Холецистит общая хирургия. Острый холецистит: современные технологии лечения

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнокаменной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменному", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Этиология и патогенез. Основные причины развития острого холецистита: нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем - с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже - лимфогенным и гематогенным путями.

Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита:

катаральный,

флегмонозный,

гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80-90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10-12 х109/л).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспа¬лительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 х 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете - гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин. и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче - протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе метода лечения.

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может возникать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных процедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.

Лечение. Все больные острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики.

Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выраженное аналгезирующее действие препаратов может, значительно уменьшив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (пе-ритонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите.

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2-2,5 л. растворов в сутки.

На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фиксируют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болезни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой отмечают через каждые 3-4 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оценивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалительного процесса.

При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого панкреатита.

У большинства пациентов возможно купирование приступа острого холецистита. В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать больного; для выявления конкрементов в желчном пузыре - произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плановом порядке через 24-72 ч или через 2-3 нед после стихания острого приступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48-72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются боли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для предупреждения перитонита и других тяжелых осложнений.

В последние годы для лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанавливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и местного введения антибиотиков. Это позволяет остановить развитие воспалительного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынужденных, рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте процесса и не производить оперативное вмешательство без надлежащей предоперационной подготовки.

Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желтухи на фоне острого холецистита. Болезнь может осложниться холангитом, повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации, развитием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха развивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмешательство на фоне острого холецистита представляет большой риск. В этой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатиперстной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия - основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пузырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипуляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых операциях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6-8 %, достигая улиц пожилого и старческого возраста 15-20 %.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой профессор Нестеренко Ю. П.

Преподаватель Андрейцева О. И.

Реферат

Тема: «Острый холецистит».

Выполнил студент V курса

лечебного факультета

511 а гр. Крат В.Б.

Москва

Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи.

Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита (острый рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно рекомендовать следующую классификацию острого холецистита:

I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

Этиология и патогенез острого холецистита:

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

Клиника острого холецистита:

Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит.

Температура повышается до 38-39°С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту.

У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.

Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.

Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского).

В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 10 9 /л), при желтухе гипербилирубинемия.

Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в 30-50% случаев заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней после начала заболевания. Хотя острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении хронических калькулезных холециститов камни могут способствовать более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и образования пролежней.

Однако значительно чаще воспалительные изменения нарастают постепенно, в течение 2-3 суток определяется характер клинического течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений. Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода лечения.

Дифференциальный диагноз:

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Хирургия острый холецистит

Острый холецистит

Острый холецистит, или воспаление желчного пузыря, остается одним из самых частых заболеваний, с которым сталкивается общий хирург.

В большинстве наблюдений (>90%) происходит обструкция пузырного протока камнем. В отличие от желчной колики отмечают постоянную (а не интермиттирующая) боль в подреберье, лихорадку, лейкоцитоз, а также есть изменение уровня ферментов печени в анализе крови. После обструкции пузырного протока пузырь расширяется, что приводит к субсерозному отеку, венозному и лимфатическому стазу, клеточной инфильтрации, и появлению ограниченных областей ишемии. В 50-75 % наблюдений определенную роль в развитии острого холецистита играют бактерии. Среди них: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. и Proteus spp. Антибактериальные препараты, используемые в лечении, должны обладать достаточным спектром действия. Если не лечить острый гангренозный холецистит (чаще всего развивается у пациентов с диабетом) может развиться перфорация желчного пузыря или сепсис, и летальность повыается. Другое возможное осложнение холецистита - перфорация желчного пузыря в стенку смежных полых органов (двенадцатиперстную кишку, тощую кишку или толстую кишку). При этом формируется пузырнокишечный свищ. Если камень мигрирует в просвет кишки - может развиться желчнокаменная кишечная непроходимость. В случае нелеченого острого холецистита может развиться гангренозный холецистит (чаще всего у пациентов с диабетом), что приводит к перфорации желчного пузыря или сепсису, повышая таким образом заболеваемость и смертность.

Симптомы острого холецистита

У большинства пациентов c острым холециститом в анамнезе будут абдоминальные симптомы, которые можно соотнести с желчевыводящими протоками, хотя в некоторых наблюдениях острый холецистит оказывается первым проявлением желчнокаменной болезни. Во всех наблюдениях острого холецистита самым характерным признаком служит постоянная боль правом подреберье, симптомы раздражения брюшины (симптом Блюмберга, симптом Мерфи). Сначала боль развивается вследствие обструкции пузырного протока и расширения желчного пузыря, хотя при развитии воспаления, отека и ишемии боль вызывается раздражением брюшины. Как при желчной колике, боль обычно локализируется в правом подреберье, но также может развиться в эпигастрии, а иногда и иррадировать в плечо и спину. В отличие от боли при желчной колике, которая обычно продолжается только несколько часов, боль при остром холецистите может сохраняться несколько дней. Однако стоит отметить, что у пациентов и с острым холециститом, и с желчной коликой наблюдают тошноту, рвоту и анорексию.

При объективном исследовании при остром холецистите обычно обнаруживают повышенную температуру. Часто воспаленный пузырь может пальпироваться как нежная раздутая масса, но это бывает не всегда. У больных диабетом, в частности, может быть серьезный холецистит с минимальными показателями при объективном исследовании. Симптом Мерфи считают положительным при внезапном усилении боли при пальпации в правом подреберье во время вдоха, что обусловлено соприкосновением воспаленного желчного пузыря с передней брюшной стенкой, отклоняемой пальпирующей рукой. Пациенты часто задерживают дыхание на середине вдоха. Подобное явление во время УЗИ правого верхнего квадранта называют ультразвуковым симптомом Мерфи (роль пальпирующей руки выполняет датчик).

Диагностика острого холецистита

Данные лабораторного исследования при остром холецистите обнаруживают лейкоцитоз, повышение АсАТ и АлАТ, щелочной фосфатазы. Обычно несколько увеличивается уровень общего билирубина (в 1-2 раза), хотя существенное повышение (>2 раз) может свидетельствовать о сопутствующей обструкции холедоха. На удивление, у пациентов при обнаружении болезни даже на очень позднем этапе биохимический анализ крови может оставаться полностью нормальным.

Двумя самыми распространенными лучевыми методами исследования, используемыми в диагностике острого холецистита, являются УЗИ брюшной полости и билиоцинтиграфия. Простое рентгенологическое исследование имеет ограниченное применение, поскольку только около 15% желчных камней являются рентгеноконтрастными, а желчный пузырь вовсе не виден. В первую очередь обычно выполняют УЗИ. Оно дает ответы на следующие вопросы: «Присутствуют ли желчные камни?», «Расширен ли желчный пузырь?», «Имеет ли место утолщение стенки желчного и/или наличие околопузырной жидкости?» и «Расширены ли внутрипеченочные или внепеченочные протоки?». Основным критерием для установления диагноза холецистита часто считают утолщение стенки пузыря. В результате такого обследования возникает много ложно положительных и ложноотрицательных результатов. Например, у пациентов с низким уровнем альбумина сыворотки крови и нормальным желчным пузырем можно выявить околопузырную жидкость в результате анасарки при отсутствии воспаления. Кроме того, у пациентов с тяжелым холециститом по результатам УЗИ может быть нормальная толщина стенки желчного пузыря. Самыми надежными симптомами болезни, которые можно обнаружить с помощью УЗИ, являются камни, расширение желчного пузыря и ультразвуковой симптом Мерфи. Необходимо также всегда определять диаметр внепеченочных протоков, чтобы исключить холедохолитаз.

