Клиническая эпидемиология: определение, история развития, основные принципы и методы исследования. Клиническая эпидемиология основы доказательной медицины Особенности эпидемиологии неинфекционных болезней

Клиническая эпидемиология и диагностические тесты Претестовая вероятность наличия заболевания Чувствительность и специфичность диагностического теста Прогностическая ценность диагностического теста Популяция с низкой вероятностью заболевания Тезисы лекции: Принципы доказательной медицины Термин медицина основанная на доказательствах или доказательная медицина evidence bsed medicine появился в лексиконе современных медицинских специалистов совсем недавно однако за сравнительно небольшой период времени основные...


Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск


Ф КГМУ 4/3-04/01

ИП №6 УМС при КазГМА

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра эпидемиологии и коммунальной гигиены

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Основные положения и принципы клинической эпидемиологии, связь клинической эпидемиологии с биостатистикой».

Дисциплина: БДО 26 Epid - 3226 «Эпидемиология»

Специальность: 051301 - « Общая медицина »

Курс 3

Время (продолжительность) 1 час

Караганда 2010г.

Утверждена на заседании кафедры

«____» ____________ 2010г. Протокол № ___

Зав. кафедрой эпидемиологии и

коммунальной гигиены д.м.н., профессор__________Шабдарбаева М.С.

Тема: «Основные положения и принципы клинической эпидемиологии, связь клинической эпидемиологии с биостатистикой».

Цель: освоение научных и организационных основ клинической эпидемиологии.

  • План лекции:
  • Тезисы лекции:
  1. Принципы доказательной медицины

Термин «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина» (evidence based medicine ) появился в лексиконе современных медицинских специалистов совсем недавно, однако за сравнительно небольшой период времени основные принципы, вкладываемые в значение этого термина, составили доминирующую идеологию медицины XXI века. С помощью «доказательности» появилась возможность, если не сделать медицину точной наукой, то, по крайней мере, приблизить ее к таковой.

Этот термин был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета Мак Мастер в Торонто.

Определение, сформулированное рабочей группой по доказательной медицине с некоторыми нашими дополнениями, звучит так:

«Доказательная медицина - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (клиническая эпидемиология) или в интересах всего населения (профилактическая доказательная медицина)».

В последнее время существуют различные варианты определения понятия «доказательной медицины» (ДМ):

  • ДМ - это доброкачественное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного (клиническая эпидемиология);
  • ДМ - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет при ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях (клиническая эпидемиология);
  • ДМ - это такой подход к медицинской помощи, который обеспечивает сбор, интерпретацию и интеграцию надежных, важных и применимых на практике доказательств, полученных в специальных исследованиях, учитывающих наблюдения клиницистов и жалобы пациентов (клиническая эпидемиология), а также состояние здоровья населения (общественное здравоохранение);
  • ДМ - это новый подход к технологиям сбора, обобщения и трактовки
    медицинской информации.

Суть вышеприведенных определений заключается в оптимизации качества медицинских услуг населению (конкретному пациенту) в плане их безопасности, пользы, эффективности, приемлемой стоимости и т.д., на что особо обращают внимание принятая в стране «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 гг.» и стратегическое направление деятельности Министерства здравоохранения РК по контролю качества медицинской и фармацевтической помощи населению.

В основе доказательной медицины лежит «клиническая эпидемиология», являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологические методы для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок.

Термин клиническая эпидемиология (КЭ) произошел от названия двух «родительских» дисциплин: «клиническая медицина» и «эпидемиология». Необходимо четко различать цель и предназначение указанных двух дисциплин и задачи клинической эпидемиологии:

  • «клиническая эпидемиология» (clinical epidemiology ) - это наука «клиническая», потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. Иными словами, «клиническая эпидемиология» - наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать всесторонне обоснованные заключения, контролируя влияние систематических и случайных ошибок;
  • с эпидемиологической позиции - это раздел медицины, использующий эпидемиологические методы для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, не подверженных влиянию систематических и случайных ошибок. Следовательно, эпидемиология - сфера науки, где различные ее направления (выявление факторов «риска» или причинного фактора, или модуля причинности, за которыми открываются «следствие» в виде болезни и ответные меры врача - способы их устранения) осуществляются эпидемиологом в широком спектре реальных фактов. Здесь конкретная помощь больному рассматривается в контексте большой популяции населения (группы людей, подвергшихся риску заболевания (заражения), к которой принадлежит конкретный индивидуум (больной человек);
  • необходима тесная взаимосвязь эпидемиолога и клинициста, без чего их действия ограничены, не скоординированы и малоэффективны в решении вопроса охраны здоровья конкретного человека и населения в целом.

Главный постулат клинической эпидемиологии - любое решение в медицинской практике должно опираться на строго доказанные факты, которые являются основой для доказательной медицины.

Будучи частью медицины, эпидемиология как наука отличается от клинической медицинской практики подходом к проблеме: эпидемиолог изучает различия и общие свойства болезней, чтобы помочь большим группам людей (популяции, населения). Собственно и «эпидемиологический диагноз» отличается от «клинического диагноза». В первом случае определяются причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территориям, среди различных групп и коллективов, а также во времени и у субъектов с различающимися характеристиками. При этом разделяют болезни как явление, наблюдаемое у индивидуального организма (клиническая эпидемиология) и заболеваемость (совокупность случаев в популяции). В случае «клинического диагноза» болезнь рассматривается у конкретного индивидуума. Необходимо заметить, что только устранение «факторов риска» возникновения заболевания инфекционной или соматической природы (заболеваемости населения) может решить основной вопрос - сохранение и улучшение здоровья населения. Поэтому эпидемиологию относят к основам науки общественного здравоохранении.

