Кардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозидами. Передозировка сердечными гликозидами

Сердечные гликозиды – это препараты, предназначенные для борьбы как с острой, так и с хронической сердечной недостаточностью. Однако существует опасность отравления этими веществами. Интоксикация сердечными гликозидами – симптомы, помощь – об этом и пойдет речь в данной статье.

Положительный эффект от лечения

Эти препараты содержат в себе экстракты растений, а, кроме того, разные виды сахаров. Растительной основой для этих лекарств являются ландыш майский, горицвет весенний, наперстянка, строфант, желтушник и пр.

Выборочное действие на миокард – характерная черта вышеупомянутых веществ. С целью обеспечения надлежащей работы сердца используется как однократное, так и курсовое назначение подобных лекарств.

Самый широко распространенный препарат данной категории – Дигоксин. Также довольно часто используются следующие лекарства: Коргликон, Дигитоксин, Строфантин и Целанид.

Их можно поделить на несколько категорий:

Вещества быстрого, сильного и короткого действия. Сюда входят Уабаин (Строфантин К) и Коргликон.
Вещества медленного, сильного и длительного действия. В эту категорию можно причислить Дигитоксин, Дигоксин (Диланацин, Ланикор, Ланоксин), Ланатозид С (Изоланид, Целанид).
Вещества действия средней силы и продолжительности. Это, например, Адонизид.

Гликозиды имеют кардиотоническое действие на сердце, то есть увеличивают силу сокращения сердца. Кроме того, эти лекарства действуют с отрицательным хронотропным эффектом – благодаря им частота сокращений сердца становится меньше, и отрицательным дромотропным эффектом – нервные импульсы медленнее проходят по сердечным тканям.

Почему происходит интоксикация?

Фармакологические свойства данных веществ таковы, что малое количество некоторых их составляющих производит положительный эффект, а вот передозировка не только имеет отравляющий эффект, но и способна привести к летальному исходу. Отравление сердечными гликозидами в медицине имеет название дигиталисной или гликозидной интоксикации.

К сожалению, случаи подобного отравления нередки. Согласно статистике, четверть страдающих сердечной недостаточностью, принимающих данные вещества, имеют признаки отравления.

Такой высокий процент отравившихся объясняется тем, что интервал между лечебной и опасной для здоровья дозой, вызывающей побочные действия, крайне мал. Признаки отравления появляются у человека, который превысил терапевтическую дозу лекарства в два раза. Смертельной же считается доза, превышающая лечебную в пять-десять раз.

В каких же случаях может произойти острая гликозидная интоксикация?

Во-первых, это может быть неправильный прием лекарства:

Человек принимает лекарство самостоятельно, без назначения его врачом.
Пациент сам увеличивает количество или частоту приёма лекарства, таким образом, решив увеличить его положительный эффект.
Возможно, человек каким-то образом перепутал гликозид с другим лекарством и ошибочно его принял.
Часто маленькие дети, видя оставленное на видном месте лекарство, могут принять его.
Также возможно намеренное использование данного лекарства в больших дозах с целью навредить собственному здоровью или покончить с жизнью.

Интоксикация сердечными гликозидами в некоторых случаях возникает даже когда пациенты не превышали терапевтическую дозировку препарата, и при этом все равно пострадали от передозировки.

Важно понимать процесс усвоения, воздействия на организм и выведения сердечного гликозида. Если, например, по каким-либо из вышеописанных причин нарушена скорость всасывания вещества или его распределение по сосудам, или же лекарство несвоевременно выведено с мочой из организма, то может произойти гликозидная интоксикация. Такое возможно, если:

Пациент – довольно пожилой человек, организм которого, естественно, уже не такой крепкий и здоровый, как в молодости.
У пациента нарушена сердечная проводимость, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда.
Пациент болен почечной или печеночной недостаточностью, или страдающий от недостатка в организме гормонов щитовидной железы, имеющий нарушение в организме электролитного баланса.
Пациент с индивидуальной непереносимостью гликозидов или гиперчувствительностью к этим веществам.
Если во время приёма упомянутых веществ человек параллельно принимает несколько других лекарственных средств, например, диуретиков, антибиотиков группы аминогликозиды и т. д.

Очень опасно применение сердечных гликозидов вместе с аминогликозидами. Аминогликозиды – средства, широко используемые против бактерий. Аминогликозиды являются антибиотиками. Если применять Дигоксин одновременно с антибиотиками группы аминогликозидов, то его концентрация уменьшается в плазме крови, так как нарушается абсорбция этого препарата из желудочно-кишечного тракта.

Симптомы интоксикации

Примечательно, что когда возникает отравление сердечными гликозидами, первые признаки, которые дают о себе знать – это нарушения не в области сердца. Начальные симптомы при передозировке – диспептические, то есть проявления нарушения работы желудочно-кишечного тракта. Объясняется это тем, что в первую очередь вещества раздражают слизистые оболочки желудка и кишечника. Появляются такие симптомы передозировки сердечными гликозидами:

у человека снижается аппетит;
как правило, появляется тошнота и рвота;
в редких случаях возможна диарея.

