Когда назначают анализ крови на напряженность иммунитета. Прививки и их влияние на развитие иммунитета "Индикаторные" группы населения, подлежащие серологическому обследованию на наличие специфических антител

МУ 3.1.2943-11

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)

1. РАЗРАБОТАНЫ Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия населения (Е.Б.Ежлова, А.А.Мельникова, Г.Ф.Лазикова, Н.А.Кошкина); ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (Н.Я.Жилина, О.П.Чернявская); ФГУН "Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского" Роспотребнадзора (Н.М.Максимова, С.С.Маркина, Т.Н.Якимова, Н.Т.Тихонова, А.Г.Герасимова, О.В.Цвиркун, Н.В.Тураева, Н.С.Кущ); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов, Н.Н.Пименов, Т.С.Селезнева, А.И.Заргарьянц, И.В.Михеева); ГУ "Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова" РАМН (В.Б.Сейбиль, О.Е.Иванова), ГУ "Московский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН (Н.В.Юминова, Р.Г.Десятскова); Омской Государственной Медицинской академией (В.В.Далматов); Управлением Роспотребнадзора по Новосибирской области (Н.И.Шульгина); Управлением Роспотребнадзора по г.Москве (И.Н.Лыткина, В.С.Петина, Н.И.Шулакова).

2. РАЗРАБОТАНЫ взамен методических указаний МУ 3.1.1760-03 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит)".

3. УТВЕРЖДЕНЫ 15 июля 2011 г. и введены в действие Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко.

1. Область применения

1. Область применения

1.1. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В).

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и специалистов лечебно-профилактических организаций.

2. Общие положения

2.1. Проведение серологического мониторинга позволяет обеспечить непрерывный процесс объективной оценки состояния специфического поствакцинального иммунитета к возбудителям инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, в "индикаторных" группах населения и группах риска и является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и гепатитом В, поскольку эпидемиологическое благополучие в отношении указанных инфекций определяется состоянием поствакцинального иммунитета.

2.2. Целью серологического мониторинга является оценка уровня фактической защищенности от инфекций отдельных лиц, коллективов и населения в целом, а также оценка качества прививочной работы на конкретной территории и в конкретной организации здравоохранения.

2.3. Серологический мониторинг включает:

подбор "индикаторных" групп населения, состояние специфического иммунитета которых позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;

организацию и проведение серологических исследований сывороток крови привитых людей (в "индикаторных" группах населения);

оценку эффективности проведенной иммунизации.

Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови для исследований осуществляется в соответствии с прилож.1.

2.4. "Индикаторные" группы населения включают лиц, имеющих документально подтвержденный прививочный анамнез. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител, коклюшных агглютининов, антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, гепатита В должен составлять не менее 3 месяцев.

Введение "индикаторных" групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы.

2.5. Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета населения осуществляется организациями здравоохранения и органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2.6. Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета оформляется постановлением Главного государственного санитарного врача по субъекту Российской Федерации, в котором по согласованию с органами управления здравоохранением определяются территории, время (график), контингенты и численность групп населения, подлежащих обследованию, определяются микробиологические лаборатории для проведения исследований, а также лица, ответственные за организацию и проведение этой работы.

В развитие постановления Главного государственного санитарного врача по субъекту Российской Федерации, издается приказ органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Проведение серологического мониторинга ежегодно включается в планы работы территориальных органов Роспотребнадзора и организаций здравоохранения.

3. Материалы и методы

3.1. Материалом для исследования служит сыворотка крови, выявленные антитела в которой являются источником информации об уровне иммунитета к возбудителям инфекций, управляемым средствами специфической профилактики.

3.2. Используемые методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований.

3.3. Для проведения серологических исследований сывороток крови в Российской Федерации применяются:

реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - для выявления антител к вирусу кори, дифтерийному и столбнячному анатоксинам;

реакция агглютинации (РА) - для выявления агглютининов коклюшного микроба;

иммуноферментный анализ (ИФА) - для выявления антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В, а также возбудителя коклюша;

реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) - для выявления антител к вирусам полиомиелита.

3.4. Для проведения серологических исследований должны использоваться зарегистрированные в Российской Федерации диагностикумы и тест-системы.

4. Методические подходы к отбору групп населения

4.1. При формировании "индикаторных" групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов.

4.1.1. Единство места получения прививки (организация здравоохранения, детское дошкольное учреждение, школа и другие организации, где проводились прививки).

Этот принцип формирования групп позволяет выявить организации с низким качеством прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее недостатки (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификацию прививок, их несоответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические ошибки и др.).

4.1.2. Единство прививочного анамнеза.

Обследуемая группа населения должна быть однородной, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки.

4.1.3. Сходство эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы.

Для осуществления требований этого принципа формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года и более не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, гепатитом В.

4.2. Отбор контингентов для обследования начинается с определения территорий.

Границы территории определяются сферой обслуживания той или иной организацией здравоохранения. Это может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенный пункт, приписанный к фельдшерско-акушерскому пункту, территория обслуживания одной поликлиники.

4.3. Серологический мониторинг целесообразно проводить в первую очередь на крупных административных территориях субъектов Российской Федерации (в городах, районных центрах) - ежегодно. Каждый год в обследование должны включаться разные районы и поликлиники города (районного центра). Периодичность их обследования должна составлять 6-7 лет (по графику).

4.4. Для формирования "индикаторной" группы следует выбрать 4 коллектива обследуемых одного возраста (по 2 коллектива от 2 организаций здравоохранения), не менее 25 человек в каждом коллективе, то есть в каждой "индикаторной" группе должно быть не менее 100 человек.

4.5. Перед проведением серологического обследования отобранных в "индикаторную" группу лиц (детей и взрослых) медицинские работники должны провести разъяснительную работу, в том числе с родителями обследуемых детей, о целях проверки у них напряженности поствакцинального иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики.

4.6. Сыворотки крови взрослых для исследования могут быть взяты на станциях переливания крови.

Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови определен в прилож.1.

5. "Индикаторные" группы населения, подлежащие серологическому обследованию на наличие специфических антител

5.1. Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета предусматривает многоцелевое серологическое обследование на каждой территории "индикаторных" групп населения.

Многоцелевые серологические исследования предполагают определение в одной пробе сыворотки крови максимального спектра антител к возбудителям изучаемых инфекций.

5.2. В "индикаторные" группы не включают:

переболевших коклюшем, дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и острым гепатитом В, а также больных хроническим гепатитом В и носителей вируса гепатита В;

детей, у которых отсутствуют сведения о прививках;

не привитых против этих инфекций;

перенесших какое-либо заболевание за 1-1,5 месяца до обследования, так как отдельные болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.

5.3. Состояние коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, эпидемическому паротиту, полиомиелиту, гепатиту В у взрослых определяется без учета данных о прививках. Состояние иммунитета к кори и краснухе - без учета данных о прививках определяется у взрослых только в возрастной группе 40 лет и старше.

5.4. Дифтерия и столбняк.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет проводится оценка формирования базисного иммунитета, в возрасте 16-17 лет - оценивается качество прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях.

Результаты серологических обследований взрослых в возрасте 18 лет и старше (по возрастным группам) без учета их привитости позволяют оценить фактический уровень защищенности от дифтерии и столбняка взрослых в каждой возрастной группе и выявить группы риска по заболеваемости и тяжести течения болезни.

5.5. Коклюш.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет проводится оценка формирования базисного иммунитета.

5.6. Корь, эпидемический паротит, краснуха.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет и 9-10 лет проводится оценка уровня противокоревого, противопаротитного и противокраснушного иммунитета после вакцинации и ревакцинации.

Серологическое обследование детей в возрасте 16-17 лет, позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений.

Результаты обследования взрослых в возрасте 25-29 и 30-35 лет, привитых против кори, краснухи и эпидемического паротита, характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в том числе при краснухе - женщин детородного возраста.

