Гематогенный остеомиелит челюсти. Симптомы и лечение остеомиелита нижней и верхней челюсти (травматической, одонтогенной формы и других типов воспаления)

Описание клинического случая

Обсуждение

Dr. Humber

Dr. Albilia

Dr. Rittenberg

Врач-стоматолог широкого профиля, как правило, становится первым врачом, который сталкивается с заболеваниями полости рта, назначает лечение и борется с осложнениями. В число последних (хотя и нечасто развивающихся) входят гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, медиастинит, геморрагическое кровотечение, некротизирующий фасциит, болезнь Лемьера и остеомиелит. Остеомиелит это редкое, но хорошо изученное осложнение, возникающее после экстракции зуба, которое может маскироваться под многие доброкачественные и злокачественные заболевания. В данной статье нами описана диагностика и лечение запущенного случая послеоперационного остеомиелита нижней челюсти, развившегося после удаления третьего нижнего моляра.

Осложнения оперативного лечения третьего моляра могут включать в себя гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта, медиастинит, геморрагическое кровотечение, некротизирующий фасциит и болезнь Лемьера. Они развиваются достаточно редко, однако все они хорошо знакомы врачам-стоматологам. В данной статье нами описана диагностика и лечение запущенного случая остеомиелита нижней челюсти, развившегося после удаления третьего нижнего моляра. Акцент сделан на описании неспецифических симптомов заболевания.

Описание клинического случая

Практически здоровой 29-летней женщине была выполнена экстракция 48 зуба, проведено лечение перикоронита. Неделю спустя на месте послеоперационной раны внезапно открылось профузное кровотечение, которое удалось быстро остановить наложением давящей повязки. С этого момента пациентка начала жаловаться на боль разлитого характера и чувство распирания вдоль заднего края нижней челюсти справа. Чувство распирания было непостоянным; болевой синдром, наоборот, присутствовал постоянно, но успешно купировался пероральным приёмом кеторолака. Со слов пациентки, боль была острой и распространялась от ушной раковины к подбородку и вниз, к нижнему краю нижней челюсти. На основании данных осмотра был поставлен первичный диагноз: миофасциальный болевой синдром, воспаление капсулы височно-нижнечелюстного сустава справа.

Спустя примерно 3 месяца после экстракции пациентка обратилась к челюстно-лицевому хирургу с жалобами на боли и чувство распирания. На основе данных анамнеза, осмотра и инструментальных методов обследования, которые выявили наличие в нижней челюсти остеолитического процесса, отёк прилегающей к 48 зубу части щёчного предддверия, а также всего поднижнечелюстного отдела справа, клинический диагноз был изменён на хронический гнойный остеомиелит. Пациентке было назначено лечение: приём перорально пенициллина и метронидазола в течение 1 месяца. Хотя болевой синдром в значительной степени купировался, воспалительный процесс в поднижнечелюстной области и в области прикрепления жевательных мышц сохранялся. Пациентке дополнительно был назначен курс лечения клиндамицином в течение 1 месяца.

Через 6 месяцев после экстракции зуба пациентке была выполнена ортопантомограмма для определения степени поражения медуллярной пластинки кости нижней челюсти справа (см. рис. 1). Компьютерная томография и ядерная магнитно-резонансная томография также подтвердили наличие диффузного остеомиелитического процесса в теле нижней челюсти справа (см. рис. 2). Секвестров на рентгенограммах отмечено не было. За время болезни амплитуда движений нижней челюсти уменьшилась до 20 мм. Показатели крови, в том числе лейкоцитарная формула, без особенностей.

Рис. 1. На ортопантомограмме виден остеомиелитический процесс в теле, ветви и мыщелке нижней челюсти справа.

Рис. 2. Компьютерная томография во фронтальной плоскости (а), остеосцинтиграфия с контрастированием технецием-99 (b) и трёхмерная модель нижней челюсти (с). Хорошо виден остеомиелитический процесс в нижней челюсти справа.

В связи с тяжестью процесса в схему антибактериального лечения был добавлен моксифлоксацин, а также проведён курс гипербарической оксигенотерапии (20 сеансов). Последняя началась через 11 месяцев после экстракции 48 зуба.

Гипербарическая оксигенотерапия позволила достичь только временного улучшения, и в дальнейшем пациентка продолжала жаловаться на преходящее чувство дискомфорта, тризм и чувство распирания в области нижней челюсти справа. По мере прогрессирования симптомов пациентка несколько раз ложилась в больницу для прохождения курса внутривенной терапии антибиотиками и проведения хирургической санации поражённого участка под общей анестезией. К сожалению, состояние пациентки продолжало ухудшаться, и через 18 месяцев после экстракции она снова поступил в стационар с жалобами на лихорадку и сильную боль; на осмотре - присоединение бактериальной инфекции, поражение жевательной мускулатуры и прилежащих тканей щеки справа. По данным рентгенографии остеомиелитический процесс распространился на большую часть ветви и тела нижней челюсти вокруг 46 зуба.

После обсуждения ситуации с пациенткой было принято решение выполнить резекцию поражённой части нижнечелюстной кости. Была выполнена резекция некротизированных участков мыщелка, ветви и части тела нижнечелюстной кости справа; были удалены 45, 46 и 47 зубы. Резекция производилась до здорового костного мозга. Удалённые участки кости были временно заменены силовой реконструктивной пластинкой из биосовместимого материала, было выполнено протезирование головки мыщелка нижней челюсти (см. рис. 3). Послеоперационный период пациентка перенесла хорошо; все индуцированные инфекционным процессом симптомы значительно уменьшились сразу после операции (см. рис. 4). Послеоперационное лечение включало в себя приём антибиотиков в течение 3 месяцев; по завершении курса симптомы остеомиелита полностью купировались.

Рис. 3. Ортопантомограмма нижней челюсти справа после резекции. Силовая реконструктивная пластинка и протез головки мыщелка нижней челюсти.

Рис. 4. Фотография после операции в фас (а) и профиль (b): эстетические результаты удовлетворительны. На фотографии, сделанной снизу (с), хорошо виден выступающий угол нижней челюсти, образованный силовой реконструктивной пластинкой.

Через 1,5 года после выполнения резекции костный дефект был восстановлен с использованием аллогенной деминерализованной и лиофилизированной нижней челюсти, как основы для костного аутотрансплантата, взятого с задней части гребня подвздошной кости (см. рис. 5). Аллогенная нижняя челюсть была выдолблена изнутри и заполнена аутокостной стружкой. На осмотре через 6 месяцев после реконструктивной операции костный трансплантат демонстрировал клинические и рентгенологические признаки консолидации; симптомов и признаков остеомиелита не отмечалось (см. рис. 6). Результат лечения был признан удовлетворительным, и на ближайшее будущее запланирована операция по протезированию удалённых зубов (см. рис. 7).

Рис. 5. Окончательная реконструкция нижней челюсти с использованием аллогенной деминерализованной и лиофилизированной трупной нижнечелюстной кости в качестве основы (а), заполненной аутокостной стружкой губчатого вещества кости (b).

Рис. 6. Ортопантомограмма реконструированной нижней челюсти с использованием трупной нижнечелюстной кости в качестве основы и аутокостной стружки губчатой кости.

Рис. 7. Послеоперационная аномалия прикуса 1 класса (а). Задний отдел нижней челюсти справа содержит достаточное количество костных и мягких тканей для выполнения в будущем зубного протезирования (b).

Обсуждение

Как правило, первым с заболеваниями полости рта сталкивается врач-стоматолог широкого профиля. Остеомиелит - относительно редкое осложнение, развивающееся после экстракции зуба, которое может маскироваться под многочисленные добро- и злокачественные процессы. Для своевременной диагностики и проведения корректной терапии врач должен чётко понимать этиологию и патогенез заболевания, его симптомы и клинические проявления.

Остеомиелит это инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани, развивающееся вследствие бактериального обсеменения костного мозга. Патогенез заболевания включает в себя накопление воспалительного экссудата в костно-мозговой полости и под надкостницей, которое приводит к сдавлению центральных и периферических кровеносных сосудов, питающих кость. В конечном итоге нарушается приток крови к костной ткани, сокращается поступление питательных веществ и кислорода. Также нарушаются процессы ремоделирования кости. Некроз способствует размножению бактерий, что приводит к неполной регенерации ткани и прогрессированию остемиелита.

Различают две стадии развития процесса: раннюю или острую стадию, как правило - с образованием гноя, и позднюю хроническую стадию, в которую гной может образовываться, а может и не образовываться. Хроническим считается заболевание, длящееся более 1 месяца, и характеризующееся как отсутствием ответа на проводимое начальное лечение, так и истощением защитных сил организма.

Остеомиелит длинных трубчатых костей ассоциирован с ятрогенным внесением штаммов Staphylococcus aureus и S. epidermis во время хирургической операции или при травме. Также хорошо описаны случаи гематогенного распространения инфекции в костной ткани. Однако одонтогенный остеомиелит, как правило, вызван полимикробной инфекцией. Обильная микробная флора ротовой полости вместе с появлением удачной возможностью преодоления барьера слизистой оболочки создают благоприятные условия для инвазии костной ткани такими патогенными микроорганизмами, как стрептококк. По мере развития инфекционного процесса и истощения локальных защитных механизмов, в патогенезе стойких к лечению форм болезни начинают играть важную роль грибки Actinomyces и Eikenella. Особенно ярко они проявляют себя после неудачных попыток лечения заболевания в ходе начальной терапии.

Гипербарическая оксигенотерапия используется на ранних этапах лечения в качестве дополнительного метода. Её целью является увеличение парциального давления кислорода в страдающих от гипоксии тканях, что в свою очередь улучшает пролиферацию сосудов и фибробластную активность, а также стимулирует активность остеокластов. Более того, высокие показатели парциального давления кислорода в тканях усиливают способность лейкоцитов убивать и переваривать бактерии. В общем и целом, достоинства гипербарической оксигенотерапии позволяют использовать её в качестве дополнительного метода лечения в дополнение к хирургическому лечению или антибактериальной терапии в запущенных случаях хронического склерозирующего и хронического гнойного остеомиелита.