Общая слабость, быстрая утомляемость отравившегося.
Еще один симптом, сопровождающий отравленный организм – головные боли, а также головокружения.
Беспокойство, тревожность.
Расстройства сна – сонливость или же, наоборот, бессонница.
Ночные кошмары.
Сознание отравившегося спутанное, помутненное.
Психоз.
Возможен также делирий – одно из самых часто встречающихся состояний помутнения сознания, для которого характерны слуховые и зрительные галлюцинации.

Кроме того, гликозидная интоксикация приводит к тому, что у человека случается осложнение в зрении. Больной видит предметы в желтом или зелено-желтом свечении, которое усиливается, если смотреть на источник света. Острота зрения значительно снижена.

Предметы при гликозидной интоксикации также могут восприниматься меньшими или большими, чем на самом деле. Также выражена светобоязнь – его глаза болезненно чувствительны к свету. Также возможна макулодистрофия, то есть состояние, при котором возникает нарушение центрального зрения, происходит выпадение полей зрения.

Сбои в работе сердечно-сосудистой системы (кардиальные симптомы) при интоксикации сердечными гликозидами являются наиболее опасными. Человек испытывает такие ощущения:

сердце стучит с перебоями;
сердцебиение на время замирает;
в грудной клетке чувствуются сильные боли;
артериальное давление снижается;
возникает тахикардия, а порой;
возможен обморок.

Когда у больного возникает хроническая передозировка сердечными гликозидами, неврологические симптомы накапливаются какое-то время. Иногда пожилой возраст больного является препятствием для установления правильного диагноза.

Постепенно проявляются и нарушения в деятельности желудочно-кишечного тракта. Основные признаки отравления – периодическая тошнота, расстройство у больного стула.

Что касается сердца, то при хроническом отравлении первые симптомы – это аритмия, при которой частота сокращений сердца очень низкая. В отличие от состояния острого отравления, в данном случае отсутствует какая-либо реакция сердечной мышцы на атропин. В желудочках сердца могут возникнуть тахиаритмии.

Из-за того, что симптоматика хронической передозировки довольно стерта, возникают большие трудности в диагностике. Дифференциальная диагностика такого отравления сопровождается определением наличия в крови пациента свободного дигоксина.

Первая помощь больному

В том случае, когда причиной отравления послужило введение гликозидного вещества, то первое, что необходимо предпринять – это прекратить вводить лекарство в организм.

При остром отравлении первая помощь, которую необходимо предоставить такова:

Привести отравившегося в состояние покоя как физического, так и эмоционального.
Полезным будет обеспечение доступа свежего воздуха к пациенту. Лучше открыть окно, расстегнуть у больного рубашку или галстук, высвободив таким образом его горло и грудную клетку.
Следует также дать отравившемуся какой-нибудь энтеросорбент, например, Полисорб или . Также в этом случае подходят Полифепан или Атоксил.
Еще одно средство, необходимое больному – солевое слабительное. Хорош в таком случае Магния сульфат.

Не стоит промывать отравившемуся человеку желудок. Этим можно только сделать больному хуже, так как промывание провоцирует повышение тонуса парасимпатической нервной системы.

Видео: интоксикация и очищение.

Помощь медработников

Помощь медиков обязательна, так как передозировка – серьезное отравление организма, угрожающее не только здоровью, но и жизни человека. Неотложную помощь нужно в срочном порядке вызвать при появлении симптомов хотя бы одной из вышеперечисленных систем организма.

В стационарных условиях пациенту оказывают квалифицированную медицинскую помощь, а именно:

Для обеспечения ингаляции кислорода назначается внутривенное введение инфузии глюкозы с инсулином, витамином В6 и кокарбоксилазой.
Обязательно введение калия, магния и натрия, таким образом корректируются электролитные нарушения в организме.
Проводят кислородную терапию.
Вводят антидот.
Распространено применение Антидигитоксина – лекарства, используемого при нарушении в работе сердца.
При необходимости также назначают антиаритмические препараты, а в случае, когда они оказываются неэффективными, применяют электростимуляцию и кардиоверсию.

С целью прекратить рвоту, избавить больного от перевозбуждения ему назначают парентеральное введение Дипразина, Промедола или нейролептического средства.

Интоксикация сердечными гликозидами чаще бывает обусловлена снижением толерантности, чем истинной передозировкой.

Факторы, способствующие интоксикации сердечными гликозидами:

Возникновению гликозидной интоксикации могут способствовать:

1) близость полной терапевтической и токсической доз гликозидов;

2) снижение толерантности или полная непереносимость гликозидов из-за тяжелого поражения миокарда;

3) общий дефицит калия (лечение выводящими калий диуретиками; метаболический алкалоз и усиленный калийурез на фоне применения больших доз глюкокортикостероидов);

4) гипокалигистия миокарда при инфарктах миокарда, миокардитах; гипоксия миокарда в результате артериальной гипоксемии при острых и хронических заболеваниях легких, плевральных выпотах; легочных тромбоэмболиях; хроническое легочное сердце;

5) электроимпульсная терапия после предшествовавшей дигитализации (полагают, что эта терапия приводит к потере миокарда калия);

6) перенесенная гликозидная интоксикация повышает чувствительность миокарда при последующих назначениях гликозидов, особенно в ближайшие сроки. Это объясняется наряду с гипокалигистией миокарда возникновением так называемых бюхнеровских некрозов миокарда;

7) гиперкальциемия;

8) гипомагниемия;

9) почечная недостаточность (уменьшение элиминации сердечных гликозидов);

10) печеночная недостаточность (замедление процессов разрушения сердечных гликозидов; снижение дезактивации гормонов, влияющих на водно-электролитный баланс,– вторичный гиперальдостеронизм);

11) одновременное применение некоторых лекарств (хлорид кальция, особенно при внутривенном введении, катехоламины, аэрозольные симпатомиметики у больных бронхиальной астмой и легочным сердцем, эуфиллин, в редких случаях – препараты раувольфии);

12) пожилой и старческий возраст.

