Кровоснабжение ободочной кишки. Кровоснабжение тонкого кишечника
Читайте также:
|
Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии: аа. Jejunales(артерия тощей кишки),аа. Ilei(подвздошная артерия) и ileocolica(подвздошно-ободочная артерия).
Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior , диаметром около 9 мм, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1 -2 см ниже чревного ствола. Сначала она идет забрюшинно позади шейки поджелудочной железы и селезеночной вены.
Затем выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз pars horizontalis duodeni и входит в брыжейку тонкой кишки. Войдя в брыжейку тонкой кишки, верхняя брыжеечная артерия идет в ней сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.
Здесь от верхней брыжеечной артерии влево отходят ветви для тонкой кишки, аа. jejunales et ileales. От вогнутой стороны изгиба вправо и вверх отходят ветви для восходящей и поперечной ободочной кишки - a. colica media и а. colica dextra.
Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью - a. ileocolica.Одноименная вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. А. ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстой.
Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того же участка кишки, пищевые массы также меняют объем петель кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви.
В результате развился компенсаторный механизм коллатерального кровообращения, поддерживающий нормальное кровоснабжение любого участка кишки. Этот механизм устроен так: каждая из тонкокишечных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая - с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.
От них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых аркад усложняется и число их увеличивается.
Последний ряд артериальных аркад в 1-3 см от стенки кишки образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки (рис. 8.42). В связи с этим повреждение таких сосудов на протяжении 3-5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке.
Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным кровотечением из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их перевязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему коллатеральному кровоснабжению через соседние аркады.
Аркады делают возможным выделение длинной петли тонкой кишки при различных операциях на желудке или пищеводе. Длинную петлю значительно легче подтянуть к органам, расположенным в верхнем этаже брюшной полости или даже в средостении.
Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий - по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии.
Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные - парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения) ветви.\
^ Ревизия тонкой кишки : осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий зажим и продолжают ревизию.
Вопрос № 58 Топография тонкой кишки. Брыжеечные синусы (пазухи). Ревизия органов брюшной полости. Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных анастомозов способами «конец в конец» и «бок в бок».
Оглавление темы "Топография тонкой кишки. Топография толстой кишки.":Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия, a. mesentenca superior, и нижняя брыжеечная артерия (рис. 8.43).
A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, - к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки.
A. mesenterica inferior , отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке - сигмовидные артерии, аа. sigmoideae.
Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии - верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.
У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli . В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана .
Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.
23084 0
Толстый кишечник кровоснабжается верхней и нижней брыжеечными артериями. Зона водораздела бассейнов обеих артерий в дистальном отделе поперечной ободочной кишки определяется границей между средним и задним отделами первичной кишки. Вариантов ветвления этих основных артериальных стволов относительно немного. Чтобы лучше рассмотреть ход сосудов, следует приподнять поперечную кишку. Этим устраняется естественное анатомическое наложение сосудов (рис. 1 А и Б).
В норме сосуды толстой кишки анастомозируют между собой по краю брыжейки. Внутри брыжейки имеются как периферические, так и центральные анастомозы (рис. 2). В обычном состоянии лучше всего видна тонкая периферическая ветвь, которая обычно называется краевой артерией (артерией Драммонда, который в 1913 г. описал центральные и периферические анастомозы). Центральные анастомозы приобретают ведущее значение при патологических состояниях, когда происходит сужение или закрытие просвета верхней или нижней брыжеечной артерии. Возникающий градиент давления между двумя сосудистыми зонами ведет к расширению существующих центральных анастомозов, часто весьма значительному. Эти сосуды были названы извитыми брыжеечными артериями (аркадами Риолана, который описал их в XVII веке).
Варианты строения верхней брыжеечной артерии, особенно места ее начала, не оказывают особого влияния на тактику операции резекции толстого кишечника. Исключение составляют редкие случаи, когда верхняя и нижняя брыжеечные артерии имеют общее начало. Знание ветвления брыжеечных артерий помогает хирургу при мобилизации и рассечении брыжейки определять местонахождение основных сосудов.
