Хроническая обструктивная болезнь легких описание. Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является заболеванием легких, при котором человеку трудно дышать. Это обусловлено повреждением легких на протяжении многих лет, как правило, от курения.

ХОБЛ чаще всего это сочетание двух заболеваний:

  1. Хронический бронхит. При хроническом бронхите дыхательные пути, по которым воздух поступает в легкие (бронхи), находятся в состоянии воспаления, при этом постоянно продуцируется много слизи. Стенки бронхов при этом утолщаются, что может быть причиной сужения просвета (обструкции) дыхательных путей. При этом состоянии человеку крайне трудно дышать.
  2. Эмфизема. При эмфиземе легких, стенки альвеол повреждаются и теряют свою эластичность. В итоге уменьшается полезная площадь легких для обмена газами (кислородом и углекислым газом) между кровью и вдыхаемым воздухом. Итогом недостаточного поступления кислорода в кровь является одышка, которую ощущает человек как нехватку воздуха.

С течением времени ХОБЛ, как правило, становится тяжелее. Остановить однажды начавшийся процесс повреждения ткани легкого нельзя. Но можно принять меры, чтобы замедлить процесс разрушения альвеол в легких, а также улучшить самочувствие человека, страдающего от ХОБЛ.

Что является причиной ХОБЛ?

В большинстве случаев ХОБЛ вызвана курением. На протяжении многих лет вдыхание табачного дыма раздражает дыхательные пути и разрушает эластичные волокна в альвеолах легких. Пассивное курение также очень вредно. К другим факторам, которые могут стать причиной возникновения ХОБЛ, относят вдыхание химических паров, пыли и загрязненного воздуха в течение длительного периода времени. Обычно процесс разрушения ткани легких занимает много лет, до появления первых симптомов болезни, поэтому ХОБЛ является наиболее распространенным среди людей, которым старше 60 лет.

Кроме того вероятность возникновения ХОБЛ увеличивается, если у человека было много серьезных инфекционных заболеваний легких на протяжении всей жизни, но особенно важно, если эти болезни протекали в детском возрасте. У лиц, имеющих диагноз эмфизема легких в возрасте 30 или 40 лет, может быть наследственная аномалия белка альфа-1-антитрипсина. Но, к счастью, эта патология бывает редко.

Основные симптомы ХОБЛ

  • Длительный (хронический) кашель.
  • Мокрота, которая появляется при кашле.
  • Одышка, которая усиливается при физических нагрузках.

Что происходит?

С течением времени ХОБЛ прогрессирует и одышка у человека появляется даже при незначительных физических нагрузках. Больному становится все труднее самостоятельно принимать пищу или выполнять простые физические упражнения. При этом дыхание требует значительной затраты энергии. Больные ХОБЛ часто теряют в весе, и становятся намного слабее в физических возможностях.

В какой-то момент симптомы ХОБЛ могут внезапно усиливаться, что приводит к ухудшению физического состояния здоровья. Это называется обострением ХОБЛ. Обострения ХОБЛ могут варьироваться от незначительной степени, до угрожающих жизни состояний. Чем больше по длительности ХОБЛ, тем более тяжело будут протекать такие вспышки обострений.

Как диагностируется ХОБЛ

Чтобы узнать, есть ли у человека ХОБЛ, необходимо прийти на консультацию к пульмонологу (врач, занимающийся легкими), который сделает медицинский осмотр и прослушает легкие.

Затем он задаст вопросы о заболеваниях, перенесенных в прошлом. Спросит, курите ли вы или же контактируете с другими химическими веществами, которые могут раздражать легкие.

Врач может назначить рентген грудной клетки и другие тесты, чтобы исключить другие проблемы, которые могут быть причиной тех же симптомов.

Важно как можно раньше выявить ХОБЛ. Это позволит принять меры, чтобы замедлить повреждение легких.

Лечение ХОБЛ

Лучший способ замедлить прогрессирование ХОБЛ – это бросить курить! Это самое важное и необходимое из того, что можно сделать. Независимо от длительности курения и степени ХОБЛ, отказ от курения может существенно замедлить разрушение легких. Лечащий врач назначит лечение, которое поможет облегчить симптомы заболевания и улучшить самочувствие, что существенно повышает качество жизни. Лекарства могут помочь облегчить дыхание, снять или уменьшить одышку.

В лечении ХОБЛ применяют:

  • бронхолитики-препараты вызывающие расширение бронхов, преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры их стенок (фенотерол,атровент, сальбутамол),
  • муколитические препараты приводят к разжижению слизи и облегчают её эвакуацию из бронхов (бромгексин, амброксол)
  • антибиотики являются необходимым компонентом лекарственной терапии при обострении заболевания (пенициллины, цефалоспорины)
  • ингибиторы провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним, которые тормозят активацию веществ отвечающих за воспалительный процесс (Эреспал).
  • глюкокортикостероиды (преднизолон), гормональные препараты применяют при обострениях заболевания, для купирования приступа выраженной дыхательной недостаточности.

Большинство бронхолитиков назначают в форме ингаляций, что позволяет лекарству попадать напрямую в легкие. Очень важно использовать ингалятор строго по предписаниям лечащего врача.

Существует программа реабилитации при заболеваниях легких, которая помогает научиться управлять приступами. Специалисты по данной программе консультируют и обучают больных технике правильного дыхания при ХОБЛ - чтобы облегчить дыхание, показывают какие можно и нужно выполнять физические упражнения, как правильно питаться.

С прогрессированием болезни, возможно, некоторым больным потребуется проходить курсы кислородотерапии.

Профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей при ХОБЛ.

Особое место занимает профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей. Люди, страдающие ХОБЛ, более подвержены легочным инфекциям. Таким больным показана ежегодная вакцинация от гриппа. Кроме того, применение пневмококковой вакцины позволяет снизить частоту обострений ХОБЛ и развитие внебольничной пневмонии, в этой связи вакцинация рекомендована пациентам старших возрастных групп старше 65 лет и больным с тяжелой степенью ХОБЛ вне зависимости от возраста. Если же все-таки больной ХОБЛ заболевает пневмонией, то у вакцинированных больных пневмония протекает намного легче.

Находясь дома, следует соблюдать некоторые правила, которые помогут предотвратить обострения и прогрессирование ХОБЛ:

  • стоит избегать контакта с разными химическими веществами, которые могут раздражать легкие (дым, выхлопные газы, загрязненный воздух). Кроме того, приступ могут спровоцировать холодный или сухой воздух;
  • в доме лучше использовать кондиционер или воздушный фильтр;
  • во время рабочего дня необходимо брать перерывы на отдых;
  • регулярно заниматься физическими упражнениями, чтобы оставаться в хорошей физической форме так долго, насколько это возможно;
  • хорошо питаться, чтобы не испытывать дефицита в питательных веществах. Если потеря веса все-таки происходит, то нужно обратиться к врачу или диетологу, который поможет в выборе рациона питания для восполнения ежедневных энергетических затрат организма.

Что еще следует знать?

С нарастанием тяжести ХОБЛ приступы удушья становятся чаще и тяжелее, при этом симптомы быстро нарастают и остаются дольше. Важно знать, что делать при наступлении приступов удушья. Лечащий врач поможет подобрать лекарства, которые помогут при таких приступах. Но в случаях очень тяжелого приступа может потребоваться вызов бригады скорой медицинской помощи. Оптимальной является госпитализация в специализированное пульмонологическое отделение, однако при его отсутствии или заполненности больной может быть госпитализирован в терапевтический стационар, чтобы купировать обострение и предотвратить осложнения болезни.

У таких больных со временем часто проявляется депрессия и тревога из-за осознания болезни, которое становится хуже. Одышка и трудность дыхания также способствуют чувству тревоги. В таких случаях стоит обязательно поговорить с лечащим врачом о том, какие виды лечения можно подобрать для облегчения проблем с дыханием во время приступов одышки.

Прогноз при ХОБЛ

Болезнь имеет неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Оценка прогноза характеризуется следующими параметрами: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия.

Неблагоприятные прогностические признаки: тяжелые сопутствующие заболевания, сердечная и дыхательная недостаточность, пожилой возраст больных.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


(ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение. Протекает с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
легких, формированием эмфиземыЭмфизема - растяжение (вздутие) органа или ткани воздухом, попавшим извне, или газом, образовавшимся в тканях
.

ХОБЛ характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока. Заболевание вызывается воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующей вне зависимости от степени тяжести заболевания.


ХОБЛ развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

В настоящее время понятие "ХОБЛ" перестало быть собирательным. Из определения "ХОБЛ" исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазовБронхоэктаз - расширение ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок или аномалий развития бронхиального дерева
, муковисцидозаМуковисцидоз - наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом.
, посттуберкулезного фиброза, бронхиальной астмы.

Примечание. Конкретные подходы лечению ХОБЛ в данной подрубрике изложены в соответствии со взглядами ведущих пульмонологов РФ и могут в деталях не совпадать с рекомендациями GOLD - 2011 ( - J44.9).

Классификация

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)

Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов).

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО 2) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО 2 более 6,7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца.

Примечание . Стадия тяжести "0" : Повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена. Данная стадия рассматривается в качестве предболезни, которая далеко не всегда переходит в ХОБЛ. Позволяет выявить больных на стадии риска и предупредить дальнейшее развитие заболевания. В современных рекомендациях стадия "0" исключена.

Тяжесть состояния без спирометрии также можно определить и оценивать в динамике согласно некоторым тестам и шкалам. Отмечена весьма высокая корреляция между спирометрическим показателями и некоторыми шкалами.

Этиология и патогенез

ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды.


Этиология


Факторы внешней среды:

Курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор развития заболевания;

Дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах;

Профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, химические агенты.

Генетические факторы:

Недостаточность альфа1-антитрипсина;

В настоящее время исследуется полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других возможных генетических факторов.