По результатам обследования взрослых в возрасте 40 лет и старше (доноры, без учета прививочного анамнеза) проводится оценка фактической защищенности взрослого населения от кори, краснухи и эпидемического паротита.

5.7. Полиомиелит.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 1-2 года, 3-4 года и 16-17 лет проводится оценка уровня иммунитета к полиомиелиту в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации полиомиелитной вакциной, у взрослых - фактического состояния иммунитета к полиомиелиту в возрастных группах 20-29 лет, 30 лет и старше.

5.8. Гепатит В.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 года и 16-17 лет, а также взрослых и медицинских работников в возрасте 20-29 лет, 30-39 лет и 40-49 лет проводится оценка уровня иммунитета к гепатиту В.

5.9. По усмотрению специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, серологическое обследование при рассматриваемых инфекциях может быть проведено и в других возрастных и профессиональных группах.

Рекомендуемые "индикаторные" группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В представлены в прилож.2 (табл.1, 2).

6. Оценка эффективности и качества проведенных прививок

6.1. Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В осуществляется по результатам серологического обследования "индикаторных" групп населения.

6.2. Для оценки фактической привитости и защищенности детей и взрослых от дифтерии и столбняка сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами. Защищенными от этих инфекций являются лица, в сыворотках крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше.

6.3. При оценке уровня поствакцинального противококлюшного иммунитета, защищенными от коклюша являются лица, в сыворотках крови которых определяются агглютинины в титре 1:160 и выше.

6.4. Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лица, в сыворотках крови которых определяются специфические антитела на уровне, указанном в соответствующих инструкциях к тест-системам.

6.5. При оценке уровня поствакцинального иммунитета к вирусу гепатита В защищенными являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитела к HBsAg в концентрации 10 МЕ/л и более.

6.6. О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакцинопрофилактики можно судить на основании трех показателей:

удельный вес лиц, серопозитивных к вирусам полиомиелита типов 1, 2 и 3 (серопозитивными считаются сыворотки, в которых титр антител равен или выше 1:8; удельный вес серопозитивных результатов рассчитывается на всю группу обследованных сывороток);

удельный вес лиц, серонегативных к вирусам полиомиелита типов 1, 2 и 3 (серонегативными считаются сыворотки, в которых в разведении 1:8 отсутствуют антитела к одному из типов полиовируса; удельный вес серонегативных результатов рассчитывается на всю группу обследованных сывороток);

удельный вес серонегативных лиц (отсутствие антител ко всем трем типам вируса) считаются лица, в сыворотках у которых отсутствуют антитела ко все трем типам вируса полиомиелита.

Показателем напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту является средняя геометрическая величина титра антител , которая рассчитывается только для группы сывороток, имеющих антитела к соответствующему серотипу полиовируса в титре 1:8 и выше (прилож.3).

6.7. Результаты серологического обследования контингентов фиксируются в рабочих журналах лабораторий с указанием населенного пункта, организации, фамилии, инициалов, возраста обследуемого и титра антител. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка (ф. N 112/у), амбулаторную карту больного (ф. N 025/у), карту профилактических прививок (ф. N 063/у), прививочный сертификат и иные учетные формы.

6.8. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков не более 5% лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител менее 1:20 и не более 10% лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в группе взрослых служит показателем достаточной защищенности от дифтерии и столбняка.

6.9. Критерием эпидемиологического благополучия при коклюше следует считать выявление не более 10% лиц в обследуемой группе детей с уровнем антител менее 1:160.

6.10. Критериями эпидемиологического благополучия при кори и краснухе принято считать выявление в каждой "индикаторной" группе не более 7% серонегативных лиц.

6.11. Среди привитых против эпидемического паротита доля серонегативных не должна превышать 10%.

6.12. Выявление в каждой обследуемой группе не более 10% серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.

6.13. Среди привитых против гепатита В процент лиц с концентрацией антител менее 10 МЕ/л не должен превышать 10%.

6.14. При выявлении в какой-либо "индикаторной" группе ниже указанных показателей:

более 5% лиц среди детей и подростков и более 10% лиц среди взрослых с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня;

более 10% лиц с титром противококлюшных антител ниже защитного уровня;

более 7% лиц, серонегативных к вирусу кори и краснухе;

более 10% серонегативных среди привитых против эпидемического паротита;

более 10% лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита;

более 10% лиц, серонегативных к вирусу гепатита В, с концентрацией антител к HBsAg менее 10 МЕ/л

необходимо:

провести анализ прививочной документации на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки - сопоставить сведения о прививках во всех учетных формах (карта профилактических прививок (ф. N 063/у), история развития ребенка (ф. N 112/у), амбулаторная карта больного (ф. N 025/у), рабочие журналы и прочие);

оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммунизации;

дополнительно проверить состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в 2 других коллективах той же организации здравоохранения, где выявлен высокий удельный вес серонегативных лиц;

привить выявленных серонегативных лиц в соответствии с действующими нормативными документами.

6.15. Если после дополнительного обследования количество незащищенных к этим инфекциям будет превышать приведенные критерии, следует провести проверку наличия прививок у лиц тех же возрастных групп с высокой долей серонегативных, медицинское обслуживание которых осуществляется данной организацией здравоохранения с целью установления фальсификации прививок. Выявленных непривитых лиц привить в соответствии с действующими нормативными документами.

6.16. Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета обобщаются по организациям разного типа, поликлиникам, району, городу (районному центру) и субъекту Российской Федерации в целом (прилож.2, табл.3, 4, 5, 6). Далее по каждой инфекции результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволит подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить несоответствие охвата прививками уровню коллективного иммунитета.

6.17. Динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики, позволяет своевременно установить признаки эпидемиологического неблагополучия. Прогноз эпидемиологической ситуации по каждой из наблюдаемых инфекций считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных.

6.18. При выявлении на какой-либо территории первых прогностических признаков, свидетельствующих о приближении ухудшения эпид-ситуации по любой из рассматриваемых инфекций, принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.

Приложение 1. Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови

Приложение 1

1. Техника взятия и первичная обработка крови

Капиллярную кровь берут из пальца в асептических условиях. Перед взятием крови кисть руки пациента согревают горячей водой, затем насухо вытирают чистым полотенцем. Палец, протерев 70°-м спиртом, прокалывают стерильным скарификатором одноразового пользования. Кровь в объеме 1,0-1,5 мл собирают непосредственно через край стерильной одноразовой центрифужной пробирки с пробкой (или в специальные микропробирки для взятия капиллярной крови). После взятия крови место укола смазывают 5%-м раствором йода.

Пробирку следует пронумеровать и приложить к ней этикетку с указанием регистрационного номера, фамилии, инициалов, даты взятия крови.

Для получения сывороток пробирку с кровью ставят в кабинете, где проводился забор крови, в наклонном (под углом 10-20°) положении при комнатной температуре на 20-30 мин для образования сгустка, после чего пробирку с кровью встряхивают для отделения сгустка от стенки пробирки.

Составляется список обследованных лиц, в котором указываются город (район), номер детского дошкольного учреждения, группы, школы, класса, номер среднего специального учреждения, группы, название вуза, факультета, группы, регистрационный номер, фамилия, имя пациента, дата рождения, дата прививок против дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита и гепатита В, дата взятия крови, подпись ответственного лица.

Пробирки вместе со списками направляют в клинико-диагностическую лабораторию ЛПО, где пробирки с кровью оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4-8 °С.

После отделения сыворотки от сгустка (пробирки обводят по внутренней поверхности стерильной пастеровской пипеткой) ее центрифугируют при 1000-1200 об./мин в течение 15-20 мин. Затем сыворотку осторожно переливают или отсасывают пипеткой с грушей в стерильные центрифужные (пластиковые) пробирки или эппендорфы с обязательным переносом на них этикетки с соответствующей пробирки.

В лаборатории сыворотки (без сгустка) до исследования можно хранить в холодильниках при температуре (5±3) °С в течение 7 дней. При более длительном хранении сыворотка должна быть заморожена при -20 °С. Не допускается повторное замораживание размороженной сыворотки. Собрав необходимое количество сывороток, их отправляют в лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации на исследование.

