Гигантоклеточная репаративная гранулема методы операции как производят. Костные опухоли и опухолеподобные поражения

В классификации ВОЗ выделяют центральную гигантоклеточкую гранулему (гигантоклеточную репаративиую гранулему). Термин подчеркивает реактивный характер поражения. Гистологически оно не отличается от гигантоклеточной опухоли костей, однако клиническое течение может быть более благоприятным, чем при опухолях трубчатых костей. Большинство отечественных авторов относит центральную гигактоклеточную гранулему к истинным опухолям, которые иногда рецидивируют, могут иметь злокачественное течение и метастазировать. Поражение в 2 раза чаще наблюдается у лиц женского пола в возрасте 10-30 лет. Локализуется преимущественно в нижней челюсти малых и больших коренных зубов.

По гистологической картине не отличается как от гигантоклеточной опухоли трубчатых костей, так и от изменений, выявляемых при херувизме, и очагов поражения кости при гиперпаратирозе. В челюстных костях могут встречаться кистозные поражения, такие как аневризмальиая и простая (травматическая, геморрагическая) костные кисты.

Эпителиальные кисты - в челюстных костях довольно часто встречаются кистозные поражения различного генеза это кисты, связанные с нарушением формирования зубных зачатков или самих костей, либо кисты, возникающие в результате воспалительных процессов. Среди кист развития выделяют одонтогенные и неодонтогенные кисты. К одонтогенным относятся примордиальная и гингивальиая кисты, киста прорезывания.

Примордиальная киста (кератокиста) локализуется в зоне формирующегося зубного зачатка (часто в области нижнего 3-го моляра), распространяется на ветвь нижней челюсти, иногда в области отсутствующего зуба. Рентгенологически имеет вид однокамерной, реже многокамерной кисты с четкими перегородками. Гистологически это тонкостенное образование выстлано довольно широким пластом многослойного плоского эпителия с четким базальным слоем.

Постоянным признаком является ороговение эпителия. Иногда отмечается умеренный полиморфизм и атипия эпителиальных клеток. В толще стенки могут встречаться отдельные островки эпителия или мелкие самостоятельные кисты. Присоединяющееся воспаление в стенке кисты сопровождается образованием эпителиальных выростов в толщу фиброзной основы и утратой признаков ороговения. Примордиальные кисты имеют тенденцию к рецидивированию. Редкой формой примордиальной кисты является так называемая боковая периодонтальная киста, которая прилежит к корню зуба, не пораженного воспалительным процессом, и в отлнчие от воспалительных кист не имеет связи с каналом зуба.

Десневая (гингивальиая) киста - редкая форма эпителиальной кисты, возникающей из остатков эпителия в десне. Эпителий часто ороговевающий У детей описана под названием «жемчужины Эпштейна».

Киста прорезывания имеет тесный контакт с коронкой прорезывающегося зуба, выстлана тонким слоем неороговевающего плоского эпителия. Рассматривается как разновидность фолликулярной кисты.

Фолликулярная (дентальная) киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, часто связана с нижним 3-м моляром, верхним клыком, 2-м нижним премоляром. Рентгенологически выявляется четко очерченное просветление, связанное с коронкой зуба. Гистологически тонкая фиброзная стенка выстлана многослойным плоским эпителием, имеющим 2-3 слоя. Иногда в эпителии обнаруживаются единичные слизьпродуцирующие или реснитчатые клетки. Изредка эпителий ороговевает. В толще стенки могут обнаруживаться мелкие островки одонтогенного эпителия. В единичных случаях в стенке фолликулярных кист описано развитие амелобластомы.
К кистам неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного протока, глобуломаксиллярную и носогубную кисты.

Носонебная киста (киста резцового канала) возникает из остатков эпителия носонебного канала, является типичным представителем так называемых фиссуральных кист. Рентгенологически проявляется как округлое или овоидное просветление в области резцов верхней челюсти. Гистологически может быть выстлана плоским либо реснитчатым эпителием или тем и другим вместе. В стенке кисты могут обнаруживаться крупные нервные ветви и сосуды, дольки слизистых желез и островки жировой ткани.

Другой разновидностью фиссуральных кист является глобуломаксиллярная киста, типичной локализацией которой считается область между 2-м резцом и клыком верхней челюсти. Выстлана плоским, кубическим или реснитчатым цилиндрическим эпителием, в стенке кисты могут быть признаки хронического воспаления. Не необходимо дифференцировать от paдикyляpнoй кисты 2-го резца, при которой иная лечебная тактика.

Носогубная (носоальвеолярная) киста также относится к фиссуральным кистам, располагается на альвеолярном отростке у основания ноздри, вне кости, однако может вызывать деструкцию кортикального вещества кости за счет давления. Гистологически выстлана плоским либо псевдомногослойным респираторным эпителием, или их комбинацией.

