Bolest pluća ICD kod 10. Rak pluća: uzroci i faktori rizika

Ciljevi tretmana: eliminacija tumorskog procesa.

Taktike liječenja

L liječenje karcinoma pluća u zavisnosti od stadijuma

Nije mala ćelijski rak

Stage bolesti	Metode liječenja
Faza I A (T1a-bN0M0) Faza I B (T2aN0M0)	Radikalna operacija - lobektomija (produžena operacija).
Faza II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Faza II B (T2bN1M0, T3N0M0)	Radikalna operacija - lobektomija, bilobektomija, pneumonektomija u kombinaciji sa disekcijom limfnih čvorova Rekonstruktivna plastična hirurgija sa disekcijom limfnih čvorova Terapija zračenjem Hemoterapija
Stage IIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Radikalna operacija - lobektomija, bilobektomija, pneumonektomija u kombinaciji sa disekcijom limfnih čvorova. Prije i postoperativno zračenje i kemoterapija Rekonstruktivna plastična hirurgija sa disekcijom limfnih čvorova, adjuvantna kemoimunoterapija.
Faza IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Chemo terapija zračenjem
Faza IV (T1-4N0-3M1)	Palijativna kemoradioterapija + simptomatsko liječenje

Bilješka. Karcinom pluća sa lokalizacijom na ušću lobarnih bronha - indikovana je resekcija i bronhoplastika. Prikazan je karcinom pluća sa lokalizacijom ušća desnog glavnog bronharesekcija i plastična hirurgija bifurkacije dušnika.

karcinom malih ćelija

Stadijum bolesti	Metode liječenja
Faza I A (T1a-bN0M0) Faza I B (T2aN0M0)	Radikalna operacija - lobektomija sa disekcijom limfnih čvorova Hemoradioterapija
Faza II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Faza II B T2bN1M0, T3N0M0)	Preoperativna polikemoterapija Radikalna operacija - lobektomija, bilobektomija u kombinaciji sa disekcijom limfnih čvorova Rekonstruktivna plastična hirurgija Hemoradioterapija
Stage IIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) Faza IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Hemoradioterapija
Faza IV (T1-4N0-3M1)	Palijativna hemoradioterapija

X hirurško lečenje karcinoma pluća

Radikalna hirurgija je metoda izbora u liječenju pacijenata sa I-II faze i operabilni pacijenti sa stadijumom IIIa karcinoma pluća. Standardne operacije su lobektomija, bilobektomija ili pneumonektomija sa uklanjanjem svih zahvaćenih i nezahvaćenih limfni čvorovi korijen pluća imedijastinuma sa okolnim tkivom na strani lezije (proširene operacije) i kombinovane operacije (uklanjanje tumorom zahvaćenih područja susjednih organa i medijastinuma). Kod pojedinačnih i pojedinačnih (do 4 formacije) metastatskih formacija preporučljivo je izvođenje operacija preciznom tehnikom (precizna resekcija).

Sve operacije na plućima moraju biti praćene disekcijom limfnih čvorova, što uključuje: bronhopulmonalnu, bifurkacijsku, paratrahealnu, paraaortalnu, paraezofagealnu i limfne čvorove plućnog ligamenta (produžena lobektomija, bilobektomija i pneumonektomija).

Volume hirurška intervencija određuje se prema stupnju širenja i lokalizaciji tumorske lezije. Oštećenje unutar parenhima jednog režnja ili lokalizacija proksimalnog ruba karcinoma na nivou segmentnih bronha ili distalnih dijelova lobara i glavnog bronha je osnova za izvođenje lobektomije, bilobektomije i pneumonektomije.

Bilješka. Sa tumorskom lezijom ušća gornjeg režnja i srednjeg bronha desno plućno krilo, rjeđe lijevo plućno krilo treba: izvršiti rekonstruktivnu plastičnu operaciju. Ako su u proces zahvaćena usta glavnog bronha, bifurkacija ili donja trećina dušnika desno, potrebno je uraditi i rekonstruktivnu plastičnu hirurgiju.

adjuvantna terapija

Na osnovu podataka iz LACE meta-analize, ažuriranih podataka iz BMJ meta-analize iz 1995. godine i podataka iz objavljenih randomiziranih studija, potvrđena je korist adjuvantne kemoterapije koja sadrži platinu, koja je trenutno racionalna osnova za ESMO kliničke smjernice u korist propisivanja adjuvantne kemoterapije pacijentima sa stadijumom II-III nakon radikalne operacije.

Neoadjuvantna kemoterapija za rak pluća ne-malih ćelija

Neoadjuvantna kemoterapija se još uvijek razmatra eksperimentalna metoda tretman. Međutim, neoadjuvantna kemoterapija dovodi do smanjenja kliničkog stadijuma kod 40-60% pacijenata, a do potpunog patološkog odgovora kod 5-10% pacijenata. Kako se pokazalo, neoadjuvantna kemoterapija se bolje podnosi od adjuvantne: tri puna ciklusa kemoterapije može izdržati više od 90% pacijenata, dok se adjuvantna kemoterapija propisuje samo za 45-60% pacijenata.

Oslanjajući se na dosadašnja saznanja, trebalo bi uvesti neoadjuvantnu kemoterapiju najmanje, tri ciklusa režima koji sadrži platinu. Kao i kod uznapredovalog karcinoma pluća nemalih stanica, najpoželjniji režim kemoterapije je dublet cisplatina i lijek treće generacije. Preoperativnu hemoterapiju treba razmotriti kod pacijenata sa stadijumom IIIA-N2 bolesti.

L edukativna terapija za rak pluća

Radioterapija se provodi kod pacijenata kod kojih zbog funkcionalnog stanja nije indicirano radikalno kirurško liječenje, ako pacijent odbije hirurško lečenje ili kada je proces neoperativan. Može se koristiti samostalno ili u kombinaciji s polikemoterapijom.

Kontraindikacije za zračenje su: prisustvo karijesa u tumoru, perzistentna hemoptiza, prisustvo eksudativnog pleuritisa, teške infektivne komplikacije (empiem pleure, formiranje apscesa u atelektazi itd.), aktivni oblik plućne tuberkuloze, dijabetes III čl. prateće bolesti vitalni važnih organa u fazi dekompenzacije ( kardiovaskularnog sistema, pluća, jetra, bubrezi), akutni inflamatorne bolesti, povišenje tjelesne temperature preko 38 0 C, teška opšta stanje pacijenta (po Karnofsky skali 40% ili manje).

Metoda terapije zračenjem po radikalnom programu karcinoma pluća nemalih ćelija

Svi pacijenti sa karcinomom nemalih ćelija primaju terapiju eksternim zračenjem (konvekcija ili komfor) na područje primarnog fokusa i područje regionalnih metastaza. Za tretman zračenjem kvalitet zračenja, lokalizacija i veličina polja se nužno uzimaju u obzir.

Volumen zračenja je određen veličinom i lokacijom tumora i područjem regionalne metastaze i uključuje tumor + 2 cm tkiva izvan njegovih granica i područje regionalne metastaze.

Gornja granica polja odgovara jugularnom zarezu sternuma. Donja granica: sa tumorom gornjeg režnja pluća - 2 cm ispod bifurkacije dušnika; s tumorom srednjeg režnja pluća i odsustvom metastaza u bifurkacijskim limfnim čvorovima - 4 cm ispod bifurkacije dušnika; s tumorom srednjeg režnja pluća i prisustvom metastaza u bifurkacijskim limfnim čvorovima, kao i s tumorom donjeg režnja pluća - gornji nivo dijafragme.

Sa niskim stepenom diferencijacije epidermoidnog i žljezdanog karcinoma pluća, cervikalno-supraklavikularna zona na strani lezije se dodatno ozrači. Tretman se provodi u 2 faze sa razmakom od 2-3 sedmice. U prvoj fazi ŠIPKA 2 gr SOD 40 gr. U drugoj fazi zračenje se vrši iz istih polja (dio polja, uključujući i primarni fokus, može se smanjiti u skladu sa smanjenjem veličine primarnog tumora), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.

M metoda hemoradioterapije za karcinom pluća malih ćelija

Poseban tretman pacijenata sa sitnocelularnim karcinomom pluća počinje kursom polikemoterapije. Nakon 1-5 dana (u zavisnosti od stanja pacijenta) radi se daljinska zračna terapija uz uključivanje u volumen zračenja primarnog tumora, medijastinuma, korijena oba pluća, cervikalno-supraklavikularnih zona s obje strane. Terapeut zračenjem određuje specifikacije zračenje.

Terapija zračenjem na daljinu provodi se u 2 faze. U 1. fazi tretman je ROD 2 Gy, 5 frakcija, SOD 20 Gy. U 2. fazi (bez prekida) ROD 2 Gr, SOD 40 Gr.
U profilaktičke svrhe, obje cervikalno-supraklavikularne zone se zrače iz jednog prednjeg polja sa centralnim blokom duž cijele dužine polja radi zaštite hrskavice larinksa i cervikalni kičmena moždina. Radioterapija se provodi ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. At metastatska lezija supraklavikularni limfni čvorovi, dodatno zračenje zahvaćenog područja vrši se iz lokalnog polja ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.

P alijativna radioterapija

Sindrom kompresije gornje šuplje vene

1. U nedostatku jakih poteškoća u disanju i širini lumena dušnika veća od 1 cm, liječenje (u nedostatku kontraindikacija) počinje polikemoterapijom. Terapija zračenjem prati: kod ne-malih ćelija raka pluća ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. Nakon 3-4 sedmice rješava se pitanje mogućnosti nastavka liječenja zračenjem (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy).Za rak malih ćelija tretman pluća izvodi se kontinuirano do SOD 60 Gy.

2. Kod teške kratkoće daha i širine lumena dušnika manja od 1 cm, liječenje počinje zračnom terapijom ROD 0,5-1 Gy. U procesu liječenja, uz zadovoljavajuće stanje pacijenta, pojedinačna doza se povećava na 2 Gy, SOD 50-60 Gy.

Udaljene metastaze

I opcija. Uz zadovoljavajuće stanje pacijenta i prisustvo pojedinačnih metastaza, radioterapija se izvodi na zonama primarnog fokusa, regionalnih metastaza i udaljenih metastaza + polikemoterapija.

II opcija. At ozbiljno stanje bolesnika, ali ne manje od 50% po Karnofsky skali i prisutnosti više udaljenih metastaza, radioterapija se provodi lokalno na zonama najizraženije lezije u cilju ublažavanja kratkoće daha, sindroma boli + polikemoterapija.

L Liječenje recidiva i metastaza raka pluća

Hirurški

U slučaju postoperativnog recidiva karcinoma ili pojedinačnih intrapulmonalnih metastaza (do 4 formacije), uz zadovoljavajuće opšte stanje i laboratorijske parametre, indicirano je reoperacija.

Hemozračenje

recidiv u medijastinumu i supraklavikularni limfni čvorovi

Kod relapsa medijastinuma i supraklavikularnih limfnih čvorova provodi se palijativno zračenje ili kemoradioterapija. Program zračne terapije ovisi o prethodnom tretmanu. Ako radijacijska komponenta nije korištena u prethodnim fazama, tada se tijek zračne terapije provodi prema radikalnom programu prema jednoj od gore opisanih metoda, ovisno o morfološkom obliku tumora. Ako je u prethodnim fazama liječenja terapija zračenjem korištena u ovom ili onom obimu, mi pričamo o dodatnoj terapiji zračenjem, čiji se učinak može ostvariti samo uz doze od najmanje 30-40 Gy. Dodatni kurs zračne terapije provodi se ROD 2 Gy, SOD do 30-60 Gy, ovisno o vremenu nakon završetka prethodne ekspozicije + polikemoterapija.

Metastaze u mozgu

Pojedinačne metastaze u mozgu mogu se ukloniti naknadnim zračenjem. Ako hirurško uklanjanje nije moguće, vrši se zračenje mozga. Radijacijsku terapiju treba započeti samo ako nema znakova povećanja intrakranijalnog pritiska(pregled kod oftalmologa, neuropatologa). Zračenje se provodi u pozadini dehidracije (manitol, sarmantol, diuretici), kao i kortikosteroidi. Prvo se cijeli mozak ozrači u ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, zatim ciljano na područje metastaza ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + polikemoterapija.

AT drugi metahroni rak pluća ili metastaze u plućima

Usamljeni tumorski čvor u plućima koji se pojavio nakon toga radikalan tretman, u odsustvu drugih znakova progresije, treba smatrati drugim metahronim karcinomom pluća, podložnim, ako je moguće, hirurško uklanjanje. Kod višestrukih formacija provodi se kemoradioterapija.

Metastatska bolest kostiju

Provodi se lokalno zračenje zahvaćenog područja. U slučaju oštećenja kičme, u ozračeni volumen se dodatno uključuje i jedan susjedni zdravi pršljen. S lokalizacijom metastatskih lezija u cervikalnom i torakalni ROD 2 Gy, SOD 40 Gy se isporučuju sa dužinom polja zračenja većom od 10 cm.U slučaju oštećenja ostalih kostiju skeleta, SOD je 60 Gy, uzimajući u obzir toleranciju okolnih normalnih tkiva.

X hemoterapija raka pluća

Može se koristiti kod pacijenata sa stadijumom IIIB-IV i sam i u kombinaciji sa terapijom zračenjem sa dobrim funkcionalnim statusom.

Većina efikasne šeme polikemoterapija

Rak ne-malih ćelija

P latinske šeme:

Paklitaksel 135-175 mg/m 2 intravenozno tokom 3 sata prvog dana.

Karboplatin 300 mg/m 2 intravenozno tokom 30 minuta. nakon uvođenja paklitaksela, prvog dana.

Carboplatin AIS-5, za 1 dan.

Gemcitabin 1000 mg/m2; 1. i 8. dana.

Cisplatin 80 mg/m 2 prvog dana.

Gemcitabin 1000 mg/m 2 1. i 8. dana.

Carboplatin AIS-5, za 1 dan.

Cisplatin 75 mg/m 2 prvog dana.

Ciklofosfamid 500 mg/m 2 prvog dana.

Vinorelbin 25 mg/m 2 1. i 8. dan.

Cisplatin 30 mg/m 2 1-3.

Etopozid 80 mg/m 2 1-3.

Irinotekan 90 mg/m 2 1. i 8. dana.

Cisplatin 60 mg/m 2 prvog dana.

Vinblastin 5 mg/m 2 prvog dana.

Cisplatin 50 mg/m 2 prvog dana.

Mitomicin C 10 mg/m 2 prvog dana.

Ifosfamid (+ urometoksan) 2,0 g/m 2 ; 1., 2., 3., 4., 5. dana.

Cisplatin 75 mg/m 2 prvog dana.

H platinaste šeme:

Gemcitabin 800-1000 mg/m 2 1. i 8. dana.

Docetaksel 75 mg/m 2 prvog dana.

Gemcitabin 800-1000 mg/m 2 1. i 8. dana.

Pemetreksed 500 mg/m 2 prvog dana.

Paclitaxel 135-175 mg/m 2 intravenozno tokom 3 sata prvog dana.

Vinorelbin 20-25 mg/m 2 1. i 8. dan.

Docetaksel 75 mg/m 2 prvog dana.

Vinorelbin 20-25 mg/m 2 1. i 8. dan.