Пациентам, у которых диагноз острого холецистита сомнителен, выполняют радиоизотопное исследование. Если обструкции пузырного протока нет, выявляют внепеченочные желчные протоки и пузырь). Если обструкция есть, то желчный пузырь не будет виден. Метод очень чувствителен у пациентов, которые недавно приняли пищу, но имеет 10-15% ложноположительных результатов при голодании несколько дней. Поэтому применение его в отделении интенсивной терапии несколько ограничено. У пациентов с типичной клиникой острого холецистита, подтвержденной при УЗИ, этот метод диагностики не применяют.

Дифференциальная диагностика

Острый холецистит может имитировать ряд других острых заболеваний брюшной полости, таких как аппендицит, прободная язва желудка, тонкокишечная непроходимость, гепатит и острый панкреатит. Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с пневмонией, ИБС и herpes zoster (опоясывающий лишай). Обычно тщательно собранный анамнез и исследование позволяют подтвердить диагноз. Повышение амилазы сыворотки крови, иногда возникающее при остром холецистите, может затруднить дифференциальную диагностику с панкреатитом. В этом случае необходимо выполнить КТ органов брюшной полости.

Пациенты с подозрением на острый холецистит, должны быть госпитализированы. Им назначают голод и инфузионную терапию. Если диагноз подтверждают, необходимо внутривенное введение антибиотиков широкого спектра.

При отсутствии противопоказаний (ИБС, панкреатит, холангит) в течение 24-36 ч выполняют холецистэктомию. Если пациент обратился за помощью поздно (через 4-5 сут), следует начинать лечение с антибиотиков и отсрочить выполнение лапароскопической операции на 6 нед. Поскольку воспалительный процесс наиболее выражен между 72 ч и 1 нед от начала развития болезни, успех лапароскопической холецистэктомии ставится под сомнение, и склоняются к выбору в пользу открытой операции. За исключением пациентов с очень низким риском, всегда необходимо удаление желчного пузыря. Таким больным можно выполнить чрескожную холецистостомию под контролем УЗИ и местной анестезией.

Дробление камней

Экстракорпоральная дистанционная ударно-волновая литотрипсия раньше использовалась для лечения желчнокаменной болезни. Суть метода - действие на камень ударной волны. Цель состояла в том, чтобы дробить камни на части (приблизительно 5 мм), способные пройти через пузырный проток и сфинктер Одди. К сожалению, уровень эффективности был низок, а частота осложнений высока, поэтому применение метода было прекращено.

Лечение острого холецистита, осложненного билиарным панкреатитом

Срок выполнения холецистэктомии полностью зависит от клинического течения болезни. Пациентов с мягким или умеренным течением обычно сначала обследуют. Если при желчнокаменном панкреатите в течение первых 48 ч симптомы стихают, то обычно выполняют лапароскопическую холецистэктомию. Если панкреатит сопровождает желтуха, то выполняется ЭРХПГ, чтобы исключить камни холедоха. Кроме того, если состояние пациента ухудшается в течение 48 ч, ЭРХПГ также выполняют для поиска камня в ампуле фатерова сосочка. Процедуру проводят аккуратно из-за риска усугубления течения панкреатита. Как только обструкция (если она была) ликвидирована, начинают лечение согласно общепринятым принципам. Когда панкреатит устранен (это может занять несколько недель), пациента выписывают из больницы и, чтобы предотвратить обострение заболевания в будущем, готовят к плановой холецистэктомии через несколько месяцев.

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите

В 1992 г. на конференции NIH Consensus ученые пришли к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает безопасное и эффективное лечение пациентов с желчнокаменной болезнью и служит методом выбора для этих пациентов. Эта операция широко распространена сегодня, хотя радикальный метод в хирургии желчевыводящей системы применяется уже больше столетия. Раньше процедура была очень травматична. Доступ осуществлялся через срединный или длинный разрез в правом подреберье, что требовало весьма продолжительного восстановительного периода. Теперь же применяются миниинвазивные методы. Это позволяет пациентам гораздо раньше возвращаться к нормальной деятельности. За исключением нескольких относительных противопоказаний (портальная гипертензия, предыдущие хирургические вмешательства в правом подреберье, цирроз печени), выполнить лапароскопическое удаление желчного пузыря большинству пациентов можно. Появление лапароскопических методов сделало хирургию желчевыводящей системы менее травматичной. Однако не всем пациентам удается произвести оперативное вмешательство лапароскопически. Иногда во время операции приходится дополнительно выполнять стандартную лапаратомию. Тогда как процент перехода на лапаротомию при плановой холецистэктомии составляет 1-2%, у больных с острым холециститом он варьирует от 5 до 10%. Это число еще выше при сопутствующем сахарном диабете.

Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии

Если плановая лапароскопическая холецистэктомия проходит без осложнений, то можно применять хирургию одного дня. Никакой специальной подготовки кишки перед операцией не требуется. После введения в наркоз пациента располагают на операционном столе в положении лежа на спине. Желудочный зонд должен быть введен анестезиологом для декомпрессии и удален в конце операции. Катетеризация мочевого пузыря не требуется, если используется открытый метод установки троакаров. Живот обрабатывают и обкладывают обычным образом. Выполняют небольшой разрез под пупком до фасции. Далее фасцию захватывают зажимами Кохера, приподнимают и рассекают. Троакар (обычно 10 мм) вводят и закрепляют. Углекислый газ нагнетают под низким давлением (15 мм рт.ст.). Потом вводят три троакара в правом подреберье. Используют инструментарий, разработанный исключительно для лапароскопической хирургии. Желчный пузырь отводят от края печени, и начинают манипуляции в треугольнике Кало. После осторожного выделения, ревизии и клипирования пузырного протока и пузырной артерии пузырь отсекают и удаляют из брюшной полости. Проводят тщательный гемостаз, и все троакары удаляют под контролем глаза. Дренирование брюшной полости не проводят, если нет вероятности послеоперационного желчеистечения (из ложа пузыря или неудачно клипированного пузырного протока). Затем ушивают места введения троакаров. Пациента доставляют в послеоперационную палату, где ему позволяют возобновить нормальное питание, как только он полностью придет в сознание, чтобы предотвратить аспирацию. После выписки большинство пациентов может возобновить обычную деятельность через 5 дней после операции.