Кисты челюстей воспалительного происхождения (радикулярные кисты) встречаются наиболее часто. Они возникают периапикально на месте гpaнулем, в которых под влиянием воспалительного процесса начинает пролиферировать эпителий островков Маляссе либо проникает эпителий поверхностных отделов слизистой оболочки. Внутренняя поверхность кисты покрыта неороговевающим плоским эпителием и частично грануляционной ткани. На фоне хронического воспаления возможно образование эпителиальных тяжей, внедряющихся в глубокие отделы фиброзной основы стенки кисты. Встречаются скопления ксантомных клеток, гранулемы инородных тел вокруг кристаллов холестерина. В эпителиальном пласте иногда обнаруживаются характерные гиалиноподобные тельца, подвергающиеся обызвествлению.

Не все знают, что нарост на десне может являться доброкачественной опухолью, названной в стоматологии эпулис. Только серьезные причины могут повлиять на ее появление. Такие наросты стремительно увеличиваются в размерах или формируются в течение длительного времени. Эпулис, с официальным гистологическим определением - гигантоклеточная гранулема, иногда называют наддесневник, встречается и другое его название – эпулид и даже эполис.

Определение эпулиса

Эпулис – опухоль, развивающаяся в челюстно-лицевой области на альвеолярном отростке. Размеры новообразования варьируются начиная с 0,5 см и вплоть до 7 см в диаметре. Эпулис развивается у малых корневых зубов, но может располагаться в верхней и нижней челюсти на уровне любой единицы.

До сих пор истинную причину возникновения наддесневника выяснить не удалось. Как правило, он возникает на том месте, где слизистая долгое время подвергалась механическому воздействию. Часто с такой проблемой сталкиваются люди, пользующиеся зубными протезами.

Нередко от такого заболевания страдают беременные женщины, зачастую им ставят неверный диагноз - гипертрофический гингивит. Гранулема разрастается медленно, но в период вынашивания ребенка на фоне гормональной перестройки организма процесс заметно ускоряется. Больные при таком заболевании не испытывают боль. Эпулид, разрастаясь, может собой перекрывать весь зуб целиком, располагаясь с вестибулярной или со стороны язычной поверхности. Нередко новообразование закрывает сразу несколько зубов.

Гигантоклеточная гранулема покрыта слизистой, на ней отсутствуют патологические изменения, характерные для злокачественных опухолей. Лишь при травме с нарушением целостности новообразования могут возникать кровотечения и образовываться участки с эрозией. Наддесневник располагается на ножке, в зависимости от ширины основания он может быть подвижен или неподвижен.

Если пациент вовремя не обратиться за лечением в медицинские учреждения, тогда эпулис, разрастаясь, может запустить процесс разрушения альвеолярного отростка, диагностированный на фото рентгеновских снимков. У таких больных развивается остеопороз костей.

Новообразование по цвету может немного отличаться от слизистых оболочек полости рта - порой, оно приобретает красноватый или синюшный оттенок.

Избавиться от проблемы можно хирургическим путем. Опухоль может брать свое начало в надкостнице или в кости, поэтому после ее удаления опытный врач должен тщательнейшим образом произвести выскабливание пораженной области, при необходимости, удалив размягченную кость. Бывают случаи, когда врачу необходимо вырвать зуб, находящийся в зоне роста гигантоклеточного эпулиса, так как разрушен альвеолярный отросток. Нередки рецидивы гигантоклеточной гранулемы, когда опухоль вновь возникает на прежнем месте или поражает другие участки челюстно-лицевой области.

Разновидности заболевания

В стоматологической практике встречаются две клинические формы эпулиса: доброкачественная и злокачественная. При обнаружении первых симптомов необходимо обратиться за профессиональной помощью и ни при каких условиях не пытаться удалить нарост самостоятельно.

Доброкачественное новообразование растет медленно, бессимптомно и редко разрастается до больших размеров. Как правило, опухоль поражает нижнюю челюсть и имеет многокамерное строение, связанное с зубчатыми краями или тонкими трабекулами.

При злокачественной форме пациент испытывает боль, возникают отеки, а опухоль стремительно увеличивается, превышая 2 см в диаметре. Новообразование приводит к перфорации кортикальных пластин и разрушению верхушек корней зубов. После успешно проведенной операции, рецидив злокачественного эпулиса отмечается в 20% случаев.

Всего выделяют три типа заболевания:

1. ангиоматозный;
2. фиброматозный;
3. гигантоклеточный.

Принято считать, что ангиоматозный и фиброматозный вид эпулиса развивается вследствие ответной реакции тканей на процесс хронического воспаления, протекающего в десне (подробнее в статье: лечение нароста на десне после удаления зуба). Тогда как третий тип предполагает развитие гигантоклеточной гранулемы из кости альвеолярного отростка или из тканей десны.

Фиброзный вид

Фиброматозный эпулис поражает исключительно вестибулярную сторону премоляров и первых моляров, располагаясь непосредственно над ними или чуть выше. Данному заболеванию подвержены взрослые и дети, но чаще опухоль появляется в связи с гормональными изменениями в организме в период беременности или в подростковом возрасте.

