Методика пластики сфинктера прямой кишки внахлест. Восстановление сфинктера заднего прохода Можно ли зажать сфинктер с помощью операции

Недостаточностью (недержанием) сфинктера называют полное или частичное нарушение произвольного удержания каловых масс. С подобным явлением сталкивается всё большее количество людей: отмечается рост обращений пациентов как с врождёнными, так и с приобретёнными нарушениями.

Недержание сфинктера - проблема очень серьёзная, способная привести к инвалидности. Пациенту с этим заболеванием очень трудно находиться в социальной среде, трудиться, строить отношения. Однако многие всё ещё стесняются обратиться к врачу-проктологу с подобными проблемами. В случаях, когда у пациента наблюдается частичное или полное недержание сфинктера, ему показана пластическая операция. При любых симптомах проктологических заболеваний незамедлительно обратитесь к врачу-проктологу . В клинике «МедикСити» Вашу проблему решат высокопрофессионально и максимально деликатно!

Анальный сфинктер. Строение

Анальный сфинктер - это круговая мышца, именно она чаще всего находится в сокращенном, сжатом, виде и расслабляется во время очищения кишечника. От ее правильной работы зависит очень многое. Например, при нормальном функционировании анального сфинктера человек может сдержать позыв организма к дефекации, если таковой случился в неудобное время и в неподходящем месте.

Первоочередной задачей анального сфинктера является умение держать под контролем и своевременно выделять отработанное содержимое кишечника. Недержание сфинктера связано с разбалансировкой работы этого органа, состоящего из внутренней и внешней части.

Внешний анальный сфинктер представляет собой кольцевую структуру, состоящую из поперечнополосатых мышц, опоясывающих канал заднего прохода. Его длина 8-10 см, а толщина - 2,5 см. Поперечнополосатые мышцы соединены с лобково-прямокишечной мышцей. Мышцы анального сфинктера включают в себя мышцы подкожного слоя, поверхностного и глубокие мышцы.

В мышцах внешнего анального сфинктера находятся особые рецепторы. Каждый из нас может без всякого старания контролировать движение каловых масс и их консистенцию. Дефекационная реакция возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления. Это приводит к появлению внутриректального давления, и внутренний сфинктер ануса расслабляется.

Работу внутреннего анального сфинктера мы не может координировать по своему желанию. Анальный сфинктер подвергается сокращению и расслаблению в результате раздражения прямой кишки каловыми массами. Основная функция внутреннего сфинктера - регулировочная, она помогает останавливать бесконтрольное движение газов и жидких каловых масс.

Недержание сфинктера

Недержание сфинктера может проявиться:

при повреждении анального сфинктера;

Когда человек здоров, его сфинктер может легко задерживать и не выпускать наружу газы, жидкие и твердые массы не только в разных положениях тела, но и при чихании, кашле и различных других физических нагрузках. Если же человеку не удается контролировать эти процессы, можно говорить о частичном или полном недержании анального сфинктера.

Признаки недержания анального сфинктера

Существуют 3 степени недержания сфинктера:

недержание газов;
недержание газов и жидкого кала;
абсолютная невозможность удержания сфинктером отработанного газообразного, жидкого и твердого содержимого.

В зависимости от степени недержания анального сфинктера или нарушения его функций, проблемы недержания газообразного, жидкого или твёрдого содержимого толстой кишки могут возникать в следующих случаях:

при резком сжатии (в том числе непроизвольном - во время чиха, например);
при активном движении;
во время сна;
в сидячем положении;
в любом положении.

Пластические операции при недержании сфинктера призваны устранить эти отравляющие жизнь пациента проблемы.

Причины недержания анального сфинктера

Самая распространенная причина этого явления - травматические последствия внешних воздействий, включая операции на анальной полости (напр., при наличии инородного тела в кишечнике).

На втором месте - последствия заболеваний, поражающих центральную и периферийную нервные системы, инфекции толстой кишки и дисбактериоз , ведущие к функциональным нарушениям замыкательного аппарата прямой кишки.

Также следует отметить врождённые пороки аноректального развития. Их количество возросло в последние годы в связи с тем, что современная медицина научилась выхаживать больше недоношенных детей, чем это было ранее.

Кроме того, травмы или функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки нередко возникают во время вынашивания беременности и во время родов. Данная группа пациентов также значительно увеличилась в силу ухудшения общей статистики показателей здоровья у беременных и рожениц.

Особое место в развитии недержания сфинктера играет такая болезнь нашего времени как геморрой . Это заболевание ведёт к постоянному растяжению анального сфинктера, особенно при развитии геморроидальных узлов.

Диагностика и лечение недержания сфинктера

В клинике «МедикСити» высококвалифицированные врачи-проктологи с помощью новейшего оборудования от ведущих мировых производителей (ректороманоскоп) установят степень и форму недостаточности анального сфинктера, иных нарушений анального жома.