2. Транспортирование образцов сыворотки (крови)

Перед транспортированием собранного материала из района обследования очень важно принять меры предосторожности: проверить наличие собранной информации, прочно закрыть пробирки пробкой, расположить пробы согласно их номерам и пр. На месте сбора следует хранить списки обследованных лиц. Для транспортирования сыворотки крови используют термоконтейнеры (сумки холодильники). При транспортировании и хранении крови в зимнее время года необходимо создать условия, при которых не происходит её замораживание.

При пересылке проб железнодорожным или воздушным транспортом лаборатории необходимо известить (по телефону, телеграммой) о номере поезда (рейса), дате и времени отправки и прибытия, количестве проб и пр.

Приложение 2. Таблицы

Приложение 2


Таблица 1

"Индикаторные" группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В

"Индикаторные" группы

Дифтерия

Столбняк

Краснуха

Эпидеми-
ческий паротит

Полио-
миелит

Гепатит В

1-2 года

Анализ крови на напряженность иммунитета является одним из эффективных показателей при диагностике заболеваний, связанных с нарушением иммунитета. Состояние, когда значительно ослаблен иммунитет, называют иммунодефицитом. Такое состояние может быть первичным, то есть врожденным, и вторичным. Первичный иммунодефицит появляется по причине наличия генетического дефекта при развитии иммунной системы. В большинстве случаев его определяют достаточно быстро. Дети со слабым от рождения иммунитетом обычно не живут дольше 6 лет.

Вторичный иммунодефицит – следствие негативных изменений в нормальной от рождения иммунной системе. Причина ослабления иммунитета может заключаться в неполноценном питании, если человек не употребляет продукты, важные для нормального функционирования организма, иммуноглобулину не из чего будет формироваться. Эта причина наиболее часто обнаруживается у вегетарианцев и детей.

Выявить изменения в иммунной системе можно, сделав анализ крови на напряженность иммунитета. Заболевания печени – самая частая причина развития иммунодефицита у взрослых. Именно в печени формируются антитела с названием «иммуноглобулины». Например, при поражении печени из-за употребления алкоголя или при вирусном гепатите данная функция осуществляется с нарушениями.

Когда нужно проверять состояние иммунитета?

Иммунодефицит всегда проявляется каким-либо образом. Если человек очень часто болеет ОРВИ, которые нередко протекают с осложнениями, или у него слишком часто обостряется герпес, формируются фурункулы, слизистые поражаются молочницей, стоит проверить состояние иммунной системы. О снижении иммунитета могут свидетельствовать и венерические заболевания, которые трудно лечатся. Чтобы понять, в каком состоянии находится иммунитет, нужно обратиться к иммунологу и пройти обследование.

Для исследования иммунитета применяется иммунограмма. Это анализ, отображающий то состояние, в котором пребывает иммунная система человека.

В настоящее время данная система человеческого организма изучена недостаточно, известно, что она выполняет такую важную задачу, как устранение агентов, проникших в организм (химические вещества, бактерии, вирусы).

Выделяют два вида иммунитета, которые считаются основными:

  • гуморальный, реагирующий на проникновение чужеродных организмов, уничтожение которых осуществляется специальными белками – иммуноглобулинами;
  • клеточный, обеспечивающий защиту организма лейкоцитами.

Прежде чем проверять напряженность иммунитета, необходимо изучить возможности, предоставленные иммунограммой. Показатели, полученные в результате проведения такого анализа, позволяют диагностировать оба иммунитета.

Вернуться к оглавлению

Что такое иммунограмма?

Анализ, с помощью которого осуществляется проверка на напряженность иммунитета, предоставляет возможность оценить количество лейкоцитов, как общее, так и по подвидам (лимфоциты, гранулоциты, моноциты). Учитываются и отдельные субпопуляции лимфоцитов, такие как CD-клетки.

Иммунограмма – метод определения фагоцитарной активности лейкоцитов.

Под такой активностью понимают способность защитных клеток (лимфоцитов) уничтожать бактерии. Взятый биоматериал исследуют с целью получения информации о числе иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

Кровь берут на напряженность иммунитета в определенных случаях. Иммунограмму проводят при выявлении следующих состояний:

  • инфекций, протекающих с рецидивами;
  • онкологии;
  • аутоиммунных заболеваний;
  • болезней аллергического характера;
  • заболеваний, которые характеризуются как затяжные и имеют хроническую форму;
  • подозрения на наличие СПИДА.

Необходимость в ее проведении существует в период исследования пациентов, которые пережили пересадку органа, и которым предстоит эта операция. Данная процедура также требуется для контроля состояния человека во время приема цитостатитков, иммуномодуляторов, иммунодепрессантов. Процесс определения иммунного статуса состоит из двух этапов. Сначала делаются общий анализ крови, общеклинические анализы, которые при посещении врача назначаются всем, независимо от их проблемы.

При обнаружении половой инфекции иммунограмма не относится к обязательным процедурам, т. к. эти пациенты обычно не имеют нарушений в работе иммунной системы. Половой инфекцией может заразиться абсолютно здоровый человек. Но некоторые врачи считают, что проверка защитных сил организма – основа для составления правильной схемы лечения.

Вернуться к оглавлению

Кому стоит пройти исследование, как оно проводится?

Анализ на напряженность иммунитета назначают людям, подверженным простудным заболеваниям, в тех случаях, когда присутствуют высокая частота их появления и длительное течение. После обнаружения уровня, где случилось нарушение, назначается грамотная коррекция того состояния, в котором находится пациент, направленная на укрепление здоровья и повышение качества жизни.

Материал для исследования – кровь, взятая из вены. Ее забор предусматривает отказ от курения, исключение сильных нагрузок и тренировок за день до процедуры. Перед сдачей анализа не едят, его сдают утром при условии, что после последнего приема пищи прошло более восьми часов. Запрещено даже пить не только чай или кофе, но и обычную воду.

Ребенку иммунитет проверяют только, если для этого существуют соответствующие показания. Не следует забывать, что иммунная система формируется не сразу, ее завершение происходит в пять лет.

Пациенты с хроническими заболеваниями проходят более тщательное исследование, требующее большего количества времени. В ходе его проведения отображаются определенные параметры иммунитета. В таком исследовании есть необходимость при часто повторяющейся пневмонии, синусите и бронхите. Гнойничковые кожные заболевания и инфекции, вызванные грибками, тоже являются показаниями для выполнения процедуры.

Иммунограмма может отображать показатели, свидетельствующие об определенных отклонениях. У детей раннего возраста такие изменения не считаются патологией. Часто появляющиеся инфекции, вызванные вирусами, для ребенка являются больше нормой, чем патологией. Ведь организм сначала должен узнать вирусы, научиться бороться с ними. И вмешиваться в работу иммунной системы в таких ситуациях не стоит, поскольку можно нанести вред здоровью.

Результаты анализа оценивает специалист. Иммунолог обладает знаниями, которые позволяют ему правильно интерпретировать данные, полученные на основании взятого для исследования материала. Цифровые значения он оценивает с учетом общего состояния здоровья пациента и присутствующей клинической картины.

Указаны факторы, влияющие на интенсивность иммунного ответа у людей на введение вакцин. Приведены данные о значительных колебаниях в уровне антител у привитых одной и той же вакциной: от очень высоких титров антител до полного их отсутствия. Обоснована необходимость коррекции развития иммунитета при вакцинации, описаны методы и средства такой коррекции. Предлагается использовать принципы индивидуализации вакцинации, в первую очередь, в группах повышенного риска.

Наиболее эффективным методом борьбы с инфекционными заболеваниями является вакцинация населения. Каждая страна разрабатывает свой календарь прививок, учитывающий особенности эпидемической обстановки, наличие зарегистрированных вакцин, финансовые возможности и другие факторы. Во всех странах и крупных регионах используется дифференциальный подход к вакцинации определенных групп лиц и отдельных контингентов с учетом:

  • демографических факторов;
  • природных, климатических условий;
  • эпидемиологической ситуации;
  • социальных факторов.