Сформировавшаяся фиброзная ткань включает в себя костные поперечные вкрапления. Опухоль принимает округлую или овальную форму с гладкой поверхностью. Разрастаясь, фиброматозный эпулис может проникать через межзубный промежуток на языковую полость. Как правило, цвет опухоли совпадает с цветом слизистых.

По сравнению с ангиматозным типом эпулиса, фиброматозный разрастается медленно, кровоточивость отсутствует. Основной причиной возникновения наддесневника является длительное раздражение десны. Избавиться от фиброматозного эпулиса можно только хирургическим путем.

Ангиматозный

Ангиоматозный эпулис разрастается довольно быстро, но кость при этом не затрагивается. Его структура, испещренная воспаленными сосудами, мягкая. Цвет ангиоматозного эпулиса может быть красноватым или синюшным.

Обычно наддесневник этого типа локализуется в области шейной части коронки. Провоцирующими факторами его развития становятся частые травмы одного из участков слизистых. Наиболее распространена данная форма заболевания среди подростков и беременных в период гормональной перестройки организма.

Ангиоматозный эпулис не всегда удаляют оперативно. В первую очередь врач устраняет травмирующие факторы, а затем начинается восстановительный процесс трофики тканей. В результате лечения небольшая опухоль спустя пару недель заметно уменьшается в размерах.

Гигантоклеточный

Гигантоклеточную гранулему также называют бурой или гигантоклеточной опухолью, периферической остеобластокластомой, внутрикостным эпулидом, гигантомой. К данному виду заболевания относят новообразование с морфологическим субстратом в виде многоядерных клеток - остеокластов. Если рассматривать ткани гигантоклеточной гранулемы под микроскопом, то можно выявить два типа клеток, к одному из которых относятся многоядерные гигантские клетки, участвующие в рассасывании костных структур, к другому – одноядерные клетки, содействующие в построение новых костных образований.

Данному заболеванию в большей степени подвержены девочки и девушки от 7 до 20 лет. Первые проявления болезни пациенты замечают довольно рано: десна вздувается, новообразование начинает постепенно увеличиваться в размерах. Редко гигантоклеточная гранулема разрастается на верхней челюсти, большее число пациентов сталкиваются с опухолями, берущими начало в области моляров нижней челюсти.

Гранулема безболезненна, она растет медленно, но оказывает сильное влияние на форму лица, делая его асимметричным. Иногда больные чувствуют неприятные ощущения во время пережевывания пищи, часто причина кроется в локализации новообразования, располагающегося рядом с височно-нижнечелюстным суставом.

Бледно-розовая опухоль чаще округлой, реже овальной формы, имеет гладкую поверхность, она мягкая на ощупь. Гигантоклеточный эпулис захватывает область вокруг нескольких зубов, при этом моляры становятся подвижными.

В случаях, когда эпулис относится к гигантоклеточному типу, рентгеновское обследование проводить не рекомендуется, так как в результате таких действий повышается риск перерождения гигантоклеточной гранулемы в злокачественную форму. Вылечить периферическую остеобластокластому можно хирургическим путем.

Лечение опухоли

Существует несколько методов лечения наддесневника. Чаще опухоль удаляется оперативно, некоторые новообразования хорошо лечатся медикаментозно, иногда больные прибегают к помощи народной медицины.

Чтобы удалить эпулис на десне, хирургу необходимо сделать разрез и иссечь опухоль, включая надкостницу. Образовавшиеся края раны смыкаются, при необходимости накладываются швы. Затем область обрабатывается антисептиками. Иногда целесообразно удалять соседние зубы, у которых в ходе операции оголились корни. Если опухолевый процесс поразил костные ткани или высока вероятность рецидива, врач частично обрезает пораженные участки.

Во время операции пациент находится под наркозом. Стоматологу необходимо качественно выполнять действия, чтобы впоследствии рана быстрее затянулась, а риск осложнений был сведен к минимуму.

Современные технологии позволяют удалять эпулис лазером. Больному вводится местный анестетик («заморозка»), вместо скальпеля используется луч света, иссеченное образование изымается при помощи пинцета.

С применением медицинских препаратов можно остановить рост патогенных клеток и простимулировать здоровые ткани к восстановлению. В стоматологической практике для лечения опухоли используют следующие средства:

• препарат Траумель С помогает пораженным участкам быстрее восстановиться, замедляет рост грануляционных тканей;
• наружное обезболивающее, противомикробное средство Димексид, способное остановить размножение опухолевых клеток;
• антисептический порошок Резорцин при наружном нанесении способствует распаду патогенных тканей.

Народные способы лечения малоэффективны, они могут быть лишь вспомогательной терапией. При помощи травяных отваров, настоев, примочек и пр. избавиться от новообразования не получится.

