Kiaušidės apopleksija. Naviko pedikulio sukimasis

Chirurginėje ir ginekologinėje praktikoje terminas „peritonitas“ reiškia ūminį pilvaplėvės uždegimą. Gieritonitas yra pati sunkiausia įvairių ūminių pilvo organų ligų komplikacija, dažnai baigianti mirtimi. Ginekologinis peritonitas dažniausiai užbaigia tokius destruktyvius vidaus lytinių organų procesus kaip:
pyosalpinx sienelės tirpimas, pyovar arba pūlingas kiaušintakių-kiaušidžių susidarymas;
įvairios ginekologinės operacijos;
nusikalstami abortai, įskaitant tuos, kurie komplikavosi dėl gimdos sienelės perforacijos;
kiaušidžių naviko nekrozė dėl jo kojų sukimo arba naviko kapsulės plyšimo.
Iki šiol nėra vienos peritonito klasifikacijos. Priklausomai nuo uždegiminio proceso paplitimo, pastebimos šios formos [Mayat V. S., Fedorov V. D., 1970-1973]:
Vietinis (ribotas ir neribotas).
Plačiai paplitęs (išsklaidytas, išsiliejęs ir bendras).
Lokalizuotas ribotas peritonitas reiškia
uždegiminis infiltratas ar abscesas bet kuriame pilvo ertmės organe. Kalbant apie ginekologinę praktiką, tokie pūlingi dariniai gali būti pyosalpinx, pyovar ir tubo-kiaušidžių abscesas. Esant vietiniam neribotam peritonitui, procesas lokalizuotas vienoje iš pilvaplėvės kišenių. Ginekologijoje vietinis neribotas peritonitas apima pelvioperitonitą, kuris gali būti uždarytas dėl sukibimo tarp žarnyno kilpų, omentumo ir dubens organų arba atviras - laisvai susisiekiant dubens srityje su viršutinėmis pilvo ertmės dalimis.
Išplitusio difuzinio peritonito išsivystymo atveju procesas apima nuo 2 iki 5 anatominių pilvo ertmės sričių; išsiliejo - daugiau nei 5, bet mažiau nei 9; apskritai yra visiškas pilvo ertmės organų ir sienelių serozinio dangtelio pažeidimas. Daugelis šiuolaikinių chirurgų ir ginekologų paskutinius du variantus sujungia į vieną – išplitęs difuzinis peritonitas.
Pažymėtina, kad daugeliu ligos atvejų detalus uždegiminio proceso išplitimo laipsnio nustatymas galimas tik laparotomijos metu ir turi prognostinę reikšmę, taip pat padiktuoja adekvačią operacijos ir pilvo ertmės drenažo apimtį. Tačiau visais atvejais būtina atskirti vietinį ir plačiai išplitusį peritonitą, nes gali būti esminis šių ligų gydymo taktikos skirtumas.
Pelvioperitonitas gali atsirasti dėl infekcijos išplitimo į dubens pilvaplėvę sergant seroziniu ir pūlingu salpingitu, taip pat beveik visada lydi piosalpinkso, piovaro ar tubo-kiaušidžių absceso vystymąsi. Ji gali pasireikšti šiomis formomis: serozine, fibrinine ir pūlinga, o fibrininė-pūlinga gali virsti pūlinga.
Uždegiminei reakcijai ūminėje pelvioperitonito stadijoje būdingas mikrocirkuliacijos sutrikimas, kraujagyslių pralaidumo padidėjimas, serozinio eksudato atsiradimas, albumino, fibrinogeno ir susidariusių elementų išsiskyrimas iš kraujagyslių dugno (leukodiapedezė). Pažeidimo židinyje kaupiasi histaminas, kinninas, serotoninas, organinės rūgštys, pakyla vandenilio ir hidroksido koncentracija. Infekcijos sukėlėjo žalingo poveikio sumažėjimui būdingi mikrocirkuliacijos sutrikimų, eksudacijos sumažėjimas, sąaugų susidarymas, ribojantis patologinį procesą iki mažojo dubens ribos. Tęsiant žalingą mikrobų florą, sustiprėja distrofiniai mezotelio pokyčiai, didėja eksudacija ir leukodiapedezė: serozinis pelvioperitonitas virsta pūlingu [Bodyazhyna V.I., 1982]. Atsiradus pūlingam pelvioperitonitui, procesas ribojamas lėčiau arba visai nepasireiškia: išsivysto išplitęs peritonitas.
Ūminės pelvioperitonito stadijos klinikiniai požymiai yra panašūs į pradinę difuzinio peritonito stadiją. Tačiau sergant pelvioperitonitu šie požymiai ne tokie ryškūs, o vietiniai reiškiniai dažniausiai vyrauja prieš bendruosius. Pacientui, turinčiam uždegiminio proceso lokalizaciją šioje srityje! gimdos priedų staiga pablogina bendrą būklę. Padidėjęs skausmas apatinėje pilvo dalyje. Kūno temperatūra smarkiai pakyla iki 38-39 ° C. Yra pykinimas, kartais vieną ar du kartus vėmimas. Atliekant objektyvų tyrimą, nustatomas dalinis pulsas, šiek tiek saugantis temperatūros reakciją. Liežuvis išlieka drėgnas, gali būti padengtas linu. Apatiniuose skyriuose pilvas šiek tiek patinęs, šiek tiek įtempti pilvo sienelės raumenys, ten taip pat nustatomi teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai. Žarnyno peristaltika tampa vangesnė, tačiau pilvo siena visada dalyvauja kvėpuojant. Pelvioperitonitu sergančių pacientų makšties tyrimas yra sunkus dėl stipraus skausmo ir įtampos apatinėje pilvo dalyje. Stiprus skausmas, atsirandantis esant menkiausiam gimdos kaklelio poslinkiui, neabejotinai rodo pilvaplėvės įsitraukimą į uždegiminį procesą. Kai kuriems pacientams galima aptikti makšties skliautų suplokštėjimą ar net išsikišimą, o tai rodo, kad mažajame dubenyje yra eksudato.
Klinikinis kraujo tyrimas dėl pelvioperitonito turi būti atliekamas daug kartų per dieną, ligos pradžioje – kas valandą [Krasnopolsky V. I., Kulakov V. I., 1984|. Pelvioperitonitui, priešingai nei peritonitui, būdinga vidutinio sunkumo leukocitozė, neryškus lebkocitinės formos pokytis.
į kairę, šiek tiek sumažėjęs limfocitų skaičius ir padidėjęs POP.
Neaiškiais atvejais patartina griebtis diagnostinės laparoskopijos ir, diagnozei patvirtinus, įvesti mikroirrigatorių antibiotikams. G. M. Savelyeva, L. N. Boginskaya ir kt. (1990) diagnozei ir gydymo efektyvumo stebėjimui rekomenduoja dinaminę laparoskopiją.
Pelvioperitonito gydymas, kaip taisyklė, atliekamas konservatyviais metodais. Volnai reikia poilsio, visiškos tausojančios dietos. Ant apatinės pilvo dalies rekomenduojama periodiškai tepti ledo paketą.
Pagrindinis vaidmuo terapinių priemonių komplekse priklauso antibakterinei terapijai, kuri atliekama pagal tuos pačius principus, kurie taikomi gydant sunkias ūminių uždegiminių procesų formas gimdos prieduose. Detoksikacijos tikslas – infuzinė-transfuzinė terapija, apimanti baltymų tirpalus, reologiškai aktyvius plazmą pakeičiančius vaistus, fiziologinį tirpalą, gliukozę, gemodezą. Esant stipriam apsinuodijimui, per dieną išgeriama 2-3 litrai skysčių, sumažėjus diurezei, skiriami diuretikai.
Į gydomųjų medžiagų kompleksą įeina desensibilizuojantys, nespecifiniai priešuždegiminiai ir analgetikai, vitaminai. Patartina atlikti autologinio kraujo ultravioletinio švitinimo seansus.
Chirurginiam gydymui reikalingas pelvioperitonitas, atsirandantis pyosalpinx, pyovar ar tubo-kiaušidžių absceso fone. Tokiais atvejais pelvioperitonitui būdinga ilga ir sunki eiga, ypač jei jį lydi arobinės infekcijos ir anastrobų asociacijos, ir yra menkai pritaikytas konservatyviam gydymui.
Išplitęs peritonitas, įskaitant ginekologinį, yra itin sunki patologija, kuriai būdinga ankstyva endogeninė intoksikacija. Nesigilinant į sudėtingus, nevisiškai suprantamus patogenetinius apsinuodijimo peritonitu išsivystymo mechanizmus, reikia pažymėti, kad dėl biologiškai aktyvių medžiagų poveikio pacientams pasireiškia akivaizdūs generalizuoti kraujagyslių sutrikimai, daugiausia mikrocirkuliacijos lygiu. kraujagyslių lovos dalis. Dėl nepakankamo organų ir audinių aprūpinimo krauju išsivysto bendra audinių hipoksija, sutrinka medžiagų apykaitos procesai ir greitai atsiranda destruktyvių pokyčių inkstuose, kasoje, kepenyse, TON.
> kuri žarna. Žarnyno barjerinės funkcijos pažeidimas dar labiau padidina intoksikaciją.
KS Simonyan 1971 metais pasiūlė peritonito klasifikaciją, atspindinčią patologinio proceso dinamiką. Ši klasifikacija neprarado savo reikšmės iki šių dienų. Autorius nustatė 3 peritonito eigos fazes: I fazė – reaktyvioji, 11 fazė – toksiška, II fazė – terminė.
Reaktyviojoje fazėje – kompensaciniai išsaugojimo mechanizmai. Ląstelių metabolizmo sutrikimų nėra. Giloksijos požymių nėra. Bendra būklė vis dar gana patenkinama. Pacientai yra šiek tiek raminami, susijaudinę. Yra vidutinio sunkumo žarnyno parezė, jo peristaltika vangi. Tachikardija šiek tiek lenkia kūno temperatūros reakciją. Kraujyje vidutinė leukocitozė su nedideliu formulės poslinkiu į kairę.
Toksinė peritonito fazė yra susijusi su didėjančia intoksikacija. Kenčia bendra paciento būklė: ji tampa vangu, pakinta odos spalva, atsiranda vėmimas, žagsėjimas. Sutrinka medžiagų apykaitos procesai, pakinta elektrolitų pusiausvyra, išsivysto hipo- ir disproteinemija. Žarnyno peristaltikos nėra, pilvas paburkęs. Leukocitozė didėja, kai leukocitų formulė pasislenka į kairę, atskleidžiamas toksinis neutrofilų granuliškumas.
Galutinėje fazėje visi pokyčiai yra gilesnio pobūdžio. Vyrauja centrinės nervų sistemos pažeidimo simptomai. Ligonių būklė itin sunki, sunkus vangumas, adinamija. Aritminis pulsas, dusulys, kraujospūdžio sumažėjimas. Žarnyno motorinė funkcija visiškai sutrikusi.
Patologinių procesų dinamika sergant psritonitu yra itin greita: nuo reaktyviosios fazės iki galutinės fazės gali užtrukti 48-72 valandas.
Ginekologinių pacientų peritonito klinika turi tam tikrų skirtumų nuo panašios komplikacijos pacientams, sergantiems chirurgine patologija. Visų pirma, reikia turėti omenyje, kad gali būti aiškių bendrųjų ir vietinių peritonito apraiškų nebuvimas. Vietinės peritonito apraiškos yra šie simptomai: pilvo skausmas, apsauginė pilvo sienelės raumenų įtampa ir kiti pilvaplėvės dirginimo simptomai, žarnyno parezė. Ginekologinėms peritonito formoms būdingiausias požymis yra nuolatinė žarnyno parezė, nepaisant epidurinės blokados ar periferinės ganglioninės blokados.
Iš bendrųjų peritonito simptomų būdingiausi yra šie: aukšta temperatūra, paviršutiniškas greitas kvėpavimas, vėmimas, neramus elgesys arba siforija, tachikardija, šaltas prakaitas, taip pat kai kurių laboratorinių rodiklių pokytis, įskaitant periferinio kraujo leukocitozę su staigus leukocitų skaičiaus poslinkis.formulė į kairę ir toksinis neutrofilų granuliškumas, leukocitų intoksikacijos indekso padidėjimas daugiau nei 4, šarminės fosfatazės lygio padidėjimas, staigus trombocitų skaičiaus sumažėjimas.
Nustačius diagnozę, jie pradeda gydyti pacientą, kuris būtinai atliekamas 3 etapais: pasirengimas prieš operaciją, chirurgija ir intensyvi terapija pooperaciniu laikotarpiu.
Pasiruošimas prieš operaciją trunka 1 "/2-2 val. Per šį laiką per nazogastrinį zondą išspaudžiamas skrandis, kateterizuojama poraktinė vena ir atliekama infuzinė terapija, kuria siekiama pašalinti hipovolemiją ir metabolinę acidozę, koreguoti vandens, elektrolitų ir baltymų kiekį. balansas. , detoksikuoti organizmą, įvesti širdį veikiančias medžiagas, užtikrinti pakankamą deguonies tiekimą Priešoperacinio pasiruošimo procese antibiotikų skyrimas į veną nurodomas didžiausiomis įmanomomis dozėmis, atsižvelgiant į jų šalutinio poveikio ypatybes.
Po tinkamo pasiruošimo pereikite prie operacijos. Pilvo ertmės atidarymas atliekamas su viduriniu pjūviu, suteikiant galimybę kruopštus pilvo ertmės ir mažojo dubens patikrinimas, sanitarinė priežiūra ir platus drenažas. Chirurginės intervencijos apimtis kiekvienu konkrečiu atveju nustatoma grynai individualiai. Pagrindinis reikalavimas jam yra visiškas infekcijos šaltinio pašalinimas. Pilvo ertmė plaunama furacilino tirpalu 1:5000, plovimo skystis pašalinamas elektriniu siurbimu. 150-200 ml 0,25% novokaino tirpalo suleidžiama į plonosios žarnos mezenteriją. Jei yra indikacijų, žarnynas iškraunamas, todėl pirmenybė turėtų būti teikiama uždarai dekompresijai naudojant ilgą transnazalinį Miller-Zbbot tipo zondą. Kitas operacijos etapas – pilvo juostos drenažas. PVC arba silikoniniai vamzdeliai dedami po dešiniuoju ir kairiuoju diafragmos kupolu ir abiejose klubų srityse. Tuo pačiu metu storas elastinis drenažo vamzdelis įkišamas į tiesiosios žarnos-gimdos ertmės sritį per makšties kupolo angą arba
kolpotomijos atidarymas. Pilvo sienos pjūvis sandariai susiuvamas. Pilvo ertmės sanitarija tęsiama ir pooperaciniu laikotarpiu frakcine perfuzija izosmoliniais tirpalais, pridedant antibakterinių vaistų. Per visus kanalizaciją lašinama 1,5-2 litrai dializato, po to visi vamzdeliai užkimšami 1-2 valandoms, po to jie atidaromi, kad nutekėtų. Procedūra kartojama 4-6 kartus per dieną. Dializė atliekama 3 dienas, drenažai pašalinami 4 dieną. Reikia pabrėžti, kad pacientams, kuriems yra galutinė arba toksinė peritonito stadija, reikalinga dializė.
Pooperacinis peritonito gydymo laikotarpis yra galutinis ir nepaprastai svarbus. Tęsiant infuzinę terapiją turi būti siekiama šių tikslų:
hipovolemijos pašalinimas įvedant koloidinius tirpalus ir baltymų preparatus;
chloridų ir kalio praradimo papildymas;
acidozės korekcija;
organizmo energijos poreikių užtikrinimas;
antifermentinis ir antikoaguliantinis gydymas. kombinuotas heparino ir kontrikalo vartojimas;
aprūpinimas - priverstinė diurezė;
kovoti su infekcija naudojant plataus spektro antibiotikus;
širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinio nepakankamumo profilaktika ir gydymas;
hipovitaminozės prevencija ir pašalinimas.
Viena iš pagrindinių peritonito gydymo vietų yra
skrandžio ir žarnyno motorinės-vakuatorinės funkcijos atstatymas. Šiuo tikslu naudojamas nazogastrinis zondavimas; užsitęsusi epidurinė blokada; Cerucal į veną švirkščiama po 2 ml 3 kartus per dieną; benzoheksonio tipo ganglioblokatoriai, 0,5 ml 2,5% tirpalo 4 kartus per dieną į veną arba į raumenis; po oda švirkščiama 1 ml 0,1 % prozerino tirpalo.
Siekiant padidinti terapijos efektyvumą, į terapinių priemonių kompleksą racionalu įtraukti UFOAC seansus. UFOAC poveikis sustiprėja, jei terapinių priemonių sudėtis papildyta hiperbariniu oksigenavimu (HBO). Visus hipoidinės-septinės infekcijos tipus lydi organizmo deguonies badas, kuris labai sėkmingai koreguojamas naudojant hiperbarinį oksigenaciją. Be to, HBO turi baktericidinių, bakteriostatinių ir antiseptinių savybių. HBO padidėjo
pagerina pažeidimo audinį P0, kuris prisideda prie 1
stiprinimo veiksmas. antibiotikai. Šiuo atžvilgiu demonstratyviausias yra HBO vaidmuo gydant anatominius patogenus. Optimalus HBO terapijos būdas yra slėgis 1,5-
3 atm (147,1-294,3 kPa), vandens trukmė 45-60 min., gydymo kursas 6-7 seansai kasdien arba kas antrą dieną.
UFOAC gali būti derinamas su ekstrakorporine hemosorbcija (HS). Gydant ankstyvas peritonito stadijas, GS veiksmingas net ir atskirai. Pastebėta, kad po HS seanso ligoniai jaučiasi geriau, sumažėja leukocitozė, mažėja encefalopatijos apraiškos, normalizuojasi kvėpavimas, sumažėja bilirubino ir kreatinino kiekis kraujyje, didėja baltymų kiekis [Griščenko V. I. ir kt. , 1982; Shifrin G. A. ir kt., 1982].
Pastaraisiais metais šalies literatūroje pasirodė pranešimų apie sėkmingą septinių būklių gydymą perfuzijos būdu per donoro kiaulių blužnį, kuri yra galingas biologinis filtras, sugeriantis ir pašalinantis daugybę pacientų kraujyje cirkuliuojančių mikroorganizmų ir toksinų. Be to, blužnies ksenoperfuzija suteikia stiprų imunostimuliuojantį poveikį.
Taigi tik ankstyva diagnostika, tikslus viso gydymo priemonių ir metodų arsenalo panaudojimas, glaudi ginekologų, chirurgų ir reanimatologų sąveika gali užtikrinti tokios sunkios patologijos kaip peritonito gydymo sėkmę.