Существуют группы лиц повышенного риска, вакцинация которых имеет свои особенности:

  • группы риска, связанные с профессиональными особенностями (медицинские работники, персонал общепита и пр.);
  • пожилые и престарелые лица;
  • беременные;
  • новорожденные;
  • выезжающие за рубеж в эндемичные регионы;
  • беженцы.

К группам детей особо повышенного риска относятся:

  • недоношенные и ослабленные дети;
  • дети с иммунодефицитами (врожденные иммунодефицита, ВИЧ-инфекция, лучевая, лекарственная иммуносупрессия и пр.);
  • больные острыми и хроническими заболеваниями (частые ОРВЙ, болезни сердечно-сосудистой системы, заболевания крови, эндокринной и нервной систем и др.).

Для дифференциальной вакцинации применяются:

  • одноименные вакцины с разной степенью реактогенности и иммуногенности (живые, инактивированные, расщепленные, субъединичные вакцины);
  • вакцины с уменьшенным содержанием анатоксина (АДС-М, АД-М вакцины для плановой возрастной иммунизации) или с уменьшенным количеством бактериальных клеток (БЦЖ-М вакцина для вакцинации недоношенных и ослабленных детей);
  • обычные и ускоренные схемы иммунизации против некоторых инфекций, например, против гепатита В;
  • разные дозы вакцин для взрослых и детей при иммунизации одной и той же вакциной (вакцины против гепатитов А и В, гриппа, клещевого энцефалита и др.).

К сожалению, на этом селективные способы вакцинации заканчиваются. Вакцинация людей ограничена рамками требований календаря прививок, различных положений и инструкций, отступление от которых влечет за собой юридическую ответственность в случае возникновения поствакцинальных осложнений. Календарь прививок с усредненными дозами вакцин и жесткими рамками прививок уравнивает условия иммунизации большинства граждан и рассчитан на среднего по иммунологической активности человека.

В практике не применяются индивидуальные схемы вакцинации, не говоря уж об использовании каких-либо индивидуальных вакцин. В недалеком прошлом предпринимались попытки использовать аутовакцины для лечения хронических инфекционных болезней (4, 21). Такие вакцины готовились из микробной флоры, выделенной у конкретного больного и применялись для лечения того же больного. Несмотря на хороший лечебный эффект, такие вакцины не производятся в связи с большими технологическими трудностями и нерентабельностью независимого контроля их качества.

При обсуждении вопросов иммунологической индивидуализации вакцинации и разработке принципов ее проведения важно договориться о самом понятии иммунологической индивидуализация вакцинации. Можно дать следующее определение: иммунологическая индивидуализация вакцинации - это коррекция иммунного ответа на вакцины с помощью разных средств и методов вакцинации с целью создания достаточного иммунитета у каждого прививаемого человека (14). Для такой коррекции можно использовать разные дозы и схемы вакцинации, а также дополнительные средства иммуномодуляции иммунного ответа.

Восприимчивость людей к инфекционным заболеваниям связана с присутствием на их клетках специальных рецепторов для патогенов, вызывающих эти инфекции. Мыши не восприимчивы к заражению вирусом полиомиелита. Вместе с тем, трансгенные TgPVR мыши, чувствительные к полиомиелиту, созданы путем введения в их геном гена, кодирующего клеточный рецептор к вирусу полиомиелита (34, 38). Решение проблем индивидуальной вакцинации в значительной степени ускорилось бы, если бы мы знали степень чувствительности каждого человека к отдельным инфекциям. Надежных методов определения такой чувствительности пока нет.

Иммунологическая антиинфекционная устойчивость находится под полигенным контролем, она складывается из двух систем резистентности: неспецифической и специфической. Первая система включает неспецифические факторы иммунитета и контролируется преимущественно генами, не связанными с главным комплексом гистосовместимости (ГКГ). Вторая система обеспечивает развитие приобретенного иммунитета, связанного с образованием антител и эффекторов клеточного иммунитета. Эта система имеет свой генетический контроль, зависящий от генов ГКГ и их продуктов (12, 13, 15).

Существует тесная связь между чувствительностью человека к отдельным видам инфекций, интенсивностью возникающего иммунитета и наличием или отсутствием у него определенных антигенов гистосовместимости, которые контролируются генами, расположенными в локусах А, В и С класса I и локусах DR, DQ и DP класса II HLA системы (табл. 1).

Таблица 1. Иммунитет, инфекции и HLA система

Инфекции Связь продуктов генов HLA с иммунитетом и инфекциями Литература
Иммунитет Инфекции
Лепра A1O, A1, B8, B14, B17, B7, BW40, B40, DR2, DR1, DR8 A2, AW19, DR4, DRW6 1, 37, 44,45
Туберкулёз BW40, BW21, BW22, BW44, B12, DRW6 B5, B14, B27, B8, B15, A28, BW35, BW49, B27, B12, CW5, DR2 1, 25, 26, 32, 41
Сальмоннелез
A2 1
Инфекции, вызываемые S. aureus DR1, DR2, BW35 DR3 1
Малярия BW35, A2-BW17 B53, DRB1 1,27
Корь
A10, A28, B15, B21 2
ВИЧ-инфекция B27 B35, A1-B8-DR3 29, 30, 31, 33, 35, 40
Гепатит В DRB1
28, 42
Гепатит С DR5
39, 43, 46

Недостаточно напряженный иммунитет к кори ассоциирован с наличием антигенов гистосовместимости АЮ, А28, В15, В21, а уровни относительного риска заболевания соответственно этим маркерам составляют 3,2; 2,3; 3,4 и 4,0 (2). Присутствие отдельных маркеров гистосовместимости отрицательно сказывается на течении этой инфекции. У лиц, в генотипе которых имеются антигены А2, В7, В13, Bw 35, DR 2 и особенно их сочетания, корь протекает тяжелее по сравнению с людьми, имеющими антигены Al, В8, Cwl, DR3 и их сочетания (24).

Механизмы действия продуктов генов ГКГ, присутствие которых увеличивает риск возникновения заболевания, остаются неизвестными. По наиболее распространенной гипотезе мимикрии структура некоторых микробных антигенов имеет сходство со структурой таких продуктов, что позволяет вирусам и бактериям избегать действия защитной реакции со стороны иммунной системы.

Существование обратной ассоциации, когда высокий уровень отдельных антигенов ГКГ сочетается с высокой степенью устойчивости к инфекционному агенту, объясняется тем, что эти антигены являются продуктами lr-генов (генов иммунного ответа), от которых зависит сила иммунного ответа на конкретные антигены. Известно, что разные люди неодинаково отвечают на одну и ту же вакцину. Существуют группы лиц с сильным и слабым иммунным ответом на каждую вакцину. Основная масса людей занимает среднее положение (3, 5, 6, 13, 17).

Сила иммунного ответа на конкретный антиген зависит от многих факторов: особенностей состава вакцины и её антигенов, генотипа организма, его фенотипа, возраста, демографических, профессиональных факторов, факторов окружающей среды, сезонных ритмов, состояния физиологических систем и даже от групп крови. У лиц с IV группой крови чаще наблюдается недостаточность Т-системы, что повышает риск возникновения инфекций (8). У лиц с I и III группами крови наблюдаются более низкие титры противодифтерийных и противостолбнячных антител (20).

Любой антиген (бактерии, вирус, крупномолекулярный антиген) после фагоцитоза (пиноцитоза) подвергается внутриклеточному расщеплению ферментами фаголизосом. Образующиеся пептиды взаимодействуют с образующимися в клетке продуктами генов ГКГ и в таком виде представляются лимфоцитам. Недостаток продуктов ГКГ, способных связываться с экзоантигенами, ведет к снижению уровня иммунного ответа. Генетический контроль иммунного ответа и его рестрикция по антигенам ГКГ осуществляется на разных уровнях иммунной системы: на уровне вспомогательных клеток, хелперов, эффекторных клеток, клеток памяти.