В зависимости от результатов обследования и состояния замыкательного (запирательного) аппарата прямой кишки, составляется комплекс мер для улучшения нервно-рефлекторной функциональности терапевтическими методами (диета, массаж, электростимуляция, медикаментозный курс).

Это можно рассматривать и как предоперационную подготовку, и как послеоперационное восстановление.

В некоторых случаях, когда проблема недержания содержимого толстой кишки связана с функциональным расстройством, консервативное лечение является основным.

При необходимости хирургического вмешательства, которая обусловлена, как правило, дефектами анального сфинктера, пластические операции проводятся для коррекции дефектов и косметического эффекта

Операции при недержании анального сфинктера

Пластические операции при недостаточности анального сфинктера и cфинктеропластика - достаточно распространённый вид хирургической помощи.

Необходимость операции возникает при таких проблемах как деформация и недостаточность анального жома (частичное или полное анальное недержание).

В зависимости от степени недержания сфинктера, а также их характера, пластические операции могут быть более и менее инвазивными. Основная методика заключается в хирургической коррекции и реконструкции сфинктера и пересаживании здоровой кожи пациента на место тканей, повреждённых рубцовыми процессами.

Масштаб проведенной сфинктеропластики предопределяет длительность реабилитационного периода (от 2 до 6 месяцев) и характер дальнейшей врачебной помощи (необходимость регулярного посещения врача после некоторых пластических операций может быть актуальна в течение 2 лет).

Очень важно как можно раньше обратиться с данной проблемой к специалистам. Это позволит избавиться от заболевания максимально деликатным способом с применением малоинвазивных методик. В клинике «МедикСити» врачи с большим опытом диагностики и лечения проктологических заболеваний .Мы знаем, как Вам помочь!

8855 0

Для решения проблемы, связанной с утратой ампулы прямой кишки и внутреннего сфинктера, возможна реконструкция удаленных анатомических структур путем создания «неоректум» с формированием С-образного толстокишечного резервуара и «неосфинктера» из гладкомышечного слоя дистального отдела низведенной кишки.

Операция выполняется через срединную лапаротомию, производится ревизия органов брюшной полости. При отсутствии метастазов хирургическое вмешательство начинается с перевязки и пересечения нижних брыжеечных сосудов. Далее к низведению готовится сегмент ободочной кишки с учетом формирования гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара. Пересекается сигмовидная кишка, концы погружаются в кисетные швы. Затем производится формирование серозно-мышечной манжетки шириной 3—3,5 см по описанной выше методике.

Выше манжетки на 1—2 см кишка складывается в виде двустволки, и формируется резервуар, как описано выше. Резервуар может формироваться однорядным или двухрядным ручным швом. Проверка его на герметичность осуществляется путем введения 100—150 мл антисептического раствора с помощью трубки, проведенной в просвет кишки (рис. 84), после чего она удаляется, затягивается ранее наложенный на избыток слизистой оболочки кисет, и трансплантант укладывается в левый боковой канал.

Рис. 84. Схема проверки герметичности швов толстокишечного резервуара

Со стороны брюшной полости выделяется прямая кишка с опухолью и мезоректум до внутреннего сфинктера. Затем ниже опухоли она перевязывается лигатурой с целью профилактики миграции раковых клеток. Со стороны промежности кишка и анальный канал промываются антисептиком, через отдельные контрапертуры в полость таза проводятся дренажные трубки.

Интерсфинктерная резекция осуществляется следующим образом — со стороны простоянии 0,5—1,0 см выше зубчатой линии удаление внутреннего сфинктера позволяет отступить от нижнего полюса опухоли не менее чем на 2 см, обеспечивая тем самым адекватный дистальный клиренс (рис. 86). Препарат кишки с опухолью удаляется через лапаротомную рану. Полость таза промывается антисептическими растворами.

Рис. 85. Схема выполнения интерсфинктерной резекции:
1) опухоль нижнеампупярного отдела прямой кишки; 2) зу6чатая пиния 3) внутренний сфинктер; 4) наружный сфинктер

Рис. 86. Операционный препарат больного Г. 42 лет. и.6. №2891. Перенесшего интерсфинкрную резекцию с формированием с обра н резервуара и гладкомышечного жома по поводу рака прямой кишки на 4 см:
a) вид со стороны спизистой обопочки;
b) вид со стороны мезоректум

По периметру на перианальную кожу накладываются провизорные лигатуры (8—10). Ободочная кишка с конструкцией низводится в таз и укладывается так, чтобы манжетка оказалась в ложе удаленного внутреннего сфинктера (рис. 87).

Рис. 87. Схема расположения резервуара и манжетки в полости таза при интерсфинктерной резекции

Затем, используя ранее наложенные лигатуры, формируется анастомоз, осуществляя вкол со стороны серозной оболочки через все слои кишечной стенки. При затягивании лигатур узелки находятся в просвете кишки. Операция завершается наложением илеостомы по Торнболлу, которая закрывается через 4—6 недель.

