Кровь от желудочно кишечного тракта проходит через. Острые желудочно-кишечные кровотечения (клиника, диагностика, терапия)

При которых кровь изливается в просвет желудка. Вообще, в медицине обычно используется термин «желудочно-кишечные кровотечения». Он более общий и обозначает все кровотечения, которые возникают в пищеварительном тракте (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, прямая кишка).

Факты о желудочных кровотечениях:

• Это состояние – дна из самых частых причин госпитализации пациентов в хирургические стационары.
• Сегодня известно более 100 заболеваний, которые могут сопровождаться кровотечениями из желудка и кишечника.
• Примерно три четвертых (75%) всех кровотечений из желудка или двенадцатиперстной кишки возникают из-за язвы.
• Кровотечение развивается примерно у каждого пятого пациента, который страдал язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, и не получал лечения.

Особенности строения желудка

Желудок человека – это полый орган, «мешок», который принимает пищу из пищевода, частично переваривает, перемешивает её и отправляет дальше, в двенадцатиперстную кишку.

Анатомия желудка

Отделы желудка:

• входной отдел (кардия) – переход пищевода в желудок и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту;
• дно желудка – верхняя часть органа, имеющая вид свода;
• тело желудка – основная часть органа;
• выходная часть (привратник желудка) – переход желудка в двенадцатиперстную кишку и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту.

Желудок находится в верху брюшной полости слева. Его дно прилегает к диафрагме. Рядом находятся двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. Справа – печень и желчный пузырь.

Стенка желудка состоит из трех слоев :

• Слизистая оболочка . Является очень тонкой, так как состоит всего из одного слоя клеток. Они вырабатывают желудочные ферменты и соляную кислоту.
• Мышцы . За счет мышечной ткани желудок может сокращаться, перемешивать и проталкивать пищу в кишечник. В месте перехода пищевода в желудок и желудка в двенадцатиперстную кишку находятся два мышечных жома. Верхний не дает попадать содержимому желудка в пищевод, а нижний – содержимому двенадцатиперстной кишки в желудок.
• Наружная оболочка представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани.

В норме у взрослого человека натощак желудок имеет объем 500 мл. После принятия пищи он обычно растягивается до объема 1 л. Максимально желудок может растягиваться до 4 л.

Функции желудка

В желудке пища накапливается, перемешивается и частично переваривается. Основные компоненты желудочного сока:

• соляная кислота – разрушает белки , активирует некоторые пищеварительные ферменты, способствует обеззараживанию пищи;
• пепсин – фермент, расщепляющий длинные белковые молекулы на более короткие;
• желатиназа – фермент, расщепляющий желатин и коллаген.

Кровоснабжение желудка

Артерии, кровоснабжающие желудок, проходят по его правому и левому краю (за счет изогнутой формы органа эти края называют малой и большой кривизной). От основных артерий отходят многочисленные мелкие.

В месте перехода пищевода в желудок находится венозное сплетение. При некоторых заболеваниях вены, из которых оно состоит, расширяются и легко травмируются. Это приводит к сильным кровотечениям.

Виды желудочных кровотечений

В зависимости от причины :

• язвенные – обусловлены язвенной болезнью , наиболее распространены;
• неязвенные – обусловленные другими причинами.

В зависимости от продолжительности кровотечения :

• острые – развиваются быстро, требуют экстренной медицинской помощи;
• хронические – менее интенсивные, продолжаются в течение длительного времени.

В зависимости от того, насколько выражены признаки кровотечения :

• явные – проявляются ярко, имеются все симптомы;
• скрытые – симптомы отсутствуют, обычно это характерно для хронических желудочных кровотечений – отмечается лишь бледность пациента.