Использование интраоперационной холангиографии пи лапароскопической холецистэктомии спорно. Большинство хирургов используют ее при подозрении на наличие камней в холедохе, если ЭРХПГ не была выполнена перед операцией, другие - во всех наблюдениях. Постоянное ее использование увеличивает стоимость операции и не показано для предотвращения желчных повреждений. Если, однако, анатомия неясна, холангиография может помочь в идентификации внепеченочных желчных протоков. Если она выполнена, холангиограмма должна быть правильно интерпретирована и хирургом и рентгенологом.

Технические аспекты идентификации структур при открытой холецистэктомии соответствуют таковым лапароскопическом доступе. Предпочтительнее использование лапароскопического инструментария и небольших разрезов для троакаров, чем используемый при открытой холецистэктомии традиционный хирургический инструментарий и разрез в правом верхнем квадранте живота или срединный доступ.

surgeryzone.net

Хирургия (Острый холецистит)

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Тема: «Острый холецистит».

Выполнил студент V курса

лечебного факультета

511а гр. Крат В.Б.

Клиника острого холецистита:

Температура повышается до 38-39°С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 109 /л), при желтухе гипербилирубинемия.

Дифференциальный диагноз:

Доступы:1) по Кохеру;

2) по Федорову;

Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.

Литература:

1. Авдей Л. В. «Клиника и лечение холецистита», Минск, Госиздат, 1963 г.;

2. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Распознавание и лечение холецистита”, М., Медицина, 1983 г.;

3. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1986;

4. Смирнов Е.В. “Хирургические операции на желчных путях”, Л., Медицина, 1974

5. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоров’я», 1974;

6. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М., 1991.

7. ”Хирургические болезни”, под редакцией Иузина М.И., Медицина,1986

mirznanii.com

Острый холецистит

Острый холецистит - острое воспаление жёлчного пузыря бактериальной природы.

КОД ПО МКБ-10

К81.0. Острый холецистит. Острый холецистит относится к наиболее распространённым заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) и увеличением продолжительности жизни людей. Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет; пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%; соотношение мужчин и женщин среди пациентов примерно 1:5. Классификация острого холецистита имеет практическое значение для принятия правильного тактического решения, адекватного конкретной клинической ситуации. В основу классификации положен клинико-морфологический принцип зависимости клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, внепечёночных жёлчных протоков и брюшной полости. В этой классификации выделяют две группы острого холецистита - неосложнённый и осложнённый.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

Форма холецистита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный.

Осложнения:

• околопузырный инфильтрат;
• перивезикальный абсцесс;
• перфорация жёлчного пузыря;
• перитонит;
• механическая желтуха;
• холангит;
• наружный или внутренний жёлчный свищ.

К неосложнённому острому холециститу отнесены все патоморфологические формы воспаления жёлчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике. Это катаральное, флегмонозное и гангренозное воспаление. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального процесса воспаления к гангрене. При таком механизме развития патологического процесса очаги некроза различной величины возникают на фоне флегмонозных изменений жёлчного пузыря в результате сосудистых расстройств. Исключением из этой закономерности служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его происхождения лежит нарушение кровообращения в стенке жёлчного пузыря (атеротромбоз). При первичном гангренозном холецистите некрозу подвергается сразу весь жёлчный пузырь, стенки его истончены, пергаментного типа и чёрного цвета. Относительно редко встречается ферментативный холецистит, развивающийся в результате заброса панкреатического секрета в жёлчный пузырь, что может происходить при наличии общей ампулы жёлчного протока и протока поджелудочной железы. При ферментативном холецистите первично повреждается слизистая оболочка жёлчного пузыря, вторично присоединяется инфекция. Возникновение острого холецистита связано с двумя основными факторами: инфицированием жёлчи или стенки жёлчного пузыря и стазом жёлчи (жёлчная гипертензия). Только при их сочетании создаются условия для развития воспалительного процесса. Инфекция в жёлчный пузырь попадает тремя путями - гематогенным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование происходит гематогенным путём: из общего круга кровообращения по системе общей печёночной артерии или из желудочно- кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микроорганизмы через клеточные мембраны попадают в жёлчные капилляры и с током жёлчи - в жёлчный пузырь. Обычно они располагаются в стенке жёлчного пузыря, в ходах Лушки, поэтому часто в пузырной жёлчи микробную флору можно не обнаружить. Основное значение придают грамотрицательным бактериям - энтеробактериям (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдомонадам. В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы - бактероиды и анаэробные кокки) составляют треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями. Вторым решающим фактором развития острого холецистита служит застой жёлчи, возникающий чаще всего вследствие обтурации камнем шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. Камни, находясь в полости жёлчного пузыря, не создают препятствия для оттока жёлчи. Однако при нарушении режима питания усиливается сократимость жёлчного пузыря и может произойти обтурация шейки или пузырного протока. Реже жёлчный стаз вызывает закупорка пузырного протока комочками слизи, замазкообразным детритом, а также застой может возникнуть при сужении и перегибах жёлчного пузыря. Следующая за блокадой внутрипузырная жёлчная гипертензия обусловливает развитие воспалительного процесса в жёлчном пузыре. У 70% пациентов именно обтурация камнем приводит к застою жёлчи и жёлчной гипертензи, это позволяет считать ЖКБ основным фактором, предрасполагающим к развитию острого «обтурационного» холецистита.

Большое значение в патогенезе воспалительного процесса придают лизолецитину, высокие концентрации которого образуются в жёлчи при блокаде жёлчного пузыря, сопровождающейся повреждением его слизистой и освобождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин жёлчи в лизолецитин, вместе с жёлчными солями он повреждает слизистую оболочку жёлчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния жёлчи. Вследствие этих процессов возникает асептическое воспаление стенки жёлчного пузыря.

В условиях жёлчной гипертензии при растяжении жёлчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции, замедление кровотока и стаз в капиллярах, венулах, артериолах. Степень сосудистых нарушений в стенке жёлчного пузыря находится в прямой зависимости от выраженности жёлчной гипертензии. Если повышенное давление сохраняется, то вследствие ишемии стенки жёлчного пузыря и изменения качественного состава жёлчи эндогенная инфекция становится вирулентной. Возникающая при воспалении экссудация в просвет жёлчного пузыря способствует прогрессированию внутрипузырной гипертензии и ещё большему повреждению слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологического порочного круга, первичным звеном развития воспалительного процесса в котором считается остро возникшая жёлчная гипертензия, а вторичным - инфекция. Сроки и тяжесть воспалительного процесса в жёлчном пузыре во многом зависят от сосудистых расстройств в его стенке. Они приводят к возникновению очагов некроза, чаще всего возникающих в области дна или шейки, с последующей перфорацией стенки пузыря. У пожилых пациентов нарушение кровообращения в жёлчном пузыре на фоне атеросклероза и гипертонической болезни особенно часто вызывает развитие деструктивных форм острого холецистита. При атеротромбозе или эмболии пузырной артерии у таких пациентов может развиться первичная гангрена жёлчного пузыря. Клинические симптомы острого холецистита зависят от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, наличия и распространённости перитонита, а также от характера сопутствующей патологии жёлчных протоков. Многообразие клинической картины заболевания может создавать диагностические трудности и быть причиной ошибок.

