моляра или к середине ретромолярного бугорка (рис. 4.34).

Окклюзионная поверхность зубных рядов проходит через жевательные площадки и режущие края зубов. В области боковых зубов окклюзионная поверхность имеет искривления, направленные своей выпуклостью книзу и называется сагиттальной окклюзионной кривой. Линия, проведенная по режущим краям передних зубов и щечным бугоркам жевательных зубов, образует сегмент окружности, обращенный выпуклостью вниз, и носит название кривая Шпее (сагиттальная компенсаторная кривая) (рис. 4.35). Кроме сагиттальной окклюзионной кривой, выделяют трансверзальные окклюзионные кривые (кривая Уилсона-Плиже), которые проходят через жевательные поверхности премоляров и моляров правой

Рис. 4.34. Окклюзионная плоскость

Рис. 4.35. Кривая Шпее

и левой сторон в поперечном направлении (рис. 4.36). Кривая образуется в результате разного уровня расположения щечных и небных бугров вследствие наклона зубов в сторону щеки на верхней челюсти и в сторону языка на нижней челюсти (с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов). Кривая Уилсона-Плиже нижнего зубного ряда имеет вогнутость книзу, начинается от первого премоляра.

В артикуляционных перемещениях нижней челюсти имеются характерные закономерности. В частности установлено, что центральная окклюзия является своеобразным начальным и конечным моментом артикуляции. В зависимости от положения и направления смещения нижней челюсти различают:

Состояние относительного физиологического покоя;

Центральную окклюзию (центральное соотношение челюстей);

Передние окклюзии;

Боковые окклюзии (правые и левые);

Дистальную контактную позицию нижней челюсти.

Каждый вид окклюзии характеризуется тремя признаками: зубным, мышечным и суставным. Зубной определяет положение зубов в момент смыкания. В области жевательной группы зубов кон-

Рис. 4.36. Кривая Уилсона-Плиже

Рис. 4.37. Виды контактов зубов

жевательной группы:

а - фиссурно-бугорковый

б - бугорковый

такт может быть фиссурно-бугорковым, либо бугорковым. При фиссурно-бугорковом контакте бугры зубов одной челюсти располагаются в фиссурах зубов другой челюсти. А бугорковый контакт имеет две разновидности: смыкание одноименными бугорками и разноименными (рис. 4.37). Мышечный признак характеризует мышцы, находящиеся в сокращенном состоянии в момент окклюзии. Суставной определяет местонахождение суставных головок височно-нижнечелюстного сустава в момент окклюзии.

Состояние относительного физиологического покоя - исходный и конечный момент всех движений нижней челюсти. Характеризуется минимальным тонусом жевательных и полным расслаблением мимических мышц. Мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, в состоянии физиологического покоя уравновешивают друг друга. Окклюзионные поверхности зубов разобщены в среднем на 2 - 4 мм.

Центральная окклюзия

Термин «центральная окклюзия» впервые введен Gysi в 1922 г. и опреден им как множественный контакт зубов, при котором лингвальные бугры верхних боковых зубов попадают в центральные межбугорковые углубления нижних боковых зубов.

Таким образом, центральная окклюзия - это множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов при центральном положении головок височно-нижнечелюстного сустава в суставных ямках (рис. 4.38).

Признаки центральной окклюзии:

Основные:

Зубной - смыкание зубов при наибольшем количестве контактов;

Суставной - головка мыщелкового отростка нижней челюсти располагается у основания ската суставного бугорка височной кости (рис. 4.40);

Рис. 4.38. Зубы в положении центральной окклюзии

Мышечный - одновременное сокращение височных, жевательных и медиальных крыловидных мышц (мышц, поднимающих нижнюю челюсть) (рис. 4.39).

Дополнительные:

Средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами;

Рис. 4.39. Расположение головки нижней челюсти при центральной окклюзии

Рис. 4.40. Мышцы, находящиеся в тонусе при центральной окклюзии:

1 - височная

2 - жевательная

3 - медиальная крыловидная

Рис. 4.41. Центральная (привычная, множественная) окклюзия

Рис. 4.42. Двустороннее сокращение латеральных крыловидных мышц

Верхние резцы перекрывают нижние на 1 / 3 высоты коронки (при ортогнатическом прикусе);

В области боковых зубов имеется перекрытие щечными буграми зубов верхней челюсти щечных бугров нижней челюсти (в трансверзальном направлении), каждый верхний зуб имеет двух антагонистов - одноименного и дистально стоящего, каждый нижний зуб также имеет двух антагонистов - одноименного и медиально стоящего (исключение составляют 11, 21, 38 и 48 зубы, которые имеют только одного антагониста).

По В.Н.Копейкину, принято выделять центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию - вынужденное положение нижней челюсти при максимальном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть, для достижения максимального контакта между сохранившимися зубами.

Также выделяют термины привычная окклюзия, множественная окклюзия - максимальное множественное смыкание зубных рядов, при этом, возможно, и без центрального положения головок нижней челюсти в суставных ямках.

В иностранной литературе для обозначения центральной (привычной, множественной) окклюзии применяется термин Maximum Intercuspal Position (ICP) - максимальная межбугорковая позиция (рис. 4.41).

Передние окклюзии (сагиттальные движения нижней челюсти) - смещение нижней челюсти вперед, вниз при двустороннем сокращении латеральных крыловидных мышц (рис 4.42.).