Однако лечебные свойства растений помогут сократить период восстановления после удаления эпулиса. Некоторые стоматологи даже рекомендуют своим пациентам полоскать рот целебными отварами.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития такого заболевания, как эпулис, следует постоянно контролировать состояние своих зубов и слизистых оболочек рта. Важно своевременно обращаться в стоматологические клиники за лечением больных зубов, удалением некачественных пломб. Посещать стоматолога не реже 2 раз в год.

Нужно стараться избегать травм десен и мягких тканей ротовой полости. Если повреждения появляются вследствие неправильного прикуса, тогда необходимо посетить ортодонта, который сможет решить проблему. Главное - при малейшем подозрении на гигантоклеточную гранулему как можно скорее обратиться к врачу.

Костные поражения возникают первично в кости, развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав. Новообразования челюстей по клинико-рентгенологической симптоматике и морфологической структуре сходны с опухолями других костей, но имеют и свои особенности, связанные с эмбриогенезом челюстно-лицевой области и наличием зубов. Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты. Обращает на себя внимание сравнительно большой процент (до 20%) сарком. Первичные костные опухоли по гистогенезу разделяют на костеобразующие, хрящеобразующие, гигантоклеточную опухоль, костномозговые, сосудистые, другие соединительнотканные и прочие опухоли.

При всем многообразии костных поражений мы считаем необходимым остановиться на некоторых из них, а именно: гигантоклеточная опухоль, костная гемангиома, центральная гигантоклеточная репаративная гранулема, гистиоцитоз из клеток Лангерганса и остеофиты.

Гигантоклеточная опухоль (остеокластома).

Доброкачественная опухоль поражает различные кости скелета. В челюстных костях встречается довольно часто. По нашим данным, составляют 30 % всех костных опухолей и опухолеподобных поражений. Преимущественно локализуется в области премоляров и моляров нижней челюсти. На верхней челюсти опухоль развивается редко. У женщин опухоль встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Начальные симптомы опухоли незаметны, проявляется она только тогда, когда возникает выбухание участка челюсти и становятся подвижными зубы в пределах опухоли. Иногда обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании, при лечении и протезировании зубов. Растет медленно, безболезненно. Кожа над опухолью не изменяется. Разрушая альвеолярный отросток, опухоль прорастает под слизистую оболочку, что приводит к сине-багровой ее окраске. Ранее гигантоклеточную опухоль называли «бурой» опухолью в связи со своеобразием кровотока. В центре опухоли образуются кровяные «озера», где замедляется кровоток, оседают и распадаются эритроциты, выпадает гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску.

Рентгенологически различают три разновидности. Ячеистая форма представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными перегородками, напоминает амелобластому (рис. 23). При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение кости в виде кисты с четкими границами. Для литиче- ской формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разрушением кортикального слоя кости, что делает ее сходной с саркомой. Корни зубов в зоне опухоли могут рассасываться.

Дифференцировать гигантоклеточную опухоль необходимо с амелобластомой, кистой. Клинико-рентгенологические данные не позволяют окончательно поставить диагноз. Требуется морфологическая верификация - пункция опухоли с цитологическим исследованием полученного материала. В пунктате при гигантоклеточной опухоли получают кровянистое содержимое, в отличие от кисты и амелобластомы, при которых в шприце оказывается желтоватая прозрачная либо мутная (с элементами воспаления) жидкость с кристаллами холестерина.

Лечение гигантоклеточной опухоли заключается в резекции челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментной либо отсроченной пластикой.

Врачи, работающие в поликлиниках, должны на основании клинико-рентгенологических данных предположить наличие данной опухоли и направить больного в соответствующую клинику для дальнейшего обследования и лечения.

Гемангиома челюстей. При наличии гемангиомы лица, шеи, органов полости рта можно предполагать одномоментное поражение челюстных костей, даже при отсутствии клинически выраженных проявлений. Изолированную форму гемангиомы не всегда удается диагностировать. Нередко клиническим симптомом является спонтанно возникающее кровотечение из гипертрофированной десны при наличии кровоточащего образования типа эпулиса. Может быть подвижность 1-2 зубов, иногда больной отмечает чувство тяжести, «горячего прилива» в челюсть при наклоне головы. Иногда наблюдается увеличение челюсти, определяются сосочковые выросты багрово-синюшного цвета на покрывающей этот участок челюсти слизистой оболочке. Гемангиома челюстей, не проявляющаяся клинически, представляет опасность при удалении зуба и других оперативных вмешательствах на челюсти. Они могут привести к обильному кровотечению, которое бывает трудно, а иногда и невозможно остановить в условиях амбулаторного приема. Поэтому при частых десневых кровотечениях больной должен быть обследован рентгенологически, прежде чем приступать к любой хирургической манипуляции. Крупнопетлистое строение кости характерно для капиллярной гемангиомы, дырчатые дефекты - для кавернозной (рис. 24). Хирургическое лечение в амбулаторных условиях проводить нельзя! Необходимо пациента направить в стационарное учреждение.

