Болезнь минимальных изменений прогноз. Лечение и прогноз болезни минимальных изменений (липоидного нефроза)

Болезнь минимальных изменений (БМИ) - наиболее частая причина идиопатического неф­ротического синдрома у детей: более чем у 90% детей с нефротическим синдромом в возрас­те моложе 10 лет и у половины более старших детей.

У 20 - 30% взрослых с нефротическим синдромом его основой является БМИ.

Причины болезни минимальных изменений:

Идиопатическая

Злокачественные новообразования, например, болезнь Hodgkin

Лекарства

Нестероидные противовоспалительные препараты

Рекомбинантный лейкоцитарный интерферон

Ампициллин

Рифампицин

Ід-А-нефропатия

Диагноз БМИ подтверждается электронно-микроскопическим исследованием почечной ткани. Однако, учитывая большую частоту БМИ среди детей с идиопатическим нефротиче­ским синдромом, начинают обычно со стандартного лечения преднизолоном, и только при от­сутствии эффекта в течение 8 недель прибегают к биопсии почки. Среди детей в возрасте до 6 лет, резистентных к стероидной терапии, около половины также имеют основой нефроти­ческого синдрома БМИ, у более старших детей с резистентным нефротическим синдромом доля БМИ существенно меньше - около 4%. Остальные больные с резистентным к стерои­дам нефротическим синдромом представлены ФСГС, или диффузным мезангиопролифера-

Таблица 2. Характеристика болезни минимальных изменений
Патогенез Ведущая роль отводится нарушению функции Т-клеток, ведущей к гиперпродукции лимфокинов, повреждающих клубочек. Однако остается неясным, что вызывает это нарушение функции Т-клеток. Установлено, что объектом воздействия цитокинов являются эпителиальные клетки клубочка, ответственные за синтез отрицательно заряженных протеогликанов и сиалопротеинов, входящих в состав гломерулярной базальной мембраны. Снижение продукции этих компонентов приводит к повышению проницаемости клубочкового фильтра для белка, прежде всего для альбумина
Клинико-лабораторная

характеристика

 Выраженные отеки и все другие признаки нефротического синдрома - выраженную протеинурию, гипо- и диспротеинемию, гиперлипидемию. Заболевание часто начинается остро, иногда после респираторной инфекции. Гематурия и особенно артериальная гипертензия редко являются проявлениями этой болезни, но в дебюте могут наблюдаться у 20-30% детей. Клубочковая фильтрация нормальная, иногда понижается вследствие гиповолемии. Истинная ренальная недостаточность наблюдается редко, как правило у взрослых. Проявления нефротического синдрома не отличаются от них при ФСГС или мембранозной нефропатии
Морфологические

особенности

 Термин «Болезнь минимальных изменений» или “Отсутствие изменений» произошел в связи с результатами световой микроскопии почечной ткани, при которой обнаруживаются нормальные клубочки или только небольшая очаговая мезангиальная пролиферация, иммунофлуоресценция также обычно отрицательная. Диагностической гистологической находкой при БМИ является распространенное расплавление ножек подоцитов, обнаруживаемое при электронной микроскопии
Прогноз У стероидчувствительных больных прогноз БМИ хороший. В период ремиссии почки полностью восстанавливаются морфологически. Небольшая часть больных, обычно стероидрезистентных, переходят в стадию ФСГС, с другим прогнозом. Рецидивы нефротического синдрома урежаются, как правило, после 5 лет от начала болезни, часть больных остается в группе рецидивирующего нефротического синдрома или болезнь выражается в рецидивах только протеинурии. У детей БМИ обычно не прогрессирует, только у небольшой части, вероятно, в связи с переходом в ФСГС, снижаются функции почек

тивным гломерулонефритом, или мембранопролиферативным гломерулонефритом. Послед­ние два заболевания легко отличаются клинически по наличию «нефритических» («воспали­тельных») изменений в моче - наличие гематурии разной выраженности, эритроцитарных ци­линдров, иногда лейкоцитурии смешанного характера (с преобладанием мононуклеаров над нейтрофилами).

Протеинурия (то есть выделение с мочой более 150 мг белка возникает по нескольким причинам.

Клубочковая протеинурия развивается из-за повышения проницаемости клубочкового фильтра для белков. Канальцевая протеинурия - результат поражения проксимальных канальцев, в которых в норме реабсорбируются мелкие белки, прошедшие через клубочковый фильтр. Гиперпротеинемическая протеинурия возникает из-за избытка какого-либо белка в крови (как правило, это легкие цепи иммуноглобулинов). Канальцевая протеинурия почти никогда не превышает 2 г/сут и не приводит к нефротическому синдрому. Гиперпротеинемическая протеинурия встречается при миеломной болезни; ее нужно заподозрить в случае, если протеинурия обнаруживается сульфосалициловым методом (он выявляет и альбумин, и легкие цепи), но не тест-полосками (выявляют только альбумин). Как и канальцевая протеинурия, она не приводит к нефротическому синдрому.

Таким образом, причиной нефротического синдрома может быть только клубочковая протеинурия. Она может возникнуть при любом поражении клубочкового фильтра, когда базальная мембрана или фильтрационные щели между ножками подоцитов повреждаются или теряют отрицательный заряд.

Шесть главных причин, на долю которых приходится более 90% всех случаев нефротического синдрома, - это болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз и амилоидоз.

У взрослых для диагностики и выбора лечения необходима биопсия. Детям биопсию обычно не делают: в подавляющем большинстве случаев нефротический синдром у них обусловлен болезнью минимальных изменений.

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз)

Это причина 80% случаев нефротического синдрома у детей младше 16 лет и 20% - в более старшем возрасте (табл. 274.1). Чаще всего болеют дети 6-8 лет. Основное клиническое проявление - нефротический синдром при неизмененном мочевом осадке. Микрогематурию выявляют в 20-30% случаев. Артериальная гипертония и почечная недостаточность очень редки.

Морфологические проявления болезни скудны, за что она и получила свое название. Отложений иммунных комплексов обычно нет, иногда находят небольшую пролиферацию мезангия и скудные отложения IgM и СЗ. Изредка пролиферация мезангия сочетается с отложениями IgA, что наводит на мысль об IgA-нефропатии. Однако клиническая картина и реакция на глюкокортикоидную терапию позволяют легко различить эти заболевания.

Основной морфологический признак выявляется только при электронной микроскопии (рис. 274.3) - это слияние ножек подоцитов.

Этиология болезни минимальных изменений неизвестна, в большинстве случаев никакого провоцирующего фактора выявить не удается (табл. 274.1). Иногда заболеванию предшествуют ОРЗ, иммунизация и аллергические реакции. У больных с аллергией и болезнью минимальных изменений повышена частота аллеля HLA-B12 , что указывает на роль наследственной предрасположенности.