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами:

Среди клинических проявлений гликозидной интоксикации прежде всего следует отметить сердечно-сосудистые расстройства. Отмечается нарастание недостаточности кровообращения как проявление повреждающего влияния токсических доз гликозидов на миокард; нарушения ритма сердца и проводимости – наиболее частые и порой опасные проявления гликозидной интоксикации. При гликозидной интоксикации встречаются:

а) нарушения формирования синусового импульса (синусовая тахикардия и брадикардия, паралич синусового узла, синоатриальная блокада);

б) предсердные аритмии (предсердная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой и без нее, предсердные экстрасистолы, миграция водителя ритма по предсердиям, мерцание и трепетание предсердий);

в) узловая тахикардия, узловые экстрасистолы, узловые ритмы;

г) желудочковые нарушения ритма (желудочковые экстрасистолы, в том числе бигеминия, частые и политопные экстрасистолы; желудочковая тахикардия; фибрилляция желудочков);

д) различные степени атриовентрикулярной блокады; феномен Фредерика (полная атриовентрикулярная блокада в сочетании с мерцанием предсердий, предшествовавшим развитию дигиталисной интоксикации). Таким образом, при гликозидной интоксикации встречаются почти любые виды нарушений ритма и проводимости. Наиболее частыми являются, однако, желудочковая экстрасистолия, в особенности бигеминия с полиморфными желудочковыми комплексами.

В сомнительных случаях при эктопических аритмиях для дифференциальной диагностики может быть использована проба с внутривенным капельным введением 2% раствора цитрата натрия. При этом уменьшается содержание в крови ионизированного кальция (синергиста гликозидов) и устраняются гликозидные аритмии. Проба является специфичной в диагностике гликозидной интоксикации.

Желудочно-кишечные симптомы (потеря аппетита, тошнота, рвота, редко понос) связывают в основном с прямым или рефлекторным возбуждением рвотного центра токсическими дозами сердечных гликозидов. Наблюдается уменьшение суточного диуреза.

Сердечные гликозиды могут вызывать нарушение зрения (предметы кажутся окрашенными в желтый цвет, реже бывает ощущение мелькания «мушек» перед глазами, отмечаются скотомы, восприятие предметов в уменьшенном или увеличенном виде; снижение остроты зрения). Неврологические симптомы (бессонница, головная боль, головокружение, депрессия, спутанность сознания, афазия, делирий, неврит тройничного нерва, радикулит, межреберные невралгии, парестезии верхних конечностей) иногда служат единственным проявлением интоксикации. Описаны случаи появления гинекомастии.

Предупреждение гликозидной интоксикации:

К числу мер по предупреждению гликозидной интоксикаций относится прежде всего рациональное назначение гликозидов с учетом противопоказаний, а также факторов, способствующих снижению толерантности к гликозидам; рациональное дозирование при тщательном контроле за эффектом лечения.

Необходимо также проведение мероприятий, направленных на повышение толерантности к сердечным гликозидам:

а) лечение основного заболевания и его осложнений (миокардита, бактериального эндокардита, хронической легочной инфекции, тромбоэмболических осложнений) с применением соответственно антибиотиков, тромболитических средств и антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и др.;

б) кровопускание при рефрактерной правожелудочковой недостаточности, симптоматической полицитемии;

в) плевральная пункция, парацентез при наличии гидроторакса и асцита, нарушающих вентиляцию легких;

г) введение дыхательных аналептиков (кордиамин, эуфиллин), проведение вспомогательного аппаратного дыхания при тяжелой дыхательной недостаточности и нарушении ритма дыхания;

д) оксигенация; при рефрактерной сердечной недостаточности повышает толерантность к сердечным гликозидам гипербарическая оксигенотерапия;

е) применение средств, способствующих улучшению метаболизма миокарда (инозин, рибоксин, анаболические средства – ретаболил, неробол, оротат калия);

ж) назначение спиролактонов (верошпирон) в комбинации с глюкокортикостероидами и диуретиками при тяжелой сердечной недостаточности и вторичном гиперальдостеронизме;

з) профилактическое назначение солей калия, панангина, иногда – поляризующих смесей;

и) своевременная отмена препаратов, снижающих толерантность к гликозидам (хлорид кальция, симпатомиметики типа изадрина и др.);

к) для предупреждения постдефибрилляционных аритмий – своевременная отмена препаратов наперстянки (изоланид, дигоксин за 3–5 дней; дигитоксин, порошок из листьев наперстянки, ацедоксин – за 7–10 дней до электроимпульсной терапии).