В данной статье описаны типичные проявления хронического гнойного остеомиелита. Антибиотики и терапевтические методы лечения оказались неэффективны. Для борьбы с Actinomyces и Eikenella использовались антибиотики широкого спектра действия. Гипербарическая оксигенотерапия позволила на время уменьшить болевой синдром. Начальное хирургическое лечение, включавшее в себя секвестрэктомию и декортикацию поражённой кости под прикрытием внутривенных антибиотиков, было успешным лишь частично. Лечение назначалось в соответствии с рекомендациями других авторов. Когда неэффективность малоинвазивных процедур стала очевидной, было принято решение выполнить частичную резекцию кости с последующей многоэтапной реконструкцией костной ткани. Лечение оказалось успешным, результаты лечения хронического остеомиелита признаны положительными.

Dr. Humber is a clinical instructor at the University of Saskatchewan College of Dentistry and maintains a private practice in Saskatoon, Saskatchewan. Dr. Humber was a resident in oral and maxillofacial surgery and anesthesia at the University of Toronto at the time the article was written.

Dr. Albilia is in private practice in Montreal, Quebec. He was a resident in oral and maxillofacial surgery and anesthesia at the University of Toronto at the time the article was written.

Dr. Rittenberg is attending oral and maxillofacial surgeon at Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario.

Основные симптомы данной болезни похожи на многие другие, но есть и отличия, поэтому диагноз должен ставить только дипломированный специалист.

• Одни из признаков сродни отравлению: общее снижение жизненного тонуса, повышенная температура (больше 38 о С), раздражительность, плохой сон и головная боль.
• Острые болевые ощущения в области кариесного зуба, боль усиливается, зачастую становится пульсирующей при пульпации.
• Патологическая подвижность, соседних с пораженным, зубов.
• Покраснение и отек слизистой.
• Увеличение размера лимфоузлов их болезненность при прикосновении.
• Анализ крови указывает на воспалительный процесс в организме.
• Если больной обратился в поликлинику не сразу, то может уже визуально дифференцироваться свищ, через который оттекает гной. Болевые ощущения притупляются, но кость продолжает отмирать.

Классификация остеомиелита челюстей

Травматический остеомиелит

Заболевание, возникающее как последствие челюстных ранений или переломов. Травмируемый участок открывает доступ вирусу к кости, но процент возникновения осложнения этого типа невелик.

Разновидность болезни остеомиелита челюсти относится к осложнениям, возникшим в результате перелома лицевой кости. Чаще это происходит с нижней челюстью, но имеются и единичные случаи поражения верхней. Травма кости открывает проход для инфекции, которая при благоприятных для нее условиях начинает развиваться еще на удалении от зоны щели перелома.

Поэтому, если уже сталось так, что челюсть травмировалась, необходимо сделать все, чтобы не дать возможности патогенной флоре попасть в рану.

Остеомиелит челюсти после удаления зуба

Все в нашем организме взаимосвязано. Замкнуты единой иннервацией и верхняя с нижней челюсти, являясь отростками троичного нерва (отвечающего за чувствительность нервных окончаний лица). Когда стоматолог вынужден вырвать больной зуб, он удаляет и зубной нерв, при этом нервные окончания десны и пародонта остаются и раздражаются в связи с болевыми ощущениями после потери зуба (боль может чувствоваться до недели).

Если же боль не проходит больший промежуток времени, необходимо срочно проконсультироваться со стоматологом, чтобы не пропустить развитие остеомиелита.

Гематогенный остеомиелит

Он обусловлен воспалением, возникшим вследствие поражения тканей инфекцией, принесенной потоком крови. Плазма, при своем токе по сосудам захватывает инфекцию в воспаленном очаге и разносит ее по всему организму. Этот тип заболевания, чаще всего, развивается на основе хронического заболевания, либо долговременного очага инфекции. В данном случае воспалительный процесс идет как бы в обратном порядке: первично идет поражение кости челюсти, а уже затем поддаться поражению может и зуб. Этот тип развития заболевания встречается реже.

Лучевой остеомиелит челюсти

Злокачественная опухоль челюстно-лицевой области. Этот диагноз не так уж редок в наше время. Медики достаточно успешно научились бороться с этим недугом. Но его коварство заключается не только в возможности возврата заболевания с перерождением клеток в раковые, но и последствия, с которыми приходиться встречается больной после прохождения курса химио- и лучевой терапии.

Лучевой остеомиелит челюсти – последствие получения, в процессе лечения, большой дозы облучения и попадания в очаг воздействия гнойной патогенной инфекции. Сочетание этих негативных факторов и приводит к зарождению гнойно-некротических процессов в челюсти. Вероятность появления данного поражения во многом зависит от устойчивости костной ткани к направленному на нее ионизирующему излучению и присутствующей или отсутствующей негативной флоры. То есть, все упирается в возможность организма, его иммунной системы, противостоять пагубному воздействию извне.

Более часто причинами возникновения постлучевого остеомиелита челюсти врачи считают травму (физическую и нанесенную лучистой энергией) и инфицирование. Клинические проявления приобретенной болезни – медленное постепенное разрушение костных тканей, сопровождающееся сильными болями, с последующим появлением свищей, секвестр. Если вовремя не оказать такому пациенту медицинской помощи, последствия могут быть плачевными. Кость разрушается настолько, что могут появиться патологические переломы челюсти.

Одонтогенный остеомиелит челюстей

Наиболее частая форма проявления остеомиелита челюсти, возникающего вследствие серьезных осложнений при зубной болезни (например, запущенном кариесе зуба). Сегодня, этот тип остиомиелита диагностируют в большей половине случаев. Заболевание начинает набирать обороты после попадания инфекции через кариесные ткани в пульпу и далее к зубному корню. После поражения корня зуба, инфекция захватывает и близьлежащую челюстную ткань. Около 70% поражений относится к нижней челюсти. Основными поражающими бактериями, вызывающими этот тип заболевания являются как стрептококки, так и стафилококки, и анаэробные бактерии. Попадают в челюстную ткань данные болезнетворные микроорганизмы по костным канальцам, а так же по лимфатической системе.

Более часто встречающейся формой заболевания остеомиелита челюсти является одонтогенная ее разновидность, причем ней болеют, как взрослые, так и дети разных возрастов. Причиной ее возникновения является инфекция, поражающая кариесный зуб. И если своевременно не обратиться за помощью к врачу-стоматологу, который удалит омертвевшие участки, прочистит зубной канал и поставит пломбу, то патогенная флора, находящаяся в полости рта даст толчок к развитию воспаления и образования гнойной капсулы в костной ткани челюсти, что и приводит к развитию одонтогенного остеомиелита челюстей.

Анатомические особенности челюсти, несравнимы ни с какой другой областью человеческого организма. Благодаря зубам, именно в этой зоне кость максимально близко контактирует с возможным источником инфекции (ротовой полостью) и достаточно небольшого пробоя (кариеса), чтобы вирус проник к костной ткани. Идет нарушение микроциркуляции всех процессов, в ткань не поступают необходимые вещества и микроэлементы, начинается частичное отмирание клеток.

В воспаленном очаге формируется гнойник, спровоцированный работой таких микроорганизмов как белый или золотистый стафилококк, стрептококк и другие. Адаптация к препаратам и мутации выдают достаточно большой спектр анаэробной флоры. Эта проблема может проявиться в размытой клинике заболевания, в нетипичной реакции человека на медикаменты и в проявлении иммунодефицита.

Классифицируют и по стадии заболевания: подострая, острая и хроническая.

Острая форма остеомиелита челюсти – ответная защита человеческого организма на проникновение в него инфекции. Симптомы данной стадии сродни многим другим заболеваниям, но есть и отличия:

• Больной чувствует слабость и недомогание.
• Начинаются приступы головной боли.
• Наступают проблемы со сном.
• Наблюдается повышение температуры.
• Исчезает аппетит. Больному сложно кушать, так как пережевывание пищи сопровождается болезненными ощущениями.
• Слизистая ротовой полости начинает постепенно краснеть.
• Инфекция бьет по иммунной и обменной системе – это проявляется увеличением лимфоузлов.
• Зубы, соседние с очагом инфекции, становятся подвижными.

При постановке диагноза, к лечению необходимо приступать немедленно. Эта стадия заболевания опасна не только протеканием заболевания, но и своими осложнениями. Особенно при этом страдает селезенка и печень.

Если лечение началось вовремя и велось на должном уровне, то болезнь переходит в другую стадию - подострый остеомиелит. На данном этапе идут несколько иные проявления заболевания:

• В зоне поражения костной ткани образуются свищи и отмершие участки кожного покрова. На данном этапе идет частичный отток гноя и жидкости - это притупляет остроту проявления симптомов. Больному кажется, что болезнь отступает, но воспаления набирает обороты, опасность для организма все возрастает.

В дальнейшем, заболевание переходит в хроническую форму. Эта стадия остеомиелита челюсти наиболее опасна:

• Какой-то промежуток времени пациент ощущает себя практически выздоровевшим. Но болезнь не дремлет, и ремиссия оборачивается новым обострением остеомиелита. Появляются секвестры, образуются новые свищи.

Остеомиелит нижней челюсти

Это заболевание является наиболее часто диагностированным врачами при локализации заболевания остеомиелита в челюстной области. Развитие болезни, зачастую, происходит благодаря попаданию через лимфососуды и костные каналы патогенной флоры к костной ткани нижней челюсти. Еще один из путей попадания – через пульпу поврежденного зуба.

Одним из первых проявляющихся симптомов при нем – это снижение чувствительности рецепторов нервных окончаний нижней губы и подбородка. Значительно возрастает и чувствительность больного зуба. Боль при дотрагивании становится более острой, пульсирующей. Это все относится к одонтогенной форме заболевания.

Но причиной, которая может вызвать развитие остеомиелита может стать и травма челюстной зоны, а так же ее перелом – эти первопричины дают толчок к развитию травматической его формы.

И третья разновидность болезни – гематогенная. Инфекция попадает к очагу воспаления через кровь. Причиной инфицирования крови может быть простая инъекция, либо переливание крови.

Для остеомиелита нижней челюсти присуши все проявления, наблюдающиеся при гнойной лихорадке. Идет общая интоксикация организма, появляется озноб (особенно в вечернее время), дыхание и пульс становится учащенным. При острой стадии болезни, резко подскакивает температура, порой подходя к критическим показателям в 40оС. Болевые ощущения как бы расползаются, захватывая все большую область: усиливается дискомфорт при жевании, становится трудно глотать.

По уровню тяжести данное заболевание делят на: легкое, среднее и тяжелое. Различают так же, по величине, задействованной в воспалительном процессе области: диффузная и ограниченная. А так же деление идет на остеомиелит челюсти прошедший без осложнений и болезнь, повлекшая за собой существенные осложнения.