ALI Aktivni režimi kemoterapije za NSCLC:

Cisplatin 60 mg/m 2 prvog dana.

Etopozid 120 mg/m 2 1-3.

Paclitaxel 135-175 mg/m 2 intravenozno tokom 3 sata prvog dana.

Karboplatin 300 mg/m 2 intravenozno tokom 30 minuta. nakon uvođenja paklitaksela, prvog dana.

Cisplatin 80 mg/m 2 prvog dana.

Vinorelbin 25-30 mg/m 2 1. i 8. dan.

Cisplatin 80-100 mg/m 2 prvog dana.

Paclitaxel 175 mg/m 2 , 1. dan, infuzija od 3 sata.

Cisplatin 80 mg/m 2 prvog dana.

Docetaksel 75 mg/m 2 prvog dana.

Cisplatin 75 mg/m 2 prvog dana.

Docetaksel 75 mg/m 2 prvog dana.

Gemcitabin 1000 mg/m 2 1. i 8. dana.

Carboplatin AIS-5, 1. dan.

Pemetreksed 500 mg/m 2 prvog dana.

Cisplatin 75 mg/m 2 prvog dana.

Interval između kurseva je 21 dan.

Režimi koji sadrže platinu u kombinaciji sa vinorelbinom, gemcitabinom, taksanima, irinotekanom ili pemetreksedom u neskvamoznoj varijanti povećavaju očekivani životni vijek, poboljšavaju kvalitetu života i kontrolišu simptome kod pacijenata sa zadovoljavajućim somatskim statusom.

Za adenokarcinom i bronhoalveolarni karcinom, poželjniji su režimi pemetreksed+cisplatin ili paklitaksel+karboplatin sa ili bez bevacizumaba (Avastin).
U slučaju kontraindikacija za imenovanje terapije koja sadrži platinu, propisuju se kombinacije bez platine s lijekovima treće generacije. Međutim, većina studija je pokazala više nizak nivo odgovor, ali slične stope preživljavanja.

Za starije pacijente sa somatskim statusom 2 preporučuje se primjena monoterapije bilo kojim od lijekova. Starijim pacijentima u zadovoljavajućem stanju ili nestarijim pacijentima sa zdravstvenim statusom 2 može se dati kombinovana kemoterapija.

Potporna njega je aktivno liječenje započeli odmah nakon prve linije kemoterapije, do trenutka progresije tumora. Prikazana je uloga terapije održavanja: pemetreksed, u prisustvu mutiranog EGFR-a - erlotinib.

Za lokalno uznapredovali ili metastatski karcinom pluća nemalih stanica, erlotinib je indiciran kao terapija održavanja kod pacijenata koji nisu napredovali nakon 4 ciklusa prve linije terapije platinom.

Trenutno za kemoterapiju druge linije za NSCLC od strane Međunarodne asocijacije za proučavanje raka pluća i Agencije za osiguranje kvaliteta prehrambeni proizvodi i lijekovi USA" (FDA) preporučuje - pemetreksed, docetaksel, erlotinib.

Za drugu liniju kemoterapije mogu se koristiti i etopozid, vinorelbin, paklitaksel, gemcitabin kao monoterapija, kao i u kombinaciji sa platinom i drugim derivatima, ako nisu korišteni u prvoj liniji liječenja.

Treća linija HT. S progresijom bolesti nakon kemoterapije druge linije, pacijentima se može preporučiti liječenje erlotinibom i gefitinibom, inhibitorima EGFR tirozin kinaze. To ne isključuje mogućnost upotrebe drugih citostatika za treću ili četvrtu liniju koje pacijent nije prethodno primio (etopozid, vinorelbin, paklitaksel, neplatinaste kombinacije).

Međutim, pacijenti koji primaju treću ili četvrtu liniju kemoterapije rijetko postižu objektivno poboljšanje, koje je obično vrlo kratkotrajno sa značajnom toksičnošću. Samo za ove pacijente na pravi način tretman je simptomatska terapija.

Ciljana terapija: posljednjih godina se aktivno koristi u liječenju karcinoma pluća ne-malih stanica. Trenutno se gefitinib, VEGF inhibitor bevacizumab i inhibitor tirozin kinaze erlotinib mogu preporučiti u ciljanoj terapiji za EGFR Mut+ pacijente, što je standard njege.

Upotreba inhibitora tirozin kinaze (erlotinib, gefitinib) u prvoj liniji je opcija kod pacijenata sa određenom aktivnošću EGFR u egzonima 19/21. Trenutno, druge markere ne treba uzeti u obzir pri odabiru tretmana.

Dodavanje cetuksimaba cisplatinu i vinorelbinu doprinijelo je povećanju ukupnog preživljavanja kod pacijenata s ekspresijom EGFR tumora i somatskim statusom 2, bez obzira na histološku varijantu (Minimalne kliničke preporuke Evropskog društva za medicinsku onkologiju (ESMO), Moskva, 2010.) .

Bevacizumab 7,5 mg/kg svake 3 nedelje, do progresije - terapija 1. linije za NSCLC.

Bevacizumab 15 mg/kg svake 3 nedelje do progresije - 1. linija terapije za NSCLC.

Erlotinib hidroklorid 150 mg/dan, oralno - 1 linija do progresije u lokalno uznapredovalom ili metastatskom EGFR Mut+ NSCLC; 2 i naredne linije (lokalno uznapredovali ili metastatski NSCLC nakon najmanje jednog neefikasnog kursa kemoterapije) - do progresije.

Erlotinib hidrohlorid značajno povećava preživljavanje pacijenata sa NSCLC, bez obzira na fizičko stanje, pol, godine, prethodni gubitak telesne težine, navike pušenja, broj prethodnih režima i njihovu efikasnost, trajanje bolesti, oslabljene i starije pacijente.

Gefitinib 250 mg/dan kod NSCLC, samo u liniji II hemoterapije kod EGFR Mut+ pacijenata. Cetuksimab se koristi u dozi od 400 mg/m2 2 IV kap 120 minuta, zatim terapija održavanja - 250 mg/m2 2 jednom sedmično.

Rak malih ćelija (SCLC)

Cisplatin 80 mg/m 2 prvog dana.

Etopozid 120 mg/m 2 od 1. do 3. dana.

1 put u 3 sedmice.

Doksorubicin 45 mg/m 2 prvog dana.

Ciklofosfamid 1000 mg/m 2 prvog dana.

Etopozid 100 mg/m 2 ; 1., 2., 3. ili 1., 3., 5. dana.

1 put u 3 sedmice.

Ciklofosfamid 1000 mg/m 2 prvog dana.

Doksorubicin 50 mg/m 2 prvog dana.

1 put u 3 sedmice.

Nimustin 2-3 mg/kg IV prvog dana.

Etopozid 100 mg/m 2 od 4. do 6. dana.

Cisplatin 40 mg/m 2 2. i 8. dana.

1 put u 4-6 sedmica.

Cisplatin 25 mg/m 2 prvog dana.

Vinkristin 1 mg/m 2 prvog dana.

Doksorubicin 40 mg/m 2 prvog dana.

Etopozid 80 mg/m 2 od 1. do 3. dana.

1 put u 3 sedmice.

Paclitaxel 135 mg/m 2 , 1. dan, 3 sata infuzije.

Carboplatin AIS-5, 1. dan.

1 put u 3-4 sedmice.

Irinotekan 60 mg/m 2 ; 1., 8. i 15. dana.

Cisplatin 60 mg/m 2 prvog dana.

1 put u 3 sedmice.

Docetaksel 75 mg/m 2 prvog dana.

Cisplatin 75 mg/m 2 prvog dana.

1 put u 3 sedmice.

Gemcitabin 1000 mg/m 2 1. i 8. dana.

Cisplatin 70 mg/m 2 prvog dana.

1 put u 3 sedmice.

Doksorubicin 60 mg/m 2 prvog dana.

Ciklofosfamid 1 g/m 2 prvog dana.

Vinkristin 1,4 mg/m 2 prvog dana.

Metotreksat 30 mg/m 2 prvog dana.

Vinkristin 1,4 mg/m 2 prvog dana.

Ifosfamid 5000 mg/m 2 prvog dana.

Karboplatin 300 mg/m 2 prvog dana.

Etopozid 180 mg/m 2 1. i 2. dan.

Ciklofosfamid 1000 mg/m 2 prvog dana.

Bolesnike sa metastazama ili recidivom tumora treba češće pregledavati tokom kemoterapije i bioterapije, svaka 3 mjeseca, uz praćenje (najbolje CT) i određivanje nivoa bioloških markera kako bi se ocijenili rezultati liječenja.

Dodatak

Karcinoidi pluća čine 1-2% svih tumora pluća.. Karcinoidni tumori pluća i timusa mogu biti dio kompleksnog sindroma višestruke neuroendokrine neoplazije tipa I (MEN-1).

Histološka klasifikacija neuroendokrini tumori pluća:

1. Tipičan karcinoid koji se odlikuje visokim stepenom diferencijacije i niskim mitotičkim indeksom.

2. Atipični karcinoid, karakteriziran višim mitotičkim indeksom, manjim od 10/10 HPF, i izoliranim područjima fokalne nekroze.

3. Neuroendokrini karcinom velikih ćelija, koji je teško razlikovati od atipičnog karcinoida; karakteriziran visokim mitotičkim indeksom (>10/10HPF) i rasprostranjenijom nekrozom.

4. Karcinom malih ćelija pluća (SCLC) je najslabije diferenciran neuroendokrini tumor pluća, koji se naziva i klasičnim “karcinomom zobenih ćelija”. Mitotički indeks je vrlo visok (veći od 80/10 HPF) sa velikim područjima nekroze. SCLC se razmatra u posebnom poglavlju ESMO smjernica.

I tipični i atipični karcinoidi pluća mogu da eksprimiraju imunohistohemijski detektivne neuroendokrine markere (hromogranin A, sinaptofizin i enolaza specifična za neurone) i somatostatinske receptore. Isto važi i za karcinoide timusa, koji eksprimiraju neuron-specifičnu enolazu u 73%, somatostatin u 36% i ACTH u 27% slučajeva. Karcinom velikih ćelija i karcinom pluća malih ćelija eksprimiraju malo sinaptofizina i enolaze specifične za neurone i rijetko eksprimiraju hromogranin-A. U posljednje dvije histološke varijante nalaze se i mutacije hromozoma p53.

Neuroendokrini tumori timusa mogu varirati u stepenu diferencijacije od tipičnog visoko diferenciranog karcinoida do karcinoma malih ćelija.

Oko 70% svih karcinoida je lokalizovano u glavnim bronhima i 1/3 inča perifernih odjeljenja pluća. Najčešće se razvijaju u desno plućno krilo, pretežno u srednjem režnju. Kod 92% pacijenata u kliničku sliku Prisutni su hemoptiza, kašalj, rekurentna infekcija pluća, groznica, nelagodnost u grudima i lokalizirano piskanje.

Kod pacijenata sa karcinoidima pluća i timusa karcinoidni sindrom je vrlo rijedak, do 2%. Serotonin je najčešće identificirani peptid koji uzrokuje karcinoidni sindrom. Ponekad se karcinoidna kriza može javiti u inicijalno asimptomatskih pacijenata nakon bronhoskopske biopsije ili hirurške manipulacije. Otprilike 2% pacijenata sa karcinoidima pluća i timusa ima Cushingov sindrom zbog ektopične proizvodnje adrenokortikotropnog hormona (ACTH).

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovu histološkog pregleda i određivanja neuroendokrinih markera imunohistohemijskim metodama.

Budući da 80% tipičnih karcinoida pluća eksprimira somatostatinske receptore, scintigrafija izotopa somatostatinskih receptora može biti vrlo informativna.

Za identifikaciju primarnih lezija i metastaza karcinoida timusa, preporučuje se izvođenje CT ili MRI s intravenskim kontrastom.Dodatna metoda je scintigrafija izotopa receptora somatostatina.

Biohemijski indikatori zavisi od histološki tip neuroendokrini tumor pluća. Karakteriziran je tipičan karcinoid povećan nivo hromogranin-A u krvnoj plazmi. U prisustvu simptoma uzrokovanih hormonskom aktivnošću, može doći do povećanja ACTH u plazmi, somatoliberina, faktora rasta sličnog inzulinu, metabolita 5-hidroksioctene kiseline ili histamina, kao i nivoa kortizola u urinu.

Tretman

Lokalizovani tumori

Hirurška metoda je glavni tretman za sve lokalizirane tipične i atipične karcinoide, plućne i timusne, sa petogodišnjom stopom preživljavanja od 80 do 100%. Hirurška intervencija nije vodeća kod karcinoma velikih ćelija i SCLC, sa izuzetkom malih tumora, na primer, kod T1-2 N0; histološka verifikacija periferno lociranih tumora male veličine omogućava njihovo radikalno uklanjanje.

Kirurški pristup ovisi o veličini, lokaciji i vrsti tkiva. Uklanjanje muralnog tipičnog karcinoida pluća može se izvesti bronhoskopijom (kada se bronhoskopija treba izvesti pod CT-om), što može dovesti do potpuno izlečenje značajan broj pacijenata. Tumori koji ne zadovoljavaju kriterije za endobronhijalnu resekciju mogu se ukloniti marginalnom resekcijom pluća, segmentektomijom, lobektomijom ili pneumonektomijom.

Kod lokaliziranih oblika moguće je daljinsko zračenje žarišta, posebno ako se ne planira kirurška intervencija. Endobronhijalni laserski tretman, iako nije patogenetski, može se koristiti u određenim slučajevima za liječenje opstrukcije dišnih puteva.

Metastatski i rekurentni tumori

standardna metoda Liječenje metastatskih karcinoida pluća i timusa je kemoterapija u kombinaciji s operacijom kada je to moguće, iako su postojeći režimi kemoterapije mnogo manje efikasni. Hemoterapija za SCLC, koja je osjetljiva na hemoterapiju, ali nije izlječiva, razmatra se u relevantnim odjeljcima. U slučaju simptomatskih slabo diferenciranih tumora koji proizvode hormone, mogu se koristiti analozi somatostatina i alfa-interferon.

Kod hormonski neaktivnih tumora, upitna je izvodljivost upotrebe analoga somatostatina. At visoki nivo ekspresija somatostatinskih receptora tumorskim ćelijama pomoću jednog od moguće metode liječenje je radioterapija.

Optimalni režimi kemoterapije za tipične i atipične karcinoide i neuroendokrini karcinom velikih ćelija su kombinacija fluorouracila i interferona alfa; kombinacije na bazi streptozoocina; kemoterapije uključujući etopozid/cisplatin ili kemoterapiju uključujući ciklofosfamid, doksorubicin i vinkristin. Općenito, rezultati kemoterapije su upitni, a podatke o preživljavanju treba tumačiti s oprezom.

Simptomatska metastatska bolest zahtijeva palijativnu terapiju korištenjem tretmana kao što su embolizacija metastaza u jetri i terapija zračenjem za metastaze u mozgu i kostima.

Rak pluća(epidermoidni karcinom pluća) je glavni uzrok smrtnosti od karcinoma kod muškaraca, a kod žena ova bolest je na drugom mjestu. rak mlečne žlezde.