Лечение гликозидной интоксикации:

Лечение гликозидной интоксикации начинают прежде всего с отмены сердечных гликозидов при появлении признаков интоксикации ими. В легких случаях для устранения симптомов интоксикации может быть достаточно отмены гликозидов. Кроме того, проводят комплекс мероприятий, перечисленных в разделе «Предупреждение гликозидной интоксикации» (см. выше).

Лекарственные средства, применяемые при лечении гликозидной интоксикации, целесообразно разделить на две группы.

I группа лекарственных средств, применяемых при лечении интоксикации сердечными гликозидами:

К первой группе относятся средства, используемые во всех случаях гликозидной интоксикации, в том числе при дигиталисных блокадах сердца:

1. Унитиол вводят по 5 мл 5% раствора внутримышечно 2–3 раза в день в течение 3–6 дней, затем по 5 мл внутримышечно 1 раз в день еще 2–4 дня. При возобновлении лечения гликозидами для повышения толерантности к ним вводят унитиол по 5 мл внутримышечно за 30 мин до введения строфантина или коргликона.

2. Оксигенация, гипербарическая оксигенотерапия.

3. Введение комплексонов для связывания ионизированного кальция. При введении 50–250 мл 2% раствора цитрата натрия внутривенно, капельно терапевтический эффект наступает через несколько минут (главным образом при эктопических нарушениях ритма), но держится не более 20 мин. Побочные явления неизвестны. При назначении 3–4 г динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА) в 250 мл 5% раствора глюкозы отмечается быстрый, но кратковременный эффект. Часты побочные явления (чувство жара, тошнота, головокружение, боль по ходу вены).

4. Дифенин угнетает эктопическую активность, одновременно улучшая атриовентрикулярную проводимость. Препарат эффективен как при лечении эктопических нарушений ритма, так и при нарушениях атриовентрикулярной проводимости гликозидного происхождения (исключая полные атриовентрикулярные блокады). Дифенин вводят внутривенно по 125–250 мг в течение 1–3 мин. При необходимости препарат вводят повторно каждые 5–10 мин до достижения терапевтического эффекта под постоянным электрокардиографическим контролем. Для поддержания антиаритмического эффекта назначают внутрь по 50–100 мг 4 раза в сутки. Дифенин противопоказан при резко выраженной синусовой брадикардии, синоатриальной блокаде, полной атриовентрикулярной блокаде.

5. Бретилия тозилат вводят в дозе 400–600 мг внутримышечно. Действие наступает через 15 мин, максимальный эффект через 2–3 ч, продолжительность действия до 20 ч. Препарат не изменяет или повышает атриовентрикулярную проводимость и усиливает сократительную способность миокарда.

6. При резкой дигиталисной брадикардии и нарушениях атриовентрикулярной проводимости показано внутривенное или подкожное введение атропина в дозе 0,5–1 мг каждые 4 ч. Препарат показан и при медленном узловом ритме, слабости синусового узла и синоатриальной блокаде, когда частота сердечных сокращений меньше 50 в минуту и имеются нарушения кровоснабжения мозга, учащение приступов стенокардии и нарастание сердечной недостаточности.

При отсутствии эффекта от атропина при наджелудочковых брадикардиях может быть применена временная трансвенозная электрокардиостимуляция кардиостимулятором типа «деманд».

При полной атриовентрикулярной блокаде и неполной атриовентрикулярной блокаде II степени атропин менее эффективен. Следует избегать применения препаратов типа изопреналина ввиду опасности возникновения тяжелых желудочковых тахиаритмий. При синдроме Адамса – Стокса – Морганьи или опасности его возникновения (полная атриовентрикулярная блокада с резкой брадикардией) показана временная электрокардиостимуляция.

II группа лекарственных средств, применяемых при лечении интоксикации сердечными гликозидами:

Ко второй группе средств относятся препараты, используемые при гликозидной интоксикации с эктопическими нарушениями ритма сердца и отсутствием блокад. Назначают:

1. Препараты калия. Хлорид калия применяют внутрь до 6–8 г/сут в растворе или внутривенно из расчета 1,0–1,5 г препарата в 0,5 л изотонического раствора глюкозы с 4–8 ЕД инсулина (поляризующая смесь). Вводят капельно в течение 3 ч под электрокардиографическим контролем с целью своевременного выявления возможной гиперкалиемии (появление заостренных зубцов Т, исчезновение зубцов Р, нарушение проводимости). Панангин назначают внутрь до 6 таблеток в сутки или внутривенно 1–3 ампулы (10–30 мл) в 150–200 мл изотонического раствора хлорида натрия или в составе поляризующей смеси (150–200 мл 5% раствора глюкозы и 4–8 ЕД инсулина).

2. Лидокаин вводят внутривенно струйно (80–120 мг в течение 5–10 мин). Так как действие лидокаина при внутривенном струйном методе введения продолжается около 30 мин, при необходимости лечение продолжают путем капельного внутривенного введения 500 мг лидокаина в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40–50 капель (1–2 мг лидокаина) в минуту.

