Лидокаин при лечении аритмии. Лекарственный справочник гэотар Лидокаин желудочковая аритмия

Брутто-формула

C 14 H 22 N 2 O

Фармакологическая группа вещества Лидокаин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

137-58-6

Характеристика вещества Лидокаин

Белый или почти белый кристаллический порошок, плохо растворим в воде. Используется в виде солянокислой соли, легко растворимой в воде.

Фармакология

Фармакологическое действие - местноанестезирующее, антиаритмическое .

Антиаритмическая активность обусловлена угнетением фазы 4 (диастолической деполяризации) в волокнах Пуркинье, уменьшением автоматизма, подавлением эктопических очагов возбуждения. На скорость быстрой деполяризации (фаза 0) не влияет или незначительно снижает. Увеличивает проницаемость мембран для ионов калия, ускоряет процесс реполяризации и укорачивает потенциал действия. Не изменяет возбудимость синусно-предсердного узла, мало влияет на проводимость и сократимость миокарда. При в/в введении действует быстро и коротко (10-20 мин).

Механизм местноанестезирующего эффекта заключается в стабилизации нейрональной мембраны, снижении ее проницаемости для ионов натрия, что препятствует возникновению потенциала действия и проведению импульсов. Возможен антагонизм с ионами кальция. Быстро гидролизуется в слабощелочной среде тканей и после короткого латентного периода действует в течение 60-90 мин. При воспалении (тканевой ацидоз) анестезирующая активность снижается. Эффективен при всех видах местного обезболивания. Расширяет сосуды. Не оказывает раздражающего действия на ткани.

При в/в введении C max создается практически «на игле» (через 45-90 с), при в/м — через 5-15 мин. Достаточно быстро абсорбируется со слизистой оболочки верхних дыхательных путей или полости рта (C max достигается через 10-20 мин). После приема внутрь биодоступность составляет 15-35%, так как 70% всосавшегося препарата подвергается биотрансформации при «первом прохождении» через печень. В плазме на 50-80% связывается с белками. Стабильная концентрация в крови устанавливается через 3-4 ч при непрерывном в/в введении (у больных с острым инфарктом миокарда — через 8-10 ч). Терапевтический эффект развивается при концентрации 1,5-5 мкг/мл. Легко проходит через гистогематические барьеры, включая ГЭБ . Сначала поступает в хорошо кровоснабжающиеся ткани (сердце, легкие, мозг, печень, селезенка), затем — в жировую и мышечную ткани. Проникает через плаценту, в организме новорожденного обнаруживается 40-55% концентрации роженицы. Экскретируется в грудное молоко. T 1/2 после в/в болюсного введения — 1,5-2 ч (у новорожденных — 3 ч), при длительных в/в инфузиях — до 3 ч и более. При нарушении функции печени T 1/2 может увеличиваться в 2 раза и более. Быстро и почти полностью метаболизируется в печени (в неизмененном виде с мочой выводится менее 10%). Основной путь деградации — окислительное N-дезалкилирование, при этом образуются активные метаболиты (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин), имеющие T 1/2 2 ч и 10 ч соответственно. При хронической почечной недостаточности возможна кумуляция метаболитов. Длительность действия — 10-20 мин при в/в введении и 60-90 мин — при в/м .

При местном применении на неповрежденную кожу (в виде пластин) возникает терапевтический эффект, достаточный для снятия болевого синдрома, без развития системного эффекта.

Применение вещества Лидокаин

Желудочковые экстрасистолии и тахиаритмии, в т.ч. при остром инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде, фибрилляция желудочков; все виды местной анестезии, в т.ч. поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, спинальная, интралигаментарная при оперативных вмешательствах, болезненных манипуляциях, эндоскопических и инструментальных исследованиях; в виде пластин — болевой синдром при вертеброгенных поражениях, миозит, постгерпетическая невралгия.

Противопоказания

Гиперчувствительность, наличие в анамнезе эпилептиформных судорог на лидокаин, WPW-синдром , кардиогенный шок, слабость синусного узла, блокады сердца (AV, внутрижелудочковая, синусно-предсердная), тяжелые заболевания печени, миастения.

Ограничения к применению

Состояния, сопровождающиеся снижением печеночного кровотока (например при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени), прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности (обычно вследствие развития блокад сердца и шока), ослабленные больные, пожилой возраст (старше 65 лет), нарушение целостности кожных покровов (в месте наложения пластины), беременность, кормление грудью.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности и кормлении грудью возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и ребенка.

Побочные действия вещества Лидокаин

Со стороны нервной системы и органов чувств: угнетение или возбуждение ЦНС , нервозность, эйфория, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь, сонливость, головная боль, головокружение, шум в ушах, диплопия, нарушение сознания, угнетение или остановка дыхания, мышечные подергивания, тремор, дезориентация, судороги (риск их развития повышается на фоне гиперкапнии и ацидоза).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): синусовая брадикардия, нарушение проводимости сердца, поперечная блокада сердца, понижение или повышение АД , коллапс.

Со стороны органов ЖКТ : тошнота, рвота.

Аллергические реакции: генерализованный эксфолиативный дерматит, анафилактический шок, ангионевротический отек, контактный дерматит (гиперемия в месте нанесения, кожная сыпь, крапивница, зуд), кратковременное ощущение жжения в области действия аэрозоля или в месте аппликации пластины.

Прочие: ощущение жара, холода или онемения конечностей, злокачественная гипертермия, угнетение иммунной системы.

Взаимодействие

Бета-адреноблокаторы повышают вероятность развития брадикардии и гипотензии. Норэпинефрин и бета-адреноблокаторы, уменьшая печеночный кровоток, снижают (возрастает токсичность), изопреналин и глюкагон — увеличивают клиренс лидокаина. Циметидин повышает концентрацию в плазме (вытесняет из связи с белками и замедляет инактивацию в печени). Барбитураты, вызывая индукцию микросомальных ферментов, стимулируют деградацию лидокаина и снижают его активность. Противосудорожные средства (производные гидантоина) ускоряют биотрансформацию в печени (уменьшается концентрация в крови), при в/в введении возможно усиление кардиодепрессивного действия лидокаина. Антиаритмики (амиодарон, верапамил, хинидин, аймалин) потенцируют кардиодепрессию. Сочетание с новокаинамидом может вызывать возбуждение ЦНС и галлюцинации. Усиливает угнетающее действие наркозных (гексобарбитал, тиопентал натрий) и снотворных средств на дыхательный центр, ослабляет кардиотоническое влияние дигитоксина, углубляет миорелаксацию, вызываемую курареподобными препаратами (возможен паралич дыхательных мышц). Ингибиторы МАО пролонгируют местную анестезию.

Передозировка

Симптомы: психомоторное возбуждение, головокружение, общая слабость, снижение АД , тремор, тонико-клонические судороги, кома, коллапс, возможна AV-блокада, угнетение ЦНС , остановка дыхания.

Лечение: прекращение приема, легочная вентиляция, оксигенотерапия, противосудорожные средства, вазоконстрикторы (норадреналин, мезатон), при брадикардии — холинолитики (атропин). Возможно проведение интубации, ИВЛ , реанимационных мероприятий. Диализ неэффективен.

Пути введения

В/в, в/м , местно (в виде аэрозоля, геля, спрея, пластины).

Меры предосторожности вещества Лидокаин

Следует соблюдать осторожность при заболеваниях печени и почек, гиповолемии, тяжелой сердечной недостаточности с нарушением сократимости, генетической предрасположенности к злокачественной гипертермии. У детей, ослабленных больных, пожилых пациентов необходима коррекция дозы в соответствии с возрастом и физическим статусом. При введении в васкуляризированные ткани рекомендуется проводить аспирационную пробу.