Болезнь минимальных изменений, часто в сочетании с интерстициальным нефритом, - редкий побочный эффект НПВС, рифампицина и интерферона альфа. Заболевание иногда развивается при наследственных и приобретенных нарушениях обмена веществ: болезни Фабри, сиалидозе и сахарном диабете. Описанные сочетания с лимфогранулематозом и другими лимфопролиферативными заболеваниями, ремиссии на фоне вирусных инфекций и хороший эффект иммунодепрессантов дают основания предполагать иммунную этиологию.

Среди белков, теряемых с мочой, преобладает (особенно у детей) альбумин; более крупных белков, таких, как IgG и альфа2-макроглобулин, почти нет. Такая протеинурия (она называется селективной) в сочетании со слиянием ножек подоцитов указывает на патогенетическую роль повреждения подоцитов и потери отрицательного заряда фильтрационного барьера. У взрослых протеинурия обычно неселективная и повреждение клубочкового фильтра, по-видимому, более тяжелое.

ЛЕЧЕНИЕ. Болезнь минимальных изменений хорошо лечится глюкокортикоидами. Без лечения вероятность ремиссии у детей составляет 30-40%, у взрослых она ниже. После 8-недельного курса глюкокортикоидов ремиссия наступает у 90% детей и 50% взрослых. Назначают преднизон; у детей в первые 4 нед доза составляет 60 мг/м2/сут, в следующие 4 нед - 40 мг/м2 через день; у взрослых в первые 4 нед - 1- 1,5 мг/кг/сут, в следующие 4 нед - 1 мг/кг через день. Увеличив длительность лечения до 20-24 нед, можно добиться ремиссии у 90% взрослых. Через некоторое время после отмены глюкокортикоидов более чем в половине случаев развиваются рецидивы; обычно их тоже лечат глюкокортикоидами. При ранних (сразу после отмены глюкокортикоидов) и частых (3 раза в год) рецидивах к лечению добавляют алкилирующие средства: циклофосфамид (2-3 мг/кг/сут внутрь) или хлорамбуцил (0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь); длительность приема - 8-12 нед (их используют и в тех редких случаях, когда глюкокортикоиды сами по себе вообще не помогают). Обычно эти средства достаточно эффективны, нужно учитывать, однако, и их многочисленные побочные эффекты (бесплодие, цистит, алопеция, подавление иммунитета, канцерогенность), особенно опасные у детей.

Азатиоприн неэффективен. Циклоспорин вызывает ремиссию в 60-80% случаев и нередко применяется вместо алкилирующих средств - особенно в тех случаях, когда они неэффективны. Однако после отмены циклоспорина обычно происходит рецидив, а длительное лечение грозит нефротоксичностью и другими побочными эффектами.

В целом прогноз при болезни минимальных изменений благоприятный, она редко приводит к смерти, ХПН обычно не развивается.

Catad_tema Патология почек - статьи

Болезнь минимальных изменений у детей. Клинические рекомендации.

Болезнь минимальных изменений у детей

МКБ 10: N04.0

Год утверждения (частота пересмотра):

ID: КР465

Профессиональные ассоциации:

  • Научное сообщество нефрологов России

Утверждены

Согласованы

Ключевые слова

  • Болезнь малых ножек подоцита;
  • болезнь минимальных изменений;
  • нефротический синдром;
  • стероидзависимый нефротический синдром;
  • стероидрезистентный нефротический синдром;
  • стероидчувствительный нефротический синдром;

Список сокращений

БМИ – болезнь минимальных изменений

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина

ГН – гломерулонефрит

СЗ СЧНС – стероидзависимая форма стероид-чувствительного нефротического синдрома

и-АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КНИ – кальцинейрина ингибиторы

ММФ – микофенолат мофетил

МК – микофеноловая кислота

МП – метилпреднизолон

НС – нефротический синдром

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром

ФСГС – фокально-сегментаоный гломерулосклероз

ЧР – часто-рецидивирующий

NPHS1 – ген нефрина

NPHS2 – ген подоцина

PLCE1 – фосфолипаза С эпсилон 1

TRPC-6 – потенциал- зависимый временный рецептор катионов 6

NEPH1 – нефриноподобный белок 1

CD2AP – CD2-ассоциированный протеин

ZO-1 – белок плотных контактов (zonula occludens 1)

WT-1 – белок опухоли Вильмса 1

LMX1B – LIM гомеобокс фактор транскрипции 1бета (LIM homeobox transcription factor 1, beta)

SMARCAL1 – подобный, ассоциированный с матриксом; актин- зависимый регулятор хроматина, белок 1 подсемейства альфа

INF2 – инвертированный формин 2.

Термины и определения

Ангиотензин (ангио- + лат. Tensio напряжение; син.: ангиотонин, гипертензин) - биологически активный полипептид, образующийся из ангиотензиногена, повышающий артериальное давление в результате сужения кровеносных сосудов.

Ангиотензин I - неактивная форма а., представляющая собой декапептид, образующийся из ангиотензиногена под действием ренина; предшественник ангиотензина II.

Ангиотензин II - активная форма а., представляющая собой октапептид, образующийся из ангиотензина I под действием пептидазы.

Ангиотензиноген (ангиотензин + греч. -genes порождающий; син. Гипертензиноген) - сывороточный глобулин, образующийся в печени и являющийся предшественником ангиотензина.

Биопсия - микроскопическое исследование прижизненно иссеченных или изъятых другим способом тканей и органов с диагностической целью.

Биоптат - материал, полученный путем биопсии.

Гиперкортицизм – синдром, обусловленный избыточным содержанием в крови кортикостероидов.

Гиперхолестеринемия (hypercholesterinaemia; гипер- + холестерин + греч. Haima кровь; син. Холестеринемия) - повышенное содержание холестерина в крови.

Гипоальбуминемия (hypoalbuminaemia; гипо- + альбумин + греч. Haima кровь) - уменьшенное содержание альбуминов в сыворотке крови; наблюдается при поражениях паренхимы печени, нефротическом синдроме и т. Д.

Гиповолемия (oligaemia; олиг- + греч. Haima кровь) - уменьшенное общее количество крови.

Гипопротеинемия (hypoproteinaemia; гипо- + протеинемия ) - пониженное содержание белка в сыворотке крови, наблюдается при его недостаточном поступлении в организм или значительных потерях.

Гломерула (glomerula)- клубочек, часть функциональной единицы почек-нефрона, ответственный за фильтрационную функцию почек.

Гломерулонефрит (glomerulonephritis; гломеруло- + нефрит; син. Брайтова болезнь - устар.) - двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков.