Frekvencija

175.000 novih slučajeva godišnje.

Incidencija

43,1 na 100.000 stanovnika 2001

Dominantna starost

- 50-70 godina. Preovlađujući seks- muško.

Šifra međunarodna klasifikacija ICD-10 bolesti:

• C34- Maligna neoplazma bronha i pluća
• C78. 0 - Sekundarna maligna neoplazma pluća
• D02. 2- Bronhusa i pluća

Rak pluća: uzroci

Faktori rizika. Pušenje. Postoji direktna veza između pušenja i morbiditeta rak pluća. Povećanje broja dnevno popušenih cigareta dovodi do porasta bolesti. Sekundarni dim takođe povezan sa blagim porastom morbiditeta. industrijskih karcinogena. Izloženost berilijumu, radonu i azbestu povećava rizik od razvoja rak pluća, a pušenje dodatno povećava ovaj rizik. Prethodne bolesti pluća. Moguć je razvoj adenokarcinoma u predjelima ožiljaka s tuberkulozom ili drugim plućnim bolestima praćenim fibrozom; takvi tumori se nazivaju karcinomi u ožiljku. Određeni karcinomi (npr. limfom, rak glave, vrata i jednjaka) dovode do povećanog morbiditeta rak pluća.
patološka anatomija
. Adenokarcinom je najčešća histološka varijanta rak pluća. U grupi malignih tumora pluća njegov udio je 30-45%. Ovisnost o pušenju nije tako očigledna. Tumor često pogađa žene. Uobičajena lokacija je periferija pluća. Histološki pregled otkriva različite formacije acinarnih ćelija koje izlaze iz distalnih disajnih puteva. Karakteristike - često je formiranje adenokarcinoma povezano s ožiljcima na plućima koji su rezultat hronična upala. Rast može biti spor, ali tumor rano metastazira i širi se hematogenim putem. Osim toga, moguća je njegova difuzna distribucija u plućnom tkivu duž grana traheobronhalnog stabla. Alveolarno - ćelijski rak(varijanta adenokarcinoma) nastaje u alveolama, širi se duž zidova alveola i uzrokuje lako uočljivo rendgensko zadebljanje režnja. bronhoalveolarni rak pronađeno u tri forme: jednostruki, multinodularni i difuzni (pneumonični) oblici. Prognoza je relativno povoljna.
. skvamozni rak- druga najčešća opcija rak pluća (25-40% slučajeva). Postoji jasna povezanost s pušenjem. Histološki pregled. Smatra se da je tumor nastao zbog skvamozna metaplazija epitelnih ćelija traheobronhalnog stabla. Karakteristično. skvamozni rakčešće se otkriva u blizini korijena pluća u obliku endobronhijalnih lezija (u 60-70% slučajeva) ili perifernih zaobljenih formacija. Tumor je voluminozan, uzrokujući bronhijalnu opstrukciju. Karakteristično spor rast i kasne metastaze. Podložan nekrozi centralnih područja sa stvaranjem šupljina.
. mala ćelija rak(zobene pahuljice - ćelijske). Tumor sa visokim malignitetom. Među malignim tumorima pluća njegovo učešće je oko 20%. Histološkim pregledom otkrivaju se grozdovi ili slojevi u obliku gnijezda, koji se sastoje od malih okruglih, ovalnih ili vretenastih stanica s okruglim tamnim jezgrom. Ćelije sadrže sekretorne citoplazmatske granule. Tumor izlučuje biološki aktivne supstance. Karakteristično. Obično se tumor nalazi centralno. Rane metastaze su karakteristične hematogenim ili limfogenim putem. Nakon pravovremene ekscizije stadijuma I malih perifernih tumora na ranih datuma moguć je potpuni oporavak. Neuklonjene tumorske stanice u većini slučajeva reagiraju na kombiniranu kemoterapiju. Prognoza je loša.
. Velike ćelije nediferencirane rak rijetko otkrivena (5-10% svih oblika rak pluća). Histološki pregled otkriva velike tumorske ćelije bez jasnih znakova diferencijacije. Karakteristično. Može se razviti i u centralnom i u in periferna područja. Visok stepen maligniteta. Prognoza je loša.

TNM klasifikacija (vidi i Tumor, stadijumi). Tx - nema znakova primarnog tumora ili je tumor potvrđen citološkim pregledom sputuma ili bronhijalnih ispiranja, ali se ne vizualizira bronhoskopijom i rendgenskim pregledom. To je karcinom in situ. T1 - tumor prečnika do 3 cm, okružen plućnim tkivom ili pleurom, bez znakova klijanja proksimalno od lobarnog bronha (tj. glavni bronh ne izbija tokom bronhoskopije). T2 - tumor u prisustvu jednog od sljedećih znakova: . Tumor je prečnika više od 3 cm. Zahvaćen je glavni bronh, ne bliže od 2 cm od karine. Klijanje visceralne pleure. Atelektaza ili opstruktivni pneumonitis koji se proteže u hilarno područje, ali ne zahvaća cijela pluća. T3 je tumor bilo koje veličine koji: . klija bilo koja od sljedećih struktura: zid grudnog koša, dijafragma, medijastinalna pleura, perikard (vreća). proteže se do glavnog bronha bliže od 2 cm od karine, ali bez njegovog oštećenja. komplikovano atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom cijelog pluća. T4 - tumor bilo koje veličine, ako: . klice bilo koja od struktura: medijastinum, srce, velika plovila, dušnik, jednjak, tijelo pršljena, karina. postoje odvojeni tumorski čvorovi u istom režnju. postoji maligni pleuritis (ili perikarditis), potvrđen morfološki. N1 - metastaze u intrapulmonalnim, peribronhalnim i/ili limfnim čvorovima hiluma pluća na strani lezije. N2 - metastaze u medijastinalnim i/ili subkarinalnim limfnim kutovima na strani lezije. N3 - metastaze u limfnim čvorovima kapije pluća ili medijastinuma na suprotnoj strani; merdevine ili supraklavikularni limfni čvorovi.
Grupisanje po fazama. Okultno rak: TxN0M0 . Faza 0: TisN0M0 . Faza I: T1-2N0M0. Faza II. T1-2N1M0 . T3N0M0 . Faza III. T1-3N2M0 . T3N1M0 . T1-4N3M0. T4N0-3M0. Faza IV: T1-4N0-3M1.

Rak pluća: znaci, simptomi

Klinička slika

. Plućni simptomi: produktivan kašalj s primjesom krvi u sputumu; opstruktivna pneumonija (tipična za endobronhijalne tumore); dispneja; bol u grudima, pleuralni izljev, promuklost (zbog kompresije medijastinalnog tumora rekurentnog laringealni nerv); vrućica; hemoptiza; stridor; sindrom kompresije gornje šuplje vene (kombinacija proširenih vena prsa, cijanoza i edem lica sa povećanim ICP; uzrokovano opstrukcijom žile tumorom medijastinuma). Bolest može biti asimptomatska.
. Ekstrapulmonalni simptomi. Ekstrapulmonalne metastaze su praćene gubitkom težine, malaksalošću, znacima oštećenja CNS-a (epileptiformne konvulzije, znaci karcinomatoze meninge), bol u kostima, povećanje veličine jetre i bol u desnom hipohondrijumu, hiperkalcemija. Paraneoplastične manifestacije (ekstrapulmonalne manifestacije koje nisu povezane s metastazama) nastaju sekundarno zbog djelovanja hormona i supstanci sličnih hormonima koje luči tumor. To uključuje Cushingov sindrom, hiperkalcemiju, osteoartropatiju i ginekomastiju. Ektopično lučenje ACTH uzrokuje hipokalemiju i slabost mišića, dok neodgovarajuće lučenje ADH dovodi do hiponatremije.
. Pancoast tumor ( rak gornji režanj pluća) može uzrokovati simptome zbog lezija brahijalni pleksus i simpatičkih ganglija; moguće uništenje pršljenova kao rezultat klijanja tumora. Javljaju se bolovi i slabost u ruci, njen edem, Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus i anhidroza povezana sa oštećenjem cervikalnog simpatičkog stabla).

Rak pluća: dijagnoza

Laboratorijsko istraživanje

OVK - anemija. Hiperkalcemija.

Specijalne studije

Rendgen ili CT grudnog koša - infiltrat u plućnom tkivu, širenje medijastinuma, atelektaza, povećanje korijena pluća, pleuralni izljev. Sumnjive promjene na rendgenskom snimku kod pacijenata starijih od 40 godina sa vrlo vjerovatno svjedoči o rak pluća. Citološki pregled sputum i bronhoskopija potvrđuju dijagnozu endobronhije rak. Bronhoskopija također omogućava procjenu proksimalnog proširenja tumora i statusa kontralateralnog pluća. Transtorakalna biopsija iglom pod fluoroskopijom ili CT vođenjem često je neophodna za dijagnosticiranje perifernih rak. Torakotomija ili medijastinoskopija u 5-10% omogućava dijagnosticiranje malih ćelija rak pluća, sklonija rastu u medijastinumu nego u lumenu bronha. Medijastinoskopija ili medijastinotomija mogu se koristiti za procjenu resektabilnosti hilarnih i medijastinalnih limfnih čvorova. Biopsija limfnih čvorova omogućava pregled cervikalnih i supraklavikularnih limfnih čvorova sumnjivih na metastaze. Skeniranje grudnog koša, jetre, mozga i nadbubrežnih žlijezda, medijastinalnih limfnih čvorova pomaže u otkrivanju metastaza. Radioizotopsko skeniranje kostiju pomaže da se isključi njihova metastatska lezija.

Rak pluća: metode liječenja

Tretman

. Nemala ćelija rak pluća. Metoda izbora je hirurška (resekcija pluća), koja određuje potrebu za procjenom resektabilnosti tumora i prevalencije neoplazme izvan grudnu šupljinu. Radikalizam hirurške intervencije određuje udaljenost linije presjeka bronha za 1,5-2 cm od ruba tumora i odsutnosti ćelije raka određuje se u rubu ukrštenog bronha i krvnih žila. Lobektomija. Izvedite s lezijom ograničenom na jedan dio. Proširene resekcije i pulmonektomija. Izvodi se ako tumor zahvaća interlobarnu pleuru ili se nalazi blizu korijena pluća. Klinaste resekcije, segmentektomija. Provedeno kod lokalizovanog tumora kod pacijenata iz grupe visokog rizika. Terapija zračenjem (u neoperabilnim slučajevima ili kao dodatak kirurškom liječenju). Smanjuje učestalost lokalnih recidiva u operabilnim slučajevima rak faza II. Indicirano za pacijente koji boluju od srčanih i plućnih bolesti i ne mogu se podvrgnuti operaciji. Petogodišnja stopa preživljavanja varira između 5-20%. Terapija zračenjem je posebno efikasna za Pancoast tumore. Za druge tumore obično se daje terapija zračenjem postoperativni period pacijenti sa metastazama u medijastinu. Kombinirana kemoterapija daje lekovito dejstvo Približno 10-30% pacijenata sa metastazama ne-malih ćelija rak pluća. Primijetite dvostruko povećanje terapeutski efekat u odsustvu kaheksije kod pacijenata koji primaju ambulantno liječenje. Hemoterapija za rak pluća u većini slučajeva ne pomažu produžiti život pacijenta i nemaju čak ni palijativno djelovanje. Rezultat ne ovisi o tome da li se koristi u čista forma ili u kombinaciji sa hirurška intervencija. Kombinirana kemoterapija je efikasna samo u liječenju malih ćelija rak pluća, posebno u kombinaciji sa terapijom zračenjem. Preoperativna kemoterapija (sam ili u kombinaciji sa terapijom zračenjem) za liječenje tumora u stadijumu IIIa, posebno sa N2 stepenom zahvaćenosti limfnih čvorova. Često korištene šeme: . Ciklofosfamid, doksorubicin i cisplatin. Vinblastin, cisplatin. Mitomicin, vinblastin i cisplatin. Etopozid i cisplatin. Ifosfamid, etopozid i cisplatin. Etopozid, fluorouracil, cisplatin. Ciklofosfamid, doksorubicin, metotreksat i prokarbazin.

mala ćelija rak pluća. Osnova liječenja je kemoterapija. Terapijski režimi: etopozid i cisplatin ili ciklofosfamid, doksorubicin i vinkristin. Ograničeno rak- tumor unutar jednog pleuralna šupljina; neoplazma se može potpuno izliječiti zračenjem korijena pluća. Maksimalne stope preživljavanja (10-50%) opažene su kod pacijenata koji su primali i zračenje i kemoterapiju, posebno kombinovanu kemoterapiju i frakciono zračenje. Često rak- prisutnost udaljenih metastaza, oštećenje supraklavikularnih limfnih čvorova i/ili eksudativni pleuritis. Takvim pacijentima je prikazana kombinirana kemoterapija. U nedostatku efekta kemoterapije ili prisutnosti metastaza u mozgu, zračenje daje palijativni učinak.
. Kontraindikacije za torakotomiju. Kod otprilike polovine pacijenata, do trenutka postavljanja dijagnoze, bolest je toliko uznapredovala da je torakotomija neprikladna. Znakovi neoperabilnosti: . značajno zahvaćenost limfnih čvorova medijastinuma sa strane tumora (N2), posebno gornjih paratrahealnih. zahvaćenost bilo kojih kontralateralnih medijastinalnih limfnih čvorova (N3). udaljene metastaze. izliv u pleuralnu šupljinu. sindrom gornje šuplje vene. oštećenje povratnog laringealnog živca. paraliza freničnog živca. teška respiratorna insuficijencija (relativna kontraindikacija).

Praćenje nakon operacije. Prva godina - svaka 3 mjeseca Druga godina - svakih 6 mjeseci. Od treće do pete godine - 1 r / god.

Prevencija

- isključivanje faktora rizika.

Komplikacije

Metastaze. Relaps zbog nepotpune resekcije tumora.

