Инфекции. Эмпирические антибиотики

В некоторых случаях уже при проведении микроскопии исследуемого образца (в течение 1-2 ч после взятия материала) врачу-лаборанту удаётся высказать предположение об идентификации возбудителя. Эти данные оказывают существенную помощь при выборе оптимального антимикробного средства, поскольку проведение бактериологического исследования, позволяющего выделить возбудителя из определённого биологического субстрата, требует значительно большего времени (от 2 сут и более); кроме того, определённый запас времени необходим и для определения чувствительности выделенного микроба к антибактериальным средствам. Однако назначение антибактериальных препаратов чаще всего носит неотложный характер, поэтому выбирать антибактериальное средство врачу приходится, как правило, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. В этом случае врачу при выборе антимикробного препарата необходимо ориентироваться на наиболее вероятную этиологию предполагаемого заболевания. Так, внебольничную пневмонию чаще всего вызывает пневмококк.

Поэтому в качестве эмпирической антибактериальной терапии могут быть использованы препараты, эффективные в отношении Streptococcus pneumoniae - пенициллины, макролиды и др. При менингококковой инфекции препарат выбора - пенициллин; при острых инфекциях почек и мочевыводящих путей целесообразнее всего выбрать цефалоспорины П-Ш поколений, ингибиторозащищённые пенициллины или фторхинолоны, поскольку наиболее часто выделяемым возбудителем при данной патологи является Е. coli (применявшийся прежде ампициллин утратил свою эффективность в связи с появлением большого числа штаммов Е, coli, резистентных к ампициллину).

При тяжёлом течении заболевания, в том случае, если его этиология неясна, а оно может быть вызвано различными возбудителями (пневмония, сепсис, и др.), необходимо назначить неотложную антибактериальную терапию с использованием нескольких антимикробных средств. В дальнейшем, после выделения возбудителя, можно перейти на моноэтиотропную терапию. Комбинированную этиотропную терапию используют также при ассоциации двух или более возбудителей, при наличии слабочувствительных штаммов микроорганизмов, когда антибиотики сочетают в расчёте на синергидное действие и усиление бактерицидного эффекта. Смена антибактериального препарата в связи с его неэффективностью возможна не ранее 2-3 полных суток лечения, поскольку об эффективности проводимой антимикробной терапии нельзя судить раньше этих сроков.

При выборе антимикробного средства необходимо учитывать локализацию патологического процесса. В том случае, если воспалительный очаг расположен за биологическим барьером (ГЭБ, гематоофтальмический барьер и др.), необходимо, чтобы препарат хорошо проникал через биологический барьер, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Например, применение хлорам-феникола или ко-тримоксазола даже в обычной суточной дозе позволяет создать терапевтическую концентрацию антимикробного средства в СМЖ. Для того чтобы достичь нужной концентрации пенициллинов, фторхинолонов, цефалоспоринов III поколения или меропенема, необходимо использование максимальных дозировок этих препаратов; макролиды, амииогликозиды, цефалоспорины I поколения и линкозамиды плохо проникают через ГЭБ даже при наличии воспаления в мозговых оболочках.

Поэтому, несмотря на чувствительность некоторых возбудителей гнойных менингитов к этим антибиотикам, применение их для лечения гнойных менингитов нецелесообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (например, амоксициллин создает в мокроте гораздо более высокие и стабильные концентрации, чем ампициллин, а амииогликозиды проникают в мокроту недостаточно хорошо).

В медучреждениях очень часто происходит нехватка и перерасход препаратов-антибиотиков из резерва, что является сложной проблемой

Эмпирическая антибактериальная терапия , проведенная качественно и своевременно позволит выбрать верную тактику при лечении неспецифических инфекций и правильный антибактериальный препарат.

↯ Больше статей в журнале

Эмпирическая антибактериальная терапия и привязка к диагнозу

На сегодняшний день существует огромное количество методических рекомендаций и руководств, которые содержат правила рационального назначения антибиотиков и антибактериальных средств с медучреждениях. Однако, во многих лечебных учреждениях проблемы все равно существуют.

Эмпирическая антибактериальная терапия имеет следующую особенность – даже при наличии качественных стандартов и рекомендаций они часто дают сбор. Связано это с тем, что часто создатели этих рекомендаций часто привязывают конкретный препарат к диагнозу больного . Такой подход отлично работает в тех случаях, когда множества различающихся по своим свойствам лекарств нет, когда вопрос стоит не о выборе препарата, а о его дозировке.

Когда происходит выбор антибактериальных лекарств для лечения неспецифических инфекций, следует учитывать, что синтетические или природные антибиотики не лечат пневмонию, бронхит и пиелонефрит. Она лишь подавляют возбудителей, которые напрямую не связаны с поставленным диагнозом.

Выбор лекарств в зависимости от возбудителя

Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть проведена с соблюдением главного принципа – выбирать лекарство не в зависимости от диагноза, а опираться на возбудителя. Такой подход часто не поддерживается страховыми компаниями и организаторами здравоохранения, поскольку они оплачивают не, например подавление кишечной палочки, а лечение пиелонефрита. А расходы в разных ситуациях могут существенно возрастать.