Через 3—6 месяцев у пациентов, перенесших такую операцию, стул бывает 1—3 раза в сутки, как правило, удерживаются все компоненты кишечного содержимого (рис. 88).

Рис. 88. Дефекограмма в фазе тугого наполнения у больного Г., 42 лет и. 6. №2891. Через 1 месяц после интерсфинктерной резекции с формированием с-образного резервуара и гладкомышечного жома

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Недостаточность анального жома (недержание)

Недостаточность анального жома (анальное недержание) - частичное или полное нарушение произвольного или непроизвольного удержания содержимого толстой кишки.

В норме замыкательный аппарат прямой кишки способен удерживать твердое, жидкое и газообразное кишечное содержимое не только при различных положениях тела, но и при физических упражнениях, кашле, чихании и т. д. Возможность удерживать содержимое прямой кишки зависит от таких обстоятельств, как количество и качество кишечного содержимого, состояние замыкательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, целость рефлекторной дуги и автономного иннервирования толстой кишки и анального сфинктера.

В соответствии с причинами возникновения выделяют следующие виды недержания: посттравматическое, послеродовое, функциональное и врожденное.

Наиболее частой причиной недержания являются травмы запирательного аппарата прямой кишки, чаще всего связанные с акушерской или операционной травмой. Затем по частоте следует функциональная недостаточность анального сфинктера, связанная с заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте стоят различные аноректальные пороки развития, которые в большинстве наблюдений осложнены недостаточностью анального сфинктера.

Наиболее частой причиной возникновения анального недержания является травматическое повреждение запирательного аппарата. Среди повреждающих факторов, приводящих к недостаточности анального сфинктера, самым распространенным является операционная травма мышечных волокон сфинктера во время вмешательств по поводу различных заболеваний дистального отдела прямой кишки и промежности. Степень риска повреждения сфинктера особенно велика при операциях по поводу парапроктита. Более чем у половины больных этой группы недостаточность развивается после операции по поводу хронического парапроктита. Недержание кишечного содержимого возникает в 10 % случаев после операций по поводу острого парапроктита, в 6 % - после операций по поводу прямокишечно-влагалищного свища и анальных трещин, в 7 % - после геморроидэктомии и в 3 % случаев - после операции по поводу каудальных тератом околопрямокишечной клетчатки. Из других причин возникновения недостаточности анального сфинктера следует отметить бытовую травму типа «падения на кол», травматические разрывы прямой кишки инородными телами и т. д. Недержание анального сфинктера вследствие травматического повреждения прямой кишки и промежности составляет 11% случаев.

Причиной послеродовой недостаточности сфинктера заднего прохода у 20 % пациенток является родовая травма. Разрывы промежности III степени в родах наиболее часто являются причиной анального недержания. Этот факт обусловлен тем, что ушивание послеродовых дефектов ректовагинальной перегородки нередко сопровождается нагноением раны, расхождением швом, развитием рубцовых тканей, что достаточно часто приводит к недостаточности анального сфинктера.

Функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки обусловлены нервно-рефлекторными расстройствами и выраженными локальными изменениями мышечных структур тазового дна и анального канала. Причиной этих нарушений чаще всего бывают сопутствующие заболевания прямой кишки и анального канала. Известно, что атония сфинктера заднего прохода возникает при проктитах, проктосигмоидитах, колитах. При этих заболеваниях в результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, страдает моторная функция толстой кишки. Постоянное растяжение анального сфинктера, возникающее при выпадении геморроидальных узлов и длительном выпадении прямой кишки, ведет к снижению сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки.

Врожденная недостаточность анального сфинктера обусловлена двумя причинами: 1) врожденные нарушения центральной или периферической иннервации прямой кишки, встречающиеся при незаращении дужек крестцовых позвонков, грыже спинного мозга; 2) атрезии анального канала с полным или частичным отсутствием замыкательного аппарата прямой кишки. Врожденная недостаточность анального сфинктера встречается достаточно редко.

Удержание кишечного содержимого - залог успешного лечения любого заболевания прямой кишки. Изучая причины развития недержания анального сфинктера, необходимо представлять, каким образом происходит в прямой кишке удержание кишечного содержимого. Оно обеспечивается взаимодействием чувствительной зоны рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей крестцового сплетения, спинного и головного мозга с мышечными структурами внутреннего и наружного сфинктеров, поддерживающих тоническое и волевое удержание. Кроме того, такие факторы, как смыкание заднепроходного отверстия, его щелевидная форма, аноректальный угол, согласованная моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки, необходимо учитывать при диагностике и выборе метода лечения недержания анального сфинктера.

В развитии анального недержания при клинико-функциональных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторную патологию. Органические изменения мышечных структур анального сфинктера без выраженных нервно-рефлекторных дефектов характеризуются развитием рубцового процесса в области анального сфинктера.

Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена в сложной системе анального удержания обусловливает различные клинические проявления анальной недостаточности. Выпадение функции наружного сфинктера ведет к недержанию кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки. При этом пациент при сохраненном позыве на дефекацию не может удержать кишечное содержимое при наполнении прямой кишки. При нарушении иннервации внутреннего сфинктера недержание наступает в момент отключения сознательного контроля функции сфинктера во время сна, эмоциональных напряжений. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки отсутствует позыв на дефекацию и наличие в ней кишечного содержимого воспринимается только с перианальной кожи. При поражении центральной нервной системы происходит нарушение связи и координации действий наружного и внутреннего сфинктеров. Следует помнить, что при нарушении рецепторного аппарата проводящих путей или центральной нервной системы любое оперативное вмешательство окажется неэффективным.

Выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода. При I степени больные не удерживают газы, при II степени - к этому симптому присоединяется недержание жидкого кала, при III степени - больные не могут удержать все элементы кишечного содержимого. Кроме субъективных ощущений, при определении степени недостаточности большое значение имеет объективная характеристика сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. В норме мышечный тонус сфинктера по данным сфинктерометрии равен в среднем 410 г, при максимальном сокращении анального жома он возрастает в среднем до 650 г. При I степени недостаточности анального сфинктера показатели сфинктерометрии снижаются до 260-360 г, при II степени - до 130-300 г, при III - до 0-180 г.

В литературе встречаются различные классификации недостаточности анального сфинктера. В практической работе наиболее часто используется описанная выше классификация с учетом степеней недостаточности. Для каждой степени недостаточности применяются различные виды лечения. При I степени недостаточности с дефектом сфинктера менее 25 % основным методом лечения является консервативный. При недостаточности анального сфинктера II -III степени показано хирургическое лечение.

Рекомендуется пользоваться классификацией, подразделяющей недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии, степени удержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера.

Классификация недостаточности сфинктера заднего прохода

I . По форме:

1. Органическая.

2. Неорганическая.

3. Смешанная.

II. По этиологии:

1. Врожденная (связанная с пороками развития).

2. Травматическая:

После операций на прямой кишке и промежности;

Послеродовая;

Собственно посттравматическая.

III . По степени удержания кишечного содержимого:

1. I степень.

2. II степень.

3. III степень.

IV . По клинико-функциональным изменениям запирательного аппарата прямой кишки:

1. С нарушением мышечных структур:

Внутреннего сфинктера;

Наружного сфинктера;

Мышц тазового дна.

2. С нервно-рефлекторными нарушениями:

Рецепторного аппарата;

Проводящих путей;

Центральной нервной системы.

V . По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки.

1. С локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

На передней стенке;

На задней стенке;

На боковой стенке;

На нескольких стенках (сочетание дефектов);

По всей окружности.

2. По протяженности дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

До четверти окружности;

Четверть окружности;

До половины окружности;

Половина окружности;

Три четверти окружности;

Отсутствие сфинктера.

В осложненную форму недостаточности анального жома целесообразно выделять ее сочетание с хроническим парапроктитом, ректовагинальными свищами, стриктурами заднепроходного канала. Больные с этой формой заболевания составляют 17 % всех больных со слабостью сфинктера заднего прохода. Трудности лечения усугубляются наличием гнойного процесса, как это наблюдается у больных с хроническим парапроктитом или наличием выраженного рубцового процесса после неоднократно перенесенных операций.

Диагноз недостаточности анального жома прежде всего основан на жалобах больного на недержание газов и кала. Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для геморроидэктомии. При этом оценивают сомкнутость заднепроходного отверстия и его расположение, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной области, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Порой при осмотре промежности и заднепроходного отверстия можно выявить такие сопутствующие заболевания этой области, как анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. Пальпация перианальной области помогает определить наличие рубцового процесса, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Большое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки, с помощью которого определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала, эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяют также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Врач отмечает тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, наличие зияния после извлечения пальца.

Аноскопия дает возможность визуально исследовать стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки и определить степень распространения рубцового процесса. При ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки. При проктографии определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину аноректального угла, состояние тазового дна. Кроме того, больным проводят ирригоскопию с двойным контрастированием. Это исследование позволяет оценить состояние толстой кишки, выявить наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки.

Нередко у больных с недержанием кишечного содержимого отмечается неустойчивый стул, вздутие живота, повышенное газообразование. При исследовании кишечной флоры у них достаточно часто выявляют дисбактериоз, поэтому в обследование включают бактериологическое исследование кала с посевом на селективные аэробные и анаэробные питательные среды. По показаниям у больных с послеродовой травмой и ректовагинальным свищом обязательно следует проводить исследование степени чистоты влагалища.