Prognoza

Nemala ćelija rak pluća. Ključni prognostički faktori su opseg tumora, objektivni status i gubitak težine. Preživljavanje je 40-50% u stadijumu I i 15-30% u stadijumu II. Maksimalno preživljavanje je nakon produženog uklanjanja medijastinalnih limfnih čvorova. U uznapredovalim ili neoperabilnim slučajevima, radioterapija daje petogodišnju stopu preživljavanja u rasponu od 4-8%. Ograničena mala ćelija rak. Kod pacijenata koji primaju kombiniranu kemoterapiju i zračenje, dugoročne stope preživljavanja kreću se od 10 do 50%. U slučajevima raširenosti rak

Kliknite ovdje da komentirate: Rak pluća(Bolesti, opis, simptomi, narodne recepte i tretman)

Veličina: px

Započni utisak sa stranice:

transkript

1 Preporučeno od strane Stručnog saveta RSE za REM „Republički centar za razvoj zdravstva“ Ministarstva zdravlja i društveni razvoj Republika Kazahstan od 30. oktobra 2015. Protokol 14 KLINIČKI PROTOKOL ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE RAKA PLUĆA I. UVOD. 1. Naziv protokola: Rak pluća. 2. Šifra protokola: 3. ICD kod(i) - 10: C 34 Maligna neoplazma bronha i pluća. 4. Skraćenice koje se koriste u protokolu: ALT alanin aminotransferaza AST aspartat aminotransferaza APTT aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme SZO Svjetska zdravstvena organizacija IV IV IV IM GH siva GI jedinice GI trakt crevni trakt MN maligna neoplazma IHC imunohistohemijska studija ELISA vezani imunosorbentni test CT kompjuterizovana tomografija RT terapija zračenjem MRI magnetna rezonanca NSCLC ne-malih ćelija karcinom pluća CBC kompletna krvna slika CAM kompletna analiza urina PET pozitronska emisiona tomografija ROD pojedinačna fokalna doza SOD ukupna fokalna doza CCC kardiovaskularni Dopler ultrazvučni sistem Ultrazvuk ultrazvučni postupak EKG elektrokardiogram ehokardiografija ehokardiografija 1

2 TNM Tumor Nodulus Metastasis - međunarodna klasifikacija stadijuma malignih neoplazmi 5. Datum izrade / revizije protokola: 2015. 6. Kategorija pacijenata: odrasli. 7. Korisnici protokola: onkolozi, hirurzi, terapeuti, doktori opšta praksa, pulmolozi, ftizijatri. II METODE, PRISTUPI I POSTUPCI DIJAGNOSTIKOVANJA I LIJEČENJA Ocjena stepena dokazanosti datih preporuka. Skala nivoa dokaza: Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. Visokokvalitetan (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučajeva ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo nizak rizik pristrasnosti, ili RCT sa niskim (+) rizikom od pristrasnosti koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju. C Kohorta ili kontrola slučaja ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristrasnosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na odgovarajuću populaciju. D Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije, ili stručnog mišljenja. GPP najbolja farmaceutska praksa. 8 Definicija: Rak tumor pluća epitelnog porijekla, razvija se u sluzokoži bronha, bronhiola i mukoznih bronhijalnih žlijezda. (UD-A) 9. Klinička klasifikacija: (najčešći pristupi, na primjer: po etiologiji, po stadijumu, itd.). HISTOLOŠKA KLASIFIKACIJA (UD-A): Karcinom skvamoznih ćelija (epidermoid) 1. papilarni 2. bistroćelijski 2

3 3. мелкоклеточный 4. базалиоидный Мелкоклеточный рак 1. комбинированный мелкоклеточный рак Аденокарцинома 1. мешанноклеточная аденокарцинома 2. ацинарная аденокарцинома 3. папиллярная аденокарцинома 4. бронхиолоальвеолярная аденокарцинома слизистая неслизистая смешанная 5. солидная аденокарцинома с образованием слизи фетальная муцинозная (коллоидная) муцинозная цистаденокарцинома светлоклеточная круглоклеточная Karcinom velikih ćelija 1. Neuroendokrini mješoviti bazalioidni karcinom velikih stanica limfoepitelioma sličan karcinom Karcinom gigantskih stanica sa rabdoidnim fenotipom Karcinom svijetlih stanica Karcinom skvamoznih stanica Sarcomatoid carcinoma 1. Carcinomatoidni karcinom 1. Polycinle carcinoma4. blastom Tumor pluća atipični karcinom bronhijalnih žlijezda 1. adenocistični karcinom 2. mukoepidermoidni kancer 3. epitelni mioepitelni karcinom Karcinom skvamoznih ćelija in situ Mezenhimalni tumori. 1. epitelni hemangioendoteliom 2. angiosarkom 3. pleuropulmonalni blastom 3

if ($this->show_pages_images && $page_num doc["images_node_id"]) (nastavi; ) // $snip = Library::get_smart_snippet($text, DocShare_Docs::CHARS_LIMIT_PAGE_IMAGE_TITLE); $snips = Biblioteka::get_text_chunks($text, 4); ?>

4 4.hondroma 5.peribronhijalni miofibroblastični tumor Difuzna plućna limfangiomatoza 1.inflamatorni miofibroblastični tumor 2.limfoangleiomiommatoziomatoza 3.monofazni dvofazni sinovijalni sarkom 1.plućna plućna arterijaCF.B.J.Sarkom 1.plućna 2.plućna2. Anatomske regije 1. Glavni bronh 2. Gornji režanj 3. Srednji režanj 4. Donji režanj Regionalni limfni čvorovi Regionalni limfni čvorovi su intratorakalni čvorovi (čvorovi medijastinuma, hilum pluća, lobarni, interlobarni, segmentni i subsegmentalni), čvorovi skalenskog mišića i supraklavikularni limfni čvorovi. Određivanje širenja primarnog tumora (T) T X primarni tumor se ne može procijeniti ili se prisustvo tumora dokazuje prisustvom malignih ćelija u sputumu ili ispiranju iz bronhijalnog stabla, ali se tumor ne vizualizira u metode snopa istraživanje ili bronhoskopija. T 0 nema dokaza o primarnom tumoru T IS karcinom in situ T 1 tumor manji od 3 cm u najvećoj dimenziji, okružen plućnim tkivom ili visceralnom pleurom, bez bronhoskopski potvrđene invazije proksimalnih lobarnih bronha (tj. bez zahvaćenosti glavnih bronha) ( 1 ) T 1a tumor veći od 2 cm u najvećoj dimenziji (1) T 1b tumor veći od 2 cm, ali manji od 3 cm u najvećoj dimenziji (1) T 2 tumor veći od 3 cm, ali manji od 7 cm ili tumor s bilo kojim od sljedeće karakteristike (2): zahvaća glavne bronhe najmanje 2 cm od karine dušnika; tumor raste u visceralnu pleuru; povezana s atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom koji se proteže u hilarnu regiju, ali ne zahvaća cijela pluća. T 2a tumor veći od 3 cm, ali ne veći od 5 cm u najvećoj dimenziji T 2b tumor veći od 5 cm, ali manji od 7 cm u najvećoj dimenziji T 3 tumor veći od 7 cm ili direktno zahvata bilo koju od sljedećih struktura: zid grudnog koša ( uključujući tumore gornjeg sulkusa), dijafragmu, frenični nerv, medijastinalnu pleuru, parijetalni perikard; ili zahvata glavne bronhije manje od 2 cm od karine dušnika (1), ali bez pora - 4

5 last; ili povezan s atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom cijelog pluća, ili sa izolovanim tumorskim čvorom(ima) u istom režnju pluća kao primarni tumor T4 tumor bilo koje veličine koji napada bilo koju od sljedećih struktura: medijastinum, srce, velike žile , dušnik, jednjak, tijela pršljenova, kobilica dušnika; prisustvo jednog ili više tumorskih čvorova u režnju pluća nasuprot režnju sa primarnim tumorom Zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova (N) N X regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti N 0 nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima N 1 metastaze u peribronhijalni limfni čvor i/ili u hilarnom čvoru pluća i intrapulmonalnim čvorovima na strani zahvaćenoj primarnim tumorom, uključujući direktno širenje tumorskih metastaza N 2 u čvorove medijastinuma i/ili limfne čvorove ispod karine traheja na strani lezije N 3 metastaze u čvorovima medijastinuma, čvorovima hiluma pluća na strani suprotnoj od lezije primarnog tumora, ipsilateralnim ili kontralateralnim čvorovima skalenskog mišića ili supraklavikularnim limfnim čvorovima (čvor ) Udaljene metastaze (M) M 0 nema udaljenih metastaza M 1 da udaljene metastaze M 1a pojedinačni tumorski čvor(i) u drugom pluću; tumor sa čvorovima na pleuri ili maligni pleuralni ili perikardijalni izliv (3) M 1b udaljene metastaze T 1a. (2) Tumori sa ovim karakteristikama klasifikuju se kao T 2a ako su manji od 5 cm ili ako se veličina ne može odrediti i kao T 2b ako je tumor veći od 5 cm, ali ne veći od 7 cm (3). ) Većina pleuralnih (perikardijalnih) izljeva kod raka pluća uzrokovana je tumorom. Međutim, kod nekih pacijenata višestruki mikroskopski pregledi pleuralne (perikardne) tekućine su negativni na tumorske elemente, a tekućina također nije krv ili eksudat. Ovi podaci, kao i klinički tok ukazuju na to da takav izliv nije povezan sa tumorom i da ga treba isključiti iz staging elemenata, a takav slučaj se klasifikuje kao M 0. G histopatološka diferencijacija G X stepen diferencijacije se ne može odrediti G 1 visoko diferenciran G 2 umereno diferenciran 5

6 G 3 slabo diferencirani G 4 nediferencirani ptnm patološka klasifikacija pt, pn i pm kategorije odgovaraju kategorijama T, N i M. pn0 histološki pregled odstranjenih limfnih čvorova korijena pluća i medijastinuma obično treba obuhvatiti 6 ili više čvorova. Ako limfni čvorovi nisu zahvaćeni, onda se to klasificira kao pn0, čak i ako je broj pregledanih čvorova manji nego inače. Udaljene metastaze Kategorije M1 i pm1 mogu se dalje definisati prema sledećim oznakama Pluća PUL Koštana srž MAR Kosti OSS Pleura PLE Jetra HEP Peritoneum PER Mozak BRA Nadbubrežne žlezde ADR Limfni čvorovi LYM Koža SKI Ostalo OTH R klasifikacija Odsustvo ili prisustvo rezidualnog tumora posle tretman je opisan simbolom R: R X rezidualni tumor se ne može procijeniti, R 0 nema rezidualnog tumora, R 1 mikroskopski rezidualni tumor, R 2 makroskopski rezidualni tumor. Klasifikacija stadijuma karcinoma pluća: Latentni karcinom - TxN0M0 Stadij 0 - TisN0M0 Stadij IA - T1a-bN0M0 Stadij IB - T2aN0M0 Stadij IIA - T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0 Stadij IIB - T2bN1M0 Stadij IIB - T2bN10 M - T2bN10B Stage III - T2bN10 bN2M0 T3N1-2M0, T4N0-1M0 IIIB stadijum - T4N2M0, T1-4N3M0 IV stepen - T1-4N0-3M1 10. Spisak glavnih i dodatnih dijagnostičkih mera: 10.1 Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju na ambulantnom nivou: Prikupljanje pritužbi i anamneza; Opšti fizički pregled; Rendgen organa grudnog koša (2 projekcije); Kompjuterizirana tomografija prsnog koša i medijastinuma; 6

7 Dijagnostička fibrobronhoskopija; Citološki pregled; Histološki pregled Dodatni dijagnostički pregledi koji se sprovode na ambulantnom nivou: Ultrazvuk supraklavikularnih i cervikalnih limfnih čvorova; Ultrazvučna dijagnostika kompleks (jetra, žučne kese, pankreas, slezena, bubrezi); Fibroezofagoskopija; Biopsija punkcije/aspiracije pod kontrolom ultrazvuka; Otvorena biopsija uvećanih supraklavikularnih i cervikalnih limfnih čvorova (u prisustvu uvećanih limfnih čvorova); Magnetna rezonanca organa prsnog koša sa kontrastom; Kompjuterska tomografija mozga; Pozitronska emisiona tomografija (PET) + kompjuterizovana tomografija celog tela Minimalna lista pregleda koji se moraju obaviti po upućivanju na planiranu hospitalizaciju: prema internom pravilniku bolnice, uzimajući u obzir važeći nalog nadležnog organa u oblast zdravstva Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju na bolničkom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije obavljaju se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou): Opća analiza krv; Biohemijska analiza krv (proteini, kreatinin, urea, bilirubin, ALT, AST, glukoza u krvi); koagulogram ( protrombinski indeks, fibrinogen, fibrinolitička aktivnost, trombotest); Opća analiza urina; Rendgen organa grudnog koša (2 projekcije); Kompjuterizirana tomografija prsnog koša i medijastinuma; Fibrobronhoskopija dijagnostika; Ultrazvuk supraklavikularnih, aksilarnih limfnih čvorova; spirografija; Elektrokardiografska studija; ECHO kardiografija (nakon konsultacije sa kardiologom za pacijente od 50 godina i više, kao i za pacijente mlađe od 50 godina ako prateća patologija CCC). 7

8 10.5 Dodatni dijagnostički pregledi koji se sprovode na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije, sprovode se dijagnostički pregledi koji se ne rade na ambulantnom nivou): Magnetna rezonanca organa grudnog koša sa kontrastom; Ultrazvuk supraklavikularnih i cervikalnih limfnih čvorova; Kompleksna ultrazvučna dijagnostika (jetra, žučna kesa, pankreas, slezena, bubrezi); Biopsija punkcije/aspiracije pod kontrolom ultrazvuka; Fibroezofagoskopija; Otvorena biopsija uvećanih supraklavikularnih i cervikalnih limfnih čvorova (u prisustvu uvećanih limfnih čvorova); Citološki pregled; Histološki pregled Dijagnostičke mjere sprovedeno u fazi hitne pomoći hitna pomoć: Ne. jedanaest. Dijagnostički kriterijumi dijagnoza pritužbi i anamneza kliničke manifestacije zavisno od stadijuma i lokalizacije: kašalj sa ili bez ispljuvka, prisustvo ili odsustvo tragova krvi u sputumu (hemoptiza) otežano disanje sa fizička aktivnost slabost znojenje noću subfebrilna temperatura gubitak težine. Anamneza: simptomi raka pluća su nespecifični, pa su karakteristični za mnoge bolesti respiratornog sistema. Zato dijagnoza u mnogim slučajevima nije pravovremena. Tumor u početna faza je asimptomatski zbog odsustva bolnih završetaka u plućnom tkivu. Kada tumor uraste u bronh, javlja se kašalj, u početku suv, zatim sa blagim ispljuvakom, ponekad sa primesom krvi. Dolazi do hipoventilacije plućnog segmenta, a zatim do njegove atelektaze. Sputum postaje gnojan, što je praćeno povećanjem tjelesne temperature, opšta slabost, kratak dah. Pridružuje se karcinomska upala pluća. Kancerozni pleuritis, u pratnji sindrom bola. Ako tumor nikne vagusni nerv, pridružuje se promuklost zbog paralize vokalnih mišića. Oštećenje freničnog živca uzrokuje paralizu dijafragme. Klijanje perikarda se manifestuje bolom u predelu srca. Poraz tumora ili njegovih metastaza u gornjoj šupljoj veni uzrokuje kršenje odljeva krvi i limfe iz gornje polovice tijela, gornji udovi, glava i vrat. Pacijentovo lice postaje natečeno, cijanotičnog tona, vene otiču na vratu, rukama i grudima. osam