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти

Одонтогенная разновидность данной болезни, по данным медицинских наблюдений встречается значительно чаще, чем всех остальных. Львиная доля всех случаев припадает на одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Заболевание вызвано бактериальной патогенной флорой, которая по пораженному каналу (поражение зубного канала, кариес и другие нарушения целостности зуба) попадают в район пульпы и периодонта, провоцируя очагах воспаления.

В последнее время все чаще возбудителями воспаления кости является облигатно-анаэробная флора, до определенного времени преобладающими были такие бактерии как белый и золотистый стафилококки, стрептококки, разновидности палочковидных бактерий…

Но для развития воспаления не достаточно наличия проникающей инфекции. Необходимо присутствие и других факторов: сниженный, по какой бы то ни было причине, иммунитет больного и, высокая степень способности данного инфекционного штамма микроорганизма или вируса заразить организм. У маленьких деток, в связи с еще достаточно несовершенной системой защиты организма, весы склоняются, чаще всего, в сторону болезни.

Травматический остеомиелит нижней челюсти

Он зачастую возникает при ранении или травме, вызвавшей перелом нижней челюсти (при таком же повреждении верхней челюсти, такие последствия возникают не часто). Не каждый воспалительный процесс после повреждения костной ткани может привести к остеомиелиту челюсти. Если процесс воспаления локализован только в зоне первичного повреждения и не распространяется на периферийные зоны, то его можно классифицировать как очаговое нагноение на кости. При адекватном лечении, начатом на зарождающейся стадии болезни, данный процесс купируется достаточно быстро и не перерождается в отмирание костных материй.

Любой перелом не проявляется сам по себе. В параллель с ним, больной получает повреждение мягких тканей, сильный ушиб. Не обходится и без кровоизлияний, образующих гематомы. Это удачный момент для занесения вируса и дальнейшего роста флегмоны, либо появления абсцесса. Если своевременно произвести санацию и вскрыть гнойник, поддержать потерпевшего общеукрепляющей терапией, можно в короткое время приостановить распространение воспалительного процесса, не доводя до некротических проявлений. Если же больной получает неадекватное лечение или не получает его совсем, то развитие остеомиелита очень велико.

Основная причина возникновения травматического остеомиелита нижней челюсти, это нарушение обменных процессов и микроциркуляции, необходимых для нормальной работы организма. Развитию данного заболевания способствует, прежде всего, позднее обращение пациента к врачу, либо несвоевременное и неправильное лечение, а также сопутствующие другие тяжелые заболевания и не соблюдение больным гигиены ротовой полости.

Остеомиелит верхней челюсти

Остеомиелит верхней челюсти, по медицинским наблюдениям, встречается гораздо реже, но случаи поражения этим заболеванием все-таки есть, поэтому рассмотрим и этот случай.

Медицина рассматривает несколько путей проникновения инфекции, которая поражает верхнюю челюсть.

• Гематогенный путь. Попадание патогенной флоры через плазму. Такое может случиться при помощи обыкновенного укола, а так же в случае переливания крови (вирус может быть занесен с кровью, если сама кровь была инфицирована, либо вовремя процедуры была нарушена стерильность).
• Лимфогенный путь. Приток инфекции через лимфосистему.
• Контактный или риногенный. Проникновение идет из ротовой полости. Это может быть воспалительный процесс, который захватывает слизистую верхнечелюстных пазух (это может случиться при хроническом или остром рините), а так же проникновение патогенной флоры по протокам желез через надкостницу.
• Новорожденный может «подхватить» это заболевание во время родов в процессе наложения щипцов, либо через инфицированные материнские половые органы. Случится это может и во время кормления, через соски (если роженица страдает маститом). Не соблюдение общей гигиены для малыша чревато проникновением инфекции с грязных игрушек или соски, особенно в период, когда начинают резаться зубки.

Особенно опасен остеомиелит челюсти для грудничков, так как заболевание развивается стремительно и главное не упустить время, быстро и правильно поставить диагноз, незамедлительно приступить к лечению. У этой категории пациентов данное заболевание чаще проявляется вторично, как гнойник на базе сепсиса, реже – сепсис развивается на базе острого РВИ (респираторно-вирусная инфекция).

Основными симптомами заболевания, которые одинаковы как для маленьких детей, так и для взрослых, с той лишь разницей, что у грудничков эти процессы протекают более стремительно и с ярко выраженными проявлениями:

• Это заболевание у детей начинается внезапно. Резко поднимается температура до 39÷40 о С.
• Малыш капризничает, не хочет кушать.
• Нарастает отек в области нос-щека-глаз.
• На протяжении первых суток глазная щель полностью закрывается, становится нечувствительной верхняя губа, пропадает носогубная складка. Личико становится ассиметричным, как бы перекошенным.
• Увеличиваются в размерах лимфатические узлы со стороны вирусного поражения.
• На протяжении следующих трех суток отечность захватывает не только лицевую часть, но и шею.
• Развивается процесс (у детей в зубных зачатках, у взрослых в корневой системе зуба) нагноения. И идет отторжение секвестров.
• За счет отека сужается или перекрывается носовой ход, что препятствует нормальному дыханию. Постепенно он начинает заполняться гнойными выделениями.
• Уже в первые – вторые сутки после инфицирования, кожа в области отека приобретает розовый оттенок с лоснящейся фактурой. При дотрагивании - резкая боль.
• Уже на первые сутки на альвеолярном отростке, могут появиться локальные инфильтраты. Слизистая оболочка становится гиперемированной, размягченной (костная ткань начинает разрушаться) и увеличивается в размере. Появляется флюктуация.
• Приблизительно на пятый день выявляют некоторое количество секвестры, начинают появляться в носовой полости свищи. Образуются они и на небе, в области внутреннего угла глаза, в районе зубных зачатков. Верхняя челюсть становится паталогически подвижной.
• Достаточно быстро воспаление захватывает и глазницу. Начинается абсцесс век. Любое движение вызывает боль. Глазное яблоко становится неподвижным – развивается флегмона глазницы.

Последствия осложнения при остеомиелите верхней челюсти могут быть страшными, особенно для грудничков. Это и менингит, сепсис, флегмона глазницы, пневмония, абсцесс легкого и мозга, гнойный плеврит…

Острый остеомиелит челюсти

Медики эту болезнь относят к неспецифическим инфекционным воспалительным заболеваниям. Оно имеет ряд характерных симптомов, некоторые могут быть как облигатными, так и факультативными (то есть такие симптомы способны проявляться, а может их и не наблюдаться).

Организм реагирует на проникновение инфекции в данной фазе так:

• Снижение жизненного тонуса.
• Боли в области головы.
• Появляется озноб.
• Температура может зафиксироваться на отметке 37÷37,5°С или достичь 40°С (это в большей мере касается детей).
• Учащается сердцебиение.
• Интоксикация организма.
• Снижение артериального давления.
• Из ротовой полости ощущается достаточно неприятный запах.
• Слизистая гиперемирована, наблюдается заметный отек.
• При касании - сильные болевые ощущения.
• Наблюдается вытекание гнойных масс из-под десны.
• Может возникнуть патологическая подвижность зубов в зоне воспаления.

Состояние больного на этой стадии наблюдается легкое, среднее и тяжелое. Исходя из этого, врачи и назначает терапевтические мероприятия, отвечающие данному состоянию.

• Идет онемение тканей, чувствительность их нарушена.
• Анализы крови показывают, что в организме идет воспалительный процесс.
• Увеличены лимфоузлы. Они становятся болезненными при касании.
• После удаления и вскрытия зуба (первые сутки) усиливается гноеотделение. Улучшение состояния больного не наблюдается.
• Только на вторые сутки пациенту становится легче, воспаление стихает, количество выделяющегося гноя уменьшается.

Острый одонтогенный остеомиелит челюстей

Инфекционно-гнойное поражение костей челюсти, источником которого является вирус или инфекция, которая проникла в очаг воспаления благодаря кариесному заболеванию зуба, с последующим его осложнением. Инфекция поражает контактно, с дальнейшим расширением области поражения и образованием остеонекроза (постепенного отмирания костной материи).

По сути дела, острый одонтогенный остеомиелит челюстей – это не что иное, как осложнение, появившееся при запущенной стадии кариеса.

Острый остеомиелит нижней челюсти

Как было уже сказано выше, эта болезнь чаще всего поражает именно нижнюю челюсть. Врач устанавливает диагноз пациенту на основании комплексного обследования. Первично, это основывается на жалобе больного и визуальном осмотре специалиста. Далее «подключаются» рентгенография и лабораторные обследования.

Основные симптомы при острой форме идентичны, будь это травматический, одонтогенный или гематогенный остеомиелит. Общее в них и то, что не стоит запускать болезнь и ожидать, что процесс «рассосется» сам собой. Чем раньше заболевшему начнут оказывать медицинскую помощь, тем более щадящей окажется терапия и менее разрушительными последствия воспаления для организма.

Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти

Именно эта разновидность болезни, как не странно, встречается наиболее часто. Запустили свои зубы и боитесь идти к врачу? Ваше малодушие может стать причиной болезни. Внимательно ознакомьтесь с симптомами заболевания. Может быть, это послужит Вам толчком к посещению стоматолога.

Хронический остеомиелит челюсти

Хроническая форма этого заболевания неприятна не только проявляемой симптоматикой, но и тем, что болезнь может протекать с переменным успехом (то угасая, но снова обостряясь) на протяжении нескольких месяцев. Идет периодическое появление новых свищей и отторжение некротических участков костной ткани. Хроническая форма предполагает периодическое наблюдение у специалиста.

Хронический остеомиелит нижней челюсти

Хроническую форму болезни чаще констатируют к концу 4 недели, когда формируется секвестр, появляются свищи. Самочувствие больного стабильно удовлетворительное. Нормализуются температурные показатели и уровень белка в крови.

Основной причиной перехода от острой формы к хронической врачи считают несвоевременное купирование острой стадии болезни (удаления зуба…).

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей

Чаще всего хроническому одонтогенному остеомиелиту челюстей подвержены дети 3÷12 лет (период прорезания и замены зубов), а так же взрослые люди, рот которых, в большинстве своем, не санирован.

Диагностика остеомиелита челюсти

Диагноз должен ставить только специалист! И только после того как было проведено комплексное исследование больного. Основные вехи диагностики:

• Жалобы больного.
• Визуальный осмотр пациента.
• Рентген беспокоящей области.
• Анализ крови.

Диагностика заболевания основывается на внешних симптомах и результатах лабораторных исследований.