Для многих инфекций определен защитный титр антител, обеспечивающий устойчивость к заражению у привитых (табл. 2). Защитный титр, естественно, является относительным понятием. Титры ниже защитного могут играть существенную роль в противоинфекционной резистентности, а высокие титры антител не являются абсолютной гарантией защиты.

Таблица 2. Защитные и максимальные титры антител у привитых

Инфекции Титры антител после вакцинации Методы определения антител
Защитный титр Максимальные титры
Дифтерия 1:40 ≥1:640 РПГА
Столбняк 1:20 ≥1:320 РПГА
Коклюш 1:160 ≥1:2560 РА
Корь 1:10 ≥1:80 РНГА
1:4 ≥1:64 РТГА
Паротит 1:10 ≥1:80 РТГА
Гепатит В 0,01 МЕ/мл ≥10 МЕ/мл
 ИФА
Клещевой энцефалит 1:20 ≥1:60 РТГА

Для некоторых видов вакцин не удается установить защитный титр. Уровень циркулирующих антител может не отражать степень защиты организма от инфекций, так как кроме гуморального иммунитета в любой антиинфекционной резистентности участвует клеточный иммунитет. Для большинства инфекций, защита против которых обусловлена клеточными факторами (туберкулез, туляремия, бруцеллез и др.), защитные титры клеточных реакций после вакцинации не установлены.

Все мероприятия по специфической профилактике управляемых инфекций направлены на создание коллективного иммунитета. Для оценки эффективности таких мероприятий и состояния коллективного иммунитета проводится серологический мониторинг. Результаты такого мониторинга свидетельствуют, что даже при наличии коллективного иммунитета всегда имеются группы лиц, которые не имеют защитного уровня антител (табл. 3).

Таблица 3. Оценка коллективного иммунитета к управляемым инфекциям *

Инфекции Тест-системы Контингент Наличие антител Количество вакцинированных с уровнем антител ниже защитного
Дифтерия, столбняк РПГА Дети Титры антител меньше 1:20 Не более 10%
РПГА Взрослые Серонегативные Не более 20%
Корь ИФА Дети Серонегативные Не более 7%
Краснуха ИФА Дети Серонегативные Не более 4%
Паротит ИФА Серонегативные Не более 15%
ИФА Дети, вакцинированные однократно Серонегативные Не более 10%
Полиомиелит РН Дети Серонегативные Не более 20% к каждому штамму

* «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит). МУ 3.1.1760 - 03.»

Иммунный ответ на прививку у каждого человека индивидуален. Лица, плохо реагирующие на одну вакцину, могут хорошо отвечать на другую вакцину. Первостепенное значение в этом феномене имеют генетические особенности организма, которые хорошо изучены в опытах на инбредных мышах при использовании в качестве антигенов синтетических пептидов, имеющих в своем составе по 8-12 аминокислот. Любой крупномолекулярный антиген, используемый для приготовления вакцины содержит несколько таких детерминантных групп, каждая из них вызывает свой иммунный ответ. Иммунологическая реакция на вакцину является, по существу, суммой ответов на пептиды, поэтому различия между группами, сильно и слабо реагирующими на вакцину, сглажены. Еще более сложная мозаика иммунных ответов возникает при введении комплексных вакцин, направленных на профилактику нескольких инфекций. В этом случае большинство вакцинируемых хорошо реагируют одновременно на несколько антигенов сложных комбинированных вакцин, однако всегда можно выделить группы людей, отвечающих слабо на 1 -2 или несколько видов вакцин (5).

Характеристика иммунного ответа на введение вакцин.

Слабый ответ:

  • характеризуется низкой концентрацией антител,
  • не обеспечивает специфическую защиту от инфекций,
  • является причиной развития бактерионосительства и вирусоносительства.

Очень сильный ответ:

  • обеспечивает специфическую защиту от инфекций,
  • подавляет образование новых антител,
  • препятствует приживлению вируса живых вакцин,
  • способствует образованию иммунных комплексов,
  • усиливает побочное действие вакцин,
  • увеличивает экономические затраты.

Основанием для разработки проблемы коррекции развития иммунитета при вакцинации являются: неоднородность иммунного ответа на вакцины, необходимость дополнительной защиты слабо реагирующих на вакцины лиц и нецелесообразность излишней иммунизации.

Отсутствие иммунного ответа и слабый иммунный ответ при вакцинации наблюдается у 5-15% практически здоровых лиц. Дети, слабо реагирующие на вакцины, чаще встречаются среди детей с клиническими признаками иммунологических расстройств (16). Более 10% лиц слабо реагируют на отдельные виды вакцин: 11,7% - на живую коревую вакцину (2), 13,5% - на рекомбинантную вакцину против гепатита В (36) и т. д. Кроме того, большой процент практически здоровых людей плохо отвечают на слабо иммуногенные вакцины.

Вторая сторона проблемы - излишняя иммунизация. В связи с постоянной циркуляцией возбудителей некоторых инфекций происходит естественная иммунизация людей без вакцинации. Некоторые из них имеют высокий исходный титр антител и не нуждаются даже в первичной вакцинации. Другие лица дают очень высокие титры антител после первичной вакцинации, им не надо проводить ревакцинацию.

Среди вакцинированных всегда можно выделить группу людей с высоким и очень высоким уровнем антител. Такая группа составляет 10-15% привитых. При вакцинации против гепатита В титры антител выше 10 МЕ/мл наблюдаются у 18,9% людей при защитном титре 0,01 МЕ/мл (36).

Гипериммунизация возникает чаще при ревакцинации, которая требуется в соответствии с инструкцией по применению для большинства коммерческих вакцин. При интенсивном образовании антител ревакцинация является излишней и нежелательной. Лица с высоким уровнем предшествующих антител плохо реагируют на ревакцинацию (7,9). Например, среди лиц, имевших перед вакцинацией высокие титры противодифтерийных антител, у 12,9% людей не происходило изменение концентрации этих антител после введения АДС-М анатоксина, а у 5,6% лиц титры антител стали ниже исходного уровня (9). Таким образом, 18,5% людей не нуждались в ревакцинации против дифтерии, а части из них ревакцинация была противопоказана. С точки зрения целесообразности, медицинской этики и экономичности избыточная иммунизация является неоправданной.

В идеале желательно иметь представление о напряженности иммунитета человека к конкретной инфекции еще до проведения вакцинации. Существуют методы математического прогнозирования иммунологической эффективности вакцинации (ревакцинации), основанные на иммунологическом мониторинге больших коллективов людей. Однако проблема прогнозирования развития иммунитета на вакцину у отдельных людей практически не разрабатывается. Трудности такого прогнозирования заключаются в том, что иммунный ответ на вакцину всегда конкретен, организм неодинаково реагирует на разные вакцины.

Существует несколько способов определения показателей, по которым можно было бы косвенно судить об иммунологических потенциях организма (18, 19). Эти показатели могут быть специфическими, связанными с конкретным антигеном (вакциной), или неспецифическими, характеризующими состояние неспецифических факторов иммунитета. Следует также учитывать прививочный анамнез, пол, возраст, профессию, наличие патологии у прививаемого и другие неспецифические факторы, которые, естественно, не являются абсолютными критериями для оценки специфической защищенности людей от конкретных инфекций (3). Данные иммунологических исследований должны быть внесены в медицинские карты всех вакцинируемых. Эти данные будут основой для принятия решения о необходимости применения средств коррекции иммунитета.

Оценку иммунитета можно проводить до и после первичной иммунизации или на любой стадии цикла вакцинации. Это позволяет определить необходимость дальнейшей иммунизации, отмены вакцинации или, наоборот, принятие мер по усилению иммунного ответа у прививаемого. Коррекция уровня иммунитета по титрам антител у лиц повышенного риска доступна и реальна. Следует использовать стандартные высокочувствительные тест-системы, прошедшие все стадии регистрации. Целесообразна разработка тест-систем для одновременного определения уровня антител к антигенам многих вакцин, например вакцин календаря прививок.