Pelvioperitonitas (pelvioperitonitas) – dubens pilvaplėvės uždegimas.

Pilvaplėvė (pilvaplėvė) yra serozinė membrana, išklojanti vidinį pilvo sienos paviršių ir dengianti pilvo ertmėje esančius organus. Serozinis pilvaplėvės dangtelis turi galimybę sugerti didelį kiekį skysčių, o išskyrimas vyksta kartu su absorbcija. Ir išskyrimas, ir absorbcija vyksta osmoso, difuzijos, filtravimo ir kt. būdu. Taigi įprastai žmogaus pilvo paviršius per valandą gali sugerti iki 2,5 ir daugiau litrų skysčio.

Pilvaplėvė yra sudėtingos struktūros, joje išskiriami šeši sluoksniai - mezotelis, ribinė bazinė membrana, paviršinis banguotas kolageno sluoksnis, paviršinis difuzinis neorientuotas elastinis tinklas, gilus išilginis tamprus tinklas ir gilus krislinis kolageno elastinis tinklas. sluoksnis. Pilvaplėvės aprūpinimas krauju yra intensyvus: kiekvienam jos milimetrui yra 75 000 kapiliarų, ypač daug kraujagyslių visceralinėje pilvaplėvėje ir omentumoje. Pilvaplėvės limfinė sistema turi didelę reikšmę normaliomis sąlygomis ir esant uždegimams. Dar 1900 metais V. M. Zykovas rašė: „Pilvaplėvės ertmė yra didžiulis limfinis maišelis, kuriame nuolat juda limfa, kuri iš kraujo išsiskiria į pilvaplėvę ir iš ten vėl patenka į kraują“.

Pilvo ertmės fiziologijoje svarbus yra didesnis omentum, susidedantis iš keturių pilvaplėvės lakštų. Jame yra labai išvystytas kraujagyslių tinklas ir plonos elastinės skaidulos, daug riebalinio audinio ir limfmazgių. Kaip ir pilvaplėvė, didysis omentum aktyviai dalyvauja įvairių medžiagų rezorbcijos (absorbcijos) iš pilvo ertmės procesuose. Jis turi didelį plastiškumą. Omentumas dažnai randamas uždegimo židiniuose, o jo vieta laparotomijos metu kartais naudojama diagnozuojant peritonito šaltinį. Šis mechanizmas paaiškinamas jo elektrostatiniu poveikiu. Potencialų skirtumas tarp pilvaplėvės ir omentumo paprastai yra nereikšmingas (keli milivoltai). Įvykus uždegiminiam procesui, potencialų skirtumas padidėja nuo 8 iki 58 mV, o tai turi įtakos omentumo kraštų judėjimui uždegimo kryptimi.

Remiantis daugelio tyrinėtojų eksperimentiniais duomenimis, įrodyta, kad rezorbcijos vietos yra diafragma, omentum ir akloji žarna.

Kaip parodė tyrimai, pirmoji pilvaplėvės kraujagyslių aparato reakcija į pažeidimą (dirgiklio veikimas), kuris kartu su infekcijos sukėlėju gali būti pilvo organų turinys, kai jie yra pažeisti, ir Mechaninio žalingo faktoriaus poveikis pilvaplėvės dangalui yra platus spazminis kapiliarų-kraujagyslių tinklas (mikrocirkuliacinė lova), kuris vėliau pakeičiamas vazodilatacija, taip sukeliant hiperemiją ir eksudacinę reakciją. Eksudato pobūdis skiriasi priklausomai nuo peritonito sunkumo ir vystymosi fazės, o jo kiekis gali būti nuo kelių mililitrų iki kelių litrų. Taip pat įrodyta, kad mikrobai ir toksinai iš pilvo ertmės pasisavinami tiek per limfagysles, tiek per kraujotaką. Nustatyta, kad dekompensuotose difuzinio pūlingo peritonito stadijose pasireiškia ryškūs destrukciniai limfinių kapiliarų pakitimai, dėl kurių atsiranda limfinio kanalo rezorbcijos nepakankamumas. Dėl to atsiranda retrogradinis limfos srautas, kuris apsunkina destruktyvius pilvo ertmės procesus.

Egzogeninių ir endogeninių veiksnių, baltyminio pobūdžio biologiškai aktyvių medžiagų, acidozės, hipoksijos, dehidratacijos ir didelio baltymų kiekio netekimo su eksudatu bei virškinimo sultimis poveikis itin neigiamai veikia medžiagų apykaitos procesų eigą ir funkcinį organizmo aktyvumą. kepenys ir inkstai. Sutrinka fermentiniai detoksikacijos mechanizmai.

Daugelio autorių tyrimai parodė, kad dėl enterinių medžiagų apykaitos procesų, kepenų barjerinės funkcijos ir inkstų išskyrimo funkcijos pažeidimų kraujyje kaupiasi toksiški medžiagų apykaitos produktai. Taigi amoniako, biogeninių aminų ir polipeptidų kiekis kraujyje kelis kartus viršija normą. Labai suaktyvėja lipidų peroksidacija (LPO). Esant sunkioms difuzinio pūlingo peritonito formoms, taip pat pažeidžiamos įvairios imuninės gynybos fazės, mažėja antiinfekcinis imunitetas.

Šių veiksnių sąveika lemia gynybos mechanizmų išsekimą ir sunkios intoksikacijos atsiradimą. Iš pilvo ertmės ir žarnyno absorbuojamos toksinės medžiagos, taip pat nepakankamai oksiduoti produktai, kurie kaupiasi dėl iškreiptų medžiagų apykaitos procesų, dėl funkcinio nepakankamumo įveikia kepenų detoksikacijos barjerą ir kartu su neurorefleksiniu poveikiu sukelia daugybę funkciniai ir morfologiniai centrinės ir autonominės nervų, endokrininės sistemos pokyčiai, ypač sutrinka kraujagyslių-motorinio centro veikla, o tai galiausiai gali sukelti širdies sustojimą.

1 Etiologija

Pelvioperitonitas išsivysto kaip gimdos ir priedų uždegimo, negimdinio nėštumo, kiaušidžių cistos kojų sukimo ir kiaušidžių apopleksijos komplikacija. O tai gali sukelti stafilokokas, žarnyno flora (ešerichijos, enterokokai), streptokokai, gonokokai ir kiti aerobiniai bei anaerobiniai mikrobai arba mišri infekcija.

Pelvioperitonito priežastys:

Uždegiminis procesas:

Salpingooforitas – gimdos priedų uždegimas – viena dažniausių reprodukcinės sistemos ligų. Dažniausiai pasireiškia kylančiu būdu, kai infekcija plinta iš makšties, gimdos ertmės, dažniausiai dėl komplikuoto gimdymo ir abortų, taip pat nusileidžia iš gretimų organų (vermiforminio apendikso, tiesiosios žarnos ir sigmoidinės gaubtinės žarnos) arba hematogeniškai. Uždegiminis procesas prasideda gleivinėje, plinta į kitus kiaušintakio sluoksnius. Dėl uždegiminio proceso susidaręs eksudatas, besikaupiantis vamzdelio ertmėje, patenka į pilvo ertmę, dažnai sukeldamas sukibimą aplink vamzdelį, uždarydamas jo ampulės spindį, o vėliau atidarydamas vamzdelio gimdos skyrių. . Vamzdžio užsikimšimas veda į maišelio uždegiminio darinio susidarymą. Serozinio skysčio kaupimasis vamzdelio ertmėje vadinamas hidrosalpinksu. Hidrosalpinksas gali būti vienpusis arba dvišalis. Esant sunkiam salpingitui, didelis mikroorganizmų virulentiškumas, vamzdelyje atsiranda pūlingo turinio ir atsiranda piosalpinksas.

Oophoritas – kiaušidžių uždegimas – dažniausiai išsivysto po salpingito. Pirmiausia atsiranda uždegiminiai pokyčiai

šalia esančioje pilvaplėvėje (periooforitas), tada infekcija išplinta į kiaušidę – atsiranda ooforitas. Padidėjęs, sustorėjęs kiaušintakis apgaubia kiaušidę sąaugomis, todėl susidaro konglomeratas, vadinamas uždegiminiu tubo-kiaušidžių naviku. Piosalpinksui susiliejus su kiaušide, kurios storyje taip pat yra pūlinys, susidaro bendra pūliais užpildyta ertmė, tubo-kiaušidžių abscesas.

Endometrito (gimdos gleivinės uždegimo) atsiradimą palengvina komplikuoti abortai, gimdymas, diagnostinis gimdos kiuretažas, histerosalpingografija ir kitos intrauterinės intervencijos. Tam tikrą polinkį endometrito vystymuisi gali atlikti intrauteriniai kontraceptikai. Sergant šia liga, pažeidžiami funkciniai ir baziniai gimdos gleivinės sluoksniai. Uždegiminis procesas gali plisti į visą gleivinę arba yra židininio pobūdžio. Esant sunkiam endometritui, procese taip pat dalyvauja raumenų sluoksnis, kurio pralaimėjimas taip pat gali būti difuzinis ir židininis. Dažniausiai uždegiminis procesas per limfinius kapiliarus ir kraujagysles tęsiasi iki raumenų sluoksnio (endomiometrito) ir aplinkinių audinių.

Intraabdominalinis kraujavimas:

Kiaušidžių apopleksija - kiaušidės plyšimas, apibrėžiamas kaip staigus kraujavimas į kiaušidę, kartu su jos audinio vientisumo pažeidimu ir kraujavimu į pilvo ertmę.

Kiaušidžių plyšimas atsiranda dėl stazinės hiperemijos, varikozinių ar sklerozinių kraujagyslių, taip pat dėl ​​sklerozinių pokyčių stromoje. Kraujagyslių ir kiaušidžių audinio pokyčiai yra ankstesnio patologinio proceso pasekmė, svarbus vaidmuo tenka neurovegetacinės ir endokrininės sistemos sutrikimams. Kiaušidžių apopleksija gali pasireikšti įvairiose menstruacinio ciklo fazėse, tačiau dažniau stebima ovuliacijos metu ir geltonkūnio vaskuliarizacijos stadijoje. Provokuojantys momentai gali būti traumos, fizinis stresas, lytinis aktas, intrauterinis dušas.