Гломерулопатия - состояние, при котором отмечается патологические изменения в клубочковом аппарате почек любого генеза

Денситометрия (денсито- + греч. Metreo измерять, определять) --измерение оптической плотности фотопластинки или фотопленки, слоя геля, бумаги и т. Д.; используется, напр., при анализе рентгено- и хроматограмм.

Кушинга синдром (н. W. Cushing; син. Иценко -- кушинга синдром) -- сочетание характерных изменений внешнего вида больного (ожирение с преимущественным отложением жира на животе и задней части шеи, лунообразное яйцо, гирсутизм, наличие атрофических полос на коже) с артериальной гипертензией, остеопорозом, мышечной слабостью, снижением переносимости глюкозы, у женщин -- также с нарушениями менструального цикла; наблюдается при гиперфункции коры надпочечников (чаще при наличии гормонально-активной опухоли), а также при длительном лечении препаратами адренокортикотропного или кортикостероидных гормонов.

Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией, гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками, в том числе полостными.

Протеинурия (proteinuria; протеины + греч. uron моча; син. альбуминурия - устар.) - повышенное содержание белка в моче.

Подоцит - видоизмененный эпителий в структуре клубочкового аппарата почек.

Подоцитопатия - состояние, характеризующееся видоизменением структуры подоцита, обусловленное различными механизмами(иммунными и неиммунными).

Стероидчувствительный НС - наличие эффективности стероидной терапии с достижением полной клинико-лабораторной ремиссии.

Стероидрезистентный НС - отсутствие эффективности стероидной терапии в дозе 60 мг/м 2 /сут (2 мг/кг/сут) в течение 8 недель, или в дозе 60 мг/м 2 /сут (2 мг/кг/сут) в течение 6 недель и трех последовательных пульсов метилпреднизолона в дозе 1000 мг/1,73м 2 при разовом введении.

Стероидзависисмый НС - развитие рецидива НС при снижении дозы преднизолона или в течение 2 недель после отмены преднизолона.

Фильтрация клубочковая (син. фильтрация гломерулярная) - совокупность процессов перехода веществ, содержащихся в крови, через стенку капилляра клубочка почки в полость его капсулы, что приводит к образованию первичной мочи.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Болезнь минимальных изменений (БМИ) – это непролиферативная гломерулопатия, не имеющая каких-либо морфологических критериев при световой микроскопии, обусловленная повреждением (иммунным или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое диагностируется исключительно при ультраструктурном анализе в виде диффузного слияния ножковых отростков подоцитов. Повреждение подоцита определяет формирование в клинике заболевания нефротического синдрома (НС).

1.2 Этиология и патогенез

Определенного этиологического фактора при болезни минимальных изменений нет. Однако при многих состояниях может возникнуть нефротический синдром с минимальными изменениями (см. табл.1)

Таблица 1

Состояния, ассоциированные с БМИ

Аллергия:

Коровье молоко

Домашняя пыль

Укусы пчел, медуз

Шерсть кошки

Лекарственные препараты:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Ампициллин

Препараты золота

Препараты лития

Триметадион

Злокачественные заболевания:

Болезнь Ходжкина

Неходжкинская лимфома

Рак толстой кишки

Карцинома легких

Другие:

Вирусная инфекция

Болезнь Кимуры

Сахарный диабет

Миастения Грависа

Вакцинация

В патогенезе БМИ следует рассматривать два механизма развития:

Иммуноопосредованный:

В настоящее время исследования in vivo и in vitro продемонстрировали высокую активность Т-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. В последующем происходит дифференцировка Т-клеток с преимущественным образованием Тh2, экспрессирующих IL-4 и IL-13. Более того активация NFkB транскрипционного фактора наблюдается при всех случаях рецидивов НС при БМИ. Антагонистом NFkB является IkB, концентрация которого под влиянием глюкокортикоидов увеличивается. Эффективность ритуксимаба при лечении БМИ предполагает роль В-клеток в патогенезе БМИ. Одной из гипотез развития протеинурии при БМИ является повреждение щелевой диафрагмы, регулируемое экспрессией CD80 (В7-1) на подоцитах – трансмембранного протеина, экспрессирующегося на антиген-презентирующих клетках (АПК), натуральных киллерах и В-лимфоцитах. CD80 определяет ко-стимулирующий сигнал для Т-лимфоцитов, связываясь с последними посредством соединения с их рецепторами CD28. Данный механизм отмечается при представлении антигена АПК Т-клеткам с последующей их активацией. Однако связывание CD28 на Т-лимфоцитах с CTLA-4 – протеина, экспрессируемого на Foxp3 + регуляторных Т-клетках (Treg) ингибирует активацию последних. Мутация в гене Foxp3 у больных БМИ приводит к снижению активации Treg клеток, тем самым способствуя развитию протеинурии.

Неиммунный:

Структура подоцита изменяется в результате изменения структурных белков подоцитов, обусловленное мутациями генов. До 66% случаев НС на первом году жизни у детей составляет генетически обусловленный НС. Частота генетических форм НС у детей при идиопатическом НС неизвестна. Однако следует помнить морфологический диагноз БМИ у детей с генетически обусловленным НС носит транзиторный характер, так как в последующем он трансформируется в ФСГС. Неиммунный характер формирования БМИ определяет развитие стероид-резистентной формы БМИ.

1.3 Эпидемиология

  • БМИ составляет 76,6 % всех морфологических вариантов первичного гломерулонефрита (ГН) у детей.
  • Наибольшая встречаемость у детей раннего возраста.
  • БМИ чаще отмечается у мальчиков в соотношении 2:1
  • Возможны семейные формы, обусловленные мутациями генов структурных белков подоцита.
  • Рецидивов в трансплантате нет.

1.4 Коды по МКБ-10

N04.0 - Нефротический синдром с незначительными гломерулярными нарушениями

1.5 Классификация

Официально утвержденной классификации болезни минимальных изменений нет. Однако с учетом этиологического фактора можно разделить данную патологию на две формы:

Первичная (идиопатическая) БМИ

Основой развития идиопатического нефротического синдрома у детей является дисфункция Т-клеточного звена иммунной системы или генетические мутации. Однако БМИ может быть ассоциирована с множеством других патологических состояний таких, как аллергия, онкопатология, лекарственные воздействия.

Генетически обусловленная БМИ (гены):

  • Щелевой диафрагмы и цитоскелета подоцитов – NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2;
  • Фосфолипазы – PLCE1;
  • Гломерулярной базальной мембраны – LAMB2;
  • Факторов транскрипции – WT1, LMX1B;
  • Лизосомных белков – SCARB2;
  • Митохондриальных белков – COQ2;
  • Посредника реструктуризации ДНК-нуклеосомы - SMARCAL1.

2. Диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими формами ГН, дебютировавшими НС (НГ). Дифференциальная диагностика проводится в случае развития стероидзависимой и стероидрезистентной формы НС. (1В)

Клинические проявления БМИ не различаются при идиопатическом и вторичном вариантах заболевания. В этой связи дифференциальная диагностика этих форм должна базироваться на исключении всех возможных вторичных причин БМИ (см. классификацию) (НГ).

Детальное морфологическое исследование ткани почки, включающее световую, иммуногистохимическую и электронную микроскопию, обязательно для диагностики БМИ (НГ).

Морфологические критерии БМИ

Световая микроскопия:

На светооптическом уровне – при БМИ клубочек выглядит не поврежденным, иногда может присутствовать минимальная мезангиальная пролиферация (до 3-х клеток), что создает трудности в дифференциации с минимальными изменениями при мезангиопролиферативном гломерулонефрите. У детей с часторецидивирующим БМИ некоторые клубочки могут быть инволютированы.

Клетки канальцев инфильтрированы белками и липидами из-за увеличенной реабсорбции. Наличие атрофии и фиброза канальцев должны вызвать подозрение на наличие фокально-сегментарного гломерулосклероза.

Иммуногостохимия:

При иммуногистохимическом исследовании отмечается отсутствие отложения иммуноглобулионов и компонентов комплемента.

Электронная микроскопия:

Диффузное «сглаживание» ножек подоцитов является гистологическим маркером БМИ при сочетании с вышеизложенной световой микроскопией и иммуногистохимическим исследованием.

2.1 Жалобы и анамнез

Диагноз БМИ устанавливается на основании клинико-лабораторной картины НС и быстрому положительному ответу на стероидную терапию (НГ). Морфологическая диагностика является резервным методом при атипичном клиническом ответе на терапию.

  • Клиническая диагностика идиопатической БМИ должна базироваться на развитии НС у детей раннего и дошкольного возраста (HГ).
  • Наличие в анамнезе состояний, ассоциированных с БМИ (табл. 1) и ранний возраст дебюта НС следует рассматривать как факторы, определяющие развитие БМИ.
  • Развитие НС на первом году жизни и в подростковом возрасте должны насторожить врача в пользу генетически обусловленного НС или другой морфологической формы НС.
  • Клиническим синдромом БМИ является внезапно развившийся НС (протеинурия, гипоальбуминурия, гиперлипидемия). Отягощенный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей с БМИ наблюдаются в 30-70% случаев в отличие от других форм гломерулонефрита. Триггерными факторами могут быть ОРВИ, детские инфекции, атопические реакции (см. выше табл.1).

2.2 Физикальное обследование

Артериальная гипертензия наблюдается крайне редко и характеризуется кратковременностью. Повышение артериального давления при БМИ связано с компенсаторным механизмом на выраженную гиповолемию. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе, кожной эритемой и сердечно-сосудистым шоком с циркуляторной недостаточностью.

  • Рекомендовано обратить внимание на отеки.

Комментарии : Первым клиническим симптомом, заметным для больного и окружающих, являются отеки . Они могут развиться постепенно или же стремительно, достигнув степени анасарки. Периферические отеки выявляются в области век, лица, поясничной области и половых органов, могут распространяться на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования стрий. В это время у больных могут образовываться транссудаты в серозные полости: одно- или двусторонний гидроторакс, асцит, гидроперикард; возможно развитие отека легких.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано проведение клинического анализа крови и определение гематокритного показателя.

Комментарии:

  • Возможна умеренная анемия;
  • Повышенный гематокрит (> 44%);
  • Тромбоцитоз;
  • Вторичный лейкоцитоз на фоне приема глюкокортикостероидов.
  • Выраженное повышение СОЭ.
  • Рекомендовано проведение биохимического анализа крови.

Комментарии:

  • Гипопротеинемия (<55г/л);
  • Гиопаальбуминемия(<25г/л);
  • Гиперхолестеринемия (>5,7ммоль/л);
  • Диспротеинемия (повышение?2-фракций глобулинов и снижение?-глобулинов).
  • Рекомендовано проведение общего анализа мочи.

Комментарии:

    • Выраженная протеинурия (> 3г/л);
    • Редко микрогематурия до 10 эр. в п /зрения;
    • Цилиндрурия (гиалиновые).
  • Рекомендовано определение суточной экскреции белка для уточнения степени протеинурии.

Комментарии: Протеинурия> 1г/м 2 /сутки или >40 мг/м2/сут. При невозможности определения суточной экскреции белка для уточнения степени протеинурии может быть использовано определение отношения уровня экскретируемого белка к креатинину в разовой порции мочи. Этот коэффициент достоверно коррелирует с уровнем суточной протеинурии/1,73м2 Экскреция белка (г/сут/1,73м2) = (белок г/л*0,088) /креатинин мочи (ммоль/л)

  • Рекомендовано проведение коагулограммы.

Комментарии:

  • Гиперпротромбинемия;
  • Гиперфибриногенемия;
  • Повышения D-димеров;
  • Снижение антитромбина III.
  • Рекомендованы иммунологические исследования.

Комментарии : Возможно повышение IgE, Низкий уровень IgG.

  • Рекомендованы определение СКФ методом Шварца.
  • Рекомендованы проба Реберга для оценки клиренса эндогенного креатинина.

Комментарии: Возможно снижение клубочковой фильтрации и клиренса эндогенного креатинина в активную стадию на фоне выраженной гиповолемии.

  • Рекомендовано генетическое (гены см. выше) исследование в случае, если НС наблюдается до 1 года и при стероидрезистентной форме.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомедовано проведение ЭКГ- электрографические признаки гидроперикарда.
  • Рекомедовано проведение Эхо-ЭКГ - эхографические признаки гидроперикарда.
  • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования почек.

Комментарии : Увеличение размеров почек, гипоэхогенность коркового слоя;

  • Рекомендовано денситометрия поясничного отдела позвоночника или рентгенография трубчатых костей для оценки степени деминерализации костной ткани;
  • Рекомендована пункционная биопсия почек (по показаниям) в случае, если дебют заболевания раннее 1 года и старше 12 лет, стероидрезистентная форма.

3. Лечение

Показания к госпитализации:

  • Все дети в активную стадию должны быть госпитализированы в стационар. Длительность пребывания в стационаре в среднем 14-21 день.

Дети в стадии ремиссии могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

3.1 Лечение первого эпизода стероидчувствительного нс при БМИ (НГ)

При развитии НС у детей до года до начала кортикостероидной терапии следует проводить нефробиопсию.

Немедикаментозное лечение

  • Не рекомендовано ограничение двигательной активности.
  • Рекомендована сбалансированная диета, количество потребляемого белка- 1,5-2 г/кг и сохранение калоража пищи за счет полиненасыщенных жиров. Бессолевая или с низким содержанием соли (<2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.