3. Этмозин – препарат хинидинподобного действия вводят внутривенно струйно по 2–4 мл 2,5% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия (в течение 5–7 мин), а также внутримышечно. Внутрь назначают в таблетках по 25 мг (до 150–300 мг/сут).

4. Изоптин (верапамил) наиболее эффективен при суправентрикулярных тахикардиях и тахиаритмиях. Внутривенно вводят в дозе 5–10 мг в течение 20–30 с. Для поддерживающего лечения и в более легких случаях дигиталисной аритмии (экстрасистолия) изоптин применяют внутрь по 40–80 мг 3 раза в сутки.

5. При появлении тошноты и рвоты в результате гликозидной интоксикации применяют метоклопрамид (реглан; церукал) по 10 мг 3 раза в день внутримышечно.

Сердечные гликозиды являются группой кардиотонически активных, противоотёчных препаратов, которые изготавливают из растений рода наперстянка, горицвет, ландыш, желтушник и некоторых других. В каждом из этих растений содержится сразу несколько гликозидов, но современная фармацевтическая промышленность научилась производить препараты дигиталиса их отдельных разновидностей – ланатозид С, дигоксин, адонизид, строфантин, коргликон, милдронат.

Гликозидная интоксикация возможна при передозировке дигиталисными препаратами, но у каждого лекарства будет своя граничная доза, потому-что фармакокинетические параметры веществ – баланс агликона и гликона у гликозидсодержащих – растений очень сильно отличается.

Для смертельно опасной интоксикации необходимо превысить разовую терапевтическую дозировку в 5-10 раз, в зависимости от разновидности лекарства.

Причины передозировки

В большинстве случаев, интоксикация сердечными гликозидами является уделом больных, страдающих от хронической сердечной недостаточности – мерцательной аритмии и наджелудочковой тахиаритмии, для лечения которых применяются препараты, изготовленные из наперстянки.

Тем не менее возможно и отравление во время неконтролируемого использования лекарств, изготовленных из ландыша, олеандра или луковиц морского лука. Справедливости ради стоит упомянуть, что хоть и редко, но гликозиды могут быть применимы для суицида.

Отравления сердечными гликозидами целанид и дигитоксин, встречаются крайне редко, и только по причине медицинской халатности. Эти лекарства имеют крайне узкое терапевтическое окно, при выходе за границы которого возможны тяжелые последствия, вплоть до летального исхода, поэтому они применяются только в условиях стационара.

Самая часто встречающаяся дигиталисная интоксикация – это гликозидная интоксикация дигоксином, поскольку он является самым назначаемым препаратом. При этом важно помнить, что принимать это лекарство без назначения врача опасно.

Перед назначением дигоксина кардиолог должен провести тщательный опрос, осмотр, проанализировать результаты исследований крови, мочи и ЭКГ, и только после этого подобрать терапевтическую индивидуальную дозировку и схему приёма. Это связано с тем, что чувствительность к диоксину может быть повышена из-за следующих состояний, заболеваний или факторов:

инфаркт миокарда;
кардиосклероз и другие поражения сердца;
заболевания щитовидной железы;
состояния гипокалиемии или гипомагниемию – ускоренное выведение калия или магния;
почечная или печёночная недостаточность;
гемодиализ;
перенесённые операции на сердечной мышце;
пожилой возраст.

Самой частой причиной отравления является неправильный приём препарата из-за возрастного ухудшения памяти, поэтому приём лекарства старыми людьми должен проводиться под контролем родственников.

Важно уточнить, что для пожилых людей обязательно постепенное уменьшение ежедневной дозировки, потому, что дигоксин очень медленно выводится из организма, и уже через 5-6 дней, его повышенная концентрация в крови может быть причиной отравления.

К перечню причин, которые могут вызывать отравления сердечными гликозидами, следует также отнести:

одновременный приём их с антибиотиками из группы макролидов или с диуретиками;
продолжение лечения ими на фоне резкого обезвоживания организма, в том числе и при приступах рвоты.

Симптомы отравления

Симптомы передозировки сердечных гликозидов складываются из сердечно-сосудистого, гастроинтестинального и психоневрологического синдромов, а также характерных расстройств зрения.

Гастроинтестинальный синдром и аллергические проявления

Первыми признаками отравления становятся следующие проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, которые могут присутствовать в полном объёме или с некоторыми исключениями:

частично или полностью пропадает аппетит;
возникают боли в эпигастральной области;
преследуют приступы тошноты, возможна рвота с примесью жёлчи;
быстро развиваются диспепсические расстройства и понос;
уменьшается объём выделяемой мочи.

В некоторых случаях признаки передозировки дополняются поражением кожных покровов – крапивницей, а в анализе крови фиксируется типичная для аллергических реакций, выраженная эозинофилия. Хроническая гликозидная интоксикация может являться причиной развития анорексии.

Сердечно-сосудистый синдром

Кардиальные признаки при интоксикации сердечными гликозидами развиваются в следующем порядке:

резко падает ЧСС, при этом возможно развитие резкой тахикардии;
развиваются гетеротопные очаги возбуждения, вызывающие тахиаритмию и экстрасистолию;
постепенно нарушается атриовентрикулярная проводимость и возникают боли в сердце;
появляется характерная синюшность губ и носогубного треугольника;
развивающаяся гипоксия приводит к возникновению тяжёлой одышки;
на ЭКГ – увеличивается интервал PQ, уменьшается интервал ST, а зубец Т становится отрицательным или приплюснутым, хорошо видны нарушение проводимости и блокады.