Центральная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточная репаративная гранулема). Термином «центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема» обозначают опухолевидное поражение кости с локализацией исключительно в альвеолярном отростке челюсти, вызывающее изменения в кости, которые определяются рентгенологически в виде разрежения костной ткани с четкими границами и ровными контурами, с возможным рассасыванием корней зубов (рис. 25). Клинически этот процесс представляет опухолевидное образование на альвеолярном гребне, как правило, синюшно-багрового цвета. Гистологически она представляет клеточную фиброзную ткань, содержащую множественные очаги геморрагии, скопления многоядерных гигантских клеток, ге- мосидерин. Лечение хирургическое, заключается не только в иссечении образования в пределах здоровых тканей, но и в выскабливании и в высверливании фрезой измененной кости.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса {гистиоцитоз X, эозинофильная гранулема). Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - опухолевидное поражение, которое является системным заболеванием, проявляющимся интенсивной пролиферацией гистиоцитарных элементов различных органов с наличием эозинофилов, плазматических клеток и многоядерных гигантских клеток. Развивается в основном у детей и молодых людей, реже у лиц зрелого возраста. Чем моложе возраст больного, тем тяжелее протекает заболевание, вовлекая различные органы. Отмечают три вида проявлений ГКЛ: 1) эозинофильная гранулема; 2) хронический ксантоматоз; 3) острый ретикулогистиоцитоз.

Мы остановимся на эозинофильной гранулеме, так как эта форма проявляется поражением челюстных костей, встречается у людей после 20-летнего возраста, протекает годами, медленно прогрессирует, в отличие от двух других форм. Врачи поликлинического звена, к сожалению, мало осведомлены об этом заболевании, и пациенты, как правило, годами лечатся у стоматолога по поводу пародонтита, а если первично ГКЛ поражает легкие, больные наблюдаются в противотуберкулезных заведениях с диагнозом саркоидоза.

ГКЛ челюстей встречается сравнительно редко, выявляется у мужчин чаще, чем у женщин, в соотношении 6:1.

Выделяют два периода в течение заболевания: начальный и период выраженных проявлений. В начальном периоде больные предъявляют жалобы на зуд и кровоточивость десен, постепенное расшатывание интактных зубов. Процесс начинается преимущественно в области премоляров и моляров, часто одновременно на верхней и нижней челюстях. Наблюдается атрофия зубодесневых сосочков, обнажаются корни зубов. Картина напоминает течение пародонтита, однако, в отличие от него, лунки удаленных зубов не заживают, прикосновение к ним резко болезненно. Возможно появление эрозий и язв на слизистой оболочке альвеолярного отростка. На рентгенограмме обнаруживаются остеолитические деструктивные изменения в межзубных перегородках по типу горизонтального рассасывания на длину корня (рис. 26, а).

В период выраженных явлений постепенно, в течение 2-3 лет, нарастает подвижность зубов, корни оказываются погруженными в патологическую ткань. Рентгенографическая картина может выглядеть в виде диффузного разрежения альвеолярной части и основания челюсти с наличием множественных сливающихся друг с другом очагов. Контуры их крупнофестончатые, округло-овальной формы с четкими границами, симулирующие одонтогенные кисты, амелобла- стому (рис. 26, б). При этом процесс преимущественно поражает плоские кости скелета, особенно мозгового черепа, сканирование которых позволяет выявить патологические очаги. У части больных из анамнеза и при обследовании выявляется несахарный диабет, у некоторых процесс начинается с поражения легких или кожи.

Для подтверждения диагноза необходимо патоморфо- логическое исследование. Материал для биопсии получают путем выскабливания патологического очага одномоментно с удалением зубов. Патологические разрастания макроскопически представлены тканью серо-грязного цвета, мягкой консистенции, которая легко распадается на кусочки.

Этиопатогенетический фактор ГКЛ до настоящего времени не выяснен, поэтому проводится симптоматическое лечение. При поражении челюстных костей выработана методика стабилизации процесса, которая состоит из удаления зубов из зоны поражения, выскабливания патологических очагов и последующей лучевой терапии небольшими противовоспалительными дозами - 10-15 Гр. Этот комплекс мер приводит не только к стабилизации процесса, но и к частичному восстановлению костной ткани.

Экзостозы и остеофиты. Экзостозы и остеофиты близки к остеоме - доброкачественной костной опухоли. Локализуются они на альвеолярном отростке челюсти в виде одного или нескольких костных выступов. Часто проявляются симметричными выступами на язычной поверхности нижней челюсти на уровне нремоляров, реже - но срединной линии твердого нёба (торус). Природа их не выяснена, растут чрезвычайно медленно, не вызывают нарушения функции. Лечение предпринимается в случае, когда костный выступ препятствует ортопедическому лечению, и заключается в удалении экзостоза путем скусывания его костными кусачками или с помощью бормашины.