Причины желудочного кровотечения

Причина желудочного кровотечения	Механизм развития	Особенности проявлений
Заболевания самого желудка
Язвенная болезнь желудка	Примерно у 15%-20% больных язва желудка осложняется кровотечением. Причины развития кровотечения при язвенной болезни желудка: непосредственное повреждение сосуда желудочным соком ; развитие осложнения – перекрытие просвета сосуда тромбом , в результате чего он лопается.	Основные симптомы язвы желудка : боль , которая возникает или становится сильнее сразу после приема пищи; рвота , после которой пациенту становится легче; тяжесть в животе – из-за того, что пища накапливается в желудке и медленнее покидает его;
Злокачественные опухоли желудка	Рак желудка может возникать самостоятельно или быть осложнением язвенной болезни. Когда опухоль начинает распадаться, возникает кровотечение.	Основные симптомы рака желудка : чаще всего заболевание развивается у людей пожилого возраста; слабость , снижение аппетита, потеря массы, ощущение дискомфорта в области желудка; рвота съеденной пищей; боли в верхней части живота, особенно слева; ощущение тяжести, чувство переполненности желудка.
Дивертикул желудка	Дивертикул – это выпячивание в стенке желудка. Для того чтобы понять, как он выглядит, можно представить себе резиновые хирургические перчатки: каждый «палец» - это «дивертикул». Данное заболевание встречается редко. Кровотечение возникает в результате повреждения сосуда при воспалении стенки дивертикула.	Основные симптомы дивертикула желудка : часто дивертикул протекает бессимптомно и выявляется только во время обследования; отрыжка, заглатывание воздуха во время еды; непонятное ощущение дискомфорта в животе; тупые слабые боли; иногда дивертикул проявляется достаточно сильными болями, бледностью, похуданием.
Диафрагмальная грыжа	Диафрагмальная грыжа – это заболевание, при котором часть желудка поднимается через отверстие в диафрагме в грудную полость. Причины кровотечений при диафрагмальной грыже: повреждение слизистой оболочки пищевода желудочным соком, который забрасывается в него; Язва, осложняющая диафрагмальную грыжу.	Кровотечение при диафрагмальной грыже развивается примерно у 15%-20% больных. В большинстве случаев оно является скрытым, то есть не сопровождается никакими симптомами. Но может быть и достаточно сильным.
Полипы желудка	Полипы желудка – это достаточно распространенные доброкачественные опухоли. Кровотечение возникает в результате: изъязвления полипа под действием желудочного сока; травмы полипа ; нарушения кровообращения (например, если большой полип на ножке перекручивается или «проваливается» в двенадцатиперстную кишку и ущемляется).	До начала кровотечения полипы обычно никак себя не проявляют. Если они имеют достаточно большие размеры, то нарушается прохождение пищи по желудку.
Синдром Мэллори-Вейса	Синдром Мэллори-Вейса – кровотечение, которое возникает при разрыве слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок. Причины : продолжительная рвота при алкогольном отравлении , приеме большого количества пищи; предрасполагающим фактором является диафрагмальная грыжа – состояние, при котором часть желудка выходит через диафрагмальное отверстие пищевода в грудную полость.	Кровотечение может быть очень интенсивным, настолько, что больной может погибнуть, если не будет оказана экстренная медицинская помощь.
Геморрагический гастрит	Разновидность гастрита , при которой на слизистой оболочке желудка появляются эрозии (поверхностные дефекты), возникает риск кровотечения.	Основные симптомы : неприятные ощущения, боль в верхней части живота после приема пищи, особенно острой, кислой, копченой, жареной и др.; снижение аппетита и потеря массы тела; изжога, отрыжка; тошнота и рвота; вздутие, тяжесть в животе; наличие крови в рвотных массах, в стуле.
Стрессовая язва	Стресс оказывает негативное влияние на многие внутренние органы. Человек, который часто нервничает, имеет более высокую вероятность заболеть различными патологиями. Во время сильного стресса в экстремальной ситуации кора надпочечников начинает вырабатывать гормоны (глюкокортикоиды), которые усиливают секрецию желудочного сока, вызывают нарушение кровообращения в органе. Это может привести к возникновению поверхностных язв и кровотечению.	Часто выявить стрессовую язву очень сложно, так как она не сопровождается болями и другими выраженными симптомами. Но риск развития кровотечения при этом высок. Оно может быть настолько интенсивным, что способно привести к гибели больного, если не будет оказана экстренная помощь.
Заболевания сосудов
Варикозное расширение вен пищевода и верхней части желудка .	В месте перехода пищевода в желудок находится венозное сплетение. Это место соединения ветвей воротной вены (собирающей кровь от кишечника) и верхней полой вены (собирающей кровь от верхней половины тела). При повышении давления в этих венах они расширяются, легко травмируются, возникает кровотечение. Причины варикозного расширения вен пищевода : опухоли печени; тромбоз воротной вены; хронический лимфолейкоз; сдавление воротной вены при различных заболеваниях.	На ранних стадиях симптомы отсутствуют. Больной не подозревает, что у него имеются варикозно расширенные вены пищевода. Кровотечение развивается неожиданно, на фоне состояния полного здоровья. Оно может быть настолько сильным, что быстро приводит к гибели.
Системные васкулиты : узелковый периартериит ; пурпура Шёнляйна-Геноха .	Системные васкулиты – это группа аутоиммунных заболеваний, при которых происходит поражение сосудов. Поражаются их стенки, в результате чего повышается кровоточивость. Некоторые из системных васкулитов проявляются в виде желудочных кровотечений.	При системных васкулитах симптомы желудочного кровотечения сочетаются с симптомами основного заболевания.
Атеросклероз , повышенное артериальное давление.	При поражении сосудов и повышении кровяного давления есть риск того, что стенка одного из сосудов во время травмы или очередного скачка давления лопнет, и разовьется кровотечение.	Желудочному кровотечению предшествуют симптомы, характерные для артериальной гипертензии: головные боли; головокружения; «шум в ушах », «мушки перед глазами»; слабость, повышенная утомляемость; периодические покраснения лица, ощущение жара; иногда симптомы отсутствуют; при измерении артериального давления при помощи тонометра – оно оказывается выше 140 мм. рт. ст.
Нарушение свертываемости крови
Гемофилия	Наследственное заболевание, проявляющееся нарушением свертываемости крови и тяжелыми осложнениями в виде кровоизлияний. Страдают только мужчины.
Острые и хронические лейкозы	Лейкозы – опухоли крови, при которых нарушается кроветворение в красном костном мозге. Нарушается образование тромбоцитов – кровяных пластинок, которые необходимы для нормальной свертываемости.
Геморрагические диатезы	Это большая группа заболеваний, одни из которых передаются по наследству, а другие возникают в течение жизни. Все они характеризуются нарушениями свертываемости крови, повышенной кровоточивостью.
Авитаминоз К	Витамин K играет важную роль в процессе свертывания крови. При его недостатке отмечается повышенная кровоточивость, кровоизлияния в разные органы, внутренние кровотечения.
Гипопротромбинемия	В процессе свертывания крови принимает участие большое количество разных веществ. Одно из них – протромбин. Его недостаточное содержание в крови может быть врожденным или быть связанным с различными приобретенными патологическими состояниями.

Симптомы желудочного кровотечения

Симптом/группа симптомов	Описание
Общие симптомы внутреннего кровотечения – развиваются при кровотечении в любом органе.	слабость, вялость; бледность; холодный пот; снижение артериального давления; частый слабый пульс; головокружение и шум в ушах; заторможенность, спутанность сознания: больной вяло реагирует на окружающее, с запозданием отвечает на вопросы; потеря сознания. Чем более интенсивно кровотечение, тем быстрее развиваются и нарастают эти симптомы. При сильном остром кровотечении состояние больного очень быстро ухудшается. Все симптомы нарастают в течение короткого времени. Если не оказать экстренную помощь, может наступить гибель. При хроническом желудочном кровотечении больного могут в течение длительного времени беспокоить небольшая бледность, слабость и другие симптомы.
Рвота с кровью	Внешний вид рвотных масс и примесей крови зависят от источника и интенсивности кровотечения : Для желудочного кровотечения характерна рвота, напоминающая «кофейную гущу». Рвотные массы принимают такой внешний вид за счет того, что кровь, поступающая в желудок, подвергается воздействию соляной кислоты. Если в рвотных массах присутствует неизмененная кровь красного цвета, то возможны два варианта: кровотечение из пищевода или интенсивное артериальное кровотечение из желудка, при котором кровь не успевает измениться под действием соляной кислоты. Кровь алого цвета с пеной может свидетельствовать о легочном кровотечении. Окончательно установить источник кровотечения, поставить правильный диагноз и оказать эффективную помощь может только врач-специалист!
Примесь крови в кале	Для желудочного кровотечения характерна мелена – черный дегтеобразный стул. Он приобретает такой внешний вид из-за того, что кровь подвергается воздействию желудочным соком, содержащим соляную кислоту. Если в кале имеются прожилки свежей крови, то, вероятно, имеется не желудочное, а кишечное кровотечение.

Насколько может быть тяжелым состояние больного с желудочным кровотечением?

Тяжесть желудочного кровотечения определяется количеством потерянной крови. В зависимости от степени кровопотери выделяют три степени желудочного кровотечения:

• Легкая степень . Состояние больного удовлетворительное. Он находится в сознании. Беспокоит легкое головокружение. Пульс не чаще 80 ударов в минуту. Артериальное давление не ниже 110 мм. рт. ст.
• Средняя степень тяжести . Больной бледен, кожа покрыта холодным потом. Беспокоит головокружение. Пульс учащен до 100 ударов в минуту. Артериальное давление – 100-110 мм. рт. ст.
• Тяжелое желудочное кровотечение . Больной бледен, сильно заторможен, с запозданием отвечает на вопросы, не реагирует на окружающую обстановку. Пульс чаще 100 ударов в минуту. Артериальное давление ниже 100 мм. рт. ст.

Состояние пациента сможет адекватно оценить только врач после осмотра и обследования. Кровотечение легкой степени в любой момент может перейти в тяжелое!

Диагностика желудочного кровотечения

К какому врачу необходимо обращаться при желудочном кровотечении?

При хроническом желудочном кровотечении больной часто не подозревает о том, что у него имеется это патологическое состояние. Пациенты обращаются к профильным специалистам по поводу симптомов основного заболевания:

• при болях и дискомфорте в верхней части живота, тошноте, нарушении пищеварения – к терапевту, гастроэнтерологу;
• при повышенной кровоточивости, появлении на теле большого количества синяков – к терапевту, гематологу.