9 11.2. Fizikalni pregled oslabljeno disanje na strani lezije promuklost glasa (kada tumor uraste u vagusni nerv) natečenost lica, sa cijanotičnom nijansom, otečene vene na vratu, rukama, grudima (kada tumor izraste u gornji šuplja vena) Laboratorijsko istraživanje Citološki pregled (povećanje veličine ćelije do džinovske, promjena oblika i broja unutarćelijskih elemenata, povećanje veličine jezgra, njegovih kontura, različitim stepenima zrelost jezgra i drugih elemenata ćelije, promjene u broju i obliku jezgara); Histološki pregled (velike poligonalne ili šiljaste ćelije sa dobro izraženom citoplazmom, okrugla jezgra sa jasnim jezgrima, uz prisustvo mitoza, ćelije su raspoređene u obliku ćelija i lanaca sa ili bez formiranja keratina, prisustvo tumorskih embolija u krvne žile, jačina limfocitno-plazmacitne infiltracije, mitotička aktivnost tumorskih stanica) Instrumentalna istraživanja rendgenski pregled Za perifernog karcinoma karakteristična je nejasnost, zamućenost kontura senke. Infiltracija tumora plućnog tkiva dovodi do stvaranja svojevrsnog sjaja oko čvora, koji se može otkriti samo na jednom od rubova neoplazme. U prisustvu perifernog karcinoma pluća može se otkriti put koji povezuje tumorsko tkivo sa sjenom korijena, bilo zbog limfogenog širenja tumora, bilo njegovog peribronhalnog, perivaskularnog rasta. Rendgenska slika kod centralnog karcinoma - prisustvo tumorskih masa u predelu korena pluća; hipoventilacija jednog ili više segmenata pluća; znaci valvularnog emfizema jednog ili više segmenata pluća; atelektaza jednog ili više segmenata pluća. Rendgenska slika kod apikalnog karcinoma je praćena Pancoastovim sindromom. Karakterizira ga prisustvo zaobljene formacije vrha pluća, pleuralne promjene, destrukcija gornjih rebara i odgovarajućih kralježaka. Fibrobronhoskopija Prisutnost tumora u lumenu bronha, koji potpuno ili djelimično začepljuje lumen bronha Indikacije za savjet specijaliste: Konsultacije sa kardiologom (pacijenata od 50 i više godina, kao i pacijenata mlađih od 50 godina sa pratećom patologijom kardiovaskularni sistem); 9

11 bronhiektazija adenomi bronhijalnih cista kada pacijent diše; Prilikom punjenja bronha kontrastom, odsustvo bilo kakve veze između ehinokoknog mjehura i bronhijalno drvo; At kompjuterizovana tomografija uz pomoć kojih je po razlici u gustoći moguće razlikovati cistu od raka pluća. Kašalj sa sputumom, najizraženiji ujutru. Kod dugotrajnog tijeka bronhiektazije često se uočavaju promjene na terminalnim falangama prstiju. bataki» i nokti formiraju «časovne naočale»; Najčešće se bronhiektazije javljaju u donjem režnju lijevo i srednjem režnju desno; Kod bronhoskopije, slika koja ukazuje na distalnu ekspanziju bronha: pojava opalescentnih mjehurića zraka oko usta ispunjenih gnojem (Sulov znak); Na tomogramima u bočnoj ili kosoj projekciji, zahvaćeni režanj je nehomogeno zatamnjen, u njemu se uočavaju višestruka, zaobljena ili linearna prosvjetljenja. Dijagnoza bronhijalnog adenoma olakšava se bronhoskopijom. U slučaju endobronhalnog rasta, moguće je vizualizirati zaobljenu formaciju ružičaste boje sa sjajnom glatkom ili fino kvrgavom površinom. Nakon toga slijedi endoskopska biopsija histološki pregled omogućava vam da odredite vrstu bronhijalnog adenoma i stepen njegove dobre kvalitete. 12. Indikacije za hospitalizaciju sa naznakom vrste hospitalizacije: Indikacije za planiranu hospitalizaciju: Prisustvo tumorskog procesa, verifikovanog histološki i/ili citološki. Operativni karcinom pluća (stadijum I-III). Indikacije za hitnu hospitalizaciju: br. 13. Ciljevi lečenja: Eliminacija tumorskog procesa; Postizanje stabilizacije ili regresije tumorskog procesa; Produženje života pacijenta. jedanaest

12 14. Taktike liječenja: Karcinom nemalih stanica Stadij Metode liječenja bolesti Stadij IA (T1a-bN0M0) Stadij IB (T2aN0M0) Stadij II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Stadij II B T0 lobektomija (napredna operacija). Radikalna operacija - lobektomija, bilobektomija, pneumonektomija u kombinaciji sa disekcijom limfnih čvorova. Rekonstruktivna plastična hirurgija sa disekcijom limfnih čvorova. Terapija zračenjem. Hemoterapija. IIIA stadijum (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) Faza IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0) IV stadijum (T1-4N0-3M1) Radikalna operacija - lobektomija, bilobektomija sa kombinovanom disfunkcijom, pneumatskim disanjem . Pre- i postoperativno zračenje i kemoterapija Rekonstruktivna plastična hirurgija s disekcijom limfnih čvorova, adjuvantna kemoimunoterapija. Kemoradioterapija Palijativna kemoradioterapija + simptomatsko liječenje Mali celijski karcinom metode tretmana Stage IA (T2AN0m0) Faza II (T2BN0M0, T1A-BN1M0, T2AN1m0) Posteh IIIA IIIA Preoperativna polihemoterapija. Radikalna lobektomija sa disekcijom limfnih čvorova. Adjuvantna hemoterapija (šeme EP, EU 4 kursevi sa intervalom od 3 nedelje) Preoperativna polikemoterapija. Radikalna operacija - lobektomija, bilobektomija u kombinaciji sa disekcijom limfnih čvorova. Rekonstruktivna plastična hirurgija Hemoradioterapija Hemoradioterapija 12

13 (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) Faza IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0) Faza IV (T1-4N0-3M1) Palijativna hemoradioterapija Tretman bez lijekova: Motorički režimi koji se koriste u bolnicama dijele se na: I strogi krevet, II krevet, III odjel (polukrevet) i IV slobodan (opći). Prilikom provođenja neoadjuvantne ili adjuvantne kemoterapije - način III (odjel). U ranom postoperativnom periodu - režim II (ležaj), sa njegovim daljim proširenjem na III, IV kako se stanje poboljšava i šavovi zarastu. Dijeta. Za pacijente u ranom postoperativnom periodu glad, sa prelaskom na tabelu 15. Za pacijente koji primaju kemoterapiju, tabela Liječenje: Kemoterapija: Postoji nekoliko vrsta kemoterapije, koje se razlikuju po svrsi primjene: neoadjuvantna kemoterapija za tumore propisuje se prije operacije, kako bi se smanjila neoperabilni tumor za operaciju, kao i za otkrivanje osjetljivosti ćelija raka na lijekove za daljnje imenovanje nakon operacije. adjuvantna kemoterapija se daje nakon operacije kako bi se spriječile metastaze i smanjio rizik od recidiva. terapijska kemoterapija je propisana za smanjenje metastaza kancerozni tumori. Ovisno o lokaciji i vrsti tumora, kemoterapija se propisuje prema različitim shemama i ima svoje karakteristike. Indikacije za hemoterapiju: citološki ili histološki verifikovan karcinom medijastinuma; u liječenju neresektabilnih tumora; metastaze u drugim organima ili regionalnim limfnim čvorovima; recidiv tumora; 13

14 zadovoljavajuća krvna slika pacijenta: normalne performanse hemoglobin i hemokrit, apsolutni broj više od 200 granulocita, više od trombocita; očuvana funkcija jetre, bubrega, respiratornog sistema i SSS; mogućnost prenošenja neoperabilnog tumorskog procesa u operabilni; odbijanje pacijenta od operacije; poboljšanje dugoročnih rezultata liječenja kod nepovoljnih histotipova tumora (slabo diferencirani, nediferencirani). Kontraindikacije za kemoterapiju: Kontraindikacije za kemoterapiju mogu se podijeliti u dvije grupe: apsolutne i relativne. Apsolutne kontraindikacije: hipertermija >38 stepeni; bolesti u fazi dekompenzacije (kardiovaskularni sistem, respiratorni sistem, jetra, bubrezi); prisustvo akutnog zarazne bolesti; mentalna bolest; neefikasnost ove vrste tretmana, potvrđenu od strane jednog ili više stručnjaka; propadanje tumora (prijetnja krvarenja); teško stanje pacijenta po Karnofsky skali 50% ili manje Relativne kontraindikacije: trudnoća; intoksikacija tijela; aktivna plućna tuberkuloza; uporan patoloških promjena sastav krvi (anemija, leukopenija, trombocitopenija); kaheksija. Najefikasniji režimi polihemoterapije su: Karcinom nemalih ćelija: Režimi koji sadrže platinu: paklitaksel 175 mg/m 2 1. dana 3 sata Cisplatin 80 mg/m 2 1. dan paklitaksel mg/m 2 intravenozno 3 sata prvog dana Carboplatin 300 mg/m 2 intravenozno unutar 30 minuta od primjene paklitaksela 1. dan 14

15 Docetaksel 75 mg/m 2 na dan 1 Cisplatin 75 mg/m 2 na dan 1 Docetaxel 75 mg/m 2 na dan 1 Carboplatin AIS 5 na dan 1 Gemcitabin 1000 mg/m 2 in 1; 8. dan Cisplatin 80 mg/m 2 1. dan Gemcitabin 1000 mg/m 2 u 1; 8. dan Karboplatin 5 1. dan Pemetreksed 500 mg/m 2 1. dan Cisplatin 75 mg/m 2 1. dan Vinorelbin mg/m 2 u 1; 8. dan Cisplatin mg/m2 1. dan Cisplatin 60 mg/m2 1. dan Etopozid 120 mg/m2 3. dan Ciklofosfamid 500 mg/m2 1. dan Doksorubicin 50 mg/m2 1. dan Cisplatin 50 mg/m2 1. dan 25 mg/m2 1. i 8. dana Cisplatin 30 mg/m2 1. dan 3. etopozid 80 mg/m 2 u 1. dan 3. dan Irinotekan 90 mg/m 2 1. i 8. dan Cisplatin 60 mg/m 2 1. dan Razmak između kurseva 3 nedelje Mitomicin 10 mg/m 2 1. dan Vinblastin 5 mg/m 2 1. dan Cisplatin 50 mg/m 2 1. dan Mitomicin 10 mg/m 2 1. dan Ifosfamid (+ mesna) 2,0 g /m 2 u 1, 2, 3, 4, 5. dan Cisplatin 75 mg/m 2 na dan 1 Interval između kurseva 2-3 nedelje Neplatinasti režimi: Gemcitabin mg/m 2 u 1; 8. dan Vinorelbin mg/m 2 u 1; 8. dan 15

16 Gemcitabin mg/m 2 u 1; 8. dan paklitaksel mg/m 2 IV tokom 3 sata 1. dan Gemcitabin mg/m 2 u 1; 8. dan Docetaksel 75 mg/m 2 1. dan Gemcitabin mg/m 2 u 1; 8. dan Pemetreksed 500 mg/m 2 1. dan paklitaksel mg/m 2 intravenozno tokom 3 sata 1. dana Navelbin mg/m 2 u 1; 8. dan Docetaksel 75 mg/m 2 1. dan Vinorelbin mg/m 2 u 1; 8. dan Režimi kemoterapije za akutni NSCLC Cisplatin 60 mg/m 2 1. dan Etopozid 120 mg/m 2 u 1 dan 3. Razmak između kurseva 21 dan paklitaksel mg/m 2 intravenozno tijekom 3 sata 1. dan karboplatin 300 mg/m 2 IV više od 30 minuta nakon primjene paklitaksela prvog dana Razmak između kurseva 21 dan Gemcitabin 1000 mg/m 2 u 1; 8. dan Cisplatin 80 mg/m 2 1. dan Razmak između kurseva 21 dan Gemcitabin 1000 mg/m 2 u 1; 8. dan Carboplatin AIS 5 u 1 dan Razmak između kurseva 21 dan Vinorelbin mg/m 2 u 1; Dan 8 Cisplatin mg/m 2 na dan 1 Interval između kurseva dan Paclitaxel 175 mg/m 2 na dan 1 tokom 3 sata Cisplatin 80 mg/m 2 na dan 1 Interval između kurseva 21 dan Docetaxel 75 mg/m 2 na dan 1 Cisplatin 75 mg/m 2 na dan 1 Razmak između kurseva 21 dan 16

17 Docetaksel 75 mg/m 2 na dan 1 Carboplatin AIS 5 na dan 1 Interval između kurseva 21 dan Pemetreksed 500 mg/m 2 na dan 1 Cisplatin 75 mg/m 2 na dan 1 Interval između kurseva 21 dan Hemoterapija u zavisnosti od morfoloških varijanti NSCLC Kod adenokarcinoma i bronhoalveolarnog karcinoma pluća u 1. liniji kemoterapije, pemetreksed + cisplatin ili paklitaksel + karboplatin režimi sa ili bez bevacizumaba imaju prednost. Gemcitabin + cisplatin, docetaksel + cisplatin, vinorelbin + cisplatin preporučuju se za liječenje skvamoznog karcinoma pluća. Trajanje hemoterapije NSCLC Na osnovu analize publikacija o trajanju lečenja pacijenata sa NSCLC, ASCO daje sledeće preporuke: 1. Za hemoterapiju prve linije, hemoterapiju treba prekinuti u slučajevima progresije bolesti ili neuspeha lečenja nakon 4 ciklusa. 2. Liječenje se može prekinuti nakon 6 ciklusa, čak i kod pacijenata koji pokazuju učinak. 3. Sa više dugotrajno liječenje toksičnost se povećava bez ikakve koristi za pacijenta. Indukciona (neadjuvantna, preoperativna) i adjuvantna (postoperativna) kemoterapija za NSCLC Aktivnost različitih režima indukcione kemoterapije (gemcitabin + cisplatin, paklitaksel + karboplatin, docetaksel + cisplatin, etopozid + NSCLC1-24 stadijum) je u NSCLC 24 stadijumu -65%, sa U ovom slučaju 5-7% pacijenata ima patološki dokazanu potpunu remisiju, a radikalna operacija može se izvesti kod 75-85% pacijenata. Indukciona kemoterapija prema gore opisanim režimima obično se provodi u 3 ciklusa s intervalom od 3 sedmice. Velika meta-analiza provedena 2014. godine od 15 randomiziranih kontroliranih studija (2358 pacijenata sa stadijumom IA-IIIA NSCLC) pokazala je da je preoperativna kemoterapija povećala ukupno preživljavanje, smanjujući rizik od smrti za 13%, što je povećalo 5-godišnje preživljavanje za 5% ( sa 40% do 45%). Preživljavanje bez progresije i vrijeme do metastaze se također povećalo. adjuvantna kemoterapija. Prema Američkom društvu za kliničku onkologiju, adjuvantna kemoterapija na bazi cisplatina može se preporučiti za stadijum IIA, IIB i IIIA NSCLC. U stadijumu IA i IB NSCLC, adjuvantna kemoterapija nije pokazala prednost u preživljavanju u odnosu na samu operaciju i stoga se ne preporučuje u ovim fazama. 17