При местном применении с осторожностью используют при инфекции или травме в месте применения.

Если в период применения пластины возникнет чувство жжения или покраснение кожи, ее необходимо удалить и не применять пока покраснение не исчезнет. Использованные пластины не должны быть доступны для детей или домашних животных. Сразу после применения пластину следует уничтожить.

Противоаритмические средства

Противоаритмические средства применяются для ликвидации или предупреждения нарушений ритма сердечных сокращений.

Ритмическая активность миокарда зависит от состояния водителей ритма и проводящей системы сердца, от биохимизма миокарда, его кровоснабжения, имеют значение нейрогенные и гуморальные экстракардиальные влияния.

КЛАССИФИКАЦИи противоаритмических средств

По механизму действия

    Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизаторы)

    1А. Хинидин, дизопирамид, аймалин, прокаинамид

    1В. Лидокаин, фенитоин

    1С. Флекаинид, пропафенон, этмозин, этацизин

β-адреноблокаторы

  • пропранолол, метопролол

Блокаторы калиевых каналов (удлиняющие реполяризацию)

  • Амиодарон

Блокаторы кальциевых каналов (L-типа)

  • Верапамил, дилтиазем

по применению

    При тахиаритмиях и экстрасистолиях

    При наджелудочковых аритмиях – препараты наперстянки, верапамил

    При желудочковых аритмиях – лидокаин, фенитоин, орнид

    При аритмиях любой локализации – хинидиноподобные средства, пропранолол, амиодарон, боннекор, препараты калия

При брадиаритмиях и блокадах сердца

  • Атропин, изопреналин, эфедрин

Мембраностабилизаторы

1А .Хинидиноподобные средства.

Хинидин . Алкалоид коры хинного дерева.

Механизм действия

1). Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет медленную и быструю деполяризацию (фазы 0 и 4). Следовательно, снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье.

2). Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3), а значит, увеличивает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье.

3). Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока, т.е. переводит его в двухсторонний и прекращает аритмии re-entry.

4). На клетки cиноатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие, поскольку процессы деполяризации в нем обусловлены в основном входом Ca 2+ . В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел, оказывая м-холиноблокирующее действие.

5). В терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на АВ проводимость.

6). Увеличивает диастолический потенциал покоя и повышает порог потенциала действия.

Хинидин заметно снижает сократимость миокарда и уменьшает сердечный выброс. Блокируя α-АР, препарат расширяет периферические кровеносные сосуды, снижает артериальное давление.

Хинидин хорошо всасывается их ЖКТ, поэтому назначается внутрь. Максимальная концентрация в крови через 2-3 часа, длительно циркулирует, период полураспада 4-8 часов. У детей до 12 лет элиминация хинидина происходит быстрее, чем у взрослых, поэтому суточную дозу препарата детям делят на 5-6 приемов.

Основные показания к назначению хинидина:

Постоянная и пароксизмальная форма мерцательной аритмии предсердий;

Желудочковая и предсердная пароксизмальная тахикардия;

Желудочковые и предсердные экстрасистолы.

В педиатрической практике используется сравнительно редко, в основном при предсердных аритмиях.

Побочные эффекты:

Снижение силы сокращений сердца (при расширении комплекса QRSболее чем на 25% препарат отменяют), гипотензия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, нарушение слуха, зрения, диспепсия, аллергические реакции, идиосинкразия (тромбоцитопеническая пурпура), аритмогенное действие (в высоких дозах вызывает токсическую тахиаритмию).

Прокаинамид – по свойствам и применению сходен с хинидином. Обладает менее выраженной холиноблокирующей и ганглиоблокирующей активностью, снижает симпатические влияния на сердце. Продолжительность действия препарата зависит от скорости ацетилирования. Вводится внутрь, в/в и в/м. Часто вызывает аллергические реакции.

Хинидин и прокаинамид противопоказаны при идиосинкразии и предсердно-желудочковом блоке, осторожно назначаются при сердечной недостаточности и гипотонии.

Дизопирамид – действует аналогично хинидину, активен при тахиаритмиях любой локализации, чаще применяется при желудочковых аритмиях. Существенно снижает сократимость сердца. Побочные эффекты связаны с наличием м-холиноблокирующей активности.

Аймалин – алкалоид раувольфии. Эффективен при экстрасистолах, предсердных и желудочковых пароксизмальных аритмиях при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, при аритмиях, возникших при ИБС и инфаркте миокарда. Сократимость сердца снижает незначительно, улучшает коронарное кровообращение.

1В .Лидокаиноподобные средства (лидокаин, мексилетин, фенитоин).

Препараты этой подгруппы избирательно блокируют Naканалы.

Механизм действия лидокаина:

    Блокируя натриевые каналы, препарат замедляет медленную диастолическую деполяризацию (фаза 4) и снижает автоматизм в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков, что приводит к подавлению эктопических очагов возбуждения.

    Лидокаин увеличивает проницаемость клеточных мембран для ионов калия, у с к о р я е т реполяризацию (фазы 2 и 3), следовательно, уменьшает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.

    Незначительно снижает проводимость в волокнах Пуркинье.

Лидокаин практически не снижает сократимость миокарда.

Плохо всасывается из ЖКТ, поэтому вводится внутривенно (сначала струйно, затем капельно), в/м. При в/в введении лидокаин действует 10-20 минут, при в/м – 3-4 часа.

Показания к применению: желудочковые нарушения ритма (тахиаритмии и экстрасистолия), в том числе при инфакте миокарда.

Мексилетин – производное лидокаина, механизм и применение одинаковые. Действует более длительно: период полураспада 12-16 ч асов. Имеет небольшую широту терапевтического действия.

Фенитоин – снижает скорость дистолической деполяризации и уменьшает автоматизм волокон Пуркинье. Вместе с тем, повышает скорость проведения импульса в АВУ. Ускоряет распад в печени витаминов Д и К.

Применяется при желудочковых тахикардиях, при желудочковых нарушениях ритма, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.

Форма выпуска

Состав

Действующее вещество: ЛидокаинКонцентрация действующего вещества (%): 2%

Фармакологический эффект

Антиаритмическое средство класса IB, местный анестетик, производное ацетанилида. Обладает мембраностабилизирующей активностью. Вызывает блокаду натриевых каналов возбудимых мембран нейронов и мембран кардиомиоцитов.Уменьшает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм. При этом лидокаин подавляет электрическую активность деполяризованных, аритмогенных участков, но минимально влияет на электрическую активность нормальных тканей. При применении в средних терапевтических дозах практически не изменяет сократимость миокарда и не замедляет AV-проводимость. При применении в качестве антиаритмического средства при в/в введении начало действия через 45-90 сек, длительность - 10-20 мин; при в/м введении начало действия через 5-15 мин, длительность - 60-90 мин.Вызывает все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую.

Фармакокинетика

После в/м введения абсорбция практически полная. Распределение быстрое, Vd составляет около 1 л/кг (у пациентов с сердечной недостаточностью ниже). Связывание с белками зависит от концентрации активного вещества в плазме и составляет 60-80%. Метаболизируется главным образом в печени с образованием активных метаболитов, которые могут способствовать проявлению терапевтического и токсического действия, особенно после инфузии в течение 24 ч и более.T1/2 имеет тенденцию к двухфазности с фазой распределения 7-9 мин. В целом T1/2 зависит от дозы, составляет 1-2 ч и может увеличиваться до 3 ч и более во время длительных в/в инфузий (более 24 ч). Выводится почками в виде метаболитов, 10% в неизмененном виде.