Эпителиальные неодонтогенные кисты челюстей. Их возникновение связано с нарушением формирования лицевого скелета. Эти кисты отличаются своей типичной локализацией на верхней челюсти, их называют щелевыми (фиссуральными) кистами. Среди них различают кисту но- сонёбного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстную кисту и носогубную (носоальвеолярную) кисту.

Киста носонёбного (резцового) канала развивается из остатков эпителия в носонёбном канале. Наиболее распространена среди других щелевых кист (рис. 27). Располагается между корнями верхних центральных резцов, иногда выявляется случайно на рентгенограмме. За счет своего роста может разрушать нёбную пластинку, при этом клинически в переднем отделе нёба при наличии интактных резцов определяется безболезненное выбухание с четкими границами, пальпатор- но отмечается зыбление, слизистая оболочка над ним не изменена. При инфицировании развивается воспаление. Для диагностики важное значение имеет рентгенографическое исследование, при котором обнаруживают кистовидное разрежение костной ткани в области корней центральных резцов с сохранением в последних периодонтальной щели (рис. 27, а). Затруднения в диагнозе возникают при наличии разрушенных или ранее леченных центральных резцов, которые могут явиться причиной развития корневой (радикулярной) кисты в этой области. В последнем случае на рентгенограмме причинного зуба периодонтальная щель не прослеживается. Содержимое носонёбной кисты представляет собой желтоватую жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопическая картина: оболочка кисты выстлана эпителием, который на границе с полостью рта многослойный плоский, а ближе к полости носа - мерцательный.

Лечение - цистэктомия с подходом со стороны нёба.

Шаровидно-верхнечелюстная киста располагается между вторым резцом и клыком верхней челюсти. Нередко обнаруживается случайно. Клинически проявляется в виде небольшого, ограниченного безболезненного выбухания на вестибулярной поверхности челюсти при наличии интактных соседних зубов. Иногда наблюдается сглаженность переходной складки. Пальпаторно по мере роста кисты и рассасывания кортикальной пластинки определяется костная плотность либо ее податливость и зыбление. Рентгенологически определяется разрежение кости с четкими границами, по форме напоминающее перевернутую грушу, располагающееся между верхним вторым резцом и клыком, корни которых нередко бывают раздвинуты, периодонтальная щель сохранена (рис. 27, б). Дифференцировать следует с корневой кистой, развившейся от второго резца. Микроскопическая картина: оболочка кисты выстлана многослойным кубовидным или мерцательным эпителием, в соединительнотканном слое имеются признаки хронического воспаления.

Лечение - двухэтапная операция кисты.

Носогубная (носоальвеолярная) киста располагается на передней стенке верхней челюсти соответственно корням второго резца и клыка и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной пластинки. Клинически определяется округлой формы образование под основанием крыла носа с четкими границами, ограниченно подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное. Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Содержимое кисты представляет собой желтоватую опалесцирующую жидкость. Микроскопически выстилка оболочки кисты представлена многослойным или мерцательным эпителием.

Лечение - цистэктомия со стороны преддверия полости рта.

Что такое Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма) -

Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма , epulis; греч. epi- на + ulon десна; синонимы: эпулид, наддесневик) -опухолеподобное образование на десне.

Встречается как у взрослых, так и у детей; у последних - в период прорезывания зубов. У женщин наблюдается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Локализуется преимущественно в области резцов и премоляров.

Что провоцирует / Причины Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы

В возникновении эпулиса большое значение имеет длительное травмирование десны нависающей пломбой, краями разрушенного зуба, зубным камнем, недоброкачественным протезом.

Предрасполагающими факторами являются нарушение прикуса, неправильное расположение зубов. Возможно возникновение эпулиса во время беременности, что связано по-видимому, с гормональными нарушениями.

Патогенез (что происходит?) во время Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы

Эта своеобразная гранулёма состоит из веретеновидных мезенхимальных клеток и агрегатов гигантских многоядерных клеток. Её чаще наблюдают у женщин моложе 30 лет.

Различают две клинические формы: злокачественную и доброкачественную.

Для злокачественной характерны боли, быстрый рост, отёк, разрушение верхушек корней зуба, перфорация кортикальной пластинки, диаметр более 2 см.

Доброкачественную форму характеризует медленный рост, меньшие размеры, бессимптомное течение. В большинстве случаев гранулёма локализуется на нижней челюсти кпереди от первого моляра и может распространиться за срединную линию. В типичных случаях опухоль имеет многокамерное строение за счёт тонких трабекул или зубчатые края. Рецидивы, особенно при злокачественной форме, наблюдают примерно в 20% случаев.

С учетом клинико-морфологических особенностей различают фиброматозный ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Первые два являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны. Среди гигантоклеточных эпулис в свою очередь выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка.