Рентген при остеомиелите челюсти

На первых порах, выявить заболевание при помощи рентгеноскопии проблематично. Лишь к концу первой недели на снимке можно будет рассмотреть размытое, несколько прозрачное пятно, которое свидетельствует об изменении структуры кости под воздействием гнойного экссудата.

Лечение остеомиелита челюсти

Лечение болезни в острой форме основывается на раскрытии нагноения, санации и проведения медикаментозной терапии, которая способствует устранению пиковых проявлений в очаге воспаления. Из места перелома в обязательном порядке удаляется зуб и обломки кости, но очень аккуратно нужно подходить к надкостнице, ее нельзя отслаивать. Самое неприятное в этом заболевании, что полностью восстановить тканевые связки в первоначальном виде не удается. Эпителизировать рану полностью не получается, остается полость, формирующая свищ, который не может закрыться самопроизвольно. Больной чувствует себя лучше, показатели крови нормализуются.

В таком состоянии пораженная область может существовать достаточно большой промежуток времени, самопроизвольно, как правило, не закрываясь. Пациент чувствует себя намного лучше. Нормализуется состав и показатели крови. И процесс постепенно переходит в подострую, а затем хроническую форму.

Последующая медицинская помощь направлена на мобилизацию иммунной системы организма. В этот период идет образование секвестров, формируется и костная мозоль.

Лечение остеомиелита нижней челюсти

Как показывает многолетний опыт, чаще всего поражению подвергается именно нижняя челюсть.

Лечение данной болезни начинают, прежде-всего с санации растворами антисептика ротовой полости и полости раны, чтобы избежать повторного инфицирования очага заражения. Затем приступают к противовоспалительной терапии.

• Необходимо «очистить организм», проведя мероприятия по снятию интоксикации.
• Устранить неблагоприятные факторы, влияющие на обменные процессы в организме, а конкретнее в месте воспаления.
• Возникает необходимость стимулировать к восстановлению и эффективной работе репаративные процессы.

Подключаются так же и физпроцедуры. Например, использование аппарата “Плазон”, который способствует заживлению ран и угнетению воспалительных проявлений, используя экзогенный оксид азота.

Если инфекция попадает в этмоидальную и верхнечелюстную пазухи гематогенным путем при заболеваниях матери (мастит, сепсис), то орбитальные осложнения возникают несколько позже явных симптомов остеомиелита верхней челюсти.

На рентгенограмме определяется смазанность структуры челюсти с просветлением в первые дни болезни и исчезновением костной структуры с образованием секвестра на более поздней стадии болезни.

Абсолютно необходимо удаление зуба при остеомиелите челюсти, так как заражение имеет тенденцию распространяться на другие здоровые ткани, после чего процесс остановить гораздо сложнее. После удаления врач назначает раннюю периостеотомию. Это процедура подразумевает надрез надкостницы для свободного удаления жидкости, образующейся в результате развития инфекции и отмирания тканей - экссудата. Также врач назначает курс антибиотиков и промывание полости зараженной кости антисептическими растворами. Кроме того, назначается симптоматическое лечение. В тяжелых случаях удаляются секвестры хирургическим путем. Обязательно назначают антибиотики и детоксикационную терапию (направленную против отравления организма).

Лечение остеомиелита челюсти народными средствами

Необходимо предупредить, что это заболевание необходимо лечить только медикаментозно. Приведенные ниже рецепты способны лишь помочь организму бороться с недугом.

• Настойка грецкого ореха. 200г перегородок от ореховой скорлупы залить 500мл водки. Настаивать две недели в темном месте. Процедить. Употреблять 1 ст. л. в день.
• Пить по одному сырому яйцу с 1 ст. л. рыбьего жира дважды в день.
• В литровой банке залить водкой цветы сирени. Поставить на декаду в темное место. Пить трижды в день по 30 капель или прикладывать к больному месту компрессами.

Лечение хронического остеомиелита челюсти

Если срок болезни вписывается в 1,5 месяца – при лечении чаще всего используют консервативные методы. Это прием антибиотиков с параллельной стимуляцией иммунных процессов. Такое лечение эффективно при локальном хроническом остеомиелите, не склонном к расширению воспалительной зоны.

Если болезнь перешагнула в сроках 1,5 месяца и уже наблюдаются не рассасывающиеся секвестры, а возникновение свищей не прекращается, начинают появляться нарушения в работе почек – это показания к оперативному вмешательству, то есть врач проводит удаление секвестр. В предоперационный период пациент получает терапию, поддерживающую резистентность организма (способность к заживлению ран). После операции назначаются антибиотики, витамины, а так же физиотерапия.

Лечение хронического остеомиелита нижней челюсти

Обязательно удаление больного зуба и образование на надкостнице надрезов для улучшения оттока жидкости и санации противомикробными средствами костной полости.

При данном заболевании однозначно введение в курс лечения антибиотиков, который может длиться от 10 до 24 дней, а общие реабилитационные мероприятия могут растянуться и на несколько месяцев. Некоторые врачи рекомендуют своим пациентам гипербарический кислород (особенно после облучения нижней челюсти).

Антибиотики при остеомиелите челюсти

При этом заболевании антибиотики приписываются однозначно. Вводятся они внутримышечно или внутривенно. Но при очень сложных случаях, больной их получает внутриартериально, эндолимфально. Чаще всего используют пенициллин либо клиндамицин.

Пиницилин внутримышечно быстро всасывается в плазму. Вводится из расчета, чтобы в 1 мл крови находилось 0,1–0,3 ЕД пенициллина. Для эффективного лечения его необходимо вводить каждые 4 часа.

Клиндамицин. Взрослым приписывают 150÷50 мг. каждые 6 ч. Срок курса индивидуален для каждого пациента, но не менее 10 дней. Для грудничков старше 1 месяца суточная доза 8÷25 мг/кг. массы тела. 3÷4 приема. Малышам старше 1 месяца лекарство вводят дозой 20÷40 мг/кг. массы тела в сутки.

Чтобы ускорить процесс выздоровления, больному назначают метилурацил в дозировке 1 таблетка трижды на протяжении дня (курс лечения 10÷14 суток), а так же витамины С (суточная доза 1÷2 г с недельным курсом), В1, B6 (2 мл 5% раствора через день) и A. В протокол лечения так же входит переливание плазмы (порционное), физпроцедуры и полноценное питание.

Прогноз остеомиелита челюсти

Если больной своевременно обратился в поликлинику к специалисту, то прогноз остеомиелита челюсти врачи дают преимущественно положительный. Если же пациент попал в больницу в острой форме течения болезни, то однозначно что-то прогнозировать сложно. Ведь неизвестно, как сработает и сам организм, насколько у него хватит своей внутренней силы в борьбе с болезнью. Осложнения, которые могут возникнуть в процессе лечения, разнообразны.

• Может возникнуть септический шок как последствие интоксикации организма.
• Острая легочная недостаточность.
• Гнойная инфекция способна привести к флебиту лицевых вен.
• Легочные и мозговые абсцессы.
• Менингоэнцефалит и менингит.
• Большая вероятность развиться сепсису.
• Многие из вышеприведенных диагнозов могут привести и к летальному исходу.
• Также, при значительных костных поражениях существует вероятность возникновения патологического перелома или ложного сустава, что всегда приводит к челюстной деформации.

Внимательно ознакомившись с темой статьи, можно многое узнать об остеомиелите челюсти. Главное сделать правильные для себя выводы. В любой ситуации на первое место выходят профилактические мероприятия, которые помогут уберечь Вас от этой достаточно неприятной и коварной болезни. Нужно просто жить и радоваться, но при этом необходимо ненавязчиво организовать свою жизнь так, чтобы озвученные выше мероприятия стали неотъемлемой частью вашего существования. Если же болезнь все-таки дала о себе знать, вызывайте скорую или немедленно обращайтесь к врачу. Только специалист сможет поставить правильный диагноз и приписать эффективное лечение. Своевременное обращение в поликлинику позволит не только пресечь болезнь на более легкой стадии, но может и спасет Вам жизнь.

Важно знать!

Ортопедические последствия острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей - нарушения анатомических соотношений в суставах (децентрация, подвывих, вывих), деформации и укорочение сегментов конечности, нарушение целостности костной ткани (ложный сустав и дефект) и нарушение функции суставов в виде контрактур или анкилозов.

Остеомиелит – воспаление костной ткани, которое довольно часто сопровождается ослаблением всего организма.

Виды остеомиелита

• Одонтогенный остеомиелит, возникает он как из-за альвеолита после удаления зуба, так и из-за запущенного кариеса.
• Гематогенный остеомиелит, заражение костной ткани происходит с током крови (при каких-либо хронических заболеваниях – тонзиллит, гайморит, а также при острых инфекциях, таких как дифтерия или скарлатина).
• Травматический остеомиелит, то есть возникающий после каких-либо травм (переломы или ранения челюсти).
• Острый остеомиелит челюсти отличается выраженной реакцией всего организма на инфицирование.
• Подострый остеомиелит челюсти обычно является следующим этапом развития острого остеомиелита. Его развитие связано с облегчением состояния пациента вследствие прорыва гноя из костной ткани обычно в полость рта. Появляется свищ, создается отток воспалительной жидкости и гноя и становится легче – воспаление как бы притупляется, но разрушительный процесс в кости продолжается, возникают секвестры – омертвевшие участки кости.
• Хронический остеомиелит – заболевание, способное протекать длительно, до нескольких месяцев. При этом на фоне внешнего выздоровления наблюдается обострение остеомиелита, образование нового свища, отторжение омертвленных участков костной ткани с образованием секвестров.

Признаки остеомиелита

Более сложное заболевание, которое иногда развивается после проведения удаления зуба – воспаление тканей костей челюсти.

Помимо боли в месте локализации воспаления, наблюдаются следующие симптомы:

• головная боль;
• общая слабость;
• увеличение температуры;
• ухудшение сна;
• скачки артериального давления;
• увеличение лимфоузлов.

Если сразу не начать лечение альвеолита, это может стать причиной распространения воспаления и инфицирования в глубокие слои, что с большой долей вероятности приведет к остеомиелиту. Лечение может быть как хирургическим, когда делаются надрезы надкостницы, так и классическим медикаментозным. Этим должен заниматься исключительно профессионал.

Во время реабилитационного периода пациенту могут назначить не только симптоматическое лечение, но также локальные физиопроцедуры и прохождение антибактериальной, противовирусной, дезинтоксикационной терапии.