Опасными для жизни считается возникновение желудочковой экстрасистолии и фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии). Дигиталисная интоксикация может привести к смерти, которая обусловлена удушьем и остановкой сердца.

Психоневрологический синдром

Со стороны психической и нервной систем, симптоматика интоксикации проявляется так:

у пожилых людей – дигиталистный делирий (психоз);
вялость, слабость, заторможенность и быстрая утомляемость;
головные боли, головокружения;
нарушение сна;
судороги;
расстройства сознания;
потеря ориентации;
галлюцинации.

«Зрительные» симптомы

При остром отравлении высокой дозой дигиталиса возможны следующие нарушения:

падение остроты зрения;
нарушение цветового восприятия – всё окрашено в жёлтый или зелёный цвет, перед глазами могут мелькать мушки, непонятные пятна, при рассматривании предметов они могут «дергаться и дрожать».

Эндокриноподобные признаки

Достаточно редко, но симптомы могут дополняться эндокриноподобным нарушением – гинекомастией (увеличение грудных желез у мужчин).

Неотложная помощь и последующее лечение при дигиталисном отравлении

При обнаружении любых из симптомов отравления сердечными гликозидами следует принять срочные меры помощи в следующем порядке:

Немедленно отказаться от приёма препарата и вызвать неотложную кардиологическую помощь.
Промыть желудок.
Принять сорбент, а затем, солевое слабительное и 200 мг вазелинового масла.
Через 10-15 минут выпить дифенин (фенитоин) из расчёта 50-150 мг/кг. Дозировка этого препарата, используемого при оказании самостоятельной неотложной помощи, оговаривается и рассчитывается при назначении сердечного гликозида и зависит от состояния больного, его веса и возраста

Медики скорой помощи, при необходимости могут:

Ввести антидот – дигифаб, дигибинд, дигиталис-антидот БМ или другой препарат, применяемый в таких случаях. Эти противоядия изготовляются на основе fab-фрагментов специфических антител к дигоксину.
Возможны инъекции унитола, атропина, анаприлина, трилона Б.
В тяжёлых случаях проводится госпитализация и оказание реанимационных мероприятий, в том числе возможен гемодиализ, с последующим специализированным лечением по показаниям.

После оказания первой помощи необходима консультация специалиста и лечение. Кардиолог подберёт индивидуальный терапевтический курс из дифенина, рибоксина, капельниц инсулина с 5% раствором глюкозы, пропишет необходимые витамины и минералы.

Профилактика отравления сердечными гликозидами

Несмотря на то, что интоксикация гликозидами в лёгкой степени практически неизбежна, снизить риски её возникновения всё-таки можно. Следует придерживаться следующих принципов:

принимать препараты только по назначению врача;
контролировать приём у пожилых пациентов;
обязательно консультироваться с лечащим специалистом по поводу параллельного приёма любых других лекарственных средств;
периодически делать контрольные ЭКГ;
во время лечения соблюдать режим лечебного питания с применением продуктов, богатых калием, а также пить в оговоренной дозировке панангин, аспаркам или калия оротат.

Во время лечения отравления гликозидами, продолжать лечение сердца с их применением категорически запрещено.

Интоксикация сердечными гликозидами представляет собой тяжелое отравление, которое встречается среди лиц, имеющих патологии сердечной мышцы, поскольку только они принимают препараты наперстянки (дигиталиса).

Наибольшая чувствительность к препаратам данной группы наблюдается среди людей преклонного возраста, а также пациентов с заболеваниями системы выделения и кровообращения, щитовидной железы.

Токсичность сердечных гликозидов возрастает в случае гипомагниемии и гипокалиемии.

Развитие острой интоксикации гликозидами сердечными возможно вне зависимости от путей их поступления в человеческий организм (внутрь или инъекционным путем).

Дигиталисная интоксикация чаще всего происходит во время приема Дигоксина, так как это наиболее применяемый медикамент среди гликозидов сердечных. Значительно реже, и только в стационаре, применяют Дигитоксин, Целанид.

Препараты представленной группы имеют достаточно узкое «терапевтическое окно», т.е. даже минимальная передозировка способна спровоцировать очень серьезные последствия, вызвать тяжелое отравление с возможным летальным исходом. Симптомы отравления возникают уже при превышении терапевтической дозы вдвое, а увеличение этой дозы в 5-10 раз создает опасность летального исхода.

Дигиталисные препараты обладают накопительными свойствами. Они связываются с белками плазмы и потом длительно пребывают в кровеносном русле.

Дигиталисная интоксикация может возникать по таким причинам:

превышение терапевтической дозы лекарственного средства;
преклонный возраст;
тяжелые степени почечной и печеночной недостаточности;
заболевания сердечно-сосудистой системы: миокардиты, ишемическая болезнь сердца, перенесенные операции и др.;
пониженный уровень калия в плазме крови, что возникает по причине применения мочегонных средств, а иногда и при вторичной форме гиперальдостеронизма;
наличие дисбаланса других микроэлементов (гипомагниемия, гиперкальциемия);
состояния, провоцирующие гипоксию: болезни легких и сердечная недостаточность;
употребление антиаритмических средств – Кордарона, Верапамила, Хинидина;
употребление антибиотиков-макролидов;
заболевания щитовидной железы с повышением синтеза ее гормонов.