Большое значение в диагностике и оценке степени распространенности рубцового процесса и выраженности недостаточности анального сфинктера имеют физиологические методы исследования. Наиболее распространенной методикой оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки является сфинктерометрия, при помощи которой определяется сократительная функция наружного и внутреннего сфинктеров. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует состояние внутреннего сфинктера, а волевое сокращение - сократительную способность наружного. Изучение сократительной способности мышц запирательного аппарата позволило установить средние показатели нормы для лиц обоего пола. Установлено, что при травматической природе недержания снижается тоническое и произвольное давление в области наружного сфинктера, а при врожденной недостаточности анального сфинктера часто изменяется рефлекторная деятельность наружного и внутреннего сфинктеров, снижаются общая величина давления в анальном канале и характер давления в проекции внутреннего сфинктера.

Определенное значение в исследовании запирательного аппарата прямой кишки имеет электромиография. Установлено, что наружный сфинктер и мышцы тазового дна обладают непрерывной электрической активностью, величина которой меняется при произвольных и рефлекторных воздействиях.

Важным компонентом в определении состояния запирательного аппарата прямой кишки является оценка анального рефлекса. При изучении сократительной способности мышц сфинктера и степени выраженности анального рефлекса отмечена прямая зависимость между ними. Исследование анального рефлекса проводят штриховым раздражением перианальной кожи пуговчатым зондом. Рефлекторный ответ оценивается живым (или нормальным), когда в ответ на раздражение происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенным - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности, иногда ягодиц, и приведение бедер; ослабленным - если реакция наружного сфинктера малозаметна.

Наиболее полное представление о функциональном состоянии анального сфинктера дает профилометрия - метод оценки геометрической модели внутриполостного давления. С помощью соответствующей компьютерной программы можно регистрировать давление на всем его протяжении и иметь четкое представление о распространении рубцового процесса и степени нарушения функции анального сфинктера.

Эти методы исследования позволяют определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, оценить основные свойства мышечного каркаса и нервно-рецепторного аппарата прямой кишки, установить границы функционально сохранных мышц сфинктера заднего прохода и тазового дна. У лиц с нарушением функции удержания этот комплекс позволяет определить степень, характер и протяженность поражения, что и обусловливает выбор метода лечения и тип оперативного вмешательства, направленного на коррекцию запирательного аппарата прямой кишки.

При смешанной форме недержания с поражением нервных и мышечных структур необходимо проводить комплексное лечение как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Консервативная терапия в качестве основного и единственного вида лечения показана больным с неорганической недостаточностью сфинктера заднего прохода, в частности развившейся в результате выпадения прямой кишки или геморроидальных узлов. Этот вид лечения применяется у пациентов при I -II степени слабости запирательного аппарата прямой кишки, а также при нарушении нервно-рефлекторных связей на разных уровнях, атрофии мышечных волокон анального сфинктера, связанного с изменениями центральной нервной системы. Кроме того, консервативному лечению подлежат больные с органическим поражением сфинктера с линейным дефектом на протяжении одной четверти окружности заднепроходного канала на кожно-слизистом уровне, с вовлечением поверхностных слоев мышц жома и отсутствием деформации стенок анального канала. Консервативное лечение включает электростимуляцию мышц анального жома и промежности, комплекс лечебной физкультуры и медикаментозную терапию. Электростимуляция активно воздействует на запирательный аппарат прямой кишки, увеличивает тоническое напряжение мышц. Лечебная физкультура направлена на увеличение силы, улучшение сократительной способности мышц. Медикаментозное лечение направлено на улучшение возбуждения в нервно-мышечных синапсах и деятельности мышечной ткани.

Хирургическое лечение проводят большинству больных с органической слабостью сфинктера заднего прохода. Показанием к хирургической коррекции служат дефекты сфинктера размером от одной четверти окружности и более, распространение рубцового процесса на мышцы запирательного аппарата прямой кишки, деформация стенок заднепроходного канала. Хирургическое лечение показано больным со слабостью анального жома II -III степени, развившейся в результате выпадения прямой кишки с наличием атрофии мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата. Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение центральной и периферической нервной системы, иннервирующей органы малого таза.

Органические повреждения мышечных структур запирательного аппарата без выраженных нервно-рефлекторных нарушений подлежат хирургическому лечению. Характер оперативного вмешательства определяется локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала, протяженностью его и уровнем распространения рубцового процесса.

Операция Стоуна - перемещение дистального отдела прямой кишки в сохранившийся запирательный аппарат - может быть выполнена у больных с врожденным нарушением функции удержания содержимого и расположением заднепроходного отверстия вне анального сфинктера.

У больных с органической недостаточностью сфинктера заднего прохода I -II степени, с дефектом протяженностью до одной четверти окружности заднепроходного канала, распространением рубцового процесса на уровне перианальной кожи, слизистой оболочки и мышцы сфинктера, любой локализацией дефекта по окружности канала, деформацией отверстия заднего прохода выполняется сфинктеропластика.