В узком смысле задача доказательной медицины - преобразовать результаты научных исследований в конкретные клинические и профилактические решения и рекомендации для врачей.

Важным аспектом доказательной медицины стало установление степени достоверности и значимости, т.е. «доказательности» медицинской информации.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова и зависит от типа проведенного исследования. Достоверность убывает в таком порядке:

  • рандомизированное контролируемое клиническое испытание;
  • нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;
  • нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;
  • когортное исследование;
  • «случай-контроль»;
  • перекрестное клиническое испытание;
  • результаты наблюдений.

Мета-анализ

Рандоминизированные (экстремальные) контролируемые испытания («золотой стандарт»)

Аналитические исследования (когортный, «случай контроль»)

Описательные исследования

Мнение экспертов

Оценка достоверности (доказательности) полученной информации подразумевает ответ на три основных вопроса:

  • Обоснованы ли результаты исследований (валидность)?
  • Каковы эти результаты (надежность/достоверность)?
  • Помогут ли результаты на месте (применимость)?

Центр доказательной медицины в Оксфорде предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

Высокая достоверность - информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

Умеренная достоверность - информация основана на результатах, по меньшей мере, нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.

Ограниченная достоверность - информация основана на результатах одного клинического испытания.

Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) - некое утверждение основано на мнении экспертов.

Применительно к лабораторной диагностике доказательность должна быть обеспечена на нескольких уровнях:

  • на техническом (или технологическом) уровне необходимо доказать, что получаемая информация достоверно отражает состояние функции органа или ткани, интересующее исследователя;
  • на диагностическом уровне должно быть доказано, что проводимый анализ находится в доказанной причинно-следственной связи с предполагаемой патологией и соответствующий лабораторный тест имеет определенную диагностическую специфичность (число отрицательных ответов в группе здоровых) и чувствительность (число положительных ответов теста в группе пациентов с данным заболеванием).

Для комплексной оценки теста по его чувствительности и специфичности применяют графики характеристических кривых.

По своей сути доказательная медицина является новым подходом к технологии сбора, анализа, обобщения и трактовки фактов и информации к процессам диагностики, лечения и профилактики, цель которого - дать научно обоснованные критерии и принципы планирования, проведения, анализа клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и применения их результатов в повседневной практической врачебной деятельности, называемой научно обоснованной медицинской практикой.

  1. Клиническая эпидемиология и диагностические тесты

Материалы Оксфордского центра доказательной медицины предусматривают следующие аспекты:

  • пре-тестовая вероятность наличия заболевания;
  • чувствительность и специфичность Диагностического исследования
    (показатели чувствительности и специфичности некоторых диагности
    ческих тестов);
  • прогностическая ценность диагностического теста.

Пре-тестовая вероятность наличия заболевания

Проекты оценок ситуаций до получения результатов диагностического теста. Пре-тестовая вероятность особенно полезна в четырех случаях:

  1. При интерпретации результатов диагностического исследования.
  2. При отборе одного или более диагностических исследований.
  3. При выборе, начинать ли терапию:

А) без дальнейшего исследования (порог лечения);

Б)при ожидании дальнейшего исследования.

  1. При решении вопроса стоит ли вообще проводить исследование (порог тестирования).

Чувствительность и специфичность диагностического теста

Любой клинический тест (лабораторное исследование, объективное исследование) не идеален. Всегда имеется возможность того, что результаты теста не отображают объективное наличие или отсутствие заболевания.

Наличие (или отсутствие) патологии устанавливается неким референтным, эталонным методом, иначе называемым «золотой стандарт диагностики». Понятно, что эталонный метод также не 100% точен. Как правило, применение эталонного метода диагностики ограничивается рядом неудобств - от высокого риска осложнений до высокой стоимости.

Для суждения, насколько хорош данный диагностический тест относительно эталонного, предложены понятия чувствительность и специфичность диагностического теста.

Чувствительность (sensitiviny ): доля лиц с заболеванием, у которых диагностический тест положителен.

Специфичность (specificity ): доля лиц без заболевания, у которых диагностический тест отрицателен.

Для иллюстрации соотношений между результатами клинического теста и объективно существующей (или не существующей) патологией строят так называемую четырехпольную таблицу.

Построение четырехпольной таблицы

Заболевание

Присутствует

Отсутствует

Тест

Положительный

а+Ь

Отрицательный

с+ d

а+с

Ь+ d

Чувствительность (Se ) = а/(а+с)

Специфичность (S р) = d /(Ь+ d )

Чувствительный тест часто дает положительный результат при наличии заболевания (обнаруживает его). Однако, особенно информативен он, когда дает отрицательный результат, т.к. редко пропускает пациентов с заболеванием.

Специфичный тест редко дает положительный результат при отсутствии заболевания. Особенно информативен при положительном результате, подтверждая (предположенный) диагноз.

Существует два правила, значительно помогающих в использовании данных о чувствительности и специфичности диагностического теста:

  • 1 правило, напоминающее о том, что признак, тест или симптом, имеющий высокую чувствительность, при отрицательном его результате исключает заболевание;
  • 2 правило, напоминающее о том, что признак, тест или симптом, имеющий высокую специфичность, при положительном его результате подтверждает заболевание.