Фиброматозный эпулис имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании (ножке) и прилежит к зубам, может распространяться через межзубной промежуток на оральную сторону. Эпулис покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет падкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Микроскопически представляет разрастание фиброзной ткани, в которой встречаются отдельные костные перекладины.

Ангиоматозный эпулис располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую. реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании. Относительно быстро растет (у беременных обычно на 17-20-й нед.). Микроскопически на фоне созревающей фиброзной ткани отмечается большое количество тонкостенных кровеносных сосудов и тучных клеток.

Периферическая гигантоклеточная гранулема - безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью, мягкой или упругоэластической консистенции, синюшно-багрового цвета. Развивается на альвеолярной части челюсти, кровоточит, растет медленно. Эпулис значительных размеров легко травмируется, при этом образуются эрозии и изъязвления. На эпулис обычно видны вдавления от зубов антагонистов. Зубы, к которым прилежит эпулис, смещаются и нередко расшатываются. Микроскопически определяется большое количество многоядерных гигантских клеток, гранулы гемосидерина; соединительнотканная строма обычно васкуляризирована.

Периферическая гигантоклеточная гранулёма - редкое поражение дёсен в виде разрастания, напоминающего эпулис. Она обычно образуется в результате травмы и исходит из надкостницы, покрытой слизистой оболочкой, или периодонтальной связки, т.е. локализация периферической гигантоклеточнои гранулёмы ограничена альвеолярным отростком челюстей. Чаще поражается десна нижней челюсти кпереди от моляров. Особенно часто заболевают женщины в возрасте от 40 до 60 лет. При гистологическом исследовании в ткани гранулёмы обнаруживают многоядерные гигантские клетки и множество фибробластов.

Центральная гигантоклеточная гранулема внешне напоминает периферическую. Микроскопически она представлена фиброзной тканью с множественными очагами геморрагий, скоплением многоядерных гигантских клеток, отложениями гемосидерина.

Диагностика Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы

Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и результатов морфологического исследования. При центральной гигантоклеточной гранулеме с помощью рентгенологического исследования выявляют участок деструкции кости с четкой границей и ровным контуром, на фоне которого можно обнаружить тонкие костные перегородки.

Лечение Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы

Лечение заключается в устранении травмирующего фактора и иссечении образования. Разрез делают на 2-3 мм отступя от границ эпулиса, который удаляют вместе с надкостницей, при центральной гигантоклеточной гранулеме - с участком костной ткани. После иссечения центральной гигантоклеточной гранулемы вовлеченный в процесс участок кости удаляют бором или фрезой. После удаления эпулиса края раны коагулируют. Рану закрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью или перемещают на нее сформированный слизисто-надкостничный лоскут. Зубы в области эпулиса удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При обширном поражении кости, а также рецидиве эпулиса производят частичную резекцию альвеолярной части вместе с зубами. Прогноз благоприятный, при не радикально выполненной операции возникает рецидив.

Профилактика Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы

Профилактика заключается в своевременной санации полости рта, предупреждении травмирования десны.

Фиброма - самая частая доброкачественная опухоль мягких тканей полости рта. Она име­ет куполообразную форму, располагается на неподвижном основании. Поверхность фиб­ромы гладкая, по цвету не отличается от окру­жающей слизистой оболочки. Консистенция фибромы может быть как плотной, так и мяг­кой. Фиброма чаще всего образуется на участ­ках, подвергающихся раздражению и травме, таких как слизистая оболочка щек, губ, языка и твердого нёба. Может развиваться в любом возрасте. Иногда фиброму называют фокаль­ной фиброзной гиперплазией. Фиброма реак­тивной природы - это либо реактивная фиб­розная гиперплазия, либо склерозированная пиогенная гранулема.

Гистологически фиброма представляет со­бой куполообразное разрастание стромы фи­брозной соединительной ткани, покрытое многослойным плоским эпителием. Лечение хирургическое. Рецидивы редки.

Пиогенная гранулема, периферическая оссифицирующая фиброма и перифериче-ская гигантоклеточная гранулема

Пиогенная гранулема - это относительно ча­сто встречающееся объемное образование мягких тканей, развивающееся из фиброзной соединительной ткани кожи или слизистой оболочки. Ранее ее относили к ботриомикотической инфекции. В настоящее время счи­тается, что пиогенная гранулема представляет собой реактивный воспалительный процесс, при котором в результате слабого хроничес­кого раздражения происходит избыточная фиброваскулярная пролиферация соедини­тельной ткани.