При более выраженных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выполняют сфинктеролеваторопластику. Показаниями к ней являются органическая недостаточность сфинктера II -III степени, наличие дефекта до одной четверти его окружности по передней или задней полуокружности заднепроходного канала, распространение рубцового процесса на мышцу сфинктера заднего прохода, а также недостаточность II -III степени, развившаяся в результате выпадения прямой кишки после ликвидации последней.

При недостаточности II -III степени с дефектом сфинктера до одной трети окружности его и локализацией по боковым или переднезадним полуокружностям, распространением рубцового процесса на сфинктер и мышцы тазового дна необходимо сформировать запирательный аппарат прямой кишки и укрепить тазовое дно. С этой целью выполняют сфинктероглютеопластику - замещение дефекта сфинктера коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Наибольшие сложности представляет лечение больных с обширными дефектами анального сфинктера или его отсутствием как приобретенного, так и врожденного характера. Это могут быть больные после различных травм сфинктера или с врожденным отсутствием мышц запирательного аппарата прямой кишки. При этом возникает необходимость формирования практически нового запирательного аппарата.

У больных с обширным повреждением сфинктера заднего прохода оптимальными являются создание искусственного запирательного аппарата дистального отдела прямой кишки и формирование тазового дна из длинных лоскутов одной или двух больших ягодичных мышц. Операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа, поочередно используя правую и левую ягодичные мышцы. Целесообразность этой техники объясняется тем, что большие ягодичные мышцы по сравнению с другими наиболее близко расположены к прямой кишке. Они обладают большой массой, имеют длинные мышечные волокна. Иннервация их, как и мышц наружного сфинктера, осуществляется из крестцового сплетения. Большие ягодичные мышцы, при необходимости сокращаясь, способствуют наружному сфинктеру в удержании кишечного содержимого.

Проведенные анатомо-топографические и экспериментальные исследования позволяют внедрить в клиническую практику оригинальную операцию - формирование запирательного аппарата прямой кишки фасциально-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра.

Кроме мышечной пластик, в клинической практике используется устройство, представляющее собой эластический наполняемый воздухом баллон, располагаемый вокруг дистального отдела толстой кишки в виде циркулярной манжетки. Этот вид пластики сопровождается большой частотой осложнений, обусловленной имплантацией устройства.

Мышечная пластика остается наиболее перспективным методом и для решения этой проблемы необходимо изучение методик и результатов формирования запирательного аппарата прямой кишки из нежной мышцы бедра.

Прогноз . В целом применение консервативного и хирургического лечения дает возможность добиться выздоровления или улучшения функции удержания у абсолютного большинства пациентов.

Есть заболевание заднего прохода (ануса), о котором стараются не говорить, особенно люди, которые страдают этим недугом. Ослабление сфинктера прямой кишки делает затруднительным удержание каловых масс, газов. Можно ли его укрепить? Как лечить и возможно ли выздоровление? К счастью, немногие люди (до 7%) имеют подобные проявления. Но для них проблемы запаха и стыда становятся кошмаром.

Определение состояния и симптомы

Бывают разные степени проявления заболевания. При бесконтрольном выделении газов говорят о первой степени. Вторая степень характеризуется жидким стулом, который человек не может сдержать усилием воли. При третьей степени заболевания плотные каловые массы непроизвольно выводятся наружу, часто при физических нагрузках. Наблюдается зуд, дискомфорт во время дефекации. Присутствуют ложные позывы к . Нарушение работы рецепторов нервных окончаний в кишечнике приводит к отсутствию позывов к испражнению (снижение чувствительности). Частое выделение кала происходит при повышении возбудимости рецепторов. При этом развивается дистрофия мышц анального прохода. Есть специальные упражнения, которые помогают укрепить анус.

Формы недостаточности анального сфинктера (НАС)

Ослабление сфинктера прямой кишки происходит в силу различных причин. Они (происхождение) ложатся в основу классификаций. Есть органическая и неорганическая форма заболевания. Они могут сочетаться (смешанная форма). Патология может быть приобретенной после травм или операций, после родов. Может быть врожденной. Классификацию по возможности кишечника удерживать содержимое (степени) описана выше. Слабость сфинктерного аппарата происходит из-за функциональных изменений в нем. Нарушается работа мышц, внешнего и внутреннего сфинктеров. Происходят сбои в работе нервной системы, изменяется чувствительность рецепторов, что приводит к ненормальным анальным выделениям. В еще один вид классификации (морфологической) положен критерий строения запирательного аппарата и места поражения мускулатуры. Часто патология бывает сочетаемой. Укрепление прямой кишки во всех случаях будет необходимым.

Причины НАС

Потеря контроля за дефекацией зависит от регуляции нервной системой мышц заднепроходного канала.