Прогностическая ценность диагностического теста

Прогностическая ценность теста - вероятность наличия (отсутствия) заболевания при известном результате исследования.

Когда распространенность заболевания стремится к 0%, прогностическая ценность положительного результата стремится к нулю.

Когда распространенность заболевания стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю.

После проведения клинического теста (не обязательно лабораторного) необходимо ответить на основной вопрос - болен ли обследуемый. Здесь нам поможет понятие о прогностической ценности теста.

Прогностическая ценность положительного результата - вероятность наличия заболевания при положительном (патологическом) результате теста.

Прогностическая ценность отрицательного результата - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста.

Факторы, определяющие прогностическую ценность теста

Прогностическая ценность зависит от:

  • чувствительности и специфичности метода диагностики;
  • распространенности заболевания в исследуемой популяции.

Распространенность (р revalen се) определяется как отношение числа лиц с наличием заболевания (или любого другого состояния) ко всей исследуемой популяции. Распространенность называется априорной (претестовой) вероятностью, т.е. это вероятность выявления болезни до того, как стали известны результаты теста. Прогностическая ценность называется апостериорной (посттестовой) вероятностью заболевания.

Формула, связывающая чувствительность, специфичность и распространенность заболевания с прогностической ценностью положительного результата, выводится из теоремы Байеса.

где

Р V - Прогностическая ценность положительного результата

S е - Чувствительность

Р - Распространенность

(по Р.Флетчер соавт. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины, М., 2004)

Чем чувствительнее отрицательного результата (т.е. возрастает вероятность того, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания). Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата (т.е. возрастает вероятность того, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз).

Интерпретация прогностической ценности

Интерпретация прогностической ценности положительного или отрицательного результата теста меняется в зависимости от распространенности заболевания.

Популяция с низкой вероятностью заболевания

Если положительные результаты даже высокоспецифичного теста получены в популяции с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложноположителъными.

В популяции, в которой нет изучаемого заболевания, все положительные результаты будут ложноположительными, таким образом, когда распространенность заболевания стремится к нулю, прогностическая ценность положительного результата тоже стремится к нулю.

Популяция с высокой вероятностью заболевания

Отрицательные результаты высокочувствительного теста, полученные в популяции с высокой вероятностью наличия заболевания, скорее всего, будут ложноотрицателъными.

В популяции, где заболевание есть у каждого, все отрицательные результаты даже высокочувствительного теста окажутся ложноотрицательными. Когда распространенность стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю.

  • Иллюстрированный материал (таблицы, слайды).
  1. Пирамида доказательств результатов исследований
  2. Построение четырехпольной таблицы.
  • Литература:
  • Власов В.В. Эпидемиология. Учебное пособие. 2-е издание – М., 2006
  • Покровский В.И., Брико Н.И. Руководство к практическим занятиям по общей эпидемиологии с основами доказательной медицины. Учебное пособие – М., 2008.
  • Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Эпидемиология.- М.:Медицина, 2003.
  • Амиреев С.А. Эпидемиология. 2 т. Алматы 2002.
  • Контрольные вопросы (обратная связь):
  1. Принципы доказательной медицины.
  2. Клиническая эпидемиология и диагностические тесты.
  3. Пре-тестовая вероятность наличия заболевания.
  4. Чувствительность и специфичность диагностического теста.
  5. Прогностическая ценность диагностического теста.
  6. Популяция с низкой вероятностью заболевания.

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
10626. Теоретические и методические основы военной эпидемиологии 20.26 KB
Организация противоэпидемического обеспечения войск роль и место войсковой медицинской службы в проведении противоэпидемических мероприятий. Тезисы лекции: Военная эпидемиология является разделом эпидемиологии и отраслью военной медицины и разрабатывает теорию и практику противоэпидемического обеспечения войск как в мирное так и в военное время. Как учебная дисциплина военная эпидемиология включает систему научных знаний обосновывающих предупреждения заноса инфекций в войска и возникновение инфекционных заболеваний среди личного...
10629. Эпидемиология как наука. Предмет, задачи и методы эпидемиологии 13.84 KB
Структуру медицинской науки в целом и упрощенном виде можно схематически представить в виде горизонтальных плоскостей, пересекаемых вертикальными линиями (слайд 1). Горизонтальные плоскости - это науки, изучающие патологию на различных уровнях организации жизни (молекулярный, клеточный, тканевой и органный, организменный, популяционный).
19245. Проблема нормы и патологии в клинической психологии 58.98 KB
Нейропсихологическая диагностика эмоционально-личностной сферы как дифференциальная диагностика нормы и патологии. В последнее время она приобретает все большую популярность как метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей связанного с той или иной мозговой недостаточностью органической или функциональной или несформированностью. Не исключая творческого исследовательского подхода к поиску критериев для...
6568. Хронический гепатит В. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики 29.41 KB
Патогенез: В патогенезе ведущую роль играет интеграция вируса в геном клетки; Вирус политропен репродуцируется в период обострения в гепатоцитах и клетках костного мозга крови лимфоузлов селезенки; Характер иммунного ответа инфицированного организма определяет особенности течения ХВГ B; Вирусная репликация иммунный ответ факторы хозяина и окружающей среды алкоголь коинфекция и др. Классификация: HBegпозитивный гепатит В: дикий штамм вируса; HBegнегативный гепатит В: мутантный штамм вируса; ...
6570. Неалкогольный стеатогепатит. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики 26.95 KB
Неалкогольный стеатогепатит НАСГ – клинический синдром стеатоза и воспаления печени который устанавливается по результатам биопсии печени после исключения других причин заболевания печени. Большинство пациентов страдающих стеатозом печени и НАСГ...
10528. Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства. Список лекарственных препаратов по клинической фармакологии 36.67 KB
Нитроглицерин – Nitroglycerin (Нитроминт – nitromint, Изокет - isoket) Изосорбида динитрат – Isosorbide dinitrat (Нитросорбид - nitrosorbid) Изосорбида мононитрат – Isosorbide mononitrat (Пектрол – pektrol, Моночинкве - monocinqe) Молсидомин - Molsidomin (Корватон - corvaton, Сиднофарм - sydnopharm) Пропранолол – Propranolol (Анаприлин - anaprilin, Обзидан - obsidan)...
6567. Хронический гепатит С. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики 25.29 KB
Хронический гепатит С. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики.
1681. Автоматизация учёта заявок и контроля выполнения работ отделом информационных технологий ФГУЗ клинической больницы №8 ФМБА России 770.63 KB
Создание более совершенной автоматизированной системы формирования, учета и фиксирования выполнения заявок отразится благоприятно на деятельности сотрудников всего медицинского учреждения.
1474. Принципы и положения концепции личности А.Н. Леонтьева 33.08 KB
Концепция личности. Развитие личности. Структура личности. Теория А. Единственным овеществленным выражением отношения может быть активность личности реализуемая в ее деятельности.
10325. Основные положения маркетинга 1.3 MB
По определению международной ассоциации маркетинга: Маркетинг охватывает комплекс действий начиная от изучения рынка разработки продукта ценообразования определения ассортимента производства продукта сбыта и торговли и кончая продвижением товара и стимулированием сбыта в целях удовлетворения потребителя и общества в целом и получения прибыли в условиях конкуренции...