Диагностика остеомиелита

Острая фаза из-за отсутствия или не выраженности рентгенологических признаков устанавливается стоматологом-хирургом или травматологом. Основа для постановки диагноза – лабораторные и клинические данные. Гемограмма показывает такие отклонения, как увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Биохимический анализ крови показывает большое количество С-реактивного белка, также отмечается гипоальбуминемия. Общий анализ мочи показывает цилиндры, эритроциты, белковые следы. Чтобы определить, возбудитель заболевания, необходимо провести бактериологический посев вещества, которое отделяется из воспаленного очага.

Хроническая и подострая фаза характеризуется динамикой костных изменений. Это выявляется с помощью рентгенограммы, томографии челюстей. Такое исследование показывает участки остеосклероза и остеопороза, очаги секвестрации.

Выявить заболевание с помощью рентгеноскопии на первых порах очень сложно. Только к концу первой недели на снимке можно заметить немного прозрачное и размытое пятно. Оно свидетельствует о том, что костная структура изменяется под влиянием гнойного экссудата.

Лечение остеомиелита зубов

Обычный остеомиелит - воспаление костных тканей - может захватывать любые кости, а не только зубы и челюсть.

В этом плане лечение воспалительного процесса в стоматологии гораздо более перспективно. Однако зуб, послуживший причиной болезни, не лечиться, а обязательно удаляется. Применяется ранняя широкая периостеотомия, благодаря надрезам надкостницы удаляется воспалительная жидкость.

При лечении назначают:

• Дезинтоксикационную терапию,
• Антибиотики,
• Симптоматическую терапию,
• Промывание антисептиками костной полости (местную терапию).

Лечение заболевания, протекающего в острой форме, основано на следующих принципах:

• раскрытие нагноения;
• санация;
• медикаментозная терапия, способствующая устранению пиковых проявлений в воспаленном очаге.

В месте перелома необходимо удалить костные отломки и сам зуб. При этом врач следит за тем, чтобы не отслоить надкостницу. Нельзя полностью восстановить тканевые связки, также как и полностью эпителизировать рану. После процедуры остается полость, образующая свищ. Самостоятельно закрыться он не может. Однако такие меры способствуют нормализации состояния больного и улучшению его кровяных показателей.

После этого пораженная область может существовать долго, не закрываясь. Постепенно процесс переходит в подострую и хроническую форму. Затем медицинская помощь направлена на мобилизацию иммунитета организма. В этот промежуток времени образуются секвестры и костная мозоль.

Опыт показывает, что поражаются чаще всего зубы нижней челюсти. Данное заболевание начинают лечить с санации полости рта и раны антисептическими растворами.

Это позволяет избежать повторного инфицирования зараженного очага. После этого применяется противовоспалительная терапия.

Она основывается на следующих действиях:

• очистка организма для снятия интоксикации;
• устранение неблагоприятных факторов, которые влияют на обменные процессы в организме и в месте воспаления;
• стимуляция репаративных процессов.

Если заболевание развивается в зубах верхней челюсти и инфекция попадает в верхнечелюстную и этмоидальную пазухи гематогенным путем при болезнях матери, таких как сепсис и мастит, орбитальные осложнения образуются немного позже видимых симптомов остеомиелита верхней челюсти.

Необходимо удалить зуб, потому что заражение может распространиться на здоровые ткани, что повлечет за собой более сложное и длительное лечение. После удаления зуба назначается ранняя периостеотомия, которая характеризуется надрезом надкостницы, что позволяет промыть полости зараженной кости антисептиками. Также врач назначает симптоматическое лечение. Если течение остеомиелита тяжелое, секвестры удаляются хирургическим путем. Важным моментом является лечение антибиотиками и проведение детоксикационной терапии.

Основными мерами профилактики остеомиелита челюсти являются, конечно же, своевременные осмотры к стоматологу и проведение качественного лечения и протезирования зубов, а также профилактические визиты к врачу-стоматологу два раза в год.

Острые и хронические инфекции, особенно в области верхних дыхательных путей, также могут спровоцировать развитие остеомиелита, поэтому необходимо проводить постоянные профилактические меры по укреплению иммунитета.

Остеомиелит - серьезная патология челюсти (чаще - нижней). Это инфекционный воспалительный процесс, который охватывает все структурные части челюстных костей и ведет к их полному разрушению. Сопровождается ярко выраженными симптомами разного уровня распространения. Диагностируется с помощью лабораторных исследований (крови и мочи), рентгенографии и компьютерной томографии. Не поддается устранению при воздействии травяных и других средств, используемых в домашних условиях. Способен вызвать необратимые последствия, не исключен и смертельный исход.

Понятие остеомиелита челюсти

Остеомиелит - инфекция, локализованная в костных и в мягких тканях, расположенных вокруг. Такой недуг без особых проблем уничтожает все кости и суставы в человеческом теле, но чаще всего у людей наблюдается патология челюстной области. Этот гнойный процесс чреват развитием серьезных необратимых последствий и осложнений в виде костной и мозговой деструкции (некротического процесса), поэтому диагностика на первоначальных стадиях и профессиональное лечение, начатое как можно раньше, являются основополагающими в вопросе противостояния недугу.

Причины и симптомы остеомиелита разного типа

Остеомиелит челюсти делится на несколько разновидностей по определенным характеристикам:

1. по источнику инфицирования: травматический, одонтогенный, гематогенный;
2. классификация по форме развития патологии: острый, подострый, хронический (и его обострение);
3. по локализации: верхний или нижний.

Также существует остеомиелит лунки после экстракции зуба. В редких случаях можно наблюдать лучевой тип. Тактика лечения находится в прямой зависимости от того, какой вид патологического процесса диагностирован у пациента. Рассмотрим подробнее каждый из типов патологии.

Травматический

Как правило, этот тип остеомиелита челюсти сопровождается ее открытым переломом и повреждением суставов. Причина развития болезни - инфицирование раневой области в момент травмирования (перелома костей, ранения). Риск возрастает в случае обширных поражениях тканей, переломах оскольчатого типа, понижении иммунитета человека. Основные симптомы:

Визуально ознакомиться с внешними признаками травматического остеомиелита и ложного сустава можно на фото. Возникновение остеомиелита в травматической форме может быть связано не только с механическими повреждениями костей и суставов в виде ударов, но с огнестрельными ранениями.

Одонтогенный

Самый известный тип остеомиелита - одонтогенный. Главная причина возникновения одонтогенного остеомиелита челюсти - осложненность стоматологических болезней из-за их запущенности (к примеру, в случае пульпита). Одонтогенный остеомиелит появляется вследствие инфицирования пульпы, корня и околокорневой ткани. Реже наблюдается на участке верхней челюсти. Симптоматика:

Чаще всего появление одонтогенного остеомиелита челюсти происходит при несвоевременном обращении к врачу-стоматологу для устранения кариозных образований. Важно помнить, что посещать стоматологическую клинику нужно при наличии даже самой легкой формы кариеса - в стадии пятна.

Гематогенный

Гематогенный остеомиелит развивается при проникновении вредных микроскопических организмов в ткани челюсти из другой очаговой области гнойного заболевания (тонзиллит, фурункулез). Нередки случаи, когда он возникает на основе какого-либо хронического воспаления. Первой начинает разрушаться кость, а затем и сам зуб. Симптомы:

• вялость и нежелание принимать пищу;
• высокая температура тела;
• бледность кожи от головы до пят;
• отек слизистой оболочки ротовой полости;
• раннее возникновение свищей и секвестров.

Хронический

При отсутствии терапевтического вмешательства при остеомиелите челюсти в разумные сроки он может переродиться в хроническую стадию. Это самая серьезная и трудноизлечимая форма, которая сопровождается следующими симптомами:

• ложное уменьшение болевых ощущений;
• снижение пропускной способности мягких тканей;
• появление гноистых свищей на поврежденных участках кожи и слизистой;
• выход грануляций из свищевых отверстий;
• подвижность зубов;
• уплотнение в области патологического очага;
• отделение секвестров от неповрежденной костной ткани.

Острый

Острый остеомиелит - одна из вероятных реакций защиты внутренних органов и систем на инфекционный процесс. Симптомы заболевания в данной фазе:

Подострый

Подострый остеомиелит челюсти наблюдается в случае отсутствия лечения острого в положенные сроки. Симптомы:

• на твердых тканях костей развиваются площади омертвения кожи;
• возникновение свищей (рекомендуем прочитать: зубной свищ: что это такое и как он лечится?);
• вытекание гнойной жидкости;
• притупление симптоматики острого остеомиелита челюсти (ложное понижение температуры, исчезновение боли);
• увеличение подвижности зубов.

Остеомиелит у детей

В младенческие годы остеомиелит наблюдается довольно часто. Это связано с различиями в структуре твердых и мягких тканей и уровня иммунитета ребенка и взрослого человека.

Острая форма одонтогенного остеомиелита наблюдается у малышей чаще всего. Ей свойственна острая клиническая картина с симптомами общего расстройства жизнедеятельности организма, появлением гнойных воспалений костных и мягких тканей. Причины возникновения процесса у детей:

Симптоматика заболевания верхней и нижней челюсти у ребенка:

1. чрезмерная вялость;
2. отказ от пищи;
3. бессонница и повышенная температура тела;
4. зубная и челюстная боль;
5. отек слизистой оболочки;
6. спазм жевательной мускулатуры;
7. отеки и нарушения симметрии лица.

Часто одонтогенный (острый и подострый), травматический и гематогенный остеомиелит у ребенка приводит к уничтожению зачатков коренных зубов или к проблемам в их развитии. Не исключено появление ложного сустава нижней челюсти в результате неправильного сращивания.

Для предупреждения развития хронической формы заболевания и возникновения негативных последствий важно обратиться к врачу-стоматологу при появлении первых симптомов острого остеомиелита челюсти.

Методы диагностики

Диагностировать патологию на самых ранних стадиях способен стоматолог-терапевт или стоматолог-хирург (рекомендуем прочитать: что делает стоматолог-терапевт?). Для этого врачи используют клиническую картину и результаты анализов. При подострой и хронической форме показана рентгенография и компьютерная томография. Исследования позволят обнаружить патологические преобразования в костной ткани (участки остеопороза, появление ложного сустава нижней челюсти, иные специфические поражения).

