Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Cредства снижающие активность матки

В прошлом врачи-акушеры перепробовали несколько десятков препаратов для купирования преждевременных родов и сохранения беременности второго и третьего триместра. Большинство лечебных средств не принято для использования из-за серьезных побочных эффектов таких препаратов и возможного вреда для плода. Трудно поверить, что для купирования преждевременных родов в прошлом столетии использовали алкоголь, но теперь это исторический факт.
Современная медицина насчитывает около шестидесяти серьезных клинических исследований, посвященных токолитической терапии, не говоря уже об огромном количестве (несколько сот) небольших исследований. Применение токолитиков – это актуальная тема, так как многие годы врачи искали "панацею", чтобы можно было получить желаемый результат с наименьшим негативным влиянием на мать и плод. Но такой панацеи не нашли. Мало того, исследовав те препараты, которые применялись в акушерстве с осторожностью или без нее, врачи с немалой тревогой осознали, что большинство препаратов применять нельзя. Оказалось, что предотвратить или купировать преждевременные роды не так просто, а если такое и возможно, то продлить беременность удается только на 2-7 дней, и очень редко до календарного срока.
В арсенале современного акушерства остались сульфат магния (магнезия), индометацин и нифедипин.

Самым старым и распространенным препаратом является раствор сульфата магния – магнезия . В отличие от других препаратов, магнезия более токсична для матери и безопасна для плода. Чаще всего она вызывает тошноту, горячие приливы, головную боль, головокружение, нарушение зрения, в худших случаях – нарушение дыхательной и сердечной функций. Самым опасным осложнением является отек легких. Сульфат магния проникает через плаценту и может вызвать нарушения дыхательной активности у новорожденных, если этот препарат применялся для купирования родов, но безуспешно.
Весьма неприятно, что магнезию вливают внутривенно чуть ли не каждой беременной женщине (хуже всего – на ранних сроках беременности), а дневные стационары, куда направляются такие женщины, стали криком последней «акушерской моды», своего рода культиватором всевозможных слухов, мифов, предрассудков и страхов. Этот лекарственный препарат не действует на матку и не подавляет ее сократительную функцию на ранних сроках беременности, поэтому не должен назначаться всем, кому поставили диагноз "гипертонус матки" на УЗИ или у кого где-то что-то там заныло внизу живота. Развитие побочных эффектов куда опаснее несуществующей пользы от применения магнезии.
Специфика сульфата магния в том, что не сокращающаяся матка к этому препарату не чувствительна, поэтому если схваток нет, то и назначать препарат не следует. Зарубежные врачи, большинство из них, пользуются именно этим принципом, а кроме того, не используют магнезию дольше двух дней, и в редких случаях дольше 4-х дней.
Применение сульфата магния требует постоянного наблюдения за лабораторными показателями электролитного (солевого) обмена у матери и ее общего состояния, что, увы, не практикуется многими врачами.
Так как ни один токолитический препарат не обладает преимуществами в продлении беременности, после прекращения введения магнезии, другие токолитики не назначаются, в том числе, в целях «профилактики».

Если магнезии отдают предпочтение в третьем триместре, то индометацин эффективнее во втором триместре, в основном, до 30 недель беременности. Этот препарат относят к группе ингибиторов синтеза простагландинов, или другими словами, этот препарат подавляет выработку веществ (простагландинов), которые играют роль в сокращении мышц матки. Он популярен у небеременных женщин для лечения предменструального синдрома и болезненных менструаций.
Индометацин эффективен также при многоводии. Однако этот препарат имеет негативное влияния на плод, особенно если его применяют в третьем триместре, поэтому обычно после 32 недель его не назначают. У женщин он может вызвать желудочно-кишечное кровотечение, аллергическую реакцию и нарушение свертываемости крови. Головная боль и головокружение тоже возникает довольно часто. Из этой же группы препаратов изредка применялись напроксен, аспирин и ряд других препаратов, однако информации о пользе их в отношении предупреждения преждевременных родов мало.

Гормональный препарат – прогестерон, в разных его формах, которым злоупотребляют на ранних сроках беременности, применяли определенный период времени у беременных между 24-32 неделями беременности, но результаты оказались противоречивыми. Большинство врачей не использует прогестерон или его аналоги во второй половине беременности.

