Фармакотерапия гепатита. Анализ реальной практики фармакотерапии хронического гепатита в г

Медикаментозный (лекарственный) гепатит характеризуется воспалением тканей печени вследствие приема гепатотоксичных медикаментозных средств.

По статистике медикаментозному гепатиту больше подвержены женщины, они в два раза чаще страдают этим недугом, нежели мужчины.

Диагностику и лечебную терапию заболевания проводит специалист гастроэнтеролог-гепатолог.

Причины и симптомы

Длительный прием некоторых групп лекарственных препаратов, передозировка, использование одновременно более двух лекарственных средств, может привести к истощению обезвреживающей ферментативной системы печени и, как следствие, к ее повреждению метаболитами.

Высокий риск получения данного недуга имеется у людей с генетической повышенной чувствительностью к каким-либо лекарственным средствам; людей с наличием заболеваний печени на момент приема гепатотоксичных препаратов; людей, принимающих алкогольные напитки; у беременных женщин; у людей, чья деятельность связана с токсическими растворителями, ядовитыми газами, стрессами; а также у людей с почечной или сердечной недостаточностью и дефицитом белковой пищи в рационе.

К медикаментозному гепатиту может привести использование таких групп лекарств, как:

Делятся эти группы препаратов на препараты прямого токсического воздействия, когда пациенту известно о гепатотоксических свойствах, и препараты непрямого воздействия, когда токсическое воздействие на печень больного происходит ввиду индивидуальной чувствительности к компонентам препарата.

Разделяют две формы медикаментозного гепатита: острую и хроническую, которая, в свою очередь, подразделяется на холестатическую, цитолитическую и смешанную формы.

Хроническая форма недуга может стать следствием острой формы, если не ограничить поступление в организм токсичных средств.

Симптоматика при медикаментозном гепатите может не проявляться вообще, а заболевание выявит себя лишь в результатах анализов на биохимический состав крови.

Но, в большинстве случаев, лекарственный гепатит проявляется следующими симптомами:

Диагностика и лечение

При обнаружении первых признаков лекарственного гепатита необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение для проведения диагностических процедур и назначения соответствующего, своевременного и адекватного лечения.

Виды исследований заболевания:

Анализ крови на биохимический состав – первое, что назначит врач при проявлении симптомов для диагностики недуга.

О повреждении печени свидетельствует повышенное содержание в крови ферментов печени, показателя трансаминаз АЛТ и АСТ.

Повышенные показатели трансаминаз АЛТ и АСТ показывают нарушения в печени еще до появления первых симптомов, именно по этой причине, людям, постоянно принимающим лекарственные препараты, рекомендуется периодически сдавать кровь на анализ для контроля показателей АЛТ и АСТ.

Важно! Нормальные показатели АЛТ и АСТ не исключают заболеваний печени. При алкогольном циррозе в некоторых случаях показатели АЛТ и АСТ остаются в пределах нормы. Поэтому данные показатели не всегда информативны, и следует уделять внимание смежным симптомам.

Показатели АЛТ и АСТ при медикаментозном гепатите позволяют судить об активности и стадии развития недуга. Так, повышающиеся показатели АЛТ и АСТ, могут свидетельствовать о хронической форме недуга. Быстрое же снижение показателей АЛТ и АСТ является верным признаком выздоровления пациента.

Также о наличии заболевания свидетельствует повышение таких показателей в крови, как билирубин, фракций глобулинов, щелочной фосфатазы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволит зафиксировать тотальное увеличение размеров печени.

Важным условием диагностики заболевания является исключение гепатита вирусной, алкогольной, аутоиммунной и ишемической этиологии, желчнокаменной болезни, раковых образований, опухолей. Для этой цели применяется ПЦР и серологическое исследование.

Необходимо также выяснить у пациента о возможных приемах лекарственных препаратов. При медикаментозном гепатите отмена приема лекарственного средства даст положительную реакцию, функции печени улучшатся, состояние больного нормализуется. Повторный прием данных препаратов приведет к более тяжелым формам поражения органа.

Зачастую в целях дифференциальной диагностики недуга применяется пункционная биопсия. При лекарственном гепатите будет наблюдаться существенное количество примесей эозинофилов, гранулем в тканях. Имеется четкая граница между участками непораженных клеток и участками некроза.

Основные принципы лечения и профилактики

Медикаментозный гепатит является крайне опасным заболеванием, которое, без должного лечения, приводит к серьезным поражениям печени, циррозу и недостаточности. Любое терапевтическое воздействие при недуге необходимо выполнять под строгим контролем специалиста.

Лечебная терапия заболевания проводится по следующим основным принципам:

Прогноз недуга различен, зависит от формы, своевременности терапии, но при развитии желтухи процент смертельных случаев достигает 10 и более.

Адекватная и актуальная лечебная терапия в большинстве случаев приводит к полному восстановлению функций печени и выздоровлению больного.

Терапевтической профилактики данного заболевания нет.

Профилактика недуга заключается в самоконтроле используемых медицинских препаратов, изучении их побочных действий. Прием необходимых препаратов осуществлять под постоянным мониторингом показателей АЛТ и АСТ.

При вынужденном длительном приеме лекарств совмещать их с приемом гепатопротекторов. А также выяснять, нет ли индивидуальной непереносимости к тем или иным компонентам потребляемых препаратов.

В основе Диеты № 5 по Певзнеру – исключение любых алкогольных напитков, употребление в необходимых пропорциях фруктов, овощей, рыбы и мяса. Принимать пищу необходимо маленькими порциями, не реже пяти раз в день. Обязательным условием диеты является ежедневный прием чистой питьевой воды, не менее 2,5 литров.

Пища должна обладать оптимальной для употребления температурой, категорически не рекомендуется прием холодной еды. Способ приготовления блюд при данной диете исключает жарку. Только отваривать, запекать и готовить на пару.

Обязательно следует исключить из рациона жирные, соленые, пряные, острые, копченые, консервированные, маринованные блюда, крепкий чай и кофе.

Хроническими гепатитами называют группу патологий печени, которые возникают на фоне различных факторов и характеризуются появлением воспалительного процесса и некроза клеток железы различной степени тяжести. Согласно современной международной классификации, медикаментозный гепатит – один из представителей заболеваний этой группы. Далее рассмотрены проявления болезни, причины, по которым она развивается, и ответы на вопрос, можно ли вылечить патологию со столь грозным названием.

Лекарственным гепатитом называют поражение гепатоцитов (клеток печени), развивающееся под воздействием продуктов распада различных медикаментозных средств. Патология возникает на фоне проводимого интенсивного лечения у каждого шестого-седьмого пациента. У четверти таких больных заболевание переходит в более сложные состояния (например, замещение клеток печени соединительной тканью с дальнейшей утратой работоспособности). Известно, что представители женского пола в несколько раз чаще подвергаются возникновению медикаментозного гепатита, чем мужчины.

Существуют следующие формы заболевания:

• острый лекарственный гепатит (холестатического, цитолитического и комбинированного типа);
• хронический лекарственный гепатит (ХЛГ).

Печень считается одним из самых больших органов. Ее функции заключаются в инактивации токсинов и ядовитых веществ, очищении организма, выработке желчи, формировании и уничтожении клеток крови. Очищение осуществляется благодаря специфическим ферментативным процессам, которые происходят внутри гепатоцитов. Результат – обезвреженные печенью вещества выводятся из организма.

Уничтожение веществ, токсичных для человека, происходит в виде нескольких последовательных процессов, во время которых образуются специфические продукты. Такие продукты распада ряда медикаментозных средств являются еще более токсичными для железы, чем сами лекарственные препараты.

Продолжительный прием медикаментов или их высокая дозировка приводят к истощению ферментативных систем и повреждению клеток печени. В результате происходит развитие токсического лекарственного гепатита.

Современный фармакологический рынок имеет больше 1000 медикаментозных средств, которые могут провоцировать развитие заболевания. Отрицательное воздействие на печень увеличивается в несколько раз при комбинированном приеме нескольких препаратов, а при одновременном использовании 6 и более наименований лекарств риск развития заболевания возрастает до 85%. Процесс формирования патологии печени может происходить от 3-4 дней до нескольких лет.

Факторы-провокаторы

Основные факторы, которые могут провоцировать возникновение лекарственного гепатита:

• индивидуальная чувствительность к активным веществам медикаментов;
• хронический гепатит иного характера;
• развитие асцита (скопление жидкости в брюшной полости);
• злоупотребление спиртным;
• токсическое действие ядовитых веществ, поступающих в организм в процессе выполнения профессиональных обязанностей;
• период вынашивания ребенка;
• недостаточное поступление белковых веществ с пищей;
• стрессовые ситуации;
• тяжелые патологии сердца и почек.

Единственное условие развития патологии – сочетанное действие неблагоприятных факторов и медикаментозной терапии.

Перечень лекарственных средств, которые могут провоцировать развитие лекарственного гепатита:

1. Препараты, используемые для борьбы с туберкулезной палочкой (Изониазид, ПАСК).
2. Гормональные средства (комбинированные оральные контрацептивы, стероиды).
3. Мочегонные средства (Верошпирон, Гипотиазид).
4. Антиаритмические препараты (Амиодарон).
5. Антибактериальные лекарства (представители пенициллинов, макролидов, тетрациклинов).
6. Сульфаниламидные препараты (Бисептол, Сульфален).
7. Антимикотики (Кетоконазол, Амфотерицин В).
8. Противоопухолевые средства (Метотрексат).
9. Нестероидные противовоспалительные медикаменты (Диклофенак).

Это далеко не весь список лекарств, на фоне терапии которыми может развиваться гепатит лекарственного характера.

Проявления болезни

Симптомы лекарственного гепатита зависят от течения заболевания, остроты патологического процесса. Клиническая картина схожа с другими формами гепатитов. Пациент жалуется на яркие проявления со стороны желудочно-кишечного тракта: приступы тошноты и рвоты, метеоризм, резкое снижение аппетита, отрыжка горьким, проблемы со стулом.

Появляется цефалгия, дискомфорт и тяжесть в проекции пораженного органа. При проведении пальпации лечащий врач определяет наличие болезненности, увеличения размеров печени. Прогрессирование патологии сопровождается развитием желтухи. Кожные покровы и склеры больного становятся желтыми, кал обесцвечивается, а моча, наоборот, приобретает темный оттенок. Возникает зуд кожи, наличие сосудистых звездочек, высыпаний различного характера.