Лабораторные исследования

При острой форме патологии проводятся лабораторные исследования крови и мочи. Отклонения гемограммы выражаются в нейтрофильном лейкоцитозе, лимфо- и эозинопении, увеличении показателя СОЭ. Биохимический анализ крови показывает наличие С-реактивного белка в значительных количествах, наблюдаются признаки гиперглобулинемии и гипоальбуминемии. В моче обнаруживаются эритроциты, белок, цилиндры. Рекомендовано проведение бактериологического посева из очага поражения для установления возбудителя заболевания.

Рентгенография и компьютерная томография

На основании слов больного и полученных данных исследований врач назначает рентгенографию. Ранние рентгенологические свойства патологии:

Поздние признаки:

• формирование очагов разложения с секвестрами;
• утолщение и уплотнение ткани кости в районе воздействия.

В случаях, когда рентгенологического исследования недостаточно, врач назначает компьютерную томографию. Эта процедура позволяет наилучшим образом обозначить обширность поражения костной ткани и увидеть гнойные воспаления.

Лечение

При выявлении остеомиелита челюсти специалисты по стоматологии практикуют общеукрепляющую, стимулирующую и симптоматическую терапию. Чем раньше удалят пораженный зуб и устранят инфекцию, тем больше вероятность того, что она не распространится дальше и не вызовет необратимых последствий. Организовывается правильный уход за лункой после удаления зуба. Подвижные зубы фиксируются шинами или брекетами. Проводится специальное промывание ротовой полости антисептиками.

Общие мероприятия

Лечение острого одонтогенного и иной разновидности остеомиелита в любой форме означает удаление зуба. Экстракция обязательна, потому что в инфекция может перейти на здоровые ткани, и прекратить патологический процесс будет крайне затруднительно.

Пациентам показана ранняя периостомия. Это процедура, которая заключается в надрезании надкостницы и вычищения из очага поражения жидкости и гноя. При одонтогенной инфекции положено принимать антибиотики, производить антисептические промывания, в тяжелых случаях рекомендовано хирургическое отсечение секвестров.

Хронический остеомиелит челюсти и другие формы заболевания лечатся по общему плану:

1. экстракция больного зуба;
2. удаление гноя из лунки или раны;
3. ликвидация ороговевших участков ткани;
4. назначение антибиотиков;
5. дезинтоксикация;
6. местная терапия.

Особенности лечения заболевания в зависимости от его типа

Болезнь возникает и распространяется очень быстро, поэтому важно в кратчайшие сроки диагностировать причины ее развития и назначить грамотное лечение. При одонтогенной форме остеомиелита показана экстракция зуба и назначение лекарственных препаратов для улучшения функционирования органов и систем.

Если наблюдается травматический или гематогенный остеомиелит, важно первоочередно устранить факторы возникновения заболевания (пролечить травмы, победить инфекции). В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство (дренирование очага инфекции кости или ложного сустава нижней челюсти). При обнаружении абсцессов и флегмон хирург проводит диализ, надрезая мягкие ткани.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита сопровождается применением антибактериальных медикаментов. Прием антибиотиков назначается вместе с операцией, которая возможна только в стационарных условиях.

Народные средства

Вылечить одонтогенный, хронический и другой тип остеомиелита в домашних условиях невозможно. Применять народные средства можно на стадии восстановления после излечения от одонтогенного и иной формы остеомиелита как вспомогательную терапию.

Мумие способствует быстрому заживлению ран. Раствор из 2 г вещества и стакана воды нужно принимать по 1 ст.л. 2 раза в день - утром и вечером.

Заживлению свищевых ходов способствуют полоскания настойкой прополиса, которую можно приобрести в аптеке или приготовить дома. Кусочек прополиса залить 200 мл водки и настоять около 2 недель. Далее 10 капель полученной жидкости растворить в стакане теплой воды и использовать для ежедневного полоскания 2-3 раза в день.

Будут полезны и отвары большинства лекарственных трав. Природные антисептики: крапива, ромашка, календула, череда и другие.

В последнее время распространены мази из окопника. Также показаны гомеопатические средства: Стиллингия, Стронциум карбоникум, Ацидум флюорикум.

Необходимо помнить, что лечение должен назначать только врач. Применение народных средств недопустимо без согласования с лечащим хирургом.

Возможные осложнения

При отсутствии и недостаточно высоком уровне терапевтического вмешательства остеомиелит челюсти вызывает осложнения:

Профилактические меры

Остеомиелита челюсти (за исключением гематогенного типа) легко избежать, если придерживаться таких рекомендаций:

1. следить за гигиеной ротовой полости: чистить зубы не реже 2 раз в сутки, утром и вечером, а также после каждого приема пищи;
2. грамотно ухаживать за лункой после удаления;
3. обращаться к врачу при появлении малейшего дискомфорта во рту;
4. вовремя лечить инфекционные заболевания дыхательных и других систем организма;
5. избегать травмирования челюстных костей и суставов.

6.5. Одонтогенный остеомиелит челюстных костей

В зависимости от пути проникнове­ния инфекции в кость и механизма развития процесса различают три формы остеомиелита лицевых кос­тей: одонтогенную, гематогенную и травматическую. По статистиче­ским данным, при поражении че­люстей остеомиелитом в любом возрасте преобладает одонтогенное проникновение инфекции. По дан­ным клиники кафедры детской челюстно-лицевой хирургии и хирур­гической стоматологии МГМСУ, одонтогенный остеомиелит у детей встречается в 80 % всех случаев ос­теомиелита челюстей у детей, гема­тогенный - в 9 %, травматиче­ский - в 11 %. У большинства де­тей все три формы вызываются ба­нальной гноеродной бактериальной флорой, но в последние годы пре­обладает облигатно-анаэробная флора. В отдельную группу принято выделять остеомиелиты, обусловленные специфической инфекцией: туберкулезной, сифилитической и актиномикотической. В настоящее время у детей практически не встречаются туберкулезные и сифи­литические остеомиелиты. Актиномикотический остеомиелит у детей наблюдается редко и его можно рассматривать как одонтогенный, поскольку внедрение специфиче­ской инфекции в кость происходит через разрушенные кариесом и его осложнениями зубы или патологи­ческие десневые карманы.

У детей частота проявления от­дельных форм остеомиелита зависит от возраста: до 3 лет (чаще на пер­вом году жизни) развивается преи­мущественно гематогенный остео­миелит, от 3 до 12 лет - в 84 % слу­чаев одонтогенный.

Острый одонтогенный остеомие­лит - гнойно-инфекционное вос­палительное заболевание челюст­ных костей, при котором источни­ком инфекции являются поражен­ные кариесом и его осложнениями зубы. Зубы придают челюстным ко­стям анатомическую особенность, не встречающуюся в других отделах скелета. Только в челюстях костная ткань находится в непосредствен­ном контакте с источником инфек­ции, откуда инфекция может посту­пать длительное время. Это делает механизм развития острого одонто-генного остеомиелита непохожим на механизм развития заболевания в других костях. Не устарела следу­ющая формулировка П.П. Львова (1929): «Зубы, соотношение костей к зубам - вот что дает особую спе­цифичность остеомиелиту челю­стей. Зубы обусловливают сравни­тельно большую частоту заболева­ния, зубы обусловливают способ и путь проникновения инфекции, зубы обусловливают вид инфекции, зубы обусловливают и возраст, наи­более поражаемый остеомиелитом». У детей источником инфекции в 80-87 % случаев являются молоч­ные моляры и первый постоянный моляр на нижней и верхней челю­стях. Это зубы, разрушенные кари­озным процессом, имеющие инфи­цированные пульпу и периодонт, нередко многократно подвергавши­еся консервативному лечению. Путь распространения инфекции контактный с дальнейшим наруше­нием микроциркуляции, развитием участков остеонекроза.

Одонтогенный остеомиелит вы­зывается бактериальной флорой, присутствующей в очагах воспа­ления пульпы и периодонта.

В гнойном очаге обнаруживаются стрептококки, белый и золотистый стафилококки, ассоциации палоч­ковидных бактерий, нередко в со­четании с другими гноеродными микроорганизмами; в последнее время преобладает облигатно-анаэробная флора. Микробный состав в целом характеризуется как изме­нением флоры, так и адаптацией ее к множеству антибактериальных препаратов. Это приводит к изме­нению типичной клинической кар­тины заболевания за счет снижения иммунологического статуса, разви­тия вторичного иммунодефицита, неадекватной реакции на комплек­сное медикаментозное и другие виды лечения.

Для развития воспаления кости, как и любого инфекционного про­цесса, недостаточно только внедре­ния инфекции. Необходимы раз­личные факторы, повышающие ви­рулентность штаммов микрофлоры или ослабляющие сопротивляе­мость организма, либо их сочета­ние. У детей младшего возраста ре­шающее значение имеют возраст­ное несовершенство общей защит­ной реакции организма и состояние местного тканевого иммунитета, связанные с незрелостью нервной, эндокринной и лимфатической си­стемы, с возрастной несовершен­ной функцией отдельных органов. Способствовать развитию острого гнойного воспаления в кости у де­тей могут физическое переутомле­ние, охлаждение организма и ослабление его после перенесенных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, дизентерия и др.). Тя­желые клинические формы острого одонтогенного остеомиелита с об­ширным диффузным поражением челюстных костей наблюдаются в период зимних эпидемий гриппа. Возрастные особенности анатомии зубов, крово- и лимфообращения, строения и функции растущих че­люстных костей предрасполагают к быстрому распространению острого воспаления из периодонта в кость.

В основе острого одонтогенного остеомиелита лежит гнойный процесс, вызывающий рассасыва­ние и расплавление костного ве­щества. В начале заболевания от­мечаются активная гиперемия, воспалительный отек и клеточная инфильтрация костного мозга.

Гиперемия сосудов распростра­няется на сосуды слизистой обо­лочки полости рта и мягкие ткани, окружающие челюсть. Наблюдается воспалительная инфильтрация сли­зистой оболочки и мягких тканей лица с развитием разлитых воспа­лительных инфильтратов. Острое воспаление периоста и мягких тка­ней начинается одновременно с развитием воспалительного очага в кости. Гнойный экссудат распро­страняется в кости по костномозго­вым пространствам и костным структурам. Процесс захватывает губчатое вещество кости и перехо­дит на корковое вещество, покры­вающее челюсть. При остром вос­палении в процесс вовлекаются все элементы кости, что дает право не­которым авторам говорить о паностите и остите челюстных костей. В очагах скопления гнойного экссу­дата происходят расплавление и ги­бель костного вещества. Разрушая кость, гнойный экссудат проникает под надкостницу, отслаивает ее от кости и образует разлитые поднадкостничные абсцессы. Интенсив­ность распространения воспаления в костях у детей зависит от актив­ности физиологической перестрой­ки кости в периоды ее роста, фор­мирования, прорезывания и смены зубов. В детском возрасте недоста­точная минерализация растущих костей с преобладанием в них орга­нических веществ, нежность кост­ных структур губчатого вещества, тонкость коркового слоя кости спо­собствуют быстрому диффузному распространению экссудата по кости.