К нифедипину , который относится к группе блокаторов кальциевых канальцев и который часто применяется для лечения гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, относятся весьма осторожно, так как это новый лекарственный препарат в акушерстве. Он тоже обладает многими побочными эффектами, однако, при правильном назначении, весьма эффективный в кратковременном продлении беременности.

Одним из новых препаратов, который начали применять в акушерстве не так давно, является нитроглицерин . Нитроглицерин известен многим старшим людям, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности стенокардией или грудной жабой. Препарат существует в разных формах и для профилактики преждевременных родов после инвазивных процедур (амниоцентез, кордоцентез, лазерное купирование сосудов плаценты и т.д.), а также для купирования преждевременных родов, применяется в виде чрескожных пластырей, внутривенных вливаний или капельниц, назальных спреев, таблеток под язык. Эффективность нитроглицерина до сих пор изучается в ряде стран проведением крупных клинических исследований. Как все токолитики, нитроглицерин назначается только в 24-32 недели, не раньше, ни позже.
Показанием для назначения нитроглицерина является наличие не меньше 4 схваток в течение 20 минут и укорочение шейки матки, то есть учитываются критерии постановки преждевременных родов. Также, этот препарат не назначается, если до этого женщине был назначен другой токолитический препарат.

Препараты из группы бета-симпатомиметиков, к которым относятся тербуталин, ритодрин, и весьма известный на территории бывших стран Союза гинипрал – во многих странах не используются из-за серьезных побочных эффектов. Применение этой группы препаратов вызывает отклонения в работе сердца матери, а также может привести к возникновению сердечных аритмий, ишемии сердца (предынфарктное и инфарктное состояние) и отеку легких.
Как показали многочисленные клинические исследования, бета-симпатомиметики не понижают частоту преждевременных родов, не улучшают исход беременности, не понижают заболеваемость новорожденных, не улучшают вес новорожденных, поэтому не должны применяться беременными женщинами, особенно с целью профилактики преждевременных родов. Многие из этих препаратов никогда не тестировались на беременных женщинах, хотя назначаются им с целью продления беременности, а тех исследований, которые уже проведены, недостаточно, чтобы говорить о безопасности бета-симпатомиметиков для беременных женщин и их потомства. Например, клинические исследования гинипрала в отношении профилактики и купирования преждевременных родов проводились в 80-х годах, а более поздние публикации посвящены случаям с серьезными побочными эффектами гексопреналина.
Все бета-миметики влияют на обмен углеводов, повышая уровень сахара в крови почти на 40%, а значит, увеличивая выработку инсулина. У женщин, страдающих сахарным диабетом, уровень сахара в крови может повышаться еще выше и приводить к потере контроля над уровнем глюкозы.
Очень часто беременным женщинам назначают гинипрал с или без дополнительных лекарственных препаратов якобы для профилактики преждевременных родов, если, не дай бог, врачу не понравится "гипертонус матки". К сожалению, мало кто из беременных женщин читает инструкции по применению препаратов, которые они принимают.
Если бета-миметики, к которым относится гинипрал, исход беременности не улучшают и уровень преждевременных родов не понижают, стоит ли назначать этот препарат, который к тому же имеет немало побочных эффектов? Логически напрашивается ответ: конечно, в таком случае – не стоит. А почему же его назначают чуть ли не всем подряд беременным женщинам? В первую очередь из-за перестраховки.

Беременные женщины задолго до беременности настраиваются врачами на осложнения беременности и "страшные" угрозы потери беременности. Таким образом, женщина находится в постоянном страхе потери беременности. Сначала она принимает прогестерон, потом переходит на гинипрал – ни одного дня беременности без таблетки (думаю, что такой лозунг можно вешать при в ходе в большинстве женских консультаций). Если по каким-то причинам женщина не будет принимать назначенные препараты, то в случае прерывания и потери беременности, она будет себя упрекать или ее упрекнут в том, что она потеряла беременность из-за своего отказа от медикаментов.
Многие женщины не знают и не понимают, что назначаемые медикаменты чаще всего не имеют отношения к сохранению беременности, или же, наоборот, могут привести к прерыванию беременности, если ими злоупотребляют. Врачи тоже перестраховывают себя, чтобы потом никто их не мог упрекнуть, что они не сделали «все возможное» для сохранения беременности. То, что понятие «все возможное» обрело большие размеры в количестве опасных и вредных лекарственных препаратов и процедур, никто не анализирует, опровергает или критикует, так как большинство работает по принципу "чем больше, тем должно быть лучше, потому что – чем черт не шутит..."
Преждевременных родов бояться не нужно, хотя они чреваты многими негативными последствиями. Но положительный настрой матери, отсутствие страха и паники действуют куда целебнее, чем комбинации часто ненужных медикаментов, от которых женщина становится психологически зависимой.

