Госпитальная пневмония лечение. Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония – это особая форма воспаления легких, которая характеризуется появлением новых изменений в легочной ткани через 2 и больше суток после госпитализации. Эти изменения должны быть подтверждены рентгенологическим исследованием и сочетаться с вновь выявленной клинической симптоматикой, подтверждающей их инфекционную, а не какую-либо иную природу.

Внутрибольничная пневмония – одна из трех самых распространенных инфекций, развивающихся в условиях стационара (чаще нее регистрируется лишь инфицирование послеоперационных или иных ран, а также урологические инфекции). Это заболевание встречается достаточно часто – у 1 из 100-200 больных, получающих стационарное лечение. Опасно оно тем, что инфекция, которая «живет» в больницах, как правило, обладает высокой резистентностью к антибактериальным препаратам, то есть нечувствительна к многим из них. В связи с этим многие больные внутрибольничной пневмонией, увы, погибают – по разным данным летальность составляет от 10 до 80 %.

О том, почему возникает внутрибольничная пневмония, об особенностях ее симптоматики, принципах диагностики и лечения вы узнаете из нашей статьи.

Виды

У лиц, которые находятся на искусственной вентиляции легких, может развиться вентилятор-ассоциированная пневмония.

Выделяют следующие виды госпитальной пневмонии:

• Ранняя. Она развивается в течение 5 суток с момента госпитализации человека в стационар. Вызвана условно-патогенной микрофлорой ротоглотки – гемофильной палочкой, стафилококком пневмонии, метициллинчувствительным золотистым стафилококком. Как правило, эти микроорганизмы чувствительны к традиционным антибиотикам, применяющимся с целью лечения , а сама болезнь протекает достаточно благоприятно и адекватно отвечает на лечение.
• Поздняя. Возникает она через 6 и более суток с момента госпитализации. Вызвана непосредственно микрофлорой больницы с достаточно высоким риском наличия высоковирулентных (способных вызвать болезнь) и полирезистентных (нечувствительных ко многим антибиотикам) микроорганизмов: псевдомонада, ацинетобактер и прочие. Прогноз при этой форме пневмонии не столь благоприятен, как при ранней.
• Вентилятор-ассоциированная. Это особая форма госпитальной пневмонии. Возникает она исключительно у лиц, которые находятся на искусственной вентиляции легких, при условии, что на момент интубации признаки воспалительного процесса в легочной ткани у них отсутствовали.

С каждым новым днем, проведенным на ИВЛ, вероятность развития нозокомиальной пневмонии возрастает на 1 %.

Причины

Внутрибольничная пневмония развивается по следующим причинам:

• Ведущую роль в развитии этого заболевания играют грамотрицательные бактерии – кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей и прочие. Именно они более чем в половине случаев высеиваются из отделяемого дыхательных путей больного.
• В трети случаев возбудителем становится метициллинрезистентный золотистый стафилококк.
• Оставшиеся 10-30 % случаев нозокомиальной пневмонии вызваны анаэробами – бактериями, для жизнедеятельности которых не нужен кислород (фузобактерии и бактероиды), и еще около 5 % – легионеллой (данный вид воспаления легких обычно является следствием заражения этим микроорганизмом систем водоснабжения и кондиционеров и протекает по типу массовых вспышек).
• В отдельных случаях внутрибольничная пневмония имеет вирусную природу. Как правило, ее могут вызвать , А и В, а у лиц с резко ослабленным иммунитетом ( , страдающих иными видами иммунодефицитов) – цитомегаловирус.

Факторы риска внутригоспитальной пневмонии

Условно их делят на следующие группы:

1. Факторы, связанные с состоянием организма в целом:
   • возраст;
   • тяжелое течение заболевания, с которым человек попал в стационар;
   • тяжелые сопутствующие болезни.
2. Факторы, повышающие вероятность обсеменения ротоглотки и желудка микроорганизмами – возбудителями нозокомиальной пневмонии:
   • пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии;
   • несоблюдение техники лечебных и/или диагностических манипуляций, правил асептики и антисептики;
   • недостаточная обработка рук медицинского персонала и аппаратуры, находящейся рядом с больным;
   • прием больным антибиотиков и препаратов, снижающих кислотность желудка.
3. Факторы, способствующие рефлюксу (обратному забросу пищи из желудка в пищевод и полость рта) и аспирации (попадание пищевых масс или содержимого ротоглотки в дыхательные пути):
   • искусственная вентиляция легких;
   • назогастральный зонд;
   • трахеотомия;
   • длительное пребывание больного в горизонтальном положении на спине.
4. Факторы, препятствующие полноценному отхаркиванию мокроты из дыхательных путей:
   • прием морфина и аналогичных ему препаратов;
   • интубация больного;
   • длительное ограничение его подвижности (иммобилизация).