Режущие края передних зубов устанавливаются встык (рис. 4.43), в области боковых зубов - дезокклюзия или контакт в области дистальных бугров последних моляров (трехпунктный контакт по Бонвилю). Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия, выраженности бугров жевательных зубов, степени выраженности кривой Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути - так называемаяартикуляционная пятерка Ганау.

Сагиттальный резцовый путь - это путь перемещения резцов нижней челюсти по небным поверхностям верхних резцов вперед. Его величина находится в прямой зависимости от степени резцового перекрытия (рис. 4.44).

Угол сагиттального резцового пути образуется при пересечении плоскости наклона окклюзионных поверхностей верхних резцов

Рис. 4.43. Передняя окклюзия

Рис. 4.44. Сагиттальный резцовый путь

Рис. 4.45. Угол сагиттального резцового пути (а)

Рис. 4.46. Угол сагитального суставного пути

Рис. 4.47. Латеральная крыловидная мышца: а - нижняя головка б - верхняя головка

с окклюзионной плоскостью (рис. 4.45). Его величина зависит от вида прикуса, наклона продольных осей резцов верхней челюсти, он равен (по Гизи) в среднем 40° - 50°.

Сагиттальный суставной путь образован смещением головок вниз и нижней челюсти вперед по скатам суставных бугорков.

Угол сагиттального суставного пути образован углом между сагиттальным суставным путем и окклюзионной плоскостью - 20 - 40°, в среднем он равен 33° (по Гизи) (рис. 4.46).

Боковые окклюзии (трансверсальные движения нижней челюсти) образуются смещением нижней челюсти вправо и влево и осуществляются при сокращении латеральной крыловидной мышцы на стороне, противоположной смещению (рис. 4.47). При этом на рабочей стороне (куда произошло смещение) в нижнем отделе ВНЧС головка нижней челюсти вращается вокруг собственной оси; на балансирующей стороне в верхнем отделе сустава головка нижней челюсти и суставной диск смещаются вниз, вперед и внутрь, доходя до вершин суставных бугорков.

Выделяют три концепции контактов зубов в боковых окклюзиях: 1. Двусторонние балансирующие контакты (классическая теория окклюзии Gysi-Hannau).

2. Групповая направляющая функция (групповое ведение).

3. Клыковое ведение (клыковая защита).

При боковом смещении нижней челюсти на рабочей стороне контактируют одноименные бугры зубов обеих челюстей, на балансирующей контактируют разноименные бугры - двусторонние балансирующие контакты (рис. 4.48).

Теория двусторонних балансирующих контактов (классическая теория окклюзии Gysi-Hannau), разработанная еще в XIX веке, не потеряла своей актуальности на сегодняшний день, но применяется, в основном, только при конструировании зубных рядов при полном отсутствии зубов для стабилизации протезов.

На рабочей стороне могут быть в контакте только щечные бугры премоляров и моляров - групповые контакты (рис. 4.49) или только клыки - клыковая защита (рис. 4.50), при этом на балансирующей стороне окклюзионные контакты отсутствуют. Такой характер окклюзионных контактов в боковых окклюзиях в норме встречается в подавляющем большинстве случаев.

Боковой суставной путь (на балансирующей стороне) - это путь головки нижней челюсти при выдвижении нижней челюсти в сторону, который образуется медиальной и верхней стенками

Рис. 4.48. Двусторонние балансирующие контакты (классическая теория окклюзии Gysi-Hannau)

Рис. 4.49. Групповая направляющая функция (групповое ведение)

Рис. 4.50. Клыковое ведение (клыковая защита)

Рис. 4.51. Боковой суставной (а) и резцовый (б) пути

Рис. 4.52. Угол Беннета α

Рис. 4.53. Готический угол (a)

суставной ямки, скатом суставного бугорка, при этом головка нижней челюсти смещается вниз, вперед и несколько внутрь (рис. 4.51).

Угол бокового суставного пути (угол Беннета) - это угол между суставным путем и сагиттальной плоскостью - 15 - 17° (рис. 4.52).

Боковой резцовый путь совершают нижние резцы (резцовая точка) по отношению к срединной плоскости (рис. 4.51).

Угол бокового резцового пути (готический угол) - это угол между линией смещения резцовой точки вправо или влево - 110° - 120°

Вертикальные движения нижней челюсти (открывание, закрывание рта) совершаются попеременным действием мышц, опускающихиподнимающихнижнюю челюсть. К мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, относятся височные, жевательные и медиальные крыловидные мышцы, при этом закрывание рта происходит при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти осуществляется при сокращении челюстно-подъязычных, подбородочно-подъязычных, двубрюшных и латеральных крыловидных мышц, при этом подъязычная кость фиксируется мускулатурой, располагающейся ниже ее (рис. 4.54).

Рис. 4.54. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть:

1 - челюстно-подъязычная (диафрагма полости рта)

2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы

3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы

4 - шилоподъязычная

Рис. 4.55. Движения суставной головки при открывании рта

Рис. 4.56. Максимальное открывание рта

В начальной стадии открывания рта суставные головки вращаются вокруг поперечной оси, затем скользят по скату суставного бугорка по направлению вниз и вперед до вершины суставного бугорка. При максимальном открывании рта суставные головки также совершают вращательное движение и устанавливаются у переднего края суставного бугорка (рис 4.55). Расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов при максимальном открывании рта в среднем равно 4 - 5 см (рис. 4.56).