Для оценки иммунитета могут быть приняты два параметра: защитный титр и верхний уровень антител, превышать который с помощью повторной вакцинации нецелесообразно. Установление верхнего уровня антител значительно труднее, чем защитного титра. В качестве такого уровня могут быть использованы верхние значения титров, несколько ниже максимальных значений, определяемых в клинических испытаниях каждой вакцины.

В практике вакцинопрофилактики нельзя произвольно менять схемы вакцинации, однако уже сейчас в инструкциях по применению вакцин для профилактики некоторых инфекций (бешенство, туляремия, Ку-лихорадка и др.) предписывается вводить реципиентам дополнительные дозы препаратов при условии, если уровень антител после предшествующей вакцинацией не достигал защитного титра.

Преимущества индивидуализации вакцинации:

  • в более короткий срок формируется коллективный иммунитет,
  • сокращается циркуляция возбудителей инфекций,
  • уменьшается число случаев бактериносительства и вирусоносительства,
  • большой контингент населения будет защищен, другой контингент - избавлен от гипериммунизации,
  • уменьшается частота побочных реакций при вакцинации,
  • будут решены многие этические проблемы вакцинопрофилактики.

Иммунологическая персонализация вакцинации может осуществляться за счет подбора вакцины среди одноименных вакцин, выбора доз, схем введения вакцин, использования адъювантов и других средств иммуномодуляции. Естественно каждая вакцина имеет свои особенности и для каждого вакцинного препарата необходима своя тактика иммунологической коррекции. Вместе с тем можно рекомендовать общие методы и средства коррекции иммунного ответа на различные виды вакцин.

У здоровых лиц с уровнем иммунитета ниже защитного:

  • увеличение дозы вакцины,
  • использование более иммуногенных однонаправленных вакцин,
  • применение дополнительных средств повышения иммуногенности вакцин (адъюванты, цитокины и пр.),
  • изменение схемы вакцинации (дополнительная вакцинация и др.).

У здоровых лиц с гиперпродукцией антител:

  • уменьшение дозы вакцин,
  • сокращение схемы первичной вакцинации,
  • отказ от ревакцинации. У лиц с патологией:
  • использование вакцин с уменьшенной антигенной нагрузкой,
  • применение вакцин, вводимых щадящими методами,
  • изменение схемы вакцинации.

Исследования свидетельствуют, что у большинства лиц со слабым иммунным ответом с помощью дополнительных средств стимуляции можно получить защитные титры антител. Количество рефрактерных людей, не отвечающих на конкретную вакцину, что связано с генетическими особенностями этих лиц, не превышает десятых долей процента.

В медицинской практике пока нет условий для определения уровня антител у всех вакцинируемых, хотя серологический мониторинг широко применяется для оценки коллективного иммунитета, а серологический скрининг - для подбора контингентов людей при испытании новых вакцин, например, вакцин против дифтерии (11), гепатита В (36) и других инфекций.

Принципы иммунологической коррекции вакцинации следует распространить в первую очередь на группы риска, например при вакцинации лиц с разными видами патологии: иммунодефицитами (23), аллергией (10), злокачественными новообразованиями (22), ВИЧ-инфекцией, лучевой, лекарственной иммуносупрессией и др.

Не все высказанные в статье положения являются бесспорными, некоторые из них требуют проведения дополнительных исследований. Важно, чтобы проблемы иммунологической индивидуализации вакцинации были обсуждены в научной среде и получили скорейшее развитие. Естественно, все изменения доз и схем введения конкретных вакцин, использование при этом средств и методов индивидуализации вакцинации должны быть рассмотрены и одобрены в установленном порядке.

Можно, конечно, возразить, что иммунологическая коррекция вакцинации не является столь необходимой, поскольку правильное проведение вакцинации уже сейчас позволяет предотвратить эпидемический процесс в отношении любой управляемой инфекции. Вместе с тем, следует учесть, что благодаря внедрению методов иммунологической коррекции большая часть низкореагирующих лиц будет защищена от инфекций, а другая часть населения будет избавлена от излишней гипериммунизации. Обе эти группы людей составляют около 20-30% от числа всех вакцинируемых. Есть все основания полагать, что индивидуальная коррекция вакцинации в значительной степени снизят частоту возникновения побочных реакций и осложнений после введения вакцин. Селективная иммунизация может решить многие злободневные этические проблемы массовой вакцинации.

Затраты на внедрение методов иммунологической коррекции во многом будут компенсироваться отменой вакцинации 10-15% гиперреактивных людей, и, вследствие этого, большой экономией вакцин. Произойдет частичное перераспределение объема вакцин от тех, кому они не показаны, тем, кому они необходимы для дополнительной стимуляции иммунитета.

В заключение следует отметить, что проблема иммунологической индивидуализации касается не только вакцин, но и других иммунобиологических препаратов, прежде всего различных иммуномодуляторов, которые широко применяются для профилактики и лечения многих видах патологии у человека.

Данное заболевание долго считалось разновидностью паралича, но оказалось результатом заражения ЦНС безопасным для взрослых, зато иногда смертельным для детей вирусом. Когда развивается паралитический (самый опасный) полиомиелит, иммунитет не может противопоставить ему ничего «серьезного».

Полиовирус размножается в нейронах спинного мозга – одного из 2 основных отделов центральной нервной системы. А они защищены от проникновения большинства защитных тел крови. Зато предотвратить заражение им возможно в любом возрасте, поскольку вирус попадает в спинной мозг через кишечник.

Как взаимосвязаны полиомиелит и иммунитет?

Науке пока известны 3 типа возбудителя заболевания. Наибольшую активность проявляет I-й, особенно в теплое время года. Полиовирус попадает в почву, воду, воздух с испражнениями и слюной больных, его могут переносить мухи.

Он интересен быстрой гибелью при нагреве и хлорировании в сочетании со спартанской устойчивостью к перевариванию желудком и кишечником, заморозке, обработке . А еще тем, что его целевыми тканями выступают вовсе не нейроны ЦНС, а ближайшие к месту попадания в организм слизистые оболочки и лимфоузлы – глоточные или кишечные.

В подавляющем большинстве случаев дальше них инфекция не заходит, поскольку иммунитет к ней формируется раньше. У пациента повышается температура, появляются боль в горле, иногда – с насморком. Если инфицирован и кишечник, «гриппозная» симптоматика сочетается с диареей.

Пациент обычно даже не догадывается, что переболел полиомиелитом, приняв его за или . Отличить легкую форму от ОРЗ, мононуклеоза и других инфекций позволяют анализы крови, кала, смывов из носоглотки. Паралитический полиомиелит подтверждают пробы спинномозговой жидкости.

Поражение возбудителем нейронов спинного и головного мозга – явление редкое (по отношению к общему числу заражений полиовирусом оно не превышает 1%). В результате его деятельности нейроны гибнут, возникает паралич.

Смертельный исход чаще всего наблюдается при инфицировании дыхательного центра головного мозга или путей, управляющих легочной диафрагмой, сердечным ритмом. Но иммунитет после полиомиелита, протекавшего в паралитической форме, вырабатывается такой же устойчивый, как и при не паралитической.

Остановить прогресс паралитической формы система защиты не может (нервные ткани и крупные отделы ЦНС обладают иммунной привилегией). Именно слабая противовирусная защита становится причиной поражений ЦНС у детей (у них она еще не работает в полную силу) и взрослых (налицо иммунодефицит). Дети более восприимчивы к заражению им, но – только после достижения 3-месячного возраста, так как с рождения их защищают антитела, полученные от матери.

Поддержка организма во время лечения

Специфической терапии полиомиелита не существует. Очаг первичного размножения возбудителя вскрывают и обкалывают дополнительными порциями иммуноглобулинов – противовирусных и антибактериальных защитных белков крови, ответственных за долгосрочный иммунитет. В остальном лечение назначают паллиативное:

  • ограничение активности;
  • анальгетики;
  • успокоительные;
  • горячие компрессы на парализованные мышцы.

При нарушении функции дыхания больных переводят в отделение интенсивной терапии. Попытки восстановить тонус и подвижность парализованных мышц с помощью , физиотерапии и начинают с 4-6 недели, когда становится ясно, какие из них пострадали, и в какой степени.