Медикаментозное лечение

  • Рекомендовано назначать кортикостероидную терапию (преднизолон) на период не менее 12 недель.
  • Рекомендовано применять преднизолон внутрь ежедневно в 1 или 2 приема (1B) в начальной дозе 60 мг/м 2 /24 ч или 2 мг/кг/24 ч, максимально до 60 мг/24 ч (1D) в течение 4–6 недель (1C) с последующим переходом на прием препарата через день (альтернирующий прием), начиная с дозы 40 мг/м 2 или 1,5 мг/кг (максимум 40 мг через день) в один прием (1D) с постепенным снижением дозы в течение 2–3 мес. (1B).

Комментарии: Общая длительность терапии должна составлять 4-5мес (1B).

3.2 Лечение рецидивирующей формы НС при БМИ

Кортикостероидная терапия у детей с редкими рецидивами стероидчувствительного НС при БМИ.

  • У детей с редкими рецидивами стероидчувствительного нефротического синдрома (СЧНС) рекомендовано проводить лечение преднизолоном в дозе 60 мг/м 2 или 2 мг/кг (максимально 60 мг/24 ч) в 1 или 2 приема до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней.
  • После достижения ремиссии рекомендовано назначается преднизолон в дозе 40 мг/м 2 или 1,5 мг/кг (максимально 40 мг) через день в течение как минимум 4 недель.

Кортикостероидная терапия у детей с часто рецидивирующими и стероидзависимыми формами стероидчувствительного НС при БМИ.

  • При рецидивах часто рецидивирующей (ЧР) и стероидзависимой формы (СЗ) СЧНС рекомендовано назначать преднизолон ежедневно до тех пор, пока полная ремиссия не будет констатирована в течение не менее 3 дней, и затем преднизолон в альтернирующем режиме в течение не менее чем 3 мес.
  • У детей с ЧР и СЗ СЧНС рекомедовано рассмотреть возможность назначение преднизолона в альтернирующем режиме в самых низких дозах, необходимых для поддержания ремиссии, во избежание серьезных побочных эффектов. В случае неэффективности данной схемы возможен ежедневный прием в минимальной суточной дозе, необходимой для поддержания ремиссии без серьезных побочных эффектов.
  • У детей с ЧР и СЗ СЧНС, получающих преднизолон в режиме через день, на период эпизодов респираторных и других инфекций рекомендовано назначать преднизолон ежедневно, с целью уменьшения риска обострений.

3.3 Лечение ЧР и СЗ СЧНС кортикостероидсберегающими препаратами

Алкилирующие препараты при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ. Эффективность составляет от 30% до 50%.Основные осложнения терапии: цитопения, инфекционные поражения, токсический гепатит, геморрагический цистит, гонадотоксичность.

Показаниями у биопсии почки у детей с СЧНС являются (НГ):

  • отсутствие эффекта при рецидивах после первоначального ответа на кортикостероиды;
  • высокий индекс подозрения в отношении иной основной патологии;
  • ухудшение функции почек у детей, получающих КНИ.
  • Рекомендовано назначать стероидсберегающие препараты у детей с ЧР и СЗ СЧНС в тех случаях, когда развиваются побочные эффекты кортикостероидной терапии.
  • При ЧР (1B) и СЗ (2C) СЧНС рекомендовано использовать в качестве стероидсберегающих препаратов алкилирующие агенты - циклофосфамид или хлорамбуцил.
  • Назначать циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/24 ч в течение 8–12 нед (максимальная кумулятивная доза 168 мг/кг).
  • Не рекомендовано начинать терапию циклофосфамидом до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия с помощью кортикостероидов (2D).
  • Рекомедовано назначать хлорамбуцил в дозе 0,1–0,2 мг/кг/24 ч в течение 8 нед (максимальная кумулятивная доза 11,2 мг/кг) в качестве альтернативы циклофосфамиду.
  • На фоне приема алкилирующих препаратов глюкокортикостероидная терапия должна быть окончена не более чем за 2 недели до окончания курса алкилирующих препаратов.
  • Не рекомендовано проводить второй курс алкилирующих препаратов.

Левамизол при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ

  • При лечении ЧР и СЗ СЧНС (1В) рекомедовано назначить левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день (2B) в течение как минимум 12 мес (2C), так как у большинства детей при отмене левамизола возникают рецидивы. Препарат назначать под контролем уровня нейтрофилов.

Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус) при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ.

  • Рекомендовано применять циклоспорин А в начальной дозе 4–6 мг/ кг/24 ч в 2 приема.

Комментарии : Начало терапии при достижении ремиссии на фоне глюкокортикоидной терапии и переходе на альтернирующий режим. Контроль эффективности дозы осуществляется путем измерения концентрации препарата в сыворотке крови. Определение концентрации циклоспорина А возможно в двух точках: в точке С 0 – определение базального уровня циклоспорина до утреннего приема препарата(или через 12 часов от вечернего приема); в точке C 2 - определение концентрации через 2 часа после утреннего приема препарата. Эффективная концентрация циклоспорина А при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ следующая:

С 0 - 80-100нг/мл

С 2 – 700-800нг/мл

Эффективность терапии- 80-90%.

  • Рекомендовано применять такролимус в начальной дозе 0,1 мг/кг/24 ч в 2 приема вместо циклоспорина А в случае выраженных косметических побочных эффектов циклоспорина.

Комментарии: Принцип назначения такролимус такой как циклоспорина А, т.е. контроль эффективности дозы определяется базальным уровнем концентрации препарата в сыворотке крови.

Эффективная концентрация такролимуса в т. С 0 – 5-8 нг/мл.

Эффективность терапии- 60-80%.

Основные осложнения терапии: нефротоксичность. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 30% дозу КНИ уменьшают вдвое, при снижении СКФ на 50% - отменяют препарат. При длительности терапии более 2,5-3 лет рекомендуется проведение нефробиопсии для выявления возможных морфологических признаков токсичности (повреждение эпителия канальцев, склероз интерстиция и стенок артериол). Также среди побочных действий ЦСА – гепатотоксичность, гиперурикемия, гипертрихоз, гиперкалиемия, гипомагнезиемия, гиперплазия десен.

  • Для уменьшения токсичности следует мониторировать концентрацию ингибиторов кальцинейрина в сыворотки крови (КНИ).
  • Рекомендовано назначать КНИ в течение как минимум 12 мес, так как у большинства детей при отмене КНИ развиваются обострения.

Микофенолаты при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ

  • Рекомендовано назначать микофенолат мофетил в начальной дозе 1200 мг/м 2 /24 ч или микофеноловую кислоту начальной дозе 720 мг/м 2 в 2 приема в течение как минимум 12 мес, так как у большинства детей при отмене микофенолатов развиваются рецидивы (2C).