Известны клинические случаи, когда болезнь в самом разгаре диагностировалась по лабораторным анализам, а пациент даже не подозревал о ее наличии из-за отсутствия симптоматики.

Диагностика

Процесс диагностики начинается со сбора анамнеза жизни и болезни, визуального осмотра пациента, пальпации пораженной области. Далее назначают проведение общих анализов (крови, мочи), определение состояния системы свертывания крови,
биохимию (показатели АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы, белковых фракций).

Ультразвуковое исследование печени позволит определить увеличение размеров печени (иногда вместе с селезенкой), неоднородную структуру ее тканей. Специалист должен исключить другие виды гепатита (алкогольный, вирусный, аутоиммунный). Для этого может потребоваться биопсия печени, по которой можно определить отсутствие специфических изменений со стороны гепатоцитов. Как правило, подтверждается наличие большого количества эозинофилов, гранулем, четкая грань между непораженной тканью и участками омертвения клеток.

Чтоб провести дифференциальную диагностику с гепатитами вирусного характера, назначаются серологические пробы и ПЦР.

Особенности лечения

Схема терапии разрабатывается специалистом-гепатологом. Лечение лекарственного гепатита должно быть своевременным. Это поможет избежать перехода заболевания в цирроз или недостаточность печени. Основные принципы:

1. Лекарство, которое послужило причиной возникновения болезни, должно быть отменено. Подобный вопрос рассматривается с теми специалистами, которые назначили терапию сопутствующих заболеваний. При необходимости проводят замену иным медикаментом.
2. Дезинтоксикационное лечение лекарственного гепатита – очищение крови пациента от тех метаболитов, которые действуют на организм токсическим образом. Для этого проводят инфузию Гемодезом, при необходимости используют гемодиализ или плазмаферез, введение специфических антидотов.
3. Восстановительная терапия гепатопротекторами – препаратами, защищающими железу от негативного влияния внешних и внутренних факторов, восстанавливающими функциональное состояние гепатоцитов. Представители – Гепабене, Карсил, Гептрал.
4. Терапия, направленная на устранение симптоматических проявлений (например, противорвотные препараты, сорбенты).

Коррекция питания

Диета при лекарственном гепатите – звено комплексного лечения патологии. Специалисты рекомендуют больному не просто следовать лечебному питанию, но и поменять привычки, образ жизни в целом.

Пациенты должны следовать правилам стола №5. Эта диета назначается при всех видах гепатита, циррозе, недостаточности печени. Особенности:

Патология печени требует соблюдения питьевого режима. Достаточное количество жидкости поддерживает показатели водно-электролитного баланса, уменьшает вязкость желчи, способствует купированию процесса воспаления.

Можно употреблять минеральные воды, имеющие сульфатные группы. Они активируют работу кишечного тракта, снижая нагрузку на печень, нормализуют отток желчи, устраняют спазмы структурных элементов билиарной системы. Эти же воды можно использовать для проведения лечебных ванн (продолжительность – 10 минут, температура – 36 о С, количество – 10-12 процедур).

Примерное меню при медикаментозном гепатите

Завтрак – нежирный творог с добавлением банана, чай.

Перекус – яблоко.

Обед – овощной суп, отварное филе курицы, салат из свежих овощей.

Перекус – йогурт.

Ужин – рис, рыба, запеченные овощи.

Перекус – стакан чая, галетное печенье.

Профилактика

Превентивные меры, направленные на предотвращение развития лекарственного гепатита, включают своевременную диагностику состояния организма (в том числе печени), отказ от употребления спиртного и табакокурения. Подбор лечения любой патологии должен осуществлять квалифицированный специалист после полного комплексного обследования пациента. При назначении гепатотоксичных лекарственных медикаментов следует принимать гепатопротекторы.

Медикаментозный гепатит – серьезное заболевание, которое может развиваться молниеносно, даже привести к печеночной коме и летальному исходу. Чтоб этого избежать, следует отказаться от самолечения, своевременно обращаться за помощью к врачам и соблюдать все назначенные рекомендации. В этом случае можно добиться благоприятного прогноза.

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – хроническое заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов В, С и D, которое развивается через 6 месяцев после перенесенного острого вирусного гепатита.

МКБ-10: В18.0-В18.2, В19

Общая информация

Около 75-80% всех хронических гепатитов – вирусной природы. В настоящее время в мире вирусом гепатита В инфицировано 2 млрд человек, вирусом гепатита С – 350 млн человек. Данные официальной статистики являются неполными, так как до 80% случаев острого гепатита протекает без желтухи, с минимальной клинической симптоматикой и, как правило, не попадают в поле зрения врачей. Широкая распространенность вирусных гепатитов приводит к росту распространенности и заболеваемости вирусными циррозами и гепатоцеллюлярной карциномой.
ХВГ диагностируется спустя 6 месяцев после перенесенного острого вирусного гепатита, если сохраняются желтуха и/или увеличение печени, селезенки, повышение активности трансаминаз, персистенция маркеров вирусного гепатита.

Клиническая картина

Определяется степенью активности хронического гепатита и стадией болезни. Возможно раннее развитие ХВГ с четкой клинической картиной, а возможно и длительное многолетнее латентное течение.
ХВГ удается заподозрить при увеличении печени и селезенки, изменениях биохимических показателей крови, обнаружении маркеров ХВГ, что нередко выявляется случайно.
Клиническая картина ХВГ чаще всего характеризуется отсутствием четких жалоб со стороны больного. Беспокоят слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Однако в ряде случаев клиническая картина характеризуется появлением желтухи, явлениями интоксикации, внепеченочными проявлениями.
Наиболее часто из внепеченочных проявлений при ХВГ В определяется поражение суставов и скелетных мышц, миокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкулиты, синдром Рейно, поражение почек. При ХВГ С чаще встречаются артралгии, кожная пурпура, поражения почек, васкулиты, синдром Шегрена, синдром Рейно, поражение периферической нервной системы, поражение системы крови. Эти внепеченочные проявления при ХВГ наблюдаются у 40-70% больных.

Диагностика

Физикальные методы обследования
опрос – учитывая основные пути заражения вирусом, следует уточнить у больного, не было ли в последние годы гемотрансфузий (хотя срок заражения определить трудно, так как хронический гепатит может длительное время иметь латентное течение и клинически не проявляться), употребления наркотиков, оперативных вмешательств. Заражение также возможно при проведении стоматологических, внутривенных манипуляций, выполнении татуажа, маникюра, педикюра, половых контактах. Выявление в анамнезе острой стадии гепатита значительно облегчает диагностику ХВГ.
осмотр – у некоторых больных могут выявляться субиктеричность склер и слизистых, бледность, склонность к образованию синяков, телеангиоэктазии, кровоточивость десен. Последние признаки характерны для ХГ с выраженной активностью.
Лабораторные исследования
Обязательные:
анализ крови – в пределах нормальных значений, в тяжелых случаях – лейкопения, тромбоцитопения, анемия;
общий белок крови – гипопротеинемия;
белковые фракции крови – диспротеинемия с увеличением фракций альфа-2 и гамма-глобулинов;
билирубин и его фракции в сыворотке крови – в пределах нормальных значений или повышение уровня общего билирубина за счет обеих фракций;
активность АсАТ – повышена;
активность АлАТ – повышена;
активность ЩФ – повышена;
протромбиновый индекс – в пределах нормальных значений или снижен;
сывороточные маркеры вирусных гепатитов (серологические маркеры, выявление фрагментов вирусного генома) – для диагностики ХВГ В – HBs Ag, HBe Ag, антиHBe, HB анти cor, IgM и IgG, ПЦР-ДНК; для диагностики ХВГ С – антиHСV, IgM и IgG, NS 3 , NS 4 , ПЦР-РНК;
антитела против антигенов ВИЧ – отрицательные;
α 1 -антитрипсин сыворотки крови – в пределах нормальных значений;
α-фетопротеин – в пределах нормальных значений;
антинуклеарные, антигладкомышечные, антимитохондриальные антитела – в диагностических титрах, не превышающих нормальные значения;
железо и трансферрин крови – в пределах нормальных значений;
Сu в сыворотке крови и моче – в пределах нормальных значений;
церулоплазмин в сыворотке крови – в пределах нормальных значений;
общий анализ мочи – в пределах нормальных значений;
обследование на вирус дельта проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В (антиHDV, ПЦР-ДНК).
Инструментальные методы исследования
УЗИ органов брюшной полости – увеличение размеров печени, повышение ее акустической плотности;
биопсия печени с цитосерологическим и гистоморфологическим исследованием биоптатов – морфологически определяется зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов, мелкие очаговые некрозы, характерна активация регенераторных процессов, встречаются крупные гепатоциты, единичные или групповые регенераты. Портальные тракты утолщены, склерозированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, наблюдается разрастание мелких желчных протоков, внутрь долек проникают фиброзные прослойки. Наблюдаются ступенчатые, иногда – мостовидные некрозы, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация долек и портальных трактов. К специфическим маркерам относят «матово-стекловидные гепатоциты» с наличием НвsAg и гепатоциты с «песочными ядрами», в которых содержится НВ сor Ag.
При наличии показаний:
ЭГДС – для исключения признаков портальной гипертензии.
КТ, МРТ – для исключения злокачественных новообразований печени.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
окулиста – для исключения болезни Коновалова-Вильсона;
гематолога – для исключения системных заболеваний крови .

Об активном ХВГ свидетельствует наличие антител класса IgM, положительная полимеразная цепная реакция HBV-ДНК вируса гепатита. Также об активности процесса судят по степени увеличения АлАТ (см. Классификацию) и ИГА, а также по повышению уровня билирубина, g-глобулинов, увеличению СОЭ, γ-ГГТП, ЩФ.
Дифференциальный диагноз
Проводится с хроническими гепатитами другой этиологии, в частности, аутоиммунным, лекарственным, алкогольным; гепатоцеллюлярной карциномой. Вирусный генез гепатита подтверждается при обнаружении сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С. Следует помнить, что у лиц с приобретенным иммунодефицитом или при использовании недостаточно чувствительных методов диагностики антитела к вирусам В и С могут не выявляться. Основным маркером вируса гепатита В является НВV-ДНК, гепатита С – HCV-РНК, определяемые методом ПЦР. При аутоиммунном гепатите выявляются антинуклеарные, антинейтрофильные цитоплазматические антитела р-типа, микросомальные антитела или антитела к растворимому печеночно-почечному антигену, в зависимости от типа аутоиммунного гепатита.