Клинические проявления, особенности течения

В связи с тем, что состояние больных, которые получают лечение в стационаре, перенесли хирургическое вмешательство, исходно тяжелое (они могут даже пребывать в коме), симптоматика внебольничной пневмонии не всегда обнаруживается сразу, она стерта. Это, как правило, затрудняет диагностику и отсрочивает постановку правильного диагноза.

Однако у многих больных заподозрить ее все же можно, особенно обладая некой настороженностью в отношении данной патологии. У пациента, находящегося в сознании, могут появиться следующие изменения состояния:

• повышение температуры тела;
• кашель – вновь возникший или усилившийся в последние дни;
• усиление ;
• боли в области грудной клетки;
• количество отделяемой мокроты увеличивается и/или меняется ее вид и характер (становится более густой, зеленоватого цвета, с неприятным запахом).

Если человек находится без сознания и не может предъявлять жалобы сам, врача насторожат следующие симптомы:

• повышение температуры тела;
• увеличение числа сердечных сокращений, частоты пульса;
• бледность или цианоз (синеватый оттенок) кожных покровов.

Осложнения

Нозокомиальная пневмония может осложниться такими опасными для жизни больного состояниями:

• или гангрена легкого;
• эмпиема плевры (гнойный );

Принципы диагностики

Наиболее значимый метод диагностики - рентгенография легких.

Диагноз «внутрибольничная пневмония» выставляется на основании жалоб больного, данных анамнеза (пребывание его в стационаре в течение 48 часов и более), данных объективного обследования (учащение ЧСС, ЧД, признаки дефицита кислорода в крови и так далее), лабораторных и инструментальных методов дополнительной диагностики.

Больному, как правило, назначают:

• (тут обнаружат признаки воспалительного процесса – повышение уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (палочек), СОЭ; возможно наоборот – уменьшение числа лейкоцитов);
• газовый состав крови (будет диагностировано снижение парциального давления кислорода);
• анализ мокроты, включая бакпосев (большое количество лейкоцитов, микроорганизмы, вызвавшие заболевание);
• пульсоксиметрия (содержание кислорода в крови менее 90 %);
• (будут выявлены вновь появившиеся очагово-инфильтративные изменения);
• компьютерная томография (в сомнительных случаях, когда данных рентгенографии недостаточно).

Диагностические критерии

Выставить диагноз «нозокомиальная пневмония» врачу поможет появление на рентгенограмме очагов затемнения или признаков инфильтрата в легких и еще хотя бы 2 из указанных ниже признаков:

• фебрильная температура тела (38 °С и выше);
• увеличение количества бронхиальной слизи (мокроты);
• РаО 2 /FiО 2 ˂ 240 (РаО 2 – парциальное давление кислорода крови, FiО 2 – фракция кислорода в выдыхаемом больным воздухе);
• усиление кашля, частоты дыхания, при аускультации (выслушивании фонендоскопом) легких – локальная крепитация (скрип, хруст), бронхиальное дыхание, влажные хрипы;
• в общем анализе крови концентрация лейкоцитов менее 4.0*10 9 /л или более 12.0*10 9 /л, количество палочек – более 10 %;
• мокрота гнойного характера.

Дифференциальная диагностика

Когда у человека, получающего терапию в стационаре, находящегося в сознании или в бессознательном состоянии, возникают указанные выше симптомы, перед врачом стоит задача правильно их интерпретировать и выставить верный диагноз. Внутрибольничная пневмония – серьезное заболевание, однако сходными проявлениями обладают и другие, не менее опасные, нозологии. Важно отличить их друг от друга, исключить болезни с похожей симптоматикой. Итак, дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями:

• респираторный дистресс-синдром взрослых;

Принципы лечения

Госпитальная пневмония – безусловное показание к немедленному началу антибактериальной терапии. Эти препараты составляют основу лечения таких больных. Задержка начала антибиотикотерапии лишь на 4 часа существенно повышает риск летального исхода.