Negimdinis nėštumas – dažniausiai apvaisintas kiaušinėlis implantuojamas kiaušintakyje esančiame kiaušialąste, retais atvejais būna kiaušidės ar pilvo nėštumas. Nėštumo iš kiaušintakių metu vaisiaus kiaušinėlis implantuojamas į endosalpinksą, o trofoblasto gaureliai yra įterpti į kiaušintakio sienelę. Raumeninis vamzdelio sluoksnis yra hipertrofuotas, tačiau negali užtikrinti normalių sąlygų vaisiaus kiaušinėlio vystymuisi. Vamzdis įgauna veleno formą. 4-6 nėštumo savaitę jis nutrūksta. Yra kiaušintakių abortas, kurį lydi įvairaus intensyvumo kraujavimas į pilvo ertmę.

Naviko procesas:

Myomatozinio mazgo nekrozė. Nekrotinius pokyčius sukelia naviko kraujotakos sutrikimas. Aseptinę nekrozę visada lydi infekcija, prasiskverbianti į mazgą hematogeniniu ar limfogeniniu keliu, o kai kuriais atvejais ir iš žarnyno. Dėl nekrozės audinys tirpsta ir jo turinys prasiskverbia į pilvo ertmę.

Taip pat žinoma ir kita gimdos fibromiomos forma – poserozinio mazgo kojų sukimas. Naviko mazge atsiranda edema, kraujavimas, nekrozė ir pūlinys.

Jatrogeninis pažeidimas:

Jatrogeninės peritonito išsivystymo priežastys dažniausiai yra gimdos perforacija, kuri atsiranda atliekant dirbtinį abortą arba atliekant instrumentinį gimdos tyrimą. Gimdos perforacija dažniausiai įvyksta tais atvejais, kai gydytojas, prieš atlikdamas instrumentinį tyrimą ar abortą, nepakankamai suprato gimdos vietą. Pavojus pacientei su šia komplikacija slypi tame, kad gydytojas dažnai nepastebi, kad gimda perforuota.

2 Patogenezė

Peritonito patogenezė yra sudėtingas procesas, kurio eigą lemia infekcinė agresija, organizmo gynybos ir jo patologinės reakcijos į uždegiminį procesą.

Sergant peritonitu, pasireiškia šios nuosekliai besivystančios apraiškos: skausmas, uždegimas, pilvo organų vientisumo pažeidimas, žarnyno parezė, intoksikacija, vandens-elektrolitų apykaitos ir rūgščių-šarmų būklės sutrikimai, imunosupresija, hemodinamikos ir mikrocirkuliacijos sutrikimai, audinių kvėpavimas su hipoksijos atsiradimas, visų tipų sutrikimai keičiasi su vėlesniu daugelio organų nepakankamumo sindromo vystymusi.

Daugelio organų nepakankamumo sindromas apima suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromą, ūminį inkstų nepakankamumą, ūminį kepenų nepakankamumą, DIC, CNS disfunkciją.

Nugalėjus vieną organą, mirtingumas yra 13-40%, dviejų - 35 - 68%, trijų - 75 - 100%, keturių ar daugiau - 100%.

Bakterijų perkėlimas vaidina tam tikrą vaidmenį daugelio organų nepakankamumo atsiradimui (R.L. Zapata-Sirvent ir kt., 1997). Autoriai įrodė, kad žarnyne gyvenantys mikroorganizmai per mezenterinius limfmazgius, vartų veną patenka į bendrą kraujotaką, sukeldami infekciją, sepsį, dauginį organų nepakankamumą.

Viena dažniausių enterinio nepakankamumo priežasčių yra žarnyno motorinės funkcijos pažeidimas. Šio reiškinio mechanizmas nėra visiškai aiškus.

Sergant peritonitu, pastebimi išorinio kvėpavimo, sisteminės hemodinamikos, mikrocirkuliacijos ir medžiagų apykaitos sutrikimai, kurie sukelia žarnyno sienelių hipoksiją. Žarnyno sienelės išemija pažeidžia žarnyno transportavimo ir barjerines funkcijas.

Didelį žarnyno sienelės jautrumą išemijai lemia ir tai, kad plonosios žarnos gleivinė sudaro iki 70% viso žarnyno kraujotakos.

Svarbų vaidmenį endogeninio intoksikacijos sindromo vystymuisi atlieka plonosios žarnos sienelės barjerinės funkcijos pažeidimai.

Yra trys veiksniai, kurie prisideda prie šio proceso:

Pernelyg didelė plonosios žarnos kolonizacija mikroorganizmais, kurių paprastai nėra;

Plonosios žarnos gleivinės fiziologinio vientisumo pažeidimas;

Žarnyno sienelės epitelio atsparumo mažinimas.

Gera peristaltika yra galingiausias fiziologinis gynybos mechanizmas nuo storosios žarnos bakterijų kolonizacijos plonojoje žarnoje.

Jau toksiškos peritonito stadijos metu pastebima per didelė plonosios žarnos kolonizacija. Tuščiojoje žarnoje randama nuo 4 iki 8 rūšių bakterijų, jų vidutinis skaičius yra 3,6 × 1010 KSV / ml, o klubinėje žarnoje - 1,7 × 1012 KSV / ml. Pagal rūšis ir kiekybinę sudėtį kolonizuotos plonosios žarnos bakterijos priartėja prie storosios žarnos bakterijų.

Taigi pradinės (reaktyviosios) peritonito stadijos endotoksikozę sukelia baltymų skilimo produktai, uždegimo židinio ląstelių struktūros, uždegimo mediatoriai, mikroorganizmai (jų gyvybinės veiklos ir irimo produktai). Jų patekimas į kraują sukelia apsauginių ir kompensacinių organizmo mechanizmų įtampą. Pažeidus žarnyno motorinę funkciją, pati žarna tampa intoksikacijos ir toksemijos šaltiniu dėl žarnyno sienelės barjerinės funkcijos pažeidimo, žarnyno sekrecinio imuniteto slopinimo, disbakteriozės atsiradimo. simbiotinis virškinimas. Pastaroji lemia nepilną baltymų produktų hidrolizę ir polipeptidų – MSM – susidarymą. Pernelyg didelė plonosios žarnos bakterijų kolonizacija yra vienas iš pagrindinių endogeninio intoksikacijos sindromo išsivystymo mechanizmų sergant peritonitu, o tai lemia būtinybę sukurti veiksmingas patogenetines kovos su žarnyno pareze ir disbakterioze priemones.

3 Klasifikacija

Klinikinė peritonito klasifikacija turėtų būti glaudžiai susieta su diferencijuota terapine, pirmiausia chirurgine, taktika. Remiantis praktiniais tikslais, klinikinės klasifikacijos pagrindas yra šie požymiai: etiologija, t.y. tiesioginė peritonito vystymosi priežastis; pilvaplėvės pažeidimų paplitimas; klinikinių apraiškų ir eigos sunkumo laipsnis; komplikacijų apibūdinimas.

Peritonito klasifikacija ir diagnostikos schema

(V.S. Saveliev, M.I. Filimonov, B.R. Gelfand, 2000)

Pagrindinė liga (nozologinė peritonito priežastis).

1. Etiologinės savybės:

*pagrindinis,

* antrinis,

* tretinis.

2. Paplitimas:

* vietinis (ribotas, neribotas),

* plačiai paplitęs (išsiliejo).

3. Eksudato pobūdis:

* serozinis-fibrininis,

*fibrininis-pūlingas,

* pūlingas,

* išmatos,

* tulžis,

* hemoraginis,

* cheminis.

4. Proceso eigos fazė:

* be sepsio,

* sunkus sepsis,

* septinis (infekcinis-toksinis) šokas.

5. Komplikacijos:

* intraabdominalinis;

* žaizdos infekcija;

* viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų infekcijos (tracheobronchitas, hospitalinė pneumonija);

* angiogeninė infekcija;

*Uroinfekcija.

4 klinika

Daugeliu atvejų, kaip minėta aukščiau, ūminis peritonitas išsivysto antrą kartą, kaip komplikacija dėl uždegiminių ginekologinių ligų, gimdos perforacijos ar kraujavimo iš pilvo. Todėl pradinėse stadijose vyrauja pagrindinės ligos simptomai. Taip peritonitas kiek savotiškai vystosi po nusikalstamo aborto, komplikuoto gimdos gangrena. Šiems pacientams paprastai išsivysto sepsis ir sunkus gyvybiškai svarbių organų pažeidimas.

Esant ištrintai nutraukto negimdinio nėštumo formai, pacientai dažnai nurodo pasikartojančius skausmo priepuolius visame pilve, apšvitinus apatinę nugaros dalį ir tiesiąją žarną. Kartais skausmas spinduliuoja į pečių ašmenis ir petį. Kai kuriems pacientams skausmą lydi dizuriniai reiškiniai. Šiems pacientams kraujavimo iš pilvo ertmės simptomų nebuvo arba jie buvo nežymūs.

Sergant kiaušidžių apopleksija, anamnezėje pacientės rodo staigų apatinės pilvo dalies arba dešiniojo klubo srities skausmo priepuolius, apšvitinus kryžkaulį, išangę ir išorinius lytinius organus. Skausmas paprastai yra nuolatinis ir kartu su pykinimu ir vėmimu. Tiriant moteris 50–60% atvejų, jos nustato ryškius pilvaplėvės dirginimo simptomus su minkštu pilvu - Kulenkampf simptomą.

Perforuojant pūlingus kiaušintakių ir kiaušidžių navikus, liga prasideda ūmiai, pilvo apačioje atsiranda aštrus skausmas, panašus į „durklo smūgį“. Klinika panaši, kaip ir tuščiavidurio organo perforacijos atveju. Tokiems ligoniams iš anamnezės galima sužinoti apie pasikartojančius gimdos priedų uždegiminius procesus ir menstruacijų sutrikimus.

Ateityje pagrindinės ligos klinika pradeda nykti į foną ir atsiranda ūminio peritonito simptomų.

Pacientai, sergantys pelvioperitonitu, skundžiasi mėšlungiu apatinėje pilvo dalyje. Procesui plintant, ne viena pilvo ertmės dalis skundžiasi difuziniu skausmu visame pilve. Sunkūs apsinuodijimo simptomai (pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, bendras silpnumas, šaltkrėtis ir kt.).

Sergant pelvioperitonitu, pilvas vidutiniškai paburksta, dalyvauja kvėpavimo akte, kosint pacientai pastebi sustiprėjusį skausmą apatinėje pilvo dalyje, stipriai skausminga palpuojant pilvą, atsiranda raumenų apsauga ir pilvaplėvės dirginimo simptomai, kaip taisyklė, neplinta aukščiau galinės linijos, auskultuojant, žarnyno motorika yra vangi.

Ginekologinės apžiūros metu priedai arba neapčiuopiami dėl aštrių lankų skausmo ir priekinės pilvo sienelės įtempimo, arba yra sustorėję ir skausmingi, arba apibrėžiami kaip kiaušintakių-kiaušidžių dariniai. Judesiai gimdos kaklelio poslinkio metu yra labai skausmingi - Promtovo simptomas.

Esant difuziniam peritonitui, priekinė pilvo siena nedalyvauja kvėpuojant, auskultuojami pavieniai peristaltiniai garsai arba negirdima peristaltika. Daugeliui pacientų ginekologinės apžiūros metu detalus palpavimas neįmanomas dėl aštrių makšties skliautų skausmų, judesiai gimdos kaklelio poslinkio metu yra labai skausmingi, makšties skliautai kabo žemyn, suplokštėję - Duey simptomas.

Pacientams, patekusiems į „ūmaus pilvo“ kliniką diagnostikos tikslais, per užpakalinę makšties priekinę dalį parodoma pilvo ertmės punkcija. Gavus tašką, priklausomai nuo jo pobūdžio, nustatoma tolesnė paciento valdymo taktika. Nemažą reikšmę diagnozuojant turi pilvo ertmės ir dubens organų echoskopija, kuri 80-90% atvejų atskleidžia ūminio peritonito priežastį, kuri ateityje gali turėti įtakos gydymui.

5 Gydymas

Chirurgija. Ūminio išplitusio peritonito gydymas turi būti kompleksinis – skubi operacija su trumpalaikiu priešoperaciniu pasiruošimu.

Pasirengimas prieš operaciją apima:

1) skausmą malšinančių vaistų įvedimas;

2) „pradėti“ infuzinę terapiją hipertoniniu 10 % NaCl tirpalu 3,5 ml/kg/30 min greičiu santykiu 1:1 su koloidiniais tirpalais (reopoligliucino, hidroksietilo krakmolo tirpalais), o tolesnė infuzijos terapija turi apimti kristaloidų. tirpalai, su privaloma elektrolitų pusiausvyros korekcija, pažeidus kraujo dujų transportavimo funkciją, atlikti eritrocitų masės perpylimą;

3) esant ląstelių acidozei, įpilama 200–400 ml 5% natrio bikarbonato tirpalo;

4) staigiai sumažėjus kraujospūdžiui, į veną vartoti inotropinę paramą dopaminu (5-15 µg/kg/min);

5) plataus spektro antibiotikų įvedimas likus 30 minučių iki operacijos;

Chirurgija yra pagrindinė visų formų peritonito gydymo programos grandis. Tai turėtų apimti veiklą, kurią lemia organizmo reakcijos į uždegiminį procesą ypatybės, taip pat gretutinių ligų buvimas. Esant sunkiam pilvaplėvės sepsiui ir ypač septiniam šokui, nuoseklios, laiku nustatytos terapinių priemonių sistemos įgyvendinimas pradedamas intensyviosios terapijos skyriuje ir tęsiamas anestezijos, operacijos metu, o vėliau ir pooperaciniu laikotarpiu.

Chirurginė intervencija esant plačiai paplitusiam peritonitui visada atliekama taikant daugiakomponentę bendrąją nejautrą su mechanine ventiliacija.

Chirurginė intervencija dėl plačiai paplitusio peritonito apima šias pagrindines užduotis:

* peritonito šaltinio pašalinimas;

* pilvo ertmės ir dubens ertmės intraoperacinė sanitarija ir racionalus drenažas;

* žarnyno drenažas, kuris yra parezės būsenoje;

* visų žarnyno nepakankamumo sindromo šalinimo priemonių naudojimas;

* pirminės operacijos užbaigimas, tolesnės paciento taktikos pasirinkimas.

1. Racionalus priėjimas

Racionaliausias metodas plačiai paplitusiam peritonitui yra medianinė laparotomija, kuri suteikia galimybę visiškai peržiūrėti ir išvalyti visas pilvo ertmės ir dubens ertmės dalis.