Рис. 6.16. Распространение одонтогенного воспаления (схема).

У детей не встречаются формы острого остеомиелита, ограничен­ные альвеолярным отростком. На­чав свое развитие в области молоч­ных моляров или первого постоян­ного моляра, воспалительный про­цесс за несколько дней от начала острого воспаления распространя­ется на кость передней стенки и скулоальвеолярный гребень верх­ней челюсти. На нижней челюсти процесс, как правило, идет кзади по телу челюсти, поражая задние отделы тела, иногда угол и ее ветвь. Острый одонтогенный остеомиелит характеризуется быстротой, интенсивностью, диффузностью поражения костей и окружающих тканей (рис. 6.16).

В острый период остеомиелита восстановительные процессы в кости и надкостнице слабо выра­жены или отсутствуют. Чем ак­тивнее и тяжелее заболевание, тем больше преобладают процес­сы деструкции кости с образо­ванием новых очагов остеонекроза.

Клиническая картина. Заболева­ние начинается остро с подъема температуры теладо 38-39°С, со­провождающегося ознобом, общей слабостью и недомоганием. У де­тей младшего и пубертатного воз­раста при подъеме температуры тела могут появиться судороги, рвота и расстройство функции же­лудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о раздражении ЦНС в результате высокой общей интоксикации организма. Разница уровней утренней и вечерней тем­пературы тела 1°С и больше встре­чается при тяжелой форме заболе­вания. У таких детей следует опа­саться развития острого одонтогенного сепсиса.

Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, исчезает аппетит, ребенок плохо спит, становится капризным и бес­покойным из-за острых болей. У детей нередко общие симптомы предшествуют появлению местных признаков болезни, и только по­дробно собранный анамнез и тща­тельный осмотр позволяют в пер­вые сутки заболевания поставить правильный диагноз.

При бурно развивающемся ост­ром остеомиелите от момента появ­ления первых признаков острого пульпита до развития остеомиелита проходит 1-2 дня, за которые не удается клинически установить пе­реходные формы воспаления.

Рис. 6.17. Острый одонтогенный остеомиелит.

а - верхней челюсти и флегмона щечной и подглазничной областей; б - нижней челюсти и околочелюстная флегмона.

Местно заболевание проявляется разлитым воспалением вокруг ин­фицированного зуба. «Причинный» и соседние с ним интактные зубы имеют патологическую подвиж­ность вследствие расплавления кос­ти гнойным экссудатом и потери ею опорной функции. При оценке это­го состояния следует помнить о воз­можности физиологического расса­сывания корней молочных зубов. Проверка чувствительности зубов методом перкуссии у детей младше­го возраста не дает ожидаемых ре­зультатов, так как при осмотре ребе­нок часто ведет себя беспокойно и дает неправильные ответы. Слизи­стая оболочка десневого края, аль­веолярного отростка и переходной складки воспалена, что выражается гиперемией, синюшностью, отеком и воспалительной инфильтрацией тканей. Гиперемия и отек слизистой оболочки при остеомиелите распро­страняются за пределы пораженного участка челюсти. В разгар заболева­ния на челюстях развиваются разли­тые гнойные периоститы и форми­руются субпериостальные абсцессы, которые после расплавления надкостницы располагаются под слизи­стой оболочкой. У детей гнойный периостит, как правило, бывает с обеих сторон альвеолярного отрост­ка и челюстной кости. При расплав­лении надкостницы и распростране­нии гнойного экссудата в окружаю­щие мягкие ткани формируются околочелюстные флегмоны.

Воспалительные процессы в кости сопровождаются выраженными вос­палительными изменениями мягких тканей лица. При заболевании верх­ней челюсти отек локализуется в под­глазничной области, закрывая глаз­ную щель, распространяется по носогубной борозде и тканям верхней губы; при поражении нижней челю­сти он выражен в поднижнечелюст-ной области, может распространяться в область дна полости рта, крыло- и околочелюстных пространств. В мягких тканях лица, прилегающих к костному патологическому очагу, развивается воспалительная инфиль­трация с гиперемией и отеком кожи. Наблюдается развитие лимфаденитов и периаденитов, абсцессов, аденофлегмон регионарных лимфатиче­ских узлов (рис. 6.17, а, б).

Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания не выявля­ет признаков изменения челюстных костей. К концу 1-й недели на рентгенограмме видно разлитое разрежение кости, свидетельствую­щее о ее расплавлении гнойным экссудатом. Кость становится более прозрачной, исчезает трабекулярный рисунок, истончается и места­ми прерывается корковый слой.

При лабораторном исследовании периферической крови обнаружива­ются общие закономерности в из­менениях лейкоцитарной формулы. При анализе лейкоцитарной фор­мулы у детей 3-7 лет следует учи­тывать возрастные особенности картины крови здоровых детей: уве­личение общего числа лейкоцитов до 10,0-10 9 /л, снижение содержания сегментоядерных нейтрофилов до 35-45 % и увеличение числа лим­фоцитов до 45-50 %. Для опреде­ления тяжести и прогнозирования течения процесса большое значе­ние имеют многократные исследо­вания крови. Лейкоцитоз уже в первые дни заболевания до 15,0 * 10 9 /л, а в тяжелых случаях до 20,0-30,0*10 9 /л и выше. Наблюда­ется нейтрофилез до 70-80 %. Со­ответственно уменьшается число лимфоцитов (в тяжелых случаях до 10 %). Увеличение палочкоядерных форм, появление юных элементов, отсутствие эозинофилов и умень­шение числа моноцитов свидетель­ствуют о высокой степени интокси­кации организма. С улучшением состояния снижается лейкоцитоз, повышается содержание моноци­тов, появляются эозинофилы, раз­вивается гипохромная анемия. Со­держание гемоглобина снижается до 83-67 г/л, число эритроцитов уменьшается до 3,0*10 9 /л. СОЭ ускорена до 40 мм/ч.

При тяжелых формах острого воспаления в моче могут появиться следы белка, эритроциты, что сви­детельствует о реактивном процессе в почках, связанном с интоксика-цией организма транзиторного ха­рактера.

Диагностика острого одонтогенного остеомиелита у детей основы­вается на сопоставлении общих, местных симптомов и данных лабо­раторных исследований. Местные диагностические симптомы: а) на­личие «причинного» зуба как ис­точника инфицирования кости; б) патологическая подвижность не­скольких рядом стоящих интактных зубов; в) разлитой острый гнойный периостит с локализацией поднад-костничных гнойников с обеих сто­рон альвеолярного отростка (ораль­ной и вестибулярной); г) околоче­люстная флегмона, аденофлегмона.

Диагностика острого остеомиели­та верхней челюсти у детей в 1-е сутки от начала заболевания неред­ко представляет большие трудности, что объясняется выраженностью об­щей симптоматики и скудностью признаков местного проявления за­болевания. Легче диагностировать остеомиелит нижней челюсти, при котором уже с первых суток от нача­ла заболевания, как правило, хоро­шо выражены местные симптомы. Определенные трудности возникают при диагностике процесса, локали­зующегося в области угла и ветви нижней челюсти и сопровождающе­гося выраженным воспалительным инфильтратом мягких тканей околоушно-жевательной области. В этих случаях диагноз ставится путем исключения острых воспалительных заболеваний околоушной слюнной железы.

Проводят дифференциальную диагностику острого одонтогенного остеомиелита и острого гнойного периостита и других форм одонто­генного воспаления. В последние годы к эффективным и объектив­ным методам дифференциальной диагностики относится визуализа­ция распространенности очага по­ражения в мягких тканях и харак­тер их изменения методом эхогра­фии.

Течение острого одонтогенного остеомиелита у детей характеризу­ется динамичностью процесса, что выражается в быстром его распро­странении по кости. Прогноз тече­ния остеомиелита верхней и ниж­ней челюстей зависит от возраста ребенка: в младшем возрасте тяже­лее клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита верх­ней челюсти, в старшем тяжелее протекает острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. При остром одонтогенном остеомиелите верхней челюсти на ранних стадиях заболевания могут появиться при­знаки раздражения менингеальных оболочек, иногда с развитием кли­нической картины менингита. В этих случаях грозными признаками распространения заболевания в по­лость черепа являются вялость, сонливость и безразличие ребенка, сменившее наблюдавшееся до этого беспокойное поведение. Усиливает­ся бледность кожных покровов, возникают патологические рефлек­сы. Окончательный диагноз уста­навливают после исследования спинномозгового пунктата. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти у детей старшего возраста протекает более спокойно, с огра­ниченным поражением кости и слабовыраженной общей симпто­матикой, что напоминает течение процесса у взрослых.

Острый одонтогенный остеомие­лит нижней челюсти, наоборот, легче протекает у детей младшего возраста. С возрастом течение его утяжеляется, что можно объяс­нить морфологической перестрой­кой костной ткани нижней челю­сти, уменьшением количества губ­чатого вещества, развитием толсто­го компактного слоя, покрывающе­го челюсть, и возрастными измене­ниями кровоснабжения и лимфооб­ращения в челюсти.

Острый одонтогенный остеомие­лит челюстей часто сопровождается формированием абсцессов или флегмон. В острой стадии за­болевания у детей чаще всего раз­виваются аденофлегмоны. В запу­щенных случаях у более старших детей острый одонтогенный ос­теомиелит осложняется околоче­люстной флегмоной.

Прогнозирование течения забо­левания основывается на анализе и сопоставлении данных клиническо­го осмотра, результатов лаборатор­ных анализов крови, мочи, коагу-лограммы, С-реактивного белка, иммунного статуса и оценке степе­ни общей интоксикации.

Изменения в течении острого одонтогенного остеомиелита под влиянием антибиотиков отмечают­ся многими авторами. В последние годы стали реже наблюдаться тяже­лые токсические формы остеомие­лита, уменьшилась смертность де­тей. Правильное применение анти­биотиков с учетом чувствительно­сти бактериальной флоры больного к отдельным препаратам в сочета­нии с полным объемом оператив­ного вмешательства в первые часы и дни от начала заболевания пре­рывает развитие острого одонтоген­ного остеомиелита и может привес­ти к полному выздоровлению ре­бенка. Однако предшествующее беспорядочное широкое использо­вание антибиотиков без учета чув­ствительности микрофлоры к ним и главным образом запоздалое или нерегулярное их применение в на­чальных стадиях воспаления приво­дят к появлению атипично протека­ющих форм остеомиелита.