Если угрозы жизни больного нет, антибиотик назначают по принципу эскалации. Это означает, что в начале терапии ему дают препарат с относительно узким спектром действия (врач предполагает возможных возбудителей и выписывает препарат, к которому они потенциально чувствительны). Если улучшения состояния больного на фоне такого лечения не отмечается, препарат меняют – назначают антибиотик с более широким спектром действия.

В течение первых дней терапии в лаборатории растут культуры бактерии-возбудителя и определяется чувствительность именно ее к разным антибактериальным препаратам. Если эмпирическая (та, что назначается практически наугад) терапия желаемого эффекта не дает, то следующий раз препарат меняют уже на основании результатов посева – на тот, к которому бактерии больного максимально чувствительны.

Если пациент изначально находится в тяжелом состоянии, промедление с адекватным лечением опасно для его жизни. Поэтому изначально, еще до результатов посева, ему назначают антибактериальные препараты, спектр действия которых охватывает максимальное количество возможных возбудителей болезни. После идентификации же возбудителя препараты меняют (при необходимости) на другие – с узким спектром действия, учитывая чувствительность к ним микроорганизмов больного.

В зависимости от подозреваемого возбудителя болезни пациенту могут быть назначены антибактериальные препараты следующих фармакологических групп:

• цефалоспорины III-IV поколений;
• карбапенемы;
• аминогликозиды;
• сульфаниламиды.

Чаще назначают не один препарат, а комбинацию нескольких – из разных групп.

Если пневмонию вызвали грибки или вирусы, назначаются соответствующие препараты – противогрибковые или противовирусные.

Изначально с целью достижения максимально быстрого эффекта антибиотик вводят внутривенно. По мере улучшения состояния пациента переходят на внутримышечное введение препарата и прием его в форме таблеток.

Традиционно продолжительность антибиотикотерапии при госпитальной пневмонии составляет 2-3 недели. В случае суперинфекции (повторного заражения, новой волны болезни) ее продлевают до стабилизации состояния человека. Адекватное лечение приводит к улучшению состояния пациента уже на 5-6-й день болезни.

Эффективность лечения оценивают спустя трое суток с момента его начала. Основными критериями ее являются снижение вплоть до нормализации температуры тела, уменьшение ЧСС и ЧД, а также регресс других симптомов интоксикации.

Помимо этиологического лечения (антибиотикотерапии) больным внутригоспитальной пневмонией назначают:

• дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение (инфузии) физиологического раствора, реамберина и прочих препаратов);
• бронхолитики;
• препараты, разжижающие мокроту (муколитики);
• жаропонижающие средства;
• бронхоальвеолярный лаваж (введение в бронхи растворов антисептиков, вымывание из их просвета вязкой густой мокроты);
• трахеальную аспирацию (отсасывание из трахеи густого вязкого отделяемого);
• ингаляции муколитиков, антисептиков и других лекарственных средств (в настоящее время эту процедуру проводят, используя специальные приборы – );
• иммуноглобулины (с целью повышения иммунитета у тяжелых больных);
• лечебную физкультуру;
• дыхательную гимнастику.

Если состояние человека по основному заболеванию позволяет, ему показан активный двигательный режим – он способствует улучшению кровотока в легких и организме в целом, снизит риск застоя крови.

Профилактика, прогноз

Чтобы снизить риск застоя крови в легких, стационарный больной как можно быстрее должен быть переведен на активный режим.

Внутрибольничная пневмония – очень серьезное заболевание, нередко приводящее к смерти человека. Однако она – не всегда приговор! Исход напрямую зависит от многих факторов: общего состояния человека, сопутствующих заболеваний, своевременности диагностики, вирулентности возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, правильности проводимого лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония возникает у 10-50 % больных, требующих длительного и интенсивного лечения. Частота данной пневмонии составляет 1-5 % у госпитализированных больных и занимает третье место среди госпитальных инфекций после инфекций раневых и мочевых путей. Высокая летальность зависит от наличия сопутствующих заболеваний.