Иммунитет против полиомиелита в паралитической форме важен не так сильно, как борьба за каждый уцелевший нейрон. Инструменты защиты внутри ЦНС все равно не работают, а сходит он на «нет» самостоятельно, просто потому, что нервная ткань не является оптимальной для полиовируса средой обитания. В качестве поддерживающей терапии больному можно назначить:

  • группы В – для облегчения нервной симптоматики и увеличения шансов на восстановление функций задетых мышц после болезни. От 4 до 7 данной группы присутствуют почти во всех съедобных растениях. Но всего их 20, потому принимать лучше препараты – «В-50» от компании «Now Foods» (11 витаминов группы В за 1415-1500 руб. при 100 таб. в упаковке), «Благомакс» (7 компонентов по цене от 193 руб. за 90 таб.), «Нейровитан» (5 представителей группы при стоимости от 830 руб. за 30 таб.);
  • витамин С – для «подстегивания» острой иммунной реакции с целью скорейшей выработки собственных иммуноглобулинов со специфическими антигенами к вирусу. Его можно есть с цитрусовыми (не больше 300 г фруктов в день) или в составе « » из аптеки (до 20 руб. за 10 таб.);
  • введение сторонних иммуноглобулинов – в случае их вялой выработки в организме больного. При полиомиелите используются только внутримышечные или внутривенные инъекции. Детям с 3 мес. дозируют 3-6 мл препарата однократно, как можно скорее после подозрительного контакта или появления тревожных признаков. Взрослым вводят от 4,5 до 6 мл при тех же условиях. Купить 10 ампул иммуноглобулина человеческого нормального можно примерно за 900 руб. и дороже.

Популярные сейчас с интерферонами иногда назначают через 3-4 мес. после перенесенного полиомиелита. Но на течение заболевания они не влияют, в острой стадии не назначаются.

Как поднять иммунитет после перенесенного полиомиелита?

Курс интерферонов помогает поднять резистентность к вирусам, так как эти белки синтезируют все клетки, включая нервные. Проще всего вводить их ректально, а не внутривенно – как «Виферон» (280-535 руб. за 10 шт., в зависимости от концентрации действующего вещества).

Возможно и их локальное впрыскивание/закапывание в нос и горло – как предусматривает «Гриппферон» (от 370 руб. за спрей, около 130 руб. – за при одинаковом объеме 10 мл). Курс интерферонов не стоит растягивать больше, чем на 2 недели, но его можно повторять раз в 4-6 мес.

Как формируется иммунитет к заболеванию?

Путей его приобретения существует 2 – переболеть или сделать прививку. Напряженность иммунитета к полиомиелиту в обоих случаях отсутствует, поскольку возбудитель погибает, не оставляя очагов. Зато есть разница в последствиях и результативности применения вакцин того или иного типа.


  1. ОПВ – вакцина на основе живого, ослабленного полиовируса, произведенная по методу А. Сэйбина. Она требует трехкратного введения и дает по его итогам почти 100% защиту от всех штаммов возбудителя до конца жизни (однократная вакцинация ею дает не больше 50% гарантий). Привитые ею становятся полностью невосприимчивы к вирусу. Основная «загвоздка» с нею – весьма энергичное размножение введенного вируса в слизистой кишечника (там же и по той же схеме, где селятся его обычные «собратья»), что делает привитого ребенка/взрослого заразным, как в острой стадии заболевания. Считается, что ослабленный штамм ОПВ не может поражать ЦНС людей – самого привитого или зараженных им. Но за время ее применения наблюдались и такие случаи (единичные, обычно при 2-3 введении и у пациентов с ВИЧ).
  2. ИПВ – вакцина с убитыми формалином возбудителями изобретения Дж. Солка. Ее тоже вводят 2-3 раза (каждая инъекция вырабатывает пожизненный к одному из 3 штаммов), получая на выходе 99% эффективность. Осложнения от нее в виде даже исключительных случаев полиомиелита у привитого пациента, заражений им окружающих не наблюдались. Однако она полностью и навсегда гарантирует только от паралитической формы. А легкой формой можно снова заболеть уже через 5 лет после вакцинации.

Если у пациента уже диагностировали полиомиелит, иммунитет после прививки формируется быстрее, независимо от формы перенесенного заболевания. Такому больному часто хватает однократного применения.

Патогенез полиомиелита

полиовирус

слизистая оболочка:

    носоглотки

(входные ворота)

    эпителиальные клетки слизистой оболочки

  • кишечника

    лимфатические узлы

    глоточного кольца

    тонкой кишки (пейеровые бляшки)

(первичная репродукция)

выделение полиовируса:

    из глотки (начиная с инкубационного периода и до появление первых симптомов) - инфицирование людей воздушно-капельным путём в эпидемических очагах

    с фекалиями (1 г содержит 1 млн инфекционных доз) - основной путь передачи инфекции

(стадия вирусемии продолжается от нескольких часов до нескольких дней)

образование иммунных комплексов

повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера

проникновение полиовируса (через аксоны периферических нервов) в нейроны:

    спинного мозга

    головного мозга

В случае накопления в крови вируснейтрализующих антител, блокирующих проникновение полиовируса в ЦНС, поражения ЦНС не наблюдается

репродукция полиовируса

(вторичные органы-мишени):

    двигательные нейроны передних рогов спинного мозга

    нейроны большого мозга

    нейроны продолговатого мозга

    глубокие (нередко - необратимые) дегенеративные изменения

    в цитоплазме - кристаллоподобные скопления вирионов

вялые атрофические парезы и параличи

Различают четыре клинические формы полиомиелита:

    паралитическую (1% случаев), её чаще вызывает поливирус серотипа I

    менингиальную (1% случаев - асептический менингит, без развития параличей)

    абортивную или «малая болезнь» (легкая форма, протекающая без поражения ЦНС)

    инаппарантная (скрытая).

Полиомиелит нередко протекает в два этапа: после легкой формы и наступившего значительного улучшения развивается тяжелая форма болезни.

Иммунитет при полиомиелите

    Активный постинфекционный - гуморальный (протективными свойствами обладают вируснейтрализующие антитела - поэтому постинфекционный иммунитет типоспецифический, - которые появляются еще до появления параличей, достигают максимальных титров через 1 - 2 месяца и сохраняются в течение многих лет, обеспечивая практически пожизненный иммунитет).

    Пассивный (материнский) сохраняется в течение 4 - 5 нед жизни ребенка.

Необходимо отметить, что высокая концентрация антител в сыворотке не предотврощает развития параличей после того, как полиовирус проник в ЦНС.

Диагностика полиомиелита

    Выделение вируса из организма больного (из смывов носоглотки, крови, фекалий - в зависимости от периода заболевания, посмертно - кусочки мозговой ткани и лимфатических узлов)

    метод культивирования - в культурах клеток

    индикация - ЦПД

    идентификация - РН

Необходимо заметить, что выделение вируса, особенно из фекалий, не является абсолютным основанием для постановки диагноза, учитывая широкое распространение бессимптомного носительства.

В условиях массовой вакцинации живой вакциной необходима внутритиповая дифференциация «диких» (вирулентных) и вакцинных вариантов полиовируса:

    Серологическая диагностика в парных сыворотках (первые дни болезни и на 2 - 3 неделе после начала заболевания, диагностическое значение имеет нарастание титра не менее чем в 4 раза), антитела выявляют также и в ликворе:

Для обоих методов можно использовать также РПГ и цветную пробу.

Иммунопрофилактика полиомиелита

    Инактивированная вакцина. Получена Дж.Солком (1953, США) путём обработки вируса раствором формалина. Обеспечивает напряженный типоспецифический гуморальный иммунитет.

Преимущества:

    лишена возможности мутаций, способных приводить к увеличению вирулентности

    менее реактогенна (может использоваться для профиактики лиц с иммунодефицитом и ослабленных детей)

Недостатки:

    необходимость трехкратного введения парентеральным путём

    не обеспечивает надёжного местного иммунитета кишечника, в связи с чем не предотвращает циркуляцию полиовирусов среди населения.