18 Terapija održavanja Terapija održavanja se može preporučiti pacijentima koji su odgovorili na hemoterapiju prve linije, kao i pacijentima sa opštim stanjem na ECOG-WHO skali od 0-1 poena. U tom slučaju pacijentima treba ponuditi izbor: ili terapiju održavanja ili opservaciju do progresije. Terapija održavanja može se provesti na tri načina: 1. ista shema kombinovana terapija, koji je izveden u prvoj liniji; 2. jedan od lijekova koji je bio u kombinovanom režimu (pemetreksed, gemcitabin, docetaksel); 3. ciljani lijek erlotinib. Potporna terapija se provodi dok bolest ne napreduje, a tek tada se propisuje 2. linija kemoterapije. Povećanje ukupnog preživljavanja zabilježeno je samo uz primjenu pemetrekseda. Pemetreksed u dozi od 500 mg/m 2 jednom svakih 21 dan indiciran je kao monoterapija za terapiju održavanja kod pacijenata s lokalno uznapredovalim ili metastatskim karcinomom pluća nemalih stanica koji nemaju progresiju bolesti nakon 4 ciklusa terapije prve linije s droge od platine. Pemetreksed se preporučuje u terapiji održavanja i za tip "prebaci" i za "nastavi". vrhunski rezultati postignuto primjenom alimta kod neskvamoznog karcinoma i gemcitabina kod skvamoznog karcinoma uz dobro opšte stanje bolesnika (0-1 bod), erlotiniba kod pacijenata sa EGFR mutacijama. Izbor linije kemoterapije Pacijentima s kliničkom ili radiografskom progresijom nakon prve linije kemoterapije, bez obzira na terapiju održavanja, sa PS 0-2 treba ponuditi kemoterapiju druge linije. Pemetreksed, docetaksel, erlotinib trenutno preporučuju za kemoterapiju druge linije za NSCLC od strane Međunarodnog udruženja za proučavanje raka pluća i američke Uprave za hranu i lijekove (FDA). Za kemoterapiju druge linije mogu se koristiti i etopozid, vinorelbin, paklitaksel, gemcitabin kao monoterapija, kao i u kombinaciji sa platinom i drugim derivatima, ako nisu korišteni u prvoj liniji liječenja. Treća linija HT. Sa progresijom bolesti nakon druge linije kemoterapije, pacijentima se može preporučiti liječenje erlotinibom i gefitinibom (za karcinom pluća skvamoznih stanica i za EGFR mutacije), inhibitorom EGFR tirozin kinaze. To ne isključuje mogućnost upotrebe drugih citostatika za treću ili četvrtu liniju koje pacijent nije prethodno primio (etopozid, vinorelbin, paklitaksel, neplatinaste kombinacije). Međutim, pacijenti koji primaju treću ili četvrtu liniju kemoterapije rijetko postižu objektivno poboljšanje, što je 18

19 je obično vrlo kratko sa značajnom toksičnošću. Za ove pacijente, simptomatska terapija je jedina ispravna metoda liječenja. Ciljana terapija: Gefitinib tirozin kinaza inhibitor EGFR. Režim doziranja: 250 mg/dan u 1. liniji lečenja pacijenata sa stadijumom IIIB adenokarcinoma pluća, stadijumom IV sa identifikovanim mutacijama EGFR. U drugom redu, opravdana je primjena lijeka sa režimima otpornim na kemoterapiju koji sadrže derivate platine. Trajanje prijema - do progresije bolesti. Erlotinib 150mg. 150 mg/dan oralni režim kao 1. linija lokalno uznapredovalog ili metastatskog NSCLC s aktivnom mutacijom EGFR ili kao terapija održavanja za pacijente koji ne pokazuju znakove progresije bolesti nakon 4 ciklusa kemoterapije prve linije s lijekovima platine i u 2. liniji nakon neefikasnost prethodnog režima kemoterapije. Bevacizumab je rekombinantno humanizirano monoklonsko antitijelo koje se selektivno veže i neutralizira biološku aktivnost humanog vaskularnog endotelnog faktora rasta VEGF. Bevacizumab se preporučuje za prvu liniju liječenja pacijenata sa stadijumom IIIB-IV NSCLC (neskvamozni) u dozama od 7,5 mg/kg tjelesne težine ili 15 mg/kg jednom u 3 sedmice do progresije u sklopu kombinovane kemoterapije - gemcitabin + cisplatin ili paklitaksel + karboplatin. Nova dostignuća u terapija lijekovima NSCLC je povezan sa identifikacijom novog proteina, EML-4-ALK, koji je prisutan u 3-7% NSCLC i međusobno isključuje KRAS i EGFR mutacije. Krizotinib je inhibitor ALK kinaze. U prisustvu ALK mutacija, efikasnost krizotiniba je više od 50-60%. U prisustvu ALK preraspodjele, krizotinib bi trebalo smatrati terapijom druge linije jer je veliko ispitivanje faze III koje je upoređivalo krizotinib sa docetakselom ili pemetreksedom pokazalo značajne prednosti u smislu objektivne stope odgovora i preživljavanja bez progresije za krizotinib [Nivo dokaza I, A , ESMO 2014]. Krizotinib je novi ciljani lijek koji selektivno inhibira ALK, MET i ROS tirozin kinaze. Supresijom ALK-fuzijskog proteina blokira se signalizacija ćelijskom jezgru, što dovodi do prestanka rasta tumora ili do njegovog smanjenja. Krizotinib je indiciran kod pacijenata s lokalno uznapredovalim ili metastatskim NSCLC-om koji imaju abnormalnu ekspresiju gena za anaplastičnu limfom kinazu (ALK). Krizotinib je 2011. godine dobio odobrenje američke FDA za liječenje lokalno uznapredovalog ili metastatskog NSCLC s ALK mutacijom. U isto vrijeme, FISH test je također bio dozvoljen da se utvrdi ova vrsta mutacije. Od 2014. godine lijek je odobren za upotrebu na teritoriji Republike Kazahstan. 19

20 Karcinom malih ćelija (SCLC): EP Cisplatin 80 mg/m 2 na dan 1 Etopozid 100 mg/m 2 u 1 danu 3 jednom u 3 nedelje EC Etopozid 100 mg/m 2 u 1 danu 3 AUC karboplatina 5-6 na dan 1 IP Irinotekan 60 mg/m 2 1., 8. i 15. dana Cisplatin 60 mg/m 2 1. dana jednom u 3 sedmice IC Irinotekan 60 mg/m 2 1., 8. i 15. dana AUC karboplatina 5-6 na dan 1 jednom u 3 nedelje CAV ciklofosfamid 1000 mg/m 2 na dan 1 doksorubicin 50 mg/m 2 na dan 1 Vinkristin 1,4 mg/m 2 u dan 1 Jednom u 3 nedelje CDE doksorubicin 45 mg/m 2 na dan 1 Cyclophospham 1000 mg /m 2 na dan 1 Etopozid 100 mg/m 2 na dan 1,2,3 ili 1, 3 Dan 5 Jednom u 3 sedmice ŠIFRA Cisplatin 25 mg/m 2 na dan 1 Vinkristin 1 mg/m 2 na dan 1 Doksorubicin 40 mg/m 2 1. dan Etopozid 80 mg/m 2 1-3. dan 1 put u 3 sedmice Paclitaxel 135 mg/m 2 1. dan 3 sata AUC karboplatina 5-6 1. dan 1 put u 3 4 nedelje Docetaksel 75 mg/m 2 u 1. danu 20

21 Cisplatin 75 mg/m 2 na dan 1 jednom u 3 nedelje Gemcitabin 1000 mg/m 2 u 1; 8. dan Cisplatin 70 mg/m2 1. dan jednom u 3 sedmice Doksorubicin 60 mg/m2 1. dan Ciklofosfamid 1 g/m2 1. dan Vinkristin 1,4 mg/m2 1. dan Metotreksat 30 mg/m 2 1. dan Vinkristin/mg 1,4 2 Dan 1 Ifosfamid 5000 mg/m 2 Dan 1 Carboplatin 300 mg/m 2 Dan 1 dan Etopozid 180 mg/m 2 in 1; 2. dan Ciklofosfamid 1000 mg/m 2 1. dan Doksorubicin 60 mg/m 2 1. dan Metotreksat 30 mg/m 2 1. dan Temozolomid 200 mg/m 2 1.-5. Cisplatin 100 mg/m 2 1. dan 2 mg/m 2 1-5 dana i u mozgu MTS SCLC Interval između kurseva 3 nedelje Hemoterapija druge linije za SCLC Uprkos određenoj osetljivosti SCLC na hemoterapiju i radioterapiju. Većina pacijenata ima "relaps" bolesti, au tim slučajevima i izbor daljeg medicinske taktike(kemoterapija 2. linije) ovisno o odgovoru pacijenata na 1. liniju liječenja, vremenskom intervalu koji je protekao od njenog završetka i prirodi širenja (lokalizacija metastaza). Uobičajeno je razlikovati pacijente sa "osjetljivim" relapsom SCLC (koji su imali potpun ili djelomičan odgovor na prvu liniju kemoterapije i progresiju tumorskog procesa najkasnije 3 mjeseca nakon završetka terapije) i pacijenata sa "refraktornim" recidiv koji je napredovao tokom kemoterapije ili manje od 3 mjeseca nakon njenog diplomiranja. Kriterijumi za procenu prognoze i izbor taktike lečenja SCLC Progresija bolesti tokom lečenja Refraktorni oblik Relaps u roku od 2-3 meseca od početka lečenja Rezistentan oblik Relaps posle 3 meseca od početka lečenja Osetljivi oblik 21

22 Za osjetljivi relaps, preporučuje se ponovna primjena terapijskog režima koji je ranije bio efikasan. Za pacijente sa refraktornim relapsom preporučljivo je koristiti lijekove protiv raka ili njihove kombinacije koje nisu korištene u prethodnoj terapiji. Taktike za lečenje "rekurentnih" SCLC Osetljivi oblici SCLC: Reindukciona terapija primenom 1. linije Relaps > 3 meseca. nakon završetka tretmana 1. linije CAV Topotecan Refractory SCLC: liječenje bez efekta ili relapsa< 3 мес. после окончания 1-й линии Этопозид внутрь Моно- или комбинированная химиотерапия препаратами, не использованными в 1-й линии При чувствительных формах МРЛ при рецидивах применяется реиндукционная терапия с использованием той же схемы химиотерапии, которая была в 1-й линии. Для 2-й линии химиотерапии назначается схема САV или топотекан. Схема САV, как уже указывалось выше, ранее была схемой 1-й линии химиотерапии МРЛ, которая и сейчас может быть рекомендована для 1-й линии в случаях необходимости оказания «срочной» помощи больному, с выраженной одышкой и синдромом сдавления верхней полой вены или при наличии противопоказаний к использованию платиновых препаратов. В настоящее время схема САV стала 2-й линией лечения МРЛ. Больные с резистентной формой МРЛ могут также получать 2-ю линию химиотерапии. Хотя объективный эффект при этом достигается у небольшого процента больных. Химиотерапия может привести к стабилизации и/или замедлению темпа прогрессирования. Третья линия химиотерапии МРЛ Эффективность 3-й линии химиотерапии распространенного МРЛ остается неизвестной. Больные в 3-й линии могут получать паклитаксел, гемцитабин, ифосфамид, как в монотерапии так и в комбинации с цисплатином или карбоплатином. Таргетная терапия МРЛ Многие таргетные препараты были изучены при МРЛ (иматиниб, бевацизумаб, сорафениб, эверолимус, эрлотиниб, гефитиниб), однако не один из них не изменил клинические подходы и возможности терапии этого заболевания и не привел к увеличению жизни пациентов Хирургическое вмешательство Хирургическое вмешательство, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится Хирургическое вмешательство, оказываемое на стационарном уровне: 22

23 Radikalna hirurgija je metoda izbora u liječenju bolesnika sa I II stadijumom i operabilnih pacijenata sa IIIa stadijumom karcinoma pluća. Standardne operacije su lobektomija, bilobektomija ili pneumonektomija uz uklanjanje svih zahvaćenih i nezahvaćenih limfnih čvorova korijena pluća i medijastinuma iz okolnog tkiva na strani lezije (proširene operacije) i rade se kombinovane operacije (uklanjanje tumora- zahvaćena područja susjednih organa i medijastinuma). Kod pojedinačnih i pojedinačnih (do 4 formacije) metastatskih formacija preporučljivo je izvođenje operacija preciznom tehnikom (precizna resekcija). Sve operacije na plućima moraju biti praćene disekcijom limfnih čvorova, što uključuje: bronhopulmonalnu, bifurkacijsku, paratrahealnu, paraaortalnu, paraezofagealnu i limfne čvorove plućnog ligamenta (produžena lobektomija, bilobektomija i pneumonektomija). Obim hirurške intervencije određen je stupnjem širenja i lokalizacijom tumorske lezije. Oštećenje unutar parenhima jednog režnja ili lokalizacija proksimalnog ruba karcinoma na nivou segmentnih bronha ili distalnih dijelova lobara i glavnog bronha je osnova za izvođenje lobektomije, bilobektomije i pneumonektomije. Bilješka. U slučaju tumorske lezije ušća gornjeg režnja i srednjeg bronha desnog plućnog krila, rjeđe lijevog plućnog krila, potrebno je izvršiti rekonstruktivnu plastičnu operaciju. Ako su u proces zahvaćena usta glavnog bronha, bifurkacija ili donja trećina dušnika desno, potrebno je uraditi i rekonstruktivnu plastičnu hirurgiju. Adjuvantna terapija Radikalno operisani pacijenti sa karcinomom pluća nemalih ćelija sa metastazama u medijastinalne limfne čvorove u postoperativnom periodu podležu adjuvantnoj terapiji zračenjem medijastinalne regije i korena suprotnog pluća u ukupnoj dozi od 40 Gy (2 Gy po frakciji, 20 frakcija) + polikemoterapija. Radikalno operisani pacijenti sa sitnoćelijskim karcinomom pluća u postoperativnom periodu prolaze kroz kurseve adjuvantne polikemoterapije. Liječenje relapsa i metastaza karcinoma pluća: Hirurško U slučaju postoperativnog recidiva karcinoma ili pojedinačnih intrapulmonalnih metastaza (do 4 formacije), uz zadovoljavajuće opšte stanje i laboratorijske parametre, indikovana je druga operacija. Hemoradijacija I. Relaps medijastinuma i supraklavikularnih limfnih čvorova U slučaju recidiva medijastinuma i supraklavikularnih limfnih čvorova provodi se palijativno zračenje ili hemoradioterapija. Program zračne terapije ovisi o prethodnom tretmanu. Ako komponenta zračenja nije korištena u prethodnim fazama, tada se provodi tečaj zračne terapije prema radikalnom programu prema 23.