2. Patologinio turinio pašalinimas

Atidarius pilvo ertmę, esant galimybei, visiškai pašalinamas patologinis turinys – pūliai, kraujas, tulžis, išmatos ir kt. Visiškai ir mažiau traumuojant tai galima padaryti naudojant elektrinį siurblį, turintį specialų antgalį, kuris neleidžia įsiurbti žarnyno kilpų ir didesnio žarnyno.

Ypatingas dėmesys atkreipiamas į eksudato kaupimosi vietas – subdiafragminius tarpus, šoninius kanalus, mažojo dubens ertmę.

3. Dubens ertmės ir pilvo ertmės organų peržiūra, peritonito šaltinio pašalinimas arba lokalizavimas

Kitas etapas yra nuosekli pilvo organų peržiūra, siekiant nustatyti peritonito šaltinį ar šaltinius. Esant stabiliai paciento hemodinamikai, prieš šį etapą į plonosios žarnos mezenterijos šaknį ir po parietaline pilvaplėve galima įpilti 150–200 ml 0,25% novokaino tirpalo. Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad peritonito sąlygomis nepageidautina hidraulinė mezenterijos trauma ir jos audinių infekcija, taip pat didelis pilvaplėvės rezorbcinis aktyvumas, tą patį efektą galima pasiekti tiesiog įdėjus 300–400 ml 0,5 proc. novokaino tirpalas į pilvo ertmę.

Svarbiausias intervencijos žingsnis yra peritonito šaltinio (ar kelių šaltinių) pašalinimas. Jis gaminamas radikaliai, tačiau intervencijos apimtis atitinka paciento funkcionalumą.

4. Pilvo ertmės sanitarija

Pašalinus infekcijos šaltinį, rūpestinga pilvo ertmės sanitarija ir tinkamas pilvo ertmės drenažas turi didelę reikšmę gydant ūminį peritonitą. Pilvo ertmės sanitarija pacientams, sergantiems difuziniu peritonitu, atliekama 5 litrais šilto izotoninio NaCL tirpalo, pridedant 50,0 ml 3% H2O2 tirpalo, o šios kategorijos pacientams galima naudoti antiseptinį furacilino tirpalą. Sergant pelvioperitonitu, pilvo ertmės sanitarija tokiame tūryje nėra prasmės. likusios pilvo ertmės dalys patologiniame procese nedalyvauja. Todėl mažojo dubens sanitarija gali būti atliekama su NaCL tirpalu gausiai sudrėkintais tamponais, pridedant 3% H2O2 tirpalo. Pilvo ertmės drenažas sergant pelvioperitonitu dažniausiai atliekamas iš dviejų taškų su pirštinėmis-vamzdiniais drenažais. Esant poreikiui, per kolpotomiją pridedamas trečiasis drenažas arba, esant supravaginalinei gimdos amputacijai, drenažas atliekamas per gimdos kelmą. Esant difuziniam ar difuziniam peritonitui, pilvo ertmės drenažas atliekamas pagal Petrovą, pridedant 5-ąjį drenažą arba per kolpotomiją, arba per gimdos kelmą, pooperaciniu laikotarpiu atliekant srautinę arba frakcinę pilvo dializę.

5. Pašalinus peritonito židinį, pilvo dializės metodas turėtų būti sudarytas iš dviejų etapų.

Pirmasis yra pilvo ertmės plovimas švariu vandeniu, tai yra mechaninis pūlingo, kruvino turinio pašalinimas iš jos. Paprastai tam išleidžiama 10-15 litrų dializės tirpalo. Visas procesas trunka 15 minučių. Kadangi pagrindinis sanitarijos tikslas yra grynai mechaninis toksinų ir bakterijų pašalinimas, kitos plovimo priemonės nenaudojamos, todėl antibiotikų ar antiseptikų naudojimas sisteminės antibiotikų terapijos kontekste yra netinkamas dėl šių priežasčių:

* trumpas ekspozicijos laikas,

* didelė vietinio ir bendro toksinio poveikio pasireiškimo rizika,

* antibakterinio vaistų veikimo pažeidimas esant pilvaplėvės uždegimui.

Skausmo reakcijai palengvinti pirmiausia į pilvo ertmę suleidžiama 100–200 ml 0,25% novokaino tirpalo ir palaukiama 10–15 minučių. Tik po kruopštaus plovimo galite pereiti prie antrojo etapo – tikrosios dializės.

Antrasis etapas - iš tikrųjų dializė - susideda iš į jį jau absorbuotų toksinų, baltymų skilimo produktų pašalinimo iš kraujo. Šiuo tikslu į pilvo ertmę suleidžiama 1-1,5 litro dializės tirpalo su antibiotikais. Ekspozicija turi būti pakankama, kad kraujas ir dializatas pasikeistų elektrolitais ir, be to, iš kraujo į pilvo ertmę pašalintų toksinus ir azoto atliekas. Paprastai šių medžiagų mainams atlikti pakanka valandos.

Kai atliekama dializė, būtina griežtai stebėti gaunamo ir išeinančio tirpalo kiekį. Skirtumas neturi viršyti 500-1000 ml. Jeigu suleisto skysčio kiekis gerokai viršija išskiriamo dializės kiekį, tuomet į dializės tirpalą būtina įpilti 500 ml 2,5 % gliukozės tirpalo. Padidėjęs osmosinis slėgis dializės skystyje prisideda prie kūno dehidratacijos.

Pilvo dializės metu būtina atlikti dializato dinamikos tyrimą, kuris atliekamas 1 kartą per dieną, sėti dializatą ir imtis šių priemonių:

1) pirmąsias dvi dienas kas 12 valandų nustatomas natrio, kalio, bendrojo baltymo ir jo frakcijų kiekis dializate ir kraujo plazmoje (kalis ir natris nustatomi 1 litre dializato, o po to perskaičiuojami bendras per dieną išskiriamo dializato tūris);

2) rūgščių-šarmų balansas kraujo plazmoje nustatomas 1-2 kartus per dieną;

3) citologinis – kas antrą dieną;

4) kasdien informuoti apie paros diurezę, likutinio azoto kiekį kraujyje, antibiotikų ir dializato koncentraciją kraujyje;

5) pažeidžiant rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, elektrolitų sudėtį arba sumažėjus bendram kraujo baltymų kiekiui, pakaitinė terapija atliekama į veną infuzuojant kraują, kraujo pakaitalus, baltymų tirpalus, elektrolitus, vitaminus, 4% sodos tirpalą, siekiant koreguoti medžiagų apykaitą. acidozė arba kalio chlorido tirpalas esant alkalozei ir kitai veiklai;

Kaip minėta aukščiau, pacientams, sergantiems difuziniu ar difuziniu peritonitu, yra slopinamas virškinimo trakto motorinis aktyvumas, todėl šios kategorijos pacientus reikia intubuoti plonojoje žarnoje, kad pooperaciniu laikotarpiu neatsirastų ūminis žarnyno nepraeinamumas (AIO). laikotarpį. Senyviems ir senyviems pacientams, taip pat pacientams, kurių širdies ir kvėpavimo sistema sutrikusi, geriausia atlikti ne transnazalinę plonosios žarnos intubaciją, o retrogradinę plonosios žarnos intubaciją per apendikocekostomiją ar cekostomiją. Plonosios žarnos drenažas atliekamas 3-4 dienas; zondas pašalinamas atkūrus žarnyno motoriką. Tuo atveju, kai operacija buvo susijusi su sąaugų išpjaustymu, plonoji žarna nusausinama, o zondas laikomas 7-8 dienas. Tik esant tokiai sąlygai, jis gali atlikti rėmo funkciją ir pašalinti sukibimo žarnyno nepraeinamumo riziką artimiausiu ir ilgalaikiu pooperaciniu laikotarpiu.

Neseniai pasirodė publikacijų apie laparostomijos taikymą su užprogramuota pilvo ertmės sanitarija pacientams, sergantiems sunkiu peritonitu, siekiant išvengti pilvo infekcijos pasireiškimo. Pilvo ertmės sanitarijos programos veiksmingumo kriterijus ir geras prognostinis požymis gali būti pagrindinio patogeno mikrobų asociacijos pasikeitimas po kiekvienos sanitarijos. Šis reiškinys, nulemtas antagonistinio mikroorganizmų ryšio asociacijoje, neleidžia išsivystyti superinfekcijai.

Laparostomija, kaip ir bet kuris gydymo metodas, be teigiamų aspektų, turi ir trūkumų, dėl kurių atsiranda komplikacijų. Plaučių uždegimas yra dažniausia papildoma pilvo komplikacija. Tarp intraabdominalinių komplikacijų pirmąją vietą užima žarnyno fistulės. Kita dažniausia intraabdominalinė komplikacija buvo laparotominės žaizdos išpūtimas ir dėl to atsirandantis pilvo organų pažeidimas.

Pastaraisiais metais intensyviai tobulėjant endovideochirurginėms technologijoms, buvo galima atlikti programuotą ar indikacinę pilvo ertmės pakartotinę sanaciją netaikant relaparotomijos. Specialūs tam skirti liftai leidžia išvengti masinio dujų įpūtimo į pilvo ertmę ir sėkmingai atlikti įvairių jos skyrių reviziją bei sanitariją.

6. Pooperaciniu laikotarpiu visiems pacientams turi būti taikoma intensyvi terapija, kuri apima fiziologinių tirpalų, užtikrinančių izosmolinę vandens sektorių būklę, infuziją. Kartu su infuzijos terapija, kuria siekiama užtikrinti tinkamą audinių perfuziją (kristaloidai, koloidiniai tirpalai), reikia atlikti galingą detoksikacijos terapiją. Keičiant kraujo krešėjimo potencialą, būtina naudoti tiek didelės molekulinės masės heparino, tiek jo mažos molekulinės masės frakcijų (fraksiparino) įvedimą. Be to, siekiant užkirsti kelią daugelio organų nepakankamumui, šiems pacientams reikia specialios pagalbos, įskaitant hepatotropinius vaistus, kardiotoninius vaistus ir ventiliaciją.

Antibakterinis gydymas. Kompleksiniame peritonito gydyme etiotropinei terapijai skiriama svarbi, bet ne pirmaujanti vieta. Kaip ir daugumoje kitų klinikinių situacijų, dėl ribotų mikrobiologinės diagnostikos galimybių, antibakteriniai vaistai nuo peritonito skiriami empiriškai 2 .

Visų pirma, būtina nustatyti būklių grupę, kuriai esant atsiranda pilvaplėvės ertmės infekcija, tačiau laiku ir tinkamai gydant chirurginiu būdu, nereikia ilgų antibiotikų terapijos kursų, pakanka apsiriboti trumpu kursas (12-24 val.).

"Peritonito" diagnozė yra besąlygiška antibiotikų terapijos paskyrimo indikacija. Gydymas turėtų prasidėti prieš operaciją, nes jos metu neišvengiama masinė chirurginės žaizdos užteršimo, o ankstyvas antibiotikų skyrimas sumažins operacijos vietos infekcijų dažnį.

Vaistų pasirinkimas priklauso nuo labiausiai tikėtinos infekcinio proceso etiologijos. Tuo pačiu nepatartina skirti antibakterinių vaistų ar jų derinių, kurių veikimo spektras platesnis nei tikėtinų ligų sukėlėjų sąrašas. Taip pat nedera skirti vaistų, veikiančių prieš daugeliui atsparių bakterijų, sergant infekcijomis, kurias sukelia jautrios padermės.

Vaistai ir jų deriniai, tinkamai apimantys galimų lengvo ir vidutinio sunkumo bendruomenėje įgyto peritonito sukėlėjų spektrą, yra šie:

apsaugoti aminopenicilinai (amoksicilinas/klavulanatas ir ampicilinas/sulbaktamas);

II-III kartos cefalosporinų (cefuroksimo, cefotaksimo, ceftriaksono) deriniai su antianaerobiniais vaistais;

Fluorokvinolonų (levofloksacino, moksifloksacino 3, ofloksacino, pefloksacino, ciprofloksacino) deriniai su antianaerobiniais vaistais.

Iš anaerobinių vaistų šiuo metu labiausiai patartina vartoti metronidazolą, nes jam praktiškai nėra atsparumo. Pastebėtas atsparumo klindamicinui (linkomicinui) ir antianaerobiniams cefalosporinams (cefoksitinui ir cefotetanui) padidėjimas.

Pigiausių antibakterinių vaistų derinių, tokių kaip ampicilinas/gentamicinas, cefazolinas/gentamicinas, gentamicinas/metronidazolas arba gentamicinas/klindamicinas, vartojimas bendruomenėje įgytam peritonitui gydyti gali būti susijęs su didesne gydymo nesėkmės tikimybe dėl didelis atsparumo dažnis net tarp bendruomenėje įgytų patogenų, pirmiausia E.coli.

Sergant lengvu ir vidutinio sunkumo bendruomenėje įgytu peritonitu, kiti platesnio veikimo spektro ir didelio aktyvumo antibakteriniai vaistai taip pat pasižymės dideliu klinikiniu veiksmingumu, tačiau jų vartojimas šios patologijos atveju nesuteikia jokių pranašumų, lyginant su aukščiau išvardintomis schemomis. , šiuo atžvilgiu negalima laikyti pateisinama.

Esant sunkiam bendruomenėje įgytam peritonitui su dauginio organų nepakankamumo simptomais (sunkiu sepsiu) ir (arba) septiniu šoku pirmuoju gydymo etapu, tikslinga skirti antibiotikų terapijos schemas, kurios maksimaliai apimtų galimų patogenų spektrą. yra minimalus bendruomenėje įgytų patogenų padermių atsparumas: cefepimas + metronidazolas; ertapenemas; levofloksacinas + metronidazolas; moksifloksacinas.

Speciali grupė turėtų būti priskirta peritonitui, kuris išsivystė pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis arba rizikos veiksniais, kurie labai apsunkina infekcinio proceso eigą ir padidina daugialypės terpės atsparumo ligoninės floros etiologinio vaidmens riziką:

ilgas buvimas ligoninėje prieš operaciją (neįmanoma nustatyti kritinės trukmės);

ankstesnis gydymas antibiotikais (daugiau nei 2 dienas);

Imunodeficito būsenos (onkologinės ligos, transplantacija, gydymas gliukokortikoidais ar citostatikais, ŽIV infekcija);

perkeltos chirurginės intervencijos į pilvo organus;

Neįmanoma tinkamai atstatyti infekcijos židinio;

· diabetas.

Šios kategorijos pacientams empirinis gydymas antibiotikais turėtų apimti visą galimą bendruomenėje įgytų ir ligoninės patogenų spektrą, atsižvelgiant į atsparumo antibiotikams plitimo ypatumus konkrečioje ligoninėje, būtina imtis visų įmanomų priemonių, kad būtų galima atlikti operaciją. medžiaga mikrobiologiniams tyrimams, išskirti patogenus ir įvertinti jų jautrumą antibiotikams.