Комментарии: Эффективность терапии составляет 50-60%.

Ритуксимаб при лечении часто рецидивирующей и стероидзависимой формы стероидчувствительного НС при БМИ.

  • Рекомендовано применять ритуксимаб только у тех детей со СЗ СЧНС, у которых частые рецидивы возникают несмотря на применение оптимальых комбинаций преднизолона и кортикостероидсберегающих препаратов или у тех, у которых развиваются серьезные побочные эффекты этой терапии.

Комментарии: Введение препарата возможно только в условиях стационара в дозе 375мг/ 2 внутривенно с еженедельным введением в течение 4 недель.

  • Не рекомендовано использовать мизорибин? в качестве кортикостероидсберегающего препарата при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ.
  • Не рекомендовано использовать азатиоприн в качестве кортикосте-роидсберегающего препарата при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ.

3.4 Лечение стероидрезистентной формы НС при БМИ

Для оценки детей со СРНС требуется (НГ):

  1. диагностическая биопсия почки;
  2. оценка функции почек по СКФ и рСКФ;
  3. количественная оценка экскреции белка.
  • Рекомендовано констатировать стероидную резистентность после 8 недель стероидной терапии без эффекта или 3 пульсов-терапии метил преднизолоном в дозе 20-30мг/кг, но не более 1г/сут. после 6 недель.
  • Рекомендовано использовать КНИ в качестве инициальной терапии у детей со СРНС.
  • Рекомендовано роводить терапию КНИ в течение как минимум 6 мес. и прекращать ее, если к этому времени не достигнута частичная или полная ремиссия ПУ.
  • Рекомендовано продолжить терапию КНИ в течение как минимум 12 мес., если через 6 мес. достигнута хотя бы частичная ремиссия (2C).

Комментарии: Эффективная доза КНИ определяется определением их концентраций в сыворотке крови.

При СРНС эффективная лечебная концентрация циклоспорина А и такролимуса составляют:

ЦисА:

т. С 0 - 100-120нг/мл

т. С 2 - 1000-1200нг/мл

Так.:

т.С 0 - 6-8нг/мл соответственно

  • Рекомендовано комбинировать терапию малыми дозами кортикостероидов с терапией КНИ.
  • Всем детям со СРНС рекомендовано проводить лечение иАПФ или БРА детям со СРНС как в качестве гипотензивной, так и в качестве нефропротективной терапии.
  • При высокой активности СРНС рекомендовано использовать пульс-терапию метилпреднизолоном (МП) в сочетании с КНИ: схема Вальдо (табл. 2).

Комментарии: Таблица 2 - Схема Вальдо

У детей, не достигших ремиссии на терапии КНИ:

  • Рекомендовано использовать микофенолата мофетил и высокие дозы кортикостероидов или комбинацию этих препаратов у детей, не достигших полной или частичной ремиссии на КНИ и кортикостероидах.
  • Не рекомендовано назначать циклофосфамид детям со СРНС.
  • У пациентов с рецидивом нефротического синдрома после достижения полной ремиссии возобновить терапию с использованием одной из следующих схем:
  1. кортикостероиды внутрь;
  2. вернуться к тому иммуносупрессивному препарату, который ранее был эффективен;
  3. использовать альтернативный иммуноспурессивный препарат для уменьшения кумулятивной токсичности.

3.6 Симптоматическая терапия

  • Рекомендована диуретическая терапия для лечения больных с отеками.

Комментарии: Диуретическая терапия широко используются для лечения больных с отеками:

  • Гидрохлоротиазид: 2 -4 мг / кг/сут;
  • Верошпирон: 2 ~ 4 мг /кг;
  • В/в декстраны: 10 ~ 15мл/кг, с последующим введением фурасемида (Лазикс) 2-4мг/кг, спустя 30 ~ 60мин;
  • В/в альбумин (20%-до 5 мл/кг) +лазикс;

Показания для в/в альбумина:

  • Тяжелые отеки;
  • Асцит;
  • Гидроторакс и гидроперикард;
  • Генитальные отеки;
  • Низкий уровень альбумина (<20г/л).

3.7 Лечение осложнений:

Гипертония:

  • Рекомендовано назначать с гипотензивной и нефропротективной целью ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ): фозиноприл или эналаприл индивидуальный подбор дозы, в среднем: 0,1- 0,3 мг/кг по фозиноприлу и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
  • Рекомендовано применять И АПФ и БРА при отсутствии эффекта от ранее проводимых всех видов иммуносупрессивной терапии.

Гиперкоагуляция:

  • Рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию с целью профилактики венозных и артериальных тромбозов. проводится в активную стадию заболевания под контролем коагулограммы.

Комментарии: В условиях стационара лучше использовать антикоагулянты с коротким периодам выведения для дальнейшей быстрой коррекции: гепарин в суточной дозе 150-200 Ед/кг/сутки подкожно в 4 приема или фраксипарин 170 МЕ/кг/сут подкожно 1 раз в сутки. Антикоагулянтная терапия проводиться под контролем коагулограммы. При стабилизации дозу гепарина снижают (начинают со снижения дозы, а затем кратности введения).Антиагреганты-дипиридамол (курантил) в дозе 5-8 мг/кг/сутки или тиклодипин (тиклид) 8 мг/кг/сутки, у подростков возможно использование клопидогрела (плавикса) в дозе 75 мг 1 раз в сутки.

Коррекция остеопении и остеопороза:

  • Рекомендован витамин D3 в дозе 1000-3000 МЕ в сутки в сочетании с препаратами кальция. 1000–1500 мг/сут (по элементарному кальцию).

Профилактика язвенной болезни

  • На фоне приема лечебной дозы глюкокортикостероидов с целью профилактики язвенной болезни рекомендовано назначать ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов в возрастной дозе.

4. Реабилитация

Реабилитация больных БМИ не проводится.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1. Профилактика

5.1.1 Первичная профилактика не проводится.

5.1.2 Профилактика обострения заболевания

У больных с установленным БМИ в эпидемический период проводится профилактика ОРВИ с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов профилактики (НГ).

  • В случае развития ОРВИ у больного с БМИ на фоне приема иммуносупрессивных препаратов с целью профилактики обострения процесса рекомендовано назначать антибактериальную терапию.
  • Рекомендация 42. Для уменьшения риска серьезных инфекций у детей с СЧ БМИ следует (НГ):
  1. проводить детям противопневмококковую вакцинацию.
  2. проводить вакцинацию против гриппа ежегодно детям, и всем, кто проживает с ними совместно.
  3. отложить вакцинацию живыми вакцинами до тех пор, пока доза преднизолона не будет снижена до 1 мг/кг/24ч (<20 мг/24ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
  4. живые вакцины противопоказаны детям, получающим кортикостероид-сберегающие иммуносупрессивные препараты.
  5. для уменьшения риска инфицирования детей с подавленными иммунитетом иммунизировать здоровых лиц, проживающих совместно с детьми живыми вакцинами, но обеспечить отсутствие контакта детей с выделениями мочевой, пищеварительной и дыхательной систем вакцинированных лиц в течение 3-6 недель после вакцинации.
  6. при контакте с ветряной оспой – не привитым детям, получающим иммуносупрессанты, при возможности назначать противозостерный иммуноглобулин.