• Эмпирическая антибактериальная терапия неспецифических инфекций предполагает определение препарата, который будет неэффективен в 20% случаев. Это значит, что каждому пятому больному будет производиться замена стартовой терапии на лекарства резервной группы. Кроме того, можно оценить потребность учреждения в конкретных препаратах. Измерять потребность лучше в 5-7 дневных курсах, а не во флаконах.
• Лекарств первой резервной линии должно быть меньше базовых примерно в 5 раз, а второй резервной линии – в 25 раз меньше.
• Предложенную методику эмпирической антибактериальной терапии можно использовать в любых сферах клинической медицины.

Антибиотики являются основным средством этиотропной терапии заболеваний, вызванных различными бактериями. Их механизм действия основан на уничтожении бактериальной клетки или значительном снижении ее активности, способности к росту, развитию и размножению. Благодаря антибиотикам на сегодняшний день в медицине излечивается большинство бактериальных инфекций, которые еще 100 лет назад были неизлечимыми и приводили к частым летальным исходам.

Что такое рациональное применение антибиотиков

На сегодняшний день, несмотря на высокую эффективность антибиотиков в отношении уничтожения различных возбудителей бактериальных инфекций и появления новых видов этих препаратов, все большее количество микроорганизмов приобретают устойчивость к ним. В связи с этим были разработаны основы рационального применения этой группы препаратов, которые позволяют свести к минимуму возможность появления устойчивых видов бактерий. Рациональная антибиотикотерапия необходима в первую очередь для уменьшения количества резистентных (устойчивых) форм бактерий, которые требуют разработки все более мощных препаратов, которые также могут быть токсичными для человека.

Кроме появления бактерий, устойчивых к антибиотикам, все чаще появляются данные, которые указывают на появление микроорганизмов, нормальный обмен веществ которых зависит от наличия антибиотика в питательной среде их развития. Это указывает на то, что в дальнейшем может быть все сложнее подбирать оптимальные антибиотики для лечения инфекционных заболеваний.

Основные требования к антибиотикам

Антибиотики являются особыми лекарственными средствами, поэтому они должны отвечать ряду требований, которых нет для препаратов других фармакологических групп, к ним относятся:

Большинство современных антибиотиков отвечают требованиям, которые к ним предъявляются.

Эра антибиотиков берет свое начало с момента открытия А. Флемингом пенициллина. Это вещество
синтезируется некоторыми плесневыми грибками и является их естественным орудием против бактерий, которое сформировалось в ходе борьбы за существование. На сегодняшний день насчитывается больше 100 природных, полусинтетических и синтетических антибиотиков.

Преждевременное прекращение антибиотикотерапии в большинстве случаев приводит к развитию хронического инфекционного процесса, который тяжело поддается лечению даже с применением мощных современных препаратов.

Правильное применение антибиотиков позволяет эффективно бороться с инфекционными заболеваниями, вызванными различными видами бактерий. Также это позволяет исключить хроническое течение инфекции, при котором становится сложно подобрать соответствующий эффективный препарат.

Лихорадка у больных с нейтропенией обычно требует госпитализации и в/в введения антибиотиков. Лишь отдельным больным из группы низкого риска можно амбулаторно давать препараты внутрь. Антибактериальные и противогрибковые средства, используемые при нейтропении, перечислены в табл. 35.1 .

В/в введение антибиотиков применяют чаще всего. Существует несколько эффективных схем эмпирической антибиотикотерапии. Схему выбирают в зависимости от характера инфекции и чувствительности к антибиотикам наиболее вероятных возбудителей (сведения получают в бактериологической лаборатории лечебного учреждения, где лечился больной).

Основные подходы к эмпирическому назначению антибиотиков: а) монотерапия антибиотиком широкого спектра действия, б) комбинация 2 препаратов без ванкомицина, в) комбинация 2?3 препаратов, включающая ванкомицин. В состав каждой из схем должен входить не относящийся к аминогликозидам антибиотик, активный в отношении псевдомонад , поскольку при нейтропении монотерапия аминогликозидом недостаточно эффективна. Разумнее всего сначала выбрать один из препаратов, использующихся для монотерапии, затем решить, нужно ли назначать ванкомицин , и, наконец, оценить риск полирезистентности к антибиотикам, требующей добавления аминогликозидов.

В отношении грамположительных бактерий сочетание цефтазидима с аминогликозидами менее эффективно, чем другие схемы.

По спектру действия эти схемы не превосходят препараты для монотерапии, а свойственные аминогликозидам ото- и нефротоксичность - их главные недостатки. Выбор аминогликозида зависит от сведений об устойчивости бактерий к антибиотикам в данном стационаре.

Анализ литературы показывает, что сочетание двух антибиотиков без ванкомицина не превосходит по эффективности монотерапию. Однако подобный анализ не может учесть местные особенности, такие, как распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов в данной больнице. Поэтому врач должен поддерживать контакт с бактериологической лабораторией и знать все эти детали.