Pacientams, turintiems nurodytų rizikos veiksnių, galimų pooperacinio peritonito ir peritonito sukėlėjų spektrą maksimaliai apima šie vaistai ar jų deriniai:

karbapenemai (meropenemas ir imipenemas);

apsaugoti cefalosporinai (cefoperazonas/sulbaktamas);

IV kartos cefalosporinai (cefepimas) kartu su metronidazolu.

Kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu buvo patvirtintas didelis kitų schemų klinikinis veiksmingumas gydant sunkų peritonitą. Tačiau jų vartojimas šios kategorijos pacientams gali būti susijęs su padidėjusia gydymo nesėkmės rizika dėl didelio atsparumo Rusijos Federacijoje hospitalinių infekcijų patogenams:

Fluorokvinolonų ir metronidazolo deriniai;

Trečiosios kartos cefalosporinų (cefotaksimo, ceftriaksono, ceftazidimo, cefoperazono) deriniai su metronidazolu;

tikarcilinas/klavulanatas ir piperacilinas/tazobaktamas;

galutinai nepatvirtinta galimybė naudoti antianaerobinį poveikį turintį fluorokvinoloną moksifloksaciną hospitaliniam peritonitui gydyti.

Daugelyje įstaigų įprastas cefalosporinų ar karbapenemų derinys su aminoglikozidais (amikacinu, netilmicinu) nebuvo patvirtintas kontroliuojamais tyrimais.

Nepaisant to, kad stafilokokai yra reti peritonito sukėlėjai, išskyrus atvejus, kai jis išsivysto peritoninės dializės fone, ligoninėse, kuriose yra daug meticilinui atsparių padermių, reikia būti atsargiems. Kai kuriais atvejais vankomiciną galima įtraukti į empirinio gydymo režimus.

Enterokokų vaidmuo peritonito etiologijoje yra intensyvių diskusijų objektas. Daugeliu atvejų, sergant peritonitu, enterokokai yra izoliuojami kaip sudėtingų mikrobų asociacijų dalis. Sukaupti klinikiniai duomenys aiškiai rodo, kad gydymo režimai, kurių sudėtyje yra vaistų, turinčių antienterokokinį poveikį, nėra naudingi, palyginti su schemomis, kuriose tokio aktyvumo nėra. Nepaisant to, izoliuojant enterokokų monokultūrą iš intraoperacinės medžiagos (bet ne iš drenų!), šios bakterijos turi būti laikomos reikšmingomis ir paskirti tinkamą gydymą. Tokiais atvejais priežiūros standartas turėtų būti ampicilino ir gentamicino arba streptomicino derinys. Tačiau E. faecium yra didelis atsparumo šiems vaistams dažnis, todėl reikia skirti vankomicino arba linezolido.

Kaip jau minėta, pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs, padidėja peritonito, pirmiausia Candida spp, grybelinės etiologijos tikimybė. Norint laboratoriškai patvirtinti grybelinę etiologiją, reikia vartoti afmotericiną B, flukonazolą, vorikonazolą arba kaspofunginą. Flukonazolas yra pasirinktas vaistas nuo Candida albicans. Kitos Candi da rūšys (C. crusei, C. glabrata) gali būti mažiau jautrios arba atsparios azoliams (flukonazolui), todėl tokiu atveju patartina vartoti amfotericiną B, vorikonazolą arba kaspofunginą (pastarieji du yra mažiau toksiški).

Pažymėtina, kad Candida spp. iš pilvo ertmės turinio ir ypač iš drenažo nėra absoliuti indikacija skirti priešgrybelinį gydymą. Tuo pačiu metu, jei nėra klinikinio efekto skiriant tinkamą antibiotikų terapijos režimą (jeigu patikimai kontroliuojamas infekcijos židinys), taip pat pasikartojančių žarnyno perforacijų ir laparotomijų atveju, patartina. apsvarstyti empirinį priešgrybelinių vaistų (flukonazolo) papildymą.

Gavus patogeno jautrumo antibiotikams vertinimo rezultatus, reikia atlikti reikiamus gydymo režimus.

Antimikrobinių medžiagų vartojimo būdas

Sergant peritonitu, pageidautina leisti į veną antibakterinių preparatų. Nėra įtikinamų duomenų, patvirtinančių antibiotikų skyrimą į arteriją ar endolimfazę.

Intrakavitinis antibakterinių vaistų skyrimas

Tradiciškai Rusijoje pagrindinis vaistas, vartojamas intrakavitaliniam vartojimui, yra dioksidinas. Vartojant į ertmę, neįmanoma numatyti, kokia vaisto koncentracija bus pasiekta kraujo serume ir ar galima tikėtis toksinių reakcijų: antinksčių žievės distrofijos ir sunaikinimo (nuo dozės priklausoma reakcija), embriotoksinio, teratogeninio ir mutageninio poveikio. Todėl pagrindinė priežastis, dėl kurios atsisakoma dioksido ir kitų antibakterinių vaistų intrakavitalinio vartojimo, yra jų farmakokinetikos nenuspėjamumas, taip pat tai, kad šiuolaikiniai antibakteriniai vaistai gerai prasiskverbia į organus, audinius ir ertmes, sukurdami juose gydomąsias koncentracijas.

Antibiotikų terapijos trukmė

Antibiotikų terapijos trukmę lemia jo efektyvumas, kuris turi būti įvertintas praėjus 48-72 valandoms nuo gydymo pradžios. Gavus patogeno jautrumo antibiotikams vertinimo rezultatus, reikia atlikti reikiamus gydymo režimus. Be to, terapija turi būti koreguojama ne tik skiriant veiksmingesnius vaistus išskiriant atsparią florą, bet ir naudojant siauresnio veikimo spektro vaistus, kai išskiriami labai jautrūs patogenai (deeskalacinė terapija).

Antibiotikų terapijos peritonitui veiksmingumo kriterijai (48–72 valandos nuo pradžios) yra šie:

teigiama pilvo infekcijos simptomų dinamika;

Karščiavimo sumažėjimas (maksimali kūno temperatūra ne aukštesnė kaip 38,9°C);

· intoksikacijos mažinimas;

Sumažinti sisteminio uždegiminio atsako sunkumą.

Jei poveikio nėra, antibiotikų terapiją reikia koreguoti. Nesant nuolatinio klinikinio ir laboratorinio atsako į tinkamą antibiotikų terapiją 5-7 dienas, būtinas papildomas tyrimas (ultragarsas, kompiuterinė tomografija ir kt.), siekiant nustatyti komplikacijas ar kitos lokalizacijos infekcijos židinį.

Antibiotikų terapijos pakankamumo (nutraukimo) kriterijai yra šie:

1) sisteminio uždegiminio atsako simptomų nebuvimas:

kūno temperatūra žemesnė nei 38°C ir didesnė nei 36°C,

širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 90 dūžių per minutę,

Kvėpavimo dažnis mažesnis nei 20/min., baltųjų kraujo kūnelių mažiau nei 12? 10 9 /l ar daugiau nei 4 ? 10 9 /l, kai stabinių neutrofilų skaičius mažesnis nei 10 %;

2) daugelio organų nepakankamumo nebuvimas, jei jo priežastis buvo susijusi su infekcija;

3) virškinamojo trakto funkcijos atstatymas;

4) sąmonės sutrikimo nebuvimas.

Jei išlieka tik vienas bakterinės infekcijos požymis (karščiavimas ar leukocitozė), tai nėra absoliuti indikacija tęsti gydymą antibiotikais.

Izoliuota subfebrilo karščiavimas (maksimali paros kūno temperatūra neviršija 37,9 °C) be šaltkrėtis ir periferinio kraujo pokyčių gali būti poinfekcinės astenijos ar nebakterinio uždegimo po operacijos pasireiškimas ir dėl to nereikia tęsti gydymo antibiotikais bei išlikimo. vidutinio sunkumo leukocitozė (9-12 ≥ 10 9 /l), nesant poslinkio į kairę ir kitų bakterinės infekcijos požymių.

Veiksmingo gydymo antibiotikais trukmė daugeliu atvejų yra 7-10 dienų. Ilgesnis gydymas antibiotikais nepageidautinas dėl galimų gydymo komplikacijų rizikos, atsparių mikroorganizmų padermių atrankos galimybės ir superinfekcijos išsivystymo.

Baigdamas norėčiau pasakyti, kad ūminio peritonito, kurį sukelia ginekologinės ligos, gydymas turi būti visapusiškas, vienas kitą papildantis visais gydymo etapais, atsižvelgiant į naujas nuomones apie ūminio peritonito išsivystymo etiopatogenezę.

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija

Kalugos pagrindinis medicinos koledžas

ESĖ

Tema: kiaušidžių apopleksija. Naviko kotelio sukimasis. Peritonitas

TURINYS

Kiaušidžių apopleksija

Naviko pedikulio sukimasis

Perikarditas

Bibliografija

Kiaušidžių apopleksija

Kiaušidžių apopleksija(apoplexia ovarii; sinonimas: kiaušidžių infarktas, geltonkūnio plyšimas, kiaušidės plyšimas) - kraujavimas į kiaušidžių parenchimą dėl folikulo plyšimo ovuliacijos metu, kartu su kiaušidžių audinio vientisumo pažeidimu ir kraujavimu į pilvaplėvės ertmė.

Dažniau stebima dešinės kiaušidės apopleksija.

Dažniausia priežastis yra menstruacinio geltonkūnio plyšimas, kuris po ovuliacijos susidaro kiaušidėje. Galimas geltonkūnio plyšimas nėštumo metu. Paprastai A. I. atsiranda dėl patologinių kraujagyslių ir kiaušidžių audinio pokyčių dėl gimdos priedų uždegimo, lėtinio apendicito ir kitų ligų. Išprovokuojančios akimirkos gali būti traumos, fizinis stresas, lytinis aktas (ypač nutrūkęs).

Kiaušidžių apopleksija dažniausiai pasireiškia 20–36 metų moterims, dažniau menstruacinio ciklo viduryje arba antroje pusėje. Paprastai yra staigus staigus skausmas apatinėje pilvo dalyje, daugiausia pažeidimo pusėje, yra kraujavimo iš pilvo požymių. .

Klinika: galvos svaigimas, silpnumas, šaltas prakaitas, pykinimas, vėmimas, blyški oda ir matomos gleivinės, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, sumažėjęs kraujospūdis, galimas alpimas. Kartais iš lytinių takų atsiranda negausių dėmių, kūno temperatūra dažniausiai būna normali arba subfebrili, leukocitozės nėra.

Palpuojant pilvą nustatomas priekinės pilvo sienelės raumenų įtempimas, dažnai - ryškūs pilvaplėvės dirginimo simptomai.Perkusijos pagalba galima nustatyti laisvo skysčio (kraujo) susikaupimą pilvo ertmėje. . Makšties apžiūra atskleidžia užpakalinės makšties fornikso – padidėjusios, stipriai skausmingos minkštos konsistencijos kiaušidės – lygumą ir pastoziškumą. Esant dideliam kraujavimui pilvo ertmėje ir esant sunkiems pilvaplėvės dirginimo simptomams, sunku apčiuopti gimdą ir jos priedus.

Pirmoji pagalba: Jei atsiranda šių simptomų, moterį reikia skubiai vežti į artimiausią ligoninę. Transportavimas atliekamas ant neštuvų gulint (neštuvų pėdos galas šiek tiek pakeltas).

Diagnostika: Diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis ir objektyviu paciento ištyrimu. Klinikinėje nuotraukoje vyraujant intraabdominalinio kraujavimo simptomams, liga dažniausiai skiriasi nuo sutrikusio negimdinio nėštumo, su stipriu skausmo sindromu - su apendicitu. Galutinė diagnozė daugeliu atvejų nustatoma laparotomijos ar laparoskopijos metu.

Gydymas: Esant masiniam intraabdominaliniam kraujavimui, plyšimas susiuvamas arba kiaušidės rezekcija, esant dideliam kraujavimui – pašalinama. Nėščiajai plyšus geltonkūniui, jis susiuvamas, o nėštumas išsaugomas. Kai kuriais atvejais, esant nedideliam vidiniam kraujavimui, patenkinamai paciento būklei ir gydytojui visiškai pasitikint diagnoze, atliekama konservatyvi terapija (poilsis, peršalimas ant skrandžio, vaistai nuo uždegimo).

Prognozė: Savalaikis gydymas palankus.

Naviko pedikulio sukimasis

sukimas(torsio) - organo (pavyzdžiui, sėklidės) arba patologinio darinio (pavyzdžiui, kiaušidžių cistos) sukimasis aplink kraujagyslės kotelio ašį, kuri maitina jį sutrikusia kraujo tekėjimu per jį.

Tarp kojos navikų išskiriami kiaušidžių navikai ir poseroziniai miomos mazgai. Auglio kamieno sukimasis dažniau pasitaiko esant cistoms ir kiaušidžių navikams, kadangi šie navikai turi ilgesnį stiebą. Auglio stiebo sukimąsi gali palengvinti staigūs judesiai (šuolis, staigus posūkis), staigus žarnyno judrumas, nėštumas ir gimdymas.

Naviko kamieno sukimąsi lydi jo kraujotakos sutrikimas, dėl to atsiranda degeneracinių pakitimų, nekrozė, sienelės plyšimas.

Klinika: Staiga prasidedantys aštrūs pilvo skausmai, pykinimas, vėmimas, šaltas prakaitas, kartais sąmonės netekimas. Ligonis išblyškęs, dažnas pulsas, sumažėjęs kraujospūdis, paburkęs pilvas, įsitempęs, galimas dujų ir išmatų susilaikymas.

Diagnostika: Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu. Anamnezėje gali būti požymių, kad yra cista ar auglys, staigūs judesiai ar trauma ir kt. Apžiūrint pilvą, išryškėja išvardyti simptomai. Dėl stipraus skausmo navikas dažnai nėra apčiuopiamas. Ginekologinės apžiūros metu galima apčiuopti apatinį naviko polių, kartais jo pedikėlį. Tyrimas yra labai skausmingas.

Gydymas: Pirmoji pagalba – tai priemonių imtis skubiai nugabenti pacientą į ligoninę, kur atliekama skubi operacija, t.y. naviko pašalinimas. Prieš hospitalizavimą nurodomas simptominių vaistų vartojimas: analgetikai, širdies vaistai.

Peritonitas

Peritonitas ginekologinėje praktikoje gali atsirasti, kai į pilvo ertmę įsiveržia pio-omentum, piovar ar pūliuojantis kiaušidžių navikas.