Острый холецистит возникает внезапно и манифестирует сильной постоянной болью в животе, интенсивность боли нарастает по мере прогрессирования заболевания. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Характерна локализация боли в правом подреберье и эпигастральной области. Нередко отмечается иррадиация в правое плечо, надключичную область, межлопаточное пространство или в область сердца. Последняя локализация может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом С.П. Боткина), а также провоцировать его возникновение.

Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм острого холецистита характерен озноб. Общее состояние больного при поступлении в стационар зависит от формы заболевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная иктеричность склер может обусловливаться переходом воспалительного процесса с жёлчного пузыря на печень и развитием локального токсического гепатита. Появление иктеричности склер и кожи - признак механического характера внепечёночного холестаза (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка). Это необходимо учитывать при определении лечебной тактики. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс - симптом, свидетельствующий о развивающейся интоксикации и воспалительных изменениях жёлчного пузыря и брюшной полости. При остром холецистите можно выявить:

• симптом Ортнера - резкая болезненность в проекции жёлчного пузыря при лёгком поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;
• симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
• симптом Кера - усиление боли на вдохе при глубокой пальпации области правого подреберья;
• симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - болезненность справа при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• симптом Щёткина-Блюмберга - становится положительным в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления вышеперечисленных симптомов зависит от степени выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре (формы острого холецистита) и вовлечения в него брюшины. При прогрессировании воспалительного процесса в жёлчном пузыре возникают структурные изменения в печени, что связано с токсическим повреждением гепатоцитов. В зависимости от тяжести поражения гепатоцитов и паренхимы печени в крови обнаруживают повышение уровня активности ферментов (ACT, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.). Определение активности печёночных ферментов, уровня билирубина и его фракций имеет особое значение при обнаружении желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер. При остром холецистите происходят значительные изменения реологического состояния крови и системы гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Данные нарушения могут привести к расстройствам микроциркуляции и метаболизма в печени и почках, создать предпосылки для развития острой печёночной недостаточности и возникновения тромбоэмболических осложнений.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов

Кровотечения из варикозно расширенных вен

Остановка кровотечения, восстановление гемодинамики и обеспечение эффективного транспорта кислорода в ткани, как основные неотложные мероприятия успешно проведенные в первые дни от начала ЖКК, должны переходить в программу лечения анемии и заболевания, обусловившего кровотечение. Лечение их проводит...

Удаление тазовых лимфоузлов: анатомические ориентиры

Удаление и последующее исследование тазовых лимфоузлов является наиболее точным способом обнаружения узловых метастазов при раковых заболеваниях мочеполовых органов малого таза. Другие методы исследования, такие как лимфоангиография, ультрасонография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резона...

Разное в абдоминальной хирургии

Абдоминальная травма. Травматические забрюшинные гематомы и повреждения органов забрюшинного пространства

Под травматической забрюшинной гематомой понимают продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. Забрюшинная гематома осложняет закрытую травму живота в 13-44%, а открытую - в 6% случаев. Причины её возникновения разнообразны: часто это повреждения органов пищевар...

Разное в абдоминальной хирургии

medbe.ru

Реферат: Хирургия (Острый холецистит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

E-mail: [email protected]

or medreferats@usa

or pazufu@altern

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на doktor - Русский медицинский сервер для всех!

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой профессор Нестеренко Ю. П.

Преподаватель Андрейцева О. И.

Выполнил студент V курса

лечебного факультета

511а гр. Крат В.Б.

Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи.

Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита (острый рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно рекомендовать следующую классификацию острого холецистита:

I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

Этиология и патогенез острого холецистита:

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

Клиника острого холецистита:

Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит.

Температура повышается до 38-39С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту.

У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.

Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.

Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского).

В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 109/л), при желтухе гипербилирубинемия.

Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в 30-50% случаев заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней после начала заболевания. Хотя острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении хронических калькулезных холециститов камни могут способствовать более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и образования пролежней.

Однако значительно чаще воспалительные изменения нарастают постепенно, в течение 2-3 суток определяется характер клинического течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений. Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода лечения.

Дифференциальный диагноз:

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.

У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не показана.

Консервативное лечение больных заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином, а также проводить блокаду круглой связки печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.

В течение первых 24-72 часов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков - холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

Лапароскопические операции проводят под местной анестезией. Разрез длиной 4-6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. Выводят в рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Желчный пузырь удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. При этом после окончания рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается.

Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Доступы:1) по Кохеру;

2) по Федорову;

3) трансректальный минидоступ длиной 4 см.

Холецистотомия - наложение наружного свища на желчный пузырь. При этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день, когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза.

Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство холецистэктомии для устранения желчного свища.

Холецистостомия - вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от дна.

Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.

Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение дна желчного пузыря, стараясь сохранить брюшину печеночной поверхности пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе.

В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).

Холедохотомия - операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах для отведения инфицированого содержимого протоков наружу. Различают три вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную.

После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.

Холедоходуоденостомия - образование соустья между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток холедоходуоденостомии надо отметить возможность попадания дуоденального содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке желчи это не сопровождается опасными последствиями. Кратковременные вспышки инфекции желчных путей купируют антибиотиками.

В послеоперационном периоде проводят профилактику острого холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений.

Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к

Page 2

ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.