Лечение

Основной целью лечения является предотвращение прогрессирования гепатита в цирроз и рак печени, снижение смертности, элиминация вирусов, нормализация уровня трансаминаз, улучшение гистологической картины печени.
Фармакотерапия хронических гепатитов В
Больным с ХВГ В рекомендуется диетотерапия, обеспечивающая полноценное питание. Пища и питьевая вода должны быть высокого качества. Необходимо резко ограничить прием алкоголя, ЛС, избегать воздействия профессиональных вредностей (пары бензина, лаков, красок и др.).
Неактивный ХВГ в фазе интеграции – не подлежит лечению. Показано обязательное динамическое наблюдение. В период активации процесса – стадия репликации – показано лечение противовирусными препаратами: интерфероном и аналогами нуклеозидов.
Цель противовирусной терапии – получение стойкого ответа с нормализацией уровня АлАТ, АсАТ и отсутствием сывороточных маркеров репликации вируса на протяжении не менее 6 месяцев после прекращения лечения.
Показания для проведения противовирусного лечения:
наличие маркеров репликации вируса (положительная ПЦР);
наличие маркеров активности процесса (увеличение АлАТ не менее чем в 3-5 раз).
Противопоказания для назначения противовирусного лечения:
наличие аутоиммунного процесса;
сопутствующие тяжелые заболевания;
злоупотребление алкоголем, наркотиками;
декомпенсированный цирроз печени (возможно назначение аналогов нуклеозидов);
выраженная тромбоцитопения, лейкопения.

Для цитирования: Надинская М.Ю. Лечение хронических вирусных гепатитов // РМЖ. 1999. №6. С. 4

Лечение вирусных гепатитов с учетом уровня заболеваемости, частоты инвалидизации и смертности имеет важное медицинское и социально-экономическое значение. На сегодняшний день вирусы гепатитов В, С и D являются наиболее частой причиной хронических гепатитов, циррозов печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Цель терапии хронических вирусных гепатитов - эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК. Единственным препаратом с доказанной эффективностью при лечении хронических вирусных гепатитов является интерферон-a. При его применении стойкий ответ достигается у 25 - 40% больных хроническим гепатитом В, 9 - 25% хроническим гепатитом D и у 10 - 25% хроническим гепатитом С. Новым направлением в лечении хронических вирусных гепатитов является использование аналогов нуклеозидов: ламивудина и фамцикловира при лечении хронического гепатита В и рибавирина в комбинации с интерфероном при лечении хронического гепатита С.

Интерферон. Интерфероны (ИФН) представляют собой гликопротеиновые цитокины, которые обладают противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью. Эти цитокины продуцируются иммунными клетками в ответ на антигены вируса. Интерфероны ингибируют репликацию вирусов, увеличивают экспрессию антигенов HLA I класса (главный комплекс гистосовместимости) на поверхности клеток, стимулируют созревание цитотоксических Т-клеток и усиливают активность NK-клеток (натуральных киллеров). Эти механизмы обеспечивают очищение инфицированных клеток от вируса. Кроме этого, в последнее время появляются данные, свидетельствующие о том, что ИФН замедляет фиброгенез в печени. Это связано как с уменьшением активности воспалительного процесса в печени в результате эрадикации вирусной инфекции, так и с прямым влиянием ИФН на синтез коллагена .
Различают два типа ИФН. К I типу относятся ИФН- a и ИФН- b , ко второму - ИФН- g . Наибольшую эффективность в лечении хронических вирусных гепатитов показал ИФН-a . Применяются как лейкоцитарные (природные), так и рекомбинантные препараты ИФН- a . Последние получили наибольшее распространение. Препараты ИНФ-a применяются парентерально - подкожно или внутримышечно, при этом не установлены преимущества какого-либо из этих двух способов введения.

Ответ на терапию ИФН

Основными показателями эффективности проводимой терапии ИФН-a являются: исчезновение маркеров репликации вируса и нормализация уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ). В зависимости от этих показателей к концу лечения и через 6 мес после его завершения выделяют несколько типов ответа:
1. Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением маркеров репликации вируса и нормализацией уровня АЛТ во время лечения и в течение 6 мес после окончания курса терапии.
2. Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6 мес после прекращения лечения развивается рецидив.
3. Частичный ответ. На фоне лечения происходит снижение или нормализация показателей АЛТ, при этом сохраняются маркеры репликации.
4. Отсутствие ответа. Сохраняются репликация вируса и повышенный уровень АЛТ.
Величина стойкого ответа отражает эффективность интерферонотерапии. Если рецидив не наступил через 6 мес после завершения курса лечения, то вероятность того, что он произойдет в дальнейшем, невелика.
В случаях, когда стойкий ответ не достигнут и развивается рецидив, проводится повторный курс лечения.
При неполном ответе или его отсутствии проводится коррекция дозы ИФН или применяются комбинированные схемы лечения.
Противопоказания для лечения ИФН- a хронических вирусных гепатитов:
1. Декомпенсированный цирроз печени.
2. Тяжелые соматические заболевания.
3. Тромбоцитопения < 100 000/мл.
4. Лейкопения < 3000/мл.
5. Продолжение употребления наркотиков или алкоголя.
6. Наличие в анамнезе психических заболеваний (в особенности тяжелой депрессии).
Учитывая высокий риск развития ГЦК, пациенты с циррозом печени должны рассматриваться как кандидаты для терапии ИФН-a . Интерферонотерапия этим больным проводится, если сохранена синтетическая функция печени, число тромбоцитов более 100 000/мл, лейкоцитов более 3000/мл, в анамнезе отсутствуют указания на осложнения цирроза (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия) и нет значительного повышения уровня a -фетопротеина.

Побочные явления при лечении ИФН- a

Наиболее частым побочным проявлением при лечении ИФН-a бывает так называемый гриппоподобный синдром, который развивается через 3 - 5 ч после введения препарата и характеризуется повышением температуры, миалгиями, артралгиями, головной болью. Наиболее тяжело этот синдром протекает после первой инъекции и обычно значительно уменьшается в течение 1-й и 2-й недель лечения. Выраженность синдрома может быть значительно уменьшена при применении ИФН перед сном и назначении парацетамола и/или нестероидных противовоспалительных препаратов во время введения ИФН и на следующее утро.
К числу частых побочных осложнений относится снижение тромбоцитов и лейкоцитов, которое наиболее выражено у больных циррозом печени и развивается обычно на 2 - 4-м месяце лечения. При появлении выраженной тромбоцитопении и/или лейкопении уменьшают дозу ИФН.
Редкими побочными проявлениями являются снижение аппетита и потеря массы тела во время лечения, которые не требуют отмены лечения. К числу редких побочных реакций относится также депрессия, которая чаще развивается у пациентов, имеющих отягощенный психический анамнез. При развитии депрессии лечение необходимо прекратить. Поэтому пациенты с депрессией в анамнезе должны быть осмотрены психиатром до начала лечения.
Аутоиммунные осложнения при применении ИНФ-a развиваются редко, однако их возникновение требует отмены лечения.