2.1. Клиническая эпидемиология: определение эпидемиологии; эпидемиология общественного здоровья; факторы риска; понятие кагорты, популяции

1.1.Определение эпидемиология, клиническая эпидемиология

Эпидемиология (перевод с греческого: epi - на; demos - народ; logos - наука) - наука, изучающая закономерности и распространения болезни, независимо от этиологии, в человеческой популяции с целью ее предупреждения.

Эпидемиология сформировалась как наука, изучающая закономерности возникновения, распространения, профилактики и лечения инфекционных заболеваний. являясь количественной дисциплиной, эпидемиология позволяет определить размер проблемы, стоящей перед обществом или здравоохранением (распространенность заболевания); оценить размер опасности (риск и прогноз), а также показать возможность влияния на заболевание (профилактика и лечение). Кроме того, полученные в эпидемиологических исследованиях данные могут помочь рассчитать стоимость (экономическую эффективность) вмешательства.

Клиническая эпидемиология определяется, как “наука, позволяющая осуществлять прогнозирование…” (Флетчер Р., Флечер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. М: Медиасфера,1998.- 346с.), она содержит обширный специфический терминологический и понятийный аппарат, что приближает ее к уровню новой фундаментальной науки.

Клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Клиническая эпидемиология (clinical epidemiology) - эпидемиологические исследования в клинических условиях (проводимые обычно клиницистами), в котором исследуемые - пациенты.

В настоящее время современное понятие эпидемиологии обозначается термином “клиническая эпидемиология”. Этот термин произошел от названий двух “родительских” дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии. “Клиническая”, потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. “Эпидемиология”, поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами, и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Дж.Р. Пол (Paul J.R. Clinical epidemiology. J Clin Invest, 1938; 17:539–41.) определяет клиническую эпидемиологию как “супружество между количественными концепциями, используемыми эпидемиологами для изучения болезней в популяции, и принятием решений в индивидуальном случае, что составляет ежедневный труд врачей”. Наиболее кратким современным определением может быть следующее: “Применение принципов и методов эпидемиологии к решению проблем клинической медицины”.



М. Еничек (Jenicek M., Clroux R. pidmiology clinique (Clinomtrie). Ste-Hyacinthe, Que: Edisem, 1985.) полагает, что существенная черта клинической эпидемиологии - направленность выводов: классическая эпидемиология ищет причины и измеряет риски заболевания, в то время как клиническая эпидемиология использует информацию из классической эпидемиологии, чтобы помочь принятию решений в выявленных случаях заболевания. “Клиническая эпидемиология применяет широкий спектр научных принципов, стратегий и тактик для поиска ответа на вопросы о здоровье и медицине, в особенности о последней. Используемые принципы в основном почерпнуты из эпидемиологии, но также из смежных методологически ориентированных научных дисциплин: статистики, психологии, социальных наук, экономики, общественного здоровья и других”.

Отличие клинической эпидемиологии и анализа принятия решений в клинике заключается в том, что эпидемиолог работает с определенной популяцией; анализ принятия решений можно применить к небольшому количеству лиц, например, к случаям болезни, даже к одному больному (Haynes R.B., Sackett D.L., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Philadelphia: Lippincott, Williams, Wilkins, 2005.).

J.М. Last, формулируя современное определение эпидемиологии, акцентирует внимание на отдельных словах в данном определении. Так, под “изучением” следует понимать проведение обсервационных (наблюдательных) и экспериментальных исследований, проверку гипотез и анализ результатов. “Распространение болезней и факторов...” подразумевает изучение частоты случаев болезни, смерти, факторов риска, выполнения больным рекомендаций врача, организации медицинской помощи и ее эффективности. “Целевая группа” - группа с точным числом людей и определенными возрастно-половыми, социальными и другими признаками.

Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения с гарантированной оценкой влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Основополагающий метод в эпидемиологии - сравнение. Оно проводится путем математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий.

Основополагающими понятиями клинической эпидемиологии являются: “случайная и систематическая ошибки” . Эти понятия определяют роль случайности и правильность методики оценки результатов при изучении заболеваемости, диагностических методов и эффективности лечения.

Случайная ошибка - вызываются большим числом отдельных причин, действующих в каждом отдельном измерении различными способами. В примере со взвешиванием это могут быть незаметные глазу колебания чаши весов, потоки воздуха, толчки фундамента здания, в котором стоят весы. Эти ошибки полностью исключить невозможно.

Систематическая ошибка - обусловливаются причинами, действующими вполне определённым образом. Примером систематической ошибки при взвешивании может являться смещение стрелки ненагруженных весов относительно нулевой отметки на некоторую постоянную величину Δm . Зная это смещение (например, взвесив гирю, масса которой точно известна), можно, всякий раз измеряя массу на этих весах, вычитать Δm из показаний прибора. Таким образом, систематические ошибки могут быть устранены или достаточно точно учтены.

Полная ошибка измерения принимается равной сумме случайной и систематической ошибок: Δ = Δ сл + Δ сист.

С учетом теории случайной и систематической ошибок разработаны основополагающие понятия клинической эпидемиологии: “чувствительность”, “специфичность", “риск”, “шансы” и прочие. Эти базисные понятия позволяют описать отличительные особенности различных типов клинических исследований и испытаний, их преимущества при проверке гипотез.

Отдельный подраздел клинической эпидемиологии - предмет медицинской статистики , показывает наиболее правильные статистические модели при изучении заболеваемости и эффективности лечения. Обобщая все выше изложенное можно заключить, что клиническая эпидемиология является международным стандартом при изучении заболеваемости и создании клинических рекомендаций.

Классическая научная методология представляется в виде процесс познания, состоящего из двух этапов: получения нового знания и его верификации, то есть проверки и утверждения знания. Любое новое знание до этапа его верификации носит гипотетический характер. Клиническая эпидемиология называет любое неверифицированное знание гипотезой. В то же время научная методология представляет гипотетическое знание как целый ряд различного уровня значимости знания. Гипотеза возникает как результат конфликта устоявшихся мнений с новым эмпирическим фактом. На этом этапе исследователь, на основе известных знаний пытается объяснить возникший конфликт и создает, собственно, гипотезу. Это первый уровень гипотетического знания. После проведения системного анализа гипотезы и в ходе встраивания ее в существующую систему общих знаний возникает научная теория.

Сформированная научная теориявключает модельное представление об объекте знаний. На этом этапе проводятся проверки моделей в эксперименте. Это следующий этап гипотетического знания. Результаты проверки гипотетических моделей в эксперименте позволяют уточнить исходные модели создать более целостное, проверенное отдельными фактами, представление об объекте исследований.

Таким образом, возникает концептуальное знание , которое удовлетворительно объясняет наличную совокупность фактов из области изучаемого объекта. Это высшая степень гипотетического знания, которая является основой для создания новой парадигмы. Но это еще не объективизированное знание.

Парадигма, согласно Томасу Куну отражает взгляды на объект определенного научного сообщества. Известно, что взгляды на патогенез и методы лечения заболеваний могут быть различны даже в пределах одной страны. То есть, возможно существование несколько парадигм, которые основываются на различных клинических концепциях. Какая из них претендует на создание объективизированного знания?

Различные парадигмы и соответствующие научные концепции являются основой для создания соответствующих протоколов клинических испытаний. И только при получении убедительных доказательств той или иной научной концепции в процессе клинических испытаний появляются основания, чтобы соответствующая парадигма стала общечеловеческим объективизированным знанием.

Предмет клиническая эпидемиология сконцентрировал свое внимание на методологии верификации гипотетического знания. Выделяя понятия “исследование” и “испытание” необходимо отметить, что эти два процесса имеют важнейшее значение для науки и практики следствий.

Исследование - это этап получения нового знания, который носит личностный характер и является предметом научных изысканий.

Испытание - это этап верификации нового гипотетического знания, который носит безличностный (общественный) характер и выполняется по заранее разработанному протоколу проведения и оценки испытания.

Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) – это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.




Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.


Систематическая ошибка, или смещение (bias) – это "систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов от истинных значений"


Систематическая ошибка Допустим, обнаружено, что препарат А действует лучше, чем препарат Б. Какого рода систематические ошибки могли привести к такому выводу, если он оказался неверным? Препарат А мог быть назначен пациентам с меньшей тяжестью заболевания; тогда результаты будут обусловлены не разной эффективностью лекарственных препаратов, а систематическим различием состояния больных в двух группах. Или же препарат А приятнее на вкус, чем Б, поэтому больные строже соблюдали схему лечения. Либо препарат А – новое, очень популярное, а Б – старое средство, поэтому исследователи и больные склонны думать, что новое лекарство непременно действует лучше. Таковы примеры возможных систематических ошибок.