Специалист назначает обследование, во время которого выявляется желудочное кровотечение.

Единственный симптом, который может указать на наличие хронического кровотечения в желудке – черный дегтеобразный стул. В этом случае стоит сразу обращаться к хирургу.

В каких случаях нужно вызывать «Скорую помощь»?

При интенсивном остром желудочном кровотечении состояние больного ухудшается очень быстро. В таких случаях нужно вызывать бригаду «Скорой помощи»:

• Резкая слабость, бледность, заторможенность, быстрое ухудшение состояния.
• Потеря сознания.
• Рвота «кофейной гущей».

Если при интенсивном остром желудочном кровотечении не оказать вовремя медицинскую помощь – больной может погибнуть от большой кровопотери!

Врач «Скорой помощи» быстро осмотрит пациента, выполнит необходимые мероприятия для стабилизации его состояния и отвезет в больницу.

Какие вопросы может задать врач?

Во время беседы и осмотра пациента перед врачом стоят две задачи: установить наличие и интенсивность желудочного кровотечения, убедиться, что кровотечение происходит именно из желудка, а не из других органов.

Вопросы, которые вам могут задать на приеме :

• Какие жалобы беспокоят на данный момент? Когда они возникли? Как изменялось ваше состояние с того момента?
• Бывали ли у вас желудочно-кишечные кровотечения в прошлом? Обращались ли вы к врачам с похожими проблемами?
• Есть ли у вас язва желудка или двенадцатиперстной кишки? Если есть – как долго? Какое лечение получали?
• Есть ли у вас следующие симптомы: боли в верхней части живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушения пищеварения, вздутие живота?
• Были ли у вас операции по поводу заболеваний желудка и вен живота? Если были – по какому поводу, когда?
• Страдаете ли вы каким-либо заболеванием печени, нарушением свертываемости крови?
• Как часто и в каком количестве вы употребляете алкоголь?
• Бывают ли у вас кровотечения из носа?

Как врач осматривает пациента с желудочным кровотечением?

Обычно врач просит пациента раздеться по пояс и осматривает его кожу. Затем он ощупывает живот, делает это осторожно, чтобы не усилить кровотечение.

Какое обследование может быть назначено?

Название исследования	Описание	Как проводится?
Фиброгастродуоденоскопия	Эндоскопическое исследование, во время которого врач осматривает слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Чаще всего при этом можно установить место и источник кровотечения.	Исследование проводят натощак. Пациент ложится на кушетку на левый бок. Осуществляется анестезия слизистой оболочки при помощи спрея. Между зубами помещают специальный нагубник. Врач вводит в желудок пациента через рот фиброгастроскоп – гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой на конце. В это время пациент должен глубоко дышать через нос. Обычно смотр не занимает много времени.
Рентгенография желудка	Для выявления причины желудочного кровотечения проводится рентгенография с контрастом. Врач может оценить состояние стенок органа, выявить язвы, опухоли, диафрагмальную грыжу и другие патологические состояния.	Исследование проводится натощак. Желудок должен быть пустым, иначе контраст не сможет его равномерно заполнить. Пациент выпивает раствор сульфата бария – вещества, которое не пропускает рентгеновские лучи. После этого делают рентгеновские снимки в разных положениях: стоя, лежа. На снимках хорошо видны контуры заполненного контрастом желудка.
Ангиография	Рентгенконтрастное исследование сосудов. Выполняется, когда есть подозрение, что желудочное кровотечение является следствием атеросклероза или других сосудистых нарушений.	Через специальный катетер в нужный сосуд вводят контрастный раствор. Затем делают рентгеновские снимки. Прокрашенный сосуд на них хорошо виден.
Радиоизотопное сканирование	Проводится по показаниям, когда не удается обнаружить другими способами место кровотечения. В кровь пациента вводятся эритроциты, меченые специальным веществом. Они скапливаются в месте кровотечения, после чего их можно выявить, сделав снимки при помощи специального аппарата.	В вену пациента вводят раствор с мечеными эритроцитами, после чего делают снимки.
Магнитно-резонансная томография	Проводится по показаниям, когда для постановки правильного диагноза врачу нужна дополнительная информация. При помощи МРТ можно получить снимки с послойными срезами или трехмерным изображением определенной области тела.	Исследование выполняется в специализированном отделении при помощи специальной установки.
Общий анализ крови	Отклонения, которые можно выявить в общем анализе крови при желудочном кровотечении: снижение количества эритроцитов (красных кровяных телец) и гемоглобина (анемия , связанная с кровопотерей); снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) – свидетельствует о снижении свертываемости крови.	Кровь берут обычным способом из пальца или из вены.
Исследование свертываемости крови – коагулограмма	Исследование применяется в случаях, когда имеется подозрение, что желудочное кровотечение связано с нарушением свертываемости крови.	Кровь исследуют при помощи специального аппарата. Оценивают ряд показателей, на основании чего делают выводы о состоянии свертывающей системы.

Лечение желудочного кровотечения

Пациент с желудочным кровотечением должен быть немедленно госпитализирован в стационар.

Существует две тактики лечения желудочных кровотечений:

• без хирургического вмешательства (консервативный);
• операция.

Верное решение может принять только врач. Он проводит осмотр и обследование, устанавливает причину и место кровотечения, определяет степень его тяжести. На основании этого выбирается дальнейшая схема действий.

Лечение без операции

Мероприятие	Описание	Как проводится?
Строгий постельный режим	Покой способствует стиханию кровотечения, а во время движений оно может усилиться.
Холод в подложечную область		Чаще всего используется пузырь со льдом, обернутый тканью.
Промывание желудка ледяной водой	Под действием холода происходит сужение сосудов, это способствует остановке кровотечения.	Промывание желудка осуществляется при помощи зонда – трубки, которая вводится в желудок через рот или через нос.
Введение в желудок через зонд адреналина или норадреналина	Адреналин и норадреналин – «гормоны стресса». Они вызывают спазм сосудов и остановку кровотечения.	В желудок пациента вводят зонд, через который можно ввести лекарства.
Внутривенное введение кровоостанавливающих растворов	Специальные кровоостанавливающие растворы содержат вещества, повышающие свертываемость крови.	Лекарства вводятся внутривенно при помощи капельницы.
донорская кровь; кровезаменители; замороженная плазма .	Переливание крови и кровезаменителей проводится в тех случаях, когда больной потерял в результате желудочного кровотечения много крови.
Другие препараты, предназначенные для борьбы с имеющимися нарушениями в организме

Эндоскопическое лечение

Иногда желудочное кровотечение удается остановить во время эндоскопии. Для этого в желудок через рот вводят специальные эндоскопические инструменты.

Способы эндоскопического лечения :

• Обкалывание кровоточащей язвы желудка растворами адреналина и норадреналина , которые вызывают спазм сосудов и останавливают кровотечение.
• Электрокоагуляция – прижигание мелких кровоточащих участков слизистой оболочки.
• Лазерная коагуляция – прижигание при помощи лазера.
• Прошивание нитями или металлическими клипсами.
• Аппликация специального медицинского клея .

Эти методы применяются в основном при небольших кровотечениях.