Желчный пузырь симптомы заболевания и лечение народными средствами

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.
Этиология и патогенез. Заболевание возникает примерно у 25% больных хроническим калькулезным холециститом. Однако у 5-10% больных острым холециститом конкременты в желчном пузыре не определяются. Основными причинами раз
вития острого холецистита служат микрофлора в просвете пузыря, нарушение оттока желчи (чаще всего за счет блокады шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия его стенки. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже - лимфогенным и гематогенным путями.
У подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока, поджелудочной железы на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.
Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клиникоморфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее) холецистит.
Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря. направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 100 ударов в 1 мин. иногда некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10-12*109/л).
Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продолжителен (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Они усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 110-120 ударов в 1 мин. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита: нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Определяют положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота. Симптомы Ортнера, Мерфи. Г еоргиевского-Мюсси также положительные. В анализе крови выявляют лейкоцитоз до 18-22»109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Желчный пузырь при этом увеличен в размерах, стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета: на покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете - гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников.
Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микрофлорой. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей. При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может быть некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного, что связано с гибелью чувствительных нервных волокон в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более). Дыхание становится учащенным и поверхностным. Язык сухой; живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при общем перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия, цилин- друрия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).
Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается именно у этой категории лиц. У стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки стерто, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим у больных старческого возраста могут возникать довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе метода лечения.
В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может возникать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых других заболеваниях органов брюшной полости.
Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию. При этом можно определить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре. Оба эти способа могут быть использованы и в качестве лечебных процедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.
Лечение. Все больные острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики применять не целесообразно, так как за счет выраженного анализирующего действия они могут значительно уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспаления (перитонеальные симптомы), затруднить диагностику.
Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин. но-шпа и т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспалительно измененного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепато- токсическими свойствами. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2,0-2.5 л растворов в сутки. На фоне лечения за больным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъективные ощущения, объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой отмечают через каждые 4-6 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Это существенно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эффективность проводимого лечения, судить о течении воспалительного процесса.
При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого панкреатита.
У большинства пациентов возможно купирование приступа острого холецистита. В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать больного. Для выявления конкрементов в желчном пузыре целесообразно произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плановом порядке через 24-72 ч или через 2-3 нед после стихания острого приступа.
Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48-72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для предупреждения перитонита и других тяжелых осложнений.
В последние годы успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря для лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском. Под контролем лапароскопа или ультразвукового исследования пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанавливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и местного введения антибиотиков. Это позволяет остановить прогрессирование воспалительного процесса, в том числе развитие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро достичь положительного клинического эффекта, избежать вынужденных, рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте острого холецистита и без надлежащей предоперационной подготовки. Данная методика целесообразна у лиц пожилого и старческого возраста с чрезвычайно высоким операционным риском.
Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желтухи на фоне острого холецистита. Это осложнение грозит больному холангитом, повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации с возможным развитием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха развивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены. Оперативное вмешательство на фоне острого холецистита у таких больных представляет довольно большой риск. В этой ситуации довольно перспективным направлением является срочная эндоскопическая папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно. либо их удаляют специальными щипчиками, с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.
Холецистэктомия - основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в нем и окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пузырь «от дна». Холецистэктомия должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипуляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых операциях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия. Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.
Холеиистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.
Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита. составляет 6-8%, достигая у лиц пожилого и старческого возраста 15-20%.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 6-7 КУРСОВ С КУРСОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕА­НИМАТОЛОГИ И УРОЛОГИИ

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ, ПРОФЕССОР Ф.Н. НИШАНОВ

ТЕМА ЛЕКЦИИ:

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ЛЕКТОР: д.м..н. профессор НИШАНОВ Ф.Н.

РЕЦЕНЗЕНТ: зав.кафедрой хирургии ФУВ АГМИ, профессор

Ходжиматов Г.М.

Андижан 2005

ПЛАН И ХРОНОЛОГИЯ ЛЕКЦИИ:

1. 
   Введение – 5 мин.
2. 
   Этиология и патогенез- 10 мин.
3. 
   Классификация -5 мин.
4. 
   Клиническая семиотика-10 мин.
5. 
   Лабораторная и инструментальная диагностика-15 мин.

Перерыв 5 мин.

1. 
   Лечебная тактика- 10 мин.
2. 
   Хирургическое лечение- 10 мин.
3. 
   Операции на внепеченочных желчных протоках- 10 мин.
4. 
   Послеоперационный период- 10 мин.
5. 
   Вопросы-ответы для закрепления темы лекции - 5 мин

Лекция № Х

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит - одно из наиболее распространенных заболева­ний органов брюшной полости. В последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и в совершенствовании методов его лечения, что позволило снизить летальность до 2,5 %. Вместе с тем она ос­тается высокой среди больных пожилого и старческого возраста, что дела­ет эту проблему не только медицинской, но и социально значимой.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием нескольких этиологических факторов. Ведущую роль в его развитии играют - инфек­ция и застой желчи (желчная гипертензия). Лишь при их наличии созда­ются необходимые условия для развития воспалительного процесса в жел­чном пузыре.

Полагают, что в желчный пузырь инфекция попадает тремя путями - гематоген­ным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование желчного пузыря происходит гематогенным путем - из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микро­бы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попада­ют в желчный пузырь. Обычно они «гнездятся» в стенке желчного пузыря, в ходах Люш-ка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить.

Бактериологической основой острого холецистита являются различные микроор­ганизмы и их ассоциации. Среди них основное значение принадлежит грамотрица-тельным бактериям - это энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдо­монады. В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грам-положительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы - бактероиды и ана­эробные кокки) составляют примерно одну треть, и почти всегда в ассоциации с гра-мотрицательными аэробными бактериями.

Вторым решающим фактором развития острого холецистита является повышение внутрипузырного давления. Чаще всего причиной его возникновения служит обтура-ция камнем шейки пузыря или пузырного протока. Реже к внезапному повышению давления в желчном пузыре приводит закупорка протока комочком слизи, его суже­ния и перегибы, а также дисфункция билиарного тракта - спазм сфинктера Одди. Только с момента возникновения внутрипузырной желчной гипертензии появляются благоприятные условия для развития инфекции и деструктивных изменений в стенке желчного пузыря. Примерно у 70 % больных острым холециститом причиной застоя желчи в желчном пузыре являются камни. На основании этого факта некоторые авто­ры называют такой холецистит «обтурационным».

В патогенезе воспалительного процесса в стенке желчного пузыря важное значе­ние придают лизолицетину. Высокие концентрации лизолицетина в желчи появляют­ся при блокаде желчного пузыря, что сопровождается травмой его слизистой и осво­бождением фосфолипазы А 2 .Этот тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин, который вместе с желчными солями оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния желчи. Следствием этих тканевых по­вреждений является асептическое воспаление стенки желчного пузыря. В условиях желчной гипертензии и растяжения желчного пузыря происходит механическое сдав-ление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции. Это проявляется замедлени­ем кровотока и стазом как в капиллярах, так и в венулах и артериолах. Установлено, что степень сосудистых нарушений в стенке желчного пузыря находится в прямой за­висимости от величины желчной гипертензии. Если повышение давления длительно сохраняется, то вследствие снижения гемоперфузии и ишемии стенки желчного пузы­ря, а также изменения качественного состава желчи эндогенная инфекция становится вирулентной. Возникающая при воспалении экссудация в просвет желчного пузыря ведет к дальнейшему повышению внутрипузырной гипертензии, к усилению повреж­дения слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологичес­кого порочного замкнутого круга, в котором первичным звеном в развитии воспали­тельного процесса в стенке желчного пузыря является остро возникающая желчная гипертензия, а вторичным - инфекция.

Общеизвестно, что сроки и тяжесть развития воспалительного процесса в желч­ном пузыре во многом зависят от сосудистых изменений в его стенке. Их следствием являются очаги некроза и перфорация стенки пузыря, которые чаще всего возникают в области дна или шейки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с атеросклерозом и гипертонической болезнью, особенно часто вызывают развитие дес­труктивных форм острого холецистита. Следствием атеротромбоза или эмболии пу­зырной артерии у них может быть первичная гангрена желчного пузыря.

Классификация

Вопрос о классификации острого холецистита имеет не только теорети­ческое, но и большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к выбору лечебной тактики, которая должна быть адекватной клинической ситуации.