ВАНКОМИЦИН. Ванкомицин в сочетании с одним или двумя антибиотиками не рекомендуется для широкого применения из-за риска развития к нему устойчивости. Препарат добавляют к описанным выше схемам в следующих случаях:

Если подозревается катетерная инфекция;

Если раньше у больного высевали метициллиноустойчи- вых Staphylococcus aureus или устойчивых к пеницилли- нам и цефалоспоринам Streptococcus pneumoniae;

Если в крови обнаружены грамположительные микроорганизмы и еще нет данных об их чувствительности;

При необъяснимом ухудшении состояния.

II. Прием внутрь ципрофлоксацина и амоксициллина/клавуланата безопасен и используется у взрослых из группы низкого риска. Обычно единственным проявлением инфекции у таких больных является лихорадка. Для отбора больных, которым антимикробные средства можно назначить внутрь, была разработана специальная шкала, использующая ряд прогностических факторов ( Hughes et al., 2002). Однако этих больных все равно необходимо наблюдать и при необходимости госпитализировать. Амбулаторное лечение антимикробными средствами для приема внутрь не всегда возможно, но с накоплением опыта может получить большее применение.

Почти 70% пациентов в Западной Европе получают антибиотики во время их нахождения в ОИТ. Антибиотики до настоящего времени остаются основными препаратами для лечения таких пациентов, особенно при развитии у них сепсиса и септического шока, так как последние исследования показали отсутствие улучшения исходов у пациентов при применении новых классов препаратов типа антиэндотоксинов или антимедиаторов воспаления. Результаты большого числа исследований прошлых и недавних лет показали, что назначение соответствующей эмпирической антибактериальной терапии является основным прогностическим фактором, особенно при внебольничных и нозокомиальных пневмониях, менингите и септицемии.

С другой стороны, повсеместное использование антибиотиков широкого спектра оказывало давление на бактериальную популяцию путём селекции резистентной популяции из локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Резистентные штаммы затем могут передаваться от пациента к пациенту через руки или окружающую среду. Вследствие этого ОИТ может рассматриваться как "эпицентр" резистентности к антибиотикам. Уровень антибиотикорезистентности в ОИТ в Западной Европе очень высокий, хотя и варьирует в значительной степени между странами. Например, частота MRSA примерно 40% во Франции, Италии и Греции и около 0% в Дании, Швеции и Нидерландах. В среднем, пациенты, являющиеся носителями MRSA, составляют 1-1,5% от числа госпитализированных и 5-10% от числа поступивших в ОИТ. В то же время, частота ванкомицинрезистентных энтерококков (ВРЭ) достаточно низка в ОИТ большинства стран Европы (включая Францию). Причины, по которым ВРЭ превалируют в США и достаточно редко встречаются во Франции, недостаточно ясны.

Резистентность грам(-) микроорганизмов также представляет собой проблему в ОИТ во Франции. Среди них наиболее частыми являются P.aeruginosa , S.maltophilia , энтеробактерии с индуцибельными цефалоспориназами, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (с бета-лактамазами расширенного спектра).

Представляется очень важным оптимизировать антибиотикотерапию в ОИТ. В принципе, мы можем рассматривать эмпирическую антибиотикотерапию в виде 2 этапов.

Первый этап - как можно раннее начало лечения пациента наиболее эффективным антибиотиком (или комбинацией антибиотиков). Выбор антибиотика зависит от состояния пациента, тяжести заболевания, локализации инфекции и предположительного возбудителя. Однако, не всегда необходимо использование новые антибиотики или антибиотики широкого спектра действия Например, если инфекция является внебольничной или ранней нозокомиальной, нет необходимости в использовании препаратов типа имипенема, цефалоспоринов IV поколения, пиперациллина/тазобактама или гликопептидов. Подобные антибиотики должны оставаться препаратами резерва для лечения поздних нозокомиальных инфекций или инфекций у пациентов, которые недавно получали антибиотики.

Второй этап начинается со 2-3 дня терапии, когда становятся известными результаты определения чувствительности к антибиотикам. Это этап очень важен не только для пациента, но и для общества в целом. Если первоначально был выбран дорогой антибиотик широкого спектра действия, мы должны переключиться на более дешёвый, менее токсичный препарат узкого спектра действия. Например, если для лечения инфекции, вызванной S.aureus , мы начали использовать ванкомицин, а штамм чувствителен к полусинтетическим карбоксипенициллинам типаоксациллина, мы можем продолжать терапию этими препаратами. Регулярное представление информации о профиле резистентности, потреблении антибиотиков и их стоимости является необходимым для руководителей стационаров. Тесное сотрудничество между клиническими микробиологами и инфекционистами помогает оптимизировать антибиотикотерапию, правильно рассчитывать дозы и длительность терапии, выбирать пациентов, которым необходимо применение комбинированной терапии, а также для коррекции (при необходимости) эмпирической терапии.