Операция при желудочном кровотечении

Хирургическое лечение желудочного кровотечения необходимо в следующих случаях :

• попытки остановить кровотечение без операции не дают результата;
• сильное кровотечение и значительное снижение артериального давления;
• тяжелые нарушения в организме больного, которые могут привести к ухудшению состояния: ишемическая болезнь сердца , нарушение кровотока в головном мозге;
• повторные кровотечения после того, как они уже были остановлены.

Наиболее распространенные виды операций при желудочном кровотечении :

• Ушивание кровоточащего участка.
• Удаление части желудка (или всего органа полностью, в зависимости от причины кровотечения).
• Пластика места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку.
• Операция на блуждающем нерве, который стимулирует выделение желудочного сока. В итоге улучшается состояние пациента с язвенной болезнью, снижается риск рецидива.
• Эндоваскулярные операции. Врач делает прокол в паховой области, заводит через бедренную артерию зонд, достигает кровоточащего ссуда и перекрывает его просвет.

Операции на желудке могут быть выполнены через разрез или лапароскопически – через проколы в брюшной стенке. Лечащий врач выбирает подходящий вид хирургического лечения и предоставляет подробную информацию больному, его родственникам.

Реабилитация после операции на желудке

В зависимости от вида операции, её продолжительность и объем могут быть разными. Поэтому и сроки реабилитации могут различаться.

В большинстве случаев реабилитационные мероприятия проводятся по схеме :

• в первый день пациенту разрешают совершать движения руками и ногами;
• со второго дня обычно начинается дыхательная гимнастика;
• на третий день пациент может попробовать встать на ноги;
• на восьмой день, при благоприятном течении, снимают швы;
• на 14-й день выписывают из стационара;
• впоследствии пациент занимается лечебной физкультурой, физические нагрузки запрещены в течение месяца.

Диета в послеоперационном периоде (если операция не была очень тяжелой, и нет осложнений) :

• 1-й день: запрещено есть и пить воду. Можно лишь смочить губы водой.
• 2-й день: можно только пить воду, по полстакана в день, чайными ложечками.
• 3-й день: можно принять 500 мл воды, бульона или крепкого чая.
• 4-й день: можно принимать по 4 стакана жидкости в сутки, разделив это количество на 8 или 12 приемов, разрешается кисель, простокваша, слизистые супы.
• С 5-го дня можно употреблять любые количества жидких супов, творог, манную кашу;
• С 7го дня в рацион добавляется вареное мясо;
• С 9-го дня пациент переходит на обычное щадящее питание, исключая раздражающую пищу (острое и пр.), продукты, приготовленные на основе цельного молока.
• В последующем рекомендуется частое питание небольшими порциями – до 7 раз в день.

Профилактика желудочного кровотечения

Главная мера профилактики желудочных кровотечений – своевременное лечение заболеваний, которые к ним приводят (см. выше – «причины желудочного кровотечения»).

На чтение 11 мин. Просмотров 4k.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта — это опасное явление, которое развивается при язвенных, сосудистых, механических и других поражениях ЖКТ. Обильное истечение крови в просвет органов пищеварения может привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Остановка и терапия желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) проводится оперативно или с помощью методов консервативной медицины после получения результатов лабораторной, аппаратной и инструментальной диагностики.

Почему идет кровь из желудка

Кровотечение в кишечнике, желудке или других органах пищеварения может развиться по следующим причинам:

Наиболее распространенными причинами желудочно-кишечного кровотечения являются дуоденальные и желудочные язвы. Они обуславливают до 35% всех кровотечений из ЖКТ. Факторами риска развития язвенных болезней являются частые стрессы, употребление спиртных напитков и курение.

Как часто Вы сдаете анализ крови?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

Только по назначению лечащего врача 30%, 1192 голоса

Один раз в год и считаю этого достаточно 17%, 677 голосов

Как минимум два раза в год 15%, 589 голосов

Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 433 голоса

Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 6%, 249 голосов

Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 4%, 167 голосов

21.10.2019

У детей наиболее частыми причинами развития кровотечения являются заворот кишок (для грудничков) и полипоз кишечника (у дошкольников).

Некоторые причины кишечного кровотечения (например, геморрой, анальные трещины или полипы) провоцируют лишь скудные кровянистые выделения или небольшие примеси крови в кале. При язвах, сосудистых патологиях, опухолях и разрывах стенок ЖКТ кровь идет обильно, смешиваясь с выделениями (рвотой, калом) в измененном или неизмененном виде.

Классификация

Кровотечения из тракта пищеварения подразделяются на группы в зависимости от этиологии, источника кровоизлияния и степени тяжести. По этиологии кровотечения делятся:

• на вызванные заболеваниями ЖКТ (язвенного и неязвенного генеза);
• на спровоцированные нарушениями кровообращение в воротной вене ();
• на кровотечения при сосудистых болезнях;
• на вызванные патологиями системы кроветворения, в т.ч. геморрагическими диатезами.

В соответствии с классификацией кровотечений по локализации выделяют следующие типы этого нарушения:

• кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (желудка, пищевода, 12-перстной кишки);
• кровотечения из нижних органов пищеварения (тонкого и толстого кишечника, прямой кишки, геморроидальных узлов).

Наиболее часто развивается выделение крови из верхних отделов ЖКТ. Пищеводные, дуоденальные и желудочные кровотечения диагностируются у 8-9 из 10 пациентов с кровоизлияниями в пищеварительном тракте.

Классификация кровотечений по степени тяжести

Степень тяжести патологии	Снижение объема циркулирующей крови	Внешние проявления	Систолическое артериальное давление и частота пульса	Показатели крови
Легкая	Менее 20%	Состояние пациента удовлетворительное: у больного отмечается нормальное выделение мочи (диурез), возможна легкая слабость и головокружение. Пациент находится в сознании.	АД — 110 мм рт.ст. ЧСС — не более 80 уд./мин	Концентрация эритроцитов — выше 3,5*1012, уровень гемоглобина — более 100 г/л, гематокрит — не менее 30%.
Средняя	20-30%	Кожный покров пациента бледнеет, наблюдается сильная потливость (холодный пот), выделение мочи умеренно понижено. Больной находится в сознании.	АД — 100-110 мм рт.ст. ЧСС — 80-100 уд./мин	Концентрация эритроцитов — выше 2,5*1012, уровень гемоглобина -80-100 г/л, гематокрит — 25-30%.
Тяжелая	Более 30%	Состояние пациента тяжелое: у него наблюдается упадок сил, головокружение, сильная мышечная слабость, выраженная бледность кожных покровов, потливость, снижение объема выделяемой мочи (до полной анурии). Реакции больного заторможены, может отмечаться потеря сознания.	АД — ниже 100 мм рт.ст. ЧСС — более 100 уд./мин	Концентрация эритроцитов — ниже 2,5*1012, уровень гемоглобина -менее 80 г/л, гематокрит — меньше 25%.

Некоторые специалисты выделяют еще и четвертую, наиболее тяжелую стадию кровотечения. Она характеризуется полной потерей сознания у пациента и развитием комы.

Массивное , сопровождающееся сильной потерей крови, называется профузным.