Авторы: Березовская Е.П.
В прошлом врачи-акушеры перепробовали несколько десятков препаратов для купирования преждевременных родов и сохранения беременности второго и третьего триместра. Большинство лечебных средств не принято для использования из-за серьезных побочных эффектов таких препаратов и возможного вреда для плода. Трудно поверить, что для купирования преждевременных родов в прошлом столетии использовали алкоголь, но теперь это исторический факт.
Современная медицина насчитывает около шестидесяти серьезных клинических исследований, посвященных токолитической терапии, не говоря уже об огромном количестве (несколько сот) небольших исследований. Применение токолитиков - это актуальная тема, так как многие годы врачи искали "панацею", чтобы можно было получить желаемый результат с наименьшим негативным влиянием на мать и плод. Но такой панацеи не нашли. Мало того, исследовав те препараты, которые применялись в акушерстве с осторожностью или без нее, врачи с немалой тревогой осознали, что большинство препаратов применять нельзя. Оказалось, что предотвратить или купировать преждевременные роды не так просто, а если такое и возможно, то продлить беременность удается только на 2-7 дней, и очень редко до календарного срока.
В арсенале современного акушерства остались сульфат магния (магнезия), индометацин и нифедипин.

Самым старым и распространенным препаратом является раствор сульфата магния - магнезия. В отличие от других препаратов, магнезия более токсична для матери и безопасна для плода. Чаще всего она вызывает тошноту, горячие приливы, головную боль, головокружение, нарушение зрения, в худших случаях - нарушение дыхательной и сердечной функций. Самым опасным осложнением является отек легких. Сульфат магния проникает через плаценту и может вызвать нарушения дыхательной активности у новорожденных, если этот препарат применялся для купирования родов, но безуспешно.
Весьма неприятно, что магнезию вливают внутривенно чуть ли не каждой беременной женщине (хуже всего - на ранних сроках беременности), а дневные стационары, куда направляются такие женщины, стали криком последней «акушерской моды», своего рода культиватором всевозможных слухов, мифов, предрассудков и страхов. Этот лекарственный препарат не действует на матку и не подавляет ее сократительную функцию на ранних сроках беременности, поэтому не должен назначаться всем, кому поставили диагноз "гипертонус матки" на УЗИ или у кого где-то что-то там заныло внизу живота. Развитие побочных эффектов куда опаснее несуществующей пользы от применения магнезии.
Специфика сульфата магния в том, что не сокращающаяся матка к этому препарату не чувствительна, поэтому если схваток нет, то и назначать препарат не следует. Зарубежные врачи, большинство из них, пользуются именно этим принципом, а кроме того, не используют магнезию дольше двух дней, и в редких случаях дольше 4-х дней.
Применение сульфата магния требует постоянного наблюдения за лабораторными показателями электролитного (солевого) обмена у матери и ее общего состояния, что, увы, не практикуется многими врачами.
Так как ни один токолитический препарат не обладает преимуществами в продлении беременности, после прекращения введения магнезии, другие токолитики не назначаются, в том числе, в целях «профилактики».

Если магнезии отдают предпочтение в третьем триместре, то индометацин эффективнее во втором триместре, в основном, до 30 недель беременности. Этот препарат относят к группе ингибиторов синтеза простагландинов, или другими словами, этот препарат подавляет выработку веществ (простагландинов), которые играют роль в сокращении мышц матки. Он популярен у небеременных женщин для лечения предменструального синдрома и болезненных менструаций.
Индометацин эффективен также при многоводии. Однако этот препарат имеет негативное влияния на плод, особенно если его применяют в третьем триместре, поэтому обычно после 32 недель его не назначают. У женщин он может вызвать желудочно-кишечное кровотечение, аллергическую реакцию и нарушение свертываемости крови. Головная боль и головокружение тоже возникает довольно часто. Из этой же группы препаратов изредка применялись напроксен, аспирин и ряд других препаратов, однако информации о пользе их в отношении предупреждения преждевременных родов мало.