Патогенез

Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ представляет собой патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного ответа в настоящее время не вполне понятен; отмечается, что он может быть обусловлен генетически. В ряде случаев наблюдается развитие ХОБЛ у некурящих лиц, однако природа воспалительного ответа у таких пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной ткани происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса. Это в совокупности приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям. Воспалительный процесс в легких продолжается и после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных процессов и персистирующей инфекции в продолжении воспалительного процесса.


Патофизиология


1. Ограничение скорости воздушного потока и "воздушные ловушки". Воспаление, фиброзФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
и гиперпродукция экссудатаЭкссудат - богатая белком жидкость, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.
в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию. В результате этого возникают "воздушные ловушки" - препятствие для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляцияГиперинфляция - повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии
. Также образованию "воздушных ловушек" на выдохе способствует эмфизема, хотя она в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1. Вследствие гиперинфляции, которая приводит к снижению объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц, что ведет к повышению синтеза провоспалительных цитокинов.
В настоящее время считают, что гипeринфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке.


2.Нарушения газообмена приводят к гипоксемииГипоксемия - пониженное содержание кислорода в крови
и гиперкапнииГиперкапния - повышенное содержание двуокиси углерода в крови и (или) других тканях
и при ХОБЛ бывают обусловлены несколькими механизмами. Транспорт кислорода и углекислого газа в целом становится хуже по мере прогрессирования заболевания. Выраженная обструкция и гипeринфляция в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Такое повышение нагрузки в сочетании со снижением вентиляции может приводить к накоплению углекислого газа. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование нарушения вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q).


3. Гиперсекреция слизи , которая приводит к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи выявляются не у всех пациентов с ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазиейМетаплазия - стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани.
слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез, которая возникает в ответ на хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретного дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы.


4. Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано с обусловленным гипоксией спазмом мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
интимы и позднее гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.
В сосудах наблюдается дисфункция эндотелия и воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях.
Повышению давления в легочном круге также может способствовать обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).


5. Обострения с усилением респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ могут быть спровоцированы бактериальной или вирусной инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды и неустановленными факторами. При бактериальной или вирусной инфекции у больных наблюдается характерное усиление воспалительного ответа. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и "воздушных ловушек" в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к тяжелой гипoксемии.
Симулировать обострение ХОБЛ или усугублять его картину могут такие заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая сердечная недостаточность.


6. Системные проявления. Ограничение скорости воздушного потока и особенно гипeринфляция отрицательно влияют на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексииКахексия - крайняя степень истощения организма, характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом.
, а также могут провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).


Патоморфология

В проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах при ХОБЛ обнаруживаются характерные патоморфологические изменения:
- признаки хронического воспаления с увеличением количества специфических типов воспалительных клеток в разных отделах легких;
- структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и восстановления.
По мере повышения степени тяжести ХОБЛ воспалительные и структурные изменения увеличиваются и сохраняются даже после прекращения курения.

Эпидемиология


Существующие сведения о распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения (от 8 до 19%), обусловленные различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. В среднем распространенность расценивается приблизительно в 10% в популяции.

Факторы и группы риска


- курение (активное и пассивное) - главный и основной фактор риска; курение во время беременности может подвергать плод риску путем вредного воздействия на внутриутробный рост и развитие легких и, возможно, путем первичного антигенного воздействия на иммунную систему;
- генетические врожденные недостаточности некоторых ферментов и белков (наиболее часто - недостаточность антитрипсина);
- профессиональные вредности (органическая и неорганическая пыль, химические агенты и дым);
- мужской пол;
- возраст старше 40 (35) лет;
- социально-экономический статус (бедность);
- низкая масса тела;
- низкая масса тела при рождении, а также любой фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на рост легких во время внутриутробного развития и в детском возрасте;
- бронхиальная гиперреактивность;
- хронический бронхит (особенно у молодых курящих людей);
- тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


При наличии кашля, выделения мокроты и/или одышки ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов, имеющих факторы риска развития заболевания. Следует иметь в виду, что хронический кашель и продукция мокроты зачастую могут отмечаться задолго до развития ограничения воздушного потока, который приводит к одышке.
Если у пациента присутствует любой из перечисленных симптомов, необходимо выполнить спирометрию. Каждый признак по отдельности не является диагностическим, но присутствие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.


Диагностика ХОБЛ складывается из следующих этапов:
- сведений, почерпнутые из беседы с больным (словесный портрет больного);
- данные объективного (физикального) обследования;
- результаты инструментально-лабораторных исследований.


Изучение словесного портрета больного


Жалобы (их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания):


1. Кашель является самым ранним симптомом и проявляется обычно в возрасте 40-50 лет. В холодные сезоны у таких больных отмечаются эпизоды респираторной инфекции, которые сначала не связываются пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель может быть ежедневным или носит характер перемежающегося; более часто наблюдается днем.
В беседе с пациентом необходимо установить частоту возникновения кашля и его интенсивность.


2. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сутки), имеет слизистый характер. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер являются признаками обострения заболевания. При появлении крови в мокроте следует заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез, бронхоэктазы). У больного ХОБЛ прожилки крови в мокроте могут появляться как результат упорного надсадного кашля.
В беседе с пациентом необходимо выяснить характер мокроты и ее количество.


3. Одышка является основным признаком ХОБЛ и для большинства больных служит поводом для обращения к врачу. Зачастую диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания.
По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать в широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при физической нагрузке появляется в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко заболевание дебютирует одышкой). Выраженность одышки возрастает по мере снижения легочной функции.
При ХОБЛ характерными чертами одышки являются:
- прогрессирование (постоянное нарастание);
- постоянство (каждый день);
- усиление при физической нагрузке;
- усиление при респираторных инфекциях.
Пациенты описывают одышку как "нарастание усилий при дыхании", "тяжесть", "воздушное голодание", "затрудненное дыхание".
В беседе с пациентом необходимо оценить выраженность одышки и ее связь с физической нагрузкой. Существует несколько специальных шкал для оценки одышки и других симптомов ХОБЛ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.


Наряду с основными жалобами, больных могут беспокоить следующие внелегочные проявления ХОБЛ:

Утренняя головная боль;
- сонливость днем и бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии);
- снижение веса и потеря массы тела.

Анамнез


При беседе с больным следует иметь в виду, что ХОБЛ начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. У пациента желательно уточнить, с чем он сам связывает развитие симптомов заболевания и их нарастание.
При изучении анамнеза следует установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Требуется выяснить наличие наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим легочным болезням.
Если пациент недооценивает свое состояние и у врача возникают трудности с определением характера и тяжести заболевания, используются специальные опросники.


Типичный "портрет" больного с ХОБЛ:

Курильщик;

Среднего или пожилого возраста;

Страдающий одышкой;

Имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам;

Жалующийся на регулярные обострения бронхита;

Имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.


Физикальное обследование


Результаты объективного обследования зависят от следующих факторов:
- степень выраженности бронхиальной обструкции;
- тяжесть эмфиземы;
- наличие проявлений легочной гиперинфляции (перерастяжение легких);
- наличие осложнений (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце);
- наличие сопутствующих заболеваний.

Следует иметь в виду, что отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациента.


Осмотр больного


1. Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения ХОБЛ - собранные "трубочкой" губы и вынужденное положение.


2. Оценка окраски кожных покровов , которая определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; если он сочетается с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие сердечной недостаточности.


3. Осмотр грудной клетки . Признаки тяжело протекающей ХОБЛ:
- деформация грудной клетки, "бочкообразная" форма;
- малоподвижная при дыхании;
- парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера);
- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса;
- значительное расширение грудной клетки в нижних отделах.


4. Перкуссия грудной клетки. Признаками эмфиземы являются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких.


5. Аускультативная картина:

Признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы;

Синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом.


Клинические формы ХОБЛ


У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы:
- эмфизематозная (панацинарная эмфизема, "розовые пыхтелки");
- бронхитическая (центроацинарная эмфизема, "синие отёчники").


Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ : стабильную и обострение заболевания.


Стабильное состояние - прогрессирование заболевания можно обнаружить только при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.


Обострение - ухудшение состояния больного, которое сопровождается нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длится не менее 5 дней. Обострения могут иметь постепенное начало или проявляться стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.


Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки. Как правило, данный симптом сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, чувством сдавления в груди, возникновением или усилением дистанционных хрипов, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости. У больных значительно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), возможно появление гипоксемии и гиперкапнии.


Выделяют два типа обострения:
- обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер мокроты);
- обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, головная боль, плохой сон, депрессия).

Выделяют 3 степени тяжести обострения в зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение:

1. Легкая - симптоматика усиливается незначительно, обострение купируется с помощью бронхорасширяющей терапии.

2. Среднетяжелая - обострение требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.

3. Тяжелая - обострение требует стационарного лечения, характеризуется усилением симптоматики ХОБЛ и появлением либо усугублением осложнений.


У больных с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II стадия) обострение обычно проявляется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях.
У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадия) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.


В ряде случаев, помимо тяжелого, выделяют очень тяжелое и крайне тяжелое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, возникновение или усугубление центрального цианозаЦианоз - синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.
и периферических отеков.

Диагностика


Инструментальные исследования


1. Исследование функции внешнего дыхания - основной и наиболее важный метод диагностики ХОБЛ. Осуществляется для обнаружения ограничения воздушного потока у пациентов с хроническим продуктивным кашлем, даже при отсутствии одышки.


Основные функциональные синдромы при ХОБЛ:

Нарушение бронхиальной проходимости;

Изменение структуры статических объемов, нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких;

Снижение физической работоспособности.

Спирометрия
Спирометрия или пневмотахометрия - общепринятые методы регистрации бронхиальной обструкции. При проведении исследований оценивают форсированный выдох за первую секунду (OФВ1) и форсированную жизненную ёмкость легких (ФЖЕЛ).


О присутствии хронического ограничения воздушного потока или хронической обструкции свидетельствует постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ).
Постбронходилатационный показатель OФВ1 обладает высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра и позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность.
Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.