24 jedne od navedenih metoda, u zavisnosti od morfološkog oblika tumora. Ako se u prethodnim fazama liječenja zračenje koristilo u ovom ili onom obimu, riječ je o dodatnoj terapiji zračenjem, čiji se učinak može ostvariti samo uz doze od najmanje Gy. Dodatni kurs zračne terapije provodi se ROD 2 Gy, SOD do Gy, ovisno o vremenu nakon završetka prethodne ekspozicije + polikemoterapija. II. Metastaze u mozgu Pojedinačne metastaze na mozgu mogu se ukloniti naknadnim zračenjem. Ako hirurško uklanjanje nije moguće, vrši se zračenje mozga. Terapija zračenjem treba započeti samo ako nema znakova povišenog intrakranijalnog pritiska (pregled oftalmologa, neurologa). Zračenje se provodi u pozadini dehidracije (manitol, sarmantol, diuretici), kao i kortikosteroidi. Prvo se cijeli mozak ozrači u ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, zatim ciljano na područje metastaza ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + polikemoterapija. III. Drugi metahroni karcinom pluća ili metastaze u plućima Jedan tumorski čvor u plućima koji se pojavio nakon radikalnog liječenja, u odsustvu drugih znakova progresije, treba smatrati drugim metahronim karcinomom pluća, koji podliježe, ako je moguće, kirurškom uklanjanju. Kod višestrukih formacija provodi se kemoradioterapija. IV. Metastatske lezije kosti Provodi se lokalno zračenje zahvaćenog područja. U slučaju oštećenja kičme, u ozračeni volumen se dodatno uključuje i jedan susjedni zdravi pršljen. Kada je metastatska lezija lokalizovana u cervikalnom i torakalnom regionu, ROD je 2 Gy, SOD je 40 Gy sa dužinom polja zračenja većom od 10 cm.U slučaju oštećenja ostalih kostiju skeleta, SOD je 60 Gy, uzimajući u obzir toleranciju okolnih normalnih tkiva. Efekat tretmana se procenjuje prema RECIST kriterijumima klasifikacije: Potpuni efekat nestanka svih lezija u periodu od najmanje 4 nedelje; Djelomično smanjenje žarišta za 30% ili više; Progresija lezije za 20% ili pojava novih žarišta; Stabilizacija nema smanjenje tumora manje od 30%, a povećanje više od 20% Ostali tretmani. Terapija zračenjem se može koristiti samostalno ili u kombinaciji s polikemoterapijom. Vrste zračne terapije: 24

25 konvektivni komfor Indikacije za terapiju zračenjem: radikalno hirurško liječenje nije indicirano zbog funkcionalnog stanja pacijenta ako pacijent odbije kirurško liječenje ako je proces neoperabilan Kontraindikacije za terapiju zračenjem: prisustvo karijesa u tumoru stalna hemoptiza prisutnost eksudativna atelektaza pleurisa) aktivni oblik plućne tuberkuloze III stadijum dijabetes melitus prateće bolesti vitalnih organa u fazi dekompenzacije (kardiovaskularni sistem, pluća, jetra, bubrezi) akutne upalne bolesti groznica preko 38 C teška opšte stanje pacijent (po Karnofsky skali 40% ili manje) Metoda terapije zračenjem prema radikalnom programu karcinoma pluća nemalih stanica: Svi pacijenti sa karcinomom pluća ne-malih stanica primaju daljinsku radioterapiju u područje primarnog fokusa i područje regionalnih metastaza. Za tretman zračenjem nužno se uzima u obzir kvalitet zračenja, lokalizacija i veličina polja. Volumen zračenja je određen veličinom i lokacijom tumora i područjem regionalne metastaze i uključuje tumor + 2 cm tkiva izvan njegovih granica i područje regionalne metastaze. Gornja granica polja odgovara jugularnom zarezu sternuma. Donja granica: sa tumorom gornjeg režnja pluća, 2 cm ispod bifurkacije dušnika; s tumorom srednjeg režnja pluća i odsustvom metastaza u bifurkacijskim limfnim čvorovima 4 cm ispod bifurkacije dušnika; s tumorom srednjeg režnja pluća i prisustvom metastaza u bifurkacijskim limfnim čvorovima, kao i s tumorom donjeg režnja pluća, gornjeg nivoa dijafragme. Sa niskim stepenom diferencijacije epidermoidnog i žljezdanog karcinoma pluća, cervikalno-supraklavikularna zona na strani lezije se dodatno ozrači. Tretman se provodi u 2 faze sa razmakom od 2-3 sedmice. U prvoj fazi, ROD 2 Gr, SOD 40 Gr. U drugoj fazi zračenje se vrši iz istih polja (dio polja, uključujući i primarni fokus, može se smanjiti u skladu sa smanjenjem veličine primarnog tumora), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy. 25

26 Tehnika hemoradioterapije karcinoma malih ćelija pluća: Specijalni tretman pacijenata sa sitnocelularnim karcinomom pluća počinje kursom polikemoterapije. Nakon 15 dana (u zavisnosti od stanja pacijenta) radi se terapija eksternim zračenjem uz uključivanje u volumen zračenja primarnog tumora, medijastinuma, korijena oba pluća, cervikalno-supraklavikularnih zona sa obje strane. Radioterapeut određuje tehničke uslove za zračenje. Terapija zračenjem na daljinu provodi se u 2 faze. U 1. fazi tretman je ROD 2 Gy, 5 frakcija, SOD 20 Gy. U 2. fazi (bez prekida) ROD 2 Gr, SOD 40 Gr. U profilaktičke svrhe, obje cervikalno-supraklavikularne zone se zrače iz jednog prednjeg polja sa centralnim blokom duž cijele dužine polja radi zaštite hrskavice larinksa i vratne kičmene moždine. Radioterapija se provodi ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. U slučaju metastatskih lezija supraklavikularnih limfnih čvorova vrši se dodatno zračenje zahvaćenog područja iz lokalnog polja ROD 2 Gy, SOD 20 Gy. Nakon glavnog jela poseban tretman kursevi adjuvantne polikemoterapije provode se u intervalu od 3 sedmice. Istovremeno se provode mjere rehabilitacije, uključujući protuupalno i restaurativno liječenje. Palijativna terapija zračenjem: Sindrom kompresije gornje šuplje vene 1. U nedostatku izraženih poteškoća u disanju i širini lumena dušnika veća od 1 cm, liječenje (u nedostatku kontraindikacija) počinje polihemoterapijom. Zatim se provodi radioterapija: Za karcinom pluća nemalih ćelija ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. Nakon 3-4 sedmice rješava se pitanje mogućnosti nastavka liječenja zračenjem (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy). Kod karcinoma malih ćelija pluća liječenje se provodi kontinuirano do SOD 60 Gy. 2. Kod jake kratkoće daha i širine lumena dušnika manja od 1,0 cm, liječenje počinje zračenjem ROD 0,5 1 Gy. U procesu liječenja, uz zadovoljavajuće stanje pacijenta, pojedinačna doza se povećava na 2 Gy, SOD Gy. Udaljene metastaze I opcija. Uz zadovoljavajuće stanje pacijenta i prisustvo pojedinačnih metastaza, radioterapija se izvodi na zonama primarnog fokusa, regionalnih metastaza i udaljenih metastaza + polikemoterapija. II opcija. U teškom stanju bolesnika, ali ne manje od 50% po Karnofsky skali (vidi Dodatak 1) i prisutnosti više udaljenih metastaza, radioterapija se provodi lokalno na područjima najizraženije lezije kako bi se ublažio nedostatak daha. , sindrom bola + polikemoterapija. Palijativno zbrinjavanje: U slučaju jakog bolnog sindroma, liječenje se provodi u skladu sa preporukama protokola „Palijativno zbrinjavanje pacijenata sa hroničnim progresivnim bolestima u neizlečivom stadijumu, praćeno

27 sa sindromom hronične boli”, odobren zapisnikom sa sastanka Stručna komisija o zdravstvenom razvoju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan 23 od 12. decembra 2013. godine. U prisustvu krvarenja, liječenje se provodi u skladu sa preporukama protokola „Palijativno zbrinjavanje bolesnika sa hroničnim progresivnim bolestima u neizlječivom stadijumu, praćenim krvarenjem“, odobrenog zapisnikom sa sjednice Stručne komisije za zdravstvo. Razvoj Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan 23. decembra 2013. Ostale vrste lečenja koje se pružaju na ambulantnom nivou: radioterapija Ostali bolnički tretmani: radioterapija. Palijativno zbrinjavanje: U slučaju izraženog bolnog sindroma, liječenje se provodi u skladu sa preporukama protokola „Palijativno zbrinjavanje pacijenata sa hroničnim progresivnim bolestima u neizlječivom stadijumu, praćenim sindromom kronične boli“, odobrenog zapisnikom sa sjednice. Stručne komisije za zdravstveni razvoj Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan 23 od 12. decembra 2013. godine. U prisustvu krvarenja, liječenje se provodi u skladu sa preporukama protokola „Palijativno zbrinjavanje bolesnika sa hroničnim progresivnim bolestima u neizlječivom stadijumu, praćenim krvarenjem“, odobrenog zapisnikom sa sjednice Stručne komisije za zdravstvo. Razvoj Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan 23. decembra 2013. Druge vrste lečenja koje se pružaju u fazi hitne pomoći: ne Indikatori efikasnosti lečenja: „reakcija tumora“ – regresija tumora nakon lečenja; preživljavanje bez bolesti (tri i pet godina); "kvalitet života" uključuje, pored psihološkog, emocionalnog i socijalnog funkcioniranja osobe, fizičko stanje telo pacijenta Dalje upravljanje: Dispanzersko posmatranje izliječenih pacijenata: tokom prve godine nakon završetka liječenja 1 put u 3 mjeseca; tokom druge godine nakon završetka lečenja 1 put svakih 6 meseci; od treće godine nakon završenog liječenja jednom godišnje u trajanju od 5 godina. Metode pregleda: Kompletna krvna slika Biohemijski test krvi (proteini, kreatinin, urea, bilirubin, ALT, AST, glukoza u krvi) 27

TUMORI PLUĆA I PLURE Uvodne napomene Klasifikacija se odnosi na karcinome pluća, uključujući karcinome nemalih i malih ćelija, bronhopulmonalne karcinoidne tumore i maligne

Predavanje PSPbGMU im. akad. I.P. Pavlova Zavod za bolničku terapiju Povećanje prašine i dima u gradovima industrijaliziranih zemalja (čestice kameni ugalj, katran). Profesionalna opasnost rudari puše. Hronični

PROJEKAT SVERUSKOG SAVEZA JAVNIH UDRUŽENJA UDRUŽENJE ONKOLOGA RUSIJE Kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje mezotelioma pleure Autorski tim (abecednim redom): S.G. Bagrova,

I SVERUSKI KONGRES ONKOLOŠKIH BOLESNIKA 21-22. oktobar, Moskva Izveštaj: „Dijagnostika raka pluća, izbor taktike lečenja. Molekularne i genetske karakteristike karcinoma pluća ne-malih ćelija "Reutov

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM Prvom zameniku ministra 4. decembra 2002. godine Registracija 77 0602 V.V. Kolbanov DIJAGNOSTIKA PRIMARNOG VIŠESTRUKOG RAKA PLUĆA Uputstvo

SVRURUSKI SAVEZ JAVNIH UDRUŽENJA UDRUŽENJE ONKOLOGA RUSIJE Kliničke smernice za dijagnostiku i lečenje metastaza malignih tumora bez identifikovanog primarnog žarišta Odobren

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvog zamenika ministra R.A. Chasnoit 29. novembar 2007. Registracija 033-0507 DINAMIČKA TERAPIJA ZRAČENJEM FRAKCIJSKA METODA KORIŠĆENJEM

Naredba Ministarstva zdravlja Republike Baškortostan od 12. decembra 2012. N 3043-D "O odobravanju resornog ciljnog programa Ministarstva zdravlja Republike Baškortostan" Dijagnostika

17. POGLAVLJE RAKA PLUĆA (ICD O, C34) Tokom proteklih deset godina, 4.200 4.400 ljudi godišnje obolijevalo je od raka pluća u Bjelorusiji. U 2010. godini registrovano je 4426 slučajeva raka pluća (3829 među

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvog zamenika ministra D.L. Pinevich 29. novembar 2013. Registracija 133-1013 METODA KOMPLEKSNOG LIJEČENJA BOLESNIKA OD NEMALOĆELIČNOG RAKA PLUĆA

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM Prvom zameniku ministra 11. aprila 2003. godine Registracija 174 1202 V.V. Kolbanov METODA LIJEČENJA AGRESIVNOG NEHODGKINOVOG LIMFOMA I, II, III,

ODSEK ZA RADIOLOGIJU I RADIJACIJKU MEDICINU PRVI PRVI SANKT PETERBUŠKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET im. I.P. PAVLOVA Karakteristike radiodijagnostika tumori pluća kod pacijenata

POGLAVLJE 17 RAK PLUĆA ((ICD-O C34) Tokom proteklih deset godina, 4.200 4.400 ljudi godišnje je oboljelo od raka pluća u Bjelorusiji. U 2010. godini registrovano je 4.426 slučajeva raka pluća, od

Moderni aspekti upotreba lijekova faktora tumorske nekroze. rezultate klinička studija Refnot. viši naučni saradnik, dr. M.E. Abramov, akademik Ruske akademije nauka, profesor M.R. Lichinitser Federalna državna budžetska institucija Ruski rak

Pitanja za kvalifikacioni ispit 1. Terminološka definicija pojmova "tumor", "rak", "sarkom". svojstva tumora. 2. Vrste i stadijumi metastaza. 3. TNM klasifikacija, osnovni i specijalni znakovi,

POGLAVLJE 5. Maligni tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa (C31.0, 1) POGLAVLJE 5 Maligne neoplazme nosne šupljine i paranazalnih sinusa (C31.0, 1)

PROJEKAT SVERUSKOG SAVEZA JAVNIH UDRUŽENJA UDRUŽENJE ONKOLOGA RUSIJE Praktične preporuke za dijagnostiku, liječenje i praćenje bolesnika s Merkelovim karcinomom Autorski tim (abecednim redom)

POGLAVLJE 12 ANALNI RAK (C21) Analni kanal se nalazi između rektuma i kože perianalne regije (prije spajanja sa dlakavom kožom). Obložena je sluzokožom koja prekriva

POGLAVLJE 33 TUMORI ZARICE I URETERA (C65, C66) Primarni epitelni tumori bubrežne karlice i uretera čine 5-10% svih tumora bubrega i 5-6% tumora urotela. Pojavljuje se rak uretera

MINISTARSTVO OBRAZOVANJA I NAUKE RUJSKE FEDERACIJE V.I.VERNADSKY KRIMSKI FEDERALNI UNIVERZITET MEDICINSKA AKADEMIJA IMENA S.I.

PITANJA ZA USMENI RAZGOVOR O SPECIJALNOSTI "Ftiziologija" 1. Istorijat nastanka i razvoja ftiziologije. 2. Etiologija tuberkuloze. Karakteristike uzročnika tuberkuloze. 3. Otpornost na lijekove

Liječenje raka želuca jedan je od najtežih problema onkologije. Ograničene mogućnosti Hirurško liječenje, posebno u III stadijumu bolesti, jasno stavljaju želju domaćih i stranih

Nefroblastom Nefroblastom (Wilmsov tumor) je jedna od najčešćih malignih neoplazmi. djetinjstvo. Wilmsov tumor (WT) čini otprilike 20-25% svih malignih neoplazmi.