В большинстве случаев прогноз, диагноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определенны и потому они должны выражаться через вероятность; - эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного врачами относительно групп аналогичных больных; - так как клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных и врачами с разным уровнем знаний и собственным мнением, в результатах не исключаются систематические ошибки, которые ведут к необъективным выводам; - любые наблюдения, включая клинические, поддаются влиянию случайности; - для избежания неправильных выводов врач должен полагаться на исследования, которые основываются на суровых научных принципах с использованием методов минимизации систематических и учета случайных ошибок. Основные положения клинической эпидемиологии




Клинические вопросы ДиагнозНасколько точны методы диагностики заболевания ЧастотаНасколько часто встречается данное заболевание? РискКакие факторы связаны с повышением риска? прогнозКакие последствия болезни? ЛечениеКак изменится заболевание при лечении? ПрофилактикаКаковы методы проф. И ее эффективность ПричиныКаковы причины заболевания СтоимостьСколько стоит лечение Предмет обсуждениявопрос Отклонение от нормыЗдоров или болен?


Клинические исходы Смерть (Death)Плохой исход, если смерть преждевременна Заболевание (Disease)Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы Дискомфорт (Discomfort)Такие симптомы, как боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах Инвалидизация (Disability)Неспособность к обычной деятельности дома, на работе, во время отдыха Неудовлетворенность (Dissatisfaction) Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение, например тоска или гнев




Изучение и использование клинической эпидемиологии требует от достаточно занятого практической работой врача дополнительной затраты усилий и времени. А это ему нужно: - Во-первых, врач постоянно получает интеллектуальное удовольствие и чувство уверенности, нередко вместо удивления и разочарования. -Во-вторых, значительно растет эффективность восприятия медицинской информации, потому что теперь врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие источники информации заслуживают доверия и могут быть использованы для повышения эффективности и безопасности лечения.


В-третьих, благодаря принципам клинической эпидемиологии врачи любого профиля медицины получают единственную научную базу, потому что опираются, прежде всего, на хорошо организованные и достоверные результаты клинических испытаний. В-четвертых, клиническая эпидемиология позволяет клиницисту судить о том, в какой мере его усилия в борьбе с другими факторами - биологическими, физическими, социальными, способны положительно повлиять на результаты лечения. Другими словами, врач убеждается в том, что он в состоянии сделать и чего не в силе.



В настоящее время современное понятие эпидемиологии обозначается термином "клиническая эпидемиология". Этот термин произошел от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии.
"Клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах.
"Эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами, и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения с гарантированной оценкой влияния систематических и случайных ошибок . В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Основополагающий метод в эпидемиологии - сравнение. Оно проводится путем математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий.

Однако, прежде чем производить сравнение, следует понять, что с чем мы будем сравнивать (апельсины с апельсинами, а не апельсины с пароходами), т.е. сформулировать задачу (проблему), предшествующую началу любого исследования. Чаще всего проблема формулируется в виде вопроса, на который необходимо найти ответ.

Например, гипотетически, нам (то есть практикующему врачу) представлено лекарственное средство, которое, по уверению химиков его синтезировавших, должно лечить пятку. Фармакологическая фирма, поставившая производство препарата на поток, также уверяет в инструкции, что заявленный эффект действительно имеет место быть.

Что может сделать практикующий врач при принятии решения о применении препарата?

Ответ "поверить химикам/фармакологам на слово" исключаем как тривиальный и чреватый последствиями. Наша задача - доступными практикующему врачу средствами проверить заявленное действие препарата на пятку (подтврердить или опровергнуть и т.п.). Разумеется, мы не будем испытывать препарат на лабораторных мышах, добровольцах, и пр. Предполагается, что перед "запуском в серию" кто-то это уже более-менее добросовестно сделал.

Сообразно задаче мы начнем формирование массива данных, служащих для ее решения:

  1. Вначале произведем поиск информации.
  2. Далее из полученного массива данных исключим нерелевантные статьи (нерелевантные - несоответствующие нашим интересам).
  3. Оценим методологическое качество найденных исследований (насколько корректна методика сбора информации в исследовании, адекватны ли использованные методы статистического анализа и т. д.) и ранжируем в полученном массиве информацию по степени достоверности доказательств на основании существующих соглашений медицинской статистики и критериев достоверности, предложенных экспертами доказательной медицины.

    Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова, и зависит от типа проведенного исследования. Тип проведенного исследования согласно международному соглашению Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов (http://www.icmje.org/) обязательно должен быть тщательно описан; также должны быть указаны методы статистической обработки результатов клинических испытаний, продекларированы конфликты интересов, вклад автора в научный результат и возможность запроса у автора первичной информации по результатам исследования.

    Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана "доказательная", т. е. адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа) (табл. 1), которую мы будем учитывать при выборке информации из массива данных.

    Таблица 1. Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования
    (описание терминов см Глоссарий методологических терминов)