5.2 Диспансерное наблюдение

  1. Длительность наблюдения не менее 5 лет(2С).
  2. Наблюдение проводится участковым педиатром и нефрологом. Частота осмотра представлена в таблице 3.
  3. В комплекс диспансерного наблюдения входят определения режима, диеты, санаторно-курортное лечение.
  4. Диета у больного с БМИ должна быть гипоаллергенной, с исключением экстративных веществ, и сбалансированная по калоражу согласно возрасту.
  5. Режим – ограничений двигательной активности нет.
  6. Обязательное проведение санации очагов инфекции, с этой целью проводится осмотр стоматологом и отолорингологом. Частота осмотра представлена в табл. 3
  7. В перечень лабораторных исследований в период диспансерного наблюдения у больного с БМИ входят: общий анализ мочи, клинический анализ крови, определение суточной экскреции белка, количественный анализ мочи (Амбурже или Нечипоренко), проба Зимницкого, биохимический анализ крови, функциональная с определением СКФ или клиренса эндогенного креатинина. Частота исследований представлены в таблице 3.
  8. Снятие с учета через 5 лет полной ремиссии после обследования в нефрологическом стационаре, стационаре одного дня, диагностическом центре.

Таблица 4. Примерная схема диспансерного наблюдения детей с острым гломерулонефритом (по М.В. Эрману, 1997)

Частота осмотров специалистами

Дополнительные методы обследования

Основные пути оздоровления

· Педиатр

В первые 3 мес. - 2 раз/месяц

С 3 до 12 мес. - 1 раз/месяц

Затем 1 раз в 2-3 мес.

    Нефролог

1-ый год: 1 раз в 3 мес.

Затем 1-2 раза в год

    Стоматолог

1 раз в 6 мес.

    Отоларинголог

    1. 2 раза в год

1. Анализ мочи

Первые 6 мес. - 1раз в 10-14 дней, затем 1 раз в мес.

    Количественные анализы мочи (Амбурже или Нечипоренко) 1 раз в 3-6 мес.

    Суточная моча на белок 1 раз в год

    Проба Зимницкого 1 раз в 6 мес.

    Посев мочи 1-2 раза в год

    Анализ крови клинический 1 раз в год

    Функциональная диагностика (проба Реберга) мочевина сыворотки 1 раз в год

Режим

Реабилитация в местном нефрологическом санатории

При интеркуррентных заболеваниях симптоматическая терапия.

Анализы мочи при заболевании, выздоровлении через 2-3 мес.

Медицинский отвод от прививок на го

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Выполнено определение уровня суточной протеинурии и оценка биохимических показателей НС (уровень альбумина сыворотки крови, уровень холестерина сыворотки крови

Выполнена оценка скорости клубочковой фильтрации

Выполнено ультразвуковое исследование почек

Выполнен общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка

Список литературы

  1. Детская нефрология. /Под ред. Н. Сигела /Пер.А. Александровского, Д. Буйнова, А. Вермеля, А. Засядько, Д. Колода, Е. Макаренко, А. Мишарина, Ю. Ольшанской, А. Рылова, Н. Первухова. М.: Практика 2006; 336.
  2. Детская нефрология. /Под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. М.: Литтерра - 2010.
  3. Детская нефрология Руководство для врачей. /Под ред. М.С. Игнатовой, 3-е изд. М.: МИА 2011;696.
  4. Диагностика и лечение нефротического синдрома у детей: Руководство для врачей. М.С. Игнатова, О.В. Шатохина. М.: МИА 2009; 300.
  5. Клиническая нефрология.

    http://www.sma.org.sg/handheld/express/guidelines/01_06.htm

    /Под ред. Папаян А.В., Савенковой Н.Д. С-П.: Сотис 2008; 712.
    1. Нефрология детского возраста. Руководство для врачей. М.В. Эрман М.: Спецлит 2010; 683.
    2. Davin J.-C., Rutjes N.W. Nephrotic Syndrome in Children: From Bench to Treatment. International Journal of Nephrology. 2011;8:1-6.
    3. Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. et al. Mycophenolate mofetil versus cyclosporine for remission maintenance in nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, 2008; 23(11):2013–2020.
    4. Eddy A.A., Symons J.M. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003; 362(9384):629–639.
    5. Garin EH, Mu W, Arthur JM, Rivard CJ, Araya CE, Shimada M, et al. Urinary CD80 is elevated in minimal change disease but not in focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 2010;78: 296-302.
    6. Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. et al. Nephrotic syndrome in the first year of life: two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2). Pediatrics, 2007; 119(4): e907–e919.
    7. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010;11: Article ID CD003594.
    8. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; 1: Article ID CD002290.
    9. Ishimoto T, Cara-Fuentes G, Wang H, Shimada M, Wasserfall CH, Winter WE, Rivard CJ, Araya CE, Saleem MA, Mathieson PW, Johnson RJ, Garin EH. Serum from minimal change patients in relapse increases CD80 expression in cultured podocytes. Pediatr Nephrol. 2013 Sep;28(9):1803-1812.
    10. Ishimoto T, Shimada M, Gabriela G, Kosugi T, Sato W, Lee PY, Lanaspa MA, Rivard C, Maruyama S, Garin EH, Johnson RJ.

    Конфликтов интересов: нет

          • Врач-педиатр;
          • Врач-нефролог.

      Уровень

      Со стороны пациентов

      Со стороны врача

      Дальнейшее направление использования

      Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем, и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь

      Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем

      Уровень 2

      «Эксперты полагают»

      Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь

      Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента

      «Нет градации»

      Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

      Таблица 6. Оценка качества доказательной базы (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO).

    Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

    Алгоритм ведения больных с БМИ (дети)

    «Диагностика»

    • Рекомендация II1 . Для своевременной диагностики рецидива заболевания с целью мониторирования протеинурии рекомендовано использовать в домашних условиях определения белка с помощью тест-полосок.
    • Рекомендация II2. На фоне заболевания ОРВИ доза глюкокортикостероидов снижать не следует, а при стероидзависимой форме возможен переход на ежедневный прием в той же дозе коротким курсом (на период заболевания),с последующим переходом на альтернирующий прием.
    • Рекомендация II3. При обострении заболевания не следует самостоятельно подбирать дозу иммуносупрессивных препаратов. Коррекция лечения должна проводиться либо в специализированном стационаре, либо в амбулаторных условиях врачом-специалистом.
    • Рекомендация II4. Отдых проводить в климатических условиях близких к климату проживания.
Болезнь минимальных изменений — болезнь неясной этиологии у детей и подростков, развивающаяся при повышении проницаемости фильтрационного барьера почечных клубочков для белка; единственное морфологическое изменение в почечных тельцах — сглаживание и слияние ножек подоцитов, в эпителии канальцев — липидные вакуоли; выражается отёками, альбуминурией, гиперхолестеринемией; функции почек фактически не страдают.

Частота. 77% случаев идиопатического нефротического синдрома у детей (23% случаев у взрослых).

Патоморфология. При электронной микроскопии выявляют слияние ножек подоцитов, однако это поражение характерно для всех протеи-нурических состояний.

Клиническая картина и диагностика

  • Нефротический синдром типичен для заболевших всех возрастных групп
  • Гипертёнзия у 10% детей и 35% взрослых
  • Гематурия (редко)
  • Азотемия развивается у 23% детей и 34% взрослых.

    • Болезнь минимальных изменений - лечение

  • Глюкокортикоиды
  • Преднизолон внутрь по 1—1,5 мг/кг/сут в течение 4—6 нед (детям 2 мг/кг/сут или 60 мг/м2 в течение 4 мес) или по 2—3 мг/кг через день в течение 4 нед с последующим снижением дозировки в течение 4 мес вплоть до полной отмены. При рецидивах заболевания глюкокортикои-ды прописывают повторно.
  • Цитостатики (при резистентности к глюкокортикоидам и при частых рецидивах). Нужно учесть способность повреждения половых желез (хромосомных нарушений)
  • Циклофо-сфан по 2—3 мг/кг/сут в течение 8 нед или хлорамбуцил по 0,2 мг/кг/сут в течение 12 нед в сочетании с преднизолоном (через день)
  • При неэффективности циклофосфана — циклоспорин по 5 мг/кг/сут в 2 приёма внутрь.

    • Прогноз. Летальность низкая; в 10% случаев смертельный исход обусловлен почечной недостаточностью.

    Болезнь минимальных изменений - синонимы

  • Липоидный нефроз
  • Нефротический синдром с повреждениями малых ножек подоцитов

    • См. также Болезни гломерулярные, Гломерулонефрит мембранозно-пролиферативный, Гломерулонефрит мембранозный, Гломерулонефрит мезангиопролиферативный, Гломерулосклероз фокальный, Синдром Нефротический, Нефросклероз злокачественный, Болезнь Бержё, Синдром нефритический хронический, Синдром нефритический бы-стропрогрессирующий, Синдром нефритический острый МКБ. N00.0 Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения

    Болезнь минимальных изменений имеет острое начало и проявляется отеками и тяжелой протеинурией, главным образом у детей. Почечная функция обычно сохранена. Диагноз устанавливается эмпирически или на основании биопсии почки. Прогноз благоприятный. Лечение болезни минимальных изменений включает назначение глюкокортикоидов или циклофосфамида, или циклоспорина для пациентов, не отвечающих на глюкокортикоидную терапию.

    Болезнь минимальных изменений является самой частой причиной НС у детей 4-8 лет, но она также встречается и у взрослых. Причина почти всегда неизвестна, хотя в редких случаях возможно вторичное развитие болезни на фоне использования лекарственных препаратов и лимфопролиферативных заболеваний.

    БМИ вызывает НС без артериальной гипертензии или азотемии; микрогематурия встречается приблизительно у 20 % пациентов. Азотемия может встречаться в неидиопатических случаях и у больных старше 60 лет. Потеря с мочой альбумина при БМИ выражена больше других, больших по размеру белков плазмы крови, вероятно, потому что БМИ вызывает изменения в барьере веса, а не в барьере размера в стенке клубочковых капилляров.

    Диагноз при болезни минимальных изменений

    Диагноз у детей чаще всего устанавливают по клиническим данным, но требуется в атипичных случаях и у взрослых. Электронная микроскопия демонстрирует отек с диффузным набуханием отростков эпителиальных подоцитов. Хотя сглаживание не наблюдают в отсутствии протеинурии, тяжелая протеинурия может встречаться и при нормальных отростках подоцитов.

    Лечение болезни минимальных изменений

    Спонтанная ремиссия встречаются в 40 % случаев, но большинству пациентов назначают глюкокортикоиды. Приблизительно 80-90 % пациентов реагируют на начальную терапию глюкокортикоидами. Однако у 40-60 % пациентов, отвечающих на терапию, развивается рецидив. Пациенты, которые отвечают на терапию, должны продолжать принимать преднизолон еще в течение 2 нед и перейти на поддерживающий режим, чтобы минимизировать побочные эффекты. Более длительная исходная терапия и более медленная отмена преднизолона снижают частоту рецидивов. Нечувствительность к данной терапии может быть обусловлена предсуществующим фокальным .

    У пациентов, не отвечающих на глюкокортикоидную терапию, с частыми обострениями и зависимых от глюкокортикоидов, длительная ремиссия может быть достигнута на фоне цитотоксической терапии. Однако эти препараты могут подавить гонадную функцию, а циклофос фамид может вызвать геморрагический и подавить функцию лимфоцитов и костного мозга. Дозировку следует проверять частыми клиническими анализами крови, геморрагический диагностируют регулярными анализами мочи. Взрослые, особенно пожилые или с артериальной гипертензией, склонны к побочным действиям цитотоксических препаратов. Другая альтернатива - циклоспорин внутрь 3 мг/кг дважды в день, доза должна быть приспособлена для получения концентрации в цельной крови 50-150 мкг/л. Полную ремиссию наблюдают у более 80 % пациентов, и лечение обычно продолжают в течение 1-2 лет. Пациенты, отвечающие на терапию циклоспорином, часто претерпевают рецидив при прекращении приема препарата.

    Среди пациентов, устойчивых к этим видам терапии, большинство отвечает на альтернативные методы лечения, включая ингибиторы АПФ, тиогуанин, левами-зол, имуран и микофенолат мофетил; менее 5 % имеют прогрессию к .

    Понравилась наша статья? Поделитесь с друзьями в соц. сетях или оцените эту запись:

    Поставить оценку:

    (Пока оценок нет)

    Здравствуйте. Наша команда авторов и редакторов сайта сайт, старается создать для Вас максимально качественный контент статей, выискивая и описывая важные медицинские нюансы и вопросы, о симптоматике, диагностике и лечении самых популярных заболеваний, и не очень известных синдромах. Рады помочь, проконсультировать - обращайтесь.