Гормональный препарат - прогестерон, в разных его формах, которым злоупотребляют на ранних сроках беременности, применяли определенный период времени у беременных между 24-32 неделями беременности, но результаты оказались противоречивыми. Большинство врачей не использует прогестерон или его аналоги во второй половине беременности.

К нифедипину, который относится к группе блокаторов кальциевых канальцев и который часто применяется для лечения гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, относятся весьма осторожно, так как это новый лекарственный препарат в акушерстве. Он тоже обладает многими побочными эффектами, однако, при правильном назначении, весьма эффективный в кратковременном продлении беременности.

Одним из новых препаратов, который начали применять в акушерстве не так давно, является нитроглицерин . Нитроглицерин известен многим старшим людям, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности стенокардией или грудной жабой. Препарат существует в разных формах и для профилактики преждевременных родов после инвазивных процедур (амниоцентез, кордоцентез, лазерное купирование сосудов плаценты и т.д.), а также для купирования преждевременных родов, применяется в виде чрескожных пластырей, внутривенных вливаний или капельниц, назальных спреев, таблеток под язык. Эффективность нитроглицерина до сих пор изучается в ряде стран проведением крупных клинических исследований. Как все токолитики, нитроглицерин назначается только в 24-32 недели, не раньше, ни позже.
Показанием для назначения нитроглицерина является наличие не меньше 4 схваток в течение 20 минут и укорочение шейки матки, то есть учитываются критерии постановки преждевременных родов. Также, этот препарат не назначается, если до этого женщине был назначен другой токолитический препарат.

Препараты из группы бета-симпатомиметиков, к которым относятся тербуталин, ритодрин, и весьма известный на территории бывших стран Союза генипрал - во многих странах не используются из-за серьезных побочных эффектов. Применение этой группы препаратов вызывает отклонения в работе сердца матери, а также может привести к возникновению сердечных аритмий, ишемии сердца (предынфарктное и инфарктное состояние) и отеку легких.
Как показали многочисленные клинические исследования, бета-симпатомиметики не понижают частоту преждевременных родов, не улучшают исход беременности, не понижают заболеваемость новорожденных, не улучшают вес новорожденных, поэтому не должны применяться беременными женщинами, особенно с целью профилактики преждевременных родов. Многие из этих препаратов никогда не тестировались на беременных женщинах, хотя назначаются им с целью продления беременности, а тех исследований, которые уже проведены, недостаточно, чтобы говорить о безопасности бета-симпатомиметиков для беременных женщин и их потомства. Например, клинические исследования генипрала в отношении профилактики и купирования преждевременных родов проводились в 80-х годах, а более поздние публикации посвящены случаям с серьезными побочными эффектами гексопреналина.
Все бета-миметики влияют на обмен углеводов, повышая уровень сахара в крови почти на 40%, а значит, увеличивая выработку инсулина. У женщин, страдающих сахарным диабетом, уровень сахара в крови может повышаться еще выше и приводить к потере контроля над уровнем глюкозы.
Очень часто беременным женщинам назначают генипрал с или без дополнительных лекарственных препаратов якобы для профилактики преждевременных родов, если, не дай бог, врачу не понравится "гипертонус матки". К сожалению, мало кто из беременных женщин читает инструкции по применению препаратов, которые они принимают.
Если бета-миметики, к которым относится генипрал, исход беременности не улучшают и уровень преждевременных родов не понижают, стоит ли назначать этот препарат, который к тому же имеет немало побочных эффектов? Логически напрашивается ответ: конечно, в таком случае - не стоит. А почему же его назначают чуть ли не всем подряд беременным женщинам? В первую очередь из-за перестраховки.

Беременные женщины задолго до беременности настраиваются врачами на осложнения беременности и "страшные" угрозы потери беременности. Таким образом, женщина находится в постоянном страхе потери беременности. Сначала она принимает прогестерон, потом переходит на генипрал - ни одного дня беременности без таблетки (думаю, что такой лозунг можно вешать при в ходе в большинстве женских консультаций). Если по каким-то причинам женщина не будет принимать назначенные препараты, то в случае прерывания и потери беременности, она будет себя упрекать или ее упрекнут в том, что она потеряла беременность из-за своего отказа от медикаментов.
Многие женщины не знают и не понимают, что назначаемые медикаменты чаще всего не имеют отношения к сохранению беременности, или же, наоборот, могут привести к прерыванию беременности, если ими злоупотребляют. Врачи тоже перестраховывают себя, чтобы потом никто их не мог упрекнуть, что они не сделали «все возможное» для сохранения беременности. То, что понятие «все возможное» обрело большие размеры в количестве опасных и вредных лекарственных препаратов и процедур, никто не анализирует, опровергает или критикует, так как большинство работает по принципу "чем больше, тем должно быть лучше, потому что - чем черт не шутит..."
Преждевременных родов бояться не нужно, хотя они чреваты многими негативными последствиями. Но положительный настрой матери, отсутствие страха и паники действуют куда целебнее, чем комбинации часто ненужных медикаментов, от которых женщина становится психологически зависимой.