Все три типичные ветви верхней брыжеечной артерии - средняя ободочная, правая ободочная и подвздошно-ободочная (рис. 3) - имеют одинаково важное значение. Средняя ободочная артерия берет начало из передней стенки верхней брыжеечной артерии, сразу же после ее выхода из-под шейки поджелудочной железы. К стенке кишечника средняя артерия подходит между листками поперечной брыжейки. Приблизительно в 2/3 случаев эта артерия является самостоятельным сосудом, а в трети случаев она имеет общее начало с правой ободочной артерией. Правая ободочная артерия только в четверти случаев имеет самостоятельное начало от верхней брыжеечном артерии и гораздо чаще является ветвью средней ободочной или подвздошно-ободочной артерий.
В 13% случаев правая ободочная артерия отсутствует вообще. Как и средняя ободочная, подвздошно-ободочная артерия является самостоятельным сосудом в 2/3 случаев, а в трети случаев имеет общее начало с правой ободочной артерией. После отхождения ветвей к слепой и тощей кишкам, подвздошно-ободочная артерия заканчивается в виде аппендикулярной артерии, которая идет вглубь, к конечному отделу тощей кишки и достигает брыжейки аппендикса.
От нижней брыжеечной артерии отходят левая ободочная артерия, артерии сигмовидной кишки, после чего она заканчивается в виде верхней артерии прямой кишки (рис. 4). Левая ободочная артерия может кровоснабжать зону, которую обычно питает ветвь верхней брыжеечной артерии, или наоборот, — ее зона может кровоснабжаться из бассейна последней артерии. Основным источником кровоснабжения прямой кишки является ее верхняя артерия. Она дает две ветви, идущие по задней поверхности кишки, и несколько ветвей, опускающихся вниз по ее передней и боковым поверхностям.
Ветви верхней прямокишечной артерии анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий, которые отходят от внутренних подвздошных артерий (иногда имеется только одна средняя прямокишечная артерия). Меньшее значение для кровоснабжения имеют нижние прямокишечные артерии, берущие начало от срамных артерий. Ветви верхней брыжеечной вены, собирающие кровь от восходящего и поперечного отделов ободочной кишки, идут рядом с ветвями верхней брыжеечной артерии (рис. 5). Кровь от левых отделов толстого кишечника оттекает в нижнюю брыжеечную вену, которая проходит к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки независимо от одноименной артерии. Чаще всего эта вена впадает в селезеночную вену ниже поджелудочной железы. Иногда она может впадать в верхнюю брыжеечную вену или место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Ход лимфатических сосудов толстого кишечника соответствует ходу артерий.
Аппендикс кровоснабжается конечной ветвью подвздошно-ободочной артерии, которая подходит к брыжейке отростка позади конечного отдела тонкой кишки (рис. 6). Конечный участок тонкого кишечника является единственным, который на противобрыжеечном краю имеет жировой довесок («петушинный гребень»), служащий ориентиром при поисках аппендикса. Основание отростка располагается у места слияния трех тений. Чаще чем в половине случаев, аппендикс располагается позади слепой кишки. Если кишка имеет свободное прикрепление, то отросток просто лежит свободно за нею, оставаясь при этом в брюшной полости. Если же кишка фиксирована, - отросток располагается позади нее, но забрюшинно.
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:
1. Подвздошно‑ободочная артерия ‑ отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую t нисходящей ветвью правой ободочной артерии.
2. Правая ободочная артерия – делится на нисходящую к восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо‑ дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно‑ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.
3. Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте‑ , риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.
Ветви нижней брыжеечной артерии:
1. Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
2. Сигмовидные артерии (2–4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).
3. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из‑за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.
Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.
Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно‑ободочные, правые, средние, левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.