Существующее множество классификаций острого холецистита, создан­ных различными авторами, говорит о том, что еще нет единства в трактовке различных сторон этого заболевания. В повседневной практической дея­тельности мы пользуемся классификацией, которая, с нашей точки зрения, соответствует современному алгоритму диагностики и выбору способа лече­ния. Она предельно проста и удобна для клинического использования.

В основу ее положен клинико-морфологический принцип - зависи­мость клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и брюшной полости. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: неосложненный и осложненный.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

К неосложненному острому холециститу отнесены все патоморфологи-ческие формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением из этой закономернос­ти служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его развития лежит первичный тромбоз (эмболия) пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит достаточно условный характер, так как независимо от факта наличия или отсутствия камней, клиническая картина заболевания и лечебная тактика в ургентной ситуации будут прак­тически одинаковы. Мы не считаем целесообразным выделение так назы­ваемого острого «обтурационного» холецистита, так как в большинстве случаев в основе развития острого холецистита лежит обтурация камнем шейки или протока желчного пузыря.

Группу осложнений составляют патологические процессы, непосред­ственно связанные с воспалением желчного пузыря и распространением инфекции за его пределы, а также те, которые обусловлены холелитиазом и его последствиями.

Клиническая семиотика

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им заболевают люди старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 лет) и старчес­кого (75-89 лет) возраста составляют 50 % от общего числа заболевших. Соотношение среди них мужчин и женщин составляет 1:5.

Клинические проявления острого холецистита зависят от патоморфо-логической картины воспаления желчного пузыря, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных про­токах. Вследствие многообразия клинической картины заболевания воз­можны диагностические трудности и ошибки.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию ост­рых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики, вызванной закупоркой камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Острый болевой приступ купируется са­мостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после стихания приступа колики появляются клиничес­кие признаки острого холецистита.

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоян­ная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования забо­левания нарастает. Отличительная ее особенность - локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или ло­патку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С.П.Боткина).

Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температу­ры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом за­висит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного может быть различным, что зависит от формы за­болевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная желтуха склер может проявляться в случаях локального гепатита и при перихоледохеальном лимфадените, протекающим с застоем желчи в гепа-тикохоледохе. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на меха­нический характер внепеченочного холестаза, что может быть связано с литиазом желчных протоков или со стриктурой большого дуоденального сосочка (БДС). Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжелых воспалительных изменениях в желчном пузыре и брюшной полости.

Описаны специфические признаки острого холецистита: симптом Орт-нера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кис­ти; симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха; симптом Мэрфи - непро­извольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области; Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Частота выявления перечисленных симптомов неоди­наковая, что зависит от характера морфологических изменений в желчном пузыре и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину.

При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные изменения в печени. Они являются следствием вовлечения в воспалительный процесс сегмента печени, прилежащего к желчному пузы­рю, и токсического повреждения гепатоцитов. Степень этих изменений тесно связана с длительностью заболевания и тяжестью воспалительного процесса. В зависимости от их глубины в крови больного можно обнару­жить повышенное содержание ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидролазы, γ-глутамил-трансферазы. Опре­деление активности печеночных ферментов, а также билирубина и его фракций, имеет важное значение при обнаружении у больного желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер.

Значительные сдвиги при остром холецистите происходят в реологическом состоя­нии крови и системе гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Нарушения геморео-логии и гемостаза могут привести к расстройствам микроциркуляции и тканевого обме­на в печени и почках, создавать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, а также для возникновения тромбоэмболических осложнений.

Катаральный холецистит - наиболее легкая форма заболевания, ха­рактеризующаяся умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и одно-двукратной рвотой.

Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 ударов в минуту. Язык влажный. При пальпации живота отмечается ло­кальная болезненность в правом подреберье. Знаковые признаки острого воспаления желчного пузыря - симптомы Ортнера, Кера, Мэрфи и Мюс-си-Георгиевского - слабо выражены или отсутствуют; симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Желчный пузырь не пальпируется, но область его проекции незначительно болезненна. Число лейкоцитов в крови увели­чивается до 9-11∙10 9 /л. Неярко выраженная клиническая картина ката­рального холецистита нередко ошибочно расценивается как купировав­шийся приступ желчной колики.

При катаральном воспалении заболевание может закончиться полным клиническим выздоровлением. При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в желчном пузыре купируются к 6-8 дню от на­чала заболевания. Если по стихании воспалительного процесса сохраняет­ся обтурация пузырного протока камнем, образуется водянка желчного пузыря. При этом пузырь достигает больших размеров из-за скопления в просвете его бесцветной, слизеподобной стерильной жидкости («белая желчь»). Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образова­ния. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не при­чинять каких-либо страданий. Вместе с тем она может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря. Вот почему таким больным показана операция в плановом порядке.

Флегмонозный холецистит характеризуется постоянными интенсив­ными болями в животе с типичной иррадиацией в правое плечо или пра­вую надключичную область. Больных беспокоят тошнота, повторная рво­та, не приносящая облегчения. Резко выражены слабость и недомогание, могут быть ознобы. Температура тела повышается до 37,8-38,0°С и выше, держится в течение нескольких дней.

Состояние больного обычно средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области. Почти всегда имеются явления местного перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. При не­резко выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь. Как правило, бывают поло­жительны «знаковые» симптомы острого холецистита. Число лейкоцитов в крови достигает 12-15∙10 9 /л, в лейкоцитарной формуле крови - нейтро-фильный сдвиг.

При флегмонозном воспалении желчного пузыря возможны разные ис­ходы заболевания. Клиническое выздоровление наблюдается при своевре­менной госпитализации больного и активном проведении консервативной терапии. Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости может закончиться образованием эмпиемы желчного пузыря. При этом патологическом состоянии желчный пузырь пальпирует­ся в виде плотного и умеренно болезненного образования, симптомы раздра­жения брюшины не определяются. В результате скопления в «отключен­ном» желчном пузыре гнойного экссудата у больного периодически появля­ются ознобы и высокая температура. В крови, взятой во время лихорадки, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы, включая гепатодуоденальную связку. Переход воспали­тельного процесса на окружающие желчный пузырь органы и ткани приво­дит к плотному спаянию их и образованию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляется на 4-6 день заболевания. Клини­чески он характеризуется наличием в правом подреберье плотного, болез-ненного и неподвижного образования. При тенденции к стиханию воспа­лительного процесса и рассасыванию воспалительного инфильтрата боли в животе уменьшаются, исчезают перитонеальные симптомы, снижается лейкоцитоз, нормализуется температура. При медикаментозной терапии инфильтрат перестает пальпироваться через 1,5-2 недели, однако для пол­ного стихания воспалительного процесса нужно не менее 1,5-2 месяцев.

При отсутствии надежного ограничения воспалительного процесса за счет плотных сращений между желчным пузырем и окружающими органа­ми (поперечной ободочной кишкой, большим сальником, желудком) вы­ход инфекции за пределы этого очага ведет к развитию перитонита. При остром холецистите распространение воспалительного процесса идет пре­имущественно по правому латеральному каналу и другим отделам правой половины брюшной полости. Следует заметить, что распространенный пе­ритонит при деструктивном поражении желчного пузыря наблюдается не часто. Это связано с типичной реакцией ограничения воспалительного очага окружающими органами, спаяния их с желчным пузырем.