Показания

Раствор лидокаина гидрохлорида 2% применяют для местной анестезии в офтальмологической, стоматологической, хирургической и отоларингологической практике.Кроме того, 2% раствор лидокаина может применяться для блокады периферических нервов и нервных сплетений у пациентов с болевым синдромом.Раствор лидокаина гидрохлорида 10% применяют для аппликационной анестезии слизистых оболочек в различных областях медицины (в том числе гинекологии, стоматологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, ЛОР-практике) при проведении диагностических процедур и оперативных вмешательств.10% раствор лидокаина гидрохлорида также применяют в качестве антиаритмического средства.

Противопоказания

Раствор лидокаина гидрохлорида не применяют для терапии пациентов с индивидуальной непереносимостью компонентов препарата, а также других амидных местноанестезирующих препаратов (в том числе наличие в анамнезе судорог, развившихся в ответ на введение лидокаина гидрохлорида).Лидокаина гидрохлорид противопоказан пациентам, страдающим атриовентрикулярной блокадой II и III степени, сердечной недостаточностью II и III степени, синдромом слабости синусового узла, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и синдромом Адамса-Стокса.Не рекомендуется назначение лидокаина пациентам с выраженной брадикардией, артериальной гипотензией (показатели систолического артериального давления менее 90мм.рт.ст.), кардиогенным шоком и полной поперечной блокадой сердца.Не применяют раствор лидокаина гидрохлорида при миастении, порфирии, гиповолемии, а также выраженных нарушениях функций печени и почек.Беременным и кормящим женщинам, а также детям младше 12 лет назначение препарата Лидокаина гидрохлорид не рекомендуется.Пациентам, страдающим глаукомой, раствор лидокаина гидрохлорида не вводят ретробульбарно.Рекомендуется соблюдать осторожность, назначая раствор лидокаина гидрохлорида пациентам с сердечной недостаточностью, неполной атриовентрикулярной блокадой, эпилепсией, аритмией (в анамнезе).Только после тщательного изучения соотношения риск/польза лидокаин применяют при оперативных вмешательствах на сердце, а также назначают пациентам с генетической склонностью к гипертермии и пациентам пожилого возраста.Не следует водить автомобиль и выполнять работы, требующие повышенного внимания, в период применения раствора лидокаина гидрохлорида.

Меры предосторожности

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности и в период лактации применять только по жизненным показаниям. Лидокаин выделяется с грудным молоком.В акушерской практике с осторожностью применять парацервикально при нарушениях внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточности, недоношенности, переношенности, гестозе.

Способ применения и дозы

Перед применением препарата Лидокаина гидрохлорид следует провести кожную пробу для выявления возможной гиперчувствительности к активному компоненту (у пациентов с гиперчувствительностью при проведении кожной пробы отмечается развития отека и гиперемии в месте инъекции). При внутримышечном введении раствора перед началом введения препарата в мышцу следует слегка оттянуть поршень шприца, чтобы избежать случайного внутрисосудистого введения лидокаина.Лидокаина гидрохлорид раствор 2%:Препарат предназначен для внутримышечного, подкожного введения, а также для проводниковой анестезии, инстилляции в конъюнктивальный мешок и обработки слизистых оболочек. Способ применения и дозы лидокаина гидрохлорида определяет лечащий врач индивидуально.Для местной анестезии, как правило, назначают подкожное, внутримышечное или местное (для слизистых оболочек) применение раствора лидокаина.Для проводниковой анестезии, как правило, назначают введение 100-200мг лидокаина гидрохлорида.Для обезболивания пальцев, уха и носа, как правило, назначают 40-60мг лидокаина гидрохлорида.Максимальная рекомендованная суточная доза лидокаина для взрослых (при проводниковой анестезии) составляет 200мг.При инъекционном введении раствора для увеличения времени терапевтического эффекта лидокаина допускается вводить препарат в сочетании с эпинефрином (1:50000-1:100000) при отсутствии у пациентов противопоказаний к применению эпинефрина.В офтальмологической практике обычно назначают по 2 капли раствора лидокаина гидрохлорида в конъюнктивальный мешок до 3 раз с интервалом 30-60 секунд. Как правило, 4-6 капель в один глаз хватает для достаточной анестезии при проведении диагностических процедур и оперативных вмешательств.Для терминальной анестезии слизистые оболочки смазывают 2-20мл раствора лидокаина гидрохлорида. Продолжительность терминальной анестезии составляет 15-30 минут.Максимальная суточная доза раствора Лидокаина гидрохлорид для терминальной анестезии составляет 20мл.Детям при любом виде периферической анестезии общая доза лидокаина не должна превышать 3мг/кг массы тела.Лидокаина гидрохлорид раствор 10%:Препарат предназначен для внутримышечного введения, а также для проведения аппликационной анестезии. Способ применения и дозы лидокаина гидрохлорида определяет лечащий врач индивидуально.Для аппликационной анестезии максимальный рекомендованный объем 10% раствора лидокаина составляет 2мл. Если необходима более длительная анестезия раствор лидокаина применяют сочетано с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% (1 капля раствора адреналина на 5-10мл раствора лидокаина).Для купирования приступа аритмии препарат вводят внутримышечно в дозе 200-400мг. В случае необходимости введение повторяют спустя 3 часа.При аритмии возможно также введение 1% или 2% раствора лидокаина гидрохлорида внутривенно струйно в дозе 50-100мг, после чего переходят на внутримышечное введение 10% раствора лидокаина гидрохлорида по стандартной схеме.При применении препарата Лидокаина гидрохлорид 2% и Лидокаина гидрохлорид 10% рекомендуется контролировать ЭКГ.Не следует применять для дезинфекции места инъекции растворы, содержащие тяжелые металлы.При применении высоких дозы препарата перед инъекцией лидокаина рекомендуется назначение барбитуратов.

Побочные действия

Нежелательные эффекты при применении раствора лидокаина отмечаются редко, однако нельзя исключать развитие таких побочных эффектов:Со стороны органов чувств, центральной и периферической нервной системы: слабость, повышенная утомляемость, головная боль, нистагм, эйфория, сонливость, светобоязнь, диплопия, нарушения слуха, ночные кошмары, онемения губ и языка. Кроме того, возможно развитие тремора конечностей, судорог, парестезий, моторного блока, паралича дыхательных мышц и нарушений чувствительности.Со стороны сердца и сосудов: нарушения сердечного ритма, снижение артериального давления, поперечная блокада сердца, нарушения сердечной проводимости, боль в грудной клетке, периферическая вазодилатация. Кроме того, преимущественно при применении высоких доз лидокаина, возможно развитие коллапса, блокады сердца и остановки сердечной деятельности.Со стороны дыхательной системы: диспноэ, апноэ, одышка.Аллергические реакции: кожный зуд, аллергический ринит или конъюнктивит, эксфолиативный дерматит, отек Квинке, крапивница, анафилактический шок.Другие: рвота, тошнота, болезненность в месте введения, снижение температуры тела, чувство жара и онемения конечностей, озноб.

Передозировка

Сведения о случаях передозировки отсутствуют.