GLAVA 33 TUMORI KARLICE I URETERA 380 (C65, C66) POGLAVLJE 33 TUMORI KARLICE I URETERA (C65, C66) 382 Primarni epitelni tumori bubrežne karlice i uretera čine 5-10% svih tumora

1 PRAKTIČNE PREPORUKE ZA LIJEČENJE TUMORA NEOTKRIVANE PRIMARNE LOKALIZACIJE Autorski tim: 1 Novik A. V., Imyanitov E. N., Novikov S. N., Protsenko S. A., Semenova A. I. DOI: 1027-1528 - 10-25-1628

1. SADRŽAJ USMENOG INTERVJUA ZA SPECIJALNOST "DJEČJA ONKOLOGIJA" Socijalna higijena i organizacija njega raka djeca u Ruskoj Federaciji 1. Organizam i okoliš, biosociološki aspekti zdravlja i bolesti,

POGLAVLJE 39 RAK IZ NEOTKRIVENOG PRIMARNOG ŽARIŠTA Rak iz neotkrivenog primarnog žarišta (NLO) je morfološki potvrđena maligna neoplazma čije se porijeklo ne može utvrditi

Sadržaj 1 Pasoš fonda fondova za procenu ... 3 2 Kontrola ulaza .. 3 3 Tekuća kontrola ........... 5 3.1 Test zadaci.... 6 3.2 Situacioni zadaci 8 4 Kontrola na srednjim rokovima 9 5 Srednja certifikacija ............... 10

Moskovski centar za klinička istraživanja RAK KOŽE Šta je rak kože? Rak kože je maligni tumor. Postoje dva najčešća oblika: bazaliom i karcinom skvamoznih ćelija. Manje uobičajeno

POGLAVLJE 1 OPŠTE INFORMACIJE O TNM KLASIFIKACIJI (2009) TNM sistem za klasifikaciju malignih tumora razvio je Francuz P. Denoix 1943-1952. 1953. Komitet za nomenklaturu tumora

Ftiziologija 1. Uzročnik tuberkuloze i njegova svojstva (morfološka, ​​kulturološka, ​​biološka). Vrste mikobakterije tuberkuloze, MBT otporan na lijekove. patogenost i virulentnost. 2. Izvori

100 radiografija Jonathan Corn Konsultant za pulmologiju, Univerzitetska bolnica Nottingham, Nottingham, Ujedinjeno Kraljevstvo Keith Poynton Konsultant za radiologiju, odjel

Nova klasifikacija karcinoma pluća. Interdisciplinarni pristup. Anna Sergeevna Artemyeva Naučna laboratorija za morfologiju tumora Patološko-anatomski odjel sa tužilaštvom Odsjek za obrazovno-metodološki rad

Pitanja o predmetu "Onkologija" 1. Predmet "Onkologija", zadaci onkologije kao nauke. 2. Izvanredni domaći i strani onkolozi (P.A. Herzen, N.N. Petrov, A.I. Savitsky, N.N. Blokhin, V.I. Chissov i drugi).

Rak pluća Sandra Curtin, RN, M.S., vanredni profesor kliničke medicine i medicinske sestre samostalne medicinske sestre Univerzitet u Arizoni, Tucson Cancer Center, Arizona Ovaj izvor

Kod pacijenta Z., rođenog 1955. godine, koji se žalio na kašalj, bol u grudima, fibrobronhoskopijom je utvrđen tumor lijevog gornjeg režnja bronha ( proksimalna granica

Potres mozga, biće zatvorena povreda grudnog koša, koji se manifestuje: 1) klinika preloma rebra, 2) klinika preloma grudne kosti, 3) potkožni emfizem, 4) pneumotoraks, 5) hemotoraks, 6) hemopneumotoraks,

PITANJA ZA IGA 1. Pravni osnov medicinske djelatnosti (UK-1, UK-2, UK-3, PC-1, PC-2) 2. Osnove zdravstvenog osiguranja (UK-1, UK-2, UK-3 , PC-1, PC-2) 3. Nacionalni projekat "Zdravlje" (UK-1, UK-2,

Ima ih nekoliko razne vrste karcinom pluća, koji se često naziva podtipovima raka pluća. Neki od njih se javljaju češće od drugih. U ovom informativnom listu posebno se osvrćemo na

POGLAVLJE 42 UPOTREBA ANTIEMETIČKIH LIJEKOVA I GRANULOCITA 397. Antiemetici Antiemetici su najefikasniji kada se koriste profilaktički. Progresivno pojačavanje mučnine je dovoljno

Kroz upotrebu savremenim metodama i lijekovima, blagovremeno otkriven rak pluća (LC) u većini slučajeva uspješno se liječi. Međutim, tumor se rijetko osjeti na početku bolesti. Zato je teško precijeniti ulogu konvencionalne fluorografije - preventivni pregledšto se preporučuje da se radi svake godine.

Uzroci raka pluća

Maligna degeneracija plućnog tkiva može doprinijeti razni faktori, glavni su navedeni u nastavku.

Ostali faktori rizika uključuju:

• udisanje radona, radioaktivnog gasa koji se oslobađa određene vrste stijene;
• efekat zračenja;
• kontakt sa nekima hemikalije- arsen, azbest, berilijum, kadmijum, ugljena prašina, silicijum dioksid i nikl;
• udisanje para dizel goriva;
• prethodni tretman raka;
• smanjen imunitet zbog HIV infekcije;
• reumatoidni i autoimune bolesti (sistemski lupus i sl.).

Oblici bolesti

Kada se postavlja dijagnoza, rak pluća se obično klasifikuje prema vrsti malignih ćelija ( ne-malih ćelija i malih ćelija), kao i lokacija primarnog tumora i prevalencija procesa.

Za zgodnu statističku obradu i pojednostavljenje dokumentacije, dijagnoza se šifrira pomoću jedinstvene međunarodne klasifikacije bolesti (ICD), prema kojoj se RL dodjeljuje opći ICD kod C34. Dodatne oznake se koriste za razjašnjavanje lokacije fokusa. Tako, na primjer, ako je u glavnim bronhima, tada prima ICD kod C34.0, u donjem režnju - C34.3, itd.

Skvamozni tip

Ova vrsta neoplazme spada u forme ne-malih ćelija i čini do 80% ukupnog broja slučajeva. Tipično, tumori skvamoznih stanica brzo rastu, ali dobro reagiraju na liječenje.

Karcinom malih ćelija (MLC)

Formacije ovog tipa teško se dijagnosticiraju i leče. Prije svega, to se odnosi na uobičajeni oblik MLR, u kojem se u tkivu organa pojavljuju brojna mala žarišta.

Central RL

Takav fokus je lokaliziran u području glavnih bronha. Ovi tumori su već podložniji liječenju jer se češće manifestiraju. rani simptomi i nalaze se na fluorografskim i rendgenskim fotografijama.

Centralni karcinom pluća je jasno vidljiv na slikama

Periferni rak pluća (PRL)

BPD se razvija direktno u plućnom tkivu, u kojem praktički nema receptora za bol. Kao rezultat toga, bolest može biti asimptomatska sve dok se pacijent ne osjeća loše, uzrokovano rastom tumora i pojavom sekundarnih žarišta – metastaza (mts).

Forma sa metastazama

U kasnoj fazi bolesti, dijagnoza i liječenje su komplikovani pojavom mts. Nastaju od ćelija tumora koji se raspada, koje se protokom limfe i krvi raznose po cijelom tijelu. Najčešće udaljene metastaze pogađaju mozak, bubrege i nadbubrežne žlijezde, jetru, kosti.

Više o bolesti

Karakteristični simptomi

Pacijente karakterizira rana pojava simptoma. intoksikacija kancerom manifestovano povećan umor, depresija , gubitak težine , blagi porast temperatura. Kada se tumor nalazi u velikim bronhima, bol i kašalj se javljaju dosta rano. Ovi i drugi simptomi raka pluća slični su simptomima plućnih infekcija i drugih ne-kancerogenih bolesti. Isključite ili potvrdite prisustvo malignog žarišta pluća kada se pojave sumnjivi znaci, dijagnostički pregled dozvoljava.

Dijagnostičke metode

Dijagnostika uključuje endoskopske metode (bronhoskopija, torakoskopija itd.), laboratorijske analize uzoraka tkiva neoplazme i biološke tečnosti(krv, sputum, sadržaj pleuralne šupljine), kao i razne načine snimanje (CT, PET/CT).

Na osnovu rezultata studija, doktor utvrđuje prirodu i obim problema, na osnovu čega se sastavlja individualni režim lečenja.

Među gore navedenim metodama, posebno mjesto zauzima kompleksno skeniranje na PET / CT jedinici. Studija je najinformativnija kod LC malih ćelija, budući da tumori ovog tipa aktivno apsorbuju fluorodeoksiglukozu (radiofarmaceut koji se koristi za dobijanje tomograma pomoću PET skenera).

Sveobuhvatni PET/CT pregled otkrio je leziju u donjem režnju desnog pluća sa regionalnim metastazama

At primarna dijagnoza ovu metodu obično se koristi kao pojašnjenje i propisuje se kada postoje poteškoće s interpretacijom rezultata kompjuterizirane tomografije, ili kada je iz nekog razloga nepoželjna biopsija.

PET/CT se takođe široko koristi za praćenje efikasnosti hemoterapije, uključujući i u ranim fazama lečenja.

Nesumnjive prednosti pozitronske emisione tomografije u kombinaciji sa CT-om uključuju:

• mogućnost istovremenog otkrivanja ne samo primarne neoplazme i regionalnih metastaza, već i udaljenih žarišta (prvenstveno u nadbubrežnim žlijezdama);
• smanjenje broja neefikasnih torakotomija za polovinu (tokom preoperativnog pregleda);
• smanjenje područja zračenja tumora, što dovodi do smanjenja toksičnosti i omogućava vam povećanje doze.

Metode liječenja

Radiohirurgija pomoću sistema CyberKnife je najefikasnija u liječenju skvamoznih oblika LC

Liječenje raka pluća je obično složeno. Radikalne metode uključuju tradicionalne operacija i moderna visokoefikasna niskotraumatska metoda - radiohirurgija pomoću CyberKnifea. Osim toga, kemoterapija je obično uključena u režim liječenja, za kasne faze bolesti se mogu dodati kursevi zračne terapije.

U okviru međunarodne klasifikacije bolesti, ICD-10 kod za rak pluća je C33-C34 i predstavlja složenu bolest u prirodi. Primarna klasifikacija razlikuje masni (mješoviti), centralni i periferni tip. Bez obzira na lokalizaciju bolesti, bolest zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju. Svako kašnjenje u liječenju dovodi do nepovratnih promjena u tijelu i smrti.

Razvoj opasne bolesti

Rak pluća je ozbiljna medicinska i društveni problem razvijene zemlje i države u kojima kvalitet medicinske nege ostavlja mnogo da se poželi. Medicinska statistika pokazuje da bolest zauzima vodeću poziciju u pogledu uzroka smrti u okviru onkoloških patologija. Neprijatan aspekt MKB-10 je statistika mortaliteta: 60% oboljelih se ne može spasiti.

U tom pogledu, prvo mjesto je pravovremena dijagnoza, što omogućava doktoru da brzo identificira početak patoloških promjena u tijelu. Članovi su u većem riziku jaka polovinačovječanstvo. U okviru odobrenog međunarodnog programa za borbu protiv onkološke patologije, povećana pažnja posvećuje se rizičnim grupama: pušači, alkoholičari, zaposleni u opasnim (sa ekološke tačke gledišta) preduzećima.

Razloga za ovu bolest može biti mnogo, ali je mnogo manje faktora rizika koji je provociraju:

• prirodno radonsko zračenje - u kori planete stalno se odvija proces poluživota, što može negativno utjecati na zdravstveno stanje;
• pasivno ili aktivno pušenje;
• dugotrajna izloženost azbestu (azbestoza) - rak pluća se javlja kod onih koji trajno žive u nehigijenskim uslovima ili starim kućama;
• virusi - neke bakterijske kulture pod nepovoljnim vanjski faktori uzrok onkoloških procesa u tijelu;
• prašina.

Istovremeno, doktori pozivaju na zdrav razum. Svaka osoba je u opasnosti da se razboli. Rak pluća se često razvija u zdrava osoba na pozadini mnogih faktora. Danas liječnici ne mogu u potpunosti sa sigurnošću utvrditi koji su od njih ključni katalizatori za nastanak opasnih promjena u tijelu.

Tipologija bolesti

Ako faktori rizika i dalje u nekom smislu ostaju misterija za doktore, onda je klasifikacija tumora odavno dobila jasne obrise:

• nedostatak potrebne količine informacija za dijagnozu;
• nemoguće je odrediti primarnu neoplazmu u okviru MKB-10;
• onkološki proces nepoznate etimologije;
• veličina tumora prelazi 3 cm;
• rak pluća s neoplazmom do 3 cm;
• neoplazma bilo koje veličine koja zahvata grudi.

Ako se prva klasifikacija tumora ICD-10 temelji na lokalizaciji i veličini, onda se druga temelji na prisutnosti mogućih metastaza. Ovisno o tome koliko se primarnih informacija može prikupiti, SZO razlikuje: odsustvo metastaza ili informacije koje omogućavaju da se u potpunosti procijeni opasnost po tijelo, manja oštećenja respiratornog sistema, prisustvo više metastaza.

U nekim slučajevima, liječnik može imati određene poteškoće povezane s postavljanjem ispravne dijagnoze u okviru MKB-10. U tom slučaju morate slijediti sljedeću proceduru. Imajući pri ruci određenu količinu prikupljenih informacija, potrebno je pronaći odgovarajući kod. Nakon toga, trebali biste proučiti preporuke i opise koji su tamo prisutni. To će omogućiti usmjeravanje daljeg dijagnostičkog i naknadnog terapijskog tijeka u pravom smjeru. Ukoliko je potrebno, onkolog može uputiti pacijenta s dijagnozom raka pluća na niz dodatnih pregleda.

Kao dio glavne dijagnoze zasnovane na dostupnim informacijama, ICD-10 zahtijeva ispitivanje histopatološke gradacije tumora. Međunarodna klasifikacija sadrži sljedeće stavke:

• nemoguće je procijeniti postojeću deformaciju ćelije;
• povećan stepen deformacije;
• umjereni stepen deformacije;
• nizak stepen deformacije maligna neoplazma;
• nema deformacije neoplazme.

U okviru onkoloških bolesti, dijagnostička faza zauzima jedno od najvažnijih mjesta. Efikasnost tretmana zavisi od odgovarajućih alata. To je moguće samo uz ispravnu klasifikaciju neoplazme.

Dodatne klasifikacije

Međunarodno odobreni kod smrtonosna bolest omogućava medicinskoj zajednici da se efikasno bori protiv raka.

Sa morfološke tačke gledišta, bolest je sitnoćelijska, skvamozna, mješovita i krupnoćelijska.

U zavisnosti od podvrste, lekar bira između hitne operacije i terapije zračenjem.

Sa anatomske tačke gledišta, kod ističe periferni ili centralni rak. Ako ga je u prvom slučaju teško otkriti, a lako ga je izliječiti, onda je u drugom obrnuto. AT odvojena grupa službeni kod bolesti ističe stepen agresivnosti neoplazme. Svaka osoba ima svoje unutrašnji faktori može ubrzati ili usporiti razvoj bolesti. Danas ih je nemoguće u potpunosti opisati.

Općeprihvaćena šifra bolesti upotpunjuje opis maligne neoplazme (ako uzmemo u obzir njene faze). Za to se koriste rimski brojevi od I do IV. Ako prvi stadij karakteriše odsustvo metastaza, što daje dobre šanse da pacijent preživi, ​​onda stadijum br. 4 ne ostavlja ni najmanju mogućnost. U tom slučaju, ostaje da liječnik prepiše potpornu terapiju kako bi se ublažile patnje pacijenta.

Ovaj video govori o raku pluća:

Zbog činjenice da je ova bolest izuzetno opasna, građani treba pažljivo pratiti svoje zdravlje. Odbijanje loše navike, pasivni način života i pravovremeni godišnji ljekarski pregledi- ključ dugog i ispunjenog života.