Бронходилатационный тест проводят:
- с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут;
- с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг), оценка проводится через 45 минут;
- возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических препаратов (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы).


Для правильного выполнения бронходилатационного теста и избежания искажения результатов необходима отмена проводимой терапии в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата:
- β2-агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста;
- длительнодействующие β2-агонисты - за 12 часов;
- пролонгированные теофиллины - за 24 часа.


Расчет прироста OФВ1


по абсолютному приросту OФВ1 в мл (наиболее простой способ):

Недостаток: данный способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проходимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному.


по выраженному в процентах отношению абсолютного прироста показателя OФВ1, к исходному OФВ1 :

Недостаток: незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель OФВ1.


- Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному OФВ1 [ΔOФВ1 должн. (%)] :

Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах от максимально возможной обратимости [ΔOФВ1 возм. (%)] :

Где OФВ1 исх. - исходный параметр, OФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной пробы, OФВ1 должн. - должный параметр.


Выбор способа расчета индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой проводится исследование. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ.

Маркёром положительного бронходилатационного ответа считается величина прироста OФВ1 ≥15% от должного и ≥ 200 мл. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.


Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности легких, проявлением которой, в частности, является повышение общей ёмкости легких.
Для выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей ёмкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, применяются бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом разведения инертных газов.


Бодиплетизмография
При эмфиземе анатомические изменения паренхимы легких (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются повышением статической растяжимости легочной ткани. Отмечается изменение формы и угла наклона петли "давление-объем".

Измерение диффузионной способности легких применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы и выполняется после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов.


При эмфиземе показатели диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va снижены (главным образом в результате деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена).
Следует иметь в виду, что снижение диффузионной способности легких на единицу объема может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости легких.


Пикфлоуметрия
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) является наиболее простым быстровыполнимым методом оценки состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет низкую чувствительность, поскольку при ХОБЛ значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы, и низкую специфичность, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания.
Пикфлоуметрия применяется при дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы, а также может быть использована в качестве эффективного метода скрининга для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантовЗагрязняющее вещество (поллютант) - один из видов загрязнителей, любое химическое вещество или соединение, которое находится в объекте окружающей природной среды в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие тем самым химическое загрязнение
.


Определение ПСВ - необходимый контрольный метод в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации.


2. Рентгенография органов грудной клетки.

Первичное рентгенологическое обследование осуществляется для исключения других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами.
При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.
При обострении ХОБЛ рентгенологическое исследование проводится для исключения развития осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот).

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить эмфизему. На увеличение объема легких указывают:
- на прямой рентгенограмме - плоская диафрагма и узкая тень сердца;
- на боковой рентгенограмме - уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства.
Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме буллБулла - участок раздутой, перерастянутой легочной ткани
- определяются как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.


3. Компьютерная томография органов грудной клетки требуется в следующих ситуациях:
- когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным;
- для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки;
- для оценки показаний к оперативному лечению.

КТ, особенно высокого разрешения (КТВР) с шагом от 1 до 2 мм, имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы по сравнению с рентгенографией. При помощи КТ на ранних стадиях развития также возможно идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарная, центроацинарная, парасептальная).

При КТ у многих больных с ХОБЛ выявляется патогномоничная для данного заболевания саблевидная деформация трахеи.

Поскольку стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, когда незаметна избыточная воздушность участков легочной ткани, при подозрении на ХОБЛ следует дополнять КТ томографией на выдохе.


КТВР позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Состояние легочной ткани при нарушении вентиляции у больных с обструктивными изменениями изучается в условиях экспираторной КТ. При использовании этой методики КТВР выполняется на высоте задержанного выдоха.
В зонах нарушенной бронхиальной проходимости выявляются участки повышенной воздушности - "воздушные ловушки", которые приводят к гиперинфляции. Данное явление происходит в результате повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха обструкция дыхательных путей обуславливает задержку воздуха в легких из-за неспособности пациента полноценно выдохнуть.
Показатели "воздушной ловушки" (типа IC - inspiratory capacity, ёмкость вдоха) более близко соотносятся с состоянием дыхательных путей пациента с ХОБЛ, чем показатель OФВ1.


Другие исследования


1. Электрокардиография в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ.

2. Эхокардиография позволяет оценить и выявить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии.

3. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба). В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови могут отсутствовать в покое и проявляться только при физической нагрузке. Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуется для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке.

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:
- когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1;
- для контроля за эффективностью проводимой терапии;
- для отбора больных на реабилитационные программы.

Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с 6-минутной ходьбой, ​который может быть выполнен в условиях амбулаторной практики и является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Стандартный протокол теста с 6-минутной ходьбой включает инструктаж пациентов о целях теста, затем им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, возобновляя ходьбу после отдыха.

Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - одышка отсутствует, 10 - максимальная одышка), по SatO 2 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении тяжелой одышки, головокружении, боли в грудной клетке или в ногах, при снижении SatO 2 до 86%. Пройденное в течение 6 минут расстояние измеряется в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD(i).
Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы BODE (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить значения OФВ1 с результатами шкалы mMRC и индексом массы тела.

4. Бронхоскопическое исследование используется при дифференциальной диагностикеХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее состояния, взятие бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, микологического, цитологического).
В случае необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и выполнение методики бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления.


5. Изучение качества жизни . Качество жизни является интегральным показателем, который определяет адаптацию больного к ХОБЛ. Для определения качества жизни применяют специальные опросники (неспецифический опросник SF-36). Наиболее известен опросник госпиталя Святого Георгия - The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.

6. Пульсоксиметрия используется для измерения и мониторирования SatO 2 . Она позволяет регистрировать только уровень оксигенации и не дает возможности следить за изменениями PaCO 2 . Если показатель SatO 2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ1 < 50% от должных величин).

При формулировке диагноза ХОБЛ указывают:
- тяжесть течения заболевания: легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III) и крайне тяжелое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания;
- наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения);
- факторы риска и индекс курящего человека;
- при тяжелом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).

Лабораторная диагностика

1. Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.


Критерий дыхательной недостаточности (при дыхании воздухом на уровне моря) - РаО 2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО 2 . Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии.

2. Клинический анализ крови:
- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ;
- при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания лейкоцитов отсутствуют;
- при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);
- выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки.


3. Иммунограмма осуществляется для выявления признаков иммунной недостаточности при неуклонном прогрессировании ХОБЛ.


4. Коагулограмма проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.


5. Цитология мокроты проводится для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность).
Если мокрота отсутствует, применяется метод изучения индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму позволяет осуществлять ориентировочное выявление групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя.


6. Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты.

Дифференциальный диагноз

Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма .

Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки ХОБЛ Бронхиальная астма
Возраст начала болезни Как правило, старше 35-40 лет Чаще детский и молодой 1
Курение в анамнезе Характерно Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии 2 Нехарактерны Характерны
Симптомы (кашель и одышка) Постоянны, прогрессируют медленно Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме Нехарактерна Характерна
Бронхиальная обструкция Малообратима или необратима Обратима
Суточная вариабельность ПСВ < 10% > 20%
Бронхолитический тест Отрицательный Положительный
Наличие легочного сердца Характерно при тяжелом течении Нехарактерно
Тип воспаления 3 Преобладают нейтрофилы, увеличение
макрофагов (++), увеличение
CD8 + T-лимфоцитов 		Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD + Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС Низкая Высокая


1 Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте
2 Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница
3 Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.


Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму :

1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).

2. Обратимость бронхиальной обструкции - наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).

3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.


Другие заболевания


1. Сердечная недостаточность . Признаки:
- хрипы в нижних отделах легких - при аускультации;
- значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
- дилатация отделов сердца;
- расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) - на рентгенограмме;
- нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока - при исследовании функции легких.

2. Бронхоэктазы. Признаки:
- большие объемы гнойной мокроты;
- частая связь с бактериальной инфекцией;
- грубые влажные разнокалиберные хрипы - при аускультации;
- симптом "барабанных палочек" (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);

Расширение бронхов и утолщение их стенок - на рентгенограмме или КТ.


3. Туберкулез . Признаки:
- начинается в любом возрасте;
- инфильтрат в легких или очаговые поражения - при рентгенографии;
- высокая заболеваемость в данном регионе.

При подозрении на туберкулез легких необходимы:
- томография и/или КТ легких;
- микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
- исследование плеврального экссудата;
- диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
- реакция Манту.


4. Облитерирующий бронхиолит . Признаки:
- развитие в молодом возрасте;
- не установлена связь с курением;
- контакт с парами, дымом;
- очаги пониженной плотности при выдохе - при КТ;
- нередко присутствует ревматоидный артрит.

Осложнения


- острая или хроническая дыхательная недостаточность;
- вторичная полицитемия;
- хроническое легочное сердце;
- пневмония;
- спонтанный пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости.
;
- пневмомедиастинумПневмомедиастинум - наличие воздуха или газа в клетчатке средостения.
.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение


Цели лечения:
- профилактика прогрессирования болезни;
- облегчение симптомов;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- улучшение качества жизни;
- профилактика и лечение осложнений;
- профилактика обострений;
- уменьшение смертности.

Основные направления лечения:
- снижение влияния факторов риска;
- образовательные программы;
- лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;
- лечение обострения заболевания.

Снижение влияния факторов риска

Курение
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы:
1. Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения - предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить.

2. Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.
3. Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность.


Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты
Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Образовательные программы
Обучение играет важную роль с лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения.
Основные моменты образовательных программ при ХОБЛ:
1. Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию.
2. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.
3. В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии

Медикаментозная терапия

Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1 . Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности.

Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии.


Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.

Общие принципы фармакотерапии

1. При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется.

2. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию.

3. Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.

4. Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ.


5. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.

6. Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки.
Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом.
Таким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II-IV стадии.


7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии.

8. При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия.
Небулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.


9. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС.
Эффективность ГКС при ХОБЛ ниже, чем при бронхиальной астме, в связи с этим их применение ограничено. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:

Если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1;
- при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года);
- регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС.
Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, воможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом.

Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.

Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

1. На легкой стадии (I): лечение бронходилататорами не показано.

2. На среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях:
- регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или
- регулярный прием β2-агонистов длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или
- ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия +ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины
длительного действия

Примеры схемы лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

Все стадии (I, II, III, IV)
1. Исключение факторов риска.
2. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной.
3. При необходимости - ингаляции одного из следующих препаратов:

Сальбутамол (200-400 мкг);
- фенотерол (200-400 мкг);
- ипратропия бромид (40 мкг);

Фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы).


Стадии II, III, IV
Регулярные ингаляции:
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. или
- сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или
- формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
- формотерол "Аутохалер"12-24 мкг 2 р./сут. или
- фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 р./сут. или
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. (или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут.) или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или (сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) или
- ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
- формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут.+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут.

Стадии III и IV:

Беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут. или
- флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут. - при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или

Фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 р./сут.) или формотерола 4,5 мкг + будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 р./сут.) показания те же, что и для ингаляционных ГКС.


По мере утяжеления течения заболевания эффективность медикаментозной терапии снижается.

Кислородотерапия

Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. В связи с этим коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее обоснованным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности.
У больных с хронической гипоксемией применяется длительная кислородотерапия (ДКТ), которая способствует снижению летальности.

ДКТ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, если возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O 2 выше пограничных значений.
Цель ДКТ - повышение РаО 2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO 2 - не менее 90%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО 2 > 60 мм рт.ст.). Показания к ДКТ должны основываться на параметрах газообмена, которые оценивались только во время стабильного состояния больных (через 3-4 недели после обострения ХОБЛ).

Показания к постоянной кислородотерапии:
- РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- РаО 2 - 56-59 мм рт.ст. или SatO 2 - 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).

Показания к "ситуационной" кислородотерапии:
- снижение РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- снижение РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Режимы назначения:
- поток О 2 1-2 л/мин. - для большинства больных;
- до 4-5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных.
В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин. по сравнению с оптимальным дневным потоком.
Согласно международным исследованиям MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy), рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч./сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд.


Возможные побочные эффекты кислородотерапии:
- нарушение мукоцилиарного клиренса;
- снижение сердечного выброса;
- снижение минутной вентиляции, задержки углекислоты;
- системная вазоконстрикция;
- фиброз легких.


Длительная механическая вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких проводится при помощи маски. Спосбоствует улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации и улучшению качества жизни больных.
Показания к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ:
- РаСО 2 > 55 мм рт.ст.;
- РаСО 2 в пределах 50-54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации больного;
- одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм - чередование грудного и брюшного типов дыхания.

Показания к искуственной вентилияции легких при острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ

Абсолютные показания:
- остановка дыхания;
- выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
- нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин.);
- утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:
- частота дыхательных движений > 35/мин.;
- тяжелый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 > 60 мм рт.ст.);
- РаО 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- неэффективность неинвазивной вентиляции легких.

Протокол ведения больных с обострением ХОБЛ в отделении интенсивной терапии.
1. Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, газового состава крови.
2. Оксигенотерапия 2-5 л/мин., не менее 18 ч./сут. и/или неинвазивная вентиляция легких.
3. Повторный контроль газового состава через 30 минут.
4. Бронхолитическая терапия:

4.1 Повышение дозировки и кратности приема. Раствор ипратропия бромида 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами β2-агонистов короткого действия: сальбутамол 5 мг или фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) каждые 2-4 часа.
4.2 Комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал). Раствор беродуала 2 мл через небулайзер с кислородом, каждые 2-4 часа.
4.3 Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности). Эуфиллин 240 мг/ч. до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.
5. Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь - 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут. Возможен комбинированный способ назначения внутривенный и пероральный прием.
6. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).
7. Антикоагулянты подкожно при полицитемии.
8. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).
9. Неинвазивная вентиляция легких.
10. Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ).

Обострение ХОБЛ

1. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.

При легком обострении показано увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических препаратов:
1.1 Добавляются антихолинергические препараты (если не применялись ранее). Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические препараты + β2-агонисты короткого действия).

1.2 Теофилин - при невозможности применения ингаляционных форм препаратов или недостаточной их эффективности.
1.3 Амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин) - при бактериальной природе обострения ХОБЛ.


При среднетяжелом обострении наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.
Параллельно с бронхолитической терапией назначают системные ГКС в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут., но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.

2. Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях.

2.1 Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 18 ч./сут. с контролем газового состава крови через 30 минут.

2.2 Бронхолитическая терапия:
- повышение дозировки и кратности приема; растворы ипратропия бромида - 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5-5,0 мг) или фенотерола - 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл: 10-20 капель) - "по требованию" или
- фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства - 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом - "по требованию".
- внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности): эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ.


2.3 Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки.

2.4 Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно):


2.4.1 Простое (неосложненное) обострение: препарат выбора (один из нижеперечисленных) внутрь (7-14 суток):
- амоксицилин (0,5-1,0 г) 3 р./сут..
Альтернативные препараты (один из перечисленных) внутрь:
- азитромицин (500 мг) 1 р./сут. по схеме;
- амоксициллин /клавуланат (625) мг 3 р./сут. или (1000 мг) 2 р./сут.;
- цефуроксима аксетил (750 мг) 2 р./сут.;
- кларитромицин СР (500 мг) 1 р./сут.;
- кларитромицин (500 мг) 2 р./сут.;

- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.

2.4.2 Осложненное обострение: препарат выбора и альтернативные препараты (один из нижеперечисленных) в/в:
- амоксициллин/клавуланат 1200 мг 3 р./сут.;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут..
При подозрении на наличие Ps. aeruginosa в течение 10-14 суток:
- ципрофлоксацин (500 мг) 3 р./сут. или
- цефтазидим (2,0 г) 3 р.сут.

После в/в антибактериальной терапии назначается внутрь в течение 10-14 суток один из следующих препаратов:
- амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 р./сут.;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.;
- ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р./сут.

Прогноз


Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать лекарственные средства в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения.

Среди других болезней ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смертности в мире. Смертность зависит от наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и прочих факторов.


Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise - индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой вышеописанный показатель, взятый по отдельности. В настоящее время исследования свойств шкалы BODE, как инструмента количественной оценки ХОБЛ, продолжаются.


Риск осложнений, госпитализации и смертности при ХОБЛ
Степень тяжести по спирометрической классификации GOLD Количество осложнений в год Количество госпитализаций в год
- больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них;

Прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа;

Больной способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате;

Больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки;

Клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов;

Стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов;

Больной или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов;

Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием);
- больной, семья и врач уверены, что больной может успешно управляться в быту.

  • Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.)/ пер. с англ. под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012
  • Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
  • Остроносова Н.С. Хроническая обструктивная болезнь легких (клиника, дагностика, лечение и экспертиза трудоспособности), М.: Академия естествознания", 2009
  • Чучалин А.Г. Пульмонология. Клинические рекомендации, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
  • http://lekmed.ru/info/literatura/hobl.html
  • wikipedia.org (википедия)

    • Информация

    Больные с ХОБЛ, как правило, лечатся амбулаторно, без выдачи листка нетрудоспособности.

    Критерии утраты трудоспособности при ХОБЛ (Остроносова Н.С., 2009):

    1. ХОБЛ в стадии обострения.
    2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.
    3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, вторичная полицитемия, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум).

    Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более дней, при этом учитываются следующие факторы:
    - фаза и тяжесть заболевания;
    - состояние бронхиальной проходимости;
    - степень функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
    - осложнения;
    - характер работы и условия труда.

    Критерии выписки больных на работу:
    - улучшение функционального состояния бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем;
    - улучшение показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и спирометрических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии).

    Больным не противопоказана работа в кабинетных условиях.
    Факторы трудовой деятельности, отрицательно влияющие на состояние здоровья больных ХОБЛ:
    - неблагоприятные метеоусловия;
    - контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью;
    - частые разъезды, командировки.
    Такие больные, в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ и осложнений, должны быть трудоустроены по заключению клинико- экспертной комиссии (КЭК) лечебно-профилактического учреждения на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
    При направлении на медико-социальную экспертизу учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.

    При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляют 10-12 дней.

    При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.

    При тяжелой степени тяжести - 21-28 дней.

    При крайне тяжелом течении - более 28 дней.
    Сроки временной нетрудоспособности в среднем составляют до 35 дней, из них стационарное лечение - до 23 дней.

    При I степени ДН одышка у больных возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, появляющиеся при быстрой ходьбе, подъеме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД - 22 дыхания в минуту; ФВД изменена незначительно; ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%.

    При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. Осмотр выявляет диффузный цианоз, гипертрофию мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД - до 26 дыханий в минуту; отмечается значительное изменение ФВД; ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%.

    При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Отмечаются резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может выявляться пульсация в подложечной области, отеки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели ФВД резко отклонены от должных величин; ЖЕЛ - ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже.

    Трудоспособность больных с ХОБЛ без дыхательной недостаточности вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях.


    Крайне тяжелое течение ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год характеризуется выраженностью клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных и других показателей. У больных отмечаются одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера, нередко в больших количествах.
    При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктазы.
    Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин, ЖЕЛ - ниже 50%, ОФВ1 - менее 40%. Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено.
    ЭКГ: выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда.
    По мере утяжеления течения заболевания нарастают изменения биохимических показателей крови - фибриногена, протромбина, трансаминазы; увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии; возрастает количество лейкоцитов; возможно появление эозинофилии; увеличивается СОЭ.

    При наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия II стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы сроки стационарного лечения увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней.

    Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. В тех случаях, когда освобождение от перечисленных выше факторов повлечет за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается легкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением.