Взаимодействие с другими препаратами

При одновременном применении с барбитуратами (в т.ч. с фенобарбиталом) возможно повышение метаболизма лидокаина в печени, снижение концентрации в плазме крови и, вследствие этого, уменьшение его терапевтической эффективности.При одновременном применении с бета-адреноблокаторами (в т.ч. с пропранололом, надололом) возможно усиление эффектов лидокаина (в т.ч. токсических), по-видимому, вследствие замедления его метаболизма в печени.При одновременном применении с ингибиторами МАО возможно усиление местноанестезирующего действия лидокаина.При одновременном применении с препаратами, вызывающими блокаду нервно-мышечной передачи (в т.ч. с суксаметония хлоридом) возможно усиление действия препаратов, вызывающих блокаду нервно-мышечной передачи.При одновременном применении со снотворными и седативными средствами возможно усиление угнетающего действия на ЦНС; с аймалином, хинидином - возможно усиление кардиодепрессивного действия; с амиодароном - описаны случаи развития судорог и СССУ.При одновременном применении с гексеналом, тиопенталом натрия (в/в) возможно угнетение дыхания.При одновременном применении с мексилетином повышается токсичность лидокаина; с мидазоламом - умеренное уменьшение концентрации лидокаина в плазме крови; с морфином - усиление анальгезирующего эффекта морфина.При одновременном применении с прениламином развивается риск развития желудочковой аритмии типа пируэт.Описаны случаи возбуждения, галлюцинаций при одновременном применении с прокаинамидом.При одновременном применении с пропафеноном возможно увеличение продолжительности и повышение степени тяжести побочных эффектов со стороны ЦНС.Полагают, что под влиянием рифампицина возможно уменьшение концентрации лидокаина в плазме крови.При одновременной в/в инфузии лидокаина и фенитоина возможно усиление побочных эффектов центрального генеза; описан случай синоатриальной блокады вследствие аддитивного кардиодепрессивного действия лидокаина и фенитоина.У пациентов, получающих фенитоин в качестве противосудорожного средства, возможно уменьшение концентрации лидокаина в плазме крови, что обусловлено индукцией микросомальных ферментов печени под влиянием фенитоина.При одновременном применении с циметидином умеренно уменьшается клиренс лидокаина и повышается его концентрация в плазме крови, имеется риск усиления побочного действия лидокаина.

Особые указания

C осторожностью следует применять при состояниях, сопровождающихся снижением печеночного кровотока (в т.ч. при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени), прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности (обычно вследствие развития блокад сердца и шока), у тяжелых и ослабленных больных, у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет); для эпидуральной анестезии - при неврологических заболеваниях, септицемии, невозможности проведения пункции из-за деформации позвоночника; для субарахноидальной анестезии - при боли в спине, инфекции головного мозга, доброкачественных и злокачественных новообразованиях головного мозга, при коагулопатиях различного генеза, мигрени, субарахноидальном кровоизлиянии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, парестезии, психозе, истерии, у неконтактных больных, невозможности проведения пункции из-за деформации позвоночника.Следует с осторожностью вводить растворы лидокаина в ткани с обильной васкуляризацией (например, в область шеи при операциях на щитовидной железе), в таких случаях лидокаин применяют в меньших дозах.При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, с циметидином требуется уменьшение дозы лидокаина; с полимиксином В - следует контролировать функцию дыхания.В период лечения ингибиторами МАО не следует применять лидокаин парентерально.Растворы для инъекций, в состав которых входят эпинефрин и норэпинефрин, не предназначены для в/в введения.Лидокаин нельзя добавлять в переливаемую кровь.Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмамиПосле применения лидокаина не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими высокой концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.

  • 1 Виды препаратов для лечения аритмии
    • 1.1 Седативные
    • 1.2 Транквилизаторы
    • 1.3 Антиаритмические
    • 1.4 Гомеопатические
    • 1.5 Витамины, минералы, БАДы
    • 1.6 Список лекарств
    • 1.7 Другие средства

Врожденные аномалии, эмоциональное напряжение, расстройства функций нервной системы могут вызвать аритмию. Медицинские препараты от аритмии назначают в зависимости от ее вида. Если замучила повышенная частота сердцебиений, это беспокоит тахикардия. При брадикардии пульс, наоборот, замедляется и достигает 60-ти уд./мин. Мерцательная аритмия дает хаотичексие скачки пульса и его изменчивое наполнение. При экстрасистолии неравномерно сокращается все сердце или его части.

Если появились боли в груди, одышка, обмороки, замедлилось или участилось сердцебиение, нужно немедленно обратиться в поликлинику. Лечащие врачи поставят точный диагноз, и только тогда больной может приступать к лечению. Лечиться сильнодействующими медикаментами самому опасно для жизни.

Виды препаратов для лечения аритмии

Медикаменты, применяемые против учащения, замедления или мерцания сердцебиений, делятся на несколько групп в зависимости от терапевтического эффекта. Некоторые из них нужно выпить, чтобы успокоиться и снять симптомы на некоторое время. Другие же действуют на клеточном уровне, вступая в сложные химические реакции. Лекарства для инъекций и капельниц выпускаются в ампулах, остальные - в виде таблеток, капсул и настоек которые капают в воду. При брадикардии, желудочковой тахикардии и фибрилляции в организме присутствует излишнее количество калия, и нужно понизить его концентрацию. Экстрасистолия же характеризуется недостатком последнего.

Вернуться к оглавлению

Седативные

Комбинированные успокоительные настойки или таблетки с вытяжкой из лечебных трав, барбитураты и бромиды обычно применяют, от аритмии и тахикардии, когда учащается сердцебиение. Некоторые препараты могут иметь разные названия в зависимости от производителя. Название не столь важно, если состав одинаковый. Для снятия приступа хорошо принимать валидол при аритмии сердца. Но не надо забывать, что валидол поможет только уменьшить симптомы, но не вылечит. Все седативные препараты - эффективные средства, которые применяются для снятия симптомов. Для восстановления нормального ритма сердца их можно применять в домашних условиях. Успокоительное помогает снизить напряжение и заснуть.

Вернуться к оглавлению

Транквилизаторы

Для назначения препаратов от аритмии, доктор должен определить первопричину заболевания.

Эти лекарственные средства - психотропные препараты, тоесть они напрямую действуют на центральную нервную систему. Их стоит применять для снятия тревожности и при нарушениях эмоционального состояния. При мерцательной аритмии, для быстрого восстановления сердечного ритма, они тоже эффективны. Но беременным эти лекарства принимать нельзя, кроме того, они могут сделать больного зависимым. Поэтому врач назначает такие препараты, только тщательного обследовав больного.

Если аритмия сердца вызвана органическим поражением сердца, то первую очередь надо лечить основное заболевание. Во время такого лечения чаще всего сердечные сокращения полностью или частично нормализуются сами и нет необходимости пить таблетки от аритмии сердца или употреблять другие лекарственные препараты. В любом случае врач должен наблюдать за лечением.

Вернуться к оглавлению

Антиаритмические

Новое поколение эффективных медикаментов разработано для лечения разных видов сбоев в работе сердца. Но следует помнить, что каждое лекарство от аритмии имеет побочные действия и противопоказания к применению. Поэтому принимать их нужно очень осторожно, соблюдая дозировку и регулярность, указанные в рецепте врача, тщательно наблюдая за изменениями самочувствия.

Если лекарство от аритмии вызывает дискомфорт, появляются неприятное ощущение и боли в области сердца, нужно обязательно немедленно посоветоваться с лечащим врачом, ни в коем случае не прекращая принимать медикаменты на свое усмотрение. Врач, скорее всего, снизит дозу или назначит другое, более подходящее, но не менее действенное средство.

Вернуться к оглавлению

Гомеопатические

Лечить сердечную аритмию, возникшую из-за отложения холестерина на стенках сосудов или из-за нарушения метаболических процессов в тканях, помогают гомеопатические препараты. Их изготовляют из экстрактов трав, используя опыт предыдущих поколений. Лечение гомеопатическими средствами дает хорошие результаты, но главное - полностью отсутствует побочное вредное влияние на организм. Все препараты выпускают в виде настоек, таблеток, которые глотают или рассасывают, а также в виде сборов трав, которые надо заваривать и настаивать самостоятельно. 20-30 капель добавляют в воду и пьют 2-3 раза в день. Можно принимать лекарства и капли без рецепта, но предварительно хорошо изучив инструкцию.

Вернуться к оглавлению

Витамины, минералы, БАДы

Прием витаминов поможет поддержать сердце.