Как правило, сразу поставить диагноз данной пневмонии бывает трудно, особенно у тяжелых, ослабленных больных или у больных, находящихся в коме. Симптомы нозокомиальной пневмонии не выявляются ни в момент поступления больного в больницу, ни в первые три дня пребывания в ней. Обычно диагностированная внутрибольничная пневмония - это лишь «верхушка айсберга », так как в большинстве случаев она в силу разных причин не диагностируется: не проводилось рентгенологическое обследование после выписки пациента или вскрытие умершего больного; имелась атипичная клиническая картина вследствие приема цитостатиков (или антибиотиков) или инфекция в организме, которую трудно выделить. Такая пневмония часто возникает и в домах для престарелых, причем у 1/4 этих больных имеется колонизация Гр? микрофлорой слизистых дыхательных путей. Курение также способствует потере стерильности бронхов. Так, у половины больных хроническим бронхитом имеется колонизация дыхательных путей.

Признаки внутрибольничной пневмонии обычные (как и при других пневмониях): появление или усиление одышки, кашля с гнойной мокротой, лихорадки на фоне образования (или появления новых) инфильтратов в легких (в одной или двух нижних долях) с нередким формированием некроза и абсцесса легкого (как результат Гр? и анаэробной инфекции). Если рентгенологически выявляются множественные тени, периферические и дискретные (узловатые), то они имеют гематогенный характер. В крови отмечают лейкоцитоз и гипоксемию.

Внутрибольничная пневмони обычно встречается у лиц с тяжелым течением соматических заболеваний (рак, травма, кома, операции на грудной клетке или верхних отделах живота, ИВЛ, возраст старше 70 лет).

Причинами возникновения нозокомиальной пневмонии являются:

· аспирация эндогенного инфицированного носоглоточного секрета (чаще);

· ингаляция бактерий из инфицированной аппаратуры (эндотрахеальные трубки, катетеры, желудочно-носовые зонды);

· гематогенное распространение инфекции из очагов вне грудной клетки.

Выделяют три последовательных этапа развития этой пневмонии:

1. колонизацию носоглотки аэробными Гр? микробами, которая резко усиливается у госпитализированных больных, хронических больных или у тех, кто уже ранее принимал антибиотики широкого спектра действия (способствующие этой колонизации). Начальным механизмом в развитии ротоглоточной колонизации является прилипание бактерий к железистым клеткам и взаимодействие микробного фактора с микроорганизмом (протеазы слюны, секреторный IgA, мукоцилиарный клиренс);

2. повышение риска микробной аспирации назофарингеального или эзофагеального секрета;

3. иммунные или механические дефекты в местной, легочной защите у госпитализированных больных.

Поздно возникающую внутрибольничную пневмонию обычно вызывают:

· аэробные Гр? микробы (в 30-60 % случаев): синегнойная палочка, энтеробактер, актинобактер, клебсиелла; пути инфицирования - эндогенные заболевания, оборудование, здоровые сотрудники;

· резистентные штаммы стафилококка (20-40 %); пути инфицирования - те же.

Рано и поздно возникающую пневмонию вызывают также анаэробные бактерии (до 30 % случаев) и легионелла (до 10%); путь инфицирования: эндогенный или вода для питья или охлаждающих систем. Редкими возбудителями данной пневмонии могут быть грибы (аспергиллез, кандидоз), пневмоцисты и вирусы.

В целом рано возникающая пневмония (в первые 4 дня в больнице) чаще обусловлена пневмококком (5-20 %), моракселлойкатаралис и гемофильной палочкой (5-15 %), пути инфицирования - эндогенные заболевания и воздушно-капельный, тогда как поздно возникающая (позже 4-го дня) - клебсиеллой, актинобактером, синегнойной палочкой и золотистым стафилококком . В структуре поздней пневмонии Гр? бациллы составляют более 60 % , а золотистый стафилококк - 20-40 % . Многие случаи нозокомиальной пневмонии полимикробные.

Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии:

· пожилой возраст (старше 65 лет);

· сопутствующие болезни;

· прием антибиотиков, антацидов и Н 2 -гистаминоблокаторов;

· длительное лежание на спине;

· травмы головы, слабость дыхательных рефлексов;

· операции на грудной клетке и верхнем этаже живота;

· состояния (например, кома), благоприятствующие аспирации, - самая частая причина этой пневмонии;

· колонизация носоглотки Гр? микробами;

· реинтубация или постоянная ИВЛ (более двух дней), которая увеличивает риск развития данной пневмонии в 8-20 раз по сравнению с просто госпитализированными больными. Так, колонизация Гр? флорой трахеобронхеального дерева возникает у 50-100% интубированных больных.