    При тяжелых, частых, длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени). В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому.

    Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное легочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.

    Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда.

    Внимание!

    • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
    • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
    • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
    • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
    • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

    Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – это необратимое системное заболевание, которое становится конечной стадией для многих лёгочных болезней . Сильно ухудшает качество жизни больного, может привести к летальному исходу. При этом лечение ХОБЛ невозможно – всё, что может медицина, это смягчить симптомы и замедлить общее развитие.

    Механизм возникновения и изменения в организме

    Хроническая обструктивная болезнь лёгких развивается в результате воспалительного процесса, который затрагивает всю ткань, от бронхов до альвеол, и приводит к необратимой дегенерации:

    • эпителиальная ткань, подвижная и гибкая, заменяется соединительной;
    • реснички эпителия, выводящие из лёгких мокроту, гибнут;
    • железы, вырабатывающие слизь, которая служит для смазки, разрастаются;
    • в стенках дыхательных путей разрастается гладкая мускулатура.
    • из-за гипертрофии желёз в лёгких становится слишком много слизи – она забивает альвеолы, мешает воздуху проходить и плохо выводится;
    • из-за гибели ресничек вязкая мокрота, которой и так излишек, перестаёт выводиться;
    • из-за того, что лёгкое теряет эластичность, а мелкие бронхи забиты мокротой, нарушается проходимость бронхиального древа и постоянный недостаток кислорода;
    • из-за разрастания соединительной ткани и обилия мокроты, мелкие бронхи постепенно полностью теряют проходимость и развивается эмфизема – спадение части лёгкого, приводящее к уменьшению его объёма.

    На последней стадии хронической обструктивной болезни лёгких у больного развивается так называемое «лёгочное сердце» — правый желудочек сердца патологически увеличивается, в стенках крупных сосудов по всему организму становится больше мышц, увеличивается количество тромбов. Всё это – попытка организма ускорить ток крови, чтобы удовлетворить потребность органов в кислороде. Но это не работает, а только ухудшает состояние.

    Факторы риска

    Все причины развития ХОБЛ можно легко описать двумя словами – воспалительный процесс. Воспаление лёгочной ткани приводит к необратимым изменениям, а вызывать его могут многие болезни – от пневмонии до хронического бронхита.

    Однако, у больного, лёгкие которого не деформированы и до болезни были здоровы, вероятность развития ХОБЛ невысока – нужно долго отказываться от лечения, чтобы они начали деградировать. Совсем другая картина наблюдается у людей с предрасположенностью, к которым относятся:

    • Курильщики. По статистике, они составляют почти девяносто процентов всех заболевших и смертность от ХОБЛ среди них выше, чем среди остальных групп. Вызвано это тем, что уже до всякого воспалительного процесса лёгкие курильщика начинают деградировать – яды, содержащиеся в дыме, убивают клетки реснитчатого эпителия и те заменяются гладкой мускулатурой. В результате попадающие в лёгкие мусор, пыль и грязь оседают, смешиваются со слизью, но почти не выводятся. В таких условиях начало воспалительного процесса и развитие осложнений – исключительно вопрос времени.
    • Люди, работающие на вредных производствах либо живущие рядом. Оседающая в лёгких в течение многих лет пыль определённых веществ оказывает примерно то же воздействие, что и курение – реснитчатый эпителий погибает и заменяется гладкой мускулатурой, мокрота не выводится и копится.
    • Наследственность. Далеко не у всех людей, которые курят многие годы или работают двадцать лет на вредном производстве, развивается ХОБЛ. Сочетание определённых генов делает болезнь более вероятной.

    Интересно, что развитие ХОБЛ может занять долгие годы – симптомы появляются не сразу и могут на ранних стадиях даже не насторожить больного.

    Симптоматика

    Симптоматическая картина ХОБЛ не слишком обширна и насчитывает фактически всего три проявления:

    • Кашель. Появляется раньше всех остальных симптомов и часто проходит незамеченным – либо больной списывает его на последствия курения или работы на вредном производстве . Не сопровождается болью, продолжительность нарастает со временем. Чаще всего приходит ночью, но бывает и так, что не связан с временем.
    • Мокрота. Даже организм здорового человека её выделяет, потому больные просто не замечают, что она стала отделяться чаще. Обычно обильная, слизистая, прозрачная. Не имеет запаха. На стадии обострения воспалительного процесса может быть жёлтой или зеленоватой, что указывает на размножение болезнетворных микроорганизмов.
    • Одышка. Основной симптом ХОБЛ – с жалобы на неё обычно и начинается посещение больным пульмонолога. Развивается постепенно, впервые возникает лет через десять после того, как появляется кашель. Именно от выраженности одышки зависит стадия заболевания. На начальных стадиях почти не мешает жить и появляется только при интенсивных нагрузках. Дальше возникают трудности при быстрой ходьбе, затем при ходьбе вообще. При одышке 3 степени больной останавливается передохнуть и отдышаться каждый сто метров, а на 4 стадии больному трудно выполнить любое действие вообще – даже при переодевании он начинает задыхаться.

    Постоянная кислородная недостаточность и стресс из-за невозможности вести полноценную жизнь часто приводят к развитию психических расстройств: больной замыкается в себе, у него развивается депрессия и отсутствия интереса к жизни, постоянно держится высокий уровень тревожности. На последних стадиях часто добавляется также деградация когнитивных функций, снижение способности к обучению, отсутствие интереса к познанию. У некоторых возникает бессонница или, напротив, постоянная сонливость. Встречаются приступы ночного апноэ: остановки дыхания на десять и более секунд.

    Диагноз «ХОБЛ» очень неприятно ставить и ещё неприятнее получать, но без лечения прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

    Диагностические мероприятия

    Диагностика ХОБЛ обычно не составляет затруднений и включает в себя:

    • Сбор анамнеза. Врач опрашивает пациента о симптомах, о наследственности, о располагающих к болезни факторах и высчитывает индекс курильщика. Для этого количество сигарет, которые выкуриваются ежедневно, умножается на стаж курения и делится на двадцать. Если получилось число больше десяти – велика вероятность, что ХОБЛ развилась именно в результате курения.
    • Внешний осмотр. При ХОБЛ у пациента наблюдается фиолетовый оттенок кожи, набухшие вены на шее, бочкообразная грудная клетка, выпирание подключичных ямок и межрёберных промежутков.
    • Аускультация при ХОБЛ. В лёгких слышны свистящие хрипы, выдох удлинён.
    • Общие анализы крови и мочи. Патанатомия ХОБЛ достаточно изучена и расшифровка позволяет составить довольно точное представление о состоянии организма.
    • Рентген. На снимке видны признаки эмфиземы.
    • Спирография. Позволяет составить представление об общем рисунке дыхания.
    • Тест с помощью медикаментов. Чтобы определить, ХОБЛ у больного или бронхиальная астма, применяют лекарства, которые сужают просвет бронхов. Диагностический критерий прост – при астме они оказывают сильный эффект, а вот при ХОБЛ заметно меньший.

    По результатам ставится диагноз, определяется, насколько выражены симптомы и лечение ХОБЛ начинается.

    Лечение

    Несмотря на то, что ХОБЛ не лечится до конца, в медицине есть средства, позволяющие замедлить течение болезни и улучшить общее качество жизни пациента. Но прежде всего ему придётся:

    • Бросить курить. Курение только усугубит течение ХОБЛ и заметно снизит продолжительность жизни, потому первое, что нужно сделать, узнав диагноз – отказаться сигарет вообще. Можно использовать никотиновые пластыри, перейти на леденцы, бросить усилием воли или ходить на тренинги – но результат должен быть.
    • Уволиться с вредного производства или сменить место жительства. Как бы это ни было трудно, сделать это необходимо, иначе больной проживёт заметно меньше, чем мог бы.
    • Перестать пить. ХОБЛ и алкоголь несовместимы по двум причинам. Во-первых, спирт не сочетается с некоторыми лекарствами и кислородотерапией. Во-вторых, он обеспечивает обезвоживание, что делает мокроту более вязкой, и сужение сосудов, что приводит к ещё большему кислородному голоданию.
    • Сбросить вес. Если он выше нормы – это дополнительная нагрузка на организм, которая при ХОБЛ может стать летальной. Потому следует начать правильно питаться и умеренно заниматься своей физической формой – хотя бы гулять раз в день в парке.

    После этого можно начинать применять медикаменты, среди которых:

    • Бронхолитики. Представляют собой основу терапии. Нужны, чтобы облегчить течение ХОБЛ путём постоянного расширения бронхов. Дыхание облегчается, одышка не пропадает, но становится легче. Применяются как постоянно, так и во время приступов удушья – первые более слабые, вторые сильнее.
    • Муколитики. Вязкая мокрота – одна из основных проблем. Муколитические средства позволяют вывести её из лёгких хотя бы частично.
    • Антибиотики. Используются, если больной подхватил воспаление и нужно срочно уничтожить возбудителей, пока не начались осложнения.

    Помимо медикаментозной терапии на ранних стадиях применяется дыхательная гимнастика. Выполнять её легко, воздействие она оказывает небольшое, но признаки ХОБЛ у взрослых так серьёзны, что даже от малейшей помощи отказываться нельзя. Существуют разные варианты упражнений. Например:

    • «Насос». Наклониться чуть вперёд, опуская голову с плечами и втягивая воздух – глубоко, как будто пытаясь впитать приятный запах. Задержаться на пару секунд, выпрямиться с плавным выдохом.
    • «Котик». Прижать руки к груди, согнув локти, кисти расслабить. Выдохнуть максимально сильно и присесть, поворачиваясь одновременно вправо. Задержаться на пару секунд, медленно выпрямиться с плавным выдохом. Повторить в другую сторону.
    • «Руки в боки». Сжать руки в кулаки, упереть в бока. На мощном выдохе опустить руки и раскрыть ладони. Задержаться на пару секунд, на плавном вдохе поднять руки обратно.
    • «Самовар». Встать прямо и сделать короткий вдох и быстрый выдох. Подождать пару секунд, повторить.