Klinika: Absceso plyšimas dažnai atsiranda spontaniškai arba dėl fizinės traumos. Prieš pūlinio perforaciją prasideda preperforacinė stadija, kuriai būdingas staigus bendros būklės pablogėjimas (t. y. padidėjęs skausmas, karščiavimas, sustiprėję pilvaplėvės dirginimo simptomai).

Paciento apžiūra ir priežiūra preperforaciniame etape turi būti švelnūs. Paciento perkėlimas iš invalido vežimėlio į lovą, fotelį ir pan. turi būti daroma atsargiai, be staigių judesių.

Preperforaciniame etape nurodoma operacija.

Kai pūlinys plyšta su pūlių ištekėjimu į pilvo ertmę, atsiranda ūmus skausmas visame pilve, kolapso būsena, pykinimas, vėmimas. Palpuojant pilvas yra įtemptas ir smarkiai skausmingas. Bendra paciento būklė smarkiai pablogėja, kvėpavimas tampa dažnas ir paviršutiniškas, paaštrėja veido bruožai. Dėl žarnyno parezės staigus pilvo pūtimas, peristaltika vangi, dujos neišnyksta. Perkusuojant pilvą, nuožulniose vietose pastebimas perkusijos garso nuobodumas dėl efuzijos susidarymo pilvo ertmėje.

Ginekologinė apžiūra atskleidžia skliautų išsikišimą, aštrų skausmą, kai pasislinkęs gimdos kaklelis. Gimdos ir jos priedų negalima apčiuopti dėl aštraus pilvo sienos įtempimo skausmo.

Diagnostika: Diagnozė nustatoma remiantis anamneze ir klinikiniu vaizdu.

Gydymas: Veiklos. Pirmąją pagalbą sudaro paciento poilsio sukūrimas, kruopštus transportavimas, simptominė terapija (skausmą malšinantys vaistai ir širdies vaistai), taip pat kraujo pakaitalų skysčių lašinimas į veną. Tinkamai suteikta pirmoji pagalba sąlygomis, kai reikia skubios pagalbos, prisideda prie gydymo sėkmės.

Operaciją sudaro pilvo išpjaustymas, pažeisto organo pašalinimas, plovimas ir platus pilvo ertmės drenavimas.

Kaimo vietovėse klausimą dėl gydytojo iškvietimo suteikti pagalbą vietoje ar paciento transportavimo į ligoninę sprendžia akušerė (priklausomai nuo paciento būklės).

Bibliografija

1. Verbenko A.A. Kiaušidžių apopleksija, M., 1970; Selezneva N.D. Skubi pagalba ginekologijoje, p. 75, M., 1986 m.

Pelvioperitonitas klasifikuojamas pagal kelis punktus.

Akivaizdu, kad tam, kad atsirastų uždegimas, infekcija turi prasiskverbti į dubens ertmę. Atsižvelgiant į infekcijos sukėlėjų patekimo galimybes, yra:

• Pirminis pelvioperitonitas – šiuo atveju infekcija patenka tiesiai į dubenį – pavyzdžiui, sužeidus apatinę pilvo dalį, atliekant komplikuotas ginekologines manipuliacijas (su gimdos sienelės perforacija abortų, histeroskopijos, kuldocentezės metu).
• Antrinis pelvioperitonitas – šiuo variantu infekcija plinta iš pirminio židinio. Dažniausiai dubens peritonitas atsiranda kaip dubens organų uždegiminių ligų komplikacija - salpingitas, salpingooforitas, parametritas ir endometritas, sactosalpinx, pūliuojančių hematomų plyšimas, mažojo dubens abscesai.

Antra dažniausia priežastis yra infekcijos perėjimas iš pažeistos tiesiosios žarnos ir skaidulų aplink ją (proktitas, paraproktitas). Retesniais atvejais infekcija į mažąjį dubenį gali patekti „iš tolo“ – iš pilvo ertmės, su kraujotaka – nuo ​​pūlingų židinių plaučiuose (tuberkuliozė), inkstuose, net iš burnos ertmės (pulpitas, kariesiniai dantys, tonzilitas).

infekcijos

Dubens peritonitas taip pat gali būti klasifikuojamas pagal patogeninį infekcinį agentą, sukėlusį uždegiminį procesą:

• Bakterinis peritonitas yra labiausiai paplitęs pelvioperitonito variantas, kuris sudaro apie 90% visų dubens uždegiminių ligų. Dažniausi peritonito kaltininkai yra gonokokai, chlamidijos, žarnyno flora, stafilokokai ir streptokokai.
• Virusinis peritonitas yra gana retas, dažniausiai pasireiškia moterims, kurių imunitetas nusilpęs. Kaltininkai gali būti herpeso virusai, citomegalovirusas.
• Grybelinis peritonitas taip pat dažniausiai pasireiškia pacientams, kurių imuninė sistema labai susilpnėjusi, pavyzdžiui, chemoterapijos ar ŽIV infekcijos metu.

Mišrus arba mišrus peritonitas yra sudėtingiausias uždegimo variantas, kuriame yra ir virusų, ir grybelių, ir bakterijų. Dažniausiai tai tampa patogeninių bakterijų prisijungimo prie virusinio ar grybelinio peritonito pasekmė susilpnėjusio imuniteto fone.

Uždegimo tipas

Bet koks uždegimas vystantis vyksta keliais nuosekliais etapais:

• Pradinis - pirminis infekcinių agentų įsiskverbimas į audinius, ląstelių pažeidimas, kuriam būdinga edema ir kraujagyslių gausa.
• Serozinis - šio tipo uždegimui būdingi papildomi eksudacijos procesai - serozinio skysčio arba serozinio efuzijos išsiskyrimas iš paveiktų ląstelių ir audinių. Ypatingas šio proceso laipsnis tampa katariniu uždegimu su dideliu uždegiminio eksudato ar efuzijos kiekiu. Grynai serozinis arba katarinis uždegimas labiau būdingas virusiniams uždegiminiams procesams.
• Pūlingas - paskutinė uždegiminio proceso stadija, būdinga pirminiam audinių pažeidimui, kurį sukelia bakterijos arba bakterinės floros papildymas virusiniu ar grybeliniu procesu. Tai pūlingi procesai, kurie dažniausiai stebimi sergant dubens peritonitu, sukeliančiais sunkias pasekmes, kurias aptarsime toliau.

Atskirai norėčiau išskirti dvi ypatingas, būdingas dubens peritonitui, uždegiminio proceso atmainas:

• Eksudacinis pelvioperitonitas yra uždegimo atmaina, kuriai labiau būdingas didelio kiekio efuzijos susidarymas mažajame dubenyje. Šio tipo uždegimai būdingi žarnyno florai, anaerobams, virusams.
• Lipnusis pelvioperitonitas yra pats nemaloniausias ir sunkiausias dubens peritonito variantas, kuriam būdingas žaibiškas lipnaus, kaip klijų, eksudato susidarymas. Šie „klijai“ prilimpa prie dubens organų paviršiaus, suklijuoja juos, sudarydami daugybę sąaugų.

Mažojo dubens lipnumo procesas ateityje lemia ne tik lėtinį dubens skausmą, bet ir kiaušintakių nepraeinamumą bei nevaisingumą. Būtent dėl ​​šios liūdnos savybės žinomi gonokokai ir chlamidijos. Kiti šio tipo dubens peritonito pavadinimai yra lipnus arba plastikinis dubens peritonitas.

Paplitimas

Kaip jau minėjome, pelvioperitonitas ginekologijoje yra pilvaplėvės ir pilvaplėvės ertmės uždegimas, kurį riboja dubens ertmė. Tačiau dubens viduje galima išskirti du proceso eigos variantus:

• Ribotas pelvioperitonitas yra pati „sėkmingiausia“ dubens peritonito forma. Šiame variante uždegiminis procesas apsiriboja yuryushina lapais, raukšlėmis ar organų sienelėmis vienoje vietoje. Tokio apribojimo pavyzdžiai yra sactosalpinx ir pyosalpinx - pūlių sankaupos kiaušintakio ertmėje, pyovar - pūlių susikaupimas ir pūlingas kiaušidės susiliejimas, dubens abscesas - mažojo dubens ertmė, užpildyta pūliais.
• Difuzinis pelpioperitonitas yra sudėtingiausia dubens peritonito forma, kai procesas nėra lokalizuotas, o apima visą dubens ertmę kaip visumą. Beje, dažnai tokia baigtis įvyksta, kai plyšta ar prasiskverbia pūliai dėl riboto peritonito, pavyzdžiui, plyšus sactosalpinx.

Trukmė

Ūminis pelpioperitonitas yra labiausiai paplitusi forma, kuriai būdingas ryškus klinikinis vaizdas, simptomai ir skundai. Tai atsiranda staiga, kartais visiškos gerovės fone.

Lėtinis pelpioperitonitas yra dubens peritonito forma, kuri kai kuriems mokslininkams kelia tam tikrų abejonių, tačiau vis dar egzistuoja oficialiose klasifikacijose. Paprastai lėtinis dubens peritonitas tampa blogai gydomo ūmaus proceso pasekmė.

Tai gali sutrikdyti pacientą su neaiškiu, ištrintu ūminio proceso klinikiniu vaizdu periodiškai - dažniausiai susilpnėjusio imuniteto fone: hipotermija, stresas, seksualinio partnerio pasikeitimas, po kitų sunkių ligų (pielonefrito, pneumonijos).

Priklausomai nuo pilvaplėvės infekcijos būdo:

• pirminį peritonitą sukelia pilvaplėvės pažeidimas, užkrėstas gimdos turiniu operacijos, atliekamos chorioamnionito fone, arba žarnyno mikrofloros įsiskverbimas į pilvo ertmę dėl patologinių jos sienelės pakitimų pooperacinės parezės metu. ;
• antrinį peritonitą sukelia gimdos siūlių gedimas, endometritas, žaizda operuojant kaimyninius organus (šlapimo pūslę, žarnas ir kt.).

Pagal eksudato pobūdį:

• serozinis;
• fibrininis;
• pūlingos.

Kalbant apie paplitimą:

• ribotas;
• difuzinis;
• bendras;
• išsiliejo.

Pagal klinikinę eigą:

• peritonitas su klasikiniais požymiais;
• peritonitas su neryškiu klinikiniu vaizdu;
• peritonitas su užsitęsusia eiga, kuriam būdingi paūmėjimai, susiję su tarpkilpinių, subhepatinių, subdiafragminių abscesų susidarymu.

Priežastys

Pagrindinė priežastis, kaip jau minėjome, yra vienoks ar kitoks infekcijos sukėlėjas. Tačiau kyla klausimas – kodėl ne kiekvienam gonorėja ar chlamidioze sergančiam pacientui išsivysto pelvioperitonitas?

Dubens peritonito atsiradimui taip pat būtinos kai kurios sąlygos:

• Sumažėjęs imunitetas. Tai gali būti epizodinis imuniteto kritimas – hipotermija, stresas, griežta dieta, būklė po sunkių ligų ar operacijų. Taip pat imuninės apsaugos trūkumas gali būti rimtesnis – kraujo ligos, leukemija, ŽIV ir AIDS.
• Provokuojantys veiksniai, prisidedantys prie infekcijos prasiskverbimo į dubens ertmę, yra ginekologinės manipuliacijos (abortas, vakuuminė aspiracija, spiralės įvedimas ar pašalinimas, histeroskopija, gimdos ertmės grandymas). Provokacija taip pat apima lytinius santykius, ypač dažnai keičiant seksualinius partnerius, mišrius lytinius santykius (analinius-genitalinius).
• Diabetas. Cukraus apykaitos sutrikimai ir nekontroliuojamas gliukozės kiekis prisideda prie infekcinių komplikacijų ne tik dubens ertmėje, bet ir kitose žmogaus kūno vietose.

Bibliografija

BP – kraujospūdis;

AP, akušerinis peritonitas;

in / in - į veną;

i / m - į raumenis;

GVZ - pūlingos-uždegiminės ligos;

MD - medicinos mokslų daktaras;

VC – gyvybinė plaučių talpa;

CF, glomerulų filtracija;

PhD - medicinos mokslų kandidatas;

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija – Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija;

MRT - magnetinio rezonanso tomografija;

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;

NTsAGiP - federalinė valstybės biudžetinė įstaiga "Akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos mokslo centras, pavadintas A.I. Akademikas V.I. Kulakovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos;

PON - daugybinis organų nepakankamumas;

PE – pogimdyminis endometritas;

s / c - po oda;

RAS – Rusijos mokslų akademija;

RF - Rusijos Federacija;

MAP, vidutinis arterinis spaudimas;

CRP, C reaktyvusis baltymas;

SIRS, sisteminio uždegiminio atsako sindromas;

Ultragarsas – ultragarsinis tyrimas;

BH – kvėpavimo dažnis;

HR – širdies ritmas;

MRS A, meticilinui atsparus Staphylococcus aureus;

PCT – prokalcitonino testas;

RCOG – Karališkasis akušerių ir ginekologų koledžas;

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija (Pasaulio sveikatos organizacija).

1. Metinis Intensyviosios terapijos ir skubios medicinos atnaujinimas 2012/red. J.L. Vincentas.-Pavasaris-2012-845 p.

2. Bakterinis sepsis nėštumo metu. Žaliojo viršaus gairės Nr. 64a 1-asis leidimas, 2012 m. balandžio mėn

3. Bakterinis sepsis po nėštumo. RCOG. Žaliojo viršaus gairė Nr.64b. 1-asis leidimas 2012 m. balandžio mėn

Simptomai

Pelpioperitonito simptomai yra gana tipiški:

• Skausmas apatinėje pilvo dalyje. Skausmas yra gana ūmus, pacientas negali lokalizuoti jo židinio. Skausmas yra tarsi "išsiliejęs" išilgai apatinės pilvo dalies, spinduliuoja į tiesiąją žarną, kirkšnies sritis ir kryžkaulį. Skausmo sindromas smarkiai padidėja palpuojant apatinę pilvo dalį ir ginekologinį tyrimą.
• Nenormalios išskyros iš lytinių takų. Išskyros iš makšties gali tapti gausesnis Blogas kvapas ir nebūdinga spalva (geltona, žalia, rožinė, sūri, pilka ir kt.). Kartais gali būti pastebėjimas iš lytinių takų už paciento menstruacinio ciklo ribų. Taip yra dėl kiaušidžių pažeidimo ir jų hormoninės funkcijos pažeidimo.
• Kūno temperatūros padidėjimas - esant ūminiam procesui, karščiavimas paprastai yra aukštas, 39-40 ° C, pasireiškia šaltkrėtis ir intoksikacijos simptomai.
• Pilvo pūtimas, sutrikęs šlapinimasis, pasunkėjęs tuštinimasis arba atvirkščiai – laisvos išmatos – būdingi gretimų mažojo dubens organų – šlapimo pūslės ir žarnyno – pažeidimo simptomai.
• Bendras silpnumas, padažnėjęs pulsas, kraujospūdžio sumažėjimas, silpnumas, mieguistumas, troškulys, pykinimas, vėmimas – kaip apsinuodijimo audinių ir mikroorganizmų skilimo produktais simptomai.