Нормальная работа нижнего отдела кишечника включает регуляцию нервной системой мышц заднепроходного канала, толстой кишки, внешнего и внутреннего сфинктеров; зависит от формы прямой кишки, наличия врожденных патологий. Слабый сфинктер прямой кишки бывает после травм, операций или родов у 75% больных. 15% пациентов имеют функциональные нарушения. И только 10% – имеют врожденные патологии. Все процессы в организме взаимосвязаны. Нарушение одного звена может повлечь за собой сбой в работе последующего. Так, наличие рубцов после операций может быть причиной дегенерации слизистой оболочки кишечника, что вызывает нарушения работы нервных рецепторов, их чувствительности. Следствием может быть парез или даже паралич нервных окончаний мышечных волокон кишечника. НАС может появиться после воспалительных процессов: геморрой, запоров, выпадения прямой кишки.

Постановка диагноза

Слабый сфинктер прямой кишки провоцирует появление симптомов недержания кала и газов. Детальными исследованиями анального прохода занимается специальный врач - проктолог. После уточнения жалоб, врач прибегнет к методу пальпации: обследования анального отверстия вручную. При этом можно оценить ориентировочное состояние тонуса мышц ануса. Более точные показания силы мышц даст сфинктерометрия. Она поможет определить место, где ослаблено сокращение мышц заднего прохода (внешний или внутренний сфинктер). Данное исследование оценивает разницу между волевым и тоническим состоянием мускулатуры. После вынимания пальца можно увидеть, есть ли зияние прохода.

Пальпаторный метод дает возможность оценить состояние рефлексов и сокращений внутренних мышц, понять, как их укрепить. Проводят оценку сохранности рефлекторных сокращений мышц промежности. При этом проводят раздражение кожи вокруг анального отверстия. Делают это специальным зондом при корне мошонки, в поверхности больших половых губ. Электромиография дополнит картину. С ее помощью прояснится состояние иннервации заднего прохода. Уже после этих исследований врач может оценить возможность компенсации и назначить процедуры и упражнения, позволяющие укрепить анус. Обследование пальцами выявляет и другие отклонения в прямой кишке. Это помогает уточнить причины НАС. Проводят дополнительно аноскопию. Этот метод визуально оценивает выраженность рубцовых изменений на стенках анального прохода.

Процедура ректороманоскопии позволяет исследовать слизистую прямой и сигмовидной кишки.

Врач уточняет наличие изменений на слизистой оболочке прямой кишки. Дополнительными уточняющими методами являются ректороманоскопия и проктография (оценка рельефа слизистой). Пальцевое исследование позволяет выявить правильность расположения костей и мышц таза, аноректальный угол, эластичность и длину сфинктеров. Рентгенография определит аномалии в строении костей таза. Ирриография даст представление о сужении и расширении прямой кишки на ее протяженности, определит присутствие в ней камней. Профилометрия оценивает состояние сфинктеров заднего прохода. Она поможет определить ослабление сфинктерного аппарата, присутствие рубцов. Самая ценная информация данного метода - это фиксация давления внутри полости прямой и толстой кишок и других отделов кишечника.

Проведение лечения

После проведения исследований врач сможет определить, от чего возникла недостаточность анального сфинктера. В зависимости от формы заболевания, его выраженности, сопутствующих признаков и локализации патологического процесса, назначается лечение. Нарушение механизма удержания лечится консервативно и хирургическим путем.

Основой консервативного лечения является стимуляция нервно-рефлекторных функций. Проводят его для больных с неорганической формой недостаточности сфинктеров ануса. При органической форме заболевания тренировку рефлексов мускулатуры заднего прохода проводят до и после операции. Осуществляется это методом электростимуляции, которая помогает укрепить мышцы ануса. Курс составляет 10−15 дней. Противопоказана при высокой чувствительности рецепторов анального прохода. Хорошо помогает лечебная физкультура, которая дополняется дыхательной гимнастикой. Силовые упражнения исключаются. Цель гимнастики - укрепить сфинктерный аппарат. При лечении соблюдается диета: ограниченное употребление «зашлакованной» пищи, жидкости. Назначают дополнительно медицинские препараты с целью улучшения нервной проводимости. Это препараты витаминов группы В, АТФ, прозерин, анаболики.

Метод биологической саморегуляции помогает влиять на функции сфинктера произвольными волевыми усилиями.

Проводят психотерапию: биологическая обратная связь (БОС) или биофидбэк” (англоязычный термин). Впервые применена в Израиле. Суть метода заключается в обучении больного саморегуляции. Специальные упражнения позволяют ему понимать нарушения в работе органа и повлиять на его функции произвольными волевыми усилиями. Достигается этот эффект с помощью мышечного расслабления (релаксация). Врач следит за изменением состояния работы мозга с помощью электроэнцефалограммы. Цель БОС - восстановление нервной регуляции после стрессов или в силу функциональных нарушений, сознательный контроль анальных сфинктеров. Есть две разновидности метода: силовой и координационный. При силовом в прямую кишку вводится баллон, который пациент сжимает произвольными движениями. Такие усилия позволяют укрепить мышцы. Координационный метод использует электростимуляцию в ответ на растяжение анальной капсулы.