Лечение хронического гепатита C

Вирус гепатита C является ведущей причиной хронического гепатита и ГЦК, а также, приводя к развитию декомпенсированного цирроза, наиболее частым показанием к проведению трансплантации печени. По данным ВОЗ, около 1% населения мира инфицировано вирусом гепатита С. В РФ заболеваемость гепатитом С регистрируется с 1994 г., при этом отмечен ее значительный рост (за период с 1994 г. по 1997 г. прирост заболеваемости составил 180%) . Наибольшая заболеваемость отмечается у подростков и лиц молодого возраста.
В работах, исследовавших естественную эволюцию вирусной инфекции гепатита С, показано, что время, проходящее от начала инфекции до развития клинически значимого гепатита, составляет в среднем 10 - 20 лет, до развития цирроза печени - более 20 лет и до развития ГЦК - около 30 лет. Эти данные, а также рост инфицированности вирусом гепатита С и отсутствие эффективной иммунопрофилактики предполагают продолжение роста заболеваемости и смертности от циррозов печени, обусловленных этим вирусом, в следующие 10 - 20 лет.
Целью лечения пациентов с хроническим гепатитом С является эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК.
Показания для проведения терапии ИНФ- a больных хроническим гепатитом С: обнаружение HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
Факторы, предсказывающие хороший ответ на терапию ИНФ- a : короткий период заболевания, молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий уровень HCV RNA (< 10 5 к/мл), генотип HCV 2 - 6, ВИЧ-негативность, женский пол.
Наиболее важным фактором ответа является генотип вируса. Наименьшая эффективность лечения достигается у пациентов, инфицированных генотипом 1b. На долю этого генотипа в РФ приходится около 70% от всех случаев инфицирования . При длительном лечении у части больных с генотипом 1b удается добиться стойкого ответа.
Наибольшее распространение получила следующая схема лечения : 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6 мес. Наблюдение за больными, включающее клинический анализ (количество лейкоцитов и тромбоцитов) и биохимическое исследование (трансминазы) проводятся на 1-й, 2-й и 4-й неделях лечения, далее каждые 4 нед до окончания курса терапии.
При применении описанной схемы лечения эрадикация HCV RNA и нормализация АЛТ к завершению курса лечения достигается у 30 - 40% больных, однако у большинства из них в течение следующих 6 мес развивается рецидив и величина стойкого ответа составляет 10 - 20%. Увеличение стойкого ответа может достигаться увеличением продолжительности интерферонотерапии с 6 до 12 мес или увеличением доз ИФН- a в первые 3 мес лечения до 6 МЕ 3 раза в неделю .
Первая оценка эффективности лечения проводится через 3 мес от начала терапии ИФН- a . Это связано с тем, что у 70% пациентов, у которых удается добиться стойкого ответа, HCV RNA исчезает из крови в течение первых 3 мес терапии. Хотя у некоторых пациентов HCV RNA может исчезнуть в последующий период (между 4-м и 6-м месяцами лечения), вероятность достижения стойкого ответа у них мала.
Последние опубликованные исследования показывают, что интерферонотерапия может замедлять развитие цирроза печени, предотвращать или отодвигать развитие ГЦК у пациентов с хроническим гепатитом. Поэтому при высокой степени активности гепатита, когда целью интерферонотерапии является замедление прогрессирования заболевания, необходимо продолжение терапии ИФН- a .
Существуют спорные данные относительно необходимости лечения пациентов с нормальным или незначительно увеличенным уровнем АЛТ. По современным представлениям, лечение у этих больных необходимо проводить при обнаружении высокой концентрации HCV RNA в крови или наличии высокой воспалительной активности в печени.
Пациентам, у которых развился рецидив, проводят повторный курс терапии тем же самым ИФН-a в более высоких дозах (6 МЕ 3 раза в неделю) или рекомбинантный ИФН-a заменяют на лейкоцитарный. Лечение проводят в течение 12 мес. Стойкий ответ достигается у 30 - 40% больных.
Альтернативной схемой у пациентов с рецидивом или не ответивших на лечение является применение ИФН-a в комбинации с рибавирином.
Рибавирин является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Механизм его действия окончательно не изучен. Предполагается его повреждающее действие на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
Когда рибавирин используется в виде монотерапии, не наступает снижения концентрации HCV RNA, хотя уровень АЛТ значительно уменьшается. При комбинированном применении с ИФН- a величина стойкого ответа увеличивается до 49% по сравнению с применением одного ИФН. Это происходит за счет уменьшения частоты рецидивов. Дозы рибавирина составляют от 600 до 1200 мг в день .
Наиболее частым побочным проявлением лечения рибавирина является гемолитическая анемия. Среднее снижение гемоглобина составляет 3 г/дл , хотя наблюдаются случаи снижения и более чем на 5 - 6 г/дл. Снижение гемоглобина до уровня 8,5 г/дл требует отмены лечения. Другими частыми побочными осложнениями являются сыпь и тошнота. Следует учитывать, что рибавирин является тератогенным препаратом, поэтому женщины репродуктивного возраста, получающие лечение рибавирином, должны использовать контрацептивы. Продолжительность тератогенного риска после прекращения терапии рибавирином точно не определена.
В лечении хронического гепатита С также используются другие препараты в виде монотерапии или в комбинации с ИФН-a . К ним относятся: противовирусные препараты - амантидин; цитокины - гранулоцитарно-макрофагальный стимулирующий фактор и тимозин a1; урсодезоксихолевая кислота. С целью снижения содержания железа используют флеботомии. Но ни один из этих агентов не показал значительного влияния ни на титр HCV RNA в крови, ни на замедление прогрессирования заболевания.
Подходы к лечению хронического гепатита С при коинфекции вирусом гепатита G не имеют существенных отличий от таковых для хронического гепатита С без коинфекции.
Дальнейшие направления по пути увеличения эффективности лечения хронического гепатита С включают исследование специфических для HCV ингибиторов протеаз - геликазы, а также изучение модификации ИФН- a с прикрепленным к нему длинноцепочечным полиэтиленгликолем. Эта модификация увеличивает период полураспада интерферона с 6 ч до 5 дней, что позволяет назначать этот препарат 1 раз в неделю. В настоящее время проводятся клинические исследования.
Развитие декомпенсированного цирроза печени у больных хроническим гепатитом С является показанием к трансплантации печени. В большинстве стран от 20 до 30% всех трансплантаций печени проводится по этому поводу. После трансплантации у большинства пациентов развивается рецидив инфекции HCV в донорской печени. Однако это не влияет на частоту отторжения трансплантата и выживаемость по сравнению с трансплантациями, проведенными по другим причинам. В посттрансплантационном периоде для лечения вирусного гепатита С ИФН-a один или в комбинации с рибавирином имеет ограниченное значение.
Специфической профилактики хронического гепатита С в настоящее время не существует. Большая генетическая гетерогенность генома вируса и высокая частота мутаций вносят значительные трудности в создание вакцины.

Лечение хронического гепатита В

Частота инфицированности населения HBsAg подвержена значительным колебаниям в зависимости от географической зоны и составляет в среднем 1 - 2%. В РФ в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости гепатитом В .
Цель терапии хронического гепатита В - достижение сероконверсии и элиминации HBsAg, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК.
Показания для проведения интерферонотерапии : обнаружение маркеров репликации HBV - HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA и повышенный уровень АЛТ.
: уровень АЛТ, превышающий норму в 2 раза и более (по сравнению с нормальным уровнем АЛТ величина увеличивается в 2 раза), короткий анамнез заболевания, низкий уровень HВV DNA (уровень меньше чем 200 pg/ml увеличивает ответ в 4 раза), отсутствие в анамнезе указаний на прием иммуносупрессоров, наличие гистологических признаков активности, ВИЧ-негативность.
Первая оценка эффективности лечения оценивается по наступлению сероконверсии - элиминации HBeAg и появлении анти-НВе. Практически одновременно с НBeAg происходит исчезновение HВV DNA. Во время наступления сероконверсии (2-й - 3-й месяц лечения) происходит повышение уровня трансаминаз в 2 - 4 раза по отношению к исходному, что отражает иммунологически обусловленную элиминацию HВV. Усиление цитолитического синдрома протекает обычно бессимптомно, однако у отдельных пациентов наступает клиническое ухудшение с развитием желтухи и в ряде случаев печеночной энцефалопатии.
Наиболее часто используется следующая схема лечения ИФН- a : по 5 МЕ ежедневно или по 10 МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность терапии 16 - 24 нед. Наблюдение за пациентами проводится еженедельно в течение первых 4 недель лечения, далее каждые 2 нед в течение 8 нед и затем 1 раз в 4 нед. Контролируется клиническое состояние, количество форменных элементов крови и уровень трансаминаз.
При применении приведенных схем лечения транзиторный ответ достигается у 30 - 56% больных. Стойкий ответ отмечен у 30 - 40% больных. Исчезновение HBsAg достигается у 7 - 11%. Величина стойкого ответа снижается при инфицировании мутантным штаммом HВV (когда не обнаруживается HBeAg), а также у пациентов с циррозом печени и при невысокой исходной биохимической активности .
Лечение больных циррозом печени, обусловленным HВV, проводится более низкими дозами ИФН-a (3 МЕ 3 раза в неделю), на протяжении длительного срока - 6 - 18 мес.
Относительно применения преднизолона для увеличения эффективности лечения у пациентов с исходно низким уровнем АЛТ нет однозначного мнения. Использование предварительного курса лечения преднизолоном (схема: 2 нед в суточной дозе 0,6 мг/кг, 1 нед в дозе 0,45 мг/кг, 1 нед в дозе 0,25 мг/кг, затем - отмена и через 2 нед назначается ИФН-a ) показало увеличение эффективности лечения. Однако у 10 - 15% больных его применение приводит к развитию декомпенсации заболевания и невозможности дальнейшей интерферонотерапии .
Если сероконверсия не наступает в течение первых 4 месяцев лечения или у пациентов с полным первоначальным ответом развивается рецидив, то возникает необходимость корректировки схемы лечения или проведения повторного курса терапии. С этой целью используют ламивудин или фамцикловир. Эти препараты применяют как отдельно, так и в комбинации с ИФН-a .
Ламивудин и фамцикловир представляют собой препараты с противовирусной активностью и являются вторым поколением аналогов нуклеозидов. Они действуют только на ДНК-содержащие вирусы. Их преимуществом перед ИФН-a является удобство применения (препараты применяются внутрь) и наличие значительно меньшего количества побочных действий (слабость, головная боль, миалгии, боли в животе, тошнота, диарея).
Имеются ограниченные данные о применении этих препаратов при лечении хронического гепатита В. При первом курсе лечения ламивудином его эффективность сходна с таковой ИФН-a . При проведении повторных курсов лечения использование ламивудина в комбинации с ИФН-a приводит к сероконверсии только у 20% больных .
В лечении хронических гепатитов В также используются другие препараты, такие как левамизол, тимозин-a 1 , комплекс цитокинов. Из этой группы препаратов наиболее широко используется тимозин-a 1 - полипептид тимического происхождения. Он имеет 35% гомологичность с С-терминальным регионом ИФН-a , который рассматривается как важная составляющая, ответственная за противовирусный эффект. В предварительных исследованиях рекомбинантный тимозин- a 1 показал эффективность сходную с таковой ИФН-a в достижении стойкого ответа.
У пациентов с декомпенсированным HВV циррозом единственным эффективным способом лечения является трансплантация печени. При этом необходимо учитывать высокий риск развития вирусного гепатита В в донорской печени в посттрансплантационный период.
Специфическая профилактика хронического гепатита В включает использование вакцины.

Лечение хронического гепатита D

Частота обнаружения вируса гепатита D у пациентов с положительным НBsAg составляет приблизительно от 5 до 10%. Возможность развития гепатита D должна предполагаться у всех пациентов с хронической HВV-инфекцией.
Цель терапии - элиминация HDV RNA и HBsAg, уменьшение прогрессирования заболевания.
Показания для проведения терапии ИФН- a : наличие анти-HDV и HDV RNA у пациентов с компенсированным заболеванием печени и признаков биохимической активности. Наряду с HDV RNA подтверждающим тестом ХГD является обнаружение HDAg в тканях печени.
Факторы, предсказывающие стойкий ответ , не установлены. Предварительные исследования показали, что у ВИЧ-инфицированных эффективность лечения хронического гепатита D соответствует таковой у больных без ВИЧ-инфекции .
Обычно используются следующие схемы лечения ИФН-a : 5 МЕ ежедневно или 9 МЕ 3 раза в неделю. Длительность терапии составляет 6 - 12 мес . Так же используются и другие схемы лечения ИФН- a : первые 6 мес 10 МЕ 3 раза в неделю, затем 6 мес 6 МЕ 3 раза в неделю. Наблюдение за больными проводится по схеме хронического гепатита В.
Транзиторный ответ достигается у 40 - 50% больных. Он характеризуется исчезновением HDV RNA и нормализацией АЛТ к завершению курса терапии. При дальнейшем наблюдении у 25% развивается рецидив. Стойкий ответ отмечается у 9 - 25% больных. Однако только у небольшой части этих больных (до 10%) исчезает HBsAg.
Исследования по применению аналогов нуклеозидов в лечении хронического гепатита D не завершены.
Профилактика и роль трансплантации печени в лечении хронического гепатита D те же, что и при хроническом гепатите В.