Сердце не может работать бесперебойно, если ему не хватает аминокислот, минералов или витаминов. Все они в нужных количествах есть в биологически активных добавках. БАДы при аритмии можно пить одновременно с медикаментами, применяемыми для того, чтобы понизить или повысить частоту сердцебиения, не опасаясь побочных эффектов. Биологически активные пищевые добавки содержат необходимые для нормальной работы сердца витамины (В1, В6, А С, Е, Р, F), минералы (калий, магний, селен, хром), коэнзим Q10, а также ненасыщенную жирную кислоту Омега-3, снижающую уровень холестерина, налаживающую сердечный ритм, нормализующую кровяное давление, увеличивающую эластичность сосудов и предотвращающую образование сгустков крови. БАДы можно принимать во время лечения другими медикаментами.

Вернуться к оглавлению

Список лекарств

Седативные Транквилизаторы Антиаритмические Гомеопатические БАДы
«Антарес 120» «Грандаксин» «Хинидин» «Нервохель» «Пассилат»
«Алталекс» «Диазепам» «Новокаинамид» Валериана «Юниор»
«Персен» «Ксанакс» Лидокаин «Кралонин» «Селен»
«Новопассит» «Медазепам» «Ритмонорм» Арника горная «Мега»
«Саносан» «Седуксен» «Пропранолол» Пустырник «Гранатин q10»
Валокордин «Феназепам» «Кордарон» Боярышник «Антиокс»
Корвалол «Гидазепам» «Пропафенон» Цикорий «Хромвитал»

Вернуться к оглавлению

Другие средства

АСД-2 - антисептик-стимулятор Дорогова - лекарство нового поколения. Это эффективное средство против сердечной аритмии, модулятор иммунитета широкого профиля. Карбоновые кислоты, алифатические и циклические углеводороды, сульфгидрильные соединения, производные амидов и вода входят в его состав. Его можно принимать, не опасаясь нежелательных побочных действий. Наоборот, он вдобавок укрепит иммунитет и даже подлечит другие органы. Противопоказания отсутствуют.

Другое медицинское средство - аденозинтрифосфат АТФ при нарушении работы сердца улучшает кровообращение, помогает лучше работать сердечной мышце. Еще этот новый препарат повышает активность работы левого желудочка, помогает сердцу лучше справиться с физическими нагрузками, увеличивает сердечный выброс и уменьшает частоту приступов стенокардии. Но его нельзя употреблять одновременно с сердечными гликозидами.

Кроме лечения медицинскими препаратами, при аритмии рекомендуют делать зарядку, придерживаться диеты. Для сердца полезны каши, творог, нежирная рыба. Чай и кофе лучше заменить настоями шиповника и боярышника. Чтобы не пополнить список страдающих аритмией, нужно укреплять иммунитет, бросить курить, сократить до минимума употребление алкоголя. Лучшее лекарство от аритмии сердца - здоровый образ жизни.

Комментарий

Псевдоним

Лечение аритмии: лекарства и таблетки

Одним из наиболее распространенных недугов сердечно-сосудистой системы является аритмия. Лечение этого заболевания предполагает целых комплекс мер, связанных с укреплением сердечной мышцы, расширением сосудов и ограничением влияния негативных факторов. Конечно же, отказ от вредных привычек, физическая активность и правильное питание тоже входят в этот список. Лекарства от аритмии сердца играют определяющую роль, но по отдельности они не принесут ожидаемого эффекта.

Диагностика

Очень важно вовремя выявить симптомы аритмии сердца. Лечение назначается на основе жалоб пациента и результатов диагностики. Более подробно о проявлениях болезни можно прочитать в другой статье. Что касается процесса обследования, изначально назначается базовый комплекс мероприятий: анализ крови и мочи. Для наблюдения за ритмичностью сокращений проводят ЭКГ. При подозрении на наличие серьезных пороков сердца назначают ЭхоКГ. Дополнительно могут назначаться тесты на физическую нагрузку. Для этой цели разработан комплекс упражнений, которые должен выполнять пациент под контролем врача. Параллельно снимаются показания изменения сердечного ритма. Это позволяет выявить аномалии в работе органа.

Перед тем как лечить аритмию сердца необходимо также выявить сопутствующие заболевания, ведь причина сбоев может крыться именно в них. Именно с этой целью назначается обследование щитовидной железы.

Лечение медикаментами

После того как пациент пройдет полное обследование у кардиолога и будет установлен точный диагноз с возможными причинами возникновения заболевания, врач наконец-то может назначить курс лечения. Как лечить аритмию сердца: лекарствами, диетой, нетрадиционными методами?

В первую очередь все врачи назначают лечение аритмии медикаментами. Иногда они способны полностью решить выявленную проблему, но также могут быть всего лишь подготовительным этапом перед проведением более серьезных процедур. По своей сути все используемые таблетки от аритмии сердца являются блокаторами, действие которых направлено на укрепление клеток и защиту органа от негативного влияния различных факторов.

Список лекарств от аритмии включает в себя 4 группы блокаторов:

  1. Бета-блокаторы – защита миокарда от симпатического влияния.
  2. Кальциевых каналов – данные ионы необходимы для сердечного сокращения, поэтому препараты препятствуют его прохождению внутрь клеток.
  3. Калиевых каналов – позволяют клеткам отдохнуть и восстановиться.
  4. Натриевых каналов – делают клетки более устойчивыми к посторонним влияниям и внезапной стимуляции.

Названия таблеток от аритмии сердца, используемых наиболее часто:

  1. Эгилок, метопролол, бисопролол, пропранолол, целипролол, атенолол.
  2. Верапамин, амлодипин, амлодак, нимотоп, диокардин, брокальцин, изоптин.
  3. Амиодарон, кордарон, бретилий, орнид, ибутилид, дофетилид.
  4. Лидокаин, ксикаин, мексилетин, фенитоин, пропафенон, дифенин, ритмилен, новокаинамид, хинидин.

Использование указанных препаратов без консультации врача может быть опасно для здоровья, поэтому заниматься самолечением категорически запрещается.

Физиотерапия

Лечение аритмии сердца не может быть эффективным без применения дополнительных терапевтических мер. Наиболее быстрой и действенной признана электроимпульсная терапия. Более 95% пациентов ощущают значительное улучшение после ее проведения.

Вспомогательными методиками, дополняющими основной курс, считаются грязевые ванны, электросон, электрофорез. Помимо этого, используются кислородные, хлоридные натриевые и сероводородные и прочие виды ванн. Ультрафиолетовое облучение также помогает справиться с аритмией сердца. Лечение температурным воздействие оказывает стимулирующее воздействие на клетки организма.

Диета

Питание при аритмии сердца играет далеко не последнюю роль. Так как перебои в сердцебиении связаны с дефицитом минералов, необходимо восполнить их недостаток посредством приема богатых их содержанием продуктов. Так, рекомендуется употреблять больше сухофруктов и молодой зелени, семечки, орехи, рыбу, печень, молочку.

Диета при аритмии сердца предусматривает исключение из рациона жареной и жирной пищи. Рекомендуется готовить блюда на пару или посредством запекания. Количество соли сокращается до минимума, то же самое касается и сладостей.

Физические упражнения

Лучшее лекарство от аритмии сердца – это спорт. Умеренные нагрузки разрабатывают сердечную мышцу и укрепляют ее, способствуют ускорению кислородного обмена. Оптимальным решением для больных-сердечников является проработка дыхательных упражнений. Серьезные кардионагрузки в большинстве случаев противопоказаны, зато легкая утренняя зарядка – это именно то, что нужно. Положительно сказываются на здоровье больного и регулярные прогулки на свежем воздухе.