Beje, toks vaizdas gali būti būdingas ne tik dubens peritonitui, bet ir difuziniam peritonitui, apendicitui, taip pat ūminiam salpingo-oophoritui, o kai kuriems simptomams net ir negimdiniam nėštumui. Todėl labai svarbu kuo greičiau kreiptis į gydytoją dėl papildomos diagnozės.

• Rekomenduojama vartoti flukonazolą** 150 mg į veną kartą per 7 dienas tęsiant gydymą AB vaistais kandidozės ir disbakteriozės profilaktikai.

• Norint išvengti alerginių reakcijų, rekomenduojama vartoti antihistamininius vaistus.

• Į AP gydymo kompleksą rekomenduojama įtraukti infuzinę terapiją.

• Esant hemostazės sistemos prokoaguliantų ir trombocitų komponentų aktyvacijai, rekomenduojama naudoti mažos molekulinės masės heparinus (nadroparino kalcio, natrio enoksaparino**).

• Sergant sunkiomis AP formomis, rekomenduojama taikyti eferentinius metodus: hemosorbciją, plazmaferezę, kraujo švitinimą lazeriu, ozono terapiją.

Pasekmės

Anksti

Pūlingas dubens organų susiliejimas. Tokia situacija susidaro ilgai trunkant pūlingam procesui, į jį įtraukiant dubens organus ir vėlai pradėjus gydymą.

Pacientas vežamas skubiai operacijai, o dubenyje nelieka sveikų audinių – gydytojai tokiais atvejais yra priversti dezinfekuoti pūlingą židinį – pašalinti pažeistus audinius. Taigi dažnai vardan išgelbėti pacientės gyvybę pašalinama gimda ir kiaušidės, kiaušintakiai, dubens ląstelių tarpai.

Proceso paskirstymas. Esant pelvioperitonitui ginekologijoje, infekcijos židinys laikinai apsiriboja dubens ertme. Tačiau negydomas procesas labai greitai gali prasiskverbti į pilvo ertmę – atsiras platus difuzinis peritonitas.

Pūlingi atrankos. Iš pirminio uždegimo židinio su kraujotaka gali būti atliekami atrankiniai tyrimai kituose, nutolusiuose organuose ir audiniuose – kepenyse, blužnyje, inkstuose, smegenyse.Sepsis – tai apsinuodijimas krauju dėl infekcinio agento prasiskverbimo į kraują, kai organizmo gynybos. yra susilpnėję. Tai viena sunkiausių būklių medicinoje, pasižyminti itin sunkia eiga ir dideliu mirtingumu.

tolimas

Sulipimas dubens organuose (SPOMT) yra dažniausia plastinio pelvioperitonito komplikacija ginekologijoje. SPMT turi daug nemalonių apraiškų.

Lėtinis dubens skausmas yra tiesioginis POTS pasireiškimas. Mažajame dubenyje atsiradusios sąaugos sutrikdo normalią dubens organų anatomiją, sukelia kiaušintakių ir raiščių deformaciją, dubens kraujagyslių susispaudimą, kraujotakos sutrikimą. To pasekmė – nuobodu, neaiški skausmo lokalizacija apatinėje pilvo dalyje.

Nevaisingumas - pacientės negalėjimas pastoti gali būti tiek didelių dubens organų pažeidimų dėl didelio pūlingo proceso (kiaušidės, gimdos pašalinimas), tiek sukibimo proceso ir sutrikusio kiaušintakio praeinamumo pasekmė. vamzdeliai.

B priedas. Informacija pacientams

Operacijos metu būtina nuodugniai ištaisyti gretutinius vandens-elektrolitų ir baltymų apykaitos, hemostazės ir rūgščių-šarmų būklės sutrikimus. Šiems tikslams naudojami kontroliuojamo hemodiliucijos, vidutinio sunkumo priverstinės diurezės ir kt. Intraoperacinio hemodiliucijos saugumas ir veiksmingumas stebimas naudojant koloidinės osmosinės būklės, hematokrito ir minutinės diurezės rodiklius.

Pooperaciniu laikotarpiu ypatingas dėmesys skiriamas infuzinei-transfuzijai terapijai, kurios tikslai: rutulinio tūrio deficito pašalinimas, plazmos tūrio deficito (koloidų ir kristaloidų) atstatymas, vandens-elektrolitų ir baltymų apykaitos sutrikimų korekcija, gerina kraujo ir mikrocirkuliacijos reologines savybes.

Atsižvelgiant į tai, kad viena iš pagrindinių akušerinio peritonito priežasčių yra gimdoje esančių siūlų nepakankamumas, būtina ankstyva, pageidautina ultragarsinė endometrito diagnostika ir aktyvus šios komplikacijos gydymas.

Peritonitas reiškia sunkias infekcijas; su plačiai paplitusia forma mirtingumas siekia 15-30%. Artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu galimos komplikacijos, tokios kaip vangus peritonitas, ankstyva lipni obstrukcija ir kitos su pilvo sepsio eiga susijusios komplikacijos. Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu išsivysto lipnios pilvo ertmės ligos su galimu užsikimšimu, žarnyno nepraeinamumu, pooperacinėmis ventralinėmis išvaržomis.

Gydymo po gimdymo su peritonitu po cezario pjūvio sėkmė labai priklauso nuo laiku diagnozuotų ir gydomų komplikacijų, atsiradusių peritonito fone. Peritonito profilaktika kartu su cezario pjūvio atlikimo technikos ir sąlygų gerinimu turėtų būti grindžiama mikrocirkuliacijos gerinimu per normovoleminį hemodiliuciją, antibakterinių vaistų vartojimo optimizavimu, endometrito profilaktika ir gydymu bei žarnyno funkcijos atkūrimu pooperaciniu laikotarpiu.

Prevencija

Baigdamas norėčiau pasakyti keletą žodžių apie priemones, skirtas užkirsti kelią dubens peritonito vystymuisi ir užkirsti kelią tokioms rimtoms ir nemalonioms pasekmėms:

• Lytinio gyvenimo kultūra, patikimi barjeriniai kontracepcijos metodai, užsikrėtimo lytiškai plintančiomis ligomis ir LPI prevencija.
• Laiku nustatyti ir tinkamai gydyti lytiškai plintančias infekcijas (LPI), nes dauguma jų atstovų yra dažniausi dubens peritonito (gonorėjos, chlamidijų) provokatoriai.
• Laiku chirurgiškai šalinami riboti pūlingi mažojo dubens židiniai – piosalpinksas, sactosalpinksas.
• Pilvo ginekologinių manipuliacijų mažinimas – abortai ir gimdos ertmės kiuretažas.
• Kitų lėtinės infekcijos židinių – karieso dantų, lėtinio tonzilito ir pan. Tokie, nors ir nutolę židiniai, gali tapti pirminiu dubens ertmės uždegimo šaltiniu, ypač nusilpusiems pacientams.

• Akušerinio peritonito profilaktiką rekomenduojama pradėti ruošiantis operacijai.

• Netekus kraujo prieš operaciją (previa, placentos atsiskyrimas), būtina pašalinti BCC trūkumą, atkurti arba stabilizuoti makro- ir mikrocirkuliacijos, hemostazės ir kt. .

• Kaip profilaktikos priemonių dalį operacijos metu ir 3-4 dienas po operacijos rekomenduojama vartoti uterotoninius vaistus (metilergometriną**, oksitociną**).

• Koloidų ir kristaloidų tirpalų santykį rekomenduojama naudoti 1:1. Per didelis kristaloidų perpylimas sukelia greitą hiperhidrataciją akušerijos pacientams. Pagal indikacijas infuzinės terapijos apimtis gali būti padidinta.

• Detoksikacijos tikslais kontroliuojamą hemodiliuciją rekomenduojama derinti su diurezės stimuliavimu (20 mg furozemido po kiekvieno suleisto skysčio litro).

• Infuzijos terapiją rekomenduojama tęsti 2 dieną po operacijos 1200-1500 ml. Trečią dieną, įprastu pooperaciniu laikotarpiu, nutraukite infuzinį gydymą.

1.2 Etiologija ir patogenezė

AP infekcijos šaltinis daugeliu atvejų yra gimda. Priežastys gali būti chorioamnionitas gimdymo metu, pogimdyvinis endometritas, gimdos siūlių gedimas ar išsiskyrimas po KS ir kt.

AP yra daugiafaktorinė patologija, kurią sukelia enterobakterijos (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. ir kt.), gramteigiamų kokosų (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. ir kt.), taip pat ne sporų. -formuojančius anaerobus (bakterioidus, peptokokus, peptostreptokokus ir kt.). Sunkiausios pogimdyminio peritonito formos atsiranda dėl aerobinių-anaerobinių asociacijų.

Pirmaujanti vieta akušerinio peritonito genezėje priklauso intoksikacijai, kurią sukelia bakterijų toksinai, audinių proteazės, biogeniniai aminai (histaminas, serotoninas, kininas), hipovolemija ir virškinimo trakto parezė. Veikiant toksinams, bakterijoms ir jų medžiagų apykaitos produktams, organizme vyksta gilūs patomorfologiniai pokyčiai, sutrinka medžiagų apykaitos procesai, pereinant prie katabolizmo.

Slopinami medžiagų apykaitos procesai visuose audiniuose, sutrinka gyvybiškai svarbių organų veikla, hemostazės sistema. Toksinio kūno ląstelių pažeidimo procese aktyviai dalyvauja arachidono rūgšties medžiagų apykaitos produktai: tromboksanai, prostaciklinai ir prostaglandinai, kurie, patekę į kraujo serumą ir plaučių limfą, sukelia hemodinamikos ir ventiliacijos sutrikimus.

Žarnyno parezė užima ypatingą vietą akušerinio peritonito patogenezėje. Žarnyno kilpų pertempimas skysčiu ir dujomis sukelia žarnyno motorinių, sekrecinių, absorbcinių funkcijų sutrikimus, sutrinka intersticinė medžiagų apykaita ir dehidratacija. Didelis kiekis skysčio, kuriame yra daug baltymų, elektrolitų, įskaitant kalio jonus, patenka į jo spindį ir išsiskiria. Padidėja slėgis žarnyno spindyje, atsiranda jo pertempimas, sienelės išemija, kuri galiausiai sustiprėja ir apsunkina parezę.

Galutinėje stadijoje svarbus tampa simpatinių ir parasimpatinių nervinių impulsų slopinimas, dėl kurio sutrinka gyvybiškai svarbių organų veikla.

1.3 Epidemiologija

Peritonito dažnis po cezario pjūvio įvairiose ligoninėse svyruoja nuo 0,1 iki 1,5 proc. Daugeliu atvejų tai lemia nėščiųjų, gimdančių ir gimdančių moterų kontingentas, taip pat akušerinės priežiūros lygis. Dažniausiai peritonitas pasireiškia po cezario pjūvio (98 proc.), daug rečiau dėl pūlingo salpingo-oophorito ir septikopemijos (1-2 proc.).

Daugiau nei 55% atvejų peritonitas išsivysto dėl gimdos siūlių gedimo, apie 30% - kai pilvaplėvė yra užkrėsta intrauteriniu turiniu operacijos metu chorioamnionito fone, 15-20% - dėl to. dėl žarnyno barjerinės funkcijos pažeidimo. Motinų mirtingumo nuo pogimdyminio sepsio struktūroje peritonitas užima 37-40 proc.

2.2 Fizinė apžiūra

Diagnozės stadijoje:

• Rekomenduojamas bendras fizinis gimdymo ištyrimas (odos ir gleivinių apžiūra, regioninių limfmazgių, pieno liaukų, pilvo palpacija, peristaltikos sutrikimų, pilvaplėvės simptomų nustatymas, priekinės pilvo sienelės, tarpvietės siūlų tyrimas, palpacija išilgai apatinių galūnių kraujagyslių ryšulių);

• Rekomenduojama termometrija, pulso dažnio ir kraujospūdžio matavimas;

• Rekomenduojama atlikti makšties tyrimą.

2.3 Laboratorinė diagnostika

• Rekomenduojama atlikti pilną kraujo tyrimą (leukocitozė arba leukopenija, neutrofilija su ryškiu poslinkiu į kairę, progresuojanti anemija, trombocitopenija), hemostaziogramą (nustatyti hiperkoaguliaciją, kartais vartojimo koagulopatijos požymius), biocheminį kraujo tyrimą: (pažeidimas) baltymų apykaitos pokyčiai, lipidų apykaitos pokyčiai, azoto atliekų kiekio padidėjimas, C reaktyvaus baltymo, prokalcitonino nustatymas, metabolinės acidozės ir kvėpavimo alkalozės atsiradimas, šlapimo tyrimas (proteinurija, leukociturija, cilindrurija).

• Mikrobiologiniams tyrimams, kiekybiškai įvertinus mikrobinį užterštumą ir nustačius jautrumą antibakteriniams vaistams, rekomenduojama paimti biologines terpes: kraują (ypač esant šaltkrėtis), išskyras iš gimdos ir pilvo ertmės (jei įmanoma operacijos metu) ir išleidimą iš drenų pooperacinis laikotarpis.

2.4 Instrumentinė diagnostika

• Rekomenduojama atlikti pilvo organų, dubens organų echoskopiją, nustatant laisvo skysčio buvimą pilvo ertmėje.

• Rekomenduojama atlikti pilvo rentgenogramą.

• Rekomenduojama atlikti magnetinio rezonanso tomografiją (MRT).

• Rekomenduojama atlikti diagnostinę laparoskopiją.

3.1 Konservatyvus gydymas

Peritonito gydymo antibiotikais schemos pateiktos 1 lentelėje.

3.1.1. Monoterapija:

• Imipenemą/cilastatiną** rekomenduojama vartoti po 0,5-1 g į veną 3-4 kartus per dieną; meropenemas** 0,5-1 g į veną 2-3 kartus per dieną; cefepimas**.