При органической форме слабости сфинктеров ануса, его механических повреждениях проводят хирургическое лечение. При большой площади рубцовых образований, значительных растяжениях стенок анального канала проводится хирургическое вмешательство. Оперативное лечение не проводится, когда есть нарушения нервной регуляции таза. Основные виды операций - это сфинктеропластика, операция Стоуна. В ходе манипуляций иссекаются пораженные рубцовые ткани в первом случае. Второй вид хирургического вмешательства проводят для больных с врожденными аномалиями сфинктеров. Дистальный отдел прямой кишки перемещается в здоровый отдел запирательного аппарата (при его повреждении проводят глютеопластику с использованием мышц ягодиц). Современная хирургия делает возможным излечение недостаточности сфинктеров заднего прохода, позволяет их укрепить. Операции эти сложные. Проводить их должны хирурги-проктологи.

Нарушение сфинктера происходит при травмах и ранениях, при рассечении свищей, при тяжелых родах. Края сфинктера расходятся. Рана замещается рубцом, проникающим иногда через всю толщу сфинктера и деформирующим мышечное кольцо. Травматические нарушения формы, а вместе с тем и функции сфинктера, могут быть представлены по изображенной на рисунке схеме (приложение 8). Операция заключается в иссечении рубца и в сшивании разошедшихся концов сфинктера кетгутом в 2--3 этажа. На кожу накладывают ряд шелковых швов. Чтобы предупредить при первых дефекациях расхождение сшитых краев раны, следует двумя глубоко проникающими толстыми шелковыми швами стянуть всю толщу зашитой раны. Эти швы снимают на 14--16-й день. После огнестрельных ранений деформированный анальный отдел прямой кишки подтягивают иногда к костной стенке таза. Н. И. Махов у таких больных рассекал фиксировавший кишку рубец, междукостью и кишкой помещал мышечно-жировой лоскут на ножке из ягодичных мышц и получал восстановление функции сфинктера.

Пластика сфинктера с использованием ягодичных мышц

разработана Шемакером (Schemacker), H. И. Березнеговским, А. Петровым, А. А. Хри-стиановым. Эти операции не получили широкого распространения ввиду их травматичности и ненадежности функции пересаженных лоскутов.

Пластика сфинктера с использованием нежных мышц бедра ягодичных мышц.

И. Л. Фаерман впервые применил эту мышцу бедра для создания сфинктера заднего прохода. Производят продольный разрез длиной 15--20 см по задне-внутренней поверхности нижней половины правого или левого бедра. На всем этом протяжении выпрепаровывают нежную мышцу и ее сухожилие на уровне коленного сустава пересекают. С боков от заднего прохода делают 2 небольших вертикальных разреза. В ближайший разрез корнцангом подкожно протягиваются сухожилия нежной мышцы бедра, проводят вокруг заднего прохода и фиксируются в первом разрезе к телу той же мышцы. . Плотки Ф. М н и Г. А. Рихтер разработали метод пластики сфинктера двумя нежными мышцами, сухожилия которых перекрестно проводятся с разных сторон от заднего прохода и подшиваются с противоположных сторон к копчику (приложение).У больного, прооперированного авторами, были сразу устранены как анатомический дефект -- выпадение прямой кишки, так и функциональные расстройства -- недержание кала, газов и слабость мочевого пузыря.

При операции Р. Р. Вредена выкраивают лоскут из широкой фасции бедра длиной 20 см, шириной 2 см и делят вдоль надвое.

Разрезы на обоих бедрах. Мобилизация дистальных сухожилий нежных мышц бедра, перекрестное -проведение--их через тоннели ификсация у копчика

Делаются 2 дугообразных разреза над внутренними краями ягодичных мышц и 2 небольших разреза -- около заднего прохода. Через них в подкожной клетчатке проводят обе ранее выкроенные фасциальные полоски. Один конец каждой полоски проводят через толщу волокон внутреннего края ягодичной мышцы и фиксируют в ней швами. Второй конец полоски проводят вокруг заднего прохода и фиксируют к той же ягодичной мышце на поверхности ее. Таким образом, задний проход охватывают двумя фасциальными петлями, концы которых фиксируют на ягодичных мышцах. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 7--8 дней окружность заднего прохода опрыскивают раствором стрептомицина (500 тыс. на 50 мл 0,25% новокаина).

Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу-Пайру

Из подвздошно-берцового тракта в средней трети бедра иссекают апоневротическую полоску длиной 8-10 см. и шыриной 2-3 см. Затем производят два продольных разреза длиной 1см. спереди и сзади от заднепроходного отверстия. Через проделанный изогнутым зажымом тоннель вокруг прямой кишки проводят скрученную жгутом полоску апоневроза, которую завязывают узлом и свивают шолковой лигатурой. Апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец хирурга, введенный в прямую кишку. Накладывают шелковые швы на оба разреза кожи (приложение 9)