    Дыхательная гимнастика предлагает огромное множество упражнений, которые позволяют снизить системные эффекты при ХОБЛ. Но применять её нужно, во-первых, только после консультации с врачом, а во-вторых, только регулярно, по два-три раза каждый день.

    Также на ранних стадиях больным, у которых произошло определение ХОБЛ, нужно заниматься аэробной физической активностью – разумеется, щадящей:

    • йога – позволяет научиться правильно дышать, исправляет осанку, тренирует растяжку и позволяет хотя бы частично справиться с депрессией;
    • плавание – приятная и простая нагрузка, которая показана всем, даже старикам;
    • ходьба – не слишком интенсивная, но регулярная, вроде ежедневной прогулки в парке.

    ЛФК, аэробика для больных – можно использовать любые приглянувшиеся системы, но тоже регулярно и посоветовавшись с врачом.

    На поздних стадиях, когда клиника болезни такова, что лечение ХОБЛ средней степени тяжести уже не поможет, применяют кислородотерапию:

    • в домашних условиях больной приобретает кислородный баллон и накладывает на лицо маску по несколько часов в день и на всю ночь – это позволяет ему нормально дышать;
    • в условиях стационара больного подключают к специальному аппарату, который обеспечивает дыхание – делается это, если кислородотерапия показана на пятнадцать и более часов.

    Помимо кислородотерапии используют также хирургическое вмешательство:

    • удаление части лёгкого показано, если оно спалось и всё равно не приносит пользы;
    • имплантация лёгких на данный момент не слишком распространена и дорога, но при этом оказывает крайне положительное воздействие, хоть и требует длительного восстановления.

    Смерть от ХОБЛ остаётся вероятной, даже если больной придерживается правильного образа жизни и соблюдает схему лечения, но шанс куда меньше, чем при раке .

    Главное – следить за своим здоровьем и не ставить мелкие вредные удовольствия выше него.

    ХОБЛ - это прогрессирующее заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением бронхиального дерева и разрушением легочной ткани в ответ на вдыхание вредных веществ. Табачный дым, производственные пыли или вредные газообразные вещества возглавляют этот список веществ. Воспаление внутри бронхов приводит к уменьшению просвета бронхов - обструкция бронха. Следствия обструкции - снижается скорость потока воздуха, нарушение легочной вентиляция. Это бронхообструктивная болезнь лёгких требующее постоянное лечение и контроль врача, особенно в период обострения заболевания. Эмфизема, буллезная эмфизема, хронический обструктивный бронхит это варианты проявления ХОБЛ.

    Находясь в течении продолжительного времени в состоянии воспаления, дыхательные пути претерпевают значительные патологические изменения. Начинает беспокоить кашель, трудно дышать, возникает одышка.

    Когда от обструкции повреждение бронхов и бронхиол становиться выраженным, возникает серьезная проблема газообмена в организме: получать достаточно кислорода и избавляться от лишнего углекислого газа становиться труднее. Эти изменения приводят к одышке и другим симптомам.

    Причины хронической обструктивной болезни

    Чтобы понять, почему развивается хобл, важно понять, как лёгкие работают. Обычно, вдыхаемый воздух проходит из носоглотки через дыхательные пути (бронхи, бронхиолы) к крошечным воздушным мешочкам легкого - альвеолы. В альвеолах кислород, который мы вдыхаем, проходит через их стенку в кровоток. Углекислый газ проходит в обратном направлении, из кровотока, назад в альвеолы, и устраняется при выдохе (рисунок 1).

    Вдыхая дым во время курения, или являясь пассивным курильщиком, вдыхая различные раздражающие газообразные вещества или мелкие частицы, у человека происходит повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, возникновению хронического воспаления, повреждая легочную ткань (рисунок 2), появляются приступы кашля.


    При повреждения легкого возникает ситуация при которой обычный вдох – это проблема, при этом обмен кислорода и углекислого газа в альвеолах становиться затруднительным, что естественно требует терапии.

    В большинстве случаев это приобретенное в течение жизни заболевание. Способствует этому сомнительному приобретению, прежде всего курение (табак, марихуана и т.п.).Другие факторы, которые увеличивают риск, включают повышенную чувствительность на вдыхаемые вещества. Особенно это касается вдыхания табачного дыма у пассивных курильщиков, вдыхание органической, неорганической, домашней пыли или загрязненного атмосферного воздуха, длительное воздействие профессиональных раздражителей (пары кислот и щелочей, производственная пыль).

    Хроническая обструктивная болезнь может носить наследственный характер развития. Генетические факторы риска включают серьезный дефицит альфа 1- антитрипсина, белка, который защищает легкие. Встречаются и другие наследственные дефекты. Это также может объяснить развитие ХОБЛ у не курящих пациентов.Приблизительно 20 процентов людей, которые заболевают, никогда не курили.

    В любом из вариантов развития заболевания, это прогрессирующая болезнь! Весь драматизм в слове прогрессирующая. Сформировавшись, она неудержимо будет стремиться к гибели пациента. И это надо понимать абсолютно каждому пациенту страдающему от заболевания лёгких и бронхов. Смерть наступает от прогрессирующей дыхательной недостаточности. Иными словами человек медленно умирает от нехватки кислорода в крови.

    Вопрос от пациента

    ХОБЛ это бронхит, пневмония или эмфизема?

    Термин хроническая обструктивная болезнь легких часто используется наряду с такими заболеваниями как бронхит и/или эмфизема, потому что они наиболее распространенные клинические формы патологии. Кроме того, текущее лечение ХОБЛ, хронического бронхита, и эмфиземы подобны. Но исходы хронического бронхита и обструкции лёгких различные. Поэтому так важно поставить правильный диагноз.

    Проявления ХОБЛ

    • Одышка. Две трети пациентов, которые болеют ХОБЛ, обращаются к врачу при возникновении одышки. Затрудненное дыхание и одышка мешают жить и работать, поэтому пациент приходит на прием к врачу. Между впервые возникшим ощущением одышки и визитом к пульмонологу проходит три или пять лет.
    • Кашель. Кашель беспокоит привычно, как кашель курильщика. Кашлю не придают серьезного значения. Мокрота при кашле серого, зеленого или бурого цвета. Микробы, которые живут и размножаются в бронхах, окрашивают мокроту в такие цвета.
    • Свистящее дыхание. Одышка и кашель сопровождаются хрипами и свистами в грудной клетке. Сужение просвета бронха вызывает при дыхании свистящие звуки. Мокрота внутри бронхов, усиливает или меняет эти звуки.

    Диагностика хронической обструктивной болезни легких

    За 10 лет в клинике ИнтеграМед получили помощь 9,5 тысяч пациентов с ХОБЛ. Знания и опыт, приобретенные во время работы в НИИ пульмонологии, помогают нашим пульмонологам подобрать правильную схему лечения.

    Во время приема у врача ваши жалобы внимательно выслушают. Жалобы и анамнез помогают правильно оценить развитие болезни и степень тяжести. Степень тяжести болезни оцениваются по международным рекомендациям GOLD 2018. Одышка измеряется в баллах при помощи анкетирования пациента, по шкале MRC . Оценка одышки необходима для наблюдения за лечением. У пациента оценивается аппетит, рост и вес, форма грудной клетки и кожных покровов. Обязательно измеряется уровень кислорода в крови.

    После осмотра проводятся дыхательные тесты. Врачи исполняют спирометрию самостоятельно. Результат теста становиться точным при выполнении дыхательного теста врачом. При необходимости проведут комплексное исследование функции дыхания и диффузионной способности легких.

    Лечение ХОБЛ

    Лечение ХОБЛ – это длительный и последовательный процесс под контролем врачей. Контроль проводится при визитах к врачу или on-line консультациях по скайп. Задача лечебной программы ХОБЛ уменьшить количество обострений, улучшить дыхательную функцию, быстро справиться с обострением.

    Скайп консультации

    Консультации on-line экономят время и силы наших пациентов. Пациент пересылает в клинику анализы, КТ исследование. Затем в оговоренный заранее час врач пульмонолог, который лечит вас, выходит на связь по Скайп. Если во время консультации по скайп врач понимает, что требуется осмотр для коррекции лечения, то вас пригласят на прием.

    Вызов врача на дом

    Для тяжелых пациентов с ХОБЛ предлагается услуга Вызов пульмонолога на дом. Консультирует на дому Самойленко Виктор Александрович врач пульмонолог, кандидат медицинских наук, номинант Национальной премии лучшие врачи России «Призвание», ученик академика РАН, проф. Чучалина А.Г. Во время выездной консультации врач корректировать лечение, изменять режимы терапии кислородом, сделать новые назначения.

    Госпитализация

    Если выясняется, что для лечения требуется только пульмонологический стационар, то организуем СРОЧНУЮ госпитализацию в пульмонологический стационар. Будем контролировать лечение совместно с нашими коллегами в больнице.

    «Дневной стационар»

    В условиях «Дневного стационара» мы боремся с обострениями ХОБЛ внутривенными инъекциями в сочетании с интенсивной небулайзерной терапией. Два – три дня интенсивного лечения приведут к улучшению самочувствия. Когда дыхание восстановиться, возможным станет назначение базисной терапии.

    Легочная реабилитация при ХОБЛ

    В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» .

    Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктазами.

    • мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
    • введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.
    • за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
    • отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.

    Симптомы

    Рентгенологические признаки



    Эмфизема лёгких у пациента с ХОБЛ

    ХОБЛ следует предположить, если у Вас есть:

    • Одышка при физической нагрузке или в покое.
    • Хронический кашель с откашливанием мокроты и/или одышка;
    • Наличие кашля задолго до возникновения одышки;
    • Хрипы и свисты в грудной клетке

    При наличии хотя бы одного из вышеуказанных признаков показано исследование функции внешнего дыхания для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если нет одышки.

    Наиболее распространенными симптомами являются: кашель без/с откашливанием мокроты; одышка при физической нагрузке или даже в покое; головные боли; нарастающая усталость.