Лечение аритмии физическими упражнениями осуществляется под контролем врача. Он поможет подобрать оптимальную программу для ежедневных занятий. Это не только ускорит процесс выздоровления, но и окажет всестороннее положительное влияние на организм.

Лечение микроэлементами

Лечение препаратами при аритмии сердца включает не только прием блокаторов, но и различного рода препаратов на основе микроэлементов и продуктов с повышенным их содержанием.

Что принимать при аритмии сердца:

  • при дефиците магния – Магне В6, Аспаркам, Магнистад, Медивит, а также семечки различных культур, орехи;
  • при дефиците калия – Смектовит, Аспаркам, Медивит, а также сухофрукты, бананы, зелень.

С их помощью удается восстановить баланс, что, в свою очередь, способствует выравниванию ритмичности сокращений, укрепляет органы и сосуды.

Нетрадиционные способы

Лекарством от аритмии и тахикардии могут стать и совсем неожиданные вещи. Одним из наиболее действенных признан метод прикладывания медных пластин. Зона воздействия – подключичная и воротниковая область. Их закрепляют на коже при помощи пластыря. Один курс длится 3 — 4 дня. За это время приступы аритмии снижаются за счет поступления в организм ионов меди, а кожный покров под пластинками приобретает зеленоватый оттенок. Если наблюдается слабость, во рту ощущается металлический привкус, необходимо прервать процедуру.

При этом нельзя исключать прием таблеток от тахикардии и аритмии, оба подхода необходимо сочетать между собой, чтобы они дополняли друг друга и увеличивали эффективность лечения в целом.

Народная медицина

Какими еще методами можно воздействовать на аритмию сердца? Лечение таблетками, безусловно, является наиболее эффективным способом нормализации работы сердца, однако некоторые препараты можно заменить натуральными продуктами, тем самым сохранив здоровье других органов.

Что пить при аритмии сердца:

  • Шиповник – на 200 мл 1 ст. л. плодов, кипятить 10 минут, принимать по полстакана до еды.
  • Калина – полкилограмма ягод растереть и залить 2 л теплой воды. Через 6 — 8 часов процедить и добавить мед. Пить на протяжении месяца по 70 мл трижды в день.
  • Мелисса – 1 ст. л. листьев залить 300 мл кипятка, настой выпить за 3 приема;
  • Боярышник – 1 ч. л. цветков залить кипятком и довести до кипения. Должно получиться 300 мл отвара. Пить 3 — 4 раза в сутки до еды.
  • Календула – 1 ч. л. цветков залить стаканом кипятка. Пить 3 раза в день пред приемом пищи.
  • Хвощ – по 1 ст. л. 5 раз в день принимать настой хвоща. На 1 стакан берется 1 ч. л. травы.
  • Василек – 50 мл настоя цветков трижды в день. Заваривать в соотношении 1 ч. л. василька на стакан кипятка.
  • Черная смородина – по 50 мл сока трижды в день перед едой.

Натуральные лекарства от аритмии для пожилых – это отличная возможность избежать осложнений, связанных с печенью и почками, ведь многие медикаменты оказывают негативное воздействие на эти органы. Однако это вовсе не означает. Что можно обойтись исключительно травами и фруктами.

Хирургическое вмешательство

Если на протяжении длительного времени проводится активное лечение, но симптомы сердечной аритмии не исчезают, скорее всего, необходимо прибегнуть к более радикальным мерам – оперативному вмешательству. При выявлении нарушений, вызванных ишемией, назначают аортокоронарное шунтирование или стентирование артерий. Эти методы являются довольно эффективными, хотя и не дают стопроцентной гарантии восстановления сердечного ритма.

Одним из наиболее распространенных ввиду низкой инвазивности является метод радиочастотной абляции. Через маленьких прокол в сосуд вводят электрод. С его помощью прижиганием удается ликвидировать очаг патологии.

В ситуации, когда существует риск остановки сердца, единственно верным решением является установка аппаратов, стимулирующих его работу. Речь идет в первую очередь об электрокардиостимуляторе. Его размещают в подключичной области, а к сердцу подключают миниатюрные электроды. Более серьезные нарушения требуют установки кардиовертер-дефебриллятора.

После проведения операции пациенту назначают дополнительно прием таблеток от аритмии для восстановления нормальных показателей и скорейшей реабилитации.

При первых проявлениях симптомов аритмии лечение является обязательным. Если изначально сбои в сердцебиении не вызывают особого дискомфорта, со временем это может привести к необратимым изменениям в организме. Без принятия необходимых мер жизнь человека находится под угрозой, поэтому действовать нужно незамедлительно и чем раньше, тем лучше.

Видео про прогрессивный метод лечения аритмии:

»» №1 1999 Н.М.ШЕВЧЕНКО, ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ ТЕРАПИИ ФАКУЛЬТЕТА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Аритмии - самое частое осложнение инфаркта миокарда (ИМ) и самая частая причина смерти на догоспитальном этапе. Половина летальных исходов при ИМ происходит в первые два часа, в большинстве случаев вследствие фибрилляции желудочков. На госпитальном этапе аритмии являются второй по частоте (после острой сердечной недостаточности) причиной летальных исходов больных с ИМ. Нарушения ритма являются отражением обширного поражения миокарда и часто вызывают появление или усиление нарушений гемодинамики и клинических проявлений недостаточности кровообращения. В последние годы произошли заметные изменения многих представлений о лечении аритмий у больных с острым ИМ.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Чаще всего при ИМ отмечается желудочковая экстрасистолия. До недавнего времени желудочковой экстрасистолии при ИМ придавали очень большое значение. Популярной была концепция так называемых "предупреждающих аритмий", согласно которой желудочковые экстрасистолы высоких градаций (частые, полиморфные, групповые и ранние - типа "R на Т") являются предвестниками фибрилляции желудочков, а лечение желудочковых экстрасистол должно способствовать снижению частоты возникновения фибрилляции. Концепция "предупреждающих аритмий" не подтвердилась. В настоящее время установлено, что экстрасистолы, возникающие в первые 1-1,5 суток ИМ, сами по себе безопасны (их даже называют "косметическими аритмиями") и не являются предвестниками фибрилляции желудочков. А самое главное - лечение экстрасистолии не влияет на частоту возникновения фибрилляции желудочков. В рекомендациях Американской Кардиологической Ассоциации по лечению острого ИМ (1996 г.) специально подчеркивается, что регистрация желудочковых экстрасистол и даже неустойчивой желудочковой тахикардии (включая полиморфную желудочковую тахикардию продолжительностью до 5 комплексов) не является показанием для назначения антиаритмических препаратов (!). Отрицательное прогностическое значение имеет выявление частых желудочковых экстрасистол через 1-1,5 суток от начала ИМ, т.к. в этих случаях желудочковые экстрасистолы являются "вторичными" и, как правило, возникают вследствие выраженной дисфункции левого желудочка ("маркеры дисфункции левого желудочка").

Эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, продолжительностью менее 30 сек., не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, многие авторы так же, как и желудочковую экстрасистолию, относят к "косметическим аритмиям" (их называют "энтузиастическими" выскальзывающими ритмами). Антиаритмические препараты назначают только при очень частых, обычно групповых экстрасистолах (вплоть до так называемых "пробежек" неустойчивой желудочковой тахикардии), если они вызывают нарушения гемодинамики с возникновением клинических симптомов или субъективно очень плохо переносятся больными. Клиническая ситуация при ИМ очень динамична, аритмии часто носят преходящий характер, и очень трудно провести оценку эффективности лечебных мероприятий. Тем не менее в настоящее время рекомендуется избегать применения антиаритмических препаратов класса I (за исключением лидокаина), а при наличии показаний для антиаритмической терапии предпочтение отдается бета-блокаторам, амиодарону и соталолу. Следует также подчеркнуть, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов и манипуляций типа лазерного облучения при аритмиях у больных ИМ не существует. Препаратом выбора для лечения желудочковых аритмий при ИМ по-прежнему остается лидокаин. Лидокаин вводят внутривенно - 200 мг в течение 20 мин. (обычно повторными болюсами по 50 мг). При необходимости проводят инфузию со скоростью 1-4 мг/мин. При отсутствии эффекта от лидокаина раньше, как правило, назначали новокаинамид внутривенно 1 г в течение 30-50 мин., скорость введения новокаинамида при длительной инфузии составляет 1-4 мг/мин. Однако в последние годы при отсутствии эффекта от лидокаина чаще применяют бета-блокаторы или амиодарон. Удобнее использовать внутривенное введение короткодействующих бета-блокаторов, например, эсмолола. Однако в нашей стране в настоящее время наиболее доступным препаратом этой группы для внутривенного введения янляется пропранолол (обзидан). Обзидан при ИМ вводят со скоростью 1 мг в течение 5 минут. Доза обзидана при внутривенном введении составляет от 1 до 5 мг. При наличии эффекта переходят на прием бета-блокаторов внутрь. Амиодарон (кордарон) вводят внутривенно медленно в дозе 150-450 мг. Скорость введения амиодарона при длительной инфузии составляет 0,5-1,0 мг/мин. Следует отметить, что профилактическое назначение лидокаина больным с острым инфарктом миокарда не показано. Для предупреждения возникновения фибрилляции желудочков наиболее эффективным является возможно более раннее назначение бета-блокаторов. В настоящее время проводятся исследования целесообразности профилактического применения амиодарона.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Частота возникновения устойчивой желудочковой тахикардии в остром периоде ИМ достигает 15%. В случае возникновения выраженных нарушений гемодинамики (сердечная астма, гипотония, потеря сознания) методом выбора является проведение электрической кардиоверсии разрядом 75-100 Дж (около 3 кВ). При более стабильном состоянии гемодинамики прежде всего применяют лидокаин, при отсутствии эффекта - обычно используют новокаинамид. Третьим препаратом (при неэффективности первых двух) является амиодарон - внутривенно от 150 до 450 мг. Если желудочковая тахикардия продолжается, то при стабильной гемодинамике можно продолжить эмпирический подбор терапии, например, оценить эффект внутривенного введения обзидана, соталола, гилуритмала, магния сульфата или провести электрическую кардиоверсию (начинают с разряда 50 Дж, на фоне внутривенного введения реланиума). Интервал между введением различных препаратов зависит от состояния больного и при хорошей переносимости, отсутствии признаков ишемии и относительно стабильной гемодинамике составляет от 20-30 минут до нескольких часов. Имеются сообщения, что при рефракторной или рецидивирующей устойчивой желудочковой тахикардии, сопровождающейся выраженными нарушениями гемодинамики или переходом в фибрилляцию желудочков, может быть эффективным прием внутрь больших доз амиодарона - до 4 г в сутки (т.е. 20 таблеток) в течение 3 дней.

Для лечения полиморфной желудочковой тахикардии (включая тахикардию типа "пируэт") препаратом выбора является сульфат магния - внутривенное введение 1-2 г в течение 5 минут и последующая инфузия со скоростью 10-50 мг/мин. При отсутствии эффекта от сульфата магния у больных без удлинения интервала QT оценивают действие бета-блокаторов и амиодарона. При наличии удлинения интервала QT используют электрокардиостимуляцию с частотой около 100 в минуту. Следует отметить, что у больных с острым ИМ даже при удлинении интервала QT в лечении тахикардии типа "пируэт" может быть эффективным применение бета-блокаторов и амиодарона.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Примерно 60% всех случаев фибрилляции желудочков происходят в первые 4 часа. "80% - в первые 12 часов ИМ. Частота возникновения фибрилляции желудочков после поступления больного в блок интенсивной терапии составляет 4,5-7%. В основном это так называемая первичная фибрилляция желудочков (не связанная с рецидивированием ИМ, ишемией и недостаточностью кровообращения).

Единственным эффективным методом лечения фибрилляции желудочков является немедленное проведение электрической дефибрилляции. При отсутствии дефибриллятора реанимационные мероприятия при фибрилляции желудочков практически всегда безуспешны, более того, с каждой минутой снижается вероятность успешной электрической дефибрилляции. Эффективность немедленной электрической дефибрилляции при ИМ составляет около 90%. Сначала используют разряд в 200 Дж (5 кВ), при отсутствии эффекта максимально быстро проводят повторные попытки, увеличивая мощность разрядов до 300-400 Дж (6-7 кВ). Если после нескольких попыток дефибрилляции ритм не восстанавливается, на фоне продолжения общих реанимационных мероприятий и повторных попыток дефибрилляции через каждые 5 минут вводят адреналин (внутривенно по 1 мг). При рефрактерной фибрилляции кроме адреналина повторно вводят лидокаин (по 100 мг), а при отсутствии эффекта - бретилий, амиодарон или сульфат магния. После восстановления синусового ритма назначают инфузию эффективного антифибрилляторного препарата (лидокаина, бретилия, амиодарона или сульфата магния). При наличии признаков активации симпатической нервной системы, например, при синусовой тахикардии, не связанной с сердечной недостаточностью, дополнительно применяют бета-блокаторы.

Прогноз у больных, перенесших первичную фибрилляцию желудочков, как правило, вполне благоприятный и по некоторым данным практически не отличается от прогноза у больных с неосложненным ИМ. Фибрилляция желудочков, возникающая в более поздние сроки (после первых суток), в большинстве случаев является вторичной и обычно возникает у больных с выраженным поражением миокарда, рецидивирующими ИМ, ишемией миокарда или признаками сердечной недостаточности. Следует отметить, что вторичная фибрилляция желудочков может наблюдаться и в течение первых суток ИМ. Неблагоприятный прогноз при этом определяется тяжестью поражения миокарда. Частота возникновения вторичной фибрилляции желудочков составляет 2,2-7%, в том числе у 60% в первые 12 часов. У 25% больных вторичная фибрилляция желудочков отмечается на фоне мерцания предсердий. Эффективность дефибрилляции при вторичной фибрилляции составляет от 20 до 50%, повторные эпизоды возникают у 50% больных, летальность больных в стационаре составляет 40-50%.

Имеются сообщения, что после выписки из стационара наличие в анамнезе даже вторичной фибрилляции желудочков уже не оказывает дополнительного влияния на прогноз.

Проведение тромболитической терапии позволяет резко (в десятки раз) снизить частоту возникновения устойчивой желудочковой тахикардии и вторичной фибрилляции желудочков. Реперфузионные аритмии не представляют проблемы, в основном это частые желудочковые экстрасистолы и ускоренный идиовентрикулярный ритм ("косметические аритмии") - показатель успешного тромболизиса. Редко возникающие более серьезные аритмии, как правило, хорошо поддаются стандартной терапии.

АСИСТОЛИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ И ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ

Эти причины остановки сердца, как правило, являются следствием тяжелого, часто необратимого повреждения миокарда с длительным периодом выраженной ишемии.

Даже при своевременно начатых и правильно проводимых реанимационных мероприятиях летальность составляет 85-100%. Попытка применения электрокардиостимуляции при асистолии нередко выявляет электромеханическую диссоциацию - регистрацию стимулируемой электрической активности на ЭКГ без механических сокращений сердца. Стандартная последовательность реанимационных мероприятий при асистолии и электромеханической диссоциации включает проведение закрытого массажа сердца, искусственной вентиляции легких, повторное введение адреналина и атропина (по 1 мг), оправдана попытка применения ранней электрокардиостимуляции. Имеются данные об эффективности внутривенного введения аминофиллина (250 мг) при асистолии. Популярное в прошлом назначение препаратов кальция считается не только бесполезным, но и потенциально опасным. Есть сообщения, что эффективность реанимационных мероприятий можно повысить, если использовать гораздо более высокие дозы адреналина, например, при увеличении дозы адреналина в 2 раза при повторных введениях через каждые 3-5 минут.