    Задачи исследования Дизайн исследования Методы статистического анализа
    Оценка распространенности заболевания Одномоментное исследование всей группы (популяции) с использованием строгих критериев распознавания болезни Оценка доли, вычисление относительных показателей
    Оценка заболеваемости Когортное исследование Оценка доли, вычисление динамических рядов, относительных показателей
    Оценка факторов риска возникновения заболевания Когортные исследования. Исследования "случай - контроль" Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков, отношение шансов
    Оценка влияния на людей факторов окружающей среды, изучение причинно-следственных отношений в популяции Экологические исследования популяции Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков (добавочный риск, относительный риск, добавочный популяционный риск, добавочная доля популяционного риска), отношение шансов
    Привлечение внимания к необычному течению заболевания, результату лечения Описание случая, серии случаев Нет
    Описание результатов текущей клинической практики Обсервационное ("до и после") Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента (количественные данные).
    Критерий Мак-Нимара (качественные данные)
    Испытание нового метода лечения Клиническое испытание I фазы ("до и после") Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента.
    Критерий Мак-Нимара
    Сравнение двух методов лечения текущей клинической практики Контролируемое проспективное. Рандомизированное (открытое, слепое, двойное слепое). Контролируемое ретроспективное. Контролируемое проспективное + ретроспективное (смешанный дизайн) Критерий Стьюдента (количественные данные).
    Критерий χ 2 или z (качественные признаки).
    Критерий Каплана-Маерса (выживаемость)
    Сравнение нового и традиционного метода лечения Клинические испытания II-IV фаз (контролируемое проспективное или рандомизированное) Критерий Стьюдента.
    Критерий χ 2 .
    Критерий Каплана-Маерса

    Каждый тип исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации. Если эти правила соблюдены, любой вид исследования можно назвать качественным, независимо от того, будут ли они подтверждать или опровергать выдвинутую гипотезу. Более подробно статистические методы анализа, используемые для получения доказательств, представлены в книгах Петри А., Сэбина К. "Наглядная статистика в медицине" (М., 2003), Гланца С. "Медико-биологическая статистика" (М., 1999).

    Степень "доказательности" информации ранжируется следующим образом (по нисходящей):

    1. Рандомизированное контролируемое клиническое испытание;
    2. Нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;
    3. Нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;
    4. Когортное исследование;
    5. "Случай-контроль";
    6. Перекрестное клиническое испытание;
    7. Результаты наблюдений.
    8. описание отдельных случаев.

    Результаты исследований, выполненных с использованием упрощенных методик или методик, несоответствующих задачам исследования, при некорректно выбранных критериях оценки могут привести к ложным выводам.

    Использование сложных методов оценки уменьшает вероятность ошибочного результата, но приводит к росту так называемых административных расходов (на сбор данных, создание баз данных, проведение методов статистического анализа).

    Так, например, в исследовании Е.Н. Фуфаева (2003) выявлено, что среди пациентов, имевших группу инвалидности до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у всех 100%. Среди пациентов, не имевших до кардиохирургической операции группы инвалидности, в 44% случаев после операции была определена группа инвалидности. На основании такого результата можно сделать ложные выводы о том, что кардиохирургические вмешательства ухудшают качество жизни пациентов. Однако при опросе оказалось, что удовлетворены результатами лечения 70,5% пациентов и 79,4% врачей, наблюдавших этих пациентов. Оформление же группы инвалидности обусловлено социальными причинами (льготы на получение лекарственных препаратов, оплату жилья и т. д.).

    Значимость социальной защиты в вопросах трудоспособности подтверждают результаты исследования, проведенного в США и не выявившего четкой взаимосвязи между клиническим состоянием (соматическим заболеванием) пациента и трудоспособностью.

    С целью сравнения показателей занятости после ТЛБА и АКШ было обследовано 409 пациентов (Hlatky М.А., 1998), из них перенесли ТЛБА 192 человек и 217 - АКШ. Было выявлено, что пациенты, которые перенесли ТЛБА, возвращались к работе на шесть недель быстрее пациентов, перенесших АКШ. Однако в долгосрочной перспективе влияние такого фактора, как вид операции, оказалось незначительным. В течение последующих четырех лет 157 пациентов (82%) из группы ТЛБА и 177 пациентов (82%) из группы АКШ вернулись к рабочей деятельности. Наиболее сильное влияние на показатель долгосрочной занятости оказали такие факторы, как возраст пациента к моменту начала исследования и степень покрытия медицинской страховкой оплаты медицинской помощи.

    Таким образом, медицинские факторы оказывали меньшее влияние на показатели занятости в долгосрочном плане, чем демографические и социальные. Полученные российскими и американскими исследователями результаты свидетельствуют о том, что часть традиционных и, казалось бы, простых методов оценки результатов лечения являются неприемлемыми для выбора приоритетов и принятия решений.

  4. После этого произведём систематический обзор - мета-анализ , оценим уровень достоверности результатов, полученных в ходе исследований и сравним: есть ли преимущества изучаемых методов диагностики, лечения, методов оплаты услуг, целевых программ над сравниваемыми или использовавшимися ранее.

    Если мы будем включать информацию с низкой степенью достоверности, то этот момент в нашем исследовании необходимо обязательно оговаривать отдельно.

    Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

    • Высокая достоверность - информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
    • Умеренная достоверность - информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.
    • Ограниченная достоверность - информация основана на результатах одного клинического испытания.
    • Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) - некое утверждение основано на мнении экспертов.
  5. И в заключение, оценив возможности использования результатов исследования в реальной практике, опубликуем результат:

    пятку лечит, но отваливается ухо: рекомендуется к использованию пациентам без ушей или как в анекдоте: "Все бы этим хирургам резать, я вам такие таблетки дам - уши сами отвалятся" (С).

    Это конечно шутка, но в каждой шутке есть доля правды.