Остро начавшееся заболевание может протекать со слабовыраженными патологическими симптома­ми и незаметно переходить в хро­ническую стадию. Позднее приме­нение антибиотиков (на 7-8-й день от начала заболевания), как правило, не останавливает развитие процесса, однако изменения в кос­ти протекают менее интенсивно, с маловыраженными некробиотическими процессами.

Лечение должно быть комплекс­ным, направленным на устранение источника инфекции и основных симптомов заболевания. Независи­мо от возраста ребенка лечение ост­рого одонтогенного остеомиелита должно проводиться в условиях стационара. Ребенок с острым одонтогенным остеомиелитом дол­жен быть госпитализирован сразу после установления диагноза. До­пустима госпитализация для уточ­нения диагноза и проведения экст­ренного объема оперативного вме­шательства в соответствии с диа­гнозом. Лечение начинается с неот­ложной хирургической помощи под общим обезболиванием. В тяжелых случаях, по показаниям, ребенка необходимо одновременно готовить к операции и проводить дезинтоксикационную терапию путем внут­ривенного введения жидкостей, снизить температуру тела путем внутримышечного введения жаро­понижающих средств. Однако эта подготовка не должна занимать много времени. Ребенку в срочном порядке нужно обеспечить хирурги­ческую помощь в полном объеме, т.е. удалить «причинный» зуб и вскрыть все абсцессы (поднадкостничные, в мягких тканях - аденофлегмона, околочелюстная флег­мона), при этом необходимо произ­вести посев гноя для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. После вскрытия гнойных очагов раны дренируют до полного прекращения гнойного от­деляемого. Удаление «причинного» зуба можно отсрочить лишь в тех случаях, когда оно не может быть осуществлено общепринятым мето­дом и приведет к обширной травме кости.

Антибактериальная терапия включает антибиотики широкого спектра действия, луч-ше остеотропного. После получения результата определения чувствительности флоры к антибиотикам используется соответствующий антибиотик в возрастной дозировке. Антибиоти­ки следует назначать вместе с суль­фаниламидами, так как при этом усиливается антимикробный эф­фект за счет сочетания различных механизмов действия препаратов. Для предотвращения дисбактериоза назначают противогрибковые пре­параты - леворин, нистатин. При выделении анаэробной флоры ре­комендуется назначение метронидазола внутрь.

Противовоспалительную терапию проводят сразу после оказания не­отложной хирургической помощи в течение 10-12 дней. Назначают препараты, уменьшающие прони­цаемость сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорутин), оказы­вающие противовоспалительное действие (амидопирин, бутадион и др.), протеолитические фермен­ты - местно (в рану) и в инъекци­ях. Гормональные препараты кор-тикостероидного ряда могут быть назначены ребенку по жизненным показаниям при угрозе нарушения дыхания и глотания вследствие ост­ро развивающегося воспалительно­го отека и воспалительной инфиль­трации мягких тканей корня языка, мягкого неба, слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Борьба с общей интоксикацией организма осуществляется путем коррекции водно-солевого обмена введением в организм жидкости. Гипосенсибилизирующая терапия предусматривает назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, кларитин, фенкарол) внутримышечно в возрастных дози­ровках.

Необходимо общесимптоматиче­ское, укрепляющее лечение: уста­новление режима сна (успокоитель­ные и болеутоляющие лекарствен­ные средства), регуляция деятель­ности сердечно-сосудистой систе­мы (по показаниям). Назначают ле­чебное питание: жидкую пищу, содержащую необходимые в соответ­ствии с возрастом питательные ве­щества и витамины. Помещение, в котором находится ребенок, дол­жно хорошо проветриваться. С це­лью исключения контаминации инфекции и вторичного пораже­ния следует особое внимание уде­лить санитарно-эпидемиологичес­кому состоянию среды пребывания больного (палата, перевязочная). В комплексное лечение входит так­же применение различных средств, ускоряющих заживление костной раны (протеолитические ферменты, пентоксил, дибазол, апилак, гема­тоген и др.).

Возрастное несовершенство об­щего иммунитета ограничивает на­значение иммунных препаратов ак­тивного и пассивного действия.

Физиолечение - необходимый компонент комплексного лечения в острой стадии одонтогенного ос­теомиелита. Из физических факто­ров лечения широко используются УВЧ-терапия, гелий-неоновый ла­зер, гипербарическая оксигенация (ГБО), медицинский озон, ультра­звуковое воздействие на поражен­ные ткани.

При своевременно начатом и правильно проведенном лечении острого одонтогенного остеомиели­та наступает полное выздоровление ребенка. Возможен переход острой формы воспаления в хроническую, а в тяжелых случаях - генерализа­ция процесса с развитием острого одонтогенного сепсиса или одонто­генного менингита, что может со­здать условия, несовместимые с жизнью ребенка.

Хронический одонтогенный ос­теомиелит. Хронические формы одонтогенного остеомиелита чаще всего являются исходом острого одонтогенного остеомиелита, и пе­реход острой стадии в хроническую у детей происходит в более корот­кие сроки, чем у взрослых. Однако хронический одонтогенный остео­миелит может развиться без пред-шествующей клинически выражен­ной острой стадии, что определило его название как первично-хрони­ческий. В этом случае у детей при­чиной заболевания является слабо­вирулентная бактериальная флора, поступление которой «в кость» про­исходит на протяжении длительно­го времени.

Наиболее выраженными патоморфологическими признаками острого воспаления являются серозно-гнойные и гнойные формы. Хрониче­ские формы представлены гнойно-некротическими изменениями кост­ных структур с развитием остеонекроза и формированием костных сек­вестров.

В зависимости от иммунореактивного состояния организма ре­бенка, динамичности течения про­цесса, своевременности обращения к врачу и качества предшествующе­го лечения характер гнойно-некро­тических изменений может быть разным, что выражается либо в превалировании деструктивного процесса в костях лицевого черепа, либо в равновесии за счет активно протекающих репаративных про­цессов с участием морфогенетических белков кости, обеспечиваю­щих активность репарации костной ткани.

При хроническом одонтогенном остеомиелите деструктивные изме­нения в костном веществе заключа­ются в расплавлении элементов ко­сти и образовании в ней участков некроза. Наряду с процессами раз­рушения костного вещества наблю­даются реактивные и репаративные изменения, способствующие его восстановлению. Восстановитель­ные процессы у детей находятся в состоянии физиологического на­пряжения, что обеспечивает внутрикостное (эндостальное) построе­ние кости и продукцию кости раз­драженной надкостницей в виде периостального построения. Богатый кровеносными сосудами, сочный периост у детей активно продуцирует слоистое напластование снару­жи на поверхности ее кортикальной пластины.

При хроническом одонтогенном ос­теомиелите челюстных костей в процесс вовлекаются зачатки по­стоянных зубов, которые «ведут себя» как секвестры и поддержи­вают воспаление.

В зависимости от процессов ги­бели или построения костного ве­щества выделены три клинико-рентгенологические формы хрони­ческого одонтогенного остеомиели­та: деструктивная, деструктивно-продуктивная, продуктивная.

Некоторые авторы отрицают на­личие деструктивно-продуктивной формы хронического одонтогенно­го остеомиелита, обосновывая это тем, что в исходе заболевания не происходит полной анатомически корректной репарации костной ткани [Рогинский В.В., Петрина Е.С., 1998].

Трактовать процесс как хрониче­ский одонтогенный остеомиелит у детей приходится уже на 3-4-й не­деле от начала заболевания. Тече­ние всех форм хронического одон­тогенного остеомиелита челюстных костей следует рассматривать как динамическое (неустойчивое) рав­новесие в организме ребенка, когда на определенный период оказыва­ется устойчивым уровень иммунной защиты, обеспечивающий ремис­сию. Однако у детей (особенно младшей возрастной группы - от 1 года до 4 лет) это состояние под влиянием любого преморбидного фактора (переохлаждение, респира­торные инфекционные заболевания и т.д.) часто нарушается, проявля­ясь обострением воспалительного процесса.

При хронических формах одон­тогенного остеомиелита образуют­ся продукты неполного распада, способствующие формированию аутоиммунных реакций, когда су-прессивная реакция иммунных структур повышается, а хелперная активность уменьшается. Колеба­ния несформированной защитной иммунной реакции детского орга­низма быстро снижаются, вызывая обострение хронического воспале­ния.

Все формы хронического остео­миелита характеризуются дли­тельным течением, перманентно возникающими обострениями и требуют длительного лечения в периоды обострения и ремиссии, что проводится в условиях дис­пансерного наблюдения (см. Дис­пансеризация детского населения у стоматолога).

Деструктивная форма хрониче­ского одонтогенного остеомиелита наблюдается у детей истощенных, ослабленных общим инфекцион­ным заболеванием - гриппом, ко­рью, скарлатиной, дифтерией, ди­зентерией и др.

В младшем детском возрасте пе­реход в хроническую стадию кли­нически начинает проявляться уже на 7-10-й день от начала заболева­ния. Деструктивная форма хрони­ческого одонтогенного остеомиели­та имеет диффузный характер и распространяется на обширные участки нижней или верхней челю­сти. Симптомы острого воспаления стихают, общее состояние ребенка несколько улучшается, температура тела снижается до субфебрильной, в очаге воспаления уменьшаются боли. Однако симптомы общей ин­токсикации организма остаются выраженными и сопутствуют всему периоду болезни. Отек и воспалите­льная инфильтрация мягких тканей постепенно уменьшаются, могут полностью исчезать. Лимфатиче­ские узлы остаются увеличенными и болезненными. На слизистой оболочке альвеолярного отростка и в области разрезов после вскрытия флегмон появляются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. При зондировании свища определяются шероховатость обнаженной кости, при наличии секвестров - подвижные участки кости. Свищи иногда располагают­ся с обеих сторон альвеолярного отростка в области лунки удаленно­го зуба или снаружи. При обшир­ной деструкции нижней челюсти возможен ее патологический пере­лом. Задержка оттока экссудата мо­жет вызвать обострение воспале­ния, клиническое проявление кото­рого сходно с таковым острого одонтогенного остеомиелита. При поражении верхней челюсти свищи могут локализоваться в области альвеолярного отростка и на небе, в подглазничной области и др.