Дополнительно кровотечения в ЖКТ могут классифицироваться по следующим критериям:

• длительности выделения крови (острые или хронические кровотечения);
• наличию внешних проявлений патологии (скрытые или явные);
• частоте и количеству случаев кровопотери (однократные или повторные, рецидивирующие).

Какие признаки и симптомы

К ранним симптомам кровотечения в ЖКТ относятся:

• общая слабость, адинамия;
• головокружение, обморочное состояние, спутанность и потеря сознания;
• шум в ушах, мелькание мушек в глазах;
• тошнота, рвота;
• изменение цвета желудочных и кишечных выделений (рвоты и кала);
• потливость;
• сильная жажда;
• учащение пульса;
• бледность кожных покровов, цианоз губ, посинение и снижение температуры кончиков пальцев.

Выраженность симптомов патологии зависит от интенсивности кровотечения, ОЦК и количества потерянной крови. Вследствие большего начального объема циркулирующей крови признаки кровотечения у взрослых могут манифестировать позже и менее ярко, чем у детей. Даже незначительная потеря крови у маленького ребенка может повлечь за собой необходимость немедленной реанимации.

Симптомы внутреннего кровотечения в желудке часто проявляются одновременно с признаками массивной кровопотери и снижения объема циркулирующей крови. На фоне проявлений потери крови может наблюдаться болевой синдром в пораженном отделе ЖКТ, увеличение объема живота за счет скопления жидкости (асцита), лихорадка, вызванная интоксикацией, снижение массы тела, резкое изменение или потеря вкусовых ощущений и другие патологические явления, указывающие на причину ЖКК.

Основным симптомом желудочного кровотечения является кровавая рвота, характер которой может указать на причину патологии и длительность кровотечения.

Рвота при различных патологиях верхних отделов ЖКТ, которые приводят к кровопотере:

«Кофейная гуща» является продуктом обработки крови из желудка соляной кислотой.

При язвенных поражениях во время рвоты уменьшаются желудочные боли. Кровотечение не сопровождается раздражением брюшины и напряжением мускулов передней стенки живота. При массивной кровопотере и раке желудка изменяется также цвет стула.

Повторная рвота с кровью через 1-2 часа после первого эпизода свидетельствует о продолжении кровотечения, а рвота через 4-6 часов — о его рецидиве.

При желудочном кровотечении симптомы кровопотери в большинстве случаев проявляются более ярко, чем при кровотечениях в кишечнике. Это обусловлено тем, что частыми причинами повреждения стенок тонкой, толстой и прямой кишок являются травмы геморроидальных узлов, полипоз и небольшие трещины в слизистой. Они могут спровоцировать длительную, но незначительную кровопотерю, которая сопровождается небольшим снижением концентрации гемоглобина и развитием компенсаторной тахикардии с сохранением нормального АД и самочувствия пациента.

Симптомами кишечного кровотечения, сопровождающегося массивной кровопотерей, могут являться:

• черный кал;
• выделение мелены (неоформленного дегтеобразного стула с сильным неприятным запахом);
• слабость, потеря сознания, бледность кожи и другие проявления острой кровопотери.

Визуальные изменения цвета и структуры кала видны только при кровопотере более 100 мл/сутки и повреждениях прямой и ободочной кишок (трещинах, полипах, кровоточащем геморрое). При разовом истечении крови (при язве желудка и патологиях нижних отделов пищеварительного тракта) кровь выделяется со стулом в неизмененном виде. При длительном массивном кровотечении через несколько часов после его начала выделяется дегтеобразный стул (темный кал с мелкими сгустками).

Характер изменений стула при различных патологиях кишечника:

При хроническом течении патологии возможно возникновение симптомов анемии:

• слабость, быстрая утомляемость;
• снижение работоспособности;
• частые головокружения;
• воспаление ротовой полости и языка;
• бледность слизистых оболочек и кожного покрова.

Диагностика

Выяснение причины синдрома желудочно-кишечного кровотечения требует тщательного клинического обследования, проведения лабораторных анализов, а также применения аппаратных и инструментальных методов диагностики.

Клиническое обследование

При первичном диагнозе внутреннее кровотечение в желудке или кишечнике проводится клиническое обследование больного, в ходе которого анализируются следующие данные:

• анамнез пациента;
• перечень принимаемых лекарств;
• цвет и консистенция выделений;
• окраска кожи (бледность, желтушность);
• наличие сосудистых «звездочек», геморрагических проявлений и других сосудистых патологий на коже.

Если есть подозрение на кишечное или желудочное кровотечение, пальпация болезненного отдела живота и ректальное исследование проводится с осторожностью. Неаккуратное проведение процедуры может существенно увеличить потерю крови.

Лабораторные исследования

К лабораторным анализам, которые проводятся при кровотечении в желудке, пищеводе и нижних отделах ЖКТ, относятся:

• общий анализ крови;
• биохимия крови (печеночные и почечные пробы, маркеры воспалительных процессов и др.);
• коагулограмма;
• копрограмма;
• анализ антител к двухцепочечной ДНК и др.

Инструментальные методы

Наиболее информативными аппаратными методами диагностики, которые применяются при подозрении на внутрижелудочное и внутрикишечное кровоизлияние, являются:

• рентгенографическое исследование пищевода и желудка;
• целиакография;
• МР-ангиография сосудов ЖКТ;
• статическая и динамическая сцинтиграфия пищеварительного тракта;
• КТ органов брюшной полости;
• рентгенография носоглотки, бронхов и легких.

Наиболее быстро кровотечение в желудке можно диагностировать с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ. При патологиях нижних отделов тракта применяется ирригоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия.

При невозможности установить источник кровоизлияния с помощью эндоскопии и аппаратных методов проводится диагностическая лапаротомия.

Как остановить кровотечение

Остановка кровотечения должна проводиться врачами медицинского учреждения или бригады скорой медицинской помощи. Еще до оказания неотложной помощи необходимо вызвать «скорую», обрисовав состояние больного и характер выделений.

Алгоритм оказания экстренной доврачебной помощи при подозрении на кровотечения включает следующие действия:

• уложить пациента на спину, приподняв ноги с помощью свернутой одежды или подушки;
• не давать пострадавшему пить и есть;
• положить на болезненную область компресс из завернутого в ткань льда;
• во время оказания первой помощи следить за характером дыхания и частотой сердцебиения;
• при потере сознания привести больного в чувство с помощью ватки, смоченной в нашатыре;
• при длительном ожидании «скорой» нести больного на носилках навстречу медицинской бригаде.

Во время оказания неотложной помощи при желудочном кровотечении запрещено промывать желудок. При подозрении на кишечную патологию нельзя делать больному клизму.

Попытка остановить кровь без помощи врачей может привести к смерти больного.

Как лечить

При желудочно-кишечном кровотечении лечение направлено на его остановку, устранение первопричины патологии, восстановление гемостаза организма и нормального объема крови.

Опасность для пациента представляет не только потеря эритроцитов, которые переносят кислород, но и резкое снижение ОЦК, которое приводит к массовому тромбозу мелких сосудов и развитию ДВС-синдрома.