Литература:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P, et al. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR and DOSVIRC groups// Lancet 1997;349 (9055):825-32.
2. Данные Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 1998.
3. Львов Д.К., Самохвалов Е.И., Миширо С. и др. Закономерности распространения вируса гепатита С и его генотипов в России и странах СНГ // Вопросы вирусологии 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Comparison of initial and fixed-dose regimens of interferon-alpha2a in chronic hepatitis C: a randomized controlled trial. French Multicenter Interferon Study Group// J Viral Hepat. 1998;5 (1):53-9.
5. Shiffman ML. Management of hepatitis C // Clinical perspectives in gastroenterology 1998;6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Therapy of hepatitis C: alpha interferon and ribavirin// Hepatology 1997;26 (3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M et al. Interferon, cortisone, and antivirals in the treatment of chronic viral hepatitis: a review of 30 years of therapy// Pharmacotherapy 1997;17(5):998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C, et al. Pretreatment with prednisolone enhances the effect of human lymphoblastoid interferon in chronic hepatitis B// Ugeskr Laeger 1998 (Sep 21);160 (39):5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, et al. Combination alpha-interferon and lamivudine therapy for alpha-interferon-resistant cronic hepatitis B infection: results of a pilot study// J Hepatol 1998;28 (6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. et al. Treatment of chronic hepatitis D with interferon alpha-2b in patients with human immunodeficiency virus infection// J Hepatol 1998;29 (1):45-52.
11. Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Treatment of chrohic hepatitis D with interferon-2 a// N Engl J Med 1994;330:88-94.

Использование различных схем при лечении хронического гепатита. HCV является причиной 20 всех случаев острого гепатита а у 75–85 инфицированных им людей в дальнейшем развивается хронический гепатит С исходом которого могут быть: цирроз печени в 40 наблюдений гепатоцеллюлярная карцинома в 60 случаев последней; 30 пациентов направляются на трансплантацию печени. Реализация стандартов принятой терапии...

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Анализ реальной практики фармакотерапии хронического гепатита в г.Подольск

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) одна из актуальных проблем современного здравоохранения в связи с его распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, внепеченочными проявлениями, определяющими трудности диагностики и лечения заболевания. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 200 млн больных ХВГС, а количество инфицированных вирусом гепатита С (HCV) достигает 500 млн человек. В России больных хроническими формами и носителей HCV не менее 2 млн человек.

HCV является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а у 75–85% инфицированных им людей в дальнейшем развивается хронический гепатит С, исходом которого могут быть: цирроз печени (в 40% наблюдений), гепатоцеллюлярная карцинома (в 60% случаев последней); 30% пациентов направляются на трансплантацию печени. В связи с высокой стоимостью и недостаточной эффективностью противовирусной терапии, а также инвалидизацией потенциально трудоспособных лиц населения, ХВГС представляет собой не только социальную, но и экономическую проблему.

Современные стандарты фармакотерапии с использованием препаратов интерферонов в различных лекарственных формах (включая и пролонгированные), даже в комбинации с другими антивирусными средствами у трети пациентов не позволяют достичь должного лечебного эффекта. К тому же у ряда больных, получающих препараты интерферонов и рибавирина, развиваются нежелательные побочные реакции, в том числе цитопения, анемия, гриппоподобный и аутоиммунный синдромы. Реализация стандартов принятой терапии для многих пациентов с гепатитом С, помимо высокой стоимости лечения, затрудняется частыми сопутствующими заболеваниями, создающими широкий спектр абсолютных (депрессия, анемия, цитопения, тяжелые поражения почек, сердца) и относительных (диабет, аутоиммунные заболевания, неконтролируемая артериальная гипертензия, пожилой возраст) противопоказаний. Поэтому актуальность поиска альтернативных путей фармакотерапии несомненна.

Цель работы: провести анализ реальной практики фармакотерапии хронического гепатита в г.Подольске.

Задачи работы:

Рассмотреть основные принципы лечения хронических гепатитов;

Проанализировать использование различных схем при лечении хронического гепатита в г. Подольске;

Провести сравнительный анализ эффективности различных методик.

1 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Современное лечение хронических гепатитов и циррозов печени основывается на следующих основных направлениях: этиологическом (устранение или подавление причины заболевания); воздействии на механизмы, которые обусловливают прогрессирование патологического процесса; коррекции нарушений, связанных с изменением функции печени; уменьшении выраженности болезненных симптомов и терапии (профилактике) осложнений.

При диффузных заболеваниях печени, как и при всяком патологическом процессе, показан ряд общих мероприятий. В строгом постельном режиме большинство больных не нуждаются, за исключением выраженных признаков обострения (отчетливого холестаза, повышения активности аланинтрансаминазы более чем в 4-5 раз в сыворотке крови по сравнению с нормой). Состав диеты у больных довольно широк. Полностью должен быть исключен алкоголь, в период обострения ограничиваются копчености, жареные блюда, тугоплавкие жиры (сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и поэтому их доля в суточном рационе (масло, маргарины) должна составлять около 35% от общей калорийности. Количество белка (растительного и животного) рекомендуется в пределах физиологической нормы (80-100 г/сутки), а углеводов - 400- 500 г/сутки. 1

При прогрессирующей печеночной недостаточности суточный рацион белка уменьшается до 40 г/сутки. Количество поваренной соли при задержке жидкости (портальная гипертензия) ограничивается до 2 г/сутки. Наличие холестаза существенно ограничивает усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е). Кроме того, при диффузных заболеваниях печени повышена потребность в витаминах С, В6, В12, что необходимо учитывать при разработке индивидуальной диеты.

Длительное время этиотропная терапия хронического гепатита и цирроза печени была затруднена. Это было связано с тем, что не было достаточно данных о причинах развития этих заболеваний. Только в 1994 году ведущими гепатологами было предложено одним из основных классификационных принципов при диффузных заболеваниях печени считать этиологический. В настоящее время установлено, что ведущим этиологическим фактором в развитии хронического гепатита и цирроза печени являются гепатотропные вирусы (В, С, D, G) с парентеральным путем их передачи. Причина аутоиммунного гепатита как самостоятельного заболевания пока еще недостаточно ясна. Механизм его развития связан с реакциями в иммунной системе, связанными с образованием аутоантител (против микросомальных антигенов клеток печени, их ядер и белков, специфических для печени). Наркотики и некоторые лекарственные вещества, если и могут иметь самостоятельное этиологическое значение в развитии хронических диффузных заболеваний печени, то сравнительно редко. Важно отметить, что алкоголь, наркотики и ряд лекарств могут способствовать развитию вирусной инфекции и содействовать при этом прогрессированию патологического процесса в печени. 2

Наличие маркеров вирусов в сыворотке крови не всегда сочетается с проявлениями патологических изменений в печени. Возможно так называемое "носительство" вируса, при котором клинические признаки и морфологические изменения в печени отсутствуют. У значительного числа больных (их около 70%) хроническим гепатитом патологический процесс, связанный с инфицированием вирусом, как бы "застывает" на длительный срок (10 лет и более) на уровне минимальной активности без тенденции к прогрессированию. В недавнем прошлом такое благоприятное течение заболевания расценивалось как хронический персистирующий гепатит. И наконец, у ряда больных болезнь с самого начала приобретает умеренную и выраженную активность процесса, сравнительно быстро и неуклонно прогрессирует и через несколько лет трансформируется в цирроз печени, а у части из них переходит в гепатоцеллюлярную карциному. Ранее такой вариант заболевания с прогрессирующим течением назывался активный (агрессивный) гепатит. 3

Таким образом, при разработке тактики индивидуальной этиотропной терапии необходимо учитывать вид вируса, возможное их сочетание (микст- инфекция), активность заболевания, злоупотребление алкоголем, применение наркотиков, гепатотропных лекарств, выраженность иммунологических сдвигов.

В настоящее время появилась возможность определять целый ряд маркеров отдельных вирусов. Так, для вируса В характерны HBsAg, HBeAg, HBV DNA, для С -anti HCV, HCV RNA. У части больных с наличием клинических симптомов и морфологической картины хронических гепатитов и циррозов печени маркеры вирусов отсутствуют. В подобных случаях следует допустить или несовершенство современных методик для подтверждения наличия вирусной инфекции, или другую этиологию хронического заболевания печени у данного больного (например, аутоиммунную или токсическую, связанную со злоупотреблением алкоголем или наркотиками).

При наличии у больного маркеров вирусов в сочетании с клиническими признаками активности процесса показана антивирусная терапия. При этом важным является создание наиболее благоприятных условий для проведения такого лечения. Оно предусматривает полное исключение алкоголя, наркотиков, ограничение медикаментов.

В настоящее время основным этиотропным средством для лечения вирусных диффузных поражений печени является интерферон. Он представляет собой сочетание пептидов, которые синтезируются лимфоцитами и макрофагами. Название "интерферон" происходит от слова интерференция (взаимное влияние). Было обращено внимание на факт защиты от вирусной инфекции, которая наблюдается какое-то время после перенесенной инфекции, связанной с любым вирусом. Это связывается с влиянием синтезируемого во время болезни интерферона.

Для лечения вирусных гепатитов наибольшее распространение имеет интерферон - альфа, как получаемый из культуры лейкоцитов, так и рекомбинантный, создаваемый с помощью генной инженерии (интрон А, роферон А, реаферон, реальдирон). Из препаратов интерферона-альфа наиболее труднодоступный и дорогой - человеческий лейкоцитарный интерферон, а наиболее доступный и дешевый - реаферон российского производства. Достоверных данных о различии терапевтической эффективности между человеческим нативным лейкоцитарным интерфероном и вариантами рекомбинантного интерферона не обнаружено. Имеются, правда, указания, согласно которым при применении рекомбинантного интерферона (реаферона), к нему могут образовываться антитела.