Гангренозный холецистит. В зависимости от механизма развития этой формы холецистита клинические его проявления появляются испод­воль или внезапно. Постепенное появление клинических симптомов забо­левания наблюдается при переходе флегмонозной формы холецистита в гангренозную (вторичный гангренозный холецистит).

При развитии некроза стенки желчного пузыря в клинической картине болезни на первый план выступают явления интоксикации, тогда как боле­вой синдром может быть нерезко выраженным. Больные заторможены, адинамичны, или, наоборот, возбуждены. Пульс учащается до 110-120 ударов в минуту. Язык сухой. Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника. Пальпаторно можно отметить некоторое уменьшение болез­ненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота. Тем­пература тела снижается и может быть нормальной. Вместе с тем увеличи­вается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови. Выраженная интоксикация, появление тахикардии при нормальной тем­пературе (симптом «токсических ножниц») и лейкоцитоза с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов указывают на глубокие морфологи­ческие изменения желчного пузыря с развитием участков некроза или то­тальной его гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бур­ное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией и быстро про­грессирующими явлениями перитонита.

Прободной холецистит развивается у пациентов с гангренозной фор­мой заболевания в случае неоказания им хирургической помощи либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем. В первом случае прободе­ние возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором - в области шейки. Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам. Клинически момент прободе­ния проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Боль­ной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия. В последующем арте­риальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается. При исследовании живота выявляется картина распрост­раненного перитонита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюш­ную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В мо­мент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Сим­птомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного аб­сцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, мо­жет развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки. Это сопровождает­ся утолщением их стенок и сужением просвета, что, в свою очередь, приво­дит к нарушению оттока желчи в кишечник. Вместе с тем в большинстве случаев гнойный холангит возникает при наличии камней в желчных про­токах и стриктуры большого дуоденального сосочка. Обтурационные хо-лангиты протекают наиболее тяжело вследствие стойкого желчного стаза и быстрого распространения инфекции во внутрипеченочные желчные про­токи. Гнойный обтурационный холангит может привести к холангиоген-ным абсцессам печени и биллиарному сепсису. Клинические признаки гнойного холангита появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа, а иногда позже. Характерным для него являются три клинических призна­ка (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, высокая температура до 38-39°С, сопровождающаяся ознобами и болями в правом подреберье. Состояние больного тяжелое, сознание может быть спутанным; обращает на себя внимание тахикардия и тенденция к гипотен-зии. При пальпации живота, наряду с симптомами острого холецистита, можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки. В анализе кро­ви выявляются высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ, гипербилирубинемия, а также повышение уровня трансаминазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансфера-зы. При прогрессирующем течении гнойного холангита появляются при­знаки печеночно-почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Гнойные обтурационные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, сопровождаются высокой (до 40 %) летальностью.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Правильная и своевременная диагностика острого холецистита и его осложнений - это ключ к улучшению результатов лечения. В связи с экст­ренной ситуацией она предполагает использование оптимального набора лабораторных и инструментальных методов (рис. 10.1), которые должны быть проведены в течение 24 часов с момента госпитализации больного.

Рис. 10.1. Диагностический алгоритм при остром холецистите и его осложнениях.

Такой подход позволяет располагать точным диагнозом и выработать адекватную лечебную тактику.

На рисунке представлен перечень лабораторных и инструментальных исследований, которые, с нашей точки зрения, являются стандартом диаг­ностики острого холецистита и его осложнений. При исследовании состава периферической крови у больных с различными формами острого холеци­стита существенные изменения выявляются со стороны белой крови. Уве­личение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево (за счет палоч-коядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в желчном пузыре и брюш­ной полости, тем выраженнее эти изменения. Вместе с тем у ослабленных больных и пациентов старческого возраста четкой закономерности между выраженностью изменений желчного пузыря и количеством лейкоцитов в крови может не наблюдаться.

Определение уровня билирубина в крови у больных с острым холецис­титом является обязательным исследованием, позволяющим уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз. Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40 мкмоль/л) нередко обнаруживают у больных острым холециститом. Незначительная гипербилирубинемия объясняется развитием сопутствующего токсического гепатита с внутрипеченочным холестазом. Но даже такой уровень гипербилирубинемии следует рассмат­ривать как настораживающий момент, свидетельствующий о выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре, либо о внепеченочном хо-лестазе на почве литиаза или структуры БДС. Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развернутое биохимичес­кое исследование крови, а в случае выполнения экстренной операции, применить интраоперационную холангиографию для оценки состояния желчных протоков.

В стандарт диагностического обследования больного острым холецис­титом входит исследование амилазы в моче. Умеренное повышение амила­зы в моче до 128-256 ед. по Вольгемуту при остром холецистите отмечают нередко, что связано, вероятно, с нарушением функции желудочно-кишеч­ного тракта и уклонением фермента в кровь. Более высокий ее уровень (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, так как это не характерно для острого холецистита. Поэтому в таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение амилазы крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения наличия остро­го панкреатита, который может протекать под маской острого холецистита и быть причиной диагностической ошибки. Опыт показывает, что при ост­ром панкреатите чаще всего ошибочно диагностируют острый холецистит. В перечень обязательных исследований у больного острым холецисти­том необходимо включать ЭКГ и рентгеноскопию органов грудной клетки. Результаты этих исследований чрезвычайно важны для комплексной оцен­ки физического состояния больного, исключения острого инфаркта миокар­да и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симп­томатику острого живота и быть причиной диагностических ошибок.

Ультразвуковое исследование занимает центральное место среди спе­циальных инструментальных методов диагностики острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода при заболеваниях панкреатогепатобилиарной системы, его неинвазивным ха­рактером, возможностью многократного повторения исследования и вы­полнения лечебных процедур под его контролем. Доступность для многих лечебных учреждений ультразвукового метода и высокая диагностическая точность (98 %) позволяют считать это исследование стандартным для ос­трого холецистита. Чтобы избежать непростительных диагностических ошибок, УЗИ следует проводить всем без исключения больным с подо­зрением на это заболевание вне зависимости от выраженности клиничес­кой симптоматики. По ультразвуковым признакам необходимо опреде­лить морфологическую форму острого холецистита, так как от этого зави­сит выбор лечебной тактики.