Консервативное лечение

Консервативное лечение желудочного кровотечения и кишечной кровопотери проводится в качестве дополнения к хирургическому вмешательству. В качестве основного метода терапии она применяется при следующих показаниях:

• геморрагические синдромы;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• неоперабельные злокачественные опухоли;
• врожденные патологии системы кроветворения.

В терапии могут применяться кровоостанавливающие средства, цитостатики, противовоспалительные и другие препараты.

При потере большого объема крови больному назначаются капельницы с солевыми растворами и переливания компонентов крови.

Хирургия

При подозрении на кровотечение в ЖКТ пациента доставляют в хирургическое отделение клиник, где происходит диагностика и определение тактики терапии.

В зависимости от диагноза больному могут быть проведены следующие операции:

• эндоскопическое склерозирование, электрокоагуляция и лигирование расширенных сосудов кишечника, пищевода и др.;
• ушивание язвенного дефекта и частичная резекция желудка;
• прошивание язвы 12-перстной кишки;
• субтотальная резекция толстого кишечника с наложением стомы.

Диета

Тактика лечения с помощью диетотерапии зависит от основного заболевания. При патологиях желудка больному назначается стол №1, №1а (сразу после купирования кровотечения), №1б или №2. При заболеваниях кишечника рекомендуется диета №3 или №4.

Если выделение крови является осложнением печеночной патологии, пациенту назначаются стол №5 и его вариации.

Последствия и осложнения

К осложнениям истечения крови из ЖКТ относятся:

• ДВС-синдром;
• анемия средней и тяжелой степени;
• острая органная недостаточность;
• кома.

Риск развития тяжелых последствий и летального исхода повышается при несвоевременном обращении к врачу.

Как предотвратить явление

Для профилактики развития этой опасной патологии необходимо регулярно проходить медицинские осмотры, соблюдать правила приема лекарственных средств и вести здоровый образ жизни.

Обращение к гастроэнтерологу при первых проявлениях язвенных и сосудистых заболеваний (недомогании, тошноте, болях в желудке и др.) повышает вероятность благоприятного прогноза эффективности терапии.

Чтобы отследить кишечное кровотечение на ранних стадиях, рекомендуется регулярно сдавать анализ кала на скрытую кровь.

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Желудочно-кишечные кровотечения

Опубликовано в журнале:
"Врач", N2, 2002 Овчинников А., доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М.Сеченова

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения

Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достоверным из них является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме.

Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной.

Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота сердечных сокращений . Тахикардия - первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

Шоковый индекс . В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного;
II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного;
III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного;
IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Инфузионная терапия

При кровопотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуется. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро дестабилизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации.

Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильном состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна катетеризация одной из центральных вен), Инфузионная терапия должна проводиться на фоне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, АД, функцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации.

Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушено свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется; при этом необходимо количество эритроцитов, обеспечивающее нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики.

Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Характер кровотечения	Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса
Рвота "кофейной гущей"	Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)	Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета	Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке
Алая кровь в виде капель в конце дефекации	Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На их долю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга и соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцырев и Д.Федоров, 1999). Причина этого - увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич и И.Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кровотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диагноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу розных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при этом у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Обосновано парентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепсин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП)

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП - эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием она позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер,1999).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой -больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистольного спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойкий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказался неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операция показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федоров, 1999).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи него, возникают, как правило, из-за неправильного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнении (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предпочтительны консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза. В целом выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.

Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарных изъязвлений, описанных Дьелафуа. Это небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечению. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего безуспешна, почти все больные погибают от кровопотери (А.Пономарев и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.

Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести дифференциальную диагностику острых кровоточащих язв желудка с геморрагическим гастритом можно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Причиной от 3 до 20% всех ЖКК становятся распадающиеся опухоли желудка. В большинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, о затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь часты, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна стертая, атипичная симптоматика. В диагностике осложненных случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной полости.

Экстренная помощь заключается в эндоскопической электро- или фотокоагуляции лазером, прижигании концентрированные раствором капрофера. В последующем, а также при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко вызывают острые кровотечения. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев, 1986).

Гемобилия, гематобилия - выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендовано селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности - её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз встречается довольно редко. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения - "предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.

Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение α-аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика).

При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного отрыва ножки полипа или - значительно чаще - при воспалении и изъязвлении его поверхности.

Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.

Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при отеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.

При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кровоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженность окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию дает лапароскопия.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986).

Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень непроста.

Основную роль в диагностике гемонгиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургический, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальные узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровотечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кровотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину дает трещина заднего прохода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинство больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симптомом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий.
Источники кровотечений :

• Желудок более 50% всех кровотечений из ЖКТ
• 12-перстная кишка до 30% кровотечений
• Ободочная и прямая кишка около 10%
• Пищевод до 5%
• Тонкий кишечник до 1%

Основные механизмы возникновения кровотечений

• Нарушение целостности сосуда в стенке пищеварительного канала;
• Проникновение крови через стенку сосудов при повышении их проницаемости;
• Нарушение свертывающей способности крови.

Виды желудочно-кишечных кровотечений

• Острые кровотечения, могут быть профузными (объемными) и малыми. Острые профузные быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течении нескольких часов или десятков минут вызывают тяжелое состояние. Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии.
• Хронические кровотечения чаще проявляются симптомами анемии, которая имеет повторяющийся характер и продлевается на значительное время.

1. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кровотечения из нижнего отдела

• Кровотечения из верхнего отдела (пищевод, желудок, 12-перстная кишка)
• Кровотечения из нижнего отдела (тонкая, толстая, прямая кишка).

Разграничительным ориентиром между верхним и нижним отделом является связка Трейца (связка которая поддерживает двенадцатиперстную кишку).

Причины кровотечений (наиболее частые)

I.Заболевания пищеварительного тракта:

А. Язвенные поражения пищеварительного тракта (55-87%)
1. Болезни пищевода:

• Хронический эзофагит

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки
3. Острые язвы пищеварительного тракта:

• Медикаментозные (после длительного приема медикаментов: глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.)
• Стрессовые (вызваны различными тяжелыми повреждениями как: механическая травма, ожоговый шок, инфаркт миокарда, сепсис и др. или же эмоциональным перенапряжением, после черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции и др.).
• Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона, снижение функции паращитовидных желез)
• На фоне заболеваний внутренних органов (печени, поджелудочной железы)

4. Язвы желудочно-кишечных соединений после ранее проведенных операций
5. Эрозивный геморрагический гастрит
6. Поражения толстой кишки:

• Неспецифический язвенный колит
• Болезнь Крона

Б. Не язвенные поражения ЖКТ (15-44%):
1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (обычно на фоне цирроза печени и повышения давления в портальной системе).
2. Опухоли ЖКТ:

• Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.);
• Злокачественные (рак, карциноид, саркома);

3. Синдром Мэллори – Вейса
4. Дивертикулы ЖКТ
5. Трещины прямой кишки
6. Геморрой

II. Заболевания различных органов и систем

1. Заболевания крови:
   • Гемофилия
   • Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
   • Болезнь фон Виллебранда и др.
2. Сосудистые заболевания:

• Болезнь Рондю - Ослера
• Болезнь Шенлейна – Геноха
• Узелковый периартериит

1. Сердечнососудистые заболевания:

• Заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности
• Гипертоническая болезнь
• Общий атеросклероз

1. Желчекаменная болезнь, травмы, опухоли печени, желчного пузыря.