При интоксикации данными средствами возникает мощный дисбаланс электролитов в сердечных клетках. В них накапливаются кальций и натрий, но количество калия существенно сокращается. Подобные трансформации приводят к увеличению силы сердечных сокращений. В то же время Дигоксин снижает скорость прохождения импульсов по проводящей системе сердца. Эти изменения и приводят к развитию дигиталисной интоксикации.

Клиническая картина отравления

Первые признаки интоксикации препаратами наперстянки выявляются на ЭКГ, когда клиника отравления еще отсутствует. Электрокардиограмма демонстрирует разнообразные нарушения сердечного ритма:

тахикардия (учащение сердцебиения);
блокады;
экстрасистолия (внеочередные сокращения миокарда);
фибрилляция («трепетание») желудочков и предсердий.

Наблюдаются и другие изменения, но их могут обнаружить лишь квалифицированные доктора. Если не начать помощь на ранней стадии интоксикации, начнут проявляться и клинические симптомы.

Существует несколько групп клинических признаков.

Симптоматика поражения сердечной мышцы:

аритмия, остановка сердца;
признаки ишемии (интенсивные загрудинные боли).

Поражение желудочно-кишечного тракта:

понос;
отсутствие аппетита;
рвота;
тошнота.

Неврологические изменения:

бессонница;
утомляемость и слабость;
головокружение;
психоз;
депрессия;
мигрень.

Поражение органов зрения:

точки и пятна перед глазами;
нарушение восприятия цветов (преобладают желто-зеленые тона);
боязнь яркого света;
нечеткое и размытое изображение;
слепота.

Острая форма отравления характеризуется быстрым (через несколько минут или часов после употребления Дигоксина) развитием ярко выраженной клиники. При этом состояние больного резко ухудшается, что сопровождается судорогами, падением артериального давления и остановкой сердца.

Видео

Специфика лечения отравления сердечными гликозидами

В случае интоксикации Дигоксином важно вовремя оказать первую помощь и приступить к лечению. Что же касается терапии, то она состоит из соответствующего ряда важных мероприятий:

отмена приема сердечных гликозидов;
выведение токсинов из человеческого организма. Для этого необходимо принимать соответствующие сорбенты: активированный уголь, Полисорб, Смекту, Атоксил и др. Затем следует промыть желудок, но это проводится только в экстренных случаях. Иногда применяют солевые слабительные: сульфат натрия или же магния, а также соль карловарскую;
в тяжелых случаях вводят хлорид калия внутривенно, а в более легких – внутрь, но только после приема пищи;
выбор аритмических лекарственных средств зависит от разновидности аритмии;
специфическими антидотами для сердечных гликозидов являются Дигиталис-антидот БМ и Унитиол;
в редких случаях проводится электрокардиостимуляция;
симптоматическая терапия включает внутривенное введение физраствора и глюкозы, использование психотропных препаратов, а также оксигенотерапию.

Профилактика дигиталисной интоксикации

Профилактика отравления препаратами наперстянки состоит в тщательном подборе дозы лекарственного препарата. Принимают гликозиды только по назначению врача!

Курс лечения должен сопровождаться постоянным контролем динамики ЭКГ, а также уровня электролитов крови (наиболее важен контроль концентрации калия).

Пациент должен сообщать врачу-кардиологу о препаратах, которые он принимает для лечения сопутствующих заболеваний (антибиотиках, мочегонных, антиаритмических и др.).

Обязательно включение в рацион продуктов, богатых калием (курага, чернослив, изюм, картофель в кожуре).

Таким образом, отравление сердечными гликозидами — весьма опасное и коварное явление. Если не оказать своевременной помощи и не начать терапию, человек может умереть вследствие остановки деятельности сердечной мышцы.

Дигиталисная интоксикация (отравление сердечными гликозидами) — тяжелое осложнение лечения больных, страдающих сердечными заболеваниями и принимающими препараты группы дигиталиса (дигоксин).

Летальные дозы препаратов сердечных гликозидов обычно в 10 раз и более превышают терапевтические. Особенно чувствительны к ним престарелые, больные с нарушенной функцией щитовидной железы, системы кровообращения и выделения. Токсичность средств дигиталисной группы возрастает при наличии гипокалиемии, гипомагниемии. Дети более устойчивы к ним.

Продолжительность токсикогенной стадии коррелирует со скоростью и полнотой всасывания сердечных гликозидов в ЖКТ, скоростью связывания их белками плазмы и экскреции. Она довольно длительная у людей с интоксикацией, отравленных дигитоксином и изоланидом, через гепатокишечную циркуляцию и значительную реабсорбцию в почках. В частности, дигитоксин связывается с белками плазмы на 90%, дигоксин — на 40%, строфантин — менее чем на 10%. Ежедневно активность в крови строфантина уменьшается на 40-50%, тогда как дигитоксина — на 7-10%. Из-за низкого (3,5%) всасывания в ЖКТ строфантина и дигитоксина пероральные отравления ими не зарегистрированы.