    Заболевание вначале обычно не вызывает или вызывает весьма умеренные клинические проявления. По мере прогрессирования они увеличиваются, состояние пациента ухудшается.

    Вопрос от пациента

    Так ли опасен ХОБЛ, как о нем говорят?

    Это заболевание с медленным течением. До возникновения основных симптомов болезни – обычно это одышка, кашель, пройдет 10-15 лет. Связано это с особенностями воспаления в дыхательных путях под воздействием дыма табака или пылей. В результате их длительного воздействия и длительного воспаления, транспорт кислорода в альвеолах и респираторных бронхиолах затрудняется. В кровь поступает меньше кислорода и при нагрузке пациент начинает испытывать одышку - сначала от больших нагрузок, затем от привычных, а далее пациент с трудом может одеться или дойти до туалета. Поэтому ответ на вопрос опасен ХОБЛ или нет, на мой взгляд, очевиден - ОПАСЕН! Смертельно ОПАСЕН!

    Вопрос от пациента

    Может ли астма перерасти в хроническую обструктивную болезнь?

    Нет. Довольно частое заблуждение. Это два разных заболевания с одинаковым бронхообструктивным синдромом. В обоих случаях пульмонолог сталкивается с сужением бронхов - бронхообструкцией. В случае с ХОБЛ она не обратима, в случае с астмой обратима. Исходы заболеваний также различны. При лечении дыхательной недостаточности лёгких имеются общие черты, но это разные заболевания. Очень многие терапевты и пульмонологи назначают сразу пациенту препараты, применяемые для астмы. Но это не правильно.
    Почему? Приходите на прием к нам, мы расскажем и обязательно поможем Вам.

    Для диагностирования ХОБЛ применяются следующие тесты:

    • спирометрия позволяет быстро и информативно оценить уменьшение просвета бронхиального дерева, а также оценить степень обратимости этого процесса;
    • бодиплетизмография позволяет диагностировать эмфизему и оценить нарушение диффузионной способности легких;
    • пикфлоуметрия самый простой и быстро выполнимый тест оценки, но имеющий низкую чувствительность. Может эффективно использоваться для определения групп риска.

    Основными функциональными синдромами являются:

    • нарушение бронхиальной проходимости;
    • изменение структуры статических объемов, диффузионной способности лёгких;
    • снижение физической работоспособности.

    Таким образом, диагноз хроническая обструктивная болезнь легких ставится исходя из:

    • наличия факторов риска;
    • кашля и одышки;
    • неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости;
    • исключения других болезней, приводящих к аналогичной симптоматике.

    Вероятный портрет больного:

    1. курильщик;
    2. средний или пожилой возраст;
    3. страдает одышкой;
    4. имеется кашель с мокротой, особенно по утрам;
    5. жалуется на частые обострения бронхита.

    Вопрос от пациента

    Что важно в диагностике патологи?

    Своевременность! Чем быстрее диагностирована болезнь, тем больше вероятность избавиться от ее симптомов. Мы сможем помочь полностью контролировать заболевание на ранних стадиях, при полном контакте с пациентом и его родственниками.

    Стадий болезни 4. Лечение на первой и второй стадии заболевания показывает наилучшие результаты. Контроль с третьей и четвертыми стадиями возможен, но это уже инвалидизирующие фазы ХОБЛ. В нашей клинике «ИнтеграМедсервис», все необходимые исследования проводятся по стандартам ERSATS и Российского респираторного общества.

    Диагностика требует тщательного исполнения методологии тестов. Иногда достаточно провести ФВД, чтобы определить тяжесть текущего состояния. Но в большинстве клиник ФВД проводиться методологически неправильно. У нас тест проводят сами врачи, прошедшие специальную подготовку, поэтому ошибки исключены. При подозрении на эмфизему мы проводим бодиплетизмографию с измерение диффузионной способности легких - это безболезненный тест, проводя наши коллеги в НИИ пульмонологии.

    Безусловно, КТ органов грудной клетки незаменим при подозрении на эмфизему и бронхоэктазы у пациентов с ХОБЛ. КТ высокого разрешения применяемого в нашем центре полностью решает задачу. При сложных случаях мы консультируемся с главным рентгенологом России, проф.Тюрину И.Е.



    Немедикаментозное лечение ХОБЛ

    • Категорический и полный отказ от табакокурения.
    • Кислородотерапия.
    • Правильное питание.

    Вопрос от пациента

    У меня ХОБЛ и я решил уменьшить количество выкуриваемых сигарет с 2 пачек до 2 сигарет в день. Это убережет меня от прогрессирования болезни?

    Нет. Если заболевание диагностировано, то не имеет значения, сколько сигарет Вы выкуриваете. Воспалительному процессу в бронхах все равно, раз ХОБЛ уже сформировался? При продолжении курения, прогрессирование болезни все равно продолжиться с прежней скоростью.

    Вопрос от пациента

    У меня тяжелый ХОБЛ и от того что я брошу курить ничего не зависит! Умру, так умру, но курить не брошу!

    Частый аргумент в практике нашей клиники. Это трагическое заблуждение, которое многим стоило жизни. Как только пациент перестает курить - скорость воспаления резко падает и резко замедляется прогрессирование болезни. Да, от данной патологии не излечить, но вы можете отвоевать 10-15 лет жизни просто бросив курить. Легкие не восстановятся как в юности, но болезнь остановиться. Дальше дело за вами и врачами пульмонологами.

    Если бросить курить для вас проблема, Вы обратитесь к заведующей отделением пульмонологии «ИнтеграМедсервис» к.м.н. Чикиной С. Ю. Являясь пульмонологом высшей категории, помимо лечения ХОБЛ, она может помочь избавиться от привычки курения. Методики общепринятые в мире респираторной медицины к Вашим услугам. И я уверен все вместе, мы сможем приручить такого зверя как обструктивная болезнь легких.

    Вопрос от пациента

    Нужен ли при ХОБЛ кислород?

    Назначение кислородотерапии не менее сложный вопрос, чем назначение медикаментозного лечения болезни. Не каждому пациенту с ХОБЛ нужен кислород. Неправильно назначенная терапия кислородом, может ухудшить прогноз заболевания или не получить желательного эффекта. Многие горе-пульмонологи, увидев сниженные цифры кислорода у больного, спешат назначить кислорордотерапию, не выяснив нужно ли, безопасно ли?!

    У пациентов с прогрессирующимтечением обструктивной болезни легких могут быть низкие уровни кислорода в крови. Это состояние называется гипоксемия. Уровень кислорода измеряется устройством, надеваемым на палец руки (пульсоксиметр) или в анализе крови (газовый анализ артериальной крови). При лечении людей с гипоксемией должна проводиться длительная терапия кислородом, которая улучшает качество и продолжительность жизни.

    Мы применяем ДКТ (длительную кислородотерапию) по четким, доказанным показаниям. Этому всегда предшествует серьезный анализ и проведение тестов на современном оборудовании. Квалификация наших пульмонологов, позволяет назначить эту терапию вовремя. Мы проводим настройку режимов подачи кислорода, длительность сеансов и контроль за эффектом.

    Питание

    Более 30 % людей с тяжелой хронической обструкцией легких не в состоянии поесть достаточно из-за проявления одышки и усталости. Непреднамеренная потеря веса, вызванная одышкой характерна для пациентов с прогрессирующим заболеванием и выраженной дыхательной недостаточностью. Нерегулярное питание приводит к недоеданию, которое усугубит течение обструктивной болезни легких и увеличит риск развития инфекции дыхательных путей.

    ПО этой причине, при лечении ХОБЛ показано следующее:

    • Питайтесь маленькими порциями и часто, с преобладанием питательных продуктов;
    • Ешьте еду, которая требует небольшой подготовки;
    • Отдыхайте перед едой;
    • Введите в рацион поливитамины.

    Пищевые добавки - также хороший источник дополнительных калорий, так как легко усваиваются и не требуют никакой подготовки.

    Лечение ХОБЛ народными средствами

    Несмотря на развитую фармакотерапию ХОБЛ, усилия ведущих мировых специалистов, различных клиник у людей присутствует тяга к альтернативным способам лечения. С точки зрения психологии – это понятно, но настолько же неэффективно. Уважаемые пациенты нет народных средств, способных повлиять на эту патологию! Это чушь!!

    Есть лекарственные травы, которые могут улучшать отхаркивание мокроты. Это правда. Они не сопоставимы с силой и эффективностью, например ацетилцистеина, амбраксола. Но…Если есть желание ввести в схему лечения народные средства, то хотя бы приобретайте лекарственные сборы для отхаркивания мокроты в аптеках.

    Вследствие антинаучности лечения народными методами, нет и единого рецепта этих средств. Их многие тысячи. Кому то помог алтей с подорожником, кому то без девясила не откашляться и т.п. Если обобщить весь материал на тему народной медицины и ХОБЛ, нам удалось заметить, что применение солодки, девясила, корня алтея и подорожника – это наиболее часто встречаемые наименования трав для улучшения отхаркивания. Собственно эффективность такого «древнего» препарата как Мукалтин связана с тем, что в его состав входит корень алтея.

    Поэтому мы хотим посоветовать пациентам – используйте современные назначения пульмонологов для лечения ХОБЛ. Но если Вас неудержимо тянет на применение народной медицины - не отменяйте назначения Вашего пульмонолога.

    Вопрос от пациента

    Проводится ли хирургическое лечение ХОБЛ?

    Да, хирургическое лечение некоторых форм заболевания проводится. Прежде всего, это буллезная эмфизема. Это вариант течения эмфиземы, при котором в легких образуются кисты, буллы (полости в виде больших пузырей). Оперативное вмешательство проводится с использованием современной эндоскопической техникой. Также по показаниям, при крайне тяжелом ХОБЛ, возможна пересадка лёгких - трансплантация.