Препараты, которые способны влиять на сокращения матки, называются токолитики (если они её расслабляют) и токомиметики (если они вызывают схватки).

Токолитики

Токолитики при беременности применяют очень часто, почти все беременные успевают познакомиться с этими препаратами до рождения малыша.

Токолитики это вещества, которые влияют непосредственно на мускулатуру матки, подавляя её сокращения. Важность этих лекарств во время беременности невозможно недооценить. Благодаря токолитической терпии удается снять и устранить угрозу выкидыша и , именно благодаря ним можно бороться с гипоксией у малыша и оттягивать его рождение до положенного срока при таком осложнении как гипертонус матки и . Токолитики используют во всем мире, это одно из самых замечательных открытий акушерства.

Токолитическая терапия проводится как амбулаторно, так и в условиях роддома.

Оказалось, что способность расслаблять мускулатуру матки есть у многих веществ, порой совершенно неожиданных. Классификация не имеет большого смысла, назовем лишь те препараты что применяются чаще всего.

β2-адреностимуляторы это самые часто применяемые токолитические препараты, такие как гинипрал, сальбутамол и партусистен. Врачи назначают их для сохранения беременности, так как они подавляют сократительную активность матки. Кроме того, их широко используют для улучшения маточно-плацентарного кровотока при что бы устранить или предотвратить гипоксию у ребенка.

Эти токолитические средства влияют не только на матку, рецепторы к ним есть во многих органах и тканях, вот почему при приеме гинипрала, например, может быть тахикардия и снижение артериального давления, а сальбутамол одно из известнейших средств при бронхиальной астме.

Магния сульфат, или магнезия, с этим лекарством знакомы многие беременные. Токолитический эффект этого препарата основан на подавлении поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки миометрия, что снижает сократительную активность матки. Применяется магнезия внутримышечно, как правило, во второй половине беременности.

К сожалению, нош-па, папаверин и другие спазмолитики почти не оказывают влияния на беременную матку и их применение малоэффективно. Токолитики имеют совсем другой механизм действия и конечно, их врачи и назначают беременным.

Сейчас идут активные исследования в отношении нифедипина и других антагонистов ионов кальция (эти препараты используют для снижения артериального давления, но они влияют и на миометрий). Так же разрабатываются лекарства, которые подавляют синтез простагландинов, как известно, эти вещества играют огромную роль в развитии схваток.

При угрозе прерывания беременности часто назначаются гестагены (прегнин, дюфастон, нарколут, прогестерон, туринал и др.), эти препараты не оказывают токолитическое действие сами по себе, однако способны подавить чувствительность самой матки к другим веществам, вызывающим её сократительную активность.

Токомиметики

Противоположностью токолитикам являются лекарства-токомиметики. Токомиметики действуют только на мускулатуру матки, вызывая её сократительную активность. Они используются для стимуляции родовой деятельности, это лекарства, вызывающие схватки и усиливающие их.

С этой целью назначают окситоцин и его аналоги (гормон задней доли гипофиза), но работает он только во второй половине беременности, причем максимальная чувствительность матки к окситоцину достигается лишь к доношенному сроку. Окситоцин не только стимулирует роды, но и вызывает молокообразование, влияя на лактацию.

Другие токомиметики это препараты — аналоги простагландинов. Они эффективны на любом сроке беременности, вызывают сокращения матки и ускоряют созревание её шейки. Простогландины вызывают сокращение матки даже у не беременных, и снижают чувствительность миометрия к токолитикам.

Токомиметическим эффектом обладает динопростон и динопрост, аналоги простагландинов ПГЕ2 и ПГF2a соответственно.

Простогландины нашли широкое применение не только для стимуляции родов при доношенной беременности, их используют для медикаментозного аборта, и для изгнания плода при замершей беременности, в том числе и на позднем сроке.