Тактика лечения хронических вирусных заболеваний печени интерфероном предусматривает учет ряда факторов. Прежде всего, это касается уточнения этиологии поражения печени у конкретного больного. В настоящее время считается, что препараты интерферона показаны только больным с подтвержденной вирусной инфекцией. При этом имеет значение вид вируса (HBV, HCV, HDV, HGV) или сочетание нескольких вирусов (HBV и HCV или HBV и HDV) - микст-инфекция. Далее необходимо прямо или косвенно подтвердить (или исключить) репликацию (активную фазу размножения) вируса. 4 Это возможно на основании серологических методик, которые различны для отдельных вирусов (например для вируса. В маркерами репликации являются HBV DNA, HBeAg, НВСАbIgМ, для вируса С - HCV RNA). Серологические маркеры наиболее точно позволяют судить о репликации вирусов. Вместе с тем, методики прямого количественного определения вирусов (HBV DNA и HCV RNA) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), свидетельствующие о репликации вируса, сложны, требуют много времени и связаны с большими материальными затратами. Косвенно о репликации вируса можно судить по активности процесса. Последняя определяется выраженностью клинических симптомов, степенью повышения активности аланинтрансферазы в сыворотке крови и по данным морфологического исследования печени с помощью пункционной биопсии. Следует отметить, что выраженная активность патологического процесса только тогда свидетельствует о репликации вируса, когда в сыворотке крови или в ткани печени обнаруживаются его маркеры. Можно так же отметить, что у 70% больных с наличием антител к вирусу С наблюдается его репликация, то есть анти - HCV сочетается с HCV RNA. Не всегда выраженность клинической симптоматики и повышение активности аланинтрансферазы коррелируют с серологическими данными о репликации вируса или с морфологическими признаками активности процесса. Встречаются больные, у которых на основании серологических исследований можно говорить о репликации вируса при стертой клинической картине заболевания и нормальном уровне активности аланинтрансферазы в сыворотке крови.

При отсутствии данных о репликации вируса, а также слабо выраженной активности процесса (незначительно выраженная клиническая симптоматика, повышение аланинтрансферазы менее, чем в 1,5 раза) от терапии интерфероном можно воздержаться, несмотря на наличие в сыворотке крови маркеров того или иного вируса. В подобных условиях существует так называемый "феномен равновесия", когда агрессия вирусной инфекции в течение длительного времени сдерживается защитными силами организма в основном за счет иммунологических реакций. Это же касается и людей с "носительством" вируса. Лечение интерфероном также не показано больным с отсутствием маркеров вирусов, в том числе и при отрицательной полимеразной цепной реакции (HBV DNA и HCV RNA), а также при отчетливой активности процесса, обусловленной аутоиммунной реакцией (аутоиммунный гепатит). Необходимо проявлять осторожность при назначении интерферона больным с хроническими заболеваниями печени при наличии у них осложнений. Это особенно касается циррозов печени вирусной этиологии, при которых возможна энцефалопатия, портальная гипертензия с асцитом, синдром гиперспленизма, выраженный холестаз.

Следующим вопросом, связанным с тактикой терапии интерфероном, является уточнение его дозировки и длительности применения. Согласно данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований, оптимальная разовая доза интерферона составляет 3 млн ME три раза в неделю при инфицировании вирусом С и 5-6 млн ME также три раза в неделю у больных с поражением печени вирусом В или микст - инфекцией (В + С или В + D). При соблюдении этих условий удается достигнуть, по данным серологических исследований, элиминации вируса у 40-60% больных. Длительность лечения должна составлять 6 месяцев и более (12 и даже 24 месяца). Несмотря на такую длительность лечения, возможны рецидивы заболевания в течение года. При проведении такой тактики лечения препаратами интерферона, у значительного числа наблюдаемых уже через 2 месяца после начала терапии исчезает клиническая симптоматика и нормализуется активность аланинтрансферазы в сыворотке крови.

Эффект лечения, по данным серологических исследований, существенно меньше при снижении разовой дозы до 2 млн ME и особенно до 1 млн ME или при сокращении срока продолжительности лечения (до 3-х - 4-х месяцев). Такая зависимость эффективности лечения от величины разовой дозы и длительности проводимой терапии, по данным динамики клинической симптоматики и активности аланинтрансферазы в крови, выражена значительно меньше. Можно отметить, что при снижении разовой дозы интерферона до 2 млн ME и сокращении сроков лечения до трех месяцев возрастает число рецидивов в течение ближайшего года после окончания лечения по сравнению с результатами при использовании более высоких доз и более длительной терапии. 5

При анализе (ретроспективном) случаев, где лечение интерфероном оказалось эффективным (или неэффективным), было установлено, что существуют клинические и вирусологические факторы, которые сочетаются с положительным эффектом терапии. К ним относятся: женщины молодого возраста (до 35 лет); исключение злоупотребления алкоголем и наркотиками; короткая продолжительность заболевания (до года); отсутствие холестаза или незначительные его признаки; отсутствие данных (в том числе гистологических), свидетельствующих о наличии цирроза печени; не выраженный аутоиммунный компонент; высокий уровень активности аланинтрансферазы в сыворотке крови, низкий исходный уровень титров HBV DNA или HCV RNA в сыворотке крови; отсутствие микст - инфекции (В + С или В + D); определенный генотип вируса, в частности, 3-го вируса С. При сочетании этих факторов эффект от лечения интерфероном достигает 90% и более.

Лечение интерфероном, особенно в рекомендуемых дозах (3-6 млн ME 3 раза в неделю) в течение 6-12 месяцев и более, требует больших материальных затрат. В связи с этим может быть поставлен вопрос о возможности уменьшения разовой дозы препарата и (или) сокращения длительности лечения. Наличие указанных выше благоприятных условий для эффективности действия интерферона обычно сочетается со сравнительно быстрым исчезновением клинических симптомов и нормализацией активности аланинтрансферазы в сыворотке крови. У подобных больных это происходит через 1,5-2,5 месяца после начала лечения. Практически после этого срока такие больные могут рассматриваться как "носители вируса". Это дает основание уменьшить разовую дозу до 2 млн ME или сократить срок лечения до 3-4 месяцев. Клинический опыт показывает, что при наличии данных, указывающих на хороший прогноз интерферонотерапии, сразу же может быть назначена разовая доза 2 млн ME три раза в неделю. Ее следует повысить (до 3-х млн ME и более), если через 2 месяца после начала терапии будет отсутствовать отчетливый эффект.

В настоящее время считается целесообразным комбинировать назначение интерферона с другими препаратами. Такая тактика возможна или в последовательном варианте, при котором другой препарат назначается до или после применения интерферона, или в параллельном, когда одновременно с интерфероном применяются еще и другие лекарственные средства.

Имеется достаточный клинический опыт, позволяющий рекомендовать за 15-20 дней до назначения интерферона глюкокортикоиды (преднизолон 20-30 мг в сутки). Такая тактика последовательной терапии показана у больных с хроническим вирусным гепатитом с умеренно выраженной и выраженной активностью (при высокой активности аланинтрансферазы в сыворотке крови, превышающей норму в 2 и более раза). При такой тактике терапии проводится быстрая ("внезапная") отмена преднизолона с последующим назначением интерферона. За время приема преднизолона удается уменьшить активность процесса, что подтверждается снижением уровня активности сывороточной аланинтрансферазы, а внезапная отмена преднизолона приводит к стимуляции иммунологической реактивности. 6

После окончания лечения интерфероном, независимо от его срока (3-6-12 месяцев), можно назначить лекарственные средства, которые объединяются понятием "гепатопротекторы" (эссенциале, силибинин, адеметионин). Механизм их защитного действия на печень в основном обусловлен влиянием на антиоксидантную систему. Эссенциале и адеметионин назначаются первые 10-15 дней внутривенно капельно, а затем в виде капсул или таблеток на срок до 2-х месяцев и более. Адеметионин более эффективен у больных, у которых хронический гепатит сочетался с более или менее выраженным холестазом. Кроме того, препарат обладает антидепрессивным влиянием, что особенно важно для больных, у которых вирусный гепатит сочетается со злоупотреблением алкоголем (в настоящем и прошлом). Адеметионин для внутривенного или внутримышечного применения выпускается во флаконах, в каждом из которых содержится 400 мг препарата (прилагаются ампулы с растворителем - 5 мл). В каждой таблетке также содержится 400 мг катиона адеметионина. Обычно для внутривенного (или внутримышечного) введения назначается по одному флакону (реже два) в сутки, а после окончания парентерального введения препарата лечение проводится дальше внутрь по одной таблетке два раза в день.

Параллельно с интерфероном могут быть назначены другие препараты, в частности, из предложенных, наибольшим эффектом при хронических вирусных гепатитах обладают рибавирин (по 1000-1200 мг в сутки в два приема) и урсодезоксихолевая кислота (по 10 мг на кг веса в сутки в два приема). Оба препарата назначаются также на длительный срок (6 месяцев). Эффект урсодезоксихолевой кислоты связан с ее иммуномоделирующим влиянием, что потенцирует действие интерферона.

Иная тактика терапии у больных с наличием аутоиммунного гепатита, при котором не удается подтвердить наличие вирусной инфекции, но проявляются выраженные иммунные сдвиги на фоне значительной активности патологического процесса в печени и четкой клинической симптоматики. 7 В подобном варианте целесообразно назначение глюкокортикоидов в сочетании с иммунодепрессантами. Начинать лечение следует с относительно небольших доз преднизолона (20 мг в сутки) и азатиоприна (50 мг в сутки) на два приема. Если в течение двух недель не наступает четкого клинического эффекта, то следует повысить дозу преднизолона до 30 мг в сутки. При этом доза преднизолона увеличивается в первую половину дня за счет повышения разовой дозы или за счет сокращения интервала между приемами. При отсутствии достаточного эффекта еще две недели повышается доза азатиоприна (25 мг 3-4 раза в день). Лечение глюкокортикоидами и азатиоприном должно быть при аутоиммунном гепатите продолжительным (6 месяцев и более). После исчезновения клинической симптоматики и отчетливой тенденции к нормализации активности аланинтрансферазы (ее показатель не должен превышать норму больше чем в 1,5 раза) можно снижать дозу преднизолона (по 5 мг каждые 10 дней до 15 мг в сутки) и азатиоприна (на 25 мг каждый месяц до отмены). При наличии признаков холестаза (увеличение содержания билирубина в сыворотке крови, холестерина, активности щелочной фосфатазы) дополнительно может быть назначена урсодезоксихолевая кислота (10 мг на кг веса в сутки).