Очень важно исключить наличие вторичной электромеханической диссоциации, основными причинами которой являются гиповолемия, гиперкалиемия, тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс. Всегда показано введение плазмозамещающих растворов, т.к. гиповолемия является одной из самых частых причин электромеханической диссоциации.

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИАРИТМИИ

Из наджелудочковых тахиаритмий (если не учитывать синусовую тахикардию) в остром периоде ИМ чаще всего наблюдается мерцание предсердий - у 15-20% больных. Все остальные варианты наджелудочковых тахикардий при ИМ встречаются очень редко и обычно прекращаются самостоятельно. При необходимости проводятся стандартные лечебные мероприятия. Ранняя мерцательная аритмия (в первые сутки ИМ), как правило, носит преходящий характер, ее возникновение связывают с ишемией предсердий и эпистенокардическим перикардитом. Возникновение мерцательной аритмии в более поздние сроки в большинстве случаев является следствием растяжения левого предсердия у больных с дисфункцией левого желудочка. При отсутствии заметных нарушений гемодинамики мерцание предсердий не требует проведения лечебных мероприятий. При наличии выраженных нарушений гемодинамики методом выбора является проведение неотложной электрической кардиоверсии.

При более стабильном состоянии возможны 2 варианта ведения больных: 1) урежение ЧСС при тахисистолической форме в среднем до 70 в минуту с помощью внутривенного введения дигоксина, бета-блокаторов, верапамила или дилтиазема; 2) восстановление синусового ритма с помощью внутривенного введения амиодарона или соталола. Преимуществом второго варианта является возможность достижения восстановления синусового ритма и одновременно быстрое урежение ЧСС в случае сохранения мерцания предсердий. У больных с явной сердечной недостаточностью выбор проводится между двумя препаратами: дигоксин (внутривенное введение около 1 мг дробными дозами) или амиодарон (внутривенно 150-450 мг). Всем больным с мерцанием предсердий показано внутривенное введение гепарина.

БРАДИАРИТМИИ

Нарушение функции синусового узла и атриовентрикулярные (АВ) блокады чаще наблюдаются при ИМ нижней локализации, особенно в первые часы. Синусовая брадикардия редко представляет какие-либо проблемы. При сочетании синусовой брадикардии с выраженной гипотонией (синдром "брадикардии-гипотонии") используют внутривенное введение атропина

Атриовентрикулярные блокады также чаще регистрируются у больных с нижним ИМ. Частота возникновения АВ-блокады II-III степени при нижнем ИМ достигает 20%, а если имеется сопутствующий ИМ правого желудочка - АВ-блокада отмечается у 45-75% больных. АВ-блокада при ИМ нижней локализации, как правило, развивается постепенно: сначала удлинение интервала PR, затем АВ-блокада II степени типа I (Мобитц-I, периодика Самойлова-Венкебаха) и только после этого - полная АВ-блокада. Даже полная АВ-блокада при нижнем ИМ почти всегда носит преходящий характер и продолжается от нескольких часов до 3-7 суток (у 60% больных - менее суток).

Однако возникновение АВ-блокады является признаком более выраженного поражения: госпитальная летальность при неосложненном нижнем ИМ составляет 2-10%, а при возникновении АВ-блокады достигает 20% и более. Причиной смерти при этом является не сама АВ-блокада, а сердечная недостаточность, вследствие более обширного поражения миокарда.

У больных с нижним ИМ при возникновении полной АВ-блокады выскальзывающий ритм из АВ-соединения, как правило, обеспечивает полную компенсацию, существенных нарушений гемодинамики обычно не отмечается. Поэтому лечения в большинстве случаев не требуется. При резком снижении ЧСС (менее 40 в минуту) и возникновении признаков недостаточности кровообращения используют внутривенное введение атропина (по 0,75-1,0 мг, при необходимости повторно, максимальная доза составляет 2-3 мг). Представляют интерес сообщения об эффективности внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина) при АВ-блокадах, резистентных к атропину ("атропин-резистентные" АВ-блокады). В редких случаях может потребоваться инфузия адреналина, изопротеренола, алупента или астмопента, ингаляции бета2-стимуляторов. Необходимость в проведении электро-кардиостимуляции возникает крайне редко. Исключение представляют случаи нижнего ИМ с вовлечением правого желудочка, когда при правожелудочковой недостаточности в сочетании с выраженной гипотонией для стабилизации гемодинамики может потребоваться проведение двухкамерной АВ-стимуляции, т.к. при ИМ правого желудочка очень важно сохранение систолы правого предсердия.

При ИМ передней локализации АВ-блокада II-III степени развивается только у больных с очень массивным поражением миокарда. При этом АВ-блокада происходит на уровне системы Гиса-Пуркинье. Прогноз у таких больных очень плохой - смертность достигает 80-90% (как при кардиогенном шоке). Причиной смерти является сердечная недостаточность, вплоть до развития кардиогенного шока, или вторичная фибрилляция желудочков.

Предвестниками возникновения АВ-блокады при переднем ИМ являются: внезапное появление блокады правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси и удлинение интервала PR. При наличии всех трех признаков вероятность возникновения полной АВ-блокады составляет около 40%. В случаях возникновения этих признаков или регистрации АВ-блокады II степени типа II (Мобитц-II) показано профилактическое введение стимуляционного зонда-электрода в правый желудочек. Средством выбора для лечения полной АВ-блокады на уровне ветвей пучка Гиса с медленным идиовентрикулярным ритмом и гипотонией является временная электрокардиостимуляция. При отсутствии кардиостимулятора используют инфузию адреналина (2-10 мкг/мин), возможно применение инфузии изадрина, алупента или астмопента со скоростью, обеспечивающей достаточное увеличение ЧСС. К сожалению, даже в случаях восстановления АВ-проводимости прогноз у таких больных остается неблагоприятным, летальность значительно повышена как во время пребывания в стационаре, так и после выписки (по некоторым данным летальность в течение первого года достигает 65%). Правда, в последние годы появились сообщения, что после выписки из стационара факт преходящей полной АВ-блокады уже не влияет на отдаленный прогноз больных с передним ИМ.

В заключение необходимо подчеркнуть, что при аритмиях, сопровождающихся гипотонией, прежде всего необходимо восстановить синусовый ритм или нормальную ЧСС. В этих случаях даже внутривенное введение препаратов типа верапамила (например, при тахисистолической форме мерцания предсердий) или новокаинамида (при желудочковой тахикардии) может улучшить гемодинамику, в частности, повысить АД. Полезно помнить о предложенной рабочей группой Американской Кардиологической Ассоциации "кардиоваскулярной триаде": ЧСС, объем крови и насосная функция сердца. Если у больного с отеком легких, выраженной гипотонией или шоком имеется тахикардия или брадикардия, коррекция ЧСС является первой целью лечебных мероприятий. При отсутствии отека легких, а тем более при наличии признаков гиповолемии, у больных с коллапсом или шоком проводят пробу с жидкостью: болюсное введение 250-500 мл физиологического раствора. При хорошей реакции на введение жидкости продолжают инфузию плазмозамещающих растворов со скоростью, достаточной для поддержания АД на уровне около 90-100 мм. Если реакция на введение жидкости отсутствует или появляются признаки застоя в легких, начинают внутривенную инфузию мощных инотропных и вазопрессорных препаратов: норадреналина, допамина, добутамина, амринона.