Ультразвуковыми признаками катарального холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на всем протя­жении имеют ровные, четкие контуры. Кроме того, отсутствуют структурные измене­ния в прилежащих к желчному пузырю тканях. Достоверными признаками деструк­тивного холецистита служат увеличение размеров желчного пузыря (более 90,0 х 30,0 мм), значительное утолщение стенок (6 мм и более), удвоение (расслоение) стен­ки, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустичес­кой тени (рис. 10.2) в полости желчного пузыря (гной). Помимо этого выявляются жидкость в подпеченочном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружаю­щих тканей - признаки воспалительной инфильтрации. Обнаружение симптома эхо-негативной полосы (ободка) различной формы и ширины, прилегающего к желчному пузырю, может свидетельствовать о формировании перивезикального абсцесса. Чаще всего при остром холецистите в полости пузыря лоцируются конкременты: гиперэхо-генные структуры, дающие эхо-тень. Выявление фиксированной эхоструктуры с акус­тической тенью в области шейки желчного пузыря - признак вколоченного камня. Дополнительным симптомом острого холецистита служит положительный УЗ-при-знак Мерфи - усиление боли в зоне желчного пузыря на вдохе под УЗ-датчиком. При оценке результатов УЗИ обращают внимание на состояние внепеченочных желчных протоков: в норме ширина гепатиколедоха не превышает 8 мм. Увеличение диаметра гепатиколедоха до 9 мм и более может указывать на желчную гипертензию, обуслов­ленную камнем или стриктурой. К сожалению, камни в желчных протоках выявляют­ся при УЗИ редко, так как обычно они находятся в ретродуоденальном отделе холедо-ха, который недоступен для ультразвуковой оценки.

Рис. 10.2. Ультразвуковая эхограмма желчного пузыря.

При невозможности получения информации о состоянии желчного пузыря и жел­чных протоков при первичном УЗИ из-за выраженного метеоризма его необходимо повторить на следующий день после соответствующей подготовки больного (приема активированного угля или эспумизана, очистительной клизмы). Проведение повтор­ного исследования (через 24-48 часов) необходимо и в том случае, если у больного выявлены признаки катарального воспаления желчного пузыря и ему проводится кон­сервативное лечение. УЗ-контроль при наблюдении за больным позволяет оценить эффективность проводимой консервативной терапии, выявить признаки прогресси­рующего воспаления стенки желчного пузыря и его деструкцию.

Высокая диагностическая точность УЗИ, простота и безвредность исследования, возможность проведения его в любое время суток позволяют считать УЗИ первооче­редным методом в диагностике острого холецистита.

Лапароскопия - точный и информативный метод диагностики острого хо­лецистита. Ранее ее широко использовали с целью диагностики этого заболева­ния, что позволяло избежать диагностических ошибок. В настоящее время в связи с внедрением в повседневную практику УЗИ показания к применению лапароскопии при подозрении на острый холецистит существенно ограничены. С нашей точки зрения, она показана при неясности диагноза в связи с неубеди­тельной клиникой острого холецистита и невозможности установить причину острого живота другими (неинвазивными) диагностическими методами.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) применяется при остром холецистите в случаях механической желтухи и обтурационного холангита. В таких ситуациях очень важно до операции иметь точные сведения о характере и уровне непроходимости желчных протоков. При успешном выполнении рентгеноконтрастного ис­следования врач имеет возможность выявить камни желчных протоков,

Определить их локализацию и уровень закупорки протока, а также устано­вить наличие стеноза и его протяженность. Определение характера патоло­гии в желчных протоках с помощью рентгеноэндоскопического метода по­зволяет правильно решать вопросы лечебной тактики.

ЭРХПГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными явлениями внепеченочного холестаза, если по тяжести воспалительного процесса в брюшной полости не требуется сроч­ного оперативного вмешательства, а эндоскопическое исследование может быть завершено выполнением эндоскопической папиллотомии и назобилиар-ным дренированием для ликвидации желчного стаза. От проведения ЭРХПГ приходится воздерживаться в группе больных, которым по тяжести воспали­тельного процесса в брюшной полости операция должна быть проведена в ближайшие 12-24 часа, а также при невозможности завершить диагностичес­кий этап эндоскопического исследования выполнением лечебных мероприя­тий. В этих случаях для оценки состояния желчных протоков и выявления характера патологии производят интраоперационную холангиографию.

Лечебная тактика

Несмотря на постоянную дискуссию по вопросу лечебной тактики при ост­ром холецистите, происходящую на страницах медицинской печати, до сих пор единого воззрения в этом вопросе нет. Одни хирурги отстаивают сугубо консер­вативный метод лечения, другие стоят на позиции активно-выжидательной так­тики. Несостоятельность этих позиций сказывается на ближайших результатах лечения, которые, к сожалению, нельзя считать благоприятными.

Современные достижения анестезиологии и разработка новых меди­цинских технологий позволяют кардинально пересмотреть существую­щую лечебную тактику как при неосложненном остром холецистите, так и при осложненных его формах. Тактика хирурга при остром холецистите должна быть активной. Основные принципы заключаются в следующем:

1. 
   Деструктивный холецистит с различными вариантами его течения
   служит показанием к проведению хирургического вмешательства - хо-
   лецистэктомии или холецистостомии, которые должны быть проведены в
   течение 24-48 часов с момента госпитализации больного.
2. 
   Сугубо консервативному лечению подлежит только катаральный
   холецистит, при котором оно, как правило, оказывается успешным, позво­
   ляя купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство у
   этих больных выполняют в плановом порядке после комплексного обсле­
   дования, которое дает возможность оценить степень операционно-анесте-
   зиологического риска. В случае прогрессировать воспаления и развития

деструктивных изменений желчного пузыря (что выявляют при динами­ческом клиническом наблюдении и контрольном УЗИ) применяют актив­ную хирургическую тактику.

При таком подходе вопрос о необходимости операции решается тот­час при постановке окончательного диагноза острого деструктивного хо­лецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. От­личительной особенностью этой лечебной тактики являются сроки выпол­нения операции. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.

Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. Показаниями к ней являются все фор­мы деструктивного холецистита - флегмонозный, гангренозный или про­бодной, протекающие с синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого перитонита. Показаниями к срочной операции, которая производится в течение первых 12-48 часов с момента госпитализации больного, служит флегмонозный холецистит, протекаю­щий как с явлениями местного перитонита, так и без них.

Сроки выполнения операции определяются не необходимостью наблю­дения за больным для принятия решения: оперировать или не опериро­вать. Они диктуются состоянием больного, необходимостью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационная подго­товка должна быть направлена на коррекцию метаболических расстройств и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, которые часто встречаются у больных острым холециститом. Применение активной лечебной тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктив­ного холецистита целесообразны по следующим обстоятельствам. Во-пер­вых, при консервативной терапии клинические проявления заболевания стихают примерно у 50 % больных, тогда как у остальных симптомы забо­левания прогрессируют либо длительно сохраняются, что затягивает сро­ки их выздоровления. Во-вторых, консервативное лечение острого холеци­стита у больных пожилого и старческого возраста часто затушевывает кли­ническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктив­ных изменений в желчном пузыре. В-третьих, послеоперационная леталь­ность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Исходя из перечисленных факторов, мы еще раз констатируем, что при всех вариантах клинического проявле­ния острого деструктивного холецистита показано хирургическое лече­ние, которое должно быть проведено в первые 12-48 часов с момента госпитализации больного.