3.1.2. Kombinuota terapija:

• Rekomenduojama vartoti III kartos cefalosporinus (cefotaksimas**, ceftazidimas**, cefoperazonas, cefoperazonas/sulbaktamas**, ceftriaksonas**) 1-2 g į veną 3 kartus per dieną kartu su aminoglikozidais (gentamicinu** 3-5 mg/ kg per parą). per parą į veną, netilmicino 4-7,5 mg/kg per parą į veną, amikaciną** 15-20 mg/kg per parą į veną) ir metronidazolą** 0,5 g į veną 3 kartus per dieną.

• Rekomenduojama vartoti III kartos cefalosporinus (cefotaksimas**, ceftazidimas**, cefoperazonas, cefoperazonas/sulbaktamas**, ceftriaksonas**) 1-2 g į veną 3 kartus per dieną kartu su aminoglikozidais (gentamicinu** 3-5 mg/ kg per parą). per parą į veną, netilmicinas 4-7,5 mg/kg per parą į veną, amikacinas** 15-20 mg/kg per parą į veną) ir linkozamidai (linkomicinas 0,6 g 3 kartus per dieną į veną, klindamicinas** 0,6-0,9 g 3 kartus per dieną į veną).

• Rekomenduojama vartoti III kartos cefalosporinus (cefotaksimas**, ceftazidimas**, cefoperazonas, cefoperazonas/sulbaktamas**, ceftriaksonas**) 1-2 g į veną 2 kartus per dieną kartu su oksazolidinais (linezolidas** 0,8-1,2 g / per dieną 2 injekcijomis į veną).

• Rekomenduojama vartoti amoksiciliną/klavulanatą** po 1,2 g į veną 3 kartus per dieną kartu su aminoglikozidais (gentamicinas** 3-5 mg/kg per parą į veną, netilmicinas 4-7,5 mg/kg per parą į veną, amikacinas** 15 - 20 mg/kg per parą į veną) ir metronidazolo** 0,5 g į veną 3 kartus per dieną.

• Rekomenduojama vartoti tikarciliną/klavulanatą po 3,1 g į veną 3-4 kartus per dieną arba piperaciliną/tazobaktamo po 4,5 g į veną 3 kartus per dieną kartu su II-III kartos aminoglikozidais (gentamicinas ** 3-5 mg/kg per parą į veną, netilmicinas 4-7,5 mg/kg per parą į veną, amikacinas** 15-20 mg/kg į veną po 1-2 injekcijas).

• Rekomenduojama vartoti imipenemą/cilastaniną** 0,5-1 g į veną 3-4 kartus per dieną arba meropenemą** 0,5-1 g į veną 3-4 kartus per dieną metronidazolo** 0,5 g į veną esant ypač sunkioms infekcijoms 3 k. per dieną arba klindamicinas** 0,6-0,9 g 3 kartus per dieną į veną.

• Rekomenduojama vartoti fluorokvinolonus (levofloksaciną** 0,5 g IV 2 kartus per dieną arba ofloksaciną** 0,4 g IV 2 kartus per dieną, arba pefloksaciną 0,4 g IV 2 kartus per dieną) metronidazolą** 0,5 g į veną 3 kartus per dieną. .

1 lentelė. Peritonito AB terapijos schema

MONTERAPIJA	Grupės pavadinimas	Vaisto pavadinimas	Įvado schemos
	Cefalosporinai	Cefepimas**	1-2g x 2p. per dieną, i/v
	Karbapenemai	Imipenem Cilastatin**	0,5-1g x 3-4 p. per dieną, i/v
	Karbapenemai	Meropenemas**	0,5-1 g x 3 p. per dieną, i/v
KOMBINUOTA TERAPIJA	Cefalosporinai Aminoglikozidai	Metronidazolas**	1-2g x 3 p. per dieną, i/v 3-5 mg/kg per dieną. in / in / 0,5g 3 r. per dieną, i/v
	Cefalosporinai Aminoglikozidai Linkozamidai	Cefotaksimas**/ Ceftazidimas**/ Cefoperazonas**/ Ceftriaksonas** Gentamicinas** / Netilmicinas / Amikacinas** Linkomicinas** / Klindamicinas**	1-2g x 3 p. per dieną, i/v 3-5 mg/kg per dieną. in / in / 4-7,5 mg/kg per dieną. IV / 15-20 mg/kg per dieną. i/v 0,6 g x 3 r. per dieną, in / in / 0,6 g x 3 r. per dieną i/v
	Apsaugoti penicilinai Aminoglikozidai Antiprotoziniai ir antimikrobiniai vaistai	Amoksicilino klavulano rūgštis** Gentamicinas** / Netilmicinas / Amikacinas** Metronidazolas**	1,2 g x 3 r. per dieną, i/v 3-5 mg/kg per dieną. in / in / 4-7,5 mg/kg per dieną. IV / 15-20 mg/kg per dieną. i/v 0,5g 3 r. per dieną, i/v
	Apsaugoti penicilinai Aminoglikozidai	Tikarcilino klavulano rūgštis / piperacilino tazobaktamas Gentamicinas** / Netilmicinas / Amikacinas**	3,1 g IV 3-4 kartus per dieną / 4,5 g IV 3 kartus per dieną 3-5 mg/kg per dieną. IV / 4-7,5 mg / kg per dieną. IV / 15-20 mg/kg per dieną. i/v
	Cefalosporinai Oksazolidinai	Cefotaksimas**/ Ceftazidimas**/ Cefoperazonas**/ Ceftriaksonas** Linezolidas**	1-2 g į veną 2 kartus per dieną 0,8-1,2 g/d. (10 mg/kg per parą 2 injekcijomis) IV
	Cefalosporinai Linkozamidai	Cefotaksimas**/ Ceftazidimas**/ Cefoperazonas**/ Ceftriaksonas** Klindamicinas**	1-2 g į veną 2 kartus per dieną 0,6 g x 3 r. per dieną i/v

3.1.4. Gydymo veiksmingumo įvertinimas:

• Kompleksinės terapijos veiksmingumą rekomenduojama vertinti pagal šiuos parametrus:
• paciento būklės stabilizavimas;
• intoksikacijos mažinimas;
• nuolatinis sisteminės uždegiminės reakcijos požymių regresija (tachikardija, tachipnėja, kūno temperatūros sumažėjimas ir kraujo rodiklių pagerėjimas);
• pagerinti gyvybiškai svarbių organų veiklą;
• teigiama virškinamojo trakto funkcinės būklės dinamika (judrumo atstatymas, natūrali mityba);
• laboratorinių parametrų normalizavimas.

3.2 Chirurginis gydymas

• Rekomenduojama atlikti relaparotomiją, įskaitant gimdos ekstirpaciją vamzdeliais, kiaušidžių pašalinimą esant pūlingiems pažeidimams, pilvo ertmės, subdiafragminės erdvės, šoninių kanalų peržiūrą ir sanitariją, pūlingo eksudato pašalinimą, žarnyno dekompresiją naudojant ilgą. Abbott-Miller tipo plonųjų žarnų zondai, tinkamas pilvo ertmės drenažas per priekinę pilvo sieną. Drenai laikomi tol, kol atstatoma žarnyno peristaltika ir nutrūksta išskyrų nutekėjimas iš pilvo ertmės.

Dubens peritonitas (TLK kodas 10 N 73.3) yra antrinė liga, kai infekcija plinta į pilvo ertmę iš gimdos ir priedų. Dėl to eksudatas kaupiasi tam skirtoje vietoje. Jo pluoštinis turinys prisideda prie sukibimo proceso, kuris apima gretimas žarnyno kilpas ir omentumą, susidarymą. Tokiu būdu susidaro gimdos-tiesiosios žarnos įduba arba šoninė kišenė.

Moterų ligos etiologija

Yra keletas veiksnių, galinčių sukelti ūminį dubens peritonitą moterims:

• endometritas - pūlinga-uždegiminė gimdos liga;
• salpingitas, adnexitas - kiaušidžių ir kiaušintakių uždegimas;
• vulvovaginitas - makšties uždegimas;
• cervicitas - gimdos kaklelio uždegimas;
• apendicitas yra pūlinga žarnyno liga.

Pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs, gresia pavojus. Pelvioperitonitas dažnai pasireiškia streso, menstruacijų ir hipotermijos fone.

Pirminis dubens peritonitas yra labai retas. Jis vystosi tiesiogiai prasiskverbus infekciniams agentams į nurodytą vietą. Taip atsitinka perforuojant gimdos sienelę arba atliekant ginekologines operacijas: chirurginius abortus, diagnostinį kiuretą, montuojant intrauterinį prietaisą.

Patologijos klasifikacija

Sisteminant patologiją, naudojami skirtingi kriterijai. Atsižvelgiant į paplitimą, yra:

• dalinis pelvioleritonitas - uždegimo vieta turi ribotą lokalizaciją, yra šalia infekcijos šaltinio;
• difuzinis - patologinis procesas užfiksuoja parietalinę ir visceralinę pilvaplėvę.

Atsižvelgiant į vyraujančių patologinių pokyčių tipą, dubens peritonitas yra:

• klijai – tekantys susidarius sąaugoms;
• eksudacinis – tekantis susidarant efuzijai.

Pagal pilvaplėvės efuzijos pobūdį išskiriamos dvi pelvioperitonito formos: serozinis pluoštinis ir pūlingas. Serozinė-pluoštinė forma gerai reaguoja į gydymą, tačiau pasveikus daugeliu atvejų susidaro sąaugos, kurios tampa nevaisingumo priežastimis. Esant pūlingai formai, pūliai kaupiasi dviejų stiklų erdvėje. Padidėjęs jo kiekis gali išprovokuoti kišenės turinio prasiskverbimą į kaimyninius organus. Kokybinė eksudato sudėtis priklauso nuo patogeno tipo.

Simptomai ir požymiai

Patologija visada debiutuoja ūmiai:

• kūno temperatūra pakyla iki 40 laipsnių;
• periodiškai atsiranda šaltkrėtis;
• išsivysto tachikardija;
• stiprus skausmas plinta apatinėje pilvo dalyje;
• susilaiko dujos, atsiranda pilvo pūtimas;
• peristaltika susilpnėja, šlapinimasis tampa skausmingas;
• didėjantis toksiškumas.

Pilvaplėvės dirginimo požymiai stipriai ryškūs apatinėje pilvo dalyje, silpnesni – viršutinėje. Jei ūminio dubens peritonito simptomai gydymo laikotarpiu nebuvo visiškai sustabdyti, liga gali tapti lėtine. Jai būdinga vangi eiga, remisijos periodus keičia atkryčiai, juos sunku gydyti vaistais.

Menstruacinis ciklas tampa nestabilus, atsiranda epizodiniai vidurių pūtimo priepuoliai, nedideli skausmai pilvo apačioje. Sergant lėtiniu dubens peritonitu, moteris gali stabiliai palaikyti apatinę kūno temperatūrą 37,5. Intymumo metu atsiranda skausmas, sutrinka gausios išskyros „baltų“ pavidalu. Kiekvieną kartą, kai nusilpsta imuninė sistema, prasideda paūmėjimas su ryškia jos klinika.

Diagnostika

Nustačius dubens peritonito simptomus, būtina kreiptis pagalbos į ginekologą.

Diagnozė pradedama nuo paciento apžiūros, ligos anamnezės rinkimo, paciento gyvenimo būdo analizės. Tada gydytojas apčiuopia pilvo sieną – tokiu būdu nustato jos įtempimo laipsnį, skausmo zoną, infekcijos židinio lokalizaciją. Ginekologinė apžiūra atliekama siekiant nustatyti gimdos išsivystymą, judrumą, skausmą. Tuo pačiu metu imamas tepinėlis, siekiant nustatyti kokybinę mikrofloros sudėtį.

Tiriant kraują pastebima ryški leukocitozė, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis.

Privalomas ultragarsinis skenavimas, kurio pagalba nesunkiai aptinkamas pažeidimas ir eksudato susikaupimas pilvaplėvėje. Šis diagnostikos metodas leis jums nustatyti pūlingo turinio buvimą, infekcijos laipsnį.

Jei ultragarsu patvirtinama, kad yra peritonitas, per pilvo sieną atliekama punkcija ir pašalinamas eksudatas. Skystis siunčiamas laboratoriniams tyrimams. Bakteriologinio sėjimo pagalba specialiose auginimo terpėse nustatomas infekcijos sukėlėjo tipas, atskleidžiamas jo jautrumas šiuolaikiniams antibakteriniams vaistams.

Sunkesniais atvejais, kai reikia chirurginio dubens peritonito gydymo, atliekama laparoskopija. Per nedidelius pjūvius įkišamas specialus vamzdelis, kurio gale yra kamera. Jos pagalba gydytojas gali itin tiksliai matyti sergančio organo būklę, nustatyti pūlingo židinio vietą ir atlikti manipuliacijas patologiniams pakitimams pašalinti.

Terapijos metodai

Pervioperitonito gydymas atliekamas keliais etapais:

• vartoti skausmą malšinančius vaistus;
• antibakterinis gydymas;
• detoksikacija;
• gydomoji makšties fornix punkcija, siekiant pašalinti efuziją.

Jei išsivysto pūlinga forma, atliekama laparoskopija – mažojo dubens drenažo įrengimas su vėlesnėmis difuzijomis. Jei diagnozės metu galima nustatyti gimdos ertmės perforaciją ar abscesus, atliekama pilvo operacija. Jo tikslas yra pašalinti infekcijos šaltinį ir iškirpti paveiktus audinius.

Galimos komplikacijos ir pasekmės

Bėgančios pelvioperitonito formos sukelia daugybinių sąaugų susidarymą. Jie sutrikdo vidaus organų veiklą. Jų viduje esanti patogeninė infekcija gali lengvai patekti į kraują ir išprovokuoti sepsį. Apsinuodijimas krauju gali būti mirtinas.

Retais atvejais peritonitas išplinta į visą pilvo ertmę. Liga gali išprovokuoti negimdinį nėštumą ir sukelti nevaisingumą.

Prevencinės priemonės ir prognozė

Norėdami apsisaugoti nuo dubens peritonito, turite:

• laikytis asmeninės higienos taisyklių;
• atlikti profilaktinius ginekologinius tyrimus;
• laiku gydyti visas uždegimines ligas, susijusias su Urogenitaline sistema;
• vengti neapsaugotų lytinių santykių.

Laiku atvykus į specialistus, prognozės yra teigiamos. Moteris po gydymo grįžta į įprastą gyvenimą po dešimties dienų. Kuo labiau apleista ligos forma, tuo sunkesnės pasekmės – iki organų iškirtimo ar mirties.