Проявления острого отравления сердечными гликозидами не зависят от путей поступления их в организм.

Клиническая картина дигиталисной интоксикации состоит из нескольких ведущих синдромов, в частности:

гастроинтестинального,
сердечно-сосудистого,
психоневрологического и
расстройств зрения.

Прежде всего, появляются диспепсические проявления в виде тошноты, непрерывного рвота с примесью желчи в рвотных массах, иногда крови, поноса, признаков обезвоживания организма, боли в животе. Вскоре появляется головная боль, головокружение и нарушение зрения в виде кольцеобразных скотом, ксантопсии, снижение остроты зрения, как результат развития ретробульбарного неврита. Характерны также атаксия, бессонница, возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, одышка, цианоз, гипоксия, снижение диуреза.

На ЭКГ, наряду со снижением интервала ST и отрицательным или приплюснутым зубцом Т, удлиняется интервал PQ, выпадают единичные предсердные зубцы Р. Нередко отмечаются расстройства ритма и проводимости всех типов, особенно, когда острому отравлению сердечными гликозидами предшествовали нарушения сердечной деятельности: брадикардия, блокада и т.д.. Очень опасным является развитие желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии, пароксизмальной тахикардии, мерцание предсердий и желудочков. В таких случаях смерть наступает из-за остановки сердца или асфиксии.

Неотложная помощь при дигиталисной интоксикации

Программа оказания неотложной помощи при острой интоксикации сердечными гликозидами предусматривает проведение ранней дезинтоксикации реанимационными мерами и антидотами, прерывания энтерогепатической циркуляции (если отравление наступило дигитоксином или изоланидом), устранение проявлений ПСКЭ, аритмии, рвоты, возбуждения и гипоксии, улучшение сократительной функции миокарда. Для этого необходимо:

а) прекратить лечение сердечными гликозидами;
б) ввести унитиол, витамин Е и гликокортикоиды для уменьшения проявлений ПСКЭ в первые сутки — 3-4 раза, в последующие дни — 2-3 раза;
в) повторно промыть желудок, ввести через зонд солевое слабительное и активированный уголь для недопущения всасывание яда в ЖКТ. Также принять внутрь 200 мл вазелинового масла или 8 г холестирамина, что обеспечит прекращение циркуляции, если интоксикация вызвана дигитоксином или изоланидом;
г) обеспечить ингаляцию кислорода, инфузию 5-10% глюкозы с инсулином, кокарбоксилазой, витамином В6 внутривенно;
д) нормализовать ритм и проводимость сердца противоаритмическими средствами, за исключением новокаинамида и хинидина, которые противопоказаны. При отсутствии эффекта — провести электрокардиостимуляцию или дефибрилляцию сердца;
е) при наличии рвоты и возбуждения ввести парентерально дипразин 1 мл 2,5% раствора, промедол 1 мл 1% раствора или один из нейролептических средств (дроперидол — 1-2 мл 0,25% раствора или аминазин — 1-2 миллилитра 2, 5% раствора). Как противоаритмическое средство использовать поляризующую смесь;
е) осуществлять снижение действия эндогенного кальция на сократительную функцию миокарда за счет динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты 3-4 г в 500 миллилитрах 5% глюкозы внутривенно капельно, 2% раствора натрия цитрата по 5 мл / кг верапамила 1-2 миллилитра 0,25 % раствора или других блокаторов кальциевых каналов (Фенигидина т.д.);
ж) для нормализации возбудимости миокарда (при аритмии, кардиогенном коллапсе) ввести внутривенно капельно 10% тетацин-кальция в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида в однократной дозе 15-25 мг / кг, в суточной — 30-75 мг / кг;
с) при наличии гипокалиемии использовать препараты калия (панангин, калия хлорид, калия и натрия аспарагинат).

Антидот при отравлении сердечными гликозидами

Специфическим антидотом при дигиталисной интоксикации сердечными гликозидами, в частности препаратами дигоксина, являются фрагменты специфических антител против дигоксина. Суть их антидотовой активности заключается в связывании свободного дигоксина, содержащийся в плазме после его абсолютной или относительной передозировки, и в предотвращении таким образом его взаимодействия с клетками миокарда. Препарат применяют в дозе, молекулярно адекватном количестве гликозида наперстянки, которая всосалась. (Эмпирически установлено, что эта доза 800 мг, то есть 20 ампул по 40 мг).

Фрагменты специфических антител против дигоксина получают из специфических антител, которые образовались в организме овец. Их родство с дигоксином, а также дигитоксином и лантозидом является большим, чем родство названных гликозидов со специфическими рецепторами (АТФ-азой) в миокарде. Поэтому эти гликозиды соединяются преимущественно с фрагментами специфических антител, а не со специфическими рецепторами в миокарде и других тканях. Через 30 мин после введения антидота начинает расти в крови содержание дигоксина или иного гликозида, который способствует интоксикации, соединенные с белком гликозиды теряют фармакологическую активность и выводятся из организма. Доза препарата устанавливается индивидуально и зависит от количества гликозида, которая всосалась.