    Аттенуированная вакцина. Получена А.Сэбиным (1956, США). Вакцинные штаммы генетически стабильны, не реверсируют к «дикому типу» при пассажах через кишечник людей и не репродуцируются в клетках ЦНС.

В 1958 г. А.А.Смородинцев и М.П.Чумаков на основе штаммов Сэбина разработали пероральную вакцину (в настоящее время выпускается в жидком виде). Эта вакцина входит в число обязательных прививок.

Перимущества:

    обеспечивает не только общий гуморальный, но - и местный иммунитет кишечника (за счёт синтеза IgAS)

    в результате интерференции вакцинных вирусов с «дикими» типами в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника происходит элиминация последних из кишечника

    вводится перорально, что значительно облегчает её применение

Недостатки:

    необходимость постоянного контроля за генетической стабильностью вакцинного штамма

    менее надёжна в тропических странах

    нельзя использовать для вакцинации лиц с иммунодефицитом и ослабленных детей (опасность развития параличей)

Пассивная иммунопрофилактика

Используется человеческий иммуноглобулин (для предупреждения развития паралитических форм), хотя его применение весьма ограниченно.

Роль в патологии человека вирусов Коксаки и ЭКХО .

Эти вирусы вызывают у человека полиомиелитоподобные заболевания, поражения внутренних органов, ОРЗ, ОКИ, поражения ЦНС.

Афтовирус и патогенность для человека вируса ящура .

Вирус ящура, вызывающий высококонтагиозное заболевание парнокопытных домашних животных, выделен в отдельный род семейства пикорнавирусов.

Источником инфекции являются больные животные.

Человек заражается:

    контактным путём (при уходе за больными животными) - основной путь заражения

    алиментарным путём (при употреблении в пищу заражённых молока и мяса без достаточной термической обработки) - более редкий способ заражения.

Клинически ящур у человека проявляется везикулярными высыпаниями на слизистых оболочках рта, гортани и на коже. Поражения внутренних органов редки.

Риновирусы, эпидемиология, патогенез иммунитет и диагностика острого заразного насморка .

Риновирусы

Вирионы риновирусов имеют сферическую форму, диаметр 20 - 30 нм.

В отличие от энтеровирусов теряют свои инфекционные свойства в кислой среде.

Культивируются в культурах клеток, вызывая в них ЦПД.

Выделено 115 серотипов риновирусов, многие из которых имеют идентичные антигены, ответственные за перекрёстные реакции.

Эпидемиология

Распространение риновирусов происходит воздушно-капельным путём.

Риновирусы - основные возбудителя простудных заболеваний у человека.

Патогенез

Иммунитет

После заболевания сохраняется непродолжительный (2 года) типоспецифический иммунитет, который определяется главным образом IgAS.

Диагностика

    Общие признаки и состав экологической группы арбовирусов. Тогавирусы: классификация, структура, роль в патологии человека. Понятие о филовирусах.

Общие признаки и экологической группы арбовирусов .

Arthropod borne – передающиеся членистоногими.

Членистоногие являются и переносчиками и хозяевами.

Синдромы:

    Лихорадки недифференцированного типа

    Геморрагические лихорадки

    Энцефалиты

2 и 3 – высокая летальность

Определение – вирусы, вызывающие природно-очаговые заболевания, как правило, передающиеся членистоногими и вызывающие 1 – 3.

См. также с. 281-283.

Состав экологической группы арбовирусов .

Преимущественно вирусы семейств:

См. также с. 281-281.

Тогавирусы: классификация, структура, роль в патологии человека .

Патогенные для человека тогавирусы относятся к родам Alfavirus (относятся к арбовирам) и Rubivirus (возбудитель краснухи, к арбовирусам не относится).

Сложные вирусы диаметром 45-75 нм, имеющие кубический тип симметрии и одноцепочечную РНК.

Альфавирусы поражают ЦНС, кожные покровы (геморрагическая сыпь – геморрагические лихорадки), мышцы и внутренние органы.

Понятие о филовирусах .

Имеют нитевидный вид, откуда и название (filum – нить). Включают два вируса: вирус Марбург и вирус Эбола, которые вызывают одноименные тяжелые (с летальностью до 50%) геморрагические лихорадки, отличающиеся массивными кровотечениями с поверхности всех слизистых оболочек и некротическими поражениями внутренних органов.

    Флавивирусы: общая характеристика семейства; эпидемиология, патогенез, иммунитет, диагностика и иммунопрофилактика клещевого энцефалита; другие заболевания, вызываемые флавивирусами.

Общая характеристика семейства Flaviviridae

Сложные, одноцепочечные РНК содержащие вирусы диаметром 40-50 нм. Типичный вирус – вирус желтой лихорадки (отсюда название: flavus – желтый).

Содержит более 50 вирусов, объединенных в четыре антигенные группы:

    группа клещевого энцефалита

    группа японского энцефалита

    группа лихорадки денге

    группа желтой лихорадки

Эпидемиология, патогенез, иммунитет, диагностика и иммунопрофилактика клещевого энцефалита.

Эпидемиология

Заболевание распространено на огромной территории от Дальнего Востока до Центральной Европы (вирус клещевого энцефалита – типичный арбовирус умеренного пояса) и регистрируется преимущественно в весенне-летний период.

Выделено два антигенных варианта вируса клещевого энцефалита:

    передающийся клещами Ixodes persulcatus, который вызывает тяжелую форму инфекции на Дальнем Востоке;

    передающийся клещами Ixodes ricinus, который вызывает более легкую форму инфекции.

Вирус сохраняется в организме клещей на всех стадиях их развития и передается трансовариально потомству. Поэтому клещи рассматриваются не только как переносчики, но и как основной резервуар вируса клещевого энцефалита (дополнительным резервуаром служат прокормители клещей – грызуны, птицы, дикие и домашние животные).

Клещи передают вирус (трансмиссивным путем) сельскохозяйственным животным, у которых развивается бессимптомная инфекция с вирусемией (у коров и коз вирус при этом проникает в молоко).

Патогенез

Вирус передается человеку через укус инфицированного клеща, а также алиментарным путем – через сырое коровье и козье молоко. Инкубационный период варьирует от 1 суток до месяца.

На первой стадии вирус попадает в кровь и первично репродуцируется в лимфоцитах, гепатоцитах, клетках селезенки и эндотелии сосудов (экстраневральное размножение), после чего распространяется гематогенным и лимфогенным путями, проникая в мозг, где поражает двигательные нейроны передних рогов шейного сегмента спинного мозга, мозжечок и мягкую оболочку головного мозга.

Иммунитет

После перенесенного заболевания формируется напряженный гуморальный иммунитет. Через неделю после заражения появляютсяя антигемагглютинины, к концу второй недели – комплементсвязывающие антитела, а через месяц – вируснейтрализующие.

Диагностика

Вирус выделяют из крови и ликвора больных. Наиболее универсальный способ – внутримозговое заражение 1-3-дневных мышат-сосунков; после появления признаков болезни их мозг пассируют 3-4 последовательными заражениями, после чего вирус достигает в мозговой ткани высокого титра и его можно использовать для приготовления антигена и идентифицировать в РСК и РТГА с набором иммунных сывороток. Окончательную идентификацию проводят в РН (наиболее специфичной реакции).

Следует помнить, что работа с патологическим материалом представляет большую опасность в плане ингаляционного заражения и должна производиться в специализированных лабораториях.

Экспресс-диагностика основана на обнаружении вирусного антигена в крови с помощью РНГА, ИФА или участков генома вируса с помощью ПЦР.

Антитела обнаруживают в парных сыворотках (см. выше динамику их появления).

Иммунопрофилактика

Для специфической профилактики используют инактивированную формалином вакцину (обязательной вакцинации подлежат лица, работающие в природных очагах).

В качестве пассивной иммунопрофилактики при укусе клеща вводят специфический иммуноглобулин (донорский или гетерологичный).