Следует помнить, что у многих больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, лихорадка и лейкоцитоз могут быть обусловлены основным заболеванием. Определенными симптомами внутрибольничной пневмонии являются увеличивающийся легочной инфильтрат на рентгеновском снимке, повышение температуры тела, лейкоцитоз и гнойная мокрота. Диагноз данной пневмонии обычно ставится при наличии трех вышеуказанных признаков с учетом воздействия факторов риска.

Микробиологическая диагностика нозокомиальной пневмонии строится на выявлении возбудителя в чистых пробах (мокрота, кровь, плевральная жидкость), но это затруднено из-за сложности получения чистого трахеобронхиального секрета, поскольку носоглотка уже колонизирована Гр? микробами; а также на частых (в 80 % случаев) отрицательных результатах культуры крови. Для этих целей можно использовать культуру плеврального выпота. Если мокрота, кровь, плевральная жидкость неинформативны, применяют инвазивные процедуры для получения секрета из нижних дыхательных путей (транстрахеальная аспирация, бронхоскопия и бронхоальвеолярныйлаваж). Если возбудитель данной пневмонии - золотистый стафилококк , то вышеперечисленные методы диагностики пневмонии эффективны в 80 % случаев. Необходимо помнить, что Гр? бациллы выделяют из мокроты у 45 % больных, не имеющих этих бацилл в качестве этиологического патогена. Наличие эластических волокон в мокроте указывает на госпитальную пневмонию (или пневмонию, связанную с ИВЛ) с развитием деструкции паренхимы легких.

Внутрибольничные пневмонии может вызвать любой микроб , но чаще (в 60-80 % случаев) Гр? бактерии :

· синегнойная палочка (15-30 %),

· клебсиелла (10-15 %),

· кишечная палочка (7-10 %),

· гемофильная палочка (6-14 %),

· энтеро- и аэробактер (2-10 %),

· легионелла (2 %).

Гр+ кокки - золотистый стафилококк и стрептококк пневмонии вызывают данную пневмонию соответственно в 10-30 и 3-10 % случаев, а анаэробы - в 10-20 % . Роль последних, вероятно, гораздо больше, так как при транстрахеальной аспирации их находят у каждого третьего больного. В большинстве случаев эту пневмонию вызывает один микроб и только в 10--20 % флора пневмонии полимикробная.

Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50 % (особенно высока при «синегнойной пневмонии»). Высокая летальность отмечается в отделениях реанимации (или при переводе больного из одной больницы в другую), при длительной ИВЛ, коме, тяжелых сопутствующих заболеваниях (например, ХПН); при выраженной острой дыхательной недостаточности, двухсторонней инфильтрации на рентгенограмме, эмпиеме плевры или абсцессе легких; приеме «не того» антибиотика. При наличии бактериемической формы данной пневмонии (обычно развивается на фоне снижения иммунитета и нейтропении - при лейкемии, лимфомах и раке; после химиотерапии или облучения; при длительном приеме цитостатиков и глюкокортикостероидов) могут быть метастатические инфекции в любой орган.

Профилактика данной пневмонии заключается в:

· лечении сопутствующих острых или хронических заболеваний;

· прекращении курения перед операцией;

· ранней послеоперационной мобилизации (ротации больного), восстановлении кашля и глубокого дыхания после операции;

· уменьшении возможности аспирации при нахождении больного в коме;

· ограничении бронхоскопических манипуляций;

· строгой гигиене больничных палат (использование соответствующих фильтров и правил асептики, изоляция больного от возможной респираторной инфекции);

· умывании рук при контакте с больным, использовании стерильного материала;

· профилактическом приеме антибиотиков или сукральфата вместо Н 2 -гистаминоблокаторов.

внутрибольничная нозомикальная пневмония возбудитель

Список использованной литературы

1. Зуева Л. П., Яфаев Р. Х. Эпидемиология: Учебник. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2005. - 627 - 634 с.

2. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко и др. // Инфекции и антимикробная терапия.-2003.- № 5-6.- С. 124-129.