Кровоснабжение слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок осуществляется из верхней брыжеечной артерии {a. mesenterica superior). Нисходящая и сигмовидная ободочные кишки и верхняя часть прямой кишки получают кровь из нижней брыжеечной артерии {a. mesenterica inferior). К нижней части прямой кишки и заднепроходному каналу подходят сосуды из системы внутренней подвздошной артерии {a. iliaca interna). Каждый из артериальных стволов, кровоснабжающих ободочную кишку, связан анастомозами с соседними ободочными артериями и вместе с ними образует краевой сосуд, идущий вдоль брыжеечного края кишки. Краевой сосуд представляет собой непрерывную цепь сосудистых дуг, расположенных на некотором расстоянии от брыжеечного края кишки и проходящих параллельно последнему Самый крупный анастомоз - это дуга Риолана (Riolan), образованная левой ветвью средней ободочной артерии и восходящей ветвью левой ободочной артерии, которые начинаются соответственно от верхней и нижней брыжеечных артерий. Сохранение краевого сосуда играет решающую роль для восстановления окольного кровообращения при выключении отдельных артериальных стволов, питающих ободочную кишку. Вены толстой кишки формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, несущие кровь в воротную вену печени. От нижнего отдела прямой кишки и заднепроходного канала венозная кровь попадает сначала во внутреннюю подвздошную вену, а затем в нижнюю полую.
Слепая, восходящая ободочная и правые 2/3 поперечной ободочной кишки иннервируются верхним брыжеечным сплетением. В его состав входят преганглионарные парасимпатические волокна - отростки нейронов дорсального ядра блуждающего нерва продолговатого мозга, большая часть которых заканчивается на нейронах интрамуральных вегетативных сплетений в стенке кишки. Преганглионарные симпатические волокна берут начало от нейронов боковых рогов Г 10 -1 2 сегментов спинного мозга (в эти же сегменты проводится болевая чувствительность). Преганглионарные симпатические волокна заканчиваются в грудных узлах симпатического ствола. От их нейронов берут начало постганглионарные волокна, которые в составе большого и малого внутренностных нервов подходят к сплетениям и далее по ходу артерий направляются к стенке кишки. Симпатические волокна сопровождают афферентные волокна - отростки нейронов грудных спинномозговых узлов. Они проходят висцеральную болевую чувствительность. Их раздражение, например при аппендиците, сопровождается болями, появляющимися в надчревной области, а затем смещающимися в область пупка. Это объясняется тем, что кожа вокруг пупка и брюшина, покрывающая червеобразный отросток, иннервируются из одного сегмента спинного мозга (77? 10). В последующем в связи с раздражением париетальной брюшины боль перемещается в правую подвздошную область.
Иннервация левой трети поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочных и прямой кишок осуществляется из нижнего брыжеечного, верхнего и нижнего подчревного сплетений . Преганглионарные парасимпатические волокна начинаются от боковых рогов S2^ сегментов спинного мозга (в эти же сегменты проводится болевая чувствительность). Волокна идут в составе соответствующих спинномозговых нервов, тазовых внутренностных нервов, проходят через экстраогранные сплетения и заканчиваются на вегетативных нейронах в стенке кишки. Преганглионарные симпатические волокна являются отростками нейронов боковых рогов нижних поясничных сегментов спинного мозга. Постганглионарные симпатические волокна начинаются от нейронов поясничных и крестцовых узлов симпатического ствола или нижнего брыжеечного узла. Парасимпатическая система усиливает перистальтику и секрецию желез, расслабляет внутренний сфинктер заднего прохода. Симпатическая система, наоборот, замедляет перистальтику, угнетает секрецию слизистых желез, вызывает сокращение сфинктера и обладает вазоконстрикторным эффектом. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода иннервируют соматические двигательные волокна, идущие в составе полового нерва (ветвь крестцового сплетения). Афферентные волокна этого нерва, проводящие болевую чувствительность, иннервируют внутреннюю поверхность нижней трети заднепроходного канала. Слизистая оболочка анального канала выше гребенчатой линии болевую чувствительность не воспринимает.