Клинически пиогенная гранулема пред­ставляет собой образование с гладкой дольча­той поверхностью на широком основании или на ножке либо, в некоторых случаях, имеет вид эритематозной изъязвленной боро­давки (рис. 8.2). В зависимости от давности консистенция пиогенной гранулемы варьи­рует от мягкой до плотной, напоминающей изъязвленную фиброму. Из-за богатой васкуляризации пиогенная гранулема легко крово­точит при дотрагивании. Результаты исследо­вания Angelopoulos показали, что пиогенная гранулема полости рта в 65-70% случаев ло­кализуется на десне (чаще на фронтальном участке вестибулярной десны верхнего альве­олярного отростка), в остальных случаях - на слизистой оболочке губ, щек, языка, нёба, в переходной складке и на слизистой альвео­лярного отростка (в месте, где зубы отсутству­ют). Возраст 27% из 46 обследованных паци­ентов был менее 20 лет. Lawoyin, Arotiba и Dosumu, проанализировав 38 случаев пиоген­ной гранулемы в Ибадане (Нигерия), устано­вили, что данное заболевание встречается в возрасте 5-75 лет (в среднем - в 33 года), и подтвердили данные Angelopoulos о локализа­ции пиогенной гранулемы преимущественно на десне (74%).

Гистологически пиогенная гранулема пред­ставляет собой усиленную пролиферацию фибробластов и эндотелиальных клеток с об­разованием большого количества тонкостен­ных сосудов. Имеется воспалительная ин­фильтрация нейтрофилами. Поверхность по­крывающего гранулему эпителия может быть изъязвлена. Лечение состоит в хирургическом иссечении новообразования и устранении раздражающих факторов, которые могут при­вести к рецидиву заболевания.

Дифференциальную диагностику пиоген­ной гранулемы следует проводить не только с изъязвленной фибромой, но также с перифе­рической оссифицирующей фибромой и пе­риферической гигантоклеточной гранулемой. Клинически данные объемные образования неотличимы. Периферическая оссифицирующая фиброма также носит название перифе­рическая одонтогенная фиброма. Это реактив­ный процесс, развивающийся из периодон-тальной связки, который локализуется только на десне. Cundiff, изучив большое число случаев данного заболевания, обнаружил, что в 50% новообразование наблюдается в возрасте 5-25 лет (чаще всего - в 13 лет); с одинаковой частотой оно локализуется как на нижней, так и на верхней челюсти, в 80% случаев - кпереди от моляров.

Рис. 8.2. Пиогенная гранулема, развившаяся из десне-вого сосочка между верхними центральными резцами. Она имеет дольчатое строение, поверх­ность эритема-тозная, изъязвлена. Причиной, воз­можно, стала плохая гигиена полости рта, о чем говорило большое скопле-ние зубного налета на нёбной поверхности резцов.

Термины «периферическая оссифицирующая фиброма» и «периферическая одонтоген­ная фиброма» использовались как синонимы, что вносило путаницу в стоматологическую номенклатуру. Для решения этого вопроса Gardner предложил термином «периферичес­кая одонтогенная фиброма» (по ВОЗ) исполь­зовать для обозначения редкой периферичес­кой формы центральной одонтогенной фиб­ромы (по ВОЗ), а термин «периферическая оссифицирующая фиброма» - для обозначе­ния относительно часто встречающегося ре­активного объемного образования десен. Пе­риферическую одонтогенную фиброму (по ВОЗ) следует учитывать при дифференциаль­ной диагностике куполообразных, обычно не изъязвляющихся объемных образований де­сен.

Гистологически периферическая оссифи­цирующая фиброма состоит из соединитель­нотканной стромы, содержащей характерные тонкие переплетающиеся коллагеновые во­локна, и пролиферирующих округлых фиб­робластов. Обнаруживается остеоидный и кальцифицированный материал в виде дис­трофической кальцификации или костных спикул. Покрывающий опухоль эпителий ча­сто изъязвлен. Лечение хирургическое. Реци-дивы наблюдаются часто - согласно Cundiff, а также Eversole, Leider и Nelson, в 16 и 20% случаев соответственно.

Периферическая гигантоклеточная грану­лема, как и периферическая оссифицирую-щая фиброма, встречается только на десне или на слизистой оболочке альвеолярного от­ростка в участках, лишенных зубов. Подобно двум рассмотренным выше новообразовани­ям, периферическая гигантоклеточная грану­лема развивается как необычный ответ на по­вреждение. Она отличается от пиогенной гра­нулемы и периферической оссифицирующей фибромы по гистологическому строению, ко­торое идентично центральной гигантоклеточ-ной гранулеме, описанной далее. Результаты исследования Giansanti и Waldon показали, что из 720 случаев этой гранулемы в 33% она встречалась у пациентов моложе 20 лет, что совпадает с данными Andersen, Fejerskov и Philipsen, наблюдавших периферическую ги-гантоклеточную гранулему у 97 пациентов, 33 из которых были в возрасте 5-15 лет. Женщины примерно в 2 раза более предрасполо­жены к этому заболеванию. На нижней челю­сти периферическая гигантоклеточная грану­лема встречается чаще, чем на верхней. Nedir, Lombardiи Samson установили, что в редких случаях периферическая гигантоклеточная гранулема может быть связана с резорбцией корней.

Лечение периферической гигантоклеточной гранулемы хирургическое. Рецидивы редки.