Симптомы и диагностика кровотечений

Общие симптомы:

• Беспричинная слабость, недомогание
• Головокружение
• Возможны обмороки
• Изменение сознания(спутанность, заторможенность, возбужденность и др.)
• Холодный пот
• Беспричинная жажда
• Бледность кожи и слизистых
• Посинение губ, кончиков пальцев
• Учащенный, слабый пульс
• Снижение артериального давления

Все выше перечисленные симптомы зависят от скорости и объема кровопотери. При медленной неинтенсивной кровопотери в течении суток, симптомы могут быть очень скудны – незначительная бледность. Незначительное учащение сердцебиения на фоне нормального артериального давление. Это явление объясняется тем, что организм за счет активации специфических механизмов успевает компенсировать потерю крови.

Кроме того отсутствие общих симптомов кровопотери не исключает возможности желудочно-кишечного кровотечения.

Внешние проявления желудочно-кишечного кровотечения, основные симптомы:

1. Изменение окраски кала, от коричневого плотной консистенции до черного, дегтеобразного жидко образного, так называемая - мелена. Однако если в течении суток в ЖКТ поступает до 100 мл крови, видимых на глаз изменений кала не наблюдается. Для этого используют специфическую лабораторную диагностику (проба Грегдерсена на скрытую кровь). Она положительна в том случае, если кровопотеря превышает 15мл/сутки.

Особенности симптомов кровотечения в зависимости от заболевания:

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – самая частая причина желудочно-кишечных кровотечений. В первую очередь это связано с тем, что эти заболевания наиболее распространены среди населения (до 5% среди взрослых).
Симптомы заболевания см. язва желудка , язва двенадцатиперстной кишки .

Особенности кровотечения:

• Кровотечение главным образом характеризуется наличием рвоты по типу «кофейной гущи» (более характерно для поражения 12-перстной кишки) или рвота в сочетании с неизмененной кровью (более специфично для поражения желудка).
• В момент кровотечение характерно снижение интенсивности или исчезновение язвенных болей (симптом Бергмана).
• При неинтенсивном кровотечении характерен темный или черный стул (мелена). При интенсивных кровотечениях усиливается двигательная активность кишечника, стул становится жидким дегтеобразного цвета.

Сходные проявления кровотечения встречаются и при других заболеваниях ЖКТ (эрозивный геморрагический гастрит, синдром Золлингера – Эллисона : опухоль из островковых клеток поджелудочной железы, которая в избытке производит специфический гормон (гастрин), повышающий кислотность желудка и приводит к образованию труднозаживающих язв).

2. Частая причина кровотечений - рак желудка (10-15%). Нередко кровотечение становится первым признаком заболевания. Поскольку появления рака желудка довольно скудные (беспричинная слабость, изменение аппетита, повышенная утомляемость, изменение вкусовых предпочтений, беспричинное исхудание, продолжительные тупые боли в области желудка, тошнота и др.).
Особенности кровотечения:

• Кровотечения чаще неинтенсивные, незначительные, длительные, повторяющиеся;
• Могут проявляться рвотой с примесью «кофейной гущи»;
• Чаше всего кровотечения проявляются изменением окраски кала (цвет темный до дегтеобразного).

3. Синдром Мэллори Вейса – разрывы слизистого и подслизистого слоя желудка. Разрывы продольные располагаются в верхнем отделе желудка (кардиальный) и в нижней трети пищевода. Чаще всего данный синдром возникает у лиц злоупотребляющих алкоголь, после переедания, после поднятия тяжестей, а так же при сильном кашле или икоте.

Особенности кровотечения:

• Обильная рвота с примесью алой не измененной крови.

4. Кровотечение из расширенных вен пищевода
(5-7% больных). Чаще всего это возникает на фоне цирроза печени, который сопровождается так называемой портальной гипертензией. То есть повышение давления в венах портальной системы (портальная вена, печеночные вены, левая желудочная вена, селезеночная вена и др.). Все эти сосуды тем или иным образом связаны с кровотоком в печени и если там возникает препятствие или застой это немедленной отражается повышением давления в этих сосудах. Повышенное давление в сосудах передается и на вены пищевода, из которых и возникает кровотечение. Основные признаки повышения давления в портальной системе: расширенные вены пищевода, увеличенная в размерах селезенка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Особенности кровотечения:

• Кровотечение развивается остро, обычно после перенапряжения, нарушения пищевого режима и пр.;
• Кратковременно нарушается общее самочувствие (недомогание, слабость, головокружение и пр.);
• На фоне плохого самочувствия возникает рвота с малоизмененной темной кровью , затем появляется дегтеобразный кал (мелена).
• Кровотечение, как правило, имеет интенсивный характер и сопровождается общими проявлениями кровопотери (выраженная слабость, бледность кожных покровов, слабый учащенный пульс, снижение артериального давления, возможна потеря сознания).

5. Геморрой и трещина прямой кишки . На первом месте по частоте кровотечений из нижних отделов ЖКТ являются такие заболевания как геморрой и трещины прямой кишки.
Особенности кровотечения при геморрое:

• Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения.
• Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал.
• Так же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление.
• При варикозном расширении вен прямой кишки на фоне повышенного давления в портальной системе характерно обильное выделение темной крови.

Особенности кровотечения при анальной трещине:

• Кровотечения не скудные, по характеру напоминают геморроидальные (не смешаны с калом, «лежат на поверхности»);
• Кровотечения сопровождаются выраженной болью в заднем проходе при акте дефекации и после него, а так же присутствует спазм анального сфинктера.

6. Рак прямой и ободочной кишки вторая по частоте причина кровотечений из нижних отделов ЖКТ.
Особенности кровотечения:

• Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии.
• Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом.
• Часто хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки.

7. Неспецифический язвенный колит.
Особенности кровотечения:

• Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию.
• Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию.

8. Болезнь Крона
Особенности кровотечения:

• Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале.
• Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии.
• Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким.

При диагностике кровотечений так же следует учитывать следующие факты:

• Чаще внешние признаки кровотечения очень демонстративны и прямым образом указывают на наличие кровотечения. Однако необходимо учитывать тот факт, что в начале кровотечения внешние признаки могут отсутствовать.
• Следует помнить о возможности окраски каловых масс медикаментами (препараты железа: сорбифер, ферумлек и др., препараты висмута: де-нол и др., активированный уголь) и некоторыми пищевыми продуктами (кровяная колбаса, черная смородина, чернослив, ягоды черники, гранат, черноплодная рябина).
• Наличие крови в желудочно-кишечном тракте может быть связано с заглатыванием крови при легочном кровотечении, инфаркте миокарда, кровотечении из носа, полости рта. Однако кровь может при рвоте попадать и в дыхательные пути, в последующем проявляясь кровохарканием.