    Обычно публикуются исследования, которые принесли положительные результаты, например, представляющие в выгодном свете новое лечение. Если рабочая гипотеза (задача, проблема) не подтверждается или не находит положительного решения, то исследователь, как правило, не публикует данные исследования. Это может быть опасным. Так, в 80-х годах ХХ века группа авторов исследовала антиаритмическое лекарственное средство. В группе пациентов, которые его получали, обнаружилась высокая летальность. Авторы расценили это как случайность, и, поскольку разработка этого антиаритмического лекарственного средства была прекращена, то публиковать материалы не стали. Позднее подобное антиаритмическое лекарственное средство - флекаинид - стало причиной гибели множества людей 1-2 .
    ________________________

    1. Cardiovasc Drugs Ther. 1990 Jun;4 Suppl 3:585-94, Thomis J.A., Encainide--an updated safety profile.
    2. N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12, Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators.

Вышеприведенный алгоритм поиска и оценки доказательства был предложен D.L.Sackett с соавт (1997). Он может быть использован при любом исследовании, даже при оценке влияния фаз Луны на рост телеграфных столбов.

Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) - это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Клиническая медицина и эпидемиология

Термин "клиническая эпидемиология" произошел от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии. Эта наука "клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. Она называется "эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Когда-то клиническая медицина и эпидемиология составляли одно целое . Большинство основателей эпидемиологии были клиницистами. Лишь в нашем столетии две дисциплины разошлись. У каждой из них свои школы, системы подготовки специалистов, журналы и области интересов. В последнее время клиницисты и эпидемиологи стали все сильнее осознавать, что их области тесно связаны и без взаимодействия возможности каждой их них ограничены .

Традиционное клиническое мировоззрение

Выбор ответа на клинический вопрос определяется стоящей перед врачом задачей и его практическим опытом. Деятельность врача - это решение проблем конкретного больного. Врачи знают всех своих больных в лицо, собирают анамнез, проводят исследования и несут персональную ответственность за каждого пациента. В результате врачи стремятся к оценке, прежде всего, индивидуальных особенностей каждого пациента, они с большой неохотой объединяют пациентов в группы по риску, диагнозу, методу лечения и оценивают принадлежность больного к этим группам в терминах теории вероятности.

Поскольку работа врача заключается в оказании помощи конкретным больным, клиницисты зачастую упускают из поля зрения пациентов, которые наблюдаются в других медицинских учреждениях или просто не обращаются за помощью, даже если они страдают именно той болезнью, с которой эти врачи имеют дело.

Традиционное клиническое обучение ориентировано на познание механизмов развития заболеваний на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других фундаментальных наук. Эти науки определяют научное мировоззрение студентов-медиков и основу последующих клинических исследований и публикаций. Такое образование воспитывает убеждение в том, что выяснение деталей патологического процесса у конкретного больного составляет суть медицины и, следовательно, зная механизмы заболевания, можно предсказать течение болезни и выбрать правильное лечение.

Потребность в еще одной "фундаментальной науке"

Традиционный подход в медицине "работает" при соответствующих обстоятельствах. На его основе созданы многие эффективные терапевтические средства, например вакцины, антимикробные и вазоактивные препараты, синтетические гормоны. Он оправдывает себя при коррекции нарушений кислотно-основного состояния, диагностике и лечении сдавления нервных стволов.

Однако клинические прогнозы, основанные на знании биологических механизмов болезни, следует рассматривать только как гипотезы, которые должны выдержать проверку в клинических испытаниях. Дело в том, что механизмы развития заболеваний раскрыты лишь отчасти, а на исход болезни влияют многие другие факторы (генетические, физические и социальные). Достаточно привести несколько примеров противоречий теоретическим представлениям: у больных сахарным диабетом включение в диету простых сахаров сопровождается не более серьезными нарушениями метаболизма, чем потребление сложных сахаров; некоторые антиаритмические средства сами вызывают аритмии; лекарства, улучшающие реологические свойства крови, не всегда уменьшают частоту и степень тяжести кризов при серповидно-клеточной анемии.

Разумеется, личный опыт тоже важен для принятия клинических решений. Однако ни один врач не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознавать все трудноуловимые, длительно протекающие, взаимодействующие процессы, которые имеют место при большинстве хронических заболеваний.

Таким образом, для врача, который хочет судить о надежности клинической информации, знания в области клинической эпидемиологии столь же необходимы, как и в области анатомии, патологии, биохимии, фармакологии. Клиническую эпидемиологию следует рассматривать как одну из фундаментальных наук, на которой зиждется здание современной медицины.

Основные положения клинической эпидемиологии

Хотя личный опыт и знание механизмов развития заболеваний безусловно важны, необходимо принимать во внимание следующее:

  • * в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выражены через вероятности;
  • * эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;
  • * поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к неверным заключениям;
  • * любые наблюдения, и клинические в том числе, подвержены влиянию случайности;
  • * чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок.

Социальный аспект клинической эпидемиологии

Влиятельные силы современного общества ускорили признание методов и возможностей клинической эпидемиологии. Стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором даже самые богатые группы населения не в состоянии оплатить все желаемые виды услуг. Показано, что использование новых клинических методов совсем не обязательно сопровождается соответствующими изменениями клинических исходов; следовательно, для больного полезны далеко не все общепринятые или дорогостоящие виды лечения. Сейчас разрабатываются способы более тщательной оценки клинических данных, которыми могут пользоваться руководители здравоохранения. Сложилось единое мнение, что медицинская помощь должна основываться на результатах самих строгих исследований и оцениваться по результатам с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Кроме того, конкретные пациенты все чаще рассматриваются в качестве составной части больших групп аналогичных больных; это помогает не только делать более точные индивидуальные прогнозы, но и выбирать наиболее целесообразный путь использования ограниченных медицинских ресурсов для оптимальной помощи возможно большему числу людей.