    В обоих случаях, операции - опасные и сложные манипуляции, требующие от торакальных хирургов высокого мастерства. Мы давно работаем с таким специалистом - это главный торакальный хирург г. Москвы Тарабрин Е. А., и готовы направить при необходимости наших пациентов к нему на лечение.

    Вопрос от пациента

    В чем отличие центра респираторной медицины «ИнтеграМедсервис» от других медицинских центров?

    Назначая лечение и взяв на ведение пациента с ХОБЛ любой степени тяжести, во главу угла мы прежде ставим безопасность и эффективность терапии. Мы не лечим анализы или результаты тестов, мы лечим пациента.

    Мы единственный частный центр серьезно и прицельно занимающийся только проблемами органов дыхания, и особенно пульмонологией. Мы не терапевты, а настоящие специалисты в области пульмонологии. Опыт и знания полученный при работе в НИИ пульмонологии позволяет гарантировать качество лечения, диагностики и профилактики ХОБЛ.

    Постановка диагноза, диагностика его фенотипов, выбор тактики лечения – это мульти дисциплинарная работа. В ней активно должны принимать участие пульмонологи, отоларингологи, специалисты функциональной и рентген диагностики, специалисты по легочной реабилитации и отказа от курения реабилитации, иногда торакальные хирурги. Причем на каждом этапе диагностики и лечения работают надежные специалисты, с современными знаниями. В совокупности это обеспечивают успех терапии и качество жизни наших пациентов.

    Позвоните нам и запишитесь на прием:

    Тек же у Вас есть возможность обойтись без телефона и записаться онлайн через сайт. Позже, наш диспетчер свяжется с Вами для уточнения деталей приема.

    Запись на прием онлайн

    Итак, «ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов». Далее идут «ключевые положения». Имеется в виду клиническая картина : продолжительный кашель, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; в терминальной стадии - тяжелая дыхательная недостаточность и декомпенсированное легочное сердце. Патофизиологические механиз мы : обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких. И наконец, морфо логические изменения : хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы (особенно респираторных бронхиол), существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.

    Термин «хронический обструктивный бронхит» не удовлетворял тем, что эта патология ранее расценивалась как процесс, протекающий преимущественно в бронхах, что определяло несколько легкомысленное отношение к этому заболеванию. Несмотря на то что процесс в первую очередь возникает в бронхах, они не являются единственным плацдармом, на котором развивается патология.

    Вспомним определение хронического обструктивного бронхита - это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов. ХОБ характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители.

    Учитывая вышесказанное, термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический обструктивный бронхит», потому что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание и знание особенностей этой патологии заставляет считать «ХОБЛ» термином, более полно и глубоко описывающим это заболевание.

    Таким образом, ХОБЛ характеризуется прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры. ХОБЛ приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти.

    Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждый из терминов - «хронический бронхит», «эмфизема легких», «пневмосклероз», «легочная гипертензия», «легочное сердце», - отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.

    Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» является отражением основного закона формальной логики - «одно явление имеет одно название».

    По Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ, - хронического обструктивного бронхита (код 491) и иногда бронхиальной астмы (код 493).

    Эпидемиология.

    Установлено, что распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения.

    ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться.

    Этиология.

    ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим его. В основе ХОБ - генетическая предрасположенность, которая реализуется вследствие длительного воздействия на слизистый покров бронхов факторов, оказывающих повреждающее (токсическое) действие. Кроме того, в геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. В первую очередь это дефицит α1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врожденного дефицита α1-антитрипсина возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты α1-антихимотрипсина, α2-макроглобулина, витамин-D-связывающего протеина и цитохрома Р4501А1.

    Патогенез.

    Если говорить о хроническом обструктивном бронхите, то главное следствие воздействия этиологических факторов - развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБ. Биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы. Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии «оксидативного стресса», играют ключевую роль в цепи процессов, характерных для воспаления, ведущего в конечном итоге к необратимым морфологическим изменениям.

    Важную роль в патогенезе заболевания играет нарушение мукоцилиарного клиренса. Эффективность мукоцилиарного транспорта, важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей.

    Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью, - интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы).

    Весь комплекс перечисленных патогенетических механизмов ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы.

    Бронхиальная обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи. Вентиляционные нарушения при ХОБ главным образом обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ1 - показателя, отражающего выраженность бронхиальной обструкции. Прогрессирование болезни как обязательный признак ХОБ проявляется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более.

    Классификация.

    Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ (см. табл.).

    Стадия

    Характеристика

    ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 > 80% от должных величин

    Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

    II. Среднетяжелая

    ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

    III. Тяжелая

    ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 30% < ОФВ1 < 50% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

    IV. Крайне тяжелая

    ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или

    ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью

    Примечание. Нулевая стадия ХОБЛ, которая указана в классификации GOLD, рассматривается как группа.

    Течение заболевания.

    При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра OФВ1 - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

    Клиника.

    Основная жалоба на относительно ранних этапах развития хронического обструктивного бронхита - продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы. При прогрессировании заболевания и присоединении обструктивного синдрома появляется более или менее постоянная одышка, кашель становится менее продуктивным, приступообразным, надсадным.

    При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, при наличии плевральных сращений выслушивается стойкий плевральный «треск». У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы; сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе; на поздних стадиях болезни возможна потеря веса; цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии); имеют место наличие периферических отеков; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

    При аускультации определяется расщепление I тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о легочной гипертензии, хотя аускультативные симптомы могут маскироваться выраженной эмфиземой.

    Признаки обострения заболевания: появление гнойной мокроты; увеличение количества мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в легких; появление тяжести в грудной клетке; задержка жидкости.

    Острофазовые реакции крови выражены слабо. Могут развиться эритроцитоз и связанное с ним уменьшение СОЭ. В мокроте выявляются возбудители обострения ХОБ. На рентгенограммах грудной клетки могут обнаруживаться усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка и признаки эмфиземы легких. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу или смешанному с преобладанием обструктивного.

    Диагностика.

    Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания. При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания. Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

    Говорить о хроническом обструктивном бронхите нужно при исключении иных причин развития синдрома бронхообструкции. Критерии диагноза - факторы риска + продуктивный кашель + + бронхиальная обструкция. Установление формального диагноза ХОБ влечет за собой следующий шаг - выяснение степени обструкции, ее обратимость, а также выраженность дыхательной недостаточности.

    ХОБ следует подозревать при хроническом продуктивном кашле или одышке напряжения, происхождение которых неясно, а также при выявлении признаков замедления форсированного выдоха. Основанием для окончательного диагноза являются:

      обнаружение функциональных признаков обструкции дыхательных путей, сохраняющейся, несмотря на интенсивное лечение с использованием всех возможных средств;

      исключение специфической патологии (например, силикоза, туберкулеза или опухоли верхних дыхательных путей) как причины этих функциональных нарушений.

    Итак, ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ.

    Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

    Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты.

    Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.

    Действие факторов риска в анамнезе: курение и табачный дым; промышленная пыль и химикаты; дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

    При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими - при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

    Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

    Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ.

    Спирометрия показывает характерное снижение экспираторного дыхательного потока с замедлением форсированного выдоха (уменьшение ОФВ1). Замедление форсированного выдоха отчетливо прослеживается также по кривым поток - объем. ЖЕЛ и ФЖЕЛ несколько снижены у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем параметры выдоха. ОФВ1 гораздо ниже нормы; отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выраженной ХОБЛ обычно ниже 70%. Диагноз можно считать подтвержденным только при сохранении этих нарушений, несмотря на длительное, максимально интенсивное лечение.

    Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции бронхолитиков свидетельствует о значительной обратимости обструкции дыхательных путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но не патогномонично для последнего. Отсутствие такой обратимости, если о нем судят по данным однократного тестирования, не всегда указывает на фиксированную обструкцию. Нередко обратимость обструкции выявляется лишь после длительного, максимально интенсивного медикаментозного лечения.

    Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляются при проведении ингаляционных проб с бронходилататорами (холинолитики и β2-агонисты). Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 12% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилатационной терапии. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

    Неуклонное прогрессирование болезни - важнейший признак ХОБЛ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБЛ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

    При ХОБЛ возникают и различным образом проявляются нарушения в распределении вентиляции и перфузии. Избыточная вентиляция физиологического мертвого пространства указывает на наличие в легких участков, где она очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет «вхолостую». Физиологическое шунтирование, напротив, говорит о присутствии плохо вентилируемых, но хорошо перфузируемых альвеол. В этом случае часть крови, поступающей из артерий малого круга в левое сердце, не полностью оксигенирована, что приводит к гипоксемии. На поздних стадиях возникает общая альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей гипоксемию, вызванную физиологическим шунтированием. Хроническая гиперкапния обычно хорошо компенсирована и рН крови близок к норме, за исключением периодов резкого обострения заболевания.

    Рентгенография органов грудной клетки. Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35 х 43 см с усилителем рентгеновского изображения. Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии.

    Компьютерная томография. Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин. В нулевой стадии ХОБЛ с использованием КТ выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, КТ позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить широкораспространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

    При ХОБЛ КТ позволяет исследовать анатомические характеристики пораженных бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха; с помощью этих методов лучше диагностируются бронхоэктазы, четко устанавливается их локализация.

    С помощью электрокардиографии оценивают состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

    При лабораторных исследованиях подсчет эритроцитов может выявить эритроцитоз у больных с хронической гипоксемией. При определении лейкоцитарной формулы иногда обнаруживается эозинофилия, что, как правило, свидетельствует о ХОБ типа астматического.

    Исследование мокроты полезно для определения клеточного состава бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты необходимо для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

    Оценка симптомов.

    Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

    Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

    Мокрота выделяется в небольшом количестве, чаще утром, и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

    Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБЛ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классические признаки ХОБЛ - свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБЛ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз, также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

    Бронхолегочная инфекция - хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.

    Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.

    Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Она является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе с нее возможен дебют заболевания. Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците а1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

    При формулировке диагноза ХОБЛ указывается

    тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия),

    обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется);

    наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения),

    указать факторы риска, индекс курящего человека.