Отдельно следует остановиться на лечении довольно большой группы больных хроническим гепатитом как вирусной, так и не вирусной этиологии (алкогольной, лекарственной, аутоиммунной) при наличии у них минимальной активности процесса, а следовательно, и стертой или мало выраженной клинической симптоматики, которая сочетается с незначительным повышением активности аланинтрансферазы в сыворотке крови (не более чем в 1,5 раза превышающей норму). Как было указано ранее, вероятность быстрого прогрессирования процесса у подобных больных небольшая. Таким больным наряду с общими лечебными мероприятиями (диетой, режимом, исключением алкоголя, наркотических средств, ряда гепатотропных лекарств) целесообразно использовать препараты с антиоксидантным действием (адеметионин, эссенциале, силибинин, витамины С, Е), а также комбинации препаратов растительного происхождения. Из последних наиболее удачным следует считать "гепатофальк-планта", который состоит из сухого экстракта чертополоха, чистотела и яванского турмерика. Активное действие чертополоха связано с влиянием силимарина на мембраны печеночных клеток, чистотел обладает спазмолитическим эффектом, яванский турмерик стимулирует желчеобразование. "Гепатофальк-планта" назначается в капсулах (по 2 капсулы 3 раза в день перед едой). 8

Такая тактика лечения хронических гепатитов с благоприятным течением требует диспансерного наблюдения за больными, особенно за теми из них, у кого установлена вирусная этиология заболевания. Необходимо один раз в 3 месяца (первый год), а затем один раз в полгода следить за динамикой клинических симптомов, активностью аланинтрансферазы в сыворотке крови для того, чтобы своевременно обнаружить возможное прогрессирование процесса, требующее активного лечения интерфероном. При хорошем лабораторном обеспечении, у больных хроническим гепатитом вирусной этиологии могут быть проведены дополнительные исследования, позволяющие решить вопрос о целесообразности лечения интерфероном или (и) антивирусными препаратами. Это прижизненное морфологическое исследование печени (пункционная биопсия) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) . С помощью исследования биоптата печени можно установить степень активности процесса значительно более точно, чем по выраженности клинических симптомов и активности аланинтрансферазы. Полимеразная цепная реакция дает возможность судить о степени репликации вируса. Если с помощью исследования биоптата печени удается подтвердить достаточную выраженность активности процесса, а по данным полимеразной цепной реакции существенную репликацию вируса, то антивирусную терапию (интерфероном и антивирусными препаратами) следует проводить, несмотря на отсутствие выраженной клинической симптоматики и наличие невысоких показателей активности аланинтрансферазы.

2 Анализ фармакотерапии хронического гепатита

2.1 Использование различных схем при лечении хронического гепатита

На базе терапевтического отделения городской больницы № 5 г. Подольска в простом открытом проспективном исследовании обследовано 96 больных, страдающих ХВГС, которые были разделены на 3 группы.

Первая группа (1) – 46 пациентов, получавших комбинацию препаратов Панавир и галавит на фоне обычной дезинтоксикационной терапии (раствор глюкозы 5% – 800 мл, в/в, №10, раствор рибоксина 2% – 10 мл, в/в, №10, витамин Е в капсулах, фолиевая кислота).

Вторая группа (2) – 20 больных, получавших препараты - интерферона (Реаферон-ЕС) по стандартной схеме – 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю в течение 6–12 мес (в зависимости от генотипа) и аналогичную 1 группе дезинтоксикационную терапию.

Третья группа (3) – 30 пациентов, которым назначали дезинтоксикационную терапию в комбинации с индуктором интерферонов Неовиром (по 2 мл – 12,5% раствора, в/м, 10 инъекций с интервалом 48 час).

Основная группа (1) и группы сравнения (2, 3) были сопоставимы по полу, возрасту и клинико-лабораторным данным. 9

Среди больных первой группы 19 (41,3%) не ответили на предшествующий курс противовирусной терапии препаратами -интерферонов (Реаферон-ЕС, 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в нед в течение 24 нед; Виферон-4, по 2 ректальных суппозитория в сутки трижды в нед в течение 6 мес) и у 3 (6,5%) был клинический рецидив заболевания через 2–12 мес после лечения препаратами -интерферонов. С момента окончания монотерапии до включения больных в настоящее исследование прошло от 4 до 12 мес.

Всем 46 пациентам 1-й группы с первого дня наблюдения назначена комбинированная терапия противовирусным средством Панавир (ООО «Флора и Фауна», Россия) и иммуномодулятором галавит. Панавир применяли по схеме: 3 инъекции по 5 мл внутривенно струйно с интерва- лом 48 ч 0,004% раствора, затем еще 2 инъекции через 4 нед после начала лечения. галавит назначали по 100 мг, внутримышечно, 1 раз в сут, ежедневно в течение 5 дней; затем 10 инъекций через день, всего 15. Комбинированная терапия проводилась в течение 32 дней.

Отечественный противовирусный препарат Панавир обладает уникальным типом противовирусного действия. Как известно, он способен одновременно блокировать синтез вирусных белков и индуцировать таковой эндогенных интерферонов, с чем и связана его способность тормозить репликацию вируса гепатита С в инфицированных клетках и повышать их жизнеспособность.

Фталгидрозидный иммуномодулятор галавит способен регулировать синтез цитокинов макрофагами (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-), лимфоцитами (ИЛ-2), стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов и натуральных киллеров при их недостаточности, проявлять выраженный противовоспалительный эффект.

Можно предположить, что сочетание этих препаратов будет особенно эффективным при ХГВС.

Клинический анализ крови, определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, биохимический анализ крови с оценкой уровня билирубина и активности аминотрансфераз, гамма-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы производились на 1-е, 10-е и 32-е сут от начала лечения. Морфологическое исследование биоптатов печени проведено у 30 (65,2%) больных ХВГС 1-й группы с определением индекса гистологической активности по R.G.Knodell и степени фиброза по V.J.Desmet. Всем больным были выполнены серологические исследования (ИФА) и ПЦР, генотипирование HCV, исследование иммунного статуса. В целом период наблюдения за больными составил 24 нед.

2.2 Результаты сравнительного анализа эффективности различных методик лечения хронического гепатита

Статистическую обработку экономического массива данных проводились с использованием непараметрического критерия Вальда–Вольфовица для независимых выборок.

Результаты исследования и их обсуждение У 45 (97,8%) пациентов 1 группы методом полимеразной цепной реакции обнаружена репликативная фаза инфекционного процесса. Генотипирование HCV-RNA произведено у 43 пациентов этой группы, результаты представлены в табл. 1.

Активная HCV-инфекция рассматривалась у пациентов 1 группы либо как единственный, либо как основной этиологический фактор поражения печени. Кроме того, у 14 (30,4%) больных в сыворотке крови, при проведении ИФА были обнаружены маркеры не только HCV, но и HBV. Виремия HBV выявлялась у 5 (35,7%) больных с HBs-антигенемией и у 9 (64,3%), имеющих антитела к антигенам HBV (HBcAb+) и не обнаружена ни у одного пациента, не имеющего сывороточных маркеров HBV. Ни у одного из обследованных больных маркеров вируса гепатита D выявлено не было.

У 13 (28,3%) больных 1-ой группы в анамнезе была зарегистрирована желтушная форма острого вирусного гепатита, чаще наблюдавшаяся у мужчин и у наркоманов, а также у пациентов, имевших сывороточные маркеры двух вирусов (HCV и HBV). 10

В анамнезе у 36 (78,3%) пациентов 1 группы пациентов установлены факторы наибольшего риска инфицирования HCV: инъекционная наркомания (19 чел.), гемотрансфузии, особенно проводившиеся до 1989 г. (3 чел.), другие хирургические и парентеральные вмешательства (5 чел.); 4 пациента связывали инфицирование с посещением стоматолога. Еще меньшее тзначение имели донорство и нанесение татуировки.

Инъекционная наркомания чаще была путем инфицирования у мужчин (17 чел.), чем у женщин (2 чел.). В группе больных с микст-инфекцией (HCV +HBV) отмечен больший удельный вес наркомании, чем у пациентов, инфицированных только HCV. По анамнезу больных с желтушной формой ОВГ с известными путями инфицирования, было получено представление о длительности течения заболевания. Инфицирование происходило обычно в молодом возрасте (в среднем 16 ± 1,2 года), редко – в детском.

У больных ХГВС преобладали жалобы на проявления астено-вегетативного синдрома (39 пациентов, 84,8%): общая слабость, повышенная утомляемость, недомогание, снижение внимания и работоспособности. Диспепсический синдром наблюдался у 27 (58,7%) из них в виде тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги, горечи во рту, снижения аппетита, запоров или поносов. На чувство тяжести, умеренные ноющие боли в области правого подреберья жаловались 41 (89,1%) пациент. Кроме того, у 2 (4,4%) женщин отмечались нарушения менструального цикла и у 10 (21,7%) пациентов – на боли в суставах, усиливающиеся при физической нагрузке.

Почти у половины больных 1 группы выявлялись сопутствующие соматические заболевания, в основном – желудочно-кишечного тракта (эрозивный эзофагит, дискинезия желчевыводящих путей, хронические гастродуоденит, гастрит, холецистит, панкреатит).

Самым частым проявлением поражения печени было её увеличение. Оно отмечено у 12 (26,1%) больных, а по данным ультразвукового сканирования диффузные изменения печени были выявлены у 30 (65,2%) больных. Увеличение селезенки имело место у 17 (37%) больных ХВГС. При циррозе печени спленомегалия была более выраженной ( S = 110–140 см2) и отражала, по-видимому, портальную гипертензию, а у больных без цирроза – генерализованную реакцию ретикулоэндотелиальной системы. За период наблюдения у 2 больных циррозом печени развился отечно-асцитический синдром.

Гистологическое исследование биоптатов печени ( n = 30) выявило морфологическую картину хронического гепатита с минимальной и слабовыраженной активностью воспалительного процесса (1–8 баллов) у 22 больных, с умеренной его активностью (9–12 баллов) – у 8. У 3 больных ХВГС признаки фиброза отсутствовали, у 25 человек – обнаружен слабый и умеренный фиброз (1–2 балла), у 2 – цирроз (4 балла). 11

Эффективность фармакотерапии оценивали по совокупности вирусологических маркеров репликации (отрицательный результат ПЦР) и лабораторных параметров (нормализация активности аминотрансфераз) сразу после завершения курса противовирусной терапии (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) в разных группах больных до и после лечения (М ± m )

Показатели и препараты	Уровень АлАТ до лечения (ммоль/л)	Уровень АлАТ После лечения (ммоль/л)	Уровень АсАТ до лечения (ммоль/л)Т	Уровень АсАТ после лечения (ммоль/л)
Панавир+ галавит	1,46 ± 0,17	0,84 ± 0,10	0,62 ± 0,07	0,40 ± 0,03
Неовир	2,02 ± 0,28	1,51 ± 0,24	0,70 ± 0,06	0,55 ± 0,05
Реаферон-ЕС	1,93 ± 0,23	1,03 ± 0,17*	0,71 ± 0,07	0,55 ± 0,11

При нормализации после проведенного лечения показателей АлАТ регистрировался биохимический ответ, при отсутствии HCV-RNA в ПЦР – вирусологический ответ, при наличии того и другого регистрировался полный ответ; нормализация клинико-биохимических показателей при сохранении HCV-RNA расценивалась, как частичный ответ, отсутствие и биохимического и вирусологического ответа считалось отсутствием его (табл. 2).