Отличия кровохарканья от кровавой рвоты

Кровавая рвота	Кровохарканье
Кровь выделяется во время рвоты	Кровь выкашливается
Кровь имеет щелочную реакцию, алого цвета	Кровь имеет кислую реакции, часто темно-красного или коричневого цвета
Нет пенистой крови	Часть выделенной крови пенистая
Рвота, как правило, кратковременна и обильна	Обычно кровохарканье продолжается в течении нескольких часов, иногда дней.
Кал после рвоты, часто темный (мелена).	Мелена, появляется очень редко

В диагностике кровотечения решающее значение имеет эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия или ректоскопия), которое в 92-98% случаев позволяет выявить источник кровотечения. Кроме того с помощью данного метода исследования часто выполняется местная остановка кровотечения.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Нужно ли вызывать скорую?

Даже подозрение на кровотечение из пищеварительного тракта является поводом для госпитализации и интенсивного обследования и лечения. Конечно при первых же признаках кровотечения следует вызвать скорую помощь, здесь порой дорога каждая минута.

Пошаговое руководство

Шаги помощи, что делать?	Как это сделать?	Зачем?
Что можно сделать в домашних условиях?
Строгий постельный режим, правильное положение, голод.	Даже при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение пациент является носилочным. Пациента следует уложить и приподнять ноги. Недопустимо любое физическое напряжение (ходьба, стояние, собирание вещей и т.п.). Исключить прием пищи и воды. Необходимо соблюдать полный покой. Передвигать больного следует только на носилках.	Любая физическая активность повышает давление в сосудах, это усиливает кровотечение. Приподнимая ноги, увеличивается приток крови к мозгу, что предотвращает потерю сознания и повреждения центральной нервной системы. Прием пищи или воды стимулирует двигательную активность пищеварительного тракта, которая может только усилить кровотечение.
Холод на живот	На область предполагаемого кровотечения следует положить мешочек со льдом. Лёд с поверхности тела следует периодически снимать, чтобы не допустить отморожения кожных покровов. Держать 15-20 минут затем 2-3 минуты перерыв, затем снова холод.	Холод прекрасно суживает сосуды, тем самым замедляет кровотечение, а порой приводит к его остановке.
Прием внутрь лекарственных средств	- При выраженном кровотечении внутрь принять ледяной аминокапроновой кислоты (30-50 мл). -Кальций хлор 10% 1-2 ч.л. - Дицинон 2-3 таблетки (лучше раскрошить) - Глотание кусочков льда. Принимать лекарства внутрь только в случае экстренной необходимости!	Аминокапроноая кислота – препарат снижает процессы разрушения тромба, тем самым оказывает кровеостанавливающий эффект. В некоторых источниках упоминается о возможности глотания кусочков льда при желудочном кровотечении. Данный метод сомнителен, так как только сам акт глотания может усилить кровотечение, а тут глотаются твердые кусочки льда. Да, несомненно, холод окажет сосудосуживающий эффект и может уменьшить кровотечение, но риск усугубить ситуацию высок.
Остановка кровотечения в больнице
Введение кровеостанавливающих препаратов	- Аминокапроновая кислота , внутривенно 1-5% раствор, 100мг/кг массы тела, каждые 4 часа. Не более 15,0 г в сутки; - Дицинон (этамзилат) , в/м, в/в 2,0 3 раза в сутки; - Хлористый кальций, в/в 10-15 мл; - Витамин К (викасол), в/м 1,0 мл, 2 раза в сутки; - Свежезамороженная плазма, в/в капельно 200-1200 мл; -Криопреципитат, в/в 3-4 дозы на физ. растоворе, 1 доза=15мл; Дополнительные средства способствующие тромб образованию: - Ингибиторы протонной помпы (омепрозол, контролак, омез и др.), в/в болюсно, затем по 8 мг/час в течении 3-х суток; - Сандостатин, в/в болюсно 100 мкг, после чего 25-30 мкг/час в физ. растворе в течении 3 часов.	Аминокапроновая кислота – уменьшает процессы рассасывания тромба, тем самым усиливает свертывающую активность крови. Дицинон – активирует образование одного из основных компонентов свертывающей системы (тромбопластина), повышает активность и количество тромбоцитов. Обладает быстрым кровеостанавливающим действием. Хлористый кальций – участвует в процессах образования кровяного сгустка (превращение протромбина в тромбин) снижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает её сократимость. Витамин К – стимулирует образование компонентов свертывающей системы (протромбин, проконвертин). В связи с чем, имеет отсроченное действие. Начало действия через 18-24 часа после введения. Свежезамороженная плазма – комплексный сбалансированный препарат, содержащий полный комплекс факторов свертывающей и противосвертывающей системы. Криопреципитат - комплексный сбалансированный препарат, который представляет собой концентрат полного набора всех компонентов свертывающей системы. Ингибиторы протонной помпы - снижают кислотность желудка (фактор способствующий кровотечению), снижают процессы рассасывания тромба, усиливают функцию тромбоцитов. Сандостатин – уменьшает выделение соляной кислоты и пепсина, снижает портальное кровообращение, улучшает функцию тромбоцитов.
Восстановление потерянной жидкости и нормализация кровообращения.	Препараты для восстановления объема циркулирующей крови (декстран, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, рефортан, сорбилакт и др.); Восстановление объема межклеточной жидкости: NaCl 0,9% раствор, NaCl 10%, дисоль, трисоль и др. Средства, улучшающие кислородную емкость крови: пефторан 10%; Чем тяжелее кровопотеря, тем должна быть более объемная скорость введения кровезаменителей.	При вливании соответствующих препаратов получают следующие эффекты: устранение дефицита объема циркулирующей крови, улучшение кровообращения, устранение дефицита межклеточной жидкости, повышается уровень переносчиков кислорода в крови. Без проведения необходимых вливаний трудно получить положительные результаты в лечении желудочно-кишечных кровотечений.
Инструментальные методы остановки кровотечения	1. Эндоскопические: - термические - инъекционные - механические (лигирование, клипирование) - аппликационные 2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий) 3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов.	Энодскопические методы: выполняются с помощью эндоскопа (оптический прибор, используемый для диагностики и лечения). Термический метод – с помощью высушивания тканей электрическим током происходит тромбирование кровоточащих сосудов. Инъекционный метод – вокруг язвенной зоны в подслизистую вводятся сосудосуживающие и кровеостанавливающие препараты (адреналин, новокаин, тромбин, аминокапроновая ксилота и др.). Механические методы: Лигирование – прошивание язвы вместе с кровоточащим сосудом под контролем лапароскопа и эндоскопа. Клепирование: выполняется с помощью специального устройства – клипатора (EZ-clip). На кровоточащий сосуд накладываются специальные клипсы. Широко применяется при кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. Метод позволяет быстро остановить кровотечение, одновременно накладывая от 8 до 16 клипс. Ангиографическая эмболизация – методика остановки кровотечения основанная на закупорке кровоточащего сосуда. Для этого используют специальные микроспирали, фрагменты желатиновой губки, шарики из поливинилового спирта. Хирургическая операция – Основная операция при кровоточащих язвах желудка – это резекция желудка. Операция заключается в иссечении язвы в пределах здоровых тканей и выполнение одного из видов пластики пилорического отдела желудка.