3. Боровик А.В. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. / А.В. Боровик, В.А. Руднов // Вест.инт. терапии. 1996.-№23,- С.29-33.

4. Белобородов В.Б. Вентилятор ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение. / В.Б. Белобородов // Consilium - medicum.- 2000.- Том 2.,№ ю.- С.23.

5. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / Р.С. Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2000. № 11.1. C. 16-30.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Понятие госпитальной (назокомиальной, внутрибольничной) пневмонии как инфекционного осложнения, ее способы распространения, возбудители, диагностика, лечение и методы профилактики. Факторы риска колонизации патогенных микроорганизмов в организме человека.

реферат , добавлен 30.11.2009


Возбудители и провоцирующие факторы пневмонии. Основные клинические симптомы, характерные для воспаления легких. Стадии развития заболевания, возможные осложнения. Принципы и методика лечения пневмонии, прогноз для жизни и меры профилактики болезни.

презентация , добавлен 07.10.2012


Понятие, классификация и клинические проявления пневмонии. Факторы риска развития пневмонии. Методика диагностики заболевания. Принципы лечение, реабилитация и основные методы профилактики пневмонии. Описание применяемых лекарственных препаратов.

реферат , добавлен 08.06.2011


Эпидемиология и этиология микоплазменной пневмонии. Симптомы развития заболевания. Клинические проявления, физикальные признаки. Особенности диагностики, лабораторные показатели, данные рентгеноскопии. Препараты для лечения микоплазменной пневмонии.

презентация , добавлен 06.12.2016


Общая характеристика и основные клинические признаки крупозной пневмонии, эволюция подходов к ее лечению и современные тенденции. Разработка схемы назначения антибиотиков в каждом конкретном случае. Методы и пути профилактики данного заболевания.

реферат , добавлен 26.04.2010


Определение пневмонии как острого инфекционного заболевания, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением. Распространенность пневмонии, ее классификация. Сегментарное строение легких, причины возникновения пневмонии.

презентация , добавлен 07.08.2013


Пневмония как поражение легких, ее разновидности и механизмы возникновения, предпосылки и факторы развития патогенных процессов. Общая характеристика и особенности лечения пневмонии при гриппе, гипостатической и аспирационной, бензиновой пневмонии.

реферат , добавлен 26.04.2010


Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.

история болезни , добавлен 24.10.2010


Пневмония как одно из наиболее частых послеоперационных осложнений, ее основные клинические признаки и причины возникновения. Этиология и патогенез данного заболевания, его формы и отличительные признаки. Методы лечения послеоперационной пневмонии.

реферат , добавлен 26.04.2010


Определение пневмонии и ее основные причины. Схематическая структура вируса гриппа. Клиническая картина пневмонии. Клинические особенности у пожилых людей. Основные осложнения пневмонии: воспаления плевры, отек легких, абсцесс легкого и нарушения дыхания.

Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.

Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.

Причины внутрибольничной пневмонии

Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.

Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.

При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

1. Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.

Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

Лечение госпитальных пневмоний

Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.

Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).

Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.

Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.

Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.

Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).

После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.

Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:

1. Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
2. Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
3. Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
4. Неинвазивная вентиляция легких — при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
5. Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.

В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:

• отсутствие самостоятельного дыхания;
• проведение сердечно-легочной реанимации;
• патологические типы дыхания;
• коматозное состояние;
• устойчивая гипоксемия или ее нарастание;
• выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту);
• высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею;
• снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.

Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:

Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.

Внутрибольничная пневмония развивается по крайней мере через 48 ч после госпитализации. Самые частые патогены - грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; резистентные к лекарственным средствам микроорганизмы представляют существенную проблему. Причины - те же, что и для внебольничной пневмонии, но у находящихся на ИВЛ пациентов пневмония может также проявляться ухудшением оксигенации и увеличением трахеальной секреции. Диагноз подозревается на основе клинических проявлений и рентгенографии грудной клетки и подтверждается бактериологическим исследованием крови или образцов, взятых из нижних отделов дыхательных путей при бронхоскопии. Лечение проводится антибиотиками. Внутрибольничная пневмония имет неблагоприятный прогноз, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.

Код по МКБ-10 J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Причины внутрибольничной пневмонии

Самая частая причина внутрибольничной пневмонии - микроаспирация бактерий, которые колонизировали ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных.

Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). В целом, самым важным возбудителем является синегнойная палочка }