Как следует из табл. 2 и рис. 1, сочетание нового противовирусного препарата с иммуномодулятором галавитом позволяет добиться полного ответа на лечение у половины больных с ХВГС. Применение реаферона-ЕС вызывает подобный эффект лишь у четверти больных. При использовании Неовира полного ответа вообще не получено, как и вирусологического. Ответ на лечение отсутствовал у 1/5 больных, получавших комплексную терапию и практически у половины, использовавших противовирусные препараты. Следует отметить, что у половины больных с отрицательными результатами ПЦР HCV-RNA и у большей части с положительным при генотипировании обнаружено инфицирование 1b генотипом.

Таблица 2. Эффективность различных схем лечения больных с ХВГ по критерию первичного биохимического и вирусологического ответа

Препараты Тип ответа	Панавир в сочетании с галавитом ( n = 46) абс. (%)	Реаферон-ЕС (n = 20) абс. (%)	Неовир (n = 30) Абс. (%)
Биохимический	31 (67,4%)	11 (55%)	15 (50%)
Вирусологический ответ 28 (60,9%) 5 (25%) 0	28 (60,9%)	5 (25%)
Полный ответ	23 (50%)	5 (25%)
Частичный ответ	13 (28,3%)	6 (30%)	15 (50%)
Отсутствие ответа	10 (21,7%)	9 (45%)	15 (50%)

Рис. 2. Эффективность фармакотерапии больных ХВГС разными препаратами

ВЫВОДЫ

Вирус гепатита С медики недаром именуют «ласковым убийцей». Долгое время гепатит С считался неким «доброкачественным» заболеванием — с относительно мягким, зачастую скрытым течением. Но последующие годы практического наблюдения показали, что это заболевание далеко не безобидно. В Европе и в США гепатит C — одна из основных причин трансплантации печени, развития цирроза и рака печени. И в России ситуация не лучше, причем стремительному росту заболеваемости способствуют не только объективные факторы, но и распространение ложной информации о заболевании среди населения. К примеру, подавляющее большинство неспециалистов считают вирусный гепатит С неизлечимым, тогда как на сегодняшний день даже при генотипе 1 при отсутствии отягощающих факторов показатель устойчивого вирусологического ответа приближается к 65%. Более того, продолжающиеся исследования новейших селективных ингибиторов позволяют надеяться на возможную победу над гепатитом.

В ходе работы была проанализирована комбинированная терапия лечения хронических гепатитов, эффективно используемая в клиниках г. Подольска.

Комбинированная терапия с использованием противовирусного препарата панавир и иммуномодулятора галавит по критерию первичного биохимического и вирусологического ответов оказалась более эффективной, чем существующие в клинической практике варианты стандартной моно- и комбинированной фармакотерапии препаратами интерферонов и рибавирина. Сочетание панавира и галавита позволило в короткие сроки подавить у цитолиз, обусловленный перси стенцией вируса у больных ХВГС, а также показало отсутствие нежелательных реакций при высокой комплаентности.

Кроме того, использование препаратов панавир и галавит оказалось экономически значительно более выгодным, чем применение препаратов α-интерферона с рибавирином.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРИ

1. Богомолов П.О. Предварительные результаты применения комбинированной терапии отечественными противовирусными препаратами (ИНТЕРАЛЬ, РИБАПЕГ) при хроническом гепатите С / П.О. Богомолов, А.О. Буеверов, С.В. Плюснин // Фарматека. 2005. -№ 1.-С. 67-70.
2. Галавит в комплексной терапии хронического рецидивирующего фурункулеза: сборник Галавит (клиническое использование и механизмы действия) / Т.В. Латышева, Н.Х. Сетдикова, О.А. Щербакова М., - 2006. - С. 23-29.
3. Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бабаянц А.А. и соавт. Иммунореабилитация при лечении инфекционных больных - препараты, тактика применения// Аллергология и иммунология, 2007.- Т.1.- № 2.- С. 6-7.
4. Радченко В.Г., Стельмах В.В., Козлов В.К. Оптимизация этиопатогенетической терапии хронического гепатита С. Пособие для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов. СПб.: СПбГМА, 2005; 168.
5. Симбирцев А.С. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма// Цитокины и воспаление.- 2005.- Т.1.- № 1.- С. 9-16.
6. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология.-М.: Медицина, 2008.- 432 с.
7. Шахгильдян И.В. Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. // Тез. докл. - 2006. - С. 28-29. Назад
8. Шерлок Ш. Болезни печени. - 2005. - 309с. Назад
9. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина,2008.- 608 с.
10. www.as-ma.com.ua
11. www.medservice.ru
12. www.umj.com.ua

1 Никитин И.Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2006. -№ 3. - С. 7-11.

2 Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М.: Медицина, 2007; 284.

3 Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. и соавт. Хронический вирусный гепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

4 Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб., 2006; 280.

5 Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. и соавт. Хронический вирусный гепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

6 Никитин И.Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2006. -№ 3. - С. 7-11.

7 Турьянов М.Х. и др. Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. // Тез. докл. - 2006. - С. 36-38.

8 Карпов В.В. Хронический гепатит С// Иммунопатология, аллергология, инфектология.- 2008.- № 2.- С. 55-74.

9 www.medservice.ru

10 www.medservice.ru

11 www.biomedservice.ru

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
12526.		Характеристика и прогноз хронического вирусного гепатита С в зависимости от генотипа вируса	107.8 KB
	Большинством исследователей признается основополагающая роль системы ИФН в ответе макроорганизма на HBV-инфекцию, а также клеточного ответа на ИФН, который может быть изменен терминальным протеином вируса, входящим в структуру HBV. Однако сообщений о состоянии системы ИФН детей, инфицированных различными генотипами HBV, в анализируемой литературе мы не встретили. Недостаточно данных о роли показателей интерфероногенеза при оценке эффективности противовирусного лечения ВГВ.
20242.		Анализ управления производственными запасами «ЗиО Подольск»	86.85 KB
	В то же время при возможном равенстве ценностей предлагаемой продукции в конкурентной борьбе преимущество получают предприятия с более низкими издержками более высоким уровнем обслуживания и качеством продукции. являются предметами на которые направлен труд человека с целью получения готовой продукции. Это обуславливается расширением производства значительным удельным весом материальных затрат в себестоимости продукции и ростом цен на ресурсы. Они целиком потребляются в каждом производственном цикле и полностью переносят свою стоимость на...
1363.		Анализ практики ипотечного жилищного кредитования банка ВТБ -24	733.89 KB
	Теоретические основы ипотечного кредитования. Модели ипотечного кредитования. Современное состояние рынка ипотечного жилищного кредитования в России. Анализ основных тенденций рынка ипотечного жилищного кредитования в России на современном этапе.
19155.		Анализ практики организации и проведения кадрового аудита в ООО «Комтранссервис-Саратов»	536.38 KB
	Несмотря на большое количество научных трудов в области кадрового аудита недостаточно изученными остаются множество вопросов: разграничение внешнего и внутреннего аудита персонала стандартизация методики проведения аудита персонала совершенствование и разработка показателей аудита персонала выделение этапов проведения кадрового...
807.		Педагогическая работа при прохождении практики по дисциплине «Анализ Хозяйственной Деятельности»	59.18 KB
	Цель педагогической практики – ознакомиться с организацией учебного процесса в вузе, структурой и функциями его учебных подразделений, директивными и нормативными документами по деятельности вуза и организации учебного процесса, проводимыми в вузе научно-методическими работами
1475.			35.28 KB
	Цель исследования заключается в том, чтобы на основе критического анализа применительно к избранной теме законодательной базы, правоприменительной и судебной практики, выработать теоретические и практические положения, направленные на совершенствование правового регулирования института представительства.
938.		Анализ практики применения специальных режимов налогообложения субъектов малого бизнеса в КБР	427.69 KB
	Теоретические аспекты налогообложения субъектов малого предпринимательства. Необходимость применения специальных режимов налогообложения предприятий малого бизнеса в рыночной экономике. Специальные режимы налогообложения субъектов малого бизнеса в Российской Федерации. Практика налогообложения субъектов малого предпринимательства в зарубежных странах.
20426.		Коммуникативные практики распространения знания в сфере иммортализма и трансгуманизма: анализ сообществ в социальных медиа	261.4 KB
	Тему работы следует воспринимать как раз в контексте того что выбранный кейс трансгуманистское сообщество в сети видится нам в качестве примера для обсуждения теоретических вопросов статуса знания в современном мире. Тема подобрана так чтобы в конце концов привлечь внимание к плавным социальным изменениям которые легко признать на уровне здравого смысла при указании пальцем. Их особенность в том что их сложно идентифицировать аналитически находясь на позиции исследователя уделяющего внимание макроуровневым институтам и социальной...
5668.		Анализ практики взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств, ввозимых физическими лицами для личного пользования в РФ	53.23 KB
	Теоретические аспекты взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств ввозимых физическими лицами для личного пользования. Специфика взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств ввозимых физическими лицами для личного пользования. Анализ практики взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств ввозимых физическими лицами для личного пользования в РФ. Оценка эффективности деятельности таможенных органов по контролю взимания таможенных платежей при ввозе физическими лицами транспортных средств для...
21100.		ВЫЯВЛЕНИЕМАРКЕРОВ ГЕПАТИТА В, С и КОРИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ ККБ№1	114.39 KB
	Цель данного исследования выявление маркеров вирусных гепатитов В С и кори у пациентов ККБ№1 с использованием иммуноферментного метода. Проведенные исследования позволили выяснить что среди пациентов Краевой клинической больницы №1...